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Seminarios en espaol 2015

Uso de la hemoglobina del reticulocito (Ret-He) en la evaluacin de la


anemia
Diapositiva 1: Esta es una versin traducida al espaol de la presentacin hecha por Denise
Uettwiller-Geiger, quien es Directora de Servicios de Laboratorio y Pruebas Clnicas, en el hospital
John T. Mather Memorial, en Port Jefferson, Nueva York
Veremos a detalle su trabajo titulado Uso de la hemoglobina del reticulocito o Ret-He (por sus
siglas en ingls) en la evaluacin de la anemia. A continuacin la traduccin de la presentacin de
Denise Uettwiller-Geiger.
Diapositiva 2: Antes de comenzar debo aclarar que recib honorarios de la corporacin Sysmex por
esta presentacin.
Diapositiva 3: Los objetivos de esta presentacin son: identificar estrategias para ayudar a los
mdicos a comprender el bienestar, la prevencin y el control de enfermedades crnicas mediante
el uso de la hemoglobina del reticulocito tambin conocida como RET-He.
Tambin discutiremos los valores de corte del RET-He para definir la disponibilidad de hierro en la
poblacin de referencia aparentemente sana as como en poblaciones con alto riesgo de
deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro. Adems, presentar estudios clnicos
publicados que demuestran el valor de la hemoglobina del reticulocito en el monitoreo de la
deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y la terapia de estimulacin con
eritropoyetina o ESA (por sus siglas en ingls) en poblaciones claves de pacientes. El objetivo final
es comprender el impacto del uso exitoso en el laboratorio reflejado en las finanzas de la
institucin.
Diapositiva 4: Empecemos preguntndonos qu es la anemia? La anemia no es una sola
enfermedad es ms bien un signo de una amplia gama de trastornos subyacentes, con muchas
causas posibles y formas. Si un paciente est anmico, en general algo anda mal. La anemia, como
sabemos, no es bien detectada ni bien tratada y se asocia con un riesgo mayor de morbilidad y
mortalidad. La anemia tambin contribuye a un incremento en las transfusiones de sangre.
Tambin se sabe que, con frecuencia, los pacientes con anemia no reciben un buen manejo clnico
de su anemia. As que es importante que los mdicos identifiquen los mecanismos fisiopatolgicos
subyacentes de la anemia para mejorar el manejo de la misma en el paciente. Nuestro manejo de
la anemia debera consistir en identificar la presencia de esta a travs de la deteccin temprana as
como la clasificacin del tipo de anemia y su ideologa lo que puede conducir a un mejor
tratamiento de la misma evitando transfusiones innecesarias y reduciendo el tiempo de la
hospitalizacin.
Diapositiva 5: Si observamos la prevalencia de la anemia, esta sigue siendo una de las
enfermedades ms frecuentes en todo el mundo con consecuencias serias para la salud. Es una
entidad global con ms de 2 billones de personas que padecen anemia lo que representa
alrededor de un tercio de la poblacin mundial, siendo 100 veces ms frecuente que el cncer. En
Estados Unidos, aproximadamente 3.4 millones de personas padecen anemia lo que resulta en

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ms de 230,000 personas que requieren hospitalizacin con un costo asociado a 6.4 billones de
dlares anuales y 4,600 muertes.
Si vemos los distintos tipos de anemia, la anemia por deficiencia de hierro es, por mucho, la forma
ms comn de anemia en todo el mundo representando casi el 50% de los casos y se ve con
frecuencia en la prctica general. La anemia por deficiencia de hierro se desarrolla con el tiempo.
Si el cuerpo no tiene suficiente hierro para producir y mantener eritrocitos normales, el resultado
son eritrocitos ms pequeos de lo normal o microcticos; estos eritrocitos contienen cantidades
bajas de hemoglobina y son hipocrmicos. Sin suficiente hierro, el cuerpo utilizar todo el hierro
que tiene almacenado en el hgado, mdula sea y otros rganos.
La anemia por enfermedad crnica o inflamacin es el segundo tipo ms comn de anemia con
alrededor del 30% de todos los casos. Otros tipos de anemia incluyen: anemia por deficiencia de
vitaminas como la vitamina B12 o anemia megaloblstica, anemia aplsica, anemia hemoltica,
anemia de clulas falciformes as como muchos otros tipos. En esta clase nos enfocaremos en la
deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y la anemia por enfermedad crnica o
inflamacin.
Diapositiva 6: Las principales causas de anemia incluyen: metabolismo anormal del hierro, cncer,
tratamiento contra el cncer como quimioterapia o radiacin. Tambin ingesta o absorcin de
hierro insuficiente o prdida de este por hemorragias que pueden originarse en varios lugares
como intestino, tero y tracto urinario. Las enfermedades crnicas que afectan rganos
importantes como corazn, pulmn, rin e hgado tambin pueden llevar a padecer anemia.
