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FASE DE VALORACIN
1. Eleccin del Caso
1.1 Datos de Filiacin
NOMBRE:
Ngm
EDAD:
46 aos
SEXO:
Femenino
OCUPACIN:
Ama de casa
ESTADO CIVIL:
Casada
FECHA DE NACIMIENTO:
27-04 1970
LUGAR DE NACIMIENTO:
N DE HIJOS:
DOMICILIO:
GRADO DE INSTRUCCIN:
Secundaria incompleta
RELIGION:
catlica
ETAPA DE VIDA:
Adulta joven
1.2
110/70mmhg
37C
F.C.
64x
F.R.
20
1.3
Antecedentes Patolgicos:
Personales: ninguna
Familiares: ninguna
1.4
Diagnstico Mdico:
Mencionar cul es el diagnostico mdico de ingreso.
Miomatosis Uterino/
1.5
Tratamento Mdico:
No indica
2.
Recoleccin de Datos:
(Agrupar datos segn DOMINIOS Y CLASES considerando los datos que
se obtienen de las diversas fuentesde informacin: entrevista de
enfermera, examen fsico, fuentes
F.R.: 20 X T: 35.6 C
SO2: 95 %
Al examen fsico: piel fra, con herida quirrgica limpia y seca, sin signos
de infeccin, refiere dolor intenso en zona operatoria, en posicin supina,
se le comienza la hidratacin parenteral de dextrosa al 5%.,CLNa al 20%
2ampollas
Clase 2: Actividad/ejercicio
Clase 3: Equilibrio de la energa
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Clase 5: Autocuidado
P.A: 100/60 F.C: 72 X
F.R.: 20 X T: 35.6 C
SO2: 95 %
sentidos
sensoriales
no
se
encuentran
alterados.
actividad
Clase 1: Atencin
Clase 2: Orientacin
Clase 3: Sensacin de percepcin
Clase 4: Cognicin
Clase 5: Comunicacin
2.6 Dominio 6: Autopercepcin
No le preocupa su apariencia fsica sobre las cicatrices que quedaran de la
peracin quirrgica. Piensa cumplir con todas las indicaciones para recuperar
su salud
Clase 1: Autoconcepto
Clase 2: Autoestima
4
Clase 1: Valores
Clase 2: creencias
Clase 3: Congruencias entre valores/creencias/acciones
2.11 Dominio 11: Seguridad/proteccin
Riesgo de infeccin ya que tiene una herida quirrgica con apsitos
limpios y secos. Estado de piel y mucosas: hidratadas la paciente
tiene, sus funciones vitales normales, pero tiene una ansiedad y temor
por la operacin que se le realizo.
5
Clase 1: Infeccin
Clase 2: Lesin fsica
Clase 3: Violencia
Clase 4: Peligros del entorno
Clase 5: Procesos defensivos
Clase 6: Termorregulacin
2.12 Dominio12: Confort
Tiene una buena relacin con su familia y tambin con su comunidad,
pero tiene a la palpacin un dolor agudo por la intervencin quirrgica.
Clase 1: Confort fsico
Clase 2: Confort del entorno
Clase 3: Confort social
2.13 Dominio 13: Crecimiento/desarrollo
Tiene una buena relacin con su familia y tambin con su comunidad,
pero tiene a la palpacin un dolor agudo por la intervencin quirrgica.
Clase 1: Crecimiento
Clase 2: Desarrollo
EXAMEN FSICO
Piel:
plido
fra y hmeda
No edema
gruesa,
Cabeza
Normo ceflico
Simtrica
No presenta cicatrices
Ojos:
Simtricos
Parpados normales
No presenta secreciones
Odos
Simtrico
No lesiones
Nariz
Simtrica
No presencia de secreciones
Cavidad bucal
Paladar integro
Labios sonrosados
Cuello
Rotacin conservada
Trax
Simtrico
Clavculas integras.
No lesiones
No presencia de cicatrices
Abdomen:
Ligeramente distendido
Depresible a la palpacin
No presencia de deformaciones
Columna:
Postura normal
Sin deformaciones
No presencia de malformaciones.
No hay edema
No hay cicatrices.
Brazos simtricos.
II.
III.
FASE DE PLANEACIN
a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros(Mencionar, en forma PRIORIZADA, los diagnsticos de enfermera
identificados en la fase diagnstica)
Alteracin del patrn cognoscitivo perceptual relacionado con dolor intenso evidenciado por facies de dolor
Alteracin de la movilidad fsica relacionada intolerancia a la actividad manifestada por dificultad para girarse en la cama y
enlentecimiento de los movimientos.
Alteracin de la termorregulacin relacionada con hipotermia secundario a efectos de la anestesia
Nuseas relacionadas con la medicacin anestsica.
Alteracin del patrn sueo relacionado con factores externos.
Riesgo potencial de infeccin en herida operatoria relacionado a defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel y
procedimientos invasivos)
Ansiedad relacionada a dficit de conocimiento y habilidad para el cuidado general de heridas quirrgicas
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
DOMINIO:5
La paciente
PERCEPCION/COGN
disminuir el
incisin,
dolor de
ICION
CLASE:4
moderado a leve
FUNDAMENTO TEORICO
fsicos
de
dolor,
1. Determinar el origen
RESULTADOS
ESPERADOS
La paciente expres
presentar dolor de
leve intensidad
COGNICION
(00126)
despus de
utilizando
aplicar las
acciones de
cognoscitivo
enfermera.
bienestar.
dolor.
vitales cada 15
minutos.
medica
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO TEORICO
1. La
inactividad
RESULTADOS
ESPERADOS
msculo-esqueltica Durante el turno
(0085)Deterioro de la
movilidad fsica R/C
intolerancia a la
actividad M/P
dificultad de la
Minimizar
el
riesgo
de
deterioro de la
movilidad
fsica.
.
amplitud de
Ayudar a la
deambulacin
determinadas.
paciente con la
a
distancias
movimientos.
DOMINIO-.4
efectos
benficos
deambulacin,
ACTIVIDAD/REPOS
son
de
incrementar
la
la
cicatrizacin
por
recuperndose
CLASE:2
primera
de
la
intencin,
intervencin
quirrgica tempranamente
ATIVIDAD /
EJERCICIO
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Lavado de manos
FUNDAMENTO TEORICO
de
RESULTADOS
ESPERADOS
infecciones, brindados
paciente evita
Paciente no
evidenciara
signos de
infeccin
durante la
permanencia en
el hospitalaria
5.-Realizar
procedimiento
siempre La valoracin de la herida permite ver si la
teniendo en cuenta las normas de cicatrizacin es normal o no; y si hay
bioseguridad.
Realice buen mantenimiento de
perifrica
utilizando
medidas
bioseguridad
va
maloliente, y si hay tejido de granulacin
de
3.-Evita el riesgo de infeccin
y
mantener la permeabilidad del catter
5.-Para evitar la propagacin
organismos patgenos.
de
IV.
FASE DE EVALUACIN
a. Evaluacin del logro de objetivos/criterios deresultados
b. Revaloracin del Plan de Atencin
V.
BIBLIOGRAFA
VI.
ANEXOS