Bronquiolite - Proposta de Protocolo

Mrcia Gonalves, Isabel Carvalho, Lcia Rodrigues

Servio de Pediatria-CHVNGaia
Director: Dr.Fernando Rodrigues
Outubro 2005

Definio
1 episdio de inflamao aguda e difusa das vias areas inferiores de natureza
infecciosa, expressa clinicamente por obstruo das pequenas vias areas, em idades
24 meses.
Etiologia

VSR (A, B) -60-80%

Parainfluenzae (1 e 3)

Influenza A

Adenovrus (3, 7 e 21)

Rinovrus

Metapneumovrus
Factores de risco

poca epidmica

Idade < 12 meses

Sexo masculino

Aleitamento artificial

Fumo de tabaco

Aglomerados populacionais (infantrios)

Residncia em meio urbano

Condies socioeconmicas desfavorveis

Baixo peso ao nascer

Antecedentes de patologia respiratria neonatal
Factores de risco de doena grave

Antecedentes de prematuridade

Idade < 3meses

Displasia broncopulmonar

Doena pulmonar crnica

Fibrose qustica

Cardiopatia congnita

Imunodeficincias

Doenas neurolgicas e neuromusculares

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Manifestaes clnicas

Catarro respiratrio superior (2-5 dias): congesto nasal, rinorreia, estertores e
tosse seca

Febre baixa (pode ser alta com outros vrus que no VSR, p.e. Adenovrus tax>39C); hipotermia nos RN

Tosse em acessos, dificuldade respiratria progressiva,
irritabilidade e
dificuldade na alimentao.

Casos leves: resoluo gradual em 7-10 dias; muitos mantm sintomas leves
durante meses.
Casos mais graves:

SDR moderado a grave de aparecimento mais ou menos sbito, cianose e
apneias.

Apneias:
- at 20% dos hospitalizados --2-5% desenvolvem Insuficincia respiratria aguda;
- podem ser o sintoma de apresentao
- factores de risco:. prematuros <32 semanas
. <2 meses
. atelectasias
. antecedentes de apneia neonatal
Exame objectivo

Taquipneia

Tiragem

Adejo nasal

Trax hiperinsuflado

Falsa hepatomegalia

Cianose (++peribucal)

AP: hipoventilao; crepitaes no final da inspirao e incio da expirao;
sibilos, tempo expiratrio prolongado.
Hipxia:
- melhor preditivo da gravidade
- boa correlao com a taquipneia mas no com outros sinais de dificuldade
respiratria

Diagnstico

Clnico

Exames auxiliares de diagnstico: no so recomendados por rotina
Radiografia do trax
Gasimetria arterial
Hemograma
VS, PCR
Pesquisa de vrus nas secreces nasofarngeas
Radiografia do trax-indicaes

Dvidas diagnsticas

Curso clnico atpico

Agravamento clnico

Patologia cardiopulmonar crnica pr-existente

Complicaes pulmonares (pneumotrax, pneumomediastino)

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Na bronquiolite: -hiperinsuflao
-atelectasias
-infiltrados peri-hilares
-infiltrados intersticiais bilaterais (+-)
-pneumomediastino, enfisema (raros)
VSR nas secreces nasofarngeas (IFD):

Elevada sensibilidade e especificidade (87-91%; 96-100%)

Resultados rpidos (<24h)

Mais indicado em lactentes < 2 meses (evico de estudo complementar mais
invasivo)
Hemograma, VS, PCR, hemocultura

Pedidos individualizados: < 2-3 meses, com doena severa, curso atpico

Pode ocorrer leucocitose e mesmo neutrofilia sem infeco bacteriana por
reaco de stress
Gasimetria arterial

Nos casos severos (hipoxemia, hipercapnia)

Diagnsticos diferenciais

Pneumonia bacteriana

Tosse convulsa

Aspirao corpo estranho

Refluxo gastroesofgico

Asma

Cardiopatia congnita

Insuficincia cardaca

Miocardite vrica

Doena pulmonar crnica

Anis vasculares
Teraputica
Determinar:
1) a presena de critrios de risco (Tabela 1)
2) score clnico (Tabela 2).
Antes da estratificao:

Desobstruo das vias respiratrias altas
( soro fisiolgico e aspirao suave de secrees nasais)

Avaliao em condies o mais prximas possvel do basal.

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Tabela 1- Critrios de risco

A. Absolutos

1. Mau estado geral, aspecto txico

2. Intolerncia alimentar e/ou desidratao >5%

3. Hipxia (SatO2 <91% a ar ambiente)

4. Apneia
B. Relativos

1. Frequncia respiratoria > 60 cpm

2. Idade < 6 semanas

3. Prematuridade - idade gestacional < 34 semanas , idade corrigida < 3 m

4. Patologia cardaca ( shunt E-D e HTP)

5. Patologia pulmonar crnica grave ( Displasia broncopulmonar, Hipoplasia
pulmonar, Enfisema lobar, FQ.)

6. Imunodeficincia (1ria ou 2ria)

7. Recusa alimentar

8. Dificuldades scio-familiares ( distncia ao SU, grau de confiana reduzido)

Tabela 2- Escala de gravidade (Escala de Wood-Downes modificada)

Pontuao

95%
ar ambiente
normal

95< sat 90
ar ambiente
Regular e
simtrica

90%
FiO2 >0.21
Assimtrico,
diminudo

<90%
FiO2 >0.21

Sibilos

ausentes

Tiragem

ausente

No final da
expirao
Leve: subcostal,
intercostal

Inspiratrios e
expiratrios
Idem +
supraesternal

FR (cpm)

<30

31-35

Em toda a
expirao
Idem +
supraclavicular e
adejo nasal
46-60

FC (bpm)

<120

>120

Cianose

No

Sim

Estado geral

Normal

Agitado com a
estimulao

Prostrado ou
agitado

Prostrao intensa
/ coma

SatO2
Murmrio
Vesicular

ausente

>60

Classificao :
Bronquiolite leve: 0 a 3 pontos.
Bronquiolite moderada: 4 a 7 pontos.
Bronquiolite grave: 8 pontos

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Grupos teraputicos

Grupo A. Alta e tratamento ambulatrio (Tabela 3)
1.- Score leve (0-3 pontos)
2.- Pacientes do grupo B com boa resposta ao tratamento.

