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TEMA

1. CONCEPTO Y AMBITOS DE ACTUACION DE LA NEUROPSICOLOGIA CLINICA


1. El neuropsiclogo clnico
2. mbitos de actuacin
Neuropsicologa: Establecer las relaciones entre procesos psicolgicos complejos y el cerebro (corteza y
circuitos cortico-subcorticales).
Campo de conocimiento cientfico que trabaja con dos grandes variables: comportamiento humano,
funciones psicolgicas y ponerlas en relacin con el sistema nervioso. Lo que interesa es trabajar con las
estructuras ms altas del sistema nervioso, la corteza (el mandams) que trabaja en conexin con otras
estructuras de nivel medio para poder ser realmente eficaz.
1. El neuropsiclogo clnico: especializado en entender relacin cerebro-comportamiento, y con ello
evala, diagnostica, trata e interviene pacientes que sufren daos neuronales. Su actividad profesional
debe sustentarse en:
A. Un conocimiento del funcionamiento cerebral y de los procesos psicolgicos
B. Conocimiento de las estructuras y circuitos que constituyen el sustrato neural de los
diferentes procesos
C. El conocimiento de los principios de la evaluacin y de la intervencin psicolgica, en general, y
neuropsicolgica, en particular.

Es un profesional que aplica el conocimiento cientfico sobre las relaciones del cerebro (comportamiento a
la evaluacin, diagnstico y tratamiento de pacientes con dao cerebral. Se ha especializado en entender
en esas relaciones entre cerebro y comportamiento y en base a ello se dedica a evaluar y diagnosticar
lesiones cerebrales y para tratar e intervenir a aquellas personas que han sufrido una lesin cerebral. Para
que sea un buen profesional su actividad tiene que tener 3 campos: conocimiento importante del
funcionamiento cerebral (neuronas, cual es el sistema de conexin, reas y estructuras, como se conectan)
y tiene que saber de psicologa (modelos de memoria, cmo funciona el lenguaje cognitivo) y tambin
saber vincular ambas cosas, es decir relacionarlas entre s. Debe interaccionar evaluando a pacientes e
intervenir para rehabilitar y producir la mejora de los pacientes, conociendo as los principios
fundamentales de la rehabilitacin psicolgica.
Trabaja en dos reas fundamentales:

La evaluacin neuropsicolgica (diagnstico de alteraciones psicolgicas cognitivas, emocionales y


comportamentales, para ver que alteraciones han ocurrido como consecuencia del dao cerebral y
hay que comparar los resultados con el mismo, antes de que tuviera el accidente. La evaluacin, no
es solo decir cmo est el paciente, tenemos que comparar con su nivel pre-accidente).
La rehabilitacin neuropsicolgica (cualquier intervencin directa en sentido amplio que intente
mejorar esas consecuencias del dao cerebral, es una mejora de la capacidad del funcionamiento,
no siempre se consigue el rendimiento exacto que se tena anteriormente a la lesin intervencin
sobre las consecuencias del dao cerebral para mejorar el funcionamiento personal, laboral,
familiar y social).

2. mbitos de aplicacin
Pacientes con lesin cerebral conocida: estudios de efectos de dao cerebral. Aqu no hay que
estudiarlo, ya sabemos que hay una lesin cerebral, y solo tenemos que estudiar las consecuencias y luego
intervenir.
Pacientes con sospecha de lesin cerebral: no se tiene claro el diagnstico se sospecha que los
problemas que tiene puedan ser daos cerebrales y hay que contribuir al diagnstico de si hay o no lesin,
es un estudio para confirmar la existencia de la lesin (estructural o funcional): perfil compatible con lesin
cerebral; y luego intervenir.
Principales patologas con las que trabaja el neuropsiclogo:
Patologas agudas: accidentes cerebrovasculares, traumatismo CE, tumores, neoplasias, infecciones SNC
y no suelen ser degenerativas.
Patologas degenerativas: van evolucionando en el tiempo. Enfermedades desmielinizantes, que afectan
al sistema motor (esclerosis mltiple, Parkinson, demencias, ataxias cerebelosas, etc.). La intervencin es
diferente porque no se esperan mejoras.
Patologas psiquitricas: depresin, esquizofrenia, TOC. Estamos a dos niveles y uno es el diagnstico
diferencial.
*La epilepsia estara entre patologa aguda y degenerativa.
Posibles remitentes de casos (los que nos contratan, empleadores)
mbito sanitario: pacientes con patologa neurolgica y/o neuroquirrgica, patologa psiquitrica,
patologa peditrica, etc. De aqu es de donde ms pacientes se nos remiten.
Servicios sociales: evaluacin de la discapacidad. ONG, servicios sociales que tiene que con discapacidad,
etc.
mbito jurdico-legal:
- Valoracin de informes de secuelas (si de d una indemnizacin o no, si se les da ayudas, etc.).
- Simulacin (simular lesiones inexistentes).
- Responsabilidad legal (ayudar al juez a determinar el nivel de responsabilidad legal de una
persona, por ejemplo el nivel de demencia que determinara la imputabilidad del mismo).
mbito educativo: deteccin de posibles patologas cerebrales que se sospechan. Casos de nios que
tiene un desarrollo normal y de momento empieza a observarse ciertos problemas cognitivos. Otra funcin
es ajustarse el currculo acadmico de los nios para ayudarles en su desarrollo.
- Deteccin de alteraciones.
- Asesoramiento para la adaptacin curricular (consecuencias perinatales o infantiles y nosotros
debemos hacer adaptaciones curriculares en base a ello).
mbito laboral: Secuelas de enfermedades laborales (la afectacin neuronal del uso excesivo de
pesticidas), reintegracin a l mundo laboral. Observar su media de trabajo para ajustarlo a sus limitaciones.

TEMA 2. FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA.


1. Introduccin
2. Objetivos generales
3. Factores que condicionan la evaluacin
4. Niveles de examen
La EvN (Evaluacin Neuropsicolgica) es una de las actividades ms frecuentes en la NC (Neurociencia).
Nos metemos en un proceso para responder a una serie de preguntas, que nos han hecho las personas que
nos remiten el caso o nos hacemos nosotros mismos.
EvN NO es lo mismo que saber administrar pruebas neuropsicolgicas. La EvN no es administrar test
neuropsicolgicos, cuando pensamos en evaluaciones tenemos que entenderlo como un proceso por el cual vamos a
de responder una serie de preguntas, tanto propias como del paciente o familiares, es un proceso largo que va ms
all de utilizar pruebas, pues estos son un mero instrumento para conseguir unos resultados que nos permitir tener
respuestas.

Objetivos generales de la evaluacin neuropsicolgica


-Establecer el perfil neuropsicolgico:

Delimitar las funciones cognitivas, emocionales y comportamentales alteradas y perseveradas. No


es solo determinar el resultado de los test que se le pasan sino interpretar los mismos porque una
persona que no ha cogido un lpiz en su vida no sabr dibujar un dado y por tanto puntuara bajo
pero una persona que si tiene formacin y despus no puede dibujar si es un dficit.
Delimitar los sistemas neurales afectados. Hay que decir que sistemas estn daados o no
funcionan bien, delimitar bien los daos.

*Lo importante no es el resultado que se obtiene sino la interpretacin de la prueba.


-Establecer la compatibilidad entre el perfil neuropsicolgico y los datos anatomopatolgicos y
anatomofuncionales y debemos responder si hay relacin entre lo que pasa ahora y lo pas.
-Diagnstico diferencial (depresin o demencia, afasia Wernicke o Broca, etc.) Cul es? Definirlo.
-Establecer pronstico y lnea base, en base al proceso y el desarrollo de la persona establecer el punto de
partida de una posible rehabilitacin y tener bien clara la lnea base y el pronstico.
- Los objetivos generales se concentran para cada caso particular en funcin de determinadas variables.
Algunos objetivos son ms importantes que otros. Por ejemplo:

Carcter agudo o progresivo de la patologa subyacente.

Motivo de la EvN: para que se necesitan los datos?

Estado del paciente.

Lunes 28/09/2015
Factores que condicionan los objetivos de la evaluacin

Tipo de patologa cerebral


Fase del proceso en la que se realiza la evaluacin nivel de examen
o Fase inicial evaluacin preliminar
o Fase de estudio neuropsicolgico completo
o Fase de seguimiento
Limitacin especificas del paciente: auditivas, visuales, manipulativas, comunicativas, emocionales.

Niveles de examen
Segn el momento de la evaluacin y sus objetivos, se opta por un nivel u otro de examen:
o Nivel 1. Evaluacin cualitativa (inicial) hacernos una idea global o inicial de cmo est el
paciente. Mucha carga cualitativa y descripcin.
Entrevista (semiestructurada) Instrumentos fundamental es la entrevista semi.
Sin instrumentos especficos o con instrumentos tipo screenings (de exploracin, que
te dan una visin relativamente rpida de obtener).
o Nivel 2. Evaluacin estandarizada global.
Usa test seleccionados para evaluar las diferentes funciones cognitivas.
Posibilidad de usar bateras generales (conjunto de pruebas integrales, incluso hay
bateras que estn orientadas a poblaciones determinadas. Las bateras especificas
son ms determinantes en cuanto al diagnstico) o especializados.
Recoge datos cualitativos y cuantitativos sobre la ejecucin del sujeto. Se tiene
mucha informacin cuantitativa pero no podemos olvidarnos de tener en cuenta la
cualitativa, porque sigue siendo muy importante.
o Nivel 3. Evaluacin detallada y particularizada
Diseada segn las hiptesis formuladas a partir de los datos obtenido en los niveles
anteriores
Profundiza en las variables que determinan el rendimiento del paciente. Mucho ms
particulares y determinadas para el paciente, reconocer las posibles variables
contaminadores de la respuesta o rendimiento.
Puede realizar un estudio progresivo (nivel 123) o ser suficiente con trabajar a
un nivel determinado. Se plantea la evaluacin de manera progresiva, primero el
nivel 1, luego 2 y 3. A medida que avanzas es ms especfica





TEMA 3. PROCEDIMIENTO DE LA EVALUACION NEUROPSICOLGICA


1. Procedimiento general
2. Tipos de instrumentos
3. Instrumentos breves o de screening
1. MMSE
2. Addenbrokes Cognitive Examination-Revised
3. Blessed Rating Scale
4. Instrumentos por funciones
1. Memoria
2. Funciones ejecutivas
5. Bateras
1. Generales
2. Especficas