Diapositiva 7: Poblaciones clave de pacientes con alto riesgo de desarrollar anemia por deficiencia
de hierro incluyen: mujeres en edad frtil, bebs y nios pequeos, pacientes en estado crtico,
pacientes quirrgicos as como personas con enfermedades crnicas. Las personas con
enfermedades crnicas como enfermedad renal crnica o enfermedad renal en etapa final y
pacientes con cncer, suelen desarrollar anemia por enfermedades crnicas inflamatorias.
Diapositiva 8: La hemostasia del hierro es un sistema complicado estrictamente regulado y
centrado alrededor de la tasa de eritropoyesis y del nivel de las reservas de hierro. Sabemos que
este es un elemento traza esencial que tiene la capacidad de aceptar y donar electrones
cambiando as entre formas frricas y ferrosas; es un componente de la mioglobina y hemoglobina
que son molculas de unin del oxgeno.
Los iones de hierro circulan unidos a la transferrina del plasma y se acumulan en las clulas en
forma de ferritina. En un estado de equilibrio, de 1 a 2 miligramos de hierro entran y salen del
cuerpo cada da. El hierro de la dieta es absorbido por los enterocitos duodenales y circula en el
plasma unido a la transferrina. La distribucin de hierro en los tejidos es de aproximadamente 35 a
45 miligramos de hierro por kilogramo de peso corporal. 75% de este se incorpora a la
hemoglobina, a precursores eritroides y eritrocitos maduros. 10 a 15% est presente en la
mioglobina y otros tejidos.
El hierro se almacena en los hepatocitos y macrfagos reticuloendoteliales. Los macrfagos
proporcionan la mayor parte del hierro utilizable al degradar la hemoglobina de los eritrocitos
envejecidos dejando hierro frrico disponible para que la transferrina lo transporte hasta las
clulas. Una prdida de hierro de 1 a 2 miligramos por da ocurre a travs del desprendimiento de
clulas de las mucosas y prdida de sangre como en la menstruacin o sangrado gastrointestinal.
Adicionalmente, un aumento en la demanda de hierro puede conducir a la prdida del mismo,
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como puede ocurrir durante el embarazo y la lactancia. Para evaluar la distribucin de hierro,
normalmente se realizan exmenes bioqumicos y hematolgicos de la sangre que sirven como
indicadores del contenido de hierro almacenado.
Diapositiva 9: El regulador principal de la movilizacin y absorcin del hierro en el intestino es la
hepcidina. La hepcidina es una hormona peptdica descubierta en el ao 2000 secretada por el
hgado en respuesta a un aumento de la carga de hierro e inflamacin. Inhibe la transferencia de
hierro desde los enterocitos en el duodeno y regula el reciclaje de hierro a travs de los
macrfagos. La hepcidina disminuye con la anemia e hipoxia como resultado de la movilizacin del
hierro almacenado y el aumento de la absorcin. Se incrementa con la inflamacin, con la ingesta
de hierro y con la transfusin lo que resulta en una absorcin y movilizacin reducida del hierro.
Esto es importante en la patognesis de la anemia por enfermedad crnica. El descubrimiento de
la hepcidina ha permitido una mejor comprensin de la naturaleza de la regulacin del hierro.
Diapositiva 10: Los biomarcadores de la anemia por deficiencia de hierro se han utilizado
normalmente para evaluar el estado del mismo en el paciente. Los niveles de corte utilizados para
la ferritina y saturacin de transferrina son diferentes en cada poblacin de pacientes. Como
ejemplo, la deficiencia absoluta de hierro en pacientes con enfermedad renal se ha definido en las
guas de nefrologa como saturacin de transferrina menor a 20% y ferritina menor a 100
nanogramos por mililitro. La deficiencia de hierro ocurre cuando no hay suficiente hierro para
mantener las funciones fisiolgicas normales. Esto comienza con un balance negativo del mismo
hasta que se terminan sus reservas en la mdula sea lo que conduce a una eritropoyesis
deficiente de hierro que afecta la produccin de hemoglobina y da como resultado bajos niveles
de esta y del hematocrito. Si no se detecta y no se trata, la produccin de hemoglobina seguir
disminuyendo dando lugar a una anemia por deficiencia de hierro total.
La deficiencia funcional de hierro fue descrita por primera vez con la introduccin de la terapia con
eritropoyetina en pacientes en hemodilisis. Se reconoci rpidamente que el tratamiento con
eritropoyetina, por s solo, no corrige la anemia a pesar de existir reservas de hierro normales. En
la deficiencia funcional de hierro, las reservas de este estn presentes pero no pueden movilizarse
lo suficientemente rpido para mantener, de forma ptima, una eritropoyesis dirigida por
eritropoyetina.
