GUIAS

DIAGNSTICAS Y
TERAPEUTICAS EN
DILISIS PERITONEAL

Actualizacin Agosto 2008

Centro de Nefrologa
Hospital de Clnicas
Facultad de Medicina
Universidad de la Republica
1

INDICE
TEMA.......

pag

IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL ..............................................

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA EN PERIODO DE

ADAPTACION POST COLOCACION DE CATETER PERITONEAL..

CALCULO ABSORCIN DE GLUCOSA

CALCULO DE INSULINA CRISTALINA..

CORRECCIONES DE INSULINA CRISTALINA.

DIABETICOS EN AYUNO PREOPERATORIO.

10

PREOPERATORIO/ ESTUDIOS /MANIOBRAS ABDOMINO/PLVICOS 10

ADMINISTRACIN DE KCl EN LQUIDO PERITONEAL.... 10
CUIDADOS DEL ORIFICIO DE SALIDA. 11
TRATAMIENTO DE PORTADORES DE ESTAFILOCOCO.. 12
CONTROLES PERIODICOS 13
ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL (DP).14
REALIZACION DE KT/V .

15

PET (Test de equilibrio peritoneal) SIMPLIFICADO..16

FALLA DE ULTRAFILTRACIN EN DP 18
MEDIDA DE LA PRESIN INTRAPERITONEAL (PIP).. 19
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS.
INFECCION DE SITIO DE SALIDA DE CATETER PERITONEAL .. 20
PERITONITIS EN DP. 22
PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREVIA A PROCEDIMIENTOS25

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES NO

INFECCIOSAS
HEMOPERITONEO

26

FUGA DE LQUIDO PERITONEAL

27

DIFICULTAD EN INFUSIN-DRENAJE

28

INDICACIONES DE REMOCIN DEL CATTER PERITONEAL

32

ANEXO
CONTAMINACIN DEL PUNTERO DEL SET DE TRANSFERENCIA 32
DESCONECCIN PARCIAL O TOTAL DEL SET-TITANIO

33

CAMBIO DE SET DE TRANSFERENCIA

34

BIBLIOGRAFIA

35

AUTORES

36

PROTOCOLO PARA IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL

- Obtener consentimiento informado del paciente, eventualmente familiar.
- Suspender medicacin anticoagulante / antiagregante (segn situacin
clnica).
- Exudado nasal. Crasis. Recuento plaquetario.
- Vacuna antitetnica vigente.
- Administrar dulcolax el da anterior o enema evacuador 6 horas antes.
- Bao de ducha con clorhexidina 6 horas antes, especial cuidado en higiene
de cicatriz umbilical.
- 6 horas de ayuno.
- Evacuar vejiga en la ltima hora.
- Administrar cefazolina 1 gramo i/v 1 hora antes del procedimiento y dejar
circuito heparinizado.

TCNICA DE COLOCACIN DEL CATTER PERITONEAL

Mtodo a ciegas utilizando gua metlica, dilatador y vaina (tcnica de
Seldinger). Catter de Tenckhoff con uno o dos cuff.
1) CONTRAINDICACIONES:
Pacientes extremadamente obesos, con AP de peritonitis quirrgica, o cirugas
abdominales mltiples, con leo o con AP de peritonitis frecuentes en DP.
Pacientes anticoagulados o recibiendo clopidogrel.
El implante en los pacientes en coma o poco cooperadores, que no pueden
contraer la pared abdominal durante la insercin del catter o de la aguja de
pre-llenado, puede dificultar la seguridad de haber abordado la cavidad
peritoneal. En estos casos debe considerarse la ciruga convencional o
laparoscopa.

2) CUIDADOS PREVIOS Y MATERIAL A UTILIZAR.

A) Cuidados del paciente:
-

Se debe determinar el sitio de salida previamente, con el paciente de pie y

sentado para evitar que quede en un pliegue o zona del cinturn.
Suspender aspirina en la semana previa.
Ecografa abdominal.
6 horas previas: suspender v/o.
Sedacin.
Si el paciente no moviliza diariamente el intestino, enema evacuador.

Lavado con esponja de pared abdominal, con agua y clorhexidina jabonosa.

Limpieza del ombligo.
-Cefalosporina de 1 generacin 1 g i/v, 1 hora previa al procedimiento
-Inmediatamente antes, si conserva diuresis residual, miccin espontnea para
vaciar vejiga para el procedimiento.
B) Materiales:
-Monitor no invasivo, de Frecuencia Cardaca, Presin Arterial y saturmetro
-Medicacin analgsica, antihipertensivos.
-Bandeja con catter, dilatador, vaina, cuerda de guitarra y trocar de tunelizacin.
-Titanio. Set de transferencia. Beta clamps. minicaps, pinzas azules.
-Gua metlica de 60 cm de longitud. (Insertion Stylet de Accurate Surgical
Instruments o artesanal).
-Aguja tipo venocat de 5 cm de longitud y grosor N 14.
-Caja de pequea ciruga (4 separadores, 4 pinzas de diseccin, 4 americanas, 1
tijera, separadores Farabeuf y separador autoesttico, pinzas de campo, agujas de
sutura, hilo vicryl 3.0 para jareta y subcutneo, e hilo no reabsorbible para piel.
-Jeringas, agujas. Gasas y apsitos.
-Xilocana al 1 o 2%.
-Tubuladura con macrogotero. Suero fisiolgico 1.500 cc, a 36C con 1.000 U de
Heparina.
-Guantes y campos estriles, sobre tnicas, tapabocas, gorros.
-Campos, sbanas estriles, en lo posible campo adhesivo.

-Bolsa de D P al 1.5% tibia con Heparina 1000 U.

La colocacin se debe realizar poniendo estricta atencin a las medidas de
asepsia en una sala limpia, bien iluminada. Operador y ayudante con sobre
tnica, gorro, tapabocas, guantes. Una nurse circulante estar presente
durante el procedimiento. Todas las personas presentes, inclusive el paciente,
se pondrn tapabocas.
Familiarizar al paciente con la maniobra de Valsalva. Si el paciente est
incmodo en decbito, se puede elevar moderadamente la cabeza.
3) Punto de entrada:
Lateral, justo por fuera del borde externo de los rectos (tambin puede hacerse
inmediatamente por dentro del borde externo), en el punto medio de una lnea
que une el ombligo con la espina ilaca ntero-superior. Es preferible el lado
izquierdo (evita el ciego).
Lavar y preparar la piel de la zona elegida.
4) Preparacin del catter.
Inmediatamente antes del implante el catter es removido de la bandeja e
inmerso en solucin salina estril. Cebar el catter con suero fisiolgico, cerrar
con beta cap clamp.
Los cuffs son exprimidos para remover el aire (el cuff hmedo y sin aire
favorece el crecimiento tisular en su interior). El catter no debe estar en
contacto con la piel.
5) Procedimiento.
Anestesiar la piel y los planos profundos con xilocana al 1 o 2%..
Realizar incisin de 4 cm o mayor, si es necesario, sobre el punto de entrada
elegido. Disecar con instrumento romo hasta la aponeurosis muscular..
Pinzar aponeurosis muscular con americana, esta pinza no se retira hasta
terminar la jareta (facilita su realizacin). Hacer jareta en la fascia con Vicryl
3.0.
Mantener seco el campo, comprimir con gasa las zonas de sangrado.
Mientras el ayudante presenta el campo con separadores (mas fcil con
separadores autoestticos), se solicita al paciente contraer la pared abdominal,
se inserta el venocat 14, introducindolo en el espacio peritoneal. Se retira la
aguja y se deja el catter. Por gravedad se infunden lentamente 1-2 litros de
suero fisiolgico a 37 C.

