INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACIN

DE LA DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

A los fines de la elaboracin de la Declaracin Jurada de Patrimonio, debern considerarse los aspectos que se sealan
a continuacin:
DATOS DEL DECLARANTE:
Primer apellido:
Segundo apellido:
Primer nombre:
Segundo nombre:
Nacionalidad:
Cdula de identidad:

Coloque el primer apellido.

Coloque el segundo apellido.

N de Pasaporte:
Estado civil:
Profesin u ocupacin:
Direccin de habitacin (Av./calle):
Urbanizacin:
Edificio o casa:
Piso:
Apartamento N:
Ciudad:
Municipio:
Estado:
Telfono de habitacin (incluya cdigo de rea):
Telfono de oficina: (incluya cdigo de rea):

Coloque el primer nombre.

Coloque el segundo nombre.
Coloque la nacionalidad.
Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de la
cdula de identidad.
Escriba en cada recuadro los dgitos correspondientes al nmero de
pasaporte.
Coloque el estado civil.
Coloque la profesin u ocupacin actual.
Coloque la avenida o calle donde se encuentra ubicada la residencia.
Especifique la urbanizacin donde se encuentra la vivienda.
Coloque el nombre del edificio o casa.
Coloque el nmero del piso.
Coloque el nmero del apartamento.
Coloque la ciudad donde reside.
Especifique el municipio donde reside.
Coloque el estado donde reside.
Coloque el nmero telefnico de habitacin incluyendo el cdigo de
rea.
Coloque el nmero telefnico de la oficina donde trabaja incluyendo el
cdigo de rea.

Telfono celular:
Correo electrnico:
Cdigo postal:
Toma de posesin:

Coloque el nmero del telfono celular.

Especifique el correo electrnico.
Escriba el nmero del cdigo postal.
Coloque si la declaracin a presentar corresponde a la toma de posesin
en un cargo.

Del cargo de:

Coloque el cargo que va a desempear en el momento de la toma de

posesin.
Coloque da, mes y ao de la toma de posesin en el cargo.
Coloque si la declaracin a presentar se refiere al cese en el ejercicio de
empleo o de las funciones pblicas.
Coloque el cargo que posea al momento del cese en el ejercicio de
empleo o de las funciones pblicas.
Coloque da, mes y ao del cese en el ejercicio de empleo o de las
funciones pblicas.
Coloque si la declaracin a presentar es con ocasin a una actualizacin
de los datos y el ao de la misma.

En fecha:
Cese en las funciones:
Del cargo de:
En fecha:
Actualizacin: (ao

En el cargo de:
En fecha:
Ente u organismo pblico:
Direccin (Gerencia):

Coloque el cargo que posee en el momento de la actualizacin de la

declaracin.
Coloque da, mes y ao de la actualizacin de la declaracin.
Coloque el nombre completo del ente u organismo pblico donde
ejerce o ejerci el empleo o funciones pblicas.
Coloque el nombre de la direccin y/o gerencia a la cual est o estuvo
adscrito.

Departamento (Divisin o Seccin):

Sueldo bsico mensual y compensaciones:
Asignaciones mensuales:

Bonificaciones anuales:
Fecha de elaboracin:
ACTIVO:
1.- Circulante
1.1. Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras
entidades financieras.
Entidad financiera:
Fecha de apertura:
Tipo de cuenta o modalidad de inversin:

Nmero de cuenta:

Coloque el departamento, divisin y/o seccin a la cual est o estuvo

adscrito.
Coloque el sueldo bsico mensual ms las compensaciones asignadas
por el desempeo de las funciones.
Coloque el total de las asignaciones mensuales o las que perciba o
percibi con carcter fijo, distintas al sueldo bsico mensual y
compensaciones.
Coloque el total de las bonificaciones recibidas en el ao, tales como
aguinaldos, utilidades bonos u otras similares.
Coloque da, mes y ao en la que elabora la declaracin.

Coloque el nombre de la(s) entidad(es) financiera(s) en donde posee

la(s) cuenta(s) bancaria(s) y/o ttulo(s) valor(es).
Coloque da, mes y ao en la cual apertur dicha(s) cuenta(s)
bancaria(s) y/o ttulo(s) valor(es).
Especifique el(los) tipo(s) de cuenta(s) si es de ahorros, corriente,
papel(es) comercial(es), depsito(s) a plazo fijo, cdula(s)
hipotecaria(s), certificado(s) de ahorro(s), bono(s) quirografario(s) o
financiero(s), fondo(s) de activos lquidos, bono(s) de la deuda pblica,
fondo(s) mutual(es), etc.
Coloque el(los) nmero(s) correspondiente(s) al(los) tipo(s) de
cuenta(s) o modalidad(es) de inversin antes especificada(s).

Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Coloque el total del saldo disponible en Bs. de la(s) cuenta(s) antes

mencionada(s) a la fecha de la elaboracin de la declaracin.

Total efectivo y ttulos de valores:

Coloque la sumatoria del total de los saldos en Bs. de las cuentas

especificadas.

1.2. Efectivo en divisas

Entidad financiera:
Fecha de adquisicin:
Tasa cambiaria (a la fecha de adquisicin)
Nmero y tipo de cuenta o modalidad de inversin:
Denominacin (tipo de divisa)
Monto en divisas:
Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):
Total efectivo en divisas:
1.3. Acreencias (cuentas por cobrar, prstamos otorgados)
Deudor (nombre y apellido, C.I., direccin y telfono)
Concepto:
Monto en Bs.:
Total acreencias:
Total circulante:
2.

Coloque el nombre de la(s) entidad(es) financiera(s) en donde posee

la(s) cuenta(s) bancaria(s) de efectivo en divisas.
Coloque da, mes y ao en que adquiri dichas divisas.
Coloque a que tasa fue adquirida la divisa.
Especifique el nmero, tipo de cuenta o modalidad de inversin de las
divisas adquiridas.
Coloque el tipo de divisa adquirido.
Coloque el monto total de las divisas adquiridas.
Coloque el monto total en Bs. de las divisas a la fecha de adquisicin.
Sume el total de las divisas adquiridas para el momento de la
elaboracin de la declaracin.
Especifique el nombre, la cdula de identidad, direccin y nmero
telefnico de la persona deudora.
Indique las cuentas por cobrar y los prstamos otorgados.
Coloque el total en Bs. de las acreencias mencionadas anteriormente.
Sume el total de todas las acreencias mencionadas anteriormente en Bs.
Sume los montos descritos en los totales de las casillas correspondientes
al rengln 1.1+1.2+1.3.

Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o

mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores

2.1. Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o

mercantiles.

Nombre de la sociedad:
Datos de registro o notara
Oficina:
Fecha:
N:
Tomo:
Folio:
Protocolo:
Cantidad de acciones:
Valor nominal en Bs.:
Costo total en Bs.
Total inversin en acciones o cuotas de participacin en
sociedades civiles o mercantiles:
2.2. Asociaciones civiles.
Clubes, membresas, etc.:
Accin N:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total de participacin en asociaciones civiles, clubes,
membresas, etc.
2.3. Inversiones en acciones de sociedades civiles o
mercantiles en la bolsa de valores y cualesquiera otros
ttulos valores:
Empresa emisora de los ttulos valores:
Casa corredora o intermediario financiero:

3.

En caso de poseer acciones y/o cuotas de participacin emitidas por

sociedades civiles o mercantiles situadas en el extranjero, indicar el
pas, ciudad y direccin de la sociedad, as como los datos de registro,
de ser el caso.
Especifique el nombre de la sociedad civil o mercantil donde adquiri o
autentic la accin o participacin.
Coloque la oficina subalterna del registro o notara donde se protocoliz
dicha accin o participacin.
Coloque da, mes y ao en que se registr la documentacin.
Coloque el nmero asignado por el registro o notara al documento.
Coloque el nmero del tomo en donde se asent el documento.
Coloque el nmero del folio bajo el cual fue registrado dicho
documento.
Coloque el nmero de protocolo del documento.
Coloque en nmero, la cantidad de acciones que posee.
Coloque el valor en Bs. de las acciones o cuotas de participacin
adquiridas.
Coloque en Bs. el costo total de las acciones o cuotas de participacin
adquiridas.
Sume el costo total de las acciones o cuotas de participacin en
sociedades civiles o mercantiles y colquelo en dicho rengln.
Coloque el nombre de los clubes, membresas u otras asociaciones
civiles que posea.
Coloque el nmero de la accin correspondiente a las asociaciones
civiles a las que est afiliada (membresas, clubes, etc.).
Coloque el da, mes y ao cuando adquiri dichas asociaciones civiles.
Especifique el costo de la adquisicin de la asociacin a la que est
afiliada en Bs.
Sume el total de la columna del costo de adquisicin en Bs. referido a
las asociaciones civiles, clubes, membresas, etc.

