Comisso de Controlo de Infeo

NORMA
Preveno da Pneumonia
Elaborado em:
Julho 2014

Reviso:
2017

Aprovado em:
17.07.2014

1. INTRODUO
A pneumonia nosocomial (PN) sendo a 2 causa mais frequente de infeces nosocomiais e a
que apresenta maior mortalidade um tema emergente junto de todos os profissionais de
sade.

A PN inclui a pneumonia adquirida em meio hospitalar (PAH), definida como uma infeco do
trato respiratrio inferior, que se desenvolve durante a hospitalizao do doente, aps 48
horas da sua admisso e que no estava presente ou em incubao data da admisso
hospitalar e a pneumonia associada ao ventilador (PAV) que ocorre 48 horas aps
entubao endotraqueal.

Na ventilao mecnica, a entubao de via area o factor predisponente mais importante

para a ocorrncia da pneumonia nosocomial e a PAV reconhecida como a infeo
associada aos cuidados de sade (IACS) com maior mortalidade.

Os agentes etiolgicos e o prognstico da PAH e da PAV diferem consoante a durao do

internamento. Nos casos de pneumonia de aparecimento precoce, at ao 4 dia de
internamento, existe maior probabilidade de infeo por agentes da comunidade e aps o
5dia de internamento, pneumonia de aparecimento tardia, verifica-se maior risco de infeo
por microrganismo hospitalares multiresistentes.

Os factores de risco para pneumonia nosocomial podem ser modificveis ou no

modificveis, relacionados com o doente ou com o tratamento. No que concerne aos factores
modificveis relacionados com o tratamento destaca-se o aparecimento de resistncias
associadas utilizao inadequada dos antimicrobianos.

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Factores de risco para desenvolvimento de PN

Factores de risco do hospedeiro
Idade > 60 anos
M nutrio
Imunossupresso
Risco elevado de mortalidade (APACHE II
ou SAPSII)
ARDS
Doena grave aguda ou crnica
Queimaduras

Factores de aumento
orofaringea e gstrica

Factores que favorecem aspirao ou refluxo

Baixo GCS score
Posio supina
Entubao endotraqueal
Entubao gstrica
Presso cuff do tubo endotraqueal
inadequada
Reintubao

Toilet pulmonar inadequada

Procedimentos cirrgicos envolvendo
pescoo/ cabea
Imobilizao por trauma ou condio
mdica
Efeito farmacolgico

da

colonizao

Entubao endotraqueal
Antibioterapia prvia
Elevao pH
Doena pulmonar crnica/ estrutural
Contaminao cruzada por equipamento
respiratrio
Higiene oral deficiente

A instituio de antibioterapia adequada deve ser suportada por um correcto conhecimento

dos agentes etiolgicos prevalentes, sendo que cada instituio deve conhecer a sua
microbiologia local, bem como o perfil de resistncias.

A pneumonia nosocomial ocorre geralmente pelas seguintes vias:

a. Colonizao microbiana da orofaringe, seguida de aspirao (geralmente micro
aspirao);
b. Inalao de aerossis contaminados;
c. Disseminao hematognica de um foco de infeco distante, embora seja pouco
frequente.

A orofaringe dos doentes hospitalizados est colonizada com microrganismos gram negativos
em 3 a 5 dias aps admisso, dependendo da gravidade e do tipo de doena subjacente. A
antibioterapia recente, a entubao endotraqueal, o tabagismo, a m nutrio, a cirurgia, a
deficiente higiene oral e as teraputicas que elevem o pH gstrico aumentam a colonizao
das vias areas. Contudo nem sempre a colonizao resulta em infeco do tracto
respiratrio inferior em doentes entubados. Os equipamentos que contm fluidos so os mais
frequentemente associados infeco respiratria porque neles ocorre com facilidade a
proliferao quer de fungos quer de bactrias Gram negativo que depois podero ser
veiculadas quer pelas mos do pessoal quer por nebulizao.
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A proteo dos doentes e profissionais de sade diminui o risco de contaminao cruzada.