Se pasa la gua metlica por el venocat mientras la punta del mismo se dirige
de arriba abajo, y de fuera hacia adentro en direccin al Douglas.
Retirar el venocat. Sobre la gua, insertar el dilatador de plstico con su vaina,
introducirlo con movimientos de semitorsin hacia un lado y otro, solicitar al
paciente contraer la pared abdominal,
Introducir lo ms posible la vaina con la misma direccin. Retirar el dilatador y
la gua metlica juntos, dejando la vaina en su sitio. En este momento puede
salir lquido de dilisis por la vaina.
Se introduce el catter de Tenckhoff, con la lnea radioopaca blanca hacia
delante. Puede utilizarse un obturador de alambre inserto parcialmente (los 3
cm del extremo del catter no tienen obturador, de esta manera la penetracin
en el abdomen es con un extremo blando y flexible). El catter con su
obturador se dirigen hacia el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Angular
el obturador a un plano tan prximo a la pared abdominal como sea posible. La
introduccin se realiza lentamente hasta comprobar un stop, en ese momento
se retira un poco el obturador y el catter se sigue introduciendo deslizndolo
sobre el obturador. El catter se introduce hasta que el cuff llegue a la vaina.
Se comienza a romper la vaina y se mantiene el cuff cercano a la pared. Se
retira totalmente la vaina. Se retira el alambre obturador. Durante la
introduccin el paciente puede sentir molestias, particularmente deseos de
orinar.
El cuff profundo quedar entre la aponeurosis muscular superficial y el
plano muscular. (A veces hay que introducirlo suavemente con la pinza
americana). Cerrar la jareta sobre la fascia superficial impidiendo as la salida
del cuff. Luego de esto se realizar drenaje (primera dinmica), para probar la
permeabilidad y velocidad de flujo del catter (drenar el liquido del abdomen y
probar la infusin).
Si la colocacin por puncin se realiz en block quirrgico solicitar radiologa
con arco en C para topografiar el extremo intraabdominal del catter.
El extremo interno del catter debe quedar entre el peritoneo parietal y
visceral, en las proximidades del Douglas.
Construccin del tnel subcutneo. El tnel debe tener aproximadamente 5
cm de longitud. El catter tendr un ngulo suave en su trayecto sub-cutneo,
el orificio de salida estar dirigido hacia abajo visible al paciente.
En lo posible el catter debe tener un trayecto subcutneo ascendente para
despus tener un trayecto descendente emulando los catteres con cuello de
cisne. Eso minimiza el riesgo de migracin vinculado a la memoria del material
del catter.
Elegido el lugar donde estar el orificio de salida, se administra anestesia
local en el sitio, se construye con el tunelizador. Evitar generar orificios de
salida amplios y no dar puntos en el sitio de salida. Si es difcil arrastrar el
7

catter por la resistencia que el celular ofrece al cuff, desde la herida primaria,
crear en el celular subcutneo el espacio necesario para facilitar el paso del
cuff superficial. El cuff superficial quedar como mnimo a 2 cm del orificio de
salida. El orificio de salida debe ser pequeo.
Luego de terminado, completar con la colocacin del titanio, y el set de
transferencia para conectar una bolsa de DP de 1,5%, drenar e infundir
volmenes de 200cc para comprobar funcionamiento del catter. Probar que
drenaje e infusin son adecuados (2 dinmica).
Sutura subcutnea con vicryl, y en piel con hilo no reabsorbible.
PROTOCOLO DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA EN PERIODO DE
ADAPTACION POST COLOCACION DE CATETER PERITONEAL
Si es necesario iniciar DP en forma inmediata, se realizar dinmica
asegurando adecuado funcionamiento del catter. Si el lquido es hemtico
utilizar heparina 500u/litro.
Si el paciente pesa menos de 65 kg, iniciar con volmenes de 1000 y 1200 cc.
Si es mayor de 65 kg iniciar con 1200cc.
3 a 7 da DPA 10 hs a 12hs, - 7cambios 1000 a 1500 cc cada cambio.
Concentracin de solucin segn situacin de volumen del paciente y diuresis
residual.
8 a 14 da - DPA 10 a 12 hs - 7 cambios - 1500 a 2000 cc c/cambio
Concentracin segn situacin clnica.
Durante los 14 das iniciales el paciente debe permanecer en decbito dorsal
durante el perodo en que se realiza DPA.
Si debe incorporarse lo har con el peritoneo vaco, con ciclador en bypass
durante perodo de drenado.
Plan definitivo si persiste en DPA:
Recordar: 10 hs; 4 6 cambios
Volumen Infundido: c/cambio mximo. 1500 cc/ m2 de sup. corporal
Presin intraabdominal mxima tolerable 18 cm H2O

CALCULO ABSORCIN DE GLUCOSA POR BOLSA DE 2 lt. (APROX.)

Solucin 1.5 % 102 Kcal.
Solucin 2.5 % .... 170 Kcal.
Solucin 4.25 % .. 289 Kcal.
El calculo individualizado para cada paciente se realizara teniendo en cuenta
D/D0 del TEP ( Test de equilibrio Peritoneal).
CALCULO DE INSULINA CRISTALINA INTRAPERITONEAL
Se realiza en situaciones especiales, no es la rutina.
Insulina que reciba previamente, se divide entre N cambios.
Se agrega:
+ 2 U Insulina Cristalina x 2 lt. de Sol 1.5%,
+ 4 U Insulina Cristalina x 2 lt. de Sol 2.5%,
+ 6 U Insulina Cristalina x 2 lt. de Sol 4.25%

CORRECCIONES DE INSULINA CRISTALINA INTRAPERITONEAL

Segn HGT
En ayunas

1h. Postprandial

Menor 40

Cambio de Ins. Crist.

-6

Menor 40

40 - 80

-4

40 - 80

80 - 120

-2

80 - 180

120 - 180

sin cambio

180 - 240

180 - 240

+2

240 - 300

240 - 400

+4

Mayor a 300

mayor a 400

INTERNACIN

DIABETICOS EN AYUNO PREOPERATORIO

AL INICIAR AYUNO
Suspender Insulina NPH.
Colocar Suero Glucosado 5% 1500 cc / 24 hs (25 got /min.)
HGT c/2 hs (durante 6 hs. por ej)
Ajustes c/Insulina Cristalina segn HGT
HGT

1.6 - 2
2 - 2.5
2.5 - 3

Ajuste Insulina Cristalina

- 2 U IC.
- 3U IC
- 4U IC

CONDUCTA EN SITUACIN DE PREOPERATORIO

/MANIOBRAS ABDOMINO/PLVICOS NO INVASIVOS

ESTUDIOS

1) Drenar liquido peritoneal

2) En preoperatorios en los que el reinicio puede ser diferido (ej., transferencia
transitoria a hemodilisis en el postoperatorio de ciruga cardaca)
Infundir 30 cc de Sol 1.5% con heparina (2lt. + 1000 U heparina sdica)
a) Cerrar catter
b) Tcnica habitual de conexin/desconexin.

ADMINISTRACIN DE KCl INTRAPERITONEAL:

Indicado en caso de hipopotasemia que no se corrige adecuadamente con
dieta rica en K o con aporte de KCl va oral.
Tiene como objetivo prevenir la extraccin de potasio en el lquido peritoneal. Si
es necesario suplementar potasio se utilizar la va oral o parenteral
10 cc de KCl al 10% contiene 1 g de KCl en 10 cc. Siendo el peso molecular
del K+ 39 y el del Cl es 35.5, 1 g de KCl equivale a 13,4 mmoles de KCl,
aportando 13,4 mEq de K.
Se administrarn 250 mg por lt, o sea 500 mg en 2 lts de bao de dilisis
peritoneal.
Esto proporcionara una concentracin final de K+ en el bao de 3,37 mEq/l.
10

Pueden llegar a administrarse concentraciones mayores de potasio por va

intraperitoneal en condiciones especiales pero habitualmente debe evitarse ya
que produce dolor e irritacin.
Se carga con jeringa estril, previa asepsia del frasco de KCl, cargando la
cantidad indicada, y se descarta el resto del contenido del frasco. Se inyecta
con tcnica estril, en el puerto de medicacin de la bolsa a infundir.

