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Desarrollo de la ciruga oncolgica y el cirujano onclogo

HIPERTENSIN ARTERIAL
SISTMICA.
CASOS ESPECIALES

II

Cncer en la mujer

(Captulo 3)

Desarrollo de la ciruga oncolgica y el cirujano onclogo

III

Hipertensin arterial
sistmica.
Casos especiales
Germn Vargas Ayala
Mdico Internista recertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ticomn, SSDF.
Tutor Coordinador de Pregrado de la Facultad de Medicina, UNAM.
Investigador Nivel I por el Sistema Nacional de Investigadores, CANACyT.
Miembro activo del Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Medicine.

Leticia Rodrguez Lpez


Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ticomn, SSDF.
Investigador Nivel 1 del Sistema Nacional de Investigadores.
Certificada y recertificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Miembro activo del Mexican Group for Basic and Clinical Research Internal Medicine.
Profesor asociado del Curso de Especializacin de Medicina Interna,
Hospital General de Ticomn, SSDF.
Profesor de Pregrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Librosmedicospdf.net
Editorial
Alfil

IV

Cncer en la mujer

(Captulo 3)

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales


Todos los derechos reservados por:
E 2013 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--607--8045--97--6

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisin tcnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Noviembre de 2012
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Jorge Aldrete Velasco


Mdico Internista colegiado. Secretario General del
Colegio de Medicina Interna de Mxico. Director General de Paracelsus, S. A. de C. V.
Captulo 27

ga, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico


Nacional. Miembro del Comit de Exmenes del Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Exsecretario
de Actividades Cientficas del Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C. Jefe de Urgencias Adultos, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
Captulo 37

Dr. Jos Luis Arellano Snchez


Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificado por el Consejo
Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 13

Dr. Csar Gonzalo Calvo Vargas


Mdico Internista, Hospital Civil de Guadalajara Dr.
Juan I. Menchaca. Profesor Investigador Titular B,
Universidad de Guadalajara.
Captulo 40

Dra. Yolanda Barco Ortiz


Internista adscrita al Servicio de Medicina Interna del
Hospital General de Zona N 27, IMSS. Mxico, D. F.
Captulo 25

Dr. Jaime Carranza Madrigal


InternistaFarmaclogo Clnico. Clnica Cardiometablica de la Escuela de Enfermera y Salud Pblica,
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo.
Captulo 38

Dra. Aixa Zoraya Barragn Jimnez


Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital
General Rubn Leero, SSDF. Certificada por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna. Miembro activo del Mexican Group for Basic and Clinical Research
in Internal Medicine. Profesora Adjunta al Curso de Especializacin de Medicina Interna del Hospital de Especialidades Belisario Domnguez, SSDF.
Captulo 9

Dr. David Castro Serna


Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificado por el Consejo de
Medicina Interna de Mxico.
Captulos 19, 28

Dr. Francisco Javier Caballero Gonzlez


Mdico Internista, Hospital General de Zona N 46, Villahermosa, Tabasco, IMSS. Jefe de Enseanza, Hospital General de Jonuta, Jonuta, Tabasco, Secretara de
Salud. Jefe de Enseanza, Hospital General de Palizada, Palizada, Campeche.
Captulo 14

Dr. Fidel Cerda Tllez


Mdico Internista--Reumatlogo. Certificado por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna. Certificado
por el Colegio Mexicano de Reumatologa. Mdico
Adscrito al Servicio de Medicina Interna del Centro
Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Mdico
Adscrito al Servicio de Medicina Interna del Hospital
General Xoco, SSDF.
Captulo 33

Dr. Alfredo Cabrera Rayo


InternistaIntensivista. Profesor Titular de FisiopatoloV

VI

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

Dra. Rosa Mara Corts Gonzlez


Internista Geriatra. Hospital General de Zona N 27,
IMSS.
Captulo 2
Dra. Mara Magdalena Cruz Toscano
Internista Geriatra. Hospital General del Zona N 27,
IMSS.
Captulo 2
Dra. Norma Daz
Internista y Geriatra. Servicio de Medicina Interna,
Hospital General Tlahuac Dra. Matilde Petra Montoya
Lafragua, SSDF. Certificada por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna.
Captulo 10
Dra. Ruth Sarmine Domnguez Narinian
Mdico Familiar Adscrito al Servicio de Urgencias del
Hospital General de Ticomn, SSDF.
Captulo 25
Dra. Vernica Durn
Mdico Internista y Geriatra, Adscrito al Servicio de
Medicina Interna del Hospital General de Zona N 27,
IMSS.
Capitulo 5
Dr. Csar Ivn Elizalde Barrera
Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificado por el Consejo
Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 11
Dra. Edith Flores Hernndez
Mdica Internista, certificada por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna, A. C. Diplomada en Diabetologa,
Universidad La Salle. Adscrita al Servicio de Medicina
Interna y a la Clnica de Diabetes Mellitus y Resistencia
a la Insulina, Hospital Jurez de Mxico, OPD. General Secretary, Mexico Chapter, American College of
Physicians. Member, American College of Physicians.
Captulo 26
Dr. Edgar Santino Garca Jimnez
Mdico Residente de Primer Ao de la especialidad de
Medicina Interna, Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca, Universidad de Guadalajara.
Captulo 40
Dr. Manuel Antonio Granados Ziga
Jefe de Servicio de Medicina Interna, HGR, Texcoco,
IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 22

(Colaboradores)
Dr. Jess Guerrero Gonzlez
Servicio de Medicina Interna, Hospital General Iztapalapa, SSDF, Mxico, D. F. Profesor del CICS, IPN. Asesor Clnico, UAM Xochimilco. Profesor Asociado al
Curso de Especializacin de Medicina Interna, Hospital
General de Ticomn, SSDF. Certificado y recertificado
por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 24
Dr. Ricardo Guzmn Gmez
Captulo 16
Dr. David Hernndez Gaeta
Mdico Internista certificado por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna. Adscrito al Servicio de Medicina
Interna del Hospital General de Balbuena, SSDF, y al
Hospital General de Zona N 27, IMSS.
Captulo 35
Dr. Martn Alberto Herrera Cornejo
Mdico Internista, certificado por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna, A. C. Diplomado en Diabetologa,
Universidad La Salle. Jefe del Servicio de Medicina Interna y Coordinador de la Clnica de Diabetes Mellitus
y Resistencia a la Insulina, Hospital Jurez de Mxico, OPD. Profesor del Curso de Especializacin en Medicina Interna, UNAM. Expresidente del Colegio de
Medicina Interna de Mxico, A. C. Governor, Mexico
Chapter, American College of Physicians. Fellow, American College of Physicians.
Captulo 26
Dr. Sal Huerta Ramrez
Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificado por el Consejo
Mexicano de Medicina Interna.
Captulos 20, 21
Dr. Moiss Islas lvarez
Mdico Residente de Segundo Ao de la Especialidad
de Medicina Interna, Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca, Universidad de Guadalajara.
Captulo 40
Dra. Nayeli Gabriela Jimnez Saab
Mdico Internista e Inmunoalerglogo, Hospital General de Xoco, SSDF. Miembro del Mexican Group for
Basic and Clinical Research in Internal Medicine.
Captulo 18
Dra. Guadalupe Laguna Hernndez
Internista. Profesora Adjunta de Fisiopatologa, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politcnico Nacional.
Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Miembro titular del Colegio de Medicina
Interna de Mxico, A. C. Adscrita al Servicio de Medi-

Colaboradores
cina Interna, Hospital Regional 1 de Octubre,
ISSSTE.
Captulo 37
Dra. Leticia Lira Rivera
Mdico Internista Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades de la ciudad de Mxico. Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez, SSDF. Certificada por el Consejo Mexicano de
Medicina Interna.
Captulos 15, 17
Dra. Ins Lpez Islas
Adscrita al Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Enrique Cabrera, SSDF. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 23
Dra. Ma. del Carmen Marn Romero
Captulo 16
Dr. scar Martnez O.
Captulo 16
Dr. Jos Miguel Martnez y Martnez
Cardilogo certificado por el CMC. The American British Cowdray Medical Center, IAP. Sociedad de la Beneficencia Espaola, IAP.
Captulo 27
Dr. Francisco Matas Acevedo
Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Iztapalapa, SSDF. Profesor de Pregrado,
UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 6
Dra. Raquel Mndez Reyes
Captulo 16
Dr. Jorge Mendoza Balanzario
Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez,
SSDF. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Mdico Internista Adscrito al Servicio de
Medicina Interna, Hospital de Especialidades de la ciudad de Mxico.
Captulos 15, 17
Dr. Juan Daniel Micher Escalante
Cardilogo Intervencionista. Certificado por el CMC.
The American British Cowdray Medical Center, IAP.
Sociedad de la Beneficencia Espaola, IAP.
Captulo 27
Dra. Herlinda Morales Lpez
Medico Anestesilogo, Algloga. Certificada por el
Consejo Mexicano de Anestesiologa. Miembro del

VII

Mexican Group in Basic and Clinical Research in Internal Medicine. Adscrita al Servicio de Anestesiologa
del Hospital General de Ticomn, SSDF.
Captulo 31
Dra. Anglica Paniagua Prez
Adscrita al Servicio de Medicina Interna, HGZ N 58,
IMSS. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 3
Dr. Nicols Roberto Robles Prez Monteoliva
Ctedra Riesgo Cardiovascular, Universidad de Salamanca, Salamanca, Espaa.
Captulo 8
Dra. Leticia Rodrguez Lpez
Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital
General de Ticomn, SSDF. Investigador Nivel 1 del
Sistema Nacional de Investigadores. Certificada y recertificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Miembro activo del Mexican Group for Basic and
Clinical Research Internal Medicine. Profesor asociado
del Curso de Especializacin de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn, SSDF. Profesor de Pregrado
de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Captulos 7, 36
Dr. Roberto Rojas Gmez
Mdico Internista Adscrito al Hospital PEMEX, Minatitln, Veracruz. Certificado por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna.
Captulo 34
Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra
Mdico Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Jefe de Enseanza e Investigacin, Hospital General de Ticomn, Servicios de
Salud Pblica del D. F. Investigador Nacional Nivel I,
SNI. Profesor Adjunto al Curso de Especializacin en
Medicina Interna de la Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM. Expresidente del
Colegio de Medicina Interna de Mxico. Asesor Cientfico, Mexican Group for Basic and Clinical Research in
Internal Medicine, A. C. Mxico.
Captulos 30, 39
Dr. Ignacio Salmern Prez
Adscrito al Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital General de Ticomn. Certificado por el Consejo
Mexicano de Ginecologa y Obstetricia.
Captulo 4
Dr. Alberto Ral Snchez Garca
Medico Cardilogo Intervencionista. Mdico Adscrito

VIII

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

al Servicio de Cardiologa, Hospital General de Zona N


27, IMSS.
Captulo 12
Dr. Alfredo Torres Viloria
Adscrito al Servicio de Medicina Interna del Hospital
Manuel Gea Gonzlez, SS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 29
Dra. Sandra C. Trevio Prez
Mdico Internista Adscrito a la Clnica de SIDA del
HGR N 1, IMSS. Certificada por el Consejo Mexicano
de Medicina Interna.
Captulo 32

(Colaboradores)
no de Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina
Interna del Hospital General de Ticomn, SSDF. Tutor
Coordinador de Pregrado de la Facultad de Medicina,
UNAM. Investigador Nivel I por el Sistema Nacional
de Investigadores, CANACyT. Miembro activo del Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal
Medicine.
Captulo 36
Dr. Juan Ernesto Vsquez Vsquez
Adscrito al Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Enrique Cabrera, SSDF. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 23

Dr. Gabriel Uribe Padilla


Mdico Internista e Inmunoalerglogo, Hospital General Enrique Cabrera, SSDF.
Captulo 18

Dra. Alicia Vlez Orozco


Mdico Pediatra adscrito al Servicio de Neonatologa,
Hospital General de Ticomn, SSDF. Certificada por el
Consejo Mexicano de Pediatra.
Captulo 1

Dr. Germn Vargas Ayala


Mdico Internista recertificado por el Consejo Mexica-

Dr. Asisclo de Jess Villagmez Ortiz


Captulo 16

Contenido

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Francisco Rubio Guerra

XIII

SECCIN I. HIPERTENSIN EN
GRUPOS EXTREMOS DE LA VIDA
Captulo 1.
Captulo 2.

