CAPITULO I.

I.1. INTRODUCCIN
La exploracin quirrgica del abdomen o laparotoma exploratoria se recomienda
para diagnosticar una enfermedad abdominal no precisable por otros mtodos o
cuando hay una lesin en el abdomen causada por una herida con arma de fuego o
cortante, lo cual es conocido como trauma contundente. Entre las enfermedades
que pueden diagnosticarse con mayor precisin por medio de la laparotoma
exploratoria.
Las adhesiones intraabdominales son casi inevitables despus de una ciruga
mayor en el abdomen. Estudios sistemticos 3-4 ya sea postmorten o durante
laparotoma, sealan que son relativamente pocos los casos de adherencias
sintomticas postoperatorias en la poblacin general Sin embargo, anlisis de
grandes series demuestran, que aproximadamente un tercio de todas las
obstrucciones intestinales postoperatorias probablemente sean debidas a lesiones
intestinales, y estas son responsables de casi el 60% de todas las obstrucciones del
intestino delgado.
Los factores etiolgicos en las adherencias incluyen la inflamacin, que puede ser
secundaria a cuerpos extraos, infecciones, traumas, radiacin y lesiones
isqumicas de todo tipo. Las superficies desperitonizadas no son causas
significativas de adherencias, de hecho hay evidencia de que el material de sutura
que se usa al peritonizar puede causar adherencias. La incidencia de adherencias
post-operatorias es mayor en mujeres.
Las bridas o adherencias no se manifiestan clnicamente hasta que se produce la
obstruccin. En ocasiones, la cavidad abdominal est llena de adherencias y no
existe obliteracin de asas ni el paciente presenta sntomas. La obstruccin puede
aparecer mucho tiempo despus. Las manifestaciones clnicas dependern del asa o
las asas incluidas y si existe o no afectacin vascular, aunque cuando el cuadro es
severo, la sintomatologa suele ser similar a la observada en nuestros pacientes, vale
decir por la presencia de la triada caracterstica de vmitos, distensin abdominal y
ausencia de evacuaciones.

El diagnstico suele ser fcil de plantear si se tiene en cuenta que constituyen

causa frecuente de obstruccin intestinal y que el 90-95 por ciento de los casos tiene
por origen una laparotoma. Las radiografas son fundamentales para plantear el
diagnstico y definir el nivel posible de la obstruccin.
En el momento actual se reportan experiencias sobre el uso de la laparoscopa
tanto para diagnstico como para tratamiento de esta afeccin. A partir de los
criterios expuestos se decide realizar la presente investigacin con el fin de conocer
las dimensiones reales de este tema en el Hospital de Estudio.
I.1.1. Antecedentes.
Otero Cruz, et. al., en Santo Domingo, realizaron el estudio Obstruccin Intestinal
Por Bridas, Bandas Y/O Adherencias. Se revisaron 16 expedientes de pacientes
manejados por el Servicio de Ciruga. General del Hospital Infantil Dr. Robert Reid
Cabral, con el diagnostico de obstruccin intestinal por bridas, bandas y adherencias.
Resultados. Las edades ms comunes oscilaban entre 7 y 12 aos. 81 por ciento de
los casos tenan antecedentes quirrqicos. La ciruga anterior realizada ms
frecuentemente
manifestaciones

fue

la

clnicas

apendicetoma.
se

En

presentaron

la

mayora

despus

de

de
los

los
6

casos
meses.

las
Las

manifestaciones clnicas se caracterizaron por la triada de vmitos (94%), distensin

abdominal (94%) Y ausencia de evacuaciones (81%). La radiografa de abdomen fue
el mtodo diagnstico por excelencia. Fueron intervenidos 8 nios (50%); solo hubo
una complicacin post-operatoria que fue sangrado gastrointestinal alto. La
mortalidad fue de un caso (6%). Conclusiones. 81 por ciento de los 16 pacientes con
obstruccin intestinal por bridas bandas o adherencias, tenan antecedentes
quirrgicos.
En la Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez, Vol 4, No. 4, Octubre-Diciembre 2001,
Pgs. 106-109, Len-Ramrez, et al., Publicaron el artculo: "Factores pronsticos en
oclusin intestinal por adherencias postoperatorias" j el Objetivo fue Analizar
variables clnicas y paraclnicas en pacientes con oclusin intestinal y antecedente de
laparotoma, para encontrar factores pronsticos de la resolucin del cuadro. Material
y mtodos: Se revisaron expedientes de pacientes con oclusin intestinal y

laparotoma, entre 1996 a 2001. Grupo 1: Pacientes con resolucin del cuadro Sin
ciruga, grupo 2: pacientes que necesitaron de adherencilisis; se analizaron:
nmero, tipo de ciruga y tiempo transcurrido desde la ltima laparotoma, cuadros
oclusivos y/o adherencilisis previas y leucocitosis o bandemia. Resultados: De 62
casos, 36 (58%) del grupo 1 y 26 (42%) del 2; solamente la leucocitosis y/o
bandemia mostraron diferencias. significativas: 13/36 (36%) en el grupo 1 vs 18/26
(69%) en el grupo 2 (p = 0011, OR 3.98). Conclusiones: El nmero de laparotomas
previas, tipo de cirugas, cuadros previos, no son factores pronsticos. Slo la
leucocitosis y/o bandemia al momento del ingreso.
En el estudio, Obstruccin intestinal postoperatoria por bridas y adherencias en
nios, IESN. 1998-2002, More Flores, et al., en el estudio retrospectivo de 90 casos,
cuyo objetivo fue Determinar la incidencia, edad y sexo ms afectado, causas,
clnica, decisin quirrgica, tcnica quirrgica y nmero de reintervenciones por
obstruccin intestinal. Mtodos: Estudio descriptivo-retrospectivo de 90 casos de
obstruccin intestinal postoperatoria por bridas y adherencias ocurridos entre los
aos 1998 y 2002 en el Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN). Resultados:
Se encontr una incidencia de 18 casos (n=90) de obstruccin intestinal
postoperatoria por ao, los varones fueron ms afectados (2,3:1). La apendicitis
aguda fue la ciruga previa ms frecuente. Sesenta y tres pacientes requirieron
ciruga, siendo los vmitos, el estreimiento y el signo de rebote los signos y
sntomas que ms se relacionaron con intervencin quirrgica (OR>1) El
procedimiento ms utilizado fue la adhesiolisis. Hubieron 3 casos que requirieron dos
reintervenciones quirrgicas y 3 pacientes tres. Veintisiete slo necesitaron
tratamiento mdico La mortalidad fue del 3 por ciento por sepsis postoperatoria. La
obstruccin intestinal es un problema de salud pblica, su morbilidad, su diagnstico
y tratamiento precoz es lo ms importante.
I.1.2. Justificacin
Las adherencias son la causa ms comn de oclusin intestinal en las naciones
industrial izadas, son responsables del 65 al 75 por ciento de los casos, con una
mortalidad de 3.5 a 6 por ciento, aumentando en el paciente de la tercera edad, en

quienes las cifras van del 7 al 14 por ciento, el 70 a 80 por ciento responde a manejo
conservador y el restante 30 por ciento requiere manejo quirrgico. 6
La formacin de adherencias postoperatorias aumenta los gastos en salud, en Brasil
por ejemplo el 5.7 por ciento de las readmisiones en 10 aos estuvo relacionado con
las adherencias y 3.8 por ciento de estas requirieron manejo quirrgico. En Estados
Unidos de Amrica, la lisis de adherencias represento el 5.9 por ciento de 5 millones
de operaciones en 1983, y en 1994 el impacto financiero por esta fue de 1.3 billones
de dlares 13 millones.7
Las adherencias raras veces tienen un origen congnito, sino que por lo general
se originan a causa de traumatismos e infecciones de la cavidad y especficamente
laparotomas que representan del 90-95 por ciento de las mismas.
Las bridas y adherencias son estructuras conjuntivas entres los rganos
abdominales, o entre estos y las paredes del abdomen; se pueden producir
sndromes oclusivos. En ocasiones aparecen frgiles y laxas, con mucha
vascularizacin, otras veces se presentan como cordones gruesos, elsticos o
rgidos preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epipln de una
parte y la pared abdominal de otra.3
Las adherencias son consideradas la causa principal de todas las obstrucciones
intestinales (5) y entre un 49 a 74 por ciento de las obstrucciones intestinales
pequeas Una vez establecidas, las adherencias siguen una evolucin impredecible
desde dolor abdominal o plvico crnico de difcil manejo, re-hospitalizaciones,
mltiples re-intervenciones, hasta representar un riesgo potencial para la vida del
paciente. Alrededor del 3 por ciento del total de laparotomas son por obstruccin
intestinal relacionadas por adherencias donde se establece una causa directa. 3
Las adherencias pueden .afectar negativamente a la fertilidad por la anatoma
anexos que se distorsionan e interfieren con el transporte de gametos y embriones.
Entre las mujeres infrtiles con adherencias anexiales, las tasas de embarazo
despus de adhesiolisis son 32 por ciento y 45 por ciento a los 12 y 24 meses de
seguimiento, respectivamente, en comparacin con el 11 por ciento (12 meses) y
16% (24 meses) en los que no se trata. No existe una relacin entre la extensin de

las adherencias y la severidad del dolor. Es generalmente aceptado que las

adherencias viscerales causar dolor y afectar a la movilidad de rganos. 4
La buena tcnica quirrgica como la manipulacin delicada de tejidos, la
hemostasia meticulosa, la extirpacin de tejido necrtico; la reduccin de la isquemia
y de la no diseccin excesiva, el uso de materiales hipoalrgenicos, suturas no
reactivas, la prevencin de reacciones por cuerpos extraos y utilizar profilaxis para
prevenir infecciones puede ayudar a reducir la incidencia del sndrome adherencial
postoperatorio, pero no puede evitar por completo. 5
Independientemente del enfoque quirrgico seleccionado, procedimientos tales
como la miomectoma suelen dar lugar a adherencias. La prevalencia de adherencias
despus de una miomectoma abdominal abierta es superior al 90 por ciento, pero
sigue siendo al menos el 70 por ciento tras miomectoma laparoscpica.
Las adherencias postoperatorias tienen consecuencias importantes para los
pacientes, los cirujanos, los hospitales y sobre todo el sistema de salud. Los
procedimientos quirrgicos con alto riesgo de complicaciones relacionadas con
adherencias se deben identificar y evaluar cuidadosamente para la prevencin. Las
complicaciones relacionadas con las adherencias son una fuente importante de
morbilidad en un nmero considerable de pacientes sometidos a ciruga del abdomen
inferior. Existe un riego del 5 por ciento de readmisin a 5 aos post ciruga (general)
sin embargo otras cirugas como la panproctocolectomia tienen mayor riesgo
alcanzando el 15.4 por ciento, la ileostomia 10.6 por ciento y la colectomia total 8.8
por ciento. Igualmente la ciruga previa (menos de 5 aos) y edad del paciente 60
aos) se identificaron como factores de riesgo importantes. La identificacin de estos
subgrupos de pacientes de alto riesgo puede ayudar en forma efectiva las estrategias
dirigidas a la prevencin de las adherencias, que puede dar lugar a una mejora en
los resultados del paciente y la calidad de vida, as como la reduccin de las cargas
de trabajo quirrgico.9
Aproximadamente 34 por ciento de todos los pacientes sometidos a ciruga plvica
o abdominal fueron readmitidos en promedio 2.2 veces en los diez (10) aos
siguientes a la primera ciruga y de estos el 30 por ciento ocurrieron durante el primer
ao.21

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se estima que ms del 80 por ciento de los pacientes que se someten a ciruga
abdominal

desarrollan

adherencias intestinales.

