Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

YSMARI
Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

LISEBETH

V
E

Sexo

11758222

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Viudo(a)

Concubino(a)

Fecha de nacimiento

SAN FERNANDO DE APURE

Nmero de telfono celular

TORRES

Estado civil

F
M

Nacionalidad

VENEZOLA

Segundo a

MENDOZA

Si es naturalizado, N Cdula anterior

23/07/1973

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

0414-9461427

Grado de instruccin

YSMARIMENDOZA@GMAIL.COM

No Posee

Bachiller

Tcnico Superior

Actividad u oficio

Profesin

GERENTE DE AGENCIA

T.S.U. COMPUTACION
Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

Ing

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

JOSE GREGORIO TREJO

Edificio / conjunto / quinta

Calle PRINCIPAL

Municipio

NRO 66

Ciudad

SAN FERNANDO

N. de piso / apartamento / casa

CASA

SAN FERNA

Estado

SAN FERNANDO

Zona postal

APURE

7001

0247-34240

Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

10 AOS
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Antigedad

Administracin pblica

Ingresos principales

GERENTE DE AGENCIA
NO

Otros

22055.72

Otra actividad econmica

BANCO DEL PUEBLO SOB

Cargo que ocupa

04 AOS
SI

Empresa donde trabaja

Administracin Privada

13400

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

Registro Inf

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

SECTOR CENTRO

Edificio / conjunto / quinta

AVENIDA PASEO LIBERTADOR

Parroquia

Ciudad

SAN FERNANDO

Zona postal

SAN FERNANDO

Nmero de telfono 1

7001

PLANTA BAJA

Municipio

SAN FERNANDO

N de piso

EDIFICIO SONIA

APURE

Nmero de telfono 2 / Fax

0247-3410052

Correo electrnico

0247-3410052

YMENDOZA@BANCODELPUEBLO.GOB.VE

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Nmer

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

ROMULO ENRRIQUE

TORRES ROJAS

MILDRED COROMOTO

TORRES ROJAS

Nmero de telfono fijo

Nmero

0247-3426603

0414-1471231

0247-3412519

0414-4013259

Referencias Personales
Nombres

Apellidos

LISBETH CAROLINA

BOLIVAR HERRERA

JOSUE JESUS

PEREZ CADENAS

Nmero de telfono fijo

Nmero

0247-3419452

0414-4787740

0247-3421804

0416-9499330

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

BANCO DEL PUEBLO

04 AOS

54180

PROVINCIAL

15 AOS

8000

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Clsica

Dorada

Clsica
Clsica

Black

Signature

Platinum

Black

Signature

Dorada

Platinum

Black

Signature

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

BANCO DEL PUEBLO

CORRIENTE

01490013640100188940

BANCO PROVINCIAL

CORRIENTE

01080571610100018476

Balance Personal
Al:
Activos

14

03

Monto (Bs.)

2016

Pasivo y patrimonio

Bs. l 800.00

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

Bs. l 10,000.00

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

Bs. l 30,000,000.00

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

Bs. l 20,000,000.00

9.

Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4)

Bs. l 60,800,000.00

10. Total patrimonio (5-9)

1. Bancos
2. Cuentas por cobrar

Bs

Bs
Bs.

Bs. l 6

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesco

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

01490013640100188940

Ahorro

Saldo a cargar

Corriente

Mnim

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la em

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizad
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificacione
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempe
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticia
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, c

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Huella dac

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la Oficina / Unida

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
a Natural
Vivir Bien

ales del Solicitante

Segundo apellido o de casada

TORRES
Cargas familiares

2
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

T.S.U. COMPUTACION

el Cnyuge
Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

del Solicitante
Parroquia

SAN FERNANDO
Nmero de telfono fijo

0247-3424036

e vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

mica del Solicitante

Empresa donde trabaja

BANCO DEL PUEBLO SOBERANO

Otros ingresos

13400
Registro Informacin Fiscal (RIF)

de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

PLANTA BAJA
Estado

APURE
Correo electrnico

YMENDOZA@BANCODELPUEBLO.GOB.VE

mpleo Anterior
Nmero de telfono fijo

e no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

0414-1471231
0414-4013259

as Personales
Nmero de telfono celular

0414-4787740
0416-9499330

ras Tarjetas de Crdito

Condicin

Titular

Adicional

Titular

Adicional

Titular

Adicional

Titular

Adicional

VPAC-FO-032-01/04-15

arjeta de Crdito
a Natural

as Bancarias
Nmero de cuenta

01490013640100188940
01080571610100018476

e Personal
14

03

2016
Monto (Bs.)

Bs. l 722.05

Bs. l 722.05
Bs. l 60,077.95
Bs. l 60,800,000.00

eta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

e Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

e crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones

Saldo a cargar

Mnimo

Total

Solicitud / Autorizacin

titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
e por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
io 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
uerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

se Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

cinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Fecha

rvaciones

VPAC-FO-032-01/04-15