Sndrome de Munchausen por Procurao: quando a me adoece o filho

Ferro ACF, Neves MGC

RELATO DE CASO

Sndrome de Munchausen por Procurao: quando a

me adoece o filho
Munchaunsen Syndrome by Proxy: when the mother makes the child sick

Ana Carolina Fernandes Ferro1

Maria da Graa Camargo Neves1, 2
Programa de Residncia em Enfermagem
Peditrica da Secretaria de Estado de Sade do
Distrito Federal, Hospital Materno Infantil de
Braslia, Braslia-DF,Brasil.
2
Escola Superior de Cincias da Sade/FEPECS
da Secretaria de Estado de Sade do Distrito
Federal, Braslia-DF, Brasil.
1

Correspondncia
Ana Carolina Fernandes Ferro
SQSW 504 Bloco I Apartamento 112, Setor
Sudoeste, Braslia DF. 70673-509, Brasil.
anacfferrao@gmail.com
Recebido em 11/dezembro/2012
Aprovado em 08/outubro/2013

RESUMO
A sndrome de Munchausen por procurao um tipo de abuso infantil, em que um dos pais, geralmente a me, simula sinais e sintomas na criana, com a inteno de chamar ateno pra si. Como
consequncia, a vtima submetida a repetidas internaes e exposio a exames e tratamentos potencialmente perigosos e desnecessrios, gerando sequelas psicolgicas e fsicas, podendo levar a
morte. O presente artigo teve por objetivo relatar e relacionar com a
assistncia de enfermagem participante e atuante no cuidado multiprofissional, por meio de um plano de cuidados, um caso ocorrido
entre 2011 e 2012 em um hospital pblico do Distrito Federal, Brasil,
em que a criana tinha como sintomatologia central sonolncia e
sangramentos.
Palavras-chave: Sndrome de Munchausen Causada por Terceiro;
Maus-Tratos Infantis; Munchausen; Cuidados de Enfermagem.

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ABSTRACT
Munchausen syndrome by proxy is a form of child abuse in which
a parent, usually the mother, simulates signs and symptoms on the
child, with the intention of attract attention to her. As a result, the
victim is subjected to repeated hospitalizations and exposure to potentially dangerous and unnecessary tests and treatments, which
leads to psychological and physical consequences and possibly
death. This article aims to report and relate to nursing active participant in multidisciplinary care through a care plan, a case that
occurred between 2011 and 2012 in a public hospital of Distrito
Federal, Brazil, where the child had symptoms like sleepiness and
bleeding.
Keywords: Munchausen Syndrome by Proxy; Child Abuse; Munchausen; Nursing Care.

INTRODUO
O termo sndrome de Munchausen foi utilizado pela primeira vez por Asher1 em 1951, onde
descrevia pacientes que contavam consistentemente histrias falsas, com sintomatologia
dramtica e recorrente e, como consequncia
eram submetidos investigao diagnstica e
tratamentos desnecessrios.
Em 1977, esta sndrome foi introduzida na pediatria quando Meadow2, por meio do relato de
dois casos, usou o termo Sndrome de Munchausen por Procurao (by proxy) para demonstrar situaes em que um dos pais, geralmente
a me, simulava sinais e sintomas na criana,
levando-a repetidas internaes e exposio a
exames e tratamentos perigosos e desnecessrios, com o objetivo de chamar ateno para si.
Esta doena muitas vezes subnotificada devido a pouca relevncia ou mesmo ausncia de
conhecimento acerca do assunto pelos profissionais de sade. A Literatura manifesta poucos relatos sobre esta sndrome no Brasil, sendo
a maioria realizados em pases Europeus ou de
lngua Inglesa3.
O objetivo deste trabalho foi relatar e relacionar
com a Assistncia de Enfermagem, mediante
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um plano de cuidados, um caso de Sndrome

de Munchausen por Procurao ocorrido entre
2011 e 2012 em um Hospital Pblico do Distrito
Federal (DF).

