IMUNOLOGIA DO TRATO GASTROINTESTINAL

BRBARA M.D. TRANM

IMUNOLOGIA DAS MUCOSAS
Linfonodos mesentricos => coletam atg trazidos pela
Sistema mucoso (defesa): TGI, TGU, pele, brnquios
linfa dos IG e ID; locais de diferenciao de linfcitos
efetores e reguladores que retornam para LP
CARACTERSTICAS GERAIS
IMUNIDADE HUMORAL
- sistema imune TGI: maior e mais complexo
- prod de IgA
- grande qtde de linfcitos
- transporte do atc do epitlio ao lmen
- densamente colonizada por micro-organismos
- TGF-beta, NO e citocina APRIL (prod pelas DC) fazem
Organizao anatmica
a troca de classe para istipo igA no intestino
Barreira epitelial voltada para o lmen
- IgA secretada e atinge o lmen, atravs do
T. conjuntivo LP + linfcitos, DC, macrfagos e
receptor poli-Ig, que medeia o processo de trancitose
mastcitos => RI inata e adaptativa
(transporte epit-lmen)
Linfonodos regionais
MALT (tecido linfoide associado mucosa)
- tecido organizado, contendo linf T, B, DC e mac
- incio da RI adaptativa
- antgenos so capturados e levados ao MALT
- impedir respostas indesejadas tanto contra bactrias
comensais quanto para patognicas
IMUNIDADE DO SISTEMA GASTROINTESTINAL
- deve ser capaz de reconhecer/eliminar/diferencias
patgenos dos micro-organismos comensais
- muitas das infeces intestinais no conseguem ser
controladas pela imunidade da mucosa
IMUNIDADE INATA
- resposta a patgenos
- tolerncia a organismos comensais
- apresentao de atg ao SI adaptativo do intestino
- barreiras fsicas e qumicas inespecficas
MUCINAS - prod no epitlio e nas glds submucosas;
barreira fsica viscosa que impede o contato microorgcls TGI; sintetizadas a cada 6/12 horas
DEFENSINAS - peptdeos produzidos por vrios tipos
celulares no corpo; efeito txico letal contra microorg;
ex: alfa-defensivas (delgado/prod pelas Paneth), betadefensinas (colon/cls absortivas). Defeitos na sua
produo esto associados invaso de bactrias e doena
inflamatria intestinal
TIPOS CELULARES: cls caliciformes, cls M

IMUNIDADE REGULADA POR CLS T

- proteo contra patgenos e regulao das

respostas a atg alimentares e bactrias comensais
- DII
- linf TCD4+
Cls TH17 - prod IL-17 e IL-22; importante para a
proteo contra espcies patognicas de bactrias
Cls TH2 - forte resposta a infeces por helmintos
intestinais, pois produzem IL-4, IL-5 e IL-13 (
secrees lquidas; induzem contrao da musc lisa e
motilidade intestinal)
Cls Treg: evitam as reaes inflamatrias contra
comensais
TGF-beta, IL-10 e IL-2: papel crucial na homeostasia
do SI do intestino
TOLERNCIA IMUNOLGICA
- tolerncia imune adaptativa sistmica aos atg que
so ingeridos ou administrados
- indivduos normais so tolerantes aos seus atg
- COMO? Linfcitos que reconhecem atg propios so
destrudos, inativados ou alterados
- auto-tolerncia central x perifrica
- mecanismos de tolerncia perifrica:
Anergia falta de resposta funcional
Supresso bloqueio na ativao
Delao apoptose

(apresentao atg), cls de Paneth (antibacterianas)

IMUNIDADE ADAPTATIVA
- principal forma: IMUNIDADE HUMORAL, mediada por
IgA que so secretados para o lmen
- imunidade celular, mediada por TH17
- supresso contnua das respostas imunes a atg
alimentares e atg provenientes dos comensais =>
evitar reaes inflamatrias
- principal mecanismo para controlar: (+) cls Treg
Cls M => apresentar s apresentadoras de atg; so
capazes de capturar bactrias inteiras, vrus e
produtos microbianos

QUANDO OCORREM ANORMALIDADES IMUNOLGICAS,

PODE SURGIR O QUE CHAMAMOS DE DOENAS
INFLAMATRIAS INTESTINAIS-DII (DOENA DE CHRON e
COLITE ULCERATIVA) E DOENA CELACA.