Muchas veces

permanecen

asintomticas, pero en un porcentaje -no despreciable comienzan a dar sntomas

(pueden requerir nueva ciruga hasta el 20-30 por ciento de los pacientes), sin que
tengamos capacidad de predecirlo ni de prevenirlo de una manera definitiva. Las
manifestaciones pueden variar desde dolores abdominales inespecficos hasta la
gangrena intestinal por estrangulamiento de asas, pasando por infertilidad femenina
secundaria a la obstruccin tubrica. 5
Tcnicamente, las reintervenciones por bridas pueden ser extraordinariamente
simples o convertirse en la ciruga ms difcil que puedan imaginar. Ranse de
trasplantes de cara, de miembros o de vsceras. Se han diseado muchas soluciones
a base de sustancias slidas o lquidas que aplicadas en la cavidad peritoneal tienen
por objeto disminuir la formacin de adherencias. Lo cierto es que hasta la fecha,
nada ha demostrado que disminuya las complicaciones de la ciruga abdominal.
Las adherencias son definidas como uniones patolgicas entre superficies
peritoneales formadas durante defectos en su superficie. Se conocen tambin como
bridas. Usualmente iatrognicas, afectan por igual ambos sexos y todas las edades.
Si embargo existen algunos artculos muestran que es ms frecuente en mujeres. Se
pueden observar despus de cualquier procedimiento quirrgico, aunque se
observan con mayor frecuencia en cirugas intraabdominales, y ciruga plvica. 7
Es importante tener en cuenta que el peritoneo es una membrana fcilmente.
susceptible a daarse, ya que las clulas mesoteliales que lo forman estn
pobremente conectadas.
Tanto los defectos peritoneales grandes como los pequeos curan con rapidez, y
esto es muy importante para entender la cicatrizacin normal o anormal del peritoneo
y de las asas intestinales.
Las adherencias ricas en fibrina se forman en las 3 primeras horas despus de la
lesin y se da una disminucin de la actividad fibrinoltica debido a la injuria o lesin
tisular. Si no son eliminadas rpidamente por la absorcin o por fibrinlisis, procede

la invasin de fibroblastos y vasos sanguneos que sern el paso subsecuente al

desarrollo de adherencias permanentes.5
Ms del 90 por ciento de todos los pacientes con una ciruga intra-abdominal o
plvica desarrollan adherencias. Estas han sido consideradas como causa de
infertilidad secundaria en un 20 a 40 por ciento 4 Y dolor plvico crnico en un 24 por
ciento como promedio sin embargo se ha encontrado reportes de 54 por ciento. 19 En
el campo de la ciruga general, al mdico tratante se le presentan dificultades durante
la intervencin quirrgica cuando la anatoma normal ha sido modificada por la
formacin de adherencias.
Re-intervenir un paciente puede

ser extremadamente difcil, riesgoso,

aumentando el tiempo quirrgico en aproximadamente minutos, o aumentando el

riesgo potencial de dao inadvertido a un rgano.
Por todo lo anteriormente dicho quienes sustentan se hacen la siguiente
cuestionante: Cul es la Prevalencia de Laparotoma Exploratoria en pacientes con
diagnstico de Sndrome Adherencial en el Hospital Central de Las Fuerzas Armadas
Enero 2008-Enero 2012?

I.3. OBJETIVOS
I.3.1. General
1. Determinar la Prevalencia de Laparotoma Exploratoria en pacientes con
diagnstico de Sndrome Adherencial en el Hospital Central de Las Fuerzas
Armadas Enero 2008-Enero 2012.
1.3.2. Especficos
1. Mostrar las edades ms afectadas.
2. Mostrar el sexo ms afectado.
3. Demostrar el estado socioeconmico de los pacientes.
4. Sealar la procedencia de los pacientes en estudio.
5. Enumerar los antecedentes patolgicos de los pacientes.
6. Sealar los Antecedentes quirrgicos.
7. Sealar las principales manifestaciones clnicas de los pacientes en estudio.
8. Mostrar el procedimiento realizado a cada paciente laparotomizado.
9. Sealar el periodo de tiempo en el cual se decidi realizar laparotoma
exploratoria luego de ingresado el paciente.
10. Mostrar el Manejo instaurado a cada paciente.
11. Sealar la estada hospitalaria.
12. Describir las principales complicaciones.

CAPITULO II.
II.1. MARCO TERICO.
II.1.1. Laparotomia exploratoria
Laparotomia: ciruga que se practica para vanos propsitos. Laparotoma
exploratoria, abrir, explorar, examinar y tratar, los problemas que se presentan en el
abdomen.
Descripcin: el abdomen posee muchos rganos vitales, pero muchos requieren
ciruga para explorar el abdomen (Iaparotomia exploradora). EI cirujano realiza una
incisin en el abdomen y examina los rganos abdominales, mientras el paciente se
encuentra bajo anestesia general, recordar que se pueden tomar muestras de tejido
(biopsias) y las reas afectadas se pueden tratar, y cuando el tratamiento est
completo se cierra la incisin.20
Indicaciones: se recomienda practicar una laparotoma exploradora, cuando hay
enfermedad abdominal de una causa desconocida, (para su diagnstico).
Entre ellas tenemos las siguientes:
1. Apendictis aguda.
2. Pancreattis aguda o crnica.
3. Absceso abdominal.
4. Diverticulosis y diverticultis
5. Colecisttis aguda, etc.
Las incisiones del abdomen, podemos apreciarlas en las siguientes imgenes
Incisiones quirrgicas de la pared abdominal anterior
1. Supra umbilical.
2. Pararectal superior derecha e izquierda.
3. Supcostal.
4. Infra umbilical.
5. Pararectal inferior derecha e izquierda.
6. Mac Burney.
7. Pfannerstiel
Objetivo: Abordaje a cielo abierto para corregir anomalas anatomo-funcional en
cavidad abdominal.

Pasos principales
1. Incisin piel.
2. Tejido Celular Subcutneo.
3. Aponeurosis.
4. Peritoneo Abdominal.
5. Exploracin de cavidad abdominal.
6. Cierre de Cavidad.
Posicin: Decbito dorsal.
Tipo de anestesia:
1. Bloqueo subaracnoideo
2. General
Aparatos electromdicos:
1. Mquina de anestesia
2. Aspirador
3. Oximetro
4. Baumanometro
5. Estetoscopio
6. Electrocauterio
7. Cardigrafo
Instrumental:
1. Ciruga general
2. Cnula de yankauer
3. Equipo de aseo
4. Jeringa de asepto
5. Tubo de aspirador
6. Cauterio bipolar
7. Sep. Maleables
8. Sep. Richardson
9. Sep. Balfour

10

Ropa:
1. 1er Bulto
2. 2do Bulto
3. Compresas
4. Campos
Suturas:
1. Nylon 2/0, 3/0
2. Vicky 1, 2/0
3. Crmico Simple 2/0
4. Catgut Crmico
II.1.1.1. Protocolo quirrgico:
Previa limpieza de la sala en conjunto con la enfermera circulante se procede al
acomodo de las mesas y surtido del material necesario para la ciruga programada,
se procede a la apertura de la primera envoltura del material quirrgico, se realiza el
lavado mecnico y quirrgico de manos as como el secado de las mismas.
Se coloca la bata y guantes con tcnica cerrada, se procede a la apertura de la
segunda envoltura de los bultos de ropa e instrumental quirrgico estril
asegurndose que este completo, se coloca de manera esttica y funcional en mesa
rin y de mayo, se realiza cuenta del instrumental y gasas. Se viste al cirujano y
ayudante, antisepsia de la regin operatoria se viste al paciente, se cierra circuito
estril e nuera acto quirrgico.21
II.1.1.2. Tcnica quirrgica
Cirujano
Colocacin de campos estriles.

Intrumentista
Proporciona Sabana de Pies, Sabana
ceflica, 4 campos y sabana hendida
Proporciona Electro cauterio activo, 2
pinzas de Backaus y tubo de

Fijacin de aditamentos

aspiracin con Cnula Yankauer

11

Realiza incisin madia supra e Infra

Primer mando de bistur bard Parker

umbilical
Profundiza incisin hasta aponeurosis

No. 4 con hoja No 20, gasa seca

Electro cauterio, pinza diseccin sin

y se incide
Separa bordes de herida

dientes
Se le proporciona Separadores de

Refiere peritoneo
Incide peritoneo parietal
Rechaza Peritoneo y Expone la

Farabeuf.
Dos pinzas de Allis
Se proporciona Electrocauterio
Proporciona Separador Balfourd

Cavidad
Aspiracin de Lquido

Se le proporciona Cnula yankauer

Exploracin de cavidad abdominal

funcionando
Proporciona gasa seca montada en

Rechaza rganos de cavidad

pinza Forester
Se proporciona Compresas Hmedas

abdominal
Localizar el rea Patolgica asla el

Referidas en pinza Forester

Sigue los pasos de dicho procediendo

contenido Abdominal
Lavado de cavidad abdominal y

segn hallazgos
Se proporciona sol. Fisiolgica tibia en

aspiracin

jeringa asepto y cnula de yankauer

Se revisa cavidad abdominal

funcionando
Gasa seca montada en pinza forester

Retira Compresas e Instrumental de

Realiza cuenta de Textiles

la Cavidad Abdominal
Refiere Peritoneo viceral
Inicia Cierre de Peritoneo

Prop. 4 Pinzas Kelly o Allis

Proporciona Catgut Crmico 0 en
Porta Aguja de Mayo Hegar y pinza de
Diseccin s/d.