Coloque el nombre de la empresa que emiti los ttulos valores que

posee.
Coloque la casa corredora o intermediario financiero donde realiz la
inversin.

Cantidad de acciones adquiridas:

Fecha de adquisicin:
Valor nominal de cada accin:
Costo de adquisicin en Bs.
Total de inversin en acciones y ttulos valores:

Coloque en nmero, las acciones que posee.

Coloque el da, mes y ao cuando realiz la inversin.
Mencione el costo de la accin.
Coloque el costo de adquisicin de cada accin en Bs.
Sume el total de la columna referida a los costos de adquisicin en Bs. y
colquelo en el total de las acciones y ttulos valores adquiridos.

Total de acciones o cuotas de participacin en sociedades

civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores:

Sume lo correspondiente a los totales de los puntos 2.1+2.2+2.3.

Bienes muebles:
3.1 Mueblaje y enseres
Descripcin:

Describa los muebles y enseres cuyo valor de adquisicin exceda de

200 unidades tributarias o que en conjunto excedan las 1.000 unidades
tributarias (la unidad tributaria a considerar ser la que se encuentra
vigente para el momento de la elaboracin de la declaracin), en caso
de poseerlos en el extranjero, coloque el pas, ciudad y direccin exacta

Fecha de Adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.
Total mueblaje y enseres:

donde se encuentran ubicados dichos bienes.

Coloque el da, mes y ao en que adquiri dichos bienes.
Coloque el monto de adquisicin en Bs. de los bienes y enseres.
Sume los montos de la columna del costo de adquisicin en Bs. y
colquelo en el rengln del total mueblaje y enseres.

3.2 Obras de arte y joyas

Descripcin:

Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total obras de arte y joyas:
3.3 Vehculos
Marca:
Modelo:
Ao:
N de placa o de los seriales del motor y carrocera:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total vehculos:

3.4 Naves y aeronaves

Descripcin, nombre y siglas de la nave o aeronave:
Datos de registro o notara:
(Oficina, fecha, N, tomo, folio y protocolo).
Capitana de puerto y/o aeropuerto:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total de naves y aeronaves:

3.5. Semovientes
Cantidad:

Tipo:
Raza:
Costo Individual:
Ubicacin (Direccin completa):

4.

Describa las obras de arte y joyas que posee cuyo valor de adquisicin
exceda de 200 unidades tributarias o que en conjunto excedan las 1.000
unidades tributarias.
Coloque da, mes y ao cuando adquiri las obras de arte y joyas.
Coloque el monto en Bs. de las obras de arte y joyas que posea.
Sume los montos correspondientes a la columna de los costos de
adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln de obras de arte y joyas.
Coloque la marca del vehculo que posee.
Coloque el modelo del vehculo que posee.
Especifique el ao del vehculo.
Coloque el nmero asignado al vehculo referente a la placa o serial del
motor y carrocera.
Coloque da, mes y ao en que fue adquirido el vehculo.
Especifique el monto de adquisicin en Bs. del vehculo.
Sume los montos de la columna correspondiente al costo de adquisicin
en Bs. de los vehculos que posee y colquelo en el rengln del total de
vehculos.
Describa el nombre y siglas de la(s) nave(s) o aeronave(s) que posee.
Coloque los datos referentes al registro o notara donde fue(ron)
registrada(s) la(s) nave(s) o aeronave(s).
Coloque la zona donde se encuentra(n) las nave(s) o aeronave(s).
Coloque el monto de adquisicin en Bs. de la(s) nave(s) o aeronave(s).
Sume los montos correspondientes a la columna de los costos de
adquisicin de la(s) nave(s) y/o aeronave(s) y colquelo en el rengln
del total del mismo.
Coloque la cantidad de semovientes que posee, cuyo valor de
adquisicin en conjunto exceda de 200 unidades tributarias. La unidad
tributaria a considerar ser la que se encuentra vigente para el momento
de la elaboracin de la declaracin
Coloque el tipo de semovientes que posee.
Coloque la raza del semoviente adquirido.
Coloque el monto en Bs. de adquisicin del semoviente.
Coloque la direccin completa donde se encuentran los semovientes
adquiridos.

