UNIDAD EDUCATIVA SANTA MARIA D.

MAZZARELLO
Delfn Trevio S12-109 y William Shung (El Recreo)
Telf. 2 653 242

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DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL

AO LECTIVO 20___- 20___
CODIGO DE LA INSTITUCION: 17H01173
CODIGO DEL ESTUDIANTE:

1. DATOS INFORMATIVOS DEL/LA ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa)

DOMICILIO:

..

SECTOR:
PARROQUIA:
TELEFONO CONVENCIONAL:
TELEFONO CONVENCIONAL DE REFERENCIA DE ALGUN FAMILIAR:
PLANTEL DONDE PROCEDE
DESERCION ESCOLAR:
SI_________ NO________ AO_____________
NO PROMOCION EDUCATIVA SI_________ NO________ AO_____________
RELIGION QUE PROFESA:
A QUE PARROQUIA ASISTE:
EL NI@/ADOLESCENTE ES BAUTIZADO : SI_________ NO________
2. DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE

EDAD

ESTADO
CIVIL

INSTRUCCI
N

PROFESIO
NU
OCUPACIO
N

LUGAR DE
TRABAJO

EMPLEADO:
Publico_____
Privado ______ Autnomo_______ Jubilado_______
No trabaja _______
NIVEL DE INSTRUCCIN:
Bsica
Bsica completa.. Bachillerato
Incompleto.. Bachillerato completo

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Superior Incompleto Superior completo. Ttulo:

.
Telfonos de contacto: (convencional y Celular):

Correo electrnico:

NOMBRE DEL PADRE

EDAD

ESTADO
CIVIL

INSTRUCCI
N

PROFESIO
NU
OCUPACIO
N

LUGAR DE
TRABAJO

EMPLEADO:
Publico_____
Privado ______ Autnomo_______ Jubilado_______
No trabaja _______
NIVEL DE INSTRUCCIN:
Bsica
Bsica completa.. Bachillerato
Incompleto.. Bachillerato completo
Superior Incompleto Superior completo. Ttulo:
.
Telfonos de contacto: (convencional y Celular):

Correo electrnico:

.
*La siguiente casilla se completa en caso de que el estudiante se encuentre bajo el cuidado de
otra persona que no sean sus progenitores y que se consideren representantes legales.
NOMBRE DEL
REPRESENTANTE LEGAL

EDAD

ESTADO
CIVIL

EMPLEADO:
Publico_____
Privado ______
No trabaja _______
NIVEL DE INSTRUCCIN:

INSTRUCCI
N

Autnomo_______

PROFESIO
NU
OCUPACIO
N

LUGAR DE
TRABAJO

Jubilado_______

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Bsica
Bsica completa.. Bachillerato
Incompleto.. Bachillerato completo
Superior Incompleto Superior completo. Ttulo:
.
Telfonos de contacto: (convencional y Celular):

Correo electrnico:

.
Padres:
Unin Libre

Matrimonio Civil

Matrimonio

Eclesistico
Divorcio

Separacin

Fallecimiento

padre/madre soltera
En caso de fallecimiento especificar el nombre y parentesco del fallecido:
(padres)
El padre o la madre se encuentra fuera del pas?:
NO

SI

Lugar..

Especificar nombre y parentesco:

.
3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
*Personas con quien vive el/la estudiante
Papa y mama __________ Madre_________ Padre _________
Abuelos______ Tios ________ Otros_____
El padre o la madre tienen algn tipo de restriccin para acercarse al
estudiante? Si_____ No______
Lugar que ocupa dentro de la estructura familiar el/la estudiante:
______de ______ hermanos
Nombres de los hermanos que estudian en la Institucin (nombre y
curso)
NOMBRE

GRADO/CURSO

PARALELO

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Condiciones de la vivienda:
Propia

arrendada

prestada

anticresis

Hipoteca
4. DATOS ACADEMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de Ingreso a la Institucin: (dd/mm/aa) :
DATOS ACADMICOS
Asignaturas de preferencia del estudiante:

Asignaturas en las que ha tenido dificultad:

Dignidades alcanzadas por el estudiante:

Logros acadmicos:

Clubes en los que ha participado:

Habilidades particulares/especficas que practica

5. HISTORIA VITAL
Embrazo y Parto:
Edad de la madre al periodo de gestacin:
.

.
Sufri algn tipo de accidentes en el embarazo:
Si No..
En
caso
de
ser
afirmativa
su
respuesta
especificar
Tomo algn tipo de tratamiento durante el embarazo:

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Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia,

hipoxia,
etc.).

Parto: A trmino

Prematuro

Cesrea

Normal
Especificar dificultad luego del parto (sufrimiento fetal, hipoxia, etc)

Es estudiante recibe atencin medica en:

Centro de Salud..

Hospital pblico. Hospital privado

El estado de salud del estudiante es : Bueno. Regular.

Malo.
El estudiante padece alergias: Si..No Especificar en el caso
necesario que medicamento utiliza y la frecuencia del mismo
.
El estudiantes tiene algn tipo de discapacidad: Si..No
Nmero de carnet de CONADIS
El estudiante tiene alguna enfermedad especifica: Si..No
Determine Cual:
.
Enfermedades desde la Infancia hasta la actualidad:
Cirugas:

Enfermedades Importantes:
.
Perdidas de conocimiento:
.
Otros:

..
Antecedentes patolgicos Familiares

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Obesidad
Enfermedades cardiacas..
Hipertensin.. Enfermedades mentales:..
Diabetes: Otros
El estudiante tiene alguna condicin mdica especfica:

SI

NO
(Presentar el debido certificado mdico o diagnostico psicolgico, al
DECE)
Determinar cul:

...
Nombre del mdico, especialistas o Centro
que atiende
regularmente al estudiante: (psiclogo, terapista, etc.)

Hbitos de sueo
1.1Cuantas horas duerme el nio habitualmente
.
1.2 El/la estudiante duerme con tranquilidad
.
1.3 Ha tenido pesadillas o sueos que le generen
intranquilidad .
1.4 El/la estudiante ha mojado la cama con frecuencia
.
Hbitos alimenticios
1.1 El/la estudiante se alimenta correctamente
..
1.2 Ha notado que el/la estudiante tiene algn problema
alimenticio
.
Hbitos de estudio
1.1 El/la estudiante tiene bueno hbitos de estudio
..
1.2 El/la estudiante tiene un lugar adecuado para estudiar
..
1.3 Cuantas horas dedica a sus estudios el/la estudiante
..
Actividades en el tiempo libre
1.1 Dedica el tiempo el/la estudiante a actividades
recreativas
..
1.2 Como considera el uso del tiempo libre del/la estudiante
..

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Firma del padre

Firma del Representante
Ci:
CI

Firma de la madre
CI

Receptado por: .