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ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

INTRODUCCIN - La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) es un trastorno


de la proliferacin de las clulas trofoblsticas. Todas las formas de ETG se
caracterizan por un marcador tumoral distinto, la subunidad beta de la
gonadotropina corinica humana (hCG).
Hay varios tipos distintos histolgicamente de ETG:

Mola hidatidiforme (completa o parcial).


Neoplasia persistentes / invasivos gestacionales trofoblsticos (GTN).
El coriocarcinoma.
Los tumores trofoblsticos del sitio placentario.

Las molas hidatiformes completas y parciales son tumores no invasivos


localizados, que se desarrollan como resultado de un evento de fertilizacin
aberrante que conduce a un proceso proliferativo. Ellos comprenden 90 por ciento
de los casos de ETG. Las otras tres categoras de ETG representan
enfermedades maligna debido a su potencial de invasin y metstasis local. LA
ETG maligna puede desarrollarse a partir de un embarazo molar o puede surgir
despus de alguna experiencia gestacional: aborto espontneo o inducido,
embarazo ectpico, o prematuro y embarazo a trmino. La transformacin maligna
de tejido trofoblstico est probablemente relacionado con la activacin de
oncogenes y la inactivacin de genes supresores de tumores.
EPIDEMIOLOGA - La incidencia de ETG vara mucho segn las regiones del
mundo. La incidencia de mola hidatiforme oscila entre 23 a 1,299 casos por cada
100.000 embarazos, mientras que la ETG maligna es menos comn. Amrica del
Norte y los pases europeos tienden a reportar las tasas bajas o intermedias de la
enfermedad (1 por 1.000 a 1.500 embarazos), mientras que las naciones de Asia y
Amrica Latina a menudo tienen tasas altas (1 por 12 a 500 embarazos).
Una razn de esta variacin es que los datos epidemiolgicos sobre ETG estn
limitados por la rareza de la enfermedad y determinacin inexacta del nmero de
casos en funcin del nmero de eventos de la gestacin en la poblacin. A modo
de ejemplo, la incidencia de ETG se ha inflado en algunos informes al no tener en
cuenta un gran nmero de nacimientos que se produjeron en el pas.
FACTORES DE RIESGO - Los dos factores de riesgo principales para ETG son
extremos de la edad materna (mayores de 35 aos) y una historia de ETG
anterior.

Los extremos de la edad - El factor de riesgo ms bien establecido para ETG es la


edad materna. En comparacin con el riesgo de ETG en la poblacin general de
mujeres en edad reproductiva, el riesgo es significativamente mayor en los
mayores de 35 aos de edad y ligeramente mayor en los menores de 20 aos. Sin
embargo, la mayora de los casos de ETG ocurren en mujeres menores de 35
aos debido a la mayor cantidad de embarazos entre las mujeres ms jvenes. La
edad paterna no parece influir en el riesgo de ETG.
La tecnologa de reproduccin asistida ha mejorado el potencial de fertilidad de las
mujeres de ms edad, lo que puede aumentar la proporcin de casos en este
grupo de edad. Esto es preocupante porque las secuelas malignas ocurren con
mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada.
Historia de ETG anterior - Estudios realizados en los Estados Unidos e Inglaterra
han encontrado que las mujeres con antecedentes de un embarazo molar (parcial,
completa o persistente) tienen una probabilidad de aproximadamente 1 por ciento
de recurrencia en los embarazos posteriores (en comparacin con una incidencia
del 0,1 por ciento en la poblacin general de los Estados Unidos). La tasa de
recurrencia es mucho mayor despus de dos embarazos molares (16 a 28 por
ciento).
Otros factores de riesgo que han sido asociados con ETG incluyen el tabaquismo
(> 15 cigarrillos por da), el tipo de sangre materna AB, A o B, la historia de la
infertilidad, la nuliparidad, y el uso de anticonceptivos orales (sin embargo, los
anticonceptivos orales no aumentan el riesgo de desarrollar ETG postmolar). El
mecanismo de estas asociaciones no se ha explicado y aumento del riesgo no se
ha demostrado de forma consistente. Las poblaciones con deficiencia de vitamina
A tambin tienen una mayor incidencia.
MANIFESTACIONES CLNICAS - Las manifestaciones clnicas de ETG incluyen,
en orden decreciente de frecuencia:

Sangrado vaginal.
tero agradado.
Presin en la pelvis o dolor.
Quistes en la teca lutena.
Anemia.
Hiperemesis gravdica.
Hipertiroidismo.
Preeclampsia antes de las 20 semanas de gestacin.
Pasaje dentro de la vagina de vesculas hidrpicas.

Las mujeres con ETG que presentan estas caractersticas clnicas son a menudo
mal diagnosticadas. Dado que el embarazo es la fuente ms comn de la

gonadotropina corinica humana (hCG), los mdicos con mayor frecuencia


sospechan inicialmente una complicacin del embarazo (amenazas o prdidas,
aborto, embarazo ectpico) en lugar de ETG en las mujeres que se presentan con
sangrado vaginal, un tero agrandado, y malestar plvico y una prueba de
embarazo positiva.
El hipertiroidismo se desarrolla en aproximadamente el 5 % de las mujeres con
ETG. Como se seal anteriormente, la hCG tiene una actividad estimulante de la
tiroides; el desarrollo de hipertiroidismo requiere la elevacin de hCG> 200.000
mUI / mL durante varias semanas. El Hipertiroidismo asociado a ETG se resolver
con el tratamiento de la ETG. Algunos pacientes requieren tratamiento anti-tiroideo
hasta que el tratamiento ETG pueda ser completado.
La mola hidatidiforme: Las molas completas y parciales se producen despus de
la fecundacin aberrante con la proliferacin de tejido trofoblstico, no despus de
un embarazo clnico (aborto espontneo o inducido, embarazo ectpico o
prematuro o embarazo a trmino). Las mujeres con este trastorno tpicamente
acuden para su atencin con falta de perodos menstruales, una prueba de
embarazo positiva, y los signos y sntomas compatibles con el embarazo
temprano. El sangrado vaginal, que resulta de la separacin del tumor de la
decidua subyacente, es comn y, a menudo es atribuido inicialmente a la amenaza
de aborto.

Mola hidatiforme completa.- Un tipo completo es un resultado de la fertilizacin de


un vulo vaco por dos espermatozoides o un solo espermatozoide que se duplica,
lo que resulta en un cariotipo 46XY o cariotipo 46XX. La presencia de una mola
completa (que carece de un feto) a menudo conduce a un tamao uterino excesivo
para la "edad gestacional" esperada (nmero de semanas desde el ltimo perodo
menstrual normal). La ampliacin uterino se debe al propio tumor y / o hemorragia
intrauterina con cogulo.
La marcada elevacin de la hCG srica asociada con una mola completa puede
llevar a complicaciones. Estos incluyen la ampliacin de ovario debido quistes en
la teca lutena; hiperemesis gravdica; el desarrollo temprano de preeclampsia
(antes de las 20 semanas de gestacin); y el hipertiroidismo. Estas complicaciones
se presentan en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con tamao
uterino mayor de 14 a 16 semanas de gestacin.
Existe una considerable homologa entre las subunidades beta de hCG y TSH.
Como resultado, hCG tiene una dbil actividad estimulante de la tiroides, pero en
otros ensayos, las formas anormales de hCG, tienden a tener una mayor actividad
estimulante de la tiroides. A diferencia de los pacientes con hipertiroidismo de
Graves, los pacientes con ETG no suelen tener una relacin T3 / T4 srica