Diapositiva 11: El laboratorio desempea un papel esencial en el trabajo tradicional para
diagnosticar o monitorear anemias que incluye tanto los parmetros bioqumicos como los
hematolgicos. Las pruebas bioqumicas ms comunes, que se muestran aqu, se utilizan para
hacer el diagnstico de deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y anemia por
enfermedad crnica. Estas incluyen: hierro srico, ferritina, transferrina y saturacin de
transferrina y, ms recientemente, hepcidina.
A manera de revisin, la ferritina y transferrina juegan un papel clave en el almacenamiento y
transporte de hierro en el cuerpo. La transferrina transporta el hierro en el plasma y en los fluidos
extracelulares, mientras que la ferritina es un indicador de las reservas de hierro en el cuerpo. La
ferritina es tambin un buen indicador de sobrecarga del mismo. La saturacin de transferrina,
abreviada como TSAT (por sus siglas en ingls) y medida como un porcentaje, es la relacin entre
el hierro srico y la capacidad total de fijacin de hierro multiplicado por cien. La combinacin de
niveles bajos de hierro, ferritina, saturacin de transferrina, junto con una transferrina elevada,
son diagnsticos para deficiencia de hierro.
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La hepcidina es un nuevo marcador y se realiza por espectrofotometra de masas y en la orina por
cromatografa de intercambio de cationes. Los inmuno ensayos estn actualmente en desarrollo.
Cabe sealar que, al ser protenas, todos estos analitos son reactantes de la fase aguda y pueden
no ser exactos en pacientes con inflamacin o infeccin.
Diapositiva 12: La prueba hematolgica ms comn para la anemia es un hemograma y los
parmetros ms significativos se basan en la poblacin de eritrocitos e incluyen: la concentracin
de hemoglobina, el hematocrito, el conteo de eritrocitos, la hemoglobina corpuscular media as
como el volumen corpuscular medio que es el tamao de los eritrocitos y el ancho de
distribucin eritrocitaria, que es una medicin directa de la anisocitosis.
El primer indicador de anemia es una hemoglobina baja y la Organizacin Mundial de la Salud
define la anemia como hemoglobina menor a 13 gramos por decilitro para hombres, menos de 12
gramos por decilitro para mujeres y menos de 11 gramos por decilitro para mujeres embarazadas.
Otros resultados tpicos del hemograma encontrados en la anemia por deficiencia de hierro
incluyen: volumen corpuscular medio bajo, hematocrito bajo y ancho de distribucin eritrocitaria
elevado. Si observamos un frotis de sangre perifrica, los eritrocitos son tpicamente microcticos e
hipocrmicos, sobre todo en condiciones crnicas. Cuando se revisan los resultados del
hemograma es importante sealar que el hematocrito y la hemoglobina pueden verse afectados
por volmenes de plasma alterados, estado oxigenado crnico del paciente, variacin de la
hemoglobina y hemoglobinopatas.
Adems, tenemos informacin disponible basada en una poblacin de reticulocitos que permite la
evaluacin de la actividad eritropoytica.
Diapositiva 13: Qu es la hemoglobina del reticulocito? La hemoglobina del reticulocito o RET-He
es una medida celular directa de la incorporacin del hierro en la hemoglobina de los eritrocitos
en desarrollo o reticulocitos. La hemoglobina del reticulocito ha demostrado ser clnicamente
equivalente al contenido de hemoglobina del reticulocito o CHr (por sus siglas en ingls) que est
disponible en los analizadores de Siemens. El RET-He puede ser utilizado por los mdicos para
detectar la deficiencia de hierro temprana y para el seguimiento del tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro. Los reticulocitos producidos hoy sern nuestros eritrocitos durante los
prximos 120 das as que si los reticulocitos recin producidos son hipocrmicos, los eritrocitos
sern hipocrmicos.
Clnicamente, la hemoglobina del reticulocito puede ser til para los mdicos, no slo en el
diagnstico diferencial de anemia por deficiencia de hierro sino tambin en el monitoreo del
tratamiento ya que la hemoglobina del reticulocito responde a cambios en la terapia con hierro
despus de tan slo 48 a 72 horas. Adems, debido a que la hemoglobina del reticulocito presenta
un rendimiento analtico superior y a que no se ve afectada por inflamacin o infeccin, es un
parmetro aceptable para la deteccin temprana de anemia por deficiencia de hierro y para el
monitoreo del tratamiento.
Diapositiva 14: El rango de referencia para la hemoglobina del reticulocito se ha definido como
28.2 a 36.6 pico gramos por clula. Sin embargo, es responsabilidad de cada laboratorio obtener
los valores de referencia para su propia poblacin de pacientes. Los valores de corte para
identificar la deficiencia de hierro pueden ser diferentes en distintas poblaciones de pacientes.