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DOENAS INFLAMATRIAS INTESTINAIS
Inflamao remitente crnica do ID ou IG,
provavelmente devido a respostas mal
reguladas s bactrias comensais
Defeito na imunidade inata (1) expresso
defeituosa de molculas (ex: defensinas); (2)
regulao negativa inadequada das RI inatas aos
comensais (ex: polimorfismos no NOD 2)
Respostas anormais de TH1 e TH17
Treg defeituosas
- perda da tolerncia flora bacteriana normal
- desequilbrio entre flora protetora x agressora
DOENA DE CHRON
VISO GERAL
- pode comprometer todo intestino (boca-nus)
- parte mais afetada: leo e ceco
- ambos os sexos; 20-40 anos
- sistema imune continuamente em atividade
- predisposio ao CA colorretal
- alternncia de perodos
- fatores genticos
- fatores ambientais (gatilhos): infeco prvia,
tabagismo, dieta (consumo exagerado de
conservantes)
CLNICA
- diarreia crnica (pode: muco/sangue)
- dor abdominal
- emagrecimento (m absoro de nutrientes)
*Extra-intestinais: dores articulares, aftas, leses de
pele, uvete
*Complicaes: abscessos, obstruo, hemorragia
OBS: FISTULAS (bexiga/pele) frequentes!!!
DIAGNSTICO
- anamnese e exame fsico (massa/ndulo)
- exames complementares: EDA, Colonoscopia, RX
contrastada, TC, Cpsula endoscpica
- laboratrio: verificar estado nutricional e pesquisa
de protenas ligadas a processos inflamatrios
* pode demorar at 5 anos desde a 1 consulta
TRATAMENTO
- passvel de controle ao longo de toda a vida do pct
- tto sintomtico; ou atb e imunossupressores
- cirurgia (colectomia) em casos graves
- recentemente: teparia imunobiolgica infuso de
atc EV para TNF (citocina que aumenta RI)

COLITE ULCERATIVA
VISO GERAL
- curso irregular (acalmia/exacerbao)
- ambos os sexos; 15-30 anos, > 60 anos
- geralmente comea pelo reto, podendo estender-se
pelo IG em sua totalidade
- fatores genticos
- fatores ambientais podem agravar os sintomas
(alimentos com fibras insolveis, condimentos
picantes, leite e derivados, bebidas fermentadas)
OBS: Algumas pessoas apresentam sintomas leves e
progresso leve da doena; enquanto outras ela
progride rapidamente e pode ser fulminante.
CLNICA
- dor abdominal, tipo clica, tenesmo
- diarreia sanguinolenta
- febre, nuseas e vmitos
- fissuras anais (15% dos casos) e abscessos retais
- desnutrio
*Extra-intestinais: dores articulares, eritema nodoso,
pioderma gangrenoso e, mais raramente, alteraes
oculares (uvetes, esclerites) e hepticas
*Complicaes: megaclon txico, perf, peritonite
*Pancolite: acometimento de todo clon; alto risco
de cncer do colon
DIAGNSTICO
- anamnese e exame fsico
- exames complementares: retossigmoidoscopia,
colonoscopia, RX contrastado
- laboratrio: hemograma, PCR, VSH, marcador ANCA
- bipsia do clon pode ser til no diag definitivo
* pode demorar at 3 anos desde a 1 consulta
OBS: CU x DC => a CU compromete apenas a mucosa
do clon, enquanto a DC afeta toda a espessura da
parede intestinal
TRATAMENTO
- passvel de controle ao longo de toda a vida do pct
- tto farmacolgico: messalazina ou cido 5aminossaliclico; ou imunossupressores
- cirurgia em casos graves

