Gastroenterol Hepatol.

2013;36(2):86---91

Gastroenterologa y Hepatologa
www.elsevier.es/gastroenterologia

OBSERVACIN CLNICA

Enfermedad de Wilson: espectro clnico de la enfermedad

heptica
Alejandra Ochoa Palominos, Luis Ib
nez Samaniego, Mara-Vega Catalina Rodrguez ,
Jos Pajares Daz y Gerardo Clemente Ricote
Seccin de Hepatologa, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General Universitario Gregorio Mara
nn, Madrid, Espa
na
Recibido el 10 de mayo de 2012; aceptado el 24 de julio de 2012
Disponible en Internet el 22 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE
Gen ATP7B;
Ceruloplasmina;
Anillo de
Kayser-Fleischer;
Fallo heptico
fulminante;
Cirrosis heptica;
D-penicilamina;
Sales de zinc

Resumen La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario autosmico recesivo del metabolismo del cobre (gen ATP7B), que se caracteriza por la acumulacin del mismo en diferentes
rganos, principalmente el hgado y el cerebro. Es una enfermedad poco frecuente, difcil de
diagnosticar en muchas ocasiones y con un espectro clnico muy amplio y, por lo tanto, debemos
sospecharla siempre en un paciente con hepatopata de causa no clara. En el siguiente artculo
presentamos 2 pacientes con diferentes formas de manifestacin de la enfermedad heptica,
uno de ellos requiri trasplante heptico urgente por fallo heptico fulminante y el otro recibi
tratamiento mdico. El objetivo de esta observacin clnica es analizar el diagnstico de la
enfermedad de Wilson en 2 pacientes en los que se inici de forma diferente y, por tanto, el
amplio espectro clnico de la enfermedad y su tratamiento.
2012 Elsevier Espaa, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Wilsons disease: clinical spectrum of liver disease

ATP7B gene;
Ceruloplasmin;
Kayser-Fleischer ring;
Fulminant liver
failure;
liver cirrhosis;
D-penicillamine;
Zinc salts

Abstract Wilsons disease is a hereditary autosomal recessive disorder of copper metabolism,characterized by copper accumulation in the liver and brain. This rare entity, which has a
broad clinical spectrum, is often difcult to diagnose and should therefore always be suspected
in patients with liver disease of unclear cause. We describe two types of manifestation of liver
disease in two patients; the rst developed fulminant hepatic failure requiring urgent liver
transplantation and the second showed advanced chronic liver disease and received standard
medical treatment. The objective of this clinical observation is to analyze the diagnosis of
Wilsons disease in two patients with distinct onset, illustrating the broad clinical spectrum of
the disease, and its treatment.
2012 Elsevier Espaa, S.L. and AEEH y AEG. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: balcoval@terra.es (M.-V. Catalina Rodrguez).

0210-5705/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2012.07.009

Enfermedad de Wilson: espectro clnico de la enfermedad heptica

Introduccin
La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno hereditario
del metabolismo del cobre con carcter autosmico recesivo, caracterizado por una disminucin de su excrecin
biliar producindose su acumulacin en distintos rganos,
principalmente el hgado y el cerebro (en particular en
los ganglios basales) conduciendo al da
no heptico, alteraciones neurolgicas y/o neuropsiquitricas. La prevalencia
estimada es de 30 casos por milln de habitantes1,2 .
La edad de presentacin tpicamente suele ser entre
los 5 y los 35 a
nos, pero puede presentarse a cualquier
edad3 . El gen defectuoso es el ATP7B (cromosoma 13)1 , que
codica a un transportador de cobre que transere el metal
desde los hepatocitos hasta la bilis y cuya disfuncin impide
su adecuada eliminacin. En el hgado, la incorporacin del
cobre dentro de la apoceruloplasmina para producir ceruloplasmina est afectada en un 90% de los casos, produciendo
un descenso de las concentraciones de ceruloplasmina
srica4 . El conocimiento de las bases genticas de la EW se
ha incrementado en los ltimos a
nos. Se han descrito ms
de 500 tipos de mutaciones genticas, de las cuales en 380
se ha conrmado su rol en la patogenia de esta enfermedad,
sin embargo, la relacin entre el genotipo y el fenotipo,
as como los mltiples efectos txicos del cobre como
base para la terapia dirigida, sigue siendo insuciente5 . A
menudo el diagnstico es tardo, por lo que la sospecha
clnica es esencial. El espectro clnico de la enfermedad
heptica es muy variable y puede manifestarse desde
hipertransaminasemia asintomtica hasta fallo heptico
fulminante (FHF). Algunos pacientes tienen episodios transitorios de ictericia debido a la hemlisis. Tambin se puede
presentar en forma de hepatitis aguda o crnica, simulando
muchas veces un cuadro de hepatitis viral o autoinmune.
Otra de las formas de presentacin es en forma de cirrosis
compensada o descompensada. El diagnstico precoz
es fundamental, ya que el inicio del tratamiento en fases
presintomticas ha demostrado un mejor pronstico. El
propsito del tratamiento mdico es controlar los sntomas
y prevenir la progresin de la enfermedad, debiendo ser
instaurado de por vida. Se basa fundamentalmente en
2 grupos de frmacos: quelantes de cobre y sales de zinc.
El trasplante heptico (TH) es el tratamiento denitivo de
esta enfermedad, ya que corrige el defecto metablico.