Hipertensin arterial en adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Alicia Vlez Orozco
Manejo de la hipertensin en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rosa Mara Corts Gonzlez, Mara Magdalena Cruz Toscano

3
15

SECCIN II. HIPERTENSIN EN LA MUJER


Captulo 3.
Captulo 4.
Captulo 5.
Captulo 6.

Hipertensin crnica en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Anglica Paniagua Prez
Enfermedad hipertensiva del embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ignacio Salmern Prez
Hipertensin arterial en la mujer posmenopusica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vernica Durn
Hipertensin y sndrome de ovarios poliqusticos. Mecanismo y enfoques
teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Matas Acevedo

23
27
61

67

SECCIN III. HIPERTENSIN ARTERIAL


EN EL PACIENTE CON ENDOCRINOPATA
Captulo 7.

Hipertensin arterial y enfermedad tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Leticia Rodrguez Lpez

73

SECCIN IV. HIPERTENSIN ARTERIAL


EN EL PACIENTE CON FALLA RENAL
Captulo 8.

Microalbuminuria en la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nicols Roberto Robles Prez Monteoliva
IX

81

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

Captulo 9.

(Contenido)

Tratamiento de la hipertensin arterial en la enfermedad renal crnica . . . . . . . . . . . .


Aixa Zoraya Barragn Jimnez

87

SECCIN V. HIPERTENSIN ARTERIAL


CON PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Captulo 10.
Captulo 11.
Captulo 12.
Captulo 13.
Captulo 14.
Captulo 15.
Captulo 16.

Captulo 17.

Manejo del paciente hipertenso con enfermedad arterial coronaria . . . . . . . . . . . . . . . .


Norma Daz
Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cesar Ivn Elizalde Barrera
Hipertensin arterial y miocardiopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Ral Snchez Garca
Hipertensin ortosttica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Luis Arellano Snchez
Manejo del paciente hipertenso con disfuncin erctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Javier Caballero Gonzlez
Hipertensin arterial sistmica y enfermedad vascular perifrica . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leticia Lira Rivera, Jorge Mendoza Balanzario
Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz, Ricardo Guzmn Gmez, Raquel Mndez Reyes,
Ma. del Carmen Marn Romero, scar Martnez O.
Hipertensin resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Mendoza Balanzario, Leticia Lira Rivera

97
103
117
121
127
133
141

149

SECCIN VI. HIPERTENSIN ARTERIAL


EN EL PACIENTE PULMONAR
Captulo 18.
Captulo 19.

Captulo 20.

Captulo 21.

Hipertensin arterial en el paciente con hiperreactividad bronquial . . . . . . . . . . . . . . .


Nayeli Gabriela Jimnez Saab, Gabriel Uribe Padilla
Hipertensin arterial sistmica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
David Castro Serna
Tratamiento de la hipertensin arterial sistmica en pacientes con hipertensin
pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sal Huerta Ramrez
Sndrome de apnea--hipopnea obstructiva del sueo e hipertensin arterial . . . . . . . . .
Sal Huerta Ramrez

159

165

175
185

SECCIN VII. HIPERTENSIN ARTERIAL


Y PATOLOGA CEREBROVASCULAR
Captulo 22.

Captulo 23.
Captulo 24.
Captulo 25.

Tratamiento de la hipertensin arterial en la fase aguda de enfermedad vascular


cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Antonio Granados Ziga
Manejo del paciente hipertenso con dficit neurolgico hemorrgico . . . . . . . . . . . . . . .
Ins Lpez Islas, Juan Ernesto Vsquez Vsquez
Hipertensin arterial y enfermedades neurodegenerativas (demencia) . . . . . . . . . . . . .
Jess Guerrero Gonzlez
Migraa e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yolanda Barco Ortiz, Ruth Sarmine Domnguez Narinian

193
203
211
217

Contenido

XI

SECCIN VIII. HIPERTENSIN ARTERIAL EN


EL PACIENTE CON TRASTORNOS METABLICOS
Captulo 26.
Captulo 27.

Hipertensin arterial y diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Martn Alberto Herrera Cornejo, Edith Flores Hernndez
Dislipidemia en el paciente hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Aldrete Velasco, Juan Daniel Micher Escalante, Jos Miguel Martnez y Martnez

227
231

SECCIN IX. HIPERTENSIN ARTERIAL


Y PATOLOGAS DIVERSAS
Captulo 28.
Captulo 29.
Captulo 30.
Captulo 31.
Captulo 32.
Captulo 33.

Valoracin preoperatoria en pacientes con hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


David Castro Serna
Hipertensin arterial sistmica. Casos no resueltos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfredo Torres Viloria
Aprendizaje de los ensayos clnicos en hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Francisco Rubio Guerra
Manejo del dolor crnico en el paciente hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herlinda Morales Lpez
Hipertensin arterial sistmica y virus de la inmunodeficiencia humana . . . . . . . . . . .
Sandra C. Trevio Prez
Hipertensin arterial en el paciente reumatolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fidel Cerda Tllez

239
249
255
259
267
273

SECCIN X. MANEJO INTEGRAL


DEL PACIENTE HIPERTENSO
Captulo 34.
Captulo 35.
Captulo 36.
Captulo 37.

Captulo 38.
Captulo 39.
Captulo 40.

Restriccin o supresin? El papel de la sal, el caf, el tabaco y el alcohol . . . . . . . . . .


Roberto Rojas Gmez
Actividad fsica en hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
David Hernndez Gaeta
Monoterapia o terapia combinada en el manejo de la hipertensin arterial . . . . . . . . .
Germn Vargas Ayala, Leticia Rodrguez Lpez
Prescripcin de antiplaquetarios o anticoagulantes a pacientes con hipertensin
arterial sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfredo Cabrera Rayo, Guadalupe Laguna Hernndez
Adherencia, apego o aquiescencia al tratamiento antihipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Carranza Madrigal
Medicina alternativa e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Francisco Rubio Guerra
Interacciones entre los medicamentos. Un reto durante el tratamiento de la
hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Csar Gonzalo Calvo Vargas, Moiss Islas lvarez, Edgar Santino Garca Jimnez
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

281
287
297

305
309
313

319
329

XII

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Contenido)

Prlogo
Alberto Francisco Rubio Guerra

La hipertensin arterial es la principal causa de muerte


en el mundo; a diferencia de otros factores de riesgo, su
poder patognico se mantiene con la edad y se potencia
al coexistir otros factores de riesgo.
Dejada a su libre evolucin produce la muerte del paciente, por lo que se comporta como un padecimiento
maligno; de hecho, mueren ms mexicanos por complicaciones de la hipertensin que de cncer.
Los modernos antihipertensivos han demostrado que
reducen las complicaciones y prolongan la sobrevida
del paciente hipertenso; a pesar de ello, la gran mayora
de los pacientes hipertensos no alcanzan las metas recomendadas, lo que impide reducir adecuadamente la
mortalidad por este padecimiento, por lo que es necesario que el mdico, ya sea general o especialista, est
actualizndose constantemente en este padecimiento,
para brindar mejores opciones de tratamiento a los pacientes.
En este libro, escrito por mdicos con amplia experiencia en el manejo de la enfermedad, se busca analizar
los problemas que enfrenta el mdico que atiende al paciente hipertenso en la prctica diaria; se revisa el estudio y la evaluacin general de estos pacientes, su ma-

nejo bajo las distintas situaciones que pueden coexistir


en estos enfermos, ya sea por padecimientos agregados
o bien por la necesidad de usar otros medicamentos en
el transcurso de la enfermedad. El libro busca dar respuesta a las diversas interrogantes que surgen de la atencin al paciente hipertenso.
En esta obra se revisan los conocimientos ms recientes sobre la epidemiologa de padecimiento en Mxico, as como en la fisiopatologa, las tendencias actuales en la evaluacin del paciente hipertenso y el papel
real de las diversas familias de frmacos en el tratamiento de esta enfermedad. La obra es, sin duda, una herramienta til para informarse y decidir durante las constantes eventualidades que se presentan durante la
atencin de estos pacientes.
El esfuerzo y la dedicacin de los editores del libro,
el conocimiento y la experiencia adquirida por los autores de los distintos captulos, vertida en forma sencilla
y profesional, y el inters de Editorial Alfil en la gnesis
de textos mdicos que cubran las necesidades de actualizacin de los mdicos mexicanos, ponen a disposicin
de los lectores una herramienta til para reducir la mortalidad por la hipertensin arterial.

XIII

XIV

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Contenido)

Seccin I
Hipertensin en grupos
extremos de la vida

Seccin I. Hipertensin en grupos extremos de la vida

Captulo

Hipertensin arterial en adolescentes


Alicia Vlez Orozco

INTRODUCCIN

encuentran entre los percentiles 90 y 95, y se establece


diagnstico de hipertensin arterial con valores de presin arterial sistlica y diastlica medidos en tres ocasiones diferentes por arriba del percentil 95 para la edad
y el sexo; estos valores deben correlacionarse con la talla.3

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En los ltimos aos se han observado diversas patologas en este grupo etario que corresponde al grupo de
edad entre los 12 y los 18 aos; generalmente en esta
edad se enfocan ms los problemas de tipo emocional
o de comportamiento y se relegan o no se le da importancia a otras patologas, como la hipertensin arterial,
y por ende no son valorados por el pediatra, siendo entonces atendidos por mdicos generales u otros especialistas porque ya son grandes; por lo anterior, este captulo enfoca los reflectores sobre la importancia que
tiene la hipertensin arterial en este grupo de edad, y los
nuevos factores de riesgo, como la obesidad y el sndrome metablico, con la finalidad de establecer un diagnstico y un tratamiento oportunos y prevenir las complicaciones graves, como son las lesiones oculares, la
encefalopata hipertensiva, la insuficiencia cardiaca
congestiva y la insuficiencia renal, y en ocasiones la
muerte prematura.

Valores de referencia
de la presin arterial
Los valores de referencia ms utilizados son los que establece la Second Task Force on Blood Pressure Control
in Children, la cual se bas en ms de 50 000 nios y
adolescentes.3--7
Para la construccin de las curvas de referencia en relacin a la edad y la talla Rosner y col.8 utilizaron los datos de ocho de nueve estudios empleados en la Second
Task Force y agregaron los datos obtenidos por Gmez
y col.,9 en Minnesota; el estudio comprendi 28 669 varones y 27 439 mujeres; adems, en este estudio los autores utilizaron la fase V de los sonidos de Korotkoff
para determinar la presin arterial diastlica en todas la
edades, lo cual marca una diferencia importante con el
informe de la Second Task Force, en el cual se utiliz la
fase IV de los sonidos de Korotkoff3,7 (cuadro 1--1).
En nuestro medio se han realizado diversos estudios
con el fin de determinar los valores normales de la presin arterial en nios, adolescentes y adultos jvenes.
Con fines comparativos se observan en el cuadro 1--2
los valores obtenidos por Yamamoto y col.3,10 en adolescentes de la ciudad de Mxico en relacin a los observados por Rosner y col. para las edades de l2 a 15 aos en
ambos sexos. De esta comparacin se hace evidente que,

DEFINICIN

De acuerdo con las recomendaciones de la Second Task


Force on Blood Pressure Control in Children, se define
como presin arterial normal cuando los valores de la
presin arterial sistlica y diastlica se encuentran por
debajo del percentil 90 para la edad y el sexo; presin
arterial normal en lmites altos, cuando los valores se
3

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 1)

Cuadro 1--1. Valores de presin arterial en mmHg en percentiles 90 y 95


en hombres y mujeres en el percentil 50 de la talla para la edad
Edad
((aos)
)

PA sistlica

PA diastlica

PA sistlica

PA diastlica

P90

P95

P90

P95

P90

P95

P90

P95

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

99
103
105
107
109
110
111
112
114
115
117
120
122
125
128
131
133

103
107
109
111
113
114
115
116
118
119
121
124
126
129
132
134
137

51
56
61
65
69
72
74
76
78
79
80
80
81
81
82
83
86

56
61
65
69
73
76
79
81
82
83
84
85
85
86
86
88
90

101
102
103
104
106
107
109
111
113
115
117
119
121
123
124
125
126

104
106
107
108
110
111
113
115
117
119
121
123
125
127
128
129
130

53
58
62
65
68
70
72
74
75
77
78
79
80
81
82
82
83

58
62
66
69
72
74
76
78
79
81
82
83
84
85
86
87
87

Fuente: Rosner y col. P90 y P95: percentiles 90 y 95. PA: presin arterial.

