ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre
Fecha Nacimiento
Domicilio actual:
Lengua materna
Lengua de uso
Escolaridad actual
Diagnostico

Edad actual
Grado dominio
Grado dominio
Establecimiento
Derivacin

Sexo
F
M
aos
meses Pas natal:
Telfono
comprende habla lee escribe
comprende habla lee escribe

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

4. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:

4.

DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra:
Psicologa:
Kinesiologa:
Psiquiatra:
Gentico:
Psicopedagoga:
Fonoaudiologa:
Terapia Ocupacional:

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Neurologa:

Otro:

5.1.

Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Peso:
Tuvo asistencia mdica durante el parto?  SI  NO
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
Convulsiones
S No
Asma
S
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio (a)
Primeras palabras:
Controla esfnter vesical
Diurno: ______ Nocturno:______
Observaciones:

No

Camina sin apoyo:

En su actividad motora general se aprecia:

normal activo hiperactivo hipoactivo
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar
S
No Cadas frecuentes
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
Garra
S
No Prensin
Ensarta
S
No Dibuja
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiares
S
No
Demanda objetos y compaa
S
No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala
S
No
Observaciones:

Talla:

No
No
No
No

Encefalitis
Meningitis
Otra(s)

Vacunas

S
S

No
No

Si

No

Se viste solo/a:
Controla esfnter anal
Diurno: _______ Nocturno:________

Su tono muscular general se aprecia:

normal hipertnico hipotnico
S

No

Dominancia lateral

No

S
S

No
No

Pinza
Escribe

S
S

No
No

Manipula y Explora objetos

Comprende prohibiciones
Posee evidente descoordinacin ojo-mano

S
S
Si

No
No
No

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5.3. Visin - Audicin:
Se interesa por los estmulos visuales (colores,
formas, movimientos, etc.)
Presenta dolores frecuentes de cabeza

No

No

En ocasiones se tapa o golpea los odos

No

Presenta movimientos oculares anormales

Manifiesta conductas errneas (tropiezos,
choques)
Presenta diagnstico mdico de miopa,
estrabismo, astigmatismo, u otro.
Observaciones:

S
S

No
No

No

Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos,

voces, msica, etc.)
Reacciona o reconoce voces o sonidos
familiares
Acerca los odos a la TV, radio o fuente de
sonido.
Presenta frecuentes dolores de odos
La pronunciacin oral es adecuada

No

No

No

S
S

No
No

Presenta diagnstico mdico de otitis crnica,

hipoacusia u otra.

No

S
S
S

No
No
No

S
S
S
S

No
No
No
No

No

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos
S
No
Emite/produce frases
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas
S
No
Relata experiencias
Emite palabras/produce seas
S
No
La emisin/pronunciacin/produccin es clara
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos
S
No
Sigue instrucciones simples
Identifica personas
S
No
Sigue instrucciones complejas
Comprende conceptos abstractos
S
No
Sigue instrucciones grupales
Responde en forma coherente preguntas de
S
No
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos
la vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):
Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas
S
No
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
S
No
Opta por participar en actividades grupales
S
No
Se relaciona adecuadamente con su familia
S
No
Presenta lenguaje ecollico
S
No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas
S
No
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
natural desmesurada
natural desmesurada

Se
relaciona
en
forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes
Personas extraas:
natural desmesurada

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Observaciones:

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al da
S
No
Trastorno motor
Epilepsia
S
No
Problema bronco-respiratorio
Problemas cardiacos
S
No
Enfermedad infecto-contagiosa
Paraplejia
S
No
Trastorno emocional
Prdida auditiva
S
No
Trastorno conductual
Prdida visual
S
No
Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

Alimentacin:
normal malo/a para comer bueno/a para comer
Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
obesidad
Sueo: normal
tranquilo
inquieto
Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos
Duerme: solo acompaado
(Especifique):
sonambulismo despierta de buen humor
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a)
Otro:
Observaciones:

6.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.

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6.
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar
Asisti a jardn infantil
Modalidad de enseanza
Regular Especial Tcnica :

Edad de ingreso al sistema escolar

N de colegios en que ha estudiado

No

Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/s

No

Curso(s)

Motivo:

Situacin actual
Nivel/curso
Dificultad de S No
Dificultad para S No
Conducta
S
No
actual
aprendizaje
participar
disruptiva
Asiste
S
No Asiste con
S No
Apoyo familiar
S No
Amigos (as)
S
No
regularmente
agrado
en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)...

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ...

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Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado,
comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado: