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E 44-360
y de la muneca
D. Bourguignon, E. Roulot
Los tendones de la ma
no y de la mu
neca pueden ser asiento de tendinopatas como las
tenosinovitis. Pueden afectar a los exores o los extensores, ser aisladas, concernir a un
tendn o un grupo de tendones afectados por una patologa mecnica o inamatoria.
Segn la localizacin anatmica y el cuadro clnico, las soluciones teraputicas son diferentes. En general, el tratamiento permite resolver denitivamente el problema, aunque
para ello a veces se necesita un procedimiento seo asociado para suprimir la causa de
la irritacin tenosinovial. El tratamiento de estas patologas precisa un adecuado conocimiento no nicamente de la anatoma y de las indicaciones quirrgicas, sino tambin
de sus tcnicas de realizacin.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
Anatoma
Anatoma tenosinovial de la cara palmar
Anatoma tenosinovial de la cara dorsal
1
2
3
Histologa
Histologa normal
Histologa anormal
4
4
4
5
5
5
Etiologas
Causas inamatorias
Causas metablicas
Causas infecciosas
Causas tumorales
Causas mecnicas y degenerativas
5
5
5
5
5
6
6
7
9
9
10
11
Conclusin
11
Introduccin
Los tendones de la mano estn rodeados de una vaina
de proteccin denominada vaina sinovial. Las patologas
de esta vaina son variadas: pueden ir desde la patologa
tumoral a la afeccin inamatoria, pasando por las etiologas degenerativas e infecciosas.
El conocimiento de las patologas tenosinoviales es un
captulo importante en el aprendizaje de la ciruga de la
neca.
mano y de la mu
Las patologas tenosinoviales se pueden clasicar en dos
grandes grupos: las tenosinovitis exudativas y las tenosinovitis estenosantes.
La sinovectoma (extirpacin quirrgica del tejido sinovial) est indicada con frecuencia con nes teraputicos,
pero tambin con nes diagnsticos. En este sentido,
es frecuente que se enve el material extirpado para un
examen patolgico y/o bacteriolgico, micolgico o parasitario.
7
7
Anatoma
7
9
A5
C3
A4
C2
4
A3
C1
A2
A1
A2
6
2
A1
1
5
1
Vainas sinoviales
Figura 2. Tendones exores en el dedo. 1. Flexor supercial
del dedo; 2. vinculum; 3. exor profundo del dedo; 4. vincula
brevis.
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Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca
1 2 3
5 6
1
2
Histologa
Histologa normal [13]
6
2
Cbito
Figura 5.
Radio
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Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca
Exploraciones fsicas
y pruebas complementarias
Exploraciones fsicas
Las formas exudativas se presentan bajo la forma de
una tumefaccin lquida de la vaina sinovial, a menudo
dolorosa a la palpacin y a la movilizacin.
En el marco de las tenosinovitis estenosantes, la tumefaccin es ms discreta y corresponde a un engrosamiento
de la pared de la polea. En algunas ocasiones, la tumefaccin es mvil con el tendn (tenosinovitis nodular),
lo que corresponde a tumefaccin tendinosa reactiva al
roce que se sita proximal al conicto. En todos los
casos, se puede producir dolor al poner el tendn en
tensin.
Etiologas
Las afecciones tenosinoviales (tendinitis, tenosinovitis)
son muy variadas en la patologa de la mano. No obstante,
se pueden clasicar en cinco grupos diferenciados.
Causas inflamatorias
Las etiologas inamatorias, entre ellas la artritis reumatoide (AR), ocupan el primer puesto por su siopatologa
y la frecuencia de la localizacin al nivel de la mano [20] .
Tambin se pueden citar la artritis psorisica y las
dems espondiloartropatas seronegativas, la enfermedad
de Still, la sarcoidosis (canal digital) y el lupus eritematoso
agudo diseminado.
Causas metablicas
Entre las patologas metablicas que pueden producir
una tenosinovitis, las causas ms frecuentes son la insuciencia renal en el paciente en dilisis y la enfermedad
gotosa. El cuadro clnico puede ser el de una tenosinovitis digital que puede llegar hasta la ruptura tendinosa o
el de una compresin del nervio mediano en el tnel carpiano [21] . La diabetes, la condrocalcinosis, los depsitos
de hidroxiapatita y la amiloidosis (tambin frecuente en
el paciente renal en dilisis) pueden ser tambin responsables de tenosinovitis [22] .