Mediciones de la presin arterial

aunque hay bastante semejanza en los valores de la presin arterial sistlica en ambos grupos de estudio, se encuentran diferencias entre 3 y 4 mmHg en los valores de
presin arterial diastlica en ambos sexos.
A pesar de estas diferencias, se considera que en tanto no se cuente en nuestro medio con valores que cubran
todas las edades desde la niez y la adolescencia debemos tomar como pauta los valores publicados por Rosner
y col.8
En todo caso, debemos recordar el hallazgo en adolescentes de niveles limtrofes (percentiles 90 y 95) de
presin arterial utilizando los valores referidos por Rosner y col. u otros autores en nuestro medio como Yamamoto.
Se debe conducir a un seguimiento estricto de estos
pacientes realizando determinaciones seriadas de la
presin arterial con el fin de establecer el verdadero
riesgo del desarrollo de hipertensin arterial sostenida.3

Es recomendable medir la presin arterial en nios al


menos una vez por ao despus de los tres aos de
edad;3 en adolescentes se debe medir de rutina cada vez
que acudan a consulta, y lo ideal es medirla por lo menos
una vez al mes, sobre todo en caso de nios obesos.
Las mediciones de presin arterial que se realizan en
forma habitual son de tipo indirecto y deben ser registradas en condiciones adecuadas, como son las siguientes:
a. Seleccin del brazalete adecuado.
b. Tomar la lectura en estado de reposo.
c. La presin exagerada del estetoscopio sobre la
fosa antecubital puede modificar la intensidad de
los sonidos de Korotkoff.
La eleccin del tamao adecuado del brazalete es fundamental para determinar la presin arterial en nios; debe

Cuadro 1--2. Comparacin de los valores de presin arterial


en mmHg en el percentil 90 de dos estudios
Rosner y col.
PA sistlica

Yamamoto y col.

Edad
((aos)
)

Masculino

Femenino

Masculino

PA diastlica
Femenino

Masculino

Femenino

Masculino

Femenino

12
13
14
15

120
122
125
128

119
121
123
124

80
81
81
82

79
80
81
82

119.3
123.4
125.2
128.6

119.1
125.3
120.2
121.8

74.9
76.5
78.1
80.5

76.9
77.6
78.6
77.5

Rosner y col., Yamamoto y col. PA: presin arterial.

PA sistlica

PA diastlica

Hipertensin arterial en adolescentes


Cuadro 1--3. Tamao del brazalete
recomendado segn la edad
Edad

Ancho (cm)

Largo (cm)

Menor de un mes
1 a 24 meses
3 a 12 aos

2.5 a 4.0
4.0 a 6.0
7.5 a 9.0

5.0 a 9.0
11.5 a 18.0
17.0 a 19.0

mo correspondiente a la presin arterial diastlica en nios entre los 3 y los 12 aos de edad; en edades mayores
y adultos ha recomendado la fase V como correspondiente a la presin arterial diastlica.

PREVALENCIA

Adolescentes y adultos
Promedio
Brazos largos
Brazos cortos

11.5 a 13.0
14.0 a 15.0
18.0 a 19.0

22.0 a 26.0
30.5 a 33.0
36.0 a 38.0

ser lo suficientemente largo como para cubrir la circunferencia del brazo y lo suficientemente ancho como para cubrir 75% de su longitud. En el cuadro 1--3 se indica
el tamao del brazalete de acuerdo a la edad del nio.
Es recomendable que durante la toma de presin arterial el paciente est sentado con el miembro superior derecho completamente extendido y expuesto, descansando
en una superficie plana a la altura del corazn, utilizando un esfigmomanmetro de mercurio, manteniendo el
centro de la escala a la altura de los ojos del que mide
la presin arterial.3
Para la lectura de los niveles de presin arterial se utilizan los sonidos de Korotkoff (cuadro 1--4). El primer
sonido define la fase I de Korotkoff y corresponde a la
presin arterial sistlica. A medida que disminuye la
presin del brazalete sobre la arteria braquial se podr
escuchar el apagamiento brusco de los sonidos que corresponden a la fase IV de Korotkoff, en tanto que la desaparicin completa de los sonidos corresponde a la fase
V. La Task Force on Blood Pressure Control in Children7 ha recomendado tomar la lectura en la fase IV co-

En un estudio de prevalencia y factores de riesgo en


adolescentes entre 12 y 15 aos de edad residentes de la
ciudad de Mxico, Yamamoto y col.11 estudiaron el porcentaje de pacientes con presin arterial sistlica por
arriba del percentil 95, observando tasas de 5.5% para
el sexo masculino y de 6.4% para el femenino. Otro estudio, realizado en EUA por Sinaiko y col.,12 determin
la prevalencia de hipertensin arterial significativa en
l4 686 adolescentes de razas blanca y negra con edades
entre 10 y 15 aos, observando hipertensin arterial en
4.2% de los estudiantes investigados.
En Mxico, en un estudio realizado en estudiantes de
la Universidad Nacional Autnoma de Mxico con edades comprendidas entre l7 y 25 aos, se evalu la frecuencia de hipertensin arterial definida (presin arterial sistlica y/o diastlica por arriba del percentil 95
de la curva normal) y marginal (presin arterial sistlica y/o diastlica entre los percentiles 80 y 95 de la
curva normal), observndose prevalencia global de hipertensin arterial definida de 4.1%, con mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino; adems, se encontr prevalencia elevada de hipertensin
arterial marginal en ambos sexos: masculino l8.l% y
femenino 10.8% (cuadro 1--5).3 Estos estudios indican
una frecuencia ascendente de la hipertensin arterial
significativa desde la etapa de la niez hasta la adolescencia y la edad adulta temprana.

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Cuadro 1--4. Fases de los sonidos de Korotkoff


Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV

Fase V

Periodo correspondiente a la aparicin inicial


de los latidos arteriales, los cuales aumentan
progresivamente de intensidad
Periodo durante el cual se escuchan murmullos o soplos vasculares que son ruidos de
turbulencia por el paso de la sangre a travs
de la arteria comprimida por el brazalete
Periodo durante el cual los sonidos vasculares
son claros, ntidos y aumentan progresivamente de intensidad
Periodo que se caracteriza por la disminucin
acentuada o el apagamiento de la intensidad
de los sonidos vasculares
El punto en el cual los sonidos vasculares desaparecen

FACTORES PREDISPONENTES

Los factores predisponentes al desarrollo de hipertensin arterial primaria o esencial en adolescentes y adulCuadro 1--5. Frecuencia de hipertensin
arterial en estudiantes* y P < 0.005**
Sexo

Nm.

Nm.

Nm.

Masculino
Femenino
Total

476
185
661

24
3
17

5.0*
1.6*
4.1

86
20
106

18.1**
10.8**
16.0**

Fuente: Velsquez JL et al.

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

tos incluyen los siguientes: factores genticos o familiares, peso corporal, sensibilidad a la sal y anormalidades
en el transporte de cationes en las membranas celulares.

(Captulo 1)
mostr mayores niveles de riesgo con el aumento de la
circunferencia de cintura. Se requiere incorporar la vigilancia de la condicin nutricia y la medicin de la presin arterial para vigilar desde edades tempranas el riesgo de enfermedad cardiovascular.2

Factores genticos
Los estudios realizados en nios normotensos con o sin
historia de hipertensin arterial en uno o ambos padres
han demostrado lo siguiente:
a. Los nios con antecedentes de hipertensin arterial en ambos padres presentan niveles de presin
arterial ms elevados que los nios sin antecedentes familiares de hipertensin.
b. Los nios con el antecedente de uno de los padres
con hipertensin arterial presentan niveles intermedios de presin arterial.
Ello sugiere que los nios con presin arterial normal
pero con antecedentes importantes de hipertensin arterial paterna presentan un riesgo elevado de desarrollar
hipertensin arterial en la edad adulta.3,13

Peso corporal
Rocchini y col.14 demostraron que los adolescentes obesos tienen niveles de presin arterial superiores a los no
obesos y que esta diferencia es eliminada con la reduccin de peso; adems, se observ que los que realizan
ejercicio fsico normalizaron ms rpidamente su presin arterial que los que no lo realizan.3
En el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
se realiz un estudio en 2008 sobre la circunferencia de
cintura y el ndice de masa corporal como predictores de
hipertensin arterial en nios y adolescentes de la ciudad de Mxico; se encontr que la hipertensin arterial
sistlica se asoci directamente con la presencia de sobrepeso y obesidad, con el aumento de la circunferencia
de cintura y con la edad; en los nios de 13 aos de edad
con obesidad la prevalencia de hipertensin arterial sistlica fue de 9.2, la cual aument a l3.6 cuando la circunferencia de cintura fue de riesgo ms elevado. La
hipertensin arterial diastlica mostr un comportamiento similar, aumentando gradualmente con la edad,
con el ndice de masa corporal y con la circunferencia
de cintura; la prevalencia fue de l6.5. En conclusin, el
sobrepeso y la obesidad estimada por ndice de masa
corporal se asociaron con cifras elevadas de presin arterial tanto sistlica como diastlica. Esta asociacin

Sensibilidad a la sal
Los principales argumentos que implican al sodio en la
regulacin de la presin arterial incluyen los siguientes:
a. La reduccin en la ingestin de sal se correlaciona
habitualmente con la disminucin de los niveles
de presin arterial en individuos hipertensos.
b. El incremento en la ingestin de sodio induce elevacin de la presin arterial en individuos que presentan sensibilidad a la sal.
c. Los medicamentos diurticos que son efectivos
como agentes antihipertensivos actan principalmente reduciendo el contenido corporal de sodio
y el volumen hdrico extracelular.
d. Los estudios epidemiolgicos han demostrado
mayor prevalencia de hipertensin arterial en poblaciones con mayor ingestin de sal.
e. Los estudios en animales utilizando ratas sensibles a la sal han confirmado la importancia de los
factores genticos y la ingestin de sal en el desarrollo de hipertensin arterial.
En conclusin, en nios y adolescentes obesos con hipertensin arterial la reduccin en la ingestin de sal en
los alimentos deber ser un elemento fundamental del
tratamiento.

ETIOLOGA

La causa ms comn de hipertensin arterial en nios y


adolescentes es la secundaria a patologa renal, cardiovascular o endocrinolgica. Una proporcin variable
entre 10 y 15% de los pacientes presentan hipertensin
arterial esencial o primaria. Hanna y col., al igual que
Feld y Springate, encontraron que la prevalencia de hipertensin arterial secundaria es de hasta 70%. Lo anterior contrasta notablemente con lo observado en adultos, en quienes se ha estimado que en pacientes con
hipertensin arterial esencial es de 73 a 93%. A continuacin se mencionan las causas principales de hipertensin arterial en nios y adolescentes en orden de frecuencia:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hipertensin arterial en adolescentes


A. Renales:
1. Glomerulopatas:
a. Glomerulonefritis aguda posestreptoccica.
b. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
c. Sndrome nefrtico con esclerosis segmentaria y focal.
d. Prpura de Henoch--Schnlein, lupus eritematoso sistmico.
e. Nefritis familiar.
f. Sndrome hemoltico--urmico.
2. No glomerulares:
a. Hipoplasia renal segmentaria.
b. Riones poliqusticos.
c. Pielonefritis.
d. Uropata obstructiva.
3. Varios:
a. Infartos renales.
b. Hemorragias.
c. Postrasplante renal (rechazo, estenosis de
arteria renal).
d. Insuficiencia renal aguda.
e. Insuficiencia renal crnica.
B. Renovasculares:
1. Enfermedades intrnsecas de la arteria renal:
a. Displasia fibromuscular.
2. Arteritis inespecfica.
3. Coartacin de la aorta abdominal.
4. Fstulas, aneurismas.
C. Endocrinolgicas:
1. Exceso de mineralocorticoides:
a. Hiperaldosteronismo.
b. Hiperplasia adrenal congnita.
2. Exceso de glucocorticoides:
a. Sndrome de Cushing.
3. Hipertiroidismo.
4. Diabetes mellitus.
D. Vasculares:
1. Coartacin de la aorta.
2. Fstulas arteriovenosas.
3. Aortitis por radiacin.
4. Insuficiencia artica o mitral.
E. Neurolgicas:
1. Hipertensin endocraneal.
2. Sndrome de Guillain--Barr.
F. Tumores:
1. Tumor de Wilms.
2. Feocromocitoma.
3. Neuroblastoma.
G.Frmacos o txicos:
1. Corticosteroides.
2. Metales pesados (mercurio, plomo).
3. Anfetaminas.