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DOENA CELACA
VISO GERAL
- enfermidade do intestino delgado
- mantida pelo glten (protena presente no trigo,
centeio e cevada)
- qualquer idade
- fatores genticos
- patogenia: o contato do glten com a mucosa gera
inflamao e um encurtamento/achatamento dos
vilos intestinais => absoro digesto
IMUNOLOGIA
- prod de IgA e IgG especficos para o glten e
tambm auto-anticorpos IgA e IgG especficos para
transglutaminase 2A (enzima que modifica a prot
gliadina do glten)
- auto-anticorpos: marcador sensvel
- LTCD8 citotxicos mata cls epiteliais intestinais, o
que pode contribuir para a da celaca
CLNICA
- diarreia crnica
- inespecficos (antes): desconforto abd, flatulncia,
aftas bucais e at mesmo constipao
- anemia e osteoporose*
DC atpica sintomas extra-intestinais: artrite,
infertilidade, alt hepticas, neurolgicas e
psiquitricas (em vrios graus)
DIAGNSTICO
- apenas por exame de sangue
OBS: ficar atento s crianas, pois a demora no
diagnstico prejudica o desenvolvimento
TRATAMENTO
- dieta com total ausncia de glten - deve ser seguida
de forma rigorosa durante toda vida; com a adeso da
dieta, os sintomas desaparecem

ALERGIA ALIMENTAR
- alimento funciona como um agente agressor
- organismo responde de forma exagerada, mesmo
em contato com peq qtd do alimento
OBS: Alergia x Intolerncia alimentar na alergia h
resposta imunolgica imediata. Enquanto que na
intolerncia o organismo no consegue digerir ou
metabolizar o alimento, fazendo com que este se acumule;
pode provocar dor abd, gases, diarreia ou constipao,
enjoo/vmitos.

CLNICA
- manchas na pele, tosse, irritao nasal ou ocular,
asma e edema de laringe
Entre as manifestaes gastrintestinais de alergia
alimentar, destacam-se:
1. Hipersensibilidade gastrintestinal imediata
- dor abd, nuseas, vmitos, diarreia
- outros: manifestao em pele e pulmes e at anafilaxia
sistmica
- minutos/2hrs aps ingesta
- ex: leite de vaca, ovo, amendoim, soja, trigo, frutos do mar
2. Sd da alergia oral Sd. Plen-Fruta
- simula alergia de contato mediada por IgE
- restrita a orofaringe
- incio rpido; sintomas breves
- edema, hiperemia, prurido
- raramente anafilaxia (1-2%)
- ex: frutas e vegetais
3. Esofagite eosinoflica alrgica
- hipersensibilidade mista (IgE mediada e no)
- processo inflamatrio eosfinoflico nas camadas mucosa,
muscular e/ou serosa
- refluxo GE, vomito intermitente, irritabilidade, distrbio do sono,
disfagia, dficit de crescimento e ausncia de resposta ao tto
convencional de DRGE
- lactentes em geral apresentam boa resposta retirada da prot
desencadeante
- corticoesteroides apenas excepcionalmente
- sintomas costumam recidivar
- ex: leite da vaca, trigo, sof, amendoim e ovo
4. Gastrite eosinoflica alrgica
- hipersensibilidade mista
- processo inflamatrio eosfinoflico nas camadas mucosa,
muscular e/ou serosa
- mais comum em lactentes e adolescentes
- aprox. 50% dos pcts tem atopia
- dor abd, vmitos, anorexia, saciedade precoce, hematmese,
dficit de crescimento e mais raramente, sintomas de obstruo
antral
- tto evoluo semelhante com EEA
- ex: leite de vaca, milho, soja, amendoim e bacalhau
5. Gastroenterocolite eosinoflica alrgica
- hipersensibilidade mista
- acomete crianas em qualquer idade
- sintomas semelhantes a EEA e GEA
- o comprometimento do ID e/ou IG determina m absoro e
enteropatia, traduzidos em acentuado dficit pndero-estatural e
hipoalbuminemia
- semelhante s demais, apresenta excelente resposta s frmulas
e dietas extensamente hidrolisadas ou base de aminocidos
- ex: leite da vaca, cerais, soja, peixe, e ovo
6. Enteropatia induzida por protena alimentar
- no IgE mediada
- APLV = causa mais comum (lactentes)
- crianas maiores: soja, ovo, trigo, frango, peixe
- diarreia crnica e vmitos
- m absoro intestinal -> dficit de cresc
- anemia e edema podem ocorrer(defic proteica)
- quadros prolongados = EDA + bipsia

