REV ASSOC MED BRAS.

2013; 59(1):85-92

Revista da

ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA

www.ramb.org.br

Artigo de reviso

Protena C reativa: aplicaes clnicas e propostas para

utilizao racional
Francisco J.B. Aguiara, Mario Ferreira-Jniorb, Maria M. Salesc, Luiz M. Cruz-Netoa,
Luiz A.M. Fonsecad, Nairo M. Sumitac, Nilo J.C. Duartec, Arnaldo Lichtensteinb,*,
Alberto J.S. Duartec
a

Servio de Emergncias Clnicas, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, Brasil
de Clnica Geral e Propedutica, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, USP, SP, Brasil
c Diviso de Laboratrio Central - LIM03, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo, SP, Brasil
d Servio de Imunologia, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo, SP, Brasil
b Servio

INFORMAO SOBRE O ARTIGO

R E S U M O

Histrico do artigo:

A protena C reativa (PCR) uma das protenas de fase aguda cuja solicitao tem crescido

Recebido em 2 de maio de 2012

de forma exponencial em vrios pases, incluindo o Brasil. Neste estudo, a utilidade da

Aceito em 10 de julho de 2012

PCR em diversas situaes clnicas foi revisada por um grupo de mdicos composto por
especialistas em Medicina Interna, Emergncias Mdicas, Terapia Intensiva, Rastreamento

Palavras-chave:

e Medicina Laboratorial com o objetivo de analisar a literatura pertinente e propor diretrizes

PCR

para o uso mais racional desse exame laboratorial. O resultado foi a criao de fluxogramas

Protena C reativa

orientadores da solicitao de PCR adaptados a quatro ambientes assistenciais diferentes,

Exames laboratoriais

sendo eles unidades de terapia intensiva, pronto-socorro, enfermarias e ambulatrios.

Uso clnico

Esses fluxogramas e uma discusso mais detalhada sobre as diversas indicaes clnicas
do exame so apresentados neste estudo.
2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

C-reactive protein: clinical applications and proposals for a rational use

A B S T R A C T

Keywords:

C-reactive protein (CRP) is an acute-phase protein whose requests have been growing

CRP

exponentially in several countries, including Brazil. In this study, the use of CRP in several

C-reactive protein

clinical situations was reviewed by a group of physicians comprised by specialists in internal

Laboratory tests

medicine, medical emergencies, intensive care, screening, and laboratory medicine, aiming

Clinical use

to analyze the applicable literature and to propose guidelines for a more rational use of
this laboratory test. The result was the creation of flowcharts guiding CRP request, adjusted
to four different healthcare environments, namely, intensive care units, emergency room,
wards, and outpatient clinics. These flowcharts, as well as a more detailed discussion on
several clinical recommendations for the test, are presented in this study.
2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Trabalho realizado no Grupo de Estudos para o Uso Racional do Laboratrio Clnico do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil
*Autor para correspondncia: Rua Capote Valente, 127/101, Pinheiros, So Paulo, SP, 05409-000, Brasil
E-mail: alichten@usp.br (A. Lichtenstein)
0104-4230/$ - see front matter 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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Utilidade clnica da protena C reativa e da