Pruebas complementarias
Radiografa estndar bilateral
Causas infecciosas
El emn de las vainas por grmenes comunes (estalococo dorado, estreptococo betahemoltico, Pasteurella)
es la ms frecuente de las tenosinovitis infecciosas. No
obstante, en la literatura se involucran muchos otros
grmenes: las tenosinovitis por micobacterias (tuberculosis, Mycobacterium marinum) [23] , las tenosinovitis fngicas
(esporotricosis, Candida albicans, etc.) y las tenosinovitis
parasitarias por Toxoplasma gondii. Tambin es interesante observar la posibilidad de una sinovitis reactiva
no (picadura vegetal: acacia; animal:
por cuerpo extra
peces). Aparte de los casos de sobreinfeccin, la semiologa
suele ser crnica, y en el examen patolgico se encuentra una sinovitis o un granuloma por reaccin a cuerpo
extra
no.
Ecografa y Doppler
En el marco de las formas exudativas, la ecografa
muestra un tendn rodeado de una vaina sinovial, hipoecognico, engrosado, irregular e hipervascularizado en el
Doppler.
As, en las formas estenosantes se puede detectar el
engrosamiento de las estructuras brosas con la ecografa.
Resonancia magntica
til en raras ocasiones, las secuencias en potenciacin
T2 permiten, no obstante, visualizar los derrames lquidos, el edema y la inamacin.
Tomografa computarizada
Este examen tiene un menor rendimiento que la resonancia magntica (RM) en el estudio de los tejidos
blandos. Es til sobre todo para denir con precisin las
anomalas osteoarticulares asociadas o para analizar el trayecto de los tendones en caso de ruptura de las poleas por
una posibilidad de anlisis en contraccin contra resistencia, poco realizable mediante la RM debido a sus largos
tiempos de adquisicin [19] .
Pruebas de laboratorio
Slo son necesarias en caso de sospecha de una patologa infecciosa, reumtica o metablica y, por lo tanto, se
adecuarn al cuadro clnico.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Causas tumorales
Tumores benignos
El tumor villonodular pigmentado o tumor de clulas gigantes (TCG) [24] es un tumor benigno cuya causa
es an desconocida y afecta preferentemente a mujeres
jvenes. Desde el punto de vista histolgico, se caracteriza por una coloracin amarilla moteada de marrn
debida a la presencia de clulas gigantes, de depsitos de
hemosiderina, de clulas espumosas y de inltrados de
histiocitos.
Desde el punto de vista clnico, se presenta como una
tumefaccin multilobulada en ocasiones produce rigidez.
El estudio mediante pruebas complementarias debe constar de una radiografa estndar y una RM.
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica completa de la lesin sin necesidad de asociar un tratamiento
adyuvante.
La principal complicacin es la recidiva, que vara del
17 al 46%, segn las series [25] .
Entre los tumores benignos que se observan se encuentran los quistes sinoviales, los lipomas, los tumores
brosos de las vainas tendinosas y las condromatosis tenosinoviales [26] .
Tumores malignos
Se trata en su gran mayora del sarcoma sinovial. Este
tumor representa alrededor del 8% de todos los sarcomas
de tejidos blandos. El tumor se localiza con frecuencia
prximo a una articulacin, un tendn o una bolsa. El
sarcoma sinovial, al ser un sarcoma de alto grado, se caracteriza por invasin local y propensin a formar metstasis.
En el momento del diagnstico, menos del 10% de los
casos se presentan con metstasis. La RM es la tcnica
de diagnstico por la imagen que ofrece un mayor rendimiento para estimar su extensin local. Su tratamiento
debe ser personalizado, decidido en reunin de consulta
multidisciplinar, aunque en la mayora de los casos consiste en una exresis radical del tumor con una zona de
seguridad perifrica.
