UNIVERSIDAD DE COLIMA

CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMDICAS

FACULTAD DE MEDICINA

FOTOPROTECCIN SISTMICA CON ANTIOXIDANTES: EFECTO DE LA TERAPIA ORAL

CON d - -- TOCOFEROL Y CIDO ASCRBICO SOBRE LA DOSIS D E ERITEMA MINIMO.
Tesis que para obtener el grado de

MAESTRO EN CIENCIAS MDICAS

Presenta

HOMERO MIRELES ROCHA

Asesores
Dr. Ignacio Guillermo Galindo Estrada.
Dr. Miguel Huerta Viera.
Dr. Benjamn Trujillo Hernndez.

Colima, Col. 19 de enero de 2000

VoBo
Director de tesis
Dr. Ignacio G. Galindo Estrada
Director del Centro Universitario de Ciencias del Ambiente

VoBo
Dr. Miguel Huerta Viera
Director del Centro Universitario de Investigaciones Biomdicas
Universidad de Colima

VoBo
Dr. Benjamn Trujillo Hernndez
Coordinador de la Maestra y Doctorado en Ciencias Mdicas
Universidad de Colima

COLABORADORES

Dr. Roberto Corts Franco

Mdico adscrito a Fotodermatologa e Inmunodermatologa
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez S.S.
Mxico, D.F.

Ingeniero Alejandro Elizalde Torres

Instrumentista del Centro Universitario de Investigaciones en Ciencias del Ambiente
Universidad de Colima.

Ingeniero Javier de Jess Fonseca Vzquez

Instrumentista del Centro Universitario de Investigaciones en Ciencias del Ambiente
Universidad de Colima.

Al Instituto Mexicano del Seguro Social

Lic. Arturo Venegas Nambo
Dr. Esteban M. Ocampo Rivera
Por su apoyo
Gracias

Indice

INDICE
Introduccin..........................................................................................................................................................1
Antecedentes.......................................................................................................................................................3
Radiacin Ultravioleta ........................................................................ ........................................................................3
Fotobiologa.....................................................................................................................................4
Alteraciones cutneas por radiacin ultravioleta........ ................................................................................................8
Medicin de fotosensibilidad............................................ . .............. ..........................................................................9
Dosis de eritema mnimo............................. ........................... . .............................................................................. ..9
Fotoproteccin...........................................................................................................................................12
Antioxidantes..............................................................................................................................................14
Vitamina E. ......................................................................... ........ ....... .........................................................14
Farmacocintica....................................................................................................................15
Propiedades antioxidantes.. ....................................... .... ............. ............. ................................17
Propiedades fotoprotectoras............................................... ...................................... ...................17
Cofactores biolgicos de la vitamina E..................................................... ................... ..............................19
Vitamina C........................................................................................................ ....... ..................................19
Farmacocintica.............................................................................................................19
Propiedades antioxidantes......................................................... ........................ .........................20
Propiedades antioxidantes................................................................. .......................... ...............20
Planteamiento del problema.....................................................................................................................................21
Hiptesis...................................................................................................................................................................22
Objetivos............................................................................................................................................ ........... .........................23
Material y Mtodos...................................................................................................................................................24
Diseo del estudio................................................................................................................................24
Universo de trabajo...............................................................................................................................24
Tamao de la muestra..........................................................................................................................24
Criterios de Inclusin............................................................................................................................26
Criterios de no inclusin.......................................................................................................................26
Criterios de eliminacin........................................................................................................................26
Variables..............................................................................................................................................27
Equipo..................................................................................................................................................28

Indice

Determinacin de la radiacin UVB emitida por la lmpara PH-36....................................................29

Procedimiento general de la investigacin.........................................................................................32
Resultados..............................................................................................................................................................38
Discusin................................................................................................................................................................48
Conclusiones...........................................................................................................................................................51
Bibliografa..............................................................................................................................................................52
Anexos............................................................................................. ........................................................55

Indice de figuras

INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Espectro Fotobiolgico

Figura 2. Penetracin de los rayos UV en funcin de su longitud de onda

Figura 3. Fotobiologa. Fases de produccin de fotodao

Figura 4. Medicin de la dosis de eritema mnimo ( MED )

11

Figura 5. Estructura qumica de la vitamina E

15

Figura 6. Interrupcin de la cadena de radical lpido por vitamina

18

Figura 7. Estructura qumica de la vitamina C

19

Figura 8. Lmpara de fototerapia

28

Figura 9. Parche para medicin de dosis de eritema mnimo

28

Figura 10. Cuantificacin del flujo emitido por la lmpara

29

Figura 11. Espectro de emisin de radiacin ultravioleta B de la lmpara PH 36

30

Figura 12. Procedimiento general de la investigacin

33

Figura 13 . Dosis de eritema mnimo ( MED )

34

Figura 14. Medicin de Dosis de eritema mnimo ( MED)

36

Figura 15. Distribucin por sexo

39

Figura 16. Distribucin por tipos de piel

40

Figura 17. Medicin de dosis de eritema mnimo. Grupo 1

43

Figura 18. Medicin de dosis de eritema mnimo. Grupo 2

44

Figura 19. Medicin de dosis de eritema mnimo. Grupo 3

45

Figura 20. Dosis de eritema mnimo en un paciente del grupo 3 ( antes-despus )

46

Indice de cuadros

INDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Clasificacin de enfermedades por fotosensibilidad

Cuadro 2. Tipos de piel. Clasificacin de Fitzpatrick

10

Cuadro 3. Fotoproteccin sistmica

12

Cuadro 4. Operacionalizacin de las variables

27

Cuadro 5. Relacin flujo / tiempo de exposicin de la lmpara PH 36

31

Cuadro 6. Edad por grupo

38

Cuadro 7. Distribucin del sexo por grupos

38

Cuadro 8. Distribucin por tipos de piel

40

Cuadro 9. Distribucin por ocupacin

41

Cuadro 10. Medicin de las dosis de eritema mnimo. Antes-despus

42

Resumen

RESUMEN
El reconocimiento del papel de los radicales libres en los trastornos celulares secundarios a la radiacin solar,
plantea la posibilidad del uso de substancias con accin antioxidante fotoprotectora para neutralizar estos
efectos perjudiciales, entre las que destacanel d - -tocoferol y el cido ascrbico.
Objetivo. Determinar si la terapia oral con d- -tocoferol y cido ascrbico en administracin independiente y
combinada, presenta efecto fotoprotector al incrementar la dosis de eritema mnimo.
Material y mtodos. Se realiz un ensayo clnico controlado ciego simple, en el que se incluyeron 45 sujetos
sanos voluntarios , se les dividi en tres grupos, I: recibi 1,200 U.I. de d- -tocoferol diarios, II: 2 g de cido
ascrbico y III: 1,200 UI. de d - -tocoferol ms 2g de cido ascrbico. El tratamiento dur una semana y a todos
los sujetos se les determin la dosis de eritema mnimo antes y despus de la intervencin. Se emple
estadstica no paramtrica para el anlisis de los resultados.
Resultados. La mediana del grupo I se increment de 60 a 65 mj / cm2, la del III mostr un aumento de 50 a 70
mj / cm2, sin observarse modificaciones en el II.
Conclusin. El d- -tocoferol mostr efecto fotoprotector tanto en su administracin independiente como
combinada con cido ascrbico, pero fue mayor con esta ltima.
Palabras claves: radicales libres, antioxidantes, fotoproteccin, d - -tocoferol, cido ascrbico.

Introduccin

IN TRODUCC IN
En aos recientes se ha mostrado gran inters en la participacin de los radicales libres de oxgeno ( RLO) en
numerosos procesos biolgicos y en la etiopatogenia de enfermedades que afectan diversos rganos y
sistemas. Se sabe que

ocasionan daos importantes sobre las molculas con las que reaccionan,

especialmente cuando se trata de protenas, lpidos estructurales o enzimas indispensables para la homeostasis
celular o cuando atacan cidos nucleicos 1.
La formacin de RLO es un fenmeno fisiolgico que se produce en forma constante durante los procesos
oxidativos metablicos y respiratorios, especialmente en las mitocondrias y el sistema microsomal. Si tenemos
en cuenta que este tipo de reacciones se produce desde el nacimiento de una clula hasta su muerte, debemos
pensar que, hasta cierto punto, nuestros sistemas biolgicos controlan de manera adecuada su peligrosidad.
Esto es porque existen mecanismos neutralizadores de los RLO en el mismo entorno que se originan y, por lo
tanto, mientras exista un perfecto equilibrio entre su produccin y neutralizacin, la homeostasis celular se
mantiene. Cuando este equilibrio se rompe a favor de un exceso de formacin de RLO, se entra en una dinmica
difcil de predecir y de ev aluar sus consecuencias 1.
Existen diversos factores ambientales capaces de romper el equilibrio entre la produccin / neutralizacin de los
RLO. A nivel cutneo se conoce que la radiacin solar constituye un promotor en su formacin, con la
consecuente ac tivacin de una cascada de reacciones que llevan a trastornos celulares en la piel, que van
desde la simple quemadura solar hasta su posible participacin en la formacin de tumores cutneos2-4.
El reconocimiento del papel de los RLO en los procesos fisiolgicos y fisiopatolgicos permite considerar
interesantes perspectivas teraputicas con el fin de neutralizar sus efectos perjudiciales, mediante el uso de
substancias con accin antioxidante. En algunos casos, como en este estudio, se trata de interpretaciones
nuevas de tratamientos antiguos, como la utilizacin de - carotenos, - tocoferol o cido ascrbico. En otros
casos, se estn introduciendo nuevos tratamientos a base, por ejemplo, de liposomas cargados con la enzima
superxido-dismutasa, o ap ortando metales necesarios para el buen funcionamiento de las enzimas

Introduccin

protectoras dependientes de glutation, como el Se y el Zn, o mediante la aplicacin de derivados imidazlicos

que actuaran como barredores de radicales superxido 1,5.
En este trabajo revisaremos el proceso de formacin de radicales libres a nivel cutneo secundario a la
radiacin ultravioleta, su repercusin patolgica, los posibles mecanismos antioxidantes fotoprotectores del
-tocoferol y cido ascrb ico, para finalmente, tratar de demostrar este ltimo aspecto mediante el desarrollo del
ensayo clnico fotoproteccin sistmica con antioxidantes: efecto de la terapia oral con d - - tocoferol y cido
ascrbico sobre la dosis de eritema mnimo.

Radiacin ultravioleta

ANTECEDENTES
La piel es el rgano que en mayor medida ejerce la funcin de barrera con el medio ambiente, por tanto, se
encuentra sometida a los efectos que los diversos componentes atmosfricos ejercen sobre los seres vivos,
entre los que se cuenta a la radiacin solar2.
En aos recientes se ha puesto mayor atencin a los efectos nocivos de la radiacin solar sobre la salud
humana, esto debido a que se ha identificado en las ltimas dcadas un incremento de aquellas patologas
relacionadas con la radiacin ultravioleta6.
Actualmente se considera que este aumento en las patologas fotosensibles puede estar asociado a la
disminucin del ozono estratosfrico, el cual se sabe regula la intensidad de la radiacin ultravioleta B que llega
a la superficie de la tierra hasta en un 50% y en menor proporcin de radiacin ultravioleta A6, .
Se ha determinado que prdidas de ozono estratosfrico de un 1% permiten incrementos positivos de 2% de
radiacin ultravioleta B sobre la superficie de la tierra6.
Aunque la disminucin de ozono alcanza un valor mximo entre la banda de latitud que se extiende en el Polo
Sur hasta 30 S, en la dcada de los 90s se ha observado que esta tendencia puede abarcar ambos
hemisferios, principalmente para la banda comprendida en la latitud 15 25 N. Una importante parte de Mxico
est localizada dentro de esta franja, lo que incluye al estado de Colima ( 19 14 N, 103 42 O )7.
RADIACIN ULTRAVIOLETA
A las radiaciones solares comp rendidas entre los 290 y los 760 nm, se les denomina espectro fotobiolgico y son
las responsables de las diferentes acciones benficas y nocivas sobre el organismo humano y especficamente
sobre la piel. Dentro de este espectro fotobiolgico destacan las comprendidas entre los

Fotobiologa

320 - 400 nm ( UVA), 290 - 320 nm ( UVB) y 200 - 290 nm ( UVC), conocidas como radiacin ultravioleta. 3,6

Figura 1 )

200 nm

RX*

400nm

VISIBLE

RUV

290 nm

UVC

1000 nm

UVB

I.R.**

320 nm

UVA
* Rayos X
**Rayos infrarrojos

Figura 1. Espectro fotobiolgico. Las radiaciones comprendidas entre los 290 nm a 400 nm estn
relacionadas a los efectos nocivos de la radiacin solar sobre la piel.
Los diferentes componentes de la radiacin ultravioleta, de acuerdo a su longitud de onda , tienen la capacidad
de penetrar la piel ( Figura 2), lo cual puede llevar a alteraciones fisico-qumicas celulares 4 .
FOTOBIOLOGA
El sol es la principal fuente de radiacin que produce diversos cambios en los sistemas biolgicos con los que
interacta. Slo la radiacin que es absorbida puede iniciar una respuesta biolgica .
La va desde la absorcin de la luz hasta los efectos biolgicos observables puede dividirse en varios pasos8: (
Figura 3 )

Fotobiologa

Longitud de onda ( nm)

200

250

300

350

400

450

Epidermis

Dermis

Figura 2. Penetracin de los rayos UV en funcin de su longitud de onda.

Las longitudes de onda relacionadas a RUVA ( 320nm 400 nm ) alcanzan mayor penetracin en la piel.
En el primero de ellos, la radiacin es absorbida por molculas en la piel como DNA, RNA, protenas ( queratina,
colgeno, elastina ), porfirinas y otras. Una molcula que absorbe luz se denomina cromforo y existen
cromforos especficos para cada respuesta fotobiolgica8.
Despus de absorber la energa de la radiacin, la molcula se encuentra en un estado de excitacin. Esta
especie altamente energtica slo existe durante una fraccin de segundo antes de emitir la energa restante
mediante radiacin en una longitud diferente, calor o energa cintica. En la molcula se produce un cambio
qumico para formar un fotoproducto.8
Los fotoproductos detectados en la piel despus de la irradiacin UVB incluyen dmeros de pirimidina en el DNA,
radicales libres y lpidos oxidados. Entre las respuestas bioqumicas a la irradiacin UVB en la piel, se cuentan
cambios dependientes del tiempo de exposicin en el DNA, RNA y en la sntesis proteica, aumento o inhibicin
de las actividades enzimticas, alteracin de los lisosomas y generacin de me diadores de la inflamacin. 8

Fotobiologa

Estas respuestas bioqumicas culminan en efectos celulares como proliferacin , prdida de los marcadores de la
superficie celular y toxicidad. En el paso final se producen los efectos biolgicos observable s: eritema en la piel,
aparicin de hiperplasia o induccin de tumores, alteracin de la visin y muchos otros.8
Adems de estos cambios que suceden en forma genrica ante la exposicin solar en cualquier individuo, se
describen alteraciones ms especficas para cada uno de los componentes del espectro fotobiolgico de
radiacin ultravioleta 4,9 :

La exposicin a UVB (290-320 nm) resulta en una variedad de daos celulares, incluyendo la induccin de
dmeros de pirimidina ciclobutanos en el DNA. La acumulacin de estos trastornos puede llevar a
mutaciones en genes crticos y contribuir al desarrollo de neoplasias de piel no relacionadas a melanoma
maligno.

El dao por radiacin UVA (320-400 nm) a membranas, proteinas, DNA y otros blancos celulares, est
predominantemente relacionado a la absorcin de energa que lleva a la generacin de estados moleculares
activados, especialmente especies de oxgeno. El Oxgeno simple ( O2), radicales libres, tales como radical
anion superxido ( O2-) y radical perhidroxilo (OH_ ) , se sabe, desencadenan la activacin de una cascada
de reacciones fisico-qumicas celulares que conducen a trastornos cutneos .

Fotobiologa

RUV

CROMFORO

Molcula que absorbe luz

( DNA, RNA, Protenas, porfirinas, exgenos )

MOLECULA EN ESTADO DE EXCITACION

FOTOPRODUCTO

Dmeros de pirimidina,
Radicales libres, Lpidos oxidados

REACCIN BIOQUMICA

Alteraciones en la sntesis proteica, DNA, RNA, aumento o

inhibicin enzimtica, alteracin en lisosomas, generacin
de mediadores de la inflamacin

CAMBIOS CELULARES

Proliferacin, mutagnesis, prdida de marcadores de la

superficie celular, toxicidad

RESPUESTA OBSERVABLE

Eritema, hiperplasia
induccin de tumores, trastornos visuales

Figura 3. Fotobiologa. Va desde la absorcin de la luz hasta los efectos biolgicos observables .

Alteraciones cutneas por radiacin ultravioleta

ALTERACIONES CUTNEAS POR RADIACIN ULTRAVIOLETA.