4. Ciclosporina.
H.Diversos:
1. Hipertensin arterial esencial.
2. Quemaduras graves.
3. Sndrome de Stevens--Johnson.
4. Hipercalcemia idioptica.
5. Medicamentos hormonales anovulatorios
De acuerdo a lo anterior, diversas enfermedades que
afectan al rin y los sistemas endocrino, vascular y
nervioso tienen como consecuencia hipertensin arterial de gravedad variable.
Entre las causas renales de hipertensin arterial la
ms frecuente es la glomerulonefritis posestreptoccica, que ocasiona hipertensin arterial grave en nios y
adolescentes.
La hipoplasia renal segmentaria (rin de Ask--Upmark), que se caracteriza por el hallazgo de un rin disminuido de tamao con reas segmentarias de hipoplasia o fibrosis, inicialmente se pens que era de origen
congnito, pero actualmente se dice que ocurre a consecuencia de infeccin crnica del rin asociada a presencia de reflujo vesicoureteral grave, asocindose a hipertensin arterial grave de difcil control en nios y
adolescentes.
Las alteraciones endocrinolgicas constituyen una
causa poco frecuente de hipertensin arterial. El hiperaldosteronismo es poco frecuente en nios y adolescentes, y puede ser idioptico o secundario a adenomas o
carcinomas adrenales. El exceso en la produccin de aldosterona induce retencin de agua y sodio; despus de
varios das ocurre escape del efecto de aldosterona
con natriuresis, aunque con persistencia de la hipertensin arterial.
La deficiencia de l7B y 11C--hidroxilasa, por su parte,
induce produccin excesiva de otros mineralocorticoides, como deoxicorticosterona y 11--deoxicortisol, los
cuales son responsables del desarrollo de hipertensin
arterial. Estos mismos metabolitos se producen en exceso en nios con sndrome de Cushing secundario a la hipersecrecin de hormona adrenocorticotrpica aunado
a la administracin de corticosteroides exgenos; constituye en los nios una de las principales causas de hipertensin arterial de tipo endocrinolgico.
La displasia fibromuscular constituye la principal
causa de hipertensin arterial renovascular en nios y
adolescentes. La arteritis de Takayasu en una enfermedad de etiologa desconocida que se caracteriza por vasculitis difusa o segmentaria de la aorta y sus ramas con
desarrollo subsecuente de fibrosis, originando hipertensin arterial a consecuencia de la obstruccin de una o
ambas arterias renales.3

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

FISIOPATOLOGA

Aproximadamente de 30 a 40% de los nios con hipertensin seguirn hipertensos en su vida adulta. Diversos
estudios han logrado establecer la relacin existente
entre los valores de presin sangunea y diversas variables antropomtricas, antecedentes patolgicos y familiares, procesos metablicos y curvas de crecimiento y
desarrollo. As, se mencionan la estatura, el ndice de
masa corporal, el peso al nacimiento, el peso actual, la
tasa de incremento de peso, la prematurez, la hipertensin materna, la resistencia a la insulina, el perfil lipdico y otros factores ms como coadyuvantes en la gnesis de la hipertensin arterial en nios y adolescentes.1
La hipertensin arterial esencial no est bien explicada en lo referente a su patogenia, mientras que la secundaria ha sido satisfactoriamente explicada como
consecuencia de los cambios hemodinmicos y de la
funcin renal inherente a las patologas causales.
De las variables la ms estudiada ha sido el peso al
nacer, y se ha establecido una clara relacin inversa entre el peso al nacer y la presencia de hipertensin arterial. Los prematuros y los bebs de bajo peso al nacer
son nios con alto riesgo de sufrir hipertensin. Posteriormente, en las etapas siguientes de la vida la relacin
entre el peso y la hipertensin arterial sistmica se hace
directa, siendo los obesos los ms propensos a tener la
enfermedad.
La relacin entre la presin sangunea y el peso al
nacer ha sido igualmente asociada a resistencia a la insulina e hiperlipidemia. A su vez, esto se asocia con incremento en la sensibilidad al sodio y una mayor reactividad vascular; ambas condiciones son reversibles al
momento de perder peso.
Se calcula que hay un incremento de aproximadamente 1 a 2 mmHg en la presin arterial sistlica por
cada kilogramo de sobrepeso.1
En relacin con la hipertensin arterial sistmica secundaria a enfermedad renal, se ha establecido que la
prdida progresiva de tejido renal, como en los casos de
pielonefritis y glomerulonefritis crnica, lleva a retencin de sodio, disminucin de sustancias vasoactivas
secretadas por el rin, aumento del volumen plasmtico y aumento de la actividad renina--angiotensina. Los
niveles elevados de angiotensina generan vasoconstriccin y retencin de sal y agua mediada por aldosterona.
Se instaura as un sistema de retroalimentacin positiva
que incrementa las cifras tensionales, ya de por s elevadas. En el caso de hipertensin arterial sistmica secundaria a estenosis de la arteria renal se ha establecido que

(Captulo 1)
la misma estenosis promueve la produccin de renina
con la subsecuente hiperactividad del eje renina--angiotensina--aldosterona. La hipertensin arterial de origen
adrenocortical se explica por el aumento de hormona
adrenocorticotrpica (ACTH) no compensado con el
correspondiente incremento de las enzimas encargadas
de su metabolismo, como la 17 hidroxilasa. El resultado
es un aumento de mineralocorticoides que produce retencin de sodio y agua. ste es el mecanismo de produccin de hipertensin arterial en el sndrome de Cushing.1
La presin arterial es regulada por los efectos combinados del gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica (figura 1--1), los cuales a su vez son influenciados
por el volumen sanguneo, la frecuencia cardiaca, la viscosidad sangunea, la elasticidad de los vasos arteriales
y los factores humorales y neurgenos; sin embargo, la
integracin final de respuesta a todos esos estmulos es
atribuible principalmente a dos sistemas: el nervioso
autnomo y el sistema renina--angiotensina--aldosterona.5,6

Resistencia vascular
perifrica

Gasto cardiaco

Presin arterial

Excrecin renal de agua y sodio

Volumen hdrico extracelular

Volumen sanguneo

Correccin

Presin circulatoria de llenado

Correccin

Retorno venoso

Gasto cardiaco

Presin arterial
Figura 1--1. Componentes bsicos del mecanismo renal-volumen sanguneo--presin que interviene en la regulacin
de la presin arterial y los volmenes hdricos corporales.

Hipertensin arterial en adolescentes

SISTEMA RENINA--ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

La renina en una enzima proteoltica localizada en las


clulas yuxtaglomerulares en la pared de la arteriola
aferente glomerular. La liberacin de renina depende de
tres mecanismos:
1. Barorreceptores renales.
2. Receptores betaadrenrgicos a travs de los cuales
actan el sistema nervioso simptico y las catecolaminas circulantes, induciendo la liberacin de
renina.
3. Mcula densa: clulas especializadas de la parte
final del asa gruesa de Henle e inicio del tbulo
distal, las cuales detectan las modificaciones en la
composicin del lquido tubular de tal manera que
la disminucin en la concentracin de cloruro de
sodio induce la liberacin de renina.3
La renina liberada a la circulacin acta sobre el angiotensingeno, tetradecapptido sintetizado en el hgado,
para liberar la angiotensina I; a su vez, por efecto de la
enzima convertidora de angiotensina I, sta pierde dos
aminocidos y se convierte en el octapptido angiotensina II.
La angiotensina II posee la capacidad de influir en la
excrecin urinaria de sodio a travs de los siguientes
mecanismos:

Sistema
nervioso
simptico

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Reduccin de
perfusin
renal

a. Estimulacin de la sntesis y liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal.


b. Incremento de la resistencia vascular sistmica
con la modificacin del volumen extracelular
efectivo.
c. Aumento de la resistencia de la arteriola eferente
glomerular.
d. Modulacin directa de la reabsorcin de sodio en
el tbulo proximal del nefrn.
Por efecto de la aminopeptidasa A parte de la angiotensina II es transformada en el heptapptido angiotensina
III, que junto con la angiotensina II aumenta la produccin de aldosterona ocasionando aumento en la retencin renal de sodio, adems de vasoconstriccin, ocasionando aumento del volumen intravascular y, por
ende, aumento de la presin arterial sistmica3 (figura
1--2).
La gravedad y la evolucin de la hipertensin arterial
determinan el compromiso vascular de los llamados rganos blanco, de los cuales dependen las complicaciones de la hipertensin arterial. Esos rganos son el sistema nervioso central, el corazn, el rin y los vasos de
la retina.5

CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas en la mayor parte de los


casos de hipertensin arterial secundaria estn dadas

Angiotensingeno

C Secrecin
de renina

Mcula
densa

Angiotensina I
Enzima convertidora
de angiotensina

Correccin Barorreceptores
C Angiotensina II

Aminopeptidasa A
Vasoconstriccin

C Aldosterona

Angiotensina III
Angiotensinasas

C Presin arterial
C Volumen
intravascular

Retencin renal
C de sodio

Figura 1--2. El sistema renina--angiotensina--aldosterona.

Fragmentos
peptdicos
inactivos

10

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

por las patologas causales ms que por la hipertensin


misma. Si bien el diagnstico definitivo de hipertensin
arterial est basado en el registro de cifras tensionales
elevadas, varios cuadros clnicos pueden hacer sospechar el diagnstico. Es comn la presencia de mareos,
nuseas, cefalea, cambios en la visin, fosfenos, acfenos, epistaxis, irritabilidad, insomnio, vmitos frecuentes y alteraciones neurolgicas.1
De acuerdo a la patologa causal, las manifestaciones
caractersticas de las enfermedades renales son edema
facial o pretibial, hematuria, oliguria y poliuria, y en enfermedad renal crnica se agregan palidez, enuresis, retardo del crecimiento y osteodistrofia.3
En cuanto a hipertensin arterial grave causante de
crisis hipertensivas, se observan datos anormales en el
fondo de ojo, como exudados, hemorragias y papiledema, adems de parlisis facial, datos de insuficiencia
cardiaca congestiva con falla cardiaca, dificultad respiratoria y pulsos femorales disminuidos. La forma ms
comn de presentacin en nios es la encefalopata hipertensiva o la disfuncin cerebral difusa causada por
hipertensin aguda, manifestada por confusin mental,
cambios en el estado de conciencia, alteraciones visuales, nuseas y vmito, crisis convulsivas y signos neurolgicos focales.6

DIAGNSTICO

En los nios y los adolescentes con niveles de presin


arterial por arriba del percentil 95 en forma persistente
(al menos tres determinaciones en consultas diferentes)
deber determinarse si el paciente es obeso; si es as,
existe una alta posibilidad de que al instituir un tratamiento de control de peso pueda lograrse el descenso de
los niveles de presin arterial hasta valores normales;
sin embargo, si el control de la obesidad no conduce a
la normalizacin de los valores de presin arterial, el
nio deber someterse a diversos estudios para determinar la causa de la hipertensin arterial. Si el paciente no
es obeso y persiste con presin arterial sistlica y diastlica por arriba del percentil 95 para su edad y sexo deber tambin someterse a diversos estudios para determinar la causa de la misma.
Finalmente, es posible que en el primer contacto con
el mdico pediatra un paciente presente hipertensin arterial grave con manifestaciones de compromiso a otros
rganos y sistemas, en cuyo casos deber instituirse el
tratamiento de urgencia de las crisis hipertensivas e in-