Niveles de hemoglobina del reticulocito mayores a 28 pico gramos por clula pueden indicar que
hay suficiente hierro disponible en la mdula sea para su incorporacin a los eritrocitos. Mientras
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que un nivel de RET-He menor a 28 pico gramos por clula puede indicar que no hay suficiente
hierro disponible para producir eritrocitos sanos dando como resultado una produccin de clulas
hipocrmicas.
Diapositiva 15: Examinemos la utilidad clnica y la aplicacin del RET-He para poblaciones clave
con alto riesgo de deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro y anemia por
enfermedad crnica mediante la revisin de datos de estudios clnicos que incluyen nios,
pacientes con enfermedad renal crnica o enfermedad renal en etapa final as como pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva.
Diapositiva 16: La primera poblacin y condicin clnica que revisaremos ser la deficiencia de
hierro en bebs y nios pequeos. Como se mencion anteriormente, la deficiencia de hierro es
una de las deficiencias nutricionales ms comunes y es la principal causa de anemia en bebs y
nios pequeos. Si vemos a los recin nacidos, segn Personas Saludables de 2010, un programa
de servicios humanos y de salud, encontraron que el 5% de los recin nacidos presentan sntomas
clnicos de deficiencia de hierro y de acuerdo al reporte de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutricin entre 2.1 a 2.4% de lactantes y nios pequeos en los Estados Unidos tienen anemia
por deficiencia de hierro y ms del 10% de los nios pequeos tienen deficiencia de hierro sin
anemia.
Diapositiva 17: La deficiencia de hierro en bebs y nios pequeos en sus primeras etapas de
desarrollo tiene mayores consecuencias que en los adultos. Hay una serie de consecuencias
adversas de la deficiencia de hierro en la poblacin peditrica que incluyen: una mayor absorcin
de plomo, alteraciones de la inmunidad y progresin a anemia si no se detecta a tiempo.
Depender solo de la hemoglobina para el monitoreo retrasar la deteccin de deficiencia de hierro
en nios no anmicos para quienes ya habrn comenzado a suceder consecuencias neurolgicas
adversas. Lo trgico es que si estos nios con deficiencia de hierro no se diagnostican ni se tratan
tendrn un deterioro neurocognitivo permanente para el resto de sus vidas. As que el
reconocimiento temprano de la deficiencia de hierro, antes de que se desarrolle la anemia, es de
suma importancia para prevenir complicaciones sistmicas de esta enfermedad.

Diapositiva 18: Uno de los primeros estudios que demuestran el desempeo analtico del RET-He
para la identificacin temprana de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en
la poblacin peditrica fue publicado en JAMA en 1999 por Brugnara et al. Los objetivos del
estudio fueron desarrollar un mtodo eficaz para el diagnstico de la deficiencia de hierro y la
anemia por deficiencia de hierro en nios pequeos. La deficiencia de hierro se defini como una
saturacin de transferrina menor a 20% y la anemia por deficiencia de hierro se defini como una
saturacin de transferrina menor a 20% y hemoglobina menor a 11 gramos por decilitro.
De los 210 sujetos del estudio, 43 tenan deficiencia de hierro y 24 tenan anemia por deficiencia
de hierro. La curva de las caractersticas operativas del receptor (ROC por sus siglas en ingls) que
se muestra a la izquierda, compara el contenido de hemoglobina del reticulocito y la ferritina
como indicadores de deficiencia de hierro. El rea bajo la curva es significativamente mayor para
el contenido de hemoglobina del reticulocito, mostrada aqu como la lnea superior con los puntos
marcados como crculos con un rea bajo la curva de 0.7 cuando se compara con la ferritina,

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mostrada aqu como la lnea inferior con los puntos marcados como tringulos; esta tiene un rea
bajo la curva de 0.57. Esto fue estadsticamente significativo con una p igual a 0.004.
A lado derecho de la diapositiva, se muestran la sensibilidad y la especificidad correspondientes.
Se observa que usando un valor de corte de contenido de hemoglobina del reticulocito de 26 pico
gramos, se puede diagnosticar la deficiencia de hierro con una sensibilidad del 70% y una
especificidad del 78%. Y la anemia por deficiencia de hierro podra ser diagnosticada con una
sensibilidad del 83% y una especificidad del 75%.
Estos datos demuestran que el contenido de hemoglobina del reticulocito es un excelente
predictor de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en nios. Y que el uso de
parmetros de los reticulocitos como parte del hemograma, en una sola extraccin de sangre,
ofrece una alternativa rentable frente al uso de paneles bioqumicos tradicionales para el
diagnstico de la deficiencia de hierro en nios.
Diapositiva 19: En 2005, la Academia Americana de Pediatra y el Centro para el Control de
Enfermedades emitieron recomendaciones para la deteccin de la deficiencia de hierro en nios.