Fecha de adquisicin:
Costo total en Bs.:
Total de semovientes:

Coloque el da, mes y ao en que adquiri el (los) semoviente(s).

Coloque el monto total de adquisicin en Bs. de el (los) semoviente(s).
Sume los montos correspondientes a la columna del costo total en Bs. y
colquelo en el rengln del total de semovientes.

Total bienes muebles:

Sume el total de los montos correspondientes a los puntos 3.1+ 3.2+

3.3+ 3.4 + 3.5.

Bienes inmuebles
Tipo de inmueble y direccin (ubicacin exacta):

Describa el tipo e indique la direccin exacta de ubicacin del inmueble

adquirido.

Datos de registro o notara (oficina, fecha, N, tomo, folio

y protocolo).
Costo de adquisicin en Bs.:
Total bienes inmuebles:

5.

Derechos o acciones sobre sucesiones

Nombre, apellido y parentesco del causante:

Coloque el nmero asignado a la planilla sucesoral.

Coloque da, mes y ao de la sucesin.
Especifique el porcentaje del monto de la sucesin de la cuota parte que
le corresponde.

Monto en Bs.:

Coloque el monto en Bs. que le corresponde por la sucesin, el cual

debe reflejar el valor de los bienes heredados al momento de la misma.
Sume lo correspondiente a la columna de los montos en Bs. y totalice
los derechos sucesorales.

Otros activos
Detalle:

9.

Describa la identificacin y ubicacin de otros bienes no mencionados

anteriormente.

Monto en Bs.:

Coloque el monto en Bs. correspondiente a los bienes detallados

anteriormente.

Total otros activos:

Sume los montos en Bs. correspondientes a los bienes detallados

anteriormente.

Total activos:

Sume el total de los montos correspondientes a los puntos

1+2+3+4+5+6.

PASIVO
7. Saldos en tarjetas de crdito
Nmero de tarjeta:

8.

Coloque el nombre y apellido del causante y el parentesco que se tiene

con el declarante.

Planilla sucesoral N:
Fecha:
Cuota parte (%):

Total derechos sucesorales:

6.

Especifique los datos del registro o notara donde se encuentra

registrado el inmueble.
Coloque el monto de adquisicin en Bs. del inmueble.
Sume los montos correspondientes a la columna del costo de
adquisicin en Bs. y colquelo en el rengln del total de bienes
inmuebles.

Coloque el nmero correspondiente a la(s) tarjeta(s) de crdito que

posee.

Banco emisor:
Tipos (visa, master, otras):
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Coloque el nombre del banco donde posee la tarjeta de crdito.

Especifique el tipo de tarjeta de crdito si es visa, mastercard u otras.
Coloque el saldo deudor en Bs. de las tarjetas de crdito a la fecha de
elaboracin de la declaracin.

Total tarjetas de crdito:

Sume los montos de la columna correspondiente a los saldos en Bs. y

colquelo en el rengln del total de tarjetas de crdito.

Hipotecas y otras cuentas por pagar

Tipo de pasivo:
Fecha de inicio:
Tasa de inters:
Perodo de pago:
Nombre, apellido, direccin y telfono del acreedor:

Coloque los diferentes tipos de cuentas que tiene por pagar.

Coloque el da, mes y ao en que se inici la cuenta por pagar.
Coloque el porcentaje de inters establecido a la cuenta por pagar.
Especifique el tiempo contrado para el pago de la deuda.
Coloque el nombre completo, direccin y telfono de la persona que
otorg el prstamo.

Bien sobre el cual pesa la hipoteca:

Describa los datos del bien que est hipotecado.

Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Coloque el monto restante de la deuda a la fecha de la elaboracin de la

declaracin.

Total hipotecas y cuentas por pagar:

Sume los montos correspondientes a la columna de los saldos en Bs. y

totalice las cuentas por pagar a la fecha de la elaboracin de la
declaracin.

Pasivo en divisas
Beneficiario:
Fecha en la que contrajo el pasivo:

Coloque el nombre del beneficiario de la divisa.

Coloque da, mes y ao en que contrajo el pasivo.

Tasa cambiaria (a esa fecha):

Coloque el porcentaje de la tasa cambiaria a la fecha que contrajo el

pasivo.

Tipo de pasivo:
Denominacin (tipo de divisa):
Monto en divisas:
Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):

Especifique el tipo de pasivo en divisa que contrajo.