MTODO
Este artigo foi realizado por meio de busca em
pronturio eletrnico da paciente, com nome
fictcio de Jasmim, a fim de garantir a confidencialidade da identidade da mesma, entre
julho de 2011 e setembro de 2012, com devida
assinatura do responsvel para autorizao da
publicao e coleta de dados mediante Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.

DESCRIO DO CASO
Jasmim uma pr-escolar de cinco anos de idade e do sexo feminino. Em Julho de 2011, deu
entrada no Pronto Socorro Infantil (PSI) de um
Hospital Pblico do DF devido ingesto de
100mg de clonazepam, em que a me queixava
que a criana apresentava febre, dor abdominal, disria, tosse, vmitos e sonolncia. Permaneceu cinco horas em observao, sem intercorrncias, tendo alta hospitalar logo em seguida.

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A primeira internao foi cerca de quatro meses

aps, onde apresentou queixa principal de sonolncia, vmitos, febre, hiporexia e diurese diminuda. Segundo a me, no dia anterior a criana
estava aos cuidados de uma bab que fazia uso
de antidepressivo, mas no sabia informar se
Jasmim havia ingerido esta medicao.
Durante a internao, a criana permaneceu
com sonolncia que a impediam de deambular
ou ficar em p, taquicardia, hiporexia, oligria,
picos febris e relatos de irritabilidade e tristeza.
Seis dias aps a admisso, a me alertou a equipe que Jasmim apresentava rigidez de membros
superiores, suspeitando-se de uma possvel
convulso. Aps o episdio, passou a apresentar estados de confuso mental e alucinaes,
relatados pela me. Durante os perodos de sonolncias, a criana teve 5 quedas da prpria altura enquanto estava com a genitora, batendo a
cabea em todas elas.
Foram elaboradas ento as seguintes hipteses
diagnsticas: intoxicao exgena, meningoencefalite, encefalomielite aguda disseminada,
febre de origem central e ataxia intermitente,
quando realizou diversos exames e fez uso de
inmeras medicaes, inclusive corticides.
Devido ao uso prolongado deste ltimo, apresentou picos hipertensivos e leve paralisia facial, e consequente uso de antihipertensivo.
Durante este perodo, houve sugestes de preparo para a alta hospitalar, porm a me recusava referindo estar insegura, adicionado
a consequente piora do quadro da criana, gerando pela primeira vez a suspeita de Sndrome de Munchausen por Procurao, mas sem
continuidade da investigao para esta doena.
Enfim, a alta foi definida para o incio de 2012,
iniciando acompanhamento ambulatorial com
a gentica e neurologia.
Em maro de 2012 internou novamente, por
sete dias, com histria de disria, polaciria, incontinncia urinria, dor em baixo ventre, fezes
acolricas e picos febris intermitentes. Trouxe
consigo resultado de urocultura realizada em
hospital particular positiva para Escherichia
coli, portanto sendo diagnosticada com Infec-