elevada, probablemente a causa de la enfermedad no tiroidea grave causada por


el tumor, y no tienen oftalmopata.
Los quistes de la teca lutena son una forma de hiperestimulacin ovrica
resultante de altos niveles circulantes de hCG. Estos quistes multiloculados, a
menudo bilaterales se resuelven unas pocas semanas o meses despus del
tratamiento.
La disponibilidad de la ecografa y la medicin cuantitativa sensible de la
concentracin srica de la subunidad beta de hCG ha dado lugar a un diagnstico
ms temprano de ETG, a menudo antes de que se manifiesten complicaciones.
Mola hidatiforme parcial: La mola parcial es el resultado de la fertilizacin de un
vulo haploide por dos espermatozoides o duplicacin de un espermatozoide,
resultando en un cariotipo triploide (69 XXY, 69 XXX, 69 XYY). Las molas parciales
son el nico tipo de ETG que se asocian con la presencia de un feto, y la actividad
cardaca fetal se puede detectar. Sin embargo, hay una alta tasa de muerte
intrauterina relacionada con triploida. Por lo tanto, se diagnostica a menudo como
un aborto incompleto y el diagnstico correcto de ETG se hace slo despus de la
revisin histolgica de la pieza quirrgica.
Estos embarazos casi no se asocian con un utero agrandado, la ampliacin de
ovario, la preeclampsia, hipermesis o hipertiroidismo debido a los niveles de hCG
son generalmente ms bajos que los observados con una mola completa.
ETG maligna: este tipo de ETG puede desarrollarse despus de molas o
embarazos no molares.
Despus de un embarazo molar.- ETG maligna se diagnostica en mujeres
asintomticas sometidas a vigilancia de hCG de rutina despus de la evacuacin
de un embarazo molar, lo que representa ms del 90 % de ETG maligna. Las
tasas de enfermedad persistente son de 15 a 20 % despus de una mola
completa, y 3 a 5 % despus de una mola parcial. Mientras ETG maligna es rara
despus de una mola parcial, tanto la enfermedad localizada o metastsica puede
ocurrir. El sntoma ms comn es el sangrado vaginal. La ruptura uterina resulta
en hemoperitoneo, que es raro, pero puede ocurrir en pacientes que no cumplan
con el seguimiento recomendado.
Aproximadamente el 15 % de los pacientes tienen enfermedad localizada despus
de la evacuacin de un embarazo molar y otro 4 % tiene la enfermedad
metastsica. La mayora de los casos de ETG maligna localizada se deben a la
mola invasora, pero algunos se deben a coriocarcinoma, que puede estar
localizada en la presentacin. La enfermedad metastsica casi siempre se debe a

un coriocarcinoma, como se produce la metstasis de la mola invasiva, pero es


raro. Los tumores trofoblsticos del sitio placentario son raros.
Las caractersticas que aumentan la probabilidad de ETG maligna despus de la
evacuacin molar incluyen grandes quistes en teca lutena (6 cm), tero
excesivamente aumentado, edad mayor de 40, ETG anterior, hCG inicial> 100.000
mUI/ml, la presencia de hiperplasia o atipia en la histologa.
La ETG maligna se desarroll despus de un embarazo molar en 50 a 75 % de las
pacientes que tenan quistes de la teca luteinica agrandados.
Despus de un embarazo no molar ETG maligna despus de un embarazo no
molar se diagnostica histolgicamente o clnicamente por la meseta o aumento de
hCG. El diagnstico es casi siempre coriocarcinoma, rara vez un tumor
trofoblstico en sitio placentario (TTSP).

Coriocarcinoma.- el coriocarcinoma surge de citotrofoblasto, se presenta en


aproximadamente 1 de cada 16.000 gestaciones normales, 1 de cada
15.000 abortos, y 1 de cada 40 embarazos molares completos. Alrededor
del 50 % de los casos de coriocarcinoma surge de una mola hidatiforme
completa, un 25 % adicional surge despus de los embarazos normales, y
25 % sigue a un aborto espontneo o embarazo ectpico.

El coriocarcinoma es el ms agresivo, y se caracteriza por la invasin vascular


temprana y metstasis generalizada. El sangrado vaginal irregular es el sntoma
ms frecuente. La presentacin clnica tpica es la hemorragia postparto tarda,
que persiste ms all de las habituales 6 a 8 semanas. El sangrado vaginal
anormal puede darse un ao o ms despus de un embarazo anterior. La
hemorragia puede ser grave si el tumor se erosiona a travs del miometrio o vasos
uterinos.
Los sntomas respiratorios (por ejemplo, tos, dolor torcico, hemoptisis) o signos
de gastrointestinales, urolgicos y hemorragia intracerebral, son indicativos de la
enfermedad metastsica. La afectacin heptica de la enfermedad avanzada
puede provocar dolor en el cuadrante superior derecho o epigstrico.
El examen fsico a menudo revela un tero agrandado y quistes ovricos
bilaterales. Las metstasis vaginales son presente en aproximadamente el 30 %
de los casos; estas lesiones son muy vasculares y con tendencia a la hemorragia;
tambin pueden infectarse.
Tumores trofoblasticos del sitio placentario (PSTT)- son poco frecuentes, de
crecimiento lento, son tumores malignos que se derivan de clulas
citotrofoblasticas intermedias que estn presentes en la placenta (a diferencia de

coriocarcinoma, que surge de trofoblasto velloso). Ellos representan <0,2 por


ciento de todos los casos de ETG.
PSTT generalmente se presenta meses o aos despus de una gestacin, hay
sangrado vaginal irregular y un tero aumentado de tamao, amenorrea o
virilizacin puede ocurrir, y el sndrome nefrtico se ha informado. Comparado con
las otras, la concentracin de hCG en suero en PSTT es relativamente bajo en
relacin con el volumen del tumor.
EVALUACIN - La posibilidad de ETG debe considerarse en cualquier mujer
premenopusica con sangrado vaginal anormal. Se debe obtener un nivel de hCG
y, si es elevada, se indica un examen de ultrasonido. En primer lugar, un
embarazo en curso (embarazo intrauterino normal, embarazo ectpico, aborto
espontneo) se descarta. La ETG maligna es una causa rara de sangrado
posmenopusico. Una historia completa, examen fsico y evaluar la presencia de
metastsis son esenciales para un manejo ptimo.
La gonadotropina corinica humana - HCG es una familia de hormonas
hipofisarias y placentarios glicoprotena que comparten la misma subunidad alfa y
difiere en la subunidad beta de la hormona folculo estimulante, hormona
luteinizante y hormona estimulante del tiroides). La concentracin de hCG en
suero est siempre elevada en mujeres con ETG y suele ser ms alta que la
observada con embarazos intrauterinos o ectpicos de la misma edad gestacional.
Alrededor del 40 % de las molas completas estn asociados con los niveles de
hCG> 100.000 mUI / mL (no embarazadas normales <5 mUI / mL y de nivel de
pico normal de embarazo normalmente <100.000 mUI / ml). En comparacin con
otros tipos de ETG, PSTT se asocia con menores niveles de hCG en relacin al
tamao del tumor, debido a la falta de proliferacin sincitiotrofoblstica.
Los hallazgos ecogrficos - Un examen de ultrasonido puede detectar el aspecto
ecogrfico caracterstico de ETG. Sin embargo, los embarazos molares son mal
diagnosticados con frecuencia como un aborto incompleto, o prdidas. La
sensibilidad de la ecografa de rutina para la deteccin de mola hidatiforme de
cualquier tipo era slo el 44 %, y la especificidad fue del 74 %.
Tipo completo.- las caractersticas ecogrficos sugestivas de una mola hidatiforme
completa incluye, pero no se limitan a:

La ausencia de un embrin o el feto


Sin lquido amnitico
Masa heterognea central con numerosos espacios anecoicas discretas,
que corresponden a inflamacin difusa hidatidiforme de las vellosidades
corinicas hidrpica. Este clsico ha sido descrito como un "patrn de
tormenta de nieve" en ultrasonidos mayores.