velocidade de hemossedimentao
A protena C reativa (PCR) uma das protenas de fase aguda
(PFA). Protenas de fase aguda so aquelas cuja concentrao
srica aumenta ou diminui pelo menos 25% durante estados
inflamatrios. No entanto, apesar do nome, elas tambm
podem sofrer alteraes durante processos inflamatrios crnicos. Perrakos e Vincent identificaram 3370 referncias contendo estudos clnicos e experimentais de 178 diferentes PFAs
usadas como biomarcadores de sepse.1 Entretanto, os testes
baseados em dosagens de PFAs mais utilizados atualmente so
apenas dois: velocidade de hemossedimentao (VHS) e PCR.
A VHS, velocidade com que os eritrcitos se sedimentam no
plasma, depende da concentrao de fibrinognio (que uma
PFA), sendo medida indireta dessa concentrao. influenciada pela forma, tamanho e nmero dos eritrcitos, assim
como por outros componentes do plasma, como as imunoglobulinas. Isso pode resultar em impreciso e erro.2
A PCR foi descoberta em 1930 e recebeu esse nome porque reagia com o polissacardeo-C dos pneumococos na fase
aguda da pneumonia pneumoccica. A dosagem da PCR ,
portanto, determinao direta de uma PFA e na presena de
quadros inflamatrios suas concentraes sricas alteramse mais rapidamente e sua variao mais ampla que a da
VHS. Em ps-operatrio apresentam maior sensibilidade para
detectar complicaes do que elevaes de VHS, de leuccitos, de frequncia cardaca ou do aparecimento de febre.3 Ao
contrrio da VHS, a dosagem da PCR no sofre interferncia
da presena de anemia, policitemia, esferocitose, macrocitose,
insuficincia cardaca congestiva ou de hipergamaglobulinemia.3 Essas caractersticas tm levado a um incremento do
seu uso em detrimento da VHS, apesar da maior experincia e
familiaridade com esse ltimo teste. Nenhum dos dois testes
costuma ser til na avaliao de quadros com apresentao
clnica vaga, embora sejam frequentemente utilizados nesse
contexto; em todo caso, no devem ser usados para rastrear
inflamao em indivduos assintomticos (possvel exceo:
estratificao de risco para doena cardiovascular). Na presena de clnica sugestiva, sua maior utilidade est na pesquisa de estados inflamatrios, sem, todavia, distinguir com
preciso o mecanismo etiolgico. Ocorrem elevaes no s
em infeco, mas na presena de inflamao sistmica por
artrite reumatoide, no infarto do miocrdio, na pancreatite
necrotizante, em politrauma, em neoplasias, em vasculites e
at possivelmente em alguns casos de sndrome serotoninrgica, para citar apenas algumas situaes.
Muitas vezes a PCR e a VHS so usadas para estabelecer
linhas de base e posteriormente monitorar a evoluo de
doenas infecciosas, autoimunes e outras.

Dinmica da protena C reativa

A secreo predominantemente heptica e comea 4 a 6
horas aps o estmulo; duplica a cada 8 horas e atinge o pico
entre 36 e 50 horas. A PCR tem meia vida plasmtica de 19
horas e mesmo aps estmulo nico, como trauma ou cirurgia,

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pode levar vrios dias at retornar a nveis basais.4 Por essa

razo, dosagens seriadas ao longo de vrios dias so mais teis
que resultados isolados.5 V-se, assim, as limitaes da PCR
para monitorao de pacientes crticos, uma vez que sua concentrao pode ser baixa ou normal nas primeiras 12 horas do
incio do quadro febril de processos infecciosos. Por outro lado,
em funo de sua meia-vida longa, pode permanecer elevada
durante a fase inicial de recuperao, embora alguns autores
sugiram que a ausncia de queda aps 48-72 horas de tratamento ou de ps-operatrio deva levar a uma reavaliao.4,5

Situaes clnicas e perfis de alterao

Em geral, inflamaes leves e infeces virais conduzem a elevaes na faixa de 10-40 mg/L, enquanto inflamaes mais
graves e infeco bacteriana, concentraes sricas entre
40-200 mg/L. 6 Nesse texto, as concentraes de PCR so
reportadas em mg/L mas tambm podem ser expressas em
mg/dL. H estudos demonstrando que concentrao srica de
100 mg/L teria sensibilidade de 80 a 85% para infeco bacteriana,2 contudo, infeces virais graves tambm podem acarretar elevaes dessa concentrao srica.5
Alguns autores sugerem 50 a 100 mg/L como concentrao
srica tima para separar a sepse da sndrome da resposta
inflamatria sistmica (SIRS).4 O estudo de Povoa7 mostra que
concentrao srica de corte de 50 mg/L aumenta em quatro
vezes a chance de sepse. Pierrakos,1 porm, no recomenda o
uso da PCR para separar a sepse de outras condies inflamatrias, considerando-a pouco acurada para esse fim. O problema
reside no s na dinmica da variao da PCR, j comentada,
mas tambm na inexistncia de padro-ouro para o diagnstico de sepse, que definido pela associao entre dados
clnicos e laboratoriais. Isso, em geral, dificulta a determinao da sensibilidade e da especificidade dos biomarcadores
nessa condio clnica. Na verdade, alguns estudos adotam a
positividade de culturas como padro-ouro, o que tambm
problemtico, j que so frequentes casos de sepse com culturas negativas.1
Tambm muito utilizada na monitorao de doenas reumatolgicas, a PCR tem a peculiaridade de no se elevar com
a atividade do lpus sistmico, exceto na presena de serosite,8 poliartrite crnica ou vasculite com infarto tecidual.9 Na
ausncia dessas caractersticas, a elevao sugere infeco,
preferindo-se ento a VHS para detectar atividade da doena.
No so raras discordncias como essa entre as alteraes
dessas provas de fase ativa; isso esperado, porque citocinas
influenciam a sntese de PFA pelos hepatcitos, e as concentraes sricas de citocinas e de outros moduladores de resposta
inflamatria variam conforme a doena e a fase de evoluo
clnica. Outras situaes em que a PCR pode permanecer entre
10 e 20 mg/L ou mesmo no se elevar so a esclerodermia, a
dermatomiosite e a retocolite ulcerativa.5
Conclui-se que no existe teste nico ideal para detectar inflamao, utilizando-se muitas vezes mltiplas dosagens de PCR e
de VHS. A interpretao levar em conta vrios fatores, dentre os
quais o perfil temporal das variaes e o contexto clnico.
Atualmente existe um mtodo ultrassensvel (US) para a
dosagem de PCR. Ele mede exatamente a mesma PCR que o

