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Desarrollo del instrumento

de medicin

El desarrollo de instrumentos para medir el desempeo de las FESP supuso

un complejo y largo proceso de colaboracin y discusiones para arribar a la definicin de las funciones cuyo desenvolvimiento tendra que ser medido con
elementos de deslinde y operacionalizacin, tal como fue concebido a travs de
la construccin de indicadores del desempeo, las variables y las medidas que
serviran como sus verificadores. Para el
desarrollo de este instrumento se cont
con la colaboracin de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), el
Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) y el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS), quienes partieron de la experiencia desarrollada en los
Estados Unidos de Amrica, a travs del
Proyecto Nacional de Medicin de Estndares y Desempeo de la Salud Pblica (NPHPSP).

ferentes ejercicios en Bolivia, Colombia

y Jamaica, en donde pudieron ser validadas las variables y los procedimientos
de medicin, para finalmente aplicarlo
en Chile de manera integral en donde se
prob el instrumento en forma completa y se puso especial atencin al manejo de los puntajes.

Cabe sealar que en el proceso de aplicacin experimental se desarrollaron di-

Por su parte, los ministros de salud asistentes al Consejo Directivo de la OPS

1. Definicin de las FESP

para la Regin de las
Amricas
A travs de una accin participativa, las
FESP fueron definidas operativamente,
de acuerdo con el marco conceptual expuesto en el captulo 6, como el conjunto de acciones realizadas por la autoridad sanitaria, tanto sustantivas como
de apoyo, que permitirn generar las
condiciones necesarias para una prctica
mejor de la salud pblica.

99

reunido en el ao 2000 aprobaron por

unanimidad una resolucin que, en lo
esencial, recomend1 instar a los Estados Miembros a:
1) Que participaran en el ejercicio regional de medicin del desempeo
de las funciones esenciales de la
salud pblica, a fin de facilitar un
anlisis del estado de la salud pblica
en las Amricas; y
2) Que utilizaran la medicin del desempeo de las funciones esenciales
de la salud pblica para mejorar el
ejercicio de la misma, desarrollar la
infraestructura necesaria para tal
efecto y fortalecer el papel rector de
la autoridad sanitaria en todos los niveles del Estado.

Resolucin CD42.R14. Funciones Esenciales de Salud Pblica. 42o Consejo Directivo

de la OPS. Washington, D.C.; 25 al 29 de
septiembre de 2000.

Asimismo, la XVI Reunin del Sector

Salud de Centroamrica y de la Repblica Dominicana (RESSCAD) acord
apoyar la propuesta de efectuar la medicin de las FESP y de fortalecer la
rectora de los ministerios de salud en
los pases de la subregin como parte del
proceso de cooperacin tcnica de la OPS
y la OMS para el fortalecimiento institucional y sectorial de la salud pblica.2
Para dar cumplimiento a los citados
acuerdos de las autoridades sanitarias
nacionales se procedi como una de las
primeras actividades, a la elaboracin de
un instrumento para hacer la medicin
del desempeo de las FESP. Para ello, se
estableci una alianza de colaboracin
entre la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC) y el Centro Latinoamericano de
Investigacin en Sistemas de Salud
(CLAISS).
A partir de estos antecedentes normativos, una de las decisiones ms importantes adoptadas en el curso del desarrollo de la Iniciativa La Salud Pblica
en las Amricas, relacionadas especficamente con el diseo del instrumento
de medicin, tuvo que ver con la necesidad de adoptar la definicin de los indicadores y los estndares para la medicin del desempeo de las FESP que
permitieran orientar el fortalecimiento
del ejercicio de la salud pblica mediante el refuerzo de las capacidades institucionales de la autoridad sanitaria.
La lista de las FESP que se definen en el
instrumento est basada en un proceso
2

Acuerdo 14 de la XVI Reunin del Sector

Salud de Centroamrica y la Repblica
Dominicana. Tegucigalpa, Honduras; 1213
de septiembre de 2000.

exhaustivo de anlisis y reflexin colectiva, como se describi en el captulo 6.

Sin embargo, todas las definiciones estn, obviamente, sujetas a mejoras y no
pretenden representar todos los puntos
de vista que existen acerca de este tema
en el mundo de la salud pblica.
Sin perjuicio de esto ltimo, se han realizado esfuerzos encaminados a reducir
al mnimo las desviaciones y a recoger
los aspectos ms importantes expuestos
por expertos y actores vinculados a las
decisiones polticas sanitarias en cada
una de las ocasiones en que se ha contado con su opinin. Debe tenerse presente que este instrumento constituye
una primera labor de medicin del desempeo de la salud pblica en los pases de la Regin de las Amricas, tarea
que, sin duda, es mejorable en el futuro,
especialmente si los pases mantienen la
apropiacin y el perfeccionamiento del
instrumento.