Corta Cabos de Suturas

Hace incisin contra lateral

Tijeras Mayo Rectas

Proporciona mango de bistur #3 con

Tuneliza y exterioriza drenaje

hoja #10
Se proporciona pen rose de

Cierre de peritoneo parietal

hmedo en pinza de Kelly

Crmico 0 montado en porta agujas
de mayo hegar, pinza diseccin s/d

12

Sutura de Aponeurosis

Proporciona Vicky #1 montado en

Porta Aguja de Mayo Hegar y

Corta cabos de sutura

Afronta tejido celular subcutneo

Diseccin s/d
Se proporciona Tijera Mayo recta
Se proporciona Crmico 2/0 montado
en porta agujas de hegar, pinza de

Sntesis de piel y Fijacin de pen rose

diseccin s/d
Pros. Nylon 3/0 montado en Porta
Aguja de M. Hegar y pinza de
diseccin c/d

Protocolo post quirrgico

Se colocan gasas en la herida quirrgica y en penrose.
Se limpia el excedente de isodine, pasa paciente a la sala de recuperacin en
compaa de la enfermera circulante, y anestesilogo se informa a la enfermera de
recuperacin.
Se lava y acomoda el instrumental, de acomoda y se entrega a la Ceye para su
esterilizacin, se prepara para la prxima ciruga. 22
II.1.1.3. Anatoma quirrgica y mtodos de exposicin de los rganos
La pared abdominal est compuesta bsicamente por cuatro msculos, el
abdominal transverso, el oblicuo abdominal interno, oblicuo abdominal externo y el
recto abdominal.
Las aponeurosis de todos estos msculos se unen en la lnea media ventral para
formar la lnea alba. La lnea se identifica con mayor facilidad en los aspectos craneal
y medio del abdomen, pero es bastante estrecha y ms difcil de delimitar en el
abdomen caudal tanto de perros como de gatos. 23
II.1.1.3.1. Peritoneo y omento
El peritoneo es una membrana serosa compuesta por clulas mesoteliales que
recubre la cavidad abdominal y recubre las vsceras abdominales. El peritoneo es

13

una capa muy lisa que produce en el animal normal una cantidad muy pequea de
lquido que permite el roce sin friccin de unas vsceras abdominales contra otras. El
peritoneo est estrechamente unido al msculo abdominal transverso y, al contrario
que en la especie humana, es difcil de separar del msculo transverso y no puede
ser fcilmente suturado como capa independiente de tejido.
Los riones, urteres, uretra plvica, aorta abdominal, ganglios linfticos ilacos y
glndulas adrenales son considerados como estructuras retroperitoneales. Este es
un hecho muy importante cuando se evalan estas estructuras en radiografa;;
abdominales y cuando se considera un abordaje quirrgico. Los abordajes laterales o
por el flanco del abdomen se pueden considerar un mtodo ms conveniente para
exponer las estructuras retroperitoneales. 24
II.1.1.4. Principios de la laparotoma exploratoria
El ligamento falciforme es una pequea capa de mesenterio que est rellena de
grasa en animales bien alimentados. Se encuentra en el aspecto craneal de la pared
abdominal ventral. Puede ser necesaria su reseccin durante una LE craneal ya que
puede interferir con la exposicin y complica el cierre de la pared abdominal. Ser
necesaria la ligadura de una arteria bastante gruesa en la parte ms craneal del
ligamento.
El omento es la gran estructura membranosa parecida al encaje que se extiende
desde el estmago hasta la vejiga de la orina. El omento se divide en sus
componentes mayor y menor. El omento menor, localizado craneal al estmago,
tiene dos hojas que rodean la bolsa omental. El acceso a esta bolsa se consigue a
travs del foramen epiploico, que est localizado craneo-dorsal al estmago, medial
al proceso caudal del hgado y delimitado dorsalmente por la vena cava caudal y
ventralmente por la vena porta. Otros segmentos importantes del omento son el
ligamento hepatoduodenal y el ligamento gastroesplnico. A menudo se describe el
omento como el amigo del cirujano. Tiene la capacidad de sellar o aislar reas de
contaminacin y proporcionar aporte sanguneo a los tejidos que estn cicatrizando.
El omento tambin se puede alargar para permitir su colocacin en sitios distantes

14

como zonas resecadas de pared corporal o a heridas de la piel que no cicatrizan. El

omento tambin se puede usar para tratar abscesos y quistes prostticos.

25

II.1.2. Tracto gastrointestinal

El mesenterio del tracto gastrointestinal es tambin una estructura importante. El
mesenterio se divide en mesoduodeno, mesoyeyunoileo, y mesocolon. El
mesoduodeno se puede utilizar como retractor para elevar el duodeno y retirarlo
hacia la izquierda durante la LE. En parecidos trminos se puede desviar el colon
hacia la derecha y usar el mesocolon para permitir J la exposicin del lado izquierdo
de la cavidad abdominal. La raz del mesenterio se localiza en abdomen medio y
dorsal. El duodeno desciende)." caudalmente y luego forma la flexura duodenal
alrededor del aspecto caudal de la raz del mesenterio.
En esta flexura, el cirujano notar el ligamento duodenoclico, una estructura
normal que a veces se considera errneamente una adherencia. Este ligamento
impide la exteriorizacin de esta porcin del duodeno de la cavidad abdominal. Los
ganglios linfticos mesentricos estn presentes en el mesenterio, adyacentes a la
unin iliocecoclica. Los ganglios estn muy cerca de la arteria y vena mesentricas
craneales.
La biopsia o reseccin de estos ganglios se debe realizar con mucho cuidado para
evitar el dao a las estructuras vasculares. Los troncos linfticos intestinales mayores
tambin se localizan en esta zona aunque normalmente no estn visibles a no ser
que el animal haya ingerido recientemente una comida grasa. 26
El hgado consta de 6 lbulos: medial izquierdo, medial derecho, lateral izquierdo,
lateral derecho, cuadrado y caudal.
La vescula se localiza ente el lbulo cuadrado y el lbulo medial derecho. El
hgado tiene un doble aporte sanguneo al recibir sangre tanto de las arterias
hepticas como de la vena portal. La mayora del aporte de oxgeno del hgado se
obtiene a partir del flujo sanguneo portal. Las arterias hepticas son ramas de la
artera celaca y estn dentro del ligamento hepatoduodenal junto al conducto biliar
comn Una arteria cstica se ramifica a partir de una de las arterias hepticas para

15

regar la vescula. El cirujano debe tener cuidado al manipular o incidir el ligamento

hepatoduodenal para evitar el traumatismo de estas importantes estructuras.
El pncreas se divide en rama derecha y rama izquierda. Se expone la rama
derecha mediante la retraccin del duodeno hacia la derecha. La rama izquierda se
expone mediante la retraccin caudal del colon transverso. La rama derecha
comparte

el

aporte

arterial

con

el

duodeno

mediante

las

arterias

pancreticoduodenales craneales y caudales. La arteria y vena esplnicas estn muy

prximas al aspecto distal de la rama izquierda del pncreas. 27
II.1.2.1. Tracto urinario
El rin derecho est ms craneal que el izquierdo y est en una posicin
relativamente fija. El rin izquierdo flota algo ms libre. Las glndulas adrenales se
localizan craneales al polo craneal de cada rin. Ambas adrenales estn cerca de la
vena cava caudal; la adrenal derecha es difcil de ver pero se puede palpar para
evaluar su tamao y contorno. Los urteres se localizan dorsalmente y se exponen
mediante una retraccin craneal del intestino o mediante la exteriorizacin de los
intestinos de la cavidad abdominal. Los urteres distales se localizan tras identificar
los ligamentos laterales de la vejiga y palpar en busca de una estructura tubular
contenida en el interior de los ligamentos.
Si la vejiga urinaria est llena, se debe vaciar mediante succin o expresin
manual antes de continuar con la LE. La vejiga se puede usar como asa para
conseguir una mejor exposicin de la prstata o de la uretra. Se colocan suturas de
fijacin en el aspecto craneal de la vejiga para retraerla cranealmente. 28

II.1.3. Abordajes del abdomen

El abordaje ventral medial es el ms verstil para ciruga abdominal general y
exploratoria. Es mejor hacer la incisin a travs de la lnea alba, y debe ser una
incisin larga, desde el xifoides hasta el borde craneal de la pelvis. Recordar que la
herida cierra de un lado a otro y no de un extremo al otro. Uno de los errores ms
frecuentes de la ciruga abdominal es una exposicin inadecuada.

16

El cierre de la incisin ventral medial es sencillo, especialmente si se hizo

directamente sobre la lnea alba. Si se hizo una incisin para mediana (ligeramente
desviada de la lnea alba), las investigaciones han demostrado con claridad que la
sutura de la hoja externa de la fascia del recto abdominal proporciona una fuerza y
cicatrizacin similar a la obtenida mediante la sutura tanto de la fascia interna como
de la externa.2 Adems, el autor cierra de forma rutinaria la fascia con una sutura
simple continua usando una sutura fuerte como el polipropileno monofilamento
(Prolene ) o polidioxanona (PDS). Un estudio mostr que no hay correlacin entre
el tipo de sutura y el grado de inflamacin en los gatos. 3
Sin embargo, muchos cirujanos, entre los que me incluyo, han evitado en uso de
catgut crmico en el cierre abdominal por los problemas de excesiva inflamacin o
seroma, y por la rpida prdida de fuerza de la sutura. Muchos estudios han
mostrado que el cierre del peritoneo no es necesario y que puede ser incluso
perjudicial al favorecer la formacin de adherencias. 4
Se puede efectuar una incisin ventral paramediana si el cirujano quiere evitar una
incisin antigua y sus suturas. El abordaje paramediano tambin es til en la
exposicin caudal abdominal en perros machos para evitar el prepucio. Por ejemplo,
se puede usar un abordaje paramediano para la extirpacin de testculos retenidos
en perros criptrquidos, y para cistotoma o biopsia prosttica en perros machos.
Tambin se puede exponer as la vejiga para la colocacin de tubo de cistotoma.
Ocasionalmente puede ser interesante efectuar una incisin paracostal ventral
para conseguir una mayor exposicin del cuadrante craneal derecho o izquierdo del
abdomen.
La incisin se efecta 3 4 cm caudal al arco costal, desde el xifoides hasta la
pared abdominal lateral. Ejemplos de situaciones en los que esta exposicin
adicional puede ser de utilidad son: adrenalectoma, nefrectoma, hepatectoma
parcial, ciruga biliar. Aunque el abordaje por el flanco tiene una utilidad limitada en la
ciruga abdominal, puede ser un abordaje til en algunas situaciones, como la
cistotoma de urgencia o la gastrotoma de urgencia. Una incisin en "gradilla" es la
recomendada por muchos cirujanos, sin embargo, el autor prefiere incidir
simplemente las capas musculares ya que as la exposicin es mucho mejor. La

17

principal desventaja del abordaje por el flanco es la incapacidad para examinar todos
los rganos abdominales.
Raramente puede ser necesario partir la cadera para conseguir exponer la uretra
distal de las hembras, o el recto. La pelvis se parte en la snfisis con un osteotomo y
un martillo, y se repara con cerclajes de alambre.
Las adherencias peritoneales son bandas fibrticas anmalas de diverso grado de
rigidez que conectan superficies de tejidos que normalmente se encuentran
separados en la cavidad peritoneal Se encargan de localizar la reaccin inflamatoria
cuando hay infeccin o cuerpo extrao y transportan oxgeno al tejido isqumico. 1
El 70.8 por ciento de los gineclogos refieren que las adherencias son causantes
de una gran morbilidad, el 50 por ciento refieren que su diagnstico y tratamiento
forma parte de su labor medica diaria. Solo el 60 por ciento reconocen saber y utilizar
las tcnicas quirrgicas recomendadas y nicamente el 44 por ciento utilizaban
tratamientos preventivos2. Las adherencias se producen en el 90 por ciento de las
cirugas abdmino-plvicas, en un menor nmero si se utiliza la laparoscopia. Tras la
ciruga de las adherencias (adhesiolisis) se vuelven a formar en el 85 por ciento
independientemente de la va escogida. Suponen un gran gasto econmico para la
sanidad.