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exame convencional, mas capaz de detectar concentraes

muito menores da PCR (limite de deteco - 0,03 mg/L). A principal consequncia prtica da nova metodologia foi expressa
no estudo JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) publicado em 2008.10 Esse ensaio intervencionista, que
seguiu quase 18.000 indivduos, observou que estatinas reduziam infartos e acidentes vasculares cerebrais em pessoas sem
doena cardaca ou hipercolesterolemia, mas com alteraes
das concentraes sricas obtidas pelo mtodo da PCR-US. A
despeito de controvrsias do volume das evidncias, a dosagem
pelo mtodo US tem sido usada desde ento para subsidiar a
deciso de usar estatinas em preveno primria. A indstria
farmacutica fabricante da rosuvastatina financiou o estudo,
e seu principal autor tem vnculos com o laboratrio, alm de
ser detentor de patentes relacionadas ao uso de biomarcadores inflamatrios em doena cardiovascular, incluindo o uso
do prprio mtodo US para avaliao de risco cardiovascular.9
A dosagem pelo mtodo US tambm tem sido aplicada
no prognstico da doena coronariana estvel e no da sndrome coronariana aguda.11-18 Porm, esses resultados so
questionados.19
Esses dados mostram que a dosagem da PCR pode ser til
ao clnico quando solicitada de forma criteriosa e que fundamental para a interpretao de seus resultados o conhecimento de sua dinmica, assim como o de suas limitaes. O
Quadro 1 mostra indicaes clnicas para o uso da PCR, bem
como algumas limitaes.

Peculiaridades assistenciais de unidades de

terapia intensiva, enfermarias, pronto-socorros e
ambulatrios gerais
Unidades de terapia intensiva (UTI), enfermarias, prontosocorros (PS) e ambulatrios so ambientes distintos, que
atendem desde o paciente crtico da UTI ao indivduo sadio

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que procura um ambulatrio para exame peridico. A prevalncia e a gravidade das doenas diferem muito entre esses
locais. Esse fato tem consequncias na solicitao de exames
e na sua interpretao. Por exemplo: quanto menor for a probabilidade de doena, maior ser a chance de um exame positivo ser um falso-positivo, situao frequente em pacientes
ambulatoriais assintomticos. Inversamente, em pacientes
graves, com alta probabilidade de comorbidades, um teste
negativo tem maior probabilidade de ser um falso-negativo.
Esses princpios se aplicam, na prtica, interpretao de
qualquer teste (exceto na eventualidade incomum de testes
com sensibilidade e/ou especificidade de 100%).
A dosagem seriada (a intervalos mnimos de 24 horas) deve
ser reservada a pacientes em estado crtico. Alguns deles esto
em coma e/ou ventilao mecnica, ou seja, em condies que
dificultam a avaliao clnica; nesse ambiente, o maior risco
de infeces associadas aos procedimentos e s condies clnicas justifica essa iniciativa.
Mesmo com as limitaes apontadas acima, em nossa
instituio, o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP, em So Paulo, hospital de nvel tercirio e que compreende ambientes diversos como ambulatrios, enfermarias,
unidades de terapia intensiva e pronto-socorro, o nmero de
pedidos de PCR saltou de 50.365 em 2006 para 254.817 em 2011,
representando aumento de 405%. O maior aumento relativo
anual (70%) ocorreu entre 2006 e 2007, portanto, antes da
publicao do estudo JUPITER, cujas recomendaes levaram
ao aumento da dosagem da PCR pelo mtodo US. O maior
nmero de solicitaes de PCR ocorre em PS e UTI. Parte desse
aumento no justificado por indicao clnica precisa e tem
acarretado custos crescentes, sem que se detectem benefcios
para os pacientes.
Estudo de Santos et al. sobre solicitaes de PCR em PS de
hospital universitrio, onde tambm foi constatado aumento
significativo, verificou que 25% dos pedidos relacionavam-se
investigao diagnstica de pneumonia e 13,5% a casos de
febre a esclarecer.20

Quadro 1 Indicaes clnicas e limitaes para o uso da protena C reativa.