1. Procedimiento general en la evaluacin

1. Obtencin de datos sobre el paciente:


o Historia clnica: antecedentes y datos mdicos actuales
o Datos socioeconmicos, laborales, etc.
o Motivo y circunstancias que rodean la evaluacin. ES necesario saber para que se solicita
nuestro trabajo.
o Estos datos permiten anticipar necesidades y plantear hiptesis.
2. Planificacin preliminar de la evaluacin
o Partiendo de los datos previos:
Seleccionar instrumentos apropiados (y cuando no son estrictamente apropiados,
realizar las pertinentes adaptaciones).
Hacer las adaptaciones necesarias.
Es necesario adaptar las condiciones de examen a las caractersticas del paciente
Hemiplejia? prdida visual? nivel de escolaridad?
3. Entrevista
o Al paciente y familiares (familiares cercanos que estn a menudo con el paciente).
Entrevistas por separado para evitar la deseabilidad o las respuestas sesgadas por la
presencia de alguien cercano paciente-familiar, familiar-paciente.
o Confirmar datos de la historia: antecedentes, nivel educativo, ocupacin, hobbies (incluso
estos nos pueden dar informacin del paciente. Ej: si se dedica a la maquetera, una
actividad que se basa en una muy buena coordinacin culo-manual), etc.
o Obtener una descripcin de los principales problemas detectados: estado actual, evolucin
de los mismos, es importante estudiar las quejas del propio paciente, comparar si sus quejas
son justificadas o no, etc. No importa realmente si es buena o malo en algo, sino ver qu
cambios se estn produciendo y ver cmo han ido evolucionando.
o Observacin conductuales (si es impulsivo, si interrumpe, si se distrae, etc.).
o Puede incluir un primer examen general y preliminar (nivel 1). Es decir, en la entrevista se
puede llegar a introducir una pequea prueba del tipo screening, que se mueve en el nivel
1, sencilla.

4. Revisin y ajuste de la planificacin previa


o Se revisa y se introducen las modificaciones necesarias tras la entrevista/evaluacin
o Fijar temporalizacin de la evaluacin
5. Evaluacin
o Sistemtico (no se puede improvisar el orden o la forma, hay que ser rigurosos con las reglas
de cada evaluacin. Hay que planificar y evaluar de forma sistemtica)
o Flexible (hay veces que hay que saltarse los procedimientos y ver de otra manera y modificar
el procedimiento por la necesidad del paciente. En esta adaptacin el evaluador sabe bien
como llevar a cabo la misma y las consecuencias que implican, hasta en la flexibilidad hay
que ser sistemtico. Tambin se puede aplicar la prueba normal y despus realizar una
adaptacin y pasarla de nuevo).
o Observacin cualitativa de la ejecucin, es decir, no solo quedarse con la cuantitativa.
o Aspectos motivacionales
6. Interpretacin de resultados y conclusiones
o Valorar la necesidad de incluir pronstico de evolucin y quas de intervencin.
o Hay veces que quedan aspectos confusos y es necesario volver hacia detrs, (marcha atrs).

2. Tipos de instrumentos

Exmenes breves (screenings):


o Permiten una evaluacin sistemtica (y reproducible lo que facilita la comunicacin de los
resultados a otros lugares o centros) y homogeneizada.
o Pueden combinar dos componentes: (tambin existen los que aplican las pruebas
individualmente, es decir, por ejemplo solo la observacin del evaluador + la observacin
del informante)
Estudio breve de los componentes cognitivos (pequeas pruebas de los
componentes cognitivos)
Observacin del evaluador + observaciones de un informante
o Permite una cierta cuantificacin del rendimientos del paciente
o Suelen utilizarse en la evaluacin inicial preliminar
o En la fase de seguimiento: permiten evaluaciones seriales breves.
Instrumentos especficos por funciones:
o Ponen a prueba el estado de una funcin determinada y de sus componentes
o Pueden proporcionar exmenes relativamente profundos
o Permiten una gran flexibilidad al evaluador
o Pueden ser agrupados en protocolos
o NO permiten extraer ndices generales.
Bateras (auto-construida):
o Comprenden un cierto nmero de subtests que examinan diferentes funciones. Permiten
sacar un tipo de indicador global, ndices de memoria, CI, etc.
o Proporcionan ndices generales de deterioro
o Rigidez, pero son componentes muy bien valorados y validez, aunque hay algunos otros que
no, pero hacen falta ambos para poder conseguir los indicadores generales.
o Generalmente, pueden seleccionar las pruebas pertinentes y utilizarlas
independientemente.

3. Instrumentos breves o de screening: Los primeros test de screening se utilizaron para normalizar
las demencias o el Alzheimer. Lo que hacen es combinar un examen de condiciones cognitivas, tareas ms
una observacin del clnico sobre la conducta del paciente.

Diseados, generalmente, para el examen de poblaciones especificas


Mayoritariamente:
o Diagnostico/seguimiento de la demencia (DTA)
Sesgo en reas evaluadas
Pueden combinar dos componentes:
o Estudio de los componentes cognitivos
o Observacin del evaluador + observaciones de un informante.
Algunos instrumentos breves:
o Mini Mental State Examination (MMSE). Folstein et al., 1985
o Addenbrokes Cognitive Examination-Revised (ACE-R). Mihosi et al. 2006
o Blessed Rating Scale, (BRS) (Blessed et al., 1968). (Valorar el estado del paciente clnico, no
hay examen cognitivo, solo la observacin que haga el evaluador)
o Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS). Rosen et al., 1986 (Se basa en observaciones
cognitivas).
ADAS-Cog
ADAS-NonCog

MMSE
Es el primer intento de formalizacin. Las funciones cognitivas que evala son restringidas y se evalan de
manera simple debido a la corta duracin de la prueba. Se buscaba formalizar la observacin que hacia el
neurlogo que deca cuanto encontraba una demencia. PraxiasVisoconstructivas.

Instrumento para realizar un examen formalizado y breve del estado cognitivo


Examina un conjunto restringido de funciones de forma simple y rpida.
Tiempo de aplicacin: 5 a 10 minutos
reas de examen:
Orientacin
o Temporal: Recuerdo inmediato. Se puede hacer un pequea curca de aprendizaje,
repitindole las palabras hasta que se las aprenda.
o Espacial
Memoria
o Inmediata
o Recuerdo demorado espontneo
Atencin- Concentracin
Lenguaje
o Denominacin
o Repeticin
o Comprensin
Oral
Escrita
o Escritura

Praxias Constructivas


- Concentracin y clculo: Debe seguir una secuencia inversa que tiene un componente de clculo
mental, debe ir restando a partir de cien de siete en siete. "Alternativa" cuando hay un nivel educativo
bajo hay que tener muy en cuenta en esta prueba (deletrear palabras al revs) Siempre que no consiga
el mximo en clculo se le pasa la segunda prueba de alternativa, si punta cinco no se le pasa, la
comprensin lector.


- Lenguaje y construccin: solo tiene dos ensayos y con elementos simple (lpiz y reloj), una prueba de
denominacin dos puntos, repeticin un punto (tiene que ser completa), comprensin (se evala con

una frase que tiene tres acciones), que escriba una frase (debe ser un frase completa sujeto verbo y
complemento. Los dos lenguaje menos la copia de un dibujo.
-
*El total de la pruebas es de treinta puntos, como norma una puntuacin de veinticuatro es el punto de
cuatro, por encima son normales y menores son indicadores de deterioro cognitivo.
*En el mini-mental el efecto educativo es significativo

ADDENBROKES COGNITIVE EXAMINATION-REVISED (ACE-R).



Aade nuevas tablas de correccin del mini mental, parte de este y adems evala nuevas reas o
evala con mayor profundidad las reas de este. Persigue que se pueda captar pequeos niveles de
deterioro, que sea sensible a un deterioro en su inicio, para poder prevenirlo.

Incluye el MMSE y aade:
o Evaluacin ms pormenorizada de algunos aspectos
o Evaluacin de nuevas reas
Mayor sensibilidad a deterioro en fases iniciales
Mayor poder de discriminacin entre subtipos de deterioro (DTA vs fronto-temporales)
Tiempo de aplicacin: 20 min. aproximadamente. En poblacin normal o en procesos de ligera
demencia.
Diferencias respecto al MMSE:
o Aprendizaje de fragmento de informacin ms amplio (a 7 elementos o unidades de
recuerdo inmediato).
*La informacin se le repite 3 veces para mantener la curva del aprendizaje. Despus se le vuelve a
preguntar, por lo que incluye una prueba de recuerdo demorado. En caso de que obtenga resultados
negativos se le har pruebas de eleccin mltiple. Incluye memoria retrograda, se basa en preguntar de
acontecimientos o personajes sociopolticos relevantes: Kennedy, Margaret Tacher, etc.
En el original se mantiene estos y se incluye el primer presidente de Espaa y Incluye tambin una
prueba de nivel de fluidez verbal, pues en el mini no se evala mucho el frontal, por lo que aqu se le
aumenta el peso de este. Se mejora la evaluacin de componentes de denominacin, repeticin y
comprensin. Aqu se pide que lea en voz alta la orden que se le da, para diferenciar la comprensin
lectora de la capacidad lectora.

La prueba original cuando evala el hemisferio derecho, con la copia del pentgono, el mini no
discrimina entre problemas que pueden sufrir en los diferentes sistemas que se necesitan en la
reconstruccin, en este se aplica la evaluacin para observar que es lo que afecta a la construccin de los
pentgonos.
Recuerdo espontneo y reconocimiento
Memoria retrgrada (semntica)
o Fluidez verbal
Ampliacin de la denominacin, repeticin y comprensin
Lectura en voz alta
Funciones viso-espaciales y viso-perceptivas
Ampliacin praxias viso-constructivas

BLESSED RATING SCALE (BRS)


Esta prueba no tiene una componente de evaluacin objetiva de aspecto cognitivo. Es importante
tener a un informante cercano, para poder utilizarlo como instrumento de screening (determinar si hay o
no deterioro) que nos permita tener una informacin real.No hay ninguna prueba objetiva para valorar
este ltimo, pero vamos a valorar la informacin que obtenemos en funcin de que se hayan cambiado sus
hbitos, sus actividades de la vida diaria o conducta.
Cada parte se evala con una escala diferente y despus se da una nica puntuacin, la suma de ambas
da el total del cuestionario con un mximo de 22. Pero se considera que partir de 4 es indicativo de posible
deterioro.

Evala aspecto distintos, entonces aunque el cuestionario no est preparado para darnos puntuaciones
de corte por apartados, si es verdad que cualitativamente cada uno de los aspecto que estamos valorando
son muy distinto, entonces al menos a la hora de interpretar los resultados del cuestionario tenemos que
comprobar, pero tambin es muy es importante que el clnico observe en que componente de la escala se
ha observado el dao.