Quistes de teca lutena


El aspecto ecogrfico de mola completa es variable. Puede haber una
acumulacin de lquido grande, central que imita una gestacin
anembrionada (prdida o aborto incompleto) o una masa central de
ecogenicidad variable sin espacios anecoicas, presumiblemente porque las
vellosidades hidrpicos son demasiado pequeos para visualizar
ecogrficamente.

Mola parcial - caractersticas ecogrficos sugestivos de un embarazo molar


parcial incluyen, pero no estn limitados a:
Un feto est presente, puede ser viable, y es a menudo el crecimiento
restringido
El lquido amnitico est presente, pero puede reducirse
Espacios anecoicas focales y / o aumento de la ecogenicidad de las
vellosidades corinicas (patrn de queso suizo)
El aumento de dimetro transversal del saco gestacional
Quistes de teca lutenica son generalmente ausentes
El Ultrasonido diagnostica incorrectamente la mola parcial como un aborto
retenido o incompleta en el 15 a 60 % de los casos. Estos diagnsticos
errneos son ms comunes para mola parcial que para otros tipos de ETG
porque slo molas parciales se asocian con un feto y el lquido amnitico.

Mola invasora - mola invasora normalmente aparece como uno o ms pobremente


definido masas en el tero con reas anecoicas. El doppler color de las reas
anecoicas revela alto flujo vascular. La invasin en el miometrio puede ser
visualizado.
El coriocarcinoma y PSTT: el Coriocarcinoma aparece como una masa en el tero,
con un aspecto heterogneo que se correlaciona con reas de necrosis y
hemorragia. El tumor suele ser notablemente hipervascular en Doppler color.
PSTT tambin aparece como una masa hiperecoica intrauterina, generalmente
con menos hemorragia que la observada con el coriocarcinoma. Ambas reas
lesiones qusticas y slidas pueden estar presentes, con o sin un componente
central. La masa normalmente invade la pared miometrial.
Las Lesiones ETG son altamente vasculares y pueden asociarse con
malformaciones arteriovenosas. Por lo tanto, la hemorragia es comn,

especialmente con traumatismos repetidos por la dilatacin y curetaje. La


hemorragia puede requerir la embolizacin o la histerectoma.
DIAGNSTICO
Mola completa y parcial - Cuando se sospecha de mola total o parcial en base a
los hallazgos ecogrficos y la determinacin de hCG, el diagnstico debe ser
confirmado por el examen histolgico del tejido. La exactitud de diagnstico
histolgico se mejora an ms por citometra de flujo para determinar el cariotipo.
El tejido se obtiene por la evacuacin del contenido uterino por legrado por
aspiracin.
El embarazo gemelar puede complicarse por ETG, ya sea un tipo parcial o total y
un feto viable o dos molas. El diagnstico de mola es sugerido por ecografa y
confirmado por estudios citogenticos y examen histopatolgico.
Enfermedad maligna - El tratamiento para la mola invasiva o coriocarcinoma es
generalmente el mismo; ambos son generalmente tratados con quimioterapia. Por
lo tanto, no se requiere generalmente un diagnstico histolgico exacto.
Despus de un embarazo molar - los niveles de hCG deben ser controlados en
serie despus del tratamiento de un embarazo molar. En un estudio
representativo, los tiempos medios de normalizacin de suero de hCG despus de
una mola total o parcial fueron de 99 y 59 das, respectivamente.
Segn los criterios de la FIGO, la presencia de persistente de ETG maligna,
despus de la evacuacin de un embarazo molar completo o parcial, se debe
sospechar si cualquiera de lo siguiente est presente:

Una concentracin de hCG en suero en mesetas (disminucin de menos del 10 %,


por ms de tres semanas)
Una concentracin de hCG en suero que se eleva (aumentar ms de un 10 por
ciento de los tres valores de ms de dos semanas consecutivas).
Persistencia de la hCG srica detectable durante ms de seis meses despus de
la evacuacin molar
Aproximadamente el 90 por ciento de estos casos representan mola invasora,
y <10 por ciento son coriocarcinomas; PSTTs son raros.
La presencia de enfermedad metastsica por lo general implica la presencia de
coriocarcinoma en lugar de mola invasiva. Un legrado de succin a repeticin
tiene riesgos concomitantes, como la perforacin uterina o hemorragia
potencialmente mortal. Adems, la invasin puede ser difcil de diagnosticar

debido a que las muestras obtenidas por raspado no pueden contener el


miometrio intacto requerido para esta evaluacin; la histerectoma es
generalmente necesaria para el diagnstico histolgico. Un diagnstico histolgico
no es necesario porque el tratamiento es el mismo para ambos: mola invasiva y
coriocarcinoma. Sin embargo, si se sospecha PSTT basado en gran masa
asociada con niveles bajos de hCG, el diagnstico histolgico puede cambiar el
manejo de la extirpacin quirrgica, ya que es altamente resistente a la
quimioterapia.
El embarazo ectpico o intrauterino tambin debe descartarse como parte de la
evaluacin de los niveles de hCG en serie y ultrasonidos.
Despus de un embarazo no molar - valores de suero hCG normalmente vuelven
a la normalidad dentro de dos a cuatro semanas despus de un parto o aborto. La
elevacin persistente de los niveles de hCG en suero despus de un embarazo no
molar (por ejemplo, el aborto o un embarazo ectpico o pre trmino siempre se
debe a coriocarcinoma o PSTT.
En raras ocasiones, un bajo nivel persistente de hCG se ve y el origen no est
claro. El porcentaje hiperglucosilado hCG (hCG-H) puede ser un nuevo marcador
tumoral sensible para ETG activo. Puede ser til para el diagnstico temprano de
la enfermedad activa. Intervenciones como la histerectoma o la quimioterapia
pueden darse si la proporcin de hCG hiperglucosilado es <40 por ciento, hasta
los niveles aumentan a> 3000 UI / L. Este marcador prometedor merece ms
estudio.
La PSTT es rara, pero se debe considerar en mujeres con una masa intrauterino y
elevaciones persistentemente bajos en los niveles de hCG en suero (a menudo
menos de 100 mUI / ml) despus de un embarazo normal. Puede ser difcil
distinguir PSTT de ETG en reposo o coriocarcinoma inactivo. El porcentaje de la
subunidad beta libre de la hCG total se ha encontrado que es la principal forma de
hCG en PSTT en comparacin con otras formas de ETG. Esto puede ser un
mtodo til para hacer el diagnstico sin patologa, por lo que la intervencin
apropiada puede ser iniciada.
Se puede considerar el legrado por aspiracin de diagnstico para ayudar en el
asesoramiento al paciente respecto a posible histerectoma, que es el tratamiento
de eleccin para este trastorno en la ausencia de enfermedad metastsica (en
contraste con otras formas GTN (neoplasia trofoblstica gestacional) que se tratan
con quimioterapia). Un riesgo de este enfoque es que el sangrado masivo
siguiente dilatacin y legrado ha sido reportado en el tipo de PSTT hipervascular.
Por lo tanto, tratamos de evitar el legrado diagnstico cuando se sospecha de
vascularidad prominente por ecografa.