Generalidades
del tratamiento
La sinovectoma (extirpacin quirrgica del tejido sinovial) est indicada frecuentemente; se puede realizar con
nes diagnsticos o teraputicos, de forma aislada o asociada a otro procedimiento quirrgico, dorsal o palmar.
Puede ser tenosinovial o articular, con numerosos objetivos diferentes:
hace desparecer los sntomas relacionados con la distensin causada por la proliferacin sinovial y alivia
ante todo el dolor;
limita la destruccin articular en caso de sinovectoma articular y las deformidades osteoarticulares por
su accin directa de la sinovectoma articular e indirecta por la sinovectoma tendinosa, en particular en el
marco de la enfermedad reumatoide en la que rompe,
al extirpar el pannus sinovial, el mantenimiento del
crculo vicioso de las lesiones;
es indispensable e incluso urgente para liberar un nervio amenazado por la compresin o ponerlo al abrigo
de los tendones amenazados de ruptura por salientes
seos y la fragilizacin a la que da lugar la inamacin
tenosinovial;
permite una mejora funcional y accesoriamente esttica de la mano, tanto tras sinovectoma dorsal como
palmar.
La sinovectoma debe responder a los principios generales de la ciruga de la mano: manguito de isquemia
neumtico, anestesia locorregional en la mayora de los
casos, respeto de los elementos nobles, estudio histolgico
de principio y, en caso necesario, bacteriolgico, prolaxis
Tenosinovectoma
de los extensores
Tenosinovitis del primer
compartimento: tendinitis
de De Quervain [29, 30]
Esta patologa se explica por la frecuencia de las
variaciones anatmicas del primer compartimento (cf
Anatoma, Retinculo de los extensores).
nos,
Afecta especialmente a las mujeres entre 40-50 a
que presentan un dolor al nivel de la estiloides radial
asociado en ocasiones a una tumefaccin lquida o un
engrosamiento de la polea. La puesta en tensin dolorosa de los tendones del primer compartimento es una
maniobra bastante caracterstica (prueba de Finkesltein y
de Brunelli) [31] .
Las radiografas suelen ser normales o mostrar un engrosamiento de los tejidos blandos. En la ecografa es posible
que se pueda objetivar un derrame peritendinoso.
El tratamiento es inicialmente mdico, como se ha descrito previamente, y permite la curacin en el 95% de los
casos [29] .
En caso de fracaso del tratamiento mdico bien realizado, se propondr el tratamiento quirrgico. Las vas de
acceso se centran sobre la estiloides radial y pueden ser
mltiples: transversal (la ms esttica) (Fig. 6), longitudinal [32] , que permite una neurlisis en buenas condiciones
del nervio radial cuando existe una compresin asociada.
Es imprescindible identicar y rechazar los ramos sensitivos del nervio radial. Tras realizar la exposicin de los
bordes proximal y distal del primer compartimento, se
realiza una incisin longitudinal en la corredera en su
parte medial. Si se encuentra un tabique vertical, hay que
extirparlo. En caso de sinovitis exudativa, se debe asociar
un procedimiento de tenosinovectoma. Existen diversos
mtodos para prevenir la luxacin palmar. El ms simple
1
2
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Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca
consiste en inmovilizar la mu
neca en posicin de reposo
durante un perodo de 15 das. Si no, se puede jar al
plano subcutneo la pared palmar del compartimento [33]
o reconstruir la corredera tras una plastia de ampliacin.
Tenosinovitis dorsal de la mu
neca:
particularidades del tratamiento
en la artritis reumatoide
Las tenosinovitis dorsales amplias se encuentran casi
siempre en el marco de una AR.
La afectacin sinovial evoluciona en diferentes estadios [37] :
engrosamiento de la sinovial del tendn que no se
adhiere a su supercie que permanece lisa;
inamacin de la sinovial del tendn que deja adivinar
una afectacin supercial del tendn cuando se extirpa
la sinovitis;
lesiones granulomatosas que se extienden dentro del
tendn con ruptura de algunas bras nerviosas;
presencia de material necrtico intratendinoso en su
periferia:
adelgazamiento y elongacin del tendn;
ruptura tendinosa (con una frecuencia que se estima en
5/1.000) cuya causa se debe investigar en la inamacin
sinovial proliferativa as como en las alteraciones seas
asociadas (sndrome de impacto cubital por luxacin
posterior de la cabeza cubital).