2. Definicin de los
estndares de desempeo
de las FESP
La informacin obtenida con los instrumentos de medicin de este tipo que
aspiran a ayudar a la ASN a definir y
evaluar con mayor eficacia la funcin de
la salud pblica en el sector de la salud
debe mostrar una visin del objetivo
que se prev alcanzar.
As pues, del mismo modo que en otros
procesos de medicin del desempeo,
hubo que optar entre estndares aceptables y ptimos. La definicin de niveles
aceptables era difcil y necesariamente
arbitraria, pues supona o bien la eleccin de un nivel comparable al promedio hipottico de la realidad de la Re-

100

gin o bien una definicin del mnimo

requerido para ejercer una funcin
segn el juicio de un grupo de expertos.
La decisin a favor de estndares ptimos se consider ms adecuada siempre
que, obviamente, se relacionaran con la
situacin general de la Regin, ya que
esta definicin del estndar identifica
desviaciones de la situacin actual con
respecto a un punto ptimo, lo que estimula a la mejora continua, que es precisamente lo que se quiere fomentar.
Dada la heterogeneidad del ejercicio de
las FESP en el contexto de la Regin, los
estndares ptimos se definieron considerando las mejores condiciones que
puedan ser alcanzadas en todos los pases de la Regin dentro de unos plazos
razonables, lo que implic la necesidad
de confiar en la opinin de los expertos
para determinar cules son esas condiciones. Aparte de este hecho, optar por
estos ptimos razonables pareci ms
apropiado y congruente con el objetivo
de perfeccionar la infraestructura de los
servicios de salud pblica en el plazo
ms breve posible.
A partir de la seleccin de las FESP, se
procedi a determinar el estndar ptimo de su desempeo general capaz de
facilitar, para el grupo evaluador, la elaboracin de ese objetivo para el desempeo previsto de cada funcin.
A continuacin la identificacin y adjudicacin de prioridades de los indicadores fue uno de los pasos ms complejos
y difciles en el diseo del instrumento.
Los indicadores, utilizados como medidas de resumen del desempeo de cada
funcin, son el componente ms importante del instrumento y determinan
su calidad y su utilidad. En definitiva,
constituyen el corazn de la medicin.

De la determinacin de los indicadores,

surgi la identificacin de variables que
deban medirse y la descripcin de las
mediciones y submediciones, en forma
de preguntas, que permitan caracterizar
el desempeo de las funciones. Con el
fin de ayudar a la objetividad de la medicin, se incluyeron mediciones que,
en la medida de lo posible, actan como
verificadores del cumplimiento de un
desempeo adecuado.
El objetivo de esta tarea es que, mediante
la respuesta del pas a varias mediciones
y submediciones, se pueda obtener un
perfil lo ms completo posible del estado
del ejercicio de la salud pblica desde la
perspectiva nacional, en cuanto a estructura, capacidades institucionales, procesos y resultados especficos. Cuando se
evalan los indicadores y sus variables,
mediante las mediciones, ha sido importante tener en cuenta la fuente de informacin en la que se basa la respuesta.
Esta informacin debe venir del conocimiento del grupo de entrevistados clave,
seleccionados para realizar esta evaluacin, as como de la existencia de fuentes
disponibles y fcilmente accesibles de informacin, tanto de datos cuantitativos
como cualitativos.
En ltimo trmino, los indicadores
clave son capaces de relacionar los resultados con los procesos decisivos del sistema. As pues, la validez de los indicadores permitir asegurar la continuidad
de la vigencia del instrumento y mejorar en el futuro la garanta de calidad en
el ejercicio de la salud pblica.
Un primer borrador del instrumento,
que incluye la definicin de las funciones que deben ser medidas y la definicin de los estndares ptimos de los indicadores, fue compartido por el grupo

interinstitucional encargado de la elaboracin del instrumento con diversos

grupos de profesionales y expertos en
salud pblica, proceso que tuvo su culminacin formal en una reunin de la
red de instituciones y expertos convocada por la OPS con esta finalidad.3
Posteriormente, el instrumento, que
contiene los indicadores, variables y mediciones para cada uno de los indicadores, fue validado en cuatro pases de la
Regin: Bolivia, Colombia, Jamaica y
Chile. La validacin se realiz con grupos de informantes clave que incluan a
directivos de los diferentes niveles de la
autoridad sanitaria central, intermedio y local, investigadores y representantes de asociaciones de salud pblica
o de otras instituciones vinculadas con
la salud pblica. Esos ejercicios permitieron perfeccionar el instrumento de
medicin recogiendo la experiencia y la
opinin de los participantes.

3. El instrumento de
medicin de las FESP para
la Regin de las Amricas
El instrumento diseado para la medicin de las FESP en la Regin (vase el
Anexo I) tiene la estructura siguiente:
Una breve introduccin que contiene
los fundamentos de la Iniciativa y las
caractersticas del instrumento.
Las 11 funciones esenciales de la
salud pblica, cada una con su correspondiente definicin, presentadas en
3

Reunin de consulta de expertos. Funciones esenciales de la salud pblica y medicin

del desempeo del ejercicio de la salud pblica. 910 de septiembre, 1999. Washington, DC.

101

un recuadro que contiene las prcticas que identifican la labor propia de

cada FESP y los indicadores, de tres a
cinco por funcin, cada uno de los
cuales consta de:
Un estndar del indicador, que describe el ptimo de cumplimiento
deseable.
Un conjunto de variables que identifican las caractersticas operativas
del indicador que son objeto de
medicin y que se manifiesta en
un porcentaje de cumplimiento en
funcin de la respuesta dada a las
mediciones.
Un conjunto de mediciones y submediciones que sirven de verificadores del desempeo de cada variable
dentro de cada indicador, que admiten respuestas dicotmicas: afirmativas o negativas. Esta metodologa
est basada en la respuesta por consenso del grupo evaluador, o, en su
caso, cuando las opiniones eran de
importante controversia y no permitan llegar a un acuerdo, se sugera al
pas responder negativamente, con
el fin de facilitar un anlisis posterior ms exhaustivo en cuanto a la
identificacin de desviaciones con
respecto al nivel ptimo fijado.