(Captulo 1)
mediatamente realizar estudios para determinar la causa
de las mismas.3
Se debe realizar una serie de exmenes de laboratorio
y gabinete divididos en fases para determinar la causa
de la hipertensin arterial y poder establecer tratamiento especfico (cuadro 1--6).
a. Fase I:
S Biometra hemtica (anemia, leucopenia o linfopenia).
S Qumica sangunea: urea y creatinina elevadas.
S Electrlitos sricos: sodio, potasio, calcio,
magnesio.
S CO2 en sangre.
S cido rico en sangre.
S Examen general de orina y urocultivo.
S Radiografa de trax.
S Ecocardiograma.
b. Fase II:
S Ultrasonido renal.
S Urografa excretora (realizarse slo si hay buen
funcionamiento renal).
S Renograma radioisotpico.
S Ultrasonido abdominal.
S Tomografa axial abdominal.
S Renina y aldosterona en sangre.
S Catecolaminas en orina.
S Colesterol, triglicridos y lipoprotenas en sangre.
c. Fase III:
S No invasivos: angiografa por sustraccin digital.
S Invasivos: arteriografa artica y de arterias renales.
S Concentracin de renina en venas renales.
S Biopsia renal.
La fase I de estudio permite evaluar en primer trmino
el involucro y el funcionamiento del rin y vas urinarias y de la funcin cardiaca e indica adems en forma
indirecta la cronicidad de la hipertensin arterial. En la
fase II permite medir el tamao renal, determinar la presencia de malformaciones renales, tumores y dilatacin
de cavidades (hidronefrosis, quistes renales); el renograma (gammagrama renal) permite evaluar morfologa y funcin renal; renina y aldosterona en sangre y
catecolaminas en orina evala hiperreninemia, hiperaldosteronismo o presencia de feocromocitoma. En la
fase III permite evaluar la presencia de estenosis de la
arteria renal; es til corroborar la presencia de estenosis
unilateral por medio de la determinacin de renina en
ambas venas renales y en el plasma; de esta manera se

Hipertensin arterial en adolescentes

11

Cuadro 1--6. Exmenes de laboratorio y gabinete indicados


en nios y adolescentes con hipertensin arterial
Exmenes
Fase I
Urea y creatinina en sangre
Electrlitos sricos, CO2 en sangre
Biometra hemtica
cido rico en sangre
Examen general de orina
Urocultivo
Radiografa de trax, ecocardiograma
Fase II
Ultrasonido renal o urografa excretora
Renograma (gammagrama) renal
Renina y aldosterona en sangre
Catecolaminas en orina
Ultrasonido y tomografa axial computarizada de abdomen
Colesterol, triglicridos, lipoprotenas en sangre
Fase III
No invasivos: angiografa por sustraccin digital. Invasivos:
arteriografa artica y de arterias renales, renina en venas renales, biopsia renal

calcula la relacin de la concentracin de renina entre


el rin afectado (Ra) y el rin contralateral (Rc), y entre el Rc y el plasma (P). As, si la relacin Ra/Rc es mayor de 1.5 (indicando importante produccin de renina
por el rin afectado) y la relacin Rc/P es menor de 1.3
(indicando supresin de la produccin de renina por el
rin contralateral), puede afirmarse que la lesin vascular renal es unilateral; en caso contrario puede sospecharse lesin bilateral de las arterias renales.3

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TRATAMIENTO

El tratamiento de los nios y adolescentes con hipertensin arterial debe ser individualizado. En el caso de pacientes obesos con diagnstico de hipertensin arterial
esencial la primera fase de tratamiento debe basarse en
la indicacin de reduccin del peso, modificaciones en
la dieta (disminucin en la ingesta de sal) y el incremento en la actividad fsica; a este tratamiento se le llama
tratamiento no farmacolgico. Tambin debe aplicarse
en pacientes con hipertensin arterial secundaria.
El tratamiento de la hipertensin arterial secundaria
es difcil, especialmente en los pacientes que requieren

Posibles hallazgos
Enfermedad renal
Enfermedad renal, hipertensin
Anemia de insuficiencia renal o colagenopata, leucopenia,
linfopenia en lupus eritematoso sistmico
Posible hipertensin arterial esencial
Enfermedad renal
Uropata obstructiva
Hipertrofia ventricular izquierda
Disminucin del tamao renal en enfermedad renal crnica,
quistes y tumores renales, hidronefrosis
Funcin y morfologa renal
Hipertensin arterial hiperreninmica: probablemente renovascular, hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Para alteraciones no renales o tumores con involucro renal
Enfermedad renal, hipertensin arterial esencial
Aortitis, estenosis de arterias renales, grado de produccin
de renina por ambos riones, glomerulopatas

tratamiento prolongado, ya sea porque la causa que da


origen a la hipertensin arterial no es curable, como las
glomerulopatas evolutivas, la insuficiencia renal crnica y la hipertensin arterial esencial, o bien porque no
es corregible a corto plazo, como el sndrome de Cushing o la estenosis de la arteria renal; adems, en estos
casos las dosis de los medicamentos utilizados deben
ajustarse a medida que el nio crece.
El tratamiento farmacolgico se divide en cuatro etapas (cuadro 1--7):
S Etapa I. Utilizar medicamentos con mnimos
efectos colaterales:
S Bloqueador betaadrenrgico: propranolol.
S Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina: captopril.
S Antagonista de los canales de calcio: nifedipino
o verapamilo.
S Etapa II. Si despus de dos semanas no se ha logrado un control adecuado de la presin arterial se
debe recurrir al uso de diurticos del tipo de las tiazidas:
S Furosemida.
S Hidroclorotiazida.
S Etapa III. Si no se logra la normalizacin de los
niveles de presin arterial se agrega:
S Vasodilatador directo: hidralazina.

12

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 1)

Cuadro 1--7. Medicamentos antihipertensivos utilizados por va oral en nios y adolescentes


Medicamentos

Dosis inicial mg/kg/da

Dosis mxima mg/kg/da

Diurticos: efecto antihipertensivo moderado. Las tiazidas y los diurticos de asa pueden inducir hipopotasemia.
Hidroclorotiazida
1
3
Furosemida
0.5 a 1
10
Espironolactona
1
3
Triamtereno
1a2
3
Bumetanida
0.01 a 0.02
0.4
Antagonistas betaadrenrgicos: inhiben la liberacin de renina, reduccin del gasto cardiaco, broncoespasmo, elevacin
de triglicridos
Propranolol
1a2
4a6
Atenolol
1
2
Metoprolol
1a2
6
Estimuladores adrenrgicos centrales: pueden producir sedacin, sequedad de mucosas oral, hipotensin
Clonidina
0.005
0.03
Metildopa
5
30
Antagonistas B--1 adrenrgicos: efecto vasodilatador, pueden producir sedacin y visin borrosa
Prazosina
0.05 a 0.1
0.4
Vasodilatadores directos: producen taquicardia, aumento en la liberacin de renina
Hidralazina
1a2
6
Minoxidil
0.1 a 0.2
1a2
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: puede presentarse proteinuria, lesin renal, erupcin cutnea
Captopril
0.3
5
Enalapril
0.2
1
Lisinopril
0.2
1
Bloqueadores de los canales de calcio: puede ocurrir hipotensin arterial, inhibicin del ritmo sinusal
Nifedipino
0.25
1
3
7
Verapamilo

S Antagonista B1--adrenrgico: prazosina.


Se utiliza con frecuencia la combinacin propranolol--hidralazina no slo por efectividad y
bajo costo, sino por el efecto taquicardizante de
la hidralazina, que contrarresta el efecto bradicardizante del propranolol. Puede suspenderse
el diurtico si se considera que no fue efectivo
o bien mantener su administracin si el
paciente presenta tendencia a retener sodio y
agua.
S Etapa IV. Puede llegar a ser necesario utilizar
medicamentos con mayores efectos colaterales,
como:
S Clonidina.
S Minoxidil.

Slo en pacientes con muy difcil control de la


hipertensin arterial.3
Los medicamentos disponibles para el manejo de crisis
hipertensivas en nios y adolescentes son el diazxido
a dosis de 1 a 3 mg/kg/dosis, el cual se debe administrar
rpidamente (menos de 10 segundos) por va endovenosa, ya que tiene la tendencia a unirse a las protenas, con
lo cual disminuye su efecto, y el nitroprusiato de sodio
a dosis de 0.5 a 8 Ng/kg/min; la solucin preparada debe
ser protegida de la luz, pues puede ocurrir inactivacin
del compuesto activo; administrado por va endovenosa
su efecto se manifiesta en segundos; se considera el medicamento de eleccin para el manejo de crisis hipertensivas.3

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14

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 1)

Captulo

Manejo de la hipertensin
en el adulto mayor
Rosa Mara Corts Gonzlez, Mara Magdalena Cruz Toscano

bajas en sal que en aquellos que consumen dietas ricas


en sal.4
En la aorta se encuentran calcificaciones a partir de
los 20 aos de edad, las cuales aumentan de manera progresiva cada ao en ambos sexos, especialmente despus de los 55 aos de edad, mostrando degeneracin de
las fibras elsticas, incremento en la produccin del colgeno y depsito de calcio. La disminucin de las propiedades viscoelsticas incrementa la presin de onda
de pulso aproximadamente 0.1 m/ao, condicionando
que la poscarga se incremente de una manera progresiva. La reduccin de la distensibilidad, paralela a la hipertrofia concntrica y la remodelacin cardiaca, incrementa directamente el tamao de la cavidad ventricular
izquierda, que al elevar la presin de pulso conduce a la
presencia de hipertensin arterial sistlica y disminucin de la perfusin coronaria.2

La hipertensin es un problema de salud mundial. En


2000 se encontr que 1 000 millones de personas tenan
hipertensin arterial y se espera que esta cifra se incremente hasta 60% para 2025.
La prevalencia de la hipertensin se incrementa con
el envejecimiento y afecta a 63% de los adultos mayores
de 69 a 79 aos y 74% de los adultos mayores de 80 aos
de edad.
La hipertensin arterial sistlica afecta a entre 8 y
l5% de los individuos mayores de 60 aos de edad.1
El envejecimiento imprime su propia marca en la regulacin de la tensin arterial, por lo que dentro de su
manejo habr que tomar en cuenta los cambios del mismo proceso de envejecimiento que influirn tanto en la
presentacin de la hipertensin arterial como en la respuesta a la teraputica empleada.

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ENVEJECIMIENTO ARTERIAL

ENDOTELIO VASCULAR

A nivel arterial se encuentra hiperplasia de la ntima,


prdida de las fibras elsticas e incremento del colgeno
con depsito de calcio, lo que conduce a un aumento en
la rigidez del vaso y una reduccin de su elasticidad y
capacidad para distenderse.
El endurecimiento de las arterias es un factor de riesgo asociado al envejecimiento independiente de la presencia de otros factores, adems de que es una condicin
asociada a factores genticos y ambientales. Algunos
estudios mostraron que la velocidad de onda de pulso se
incrementa menos en los ancianos que consumen dietas

Es metablicamente muy activo, siendo un modulador


de la funcin de los vasos y del metabolismo lipdico,
en especial en la produccin de xido ntrico, un conocido mediador de la acetilcolina que induce vasodilatacin y es considerado el vasodilatador endgeno ms
potente del organismo; es sintetizado a partir de la L--arginina por la xido ntrico sintasa y su liberacin origina
relajacin del msculo liso; con el envejecimiento se
agrega una disminucin en la sensibilidad a la respuesta
de ste y otros vasodilatadores, como el factor hiperpolarizante derivado del endotelio y la prostaciclina.4
15

16

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

(Captulo 2)

Hay una prdida de peso renal de l0% por dcada a partir


de los 50 aos de edad y una disminucin importante de
la filtracin glomerular, en la que se encuentra una depuracin de creatinina de 30 a 40% en los adultos de 80
aos. Los cambios a nivel glomerular incluyen glomerulosclerosis focal y segmentaria. A nivel tubulointersticial se presenta dilatacin y atrofia de los tbulos, que
implica alteraciones del balance de sodio, lo que explica
la reduccin de la capacidad para concentrar la orina y
la poliuria nocturna observada en el envejecimiento.7
El adulto mayor presenta alteraciones de la tensin
arterial que varan de acuerdo con el ciclo circadiano.
Durante la noche se observan elevaciones tensionales
secundarias a un incremento de la renina que inclusive
alcanza las primeras horas de la maana, fenmeno que
se conoce como oleada matutina, la cual se corrobora
con un factor de riesgo asociado con la presencia de
evento vascular cerebral.5