Evaluacin de las capacidades funcionales y trastornos del comportamiento
Informante cercano
Tres ares:
o Cambios en la vida diaria (8 tems AIVD). En los mbitos ms elementales y posibles cambios
producidos en su conducta (cambios en su personalidad mediante una evaluacin de
cambios conductuales).
o Cambios de hbitos (3 tems, ABVD)
o Cambios en la personalidad (11 tems)
Valoracin en escala ordinal segn apartado (A:3 niveles; B:4 nieles; C: 2 niveles)
Ofrece solo un puntuacin global (mx. 28)
Conveniente interpretar atendiendo al apartado especfico.

A.- CAMBIOS EN LA EJECUCIN DE LAS ACTIVIDADES DIARIAS (max. 8)
Puntuacin por tem:
o Si: 1
o Parcialmente: 0,5
o No: 0
1. Incapacidad de realizar tareas domsticas (cocinar, arreglar la casa, dejar las cosas sin hacer o las
hace mal.)
2. Incapacidad para usar pequeas cantidades de dinero (fallos en el cambio, no quiere o no le dejan
salir a comprar)
3. Incapacidad de recordar listas cortas de elementos (cosas que ha de comprar,...)
4. Incapacidad para orientarse en la casa o en el hospital.
5. Incapacidad para orientarse en calles familiares
6. Incapacidad de valorar el entorno (identificar lo que le rodea y saber dnde est)
7. Incapacidad para recordar hechos recientes (personas vistas el mismo da o el anterior, hechos
significativos, o tendencia a estar hablando retrospectivamente, es decir, hablar del pasado).
8. Tendencia a vivir en el pasado (referirse, enfatizar y meditar repetidamente sobre el pasado)

Lo primero a observar es en que hay cambios de la vida diaria. Puntuaciones ms altas es peor, Estas
actividades funcionales de mayor nivel tiene 8 puntos, con 0 o 05 o uno cada tems.

B.- CAMBIO DE HBITOS (mx. 9)



1. Cambios en la alimentacin (max. 3)
1. Acertada y adecuada utilizacin de los cubiertos
2. Come solamente con la cuchara. (Confusiones)
3. Slo come slidos simples (ej. Bizcocho)

4. Ha de ser alimentado




2. Cambios en el vestir (max. 3)
1. Se viste sin ayuda




2. Fallos ocasionales al abotonarse, etc.

3. Secuencia errnea, suele olvidar pasos.

4. Incapacidad total para vestirse solo


3. Control de esfnteres (max. 3)
1. Normal.





2. Incontinencia urinaria ocasional.


3. Incontinencia urinaria frecuente.


4. Doble incontinencia (ambos esfnteres)

0
1
2
3

0
1
2
3

0
1
2
3

Con un mximo de 9 puntos, puntuando de 0 a 3. Son tres aspectos muy bsicos en el que su alteracin es
muy importante. Al ser tan bsicos, cuando se alteran son indicativos de un gran problema.

C.- CAMBIOS DE PERSONALIDAD Y CONDUCTA (mx. 11)
SI NO
1. Aumento de la rigidez mental




1 0
2. Egocentrismo en aumento.





1 0
3. Prdida de inters por los sentimientos de los dems.

1 0
4. Disminucin de la afectividad.




1 0
5. Perturbacin del control emocional




1 0
6. Hilaridad inapropiada. Humor incongruente e antisocial

1 0
7. Respuesta emocional disminuida, insensibilidad


1 0
8. Conducta sexual anmala de aparicin reciente.


1 0
9. Falta de inters por sus actividades habituales.


1 0
10. Disminucin de la iniciativa o apata creciente.


1 0
11. Hiperactividad no justificada.




1 0

Aptico, irritable, excntrico, hiperactivo desinters por lo que ocurre las cosas a su alrededor. Se
valora con s o no de 0 o 1 punto con un mximo de 11 puntos. Una persona con inicio de deterioro
frontal o demencia frontotemporal, sobre todo los que tienen la variante de conducta (el principal
componente de los cambios conductuales).

En las otras esferas puede funcionar muy bien pero es en esta ltima en la que se podr observar
algunas alteraciones, es cuando se puede detectar el inicio de deterioro. Por lo tanto a pesar de tener una
puntuacin final hay que mirar los apartados de manera independiente. Es un nico punto de corte (4) y
sera importante evaluar cada uno de los aspectos que evala.

4. Instrumentos por funciones


La evaluacin EvN no se limita a pasar bateras estandarizadas y comentar los resultados, sino que hay que
buscar los instrumentos en funcin del caso a tratar. Posibles instrumentos a los que podemos acudir para
construir nuestro protocolo de evaluacin. Para ello vamos a basarnos en dos funciones: La memoria y
frontales (En la mayora de los pacientes, que vienen con facetas de deterioro, estas son las dos funciones
que tienen mayor demanda)

MEMORIA
v MEMORIA VERBAL
La memoria de trabajo se valora con tareas de trabajo de
memoria auditiva, la tarea ms abundante es la tarea de
dgitos. Esta tarea mide la amplitud de memoria que puede
tener, cuanta informacin puedo mantener cuando tambin
se le pide que la manipule.
Memoria de trabajo auditiva-verbal:

o Span de dgitos:
Directos
Inversos

Vamos a ver instrumentos para evaluar la memoria
verbal y espacial, por lo que interesa siempre tener las dos memorias evaluadas para ver o diferenciar la
lateralidad de la patologa. Si bien la mayora de los instrumentos son para la evaluacin verbal, pero todo
protocolo que se precie debera evaluar ambos verbal y espacial.

Actualmente, la memoria verbal, se valora con memoria de trabajo, el ms utilizado en trabajo
clnico es el Span de dgitos (memoria de dgitos). Hay una primera parte en el que nos tienen que decir
directamente la frecuencia y en la segunda parte nos dice el inverso. Trabajamos dos aspectos de la
memoria de trabajo: por un lado la amplitud de la informacin que puede retener (memoria a corto plazo)
[a quienes discrepan si esto puede ser considerado memoria de trabajo, dado que no hay manipulacin de
la informacin] y cuanta informacin se puede mantener cuando adems le pedimos que la manipule.

Por cada respuesta correcta 1 punto obteniendo un 10 por cada grupo con un mximo de 20 entre
los dos, esta es una forma de evaluacin. Por otro lado tenemos cuantos son los elementos que como
mximo ha conseguido repetir, no la puntuacin sino el Span, habitualmente los baremos se hacen con las
puntuaciones no con el Span, pero existen altas correlaciones entre ambos.
Span es el nmero de dgitos de la serie ms alta que ha conseguido repetir.
*Los dgitos WMS-III, est incluida en el WAIS y en la WM, las que ms se suelen utilizar. La que estamos
utilizando en la prctica es la versin en la WM-IV. La pega es que no te da puntuaciones separadas de
directos e inversos, sino una nica puntuacin que es sumada (de ambos). Eso es algo absurdo desde un
punto de estudio neuropsicolgico, ya que no se puede diferenciar problemas de amplitud (problemas en
memoria a corto plazo, en este caso hay problemas en el parietal) o manipulacin (hay problemas
congestivos del controlador de la memoria, en este caso hay problemas en el ejecutivo o central).

(18-25 aos)
Directos: Media (SD)
Span: 6 (1)
Puntuaciones: 9 (1,5)
Inversos: Media (SD)

Span: 5 (1)
Puntuaciones: 7 (1,8)
*Estos resultados de un trabajo, despus de muchas pruebas, y se obtuvo la media y las desviaciones
tpicas. A partir de 2 DS hay alteracin.
*La memoria fonolgica verbal es ms de tipo parietal izquierdo, y la derecha cuando es de tipo no verbal y

el trabajo de manipulacin es ms frontal.



Aprendizaje y recuerdo verbal: capacidad de aprendizaje y de recuerdo, para ello tenemos la curva
de aprendizaje de palabras. A esta curva se le conoce como la curva de Revit.

o Curvas de aprendizaje de palabras:

Auditory Verbal Learning Test- Rey (AVLT-R)

Es una curva formada por una lista de palabras familiares, concretas, con frecuencia de uso. Hay
una secuencia de aprendizaje, de manera que se presenta la lista de palabras hasta cinco ensayos de
aprendizaje, que se presenta cada vez. En su versin ms simple se intercala un periodo de demora, se le
pide el recuerdo, por evocacin sin pista y sin nada (recuerdo libre), y despus algunas veces lo haces,
cuando ha tenido problemas con la evocacin libre) se le pide recuerdo por reconocimiento se le da una
serie de palabras en las que tiene que decir la palabras que estaban. Es necesario conocer los falsos
positivos (cuantas veces dice que si a palabras que no estn) para evaluar los conocimientos.

Principio de perseverancia, observar como una nueva tarea de aprendizaje afecta al aprendizaje. En
el caso de la lista B, para comprobar si hay alguna tipo de interferencia, pues se le da otra tarea de
aprendizaje, as que se intenta observar cmo afecta el nuevo aprendizaje al anteriormente realizado.
Despus se le vuelve a aplicar la lista A, con este ensayo se intenta ver si hay interferencia del nuevo
aprendizaje con el que ya estaba aprendido.

Se espera que tenga una puntuacin parecida al primer ensayo. Despus de esta lista ponemos el
recuerdo a largo plazo, despus de poner el periodo de demora. Si el recuerdo es similar al quinto ensayo
podemos dejar la prueba ah, si hay problema aplicamos la lista de palabras por reconocimiento para ver si
el problema es de evocacin libre o de reconocimiento.

Curva de aprendizaje (Lista A, E1-E5)
Recuerdo demorado Lista A (evocacin)
Reconocimiento Lista A
Con interferencia:
o E6: Lista B (interferencia proactiva)
o E7: Lista A (interferencia retroactiva)
Variables: respuestas correctas, intrusiones, perseveraciones











California Verbal Learning Test (CVLT) (Dalis et al, 1987)



La curva de Revit es una lista muy antigua, que recibe el nombre de su autor francs, hasta que se
hizo sta. Se diferencia de la anterior, se utiliza el formato normal, pero la informacin est categorizada,
de manera que permite conocer algn aspecto de la dificultad semntica, tonificacin semntica,
formacin semntica que pueda tener.