Describa el tipo de divisa con la que contrajo la deuda.
Coloque el monto de las divisas adeudadas.
Coloque el monto en Bs. de las divisas adeudadas a la fecha de
adquisicin.
Sume la columna correspondiente y totalice el pasivo en divisas.

Total pasivo en divisas:

10. Otros pasivos
Detalle:
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):

Total otros pasivos:

Total pasivo:
PATRIMONIO

Describa detalladamente los datos que permitan la completa

identificacin de cualquier otro pasivo no mencionado anteriormente.
Coloque los montos en Bs. correspondientes a los pasivos no
mencionados anteriormente, a la fecha de la elaboracin de la
declaracin.
Sume los montos correspondientes a la columna de saldo en Bs. y
totalice los otros pasivos a la fecha de la elaboracin de la declaracin.
Sume los totales de los puntos 7+8+ 9+10.

11. Patrimonio
Total patrimonio = total activo total pasivo

Reste los totales del activo correspondiente a la sumatoria de los puntos

1+2+3+4+5+6. con los totales del pasivo correspondientes a los puntos
7+8+9+10 y colquelo en el total patrimonio.

OTROS INGRESOS

12. Otros ingresos

Actividad econmica:

Ao: Monto en Bs.:

Total otros ingresos:

Especifique la actividad econmica a que se dedica por concepto

distinto al ejercicio del empleo o de las funciones pblicas en los dos
aos anteriores a la fecha de la elaboracin de la declaracin.
Especifique cada ao en que realiz la actividad econmica y el monto
en Bs. de los ingresos obtenidos.
Sume las columnas correspondientes a los montos en Bs. y totalice los
otros ingresos.

13. Datos Personales del cnyuge o concubino(a):

Apellidos:
Nombres:
Cdula de identidad N:

Coloque los apellidos de su cnyuge o concubino(a).

Coloque los nombres de su cnyuge o concubino(a).
Coloque el nmero de la cdula de identidad de su cnyuge o
concubino(a).

Nacionalidad:
Profesin u ocupacin:
Trabajo actual:

Coloque la nacionalidad de su cnyuge o concubino(a).

Coloque la profesin u ocupacin actual de su cnyuge o concubino(a).
Coloque el nombre de la empresa, ente u organismo donde trabaja
actualmente su cnyuge o concubino(a) y el cargo que ocupa.

14. Datos personales de sus hijos menores de edad:

Apellidos y nombres:

Coloque, de ser el caso los apellidos y nombres de los hijos menores de

edad sometidos a su patria potestad.

Cdula de identidad N:

Coloque el nmero de la cdula de identidad de los hijos menores de

edad sometidos a su patria potestad.

Fecha de Nacimiento:

Coloque el da, mes y ao de nacimiento de los hijos menores de edad

sometidos a su patria potestad.

Posee bienes y crditos a favor o en contra:

Coloque si el hijo menor de edad sometido a su patria potestad posee o

no bienes y crditos a favor o en contra.
Coloque la mencin que autoriza de manera expresa e irrevocable a la
Contralora General de la Repblica y al rgano jurisdiccional
competente para que sean investigados sus cuentas y bienes situados en
el extranjero.

15. Autorizacin:

16. Firma del declarante:

Estampe su firma autgrafa.

MODELO DE DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

(Resolucin Nro. 01-00-000067 del 12/03/07, publicado en la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela Nro. 38.643 de fecha 13/03/07.)

Datos del Declarante (Anexe a la declaracin fotocopia legible de la cdula de identidad)

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nacionalidad:

Estado Civil:

Cdula de Identidad N:
Soltero:

Casado:

Otro

Primer Nombre:

Ciudad:

N Pasaporte

(Especifique):

Profesin u Ocupacin:

Direccin de Habitacin: (Av./Calle):

Urbanizacin:

Edificio o Casa:

Apartamento N:

Segundo Nombre:

Municipio:

Telfono de Habitacin:

Telfonos de Oficina:

()
()
Cod. rea Nmero Telf.
Correo Electrnico:

()
Cod. rea

Piso:

Estado:

Telfono Celular:

()
Nmero Telf.