II.1.4. Fisiopatologa de la informacin de las adherencias

El endometrio tiene muy poca capacidad de vivir en sitios ectpicos, pero la
respuesta inflamatoria y las alteraciones biomoleculares secundarias a su
implantacin si pueden estimular su crecimiento, formando un bucle sin fin.
La lesin peritoneal produce una inflamacin localizada con aumento de la
permeabilidad y extravasacin de fluido rico en fibrina hasta formar una matriz. Las
clulas sub y mesoteliales producen un activador del plasmingeno (PAA) durante
los 3-5 das siguientes, con el fin de degradar la matriz formada y finalizar con la
curacin del peritoneo daado. Si este proceso, absolutamente natural, no se
produce, la matriz continua y a ella acuden fibroblastos que depositan matriz
extracelular y ms tarde un proceso de angio y neurognesis.

18

La lesin peritoneal va a producir las adherencias mediante la induccin de 3

procesos, los cuales se potencian entre ellos. Los productos principalmente
implicados son el activador tisular del plasmingeno (tPA), el factor de
transformacin del crecimiento (TGF-1) y el factor inducido por la hipoxia (HIF-1).
II.1.4.1. Inhibicin de la destruccin de la matriz celular y de fibrinlisis
Tras el trauma el plasmingeno se activa por el PAA (activador de la actividad del
plasmingeno) y este a su vez es estimulado por el tPA. De esta manera el
plasmingeno se convierte en plasmina, la cual es necesaria para degradar la matriz
de fibrina. Si el proceso de curacin se altera se reduce el PAA y a su vez el tPA y se
produce un aumento de los inhibidores de la activacin del plasmingeno (PAI 1 y 2).
Es comn encontrar en la formacin de adherencias la alteracin del cociente
tPA/PAI-1.
A su vez la plasmina activa las metaloproteinasas (MMPs), encargadas de
degradar la matriz extracelular. Se observa adems un aumento de los inhibidores
tisulares de de las MMPs (TIMPs-1).
II.1.4.2. Produccin de una respuesta inflamatoria.
En la fase aguda de la inflamacin aumenta en el peritoneo varias citoquinas como
el factor de necrosis tumoral TNF-, las interleuquinas 1 y 6 (IL-1 y 6) y
fundamentalmente el TGF-1, las cuales estimulan al PAI-1 y reducen la sntesis de
tPA. Un exceso de TGF-1 conduce a un aumento en la gravedad de las adherencias
formadas. Adems el TGF-1 estimula la produccin matriz extracelular (ECM),
fundamentalmente de colgeno y fibronectina por los fibroblastos. As mismo, el
TGF-1 bloquea la destruccin de la ECM por la disminucin de las MMPs y el
aumento de los TIMP-1.
II.1.5.3. Hipoxia tisular.
La hipoxia peritoneal disminuye el tPA y aumenta el PAI-1, disminuyendo la
plasmina. Produce, adems, una mayor expresin del factor inducible por hipoxia-1

19

(HIF-1) y del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en los fibroblastos,

responsables de la formacin de colgeno y de la angiognesis.
Como resumen: las principales alteraciones moleculares implicadas en la
formacin adherencial son la reduccin de (tPA) y la estimulacin del TGF- 1 y HIF1.
II.1.6. Prevencin de la formacin de adherencias
Dos medidas preventivas se estn utilizando actualmente, la primera es la
realizacin de una correcta tcnica quirrgica y segunda la utilizacin de materiales
que nos ayuden a separar los tejidos daados del peritoneo, durante al menos los 35 das que son necesarios para una curacin completa.
1.- Ciruga correcta. Se debe de prever muy bien qu cirugas son las ms
relacionadas con la produccin de adherencias y realizar una ciruga meticulosa 5.
Se ha realizado una gua por un panel de expertos europeos en este sentido en la
que se establece la rutina a realizar.
2.- Utilizacin de barreras fsicas antiadherentes. Hay una gran cantidad de
dispositivos preparados para ejercer como barrera, pero de ellos solo 3 se han
aceptado por la FDA para su uso en USA: es una barrera de celulosa tejida, que est
aprobada en Europa para su utilizacin en ciruga laparotmica y laparoscpica y en
USA solo para laparotomas. Se reabsorbe en 4 semanas. Se precisa realizar una
hemostasia cuidadosa, ya que con sangre produce ms adherencias.
Seprafilm: mezcla de cido hyalurnico con carboximetilcelulosa. La aprobacin
es exactamente la misma que para el Interceed. Se reabsorbe en 7 das y se
elimina en 28. No se afecta con la sangre. Se precisan 4.4 hojas por ciruga y su
coste es alto.
Adept: solucin de icodextrina al 4%. En Europa autorizado para ambas vas
quirrgicas y en USA solo para laparoscopia. La importancia de esta solucin es que
puede cubrir toda la cavidad peritoneal y no solo la zona quirrgica, como con las
otras 2 sustancias.29
Hay expectativa de mejora en el campo quirrgico con:

20

1.-Laparoscopia: mejorando el tiempo quirrgico para impedir el exceso de

presin y de CO2 y con ello mejorar la microcirculacin y la hipoxemia y que no se
activen factores como el PAI-1 o el VEGF. Se debe de intentar evitar la sequedad y la
hipoxemia con aporte de oxgeno unido al CO 2 y humidificando el CO2.
2.- Suspensin del ovario. El lugar donde se producen ms adherencias en la
endometriosis es en el ovario, ya sea por su localizacin o por la fragilidad de su
epitelio celmico. Realizar primero la quistectoma, ms tarde la suspensin a la
pared del mismo lado, cercano al ligamento redondo, con vicryl 2-0, reabsorbible. Se
debe de dejar el ovario a 2-3 cm de la pared plvica. Se observa una disminucin de
las adherencias pero no de la sintomatologa.
Futuro:
1.-Terapia molecular. Con la utilizacin de tPA recombinante intraperitoneal, es
decir intentando estimular el plasmingeno. Tambin se han usado anticuerpos
neutralizantes para PAI1, TGF-1, TNF-, VEGF e IL-6. Su gran problema es la vida
media tan corta que, por ahora, no los hace viable.
2.-Terapia gnica. La sobreexpresin de genes exgenos, en algunos casos y en
otros con la baja expresin mediante la utilizacin de pequeos RNA (small
interfering-siRNA). Se utilizan vectores que se pueden aplicar tras la finalizacin de la
ciruga y que actuen durante los 5 primeros das en la codificacin y creacin de tPA
humano o disminuyendo la regulacin del TGF-1 o HIF-1, que son claves en el
proceso adherencial. Los primeros vectores utilizados han sido los adenovirus, ya
que no se integran en el genoma del husped. Para evitar los efectos secundarios de
su actividad se estn utilizando otros vectores no virales como los plsmidos
(elementos genticos extracromosmicos), pero tambin tienen problemas debido a
su tamao y por ese motivo se estn realizando estudios en vectores minicirculares
sin esqueleto bacteriano y poca inmunogenicidad y vectores sin dinucletido CpG.
Otros avances se estn realizando con la bsqueda de marcadores de
endometriosis, como por ejemplo los miRNA (microRNA) que son moduladores de la
angiognesis.30

21

3.-Nanotecnologa.
Se estn utilizando nanofibras biodegradables de cido-poli-lacticogliclico (PLGA)
cargados con epigalocatequina-3-O-galato (EGCG), que es el compuesto fenlico
ms activo del t verde, para liberar de manera controlada frmacos que reduzcan
las adherencias a tejidos.
Existe un desarrollo de micelas biodegradabeles y termosensibles de poli
caprolactone-poli etilenglicol- poli caprolactone (PCL-PEG-PCL) para la prevencin
de las adherencias secundarias a la isquemia postquirrgica.
Tras observar la cantidad de variables que inciden en la formacin de las
adherencias se puede concluir que actuando en un solo campo no podemos eliminar
el riesgo de que estas se produzcan y que junto a la prctica de una mejor tcnica
quirrgica y la utilizacin de medidas de barrera, se precisa una mayor investigacin
en el campo gnico y biotecnolgico.31
II.1.7. Adherencias intraperitoneales posquirrgicas
Las adherencias intraperitoneales, bandas fibrticas formadas a partir de una
reaccin cicatricial del peritoneo, ocurren frecuentemente despus de cualquier
ciruga abdominal o plvica. Estas adherencias, tambin denominadas bridas,
pueden generar una amplia gama de sntomas y complicaciones clnicas o
quirrgicas. Las diversas alternativas tradicionales de tratamiento y prevencin han
demostrado resultados deficientes que se reflejan en su alto costo de atencin.
En las ltimas dos dcadas se han descrito nuevas alternativas para la prevencin
de formacin de bridas con diversos grados de xito que han generado gran
expectativa en la comunidad quirrgica. En la presente revisin se discutirn
aspectos de esta entidad, tales como datos epidemiolgicos, costos, patognesis,
clnica y el arsenal teraputico y preventivo tradicional y en investigacin.
Las bridas o adherencias intraperitoneales se definen como aquellas bandas
fibrticas de diverso grado de rigidez que unen o conectan superficies de tejidos que
normalmente se encuentran separados al interior de la cavidad abdominal.
II.1.7.1. Epidemiologa

22

La incidencia real de las adherencias intraperitoneales posquirrgicas se

desconoce por la gran dificultad de precisar su presencia en todos los pacientes
sometidos a cualquier procedimiento quirrgico abdominal.
Por mltiples estudios publicados se estima que se presentan en 67 a 100 por
ciento de las cirugas abdominales y en 97 por ciento de las cirugas plvicas.
Scott report la experiencia de los cirujanos ingleses con respecto a la
obstruccin intestinal por bridas, e inform que 75 por ciento de 362 cirujanos
encuestados operaban al menos 2 pacientes por adherencias por ao; el 31 por
ciento operaban ms de 5 pacientes por ao; el 64 por ciento hospitalizaban ms de
5 pacientes con sospecha de obstruccin por bridas; y el 35 por ciento

de los

cirujanos encontraron adherencias que complicaban una laparotomia no relacionada

con bridas.32
Un informe reciente sobre el comportamiento epidemioIgico y los costos que
acarrea la adhesilisis realizado por Ray, demuestra su alto nivel de incidencia y de
costos en pacientes hospitalizados durante 1994. En la tabla se resume la incidencia
por 100.000 habitantes de los procedimientos de adhesilisis segn sexo y raza, en
EE.UU. 32
Incidencia de procedimientos de adhesilisis, por 100.000 habitantes
Variables
Hombres
Mujeres
Negros
Blancos
Hospitalizaciones

Incid. X 100.000 hab.