3.1 Secciones del instrumento

El instrumento se divide en 11 secciones, una para cada funcin esencial de
la salud pblica, y cada funcin va encabezada por una definicin de un conjunto seleccionado de las capacidades
necesarias para ejercer dicha funcin, a
partir de las cuales se construyen los indicadores y sus respectivas variables y
mediciones.

A partir de esta definicin, se establecen

los indicadores para cada funcin, los
que se usan para medir la infraestructura, las capacidades institucionales, los
procesos clave y los resultados implicados, y el ejercicio descentralizado en el
desempeo de la misma. En general,
todas las funciones comienzan con indicadores de resultados intermedios, tales
como:

a favorecer conductas y ambientes

saludables

3) las capacidades institucionales para

llevar a cabo los procesos;

FESP 5: indicador Desarrollo, seguimiento y evaluacin de las polticas

de salud pblica

4) la infraestructura bsica necesaria, y

5) las competencias delegadas a los niveles subnacionales para el ejercicio
descentralizado de la funcin.

FESP 2: indicador Sistema de vigilancia para identificar los riesgos para

la salud pblica

Todas las funciones incluyen indicadores que miden la capacidad institucional

para el desempeo de las FESP, as
como indicadores destinados a medir el
apoyo tcnico a los niveles subnacionales, lo que permite evaluar las labores
realizadas a favor de la descentralizacin
y que suelen ser los ltimos indicadores
de cada funcin. Algunos ejemplos de
indicadores orientados a evaluar la capacidad institucional son:

FESP 3: indicadores Construccin

de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promocin de la salud
y Reorientacin de los servicios de
salud hacia la promocin

FESP 5: indicadores Desarrollo de la

capacidad institucional de la gestin
de la salud pblica y Gestin de la
cooperacin internacional en materia
de salud pblica

Es importante considerar que en ciertas

funciones no se consideraron algunos
indicadores por no ser pertinentes para
el momento del estudio o correspondan
a indicadores difciles de identificar; y
poco sensibles con respecto a las cinco
reas arriba indicadas; pero hay que
tomar en cuenta que en todas las funciones se tuvo como criterio el hecho
de que se cubriera la medicin de los
siguientes aspectos: resultados y procesos, capacidad institucional e infraestructura, y, tambin, las competencias descentralizadas.

FESP 6: indicador Conocimientos,

habilidades y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el
marco regulador

Cada indicador tiene, a su vez, un patrn modelo que describe con detalle
los parmetros del desempeo ptimo
de la funcin.

FESP 7: indicador Conocimientos,

habilidades y mecanismos para acercar a la poblacin los programas y los
servicios de salud necesarios

Por ltimo, se han identificado las variables que deben ser medidas para cada
uno de los indicadores y se han diseado las mediciones y submediciones
en forma de preguntas que detallan an
ms las capacidades especficas descritas
en el estndar especfico para cada medicin. Esas mediciones son las que en
definitiva dan cuenta del grado de desarrollo o el nivel acercamiento al ptimo
de desempeo idealmente esperado.

FESP 1: indicador Guas de seguimiento y evaluacin de la situacin

de la salud

FESP 4: indicadores Fortalecimiento

del poder de los ciudadanos en la
adopcin de decisiones en materia de
salud pblica y Fortalecimiento de
la participacin social en materia
de salud
A continuacin se incorporan indicadores de algunos procesos considerados
decisivos para el buen desempeo de
cada funcin esencial, como son:
FESP 1: indicador Evaluacin de la
calidad de la informacin
FESP 2: indicador Capacidad de los
laboratorios de salud pblica
FESP 3: indicador Apoyo a las actividades de promocin, elaboracin
de normas e intervenciones dirigidas

Como criterio general se establecieron,

para cada funcin, indicadores que cubran las cinco reas que determinaban
el desempeo:
1) los resultados del ejercicio de la funcin;
2) los procesos principales para lograr
tales resultados;

102

Como se describi en los prrafos previos y se ejemplifica a continuacin, el

formato del instrumento es el siguiente:

Figura 1

Formato del instrumento de medicin del

desempeo

B. Indicador:
7.1 Seguimiento y evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios

A. FUNCIN ESENCIAL
Estndar del indicador:
La ASN:
Conduce el seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de atencin individual y de salud pblica
de los habitantes de la jurisdiccin, al
menos cada dos aos.

B. Indicador

Realiza la evaluacin en colaboracin

con los niveles subnacionales de la
salud pblica, con los sistemas de prestacin de atencin clnica y con otros
puntos de acceso al sistema de atencin de salud.

