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Cmo suturar una herida correctamente

By Charly Armburu

24/10/2013

Procedimientos, Urgencias

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El clsico ejemplo de lo que hacemos en nuestras guardias de urgencias durante la carrera es suturar.
Aunque es un procedimiento frecuente, pocas veces sabemos la tcnica adecuada. Lo que es aun peor,
rompemos con los lineamientos de asepsia. Con ello no nada ms vamos a provocar que la herida se
infecte, sino que podemos poner en riesgo la vida del paciente. Aqu te decimos como suturar
correctamente, paso por paso.

Primero, cundo debes suturar?

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Despus de debridar e irrigar correctamente la herida el manejo se puede hacer de las siguientes maneras:
Cierre primario o de primera intencin en heridas recientes*.
De segunda intencin en heridas contaminadas al dejar que se forme tejido de granulacin y la herida
cierre por si sola, reduciendo as el riesgo de complicacin por infeccin.
Tercera intencin o cierre primario tardo en heridas altamente contaminadas en las que el cierre
ocurre 3 a 5 das despus.

Las heridas se regeneran al acumularse fibras de colgeno de tipo III (al inicio mayor proporcin) y tipo I, en
donde los macrfagos y fibroblastos juegan un papel primordial. Con el tiempo las de tipo I superan en
proporcin a las de tipo III. Adems, de estar alineadas unas con otras van tomando una configuracin en
red aumentando con ello su fuerza tensil. Hay que tomar muy en cuenta que el tejido recupera a las dos
semanas un promedio del 10% de la resistencia original y que no es hasta un ao o ms despus que
recuperan hasta el 80%, sin nunca llegar a tener la resistencia original.

Qu influye en la cicatrizacin?
Factores del husped
Edad
Desnutricin
Inmunocompromiso
Diabetes mellitus*

Factores de la herida
Tiempo: Los pacientes ancianos tienen un tiempo de cicatrizacin hasta 4 veces mayor
Ubicacin: Las heridas en cara y cuero cabelludo difcilmente se infectan (1%), mientras que las de
extremidades superiores (4%), inferiores (7%) y tronco se infectan con mayor frecuencia*.
Mecanismo: Las lesiones generadas por objetos romos, donde existe contusin o las de tipo puncin
se infectan con mayor frecuencia que las ocasionadas por objetos punzocortantes.
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Contaminacin: Las heridas en las que la contaminacin es visible (e.g. tierra) tienen riesgo dos veces
mayor de infectarse, al igual que las generadas por mordeduras de animales o humanos (ms
peligrosas).
Tamao: Las heridas mayores de 5 cm tienen mayor riesgo de infectarse.

Qu material necesitas?
Para preparar el campo
Guantes
Iodopovidona
Gasas
Solucin fisiolgica
Jeringa con aguja del 25 o 27
Lidocana al 1%
Jeringa de 60 CC sin aguja o un angiocateter

Para suturar la herida

Sutura monofilamento (disminuye el riesgo de infeccin) de calibre variable segn la ubicacin de la
herida (4-0 a 6-0).
Tijeras
Porta agujas
Pinzas de diseccin con dientes

Para el cuidado de la herida

Antibitico en ungento
Gasa y cinta

Ahora si, punto por punto. Literal!

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Prepara el campo
1. Ponte guantes. Generalmente se usan estriles pero hay estudios que demuestran que no hay mayor
prevalencia de infeccin al usar guantes que sean slo limpios.
2. Se examina la herida, poniendo mayor nfasis en estructuras neurovasculares as como tendones. Si
la profundidad de la herida no se puede determinar y detectas cuerpos extraos que sean radiopacos
(e.g. vidrio) puedes pedir Rx. para ubicarlos correctamente. Otros materiales como madera o plstico
requeriran de un US, TC o RM.
3. Con iodopovidona se limpian los bordes de la herida cuidando la tcnica asptica. La solucin no debe
caer en la herida puesto que afecta el proceso de cicatrizacin.
4. En heridas no contaminadas se infiltra con lidocana el borde y la periferia de la herida, en
contaminadas se prefiere solamente la periferia. Recuerda que la dosis mxima de lidocana sin
epinefrina en un paciente es de 4mg/Kg. En un paciente de 70 Kg., por ejemplo, la dosis mxima sera
de 280 mg o 28 ml (10 mg/mL). Lidocana al 1% con epinefrina tiene una dosis mxima de 7mg/Kg.
5. Se retira cualquier material necrtico del borde de la herida.
6. Se irriga a presin la herida con solucin salina y la jeringa de 60 CC. El puro chorro del envase de la
solucin no disminuye la cuenta bacteriana. La cantidad exacta de solucin necesaria no se puede
determinar, pero debes aplicar como mnimo 50 a 100 mL por cada centmetro de la herida para
guiarte.