47
189
137
40
117

Con respecto a la distribucin por sexo, es mucho ms frecuente en mujeres.

Debido a las adherencias abdominoplvicas por las patologas y cirugas ginecoobsttricas. 33
La raza tambin posee una relacin estrecha con respecto a la incidencia en
formacin de bridas, sin lograr precisar la razn exacta de este fenmeno.
La edad promedio de pacientes que consultan por bridas sintomticas est entre
25 y 50 aos.33
23

Ray encontr que se realizaron 303.836 hospitalizaciones por bridas durante el

ao de 1994 en USA, es decir, el 1% de todas las hospitalizaciones.
La reaparicin de adherencias intraperitoneales sintomticas, posterior a un
procedimiento de adhesilisis se estima en 11 a 30 por ciento.
La mortalidad atribuida a las adherencias se correlaciona principalmente con la
obstruccin intestinal y con y el procedimiento de adhesilisis, que corresponde entre
6 y 11 por ciento.
Los costos generados por las complicaciones de las bridas clnicamente
significativas son altos, como lo reporta Ray y col.
El promedio de hospitalizacin fue de 10.6 das, con un costo promedio de
US$22.000.
El costo anual de hospitalizacin de adhesilisis como procedimiento principal en
1994 fue US$764 millones; adhesilisis como procedimiento alterno o secundario fue
de US$562 millones. Los costos relacionados con el rgano afectado tambin
reflejan la problemtica en Ciruga General. Para las adherencias gastrointestinales
tuvo un costo de US$1.110 millones; con respecto a- infertilidad, US$166.9 millones,
para bridas que afectaban el hgado y la va biliar, fue US$25.4 millones; y
adherencias relacionadas con el pncreas, el costo fue US$23.2 millones.
El estudio de la doctora Ray publicado en 1998 expone claramente el gran impacto
del tratamiento de las adherencias en cuanto a morbilidad y costos y, por
consiguiente, nos plantea la necesidad de mayor inters hacia esta patologa.

II.1.7.2. Etiologa
La lesin del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para generar una
respuesta cicatricial del mismo, que conduce a la formacin de adherencias. Dicha
lesin puede ser ocasionada por trauma (ej: ciruga, lesin por agresin), trastornos
inflamatorios (ej: colitis ulcerosa), procesos infecciosos (periton itis bacteria nas),
infiltracin neoplsica (ej: carcinornatosis), estados de isquemia, lesin por
irradiacin, de origen congnito y, por ltimo, las adherencias idiopticas o

24

espontneas que hacen referencia a las bridas encontradas en los pacientes adultos
mayores sin otras causas aparentes.
Principalmente la causa de formacin de adherencias es la ciruga previa, con un
porcentaje de 70 a 95 por ciento, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal en
8 a 12 por ciento, bridas de origen congnito en 5 a 9 por ciento, y espontneas o
idiopticas en menos de 1 por ciento.34
Las cirugas ms frecuentemente involucradas en la formacin de bridas
clnicamente significativas son, cirugas abdominales mayores tanto electivas como
de urgencia, laparotomas por peritonitis generalizada, trauma intestinal y
laparotoma para adhesilisis. Laparotomas por enfermedad inflamatoria intestinal,
endometriosis y tumores ginecolgicos, son otras entidades que conducen con
frecuencia a adherencias intraperitoneales, incluidas las plvicas. 34
Se han descrito diversos factores etiolgicos durante la ciruga previa que
conducen a la formacin de las adherencias en un acto quirrgico.
II.1.7.3. Tcnica quirrgica
A travs de los aos se ha planteado que una tcnica quirrgica depurada que
incluya, manipulacin cuidadosa y mnima de los tejidos, hemostasia selectiva,
material de sutura adecuado para cada caso, tiempo quirrgico menos de 120
minutos, empleo de gasas hmedas, etc, son medidas para prevenir la formacin de
adherencias; sin embargo, en la actualidad es bien sabido que por s sola la tcnica
quirrgica ideal, no previene la aparicin de las mismas. Suturar el peritoneo, al
contrario de lo que se pensaba, no previene la formacin de bridas porque al realizar
este procedimiento se genera una lesin extra del mismo que se traduce en ms
bridas y, por otra parte, las adherencias posquirrgicas formadas no tienen un patrn
de localizacin limitado exclusivamente al rea de la incisin. 35
La presencia de cuerpos extraos como talco de los guantes que ocasionan
reaccin inflamatoria en el peritoneo es otro factor etiolgico asociado. 19 A pesar de
la recomendacin sobre el empleo de gasas y compresas hmedas se ha visto la
asociacin entre estos elementos quirrgicos y la formacin de adherencias. 20 Su

25

mecanismo para la formacin de stas es el trauma local de la superficie peritoneal

al secar, limpiar, aislar o realizar hemostasia.
II.1.7.4. Adhesilisis
La realizacin de adhesilisis tiene una tasa de formacin de adherencias
posquirrgicas entre 90 y 100, pero con manifestaciones clnicas que conduzcan a
un procedimiento quirrgico, se estima entre 11 y 30 por ciento. 35
II.1.7.5. Patognesis
El aspecto ms caracterstico de la cicatrizacin del peritoneo es que la superficie
comienza a epitelizarse simultneamente mediante siembra de islas de clulas
mesoteliales y no en forma gradual a partir de los bordes como ocurre en la
cicatrizacin de las heridas de la piel. 35
Los diversos estudios histolgicos experimentales sobre formacin de
adherencias han demostrado la secuencia de inflamacin, depsito de fibrina junto a
un exudado inflamatorio y, posteriormente, una organizacin de la fibrina con
invasin de fibroblastos que conduce a la creacin de colgeno, seguida por su
maduracin que genera adherencias fibrosas maduras. En el Diagrama de flujo 1, se
esquematizan los diversos eventos en la histognesis de las adherencias.
La reaccin inflamatoria inicial es el primer paso en la formacin de bridas. Esta
reaccin puede ser desencadenada por una ciruga o infeccin bacteriana. Otras
causas son irradiacin, reacciones alrgicas, lesin qumica o isquemia tisular.
Los depsitos de fibrina constituyen el evento siguiente en conjunto con un
exudado inflamatorio.
La lisis de los depsitos de fibrina es una propiedad fisiolgica de las superficies
mesoteliales normales. Las clulas mesoteliales cuentan con la enzima activador de
plasmingeno (AP). Cuya actividad es importante en la prevencin de formacin de
adherencias. Sin embarco. la lesin tisular tambin genera la liberacin de inhibidor 1
e inhibidor 2 del activador del plasmingeno (IAP 1, IAP2), a partir de las clulas
inflamatorias, mesoteliales y endoteliales con la posterior prdida de la actividad de
AP. Se ha logrado precisar que estos eventos suceden al cabo de 6 a 12 horas. 36

26

La produccin de IAP1 e IAP2 parecen ser mediados directamente por las

citoquinas inflamatorias. Tales citoquinas estn presentes en alta concentracin en el
lquido peritoneal despus de la lesin. El factor de necrosis tumoral (FNT) y las
interleuquinas 1 y 6 (IL 1, IL6), han demostrado tener actividad de estirnulacin en la
produccin del inhibidor del activador del plasmingeno por las clulas mesoteliales
El Diagrama de flujo 2, representa el sistema fibrinoltico involucrado en la
patognesis de las adherencias.
La duracin de la reduccin de la actividad del AP en la superficie de los tejidos
intraabdominales probablemente determina la formacin de las adherencias
fibrinosas iniciales. La depresin prolongada de la actividad fibrinoltica permite la
organizacin y la formacin de adherencias fibrosas permanentes. 36
La recuperacin de la actividad de AP en 3 a 4 das conduce a lisis de fibrina y
cicatrizacin de tejido libre de adherencias, Indudablemente, despus de la
disminucin de la actividad de AP, el peritoneo regenerado ha demostrado
experimentalmente tener actividad fibrinoltica aumentada. De esta forma, el control
del sistema fibrinoltico de las superficies mesoteliales es un factor importante en la
prevencin fisiolgica de la formacin de adherencias. 37
La prdida de la capa superficial de fosfolpidos del peritoneo puede hacer parte
en la patognesis de las adherencias. Esta capa acta como lubricante entre las
superficies peritoneales y, por tanto, el uso de fosfatidilcolina soluble ha demostrado
experimentalmente, reducir la formacin de adherencias. 37
El paso final en la patognesis de las adherencias es la conversin de depsitos
fibrinosos a tejido fibroso mediante la invasin de fibroblastos en conjunto con
factores de crecimiento con posterior depsito y maduracin del colgeno.
El Diagrama de flujo 3, resume la patognesis de la cicatrizacin del peritoneo
posterior a la lesin.
II.1.8. Manifestaciones clnicas de las adherencias
La presentacin clnica de las adherencias intraperitoneales tiene un amplio rango
de sntomas dependiendo de su loca-lizacin, grado de rigidez y distribucin en la
cavidad, ma-nifestndose principalmente como obstruccin del tracto gastrointestinal.