Situaes clnicas possveis

Infeco aguda
Infeco crnica
Ps-operatrio
Neoplasias
Doena cardiovascular aguda
Inflamao sistmica no infecciosa (p.ex. artrite reumatoide, lpus com serosite ou vasculite, politrauma,
pancreatite necrotizante)

Utilidade do analito

Auxlio ao diagnstico clnico

Monitorao de atividade inflamatria durante a evoluo clnica
Acompanhamento da efetividade do tratamento antibitico ou anti-inflamatrio
Deteco de complicaes infecciosas ps-operatrias
Possvel indicador de prognstico para doenas coronarianas

Resultados esperados

Inflamaes leves e infeces virais: 10 a 40 mg/L

Inflamaes graves e infeces bacterianas: 40 a 200 mg/L
Sepse: superior a 50 mg/L

Limitaes do uso

No est indicada para deteco de doena, seja em pacientes assintomticos ou na presena de sintomas vagos
A eventual demora na sua elevao pode causar interpretao errnea e retardar o tratamento antibitico ou
anti-inflamatrio
Nveis pouco elevados (10 a 20 mg/L) so encontrados na esclerodermia, dermatomiosite, retocolite ulcerativa e
lpus sem serosite ou vasculite

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Justificativas e objetivos
Considerando que o nmero de solicitaes de dosagem srica
da PCR tem se revelado excessivo e frequentemente inoportuno, implicando em desconforto e eventuais riscos para os
pacientes, alm de custos crescentes, optou-se pela realizao
deste estudo, cujos objetivos foram contribuir para:
a melhoria da qualidade do cuidado aos pacientes, pela
reduo do desconforto causado pelas coletas de sangue
e da chance de resultados falso-positivos e possveis consequncias diagnsticas e/ou teraputicas equivocadas;
a educao mdica, oferecendo diretrizes orientadoras a
respeito das indicaes de solicitao da PCR, reduzindo
o excesso de solicitaes de forma a tornar essa prtica
mais racional e efetiva;
a reduo dos gastos laboratoriais com esse analito, possibilitando a implantao de outros parmetros diagnsticos, incluindo aqueles discriminadores de inflamao
e infeco.

Mtodo e procedimento
Em setembro de 2010, a Diviso de Laboratrio Central (DLC) do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (HC-FMUSP) reuniu um grupo multidisciplinar de
mdicos especialistas em Medicina Interna, Emergncias Mdicas, Terapia Intensiva e Medicinas Ambulatorial e Laboratorial
com o objetivo de estudar formas de melhorar o padro de solicitao de exames laboratoriais e, desse modo, tentar evitar
ou atenuar riscos associados ao uso inadequado dos mesmos,
como por exemplo, espoliao do paciente, diagnsticos sem
valor clnico (overdiagnosis), diagnsticos incorretos (falso-positivos e falso-negativos), intervenes e tratamentos desnecessrios (overtreatment), depresso ou ansiedade do paciente, relao
custo-benefcio ruim e desperdcio de recursos financeiros.
Sob a coordenao do Diretor da DLC, oito mdicos convidados, todos com atividades no HC-FMUSP e experincia na
assistncia a pacientes em suas respectivas reas, contando
com o apoio de trs residentes de Clnica Mdica e Medicina
Laboratorial, elaboraram o projeto Uso Racional do Laboratrio
Clnico. Como parte do desenvolvimento do projeto, o grupo
reuniu-se semanalmente, entre janeiro e dezembro de 2011,
para analisar estudos, recomendaes e diretrizes publicadas
na literatura cientfica, nacional e internacional, e para discutir
e estabelecer critrios prticos que norteassem a solicitao, em
um primeiro momento, dos seguintes testes laboratoriais: 1)
PCR por mtodo US e no US; 2) clcio total e inico; 3) testes de
funo tireoidiana (TSH e T4 livre); 4) vitamina D; 5) hemocultura para aerbios e anaerbios. Os testes acima foram escolhidos por estarem entre os mais solicitados no HC-FMUSP e que
fazem parte da curva A, que engloba os exames laboratoriais
cuja soma corresponde a 80% da demanda da DLC. Entretanto,
o motivo deste trabalho apenas a anlise e estabelecimento
de fluxogramas para orientar o uso racional de PCR-US ou no,
deixando para apreciaes posteriores os demais exames referidos acima, tambm estudados por este grupo.