Por lo tanto, el riesgo de lesiones tendinosas no es
raro (ruptura tendinosa, luxacin del extensor cubital del
carpo). Adems, la participacin articular es bastante sistmica en la afectacin tendinosa [38] .
La sinovectoma en la AR es una ciruga global, que tiene
como objetivo tratar en la medida de lo posible todos los
problemas presentes y futuros. La intervencin quirrgica
debe, en un nico tiempo quirrgico, tratar la sinovitis de
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Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca
10 mm
En caso de rupturas mltiples, en ocasiones es necesanadir un injerto interpuesto de palmar menor o una
rio a
transferencia del exor cubital del carpo o del exor supercial del dedo medio [45] . La ruptura del extensor largo del
pulgar, casi siempre en contacto con el tubrculo de Lister, justica, si no existe una destruccin de la articulacin
IF (en este caso, se impone la realizacin de una artrodesis IF), una transferencia del extensor propio del ndice,
suturado con la tcnica de Pulvertaft [44] .
Al nal de la intervencin quirrgica, es importante
la reparacin del retinculo extensor para preservar un
espacio de deslizamiento y realinear los tendones extensores. Si los tendones reposan sobre una supercie irregular
y peligrosa, ser preciso, si no se llega a poder reconstruir una cpsula correcta, subdividir en dos el retinculo
para tapizar la cara profunda de los extensores, para as
protegerlos. El resto del retinculo se reconstruye meticulosamente para reajustar los tendones, con cuidado de
evitar cualquier conicto con las posibles suturas tendinosas. En general, la simple reconstruccin del retinculo
es suciente para dorsalizar el extensor cubital del carpo.
Una inmovilizacin postoperatoria mediante una frula
braquioantebraquiopalmar que coja el codo, con el antebrazo en supinacin y, en ocasiones, ms extensa en caso
de reparacin tendinosa, es necesaria durante 3 semanas.
Tenosinovectoma
de los exores
En el canal digital
Dedo en resorte: al nivel de los dedos
largos [5, 49, 50]
El dedo en resorte es un motivo frecuente de consulta
en ciruga de la mano. Es tambin el ejemplo perfecto de
una tenosinovitis estenosante. Se produce de hecho por
no entre los tendones euna falta de adecuacin de tama
xores y el canal digital, en la gran mayora de los casos
al nivel de la polea A1. De hecho, se han descrito raros
casos de dedo en resorte al nivel de A0, A2 y A3. La forma
primaria es la ms frecuente. Se encuentra esencialmente
en la mujer en perodo perimenopusico que tiene un trabajo manual. Algunas patologas se asocian con frecuencia
a los dedos en resorte [51] : la diabetes, la amiloidosis y la
AR. Algunas patologas locales tambin pueden dar lugar
a la aparicin de un resorte: secuela traumtica tendinosa (ndulo cicatricial tras una lesin parcial del exor),
tumor (lipoma, condroma, etc.), variacin anatmica [52]
y todas las sinovitis, independientemente de su causa.
En la anamnesis, el paciente puede quejarse inicialmente de un dolor o una molestia a la movilizacin ms
o menos asociada a una sensacin de resalto en los movimientos de exin-extensin del radio afectado. Desde el
punto de vista clnico, el resorte puede ser reproducible,
aunque en la mayora de las ocasiones slo se palpa un
ndulo doloroso al nivel de la MCF.
El tratamiento mdico es sistemtico de entrada. Se pueden proponer diferentes ortesis: extensin de la IFD [53] ,
exin a 15 de la MCF [54] . Esta prctica es poco utilizada,
y la literatura, poco abundante. La inyeccin de corticoides es un tratamiento de referencia. La inyeccin puede
ser subcutnea o dentro del canal digital [55] .
En principio, el tratamiento quirrgico slo est indicado tras fracaso de un tratamiento mdico realizado
correctamente. En la forma primaria, la va de acceso
puede ser transversal, longitudinal u oblicua, adaptndola
al pliegue cutneo al nivel de la MCF (Fig. 9). Esta ltima
est indicada sistemticamente cuando se va a realizar una
exposicin ms completa del canal digital mediante va de
acceso de Bruner (AR, dilisis renal).