27

La obstruccin intestinal por adherencias intraperitoneales puede ser parcial o total,

dependiendo del grado de extensin y rigidez de las mismas, siendo stas la causa
ms frecuente de obstruccin. En la figura 2 se representa la distribucin porcentual
de las causas de obstruccin del intestino delgado en adultos. 38
Las bridas pueden obstruir un asa intestinal por angulacin, por torsin o, la ms
frecuente, por constriccin. En la figura 3 se esquematizan los tres mecanismos de
obstruccin del intestino por adherencias intraperitoneales.
La obstruccin intestinal por bridas se presenta en un lapso variable despus de
la ciruga previa.
Menzies report que aproximadamente 40 por ciento de sus pacientes con
obstruccin intestinal tenan el antecedente de ciruga en menos de 12 meses. La
figura 4 muestra los resultados de dicho estudio.
Otros autores han informado bridas ms tempranas. Miller report 22 por ciento entre
1 Y 2 semanas; Sannella, 37 por ciento en menos de 1 mes; y Raf, 16 por ciento en
menos de 1 ao, observadas en sus 1.477 pacientes. 38
Estos datos variables corresponden a un comportamiento clnico de difcil
prediccin. No obstante, se ha planteado una predisposicin particular en cada
paciente con relacin a la actividad fibrinoltica durante la patognesis de las
adherencias. 39
Otras formas de manifestaciones clnicas de las bridas son, dolor abdominal y/o
plvico crnico, dispareunia e infertilidad.
Las adherencias tambin pueden manifestarse como un factor que dificulta el
manejo de los pacientes con soporte nutricional enteral y fstulas enterocutneas.
II.1.9. Mtodos diagnsticos
Las ayudas diagnsticas estn dirigidas a detectar la presencia de obstruccin
intestinal, su nivel y severidad.
La radiografa simple de abdomen y el trnsito intestinal detectan la presencia de
obstruccin aunque sin definir en forma exacta su causa. La TAC abdominal adems
de brindar la informacin sobre la presencia de obstruccin mecnica puede

28

descartar las otras causas menos frecuentes de obstruccin, tales como tumores,
hernias, etc.40
La laparoscopia es un procedimiento quirrgico tanto diagnstico como
teraputico para las adherencias intraperitoneales. Su eficacia diagnstica no tiene
discusin, pero como tratamiento tiene una alta tasa de recidiva. 40
Recientemente se ha informado la utilizacin de la ecografa abdominal de alta
resolucin para la deteccin de bridas, mtodo no invasor que permite la evaluacin
de las nuevas alternativas teraputicas y de prevencin, Sin generar ms
adherencias intraperitoneales.40
Este mtodo en investigacin, consiste en la deteccin del deslizamiento de un
asa mayor de 2 cm por movimiento diafragmtico o por una pequea compresin del
asacon el transductor. Si la vscera presenta un deslizamiento menor de 1 cm, es
muy probable la presencia de adherencias visceroparietales. De igual forma, si la
vscera se desliza espontneamente ms de 2 cm, se concluye con seguridad la
inexistencia de ellas.
En la figura 5 se esquematiza este mtodo de diagnstico, an en fase
experimental. Diagnstico ecogrfico de adherencias mediante la evaluacin del
deslizamiento visceral espontneo e inducido. (A) Transductor de 7.5 mhz. (B) Pared
abdominal. (C) Deslizamiento viscerales espontneos de 2 ms cm, no compatibles
con bridas. (O) Deslizamiento visceral restringido, compatible con bridas.
Adems existen informes de deteccin de obstruccin intestinal por ecografa de
alta resolucin. Los hallazgos ecogrficos descritos son signos indirectos de
obstruccin tales como distensin del intestino, colapso del segmento intestinal ms
all de la estenosis, peristalsis proximal aumentada, y lquido libre intraabdominal.
Sin embargo, no se logra identificar ecogrficamente las bandas fibrticas que
ocasionan la obstruccin. En un estudio retrospectivo en 459 pacientes con
obstruccin intestinal, Truong identific el 91 por ciento de los casos y logr
diferenciar exitosamente entre obstruccin del intestino delgado y del colon en 71 por
ciento de ellos.
II.1.10. Tratamiento quirrgico

29

II.1.10.1. Medidas generales

El tratamiento general de las bridas depender de la forma de presentacin
clnica. En casos de obstruccin parcial y transitoria, las medidas dietticas como el
fraccionamiento de las comidas, empleo de preparados ricos en fibra, lquidos orales
abundantes y laxantes suaves, tienen un gran valor teraputico.
En casos de obstruccin intestinal por adherencias, se inicia un tratamiento no
operatorio si el paciente no presenta las complicaciones quirrgicas de una
obstruccin, como es la estrangulacin intestinal observada en 23 por ciento de los
pacientes. En caso de que el tratamiento conservador no sea exitoso, el paciente
deber llevarse a una laparotoma para adhesilisis quirrgica y medidas de
prevencin para evitar las adherencias recidivantes.
Adhesilisis
La adhesilisis es una alternativa teraputica con resultados inmediatos
satisfactorios, pero no as, a mediano y largo plazo. Este procedimiento se realiza
mediante dos accesos: por laparoscopia que es un procedimiento menos traumtico
indicado en casos de sintomatologa crnica con el indico de adherencias
localizadas; y por laparotoma en casos con sintomatologa ms compleja y aguda
que no cede al tratamiento no operatorio.41
II.1.11. Mtodos de prevencin
Una amplia variedad de opciones para la prevencin de las adherencias
intraperitoneales se han descrito a lo largo de la literatura quirrgica moderna, sin
obtener resultados clnicos satisfactorios.
II.1.12. Tcnica quirrgica
Aunque una adecuada tcnica no garantiza la prevencin de adherencias la
agresin a la misma con una manipulacin excesiva y brusca del tejido, con
hemostasia inadecuada, tiempo quirrgico prolongado, muy probablemente formarn
adherencias con significacin clnica.

42

II.1.13. Lavado peritoneal intraoperatorio

30

El cristaloide ms empleado para el lavado de la cavidad es la solucin salina al

0.9 por ciento, pero el lactato ringer es el ms recomendado por ser una solucin con
mayor capacidad buffer.
Sin embargo, los cristaloides se han revaluado como agentes de prevencin por
los siguientes planteamientos:

Son reabsorbidos por el peritoneo rpidamente, en menos de 36 horas.

La remesotelizacin del peritoneo se lleva a cabo en 5 a 8 das.

El estudio de Fayez describe una alta tasa de formacin de bridas.

La presencia de cristaloides en la cavidad abdominal diluye las opsoninas y por

ende ocasiona una disminucin de la opsonizacin y fagocitosis, lo que se traduce en

la clnica como mayor ndice de infeccin.

42

Reacomodacin del intestino

La reubicacin del intestino es una prctica frecuente entre los cirujanos pero
carece de eficacia para la prevencin de las adherencias. 42
II.1.14. Remocin de exudados fibrinosos
Esta medida est dirigida a evitar la formacin de depsitos de fibrina o la lisis de
la misma. Se ha empleado el lavado con cristaloides y enzimas proteolticas que en
la actualidad estn revaluados.43,44,45,46
II.1.15. Prevencin de depsitos de fibrina
Est dirigida para impedir la formacin de depsitos de fi-brina que interfieran con
los mediadores inflamatorios. Se han empleado anticoagulantes y agentes
antiinflamatorios sin resultado exitoso. Separacin de superficies Este tratamiento
consiste en la separacin de las superficies que se quieren mantener separadas
mediante un elemento mecnico. Se ha utilizado la instilacin intraabdominal de
dextran, silicona, povidine, Vaselina, aceite mineral y parafina lquida, con resultados
pobres para impedir la formacin de bridas.47
II.1.16. Lubricacin de las superficies

31

La fosfatidilcolina soluble facilita la presencia de una capa de fosfolpidos que

acta como lubricante interasas y que ha demostrado experimentalmente reducir la
formacin de adherencias intraperitoneales.47
II.1.17. Inhibicin de la proliferacin fibroblstica
Se emplea antihistamnicos, esteroides o agentes citotxicos, sin xito y con
mayor ndice de complicaciones infecciosas. 48
II.1.18. Aumento de la actividad fibrinoltica peritoneal
Como se mencion anteriormente, las clulas mesoteliales poseen funciones de
activacin del plasmingeno. Esta propiedad es importante en la prevencin de
formacin de adherencias. Sin embargo. la lesin tisular tambin genera la liberacin
de inhibidor 1 y 2 del activador .del plasmingeno a partir de las clulas inflamatorias,
mesoteliales y endoteliales con la posterior prdida de la actividad de activacin del
plasmingeno. Se ha logrado precisar que estos eventos suceden al cabo de 6 a 12
horas.49
Se ha empleado un activador de plasmingeno tisular recombinante,
experimentalmente

con

xito,

para

aumentar

la

actividad

fibrinolitica

que

normalmente ocurre en el reparo peritoneal. 50

II.1.19. Disminucin del dao de membrana
Se han empleado agentes antioxidantes tales como vitamina E y azul de metileno
con el fin de disminuir al mximo la presencia de radicales libres que conducen a un
dao mayor de la membrana celular y, por lo tanto, se obtiene una disminucin en la
formacin de adherencias, comprobado hasta ahora en estudios experimentales en
animales.51
II.1.20. Mtodos de barrera para la prevencin de adherencias
Se describen dos tipos de barreras: de tejido endgeno, como injertos de epipln,
injertos peritoneales o de membranas fetales, con resultados desalentadores; y
barreras de material exgeno como gelatina, plstico, gel fotopolime-rizable
(Flowgel), membranas de Gore- Tex, hojas de caucho, membrana de celulosa

32

oxidizada (Interceed) y membrana de carboximetilcelulosa con hialuronato sdico

(Sepra-film).52
Inicialmente se emplearon mallas de politetrafluoretileno, comercialmente
conocidas como Gore-Tex, como tambin hojas de caucho, de plstico, de metal,
pero presentaron varias limitantes como su no-biodegra-dabilidad, necesidad de
fijacin al tejido mediante suturas que conducan a trauma peritoneal adicional y la
muy deficiente maniobrabilidad.52
Posteriormente ha venido tomando auge un compuesto de celulosa oxidizada
regenerada comercialmente disponible como Interceed (TC7), el cual toma forma
de gel al cabo de 8 horas despus de su aplicacin. Se absorbe completamente ~n
28 das y contiene propiedades antibacterianas en vivo. Actualmente slo se
recomienda para ciruga plvica, debido a que no hay ningn estudio en cirugia
abdominal y por lo tanto la F.D.A. no lo ha aprobado para tal fin. Presenta el
inconveniente de que se desnaturaliza parcialmente ante la sangre, lo que obliga a
una hemostasia exhaustiva al momento de su aplicacin. Si el color de la membrana
se torna negro, indica dicho fenmeno. En la figura 7 se observa su aplicacin por
debajo del peritoneo para la prevencin de bridas visceropa-rietales. Dicho
compuesto se encuentra disponible en nuestro medio.53
El mtodo de barrera que tiene ms difusin actualmente por su eficacia en la
prevencin de adherencias en ciruga abdominal, comprobada por estudios
experimentales, es un compuesto de hialuronato sdico y carboximetilcelulosa
(Seprafilm).54
La adicin del hialuronato sdico provee una mayor duracin a la metilcelulosa
antes de ser absorbida y, adems, al parecer impide que la sangre la desnaturalice.
Este compuesto es reabsorbible, biocompatible, no txico no inmunognico, no
se desnaturaliza con la presencia de sangre y no requiere sutura para su fijacin. Su
mtodo de aplicacin requiere desprender una hoja protectora que trae adherida en
el momento de su aplicacin al tejido, el cual debe estar lo ms seco posible (53, 70).
Tambin se torna en gel al cabo de 8 a 12 horas despus de su aplicacin y se
absorbe en un lapso de 28 a 32 das. 55,56