CUIDADOS DEL ORIFICIO DE SALIDA DE CATTER PERITONEAL

OBJETIVO: Estandarizar la tcnica para prevenir las infecciones del orificio de
salida y por ende de peritonitis.
METODOS:
Se realizarn en una habitacin limpia y cerrada sin corrientes de aire.
El personal del equipo de salud siempre usar tapaboca y guantes estriles al
examinar y/o curar el oficio de salida.
1) POST COLOCACIN INMEDIATA Y HASTA LA CICATRIZACIN
COMPLETA:
La curacin debe permanecer seca, por lo que el paciente no puede ducharse
por 2 semanas (bao parcial). Se recomienda mantener la curacin realizada
en block por una semana .
En ese perodo, si la curacin de la herida operatoria y del orificio de salida
est mojada se realizar curacin por personal de enfermera entrenado, con
tcnica estril, con suero fisiolgico a diario.
El catter debe mantenerse fijo por lo que debe colocarse un leucoplasto a 3
cm. del orificio y mantener este trayecto en la misma direccin de catter en el
tnel subcutneo.
2) LUEGO DE LA CICATRIZACIN COMPLETA:
El paciente debe ser entrenado en la higiene diaria, primero bao corporal
habitual y luego lavado del orificio de salida con agua y jabn antibacterial
(Ideal clorhexidina). Inicia en peri catter, con movimientos circulares hacia la
periferia. Utilizar para el secado del orificio de salida toalla exclusiva (que
deber usarse limpia cada vez) inicia desde el catter hacia la periferia.
Mantener fijacin igual y evitar traumas.
Se indicar aplicacin local diaria de mupirocina crema o gentamicina crema.
Podr usarse cido fusdico, ciproxina gotas oftlmicas o tobramicina, segn
indicacin medica.
11

La aplicacin de gotas debe hacerse en un orificio limpio y seco. Se coloca una

gota sobre la salida del orificio (hora 12 si fuera un reloj), y esta gota se
desplazar hacia las 6 y caer sobre el seno. No debe tironearse del catter
para aplicar las gotas. El envase no debe tocar el catter ni la piel del paciente.
Orificio de salida siempre cubierto por gasa.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE PORTADORES DE ESTAFILOCOCO

CONTROL SEMESTRAL DE EXUDADO NASAL EN TODA LA POBLACIN, y

en los familiares que realizan la tcnica.
-

SI CULTIVA ESTAFILOCO AUREUS:

a) Mupirocina ungento nasal 2 veces/da durante 7 das

b) Control con exudado nasal al mes, si positivo se realiza 2 serie de
Mupirocina ungento nasal 2 veces/da durante 7 das. Control familiar.
c) Control con exudado nasal al mes, si positivo repetir tratamiento local (3
serie) y plantear tratamiento antibitico vo segn sensibilidad (TMP-SMX?)
Exudado axilar e inguinal. Bao con clorhexidina (opcional)
d) Si negativo, control c/4 meses y retratar segn resultados.

12

CONTROLES PERIODICOS:
enero
x
x
x
x
x

AZOEMIA
IONOGRAMA
CA - P
HEMOGRAMA
GLICEMIA

feb
x
x
x
x
x

mar
x
x
x
x
x

PEF
CAP FERRICO

abril
x
x
x
x
x
x
x

URICEMIA
Func y enz. Hepatico +
PERFIL LIPIDICO

Ag. HBs ++

jun
x
x
x
x
x

jul
x
x
x
x
x

agos
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

PET
KT/V

mayo
x
x
x
x
x

set
x
x
x
x
x

oct
x
x
x
x
x

nov
x
x
x
x
x

Ac HBs
Ac HBc
Ac HVC
HIV / VDRL
PSA/PAP/MAMOGRAFIA

Gasometra venosa
PTHI
Ex Nasal

Valoracin CV

+ Enzimas mensuales en tratados con atorvastatina

++ En susceptibles bimensual, restantes semestral/anual.

13

dic
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

ADECUACIN EN DILISIS PERITONEAL

DEFINICION
Cantidad y calidad de dilisis necesaria para obtener el bienestar del paciente y
la mejor supervivencia posible sin morbilidad, complicaciones ni sintomatologa
urmica asociada.
CONTROLES
Clnicos mensuales (mnimo) o de acuerdo a la evolucin del paciente.
Signos y sntomas urmicos (control clnico de anemia, cardiovascular,
respiratorio, digestivo, osteoarticular, neurolgico).
Estado de hidratacin, presin arterial.
Estado nutricional (Score Subjetivo Global, antropometra semestral)
Control clnico de enfermedades comrbidas; pesquisa oncolgica; mama,
cuello uterino, prstata, colon (pesquisa de sangre oculta en heces por mtodo
inmunolgico)
Calidad de vida
Control paraclnico (ver planilla adjunta de exmenes de control)
Control de tipo de peritoneo (Prueba de equilibrio peritoneal, coeficiente de
tamizado de sodio)
- Al mes de inicio de tratamiento.
- Semestral (simplificado o FAST PET), anual, o a demanda de la situacin
clnica.
Evaluacin de Dosis de Dilisis y Funcin renal residual (Kt/V y
Aclaramiento de creatinina) semestral o a demanda de la situacin clnica.
Dosis de Dilisis objetivo: :
- Kt/V >1,7 mnimo anuricos (DOQUI 2006, EBPG 2005)
- Cl.Cr mnimo > 46 l/sem/1 .73 m2 sup corp DPA (EBPG 2005), ideal 60lts
semana.

14

PROTOCOLO DE KTIV
El KT/V mide la dosis de dilisis y es un indicador apropiado para valorar la
prescripcin del plan dialtico.
K = aclaramiento de urea
V = volumen de distribucin de urea
T = tiempo.
Frmula de KT/V= D/P urea x vol. de 24 hs. x 7 das.
(0.60 del peso corporal) (1)
(1) o frmula de Watson para volumen agua corporal.
Volumen de 24 hs. = volumen infundido + ultrafiltracin.
Valor deseable: ptimo > 1.8 semanal, mnimo en anricos 1.7 (DOQUI 2006,
EBPG).
Siempre debe registrarse el peso y talla del paciente ese da, el UF de cada
recambio y ciclador.
PROCEDIMIENTO PARA DPCA:
Se debe realizar con el plan de DP habitual del paciente.
1) Pesar y registrar peso de cada bolsa de dilisis peritoneal durante 24 hs.
Registrar hora de cada cambio y concentracin utilizada.
2) Agitar cada bolsa, recolectar en frasco limpio 5 cc de liquido peritoneal y
guardar en heladera o enviar al laboratorio de inmediato para determinacin de
urea y creatinina (protenas segn programa a utilizar). Rotular cada frasco con
fecha, hora, nombre, y nmero de identificacin del usuario y nmero de bolsa.
3) Conjuntamente con la ltima bolsa (de hora 7:00, por ejemplo), extraer
sangre para determinacin de urea y creatinina y enviar al laboratorio. Si se
utiliza PD Adequest, glicemia y proteinemia. Registrar peso, talla, sexo y edad.
4) Simultneamente recolectar orina de 24 hs, conservar en fro, medir volumen
y registrar. Enviar al laboratorio para determinacin de urea y creatinina.
PROCEDIMIENTO PARA DPA
- Al conectar al paciente al ciclador con el plan habitual, colocar en el
prolongador del drenaje, una bolsa colectora para ciclador, o drenar en un
bidn apropiado bien limpio, para recolectar todo el volumen drenado.
- Al finalizar el tratamiento extraer una muestra del lquido peritoneal de
aproximadamente 5 cc. en un frasco limpio y enviar al laboratorio para
determinacin de urea y creatinina. Rotular frasco con fecha, hora, nombre, y
nmero de identificacin del usuario.