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Assim, o estudo foi norteado pelas publicaes sobre as

dosagens da PCR pelos mtodos convencional e US direcionadas para:
a prtica clnica nos contextos da medicina de urgncia,
emergncia, de enfermaria e ambulatorial, assistencial
ou preventiva;
o ensino mdico de graduao e ps-graduao;
a anlise do impacto financeiro associado solicitao
dos testes.
Trata-se de uma reviso no sistemtica da literatura, na
qual foram usados os seguintes unitermos: c-reactive protein,
high sensivite c-reactive protein, infection, inflamation, coronary
disease. Os 76 trabalhos selecionados foram divididos, apresentados e discutidos entre os participantes do grupo ao longo
das reunies semanais de duas horas de durao, enquanto
suas concluses eram anotadas e sistematizadas pelo residente de Medicina Laboratorial.
O fluxograma de deciso foi a forma escolhida pelo grupo
para condensar e apresentar os resultados do trabalho. Os
motivos que levaram a tal escolha forama facilidade de visualizao das situaes em que a solicitao da PCR est indicada e a sua repetio permitida/recomendada; adaptao
para uso em diferentes contextos mdicos (UTI, PS, enfermaria, ambulatrio); possibilidade de aperfeioamento ou detalhamento a partir de situaes clnicas bsicas, tanto gerais
quanto especficas, em um mesmo fluxograma; o dinamismo e
o potencial didtico da mesma, que permite incluir, inclusive,
alertas que bloqueiem eletronicamente as repeties desnecessrias. Alm disso, o fluxograma de deciso que resume
tanto o conhecimento cientfico formal acumulado e publicado, quanto a experincia clnica dos componentes do grupo
de trabalho, pode facilitar o dilogo com o pessoal de outras
reas tambm envolvidas com a requisio de exames, como,
por exemplo, tecnologia da informao (TI), administrativa,
operacional e de controle de custos do prprio laboratrio
clnico.
A construo de cada passo do fluxograma foi cuidadosamente planejada, analisada e discutida pelo grupo, e a definio do seu formato atual, aqui apresentado, corresponde ao
consenso interno resultante da anlise das evidncias cientficas disponveis ponderadas pela prtica clnica de todos os
participantes.
O valor de discusses didticas baseadas em evidncias20,21
e do estabelecimento de diretrizes22 para racionalizar e eventualmente reduzir solicitaes de exames inapropriadas
comprovado em alguns estudos. Assim, por atuar em hospital de ensino, alm de pretender explorar o potencial didtico
dos fluxogramas, o grupo procura conjugar sua implantao a
discusses sobre o uso e interpretao da PCR com alunos de
graduao, residentes e corpo clnico.

Resultados e comentrios
Nas Figs. 1 e 2 so apresentados os fluxogramas de deciso
para a solicitao da PCR em diversos contextos da ateno
mdica, como UTI, pronto-socorro, enfermaria e ambulatrio.

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A Fig. 1 ilustra as recomendaes para a dosagem em

pacientes de UTI. Pela vulnerabilidade clnica de alguns desses pacientes e dos riscos associados a certos procedimentos,
a dosagem da PCR diria pode ser til ao diagnstico complementar de infeces agudas. O acompanhamento de sua curva
diria (a intervalos mnimos de 24 horas), com verificao de
tendncia de queda ou elevao, constitui um dado a mais na
avaliao clnica diria do paciente. A dosagem em intervalos
menores que 24 horas no deve ser realizada. A dosagem pelo
mtodo US nunca est indicada para avaliao de possvel
complicao infecciosa

Pronto-socorro
PCR-US

PCR

No indicada para pacientes em

Infeco aguda grave bem definida,

estado clnico crtico. Solicitar sempre

com indicao de internao

a PCR convencional

hospitalar

Reavaliar se
h indicao

SIM

NO

SIM

Reavaliar se
h indicao

Repetio
recomendada:
A cada 24 h

Paciente apresenta na evoluo:

Queda da PCR
Estabilidade clnica

Unidade de terapia intensiva

PCR-US

No indicada para pacientes

em estado clnico crtico. Solicitar
sempre a PCR convencional

No recomendada para
pacientes internados

PCR

Paciente em estado crtico

e/ou apresentando alguma das
situaes abaixo:
Ps-operatrio
Alto risco de infeco aguda por:
Ventilao mecnica
Aspirao por via area
Cateter vascular central

Repetio recomendada:
A cada 24 h

Fig.1 Fluxograma para a solicitao da protena C reativa

em pronto-socorro e em unidade de terapia intensiva.
PCR-US, protena C reativa ultrassensvel; PCR, protena C
reativa.