33

En 1996 Becker demostr la efectividad del Sepra-film para la prevencin de

bridas mediante un estudio multicntrico aleatorio prospectivo en 175 pacientes que
se sometieron a una colectoma total mas anastomosis ileoanal con ileostoma
protectora. Al grupo estudio se aplic el Seprafilm. Al momento del cierre de la
ileostoma evalu la cavidad abdominal con un laparoscopio que lo introdujo por el
sitio de la ileostoma y de tal forma determin en todos los pacientes la presencia y
caractersticas de bridas visceroparietales. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: la ausencia de adherencias en el grupo control fue de 6 por ciento y en el
grupo estudio fue de 51 por ciento con un valor p< 0.0000000001; la presencia de
adherencias densas en el grupo control fue de 58 por ciento y en el grupo estudio fue
de un 15 por ciento con un valor p<0.0001. La complicaciones reportadas fueron
similares excepto los abscesos con 7.7 por ciento en el grupo estudio y 2.2 por ciento
en el grupo control, con un valor p<0.05. Estos resultados confirman los beneficios de
este producto sin lograr aclarar la mayor incidencia de infeccin reportada. 57
Sin embargo, el trabajo de Becker tiene algunos puntos criticables como son, la
falta de evaluacin completa de la cavidad, limitndose solamente a las adherencias
visceroparietales, y la falta de seguimiento a largo plazo de los pacientes del grupo
estudio para precisar la tasa de sintomatologa asociada a bridas.
Con respecto al mayor porcentaje de infeccin reportada, no existen estudios que
comprueben el mayor riesgo de infeccin utilizando dicho producto.
Seprafilm es un mtodo de barrera para la prevencin de adherencias
visceroparietales en ciruga abdominal aprobado por la F.D.A, con un buen rango de
eficacia y una probabilidad baja de complicaciones. que lo convierte de esta manera,
en una alternativa til por el momento.57

34

CAPITULO III
III.1. HIPTESIS
1.

Determinar la Prevalencia de Laparotoma Exploratoria en pacientes con

diagnstico de Sndrome Adherencial en el Hospital Central de Las Fuerzas
Armadas Enero 2008-Enero 2012. Es alta.

35

III.2. VARIABLES
1. Edad
2. Sexo
3. Estado socioeconmico
4. Procedencia
5. Antecedentes patolgicos.
6. Antecedentes quirrgicos.
7. Manifestaciones clnicas.
8. Procedimiento realizado.
9. Periodo de tiempo.
10. Manejo instaurado.
11. Estada hospitalaria.
12. Complicaciones.

36

III.3. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES

Variables
Edad

Indicador
Aos cumplidos

Escala
Ordinal

Masculino
Femenino

Nominal

Segn expediente

Ordinal

Zona urbana
Zona rural
Segn expediente

Nominal

Segn expediente

Nominal

Segn expediente

Nominal

Segn expediente

Nominal

Segn expediente

Nominal

Segn expediente

Nominal

Estada hospitalaria.

Segn expediente

Nominal

Complicaciones.

Segn expediente

Nominal

Sexo

Estado socioeconmico

Procedencia
Antecedentes
patolgicos.

Antecedentes quirrgicos.
Manifestaciones clnicas.

Procedimiento realizado.
Periodo de tiempo.
Manejo instaurado.

Concepto
Tiempo
transcurrido
desde
el
nacimiento
hasta la realizacin del
estudio.
Estado
fenotpico
condicionado
genticamente y que
determina el gnero al
que
pertenece
un
individuo
Posicin econmica y
social individual o familiar
en relacin a otras
personas, basada en
sus ingresos, educacin,
y empleo.
Lugar de donde procede
el paciente
Proceso
patolgico
definido que presenta un
conjunto carateristico de
signos y sntomas que
afectan al cuerpo o
cualquiera de sus partes.
Antecedentes quirrgicos
que presente el paciente.
Principales
manifestaciones clnica
que presente el paciente
Procedimeinto al que fue
sometido el paciente
Periodo que haya durado
el paciente
Manejo que presente el
paciente.

Nominal

37

38

III.4. MATERIAL Y MTODOS

III.4.1. Tipo de estudio
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo de corte transversal sobre la
Prevalencia de Laparotoma Exploratoria en pacientes con diagnstico de Sndrome
Adherencial en el Hospital Central de Las Fuerzas Armadas Enero 2008-Enero 2012.
III. 4.2. Demarcacin geogrfica
Dicho estudio se realizar en el Servicio de Ciruga General Hospital Central de
Las Fuerzas Armadas ubicado en la Avenida Jos Ortega y Gasset Esquina Dr.
Heriberto Peter, Santo Domingo, Repblica Dominicana.
III.4.3. Universo
La poblacin estar constituido por todos los pacientes que fueron Ingresados con
el

diagnstico de Sndrome Adherencial en el Hospital Central de Las Fuerzas

Armadas Enero 2008-Enero 2012.

III.4.4. Muestra
La muestra estar constituida por todas los pacientes que cumplan los criterios
de inclusin y exclusin, la misma ser el resultado de la formula estadstica utilizada
para estos fines en el tipo de poblacin en estudio.
III.4.5. Criterios de Inclusin
Sern incluidos todos los- pacientes que fueron Ingresados con el diagnstico de
Sndrome Adherencial en el Hospital Central de Las Fuerzas Armadas Enero 2008Enero 2012, que tenga record completo y deseen formar parte del estudio.
III.4.5. Criterios de Exclusin
Sern excluidos las pacientes que estn fuera del perodo de estudio y los
pacientes con expediente incompleto.

39

III.4.7. Instrumento de Recoleccin de la Informacin

La recoleccin de los datos se iniciar, al momento de aprobarse el anteproyecto
de tesis, realizando la bsqueda de informaciones bibliogrficas, y estudios
nacionales e internacionales de referencia para la realizacin del trabajo de tesis,
identificando la problemtica y planteando los objetivos adecuados a dar respuesta a
las cuestionantes surgida durante el proceso. Se revisarn los expedientes en busca
de los datos tales como edad, sexo, procedencia, manifestaciones clirucas, y
diagnstico. Dicha informacin se recolectara en un formulario de protocolo.
III.4.8.Procedimiento
Los sustentantes acudieron al archivo del servicio de Departamento de Ciruga
General del Hospital en estudio, donde se seleccionaron parte de los expedientes de
los casos recolectados. Posteriormente se llenara el protocolo de la investigacin.
Se tomaron para el estudio todos los records de los pacientes que hayan cumplido
con los criterios de inclusin.
III.4.9.Tabulacin y anlisis
Se har la tabulacin mediante dos mtodos paralelos, que son el
computarizado, mediante un programa informtico especializado, y el manual de
palotes; para luego realizar una verificacin de estos mediante un cruce seccin por
seccin y obtener un procesamiento fidedigno libre de errores.
Estos datos se presentaran mediante cuadros, cada uno de estos recursos de
expresin datagrfica contemplan un anlisis interpretativo de los resultados,
relacionados que darn origen a las conclusiones y recomendaciones de lugar.
III.4.10. Aspectos ticos
Toda informacin personal ser estrictamente confidencial y se manejar
exclusivamente por el sustentante y colaboradores. Asimismo a la hora de utilizar los
records solo se tomaran los datos que conlleva la investigacin. No se har copias a
los expedientes, ni se sacarn los records del rea de archivo.

40

CAPITULO IV
IV.1. REFERENCIAS
1. Elizondo-Hinojosa, Jos L. Lpez-Gutirrez, Javier Poblano Morales, Manuel.
Prez-Garca, Roberto. Adherencias peritoneales post-quirrgicas:
Fisiopatologa y prevencin. Rev Hosp Jua Mex 2009; 71(1): 36-42.
2. Kumar, S Wong, PF. The Cochrane Collaboration. Intra-peritoneal agents for
preventing adhesions and -adhesive intestinal obstruction after
nongynaecological abdominal surgery. 2009. Issue 1.
3. Ergul, Emre. Korukluoglu, Birol. Peritoneal adhesiorts: Facing the enemy.
International Journal of Surgery. 2008; (6): 253-260.
4. Geoffrey Trew. Postoperative adhesions and their prevention. Gynaecological
and Perinatal Practice. 2006; (6): 47-56
5. American Society for Reproductive Medicine. Pathogenesis, consequences,
and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery. Fertility and
Sterility. 2008; 90: 144-149.
6. Sung Hoon, Oh. Yong Eun, Jin. Byung Ho, Jin. A Clinical study to evaluate the
efficacy and safety of Guardix-SOL for prevention adhesion after spinal
surgery. Hanayang University Medical Center, Seoul,Korea. Yong Severance
Hospital, Seoul,Korea. April 10, 2008.
7. Soo King,K. Chang Hong, S. A Clinical study to evaluate the efficacy and
safety of Guardix-SOL for prevention of adhesion following operation of
intranasal mucosa in otorhinolaryngology. Hanayang Institute of Technology,
Seoul,Korea. June 2009.
8. Ray NF, Denton WG, Thamer M, Henderson SC, Perry S. Abdominal
adhesiolysis: Inpatient care and expenditures in the United States in 2010. J
Am Coll Surg. 2008; (18.6): 1-9.
9. Yi-Chen Chuang. Chun-Nan Fan. A novel technique to apply a Seprafilm
(hyaluronate-carboxymethylcellulose) barrier following laparoscopic surgeries.
Fertility and Sterility. 2008; 90(5): 1959-1963.

41

10. Hom Kim,J. Lee,Joo-Hwan.et al. Antiadhesive effect of the mixed solution of
sodium hyaluronate and sodium carboximethylceliulose after endoscopic sinus
surgery. American Journal of Rhinology. 2007; 21 (1): 95-99.
11. Bristow, Robert. Santillan, Antonio. Prevention of adhesion formation after
radical hysterectomy using a sodium hyaluronate-carboxymethylceliulose
(HACMC) barrier: A cost-effectiveness analysis. Gynecologic Oncology. 2007
(104): 739-746.
12. Giuseppe A, Maurizio G, Massimiliano P, Giovanni AT, Attilo DSS, Giuseppe B,
Domenico C, Alex T and Carmine N. Effectiveness of auto-cross-linked
hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after
hysteroscopic adhesiolysis: A prospective, randomized, controlled study.
Human Reproduction. 2009 (18): 1918-21.
13. Reijnen, B. M. de Man, Th. Hendricks,V.A. Postma, J.F.M. Mesi and H.van
Goor. Hyaluronic acid-based agents do not affect anastomotic strength in the
rat colon, in either the presence or absence of bacterial peritonitis. British
journal of Surgery; 2010,87: 1222-1228.
14. Wook Do, Jong. Woo Lee, Yong,et al. The effectiveness of hyaluronic acid /
Sodium Carboxymethyl Cellulose in the prevention of intrauterine adhesin
after intrauterine surgery. Journal of Gynecologic Endoscopy and Minimally
Invasive Surgery. 2009; 17 (2):1-5.
15. Nancy Fox Ray, MS,William G. Denton, RN, MBA, Mae Thamer, PhD, Scott .
C. Henderson, MS, Seymour Perry, MD, MACP Abdominal Adhesiolysis:
Inpatient Care and Expenditures in the United States in 1994 J Am ColI Surg.
2010 by the American College of Surgeons PII S1072-7515(97)00127-0
16. B. Tingstedt K. Isaksson E. Andersson R. Andersson Prevention of Abdominal
Adhesions Present State and What's beyond the Horizon? Eur Surg Res
2007;39:259-268 001: 10.1159/000102591.
17. M. C. Parker, M. S. Wilson, D. Menzies, G. Sunderland, D. N. Clark, A. D.
Knight and A. M. Crawe on behalf of the Surgical and Clinical Adhesions
Research (SCAR) Group The SCAR-3 study: 5-year adhesion-related