Tras rechazar los dos pedculos vasculonerviosos a
ambas partes del canal digital, se secciona la polea anular A1 en su borde radial para preservar el mximo de
Pulgar en resorte
2
contrafuerte cubital, lo cual limita la traslacin del tendn. Se debe abrir completamente con el bistur. Debido
al riesgo de efecto de cuerda de arco, es importante respetar la polea A2 en su totalidad. Algunos autores proponen
reconstruir A1 con una plastia de ampliacin.
En un 8% de los casos, la abertura de la polea
es insuciente [56] . En estas situaciones, se realiza un
procedimiento complementario sobre el contenido del
canal digital. Cuando existe una tenosinovitis exudativa
asociada (AR, sinovitis del dializado, amiloidosis), es necesaria una tenosinovectoma. En caso contrario, conviene
disminuir el volumen ocupado por los tendones exores.
Corrientemente, se utilizan dos tcnicas:
reseccin de la lengeta cubital del tendn del exor
supercial (USSR, ulnar supercial slip resection) [57] . La
incisin se puede prolongar mediante una incisin palmodigital de tipo Bruner para exponer el canal digital.
A continuacin se extirpa la lengeta cubital del exor supercial al nivel de la parte distal de la polea
A3, desinsertndola del quiasma y posteriormente se
secciona en la parte distal del canal de carpo;
tenoplastia de reduccin del exor profundo (adelgazamiento longitudinal que se cierra con una sutura
continua de 7/0) [58] .
Al nal de la intervencin quirrgica, se recoloca el colgajo de polea A1 con charnelas cubital y radial sobre la
supercie del aparato exor. La rehabilitacin comienza
inmediatamente a partir del primer cambio de apsito la
ma
nana siguiente a la ciruga.
Algunas situaciones particulares obligan a modicar
este tratamiento estandarizado:
la posibilidad de afectacin digital mltiple (frecuente
en los diabticos) necesita adaptar las incisiones que
preferentemente deberan convertirse en nicas y transversales en el pliegue de exin palmar distal;
los dedos en resorte son tambin frecuentes en la enfermedad reumatoide, debido a la presencia de ndulos
intratendinosos y de la sinovitis exuberante. Para evitar la acentuacin de la desviacin cubital de los dedos
que se produce por la abertura de la polea A1, es prudente conservarla sin abrirla y disminuir el volumen de
los exores mediante una sinovectoma y, en ocasiones,
realizar una USSR.
10
En el tnel carpiano
La tenosinovitis de los exores al nivel del tnel
carpiano es a menudo responsable de parestesias relacionadas con la compresin del nervio mediano. Por lo tanto,
es importante consignar la existencia de un dcit en
el preoperatorio y cuanticarlo mediante un electromiograma (EMG).
El tratamiento quirrgico consiste en una seccin
del retinculo de los exores asociada a una tenosinovectoma [62] : se debe evitar crear bridas seccionando
neca; pertransversalmente el pliegue de exin de la mu
mite una exposicin suciente del contenido del tnel
carpiano; por ltimo, no hay que lesionar el nervio
mediano y sus dos ramos importantes que son, en proximal, el ramo cutneo palmar sensitivo y, en distal, el
ramo tenar motor.
La incisin parte ligeramente en distal del pliegue de eneca, se dirige longitudinalmente un poco
xin de la mu
hacia dentro del pliegue de oposicin del pulgar para detenerse proximal o al nivel del pliegue palmar proximal
(Fig. 9). Para una sinovectoma ampliada, la incisin se
prolonga en proximal 3 cm por dentro del palmar menor
neca. Se
tras un desvo en el pliegue de exin de la mu
deja al tendn del palmar menor en continuidad con el
borde radial de abertura del retinculo de los exores. La
seccin del retinculo exor se realiza progresivamente
desde la supercie hacia la profundidad, bajo control
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
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Sinovectoma de los extensores y de los exores de la mano y de la muneca
En la mu
neca
Tendinitis del exor radial del carpo [34, 6769]
Esta patologa con frecuencia o no se reconoce o se confunde con un quiste sinovial de la corredera del pulso
radial. Se observa con ms frecuencia en mujeres en la
cincuentena con una rizartrosis o una artrosis de la articulacin ETT en la que los osteotos contiguos al tendn
en su corredera pueden hacerlo vulnerable. En ocasiones
se incrimina tambin a los microtraumatismos repetidos.