Son 4 categoras con 4 elementos que no pueden presentarse juntos, tiene que estar intercalados.
Las categoras son: ropa, frutas, herramientas y condimentos. Los elementos nunca son los ms
prototpicos (hicieron un estudio del nivel de prototipicidad [las personas dicen lo primero que se les
ocurre sobre un determinado grupo] y se cogi el tercero o cuarto ms utilizado) con el fin de eliminar la
aleatoriedad en los resultados. La curva es muy parecida a la anterior con 5 ensayos. Hay una lista A y una
lista B, que se presenta una vez, una vez que acabo recuerdo la lista A (hasta aqu es igual a la anterior).
Aprovechando que la lista tiene una lista por categora aprovecho pedir memoria por categora, una por
recuerdo libre y otra es una prueba de ayuda. A partir de aqu empieza el recuerdo libre. Luego recuerdo a
largo plazo y despus otra vez la estructura categorial.

Curva de aprendizaje (Lista A, E1-E5)
4 categoras semnticas: ropa, herramientas, fruta, condimentos
4 elementos por categora
Elementos no prototpicos, presentacin no consecutiva
(LISTA: Taladro, Limones, Cazadora, Azafrn, uvas, Comino, Medias, Palas, Laurel, Mandarina, Sierra, etc)

Interferencia proactiva (E6: Lista B, )


4 categoras:
o 2 comunes a lista A (fruta, condimentos)
o 2 no presentes en lista A (utensilios de cocina, pescados)
4 elementos diferentes por categora, no prototpicos, presentados no
consecutivamente.
Interferencia retroactiva: Recuerdo libre a corto plazo de la lista A (E7: Lista A)

Recuerdo CP lista A con claves semnticas (categora)
Recuerdo demorado Lista A:
Recuerdo libre
Recuerdo con claves semnticas
Reconocimiento demorado Lista A

Recuerdo de relatos (textos)



Memoria Lgica o de Textos (WMS-R, WMS-III):

Texto A (25 unidades)
Texto B (25 unidades)
Ana/ Lpez, / de Sevilla / La Nueva, / empleada / como cocinera / en la cafetera / de una empresa/,
denunci / en la comisara / de polica/ que haba sido asaltada/ la noche anterior / frente al nmero 56/
de la calle Mayor/ y que le haban robado su dinero. / Tena 4 / nios pequeos, /no haba podido pagar el
alquiler/ y llevaban 2 das / sin comer/. La polica,/ conmovida por la historia de la mujer, / realiz una
colecta/ para ayudarla Punt:..... (mx. 25)
Memoria inmediata texto A y B
Aprendizaje (dos presentaciones del texto B)
Recuerdo demorado espontneo A y B
Reconocimiento A y B

MEMORIA VISUAL sobre todo es de carcter espacial, donde en la representacin normalmente se utiliza la va
visual y la informacin que se pide no es verbal, sino una informacin visoperceptivo y visoespacial.
Memoria de trabajo viso-espacial:

Span Visual (WMS-R, WMS-III): este es el equivalente de dgitos, en espacial. El nombre real es
localizacin espacial, pero se la conoce con el nombre de Span Visual. Funciona igual que la anterior pero
en vez de leerle nmeros se tocan cubos. Cada cubo tiene un nmero, los nmeros estn de cara al
evaluador, el paciente no ve los nmeros. El evaluador tiene una secuencia escrita y toca dichos cubos
segn la secuencia escrita y pedimos al paciente que lo repita.
Al igual que la verbal hay dos ensayos para cada amplitud, y la prueba continua hasta que
lleguemos a un punto en el participante no resuelve ninguno de los listas.
Con esto tenemos una memoria de trabajo espacial, pero no hay que manipular la informacin por
lo que la segunda parte de la prueba sera equivalente a lo de los nmeros inversos (se le pide que toque
los cubos de manera inversa).
Es una prueba fastidiada de administrar, porque si la persona tiene buena amplitud y buen span,
llega un momento que en el que trabajador tiene que haberse familiarizado mucho con la localizacin de
los cubos, porque sino tiene dificultades para aplicar la prueba. Es una prueba que exige familiarizarse
bastante para que el evaluador pueda tocar los cubos de manera correcta
(sin necesidad de estar mirando y tocando)
Directo: componente de amplitud
Inversos: componente de manipular y trabajar con al
informacin almacenada.


Reproduccin de diseos: tareas que piden el recuerdo de diseo, se intenta que no sean exclusivamente
geomtricas.

Reproduccin visual (WMS-R, WMS-III): Se le va enseando a los participantes una serie de
laminas y se le pide que se fije bien y le damos 10sg para que explore y aprenda el diseo (aunque algunas
personas lo miren y digan ya se les tiene que dar los 10sg delante del dibujo) los dibujos son progresivos,
sin embargo el tiempo de exposicin siempre es el mismo (El tiempo de presentacin siempre es el mismo
tanto para los complejos como para los sencillos).
Cada vez que se le presenta un estimulo, pasamos los 10sg y despus se le pide que reproduzca de
forma inmediata. Cuando hemos terminado con todo el material, continuamos la evaluacin (haciendo
otro tipo de cosas) y a los 20-30 min le pedimos el recuerdo libre por evocacin recuerdo a largo plazo
(vuelve a dibujar el dibujo que te presente antes, sin presentrselo de nuevo). No importa el orden, que
empiece por donde quiera (se le recuerda que algunos dibujos tenan como dos partes y que las tienen que
dibujar completa). Una vez que lo finaliza podemos administrar la prueba de reconocimiento (lo que se
hace es ensearle una serie de tarjetas, en las cuales hay dibujos y tiene que decir si estaba o no
presente), esto se parece a la curva de reconocimiento o de aprendizaje o de la memoria de largo plazo.

-Diseos geomtricos
-Presentacin de 10 seg., cada uno

-Reproduccin inmediata
-Reproduccin demorada

-Reconocimiento. Le enseamos unas tarjetas en las cuales hay dibujo y tiene que decir si
estaba o no presente. Si la persona tiene problemas visoperceptivos tiene problemas a la
hora de integrar la informacin y no son problemas de memoria. La propia prueba cubre
estos inconvenientes, y pone otra prueba complementaria.
-Complementarias: La persona puede tener un problema visoperceptivo, por lo tanto no es
un problema de memoria, sino que la persona no es capaz de integrar bien la informacin a nivel
perceptivo. O pueda ocurrir que no tenga problemas viso-perceptivos, pero si viso-constructivos
(cuando intenta plasmar el diseo en un papel). La propia prueba cubre estas posibilidades, para
saber si el problema es realmente de memoria, por lo que incluye dos pruebas complementarias ( si
la persona ha rendido perfectamente, estas tareas se pueden obviar, al igual que si ya se han
incluido otras pruebas similares en el protocolo).
-Discriminacin visual. Se presentan varios diseos para que nos diga cual es igual al
modelo. Valora si a nivel visoperceptivos ve las diferencias entre un dibujo u otro.
-Copia. Debe copiar los dibujos, ponemos a prueba si los problemas son por dficits
viso-constructivos.

Figura Compleja de Rey (CFTRey): El mismo autor de AVDT. Prueba de memoria enmascarada,
espacial visual pero incidental, porque le decimos solo que copie el dibujo y no le decimos nada de que
tiene que aprenderse el dibujo (se presenta como una tarea constructiva, una tarea de dibujo) trascurridos
5 min le pedimos la reproduccin y luego otros 30 min (desde la copia) despus le pedimos tambin la
reproduccin de memoria pero a largo plazo. Tambin tenemos la opcin de una tabla de reconocimiento,
se le presenta fragmentos de la figura, entremezclado con diseos diferentes a la figura original,
distractores (nunca la figura completa, solo fragmentos)
Para corregir se coge la figura tiene una serie de criterios que sirve para evaluar si la reproduccin
del dibujo es o no correcta o darle puntos en funcin de la presencia, ausencia de determinados elementos
(por lo general todas las pruebas viso-perceptivas-constructivas.
Se coge la figura y divide en 18 elementos. Si el elemento es correcto y est bien ubicado le damos
2 puntos, sino est bien situado le damos 1. Si el elemento esta deformado o no son proporciones
correctas se le da 0.5 y adems est mal colocada.










Copia de una figura relativamente compleja.


Reproduccin:
Demora corta (2-5 min)
Demorada (30 min)
Reconocimiento


Curvas de aprendizaje viso-espacial: Tiene diversas versiones, a prueba original
se conoce como 7/24 (SRT), despus se fue modernizando y se diseo un
variantes 10 (fichas) / 36 (nmero de posiciones en el tablero), pues vieron al
original cortito o simple, pero ellos personalmente vieron que ste era demasiado
alto en personas mayores y crearon una versin particular 8 / 30.
Primero se establece una fase de aprendizaje, se presenta el diseo. Se le pide que lo explore
durante 10sg, se le retira, se le da una matriz cuadriculada sin nada y fichas para que las

coloque en las posiciones correctas. As hasta 3 (la prueba original) o 5 ensayos (pero es ms
informativo, que permite comparar el aprendizaje, si el ritmo de ganancia es tan bueno
espacial como en la visual).
Una vez terminada la fase de aprendizaje se complica la prueba. Se le ensea otro dibujo
(interferencia) donde las piezas estn colocadas de otra manera, se le dice que haga lo mismo,
que recuerde y luego le damos una matriz para que lo reproduzca y ver si hay interferencia
retroactiva (se usa para generar interferencia o para ver si se ejerce la misma). Luego se le
vuelve a aplicar lo que sera equivalente a la figura A (como 6 ensayo). Aqu paramos y
seguimos con la evaluacin y aproximadamente a los 20min o 30min, le enseamos la
cuadricula vaca y le pedimos que reproduzca la colocacin de las fichas de lamina ms
ensayada.
Es una prueba que se inicio en pacientes con esclerosis mltiples, cuando se empez a utilizar
en investigacin se vio que hacia falta el equivalente a la parte de reconocimiento, entonces se
diseo una prueba de reconocimientos (se recomienda que si tenemos tiempo o el
rendimiento a sido malo aplicarlo).
Curva de aprendizaje de 3 a 5 ensayos: Lmina A
Interferencia proactiva: Lmina B (solo se utiliza para la interferencia)
Interferencia retroactiva: Lmina 1
Recuerdo demorado A (evocacin)
Reconocimiento A. Se le ensea varios ejemplos y debe elegir y reconocer cual ha sido el
que ha aprendido. Algunas lminas son muy parecidas a la real (muy distintas, medias y
parecidas). El 6 ensayo es recuerdo. Es un anlogo del AVLT-Rey pero en espacial


Test de Retencin Visual de Benton (VRT)

FUNCIONES PREFRONTALES O EJECUTIVAS (atencin selectiva, clasificacin, organizacin)

ATENCIN SELECTIVA
- Capacidad para atender al estmulo/caracterstica de inters inhibicin de respuestas automticas.