Estas incluyen la tradicional hemoglobina, que es barata y conocida por los mdicos; pero
depender solo de las concentraciones de hemoglobina puede ser un problema. Los estudios han
demostrado que niveles de hemoglobina inferiores a 11 gramos por decilitro tuvieron una
sensibilidad del 30% para la deteccin de deficiencia de hierro y de 321 nios sometidos a pruebas
para detectar deficiencia de hierro, con anemia definida como hematocrito menor al 33%, no se
detect ninguno de los 51 nios con deficiencia de hierro.
La hemoglobina del reticulocito ha demostrado ser un parmetro superior en el diagnstico de la
anemia por deficiencia de hierro en nios. En el estudio mencionado anteriormente, los nios con
contenido de hemoglobina del reticulocito superior a 29 pico gramos por clula tienen
prcticamente una probabilidad nula de ser deficientes de hierro.
Diapositiva 20: Los hallazgos recientes de estudios en nios que demuestran el valor clnico de la
hemoglobina del reticulocito en la identificacin de la deficiencia de hierro en nios dieron lugar a
la inclusin de un parmetro en las guas para el monitoreo y diagnstico de la Academia
Americana de Pediatra publicadas en 2010. Esta gua actualizada proporciona recomendaciones
para la ingesta apropiada de hierro para bebs y nios pequeos as como los mtodos para la
deteccin de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro.
Anemia en esta poblacin se define como una concentracin de hemoglobina menor a 11
gramos por decilitro. La gua recomienda que la ferritina srica y la protena C reactiva o la
hemoglobina del reticulocito deben medirse en nios cuando tengan una concentracin de
hemoglobina inferior a 11 gramos por decilitro o en nios con un riesgo significativo de deficiencia
de hierro o anemia por deficiencia de hierro; esto con la finalidad de aumentar la sensibilidad y
especificidad del diagnstico. Ellos aaden que se debe buscar utilizar la menor cantidad de
pruebas que reflejen con exactitud el estado del hierro. La gua tambin seala que una baja
concentracin de hemoglobina del reticulocito ha demostrado ser el predictor ms contundente
de la deficiencia de hierro en nios.
Diapositiva 21: La anemia por deficiencia de hierro es una caracterstica universal en pacientes
con enfermedad renal en etapa terminal y en dilisis. La hormona eritropoyetina o EPO se produce
en los riones y estimula la produccin de eritrocitos en la mdula sea. Los riones enfermos no
liberan cantidad suficiente de eritropoyetina dando como resultado anemia, particularmente la
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deficiencia funcional de hierro; esto es cierto en pacientes sometidos a hemodilisis, debido a la
eritropoyesis acelerada a partir de eritropoyetina humana recombinante y prdida de sangre
relacionada con la dilisis; incluyendo pruebas frecuentes de laboratorio.
La hemoglobina del reticulocito ofrece una nueva forma de ver el nivel de hierro funcional
destinado a la eritropoyesis y proporciona una herramienta nica para equilibrar la terapia con
hierro y eritropoyetina.
Diapositiva 22: Encontrar un equilibrio en las decisiones para el manejo de la anemia entre las
terapias con hierro y eritropoyetina puede ser muy difcil para los mdicos y se pueden afectar los
resultados del paciente as como la duracin de la hospitalizacin. Los mdicos necesitan saber
cmo equilibrar la dosis y el tiempo de la terapia con hierro Cul es la mejor evaluacin para
equilibrar el tratamiento con eritropoyetina y hierro? Cul es la mejor evaluacin de las reservas
de hierro? Y no deberamos medir los cambios a nivel celular?
A continuacin les presentar algunos estudios clnicos que demuestran cmo el RET-He puede
hacerle frente a estos desafos.
Diapositiva 23: En este estudio de 1500 muestras de sangre de pacientes en dilisis crnica, la
hemoglobina del reticulocito fue comparada con los parmetros tradicionales para identificar
estados de deficiencia de hierro. Los criterios diagnsticos de los parmetros bioqumicos
aparecen arriba: con hierro srico menor a 40 microgramos por decilitro, saturacin de
transferrina menor al 20%, ferritina menor a 100 nanogramos por mililitro y hemoglobina menor a
11 gramos por decilitro.
El anlisis de la curva ROC para la hemoglobina del reticulocito y el diagnstico de la anemia por
deficiencia de hierro en pacientes en hemodilisis se muestran en el lado izquierdo de la
diapositiva. Usando un valor de corte de hemoglobina del reticulocito de 27.2 pico gramos, la
deficiencia de hierro podra ser diagnosticada con una sensibilidad de 93.3 por ciento y una
especificidad de 83.2 por ciento. El rea bajo la curva fue de 0.913.
Los autores del estudio concluyeron que el RET-He es un marcador confiable para el contenido de
hemoglobina celular y se puede utilizar para detectar la presencia de estados carenciales de
hierro.