C. Variable

D. Medicin
E.1 Submedicin
E.2 Submedicin

A continuacin se presenta un ejemplo

que permite ver con mayor claridad lo
descrito anteriormente:
A. Funcin esencial 7:
Evaluacin y promocin del acceso
equitativo a los servicios de salud
necesarios
Definicin:
Esta funcin incluye:
La promocin de la igualdad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos
a los servicios de salud necesarios.
El desarrollo de acciones dirigidas a
superar obstculos de acceso a las ac-

tuaciones de la salud pblica y a facilitar la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud, sin incluir
la financiacin de esta atencin.
El seguimiento y la evaluacin del acceso a los servicios de salud necesarios
por medio de proveedores pblicos o
privados, a travs de un enfoque multisectorial, multitnico y multicultural que permita trabajar con diversos
organismos e instituciones con el fin
de resolver las desigualdades en la utilizacin de los servicios.
La estrecha colaboracin con organismos gubernamentales y no gubernamentales para facilitar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

103

Determina las causas y efectos de los

obstculos de acceso, recogiendo antecedentes de los afectados por ellos, e
identifica las mejores prcticas para
reducirlos y aumentar la igualdad en
el acceso a los servicios de atencin de
salud.
Utiliza los resultados de la evaluacin
para la promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
para toda la poblacin del pas.
Colabora con otros organismos para
asegurar el seguimiento del acceso a
los servicios de salud de grupos de
poblacin que tienen una prestacin
de servicios inferior a la necesaria
para atender sus problemas de salud.
C. Variable:
7.1.1 La ASN conduce una evaluacin
nacional del acceso a los servicios de salud
colectivos necesarios.

D. Mediciones:
La evaluacin:
7.1.1.1 Tiene indicadores para evaluar
el acceso?
7.1.1.2 Se basa en la definicin previa
de un conjunto de servicios de salud colectivos que deben ser accesibles a toda
la poblacin?
7.1.1.3 Tiene informacin disponible
de los niveles subnacionales con el fin
de realizar una evaluacin?
7.1.1.4 Se realiza en colaboracin con
los niveles subnacionales y otras entidades distintas de la ASN?
E. Submediciones:
Si es as, la evaluacin:
7.1.1.4.1 Se realiza en colaboracin
con los niveles intermedios?
7.1.1.4.2 Se realiza en colaboracin
con el nivel local?

Con el fin de hacer viable el proceso de

medicin, la opcin elegida se concentr
en un conjunto reducido pero representativo de indicadores, que permitieran
caracterizar adecuadamente el desempeo de las 11 funciones esenciales, y
orientaran la intervencin de un programa de fortalecimiento de la infraestructura y de los procesos significativos
para la salud pblica, desde la perspectiva del papel que le corresponde a la
ASN. En la seleccin de indicadores
de cada FESP, se incluyeron elementos
de anlisis que estuvieran significativamente vinculados a:
iii) Resultados directos o procesos
clave;
iii) La capacidad institucional o la infraestructura necesaria, y;
iii) Grado de apoyo de los niveles subnacionales para el fortalecimiento
descentralizado del ejercicio de cada
FESP

3.2 Limitaciones del

instrumento

Asimismo se defini, para cada indicador, un subconjunto limitado de variables que deban medirse y que tambin
son representativas de su funcionamiento, pero que en ningn caso dan
cuenta con detalle de todo lo que es
necesario llevar a cabo para un buen
cumplimiento de los objetivos de salud
pblica.

La tarea dirigida al desarrollo de un instrumento comn de medicin del desempeo de las FESP determina un
conjunto de lmites autoimpuestos para
el diseo y la seleccin de indicadores y
variables que, al tratar de ser representativos de la labor de la ASN, no pretenden agotar toda la variedad de la funcin y de las acciones de la ASN en
materia de salud pblica.

Por otro lado, es importante tener en

cuenta las restricciones impuestas por la
metodologa utilizada para la medicin,
basada en la opinin consensuada de un
grupo de expertos clave con suficiente
representacin de la realidad de la salud
pblica nacional, que fueron seleccionadas por la ASN para participar en el proceso de evaluacin. Sin embargo, la seleccin del grupo evaluador nacional no

7.1.1.4.3 Se realiza en colaboracin

con otras entidades gubernamentales?
7.1.1.4.4 Se realiza en colaboracin
con otras entidades no gubernamentales?

104

est exenta de los problemas que determinan los contextos polticos e institucionales existentes en el momento de llevar a cabo esta medicin, ni de las
caractersticas culturales relacionadas
con la evaluacin del desempeo en general de las tareas de gobierno. En este
sentido, se pueden identificar desviaciones derivadas de la seleccin del grupo
evaluador, y es tambin perfectamente
posible que el nivel de xito alcanzado
por un pas no las tendencias que se
muestran en el perfil global difiera dependiendo del momento en el que se realiz esta evaluacin, ya sea al comienzo
del perodo de gobierno, cerca del final o
en mitad de la gestin gubernamental;
as como tambin puede variar dependiendo de la mayor o menor amplitud y
complementariedad de las perspectivas
de los participantes, que principalmente
son representantes de los niveles centrales de la ASN y, en mayor o menor
grado, de los niveles subnacionales y de
algunos agentes externos a la ASN.
Como consecuencia, es importante estudiar los resultados obtenidos como
una manifestacin del conjunto de capacidades con que la salud pblica
cuenta en la actualidad en los pases
afectados, construido a partir del consenso del grupo de expertos seleccionado por la autoridad sanitaria en el gobierno en el momento de realizarse la
medicin. Aunque estos resultados pudieran diferir para un mismo pas con
respecto a los resultados que se hubieran
obtenido para un grupo distinto de expertos nacionales, lo cierto es que responden bastante fielmente a la realidad
nacional de la situacin segn lo reconocieron y manifestaron las autoridades
nacionales, y constituyen el mejor reflejo de una autoevaluacin con respecto al desempeo de las FESP, del
modo en que lo presentaron los minis-