Mediante los mecanismos antes expuestos, se conoce que la radiacin ultravioleta causa efectos cutneos
adversos agudos, como eritema actnico ( quemadura ),

reacciones de fotosensibilidad o supresin

inmunolgica; as como secuelas a largo tiempo, tales como fotoenvejecimiento , lesiones premalignas y
neoplasias malignas de piel.9,10
Participa en la etiopatogenia de numerosas dermatosis, tanto como factor etiolgico primario, coparticipante o
agravante 10 .( Cuadro 1 )

ENFERMEDADES POR FOTOSENSIBILIDAD

GENTICAS E IDIOPTICAS
Xeroderma pigmentoso, porfiria, pelagra, albinismo, etc.
FOTOTXICAS E INMUNOLGICAS
Fototoxicidad por drogas y plantas, fotoalrgicas, urticaria solar, etc.
DEGENERATIVAS Y NEOPLSICAS
Ca. espinocelular, Ca. basocelular, melanoma maligno, queratosis actnica
IDIOPTICAS
Erupcin polimorfa lumnica, prurigo actnico, reticuloide actnico, etc.

etc

FOTOAGRAVADAS
Lupus eritematoso sistmico y cutneo, herpes, acn, dermatitis atpica,

Cuadro 1. Clasificacin de enfermedades por fotosensib ilidad

Medicin de fotosensibilidad

MEDICIN DE FOTOSENSIBILIDAD
La reaccin aguda de la piel humana a la radiacin ultravioleta ( 290 400 nm ) se identifica como una
respuesta inflamatoria que es mediada por diversos mecanismos posibles, los que incluyen11:
n

Accin directa de fotones sobre el DNA.

Produccin de radicales libres reactivos.

Generacin de prostaglandinas, histamina, leucotrenos y otros mediadores de la inflamacin.

Se considera que la respuesta inducida por radiacin ultravioleta, representa un proceso de stress oxidativo
mediado por la formacin de radicales libres, especies reactivas de oxgeno, peroxidacin de lpidos, con la
subsecuente formacin de prostaglandinas va ciclo -oxigenasa11. Clnicamente esta reaccin se manifiesta con
eritema de diversos grados dependiente del tiempo de exposicin e intensidad de la radiacin.
La sensibilidad de la piel a la radiacin ultravioleta puede ser determinada por una fotoprueba, denominada
dosis de eritema mnimo ( MED ), donde la piel se expone a dosis bien definidas de radiacin ultravioleta y el
eritema resultante es evaluado por una escala visual despus de 24 horas 12.
Dosis de eritema mnimo ( MED )
Es la mnima cantidad de energa requerida para producir una respuesta de eritema claramente demarcado,
uniforme, a las 24 horas. Generalmente la dosis de eritema mnimo se utiliza refirindose a eritema UV-B,
aunque pueden utilizarse otras fuentes de energa , como lmparas que proporcionen UVA, simuladores de
radiacin solar o radiacin solar directa. 6
Su determinacin se logra de la siguiente manera: se expone una regin habitualmente cubie rta a la radiacin
solar de la superficie cutnea ( antebrazos o espalda ), a dosis crecientes de energa ( mJ / cm2 ) de una
fuente de luz natural o artificial , registrndose como dosis de eritema mnimo, a la menor dosis capaz de
proporcionar en el rea estudiada un eritema marcado, homogneo, a las 24 horas.( Figura 4 )9.

Dosis de eritema mnimo

La dosis de eritema mnimo est relacionada al color de la piel del individuo, la clasificacin de los tipos de piel
de Fitzpatrick, habitualmente se utiliza como un predictor de la respuesta del individuo ante la radiacin
ultravioleta8,13,14. ( Cuadro 2 )
TIPOS

PIEL

SENSIBILIDAD SOLAR
RESPUESTA PIGMENTARIA

Clara con pecas, ojos

Muy sensible, siempre se queman

claros

rpidamente,
Nunca se broncean

II

III

Clara, pelo rojo o rubio,

Muy sensible, se queman fcil e

Ojo claro, piel no expuesta siempre

intensamente,

blanca

bronceado mnimo

No expuesta es blanca

Sensible, se quema moderadamente,

bronceado ligero, gradual ( marrn claro)

IV
V

Blanca o amarronada, ojos y pelo

Sensibilidad moderada, quemadura mnima,

obscuro

se broncea con facilidad ( marrn )

Morena

Sensibilidad mnima, rara vez se quema,

se broncean profusamente ( marrn obscuro
)

VI

Negra

Insensibles, nunca se queman,

Pigmentacin intensa, siempre se broncean

Cuadro 2. Tipos de piel. Clasificacin de Fitzpatrick.

Considera el color de la piel del individuo y su respuesta ante la exposicin solar

La medicin de la dosis de eritema mnimo es un procedimiento comn, utilizado para medir el efecto de la
radiacin ultravioleta sobre la piel y la accin fotoprotectora de diversos agentes tpicos y sistmicos.

10

Dosis de eritema mnimo

D
O
S

ME

Fotoparche

80
70
60
50
40
30

C
R

90
100
110
120
130
140

Fuente de radiacin
ultravioleta B
( mJ / cm 2 )*
(

C
I
E
N
T
E
S

* milijoules / cm2

Figura 4. Medicin de la dosis de eritema mnimo ( MED ).

Se somete al sujeto a dosis crecientes de radiacin ultravioleta B y se registra como dosis de eritema mnimo a la
mnima cantidad de energa requerida para producir una respuesta de eritema claramente demarcado,
uniforme, a las 24 horas. En este caso se ejemplifica a 90 mJ / cm2.

11

Fotoproteccin

FOTOPROTECCIN
Ante los efectos nocivos que produce la radiacin ultravioleta, es necesario llevar a cabo medidas que
disminuyan la accin de la radiacin solar sobre la piel, es decir, fotoproteccin . 3,4
Las medidas fotoprotectoras comprenden agentes fotoprotectores tpicos y sistmicos.4,10
Dentro de los agentes tpicos se encuentran : a) Filtros fsicos y,
b) Filtros qumicos
La fotoproteccin tpica es la medida de eleccin inicial, habitualmente cumple con el objetivo de proteccin
contra la radiacin solar, es de fcil aplicacin y relativamente de bajo costo, sin embargo, en ocasiones para
cierto grupo de pacientes resulta un mtodo insuficiente, mal tolerado o se acompaa de reacciones alrgicas.
Es en este grupo de pacientes en los que se desea brindar una fotoproteccin sistmica como manejo
complementario.2,4,8,
La fotoproteccin sistmica incluye el uso de agentes como cloroquina, talidomida, psoralenos, beta-carotenos y
antioxidantes ( Cuadro 3 ) 3,9,10:

FOTOPROTECCIN SISTMICA
AGENTE

OBSERVACIONES

AGENTE

OBSERVACIONES

Cloroquina
CLOROQUINA
Talidomida
OCULAR
TALIDOMIDA
Psoralenos
TERATOGNICA
PSORALENOS
Beta-carotenos

Dao ocular
DAO
Teratognica
Fototoxicidad
FOTOTOXICIDAD
Accin
limitada

ANTIOXIDANTES
Antioxidantes

Experimentacin
EXPERIMENTACIN

Cuadro 3. Fotoproteccin sistmica

12

Fotoproteccin

No ha sido afortunada la bsqueda de fotoprotectores sistmicos capaces de reducir la reaccin de la piel al

eritema solar inducido por radiaciones de 290 320 nm, o bien resultan txicos, con severos efectos
colaterales o importantes contraindicaciones.
La cloroquina se muestra efectiva en algunos casos, como la erupcin lumnica polimorfa, pero su depsito a
nivel ocular representa una limitante.

Con la talidomida se observan buenos resultados en patologas

fotosensibles, como lupus eritematoso sistmico y cutneo , sin embargo, en mujeres en edad frtil se debe
considerar su accin teratognica. Los psoralenos muestran fototoxicidad, por lo que su uso est proscrito como
fotoprotector. Los beta-carotenos han demostrado ser eficaces en pacientes con protoporfiria eritropoytica, que
es generalmente sensible a la luz visible, ya que este agente absorbe primordialmente el espectro entre 360500 nm.3,9
Actualmente se est experimentado con agentes antioxidantes y los resultados obtenidos en forma inicial
parecen promisorios.

