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Dr. E d u a r d o de L i m a : Profesor titular, D e p a r t a m e n t o de Medicina Int e r n a , Facultad de Salud, Universidad del Valle; Dr. G u s t a v o Mario: Residente Gastroenterologia, D e p a r t a m e n t o de Medicina I n t e r n a , Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
A c t a M d i c a C o l o m b i a n a Vol. 17 N 3 - M a y o - J u n i o - 1 9 9 2
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pacientes en las cuales ya hay alteraciones de la coagulacin que contraindiquen la biopsia heptica, se recomienda la misma conducta de terminacin del embarazo habindose logrado una marcada disminucin en la
mortalidad materno infantil.
Recientemente se ha descrito el empleo de la
tomografa computarizada en el diagnstico de esta
entidad. Los hallazgos a nivel de la tomografa
computarizada secundarios a infiltracin grasa focal,
son especficos. Tambin puede emplearse el ultrasonido, pero es menos especfico y menos sensible que
la tomografa computarizada. La concentracin normal
de grasa en el hgado, estimada en 5%, aumenta hasta
50% en el hgado graso. La tomografa computarizada
puede detectar cambios desde 20%. Por lo tanto, no
permite llegar al diagnstico cuando las cifras de grasa
son inferiores a este nivel. La especificidad de la resonancia para cambios de infiltracin grasa no es muy
alta y se considera inferior a la tomografa computarizada.
Una ventaja muy clara en el empleo de la resonancia magntica es que sta no representa radiacin para
la madre y el feto. Ciertamente, el uso de estas tcnicas
no invasivas abre una nueva posibilidad diagnstica en
el armamentario para el diagnstico de esta entidad.
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cuando el manejo de la volemia es fcil y no se sospecha ruptura hacia la cavidad peritoneal, el manejo mdico es suficiente.
En casos de necrosis extensa y hematoma que han
persistido por un perodo prolongado, stos pueden
servir como nido para la formacin de absceso heptico. En estos casos est indicado el drenaje e incluir
antibiticos que cubran posibles grmenes anaerobios.
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hepticas durante el embarazo. Se han encontrado alteraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubina en 30-40%
de mujeres cirrticas, pero en el 70% de ellas dicho
valor regres a lo normal despus del parto. Se cree
que en parte estas anormalidades observadas reflejan
simplemente los cambios de colestasis que ocurren
durante el embarazo. Sin embargo, la morbi-mortalidad materna es alta en pacientes cirrticas (10.5% en
los 115 casos publicados). Es frecuente encontrar ictericia, ascitis, encefalopata heptica y hemorragia
posparto. Las muertes maternas son secundarias principalmente a hemorragia gastrointestinal por vrices
esofgicas. Asimismo, la falla heptica es responsable
del resto de las muertes, pero al mismo tiempo, la
morbi-mortalidad de pacientes cirrticas durante el
embarazo puede no ser muy diferente a la observado
normalmente en estas mujeres fuera del embarazo.
La presencia de aborto espontneo, parto prematuro
y muerte perinatal es mayor en mujeres cirrticas. Los
nios que sobreviven generalmente tienen buena evolucin posterior. Las mortalidad perinalal y otras complicaciones del feto pueden ser secundarias al menos
parcialmente, a descompensacin heptica de la madre
con alteraciones metablicas. La hiperbilirrubina materna es una causa posible y tericamente puede producir kernicterus en el tero. Hay dos casos bien documentados de hiperbilirrubinemia materna (16 y 33 mg/
d1), en los cuales los nios nacieron severamente
ictricos debidos a la transmisin placentaria de
bilirrubina no conjugada. Ambos nios tuvieron sufrimiento fetal in utero, requirieron mltiples exsanguinotransfusiones despus del nacimiento y presentaron
complicaciones variadas durante los primeros das de
vida. Uno de los nios present manifestaciones
neurolgicas de kernicterus. Ambos nios evolucionaron bien posteriormente sin alteraciones en la funcin
neurolgica. Es recomendable que se lleve a cabo una
monitoria muy cuidadosa en los fetos de madres
cirrticas y considerar induccin temprana del parto
cuando hay signos de sufrimiento fetal y/o la presencia
de hiperbilirrubina materna severa.
E n f e r m e d a d de W i l s o n
En la enfermedad de Wilson la terapia con agentes
quelantes ha mejorado considerablemente la sobrevida
de estas pacientes. Algunas de ellas han logrado embarazos a trmino. Es frecuente encontrar en pacientes
con esta entidad an no tratada, la presencia de amenorrea, infertilidad y abortos espontneos, en parte secundarios a las altas concentraciones de cobre en los tejidos
y a las alteraciones hepticas; el tratamiento con los
agentes descritos mejora las posibilidades de fertilidad.
En los casos en que est presente la cirrosis se observa
un aumento de la morbi-mor talidad materna y fetal.
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Hiperbilirrubinemias familiares
El efecto del embarazo sobre las hiperbilirrubinemias
familiares es variable. En el caso del sndrome de
Gilberto no se observan cambios secundarios al embarazo.
Este sndrome se caracteriza por el aumento de
bilirrubina indirecta. Por el contrario, en los sndromes
de Dubin-Johnson y de Rotor el predominio es a expensas de bilirrubina directa. Los niveles de bilirrubina
aumentan considerablemente, especialmente durante
el tercer trimestre en el sndrome de Dubin-Johnson,
pero no en el de Rotor. Se describe una asociacin
entre abortos y mortinatos en pacientes con el sndrome
de Dubin-Johnson. El embarazo o el empleo de
anovulatorios orales producen frecuentemente un aumento de dos a dos y media veces de la cifras de
bilirrubina en pacientes con esta entidad. Sin embargo,
los niveles de cidos biliares permanecen normales. A
pesar de la ictericia, no es frecuente encontrar prurito
durante las alteraciones secundarias a la colestasis en
el sndrome de Dubin-Johnson. La exacerbacin transitoria del sndrome durante la gestacin al parecer es
secundaria a los efectos colestticos de los estrgenos
que se agregan a las alteraciones en la excrecin
canalicular de bilirrubina conjugada presentes en esta
entidad.
ABSTRACT
During pregnancy, biochemical evaluation of the
liver is affected in many significant ways. Alkaline
phosphatase increases in the third trimester and rapidly
returns to the normal limits after delivery. This increase
is clearly secondary to the placental isoenzyme. AST
and ALT are usually normal and GGTP doesn't changes
significantly. Hepatic flow remains unchanged and
estrogen levels increase leading to several metabolic
and cutaneous changes, such as hepatic palms and
systemic vasodilatation. Liver diseases that occur during
pregnacy can be classified as follows: a) Entities
exclusive of pregnancy, b) Pregnancy associated
diseases, and c) Previous liver diseases.
The first group included: 1. Cholestasis of pregnancy,
described mainly in Scandinavian and Chilean women
and characterized by pruritus in the third trimester,
b i o c he m i c a l e v i d e n c e of c h o l e s t a s i s , increased
frequency of cholclitiasis and fetal problems. The entity
usually recurs in other pregnancies or during exposure
to estrogens. Prognosis is good and the patient improves
rapidly after delivery. Several reports have shown that
s-Adenosyl-Methionine can be effective. 2) Hyperemesis gravidarum, characterized by protracted
vomiting associated to significant malnutrition. Liver
function tests are usually abnormal and the liver biopsy
shows no specific changes. Prognosis is usually good
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