tros de salud en los organismos directivos de la OPS. Ms all de la puntuacin especfica obtenida para cada FESP
y para cada indicador, lo importante ha
sido que las tendencias identificadas
dentro de las reas crticas fueron significativas para cada pas y, por tanto, servan como base aceptable de los procesos destinados a su mejora.
Por otro lado, el diseo del instrumento
y la metodologa de la evaluacin no
tienen la pretensin de ser definitivos,
ya que admiter la posibilidad de ajuste
o error en las respuestas especficas si se
contrasta el resultado de la medicin
con el juicio de otro observador o de un
arbitraje independiente. Las respuestas
reflejan la opinin de los participantes
respecto del ejercicio en que intervinieron, por lo que otro lector de los resultados, que crea conocer la realidad
nacional, podra diferir en su juicio respecto a esa opinin.
Sin embargo, ms all de las limitaciones en cuanto a su validez, el instrumento presenta un panorama de las
reas crticas razonablemente creble; si
bien es posible que las respuestas especficas varen si se forma otro grupo de
participantes, es de esperar que las reas
crticas sigan siendo las mismas, lo cual
confirma la validez del diagnstico integral que se ofrece.
El inters del diseo del instrumento de
medicin de las FESP, cuya metodologa
es eminentemente cualitativa, apunta a
construir una imagen sobre el estado de
las FESP dentro de cada pas. La gran
ventaja de esta medicin estriba precisamente en la capacidad que ella misma
tiene para rescatar las peculiaridades de
cada uno de los pases, as como en la
posibilidad de iniciar un anlisis ms
profundo a partir del desempeo de la

ASN en relacin con las FESP. El ejercicio de medicin y las iniciativas posteriores de los pases relacionadas con el
desarrollo de acciones dirigidas a superar
las principales reas crticas encontradas,
demuestran que estos objetivos se cumplieron plenamente.
Los problemas anteriores podran haber
sido resueltos mediante la evaluacin
externa realizada por un mismo organismo evaluador en todos los pases de
la Regin de las Amricas. Sin embargo,
el valor de los procesos de autoevaluacin, especialmente en cuanto al compromiso de las autoridades nacionales
para el fortalecimiento de las reas crticas diagnosticadas, refuerza el diseo
metodolgico elegido.
Por otra parte, se ha optado por no elaborar un indicador compuesto que abarque todas las FESP, dado que cada una
de ellas tiene valor en s misma y contempla capacidades significativas para el
desarrollo de la salud pblica en los pases correspondientes, por lo que resultara poco adecuado calcular una puntuacin unificada de todas las FESP como
manifestacin de la realidad de la salud
pblica en su conjunto dentro de cada
pas o en el total de la Regin.
El hecho de que las puntuaciones alcanzadas por cada pas sean cualitativas y no
comparables cuantitativamente entre s,
debido a que dependen de una gran variedad de factores propios de la realidad
del pas previamente sealados, y porque se quiere estimular la cooperacin
entre los distintos pases para mejorar
el desempeo de la salud pblica, es el
motivo por el que no se elabora una clasificacin de los pases segn su preocupacin mayor o menor por la salud pblica. Por el contrario, la presentacin
de los resultados aporta una visin de las

105

reas de mayor debilidad, para apoyar

as con la evidencia las polticas y los
planes de desarrollo de la salud pblica
en los contextos nacional y regional.
Sin embargo, a pesar de lo afirmado anteriormente, la presentacin del panorama del conjunto tambin permite a
los responsables de adoptar decisiones
comparar su realidad con la de los otros
pases, as como definir reas de colaboracin para los mismos propsitos de
fortalecimiento de la salud pblica en
los mbitos de su responsabilidad.

4. Anlisis de los
resultados de la medicin
Para la representacin y el anlisis de los
resultados de la medicin, se estableci
un sistema de puntuacin que permitiera cuantificar las respuestas cualitativas de las mediciones y de las submediciones. De forma complementaria, se
desarroll el criterio para su clasificacin como fortalezas o debilidades de
las puntuaciones obtenidas en los indicadores y, finalmente, para identificar
las reas de atencin e intervencin
prioritarias en los procesos siguientes de
fortalecimiento de la capacidad institucional con el fin de mejorar el desempeo de las FESP.

4.1 Puntuacin de la medicin

A continuacin se describe la metodologa que se ha utilizado para elaborar
el sistema de puntuacin a partir de
las respuestas, y que constituye la base
cuantitativa para el anlisis de los resultados en la medicin.
La puntuacin de cada uno de los indicadores que forman parte de la medicin de cada funcin se basa en la
puntuacin obtenida en las distintas

