Autor: Dr.

Jess Martnez Ruiz (MIR Urologa)

Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondjar
Jefe de Servicio: Dr. Julio A. Virseda Rodrguez

INTRODUCCIN

Ms del 50% de los pacientes hospitalizados presentan

desnutricin o se hayan en riesgo de padecerla.
10% tienen desnutricin calrico proteica evidente.
La desnutricin conlleva mayor morbilidad y mayor estancia
hospitalaria.
Una correcta nutricin mantiene el metabolismo basal, la
cicatrizacin de las heridas y la respuesta inmunolgica.

FISIOLOGA DEL METABOLISMO

Protenas: Misin estructural (biosntesis de enzimas,
inmunoglobulinas, etc)
El 50% se absorbe en el duodeno, siendo la digestin completa en el
yeyuno, todo ello incentivado por la interaccin de las protenas con la
pepsina.
> 15% del peso corporal total son protenas.
El recambio diario es de 250-300 g (3%), y es llevado a cabo en el
sistema gastrointestinal.
Las fstulas, ileostomas, gastrostomas y quemaduras incrementan la
prdida proteica.
Requerimiento 0.8g/kg de peso es situacin basal. 1.2 g/Kg de peso en
enfermedad aguda y hasta 2g/Kg de peso en crticos.

FISIOLOGA DEL METABOLISMO

Hidratos de carbono:
Suponen hasta el 40% de las caloras de una dieta normal.
Se absorben intestino delgado tras el contacto con la amilasa pancretica.
El inicio de su digestin comienza con la amilasa salivar.
Disminuye la absorcin cuando adelgaza la mucosa intestinal (espre,
whipple e hipogammglobulinemia).
Las reservas de hidratos de carbono se agotan en 24 h.
La ingesta de slo 400 caloras de HC en 24 h minimiza el catabolismo
proteico.
La cicatrizacin de heridas requiere glucosa pero en exceso produce
efectos adversos (esteatosis lipdica y disfuncin de los neutrfilos).

FISIOLOGA DEL METABOLISMO

Lpidos:
El 25-45 % de las caloras de una dieta normal son lpidos.
Se necesita la integridad del yeyuno e leon para un correcto
metabolismo, as como la interaccin con las secreciones biliares y
pancreticas.
Las situaciones de estrs provocan una liplisis grave.
El exceso de glucosa inhibe la liplisis evitando la liberacin perifrica
de los cidos grasos esenciales (3% de las caloras en forma de lpidos).

VALORACIN NUTRICIONAL
Historia clnica.
GEB, tiempo de ayuno, frmacos asociados.

Exploracin fsica.
Peso, talla, INC, medidas de pliegues.

Determinacin de las protenas sricas.

Albmina (Vm 20 das). <2.8 g/l malnutricin.
Transferrina (Vm 8-10 das). <150 mg/dl.
Prealbmina (Vm2 -das) < 20mg/dl.
Protena fijadora del retinol (RBP) (Vm 10-12h), para valorar cambios
rpidos.

Otros.
Recuento total de linfocitos, ndice creatinina altura, hipersensibilidad a
antgenos.

VALORACIN DE LA NUTRICIN ARTIFICIAL

Estado nutricional

Enfermedad de base

Tiempo de ayuno

REQUERIMIENTOS CALRICOS-PROTEICOS
NUTRICIN INADECUADA

INDICACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL

CMO EST EL Tracto Digestivo?
UTILIZABLE
NE

NO UTILIZABLE
insuficiente

DEGLUCIN

SI
SUPLEMENTOS

NP
TD utilizable despus
de algn punto?

NO
NE completa

NE por sonda

NUTRICIN PARENTERAL EN ADULTOS

Consiste en el aporte de principios inmediatos por va
endovenosa, con el fin de suministrar suficientes caloras y
protenas, cuando la Nutricin enteral es imposible o
inadecuada.
Objeto:
Adultos de ambos sexos.
Peso entre 40-90 kg.
Que no tengan contraindicacin.
Se excluye a:
Pacientes <14 aos.
Pacientes con peso < 40 kg o < 90 kg.
NPT<30 das.
Complicaciones asociadas a NPT.

INDICACIONES DE LA NPT
Se indicar cuando sea imposible o insuficiente la NE.
Los pacientes deben cumplir las siguientes caractersticas:
Padecer una situacin clnica que le impida alimentarse de
forma natural.
No puede utilizarse la alimentacin enteral a pleno
rendimiento.
Es previsible que el paciente no pueda alimentarse por va
oral antes de 7-10 das.
Su situacin clnica no es rpidamente mortal y la
alimentacin artificial es ticamente admisible ya que la
correccin de su malnutricin permitir recuperar una
adecuada calidad de vida.