Cdigo Postal:

Para cumplir con lo ordenado en el Ttulo I, Captulo III de la Ley Contra la Corrupcin, en concordancia con lo previsto en el artculo 78 de
la Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro: (Marque
una sola opcin segn corresponda)
Tom posesin:
Del cargo de:
En fecha:
Ces en mis funciones:

Del cargo de:

En fecha:

Actualizacin: (ao )

En el cargo de:

En fecha:

Ente u Organismo Pblico:

Direccin (Gerencia):

Departamento (Divisin o Seccin):

Sueldo bsico mensual y compensaciones:

Asignaciones mensuales:

Bonificaciones anuales:

Manifiesto que mis bienes y crditos, a favor o en contra al (da) de (mes) de (ao) , son los siguientes:

Entidad Financiera

Fecha de
Apertura

Tipo de Cuenta, o Modalidad de

Inversin

Nmero de Cuenta

Saldo en Bs. (a la fecha de la

declaracin)

Total Efectivo y Ttulos Valores

1.2 Efectivo en divisas (suministrar direccin exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria)
Entidad Financiera y
Direccin

Fecha de
Adquisicin

Tasa Cambiaria
(a la fecha de
Adquisicin)

Nmero y Tipo de
Cuenta, o Modalidad de
Inversin

Denominacin
(Tipo de Divisa)

Monto en Bs.
(a la fecha de
adquisicin)

Monto en
Divisas

Total Efectivo en Divisas

1.3 Acreencias (cuentas por cobrar y/o prstamos otorgados)
Deudor (nombre y apellido, cdula de identidad, direccin y telfono)

Concepto

Monto en Bs.

Total Acreencias

Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)

NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar,
deber colocar la expresin: NO POSEO.
1

Coloque su media firma ____________________

ACTIVO
1.- Circulante
1.1 Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras

2.- Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores con indicacin de los datos que permitan su
completa identificacin.
2.1 Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles
Nombre de la
Sociedad

Datos de Registro o Notara

Oficina

Fecha

Tomo

Folio

Protocolo

Cantidad de
Acciones

Valor Nominal
en Bs.

Costo Total en Bs.

Total Inversin en Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles

2.2 Asociaciones civiles

Clubes, Membresas, etc.

Accin N

Fecha de Adquisicin

Costo de Adquisicin en Bs.

Total de Participacin en Asociaciones Civiles

2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros ttulos valores
Empresa Emisora de los
Ttulos Valores

Casa Corredora o
Intermediario Financiero

Cantidad de Acciones
Adquiridas

Fecha de
Adquisicin

Valor Nominal de
Cada Accin

Costo de Adquisicin en Bs.

Total Inversin en Acciones y Ttulos Valores

Total de Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles y Cualesquiera otros Ttulos
Valores (2.1 + 2.2 +2.3)

3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin exacta donde estn ubicados dichos bienes)
3.1 Mueblaje y enseres (Se incluirn aquellos cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de
adquisicin exceda de 1.000 Unidades Tributarias)
Fecha de Adquisicin

Costo de Adquisicin en Bs.

Total Mueblaje y Enseres

3.2 Obras de arte y joyas (Se incluirn aquellas cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de
adquisicin exceda de 1.000 Unidades Tributarias)
Descripcin

Fecha de Adquisicin

Costo de Adquisicin en Bs.

Total Obras de Arte y Joyas

3.3 Vehculos
Marca

Modelo

Ao

N de Placa y/o de los

seriales del motor y carrocera

Fecha de
Adquisicin

Costo de Adquisicin en Bs.

Total Vehculos

3.4 Naves y aeronaves

Descripcin, Nombre y
Siglas de la Nave o
Aeronave

Oficina

Datos de Registro o Notara

Fecha
N
Tomo
Folio

Protocolo

Capitana de
Puerto y/o
Aeropuerto

Total Naves y Aeronaves

Costo de Adquisicin
en Bs.

NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar,
deber colocar la expresin: NO POSEO.
2

Coloque su media firma ____________________

Descripcin

3.5 Semovientes (Slo se incluirn aquellos cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200 Unidades Tributarias)
Cantidad

Tipo

Raza

Costo Individual

Ubicacin
(Direccin Completa)

Fecha de
Adquisicin

Costo Total en Bs.

Total Semovientes

Total Bienes Muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5)

4.- Bienes inmuebles (Cuando posea bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y los datos de registro, as como la direccin de la
oficina ante la cual se hubiere otorgado el documento)
Tipo de Inmueble y Direccin
(Ubicacin Exacta)

Datos de Registro o Notara

Fecha
N
Tomo

Oficina

Folio

Costo de Adquisicin
en Bs.