PATOGNESIS
El papel de los oncogenes en la patognesis del embarazo molar y la neoplasia
trofoblstica gestacional ha sido ms estudiado en los ltimos aos. En la mola
completa se ha descrito un aumento de la expresin de p53 y c-fms, as como una
sobreexpresin de c-myc, c-erbB2, bcl-2, p21, Rb y MDM2, lo cual sugiere que
esas oncoprotenas pueden ser importantes en la patognesis de esta entidad. La
expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR) en el
citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto de la mola completa ha demostrado ser
significativamente mayor que en la mola parcial y la placenta normal.
En la mola completa la sobreexpresin de EGFR y c-Erb-B3 se ha asociado
significativamente con el desarrollo postmolar de una neoplasia trofoblstica
gestacional (NTG), lo que indica un papel importante en la patogenia de la entidad
por parte de esta familia de oncogenes.
BASES GENTICAS DE LA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL:
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) representa un grupo de
alteraciones de la gestacin, generadas por anormalidades en el desarrollo del
tejido trofoblstico con caractersticas biolgicas y patolgicas particulares, puesto
que son lesiones en las cuales hay representacin del genoma paterno, lo que las
diferencia de los tumores no gestacionales. Desde 1978 Szulman y Surti
establecieron que las MHC tenan un cariotipo 46, XX, y sugirieron su origen
androgentico. A partir de entonces, el anlisis citogentico de la mola hidatiforme
ha mostrado diferentes mecanismos de origen para la mola completa y para la
mola parcial. En trminos generales, el desarrollo de una mola hidatiforme se
encuentra asociado con un exceso de informacin gentica proveniente del padre
(ms de un complemento cromosmico haploide), considerndose que cuanto
mayor es la relacin entre genoma paterno/genoma materno mayor es la
alteracin trofoblstica.
MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA (MHC) Est bien establecido que las molas
completas (MHC) son diploides y dindricas, es decir, que tienen dos
complementos cromosmicos, ambos derivados del padre. En el 90% de los casos
el complemento diploide surge de la fertilizacin de un vulo vaco (que ha perdido
el ncleo) por un espermatozoide que, una vez dentro del vulo, duplica su
material gentico (fertilizacin monosprmica). Los embriones androgenticos
(slo genoma paterno) desarrollaron una placenta voluminosa hipertrfica similar a
la de la MHC en humanos y sin presencia de embrin, mientras que los embriones
ginogenticos (slo genoma materno) desarrollaron una placenta pequea,
atrfica, con la formacin de un embrin. De estos experimentos se ha concluido
que los genomas paterno y materno no son equivalentes y que ambos son
requeridos para el desarrollo embrionario normal. No basta la presencia de genes

en doble dosis (genoma diploide), es indispensable que uno sea materno y el otro
paterno.
En la MHC la hiperplasia de la placenta contrasta con la ausencia de desarrollo
embrionario, lo cual sugiere que para el desarrollo del embrioblasto la contribucin
de genes derivados de la madre es necesaria. Lo opuesto es observado en el
teratoma, un tumor ovrico originado partenogenticamente de clulas germinales
femeninas activadas. ste muestra un desarrollo de tejidos caracterstico de las
tres capas germinales del embrin pero no de los componentes extraembrionarios.
Ciertos genes maternos son requeridos para el desarrollo apropiado del embrin,
mientras que los componentes extraembrionarios dependen de la presencia de
genes paternos activos. Entonces, la relacin entre los genomas paterno y
materno es crtica en la determinacin del desarrollo de ambos tejidos,
embrionarios y extraembrionarios. La diferencia en los genomas es el resultado de
la expresin diferencial de los pares de genes en el embrin, dependiendo de su
origen parental durante el desarrollo temprano, un fenmeno conocido como
impronta genmica.
El modelo de la MHC ha posibilitado el conocimiento de la impronta genmica y su
relacin con el desarrollo embrionario. La mayora de los genes que sufren
impronta se ubican en grupos que contienen islas de secuencias de dinucletidos
citosina y guanina (islas CpG). Las islas CpG localizadas en los grupos de genes
de impronta son marcadas a travs de metilaciones, formando regiones
diferencialmente metiladas (DMR) en el cromosoma heredado del padre o en el
cromosoma heredado de la madre, durante el desarrollo de los gametos. La
metilacin del ADN est asociada con el silenciamiento de la expresin del gen.

MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME


INTRODUCCIN - La mola hidatidiforme es uno de varios trastornos relacionados
de la fertilizacin, que en conjunto conforman las enfermedades trofoblsticas
gestacionales (ETG)
CIRUGA -. El tratamiento inicial de la sospecha de mola completa o parcial es la
evacuacin del contenido uterino por legrado por aspiracin. La evacuacin est
indicado para la confirmacin anatomopatolgica del diagnstico, el alivio de los

sntomas y prevenir complicaciones relacionadas con el embarazo molar. Este


procedimiento es un tratamiento definitivo para la mayora de los pacientes.
Los pacientes que no tienen ningn deseo de fertilidad futura pueden optar por
una histerectoma, lo que elimina el riesgo de invasin local, pero no impide la
metstasis, si hay teca prominente con quistes, stos pueden ser drenados en el
momento de la ciruga o pueden ser manejados con expectacin, y se resolvern
lentamente a medida que los niveles de gonadotropina corinica humana (hCG)
caen.
Pruebas preoperatorias - Un nivel de hCG lnea de base debe ser obtenida para la
comparacin con los resultados postoperatorios. Un recuento sanguneo completo,
y renal, hgado, y pruebas de funcin tiroidea se pueden utilizar para evaluar la
evidencia de anemia significativa, hipertiroidismo, desequilibrio de electrolitos, o
preeclampsia severa. El tipo de sangre y deteccin de anticuerpos tambin se
deben obtener, tanto para prepararse para el sangrado abundante transfusin
necesitando y para confirmar el estado del paciente. Una radiografa de trax de
rutina no es necesario.
Procedimiento - Las mujeres con mola hidatiforme estn en riesgo de hemorragia
durante el procedimiento de evacuacin para que la sangre debe haber un acceso
venoso disponible y adecuada asegurado. Generalmente realizamos estos
procedimientos bajo anestesia general, debido al riesgo de hemorragia y otras
complicaciones.
Bajo anestesia adecuada, la oxitocina es administrada y el cuello del tero se
dilata para permitir el paso de la cnula de succin. Durante la dilatacin del cuello
del tero, a menudo se encuentra a paso ligero sangrado uterino, que
generalmente disminuye significativamente una vez que ha comenzado la
evacuacin por succin. El sangrado abundante es casi siempre autolimitada, y la
transfusin inapropiada debe ser evitada.
Un catter de succin de 12 mm es generalmente suficiente para evacuar un
embarazo molar completo. Un catter ms grande puede ser necesario para
evacuar la mola parcial con un feto coexistente superior a 12 semanas de
gestacin. Los mdicos deben estar preparados para apoyar al paciente, segn
sea necesario, si se presentan complicaciones mdicas, como tormenta tiroidea o
dificultad respiratoria de embolizacin del tejido trofoblstico a los pulmones, y / o
de alto rendimiento insuficiencia cardiaca. Desde las complicaciones graves son
ms comunes en las mujeres con altos niveles de hCG y / o tamao uterino mayor
de 14 a 16 semanas de gestacin.