Test de Stroop de Golden o Prueba de Colores y Palabras: ROJO ROJO


El objetivo, es una prueba que pone de manifiesto si la persona tiene problemas de atender,
selectivamente, a la informacin que le mandes. En la prueba se tiene que inhibir lo que sera la
respuesta automtica a favor de una respuesta menos automatizada, que es la que debemos
seguir. Cuando le pedimos a la persona que no lea (reaccin automtica) sino que diga el color de la
tinta (respuesta menos automatizada) no ocurre nada cuando el color de la tinta coincide con la
palabra escrita, sin embargo cuando no es as produce un efecto de interferencia que es el
paradigma de Stroop. En castellano la versin ms utilizada es la de Golden formada:

3 lminas (1 Lectura, palabra, nombres de colores con tiempo; 2 aspas, X de colores, decir los
colores con tiempo; 3 Prueba de interferencia, decir el color de la tinta de la escritura de la palabra con
tiempo). Si una persona funciona mal en la ltima lmina, aunque sea la lamina de la interferencia, no se
puede decir directamente que tiene un problema de atencin selectiva. Se tiene que comparar con su
propio rendimiento comparando su propia ejecucin en las diferentes lminas. Lo que hace la prueba es
dar un indicador de interferencia que permite evaluar la ejecucin de la lamina 3 con las otras.
45 sg y se mide el nmero de respuestas correctas en este tiempo (hay diferentes variantes).
1 lmina: Nombres de colores en tinta negra.
Tarea: Lectura:
2 lmina: XXXX impresas en tinta de colores
Tarea: nombrar colores

3 lmina: Lmina de interferencia: Nombres de colores impresos en un color de tinta no


coincidente.
-No se puede deducir que tiene problema de interferencia solo con el resultado de la ltima
lmina, hay que tener en cuenta las otras dos anteriores y ver tambin sus tiempos, etc. Comparar
las ejecuciones entre lminas.
Tarea: nombrar colores
ATENCIN ALTERNANTE
Tambin esta muy vinculada con el prefrontal y es seguimiento de secuencias alternando (combinando dos
secuencias incluso invirtindolas, son pruebas de seguimientos de frecuencia en el que como mnimo le
vamos a pedir que siga dos secuencias simultneamente) de una a otra (en algunos casos incluye una
prueba de inversin):
-

Trail Making Test




A
B
(1-a, 2-b, 3-c,)


Se compara la parte A con la parte B (alternante). La secuencia numrica es ms utilizada en la
vida diaria, sin embargo en el castellano (lenguaje transparente) se acude pocas veces al
abecedario. Hay alternativas (especialmente para aquellos con nivel acadmico bajo) como puede
ser los nmero y colores el color del numero con su color. Otra alternativa, no tan protocolizada
en el que se utiliza nmero y meses (nmeros del 1 al 12, despus alternarlos con los meses y
despus hacerlo inversamente). No hay baremos, pero se pueden valorar cualitativamente estas
capacidades de alternancia, en casos que ni los meses (niveles muy bajos) se hace con los das de
la semana.
Si tardas ms de 2 veces en B que en A es que hay un problema de alternancia. Tiene un gran
problema esta prueba, el abecedario, porque no se suele recurrir habitualmente al abecedario y
esto puede generar problemas a la hora de realizar la prueba B.
Tracking Verbal tambin recuerdo de
secuencias pero es ms significativo para el
sujeto. Decir los meses del ao, lo mismo pero al
revs, igual con nmeros, alternando, etc. Son
secuencias muy familiares. Mide capacidad de
alternancia, de secuencia y de inversin.
Seguimiento, inversin y alternancia de
secuencias verbales bien aprendidas:
o Seguimiento e inversin de los meses
del ao.
o Seguimiento e inversin de nmeros (1-12)
o Alternancia de meses y nmeros (Enero-1,...).
o Alternancia e inversin de meses y nmero(Dic-12, ...)

Formacin de conceptos (otra funcin frontal, capacidad para categorizar el mundo y extraer
categoras). Si le aadimos un segundo componente de flexibilidad (cambiar decisiones) podemos
utilizar la prueba de Wisconsin (el test de las cartas).
o Categorizacin, razonamiento:
Semejanzas (WAIS). Qu tienen en comn? En que se parecen una flor a una
estatua?
Ms flexibilidad cognitiva:
Wisconsin Card Sorting Test. o Test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin
(WCST). Color, forma y nmero. Le damos un mazo de cartas y le mostramos
el resto, le decimos que tiene que colocar las cartas debajo de uno de los
grupos segn donde crea que va la carta (coge una del mazo y la pone por
ejemplo encima del tringulo rojo). Segn el propio criterio del paciente.
Incluye la toma de decisiones. El evaluador te dice si es correcto o no, si no lo
es, el paciente debe cambiar el criterio de clasificacin hasta que consiga la
correcta. Una vez lleve 10 colocaciones correctas seguidas del criterio
correcto el evaluador cambia el criterio y le dice que no es correcto, y as se
vuelve a cambiar el criterio. Y as hasta que haga 6 categoras.
Se utiliza una consigna muy sencilla, muy poco informativa: tienes que ir
sacando las cartas en el orden en el que estn y tiene que ir colocndolas
debajo de uno de estos grupos, segn donde t creas que va esa carta
Son un total de 120 cartas.
Organizacin de la produccin : Tareas de generacin controlada, siguiendo alguna consigna y/o
regla
Tareas de fluidez
Fluidez verbal:
Fluidez Fontica
Fluidez Semntica
Fluidez de Acciones
Fluidez de diseo (se le pide al sujeto que haga todos los dibujos qu quiera utilizando 4
lneas y que sean dibujos que representen nada. Ej: dibujar un cuadrado sera una
intrusin.) (Otra es unir una matriz de puntos haciendo diferentes recorridos). Son dos
tareas equivalentes pero la correlaciona entre ambas no es muy buena.

Fluidez FONTICA
Generacin de palabras ante consigna ante consigna fontica: F, A, S
1 min. para cada letra .
Reglas: no vlidos nombres propios ni derivados (ej: mesa mesilla).
Respuestas correctas, intrusiones y perseveraciones.

Fluidez SEMNTICA
Generacin de elementos pertenecientes a una categora semntica (1 min.)
Categoras: animales, frutas y verduras, cosas que se pueden comprar en un supermercado
Respuestas correctas, intrusiones y perseveraciones.

Fluidez de ACCIONES
Generacin de verbos (1 min.)
Reglas: una sola palabra, no formar frases (ej: hacer la comida)

Respuestas correctas, intrusiones y perseveraciones



PLANIFICACIN (uno de los grandes problemas del frontal es que hay asimetra entre la informacin que
da la familia y el paciente de como ejecuta las pruebas. Uno de los problemas del frontal es el de tener que
controlarse a si mismo, toma de decisiones y cuando le planteamos tareas a un paciente de damos tiempo,
como hay que hacerlo es decir nosotros ejercemos de frontal, esta tarea ejerce estas actividades
implican que el mismo se planifique y se organice)
Torre de Hanoi (consiste en 3 pivotes y una serie de pequeas fichas en forma de tablas
rectangular, con agujeros en el medio que se puede hacer torre con ellas, se le planeta que debe
trasladar las piezas al pivote nmero 3, nunca se puede quedar con
una pieza en la mano, pieza que cojo pieza que coloco. Siempre de una
en una y nunca colocando una pieza mayor encima de una pequea, la
mayor siempre debajo. Para hacerlo tiene que utilizar el pivote
numero dos y muchas veces tiene que deshacer lo que ha hecho para
continuar. Puede funcionar para pruebas de aprendizaje (se le vuelven
a colocar las fichas y se le pide que lo vuelva a hacer, se cuenta el numero de movimientos y el
numero de ensayos, de tal manera que se ve como progresivamente va resolvindolo en menos
movimientos, aprendiendo la estrategia ms eficaz), puede ser una prueba de aprendizaje
procedimental, pero en un principio es de planificacin.
Torre de Londres Se le
presenta al paciente la
primea imagen (la
imagen de partida). Tres
pivotes de tres tamaos
distintos en unos caben
3 en otro 2 y en otro 1
bolas de diferentes
colores. Se le pide que
coloquen las bolas, tal
cual se observa en la imagen de partida. Las bolas siempre estarn igual colocadas. Se puede repetir
hasta 12 ensayos y para alcanzar la figura que te den siempre habrn como mnimo un nmero de
movimientos. El paciente puede tener ms movimientos y poco a poco se va presentando a figuras
ms complejas, pero para cada ensayo va a necesitar un mnimo de movimientos (se tiene que
observar cuantos movimientos necesita el sujeto para llegar a la solucin final), tambin hay que
contabilizar los errores, se cronometra el tiempo que tarda en iniciar la tarea y en finalizar la tarea.
Es una prueba de planificacin sucesiva. Su administracin engorrosa hace que no sea muy utilizada
en clnica, pero es una prueba muy informativa.
Laberintos de Porteus es la ms sencilla en el paciente se tiene que colocar en la
posicin inicial, que es el centro, y debe salir. Se cronometra el tiempo que tarda en
recorrer el laberinto y se registra el nmero de errores (nmero de veces que entra
en un callejn sin salida, etc.).
Test del Zoo Forma parte de una batera. Es una batera hecha por Wilson, una neuropsicologa
inglesa muy famosa y Baddeley & at. De los problemas de
las pruebas troncales, se plantearon hacer una batera con
pruebas frontales, que fueran ms de tipo ecolgico, que
las pruebas presentaran situaciones ms realistas.

Una de las pruebas de la batera es la prieba


del mapa del zoo, se le da un mapa donde
esta representado un zoo y se le dice que
tiene que visitar una serie de sitios. Ej: la jaula
de los leones, ir al caf, etc. Tiene que tener
en cuenta que hay caminos por lo que solo
puede pasar una vez (zona punteada). En la
primera versin, si quieren visitar esos sitios y
seguir las reglas no pueden seguir en este
orden, tienen que construir su propio orden de recorrido. Hay otra versin en la que simplemente
tienen que seguir las ordenes que se le dan. Por lo tanto primero tenemos una versin en la que
pide una alta demanda de planificacin muy propia del frontal (en el cual tiene que mira y planearlo
todo, parar poder cumplir las reglas) y otra versin en el que la demanda de planificacin es muy
baja (simplemente tiene que realizar las indicaciones que se le piden). Este tipo de planificacin es
ms similar a la vida diaria, porque debe hacerlo para poder llegar a los lugares que se lo solicitan.
LAS INTRUCCIONES SIEMPRE LAS TIENE DELANTE, no las tiene que memorizar. Una versin es de
alta demanda y la otra es ms elemental, de manera que sirven de contraste una con otras.