Diapositiva 24: Un estudio que describe un ensayo aleatorio de estrategias de pruebas para
deficiencia de hierro en pacientes en hemodilisis fue descrito por el Dr. Fishbane. El objetivo del
estudio fue comparar el manejo del hierro dirigido por la saturacin de ferritina srica y saturacin
de transferrina con el manejo del hierro dirigido por la hemoglobina del reticulocito o CHr. Un
total de 157 pacientes de 3 centros de dilisis fueron divididos al azar en dos grupos para el
manejo del hierro.
El grupo 1 se manej con base a la ferritina srica y a la saturacin de transferrina y el grupo 2 fue
manejado basado en el CHr. A estos pacientes se les dio seguimiento durante 6 meses. No hubo
diferencias significativas entre los grupos en la media final de hematocrito y del uso de
eritropoyetina. Sin embargo, hubo diferencias significativas en la utilizacin del hierro entre los
dos grupos. En el grupo 1 que se manej mediante las pruebas tradicionales de ferritina srica y
saturacin de transferrina casi el 84 por ciento de los pacientes recibi tratamiento de hierro
intravenoso en puntos de decisin mientras que solo al 43 por ciento de los pacientes del grupo 2
se les prescribi hierro intravenoso; este ltimo grupo se manej utilizando los valores de
hemoglobina del reticulocito con dosis basadas en un CHr menor a 29 pico gramos por clula.
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Los autores concluyeron que el CHr o contenido de hemoglobina del reticulocito es un analito ms
estable que la ferritina srica y la saturacin de transferrina. Y que el manejo del hierro basado en
los resultados de CHr o hemoglobina del reticulocito reduce significativamente la dosificacin de
hierro intravenoso.
Diapositiva 25: Observaciones similares respecto a la variabilidad de las pruebas para hierro
fueron descritas por Van Wyck, presidente en la Comisin para las guas de pruebas para anemia
de la Fundacin Nacional del Rin. Este estudio publicado en el American Journal of Kidney
Disease en 2010 examin la variacin biolgica y analtica de pruebas utilizadas frecuentemente
para la evaluacin de la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en pacientes en
hemodilisis.
El estudio incluy a 30 pacientes adultos sometidos, a largo plazo, a sesiones de quimio dilisis 3
veces por semana y que reciban terapia de eritropoyetina y hierro intravenoso para la anemia. La
tabla que se observa aqu, muestra una variacin entre la hemoglobina del reticulocito, la
saturacin de transferrina y la ferritina; todas ellas pruebas usadas comnmente para evaluar el
estado del hierro. Se hicieron comparaciones para la hemoglobina, hematocrito, hemoglobina del
reticulocito y los marcadores bioqumicos tradicionales del estado del hierro. El estudio concluy
que el RET-He fue til para guiar la dosificacin de la eritropoyetina y de la terapia de hierro
intravenoso dentro de los niveles clnicamente significativos de exactitud. El Dr. Van Wyck
demostr que la saturacin de transferrina y la ferritina mostraron variaciones biolgicas
significativamente mayores que el RET-He debido a inflamacin o infeccin en estos pacientes.
El estudio tambin demostr que la saturacin de transferrina y la ferritina muestran una
variacin biolgica significativamente mayor que el RET-He y concluy que la hemoglobina, el
hematocrito y el RET-He pero no la saturacin de transferrina y la ferritina son analitos tiles
para ayudar en la dosificacin de los agentes estimulantes de la eritropoyesis o terapia con hierro
de la poblacin en hemodilisis.
Diapositiva 26: Los estudios presentados aqu, y muchos otros reportes publicados, dieron como
resultado la inclusin de la hemoglobina del reticulocito en la iniciativa de calidad de los
resultados en la enfermedad renal, en las guas de prctica clnica as como en las
recomendaciones de prctica clnica para la anemia y la enfermedad renal crnica para la
evaluacin inicial del hierro y dirigir as el tratamiento hacia una ferritina mayor a 200 nano
gramos por mililitro y a una saturacin de transferrina mayor a 20% o una hemoglobina del
reticulocito mayor a 29 pico gramos por clula.
Diapositiva 27: La anemia en pacientes con cncer es compleja. Cuando vemos la anemia en
cncer, casi todas las personas con dicha enfermedad desarrollan anemia leve despus de la
quimioterapia y cerca del 80% sufre anemia ms severa. La anemia del cncer se conoce como
anemia de enfermedad crnica y se debe a una serie de factores. Uno de los factores ms
importantes es el metabolismo anormal del hierro que es causado por la produccin de citosinas
que tienen un efecto perjudicial en la produccin de eritrocitos. La deficiencia de hierro puede
desarrollarse rpidamente en el paciente con cncer debido al cncer en s mismo, al tratamiento
del cncer, a la prdida de sangre o a la ingesta o absorcin inadecuada del hierro en el tracto
digestivo que puede dar lugar a deficiencias en ciertas vitaminas y minerales. La utilidad clnica de
los marcadores convencionales como el hierro srico, la ferritina y la saturacin de transferrina
puede tener un valor limitado para el mdico en esta poblacin ya que estas pruebas se alteran
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durante una respuesta de fase aguda y en presencia de enfermedades graves como el cncer,
haciendo que la interpretacin clnica de los resultados de las pruebas sea muy difcil.