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Recentemente, a dosagem de PCR pelo mtodo US foi sugerida como indicador prognstico de desfechos cardacos em
pessoas com doena coronariana estvel (DCE) ou sndrome
coronariana aguda (SCA), entretanto, as evidncias cientficas atuais so insuficientes para recomend-la como meio de
determinar a aplicao de terapias especficas para a SCA ou
para a preveno secundria de eventos coronarianos, o que
torna a sua solicitao discutvel, mesmo nesses casos.23
Na Fig. 1 esto indicadas as situaes em que a dosagem
da PCR pode ser til no contexto de pronto-socorro. Muito tem
sido publicado sobre PCR em nesse ambiente, no entanto, so
poucas as evidncias de sua utilidade.24-27 A seguir, avaliaremos esse analito em algumas situaes especficas em que
foi estudado.
Dor abdominal no traumtica: em 2007, Bundy et al.28 publicaram uma reviso de literatura quanto aos mtodos diagnsticos frente hiptese de apendicite aguda em crianas. O valor
da PCR foi classificado como inconsistente. Estudos retrospectivos como o de Chen e Wang29 e o de Wu et al.30 analisaram
valores de corte de PCR versus achados cirrgicos, mostrando
boa correlao; no entanto essas publicaes no estudaram a
PCR como varivel de indicao cirrgica. Em adultos, outros
diagnsticos alm da apendicite podem ser causa de abdome
agudo inflamatrio, como diverticulite no complicada e sem
indicao cirrgica. Conclui-se que a histria clnica, exame
fsico e mtodos de imagem so procedimentos diagnsticos
mais relevantes nessa condio clnica. Caso se faa a opo
pela dosagem da PCR, tambm aqui a evoluo da curva diria
dever ser interpretada.
Como preditor de mortalidade: para pacientes que apresentam
critrios de gravidade evidentes, a PCR inicial seguida de curva
diria representa um ndice a mais dentre os j estudados.
Merece ateno o fato de que, aqui, a PCR no estudada como
fator discriminativo de internao e sim de prognstico em
populaes onde a deciso pela internao j est tomada;
mesmo assim, o estudo de Lee et al.31 mostra que a PCR tem
desempenho inferior a escore clnico.
Pneumonia: embora esteja includo em diretrizes de avaliao de pacientes com pneumonia de comunidade, o valor da
PCR como fator discriminativo de decises pontuais essenciais,
como, por exemplo, internao versus tratamento domiciliar,
no foi estudado de maneira satisfatria. Cabe lembrar que
esse critrio continua contemplando escore clnico. Gonzales
et al.9 avaliam o uso da PCR na deciso do mdico prescrever
antibiticos para pacientes com queixa aguda de tosse e sua
concluso foi de que a utilizao da PCR teve efeito nulo nessa
deciso. Outra vez a sugesto do presente estudo a da solicitao da PCR para pacientes com pneumonia que sero internados segundo os critrios clssicos de deciso. Merece meno
que o diagnstico de pneumonia requer exame de imagem.
O paciente febril, sem foco definido: Lee et al.31,32 lembram
da necessidade do entendimento da dinmica da PCR ao se
avaliar seu resultado. Sendo assim, pacientes com incio de
quadro febril h menos de 12 horas podem apresentar valores
baixos de PCR sem que isso signifique ausncia de gravidade.
Nessas circunstncias, quem supervaloriza resultados laboratoriais pode incorrer em erro. Como j citado, escore clnico
tem melhor desempenho na avaliao de gravidade do que o
valor isolado da PCR.

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Sugere-se, enfim, que se utilize em pronto-socorro a dosagem da PCR apenas para sndromes infecciosas agudas que
apresentem indicao clnica de internao.
Para pacientes internados em enfermaria clnica (Fig. 2),
principalmente em fase de investigao diagnstica de doena
inflamatria sistmica ou infeco aguda no identificada (por
exemplo, febre de origem indeterminada), com ou sem com
fatores de risco identificveis (por exemplo, risco de aspirao
por via area ou cateter vascular central), a repetio diria da
dosagem pode ser til, principalmente, enquanto houver indefinio ou instabilidade do quadro clnico. Nos casos de definio diagnstica ou de estabilizao da evoluo do paciente,
a repetio ou deve ser suprimida ou sua frequncia deve ser
reduzida, a critrio do mdico assistente. Nas situaes supracitadas no est justificada a dosagem da PCR pelo mtodo US.