Casos clnicos
Caso 1
Mujer de 29 a
nos sin antecedentes de inters. En estudio
por su especialista de aparato digestivo de rea por hipertransaminasemia asintomtica de 16 meses de evolucin.
En el estudio de hepatopata realizado ambulatoriamente
destacaban los siguientes hallazgos: cobre srico total
36 g/dl (valor normal [VN]: 60-120 g/dl), ceruloplasmina
srica 2,75 mg/dl (VN: 20-40 mg/dl) y anticuerpos antinucleares positivos (1/160), sin haber completado el estudio
para el diagnstico denitivo de EW. La paciente inicialmente ingres en otro centro por descompensacin
edemoasctica de 15 das de evolucin, ictericia en las 48
h previas y coagulopata (INR 2). A las 48 h la paciente

87

presenta importante deterioro de la funcin heptica con

desarrollo de encefalopata heptica, mayor coagulopata, insuciencia renal aguda oligrica y anemia hemoltica
Coombs negativa, por lo que es trasladada a nuestro centro
para valoracin de TH, incluyndose en urgencia 0 para
la realizacin de TH urgente. En la exploracin oftalmolgica no se visualiz claro anillo de Kayser-Fleischer (K-F). En
los resultados de laboratorio, durante el ingreso, present
como datos relevantes: cobre srico total 400 g/dl (VN:
60-120 g/dl), hemoglobina 8,5 g/dl (VCM y CHCM normales), leucocitos 29.500/l con neutrolia, glucosa 76 mg/dl,
ALT 18 U/l, AST 80 U/l, bilirrubina 35,4 mg/dl, FA 12 U/l
(ratio de FA/Bi 0,33), LDH 807 U/l, tiempo de protrombina
40,9 s, INR 3,35, creatinina 3,38 mg/dl y urea 115 mg/dl.
Se inici tratamiento con dilisis de albmina (Molecular
Adsorbent Recirculating System [MARS]), y posterior hemoltracin venovenosa continua (HFVVC) en espera del TH.
En la ecografa abdominal-Doppler se observ un parnquima heptico sin alteraciones, ligera esplenomegalia de
13,5 cm e importante cantidad de lquido libre intraperitoneal con inversin del ujo en la porta y recanalizacin de
las venas paraumbilicales. El estudio hemodinmico heptico fue compatible con hipertensin portal sinusoidal grave
(gradiente de presin venosa heptica [GPVH] de 34 mmHg]
y la biopsia heptica transyugular (BHTY) fue compatible con
una cirrosis micronodular instaurada, inltracin linfocitaria
sin fenmenos regenerativos y alteraciones hepatocitarias
agudas de predominio colestsico, sin rasgos especcos. El
TH se realiz a las 48 h de su inclusin en lista de TH urgente,
presentando una evolucin postoperatoria favorable, y fue
dada de alta a los 25 das de su ingreso. En la pieza de
hepatectoma se conrm la presencia de cirrosis micronodular (g. 1), con esteatosis macrovacuolar y depsitos de
grnulos intrahepatocitarios de cobre (tinciones de orcena)
(g. 2), compatible con EW. Una vez trasplantada se realiz el estudio gentico del gen ATP7B, el cual revel que
la paciente es portadora homocigota de la mutacin R1151C
(exn 16) y en este momento se est realizando el estudio
familiar.