o do Trato Urinrio. A me descrevia sonolncia, porm todos os exames fsicos na criana encontravam-se com esta ativa e reativa.
Aproximadamente um ms aps, deu entrada
no PSI com relatos de dor em membros inferiores, fala arrastada e enrolada e febre, quando
ocorreu a terceira internao. Manteve picos
febris quase dirios associados a perodos de sonolncia espordicos.
A queixa principal da me nesta internao estava relacionada com a diurese, em que a criana urinava pouco. Foi realizado cateterismo vesical de demora para monitorizao do volume
urinrio, que permaneceu quase sempre abaixo
de 1,5 ml/Kg/h, ratificando a queixa da genitora, alcanando 0,4ml/Kg/h, o que representa
oligria, mesmo com a hidratao venosa. Um
ms depois a criana teve alta hospitalar.
Na consulta ambulatorial seguinte, a me referiu que h cerca de trs dias atrs a criana
apresentava sonolncia, febre, vmitos e oligria. Foi encaminhada de imediato ao PSI com
quadro de desidratao e um possvel incio de
infeco, com consequente internao, permanecendo com os sintomas anteriores e evoluindo com taquicardia, diarria, algias em membros inferiores e regio abdominal, cefalia e
desvio de comissura labial.
Durante um parecer da psicologia, a me revelou que o pai biolgico no era o que registrou a
criana, e sim um namorado da poca. Referiu
tambm que j havia sido diagnosticada com
depresso e transtorno de personalidade borderline, e por isso fazia uso de clonazepam, mas
com baixa adeso ao tratamento, e acompanhamento em um hospital pblico psiquitrico do
DF.
Nesta internao iniciaram-se os sinais de sangramentos, identificado primeiramente na fralda, com hematria em dias alternados e com
subsequentes epistaxes, otorragias, gengivorragias e equimoses em membros. Aps esses episdios, eram colhidos exames de coagulograma
com resultados na maioria normais. A criana
necessitou fazer uso de vitamina K, hidratao
venosa e plasma.
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Em acompanhamento com a gentica e neurologia, e ento com a hematologia, teve novas hipteses diagnsticas: nefrolitiase, mitocondropatia, defeito na glicolisao e deficincia do
fatores XIII e VII, sendo submetida a realizao
de novos exames laboratoriais.
No ms de julho de 2012, um mdico especialista em Erro Inato do Metabolismo avaliou o
caso de Jasmim. Nesta avaliao, elaborou mais
algumas hipteses diagnsticas e dentre elas,
novamente, a Sndrome de Munchausen por
Procurao. A partir deste momento, a equipe
alertou para o fato de nunca ter presenciado um
sangramento ativo da criana, somente aps relato da me; para as caractersticas do sangramento; e para o comportamento da me, que
era discrepante da maioria por no demonstrar
a preocupao que a situao exigia e incentivar a realizao de novos exames, mesmo que
fossem danosos.
A suspeita se deu de que os sangramentos pudessem no ser reais, e que a me estaria manipulando o acesso venoso para retirada de sangue. Suspendeu-se portanto a hidratao e o
acesso venoso, quando a me reagiu de maneira
exacerbada, solicitando insistentemente nova
puno venosa, porm no obtendo sucesso.
Em consulta com a psicologia a me referiu
estar incomodada com equipe profissional,
solicitando transferncia para outra unidade,
onde poderia permanecer mais a vontade. Em
oportunidade onde a criana realizou atividade
ldica com a psicologia, foi questionada sobre
qual a sensao que sentia quando sangrava, e
esta revelou que era de geladinho. Com a chegada da me neste mesmo dia, a criana mudou
o padro comportamental, ficando retrada e
com fscias de choro, negando-se a brincar ou
conversar.
A equipe de psicologia e a psiquiatra realizaram
vrias outras sesses de terapia com Jasmim e
a me, at quando enfim foi confirmada a sndrome de Munchausen por procurao. A me
revelou a existncia de transtornos de automu182

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tilaes e histria de abuso em sua infncia e

adolescncia, alm de mltiplas tentativas de
suicdio em seu passado. O caso foi ento notificado para resoluo judicial, com relatos de
suspeitas de intoxicaes exgenas da criana
realizadas pela me, simulando as sonolncias,
uma vez que Jasmim tinha histrico de ingerir clonazepam um ano antes. Foram colhidos
exames toxicolgicos para clonazepam, ltio e
levomepromazina, revelando-se positivos para
o primeiro e o segundo, ratificando-se o diagnstico.
Em Setembro de 2012 a me perdeu a guarda de
Jasmim e foi confrontada por equipe multiprofissional, mas negou que estivesse simulando os
sintomas na filha. A guarda provisria ento
passada para o pai biolgico. Aps a deciso
judicial, a criana recebeu alta em bom estado
geral, seguindo em acompanhamento ambulatorial semanal com equipe multidisciplinar.