15

- Registrar el total de volumen drenado (volumen total drenado del ciclador).

- Conjuntamente extraer sangre para determinacin de urea y creatinina y
enviar al laboratorio.
- Orina igual.
PROCEDIMIENTO EN DPCC
- Proceder con las bolsas diurnas del da previo igual que en DPCA y con el
drenado del ciclador igual que en DPA. Rotular cada frasco con fecha, hora,
nombre, y nmero de identificacin del usuario y nmero de bolsa.
- Al finalizar el ciclador proceder igual que en DPA, enviar las muestras de las
bolsas del da previo y del ciclador al laboratorio. Registrar peso de cada bolsa,
drenaje inicial y drenaje final total. Rotular cada frasco con fecha, hora, nombre,
y nmero de identificacin del usuario y nmero de bolsa.
- Conjuntamente extraer sangre para determinacin de urea y creatinina y
enviar al laboratorio
- Orina igual.

INSTRUCTIVO PARA REALIZACIN DE PET SIMPLIFICADO

(Test de equilibrio peritoneal).
El PET define los ndices de depuracin y de ultrafiltracin de la membrana
peritoneal a travs de la medicin de la proporcin de dializado-plasma (D/P)
de creatinina y urea, tambin la absorcin de glucosa bajo condiciones
especficas.
Este test sirve para evaluar las caractersticas del transporte peritoneal en cada
individuo.
Realizacin de PET en pacientes en DPCA.
La noche previa se debe infundir una bolsa de 2 It. al 4.25%, (puede ser al
2,5%), debe permanecer durante la noche entre 8 y 12 horas de tiempo de
permanencia (o la bolsa habitual que realiza el paciente).
A la hora 7 se infundir una bolsa de 2 lt. al 2.5%, que debe permanecer
exactamente 4 horas desde la hora que finaliza la infusin.
A las 4 horas exactas se hace el recambio siguiendo su plan habitual y se
enva muestra de 5 cc del lquido drenado al laboratorio, solicitando
determinacin de creatinina, urea y glucosa.

16

Simultneamente se extrae una muestra de sangre para creatinina, urea y

glicemia y se enva al laboratorio junto con la bolsa de lquido peritoneal.
Realizacin de PET en paciente en ciclador.
La noche previa al estudio se realiza el plan habitual, agregando ultima bolsa al
2.5% de 2 lt. o de lo contrario realiza luego de la desconexin del ciclador,
(quedando abdomen vaco) un recambio de 2 lt al 2.5% y exactamente a las 4
horas que termina la infusin se debe de drenar y enviar al laboratorio muestra
de 5 cc de lquido peritoneal para las determinaciones ya citadas.
Simultneamente se realiza la extraccin de sangre para creatinina, urea y
glicemia.
Se calculan los cocientes correspondientes y se interpolan en las grficas
adjuntas para clasificar el tipo de transporte peritoneal.
PET CLASICO
DPCA
DIA DEL ESTUDIO:
- Se drena el abdomen hora 7, (luego de permanencia de 8 hs de bao al
4,25%), se pesa el paciente y se infunden 2 lts (o el volumen que maneja
habitualmente el paciente) de solucin al 2,5%, en posicin de decbito dorsal,
aproximadamente cada 500cc el paciente debe girar a un lado y otro.
- Al terminar la infusin, (tiempo 0), se drenan 200cc del lquido peritoneal, se
homogeneiza el mismo, se extraen 5cc en las mximas condiciones de
asepsia, por portal de la bolsa, previa limpieza con alcohol 70%, con jeringa
estril, se reintegra el resto del lquido a la cavidad peritoneal.
- Esto se repite a los 60 minutos de terminada la misma, (en suma se extrae
lquido peritoneal a los 0', 60', 120', 180' y 240' de terminada la infusin). Se
puede simplificar a 3 muestras: 0', 120 y 240' de terminada la infusin.
- Se envan los frascos al laboratorio con pedidos para determinacin en lquido
peritoneal de sodio, urea, glucosa y creatinina. Adecuadamente rotuladas,
nombre y numero de identificacin del paciente, que es liquido peritoneal y la
hora o numero de muestra que es.
- Se extrae muestra de sangre para sodio, urea, creatinina y glucosa y se enva
al laboratorio.
- Se administra cefazolina profilctica al realizar esta maniobra por una posible
contaminacin. (1 gr en el recambio siguiente)
- El control con PET se realiza cada 6 meses en pacientes estables, no tiene
valor antes de las 4 semanas de un episodio de peritonitis.
17

Estudios a realizar en caso de falla de ultrafiltracin en un paciente en

Dilisis Peritoneal.
La licenciada presenciar toda la maniobra de un recambio habitual, evaluando
su tcnica, y valorando los tiempos, de infusin y drenaje, descartando de esta
manera complicaciones mecnicas del catter.
Examen fsico completo para despistar fugas.
Rx simple de abdomen para corroborar posicin del catter.
Valoracin de " volumen residual peritoneal".
Prueba de ultrafiltracin y Test de "Tamizado de Sodio".
PET y KT/V completos.
Test de determinacin de "espacio muerto peritoneal" o "volumen
residual".
-Hora 7 se drena el abdomen, y de una bolsa al 1,5% se extraen 5cc en
condiciones adecuadas de asepsia, (con jeringa estril por el puerto de
medicacin), se colocan en frasco seco (rotulada como muestra 1), se pesa la
bolsa, y se le infunde al paciente en decbito dorsal.
-Finalizada la infusin el paciente gira a un lado y otro para mezclar bien el
lquido y se drena inmediatamente el abdomen.
-De la bolsa drenada se extraen 5cc en frasco seco que se envan a laboratorio
(rotulada como muestra 2).
-Se solicita la determinacin en ambas muestras de Sodio y Glucosa, si no hay
volumen residual en la cavidad peritoneal, no habr diferencias entre ambas
muestras.
Prueba de ultrafiltracin y Test de Filtrado de Sodio.
-Hora 7 se infunden 2 lts al 4,25%, previo a la infusin la bolsa se pes y se
extrajeron 5cc de bao en frasco seco en adecuadas condiciones de asepsia
con jeringa estril por puerto de medicacin (rotulado muestra 1).
-A los 60' de terminada la infusin se extraen 200cc de lquido peritoneal, se
mezcla bien en la bolsa, se extraen 5cc en frasco seco (rotulado muestra 2) y
se envan ambas muestras al laboratorio, para determinacin de: Sodio. Se
reintegra los 195 cc a la cavidad peritoneal. (Na <127mEq/l es normal)
-A las 4 horas se drena la cavidad peritoneal, si el ultrafiltrado es menor de 400
cc confirma el diagnstico de falla de ultrafiltracin.
-En el siguiente recambio cefazolina 1 gr i/p.
18

MEDIDA DE LA PRESIN INTRAPERITONEAL (PIP)

Paciente en posicin decbito dorsal completo (sin almohada), tranquilo y
relajado. Al finalizar perodo de intercambio, con peritoneo lleno realizar
conexin de set en Y (o bolsa completa si no se dispone) segn tcnica
asptica habitual.
Elevar la tubuladura de la bolsa de drenaje vaca en forma vertical y se mide el
nivel del lquido peritoneal una vez estabilizado, con una regla, considerando el
0 en la lnea medioaxilar.
Se realizan dos medidas:
- al finalizar inspiracin normal
- al finalizar espiracin normal
La diferencia entre ambas medidas debe ser al menos 1 cm H2O, SI NO DEBE
SOSPECHARSE UNA CONTRAPRESIN QUE DISTORSIONA EL
RESULTADO
Inmediatamente despus se drena la cavidad peritoneal y cierra el catter. Se
mide el volumen drenado (o pesa la bolsa).
Se procede a realizar el cambio habitual correspondiente del paciente.