Caso 2
Mujer de 55 a
nos sin antecedentes de inters salvo el
diagnstico de cirrosis heptica en relacin con EW que
se maniesta con descompensacin edemoasctica y toracoascitis bien controlada con tratamiento diurtico, sin
requerimientos de paracentesis evacuadoras. El diagnstico
se realiz en funcin de las siguientes pruebas complementarias: ceruloplasmina de 7,2 mg/dl (VN: 20-40 mg/dl),
cobre en orina de 24 h de 18 g (VN: < 40 g) que aumentaba con la administracin de D-penicilamina, cobre srico
total de 42 g/dl (VN: 60-120 g/dl) y biopsia heptica con
cobre elevado de 468 g/g de peso seco (VN: < 50 g/g de
peso seco).
Adems de la afectacin heptica, presentaba manifestaciones neurolgicas (ataxia y neuropata), con una
resonancia magntica cerebral compatible con los hallazgos
tpicos de EW. En la exploracin oftalmolgica no se pudo
descartar la presencia de anillo de K-F. La paciente segua
tratamiento con D-penicilamina (1.000 mg al da) desde el
diagnstico de la cirrosis.

88

A. Ochoa Palominos et al

Figura 1 Cirrosis heptica. Nodularidad difusa y amplios puentes brosos portoportales y portocentrales que delimitan reas
carentes de vaso aferente central y conformadas por laminillas hepatocitarias regenerativas.

A los 11 meses del diagnstico de la cirrosis, fue derivada

a nuestro centro para valoracin de TH por deterioro progresivo de la funcin heptica y empeoramiento de su situacin
clnica con desarrollo de encefalopata heptica, toracoascitis masiva derecha complicada con empiema bacteriano
espontneo y fallo renal agudo oligrico. En la exploracin
fsica del ingreso en nuestro centro destacaba la presencia de signos de encefalopata heptica, hipoventilacin
en hemitrax derecho y discreta semiologa de ascitis. En
los anlisis present los siguientes datos: hemoglobina 10,9
g/dl, plaquetas 76.000/l, leucocitos 6,900/l con frmula
normal, tiempo de protrombina 20,1 s, INR 1,67, pH 7,39,
bicarbonato 20 mmol/l, AlT 60 U/l, AST 94 U/l, bilirrubina 3,2 mg/dl, GGT 251 U/l, FA 188 U/l, Na 124 mEq/l, K
5,4 mEq/l, creatinina 3,75 mg/dl, urea 199 mg/dl, albmina
2,1 g/dl, Coombs directo e indirecto negativos, anticuerpos antinucleares 1/80 con patrn granular, cobre srico
total 43 g/dl, ceruloplasmina 9 mg/dl y serologas de virus
hepatotropos negativas. En la endoscopia digestiva alta se
observaron varices esofgicas grandes con puntos rojos y
gastropata hipertensiva. El estudio hemodinmico heptico fue compatible con hipertensin portal sinusoidal grave
(GPVH de 22,5 mmHg) y en las pruebas de imagen abdominales (ecografa, tomografa computarizada y resonancia
magntica) no se observaron lesiones ocupantes de espacio ni complicaciones vasculares. La paciente permaneci
ingresada durante 3 meses, requiriendo colocacin de tubo
de drenaje torcico, antibioterapia de amplio espectro y

manejo de la insuciencia renal con tcnicas de depuracin

extrarrenal (HFVVC), con posterior mejora de la funcin
renal. En este sentido se tuvo que suspender el tratamiento
con D-penicilamina desde el da del ingreso, por su posible
contribucin a la insuciencia renal multifactorial inicindose sales de zinc (acetato de zinc, 50 mg cada 8 h en
ayunas).
Adems desarroll trombocitopenia grave secundaria a
prpura trombocitopnica idioptica que se trat con esteroides y gammaglobulina intravenosa, as como coagulopata
grave. En vista del deterioro progresivo durante el ingreso,
se incluy en lista activa de TH (MELD al ingreso de 29 puntos
y al alta de 13 puntos). Tras serle dada el alta sigui revisiones peridicas en consultas, presentando mejora clnica
progresiva tanto de la funcin heptica y renal como de los
sntomas neurolgicos, estando actualmente en fase compensada. Por este motivo se ha excluido de lista activa de TH
sin modicaciones en el programa de seguimiento. Actualmente se encuentra en tratamiento con acetato de zinc con
adecuada tolerancia y sin desarrollar efectos secundarios
derivados del frmaco.