Protocolo

Total Bienes Inmuebles

5.- Derechos o acciones sobre sucesiones.

Nombre y Parentesco del Causante

Planilla Sucesoral N

Fecha

Cuota Parte (%)

Monto en Bs.

Total Derechos Sucesorales

6.- Otros activos (Coloque el monto y los datos que permitan la completa identificacin y ubicacin de cualesquiera otros bienes no mencionados
anteriormente)
Monto en Bs.

Total Otros Activos

TOTAL ACTIVOS ( 1+2+3+4+5+6)

PASIVO
7.- Saldos en tarjetas de crdito
Nmero de Tarjeta

Banco Emisor

Tipos
(Visa / Master / Otras)

Saldo en Bs.
(a la fecha de la declaracin)

Total Tarjetas de Crdito

8.- Hipotecas y otras cuentas por pagar

Tipo de Pasivo

Fecha de
Inicio

Tasa de
Inters

Perodo de
Pago

Nombre y apellido, Direccin

y Telfono del Acreedor

Bien sobre el cual

pesa la Hipoteca

Saldo en Bs.
(a la fecha de la declaracin)

Total Hipotecas y otras Cuentas por Pagar

9.- Pasivo en divisas

Beneficiario

Fecha en la que
contrajo el pasivo

Tasa Cambiaria
(a esa fecha)

Tipo de Pasivo

Denominacin
(Tipo de Divisa)

Monto en
Divisas

Total Pasivo en Divisas

Monto en Bs.(a la fecha

de adquisicin)

NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar,
deber colocar la expresin: NO POSEO.
3

Coloque su media firma ____________________

Detalle

10.- Otros pasivos (Coloque los montos y los datos que permitan la completa identificacin de cualquier pasivo no mencionado anteriormente)
Detalle

Saldo en Bs.
(a la fecha de la declaracin)

Total Otros Pasivos

TOTAL PASIVO (7 + 8 + 9 + 10)

PATRIMONIO
11.- Patrimonio

TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO TOTAL PASIVO

OTROS INGRESOS
12.- Otros ingresos
Coloque en la relacin que se presenta a continuacin, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por concepto distinto al desempeo de sus funciones
pblicas en los dos (2) aos anteriores a la fecha de la declaracin
Ao:
Monto en Bs.

Actividad Econmica

Total Otros Ingresos

13.- Coloque los datos personales de su cnyuge o concubino(a) como se detallan a continuacin
Apellidos:
Nombres:
Nacionalidad:

Ao:
Monto en Bs.

Cdula de Identidad N:

Profesin u ocupacin:

Trabajo actual:

En el caso de que su cnyuge o concubino(a) detente bienes o crditos a favor o en contra distintos de los pertenecientes a la comunidad conyugal o
concubinaria, debe presentar dicha informacin financiera conservando el formato utilizado anteriormente a partir del ttulo de ACTIVO.
De desempearse igualmente el cnyuge o concubino(a) como funcionario pblico, permanece la obligacin de reflejar sus bienes y crditos a favor o en contra
como parte de esta declaracin.
14.- Coloque, de ser el caso, los datos personales de sus hijos menores de edad sometidos a su patria potestad
Apellidos y Nombres

Cdula de Identidad N

Fecha de Nacimiento

Posee Bienes y Crditos

a Favor o en Contra
Si

No

Debe reflejar los bienes y crditos a favor o en contra de sus hijos menores sometidos a su patria potestad, presentando dicha informacin financiera,
conservando el formato utilizado anteriormente a partir del ttulo de ACTIVO, caso contrario, hacer constar la no posesin de bienes por parte de stos.
De no tener hijos menores sometidos a su patria potestad deber indicarlo expresamente.

15.- Colocar la siguiente leyenda la cual es requisito indispensable de la declaracin, an cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero a la fecha de su
elaboracin:
AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA Y AL RGANO
JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO.
16.- Declaro, bajo fe de juramento, que la presente informacin es fiel reflejo de mi situacin patrimonial a la fecha indicada, por consiguiente, no existen
activos ni pasivos distintos a los aqu sealados.

Firma del Declarante

Forcont.374-00(04/06)m

NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar,
deber colocar la expresin: NO POSEO.
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