2. RECOMENDAES GERAIS

Existe evidncia de que as seguintes recomendaes, quando executadas de forma conjunta,

tm impacto positivo diminuindo acentuadamente o aparecimento de pneumonia:

a. Cumprir as indicaes referentes descontaminao dos materiais de apoio

ventilatrio (Anexo 1- Recomendaes gerais);
b. Cumprir as recomendaes da Comisso de Controlo de Infeo (CCI) para a Higiene
das mos (Norma n1/2013);
c. Cumprir as Precaues Bsicas do Controlo de Infeco do CHLN com particular
incidncia nos pontos que respeitam a:
Colocao de doentes: doentes que representem um risco acrescido de
transmisso cruzada devem ser colocados num local que minimize esse risco
tendo em conta as vias de transmisso;
Etiqueta respiratria: nos perodos de maior prevalncia de infees
respiratrias na comunidade (sazonalidade), os profissionais de sade devem
oferecer mscara cirrgica aos indivduos sintomticos que acedam unidade de
sade, e devem cumprir as medidas destinadas a conter as secrees
respiratrias, de forma a minimizar a transmisso de agentes infeciosos por via
area ou atravs de gotculas;
Utilizao de equipamento de proteo: a proteo respiratria (mscara) e/ou
culos, deve ser usada quando existe risco de projeo de salpicos de fluidos
orgnicos para a face, e, sempre durante procedimentos geradores de aerossis
(ex entubaes traqueais, endoscopias brnquicas, aspirao de secrees,
cuidados a indivduo sintomtico de infeo respiratria aguda).
Obs: No caso de indivduos com infees respiratrias cujo modo de transmisso no esteja
bem esclarecido ou no caso de estirpes particularmente virulentas (p.ex. gripe pandmica),
durante procedimentos geradores de aerossis o profissional deve usar respirador de partculas.

d. Privilegiar, sempre que possvel, a ventilao no invasiva;

e. Incentivar sempre que possvel o levante precoce e as inspiraes profundas;
f.

Utilizar somente lquidos estreis nos reservatrios dos humidificadores e dos

nebulizadores. Qualquer lquido s deve ser colocado nos reservatrios imediatamente
antes da sua utilizao;

g. Controlar a hiperglicmia utilizando tratamento com insulina;

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h. Prescrever os antimicrobianos de forma criteriosa;

i.

Evitar o uso de sedativos.

j.

Alimentao entrica
A cabeceira do doente deve ser mantida elevada, entre 30 a 45, se no for
clinicamente contra-indicado. Alm de melhorar a ventilao pulmonar, esta
posio diminui a possibilidade de aspirao do contedo gstrico;
Instituir precocemente alimentao adequada, devendo ser avaliado previamente
pela equipa de sade a autonomia do doente para se alimentar ou da
necessidade de apoio de um tcnico com experincia para administrao da
alimentao;
Evitar a distenso gstrica;
Tendo em conta que a manuteno da acidez gstrica essencial para prevenir a
colonizao por microrganismos patognicos, deve evitar-se a administrao por
rotina de frmacos que alterem o pH. Estes s devem ser usados se existe risco
acrescido de desenvolvimento de lcera de stress, j que contribuem para o
aumento da densidade de colonizao do aparelho gastrointestinal com
microrganismos potencialmente patognicos;
As sondas gstricas devem ser removidas o mais precocemente possvel.

k. Aspirao de secrees
A aspirao de secrees deve ser feita apenas quando necessrio e no por
rotina;
Quando for necessrio aspirar a boca e o nariz, se for usada a mesma sonda,
deve aspirar-se primeiro o nariz;
Utilizar luvas clinicamente limpas ou estreis;
Se as secrees so espessas pode utilizar-se soro fisiolgico estril para a sua
fluidificao. Usar sempre embalagens de uso nico;
Aps a aspirao deve fazer-se passar gua pelo tubo do aspirador.

l.

Higiene oral
Proceder higiene regular (pelo menos 2 vezes por dia) da cavidade oral
(incluindo dentes e/ou prteses e lngua), com especial ateno nos doentes com
alteraes do estado de conscincia, doentes dependentes, doentes sujeitos a
ventilao no invasiva, ou com entubao traqueal.