Diapositiva 28: Es muy importante identificar la anemia en pacientes con cncer ya que tiene
impacto en la transfusin sangunea y en el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis. Los
onclogos pueden estar tan enfocados en el cncer mismo que pueden pasar por alto la anemia.
Las recomendaciones para el tratamiento de la anemia se basan en los niveles de hemoglobina
inferiores a 11 gramos por decilitro y sabemos, de estudios clnicos previos, que la hemoglobina no
es el marcador ideal para la evaluacin de la anemia en un paciente con cncer.
Diapositiva 29: Un estudio publicado recientemente en el American Journal of Clinical Pathology
por el Dr. Peerschke et al, evalu la efectividad clnica del RET-He en la poblacin con cncer para
descartar deficiencia de hierro. En este estudio, la deficiencia de hierro se defini como una
saturacin de transferrina menor al 20%, hierro srico menor a 40 microgramos por decilitro y
ferritina menor a 100 nano gramos por mililitro en una poblacin de pacientes sin seleccionar.
Diapositiva 30: Este estudio examin el uso de la hemoglobina del reticulocito para descartar
deficiencia de hierro segn la definicin en los estudios de hierro sricos examinando un total de
209 pacientes que estaban siendo evaluados con estudios de hierro. Se ordenaron estudios
bioqumicos de hierro, como parte de un conjunto de pruebas establecidas con el fin de acelerar el
diagnstico de anemia o anemia aparente en estos pacientes. Utilizando un valor de corte de 32
pico gramos por clula, la hemoglobina del reticulocito descart la deficiencia de anemia con un
valor predictivo negativo de 98.5% en esta poblacin de estudio. En otras palabras, cuando la
hemoglobina del reticulocito fue mayor o igual a 32 pico gramos por clula, el 98.5% de los
pacientes no tuvieron deficiencia de hierro. En comparacin, el valor predictivo negativo de los
parmetros tradicionales del hemograma con una hemoglobina menor a 11 gramos por decilitro y
un volumen corpuscular medio menor a 80, fue solo 88.5%. Esto significa que cuando la
hemoglobina y el volumen corpuscular medio fueron normales, solo el 88% de las veces el
paciente no tuvo deficiencia de hierro.
El RET-He fue capaz de descartar deficiencia de hierro mejor que los marcadores tradicionales. Los
investigadores tambin calcularon cmo el uso de la hemoglobina del reticulocito podra permitir
un mejor uso de las pruebas. Ellos encontraron que al incorporar la hemoglobina del reticulocito
como parte del algoritmo de diagnstico, en lugar de ordenar estudios de hierro en todos los
pacientes con sospecha de deficiencia de hierro, ellos podran reducir significativamente el
nmero de estudios de hierro innecesarios realizados en su institucin.
La institucin encontr que utilizando un RET-He de 32 pico gramos por clula o mayor con una
hemoglobina de 11 gramos por decilitro o mayor para descartar deficiencia de hierro podra
reducir los estudios de hierro innecesarios hasta en un 80%. Las ventajas de la hemoglobina del
reticulocito son que se descarta rpidamente la deficiencia de hierro, se reducen las pruebas
innecesarias lo que contribuye significativamente al ahorro de costos, se reduce el trabajo del
personal del laboratorio y un ahorro generalizado para el sistema de salud. Estos resultados
apoyan el uso de la hemoglobina del reticulocito en la evaluacin de deficiencia de hierro en
pacientes con cncer.
Diapositiva 31: La deficiencia de hierro es comn en pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva sistlica y es un importante predictor independiente de una evolucin desfavorable. La
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tasa de supervivencia a 3 aos fue de 67% en pacientes con reservas llenas de hierro contra un
54% en pacientes con deficiencia de hierro. Los suplementos de hierro pueden considerarse como
un enfoque teraputico en estos pacientes para mejorar el pronstico.
Diapositiva 32: Examinemos ahora la hemoglobina del reticulocito y cmo puede ser utilizada para
la deteccin y prevencin de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro.