OBSERVACIN DEL FUNCIONES PREFRONTALES EN: (Estn las principales pruebas para evaluar el
prefrontal.)

Conducta durante la evaluacin: si se mantiene atento, si sigue las instrucciones, si pasa de nosotrosla
conducta puede ser muy indicativo de caractersticas prefrontales. Por otro lado, aparte de la conducta
tenemos que observar como realiza las tareas. Por ejemplo la memoria inmediata, memoria de trabajo
(pues esta tiene mucho componente prefrontal, ms que el componente hipocampal).
Memoria: Cuando hacemos evocaciones libres o por reconocimiento estamos mirando el estado del
frontal. En el caso de que un sujeto sea muy susceptible a las interferencias, estamos mirando el frontal.
Otros aspectos no se ven tan claros pero cuando evaluamos la memoria conductual y le decimos esta
prueba cuando la has visto antes o cuando te la explique esta lista, puede que nos lo puede contar mejor o
peor, pero si su capacidad de ordenar el recuerdo o de ubicarlo en el contexto es tarea del frontal (la
memoria de contexto o tambin llamado la memoria de la fuente, es decir saber donde lo aprend o donde
se vio algo, situar la informacin obtenida es su contexto es indicativo del frontal).
Memoria inmediata o de trabajo
Evocacin vs Reconocimiento
Interferencia
Confabulaciones
Memoria Contextual
Meta-memoria: La propia capacidad del sujeto para valorar su memoria. La capacidad de valorar
muy bien el rendimiento. En caso de que no sean capaces de valorar su rendimiento adecuadamente,
tienen afectada la zona frontal. Las personas afectada en el rea hipocampal, no suelen tener problemas
relacionadas con su vaticinio de su propio rendimiento.
Tareas visoperceptivas /visoconstructivas: dan la capacidad de organizar la informacin e integrarla,
tambin para operar en el espacio. Las pruebas de rotacin son visoperceptivas pero tambin frontales
porque rotas mentalmente la figura. Nos dan la posibilidad de examinar la capacidad de estructurar la
informacin y de integrarla. Si lo complicamos un poco, la capacidad de operar en el espacio (pruebas de
rotacin)
Estructuracin/ Integracin
Operaciones perceptivo- espaciales
Observaciones conductuales durante la evaluacin

EXAMENSaber para que se usan cada tcnica, como se usan, para que sirven, que implica los fallos en
cada una de ellas, interpretarlas

TEMA 4. DETERIORO NEUROPSICOLGICO EN PATOLOGAS NEUROLGICAS AGUDAS


1. Traumatismo craneoenceflicos
-
Lesiones caractersticas en los TCE
-
Amnesia postraumtica
-
Perfil neuropsicolgico
2. Patologa vascular
-
Infarto isqumico
-
Encefalopata anxica
-
sndrome de la arteria comunicante anterior
3. Patologa infecciosa
-
Aspectos generales
-
Encefalitis herptica
4. Encefalopatas
-
Aspectos generales
-
Sndrome de Korsakoff

1.-Traumatismos craneoenceflicos

Muy importante en la prctica, sigue avanzando en incidencia (tanto en hombres como en mujeres los
grandes picos se presentan en edades tempranas de 20-30 aos, poblacin que inicia estudios acadmicos
o siguen una vida laboral, etc. Con lo cual las repercusiones, incluso sin ser muy espectaculares, puede
llevar a costos en el futuro, muy importante). Hay un alto remolque, sobretodo en mujeres (osteoporosis,
accidentes domsticos), en pocas de la vida, siendo los momentos claves entre los 10 y 30.
Alta proporcin de pacientes jvenes
Alta incidencia: personas hospitalizadas tras TCE: 200-300/100.000 hab. (1/5 TCE grave o
moderado)
Avances tecnolgicos mayor nmero supervivientes. Afortunadamente la supervivencia
postraumtica ha aumentado, y por lo tanto aumenta tambin la poblacin con secuelas (antes las
personas con traumatismo grave ocasionaba estar en como durante mucho tiempo, ahora se vita el
coma pero las secuelas son muy importantes). Casi la mitad de los que sobreviven a un
traumatismo graves vana temer secuelas moderadas o graves.
La causa ms comn de incapacidad de origen neurolgica en personas jvenes, adems de casi la
mitad de los que sobreviven van a tener secuelas que le van a suponer un problema de
funcionamiento a nivel o moderado o grave- secuelas a nivel cognitivo)
o TCE graves: 41% de los supervivientes presentara incapacidad moderada o grave.
La plasticidad en cuanto hablamos de la neurognesis no est ciertamente arraigada a la
recuperacin de neuronas daadas, no se ha demostrado.
Los lesiones difusos muy comunes en este tipo de accidentes, los nios las resisten muy mal, las
focales es ms fcil. Hay nios que no presentan secuelas hasta que ya tienen 15 aos, pues en su
momento tenan una frontales que no estaban maduros, pero a medida que va madurando, no sigue el
patrn de desarrollo ms apto (manteniendo comportamientos ms infantiles, dificultades de
razonamiento de alto nivel). Hay dos grandes lesiones producidas por un traumatismo:

LESIONES FOCALES:
Contusin: golpe 7/o contragolpe del cerebro contra el crneo en la par, puede dar lugar a rotura
de tejido. Como el tejido se mueve podemos ver la contusin en la zona del contragolpe. No hay
fractura abierta.

Laceracin: El objeto entra dentro. Cuando es un traumatismo abierto, una bala martillazo, etc. Ah
s que hay una herida directa en el tejido cerebral producido por el objeto y los propios fragmentos
seos pueden daar el tejido cerebral.
Hematoma intracraneales: es una lesin cerebral restringida y focalizada. Los movimientos del
cebero producen un estiramiento y torsin de los axones produciendo ruptura de los mismos, de
produce de manera extendida (dao axonal difuso).

LESIONES DIFUSAS
Dao axonal difuso
Edema, hinchazn
Hipoxia-isquemia
*Lesiones multifocales y difusas

Se puede provocar acumulacin de fluido edema que desplaza y comprime la estructura cerebral.
Dentro del traumatismo puede haber parada respiratoria (traumatismo torcico) pueden haber hipoxia
reduccin del flujo sanguneo que puede provocar lesiones dispersas en distintas zonas del cerebro (donde
no llego el flujo sanguneo). Todo esto puede hacer que los capilares se vean comprimidos y que trabajen
mal y pueden generar una isquemia y no fluye la sangre lo que tambin produce lesiones difusas. Puede
haber lesiones multifocales y/o difusas.

CONSECUENCIAS:

Amnesia Postraumtica:
Amnesia transitoria consecuencia de un TCE. Nos solemos fijar (40:08) en el componente de
amnesia antergrada, incapaz de almacenar nueva informacin pero realmente tambin hay un
periodo de amnesia retrograda que afecta a lo ocurrido antes del TCE hacia detrs ene l tiempo.
Se debe al dao difuso o a las lesiones focales hipocampales.
Lo ms sencillo son las lesin focales temporales pero no suele ser la ms frecuente.
Dao axonal difuso, por la ruptura de los axones de la sustancia blanca por estiramiento, etc.
Tambin es una causa de A. Post, cuanto ms dao mayor amnesia.
Puede formarse por un problema isqumica a nivel hipocampal, la lesin directa del hipocampo no
es frecuento pero un dao isqumico en el hipocampo si es frecuente.
Complicacin cardiorrespiratoriashipoxia el hipocampo es muy sensible a la disminucin al flujo
sanguneo.
Hematomas y edema ocupa volumen y espacio y oprime el cerebro y puede producir disminucin
del flujo sanguneo y tambin isquemias.
Se enfatiza el componente de amnesia antergrada, aunque tras un TCE puede aparecer tambin
amnesia retrograda

Causas:
Lesiones focales hipocampales
Lesiones difusas


Duracin de la APT:
Desde que ocurre el TCE (o desde la resolucin del coma) hasta la restauracin de la memoria par
hechos cotidianos: continuidad de memoria. Hasta que se puede recordar los acontecimientos
presentes, la capacidad amnesia funcional para la vida diaria. Se considera pues que ha desaparecido. En la
medida de lo posible. Cuando duran ms de una semana tiene un complicado pronstico, la probabilidad
de secuelas aumenta.
Relacin con gravedad y secuelas del TCE.

Caractersticas de la APT:

- En la fase inicial, suele ir unida a un sndrome confusional:
Desorientacin
Alteraciones atencionales
Agitacin
Letargo
Conducta inapropiada y desinhibida
Habla incoherente

Durante las primeras horas es difcil valorar cual es la gravedad porque lo que suele haber es un sndrome
confusional, desorientacin, falta de concentracin, etc. No es adecuado hacerle una evaluacin
sistemtica de la memoria, porque esta agitado y afectado.

Una vez que se resuelve es que la memoria inmediata sobre todo la verbal y la directa
(dgitos) est relativamente conservada y va a tener ms problemas o afectacin con memoria de trabajo
(dgitos inversos) y material visual (tablero). El dficit es muy claro en la memoria demorada y en la
capacidad de aprendizaje, la curva es muy pobre. Si la APT se prolonga ms de una semana el 50% de
pacientes presentan secuelas. Antergrada

La memoria tras demora, curva de aprendizaje esta alterada

Efectos residuales: dependientes de gravedad


- PTA>1 semana 50% de los pacientes presentan secuelas

AMNESIA RETROGRADA EN LOS TCE

- Duracin:

TCE leves/ moderados:



-
Suele ser breve no ms de media hora (30 min aproximadamente)
-
No tiene efectos personales significativos para el sujeto, en los graves si puede haber
mayor amnesia y ms importante y puede extenderse hasta ms de un ao,
acontecimientos que ocurrieron meses o aos antes del traumatismo. Es en gran parte
recuperable.
-
Efectos legales

TCE graves:
- Es posible una amnesia retrograda (AR) ms amplia.
- Recuperacin progresiva y secuencial.

CAUSAS DE LA A. RETRGRADA POSTRAUMTCA
Porque se produce? Por dos mecanismos:


AR para hechos inmediatamente previos al TCE: alteracin en mecanismo de consolidacin.
Aquellos acontecimientos ms prximos al traumatismo presenta una AR porque esos acontecimientos no
se llegaron a consolidar en la memoria. Por lo tanto a no tener unas buenas consolidaciones n su
momento es informacin que prcticamente nunca se suele recuperar.