Aunque no hay feto en una mola completa, anti-Rh (D) se administra las mujeres
RH negativas con ambos moles completas y parciales, como el tejido trofoblstico
expresa el antgeno Rh (D).
SEGUIMIENTO POST-MOLAR
Seguimiento - Despus de la evacuacin molar, los pacientes deben ser
supervisados para el desarrollo de GTN postmolar, definidos como aquellos
pacientes que desarrollan persistentemente elevados niveles de hCG, requieren
quimioterapia y/o ciruga de escisin, o tienen evidencia de metstasis
trofoblsticas. Dieciocho a 28 por ciento de los pacientes con mola completa
desarrollan enfermedad persistente. En contraste, despus del embarazo molar
parcial, el riesgo de GTN es no ms de 2 a 4 por ciento.
Los pacientes son monitorizados con los niveles de hCG semanales hasta que se
obtienen tres valores normales consecutivos.
Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes logran los niveles de hCG
normales seis a 14 semanas despus de la evacuacin molar. Una meseta o
aumento de la hCG es indicativo del desarrollo de la enfermedad trofoblstica
persistente, y requiere tratamiento quimioterpico.
Se observ que el 64 por ciento de las mujeres con hCG> 2000 mUI / mL cuatro
semanas despus de la evacuacin desarroll enfermedad persistente.
Los factores de riesgo para la enfermedad persistente - Factores que
consistentemente han demostrado ser predictores de desarrollo de GTN despus
de una mola completa son: (1) nivel de hCG ms de 100.000; (2) la presencia de
grandes quistes (> 6 cm de dimetro) de la teca lutena; y (3) la ampliacin uterina
significativa, que son todos los signos de marcada proliferacin trofoblstica. Las
molas completas con factores asociados a un mayor riesgo de enfermedad
persistente se consideran molas completas de alto riesgo. Para molas parciales,
no hay factores clnicos que se asocien con mayor riesgo de GTN.
Anticoncepcin - Es importante hacer hincapi en el uso de la anticoncepcin
confiable durante todo el perodo de seguimiento. Esto elimina la posible confusin
que surge en la interpretacin de un aumento de los niveles de hCG en un
paciente que no ha estado usando un mtodo anticonceptivo confiable.
La quimioterapia profilctica de enfermedades de alto riesgo - la quimioterapia
profilctica despus de la evacuacin molar es una prctica generalizada en los
pases en desarrollo en los que pobres recursos mdicos y sociales limitan el
seguimiento efectivo. Sin embargo, esta prctica, que puede causar ms tarde
quimioresistencia, por tanto es controvertida y carece de aceptacin universal.

El uso exitoso de la quimioprofilaxis en el momento de la evacuacin quirrgica de


un embarazo molar completo depende, en parte, de la capacidad de estratificar a
los pacientes en alto frente a un riesgo bajo de desarrollar GTN postmolar. Varios
investigadores informan que la quimioterapia profilctica dado en el momento de la
evacuacin molar reduce el riesgo de GTN postmolar.
Sin embargo, aun cuando las mujeres son seleccionadas para la quimioprofilaxis
en base a su riesgo estimado de persistente GTN, no est claro que hay ventajas
significativas para el tratamiento de muchos pacientes de alto riesgo para evitar
GTN postmolar en unos pocos, en lugar de tratar la enfermedad persistente
cuando es diagnosticado. En la mayora de las instituciones, los regmenes
quimioteraputicos (por lo general de metotrexato como agente nico o
dactinomicina) y los resultados son similares, independientemente del enfoque
adoptado. Otros han sugerido que un rgimen de quimioprofilaxis ms intensa (es
decir, poliquimioterapia) dar a algunas mujeres "ultra-alto riesgo", pero este
enfoque no es universalmente aceptada.
Por todas estas razones, consideramos que la quimioterapia profilctica slo en
pacientes con una mola completa para los que el cumplimiento del seguimiento de
hCG puede ser difcil y que tengan cualquiera de las siguientes caractersticas de
alto riesgo.

Nivel de hCG ms de 100.000


Presencia de grandes quistes teca lutena> 6 cm de dimetro
La ampliacin uterina significativa

El diagnstico de la enfermedad persistente - Cualquiera de los siguientes


resultados durante el perodo de seguimiento de Hgc es sugestiva de tratamiento
GTN y garantiza malignidad:
Una meseta en la concentracin de hCG en suero durante al menos cuatro
valores de ms de tres semanas; por ejemplo, en das 1,7,14 y 21
Una concentracin de hCG en suero que se eleva (10 por ciento o mayor) para
tres valores o ms durante al menos dos semanas consecutivas; por ejemplo,
en los das 1,7, y 14
Persistencia de la hCG srica detectable durante ms de seis meses despus
de la evacuacin molar
Confirmacin histolgica de coriocarcinoma
Algunos datos sugieren que es razonable aplazar quimioterapia hasta 12
meses despus de la evacuacin molar.

En un paciente con una hCG indetectable que ha tenido un legrado, una lesin
uterina visto en las imgenes no es diagnstico de la enfermedad persistente,
en tales casos, si el paciente no tiene sangrado uterino anormal o dolor plvico,
seguimos expectantes con exploraciones intermitentes y los niveles de hCG
que confirmar ninguna elevacin.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD PERSISTENTE Coexistencia de feto viable - Un embarazo gemelar puede complicarse con ETG, y
puede presentar ya sea como una mola (parcial o total) y un feto viable o dos
molas. El diagnstico es sugerido por examen de ultrasonido y confirmada por
estudios citogenticos y examen histopatolgico despus de la evacuacin de
todo el contenido del tero.
Despus de un asesoramiento adecuado de los riesgos involucrados, alguno
(55%: s pacientes que tienen un feto normal coexistiendo con el tejido molar
deciden continuar con el embarazo sin intervencin. La enfermedad persistente se
observa con mayor frecuencia en estos casos; En una serie, 12 de 22 pacientes
(55 por ciento) con una mola completa y un feto viable conviviendo desarrollaron
neoplasia trofoblstica gestacional y se requiere quimioterapia, cinco de los
cuales desarrollaron la enfermedad metastsica que requiere mltiples ciclos de
quimioterapia. Es de destacar que el riesgo de persistencia fue menor en los
embarazos que resultaron en la entrega de un nio sobreviviente que en aquellos
que no lo hicieron. Posparto, la placenta debe ser enviada para su evaluacin por
un patlogo con experiencia en la evaluacin de GTD, y la rutina de vigilancia
post-ETG debe iniciarse.
MANEJO DE EMBARAZOS POSTERIORES - El riesgo de embarazo molar de
repeticin en una concepcin tras un embarazo molar (completa, parcial, o
persistente GTN) es de aproximadamente un 1 por ciento, por lo tanto, el
ultrasonido se debe obtener a finales del primer trimestre de los embarazos
posteriores para confirmar el desarrollo normal del feto. Adems, un nivel de hCG
se debe obtener seis semanas despus de la finalizacin de los embarazos
posteriores para descartar coriocarcinoma oculto.
NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL
ESTATIFICACIN EN GTN
Puesta en escena y la estratificacin pronstica - La Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) desarrollaron inicialmente un sistema de
clasificacin anatmica de cuatro niveles para GTN en base a la distribucin de la
enfermedad:

Etapa I - Todos los pacientes con niveles de beta-hCG persistentemente


elevados y tumor confinado al tero.
Etapa II - La presencia de tumor fuera del tero, pero limitado a la vagina y / o
pelvis.
Etapa III - metstasis pulmonar con o sin uterino, vaginal, o la participacin de
la pelvis.
Etapa IV - Todos los dems sitios metastsicos (por ejemplo, cerebro, hgado,
riones, tracto gastrointestinal).
Todas las etapas fueron ms estratificado como A, B o C dependiendo de la
presencia o ausencia de uno o ambos de dos factores de riesgo para la recidiva
(beta-hCG 100,000 mUI / ml, o la deteccin de la enfermedad de ms de seis
meses seguidos terminacin de una embarazo antecedente.
MANEJO POR ETAPA
Etapa I
Para las mujeres con estadio I GTD maligna, excepto aquellos con PSTT,
sugerimos un solo ciclo de quimioterapia como agente nico (Grado 2B).
Preferimos metotrexato en lugar de dactinomicina. Sin claridad rgimen de
metotrexato superiores ha surgido, aunque algunos datos sugieren que existe una
mayor probabilidad de requerir ms la quimioterapia en mujeres que son tratados
con la infusin en lugar del rgimen de ocho das.
Si marcadores siguen siendo elevados, o si no se caigan por un tronco de ms de
18 das, o si meseta durante ms de dos semanas antes de volver a la
normalidad, se aconseja un segundo ciclo de tratamiento con un solo frmaco en
lugar de quimioterapia de combinacin (Grado 2C) . Administramos un curso de
dactinomicina si se utiliz inicialmente metotrexato, y metotrexato si dactinomicina
fue dado inicialmente. Para los pacientes que son resistentes a la terapia con un
solo frmaco, la quimioterapia de combinacin se indica. Sugerimos MAC en lugar
de EMA / CO para limitar el potencial de leucemognesis -relacionado etopsido
(Grado 2C).
Etapa II y III, la puntuacin de la OMS 6
Para los pacientes con estadio FIGO bajo riesgo II y III GTN (pronstico OMS
puntaje menor o igual a 6), se recomienda un curso de la quimioterapia como
agente nico (Grado 1B). Tanto el metotrexato y dactinomicina pueden ser
considerados para el tratamiento inicial; en nuestra institucin, preferimos
metotrexato en infusin junto con leucovorina en lugar de dactinomicina.

Etapa II y III, que obtienen una puntuacin> 7


Para las mujeres con estadio FIGO alto riesgo II y III de la enfermedad (puntuacin
de la OMS de 7 o superior) se recomienda la combinacin inicial en lugar de la
quimioterapia como agente nico (Grado 1B).
Para las mujeres que son resistentes a la EMA / CO, se recomienda un rgimen
basado en platino (Grado 1B).
Etapa IV
Para las mujeres con metstasis a distancia manifiestos, se recomienda la
quimioterapia combinada inicial en lugar de la quimioterapia como agente nico
(Grado 1B). Sugerimos EMA / CO en lugar de MAC en este entorno (Grado 2C).
Al igual que en la etapa II y III GTD, enfermedad resistente es tratada con un
rgimen basado en platino.
Enfermedad del sistema nervioso central
Para las mujeres que se presentan con metstasis cerebrales, sugerimos altas
dosis de EMA / CO (con 1.000 mg / m2 de MTX IV) en lugar de crneo RT o MTX
intratecal (Grado 2C).
Nos reservamos craneotoma de complicaciones que amenazan la vida y para las
lesiones resistentes a los frmacos en pacientes que no tienen enfermedad
extracraneal.
Metstasis hepticas aisladas
La biopsia de las metstasis hepticas se debe evitar si es posible. Nos
reservamos la reseccin heptica por el control del sangrado o por la extirpacin
de un tumor resistente.
Metstasis pulmonares aisladas
Limitamos toracotoma y reseccin en cua de las mujeres con metstasis
pulmonares aisladas resistentes a la quimioterapia que cumplan todos los
siguientes criterios:

Ausencia de otras metstasis sistmicas


Enfermedad limitada a un pulmn
Sin la participacin de tero

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

UPTODATE. Gestational
hydatidiform mole

trophoblastic

disease:

Management

of

UPTODATE. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical


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UPTODATE. Gestational trophoblastic disease: Pathology
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Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao. Disponible en:
http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/5/9789584476180.03.pdf
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Disponible
en:
http://www.patologia.es/volumen35/vol35-num2/pdf
%20patologia%2035-2/35-2-07.pdf

TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnstico, debe evaluarse el paciente con el fin de descartar
condiciones mdicas asociadas que pueden desencadenar las complicaciones ya
mencionadas, en el momento de la evacuacin molar. Es as como debemos
evaluar la presencia de anemia significativa, preeclampsia, hipertiroidismo o
desequilibrio hidro-electroltico. Para pacientes sin deseo de fertilidad en el futuro,
la histerectoma es una opcin que elimina el riesgo de invasin local pero no el de
metstasis, y en el mismo acto quirrgico se pueden drenar los quistes
tecalutenicos si son importantes.
Si no hay paridad satisfecha, el tratamiento de eleccin es el legrado por
aspiracin de la cavidad uterina; la evacuacin se puede realizar
independientemente del tamao del tero, y debe ir seguida de legrado uterino
instrumental para confirmar la evacuacin completa del tejido trofoblstico.
Durante la dilatacin del cuello del tero se puede ver un sangrado uterino
importante pero que en general disminuye significativamente una vez se ha
iniciado la evacuacin por succin e iniciado la oxitocina intravenosa; adems,
para teros cuyo tamao es mayor a 14 semanas el masaje uterino se recomienda
con el fin de estimular la contraccin del miometrio.
Las pacientes que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti D en el
momento de la evacuacin uterina, porque el trofoblasto expresa factor Rh y se
corre el riesgo de sensibilizacin materna. Seguimiento Despus de la evacuacin
molar las pacientes deben seguirse cuidadosamente para descartar el desarrollo
posterior de una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG); aproximadamente, del
18 al 28% de las pacientes con mola completa desarrollarn una neoplasia
persistente, mientras que en el embarazo molar parcial el riesgo de persistencia
de NTG es del 2 al 4%.
Es importante hacer hincapi en el uso de un mtodo anticonceptivo confiable
durante todo el perodo de seguimiento, ya que esto disminuye la posible

confusin que surge en la interpretacin de aumento de -hCG en una paciente


que no ha estado utilizando un mtodo anticonceptivo confiable.
El dispositivo intrauterino (DIU) no se debe insertar antes de la remisin de la hCG debido al riesgo de perforacin del tero si el tumor est presente. Aunque la
mayora de los embarazos molares son espordicos, un sndrome familiar de mola
hidatiforme recurrente ha sido descrito.
La mola hidatidiforme familiar (MHF) fue reportada por primera vez en 1980, y ha
sido descrita en un nmero limitado de familias de Asia y de descendientes
europeos, afectando a las mujeres de estas tribus, las cuales tienen una historia
reproductiva de pocos o ningn embarazo normal. La MHF ha sugerido que el
trastorno se encuentra en un solo gen, teniendo un patrn de herencia autosmico
recesivo, lo cual est an ms apoyado al encontrar consanguinidad hasta en el
50% de las familias afectadas. Mola invasora (MI) Entidad que proviene de la mola
hidatidiforme; la definen el crecimiento trofoblstico excesivo y su capacidad
invasora local, con una penetracin extensa por los elementos trofoblsticos, que
incluyen vellosidades completas, en el miometrio e incluso hasta el peritoneo,
parametrios y cpula vaginal adyacente. Las metstasis a distancia son
excepcionales. Su incidencia exacta es desconocida; en algunos estudios es del 8
al 6% de las molas. No se puede realizar su diagnstico con la simple evacuacin
del tero, y dado el tratamiento conservador, no se cuenta muchas veces con el
estudio patolgico para la realizacin del diagnstico; la ecografa vaginal o
abdominal no siempre permite hacer el diagnstico de invasin. Por su capacidad
de invadir el miometrio puede ser confundida con un coriocarcinoma, a pesar de
que su grado de malignidad es menor.
NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (NTG) Para descartar el
desarrollo de NTG, las pacientes se siguen luego de la evacuacin molar con
niveles de -hCG semanales hasta obtener tres valores normales consecutivos.
Antes a las pacientes con embarazos molares se les haca seguimiento mensual
con -hCG hasta por seis meses. En el ao 2002 la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) estableci nuevos criterios para el diagnstico de
neoplasia persistente despus de un embarazo molar: cuatro o ms mediciones
de -hCG que muestran una meseta en los valores a lo largo de un perodo de al
menos tres semanas, un aumento en el nivel de -hCG del 10% o mayor en tres o
ms mediciones durante un perodo de al menos dos semanas, la presencia de
coriocarcinoma en el diagnstico histopatolgico, la persistencia de niveles
detectables de -hCG seis meses despus de la evacuacin de una mola o la
evidencia de metstasis; con cualquiera de ellos se establece el diagnstico de
neoplasia persistente. Los factores demostrados como predictores para desarrollar
NTG en mola completa son niveles de -hCG mayores de 100.000, la presencia