Discusin
A menudo el diagnstico de la EW es difcil y en ocasiones
tardo debido a la gran variabilidad clnica de esta entidad.
Tanto las bases diagnsticas como teraputicas se basan en

Figura 2 Tcnica de deteccin de depsitos de cobre: orcena. Se observa presencia de grnulos intrahepatocitarios de cobre
focales y de distribucin irregular en algunos ndulos regenerativos.

Enfermedad de Wilson: espectro clnico de la enfermedad heptica

89

Enfermedad heptica no explicada

Ceruloplasmina srica; cobre orina 24 horas; examen lmpara hendidura
Anillo KF
Ceruloplasmina < 20 mg/dl
Cobre orina 24h > 40 g

Anillo KF
Ceruloplasmina 20 mg/dl
Cobre orina 24h > 40 g

Biopsia heptica para

histologa y cuantificacin
de cobre

> 250 g/g peso seco

Anillo KF ausente
Ceruloplasmina < 20 mg/dl
Cobre orina 24h 40 g

Biopsia heptica para

histologa

250 g/g peso seco

Anillo KF ausente
Ceruloplasmina < 20 mg/dl
Cobre orina 24h > 40 g

Biopsia heptica para

cuantificacin de cobre

< 50 g/g peso seco

> 250 g/g peso seco

50 - 250 g/g peso seco

Otros diagnsticos
Exmenes moleculares
+
Enfermedad de WILSON

Figura 3

Algoritmo diagnstico de la enfermedad de Wilson.

series de casos que han sido comunicadas durante las ltimas

dcadas6 . El diagnstico se realiza en funcin de criterios
clnicos, analticos e histolgicos (g. 3)1 . Recientemente se
han introducido pruebas genticas que fundamentalmente
quedan reservadas para el cribado familiar de los casos ndices y para aquellos pacientes en los que el diagnstico es
difcil de establecer por criterios clnicos y analticos7 . El

Tabla 1

Grupo de Trabajo de la Octava Reunin Internacional sobre

Enfermedad de Wilson ha propuesto utilizar un sistema
de puntuacin para facilitar el diagnstico (tabla 1)8 . Es
importante destacar que la biopsia heptica se reserva para
aquellos pacientes en los que los signos clnicos y las pruebas
no invasivas no permiten realizar un diagnstico denitivo
o si existe gran sospecha de otra enfermedad heptica6,8 .

Sistema de puntuacin propuesto para el diagnstico de la enfermedad de Wilson

Sntomas y signos

Otras pruebas

Anillo de Kayser-Fleischer
Presente
Ausente

2
0

Sntomas neurolgicos
Graves
Leves
Ausencia

2
1
0

Ceruloplasmina srica
Normal (> 20 mg/dl)
10-20 mg/dl
< 10 mg/dl

0
1
2

Anemia hemoltica Coombs negativa

Presente
Ausente
Puntuacin total
4
3
2

1
0

Cobre intraheptico
> 250 g/g peso seco
50-250 g/g peso seco
Normal (< 50 g/g peso seco)
Orcena +

2
1
1
1

Cobre urinario
< 100 g/24 h
100-200 g/24 h
> 200 g/24 h
> 1000 g/24 h post-D-penicilamina

0
1
2
2

Anlisis gentico
Mutacin de 2 alelos
Mutacin de un alelo
Ninguna mutacin

4
1
0

Valoracin
Diagnstico de enfermedad de Wilson
Diagnstico posible. Se necesitan ms pruebas
Diagnstico de enfermedad de Wilson muy improbable