Valores esperados:

- PIP insp: 14 2 cm. H20

- PIP esp: 12 2cm.H20
- PIP media: ( PIP insp + P1P esp/2) = 13 2 cm. H20
VALOR MXIMO TOLERADO : 18 2 cm. H20

19

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN DIALISIS PERITONEAL.
DIAGNSTICO DE IOS (infeccin de orificio de salida).
- Definicin: La presencia de supuracin a nivel del orificio de salida del
catter peritoneal (interfase catter-piel) define el diagnstico de infeccin de
orificio de salida. Puede o no acompaarse de eritema periorificial.
El eritema periorificial sin supuracin puede ser un signo precoz de infeccin o
una simple reaccin de la piel a un trauma o a la reciente colocacin del
catter. El tratamiento se decidir segn criterio clnico en cada caso individual.
Para el diagnstico de infeccin de orificio de salida (lOS) puede utilizarse el
score de orificio de salida (Schaefer y col).

0 punto
Edema
Costra
Eritema
Dolor
Supuracin

no
no
no
no
no

1 punto
<0.5 cm
<0.5 cm
<0.5 cm
leve
seroso

2 puntos
> 0.5cm y/o tnel
> 0.5cm y/o tnel
> 0.5cm y/o tnel
severo
purulento

Se define como IOS una supuracin purulenta aislada o un score de 4 o

superior.
- Un cultivo positivo sin alteracin local (no supuracin) puede ser ndice de
colonizacin ms que de infeccin por lo que se intensificarn las medidas de
higiene local y el uso de antispticos.
Ante la sospecha se realizar toma de muestra de exudado con hisopo
estril para estudio bacteriolgico.
TRATAMIENTO.
Los grmenes ms frecuentes y agresivos son Estafilococo Aureus y
Pseudomona Aeruginosa y dado que pueden determinar peritonitis deben ser
tratados con intensidad y urgencia.
Los antibiticos pueden ser administrados por va oral, excepto en el caso de
St. Aereus meticilino resistente.
El orificio de salida debe ser examinado en cada consulta y a demanda si el
paciente nota cualquier alteracin.
Se utilizarn guantes estriles y tcnica asptica. Se realizarn limpieza con
suero fisiolgico (con tcnica habitual del pericatter a la periferia) del OS
20

previo a la obtencin de una muestra de exudado para estudio bacteriolgico.

Segn indicacin mdica se iniciar tratamiento emprico luego de obtener la
muestra para estudio bacteriolgico.
-Si no existe supuracin, dolor ni edema puede realizarse slo tratamiento local
con curaciones 2 veces al da con SF y antibitico en crema (mupirocina o
acido fusdico) y adecuacin cuando se obtenga informe bacteriolgico. Control
cada 72 hs.
- Si se observa un granuloma se indica colocar Violeta de Genciana al 0,5-1%
tpico con un hisopo a nivel del mismo una vez al da por 3 5 das y se asocia
el tratamiento tpico o sistmico adecuado si coexiste infeccin.
- Si a pesar del tratamiento con Violeta de Genciana y antibiticos el granuloma
persiste se realiza una aplicacin local con lpiz de nitrato de plata en el tejido
granulante. (no usar la solucin oftalmica) por la Lic. Enfermera o Nefrlogo.
- Si la infeccin es severa se asocia al tratamiento local (curaciones con suero
fisiolgico y mupirocina ungento, 2 veces al da) tratamiento antibitico por va
oral: Cefalosporina de 1 generacin (Cefradina 500 mg cada 6 hs).
- Si el paciente tiene antecedentes de infecciones por Ps. Aeruginosa puede
iniciarse el tratamiento con Quinolonas, (Ciprofloxacina 500 mg v/o cada 12 hs)
-El control debe ser frecuente y se adecuar el tratamiento al obtener el informe
bacteriolgico. La duracin mnima del tratamiento ser 2 semanas a ajustar
segn la evolucin.
-Si se sospecha compromiso del tnel subcutneo se realizar ecografa, la
que permitir evaluar la extensin de la infeccin en el tnel y la evolucin de la
misma con el tratamiento antibitico, as como decidir de acuerdo a la
evolucin, si se mantiene tratamiento antibitico o se retira catter.
Si la infeccin persiste a pesar de antibiticos adecuados durante 4 semanas
se define como infeccin crnica.
o Se asocian 2 ATB por va parenteral durante 2 semanas.
o Si mejora se completan 3 semanas
o Si persiste infeccin se contina tratamiento hasta completar 6 semanas
- Si persiste: se destecha sector externo del tnel y se rasura cuff, y si no
mejora se retira catter.
- Se aconseja antifngicos orales (fluconazol 200 mg/da) si se realiza
antibioticoterapia prolongada.
- Si a pesar de antibioticoterapia adecuada persiste la infeccin, se realizar en
un mismo acto quirrgico la extraccin del catter y la colocacin de otro, bajo
cobertura antibitica apropiada.
- Si un paciente presenta simultneamente infeccin de orificio de salida y
peritonitis con el mismo germen se considerara remocin del catter.

21

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN

DIALISIS PERITONEAL

DIAGNOSTICO
Paciente en DP consulta por:
1) dolor abdominal y/o
2) lquido peritoneal turbio: enviar bolsa de liquido peritoneal (con permanencia
mnima de 4 hs) para estudio citoqumico y bacteriolgico (directo y cultivo).
3)recuento de leucocitos superior a 100 cel/ul confirma diagnstico de
peritonitis. El citolgico ser diario de la primer bolsa drenada en el da, hasta
normalizar el conteo.
4)si la permanencia fue inferior a 4 hs y el recuento es inferior a 100 cel/ul pero
ms de 50% son PMN confirma diagnstico de peritonitis.
BACTERIOLOGICO (en Laboratorio de Bacteriologa: enviar bolsa)
SE DEBE ENVIAR LA BOLSA Ms un frasco de hemocultivo
inoculado con 10 mL
Agitar vigorosamente hasta desprender todo sedimento
Extremar tcnica asptica
Desinfeccin con alcohol 70
Puncin con jeringa en portal de medicacin.
Volumen 100 ml.
Centrifugacin 2 tubos cnicos de 50 ml, estriles, tapa de rosca
5) Se obtiene con tcnica asptica lquido peritoneal del portal de
administracin previa desinfeccin con alcohol 70% durante 1 2 min
6) Se extraen 20 cc que se inoculan en frasco de hemocultivos de tcnicas
rpida (BACTEC. BACT/Alert).
7) Se extraen 20 cc que se centrifugan a 3000 g por 15 minutos, (de disponer
de cmara de flujo laminar se resuspende el sedimento en 3-5 cc de suero
salino estril, sino directamente) se inocula el material en medios de cultivo
slido (Agar).
8)Se observa el sedimento con tincin apropiada (Gram) al MO para deteccin
precoz de grmenes mltiples (sospecha de peritonitis fecaloidea), pero no se
cambiar protocolo emprico inicial si se observa un slo tipo de germen hasta
obtener informe de cultivo.
22

9) En 75% de los casos se obtiene desarrollo en las primeras 24 hs y en 95%

en 72 hs. Es inaceptable un porcentaje superior a 20% de cultivos sin
desarrollo.
BOLSA
Recuento significativo
Ingresar en
Bact-Alert
Repique a ciegas
antes de descartar

Extraer 10 ml con jeringa

Inocular en frasco de
hemocultivo

Homogeneizar
(VORTEX)
1 1/2 min

MUESTRA
MUESTRA
-50
-50ml
mlde
delquido
lquidode
deDPCA
DPCA
en
entubo
tubocnico
cnicocon
contapa
tapade
de
rosca
roscaxx22

Descartar sobrenadante
Resuspender sedimento en
5 mL

Centrifugar volumen restante

30 a 1500 rpm

3 lminas para Examen

Micolgico Fresco yDirecto

Micolgico

Realizar:

Bacteriolgico
2 lminas para
Exmen Directo

Saboureaud
Cloranfenicol

Micobiotic
XX

XX

Siembra en:

Agar
Sangre

Agar
Mac Conkey

INCUBAR A 28 C
7-15 DAS

Agar
Chocolate

Caldo
Thioglicolato

INCUBAR A 36C

Mycobacterias (ZN): 1) Recuentos mayores de 100 PMN y directo negativo

2) Cultivos negativos, mala evolucin y/o mala respuesta al tratamiento

Laboratorio Microbiologa. Hospital de Clnicas. Agosto 2008.

TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL

1) Si el paciente presenta lquido turbio con fibrina y/o intenso dolor se realizan
1 a 3 recambios rpidos (infusin y drenaje) de solucin 1.5%.
2) Se realiza DPCA: 5 cambios diarios con 500 U heparina /lt , a adecuar segn
situacin clnica de hidratacin y medio interno.
3) Se infunde 2 lt. de solucin para permanencia de 6 hs. con heparina y ATB:
- VANCOMICINA 1.5 2 g cada 5 7 das (15-30 mg/kg)
- AMIKACINA 2 mg/k/da en bolsa inicial y nocturnas
Hasta obtener informe bacteriolgica y adecuar tratamiento. Control con
vancominemia y amikacinemia.
Si bien cursos cortos de amino glucsidos no han mostrado evidencia de
deterioro de la funcin renal residual, cursos reiterados o prolongado de los
mismos aumentan el riesgo de toxicidad vestibular o auditiva, por lo que
pueden darse otros atb alternativos para BGN (ceftazidime, imipenemcilastatina).
23

Una vez obtenidos resultados bacteriolgicos se seguirn las

Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Dilisis Peritoneal 2005:
-Si el cultivo muestra Estafilococo Coagulasa negativo: Vancomicina i/p, una
dosis ms a los 7 das de la anterior, 1 g si pesa menos de 40 Kg, 2 g si pesa
ms. Se administra entonces Vancomicina el da cero y el da 7 (si tiene
funcin remanente puede requerir una dosis el da 5, se sugiere obtener nivel
en sangre). Debe completarse 14 das de tratamiento. Reentrenamiento del
paciente.
-Si desarrolla Estafilococo Aureus: Vancomicina en igual dosis, Rifampicina 300
mg c/12 horas v/o. Se suspende Amikacina. Completar 21 das de vancomicina
y 7das de Rifampicina. Reentrenar paciente.
-Si enterococo-estreptococo: Ampicilina intraperitoneal en cada recambio:
125mg/lt, puede asociarse un aminoglucosido una vez al da.
Se puede mantener el tratamiento con Vancomicina y Amikacina.Completar 14
das. Descartar patologa intra-abdominal, reentrenar paciente.
Si no hay crecimiento bacteriano, y hay mejora clnica, puede mantenerse el
tratamiento inicial, se sugiere mnimo por 2 semanas.
-Si el cultivo muestra un nico organismo Gram (-) luego del tratamiento inicial
se ajustara a sensibilidad del germen. No se administra ms Vancomicina. El
tratamiento dura 14 das. Reentrenar paciente, pesquisar patologa digestiva.
-Mltiples organismos Gram (-) y/o anaerobios: tratamiento como en la de
Gram negativos, ms Metronidazol 500 mg c/8 horas v/o o i/v. Completar 14
das. Indica contaminacin con flora entrica. Se debe considerar la
posibilidad de una intervencin quirrgica ya que puede corresponder a
una perforacin intestinal u otra complicacin quirrgica. Asistencia con
Cirujano para definir exploracin y tratamiento quirrgico.
-Pseudomonas: Amikacina como en tratamiento para Gram - ms
Ciprofloxacina 750 mg y/o c/12 horas durante 28 das. Pesquisar infeccin del
tnel y considerar recambio de catter.
La Peritonitis a Pseudomonas es muy difcil de curar, sobre todo cuando se
desarrolla como consecuencia de IOS o del Tnel subcutneo.
-Peritonitis mictica: Remover el catter peritoneal, Fluconazol 100-200 mg/da
v/o se mantiene hasta 10 das despus de remover el cateter.
La mejora clnica es habitual en 72 horas, si el liquido turbio permanece mas
all de 5 das bajo tratamiento antibitico adecuado, se trata de una peritonitis
refractaria y se plantea retirar el catter peritoneal.

24

Indicaciones de remocin de catter:

-

Peritonitis refractaria
Recada de Peritonitis,
Infeccin de sitio de salida y tnel refractarias al tratamiento
Peritonitis mictica
Considerarlo en Peritonitis por micobacterias,
Peritonitis por mltiples organismos entericos

PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREVIA A PROCEDIMIENTOS

EXTRACCION DENTARIA
Administrar amoxicilina 2 g v/o 2 horas antes del procedimiento (salvo otra
indicacin del Odontlogo tratante).
MANIOBRAS INTRAABDOMI NALES O PELVIANAS
(EJ.: Fibroscopias digestivas, urolgicas, ginecolgicas, Colon por enema)
Drenar peritoneo para realizar el procedimiento con peritoneo seco, luego
reiniciar con indicacin habitual).
Administrar previo al procedimiento una nica dosis por va intravenosa de:
- Ampicilina sulbactam 1 g
- Amikacina 7 mg/kg
- (Metronidazol opcional)
CISTOGRAFIA
- Drenar peritoneo para realizar el procedimiento con peritoneo seco, luego
reiniciar con indicacin habitual.
- Administrar nica dosis intravenosa de ceftriaxone 2 g una hora antes del
procedimiento.

25

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS EN DIALISIS PERITONEAL.
HEMOPERITONEO
Lquido peritoneal con tinte hemtico (bastan 2cc de sangre en un litro de
solucin para dar tinte hemtico a la misma)
CAUSAS
1) En el postoperatorio Inmediato
- Se puede observar por hemostasis insuficiente y/o alteraciones de la crasis.
Es conveniente evitar Hemodilisis con heparina en la primera semana luego
de la colocacin del catter peritoneal.
2) En la evolucin alejada
-Es infrecuente y en general una complicacin benigna y transitoria.
- Se observa con frecuencia en la mujer en edad genital activa coincidiendo con
la menstruacin u ovulacin. En estos casos es autolimitado.
- Otras causas observadas son: actividad fsica excesiva, trauma abdominal
mnimo, post colonoscopa, sangrado de quistes renales, o cuadros quirrgicos
abdominales en su inicio: colecistitis, pancreatitis, peritonitis esclerosante.
Si persiste luego de las medidas iniciales debe controlarse su evolucin en
conjunto con Cirujano.
CONDUCTA
A) Si es leve o benigno (sin repercusin hemodinmica ni hematolgica)
- Realizar 2-3 cambios rpidos (dinmica) con solucin al 1.5% a temperatura
ambiente.
- Agregar heparina sdica 500-1000 U/It a la solucin de dilisis para evitar la
obstruccin del catter por cogulos.
- Evaluar crasis sangunea e ingesta de anticoagulantes.
- Si persiste: completar valoracin con ecografa / TAC abdominoplvica,
flbrolaparoscopa y/o exploracin quirrgica por lo cual deber controlarse
evolucin con Cirujano o Gineclogo
B) Si es severo (con repercusin hematolgica y hemodinmica)
- Reposicin urgente segn situacin clnica.
- Evaluar causa en urgencia: Crasis, Ecografa y/o TAC abdominoplvica,
Fibrolaparoscopa.
-Intervencin quirrgica/ginecolgica segn situacin clnica.