variables. Esas variables tienen la posibilidad de oscilar entre unos valores de

0,00 y 1,00, dado que se elaboran sobre
la base del valor medio de respuestas
afirmativas que aparecen en las mediciones y submediciones que se detallan
en su interior.
Las preguntas correspondientes a las
medidas y submedidas slo tienen las
alternativas de respuesta afirmativa y
negativa. Si la respuesta consensuada
era s se asignaba un valor de 1 a la
medicin o submedicin en cuestin; si
la respuesta era no se asignaba un
valor de 0 en la pregunta correspondiente y, adems, no se aceptaba en ellas
la respuesta parcial. Por esta razn, la
forma en que se construye la respuesta
colectiva para cada medida y submedida
era una cuestin significativa. Como
orientacin metodolgica para este ejercicio de medicin, se propuso a los pases que en caso de no lograrse una respuesta de consenso de todo el grupo, al
menos el 60% de los participantes deberan estar a favor de la opcin s
para que la respuesta colectiva a la pregunta fuera afirmativa.
La puntuacin de cada indicador y sus
variables se ha calculado segn el porcentaje de las respuestas afirmativas a las
mediciones y submediciones. Se asigna
esta puntuacin a cada indicador y, finalmente, se usa para calcular el promedio del nivel de desempeo de cada funcin de la salud pblica.
Para facilitar la medicin, el instrumento se ha apoyado en un programa
informtico especfico que permite el
clculo directo de la puntuacin final de
cada variable en funcin de las respuestas a las medidas y submedidas que la
componen y, a partir de esto, facilita el
clculo automtico de la puntuacin de
los indicadores y las funciones, y su re-

presentacin grfica. La utilizacin del

mismo programa informtico en todos
los ejercicios de medicin permiti que
la recopilacin de la informacin se
hiciera de manera instantnea y utilizando los mismos criterios.
Para esta primera medicin en los pases
de la Regin de las Amricas, se ha optado por una modalidad de puntuacin
en la que todas las funciones, indicadores, variables y medidas tienen el mismo
peso relativo, aunque esto puede ser
modificado en el futuro. Esta decisin
se bas en la dificultad para determinar
a priori pesos relativos diferentes para
cada funcin o para los diferentes indicadores y variables, ya que resulta ms
lgico intentarlo desde la realidad de
cada pas, una vez realizada esta medicin sin diferenciar el peso relativo de
cada una de las preguntas.
En primer lugar, el anlisis de los resultados de cada pas en que se efecta la
medicin lo ha realizado el equipo responsable constituido para cada pas y
para ello ha contado con el apoyo de los
instrumentos de sntesis que se ponen a
disposicin del pas y que se adjuntan
en un anexo.
Para la interpretacin global del desempeo alcanzado por cada pas, se propuso la siguiente escala, que sirve de
gua convencional:
76 100% (0,76 a 1,0)
Cuartil de desempeo ptimo
51 75% (0,51 a 0,75)
Cuartil de desempeo medio superior
26 50% (0,26 a 0,50)
Cuartil de desempeo medio inferior
0 25% (0,0 a 0,25)
Cuartil de desempeo mnimo

106

Aunque se reconoce que el mecanismo

de puntuacin no es todava exacto en su
totalidad, resulta suficiente para identificar las fortalezas y debilidades del sistema, as como para permitir el anlisis
de las FODA (fortalezas, oportunidades,
debilidades y amenazas) del sistema de
salud pblica de los pases correspondientes, especialmente desde la perspectiva de un proceso sistemtico y continuo de desarrollo. Por otra parte, la
utilizacin del instrumento en sucesivas
mediciones permitir identificar la evolucin de las debilidades en la infraestructura del sistema de salud pblica y
permitir orientar mejor las sucesivas intervenciones recomendadas para el fortalecimiento de la capacidad institucional.

4.2 Identificacin de las reas

de intervencin
Para la elaboracin de planes de desarrollo de la capacidad institucional de la autoridad sanitaria orientados a mejorar el
ejercicio de las FESP que son de su competencia, que es el objetivo inmediato
de este ejercicio de medicin del desempeo, se parte de dos premisas bsicas:
a) Favorecer el desarrollo de la capacidad institucional en materia de salud
pblica, lo que implica un abordamiento integral, mas que por medio
de intervenciones aisladas, de los
mbitos especficos de cada funcin.
Para tal finalidad se ha realizado una
integracin de los indicadores de todas las funciones en las reas estratgicas de intervencin.
b) Las intervenciones para el desarrollo
institucional deben estar destinadas
a superar las deficiencias, haciendo
uso, a su vez, de las fortalezas. Para
clasificar el desempeo en los distintos indicadores como fortalezas o debilidades, se requiere un valor de re-

ferencia que deber ser identificado

por cada pas en los diferentes momentos del proceso, en funcin del
nivel de desempeo y de las metas de
desarrollo. Los criterios fundamentales para establecer dicha lnea de referencia son, por un lado, que no se
acepten ni consoliden las deficiencias
diagnosticadas y, por otro, que represente un desafo alcanzable y un estmulo razonable en relacin con la
labor continua de mejora.
A partir de las caractersticas de los indicadores utilizados para la medicin
de las FESP en los cinco aspectos que
determinan el nivel de desempeo, es
decir, resultados, procesos, capacidades,
infraestructura y descentralizacin, fue
posible identificar tres grandes grupos
de indicadores que representan reas estratgicas de intervencin susceptibles
de ser incluidas en los programas de fortalecimiento de la salud pblica. Dichas
reas estratgicas son las siguientes:
1) rea de intervencin para el cumplimiento de resultados y procesos
clave, que es el componente fundamental mediante el que se manifiesta la labor
de la autoridad sanitaria en materia de
salud pblica y, consecuentemente,
debe ser el objeto central de las intervenciones para mejorar su desempeo.
Est relacionado con la eficacia, es decir
con los resultados, y tambin con la eficiencia o los procesos con que se
realizan las funciones que competen a la
autoridad sanitaria en materia de salud
pblica. Por tanto, una ejecucin adecuada de los procesos clave permitir el
xito en cuanto a resultados previstos de
la labor desempeada por la ASN en
materia de salud pblica. Para ello, este
mbito se concentra principalmente en
reas crticas que requieren las intervenciones y el seguimiento de tipo gerencial para mejorar el desempeo de las

FESP en los pases correspondientes,

tales como:
Articular la salud pblica con las polticas pblicas a travs de la definicin de los objetivos sanitarios, la
comprensin, el anlisis, el fomento,
la contribucin y la negociacin de
las polticas, as como de su traduccin jurdico-normativa.
Facilitar el papel de la poblacin no
slo como objeto la salud de la
poblacin sino igualmente como
sujeto actor de la salud pblica es
decir, la salud para la poblacin,
que incluye el desarrollo y el fortalecimiento de la promocin de la salud,
de la construccin de entornos saludables y libres de riesgos o daos para
la salud colectiva, y el desarrollo de la
ciudadana y de la capacidad de participacin y de control social.
Asegurar la garanta del acceso equitativo y de calidad a los servicios de salud
necesarios para toda la poblacin y mejorar la satisfaccin de los usuarios.
Promover y aprovechar el reconocimiento del carcter intersectorial y la
elaboracin de alianzas para mejorar
los xitos de la salud pblica.
2) rea de intervencin para el desarrollo de capacidades institucionales y
de infraestructura, entendidas como la
suficiencia cualitativa y cuantitativa de
las capacidades humanas, tecnolgicas,
de conocimientos y de recursos necesarias para el desempeo ptimo de las
funciones que son competencias de la
autoridad sanitaria en materia de salud
pblica. La dotacin adecuada y el desarrollo de tales capacidades y recursos
condicionan el cumplimiento de las
funciones y la consecucin de los resultados previstos dentro de la labor de-

107

sempeada por la ASN en la salud

pblica. Por otro lado, este tipo de intervenciones es fundamentalmente de
inversin, en su sentido ms amplio, y
contemplan aspectos tales como:
El fortalecimiento de la organizacin
institucional.
La potenciacin de la capacidad de
gerencia.
El desarrollo de los recursos humanos.
La asignacin y la organizacin del
presupuesto en funcin del desempeo de las FESP.
El fortalecimiento de la capacidad de
la infraestructura institucional.
El desarrollo y la ampliacin tecnolgica de los sistemas de informacin,
gestin y operacin.
3) rea de intervencin para el desarrollo de competencias descentralizadas, relacionadas con actuaciones dirigidas a transferir facultades, competencias,
capacidades y recursos a los niveles subnacionales, y a apoyarlos para fortalecer
el ejercicio descentralizado de la autoridad sanitaria en materia de salud pblica,
de acuerdo con los requisitos de modernizacin del Estado y del sector de la
salud. Esto requiere, principalmente, intervenciones que apunten a la reorganizacin de la autoridad en combinacin con
la poltica nacional de descentralizacin.
A continuacin se presentan con detalle
los indicadores seleccionados para cada
rea de intervencin estratgica.
Con el propsito de facilitar la consolidacin de los resultados de las distintas
evaluaciones en los pases de la Regin

Cuadro 1

Indicadores para cada FESP segn el rea de intervencin estratgica

FESP

Cumplimiento de
resultados y
procesos clave

1. Seguimiento, evaluacin
y anlisis de la situacin
de salud

1.1 Guas de seguimiento y

evaluacin del estado
de salud.

Desarrollo de
capacidades e
infraestructura
1.3 Apoyo experto y
recursos para el
seguimiento y la
evaluacin del estado
de salud

1.2 Evaluacin de la calidad

de la informacin

1.4 Soporte tecnolgico

para el seguimiento y
la evaluacin del
estado de salud
2. Vigilancia de la salud
pblica, investigacin y
control de riesgos y
daos en salud pblica

2.1 Sistemas de
vigilancia para
identificar amenazas
a la salud pblica

2.2 Capacidad y
conocimientos en
epidemiologa
2.3 Capacidad de los
laboratorios de
salud pblica

2.4. Capacidad de
respuesta oportuna y
eficaz para el control
de problemas de salud
pblica
3. Promocin de la salud

3.1 Apoyo a actividades de

promocin de la salud,
elaboracin de normas
e intervencin a favor
de comportamientos y
ambientes saludables

Desarrollo de
competencias
descentralizadas
1.5 Asesora y apoyo
tcnico a los niveles
subnacionales de salud
pblica para el
seguimiento, la
evaluacin y el anlisis
de la situacin

2.5 Asesora y apoyo

tcnico a los niveles
subnacionales de salud
pblica en cuestiones
de vigilancia,
investigacin y control
de riesgos y daos

3.5 Asesora y apoyo

tcnico a los niveles
subnacionales para
fortalecer las
intervenciones sobre la
promocin de la salud

3.2 Desarrollo de alianzas

sectoriales y
extrasectoriales
3.3 Planificacin y
coordinacin nacional
de estrategias de
informacin, educacin
y comunicacin social
para fomentar la salud
3.4 Reorientacin de los
servicios hacia la
promocin
4. Participacin de los
ciudadanos en la salud