de grandes quistes tecalutenicos (mayores de 6 cm) y una altura uterina mayor de


la esperada para la edad gestacional (4 cm por encima de la altura uterina
esperada para la edad gestacional por amenorrea). En mola parcial no se han
identificado factores predictores para desarrollar NTG. Es as como la tasa de
invasin uterina en pacientes con estos factores predictores (signos de
proliferacin trofoblstica) fue de 31%, en comparacin con el 3,4% entre las
pacientes sin estos hallazgos, y la tasa de metstasis fue de 8,8% en comparacin
con 0,6%. La incidencia de neoplasia trofoblstica gestacional en un embarazo
molar completo no se ha visto afectada al realizar el diagnstico y tratamiento
precoces (mola completa). La ltima clasificacin de la neoplasia trofoblstica
gestacional, segn la FIGO, se realiz en el ao 2000. A pacientes con diagnstico
de NTG, adems de los estudios ya practicados para evaluar funcin renal,
heptica y tiroidea, deben realizrsele estudios de extensin como radiografa de
trax, ecografa heptica, TAC de crneo y puncin lumbar (relacin -hCG LCR :
suero > 1:60 es sugestivo de compromiso de SNC), con el fin de evaluar la
extensin del tumor a rganos distantes, estadificarlos y brindar el tratamiento
adecuado. Varios investigadores han informado que la quimioterapia profilctica
en el momento de la evacuacin molar reduce el riesgo de NTG posterior. Un
estudio prospectivo aleatorizado, de Kim y colaboradores, demostr que la
quimioterapia profilctica redujo la incidencia de neoplasia posmolar del 47% al
14% en pacientes con embarazo molar completo y con factores de riesgo para
NTG. En pacientes con mola completa y sin factores de riesgo no hubo variacin
en la incidencia de NTG al utilizar quimioterapia profilctica.
Coriocarcinoma: Es el carcinoma del epitelio corinico, una forma
extremadamente maligna de tumor trofoblstico. Es un tumor anaplsico epitelial
puro, que por su crecimiento y metstasis se comporta como un sarcoma. El 50%
de los coriocarcinomas provienen de un mola hidatiforme; el restante 50%, de
cualquier otro tipo de embarazo. Macroscpicamente es una masa de color rojo o
violeta, friable, de crecimiento rpido, que invade el msculo uterino y los vasos
sanguneos, con produccin de hemorragia y necrosis. Puede afectar el
endometrio, ocasionando hemorragia e infeccin; si lesiona el miometrio puede
afectar hasta la serosa, hacindose evidente como ndulos oscuros e irregulares.
De manera caracterstica el coriocarcinoma presenta ausencia del patrn
vellositario, a diferencia de la mola hidatiforme o la mola invasora. Las metstasis
se desarrollan de manera temprana, con mayor frecuencia por va hematgena.
Los sitios ms frecuentes son el pulmn (75%) y la vagina (50%); le siguen la
vulva, los riones, el hgado, los ovarios, el encfalo y el intestino. Se ha
propuesto clasificar a las pacientes en grupos de riesgo bajo y alto, para realizar la
quimioterapia adecuada.

Tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP) Es una variante rara del
coriocarcinoma, que consiste en trofoblasto intermedio. Rara vez el tumor
trofoblstico se desarrolla en el sitio de implantacin de la placenta, luego de un
embarazo normal o de un aborto. Macroscpicamente puede verse como un
ndulo polipoide hacia la cavidad endometrial que infiltra miometrio y serosa. Es
caracterstico de este tumor el predominio de clulas citotrofoblsticas, y en
inmunohistoqumica se encuentran muchas clulas productoras de prolactina y
pocas de gonadotropinas, por lo cual la produccin de -hCG es variable o
ausente. Tiende a quedarse confinado al tero, con emisin de metstasis de
manera tarda en su evolucin. En contraste con los otros tumores trofoblsticos,
es relativamente insensible a la quimioterapia. El estudio histopatolgico es
necesario para la realizacin del diagnstico. El curso clnico es variable, pero una
vez diagnosticado, se recomienda la histerectoma. Esta patologa puede cursar
con sndrome nefrtico.
Enfermedad metastsica: Se presenta en el 4% despus de la evacuacin del
tero, y se debe sospechar coriocarcinoma. Los sitios de metstasis son:
pulmones (80%), vagina (30%), pelvis (20%), hgado (10%), encfalo (10%), bazo,
rin y tracto digestivo (menor al 5%) (16). En la clnica se encuentra hemorragia
vaginal, hemoperitoneo por perforacin uterina, subinvolucin uterina, quistes
tecalutenicos, -hCG aumentada, metstasis vaginal o pulmonar; frecuentemente
la muerte sobreviene por hemorragias. Cuando hay metstasis a hgado el
paciente puede cursar con ictericia obstructiva, cuyo manejo es el drenaje de la
va biliar y quimioterapia. Los pacientes con metstasis al sistema nervioso central
tienen uno de los peores pronsticos, con tasas de supervivencia variables segn
el centro. No se recomienda la ciruga primaria, sino quimioterapia con
metotrexate intracraneal y en ocasiones combinado con dexametasona.
TRATAMIENTO Actualmente para el tratamiento del tumor trofoblstico
gestacional se emplean el metotrexate y otros agentes citotxicos como la
actinomicina D, con xito considerable. La tasa global de curacin del tumor
trofoblstico gestacional persistente es del 90%. En enfermedad no metastsica y
con factores de buen pronstico la tasa de curacin es de casi el 100%. El
tratamiento del tumor trofoblstico persistente se basa en la clasificacin de los
factores con pronstico de bajo y alto riesgo. La curacin de las mujeres de bajo
riesgo en general se ha logrado luego de la monoquimioterapia, inicialmente con
metotrexate, y en caso de resistencia o contraindicacin, la actinomicina D. Para la
enfermedad metastsica de bajo riesgo se ha utilizado el esquema biconjugado
con actinomicina D metotrexate; si hay resistencia se utiliza el esquema
triconjugado con actinomicina D - metotrexate ciclofosfamida (MAC). El
tratamiento eficaz para el tumor trofoblstico del sitio placentario se desconoce; se
plantea la histerectoma como manejo ptimo. La radioterapia se utiliza en caso de