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- hemograma, eletrlitos, cultura, exame de fezes, AFP,
marcadores sorolgicos (da celaca, f. cstica)
- tto semelhante aos quadros j citados

7. Proctite induzida por protena alimentar

- primeiros meses de vida
- fezes amolecidas, com muco e sangue (discreta)
- leses restritas ao clon distal
- infiltrao eos + hiperplasia nodular linfoide (20%)
- crianas BEG
- sintomas regridem em 72h aps excluso do atg
- boa respostas a dietas extensamente hidrolisadas
8. Enterocolite induzida por protena alimentar
- primeiros meses de vida
- diarreia persistente/crnica, vmitos incoercveis
- desidratao e hipotenso (15%); hospitalizao
- exposio contnua pode resultar em diarreia com sangue,
anemia, distenso abd, comprometimento nutricional e dficit de
crescimento
- ex: leite de vaca ou de soja; ocasional: leite materno; crianas
maiores: ovo, trigo, arroz, aveia, amendoim, nozes, peru, peixe;
adultos: frutos do mar

TUMORES GASTROINTESTINAIS
- os linfomas GI primrios surgem como neoplasias
espordicas, mas tambm em certos grupos de pcts:
gastrite crnica por H. pylori
sndromes crnicas espru-like
nativos do mediterrneo
SIDA+, imunodeficincia congnita e
imunossupresso ps-transplante
LINFOMA MALT GSTRICO
- o estmago no possui tec linfoide organizado
- 1/7% das neoplasias gstricas
- pcts idosos (> 60 anos)
- melhor prog, em comparao com o carcinoma
- estmulo antignico => TL organizado
- H. pylori principal agente infeccioso; atrai
neutrfilos, ativao de LTCD4, LB (prod Ig e auto-Ac);
podendo levar a uma transformao maligna
Clnica inespecfica: dispepsia, emagrecimento,
perda de apertite
EDA inespecfica: polipoide, nodular, ulcerado,
infiltativo ou at mesmo mucosa normal
LINFOMAS INTESTINAIS
- classificados em: Linfomas de cls B (linfoma MALT,
DIPID e linfoma de Burkit) e Linfomas de cls T

HEPATITES
- vrus ABCDE
- diag laboratorial: testes bioqumicos + testes
sorolgicos + teste de biologia molecular
Hepatite A
- RNA vrus
- presente nas fezes de pcts infectados
- transmisso: fecal-oral
- no ocorre por via parenteral ou transfuso
- no evolui para cronicidade
- 2/7 semanas de incubao
- hepatite fulminante rara e mortalidade baixa
- Testes sorolgicos: anti-VHA IgM e anti-VHA IgG
Hepatite B
- DNA vrus
- 2/8 semanas de incubao
- presena do vrus no sangue em todas as fases da
doena (aguda e crnica)
- transmisso: via sangunea, sexual e vertical
- hepatite fulminante rara
- Testes sorolgicos
Superfcie viral: HBsAg e anti-HBs
Core viral: anti-HBc IgM ou IgG
Atg e: HBeAg e anti-HBe
Hepatite C
- RNA vrus
- transmisso: transfuso de sangue, utilizao de
agulhas e seringas contaminadas, transplante de
rgos e tecidos contaminados
- Teste sorolgico ELISA
- Teste confirmatrio: Imunnoblot
*Carcinoma hepatocelular
Hepatite auto-imune
- amplo espectro clnico: hepatite subclnica a hepatite
autoimune fulminante
- diag diferencial com hepatites virais
Patognese: predisposio gentica, associao com
outras doenas auto-imunes, presena de cls T autoreativas.
Clnica: ictercia, fadiga, perda de apetite, artralgia
sem artrite, testes de leso heptica alterados; pct
tambm pode se apresentar cirrtico e com sinais de
acometimento heptico (eritema palmar)

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