26

FUGA DE LQUIDO PERITONEAL

PREVENCIN
- Evitar esfuerzos que determinen hipertensin intra abdominal.
- Controlar presin intraperitoneal al mes (ver protocolo) y cada 6 meses,
coincidente con cambio de set de transferencia y controlar la aparicin de
complicaciones por hipertensin.
- Tratar precozmente en caso de tos, constipacin, etc.
PRESENTACIN CLNICA (depende de la topografa)
- Diagnostico diferencial; ver en disminucin de la ultrafiltracin.
-

-Salida de lquido peritoneal por orificio de salida de catter o edema

periorificial
- Edema en zonas de pared debilitada (herniarias o eventraciones)
- Hidrocele.
-Hidrotrax (26% asintomticos, Sintomticos: disnea, disminucin del drenaje,
dolor, tos).
TOPOGRAFA Y DIAGNSTICO
Por orificio de salida-tnel
a) Confirmar con tirilla presencia de glucosa en lquido periorificial
b) Controlar edema subcutneo periorificial
c) Confirmar con peritoneocentellograma (con Albmina marcada con Tc99, en
bolsa de 21t) no realizar si es una fuga clara, es til en casos dudosos a tejido
celular subcutneo.

Hidrotrax
- Se confirma con Rx de trax
-Toracentesis con medida de glucosa, protenas, LDH (en sangre y lquido
pleural), recuento celular y cultivo
- Peritoneocentellograma o TAC con infusin 1 h antes de lquido peritoneal
con contraste

27

TRATAMIENTO
- Drenar cavidad abdominal. Cierre de catter con tcnica asptica.
- Si la fuga es externa cobertura antibitica con Cefazolina
- Suspender DPCA.
- Pasar a DPA nocturna (DPNI) si es posible en domicilio, con da seco
o DPI cada 72 hs ambas en decbito absoluto durante las permanencias.
o Transferir a HD.
- Hidrotrax severo o con insuficiencia respiratoria: toracentesis evacuadora.
Si la fuga reaparece al reiniciar DPCA con volmenes bajos debe retirarse el
catter, valorar la opcin de colocar otro contra lateral.
Si el Hidrotrax reaparece puede plantearse pleurodesis (Cirujano torcico)

DIFICULTAD EN INFUSIN-DRENAJE
Se considera que el tiempo normal para infundir 21t, es aproximadamente de
10-15 minutos y 15 20 min para drenar.
DIFICULTAD EN LA INFUSIN
Puede ser:
- total (la infusin no puede comenzar)
- parcial (la infusin comienza pero es lenta)
A) La infusin NO comienza
Causas:
- 1) Obstruccin extraluminal:
a - apertura incompleta de la llave de paso
b - catter o tubuladura acodados
c - torsin de trayecto subcutneo
Las dos primeras causas se solucionan o descartan rpidamente luego de
observacin cuidadosa.
La tercera requiere correccin quirrgica, liberando uno de los cuffs.

28

- 2)Obstruccin intraluminal
En la mayora de los casos es causada por fibrina o por el epipln.
a) Por fibrina: cuando se sospecha que existe un depsito de fibrina debern
descartarse las obstrucciones extraluminales y luego con llave de paso abierta,
comprimir la bolsa con cierta energa.
NO DEBE ASPIRARSE POR EL RIESGO DE AGRAVAR LA OBSTRUCCIN.
Para evitar los depsitos de fibrina se agrega heparina sdica 2000 U en cada
bolsa cuando esta se observa (durante 24 hs) o en forma profilctica durante
los episodios de peritonitis y en los 4-5 das posteriores 1000U en cada bolsa.
Descartadas todas las causas reversibles de obstruccin, si Rx muestra catter
bien posicionado, si persiste puede administrarse una sola vez:
ESTREPTOKINASA 750 000 U diluir en 5cc de suero fisiolgico.
1cc de dilucin + 9cc de suero fisiolgico.
Inyectar en el catter y esperar 2hs. Aspirar.
Infusin y drenaje de solucin de dilisis en cavidad peritoneal
b) Por epipln: puede aspirarse espontneamente dentro del catter durante un
drenaje normal y obliga a retirar el catter porque no se puede solucionar con
las otras medidas mencionadas, y colocar otro en el hemiabdomen
contralateral.
B) La Infusin comienza pero es lenta
La causa mas frecuente es la obstruccin extraluminal debida a atrapamiento
fibroso del catter intraperitoneal. Habitualmente aparece 1 a 3 semanas
despus de un episodio de peritonitis y puede prevenirse usando heparina
1000U en cada bolsa durante la peritonitis.
DIFICULTAD EN EL DRENAJE
A) Drenaje lento pero completo (requiere mas de 40- 60 min)
Es casi sinnimo de obstruccin extraluminal. Descartar las causas de
fcil solucin: llave de paso cerrada, acodaduras del catter o
tubuladura, cogulos de fibrina.
Las causas mas frecuentes son:
- Migracin del catter
- Obstruccin por intestino
- Catter envuelto por epipln

29

Migracin del catter

Se confirma con Rx de abdomen
Conducta:
1 - Medidas mdicas (caminata de 30 min, aumentar el peristaltismo intestinal:
enema evacuador).
2- Si persiste, se intenta recolocacin de catter con gua semi rgida, previa
limpieza de catter (con protocolo de cambio de transfer set y cobertura
antibitica similar a la colocacin) y/o maniobra alfa con gua de cateterismo
vascular (2.1 m de long, 8INx l4in).
3- Si no se logra un buen drenaje, se deber intentar recolocar o cambiar
catter en block por laparoscopa o quirrgico.
Catter envuelto por epipln:
Esta complicacin ocurre principalmente cuando el catter ha migrado desde la
pelvis profunda a las regiones subdiafragmtIcas, lo cual ocurre en
aproximadamente 10% de los casos, y en general con un implante bajo del
catter. Es frecuente en la primera semana luego de la colocacin. Esta
situacin no siempre se asocia con mal drenaje, pero si es as y no puede
modificarse con las maniobras mdicas antes mencionadas, deber retirarse el
catter.
B) Drenaje a velocidad normal pero incompleto
Las principales causas son:
1-Fuga subcutnea (ver protocolo de fuga)
2-Absorcin de lquido peritoneal hacia la circulacin (por alteracin de la
permeabilidad peritoneal: peritonitis).
3- Hidrotrax.
Hidrotrax
Se observa con mayor frecuencia en el hemitrax derecho, en las primeras
horas o das de iniciada la dilisis peritoneal. Se considera causado por la
existencia de defectos diafragmticos (comunicacin peritoneo pleural),
congnitas o adquiridas.
El diagnstico se confirma con:
1.Rx de trax
2.Toracocentesis diagnstica que permite confirmar alta concentracin de
glucosa y relativamente baja protenas. Luego de cierto perodo de instalado,
la composicin se modifica, al equilibrarse los solutos a travs de la membrana
pleural.
3. Centellograma con albmina marcada con Tc99.o TAC con contraste

30

El tratamiento consiste en suspender DPCA e iniciar hemodilisis. En caso de

insuficiencia respiratoria puede ser necesario realizar toracocentesis
evacuadora.