DISCUSSO
A sndrome de Munchausen por Procurao
uma doena de difcil controle e que se no
diagnosticada e tratada a tempo, pode levar ao
bito, revelando uma taxa de mortalidade de
9%4.
Um estudo realizado por Rosenberg4 reuniu
117 casos em que foi possvel traar os perfis do
perpetrador e da vtima. No caso de Jasmim foi
possvel verificar diversas semelhanas com
as encontradas neste estudo: 1) a maioria dos
casos so provocados pela me, 2) a me afetuosa, cuidadosa e permanece quase todo tempo com a criana hospitalizada, 3) a me nega
simular os sintomas nos filhos, mesmo quando
confrontada, 4) a me apresenta tratamento
psicoterpico prvio, 5) a aparente devoo da
me sensibiliza e engana a equipe de sade, 6) a
me aprecia e estimula procedimentos mdicos
sofisticados, ainda que potencialmente perigosos, 7) a preocupao do perpetrador no parece
proporcional aparente gravidade da doena,
8) vrias visitas ao mdico, estudos e interna-

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es hospitalares, 9) doena da vtima incomum e de difcil diagnstico, 10) vrias recadas da vtima e m resposta ao tratamento, 11)
elaborao de vrias hipteses diagnsticas inconsistentes, 12) exames complementares no
concordam com estado fsico da criana, 13)
44% dos sintomas encontrados nesta sndrome
so de sangramentos e 42% so depresso do
sistema nervoso central.
O papel do enfermeiro em um caso deste deve
ser o de aplicar o processo de enfermagem garantindo a segurana vtima e o apoio e suporte ao perpetrador, alm de facilitar o processo
de interao inter e multiprofissional para debates aprofundados e efetivao do diagnstico
diferencial.

O modelo terico de Wanda Horta5 baseado

nas necessidades Humanas Bsicas, que so estados de tenses, conscientes ou inconscientes
resultantes dos desequilbrios hemodinmicos dos fenmenos vitais. Quando estamos em
equilbrio dinmico, as necessidades no se manifestam, porm esto latentes5. Maslow define
que estas necessidades esto hierarquizadas em
cinco nveis: 1) necessidades fisiolgicas, 2) segurana, 3) amor, 4) estima e 5) autorrealizao.
Um indivduo s passa a procurar satisfazer as
do nvel seguinte aps um mnimo de satisfao das anteriores5.
Foi ento utilizado este modelo como referencial terico para elaborar um plano de cuidados
para o caso descrito, como mostram os quadros
1 e 2.

Quadro 1
Plano de Cuidados para Perpetradora*

Diagnsticos de Enfermagem

Resultados Esperados

Intervenes de Enfermagem

Falta de adeso ao tratamento evidenciado por

comportamento indicativo de falta de aderncia,
falha em progredir ao tratamento e evidncias de
complicao, relacionado com a baixa adeso ao
tratamento de Transtorno de Personalidade Boderline e evoluo para Sndrome de Munchausen por
Procurao.

-Comportamento de adeso ao
tratamento;
-Comportamento de Promoo
da sade;
-Ajuste psicossocial.

-Encorajar a adeso ao tratamento;

-Mostrar as desvantagens e riscos da
no adeso ao tratamento;
-Ajudar a paciente a elaborar plano
sistemtico para mudana de comportamento.

Maternidade prejudicada evidenciada por doenas

frequentes da filha, abuso infantil, cuidado inconsistente da criana e habilidades imprprias para o
cuidado, relacionada com Sndrome de Munchausen
por Procurao.

-Melhora da relao me e filha;

-Cessar abuso infantil.

-Encorajar o tratamento como um todo;

-Orientar mudanas de comportamento
para cessar o abuso;
-Apoiar a me a identificar a insuficincia em seu papel.