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3.

RECOMENDAES PARA O DOENTE VENTILADO

a. Cumprir as indicaes referentes descontaminao dos materiais de apoio

ventilatrio (Anexo 1- Recomendaes especficas);
b. Preferir a via orotraqueal para a intubao, mantendo a presso do cuff
endotraqueal entre 20 cm a 30 cm H2O;
c. Minimizar a durao da ventilao;
d. Promover perodos de interrupo da sedao uma vez por dia, para avaliar a
possibilidade de extubao, a no ser que esteja clinicamente contra-indicado;
e. Avaliar diariamente a possibilidade de desmame;
f.

Proceder higiene regular da cavidade oral com uma soluo oral de clorohexidina
3 vezes por dia;

g. O tipo de sistema de aspirao (fechado ou aberto) parece no ter influncia na

incidncia de PAV. Do ponto de vista da segurana para os profissionais e para os
outros doentes o sistema fechado tem vantagens por prevenir a exposio a
aerossis de secrees pelo que o seu uso deve ser considerado;
h. A mudana das sondas do sistema de aspirao fechado, deve ser feita com base
em critrios objetivos (sujidade visvel e aderente no interior da sonda e/ou mau
funcionamento) e no por rotina. As mudanas frequentes no trazem qualquer
vantagem e aumentam os custos;
i.

Deve usar-se uma sonda para cada aspirao no sistema de aspirao aberto;

j.

A aspirao subgltica das secrees est associada a uma diminuio da

incidncia de PAV. Nalgumas unidades com alta taxa de incidncia de PAV poder
ser equacionada a utilizao de tubos endotraqueais com aspirao subgltica, em
doentes cuja previso de tempo de ventilao mecnica seja superior a 72 horas;

k. Quando se desconecta o doente, deve proteger-se a conexo de modo a que no

se contamine;
l.

Se for necessrio desinsuflar o cuff, devem aspirar-se as secrees acima dele,

de modo a que no progridam para a rvore brnquica;

m. Deve ser dada preferncia intubao orogstrica vs nasogstrica j que esta via
um factor de risco para o aparecimento de sinusite;

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n. As Unidades de Cuidados Intensivos devem monitorizar a infeo respiratria

atravs da adeso ao programa de vigilncia epidemiolgica institudo pela DGS
HAI UCI (ex HELICS UCI)

Nota: No momento actual, a CCI considera no haver evidncia cientfica suficiente para
recomendar a instituio de profilaxia antibitica (descontaminao selectiva/ antibioterapia
sistmica) aos doentes submetidos a VMI na nossa populao.

Para qualquer esclarecimento adicional, contactar a CCI pelos telefones 55401/31064

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ANEXO 1

Descontaminao do material/ equipamento de apoio ventilatrio

O processo detalhado da descontaminao dos materiais aqui referidos e de outros,

encontram-se descritos nas Recomendaes para a descontaminao de materiais e
equipamentos no CHLN no anexo 1.
Para a descontaminao dos ventiladores de anestesia, consultar: Norma n 1 de 2010 da
CCI - Norma para descontaminao de ventiladores da anestesia.
1 - Recomendaes gerais
a. O material de apoio ventilatrio no necessita ser esterilizado, podendo ser
desinfectado. (excepto o destinado aos imunodeprimidos graves e recm- nascidos);
b. Antes de proceder descontaminao, devem ter-se presentes as recomendaes do
fabricante quanto s incompatibilidades do material;
c. O glutaraldedo, formaldedo e xido de etileno no devem ser utilizados na
descontaminao de material de apoio ventilatrio, devido sua toxicidade;
d. Devem utilizar-se de preferncia mtodos fsicos (calor), pelo que sempre que seja
necessria a aquisio de equipamento, deve dar-se preferncia a material termoresistente. O mtodo mais adequado a lavagem e desinfeo pelo calor em mquina
prpria;
e. A seguir lavagem, a secagem o passo mais importante quando se descontamina
material de apoio ventilatrio porque um ambiente hmido o ideal para a proliferao
de microrganismos responsveis por infees respiratrias;
f.