90
La deteccin del cobre hepatocitario mediante tcnicas histolgicas convencionales es muy variable, especialmente en
los estadios tempranos de la enfermedad en los que el cobre
se encuentra unido a la metalotioneina citoplasmtica y es
difcilmente detectable mediante tcnicas histoqumicas.
Por otro lado, la cantidad de cobre vara de ndulo a ndulo
cuando existe cirrosis y puede variar de una clula a otra
en estadios precirrticos9 . En aquellos casos en los que no
se puede determinar el cobre intraheptico se debe recurrir
al anlisis gentico, aunque es de poca utilidad, ya que la
mayora de los pacientes con EW son heterocigotos compuestos, y se han identicado ms de 500 mutaciones del
gen10 .
El primer caso nos describe a una paciente con
hipertransaminasemia asintomtica secundaria a EW que
posteriormente desarroll un FHF, requiriendo TH urgente.
La EW fulminante es una forma de presentacin poco frecuente (6-12% de los fallos hepticos fulminantes) con, al
menos, 80 casos publicados en la literatura mdica. Es ms
frecuente en mujeres jvenes (relacin mujer:hombre, 4:1).
Su diagnstico es un reto para el clnico y se caracteriza por
concentraciones sricas de aminotransferasas desproporcionadamente bajas (< 2.000 U/l) con predominio de AST (ratio
AST:ALT > 2,2)6,11 . Tambin existe un aumento de las concentraciones de cobre srico y urinario. La fosfatasa alcalina
(FA) suele ser normal o marcadamente baja para la edad
(< 40 U/l), mientras que la bilirrubina suele ser desproporcionadamente alta debido a la hemlisis, con un ratio de
FA/bilirrubina < 4. La exploracin ocular con lmpara de hendidura puede demostrar anillo de K-F hasta en un 50% de los
casos11 . Otra de las caractersticas es la presencia de anemia
hemoltica Coombs negativa y rpida progresin a insuciencia renal como resultado de tubulopata, tal y como ocurri
con nuestra paciente. Es importante tener en cuenta que
el valor predictivo de la ceruloplasmina es pobre en el FHF,
mientras que el cobre en orina suele estar marcadamente
elevado.
Un aspecto a tener en cuenta es que los pacientes con
EW pueden ser incluidos dentro de la denicin de FHF a
pesar de la posibilidad de cirrosis, si su enfermedad ha sido
reconocida en un tiempo menor o igual a las 26 semanas4 . En
este sentido, la paciente del primer caso present datos de
cirrosis micronodular tanto en la BHTY como en la pieza de
hepatectoma, a pesar de lo cual se considera una indicacin
de TH urgente. El TH es la nica opcin para los pacientes
cuya primera manifestacin es el FHF, corrigiendo el defecto
metablico primario, por lo que se considera un tratamiento
denitivo. La supervivencia al a
no tras el trasplante vara
entre un 79 y un 89%1,11 . En el FHF asociado a EW existe
la posibilidad de eliminar rpidamente el exceso de cobre
mediante sistemas de depuracin extrarrenal (hemodilisis
o de HFVVC). La dilisis con albmina (MARS) tambin se
ha descrito como una medida temporal previa al TH, siendo
una herramienta con experiencia limitada en casos de EW
fulminante12,13 . Hay casos descritos en la literatura mdica
con evolucin favorable evitndose el trasplante14 , especialmente en los que el tratamiento se instaur precozmente.
Los estudios publicados en la literatura mdica que analizan
el efecto del MARS en la EW fulminante se basan en series
de casos y casos aislados, no existiendo as estudios de alta
potencia estadstica al respecto. A pesar de no disponer de
datos concluyentes sobre su efecto en la supervivencia, la