13

Antioxidantes

ANTIOXIDANTES
Los radicales libres ( RLO ) son generalmente formas inestables y agresivas del oxgeno , que ocasionan daos
importantes sobre las molculas con las que reaccionan, especialmente cuando se trata de proteinas o enzimas,
indispensables para la homeostasis celular o cuando atacan a los cidos nucleicos 1.
A nivel cutneo la produccin de radicales libres de oxgeno puede proceder de reacciones fisiolgicas, como en
el envejecimiento cutneo, o por un exceso de exposicin a agentes promotores de radicales libres de
oxgeno, como la radiacin solar1.
Ya se ha mencionado que la radiacin ultravioleta induce en los tejidos la produccin de especies reactivas de
oxgeno , prostaglandinas y citocinas. La inhibicin de estos mediadores puede reducir el dao cutneo, por lo
tanto, se considera que la administracin de antioxidantes que barran especies de oxgeno reactivas pueden
ser un estrategia promisoria para disminuir las reacciones cutneas inducidas por la radiacin ultravioleta.
Dentro de estos antioxidantes destacan las vitaminas E y C 15-17 .
VITAMINA E
La vitamina E es el principal protector cutneo antioxidante no enzimtico liposoluble natural contra los efectos
del stress oxidativo15.
Es un agente natural derivado de las plantas, aunque tambin existen productos sintticos de vitamina E
derivados del d - - tocoferol, que contiene el principio activo de la vitamina E15.
El trmino Vitamina E incluye todos los tocoferoles y tocotrienoles, que muestran la actividad biolgica del
ismero RRR - - tocoferol ( d - -to coferol).

14

Vitamina E

Qumicamente, el tocoferol es un derivado del 6-Chromanol 15. ( Figura 5 )

CH 3
HO

CH3 CH 3

CH 3

Figura 5. Estructura qumica de la vitamina E.

Existen diferentes variedades de tocoferol, en estudios experimentales se ha valorado su actividad, la cual se ha

mostrado como sigue: el alfa - tocoferol es el agente ms activo ( casi el 100%), seguido por el beta tocoferol
( 12-40%), gama - tocoferol ( 1-20%) y delta - tocoferol ( 0-3%. La actividad de la vitamina E generalmente se
expresa con relacin al acetato de d- -tocoferol, el cual es tomado como el estndar actualmente: 1 mg de
acetato de d - -tocoferol se define como 1 unidad USP ( United States Pharmacopea), lo cual es igual a una
UI (Unidad Internacional)15.
Farmacocintica
Absorcin. La vitamina E de la dieta est compuesta primariamente por alfa y gama tocoferol, del cual 20-50%
es normalmente absorbido. A causa de su naturaleza hidrofbica, la vitamina E es absorbida en forma similar a
las grasas de la dieta.
Se absorbe en las clulas de la mucosa intestinal por un proceso de difusin pasiva, no saturable y no mediado
por transportadores, previa accin de cidos biliares e hidrlisis por estereasas pancreticas e intestinales.
Una vez dentro de los enterocitos, el alfa y gamma tocoferol libres son incorporados a quilomicrones, los cuales
son transportados va linfticos mesentricos y ducto torcico al sistema circulatorio.

15

Vitamina E
Transporte. La vitamina E es inicialmente transportada en quilomicrones, pero como estos son hid rolizados por
lipasas de lipoprotenas en la circulacin, la vitamina E puede ser liberada a los tejidos o transferida a
lipoprotenas de lata densidad ( HDL).La mayora de la vitamina absorbida ( tanto alfa y gama tocoferol ), sin
embargo, retorna al hgado en quilomicrones remanentes.
En el hepatocito el tocoferol que entra en forma de quilo micrones remanentes se une a la protena
transportadora de tocoferol citoslica, y entonces es transportada al retculo endoplsmico de Golgi para
incorporarlas a lipoproteinas que pasan a la circulacin general. La transferencia de tocoferol de lipoprotenas a
los tejidos puede ocurrir durante la liplisis de los quilomicrones y VLDL por lipasas de lipoprotenas y lipasas
hepticas triacilglicerol, por unin a receptores de LDL a tejidos blancos y por unin no especfica a LDL a varias
clulas.
Almacenamiento. La vitamina E se encuentra prcticamente en forma exclusiva en tejido graso, membranas
celulares y lipoprotenas circulantes. Su almacenamiento ocurre en tejido adiposo y msculo.
Metabolismo. El metabolismo de la vitamina E es poco claro, se sabe que el exceso de alfa tocoferol y otros
tocoferoles son metabolizados en hgado y excretados por esta va ( 70 a 80 %) o bien por excrecin urinaria.
Los me tabolitos urinarios son glucornidos de cido tocofernico y sus lactonas 19.
Estudios recientes han mostrado que la aparente vida media en plasma de la forma RRR-alfa-tocoferol de
vitamina E , es de 48 horas 18. N. Dimitrov et al.20 estudiaron las concentraciones plasmticas de tocoferol en
sujetos sanos en respuesta a su administracin oral en dosis de 400 UI, 800 UI y 1200 UI. Observaron una
elevacin de la concentracin plasmtica de tocoferol, con un pico a las 12 - 24 horas; se mostraron niveles
estables de mantenimiento entre el 4 a 5 da de iniciada su ingesta; la suspensin de la vitamina despus de
28 das, se asoci con una disminucin de los niveles plasmticos, los cuales retornaron a niveles pretratamiento
entre 12 a 20 das. No encontraron diferencias en la farmacocintica plasmtica entre las diferentes dosis
administradas del tocoferol.

16

Vitamina E
Toxicidad. La vitamina E es relativamente no txica cuando es tomada oralmente. La mayora de los estudios
comunican

sntomas ad versos, los cuales son subjetivos y no han sido corroborados en series largas

controladas 18. En dosis entre 400 a 2000 UI, el alfa tocoferol parece no causar efectos adversos . 21,22
A dosis mayores de 1200 UI por da, el

tocoferol puede interferir con el metabolismo de vitamina K,

potenciando el efecto de drogas anticoagulantes como la cumarina. No se han identificado aumento del riesgo
de enfermedad vascular cerebral hemorrgica u otros sangrados en adultos 18.
Propiedades antioxidantes de la vitamina E
El mecanismo de accin de la vitamina E como agente oxidante, es qumicamente mediado por el grupo fenlico
OH del anillo cromanol. El tocoferol interrumpe la reaccin en cadena de formacin de radicales libres, al
donar hidrgeno al rad ical lpido o al radical lpido peroxilo, resultando la formacin de un compuesto de
radical tocoferoxilo estable, de baja energa, el cual no acta como agente formador de radicales libres. El
tocoferol tambin muestra una accin antioxidante directa sobre oxgeno simple y el anin superxido.
( Figura 6 )15
Las propiedades antioxidantes del tocoferol estn estrechamente ligadas a su regeneracin continua por otros
micronutrientes y agentes biolgicos, tales como el glutation y el cido ascrbico ( vitamina C ), ambos actan
como los principales cofactores biolgicos de la vitamina E en la proteccin de la piel del dao oxidativo.15
Propiedades fotoprotectoras de la vitamina E.
La vitamina E ha demostrado en numerosos modelos animales poseer accin fotoprotectora , cabe aclarar que
en la mayora de estos estudios su va de aplicacin fue tpica 23 - 28.

En seres humanos, los estudios con

administracin oral del tocoferol son limitados , las dosis utilizadas variables y

los resultados no han sido

uniformes, aunque algunos de los obtenidos hasta el momento son alentadores 22, 29,30 .

17

Vitamina E

UV

LH

Toc O.

O2

L.

Toc OH

LOO.

Toc OH

LOOH

Toc O.

LH = Lpido con doble anillo

L.
LOO .

= Radical lpido
= Radical Lpido peroxilo

LOOH = Lpido hidroperxido

Toc OH = Tocoferol ( vitamina E )
Toc O .

= Radical tocoperoxilo

Figura 6. Interrupcin de la cadena de radical lpido por vitamina E

18

Vitamina C

COFACTORES BIOLGICOS DE LA VITAMINA E EN SU EFECTO FOTOPROTECTOR.

VITAMINA C
El cido ascrbico ( vitamina C ), tambin conocido ascorbato o monoanin ascorbato, es una quetolactona de
seis carbonos, estructuralmente relacionada a glucosa y otras hexosas ( Figura 7 ). Es metabolizada en el
organismo a cido dehidroascrbico, el cual mantiene la actividad biolgica ntegra de la vitamina C. 17,18
El ascorbato es un donador de electrones ( o agente reductor ) para reacciones qumicas intra y extracelulares,
reduce radicales superxido, hidroxilo y otros oxidantes reactivos. El cido ascrbico puede transferir electrones
a radicales tocoferol en partculas lpidas o membranas 18.
Dentro de las principales funciones que realiza en el organismo se encuentra la de participar como cofactor en
numerosas reacciones biolgicas, adems de estar relacionada a la sntesis de diferentes constituyentes
celulares, como colgena y proteoglicanos, entre otros.17,18,31
0

H2COH

0
HO-CH
HO

CH3

Figura 7. Estructura qumica de la vitamina C

Farmacocintica
Absorcin. Los humanos carecen de la enzima terminal gluconolactona oxidasa, por lo que no pueden sintetizar
ascorbato y requieren de su aporte diettico. El cido ascrbico parece ser absorbido por transporte activo en el
intestino por un transportador intestinal, aunque ste no se ha identificado en forma precisa18.