INDICACIONES CONCRETAS DE LA NPT

Utilizacin contraindicada de la
va digestiva

Utilizacin de la va digestiva
desaconsejada

Nutricin enteral ineficaz

Complemento de una nutricin

enteral insuficiente

Obstruccin intestinal
leo paraltico
Peritonitis
Hemorragia digestiva alta
Ciertas fstulas digestivas (tramos
medios intestinales)
Casos graves de pancreatitis (valorar
nutricin enteral nasooyeyunal).
Brotes de enfermedades inflamatorias
intestinales.
Vmitos incoercibles.
Diarrea intratable.
Fase temprana de intestino corto.
Sndromes malabsortivos.
Grandes quedados
Politraumatismo y TCE.
Sepsis.
Trasplante de mdula sea.

COMPOSICIN DE LA NPT
Requerimientos calricos:
Se pueden estimar a partir del GEB calculada por las
ecuaciones de Harris-Benedict o por calorimetra indirecta.
GEB (mujeres):655 + 9.6 x peso (kg)+ 1.8 x talla(cm)- 4.7 x edad(aos).
GEB (hombres):66 + 13.7 x peso (kg)+ 5x talla(cm)- 6.8 x edad(aos).
Enfermedad

Factor de estrs

Ciruga Menor

1-1.2

Ciruga Mayor

1.2-1.4

Traumatismos, neoplasias, EEI,

pancreatitis

1.3-1.5

Sepsis

1.5

Quemados

1.75

Tabla 1 : Enfermedad y factor de estrs.

COMPOSICIN DE LA NPT
Requerimientos calricos:

ESTRS LEVE

ESTRS MODERADO

ESTRS SEVERO

Fstula digestiva.
Malnutricin
Ciruga electiva

Sepsis
Pancreatitis aguda
Post ciruga mayor
Enfermedad mdica

Gran quemado.
Trasplante de mdula sea.
Politraumatizado

Tabla 2 : Grado de estrs y patologas.

COMPOSICIN DE LA NPT
Requerimientos proteicos:
Deben reponerse las prdidas diarias de protenas y aportar
aminocidos.
Todas las protenas tienen misin estructural o funcional.
Condicin Clnica
Normal

g de aa/Kg peso ideal/da

Factor de estrs

Estrs metablico
Leve-moderado

1-1.25

Moderado-severo

1.25-1.5

Severo con prdidas extra

1.5

Insuficiencia renal aguda

0.8-1.0

Hemodilisis

1.2-1.4

Dilisis peritoneal

1.3-1.5

Encefalopata heptica

0.4-0.6

Tabla 3 : Patologas y requerimiento proteicos.

COMPOSICIN DE LA NPT
Requerimientos de Hidratos de Carbono:
Se utilizar glucosa como fuente preferente. (evitar gluconeognesis).
Se administrar un mnimo de 150 g/da y un mximo de 5g/kg/da
para evitar:
Hiperglucemia.
Esteatosis.
Disfuncin heptica.
Aumento de pCO2
Alteraciones de los leucocitos.

COMPOSICIN DE LA NPT
Requerimientos de Lpidos:
Las dietas estndar utilizarn triglicridos de cadena larga (cidos
esenciales).
Utilizarn entre 50 y 100 g/da.
La relacin entre hidratos de carbono/lpidos ser 60/40.

Requerimientos de otras sustancias:

Na:75 mEq, K: 60Meq, Ca:15 mEq, Mg: 15 mEq; Cl: 90 mEq.
No se utilizar hierro ni vitamina K salvo criterio mdico.

MANEJO Y CONTROL DE LA NPT

1.

Canalizar va venosa central a travs de una va perifrica o de la vena

yugular o subclavia.

2.

Rx trax.

3.

Constantes por turno.

4.

Control glucmico: glucemia capilar cada 6 horas durante 48h. Si la

glucemia es < 180mg/dl una al da, si > 180mg/dl insulina rpida/6h segn
controles.

5.

Antes de iniciar NPT y 1/7das analtica:

Hemograma y Coagulacin.

Gasometra venosa.

Bioqumica con perfil nutricional: protenas totales, albmina, prealbmina, transferrina

y protena ligadora del retinol.

6.

A las 48h solicitar hemograma, urea, creatinina, calcio, magnesio, fsforo,

fosfatasa alcalina, GOT, GPT, bilirrubina, triglicridos y coagulacin.

7.

Cada 48h realizar BQ (glucosa, urea, sodio y potasio).

8.

Ala finalizacin de la NPT se infundir Glucosado al 10% a pasar en 6h

para evitar hipoglucemia de rebote.