Discusso

Ambulatrio
PCR-US

As evidncias cientficas indicam

que PCR-US no possui valor
preditivo satisfatrio para rastrear
DAC na populao geral

PCR
Paciente com suspeita ou em
tratamento clnico de:
Doena inflamatria sistmica
Infeco aguda ou crnica

NO

Reavaliar se
h indicao

SIM

Repetio
recomendada:
A cada visita
ambulatorial

Fig. 2 Fluxograma para a solicitao da protena C reativa

em ambulatrio e enfermaria. PCR-US, protena C reativa
ultrassensvel; PCR, protena C reativa; DAC, doena arterial
coronria.

A internao, em enfermaria clnica, de pacientes com

quadro prvio conhecido de doena coronariana estvel
tambm no justifica por si s a indicao de dosagem pelo
mtodo US.23
Por fim, a Fig. 2 resume as situaes clnicas em que a
dosagem da PCR est indicada como parte de investigao
diagnstica ou acompanhamento de longo prazo de doena
conhecida, em ambulatrio. Nos casos de forte suspeita de
doena inflamatria sistmica ou infeco aguda ou crnica,
a PCR elevada um indicador complementar no especfico
de atividade de doena, porm no possvel, com base nos
conhecimentos atuais, definir patamares capazes de discriminar, com boa especificidade, doenas inflamatrias de infecciosas, nem doenas bacterianas de virais5 (Quadro 1). J nos casos
de doena inflamatria ou infecciosa crnica j diagnosticada,
a repetio peridica da PCR (por exemplo, a cada retorno para
consulta ambulatorial) pode ajudar a indicar a presena de
atividade de doena ou o impacto do esquema de tratamento.

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Recentemente, a associao de doena coronria com concentraes sricas elevadas de PCR dosada pelo mtodo US
(cutoff habitual: 3,0 mg/L) e seu papel potencial como indicador
suplementar na estratificao de risco cardiovascular oferecida
por modelos preditores (por exemplo, ndice de Framingham)
induziu a um aumento de solicitao do teste em mbito
ambulatorial. Entretanto, diante da falta de evidncias cientficas suficientes que atestem que a reduo das concentraes sricas de PCR previna eventos coronarianos secundrios,
sua solicitao torna-se questionvel, mesmo para portadores
de doena cardiovascular (DCV) bem estabelecida. Tambm
no h evidncias conclusivas de que a dosagem da PCR pelo
mtodo US, no rastreamento primrio de DCV, modifique
a tendncia de morbidade ou de mortalidade da populao
geral.33,34

A diversificao recente do repertrio de exames complementares ao diagnstico e acompanhamento clnico, com tcnicas
mais modernas e sofisticadas, tem certamente colaborado para
o aprimoramento dos cuidados mdicos. Por outro lado, em
vrias situaes, o excesso de solicitao de exames laboratoriais pode acarretar prejuzos sade e consumir recursos
financeiros que poderiam ser mais bem aplicados. Citam-se as
principais causas para o crescimento da demanda por exames
laboratoriais:
1. Supervalorizao do exame laboratorial, em detrimento
do exame fsico ou histria clnica;
2. Postura mdica defensiva;
3. Inobservncia do princpio bsico: antes de pedir um
teste deve-se avaliar se ele poder trazer informao
adicional;
4. Insegurana ou inexperincia profissional;
5. Reduo do tempo da consulta mdica;
6. Padronizao de exames de rotina (testes solicitados
como parte de uma rotina padronizada e no de modo
seletivo, caso a caso);
7. Envelhecimento da populao mundial, com o decorrente aumento de comorbidades;
8. Advento de novos testes para deteco precoce de
doenas crnicas de alta morbimortalidade em indivduos assintomticos (rastreamento, check-up ou
screening);
9. Influncia dos meios de comunicao e conflitos de
interesse;
10. Ausncia de protocolos padronizados de atendimento
(guidelines) nas instituies de ensino;
11. Desconhecimento do custo dos procedimentos.
A dosagem da PCR em hospitais universitrios ou exclusivamente assistenciais tem apresentado forte tendncia de
aumento de solicitaes, porm, sem que uma apreciao crtica do processo tenha sido feita at o momento. Nesse sentido,
possvel que a disponibilidade do mtodo US, que permite a
deteco da PCR em concentraes sricas significativamente
baixas, pode estar transmitindo aos mdicos a falsa sensao