19

Vitamina C

Transporte . El ascorbato es soluble en agua y no se liga a proteinas por lo que se distribuye y almacena
ampliamente en los tejidos, es transportado en muchas clulas y en el plasma18.
Metabolismo. Se metaboliza en el organismo formando metabolitos inactivos, se excreta por la orina.
Toxicidad. Es muy baja y dosis dependientes, es excepcional encontrar efectos adversos a dosis menores de 4
g / da21. Bendich et al

32

tambin los comunican escasos aun a dosis de 10-20 g / da . Entre las reacciones

adversas se encuentran, sintomatologa gastrointestinal, falsas negativas de estudios de sangre oculta en

heces, sobreabsorcin de hierro, hiperoxaluria, hiperuricosuria y hemlisis en pacientes con deficiencia de
glucosa - 6 fosfatasa deshidrogenasa 18.
Propiedades Antioxidantes
El mecanismo bsico de accin lo constituyen: a) un efecto antioxidante propio, y b) su participacin como
cofactor de la vitamina E, que se sabe es el principal agente natural antioxidante reconocido actualmente . 31,33
Propiedades Fotoprotectoras
En comunicaciones aisladas de estudios en animales se ha identificado efecto fotoprotector en su aplicacin
tpica

31,34;

en humanos, esta accin no se ha demostrado, identificndose nicamente cuando se administra

ascorbato en combinacin con tocoferol, por un probable mecanismo de sinergismo 22,30.

Ante el ya mencionado potencial efecto fotoprotector a la radiacin ultravioleta de las vitaminas E y C, y los
pocos estudios clnicos relacionados a su administracin oral en humanos, consideramos de inters llevar a cabo
un ensayo clnico para evaluar el efecto fotoprotector de la terapia oral con vitamina E y vitamina C, en
administracin combinada y en forma independiente.

20

Planteamie nto del problema

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La terapia oral de cido ascrbico y d - - tocoferol, en administracin independiente y combinada

proporciona un incremento significativo en la dosis de eritema mnimo en personas sanas ?

21

Hiptesis

HIPTESIS
Hiptesis nula ( H0 ):
La terapia oral de cido ascrbico y d - - tocoferol en su administracin independiente y combinada no
modifica la dosis eritema mnimo en personas sanas.
Hiptesis alterna ( H1 ) :
La terapia oral de cido ascrbico y d - - tocoferol en su administracin independiente y combinada
proporciona un incremento significativo en la dosis de eritema mnimo en personas sanas.

22

Objetivos

OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar si la terapia de cido ascrbico y d - - tocoferol en administracin independiente y combinada
tiene efecto fotoprotector en p ersonas sanas , al incrementar la dosis de eritema mnimo en forma significativa.

Objetivos especficos

Determinar el efecto de la administracin oral de cido ascrbico sobre la dosis de eritema mnimo en
personas sanas.

Evaluar el efecto de la administracin oral de d - - tocoferol sobre la dosis de eritema mnimo en

personas sanas.

Determinar si la terapia oral combinada de cido ascrbico y d - - tocoferol, presenta un mayor

efecto sobre la dosis de eritema mnimo que su administracin independiente, en personas sanas,.

23

Material y mtodos

MATERIAL Y MTODOS
Diseo del estudio:
Ensayo clnico controlado
Universo de trabajo:
Sujetos voluntarios sanos que radiquen en el Estado de Colima.
Tamao de la muestra:
Se utilizar la frmula para ensayos clnicos aleatorizados, con diseo para encontrar una diferencia entre dos
proporciones, con un valor alfa de 0.05 y una potencia del 80% ( valor = 0.20 ).

= [ Z 2P( 1-P) + Z P1(1-P1) + P2( 1-P2)]2

( P1-P2)2
En donde :
Valor Z = 1.645, si consideramos un valor de 0.05 y para prueba unilateral
Valor Z = 0.842, si consideramos un valor de 0.20 ( potencia 0.80 )
P1= 0.05, proporcin del criterio de evaluacin del grupo de referencia
P2= 0.50, pro porcin del criterio de evaluacin del grupo de estudio
P= P1 + P2 =
2

0.05 + 0.5
2

0.55

= O.275

2
= [ Z 2P( 1-P) + Z P1(1-P1) + P2( 1-P2) 2
( P1-P2)2

= [ 1.645 2(0.275)( 10.275) + 0.842 0.05(10.05) + 0.5( 10.5)

24

Mate rial y mtodos

(0.05 - 0.5)2

= [ 1.645 0.3987 + 0.842 0.2975 ]2

0.2025
= [ 1.645 0.3987 + 0.842 0.2975 ]2
0.2025
= [ 1.645 ( 0.61314) + 0.842 ( 0.5454 ) ]2
0.2025
= [ 1.0386 + 0.4592 ]2
0.2025
= [ 1.4978 ]2
0.2025
=

2.2434
0.2025

= 11.0785
= 12
Si agregamos un 20% por prdidas probables
= 15
Por lo que el nmero de pacientes a incluir en cada grupo de tratamiento debe ser al menos de 15 sujetos.

25

Material y mtodos

Criterios de inclusin :

Sujetos clnicamente sanos de ambos sexos , de 18 a 60 aos de edad.

Sujetos con tipo de piel I IV segn la clasificacin de Fitzpatrick. ( Anexo I )

l Sujetos

que acepten ingresar al estudio voluntariamente y que firmen la forma de informacin y

consentimiento.
Criterios de no inclusin :
l

Sujetos con historial clnico previo de fotodermatosis.

Sujetos con alguna dermatosis que incluya tronco.

Sujetos con exposicin solar habitual de tronco.

Sujetos que hayan recibido manejo en los dos semanas previas con vitamina C o vitamina E

Sujetos con historia de reacciones de hipersensibilidad a vitamina E o Vitamina C

Sujetos que estn recibiendo tratamiento con algn frmaco que presente actividad fotosensibilizante o
fotoprotectora ( tetraciclinas, cloroquinas, etc,.).

Sujetos con antecedentes de sndrome cido pptico, litiasis renal o tratamiento anticoagulante

Embarazo

Criterios de eliminacin :
l

Deseo del paciente por salir del estudio

Inconstancia del paciente para el tratamiento

No acudir el paciente en los tiempos establecidos a las citas para evaluar el tratamiento

26

Material y mtodos

Variables
Las variables a considerar son : La variable independiente principal ser el tipo de tratamiento recibido por los
pacientes ( vitamina E, vitamina C o vitamina E + vitamina C), y la respuesta al mismo manifestada por la dosis
de eritema mnimo, la variable dependiente.
Dentro de las variables universales se tomarn en cuenta el sexo, la edad y tipo de piel.

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
Variable

Definicin

Naturaleza

Medicin

Interrelacin

Dosis de eritema

Menor dosis capaz de

Cualitativa

Ordinal

Dependiente

mnimo

proporcionar en el rea

mJ / cm2

estudiada un eritema marcado,

12

homogneo, a las 24 hrs.

categoras de
respuesta

Tratamiento

Dosis administrada

recibido

de vitamina C , E

Cuantitativa

Razn
U.I. o mg

Cuadro 4. Operacionalizacin de las variables.

27

Independiente

Material y mtodos

Equipo
El equipo indispensable para la realizacin del estudio consta de una lmpara de fototerapia PH-36 de 800
Watts, Cooper Hewitt, KBD, INC. ( Figura 8), la cul emite un flujo de radiacin de UVB de 0.302 mW/cm2 a 36
cm de distancia que proporciona radiacin ultravioleta B, un radimetro Eppley calibrado para radiacin
ultravioleta modelo TUVR (290

360 nm) y un parche para medicin de dosis de eritema mnimo ( Figura

9 ), as como lentes para fotoproteccin ocular.

Figura 8. Lmpara de fototerapia ( PH-36 de 800 Watts, Cooper Hewitt, KBD, INC )

Figura 9. Parche para medicin de dosis de eritema mnimo

28

Material y mtodos

Determinacin de la radiacin UVB emitida por la lmpara PH-36

Para calcular el flujo de radiacin UVB emitida por la lmpara PH-36 se efectu:
1) Cuantificacin del flujo emitido por la lmpara a 36 cm de distancia
( Radimetro ultravioleta total Eppley ) ( figura 10)

Figura 10. Cuantificacin del flujo emitido por la lmpara

2) Determinacin de las longitudes de onda correspondientes a UVB segn la curva de la figura 11, se muestra
su emitancia o espectro de emisin, ntese que en el eje X tenemos las longitudes de onda correspondientes al
UVB y en el eje Y el flujo de energa correspondiente, de esta manera podemos decir que el rea bajo la curva
representara el flujo total de la lmpara en UVB.