A pistola de ar quando utilizada para secar o material, deve estar ao abrigo das
poeiras e com a zona terminal protegida. Se a pistola entrar em contacto directo com o
material, aquela zona dever ser descontaminada com lcool a 70;

g. O material deve ser armazenado embalado, ao abrigo do calor e da luz, em local seco.

Mtodos de descontaminao

Desinfeo pelo calor

Lavar e desinfectar pelo calor em mquina de lavar/desinfetar com temperatura de 90
mantida durante 10 minutos ou 70 durante 30 minutos.

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No final verificar o estado de limpeza e conservao, com o cuidado de no recontaminar.

Guardar bem seco, embalado e ao abrigo da luz e do calor.
Em alternativa
No havendo mquina prpria:
a. Lavar com gua e detergente;
b. Enxaguar com gua limpa;
c. Secar bem;
d. Verificar o estado final de limpeza e conservao;
e. Enviar Central de Esterilizao para esterilizar pelo calor hmido, ou no caso de
o material ser termo sensvel, por plasma de perxido de hidrognio (baixa
temperatura).

2 - Recomendaes Especficas

Ventiladores
Superfcies externas
A superfcie externa dos ventiladores deve ser descontaminada no mnimo diariamente e
entre o uso nos diferentes doentes. Por ser tocada frequentemente pelo pessoal que
presta cuidados, encontra-se muitas vezes conspurcada com fluidos orgnicos do doente
(p.ex. secrees). Este facto aumenta consideravelmente o risco de transmisso de
microrganismos patognicos de um doente para o outro atravs das mos do pessoal
que

toca

nestas

superfcies

posteriormente

nos

doentes.

Pode

usar-se

detergente/desinfectante base de amnio quaternrio (ex. Anios ) em pulverizador ou

toalhete ou lcool a 70 (se no for contra-indicado pelo fabricante). Neste caso a
sujidade deve primeiro ser removida com um toalhete humedecido com gua e
detergente, passando de seguida com gua limpa.
Circuitos externos
No h diferenas na incidncia de PAV entre a utilizao de circuitos com humidificador
e com filtros HME (heat moisture exchanger).

Quer se utilizem HME, ou circuitos com humidificador, os circuitos no se devem mudar

por rotina, no mesmo doente mas apenas quando se encontrem conspurcados ou com
problemas de funcionamento.

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Os filtros podem ser usados durante 48 horas na maioria dos doentes ou messmo por
perodos mais prolongados (5 a 7 dias), devendo ser mudados sempre que estejam
visivelmente conspurcado ou com problemas de funcionamento.
A gua de condensao dos circuitos externos deve ser periodicamente drenada e
desprezada (no escorrer para os humidificadores). Tomar precaues para no drenar
para as vias respiratrias do doente.

Usar gua estril para a humidificao e nebulizao.

Circuitos internos
Devem seguir-se as indicaes do fabricante. Atender, no entanto, que para preveno
da infeo respiratria os circuitos internos no necessitam ser mudados por rotina,
mesmo entre doentes.
Nebulizadores
Os nebulizadores produzem aerossis, partculas inferiores a 5 que facilmente atingem
os alvolos pulmonares. Estas partculas podem ser veculo de transporte de
microrganismos capazes de desencadear a infeo pulmonar, pelo que deve limitar-se a
sua utilizao a situaes com indicao mdica precisa.

Quando utilizados para veicular teraputica devem substituir-se no final de cada sesso.

Quando utilizados para a humidificao ter em ateno que:

a. A substituio do material de nebulizao deve ser feita de 24 em 24h;
b. Devem usar-se apenas solutos estreis;
c. No deve acrescentar-se o soluto, mas substitui-lo na totalidade.
Nota: Quando se utiliza nebulizao para atmosfera hmida ter em ateno que os
aerossis tambm atingem os outros doentes.

Humidificadores de oxignio
Usar sistema descartvel a no ser que o perodo de uso no o justifique (p.ex.uso
espordico durante um exame).

No mesmo doente no necessrio proceder a mudana do reservatrio para prevenir a

infeo.

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