Puesto que el grupo de adultos mayores ofrece una


gran variabilidad por el tipo de envejecimiento que presentan, la comorbilidad que los acompaa y los sndromes geritricos, como fragilidad, las metas de tratamiento, si bien se han propuesto y han demostrado que
disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares y enfermedad cerebrovascular, habr que tener en cuenta algunas consideraciones. En los pacientes octogenarios el
tratamiento de la hipertensin sistlica aislada se indica
cuando las cifras son > 160 mmHg y la meta es reducir
a < 150 mmHg.7 Aunque para la hipertensin sistlica
leve > 140 mmHg se indica el tratamiento, no existen
evidencias para llevarlo a cabo, pues la mayora de los
estudios en adultos mayores tuvieron el criterio de inclusin con cifras de presin sistlica por debajo de 160
mmHg.8 El control de la hipertensin sistlica no se
debera obtener a expensas de una excesiva reduccin
de la presin diastlica, como seran < 80 mmHg, porque se ha encontrado que, si bien una presin sistlica
alta aumenta el riesgo de mortalidad, tambin una presin del pulso ms amplia estara dada por una presin
diastlica ms baja.9
En los pacientes adultos mayores considerados como
viejos--viejos, es decir, en mayores de 80 aos de edad,
una presin sistlica muy baja implica riesgo de mortalidad, independientemente de su estado de salud, lo cual
fue reportado en un estudio sueco que incluy una cohorte de adultos mayores de 85 aos o ms, con seguimiento
a cuatro aos. Llam la atencin el comportamiento de
la mortalidad con una curva en U, en la que la presin
sistlica ptima en estos pacientes fue mayor de 140
mmHg, pero por debajo de 120 mmHg, y mayor de 160
mmHg se asociaba con mayor mortalidad,10 por lo que
hay que tomar en cuenta estos hallazgos para no estructurar esquemas tan agresivos con los antihipertensivos.
Otro estudio de cohorte retrospectivo de adultos mayores de 80 aos de edad, con seguimiento a cinco aos,
encontr que los pacientes con mayores cifras de presin arterial, una sistlica > 139 mmHg y una diastlica
> 89 mmHg, tuvieron menor mortalidad, lo que sugiere
que el control de la hipertensin en este subgrupo de
adultos mayores se debe llevar a cabo con ms cautela.11

Objetivos del tratamiento

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

De acuerdo con las recomendaciones del Sptimo Informe del Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of Hypertension (JNC 7), las metas
del tratamiento en los adultos mayores implican una
presin < 140/90 y < 130/80 en pacientes con diabetes
o insuficiencia renal crnica.6

Las modificaciones en el estilo de vida son necesarias


para prevenir la hipertensin arterial, pero tambin una
vez que se ha hecho el diagnstico son parte fundamental desde el inicio del tratamiento, ya que pueden disminuir la necesidad de antihipertensivos.

Durante el envejecimiento se presenta un incremento


del tono simptico, incluyendo alteraciones en los barorreceptores y los quimiorreceptores, que junto con el
sistema renal participan en la regulacin de la tensin
arterial; tambin se incrementa la produccin de renina
y se amplifican los efectos trficos de la angiotensina II.
Entre los principales cambios humorales relativos al sistema cardiovascular que tienen lugar en el envejecimiento se sabe que el nivel de catecolaminas circulante es
ms elevado; la respuesta B--adrenrgica vasoconstrictora se mantiene de forma aceptable, pero es la C--adrenrgica la que verdaderamente se afecta, en la que hay
una disminucin en la respuesta a este tipo de estmulo.2

CAMBIOS RENALES

Manejo de la hipertensin en el adulto mayor


Se recomienda fundamentalmente la restriccin de
sodio de 2 g al da o 6 g de cloruro de sodio y la prdida
de peso cuando existe sobrepeso u obesidad al menos de
5 kg, adems de ejercicio fsico, como caminar; de estas
recomendaciones, es ms probable que la restriccin de
sodio se pueda mantener a travs del tiempo.12,13
Tambin se debe suspender el consumo de tabaco y
de alcohol. El JNC 7 recomienda las medidas no farmacolgicas desde la etapa de prehipertensin (presin
arterial sistlica de 120 a 139 mmHg o presin arterial
diastlica de 80 a 90 mmHg), as como en el estadio I
durante tres meses, siempre y cuando no exista dao a
rgano blanco o comorbilidad.14
Hay que tomar en cuenta el entorno social y el contexto cultural del adulto mayor, as como sus preferencias, con el fin de proporcionarle un manejo adecuado.15
Es necesario mencionar que se requiere una valoracin
geritrica integral para tener una realidad aproximada
de las condiciones del paciente, ya que en ocasiones viven solos, comen fuera de casa, sus recursos son limitados y pueden cursar con depresin o deterioro cognitivo, lo que hara ms compleja la aceptacin de las
modificaciones en su diario vivir.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tratamiento farmacolgico y funcionalidad


En el tratamiento de la hipertensin arterial del adulto
mayor se debe tomar en cuenta el potencial impacto negativo de los antihipertensivos en la calidad de vida, que
puede traer como consecuencia prdida de independencia y una reduccin en el cumplimiento del tratamiento.15
El esquema de tratamiento a elegir es todo un reto,
pues hay que lograr el control de las presiones arteriales
diastlica y sistlica, sin condicionar hipotensin ortosttica, ya que el riesgo de cada es mucho ms alto.
En un estudio poblacional en 722 adultos mayores de
la comunidad se encontr que cuando presentaban hipotensin ortosttica sistlica e hipertensin descontrolada tenan 2.5 veces ms riesgo de cadas que aquellos
con hipertensin descontrolada pero sin hipotensin ortosttica. La hipotensin ortosttica por s sola no se
asoci con cadas.16

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La utilidad del tratamiento farmacolgico de la hipertensin en el anciano disminuye 12% la mortalidad por

17

evento vascular cerebral (EVC) y hasta 36% por enfermedad coronaria; asimismo, reduce 35% la morbilidad
por EVC y 25% por enfermedad coronaria, lo cual indica claramente la eficacia del tratamiento.

Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) han mostrado eficacia en el tratamiento de
la hipertensin arterial del adulto mayor, pues se presenta una reduccin de la actividad de la renina, la cual se
encuentra incrementada durante el envejecimiento.17
Los IECA constituyen el estndar de tratamiento
para los pacientes con falla cardiaca con disfuncin
diastlica ventricular, con una fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo < 40%, independientemente de los
sntomas de la falla cardiaca. Los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II (ARA II) se consideran en
el tratamiento de la falla cardiaca cuando existe intolerancia a los IECA.
El Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) demostr que en los adultos mayores de 64
aos de edad con EVC previo o ataque isqumico transitorio el manejo basado en IECA, del tipo del perindopril, redujo 34% la presencia de demencia posterior a
EVC y 45% la declinacin cognitiva, segn la valoracin Mini--Mental de Folstein.18
Los pacientes con disfuncin ventricular posterior a
infarto del miocardio tienen un alto riesgo de presentar
falla cardiaca o muerte sbita, incrementando la actividad del sistema renina--angiotensina--aldosterona, que
contribuye a desarrollar complicaciones cardiacas y en
el remodelado vascular. El estudio Swedish Trial in Old
Patients with Hypertension--2 (STOP--2) brind IECA
a los pacientes, en quienes se observ 13% de reduccin
de la presencia de infarto fatal, en comparacin con los
que recibieron calcioantagonistas.
Un gran nmero de estudios reportan el impacto favorable de los inhibidores de angiotensina, ya que disminuyen la disfuncin endotelial, previniendo los efectos de la angiotensina II, prolongando la vida media del
xido ntrico y disminuyendo la degradacin de bradicinina, la cual es ms potente que el xido ntrico y la
prostaciclina, por lo que se espera que no tenga un impacto en la actividad sexual por disfuncin erctil.19
Un metaanlisis de 109 tratamientos estudiados encontr que los IECA fueron ms efectivos que otros antihipertensivos y que pueden disminuir el crecimiento
del ventrculo izquierdo. Los IECA se consideran adems de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin

18

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

asociada a diabetes mellitus 2 y nefropata con proteinuria, combinados con dosis bajas de diurtico.18

Antagonistas de los receptores


de angiotensina II
Los ARA II representan una clase de antihipertensivos
con una excelente tolerancia y pocas contraindicaciones. Estos frmacos no intervienen en la angiotensina I,
sino que bloquean la unin de sta a los receptores tipo
II de la angiotensina AT1, los ms importantes efectores
del sistema renina--angiotensina--aldosterona.
La angiotensina II causa varios efectos, incluyendo
la diferenciacin de los fibroblastos renales y los miofibroblastos, e incrementa la vasoconstriccin y la estimulacin del factor de crecimiento transformante beta,
que estimula la liberacin de aldosterona. La angiotensina II est relacionada con dao vascular, provocando
el envejecimiento y la apoptosis del endotelio. Los receptores de la angiotensina son muy relevantes en el envejecimiento; en general se acepta que los receptores
AT1 mediados por receptores de angiotensina II inducen
vasodilatacin y estimulacin de la cascada bradicinina--xido ntrico y cGMP. Los receptores AT2 se incrementan con el envejecimiento. Cuando los receptores
AT2 median la respuesta de vasoconstriccin para disminuir el flujo y la vasodilatacin por parte del xido ntrico se incrementa la respuesta de la angiotensina II en
el rin envejecido, ya que se desarrollan altos niveles
de presin sangunea y, en consecuencia, una disminucin de la perfusin renal, apoyando los estudios que reportan el efecto protector de los IECA y de los ARA II,
as como la combinacin de ambos tratamientos en la
enfermedad renal terminal. Los bloqueadores de angiotensina II tambin mostraron una mejora en las funciones renal, cognitiva y sexual.
La combinacin de IECA y ARA II puede sinergizar
la accin antihipertensiva y su eficacia; esta combinacin demostr que en dosis bajas puede prevenir los
efectos adversos a nivel cardiovascular, cerebral y renal.20,21
Varios frmacos antihipertensivos pueden revertir la
hipertrofia ventricular izquierda en diferentes grados,
observada como consecuencia principalmente de la hipertensin arterial sistlica, o bien la presencia de comorbilidad, como diabetes mellitus tipo 2, dado que han
demostrado que su uso en dosis altas tiene un efecto protector. La evidencia indica que los ARA II tambin la
reducen. En un estudio con valsartn y atenolol se encontr un buen control tensional en ambos, pero el trata-

(Captulo 2)
miento con valsartn puede tener dos veces ms reduccin del ndice de masa del ventrculo izquierdo que con
atenolol.
En el estudio LIFE se incluyeron 9 193 pacientes entre los 55 y los 80 aos de edad, con hipertrofia ventricular izquierda. Fueron tratados con losartn o atenolol en
su seguimiento de cuatro aos, encontrndose que el losartn fue significativamente superior en la prevencin
de la morbilidad y la muerte cardiovascular.
Los ARA II debern ser considerados para el manejo
de la insuficiencia cardiaca cuando hay intolerancia a
los IECA. Los estudios ELITE y ELITE II evaluaron el
tratamiento de la falla cardiaca con captopril vs. losartn, encontrando que el losartn no fue superior en
cuanto a la reduccin de la morbimortalidad.
En el Valsartan Heart Failure Trial (Val--HeFT) se
incluyeron 5 010 pacientes, de los cuales 2 350 tenan
ms de 65 aos de edad; se encontr que el valsartn disminua la mortalidad y la morbilidad, as como el nmero de hospitalizaciones por falla cardiaca, mejorando
significativamente los datos de falla cardiaca, de acuerdo con la clasificacin de la New York Association, la
fraccin de eyeccin y la calidad de vida. Su uso en pacientes con infarto previo demostr en el estudio VALIANT que brinda una proteccin superior y disminuye
el riesgo de mortalidad, en comparacin con el captopril.21
El valsartn es un antihipertensivo que en ciertos casos puede ser efectivo en monodosis, con un perfil de
tolerancia similar al de otros ARA II. La incidencia de
angioedema y tos es muy baja (3.3%). Aunque la monoterapia es la ms indicada en los adultos mayores se puede combinar con amlodipina, pero se debern vigilar las
funciones heptica y renal, y los niveles sricos de sodio
y potasio.1
El estudio Candesartan in Heart Failure Assessment
of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) utiliz candesartn con un IECA, los cuales disminuyeron
el riesgo de muerte cardiovascular y la admisin hospitalaria en pacientes con falla cardiaca crnica.
En The Study on Cognition and Prognosis in Elderly
(SCOPE) se incluyeron pacientes de 70 a 89 aos de
edad con elevacin moderada de la tensin arterial. El
tratamiento con candesartn parece mantener la funcin
cognitiva y la calidad de vida, adems de una reduccin
del riesgo de presentar EVC.
El tratamiento con ARA II mejora la cognicin. En
otros estudios se valor el efecto de la funcin cognitiva
con valsartn, en comparacin con el enalapril en adultos mayores con hipertensin moderada, encontrando
que el enalapril no induca cambios significativos en
ninguna prueba y el valsartn incrementaba la puntua-