Risco de automutilao relacionado com transtorno

de Personalidade Boderline, histria de comportamento autolesivo e abuso sexual na infncia em
relao a me.
Risco de suicdio da me relacionado com comportamento de armazenar medicamentos, histria
de tentativa de suicdio anterior, impulsividade e
transtorno psiquitrico.

-Autocontrole de Comportamento impulsivo e pensamento

distorcido;
-Controle de riscos;
-Apoio social.

-Retirar objetos perigosos do ambiente

do paciente;
-Orientar a paciente sobre estratgias
de enfrentamento;
-Ajudar a paciente a identificar situaes e/ou sentimentos que possam
incitar a autoagresso;
-Usar abordagem calma e no punitiva
ao lidar com comportamentos de auto
agresso.

*Diagnsticos, resultados e intervenes baseados na Nanda6, NOC7 e NIC8.

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Quadro 2
Plano de Cuidados para vtima*

Diagnsticos de Enfermagem

Resultados Esperados

Intervenes de Enfermagem

Risco de leso fsica e trauma vascular da criana

relacionado a Sndrome de Munchausen por Procurao e manipulao indevida do acesso venoso
perifrico da criana pela me.

-Cessar abuso infantil;

-Segurana fsica da criana;
-Impedir que a me manipule o
acesso venoso da criana.

-Observar e/ou restringir o acesso

da me criana, junto a justia, at
tratamento, recuperao e autocontrole da me;
-Supervisionar visitas da me.

Risco de envenenamento relacionado a ingesto

indevida de medicamentos oferecidos pela me.

-Cessar abuso infantil;

-Evitar que a me continue oferecendo medicamentos a filha.

-Restringir o acesso da me criana, junto a justia, at tratamento,

recuperao e autocontrole da me;
-Informar a me os riscos para a
criana do uso das medicaes;
-Supervisionar visitas da me.

Risco de sndrome ps-trauma relacionado com a

Sndrome de Munchausen por procurao.

-Cessar abuso infantil;

-Apoio social aps o trauma;
-Autocontrole da criana aps o
trauma.

-Usar linguagem adequada ao

desenvolvimento para fazer perguntas
sobre o trauma;
-Usar arte e brinquedo para promover
a expresso;
-Envolver o pai na terapia, conforme
apropriado;
-Investigar e corrigir atributos incorretos sobre o trauma;
-Ajudar a criana a restabelecer uma
sensao de proteo em sua vida.

*Diagnsticos, resultados e intervenes baseados na Nanda6, NOC7 e NIC8.

CONCLUSO
Esta uma forma extrema de abuso infantil
associada alta morbidade e mortalidade, que
levam a sequelas psicolgicas irreparveis. A
equipe de sade quando se depara com um caso
como o acima descrito, deve garantir a perpetuao dos debates e ao conjunta para que o
diagnstico e a comprovao da fraude sejam
efetivados o mais breve possvel, e a segurana
seja garantida.
Nesse caso, apesar de ter sido possvel chegar a
um fim sem que hovesse o homicdio da criana
e nem o suicdio da me, delongou-se em torno
de um ano para que fosse diagnosticada a sndrome. Muitas vezes os profissionais da sade
focam o seu trabalho apenas na sintomatologia

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do paciente, por receberem preparo focado em

aes biologicistas, deliberando menos ateno
ao ambiente em que o paciente vive, histria familiar e nas relaes interpessoais.
Ao se dedicar a avaliaes holsticas e a atuaes multiprofissionais, a equipe tende a diagnosticar mais precisamente, indica tratamento
mais eficaz, evitando internaes frequentes e
investigaes diagnsticas com exames desnecessrios. A atuao do profissional enfermeiro
estabelecer a prtica do processo de enfermagem, com nfase no histrico e exame fsico, onde se detecta sinais que possam indicar
inconformidades nas relaes da criana com
familiares e amigos, analisando o usurio do
sistema de sade em todo o seu ser.

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REFERNCIAS
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