Grupo B. Tratamento na Urgncia e Observao
1.- Score moderado (4-7 pontos) e/ou
2.- Um critrio relativo de risco

Grupo C. Internamento Hospitalar (Tabela 4)
1.- Score grave (8 pontos ) e/ou
2.- Um critrio absoluto de risco e/ou
3.- Dois ou mais critrios relativos de risco
4.- Grupo B com resposta m ou nula ao tratamento.

Algoritmo 1. Modo de actuao na Bronquiolite

Anamnese + ex. objectivo +sat.O2

Avaliao inicial

Classificao
Desobstruo prvia das vias areas + avaliao em condies basais

Critrios de risco + score clnico

Bronquiolite leve
Score 3
Sem critrio de risco

GRUPO A
Alta e tratamento
ambulatrio

Bronquiolite moderada
Score 4-7
e/ou
1 critrio de risco relativo

GRUPO B
Tratamento e OBS no SU

Boa resposta

Bronquiolite grave
Score 8
e/ou 1 critrio absoluto
e/ou 2 critrios relativos

GRUPO C
Internamento

M resposta

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Grupo A- Tratamento ambulatrio

1. Instrues aos pais (Tabela 5).
2. Permeabilizao das vias areas superiores.
- postura (decbito dorsal, elevaodo leitoa 30, extenso cervical ligeira)
-desobstruo nasal com soro fisiolgico e aspirao: de acordo com
necessidades e sempre antes da ingesto alimentar.
3. Alimentao.
- Fraccionamento das refeies.
- Espessante: papa de arroz 4 gr/ 30 cc.
4. Apenas em provenientes do grupo B com boa resposta ao salbutamol, se
avaliar a sua prescrio domiciliria (inalado ou oral).
5. Antipirticos

Instrues aos pais

1. Breves noes da Fisiopatologia e evoluo da doena
2. Manuteno da permeabilidade das vias areas
Desobstruo nasal e postura
3. Hidratao adequada e tcnica de alimentao

- aspirao nasal antes das refeies

- Fraccionamiento das refeies

- Espessantes (se indicados)
4.

5.

Sinais de agravamento (recurso ao SU)

- Aumento da frequncia respiratria

- Aumento do trabalho respiratrio, tiragem.

- Crises de apneia e/ou cianose

- Intolerncia alimentar oral parcial ou total

- Agravamento do estado geral
Condies ambientais

- Sem fumo de tabaco

- Repouso no domicilio, com ambiente tranquilo.

- Temperatura ambiental adequada (19C)

Grupo C - Tratamento Hospitalar

Valorizar de forma individualizada a realizao de ex. complementares.

Medidas de isolamento e profilaxia de infeco nosocomial.
Monitorizao
1) Sat O2 (oximetria de pulso)
2) Clinica Aplicao repetida da escala de gravidade
3) Se apneias-monitorizao FC e FR.

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Medidas de suporte

1- Fluidoterapia intravenosa: necessidades basais + perdas (taquipneia, febre)

2- Nutrio (mn 40Kcal/kg/dia )
evitar SNG (risco de aspirao)
3-Permeabilizao vias areas superiores (soro fisiolgico+aspirao+postura)
4- Oxigenoterapia (O2 humidificado, aquecido, por lunetas para SatO2 > 95%
5- Antipirticos
6- Antibiticos
No esto indicados.
Ponderar introduo se: otite mdia aguda; PCR elevada ou neutrofilia.

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Algoritmo 2. Grupo B- Tratamento e Observao no SU

Desobstruo das vias areas : aspirao das secreces nasofarngeas

Sat O2 95%
Score 3

Sat O2 < 95%

Score >3

GRUPO A
OBS 2h
Critrios de alta***

Nebulizao

Se: >6 meses

Recorrente*
Atopia /asma familiar**
Prova teraputica com
Salbutamol
0.03 ml/kg + SF(volume
total 5ml)
Mn 0.25 ml/dose
Max 1 ml/dose
Medidas de
suporte
Salbutamol
inalado ou oral #

1hora

Sat O2 95%
Score 3

Prova teraputica com

Adrenalina
0.05-0.1 ml/kg + SF
Max 5 ml /dose
1-2
horas

Sat O2 < 95%

Score >3

GRUPO C
Internamento
Medidas de suporte

*** Critrios de alta

1- Tolerncia alimentar adequada.
2- Score 3 ps-aspirao e/ou ps-tratamento.
3- SatO2 > 95% com ar ambiente.
*Considerado por alguns autores ainda como bronquiolite mas definido pela maioria como sndrome obstrutivo brnquico do
lactente.
**Pela possibilidade de se tratar de um 1 episdio de asma.
# Apenas nos provenientes do grupo B com boa resposta ao salbutamol.

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