AR para informacin consolidada: alteracin en mecanismos de recuperacin: Los si


consolidados est en el mecanismo de recuperacin de la informacin. Debido a las propias lesiones del
sistema temporomedial y por otro lado las lesiones de sustancia blanca. Suelen ser fcilmente
recuperables.
- Lesiones sist. Temporomedial-sist. Frontal
- Lesiones de sustancia blanca
PERFIL NEUROPSICOLGICO EN LOS TCE

Dficits focales segn localizacin del dao focal variabilidad de perfiles. Resuelto el
periodo de APT. La zona con mayor frecuencia de golpes es la zona frontal y temporal, por lo tanto se
puede observar un dficit del cingulado, en primer lugar, as que el dficit estar marcado por dficit
focales, pero como sabemos que mayoritariamente son dficit de carcter frontal y temporal.
Dificultades para regular la conducta, cambios de personalidad (gente que se vuelve ms inhibida o
desinhibida producindole problemas para relacionarse con su grupo social), los problemas
conductuales puede ser altamente relevante, pueden ser indicativos de disfuncin y perdida de
capacidad funcional en diferentes mbitos del paciente. Desde un punto de vista ms cognitivo puede
presentar problemas de tipo frontal/contralateral, (parte ms cognitiva del frontal) dificultades de
razonamiento, formacin de conceptos, resolucin de problemas unido a, prdida de capacidad de
flexibilidad (se hacen personas mucho ms rgidas). Dificultades de aprendizaje y memoria (como consecuencia
de dao fronto-temporal).

Localizacin frecuente: fronto-temporal


Problemas de regulacin y control de la conducta
Alteraciones de la personalidad y del ajuste social
Dificultades de abstraccin y resolucin de problemas, rigidez mental
Dificultades de aprendizaje y memoria

Dficits por lesin axonal difusa: se le relaciona con las dificultades de la atencin,
concentracin, dado que la red atencional es una red distribuida por muchas zonas cerebrales por lo que
lesiones (por muy pequeas que sean) pueden afectar a diferentes lugares pueden afectar a la atencin y
la concentracin. La sustancia blanca lesionada afectada puede ser una de las responsables de las
dificultades de memoria (para integrar la informacin, afecta a la recuperacin de la informacin, por lo
tanto aunque el frontal est bien, la propia lesin axonal difusa puede provocar problemas de memoria).
La mltiples lesin de sustancia blanca afecta al acceso al lxico (recuperacin rpida de la informacin)
por lo tanto podemos encontrndonos una anomia, aunque no exista dao focal. Hay efectos que no
dependen de la focalidad y que afectan a las acciones de memoria atencin, etc.
Dficits de atencin y concentracin
Disminucin de la velocidad de procesamiento
Dificultades de razonamiento
Alteraciones de la memoria
Anomia
Pacientes que acuden por problemas temporales (memoria), pero segn la RM no hay golpe o contragolpe
que demuestre que exista algn dao focalizado, pero puede ser por la prdida de sustancia blanca,
disminuyendo el volumen de los ventrculos y afectando a los ganglios basales, teniendo repercusiones
independientemente de la focalidad; con problemas de memoria, conductuales, anomia y dficit de
procesamiento (este cuadro lo vamos a ver una y otra vez en los traumatismos).

Los problemas de conexin tienen mejor pronostico que aquellas lesin de dao directo de las estructuras

2.- Patologa Vascular


Podemos encontrar dos grandes tipos, isqumico o problemas hemorrgicos. La isqumica tiene la
ventaja, con respecto a la hemorrgica, de que conociendo la zona afectada, podemos predecir las posibles
consecuencias.
Isqumica tiene la ventaja de que conociendo el sistema afectado podemos predecir las posibles
consecuencias. Porque los sistema arteriales estn mas o menos definidos. . Infarto isqumico que afecta a
la Cer.Media izquierda--> encontramos la esfera del lenguaje problemas afsicos fluidos y no fluidas. p
afasia global, alexias, agrafia

Patologa vascular aguda:

Enfermedad cerebrovascular isqumica


Enfermedad cerebrovascular hemorrgica

INFARTO ISQUMICO EN ACM


ACM izquierda:
Alteraciones del lenguaje oral y escrito:
Afasia (fluida o no fluida o global)
Alexia
Agrafia
Sndrome de Gerstmann aparicin conjunta de agnosia digital (parietal, reconocer o nombrar o
localizar los dedos), agrafia, acalculia (parietal y puede estar ligado con lo viso-espacial),
desorientacin derecha-izquierda, se vincula concretamente con lesiones parietales del rea angular
(A39). No es muy frecuente, pero aparece mucho en la literatura, como para considerarlo.
Sntomas frontales: lesiones vinculadas a la lesin del rea frontal, encontraremos sintomatologa de
tipo dificultades para hacer programas de movimiento, secuencias de movimiento (pruebas del rea
pre-motora), secuencias rpidas, rtmicas. O problemas de tipo ejecutivo (cuando afecta a las reas
de tipo ms cognitivo o comportamentales).
alteraciones regulacin motora
sndrome disejecutivo (dorsolaterales y orbitales)
Apraxia ideomotora (relacionado con el uso de herramienta, signos ), puede ser tanto por daos de
las conexiones, de las ramas posteriores o anteriores o centrales, afectando a diferentes lugares. No
es muy frecuente, est ms asociada a los problemas de movimiento del lado derecho. Pero en
condiciones normales no es normal que se mantenga la negligencia.

ACM derecha:
Alteraciones visoespaciales, visoperceptivas, visoconstructivas
Apraxia del vestido (se vincula con problemas constructivos aplicado a los propios movimientos
asociados para vestirse) en procesos degenerativos es ms frecuente.
Agrafia espacial y acalculia espacial (de tipo espacial, cuando tienen que colocar espacialmente los
dgitos)
Aprosodia afectiva (solo se ve afectada esta caracterstica del habla, es un habla plana desde el
punto de vista emocional y lingstica). Tambien puede tener dificultades para comprender
Sntomas frontales (premotores, disejecutivos).
Negligencia contralateral y la izquierda. Generalmente parietales y algo frontal, incapacidad para
aprender la informacin a que se sita a nivel visual (campo visual izquierdo) o auditivo (auditivo
izquierdo) o somatottico, la no atencin del lado izquierdo. Puede ser observado por la no
percepcin del lado izquierdo como el no movimiento del lado izquierdo. Suele ser ms de las fases

agudas, puede ser sustituidas a la incapacidad de no percibir el lado izquierdo cuando el estimulo se
presenta simultneamente en el lado izquierdo y derecho
Anosognosia (falta de conciencia del dficit)
o Adecuar procedimientos de evaluacin a alteraciones motoras y sensoriales:
Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral a la lesin.
2Posible afectacin campos visuales: hemianopsia homnima contralateral, dficits parciales

INFARTO ISQUMICO EN ACA


Sntomas frontales:
Alteraciones premotoras
Dificultades de regulacin comportamental-social, irritabilidad (orbital)
Alteraciones atencionales, sndrome apto-ablico (cingulado)
Lesiones izquierdas: reduccin lenguaje espontneo (afasia motora transcortical?)
Lesiones derechas: negligencia contralateral
Lesiones bilaterales: mutismo inicial, aquinesia generalizada

Sndromes de desconexin callosa:
Apraxia callosa (izquierda)
Agrafia izquierda

ACP izquierda:
Alexia pura (sin agrafia)
Afasia sensorial transcortical
Afasia ptica
Anomia del color (alt. designacin y denominacin colores)
Alteraciones memoria verbal

ACP derecha:
Alteraciones visoespaciales, visoperceptivas y visoconstructivas
Alteraciones memoria no verbal

ACP bilateral:
Agnosia visual
Prosopagnosia (agnosia facial)
Acromatopsia

Pacientes con probable afectacin de campos visuales

ENCEFALOPATA ANXICA-ISQUMICA
Insuficiencia transitoria de flujo sanguneo o de la disponibilidad de oxgeno
Isquemia anoxia, pero suelen producirse de forma simultnea
Posibles etiologas de la anoxia cerebral grave:
Parada cardiorespiratoria
Intoxicacin por monxido de carbono
Sobredosis de determinadas drogas
La anoxia desencadena una cascada de reacciones metablicas
descenso significativo en la produccin de energa,

incremento de procesos inflamatorios y excitotxicos muerte neuronal

Susceptibilidad a la anoxia/isquemia: Clulas gliales son ms resistentes que las neuronas


Zonas de mayor vulnerabilidad:
Hipocampo
Territorios corticales fronterizos
Crtex visual primario y crtex frontal
Ganglios basales y tlamo
Cerebelo
Sustancia blanca: periventricular y cuerpo calloso

Hipocampo es muy vulnerable a la falta de oxigenacin las alteraciones de memoria son uno de los
dficits ms frecuentes
Especial vulnerabilidad de las clulas de CA1
Breves periodos de isquemia pueden causar dao bilateral hipocampal:
Estudios neuropatolgicos autpsicos muestran atrofia hipocampal, especialmente en CA1
Estudios de RM muestran atrofia bilateral hipocampal
Efectos:
- Amnesia antergrada
- No aparece amnesia retrgrada o es muy breve

Caso RB:
o Varn de 42 aos de edad, historial de problemas cardiorespiratorios
o Intervenido por una cardiopata en 1978
o
o
o
o

Como consecuencia de una complicacin durante la intervencin hipoxia cerebral


Desarroll una grave amnesia antergrada
No present otros dficit cognitivos
Estudio neuropatolgico post-mortem:

Lesin bilateral en la regin CA1, que se extenda desde la zona rostral a la


caudal

El resto del hipocampo, la amgdala y corteza entorrinal: normales

Anoxia ms prolongada puede ocasionar dficits neuropsicolgicos ms generalizados:


Desorientacin, especialmente en esfera temporal
Disminucin de velocidad de procesamiento
Alteracin en la memoria de trabajo (manipulacin)
Dficits ejecutivos: Atencin sostenida, inhibicin de respuestas automatizadas,
planificacin
Ocasionalmente, alteraciones visoespaciales/visoperceptivas leves
Ocasionalmente, apraxia ideomotora
Dificultades leves en lenguaje, especialmente en produccin (denominacin)
Alteraciones afectivas: apata-indiferencia, impulsividad, labilidad emocional
Falta de conciencia de dficits

PATOLOGA HEMORRGICA

Dficit neuropsicolgicos focales segn localizacin:

Afectacin de sustancia blanca: sntomas de desconexin

Afectacin estructuras subcorticales: tlamo, ganglios basales


Dficit por compresin (hematoma)
Relativamente transitorios (evolucin, coma, GCS)
Presentes en hemorragias parenquimatosas, intraventriculares, subaracnoideas
Alteraciones en:

Atencin (concentracin, mantenimiento)

Memoria

Emocionales y comportamentales

Tratamiento quirrgico:

Clipaje de aneurismas

Extirpacin malformaciones arteriovenosas (MAV)

Evacuacin hematomas


Sndrome de la arteria comunicante anterior:

Hemorragia por ruptura de aneurismas en la arteria comunicante anterior (AComA):


o Afectacin frontal, principalmente crtex orbital
o Afectacin ncleos bilaterales y paramediales

Ncleos septales

Ncl. basal de Meynert

Banda diagonal
o Perfil neuropsicolgico:

Cambios de personalidad: apata o desinhibicin

Anosognosia

Fabulaciones: espontneas, especialmente en fase aguda

Alteraciones en funciones ejecutivas: dficit en formacin de conceptos y


planificacin, reduccin de la flexibilidad.