4.1 Fortalecimiento
del poder de los
ciudadanos en las
decisiones en materia
de salud pblica

4.3 Asesora y apoyo

tcnico a los niveles
subnacionales
para fortalecer la
participacin social
en la salud

4.2 Fortalecimiento de la
participacin social en
la salud

108

Cuadro 1

(continuacin)

FESP

Cumplimiento de
resultados y
procesos clave

Desarrollo de
capacidades e
infraestructura
5.3 Desarrollo de la
capacidad institucional
de gestin de sistemas
de salud pblica

Desarrollo de
competencias
descentralizadas

5. Desarrollo de polticas
y de la capacidad
institucional de planificacin y gestin en
materia de salud pblica

5.1 Definicin nacional y

subnacional de los
objetivos en materia de
salud pblica
5.2 Desarrollo, seguimiento
y evaluacin de las
polticas de salud
pblica

5.4 Gestin de la
cooperacin
internacional en la
salud pblica

6. Fortalecimiento de la
capacidad institucional
de reglamentacin y
fiscalizacin en materia
de salud pblica

6.1 Revisin peridica,

evaluacin y
modificacin del
marco regulador

6.3 Conocimientos,
aptitudes y
mecanismos para
revisar, perfeccionar y
hacer cumplir el marco
regulador

6.4 Asesora y apoyo

tcnico a los niveles
subnacionales de
salud pblica para
la generacin y
fiscalizacin de leyes
y reglamentos

7. Evaluacin y promocin
del acceso equitativo a
los servicios de salud
necesarios

7.1 Evaluacin del acceso a

los servicios necesarios

7.2 Conocimientos,
aptitudes y
mecanismos para
acercar los programas
y servicios de salud a
la poblacin

7.4 Asesora y apoyo

tcnico a los niveles
subnacionales de salud
pblica en la
promocin del acceso
equitativo a los
servicios de salud

8. Desarrollo de los
recursos humanos y
de la formacin en
salud pblica

8.2 Mejora de la calidad

del personal

8.1 Caractersticas del

personal que trabaja
en la salud pblica

8.5 Asesora y apoyo

tcnico a los niveles
subnacionales para el
desarrollo de los
recursos humanos

9. Garanta y mejoramiento
de la calidad de los
servicios de salud
individuales y colectivos

9.1 Definicin de
estndares y evaluacin
para el mejoramiento
de la calidad de los
servicios individuales y
colectivos

6.2 Hacer cumplir la

normativa en materia
de salud

7.3 Fomento y actuacin

para mejorar el acceso
a los servicios
necesarios

8.4 Perfeccionamiento de
los recursos humanos
destinados a la cesin
de servicios apropiados
a las caractersticas
socioculturales de los
usuarios

8.3 Educacin continua y

de postgrado en salud
pblica

9.3 Sistemas de
gestin tecnolgica
y evaluacin de
tecnologas en materia
de salud para apoyar
la adopcin de
decisiones en salud
pblica

9.2 Mejora de la
satisfaccin de los
usuarios con respecto
a los servicios

5.5 Asesora y apoyo

tcnico a los niveles
subnacionales en el
desarrollo de polticas y
de la planificacin y
gestin de la salud
pblica

9.4 Asesora y apoyo

tcnico a los niveles
subnacionales de salud
con el fin de asegurar la
calidad de los servicios

(continuacin)

109

Cuadro 1

(continuacin)

FESP
10. Investigacin en materia
de salud pblica
11. Reduccin del impacto
de las emergencias y los
desastres en la salud

Cumplimiento de
resultados y
procesos clave

Desarrollo de
capacidades e
infraestructura

10.1 Desarrollo del

programa de
investigacin en
materia de salud
pblica

10.2 Desarrollo de la
capacidad institucional
de investigacin

11.1 Gestin de la reduccin

del impacto de las
emergencias y los
desastres

Desarrollo de
competencias
descentralizadas
10.3 Asesora y apoyo
tcnico a la
investigacin en los
niveles subnacionales
de salud pblica
11.4 Asesora y apoyo
tcnico a los niveles
subnacionales con
el fin de conseguir la
reduccin del impacto
de las emergencias y
los desastres en la
salud

11.2 Desarrollo de normas

y alineamientos que
apoyen la reduccin
del impacto de las
emergencias y los
desastres en la salud
11.3 Coordinacin y alianzas
con otros organismos e
instituciones

de las Amricas y con el fin de facilitar

la formulacin de un plan de actuacin
regional, se ha efectuado la clasificacin
de fortalezas y debilidades a partir de las
mediciones obtenidas en estas primeras
aplicaciones, estableciendo como valor
de referencia convencional el promedio
de los resultados globales en las 11 funciones; de forma que la mitad de los in-

dicadores queden clasificados como debilidades que deben ser superadas. Hay
que tomar en cuenta que a pesar del uso
uniforme de este criterio para la evaluacin regional, puede ser posible que las
autoridades nacionales determinen un
nivel de referencia diferente, y puedan
ser ms o menos exigentes en algunas
valoraciones especficas de acuerdo a su

110

inters. Debemos recordar que este ejercicio tiene como principal propsito a
la autoevaluacin, por lo tanto, cada
pas puede dirigir los esfuerzos nacionales con distinto nfasis, de acuerdo a su
particular propsito hacia la mejora del
desempeo de las FESP.