Manejo de la hipertensin en el adulto mayor


cin de las pruebas de memoria, principalmente en la
memoria episdica (no en la semntica). Los mecanismos mediante los cuales los ARA II tienen un efecto en
la memoria se desconocen. Las bases neuroqumicas
por las que la angiotensina II y la acetilcolina interaccionan apoyan dicho mejoramiento en la memoria, quiz
por modulacin de los neurotransmisores noradrenrgicos y dopaminrgicos.17
Los AT2 en adultos mayores con enfermedad renal
reducen la proteinuria y el dao renal, especialmente en
los pacientes con diabetes. Un nmero de estudios recientes reportaron la efectividad de los AT2 en pacientes
de 75 aos de edad con diabetes y nefropata con microalbuminuria, demostrando una significativa mejora de
la funcin renal, atribuida a la disminucin de la presin
arterial. La Asociacin Americana de Diabetes recomienda los AT2 con IECA para el tratamiento inicial de
la hipertensin.21

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Calcioantagonistas
El uso de calcioantagonistas en el tratamiento antihipertensivo inicial o combinado en adultos mayores est sujeto a debate, aunque varios estudios con diseo de ensayo clnico aleatorizado (ALLHAT, CONVINCE e
INSIGHT) han demostrado que son similares a otros
antihipertensivos para disminuir los eventos cardiovasculares. En algunas comparaciones los adultos mayores
tratados con calcioantagonistas presentaron mayor incidencia de insuficiencia cardiaca, lo cual se puede deber
a que el grupo tratado con C--bloqueadores estaba protegido y los que utilizaron diurticos disminuyeron el volumen y con ello la congestin pulmonar.22
La eficacia y la seguridad ya han sido probadas. La
respuesta a largo plazo se correlaciona con la respuesta
de la dosis inicial. Hay que tomar en cuenta que las dihidropiridinas de accin corta tiene un potencial incremento del riesgo de eventos cardiovasculares, por lo
que se deben evitar.6
Los calcioantagonistas del tipo de las dihidropiridinas de vida media larga son ms seguros; en combinacin con diurticos tiazdicos son la primera eleccin
para la hipertensin sistlica aislada,8 adems de que se
pueden combinar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con antagonistas de los receptores de angiotensina II para el tratamiento en adultos mayores con diabetes o dislipidemia.23 En los adultos
mayores de edad ms avanzada ofrecen cierta seguridad
en combinacin con un ARA II, como se encontr en el
estudio de Fogari R y col., en el que se aleatorizaron 94
adultos mayores de 75 a 89 aos para recibir valsartn

19

en dosis de 160 mg ms amlodipina en dosis de 5 mg o


irbesartn en dosis de 300 mg ms hidroclorotiazida en
dosis de 12.5 mg. Aunque el control de la hipertensin
fue similar con ambos, el primero tuvo menos cambios
de hipotensin ortosttica y no present cambios metablicos.24
El verapamilo y el diltiazem estn contraindicados
en caso de fraccin de eyeccin ventricular baja, pues
incrementan los eventos coronarios y la insuficiencia
cardiaca, adems de que su efecto adverso ms comn
es el estreimiento.6
Aunque las dihidropiridinas de accin larga y generacin ms reciente tienen menos efectos secundarios
de edema, lo que es comn en los adultos mayores, se
deben tomar en cuenta para, si conviene, cambiar el tratamiento antes de agregar diurticos para controlarlo.

E--bloqueadores
Su efecto para disminuir la hipertensin es algo impredecible en los adultos mayores; no se consideran de primera eleccin cuando se trata de una hipertensin no
complicada. Se recomiendan cuando existen comorbilidades, como cardiopata isqumica, fibrilacin auricular e hipertensin preoperatoria.13 Estn contraindicados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica con broncoespasmo severo, enfermedad del
nodo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados y en caso de insuficiencia arterial
perifrica severa con dolor en reposo.6
Los efectos secundarios pueden tener un impacto en
la calidad de vida mediante manifestaciones de extremidades fras, vrtigo, fatiga, insomnio, nusea, anorexia,
sueos vvidos, depresin y reduccin en la memoria
verbal, que se presentarn en mayor grado relacionadas
con la liposolubilidad, como ocurrira con el propranolol, pues atraviesa la barrera hematoenceflica y tiene
dichos efectos. El metoprolol y el atenolol tienen moderada y baja solubilidad, respectivamente, lo que puede
favorecer la menor aparicin de efectos.24
Debido a los cambios en el sistema C--adrenrgico en
los adultos mayores, el bloqueo C puede resultar con
menor respuesta hemodinmica y, a pesar de dosis altas,
no lograr el control de la hipertensin, pero s experimentar efectos secundarios.25,26

D--bloqueadores
En el adulto mayor con hipertensin existe aumento de
la actividad simptica con incremento de la noradrena-

20

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

lina, lo que tiene como consecuencia incremento en la


vasoconstriccin y la resistencia vascular perifrica,
mediado por receptores B--adrenrgicos que conservan
su sensibilidad a pesar del envejecimiento. Sera lgico
considerar que el bloqueo B podra controlar en forma
fisiopatolgica la hipertensin en el adulto mayor, pero
no es as. Los B--bloqueadores no se recomiendan como
monoterapia inicial, pues presentan el fenmeno de primera dosis con hipotensin severa, aunque rara vez llega al sncope, pero en los pacientes de edad avanzada
podran precipitar cadas. Controlan ms la presin
diastlica que la sistlica, con retencin de sodio y agua
como efecto secundario, lo cual conlleva riesgo de insuficiencia cardiaca, confirmado en un estudio de cohorte

(Captulo 2)
prospectivo con 3 105 adultos mayores tratados con
B--bloqueadores, los que tuvieron dos a tres veces ms
riesgo de incidencia de insuficiencia cardiaca.28
En el estudio ALLHAT el subgrupo que emple doxazosina tuvo que suspenderla, debido a 25% mayor incidencia de eventos de enfermedad cardiovascular,
principalmente insuficiencia cardiaca, lo cual no ocurri con la clortalidona, pues en otros puntos finales de
seguimiento no se presentaron diferencias significativas y s se controlaron el colesterol y la glucemia.
Se recomiendan en caso de que coexista hipertrofia
prosttica benigna y para uso combinado, pero no con
diurticos ni otros vasodilatadores, ya que se potenciara la hipotensin ortosttica.11,22

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Seccin II
Hipertensin en la mujer

Seccin II. Hipertensin en la mujer

Captulo

Hipertensin crnica en el embarazo


Anglica Paniagua Prez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

La hipertensin crnica en el embarazo se define como


una presin sangunea sistlica > 140 mmHg, o 90
mmHg de la presin diastlica antes del embarazo, as
como la presencia de estas cifras que se presentan por
primera vez antes de la vigsima semana de gestacin o
12 semanas despus del parto. Las mediciones se deben
hacer con ms de 24 h de separacin.1 Existen dos tipos
de hipertensin crnica: la esencial y la secundaria.
La hipertensin crnica complica ms de 5% de todos los embarazos; sin embargo, cuando es manejada
apropiadamente la mayora de las mujeres pueden tener
un embarazo con una evolucin normal e hijos sanos.

As, las mujeres con hipertensin crnica tienen un


incremento de la frecuencia de preeclampsia (17 a 25%
vs. 3 a 5% en la poblacin general), abruptio placentae,
restriccin de crecimiento fetal, nacimiento pretrmino
y cesrea.2 Las mujeres que adems de hipertensin crnica tienen preeclampsia superpuesta corren un riesgo
mayor de nacimiento pretrmino o producto pequeo
para la edad gestacional.3
La incidencia de hipertensin crnica se incrementa
con la edad, as como se eleva el riesgo de diabetes gestacional y muerte perinatal.2,23--25 Generalmente las madres hipertensas tiene un ndice de masa corporal elevado, por lo que la obesidad est fuertemente asociada con
preeclampsia, diabetes gestacional y nacimientos pretrmino. La incidencia de hipertensin crnica y sus complicaciones difiere en los diversos grupos tnicos.2,24

EPIDEMIOLOGA

EVALUACIN DE LA PREECLAMPSIA

La prevalencia de la hipertensin crnica en el embarazo en EUA es mayor de 3%, aunque se ha incrementado en la actualidad, lo cual se atribuye a varios factores;
en primer lugar est el incremento de la obesidad, que
es un factor de riesgo mayor, con un incremento en el
nmero de mujeres.1
La mayora de las mujeres con hipertensin crnica
tienen buenos resultados en el embarazo, pero tienen un
riesgo elevado de complicaciones durante el mismo, en
comparacin con la poblacin general. El riesgo de
complicaciones se incrementa con la severidad de la enfermedad y el dao a rgano blanco.2

Los cuidados de la mujer con hipertensin crnica se


deben llevar a cabo antes del embarazo, con el fin de optimizar el tratamiento y evitar complicaciones. Las recomendaciones incluyen electrocardiografa, hematcrito, glucosa sangunea, potasio, creatinina, calcio,
perfil lipoprotenico y urianlisis.
En la mayora de las mujeres con hipertensin crnica la causa del desorden se desconoce. La evaluacin de
causas identificables de hipertensin est limitada a
mujeres con hipertensin resistente a terapia o que requieren mltiples frmacos, o en aquellas en quienes los
signos y sntomas sugieren una causa secundaria.1
23

24

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

Debido a las complicaciones que puede ocasionar la


hipertensin, se indica la interrupcin del embarazo si
est en riesgo el binomio madre--hijo. Si se planea un
parto temprano el cuerpo puede estar no listo para un nacimiento por va vaginal, por lo que se requiere cesrea.
La hipertensin puede afectar el desarrollo de la placenta, por lo que algunos productos pueden sufrir dao por
bajo lquido amnitico y restriccin del crecimiento intrauterino.

Objetivos del tratamiento


En las embarazadas no diabticas la meta es < 140/90
mmHg; estas cifras ayudan a prevenir las complicaciones de la hipertensin, como son infartos cardiacos y
eventos vasculares cerebrales.
Otras complicaciones de la hipertensin crnica son
la disfuncin heptica, la insuficiencia renal y el incremento en la tendencia del sangrado, los cuales con el
tiempo pueden progresar a eclampsia. La preeclampsia
superpuesta es ms frecuente en las mujeres con un escaso control de la presin arterial, adems de la presencia de insuficiencia renal y diabetes mellitus 2.
Los estudios hechos en Canad, EUA y Nueva Zelanda indican que la restriccin en el crecimiento fetal
es una complicacin que va de 10 a 20% de los casos.2,4,5
En un anlisis de la Danish National Birth Cohort
ajustado para edad, ndice de masa corporal, tabaquismo, paridad y diabetes la hipertensin crnica se asoci
con aproximadamente cinco veces el riesgo de nacimiento pretrmino y un incremento de 50% de productos con bajo peso en el momento de nacer.6

TRATAMIENTO

El tratamiento se inicia de acuerdo con la severidad de


la enfermedad, la presencia de otras enfermedades y la
presencia de dao a otros rganos.
La reduccin rpida de la presin sangunea conlleva
riesgo, por lo que el objetivo del tratamiento es reducir
la presin media a no ms de 5 a 25%. Se recomienda
reducir la presin sangunea diastlica de 100 a 110
mmHg. Los antihipertensivos pueden ser usados para
mantener presin sistlica < 140 mmHg y la diastlica
< 90 mmHg.22
Cuando una paciente tiene una presin sangunea de
manera persistente mayor de 150 a 180/100 a 110 mmHg