42

readmission risk following lower abdominal surgical pracedures 2009 Blackwell

Publishing Ud. Colorectal Disease, 7, 551-558.
18. Ahmad Hammoud, M.O., L. April Gago, M.O., and Michael P. Diamond, M.O.
MODERN TRENDS Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for
adhesiolysis? FERTILlTY ANO STERILlTY VOL. 82, NO. 6, DECEMBER 2009.
19. Fabiano A, Pezzolla A, Maiorino R, Ferrarese F. Aderenze peritoneali:
fisiopatologa. G Chir .2008; 29: 115-25.
20. Wallwiener M, Koninckx PR, Hackethal A, etr al,. A European survey on
awareness of post-surgical adhesions among gynaecological surgeons.
Gynecol Surg. 2014; 11: 10512.
21. Somigliana E, Vigano P, Benaglia L, et al,. Adhesion Prevention in
Endometriosis: A Neglected Critical Challenge. Journal of Minimally Invasive
Gynecology .2012; 19: 41521.
22. Atta HM. Prevention of peritoneal adhesions: A promising role for gene
therapy. World J Gastroenterol 2011; 17(46):5049-58.
23. De Wilde RL, Brlmann H, Koninckx PR, et al,. Prevention of adhesions in
gynaecological surgery: the 2012 European field guideline. Gynecol Surg.
2012; 9:3658.
24. Pouly JL, Darai E, Yazbeck C, et al,. Postoperative abdominal adhesions and
their prevention in gynaecological surgery: II. How can they be prevented?.
Gynecologie Obstetrique & Fertilite. 2012; 40: 41928 .
25. Seracchioli R, Di Donato N, Bertoldo V, et al,. The Role of Ovarian Suspension
in Endometriosis Surgery: A Randomized Controlled Trial. Journal of Minimally
Invasive Gynecology. 2014; 21: 102935
26. Braza-Bols A, Gilabert-Estelles J, Ramn LA, Gilabert J, Mar-Alexandre J, et
al.

(2013)

Peritoneal

Fluid

Reduces Angiogenesis-Related

MicroRNA

Expression in Cell Cultures of Endometrial and Endometriotic Tissues from

Women

with

Endometriosis.

PLoS

ONE

2013;

8:

e62370.

doi:10.1371/journal.pone.0062370.

43

27. Shin YC, Yang WJ, Lee JH, et al,. PLGA nanofiber membranes loaded with
epigallocatechin-3-O-gallate are beneficial to prevention of postsurgical
adhesions. International Journal of Nanomedicine. 2014; 9:; 406778.
28. Wu Q, Li L, Wang N, et al,. Biodegradable and thermosensitive micelles inhibit
ischemia-induced postoperative peritoneal adhesin. International Journal of
Nanomedicine. 2014; 9: 72734.
29. Harald Ellis, Brendan J Moran, Jeremy N Thompson, Michael C Parker,
Malcolm S Wilson, Don Menzies, Alistair McGuire, Adrian M Lower, Robert J S
Hawthorn, Fiona O'Brien, Scot Buchan, Alison M Crowe Adhesion-related
hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective
cohort study THE LANCET Vol 353 May 1, 2009
30. Jobanputra, S. D. Wexner. Systematic guide to complex cases from adhesive
disease. Journal compilation 2007 The Association of Coloproctology of Great
Britain and Ireland, 9 (Suppl. 2), 54-59
31. H. van Goor. Consequences and complications of peritoneal adhesions
Journal Compilation 2010 Blackwell Publishing Ud. Colorectal Disease, 9
(Suppl. 2), 25-34.
32. D. Stanciu, D. Menzies. The magnitude of adhesion-related problems. Journal
Compilation _ 2011 Blackwell Publishing Ud. Colorectal Disease, 9 (Suppl. 2),
35-38.
33. Harold

Ellis,

Alison

Crowe.

Review:

Medico-Iegal

consequences

of

postoperative intra-abdominal adhesions. International Journal of Surgery 7

(2012) 187-191. http://www.endogyn.de/d b/img/specialtreatlad hesions/adhes
7.3.j pg.
34. Fayez JA, Schneider PJ: Prevention of pelvic adhesions formation by different
modalities of treatment. Am J Obstet Gynecol 2010; 57: 1184-8
35. Sigel B, Golub RM, Loiacono LA et al: Technique of ultrasonic detection and
mapping of abdominal wall adhesions. Surg Endosc 2013; 5: 161-5
36. Kolecki RV, Golub RM, Sigel B, et al: Accuracy of viscera slide detection of
abdominal wall adhesions by ultrasound. Surg Endosc 2010; 8: 871-4

44

37. Truong S, Arlt G, Pfingsten FP, Schum-pelick V: Die Bedeutung der

Sonographie in der Ileusdiaganostik. Chirurg 2010; 63: 634-40
38. Ivarsson ML, Bergstrm M, Eriksson E, et al: Tissue markers as predictors of
postoperative adhesions. Br J Surg 2012; 85: 1549-54
39. Silen W, Hein MF, Goldman L: Strangu-lation obstruction of the small intestine.
Arch Surg 2012; 85: 121-5
40. Caspi E, Halperin Y, Bukovsky I: The importance of periadnexal adhesion in
tubal reconstructive surgery for infertility. Fertil Steril 2013; 31: 296-300
41. Diamod E: Lysis of postoperative pelvic adhesion in infertility. Fertil Steril 2010;
31: 287-9
42. Frantzen D, Scholsser HW: Microsurgery and postinfectious tubal infertility.
Fertil Steril 2013; 38: 397-9
43. Tulandi T: Salpingo-ovariolysis: a comparison between laser surgery and
electrosurgery. Fertil Steril 2012; 45: 489-92
44. Mueller MD, Tschudi J, Hermann U, Klaiber CH: An evaluation of laparoscopic
adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. Surg Endosc 2010; 9:
802-4
45. Peters AAW, Trimbos-Kemper GCM, Admiraal C, et al: A randomized clinical
trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions
and chronic pelvic pain. Br J Obstet Gynaecol 2012; 99: 59-62
46. Noble TB: Plication of small intestine as prophylaxis against adhesions. Am J
Surg 2014; 35: 41-6
47. Wilson ND: Complications of the Noble procedure. Am J Surg 1964; 108: 26470
48. Childs WA, Phillips RB: Experience with intestinal plication and proposed
modification. Ann Surg 2012; 152: 258-61
49. Ragins H, Freeman L, Coomaraswarmy R, Liu S: Clinical and experimental
comparison of noble and Child-Phillips plications of the small bowel. Am J Surg
2012; 111: 555-8
50. White RR: Prevention of recurrent small bowel obstruction due to adhesions.
Ann Surg 2010; 143: 714-8.

45

51. Brightwell NL, McFee AS, Aust JB: Bowel obstruction and the long tube stent.
Arch Surg 2010; 112: 505-8
52. Close MB, Christensen NM: Transmesen-teric small bowel plication or
intraluminal tube stenting: Indications and contraindications. Am J Surg 2012;
138: 89-92
53. DiZerega GS, Campeau JD: Use of insti-llates to prevent intraperitoneal
adhesions: crystalloid and Dextran. Infertil Reprod Med Clin North Am 2012; 5:
463-78
54. Shear L, Swartz C, Shinaberger J, et al: Kinetics of peritoneal fluid absorption
in adult man. N Engl J Med 2012; 272: 123-7
55. DeCherney AH, diZerega GS: Clinical problem of intraperitoneal postsurgical
adhesion formation following general surgery and the use of adhesion
prevention barriers. Surg Clin North Am 2012; 77: 671-88
56. Nair SK, Bhat IK, Aurora AL: Role of proteolytic enzyme in the prevention of
postoperative intraperitoneal adhesions. Arch Surg 2012; 108: 849-53
57. Davidson MM: Systemic administration of heparina and dicumarol for
postoperative adhesions. An experimental study. Arch Surg 2012; 59: 300-25.

46

IV.2. ANEXOS

Revisin del informe

Tiempo: 2013
Julio
Noviembre mayo
Febrero mayo
Mayo junio
Mayo junio

2 014

Variables
Seleccin del tema
Bsqueda de referencias
Elaboracin del anteproyecto
Sometimiento y aprobacin
Ejecucin de las encuestas
Tabulacin y anlisis de la informacin
Redaccin del informe

2 0 13

IV.2.1. Cronograma

Mayo junio

Encuadernacin

Mayo junio

Presentacin

Julio

47

IV.2.2. INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE LOS DATOS

48

IV.2.3. Costos y recursos

IV.2.3.1. Humanos
1 sustentante
1 asesor (metodolgico y clnico)
Personal medico calificado en nmero de cuatro
Personas que participaron en el estudio
IV.2.3.2. Equipos y materiales
Cantidad
Papel bond 20 (8 1/2 x 11)
1 resmas
Papel Mistique
1 resmas
Lpices
2 unidades
Borras
2 unidades
Bolgrafos
2 unidades
Sacapuntas
2 unidades
Computador Hardware:
Pentium III 700 Mhz; 128 MB RAM;
20 GB H.D.;CD-ROM 52x
Impresora HP 932c
Scanner: Microteck 3700
Software:
Microsoft Windows XP
Microsoft Office XP
MSN internet service
Omnipage Pro 10
Dragon Naturally Speaking
Easy CD Creator 2.0
Presentacin:
Sony SVGA VPL-SC2 Digital data
projector
Cartuchos HP 45 A y 78 D
2 unidades
Calculadoras
2 unidades
IV.2.3.3. Informacin
Adquisicin de libros
Revistas
Otros documentos
Referencias bibliogrficas
(ver listado de referencias)
IV.2.3.4. Econmicos
Papelera (copias )
1200 copias
Encuadernacin
12 informes
Alimentacin
Transporte
Imprevistos

Precio
Total
80.00
240.00
180.00
540.00
3.00
36.00
4.00
24.00
3.00
36.00
3.00
18.00

600.00
75.00

1,200.00
150.00

00.35
80.00

420.00
960.00
1,200.00
5,000.00
2,000.00
Total $11,824.00

*Los costos totales de la investigacin fueron cubiertos por el sustentante.

49