El dolor en el trayecto del exor radial del carpo es un
motivo clsico y puede acentuarse con los movimientos
neca y
de exin contra resistencia, de extensin de la mu
a la palpacin tendinosa. No es sistemtica la tumefaccin
al nivel del tendn. Cuando est presente, conviene buscar los signos de irritacin del ramo cutneo palmar del
nervio mediano. Es indispensable la radiografa estndar
para buscar los osteotos peritrapecianos, sobre todo ETT.
El estudio radiolgico se puede completar con una TC.
El tratamiento es mdico de entrada. Se puede proponer
la inltracin de corticoides si el tendn no est amenazado de ruptura, aunque es algo discutible. Se realiza
dentro de la vaina tendinosa o en la articulacin ETT [67, 69] .
En caso de fracaso, se debe proponer el tratamiento quirrgico. La va de acceso es antebraquiopalmar (Fig. 9)
siguiendo en 4 cm el relieve del exor radial del carpo,
neca para
fraccionada en el pliegue de exin de la mu
continuarse en la palma por dentro del pliegue de oposicin del pulgar.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Uno de los puntos importantes de esta ciruga es identicar y proteger el ramo cutneo palmar del nervio
mediano que cruza la va de acceso para prevenir cualquier
neuroma cicatricial. Su proteccin permite la abertura del
retinculo de los exores y a continuacin de la vaina del
exor radial del carpo en el tnel carpiano. Se introduce
una pinza (na y roma) en el oricio de la corredera osteobrosa del tendn para permitir su incisin con el bistur
en el borde radial del tnel carpiano.
La liberacin progresiva del exor radial del carpo se
realiza de proximal a distal. sta permite la luxacin del
tendn liberado de sus adherencias, en particular al nivel
de la interlnea escafotrapeciana, asiento de prominencias
seas cortantes y de ulceraciones capsulares. A este nivel,
se extirpan los osteotos. En algunas ocasiones, el calibre del tendn est considerablemente reducido, incluso
puede romperse al nivel de la interlnea escafotrapeciana y
por lo tanto quedar adherido en el canal donde casi siempre se deja reposar sin reconstruccin tendinosa. Al nal
de la intervencin quirrgica, se recoloca el tendn del
exor radial del carpo en su vaina, que se deja abierta, a
excepcin de un punto proximal al nivel del pliegue de
neca que evita que la luxacin del tenexin de la mu
dn en inclinacin cubital o si el canal no es adecuado
para una corredera de buena calidad desviado en el tnel
carpiano y se cierra la corredera. Tras el cierre cutneo,
se coloca una frula de yeso con 20 de extensin de la
mu
neca, que se mantiene durante 2-3 semanas y permite
la movilizacin activa inmediata de los dedos. Puede asociarse a esto el tratamiento de una autntica rizartrosis o
de la artrosis de la articulacin ETT.
Conclusin
Las tenosinovitis de los exores y extensores de la mano
neca son un campo muy amplio, lo que las hace
y de la mu
difciles de aprehender. En la mayora de los casos se recomienda de entrada un tratamiento mdico, sea general
(etiolgico) o local. As, regularmente, el tratamiento quirrgico slo se propone en segunda lnea. En este caso, es
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D. Bourguignon (deborah.bourguignon@chu-rouen.fr).
Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique, SOS main, CHU Charles-Nicolle, 1, rue Germont, 76000 Rouen, France.
E. Roulot.
Institut de la main, Clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bourguignon D, Roulot E. Sinovectoma de los extensores y de los
neca. EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2016;8(1):1-13 [Artculo E 44-360].
exores de la mano y de la mu
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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legales
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Autoevaluacin
Caso
clinico
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