ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL

Para Usted, una Isapre de Mdicos

BERNARD

BERN 9

Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Eleccin
Plan con cobertura reducida
en prestaciones obsttricas y de neonatologa

Bernard 9
BERN9

FECHA:

CODIGO:

F.U.N. No:

INDIVIDUAL:

4726
X

Plan con Cobertura Reducida en prestaciones Obsttricas y de Neonatologa

PRESTACIONES

%
Bonificacin
sobre
Valor Real

de la Prestacin

AMPLIACIN
DE
COBERTURA

TOPE MXIMO
TOPE DE
BONIFICACION Ao Contrato por
Beneficiario
U.F.
en U.F.
o Veces Arancel
(2)
(1)

HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Derecho de Pabelln
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Procedimientos
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%

7,30
15,10
7,30
2,70
7,20
2,60
2,60
2,60
6,60
45,00
18,00
2,90
5,10
0,62
0,62

UF
UF
UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
UF
UF
VAM
VAM
UF
UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista (****)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabelln Ambulatorio
Medicamentos, Materiales Clnicos e Insumos Por Ciruga Ambulatoria (***)

80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
100%
100%
100%
100%

0,74
0,86
2,10
2,10
1,90
2,00
2,00

UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

0,57
3,90
1,90
6,60
45,00

UF
VAM
UF
VAM
UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios
Consulta Psiquitrica
Consulta Psicolgica
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios

100%
100%
80%
80%
80%

1,80
2,90
3,10
3,10
2,00

UF
VAM
VAM
VAM
VAM

(3)
100% Valor Factura
Sin Tope
si pieza individual
ms simple con bao
privado de hospital o clnica
es menor o igual
a 7,10 U.F.
(**)

2,00 UF
50,00 UF
10,80 UF

100% Nivel I y 90% Nivel II (*)

3,50 UF
3,35 UF
26,40 UF
50,00 UF
10,60 UF
0,65 UF
1,71 UF

27,00 UF
3,62 UF
3,06 UF
3,06 UF
2,65 UF

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE
INDICA A CONTINUACIN.
COBERTURA

25%
DE LA COBERTURA
DEL PLAN
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
- Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliacin de Cobertura
expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud.
- No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL N 1 de Salud de 2005.
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2) (VER NOTAS EXPLICATIVAS DE PLAN COMPLEMENTARIO DE
SALUD).
COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACIN EN EL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontlogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre
Masvida. El listado de prestadores y el Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

BERN 9
Para Usted, una Isapre de Mdicos

CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condicin que
en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso,
NO se encuentre embarazada.
El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:
a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en
el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn
realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 32

GRUPOS
DE EDAD
0 a menos de 2 Aos
2 a menos de 5 Aos
5 a menos de 10 Aos
10 a menos de 15 Aos
15 a menos de 20 Aos
20 a menos de 25 Aos
25 a menos de 30 Aos
30 a menos de 35 Aos
35 a menos de 40 Aos
40 a menos de 45 Aos
45 a menos de 50 Aos
50 a menos de 55 Aos
55 a menos de 60 Aos
60 a menos de 65 Aos
65 a menos de 70 Aos
70 a menos de 75 Aos
75 a menos de 80 Aos
80 y ms Aos

PRECIO BASE

COTIZANTE
HOMBRE
MUJER
1,10
1,10
0,90
1,55
0,90
1,55
0,90
1,55
0,90
1,61
0,90
1,70
1,00
2,30
1,00
2,40
1,10
2,40
1,20
2,40
1,50
2,40
1,80
2,40
2,20
2,40
2,80
2,60
3,50
3,40
4,70
3,50
5,50
4,80
5,50
4,80

CARGA
HOMBRE
MUJER
1,10
1,10
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,50
0,66
0,85
0,70
1,20
1,00
1,61
1,00
1,70
1,00
1,70
1,10
1,70
1,40
1,86
1,80
2,02
2,20
2,20
2,80
2,60
3,50
3,40
4,70
3,50
5,50
4,50
5,50
4,50

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:

(Segn composicin del grupo familiar)

Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.

IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3

TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO

Firma y Timbre de la Isapre

Fecha:

UNIDAD: PESOS
U.F.
Ao/Contrato

3.000

Firma Cotizante
Nombre:

RUT:

BERN 9

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCION

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:

(1) COBERTURAS:
-

Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre
MASVIDA S.A..

Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.

(*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los
niveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono).
(**) Se cumple requisito para obtener Ampliacin de Cobertura

si se dan las siguientes dos condiciones:

(1) Que el valor de la Pieza Individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial (da cama estndar) sea
menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos
asistenciales (*****).
(2) Y que el beneficiario opte por el da cama estndar del establecimiento u otra de menor valor.
La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso
operar el porcentaje de bonificacin y los Topes expresados en la columna (1).
-

(***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al
perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.

(****) La cobertura para Nutricionista solamente procede bajo indicacin mdica o derivacin de un Control de Medicina
Preventiva y para pacientes entre los 15 y 35 aos.

Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.

(*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible
en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

(2) DEFINICIONES:
Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo
de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de
cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.
(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:
-

La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor
correspondiente al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.

La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que
se devenga la remuneracin.

(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:

-

Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100%
de la variacin que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable
30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.