Diapositiva 33: Podemos ser proactivos en la prevencin de anemia especialmente en la
poblacin quirrgica? Sabemos que la anemia preoperatoria es comn y se asocia con un aumento
de la morbilidad y mortalidad peri-operatoria. Implementando una deteccin rpida y eficaz para
la anemia podemos identificarla antes de la ciruga, mejorando con esto la evolucin del paciente
optimizando el nivel de hemoglobina antes de la ciruga. Esto puede conducir a una disminucin
en las tasas de transfusin, un mejor manejo de los productos sanguneos, mayor seguridad del
paciente as como una reduccin de los costos asociados a la transfusin de sangre. No tratar la
anemia tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente, la tasa de hospitalizacin, la
duracin de la estancia, las tasas de transfusin despus de la hospitalizacin as como las tasas de
reingreso y, posiblemente, de mortalidad. Queremos darle seguridad a nuestro paciente y hacer
que se sienta mejor.
Diapositiva 34: Veamos ahora los usos pre quirrgicos. Sabemos que la anemia es comn en
pacientes pre quirrgicos. Una revisin de Goodnugh en anestesiologa estima que el 75% de los
pacientes pre operatorios son anmicos. El Consejo Nacional de Accin Contra la Anemia estima
que la prevalencia de esta, en pacientes quirrgicos, est entre 34 y 56% .Tambin estiman que la
prevalencia de la anemia post quirrgica aumenta de un 84 a un 90%. Se sabe bien que los
pacientes con anemia tienen una evolucin ms pobre por lo que una evaluacin inicial apropiada
y la seleccin apropiada del tratamiento como los suplementos de hierro, hierro intravenoso,
agentes estimulantes de la eritropoyesis de 4 a 6 semanas antes de la ciruga pueden reducir estos
efectos adversos. Utilizando la hemoglobina del reticulocito el mdico puede corregir la anemia
por deficiencia de hierro del paciente antes de la ciruga electiva lo que puede ayudar a mejorar el
manejo post quirrgico del paciente.
Diapositiva 35: Un estudio de pacientes quirrgicos de ortopedia examin la utilidad de aadir la
hemoglobina del reticulocito a los protocolos pre y postoperatorios en un esfuerzo para detectar y
tratar la anemia por deficiencia de hierro lo antes posible. En este caso, a los pacientes con una
hemoglobina inferior o igual a 8.1 gramos por decilitro en la evaluacin pre operatoria se les
dieron agentes estimuladores de la eritropoyesis y hierro oral para elevar su nivel de hemoglobina
y evitar la necesidad de una transfusin sangunea post operatoria. Sin embargo, alrededor del
30% de los pacientes no respondieron a los agentes estimuladores de la eritropoyesis y no se vio el
esperado aumento de la hemoglobina.
Por lo tanto, se preguntaron cmo se compara la hemoglobina del reticulocito con la
hemoglobina para predecir la respuesta a la eritropoyetina y para indicar a cules pacientes que
recibieron hierro oral se les debe administrar hierro intravenoso? y puede la hemoglobina del
reticulocito predecir los pacientes que no responden lo suficientemente rpido para corregir la
anemia antes de la ciruga?
Como se muestra en esta figura, en el grfico en el lado izquierdo de la diapositiva, el verde indica
el cambio en la hemoglobina para los pacientes que respondieron y el azul para los que no
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respondieron. El cambio en la hemoglobina no se produce hasta la tercera semana, demasiado
cerca de la ciruga para administrar hierro intravenoso.
El grfico en el lado derecho de la diapositiva muestra la hemoglobina del reticulocito en el tiempo
en el mismo grupo de pacientes. Utilizando el Ret-He, los pacientes que no responden pueden ser
identificados una semana despus de la primera inyeccin de eritropoyetina. El intervenir de
forma temprana es clave para el manejo del uso de productos sanguneos. Los autores
concluyeron que la hemoglobina del reticulocito puede ser utilizada para ayudar a los mdicos a
identificar la respuesta de un paciente a la eritropoyetina y al hierro e identificar a los que no
responden ms temprano para poder cambiar el tratamiento.
Diapositiva 36: En resumen, el RET-He es una medida celular directa de la disponibilidad del
hierro. Los estudios clnicos han demostrado que la hemoglobina del reticulocito puede ser muy
til para los mdicos en el monitoreo de cambios agudos en la incorporacin de hemoglobina en
los eritrocitos, proporcionando una estimacin en tiempo real de la disponibilidad del hierro en la
mdula sea.
El RET-He tambin ha demostrado ser una herramienta ms sensible para la deteccin precoz de la
deficiencia de hierro y es ms sensible que las concentraciones de hemoglobina. Sabemos que la
hemoglobina del reticulocito responde rpidamente a los cambios en la terapia del paciente, en
tan solo 48 horas, y que est sujeta a menos variaciones biolgicas y analticas como se discuti
durante la presentacin; haciendo de esta una prueba ideal para detectar pacientes que no
responden a la eritropoyetina y manejar los requerimientos de hierro para los pacientes que
reciben EPO.
Los resultados de la hemoglobina del reticulocito deben interpretarse en conjunto con otras
pruebas y con el cuadro clnico del paciente.
Diapositiva 37: Gracias por su atencin.

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