HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA

SEORA DE LA PAZ

UNIVERSIDAD NUESTRA SEORA

DE LA PAZ

HISTORIA CLINICA
I.- Identificacin
Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Fecha

13/03/16

B
Sexo: Femenino
nacimiento: 8/12/1949

Edad: 66 aos

Fecha de

Nacionalidad: Boliviana
Residencia: La Paz, Bolivia
Procedencia: Ciudad de La Paz
Domicilio: Zona Huayparrimachi Cancha Bombonera # 511
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Vendedora de comida
Grado de instruccin: Primaria
Religin: Cristiana
Telfono: Sin numero
Fuente de informacin: Paciente no confiable
Fecha de internacin: 08.03.16
Servicio: Medicina Interna
Cama: A
Sala: 404
Fecha de la historia clnica: 20/02/16
Hora: 15:45

II.- Motivo de internacin

Dolor en el miembro inferior izquierdo con sangrado

III.- Enfermedad actual

Paciente presento un cuadro de un mes de evolucin, consecuencia a una

ruptura del piso machimbre produciendo una herida por el mismo
machimbre, afirma haber tenido dolor muscular del miembro inferior
izquierdo de tipo urente, tambin refiere haber recibido atencin por
familiares realizando un torniquete para detener la hemorragia con
vendajes y limpieza de la herida, desinfectando la zona, la paciente asisti
al servicio de emergencias del Hospital Nuestra Seora de La Paz, donde
fue internada por un periodo de 5 das donde refiere que le realizaron una
radiografa del miembro inferior izquierdo. Recibi tratamiento en base a
analgsicos por va oral.
IV.- Antecedentes 1. Personales patolgicos 2. Personales no patolgicos
3. Familiares 4. Antecedentes Gineco - Obsttricos
1.
Hospitalizaciones: No refiere
Accidentes: Actual
Enfermedades en la infancia: No refiere
Otras enfermedades: No refiere
Alergias: Ninguna
Inmunizaciones: No refiere
Incapacidades: No refiere

2.
Residencia: La Paz, Bolivia; Provincia Murillo
Vivienda: Casa de ladrillo con habitaciones individuales, comparte con
seis personas, cuenta con servicio de luz
Alimentacin: Dieta blanca
Sueo: Por la noche duerme durante 8 horas
Hbitos
Tabaco: No refiere
Alcohol: No refiere
Otras drogas: No refiere
Servicio militar: No refiere
Distracciones o Hobbies: Cocinar
Diuresis: 3 veces al da
Catarsis: 1 vez al da

3.
Padre: Fallecido por TEC hace 46 aos
Madre: Falleci por cardiopata hace 44 aos
Hermanos: Dos hermanos vivos, en aparente buen estado general
Esposo: No refiere
Hijos: 4 hijos en aparente buen estado general

4.
Menarca: A los 13 aos
Menopausia: A los 35 aos
Formula obsttrica:
Abortos: 0
V.- Revisin por sistemas

Gestaciones: 4

Partos: 3

Cesreas: 1

Sistema neurolgico: Orientada en tiempo, espacio y persona

Respiratorio: No presenta alteraciones
Cardiovascular: No refiere molestias
Gastrointestinal: No refiere
Genitourinario: No refiere
Crneo:
Metabolismo endocrino: Sin particularidad
Musculo esqueltico: Trauma en el miembro inferior izquierdo
Normo
ceflico,
Psiquiatra:
Nosimtrico.
presenta alteraciones
Cara:
VI.- Examen fsico general
Frente: Sin particularidades
PA: 110\70 mmHg
FR: 26 x min.
Cejas: Simtricas
FC: 75 x min.
Pulso: 77 x min.
Parpados: Sin particularidades
Temperatura: 37 C
Peso: 63 kg
Pestaas: Sin particularidades
Talla: 1.56 m aprox.
IMC: 26
Ojos: Reflejo pupilar simtrico
Pupilas: Isocoricas foto reactivas
Estado
nutricional:
Normal, aparente
Escleras:
Blanquecinas
Habito
constitucional:
Pcnico
Conjuntivas:
Hmedas,
normo coloreadas
Marcha
o
deambulacin:
Claudicante
Nariz: Simtrica, sin desviacin en la pirmide nasal, fosas nasales
Posicin
o decbito: Dorsal activo
permeables
Facies
y expresin
de fisionoma:
Compuesta
e iracunda
Orejas:
Implantacin
normal, grandes
y simtricas
Piel
anexos:
Normo coloreada
yOdos:
Hipoacusia
Edad
real: 67
aos normo coloreadas, hmedas
Edad aparente: 67 aos
Boca:
Mucosas

Piezas dentales: Ausencia de piezas

Faringolaringe: Sin particularidades

Cuello:
VII.- Examen fsico segmentario
Inspeccin: Simtrico, cilndrico.
Palpacin: Sin presencia de adenomegalias