Debridar correctamente e irrigar abundantemente son pasos

crticos en la cicatrizacin adecuada de la herida.
Sutura la herida
Dependiendo el tipo, profundidad y localizacin de la herida puedes usar puntos simples, de colchonero
(en reas de tensin no cosmticas o irregulares) ya sea vertical u horizontal , surgete intradrmico o
subdrmico (en cara), etc. El calibre de la sutura depende de la ubicacin y profundidad de la herida. En
cara mnimo 6-0 y en otras regiones 4-0 es suficiente, dependiendo de la fuerza tensil que requieras. La
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sutura debe ser monofilamento para reducir el riesgo de infeccin, si es superficial y/o es un tejido que
tarde en cicatrizar usas no absorbible, si la sutura quedar profunda usas absorbible.
1. Se toma la aguja del centro con el porta agujas. Tomarla de la punta la puede daar y dificultar la
sutura.
2. Con las pinzas de diseccin (en la otra mano) tomas el borde de la herida e insertas la aguja a 90
3. Realiza tus puntos cuidando que queden equidistantes, a la misma profundidad y eliminando
espacios muertos.
4. Cada punto debe quedar asegurado con mnimo 3 nudos instrumentados, procurando que los
bordes queden ligeramente evertidos (menor cicatriz) y sin presin excesiva (evita la hipoperfusin de
los mismos).

Cmo se debe cuidar de la herida?

Se aplica antibitico en ungento en la herida (Bacitracin Zinc) para reducir el riesgo de infeccin y
favorecer la epitelizacin de la herida.
Los antibiticos profilcticos orales se recomiendan para heridas muy contaminadas, mordeduras de
animales o humanas, zonas propensas a la infeccin (boca, cara plantar del pie), fracturas abiertas,
tendn, inmunocomprometidos, antecedentes de reemplazo de vlvula cardiaca, o heridas
punzocortantes profundas*.
En los pacientes con cartilla de vacunacin completa, con una herida simple y limpia y que ya tengan
ms de 10 aos del ltimo refuerzo de ttanos, se administra toxoide tetnico. En todas las dems
heridas (contaminada, puncin, aplastamiento), se da toxoide tetnico si el ltimo refuerzo fue hace >
5 aos. Inmunoglobulina contra el ttanos (TIG) se administra a los pacientes con antecedentes de <3
inmunizaciones y una herida contaminada.
Se aplica una gasa con antibitico en ungento durante 24 horas, despus se retira y se puede estar
limpiando cuidadosamente con agua y jabn teniendo cuidado de secar la herida y las suturas
apropiadamente.
Las suturas se retiran segn su ubicacin: cara y cuello a los 3 a 5 das, extremidades, pecho y cuero
cabelludo 7 a 10 das y manos, espalda, glteos, pies y reas de articulaciones 10 a 14 das.

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Y si se infecta?
La infeccin es la complicacin ms frecuente y temida. Se le debe instruir al paciente que regrese al
servicio ante cualquier signo o sntoma de infeccin. En heridas con riesgo muy alto de infeccin el
paciente debe regresar a las 24 horas para valoracin.
Cicatrizacin anmala la cual puede ser hipertrfica o queloide.

* En un estudio realizado por mdicos del departamento de ciruga/urgencias de Stanford en diciembre del
2012, se busc determinar los factores que aumentaban el riesgo de infeccin en laceraciones traumticas,
as como la relacin entre infeccin y tiempo transcurrido al cierre de la herida. Se estudi a 2633 pacientes
de tres salas de emergencia, quienes completaron su seguimiento mdico durante 30 das. Se concluy que
la diabetes, contaminacin, tamao mayor a 5 cms y localizacin en extremidades inferiores son factores
de riesgo importantes de infeccin. El tiempo transcurrido al cierre de la herida no es tan importante como
se crea previamente. El debridar e irrigar correcta- y abundantemente la herida son factores primordiales
para la cicatrizacin exitosa de la herida.

Referencias
Pfenninger, J. (2011). In Pfenninger and Fowlers procedures for primary care (3rd ed.). Philadelphia, PA:
Mosby Elsevier.
Sherman, S., & Weber, J. (2008). In Emergency medicine (1st ed.). New York: Lange Medical/McGraw-Hill
Medical.
Roberts, J. (2010). In Clinical procedures in emergency medicine (5th ed.). Philadelphia, PA:
Saunders/Elsevier.

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Author

Charly Armburu
Mdico por la Universidad de Guadalajara. Cocreador y cofundador de
Sapiens Medicus y Cursalia. Innovador nato y emprendedor en serie.
Apasionado de la neurociencia y futuro neurocirujano. Montaista y
mountain biker. Twitter: @charlyaramburu

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ltima modificacin: 2015-06-11 12:03:50

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