29

Material y mtodos

mW/m 2

nm

Fig. 11. Espectro de emisin de radiacin ultravioleta B de la lmpara PH 36.

3) Usando el programa WinDig se digitaliz la curva para obtener una matriz numrica correspondientes a los
valores de emitancia, estos se integraron usando el mtodo del trapecio dando como resultado un flujo de 0.302
mWcm-2 para la regin del UVB.
4) Para encontrar los tiempos de exposicin adecuados de acuerdo a los mJ / cm2 requeridos para la maniobra
experimental se emple la ecuacin:
Trabajo (mJ) /rea (cm2)
Tiempo ( segundos)= ----------------------------------------Flujo ( mW cm2)

30

Material y mtodos

Usando esta ecuacin se obtuvo la siguiente tabla:

Usando el flujo calculado F=0.302 mWcm -2
mJ/cm 2

Tiempo (min:seg)

20

01:06

30

01:39

40

02:12

50

02:45

60

03:18

70

03:51

80

04:24

90

04:57

100

05:30

110

06:03

120

06:36

130

07:09

140

07:42

150

08:15

160

08:48

170

08:21

180

09:54

190

10:27

200

11:00

Cuadro 5. Relacin flujo / tiempo de exposicin de la lmpara PH - 36

31

Material y mtodos

Procedimiento general de la investigacin

La realizacin de la investigacin incluy 2 etapas: ( Figura 12 )
A) Prueba piloto
B) Ejecucin del ensayo clnico
A) Prueba piloto
Se realiz una prueba piloto en 10 sujetos voluntarios que cumplieran los criterios de inclusin, a los cuales se le
determin la dosis de eritema mnimo ( MED ) con el fin de estandarizar la tcnica de su medicin; se
consideraron los siguientes aspectos:
1. Estandarizacin de tcnica de colocacin del fotoparche ( MED tester ).
2. Estandarizacin de tcnica de posicin del paciente.
3. Estandarizacin de la tcnica de la posicin de la lmpara. Distancia paciente-lmpara, ngulo de la
lmpara, etc.
4. Estandarizacin de la tcnica de cierre de los compartimientos del fotoparche.
5. Adiestramiento del personal que cuantifica la Dosis de Eritema Mnimo. Se consider como dosis de eritema
mnimo, a la menor dosis capaz de proporcionar en el rea estudiada un eritema marcado, homogneo, a
las 24 hrs. ( Figura 13 )

El procedimiento operacional obtenido de la prueba piloto se muestra en el anexo 4 .

32

Material y mtodos

ESTUDIO PILOTO

VOLUNTARIOS
SANOS
CRITERIOS
INCLUSIN
ASIGNACIN
ALEATORIA

MED
CIEGO

VITAMINA E

VITAMINA C

VITAMINA E + C

MED
CIEGO

ANLISIS
ESTADISTICO

Figura 12. Procedimiento general de la investigacin

33

Material y mtodos

90

30

10

40

11

*50
MED

12

60

13

70

80

14

Figura 13 . Dosis de eritema mnimo ( MED )

*50 : corresponde a la dosis de eritema mnimo ( 50 mJ/cm2)

34

Material y mtodos

B) Ejecucin del ensayo clnico

A sujetos voluntarios clnicamente sanos que cumplieron los criterios de inclusin se les incluy en el
siguiente protocolo:
1) Se les explic el objetivo y procedimiento general del estudio con el auxilio de un folleto diseado para tal
motivo .
2) A los sujetos que aceptaron participar en forma voluntaria se les solicit firmar la hoja de consentimiento
correspondiente ( Anexo I ).
3) Se reunieron 45 individuos necesarios para la muestra del estudio.
4) Se verific mediante un cuestionario incluido en la hoja de recoleccin de datos que cumplieran con los
requisitos de inclusin, se determin y consign el tipo de piel de la persona de acuerdo al color de la
misma, color de ojos y pelo, y respuesta pigmentaria y sensibilidad ante la exposicin solar. ( Anexo II )
5) A las personas participantes se les distribuy mediante asignacin aleatoria simple a los siguientes grupos:
grupo I, grupo II y grupo III.
6)

Se les determin a todos los participantes la dosis de eritema mnimo basal, mediante la exposicin a
radiacin ultravioleta B, proporcionada por una lmpara de fototerapia PH-36 de 800 Watts, Cooper Hewitt,
KBD, INC., la cul emite un flujo de radiacin de UVB de 0.302 mW/cm2 a 36 cm de distancia. ( Figura 14 )

El mtodo para su determinacin fue el siguiente:

A los sujetos se les coloc en la regin paravertebral derecha un parche especial para pruebas de
fotosensibilidad ( MED Tester ) y se sometieron a dosis crecientes de UVB ( 30 mJ, 40 mJ, 50 mJ, 60 mJ, 70ml,

35

Material y mtodos

80 mJ, 90 mJ, 100 mJ, 110 mJ, 120 mJ, 130 mJ, 140 mJ); registrndose la dosis de eritema mnimo, en las hojas
diseadas para tal efecto. ( Anexo III)
El integrante del equipo que valor la dosis de eritema mnimo desconoca el tratamiento asignado ( ciego ) a
cada sujeto y no particip en ninguna otra fase del estudio.

Figura 14. Medicin de dosis de eritema mnimo (MED)

36

Material y mtodos

7. Despus de la determinacin basal de la dosis de eritema mnimo los voluntarios que participaron
recibieron cada da durante una semana el tratamiento asignado:

Grupo I : Recibieron manejo con 1200 UI de vitamina E.

Maanas: 3 grageas de 400 UI de vitamina E

Grupo II : Recibieron manejo con 2 g de vitamina C.

Maanas: l tableta de 2 g de vitamina C

Grupo III : Recibieron manejo con 1200 UI de vitamina E y 2 g de vitamina C

Maanas: 1 tableta de 2 g vitamina C + 3 grageas de 400 UI de vitamina E.

8. Al trmino del tratamiento, se someti a los integrantes de los diferentes grupos a nueva valoracin de la
dosis de eritema mnimo en la regin contralateral a la determinacin basal ( regin paravertebral
izquierda ). Esta evaluacin la practic el mismo sujeto que la realiz en la prueba inicial.
Anlisis de resultados :
Para el anlisis de los resultados se utilizaron tcnicas de estadstica descriptiva como, medidas de tendencia
central, medidas de dispersin, y en virtud de la naturaleza ordinal de puntaje de la variable dependiente
principal, se emplearon tcnicas de estadstica inferencial , como la Prueba de Wilcoxon ( comparacin de un
mismo grupo, antes y despus del tratamiento ), la prueba U de Mann-Whitney y anlisis de varianza de KruskalWallis ( comparacin intergrupal ) mediante los programas estadsticos SPSS 8 , GraphPAD in Stat y Primer of
Biostatistics.

37

Resultados

RESULTADOS
EDAD
Completaron el estudio 45 pacientes, 14 del grupo 1 ( vitamina E ), 15 del grupo II ( vitamina C) y 16 del grupo III
( vitamina E+C ). El promedio de edad de los sujetos estudiados fue de 28.9 aos, mediana de 27 , con un
rango de 18 a 44 aos. No existi diferencia significativa ( p = 0.076415 ) en cuanto a la edad entre
los tres grupos de tratamiento al compararse con la prueba de Kruskal - Wallis. ( Cuadro 6 )
Grupo Media Mediana Moda Varianza Desv. Est.
I

29.57

25.50

24

78.26

8.84

25.40

22.00

18

62.25

7.89

31.62

32.00

22

64.51

8.03

Cuadro 6 . Edad por grupos

SEXO
El 64.4% ( 29 ) de los individuos fueron del sexo femenino y el 35.6% ( 16 ) del masculino ( Figura 15 ). En los
grupos 2 y 3 predomin el sexo femenino, mientras que en el grupo 1 el masculino . ( Cuadro 7 )
Sexo

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total

Femenino

11

12

29

Masculino

16

Total

14

15

16

45

Cuadro 7 . Distribucin del sexo por grupos

38

Resultados

Figura 15 . Distribucin por sexo

TIPO DE PIEL
El tipo de piel predominante fue el tipo III ( 62.2% ), seguido de los tipos IV ( 28.9 % ) y II ( 8.8 % ) ( Figura
16 ) . En el cuadro 8 se muestra su distribucin por grupo.