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de estarem diante de um mtodo mais acurado que o antigo,

estimulando, assim, a sua solicitao generalizada, mesmo em
situaes em que esse no tem indicao, como no caso de
diagnstico ou acompanhamento de doenas inflamatrias
ou infecciosas agudas ou crnicas.
Tendo sido introduzida recentemente na prtica clnica, a
dosagem pelo mtodo US ainda carece de um corpo de evidncias que embase, de forma conclusiva, recomendaes ou
diretrizes para a sua utilizao, principalmente na conduo
dos casos de doena arterial coronria, na qual parece residir,
embora ainda com contornos mal definidos, a sua principal
utilidade clnica.
A apresentao desses fluxogramas de deciso para solicitao da PCR no contexto de UTI, PS, enfermaria e ambulatrio talvez seja a primeira iniciativa no sentido de colaborar
para o estabelecimento de diretrizes nesse assunto. Eles tm a
inteno de orientar mdicos, alunos e residentes de medicina
quanto s principais indicaes dos exames e sua periodicidade, estimulando a reflexo saudvel sobre a real necessidade
da solicitao e o impacto que o resultado obtido ter sobre a
conduta mdica a ser adotada. Como regra geral, se for alta a
probabilidade da conduta independer do resultado do exame,
a solicitao do mesmo deve ser evitada, visando no causar
confuso no raciocnio clnico.
A indicao norteada da dosagem da PCR pode ter efeito
determinante na sade e na evoluo dos casos clnicos, pois
ajuda a evitar erros interpretativos e intervenes intempestivas, como, por exemplo, no caso de solicitao de PCR
a intervalos menores que 24 horas para pacientes de UTI ou
PS com doena inflamatria ou infecciosa, ou ainda no caso
do uso da dosagem pelo mtodo US para rastrear DCV em
indivduos da populao geral. salutar lembrar que exames
incorretamente interpretados como normais (falso-negativos)
transmitem ao mdico e ao paciente uma falsa sensao de
segurana, enquanto os incorretamente interpretados como
alterados (falso-positivos) podem gerar uma bola de neve de
outros procedimentos diagnsticos, muitos deles invasivos,
com risco potencial de prejuzo sade. O mesmo pode ocorrer
quando h mudanas de tratamento sem justificativa clnica
baseadas em alteraes no significativas dos indicadores de
atividade inflamatria.
Por ltimo, os fluxogramas podem ser teis ao gestor de
sade preocupado em manter a boa qualidade da assistncia
mdica dada aos clientes cobertos pelo servio que administra, sem deteriorao financeira da instituio. Raciocinando
de forma simplista, a dosagem da PCR pelo mtodo US custa,
em mdia, cinco vezes mais do que a dosagem da PCR pelo
mtodo no US. Portanto, se solicitada de forma indevida e
ainda com periodicidade acima do necessrio, o seu impacto
em relao ao total de despesas do atendimento pode ser significativo e crescer exponencialmente ao longo da internao ou
acompanhamento ambulatorial. Agregando-se a isso os custos
desnecessrios provenientes da realizao de outros procedimentos, diagnsticos ou teraputicos indicados em virtude
de falso-positivos, ou de complicaes ou sequelas de exames
ou tratamentos introduzidos incorretamente, as cifras podem
chegar a nveis alarmantes.
O trabalho apresentado uma tentativa preliminar de
estimular o uso racional das dosagens laboratoriais de PCR

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e est embasado em evidncias cientficas disponveis e na

experincia clnica de um grupo multidisciplinar de mdicos
familiarizados com o tema.
Como possveis limitaes do estgio atual dos fluxogramas
de deciso divulgados neste artigo, vale citar: 1) a falta de uma
reviso sistemtica e completa da literatura que, apesar de
desejvel, em funo de sua complexidade, poderia retardar
sobremaneira a divulgao do trabalho sem garantia de que
agregaria valor reviso dirigida e que foi empreendida; 2)
a impossibilidade, at o momento, de testar os fluxogramas
propostos na prtica clnica de UTI, PS, enfermarias clnicas
e ambulatrios de hospitais e outros servios de sade, pblicos e privados, universitrios ou assistenciais exclusivos, pode
representar uma barreira para a sua implantao.
Por outro lado, a divulgao dos fluxogramas no seu estgio atual de desenvolvimento pode permitir que os interessados os testem no contexto de suas inseres profissionais
especficas e os aprimorem luz de suas prprias realidades
de trabalho.

Conflito de interesses
Os autores declaram no haver conflito de interesses.

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