COMPLICACIONES DE LA NPT

Mecnicas:
Malposicin, neumotrax, hemotrax, hidrotrax, quiltrax,
rotura cardaca, embolismo gaseoso, hematoma, embolia
pulmonar, trombosis venosa, extravasacin, embolismo
gaseoso y embolismo del catter.

Metablicas:
Alteraciones de la glucemia: Hiperglucemia por DM o por
estrs. Hipoglucemia de rebote.
Hiperlipemia, electrolticas, otras

Infecciosas:
Contaminacin de la bolsa, del catter. (picos febriles, sepsis,
endocarditis)

NPT Y FRMACOS.
De forma general debe evitarse la adicin de frmacos a la NP.
Se pueden combinar en paciente con aporte restringido de lquidos
y acceso venoso limitado.
VENTAJAS
Reduccin de aporte de lquidos.
Disminucin de puntos de inyeccin.
Mejora de la farmacocintica de ciertos
medicamentos: ranitidina, vancomicina y
digoxina.
Mejora de la relacin coste-efectividad.

DESVENTAJAS
Aumenta el riesgo de contaminacin.
Mayor retencin del medicamento.

Tabla 4 : Ventajas e inconvenientes de adicin de frmacos a la NP.

Los nicos frmacos que se aadirn de forma automtica sern

INSULINA, HEPARINA Y RANITIDINA.

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA.

Comprende el uso de soluciones de glucosa, aminocidos y
lpidos, con osmolaridad menor de 600-900 mOsm, por va
perifrica.
Se evita la va central.
Se necesitan grandes volmenes 2000-3000 ml.
Tiene frecuentes complicaciones locales (flebitis).
INDICACIONES
1.
2.
3.
4.

Nutricin parenteral.
Ayuno menor a 7 das.
Estrs leve-moderado.
Transitorio a NPT.

Tabla 5 : Indicaciones NPP.

Mismos controles que la NPT.

NUTRICIN ENTERAL EN ADULTOS.

Constituye la primera eleccin de nutricin artificial.

CONTRAINDICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Obstruccin intestinal.
leo paraltico.
Malabsorcin severa.
Intolerancia intratable a la nutricin enteral.
Postoperatorio en reseccin gastrointestinal (relativa).
Fstulas entricas altas.
EII en fase aguda.
Diarrea intratable.

Tabla 6 : Contraindicaciones NE.

VA DE ADMINISTRACIN NE EN ADULTOS.

Va gstrica: de eleccin.
Contraindicaciones:
Broncoaspiracin, Hernia hiatal, Pancreatitis aguda, fstula duodeno
pancretica, fstula duodenal o yeyunal alta.
Va duodenal:
Menor aspiracin y broncoaspiracin respecto a la gstrica. Menor
diarrea y mejor tolerancia respecto a la yeyunal.
Contraindicaciones:
leo paraltico, pancreatitis aguda, fstula duodenal o yeyunal alta,
fstula duodeno-pancretica.
Va yeyunal:
Menor broncoaspiracin, menor estimulacin pancretica. Mayor
diarrea y menor utilizacin metablica.
Indicaciones:
Broncoaspiracin, gastroparesia, Pancreatitis aguda, fstulas gstricas y
esofgicas.

VA DE ACCESO NE EN ADULTOS.

Sondas nasoenterales:
Cloruro de polivinilo (4-5 das), poliuretano.
Sondas nasogstrico-yeyunales:
Indicada para leo gstrico con peristaltismo conservado.
Gastrostoma:
Contraindicaciones:
Obesidad, ascitis y coagulopata.
Yeyunostoma:
Contraindicaciones:
EEI, enteritis por radiacin,
ascitis, inmunosupresin grave y
coagulopata.

COMPLICACIONES DE NE.

Distensin abdominal:
Valorar ruidos intestinales para suspender o bajar el ritmo.
Vmitos y regurgitacin:
Broncoaspiracin:
Es causa de suspensin.
Diarrea:
Se define como 5 o ms deposiciones lquidas en 24 horas o ms de dos
deposiciones en 24 horas de un volumen > 1000ml.
Si hay distensin se suspender la dieta.
Se distingue entre inicial (1-4) y tarda (tras el 4).

BIBLIOGRAFA

Gerard M. Doherty, Jennifer K: Lowney, John E.Mason, Scott I.

Reznik, Michael A. Smith. Washington Ciruga. 3eficin. Ed. Marban.

Carlos Pestana. Lquidos y electrolitos en el paciente quirrgico.

Segunda edicin. Ed. Panamericana.

Protocolo de nutricin artificial. Comisin de nutricin artificial.

Fundacin Hospital de Alcorcn.