Alteracin de memoria antergrada


Efecto muy beneficioso de "ayudas" : dficit de recuperacin
Conservacin del aprendizaje de elementos aislados, con incapacidad para
integrarlos

Lenguaje: conservado
Funciones visoespaciales y visoperceptivas: conservadas
Causas de la afectacin de la memoria

Irrigacin por arteriolas procedentes de:


o Arteria comunicante anterior
o Arteria cerebral anterior (porcin horizontal)

La irrigacin es independiente de la irrigacin del sistema temporomedial no lesin


directa del sistema hipocampal

Efecto de las hemorragias:

Alteracin de la inervacin colinrgica por lesin ncls. del cerebro basal anterior

Alteracin de las proyecciones monoaminrgica de la corteza (trnsito de sist. proyeccin


ascendente)
Interrupcin conexiones bidireccionales del hipocampo y amgdala

3.- Patologa Infecciosa


Invasin del cerebro por un agente infeccioso

Por diseminacin de una infeccin procedente de otra parte del organismo: infeccin
nasofarngea, otitis, etc

Como consecuencia de un TCE (fractura de crneo) o ciruga intracraneal


Agentes infecciosos:

Virus

Bacterias

Hongos

Parsitos

ENCEFALITIS HERPTICA
Infeccin e inflamacin del cerebro por accin del virus del herpes simple (VHS-I) Necrosis grave
y rpida con limites bien definidos
Curso de la enfermedad:
o Primera fase: cefaleas, fiebre y nuseas
o Segunda fase (fase aguda): se desencadena rpidamente una encefalitis

dficit neurolgicos

pueden aparecer crisis epilpticas

alteracin del nivel de conciencia: confusin estado de coma

o Fase crnica:

Recuperacin importante en pacientes tratados

Mejora gradual del nivel de conciencia

Secuelas cognitivas, emocionales y comportamentales


Variabilidad en la recuperacin/ secuelas
o Edad del paciente
o Rapidez y eficacia del tratamiento (aciclovir)

Sin tratamiento: :

Mortalidad 75%

Supervivientes: incapacidad severa y dependencia

Con tratamiento:

Mortalidad: 19%

Recuperacin global:

Alteraciones graves/moderadas: 64%

Alteraciones leves/sin secuelas: 46%

Estudios neuropsicolgicos:

o Posiblemente, factores genticos y factores relacionados con la propia infeccin, an no


conocidos

( - Generalmente afectacin bilateral. En algunos casos puede haber afectacin exclusiva o
predominantemente unilateral. Posibles causas de variabilidad: edad del paciente, rapidez y eficacia del
tratamiento, posiblemente factores genticos y factores relacionados con la propia infeccin, aun no
conocidos

- reas comnmente preservadas, unilateral o bilateralmente: Zona cingulada y orbital. Extensin
haba el neocrtex. Se trata con Aciclovir )

Neuropatologa: necrosis temporal y frontal
o Corteza paralmbica: partes mediales del lbulo temporal y frontal (afecta ms a la
zona anterior de la corteza lmbica)

Circunv. parahipocampal, particularmente la parte anterior o corteza entorrinal (a.28)

Polo temporal lmbico (a. 38)

Circunv. del cngulo (a. 24)

Corteza orbital posterior (a 11, 12)

o Neocorteza vecina temporal:

reas 20, 21, porcin anterior de 22, partes de la 37

o Estructuras lmbicas subcorticales:

Amgdala e Hipocampo

Ncleos del cerebro basal anterior

Variabilidad en extensin de lesiones


o Sin tratamiento: predomina la afectacin bilateral y extensa
o Con tratamiento: puede haber afectacin exclusiva o predominantemente unilateral.

reas ms comnmente preservadas, unilateral o bilateralmente:


o zona cingulada y orbital
o extensin hacia el neocortex

Caso Boswell (Damasio, 1975):


o Amplia lesin bilateral
o Dficits tras superar la fase aguda:

Incapacidad para aprender nueva informacin:

Efecto sobre todo tipo de aprendizaje declarativo

Sin repaso: incapaz de mantener nueva informacin ms all de 40 sg.

Amnesia retrgrada severa, alcanza memoria remota, afectando


especialmente a memoria episdica

Mantenimiento de memoria semntica general


Anomia (sustantivos)

Perfil neuropsicolgico tras la encefalitis herptica:


o CI: normal-bajo (problemas de distractibilidad y memoria).
o Enlentecimiento
o Lenguaje: Anomia (posible afectacin selectiva), parafasias verbales.
o Posible afectacin de la memoria semntica

Alteraciones reconocimiento de objetos, dificultades para definir o describir objetos

En ocasiones, alteracin categoras especficas

o Funciones visoespaciales, visoperceptivas, visoconstructivas: normales

Sndrome amnsico:
Memoria inmediata: normal
Amnesia antergrada (declarativa)
Amnesia retrgrada severa
Memoria no declarativa (procedimental, priming): normal

Alteraciones prefrontales:

Dficits ejecutivos (dorsolateral): ocasionales


Dficits orbitofrontales: Desinhibicin, falta de adecuacin al contexto
Labilidad emocional

Alteraciones psiquitricas:

Trastornos de pnico y ansiedad, mana, agresividad, depresin


4.- Encefalopatas Txicas Y Metablicas

Alteracin cerebral por trastorno bioqumico

Caractersticas generales:

Inicio agudo

Nivel de vigilancia fluctuante

Puede haber coma de diferentes grados de profundidad

Si vigilatencin alterada, desorientacin

Alteraciones ritmo sueo-vigilia

Disminucin o aumento de la actividad motora (agitacin)

Posibles alucinaciones visuales

Posibles temblores, mioclonas

Diversos tipos:
o Encefalopatas txicas: Por ejemplo

Farmacolgicas: benzodiacepinas, antidepresivos, neurolpticos, barbitricos

Etanol

Opiceos, cocana, anfetaminas, etc

Txicos industriales o ambientales

o Encefalopatas metablicas. Por ejemplo:

Hipo o hiperglucemia

Hipo o hipertiroidismo

Encefalopata heptica

Deficiencias vitamnicas:

Dficit de vitamina B12

Dficit en vitamina B1: Encefalopata de Wernicke-Korsakoff

ENCEFALOPATA DE WERNICKE- KORSAKOFF


Etiologa ms frecuente


Otras etiologas:

Ciruga gastrointestinal

Vmitos recurrentes o diarrea crnica (enfermedades gastrointestinales, vmito autoinducido en la


anorexia, etc)

Cncer y quimioterapia

Enfermedades sistmicas: insuficiencia renal, SIDA

Nutricin desequilibrada

Fase aguda: Encefalopata de Wernicke- Korsakoff


o Infradiagnsticada: Estudios autpsicos: slo 20% diagnsticados en vida
o Estado confusional:

Dficit atencional general: alteracin de la vigilancia, distractibilidad, incapacidad para


mantener una secuencia coherente de pensamiento.

Desorientacin: personal, espacial y temporal

Otras alteraciones cognitivas: memoria, lenguaje, visoespaciales, constructivas,


perceptivas

Alucinaciones, ilusiones

Alteraciones afectivas

o Alteraciones visuales perifricas: nistagmo, anomalas en movimientos oculares


o Ataxia

o Polineuropata en extremidades: parestesias dolorosas distales, debilidad muscular, calambres

Evolucin:
o Tratamiento con dosis masivas de tiamina:

Disminuyen o desaparecen las alteraciones neurolgicas

Se resuelve el estado confusional

Posible paso a la fase crnica: Sndrome de Korsakoff

Fase crnica: Sndrome de Korsakoff

Ms frecuente tras la encefalopata WK en alcohlicos


o Perfil neuropsicolgico general:

CI: relativamente preservado (excepto en subtests tipo "Claves")

Lenguaje: preservado

Funciones visoperceptivas , visoespaciales y constructivas: alteradas

o Resolucin de problemas: Alterada, espacialmente si implican aprendizaje y cambios de estrategias


o Cambios en personalidad: apata, pasividad
o Anosognosia: no conciencia del dficit
o Sndrome amnsico
o Fabulaciones: generalmente en el contexto de tareas de memoria. Disminuyen progresivamente

Caractersticas del sndrome amnsico:


Amnesia antergrada:

Memoria inmediata (Test de Dgitos): conservada

Memoria LP: alterada

Memoria con distractores (Paradigma Brown-Peterson): alterada

Interferencia: incremento en sensibilidad a la interferencia

Memoria contextual espacio-temporal alterada:

Juicios de recencia (orden temporal): alterados

Source amnesia: dnde y cundo se ha aprendido una informacin

Metamemoria: alterada

Amnesia Retrgrada:

Prolongada en varias dcadas (20-30 aos)

Gradiente temporal

Memoria remota conservada

Memoria no declarativa:

Procedimental: conservada

Priming: conservado

Correlato anatomopatolgico:

Lesiones talmicas e hipotalmicas


Ncls. talmicos mediales, especialmente, el ncl. Dorsomedial
Cuerpos mamilares (interpretacin controvertida)


Otras lesiones:

Atrofia frontal
Atrofia en cerebro basal anterior

Relacin con las caractersticas de la AA en el SK:


La susceptibilidad a la IP, la alteracin en memoria contextual y metamemoria:
o

Alteraciones presentes tambin en lesionados frontales no amnsicos

La alteracin en SK es desproporcionada con respecto a otros amnsicos.

Conclusin: son dficit relacionados con la disfuncin frontal en el SK