metstasis cerebrales y hepticas, junto con la quimioterapia, y en caso de


metstasis vaginales sangrantes que no responden a otros manejos. El riesgo de
recada de la NTG es de alrededor del 3%, y la mayora ocurre en el primer ao de
seguimiento. Entre los efectos secundarios de la quimioterapia se encuentran:
nuseas, vmito, mucositis severa, depresin y alopecia. En cuanto a la fertilidad,
en general no es afectada por estos agentes quimioteraputicos, pues hasta el
83% de las pacientes tienen xito en embarazarse despus del tratamiento. El
perodo menstrual generalmente se reanuda a los 2 a 6 meses de terminar el
tratamiento. Aunque, es posible en caso de las mujeres mayores que entren en
menopausia ya que el rgimen etopsido, metotrexate, actinomicina /
ciclofosfamida, oncovine (EMA / CO) acelera la menopausia tres aos
aproximadamente. Sin embargo, a las pacientes se les debe aconsejar no quedar
en embarazo durante el primer ao luego de finalizar la quimioterapia, esto con el
fin de evitar el potencial riesgo teratognico del tratamiento, y para prevenir la
confusin entre un nuevo embarazo y la recada de la enfermedad como causa de
aumento en la -hCG.
QUIMIOTERAPIA Monoquimioterapia Se han logrado tasas de remisin
equivalentes y excelentes en el tratamiento de la NTG no metastsica y de bajo
riesgo mediante quimioterapia con un solo agente: Metotrexate (MTX): 20-25 mg
IM/da por 5 das cada 7 das Actinomicina D (ACT D): 10-12 mcg/kg IV/da por 5
das cada 7 das MTX 1 mg/kg IM das 1, 3, 5, 7 + c. folnico 0,1 mg/kg das 2,
4, 6, 8 cada 7 das (16, 21). Se mide la concentracin srica de -hCG una vez a
la semana despus de cada ciclo de quimioterapia y la curva de regresin de la hCG servir como base para identificar la necesidad de tratamiento adicional; se
contina quimioterapia hasta que la -hCG sea normal. Se considera remisin de
la enfermedad si se obtienen tres ttulos de -hCG semanales consecutivos en
lmites normales. Se debe mantener anticoncepcin sostenida durante todo el
tratamiento quimioteraputico. Se administra un segundo ciclo de quimioterapia
bajo las siguientes condiciones si la concentracin de -hCG establece una
meseta durante ms de tres semanas consecutivas o empieza a incrementarse de
nuevo, o si la concentracin de -hCG no disminuye en 1 log dentro de los 18 das
siguientes a la terminacin del primer tratamiento; y si los leucocitos >
3.000/mm3 , PMN >1.500/mm3 y plaquetas >100.000/ mm3 ; y BUN, SGPT,
SGOT son normales.
QUIMIOTERAPIA COMBINADA Tratamiento triple (MTX, ACT-D, clorambucil) El
rgimen EMA-CO (etopsido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida y
vincristina) El tratamiento triple con MTX, Act-D y ciclofosfamida (MAC) es
suficiente.

Duracin del tratamiento: Hasta que la paciente logre tres concentraciones


normales y consecutivas de -hCG. Una vez logradas las concentraciones
normales, se administrarn por lo menos dos ciclos adicionales de quimioterapia
para reducir el riesgo de recada.
Pronstico: La enfermedad trofoblstica maligna tiene un pronstico muy bueno.
En la NTG con factores de mal pronstico, la curacin es del 45 al 65%. Para
cualquier embarazo posterior es prudente obtener una ecografa en el primer
trimestre para confirmar un desarrollo gestacional normal, hacer una revisin
histolgica concienzuda de la placenta o de los productos de la concepcin, y una
medicin de la -hCG seis semanas despus de terminar el embarazo para excluir
la presencia de una neoplasia trofoblstica oculta. La enfermedad trofoblstica
gestacional es una condicin clnica que depende de factores geogrficos,
culturales y diferencias en el comportamiento, por lo cual no es sorprendente que
existan algunas diferencias en los enfoques teraputicos en las diferentes
regiones del mundo; lo importante es que las lneas de manejo deben estar
acordes con el tipo de presentacin clnica, enmarcadas en lo que se conoce
hasta la actualidad y sobre todo lideradas por especialistas con experiencia
suficiente.
Adems de su utilidad pronstica, el sistema de clasificacin revisado tambin es
capaz de predecir qu pacientes son propensos a responder mal a la
quimioterapia de un solo agente. Una puntuacin pronstica de 7 o superior se
considera un marcador de alto riesgo; todos estos pacientes son ms propensos a
ser resistentes a la terapia con agente nico y requieren quimioterapia de
combinacin. Los pacientes con puntajes menores de 7 aos se consideran de
bajo riesgo y por lo general se pueden gestionar mediante la quimioterapia de un
solo agente.
La ventaja de utilizar la puntuacin pronstica distinguir entre clnica de alto riesgo
y la enfermedad de bajo riesgo se aplica principalmente a FIGO estadio II y III de
la enfermedad [22,25]. La puntuacin pronstica aade poco a la seleccin del
tratamiento para las mujeres con FIGO estadio I o estadio IV:
TRATAMIENTO - Lo siguiente representa nuestro enfoque general de la terapia.
Observacin
Para las mujeres con persistente neoplasia trofoblstica / invasiva gestacional
sobre la base de una hCG persistentemente elevado, sugerimos la observacin
despus de la ciruga en lugar de la quimioterapia, a condicin de que estn
dispuestos y son capaces de seguir un programa de cuidado de la vigilancia con
anlisis de sangre cada dos semanas (Grado 2C) . Pacientes en los que las
evaluaciones de hCG en serie no son posibles, que no demuestran una

normalizacin de su hCG plazo de 12 meses, o cuyos niveles siguen aumentando


deben someterse a tratamiento definitivo.

Papel de la ciruga uterina


Para las mujeres con coriocarcinoma que no desean fertilidad futura, se sugiere la
histerectoma adems de la quimioterapia (Grado 2C). La histerectoma impide la
persistencia de la enfermedad local resistente a los medicamentos y puede acortar
la duracin y la cantidad de quimioterapia necesaria para producir la remisin.
Por esta misma razn, tambin discutimos la opcin de histerectoma con las
mujeres que tienen GTN persistente / invasiva que es resistente a la quimioterapia
como agente nico.
Para las mujeres con coriocarcinoma que desean preservar la fertilidad futura,
administramos la quimioterapia sola. Sugerimos la reseccin local despus de la
quimioterapia slo para aquellas mujeres que tienen evidencia de enfermedad
uterina persistente despus de la quimioterapia de un solo agente, especialmente
si hay evidencia de invasin miometrial en la ecografa plvica (Grado 2C).
Aunque estas mujeres tambin reciben quimioterapia de combinacin de rescate,
este enfoque puede acortar la duracin y la cantidad de quimioterapia necesaria
para producir la remisin.
Para las mujeres con la etapa I y II PSTT, se recomienda la histerectoma como el
tratamiento de eleccin (Grado 1B). PSTT se limita generalmente al tero, y la
respuesta a la quimioterapia es ms variable que con coriocarcinoma.
La histerectoma tambin puede estar indicada en el subgrupo de mujeres que
tienen la enfermedad resistente a la quimioterapia, especialmente si la histologa
es PSTT.
Quimioterapia - Como grupo, los tumores trofoblsticos gestacionales malignos
son exquisitamente sensibles a la quimioterapia, y representan uno de los pocos
tipos de cncer para los que la terapia con un solo frmaco est todava en uso.
La excepcin a esta regla general es PSTT, que es menos de la quimioterapia
sensibles que otros tipos de GTN.
Evaluacin de la respuesta - Todas las mujeres con GTD deben ser controlados
con mediciones seriadas semanales de suero de beta-hCG durante el tratamiento.
La remisin se define como tres valores consecutivos normales de hCG (menos
de 5 mili-unidades internacionales / ml) durante 14 a 21 das.

Despus de que se logra la remisin, suero beta-hCG debe medirse


mensualmente hasta la vigilancia ha demostrado un ao de los niveles de hCG
normales.