HERNIAS Y EVENTRACIONES
1.Diagnstico clnico (deben controlarse orificios herniarios y cicatrices en cada
consulta)
2.Control de presin intraabdominal.
Tratamiento:
-Reparacin quirrgica. (con malla)
-Se suspende DPCA en el postoperatorio. Cierre de catter segn protocolo.
- Pasan a DPA con da seco o DPI cada 72 hs.
- Reinicia DPCA con volmenes crecientes luego de un mes.
Prevencin:
- Evitar esfuerzos que determinen hipertensin abdominal.
- Ejercicios para fortalecer musculatura abdominal.
- Control peridico (semestral) de PIP (ya sealado)
Hernia hiatal y hemorroides no se consideran contraindicaciones para iniciar
DP. Deben tratarse como habitualmente.
HERNIA HIATAL
1.Elevacin de cabecera de la cama.
2.No utilizar ms de 2 lt. en cada cambio.
3.Domperidona o similar pre ingestas.
4.Evitar ingestas copiosas, fraccionar ingestas. Evitar decbito hasta 2 hs.
Postprandial.
5.Si persiste sintomatologia de reflujo gastroesofgico se plantea a
gastroenterlogo-cirujano: tratamiento quirrgico con suspensin transitria de
DPCA.

31

ANEXO

CONTAMINACIN
TRANSFERENCIA

ACCIDENTAL

DEL

PUNTERO

DEL

SET

DE

Si el paciente por accidente toca con el puntero del set de transferencia en algo
que no sea la tubuladura o el Mini-cap (prdida de esterilidad) debe cerrar el
catter con un minicap nuevo (tapn con esponjita iodoformada), cerrar el
tapn giratorio del set, y concurrir al centro para cambio de set de
transferencia.
Se recambia el set, se drena el abdomen, se realiza cefazolina 1 g ip en el
siguiente recambio, y atento control de las caractersticas del lquido drenado
en los das siguientes.

DESCONECCIN PARCIAL O TOTAL DEL SET-TITANIO.

El paciente debe clampear el catter con un beta-cap-clamp, y llamar al centro
para concurrir a realizarse recambio de set de transferencia. Se recambia el
set, se drena el abdomen, se realiza cefazolina 1 g i/p en el siguiente recambio,
en este caso se recambiar tambin el titanio (el viejo se limpia y se manda a
esterilizar). Atento control a las caractersticas del lquido en los das
siguientes.
Si el catter en el extremo en que esta el titanio est dilatado y el titanio queda
flojo, se puede seccionar una mnima parte del catter como para que quede el
extremo bien firme.
Si se produce contaminacin (segura o probable) del puntero del set de
transferencia, o se comprueba solucin de continuidad en la bolsa de infusin o
drenaje luego de iniciado el cambio, debe realizarse cambio de transfer segn
protocolo, drenaje, e infusin de solucin de DP con antibiticos. Si el paciente
infundi lquido peritoneal posterior a la posible contaminacin, debe realizar
tratamiento completo segn protocolo de peritonitis, que podr suspenderse si
el cultivo del lquido peritoneal es negativo. Se enva el lquido drenado para
estudio citolgico y bacteriolgico.

32

CAMBIO DE SET DE TRANSFERENCIA

El set de transferencia es la tubuladura que prolonga el catter peritoneal y a
travs de la cual se realizan los recambios del lquido.
En su extremo proximal va unida al titanio a travs de un adaptador, y en su
extremo distal el puntero se cierra con el tapn descartable: minicap.
El recambio de set debe realizarse cada 6 meses, o bien luego de un episodio
de peritonitis (al obtenerse el primer cultivo negativo). Las condiciones del
recambio deben ser de mxima asepsia y esterilidad para evitar
contaminaciones durante el procedimiento.

rea fsica restringida para este procedimiento.

Materiales: Fuente de calor seco.
Mesa con superficie lisa lavable.
Camilla para el paciente.
Soporte de sueros.
Reloj.
Adems: Lavatorio, jabn lquido, toallas de papel, alcohol gel.
Bandeja con antispticos: alcohol, iodofn, clamp.
Material blanco: apsitos, campos, gasas, una pinza estril.
Ropa estril: Tnica, gorro, tapabocas, guantes.
Eventualmente pueden precisarse: tubo para exudado, jeringas para inyectar
medicacin (ATB profilctico en la bolsa).
Material especifico para el recambio: Bolsa, tapn estril (minicap), pinzas
azules.
Bandeja de cambio de set:, beta cap clamp, material estril, 2 recipientes,
guantes, tapabocas.
Tubuladura o set de transferencia.

33

Procedimiento: Lavarse las manos segn pauta.

Limpiar la mesa segn pauta.
Abrir y colocar sobre la mesa la bandeja de recambio.
Abrir la segunda envoltura de la bandeja ayudado por pinza estril.
Operador y usuario con gorro y tapaboca.
Colocar a un lado sobre el campo los guantes, hisopos y colocarlos en un
extremo del campo.
Abrir el beta cap clamp en la bandeja.
Poner iodofon en ambos bols hasta 1/3 de los mismos.
Colocarse guantes estriles.
Descubrir el abdomen del paciente, cubrir OS con gasa con iodofon.
Sostener el catter perpendicular a paciente y colocar campo fenestrado.
Embebiendo gasas en el bols 1, hacer toques circulares desde 2/3 distales del
catter hasta 1/3 proximal de la tubuladura o set de transferencia, (repetir este
procedimiento 3 veces).
Apoyar sobre el campo. Colocar beta cap clamp en el catter, en la parte
media.
Sumergir la unin catter- set durante 5 minutos en el bols 1, cuidando que
esta unin est totalmente cubierta por el iodofon.
Cambiarse los guantes usar los de la bandeja, colocar un campo doblado en 4
junto al catter.
Desconectar la unin tubuladura-titanio, poner el titanio en el bols 2 cubierto
por iodofon durante 8 minutos, el extremo del catter colocarlo en el interior del
campo que trae la bandeja.
Retirar el titanio del bols, secarlo bien con las gasas estriles, apoyarlo en el
campo estril y unirlo nuevamente al catter.
Abrir la tubuladura nueva y conectarla al titanio, retirar el beta cap clamp.
Realizar recambio segn pauta, la bolsa infundida contendr ATB profilcticos
(cefazolina 1gr).

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BIBLIOGRAFA
Fuente: Protocolos de la Ctedra de Nefrologa. Hospital de Clnicas.
Material Educativo de Gamma-Baxter.
Daugirdas John T, Peter G Blake. Ing Todd 5. Manual de dilisis. 4 Edicin.
Lippincott. 2008. Parte III
Gokal Ram, Nolph Karl D. The textbook of Peritoneal Dialysis. Kluwer
Academic Publishers. 1994
Stephen. Korbet . Evaluation of Ultrafiltration Failure. Advances in Renal
Replacement Therapy. Vol 5. N 3, 1998: pp 194-204.
Zbylut J. Twardowski. Karl D. Nolph Peritoneal Equilibrium Test. Peritoneal
Dilisis Bulletin, Vol 7, Number 3, July-September 1987.
Guas SEN prctica de DP. Revista Nefrologa Espaola.Vol 26. Supp 4. 2006
Piraino, B et al. Peritoneal Dilisis Related Infections Recommendations:
2005 Update. PDI Volumen 25, N 2, 2005, Marzo Abril de 2005.

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HAN COLABORADO EN LA ELABORACIN DE ESTAS GUIAS:

Dra. Luca Orihuela. Asistente de Nefrologa

Dr. Diego Tobal. Asistente de Nefrologa
Dra. Liliana Chifflet. Prof. Adj. Nefrologa
Dra. Mariela Mautone. Prof. Adj. Nefrologa
Dr. Juan Fernndez. Prof. Adj. Nefrologa
Dra. Eugenia Torres. Prof. Adjunto Laboratorio.
Dra. Liliana Gadola. Prof. Agdo. Nefrologa.
Dr. Oscar Noboa. Prof. Agdo. Nefrologa.
Dra. Emma Schwedt. Prof. Agdo. Nefrologa
Lic. Enfermera Gianella Guelfi.
Lic. Enfermera Valeria Quintero.

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