39

Resultados

Tipo de Piel Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total

II

8.9

III

11

28

62.2

IV

13

28.9

Total

14

15

16

45

100.0

Cuadro 8 . Distribucin de tipo de piel por grupo

Figura 16 . Distribucin por tipo de piel

40

Resultados

OCUPACIN
En cuanto a la ocupacin de los sujetos, los profesionistas y estudiantes representaron el 88.9% del total.

Ocupacin Frecuencia

Comerciante

2.2

Empleado

8.9

Estudiante

18

40.0

Profesionista

22

48.9

Total

45

100.0

Cuadro 9. Distribucin por ocupacin

41

Resultados

DOSIS DE ERITEMA MNIMO

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La medicin basal de la dosis de eritema mnimo no mostr diferencias significativas entre los tres grupos de
tratamiento ( p =

0.426041 ), en su determinacin posterior a la intervencin se observ un incremento

significativo ( p = 0.047211 ) mediante la prueba de Kruskal - Wallis . ( Cuadro 10 )

Media
Grupo

Antes

57.85

Mediana

Despus Antes Despus

65.71

D.E. 8.9 D.E. 14.5

60.66

61.33

D.E. 12.7 D.E. 13.5

55.00

71.87

D.E. 9.6

D.E. 9.6

Valor p de grupo
Antes - Despus

60

65

0.0020

60

60

0.5000

50

70

0.0001

Valor p
General de
grupos

0.4269 0.04721

Cuadro 10 . Mediciones de la dosis de eritema mnimo.

Antes-Despus

42

Resultados

El efecto de la intervencin sobre cada grupo de tratamiento se muestra a continuacin:

Grupo 1 ( Vitamina E )
De los 14 pacientes incluidos en este grupo, en 9 se observ incremento de la dosis de eritema mnimo, en 7 el
aumento fue de 10 mJcm2 y de 20 mJcm2 en 2 sujetos; en 5 voluntarios no se apreciaron cambios respecto a
la determinacin basal. La comparacin de los valores de dosis de eritema mnimo de antes y despus del grupo
1, con la prueba de Wilcoxon , mostr una diferencia significativa ( p = 0.0020). ( Cuadro 10, Figura 17 )

Medicin de Dosis de Eritema Mnimo

Grupo 1 ( Vitamina E )
100
90

MED ( mJ / cm2 )

80
70
60

Antes
Despus

50
40
30
20
10
0
1

9 10 11 12 13 14 15

Sujetos

Figura 17. Medicin de la dosis de eritema mnimo, antes-despus. Grupo 1

43

Resultados

Grupo 2 ( Vitamina C )
La comparacin de los valores de dosis de eritema mnimo de antes y despus del grupo 2, con la prueba de
Wilcoxon, no mostr diferencia significativa ( p = 0.5000). Se observ solamente en un individuo incremento de
la MED. ( Cuadro 10, Figura 18 )

Medicin de Dosis de Eritema Mnimo

Grupo 2 ( Vitamina C )
100
90
MED ( mJ / cm2 )

80
70
60

Antes
Despus

50
40
30
20
10
0
1

2 3

4 5

7 8

9 10 11 12 13 14 15 16

Sujetos

Figura 18. Medicin de la dosis de eritema mnimo, antes-despus. Grupo 2.

44

Resultados

Grupo 3 ( Vitamina E + C )
En 15 individuos de este grupo se observ incremento de la dosis de eritema mnimo, en 10 el incremento fue
de 20 mJ/cm2 , de 10 mJ/cm2 en 4, en un sujeto fue 30 mJ/cm2 y en otro no se modific con la intervencin. La
comparacin de los valores de dosis de eritema mnimo de antes y despus del grupo 3, con la prueba de
Wilcoxon mostr una diferencia muy significativa ( p = 0.0001). ( Cuadro 10, Figura 19, 20 )

Medicin de Dosis de Eritema Mnimo

Grupo 3 ( Vitamina E + C )
100
90

MED ( mJ / cm2 )

80
70
60
50

Antes

40

Despus

30
20
10
0
1

9 10 11 12 13 14 15 16

Sujetos

Figura 19. Medicin de la dosis de eritema mnimo, antes-despus. Grupo 3

45

Resultados

20

20

30

30

40

40

DESPUES

ANTES
50*

50

60

60

70**

70

Figura 20. Dosis de eritema mnimo en un sujeto del grupo 3. Antes y despus del tratamiento
50* MED-antes

70** MED- despus

46

Resultados

Comparacin intergrupal.
Al comparar la respuesta al tratamiento intergrupal mediante la prueba de U de Mann Whitney, se apreci que
las dosis de eritema mnimo en su determinacin de antes de la intervencin entre los tres grupos de tratamiento
no present diferencias significativas, mientras que el anlisis estadstico posterior al tratamiento mostr
diferencia significativa ( p = 0.0087 ) nicamente entre el grupo 2 ( cido ascrbico ) y el grupo 3 ( d - tocoferol + cido ascrbico ).
Efectos adversos
En ninguno de los grupos de tratamiento se observaron efectos secundarios al uso de vitamina E o vitamina C.

47

Discusin

DISCUSIN
En este estudio se observ un aumento significativo en la dosis de eritema mnimo en los grupos tratados con
1200 U.I. de d- -tocoferol y con la combinacin de 2g de cido ascrbico + 12000 U.I. de d- -tocoferol; la
magnitud del incremento entre ambos grupos en los que se evidenci respuesta, se mostr a favor del
tratamiento con ambas vitaminas, lo que refleja un probable mecanismo sinrgico antioxidante, aunque esta
diferencia no fue estadsticamente significativa. En el grupo tratado con vitamina C como suplemento nico,no se
encontraron modificaciones significativas .
El incremento obtenido en la dosis de eritema mnimo refleja un efecto antioxidante fotoprotector de la
administracin oral del d- -tocoferol, tanto en forma independiente, como combinada con cido ascrbico. Se
sabe que la radiacin ultravioleta favorece la oxidacin de diversos componentes celulares, induciendo una
reaccin en cadena de peroxidacin de lpidos en membranas ricas en cidos grasos poliinsaturados. La
vitamina E presenta accin antioxidante durante esta oxidacin de lpidos, interrumpe la reaccin en cadena de
formacin de radicales libres al donar hidrgeno al radical lpido o al radical lpido peroxilo, con lo que resulta la
produccin de un compuesto to coferoxilo estable, de baja energa, sin capacidad de dao celular. Se cree que la
vitamina E es el ms importante agente antioxidante natural lpido-soluble en los tejidos humanos.
El efecto fotoprotector del d- -tocoferol en su administracin

tpica

se ha observado previamente

en diferentes modelos animales. D. Roshchupkin, D. Pistov y M. Potapenko, 24 1979, comunican un aumento del
50 % de tolerancia al eritema por radiacin ultravioleta en ratones con la aplicacin tpica de tocoferol . H.
Moller, M. Potokar y S. Wallat, 25 1995, encontraron que con la aplicacin tpica de este producto al 20% en
ratones, se increment la proteccin al doble en relacin a los controles. J Trevithick et al., 1992, tambin en
ratones, observaron que el acetato de tocoferol redujo el la produccin de eritema en un 40 a 55% 26.
Existen comunicaciones aisladas en modelos animales, del efecto fotoprotector del cido ascrbico en su
aplicacin tpica31. D. Darr, S. Dunston , H. Faust y S. Pinell,31 1996, observaron que la vitamina C en pieles de
cerdos, incrementa la proteccin a la radiacin solar, cuando se usa en combinacin con filtros para radiacin

48

Discusin

ultravioleta B, y que brinda mayor defensa que el tocoferol contra la fototoxicidad mediada por radiacin
ultravioleta A. En humanos no se ha demostrado dicho efecto en su aplicacin tpica u oral.
En humanos los resultados de los estudios del d- -tocoferol en su administracin oral son variables. K.
Werninghaus et al.29, no observaron efecto fotoprotector con la suplementacin de 400 U.I. de vitamina E
diarias durante 6 meses. B. Eberline, M. Placzek y B. Przybilla22, comunican en un estudio doble ciego placebo
controlado, un incremento en la dosis de eritema mnimo de 68.5 mJ / cm2 a 96.5 mJ / cm2, en sujetos
clnicamente sanos de tipo de piel I - IV, con dosis de 2g diarios de cido ascrbico combinado con 1000 U.I. de
tocoferol. J. Fuchus y H. Kern30 encontraron un importante aumento de la dosis de eritema mnimo, de 103 mJ /
cm2 a 183 mJ / cm2 con 2000 U.I. de tocoferol ms 3 g. de cido ascrbico, sin embargo, no observaron
cambios significativos con su administracin independiente.
En nuestro estudio, de igual manera encontramos efecto fotoprotector cuando se administr en forma
combinada, y a diferencia de Fuchus y Kern, tambin la observamos en aquellos tratados con tocoferol
nicamente, aunque fue menor que el obtenido con ambas vitaminas, lo que apoya la teora de una probable la
accin sinrgica de tocoferol cido ascrbico en el mecanismo antioxidativo fotoprotector.
Al analizar los incrementos obtenidos en la dosis de eritema mnimo por los diferentes autores ( K. Werninghaus
sin cambios, B. Eberline obtuvo un incremento de la mediana de 68.5 mJ / cm2 a 96.5 mJ / cm2, J. Fuchus, de
103 mJ / cm2 a 183 mJ / cm2 ), y los nuestros ( 50 mJ / cm2 a 70 mJ / cm2 ), se puede inferir que el efecto
fotoprotector puede ser dosis dependiente.
Las determinaciones de antes y despus de tratamiento, de la dosis de eritema mnimo en nuestro estudio,
muestran similitud a las obtenidas por B. Eberline et al., lo cual es de esperarse, ya que en ambos ensayos
clnicos los tipos de piel estudiados fueron del tipo I IV , aunque en el primero predominaron los tipos III y IV,
mientras que en el otro, lo fueron los tipos II y III. En la investigacin de J. Fuchus, llama la atencin los valores
altos de la determinacin de antes de la intervencin de la dosis de eritema mnimo, hallazgos, probablemente
relacionados a diferencias tcnicas en la determinacin del flujo de la lmpara utilizada.

49

Discusin

El reconocimiento de este efecto fotoprotector de la vitamina E en administracin independiente o combinada,

podra favorecer su uso como un auxiliar en la medidas de proteccin contra la radiacin ultravioleta en aquellos
individuos que presentan dermatosis fotosensibles o en los que la fotoproteccin tpica con filtros solares no es
bien tolerada. Se requieren estudios posteriores para encontrar la dosis ptima precisa y su efecto en
individuos con fotodermatosis, ya que hasta ahora, nicamente se ha demostrado en sujetos clnicamente
sanos.

50

Conclusiones

CONCLUSIONES
l

La administracin oral de 2 g cido ascrbico no mostr efecto sobre la dosis de eritema mnimo en
personas clnicamente sanas.

El suplemento oral con 1200 U.I. de d- -tocoferol proporcion un incremento significativo en la dosis
de eritema mnimo en sujetos clnicamente sanos.

La terapia oral combinada con 2 g de cido ascrbico y d-- tocoferol, aument la dosis de eritema
mnimo en mayor proporcin que la administracin independiente de d- - tocoferol, lo que establece la
posibilidad de una probable accin sinrgica en el efecto fotoprotector de ambas vitaminas.

51

Bibliografa

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54

Anexos

ANEXO I
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIN
CLNICA.
Colima, Colima, Mxico a ___ de ____________ de 1999
Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigacin titulado: Fotoproteccin
sistmica con antioxidantes: efecto de la terapia oral d - - tocoferol ( vitamina E ) y cido ascrbico (
vitamina C ) sobre la dosis de eritema mnimo . Registrado en el Comit Local de Investigacin con el nmero:
99-101-0007.
El objetivo de este estudio es: Demostrar que las vitaminas E y C tienen accin de proteccin contra la
radiacin ultravioleta.
Se me ha explicado que mi participacin consistir en: Despus de ser asignado a uno de tres grupos, me
someter a la medicin de la dosis de eritema mnimo, mediante la exposicin de la energa emanada de una
lmpara que emite radiacin ultravioleta B, posteriormente, tomar durante una semana cualquiera de los
siguientes tratamientos:1) 2 g de vitamina C, 2) 1200 UI de vitamina E, 3) 2 g de vitamina C + 1200 UI de
vitamina E. Al trmino del manejo con las vitaminas, se me determinar nuevamente la dosis de eritema mnimo
mediante la tcnica antes explicada.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y
beneficios derivados de mi participacin en el estudio, que son los siguientes: En raras ocasiones se pueden
presentar por la administracin de las vitaminas, molestias gastrointestinales, como nusea, vmito o irritacin
gstrica, dolor de cabeza, litiasis renal o reacciones alrgicas. Es posible moderado enrojecimiento y ardor
transitorio en la zona donde aplique la energa de la lmpara de radiacin ultravioleta B. El investigador principal
se ha comprometido a responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los
procedimientos que se llevarn a cabo, los riesgos, los beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la
investigacin o con mi tratamiento.
Entiendo que conservo mi derecho de retirarme del estudio en cualquier momento que lo considere
conveniente.
El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificar en las presentaciones o
publicaciones que deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi privacidad sern manejados en
forma confidencial.
Dr. Homero Mireles Rocha 9061673

Nombre y firma del paciente

Nombre y firma del investigador

Nombre y firma del testigo

Nombre y firma del testigo

55

Anexos

ANEXO II
HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS
No________
Nombre____________________________________Edad_________Sexo_______
Direccin_____________________________________________Tel.__________
Ocupacin_________________________________________________________
Segn tabla anexa valorar tipo de piel _________
TIPOS

PIEL

Clara con pecas, ojos

claros
Clara, pelo rojo o rubio,
Ojo claro, piel no expuesta
siempre blanca
No expuesta es blanca

II
III
IV
V

Blanca o amarronada, ojos y pelo

oscuro
Morena

VI

Negra

SENSIBILIDAD SOLAR
RESPUESTA PIGMENTARIA
Muy sensible, siempre se queman rpidamente,
Nunca se broncean
Muy sensible, se queman fcil e intensamente,
bronceado mnimo
Sensible, se quema moderadamente,
bronceado ligero, gradual ( marrn claro)
Sensibilidad moderada, quemadura mnima,
se broncea con facilidad ( marrn )
Sensibilidad mnima, rara vez se quema,
se broncean profusamente ( marrn oscuro )
Insensibles, nunca se queman,
Pigmentacin intensa, siempre se broncean

Deben ser negativos los siguientes antecedentes:

Historial de fotodermatosis ________Dermatosis que incluya tronco ___________
Manejo reciente con vitamina E y C__________Tx Frmacos orales____________
Sd. cido pptico_________litiasis renal ________ Embarazo________________
Tx anticoagulante ____________
Medicin MED Basal _________Medicin MED Postratamiento ________

Observaciones ___________________________________________

56

Anexos

ANEXO III a
VALORACIN DE DOSIS DE ERITEMA MNIMO
ANTES
Nombre: _________________________________
No Expediente:____________
Valor:__________________________________

INTERNO

EXTERNO

10

11

12

Eritema

57

Anexos

ANEXO III b
VALORACIN DE DOSIS DE ERITEMA MNIMO
DESPUS
Nombre: _________________________________
No Expediente:____________
Valor:__________________________________

EXTERNO

INTERNO

10

11

12

Eritema

58

Anexos

ANEXO IV
OPERACI N DE LA TOMA DE DOSIS DE ERITEMA MNIMO
1. Firma de hoja de consentimiento
2. Hoja de recoleccin de datos
3. Colocar parche:
n Iniciar lado derecho
n Borde de primera lnea de cuadros a 4 cm de lnea media
n Borde inferior de parche al nivel de la lnea de crestas ilacas
n Ajustar firme el parche.
4. Acomodar al sujeto en mesa de exploracin ( colocar almohadilla )
5. Abrir parches
6. Asegurarse de que la parte media del foco se ubique a nivel del 3-4 cuadro
7. Las distancia del parche (3-4 cuadro distal ) al foco es 36 cm
8. Las distancia del parche (3-4 cuadro distal ) al pedestal de la lmpara es 55cm
9. Asegurarse que parche y zona de emisin de radiacin quede centrada
10. Dar ngulo adecuado a lmpara, asegurarse que el flujo mayor quede sobre rea del parche
11. Colocar sbana protectora
12. Colocar toalla sobre apertura de parches
13. Ponerse los lentes protectores
14. Dar el tiempo mximo hasta el tope ( 10 minutos )
15. Encender lmpara ( 3-5 segundos )
16. Tomar 5 minutos ( calentamiento )
17. Quitar toalla
18. Iniciar cronometraje, cerrar parches segn tabla, iniciar con fila externa y de abajo arriba.
19. Al terminar .apagar y desconectar lmpara
20. Citar en 24 hrs +/- 2 horas para lectura de MED
21. Iniciar toma de medicamento despus de lectura de med
22. Citar en 7 das, contabilizando como primer da el del inicio de la toma de vitaminas y el ltimo da, el de
la toma de la dosis final.
23. A la semana tomar nuevamente MED, en regin paravertebral izquierda, con el mismo procedimiento
que la primera toma
24. Citar en 24 hrs para toma de MED.

59