A. Ochoa Palominos et al
mayora de los estudios s han demostrado benecio de la
funcin de distintos rganos, incluida la funcin cerebral,
hemodinmica, heptica y renal.
Se piensa que el FHF en la EW est relacionado con la
liberacin masiva de cobre a la circulacin sangunea tras
una necrosis extensa de los hepatocitos. Este aumento del
cobre srico podra tener un papel clave en la siopatologa
de la anemia hemoltica e incluso de la insuciencia renal
aguda15 . El uso del MARS ha demostrado disminuir los niveles
de cobre srico adems del resto de benecios mencionados.
Se cree que el aclaramiento del cobre srico tras el MARS se
basa en la premisa de que el cobre que se encuentra unido
a la albmina srica (20%) parece que aumenta considerablemente en situacin de FHF por la liberacin masiva del
mismo16 . En este sentido Sen et al.17 se
nalan que el efecto
podra estar relacionado con la unin de cobre a la membrana MARS Flux conjuntamente con la unin a la albmina
circulante en el sistema. La disminucin del cobre srico
podra, tericamente, ser an mayor si se administra un
quelante de cobre junto con las sesiones de MARS.
El segundo caso hace referencia a una paciente con una
expresin clnica diferente, en forma de cirrosis heptica
descompensada con hipertensin portal junto a manifestaciones neurolgicas.
Inicialmente recibi tratamiento con D-penicilamina,
pero el desarrollo de efectos secundarios (insuciencia
renal), motiv la modicacin del tratamiento por sales de
zinc, presentando clara mejora tanto de la funcin heptica como de la sintomatologa neurolgica. Estos resultados
apoyan el benecio de las sales de zinc en casos de enfermedad neurolgica. Por otro lado, a pesar de que el tratamiento
con sales de zinc en monoterapia parece ser menos efectivo
que los quelantes de cobre en la enfermedad heptica avanzada, nuestra paciente present buena respuesta, tanto as
como para ser excluida de la lista activa de TH.
El tratamiento mdico en la EW es para toda la vida,
ofreciendo una excelente supervivencia a largo plazo. La
eleccin del tratamiento depender de las caractersticas
clnicas de cada paciente. La baja incidencia de esta enfermedad ha hecho difcil llevar a cabo estudios doble ciego y
controlados, con suciente potencia estadstica para comparar los diferentes regmenes teraputicos. Recientemente se
ha publicado una revisin sistemtica de la literatura mdica
al respecto18 . Entre sus resultados cabe mencionar que en
pacientes con EW exclusivamente heptica, especialmente
en casos de deterioro importante de la funcin heptica,
es preferible el uso de quelantes como terapia inicial, dada
su accin inmediata. Por otro lado, las sales de zinc, cuyo
mecanismo de accin consiste en bloquear la absorcin
intestinal de cobre, parecen ms adecuadas como terapia de mantenimiento en aquellos pacientes asintomticos,
presintomticos, embarazadas, y en casos de enfermedad
neurolgica exclusiva, ya que los quelantes pueden empeorar la sintomatologa neurolgica19 . Tambin son de eleccin
en aquellos pacientes que desarrollan efectos secundarios
derivados de los quelantes (25-30%), debido a que el zinc
es mejor tolerado, tal y como ocurri con nuestra paciente.
El empleo de monoterapia con sales de zinc en pacientes
con enfermedad heptica sintomtica es un tema controvertido, sin embargo las recomendaciones actuales segn las
ltimas guas de prctica clnica de la Asociacin Europea
para el Estudio del Hgado (EASL) recomiendan que todos

Enfermedad de Wilson: espectro clnico de la enfermedad heptica

aquellos pacientes sintomticos deben recibir terapia con
quelantes de cobre y el zinc se reservar para pacientes que
presenten afectacin neurolgica6 . El tratamiento de mantenimiento podra realizarse tanto con sales de zinc como
con quelantes de cobre, estos ltimos en dosis menores que
las empleadas en la terapia inicial. En caso de no mejora con
sales de zinc se debe considerar la suspensin de este tratamiento e inicio de tratamiento quelante20,21 . As mismo se ha
empleado tratamiento inicial doble, con quelantes y sales de
zinc, en pacientes con enfermedad heptica avanzada para
posterior mantenimiento en monoterapia obteniendo buenos resultados19 . La terapia convencional con quelantes de
cobre no es satisfactoria en pacientes con FHF debido a la
demora del inicio del efecto y a la posibilidad de empeorar
la sintomatologa neurolgica, por lo que no se recomienda.
Finalmente, el TH es el tratamiento denitivo en los pacientes en los que la enfermedad se maniesta en forma de FHF
o en casos de enfermedad heptica crnica avanzada que no
responden al tratamiento mdico. Los sntomas neurolgicos
pueden mejorar tras el TH, pero los resultados son mejores
en pacientes sin afectacin neurolgica. En este sentido, la
indicacin de TH en pacientes con enfermedad neurolgica
exclusiva debe ser evaluada detenidamente y en el momento
actual no se recomienda22 .

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
Al Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital General
Universitario Gregorio Mara
nn, especialmente al Dr. Emilio
lvarez, por haber facilitado las imgenes correspondientes
a las biopsias hepticas.

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