(Captulo 3)
se requiere iniciar el tratamiento farmacolgico para
prevenir el dao a rgano blanco.35
La primera razn para tratar la hipertensin en el embarazo es la reduccin de la mortalidad materna asociada con hipertensin severa. Un metaanlisis que incluy
28 estudios aleatorizados que comparan los antihipertensivos con el tratamiento con placebo y la ausencia de
tratamiento demostr una reduccin significativa del
riesgo de hipertensin severa. Sin embargo, el tratamiento no reduce el riesgo de preeclampsia superpuesta, abruptio placentae y restriccin del crecimiento,
adems de que no mejora los resultados neonatales.7
La metildopa, el labetalol y el nifedipino son agentes
orales de eleccin para tratar la hipertensin crnica en
el embarazo.
Un antihipertensivo que brinda seguridad fetal es la
metildopa, la cual se ha utilizado desde 1960. La metildopa tiene accin agonista B central.
En un estudio que sigui durante 15 aos a madres
que haban sido tratadas con B--metildopa durante 7.5
aos no se observ ningn efecto adverso. Sin embargo,
algunos grupos de expertos consideran la terapia de primera lnea, dado que la metildopa causa somnolencia,
lo cual ha limitado su uso.8--10 La dosis va de 250 a 500
mg cada ocho horas con dosis mxima de 2 mg al da.
Las dosis slo se deben modificar cada 48 h.8--10
En un metaanlisis de estudios aleatorizados que
compararon diferentes antihipertensivos en el embarazo se observ que el uso de C--bloqueadores result en
pocos episodios de hipertensin severa, en comparacin con la metildopa.11
El labetalol, una combinacin de bloqueo de receptores B y C, a menudo se recomienda como tratamiento de
primera y segunda lneas para la hipertensin durante el
embarazo.12 La dosis va de 100 a 400 mg cada 12 h.
Los bloqueadores de los canales de calcio de accin
prolongada son seguros en el embarazo, aunque la experiencia con ellos es ms limitada.9 Se usa nifedipino en
dosis de 30 mg dos o hasta tres veces al da.
Los diurticos se han contraindicado en el embarazo
porque ocasionan deplecin de volumen. Sin embargo,
la revisin de nueve estudios aleatorizados encontr
que no hubo diferencia significativa en el embarazo entre mujeres con hipertensin que eran tratadas con diurticos y quienes no tomaban antihipertensivos. Algunas guas apoyan la continuacin de terapia con
diurticos durante el embarazo en mujeres con hipertensin crnica que fueron tratadas previamente con esos
frmacos.13,14
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina estn contraindicados en el embarazo. Su uso en

Hipertensin crnica en el embarazo


la segunda mitad del embarazo se ha asociado a oligohidramnios (probablemente como resultado de una alteracin de la funcin renal fetal), anuria neonatal, anormalidades del crecimiento y muerte fetal.15--17
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tambin se han asociado con efectos teratognicos. En un estudio de cohorte retrospectivo que incluy
a mujeres que haban estado expuestas a inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina en el primer trimestre se encontr que la relacin de riesgo asociado
con exposicin a inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, en comparacin con la exposicin a
otros antihipertensivos, fue de 4 (IC 95%, 1.9 a 7.3) para
alteraciones cardiovasculares y de 5.5 (IC 95%, 1.7 a
17.6) para alteraciones en el sistema nervioso central.18
Tambin son necesarios los cambios en el estilo de
vida, incluyendo reduccin del peso corporal e incremento en la actividad fsica, los cuales han mostrado
una mejora de la presin sangunea en mujeres no embarazadas. En adicin, se sabe que un incremento del ndice de masa corporal predispone a preeclampsia.19
Las indicaciones para la interrupcin del embarazo
en las pacientes hipertensas con difcil control incluyen
restriccin del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, anlisis del feto anormales cuando se han completado 38 semanas, alteracin de las funciones renal y heptica, cefalalgia persistente, cambios visuales y dolor
epigstrico severo.22
Tambin es necesario el monitoreo maternofetal durante el parto, que incluye signos vitales por hora, monitoreo fetal continuo, evaluacin de signos de preeclampsia y signos de abruptio placentae.22

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PREECLAMPSIA

Dado que las mujeres con hipertensin crnica tienen


un riesgo incrementado de desarrollar preeclampsia,
conviene conocer algunos datos. La preeclampsia es
una enfermedad multiorgnica de etiologa desconocida, caracterizada por el desarrollo de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin. Entre
los factores de riesgo asociados estn el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, la hipertensin crnica, la
enfermedad renal crnica, el ndice de masa corporal
elevado, la edad materna mayor de 40 aos, el embarazo

25

mltiple, la nuliparidad, la preeclampsia en embarazos


previos (particularmente si es severa o anterior a la trigsima segunda semana) y la diabetes mellitus gestacional.27,28
Los suplementos de calcio reducen el riesgo de desarrollar preeclampsia en las mujeres con alto riesgo y en
aquellas que tienen un bajo consumo de este elemento.29
Los criterios diagnsticos para preeclampsia incluyen presin sangunea sistlica igual o mayor de 90
mmHg en dos ocasiones con seis horas de separacin;29,30 un incremento de 30 mmHg en la presin sistlica o de 15 mmHg en la diastlica sobre la presin basal; y la presencia de proteinuria de 300 mg en orina de
24 h. El edema generalizado est a menudo presente en
pacientes con preeclampsia pero no es un criterio diagnstico.31 La preeclampsia puede ser leve o severa, de
acuerdo con el grado de hipertensin y proteinuria, y el
resultado de sntomas por el compromiso renal, cerebral, heptico y cardiovascular.28
El incremento del filtrado glomerular con creatinina
srica y los niveles mayores de 0.9 mg/dL son anormales en el embarazo. Las manifestaciones hepticas incluyen elevacin de las transaminasas, hemorragia subcapsular con dolor en el hipocondrio derecho y ruptura
capsular.28

Tratamiento de la preeclampsia
La interrupcin del embarazo est indicada en las pacientes con preeclampsia leve entre las semanas 37 y 38.
Las pacientes con preeclampsia severa deben ser hospitalizadas, con el objetivo es prevenir crisis convulsivas
y dao a rgano blanco.
El sulfato de magnesio est indicado para prevenir
las crisis convulsivas en pacientes con preeclampsia.32,33 Su uso es controversial en pacientes con preeclampsia leve, dado que la incidencia de convulsiones
es menor de 0.5%. Adems, tiene el beneficio adicional
de reducir la incidencia de abruptio placentae.34 Su mecanismo consiste en lentificar la conduccin neuromuscular y deprimir el sistema nervioso central sin efectos
significativos en la presin sangunea.34
El labetalol intravenoso y la hidralazina son usados
comnmente para el manejo agudo de la preeclampsia.
Los estudios no han demostrado que el tratamiento intravenoso sea ms eficaz.9 Para las mujeres con preeclampsia severa el labetalol oral y el nifedipino son opciones aceptables.

26

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 3)

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Duley L, Galmezoglu AM, Henderson Smart DJ: Magnesium sulphate and other anticonvulsivants for women with
preeclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003;2.
Duley L, Henderson Smart DJ, Meher S: Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;3.
Abalos E, Duley L, Steyn DW: Antihypertensive drug therapy for mild--to--moderate hypertension during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2007;1.

Captulo

Enfermedad hipertensiva del embarazo


Ignacio Salmern Prez

Clasificacin de la hipertensin
arterial del embarazo1

Es un sndrome multifactorial, multisistmico e irreversible que afecta los rganos blanco como producto de
una hipoperfusin generalizada que se caracteriza por
hipertensin arterial y proteinuria, causada por un proceso inflamatorio sistmico y estrs oxidativo preexistente o de novo, que rompen la homeostasis del embarazo. Sus manifestaciones clnicas inician a partir de la
vigsima semana de gestacin y presentan complicaciones severas de acuerdo con los factores constitucionales
maternos, la evolucin y el tiempo de diagnstico.

El National High Blood Pressure Education Program


Working Group Report (NHBPEP) de 2000 modific
los criterios del American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) de 1972 y 1996.
1. Preeclampsia--eclampsia.
2. Hipertensin gestacional.
3. Hipertensin crnica primaria o secundaria, nueva o preexistente en el embarazo.
4. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia
sobreagregada.

EPIDEMIOLOGA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hipertensin gestacional
Afecta a entre 6 y 17% de las nulparas y a entre 2 y 4%
de las multparas. Consiste en la presencia de hipertensin de novo en el embarazo sin presentar proteinuria las
primeras 20 semanas o ms (46% pueden evolucionar
a preeclampsia). Cuando no existe evolucin a preeclampsia y se normaliza la tensin arterial (TA) despus
de la resolucin del embarazo se define como hipertensin transitoria del embarazo. Si persiste hipertensin
despus de las 12 semanas de puerperio se denomina hipertensin crnica iniciada en el embarazo.

La preeclampsia es una patologa relativamente frecuente y de gran repercusin clnica que se describe entre
3 y 10% de todos los embarazos.2 En los pases desarrollados la incidencia es de 1/2 000 partos y en los subdesarrollados es de 1/100 a 1/1 700 partos. Las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud en frica,
Asia, Latinoamrica y pases desarrollados ubican a este
trastorno como una de las causas ms importantes de
mortalidad materna, con un rango de 2 a 42% del total
de defunciones. En los pases desarrollados son la primera causa de muerte (16.1%), con rangos de 6.7 a 24.3;
en Amrica Latina los trastornos hipertensivos causan
el mayor nmero de defunciones maternas (25.7%).
Asimismo, es la principal causa de morbimortalidad
fetal, lo que representa hasta 15% de los partos prematuros y 25% de los casos de pequea talla para la edad gestacional.3

Hipertensin arterial crnica


relacionada con el embarazo
Incluye antecedentes de hipertensin crnica que coexisten con el embarazo. El diagnstico se establece si se
presenta hipertensin antes de la vigsima semana o si
27

28

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 4)

Cuadro 4--1. Modificacin de los criterios de gravedad en la preeclampsia1


Criterios de gravedad en preeclampsia
NHBPEP, 2000
1. Presin arterial  160/110 mmHg
2. Proteinuria  2 g/24 h
3. Creatinina srica  1.2 mg/dL
4. Plaquetas $ 100 000 cl/mm3 o evidencia de anemia
microangioptica, o elevacin de la deshidrogenasa lctica
5. Elevacin de las enzimas hepticas
6. Cefalea persistente, sntomas visuales o epigastralgia
7. No se menciona
8. No se menciona

contina la hipertensin en las pacientes con preeclampsia despus de 12 semanas de la resolucin.


Hipertensin arterial crnica
con preeclampsia agregada
Implica hipertensin con diagnstico previo al embarazo o a las 20 semanas. La frecuencia de complicaciones
es de 25%.
a. Preeclampsia agregada cuando se desarrolla proteinuria significativa de novo luego de la vigsima
semana.
b. Antecedente de hipertensin y proteinuria (demostrada antes de las 20 semanas):
S Incremento de la proteinuria basal.
S Descontrol de la presin arterial.
S Trombocitopenia o anemia microangioptica
con o sin elevacin de la deshidrogenasa lctica
(DHL).
S Aumento de las enzimas hepticas.
Entre los cambios relevantes se incluyen la eliminacin
del edema como criterio para preeclampsia, ya que se
encuentra en 100% de las embarazadas. Tambin se elimin el criterio de considerar hipertensin cuando existe una elevacin de la TA diastlica de 15 mmHg y de
30 mmHg en la TA sistlica. Se defini como hipertensin la elevacin de la presin arterial sistlica de 140
o ms y de la diastlica de 90 mmHg o ms.
La proteinuria significativa se defini como la presencia de protenas en orina de 24 h de 300 mg o ms en
pacientes sin enfermedad renal previa, que equivale a
ms de una cruz en tira reactiva.
El valor srico del cido rico se correlaciona con
preeclampsia cuando es igual o mayor de 6 mg/dL.
La preeclampsia se divide en dos categoras (aceptada por la Secretara de Salud y el NHBPEP):

ACOG, 2002
1. Presin arterial  160/110 mmHg
2. Proteinuria  5 g/24 h o ms de 3+ en tira reactiva
3. Oliguria $ 500 mL en 24 h
4. Plaquetas $ 100 000 cl/mm3 o evidencia de anemia
microangioptica o elevacin de la deshidrogenasa lctica
5. Elevacin de enzimas hepticas
6. Cefalea persistente, sntomas visuales o epigastralgia
7. Restriccin del crecimiento intrauterino
8. Edema pulmonar o cianosis

1. Preeclampsia leve: existen proteinuria e hipertensin en pacientes con ms de 20 semanas de


embarazo, sin indicio de lesin a rgano blanco.
2. Preeclampsia severa: se determina con proteinuria significativa e hipertensin de novo y algunos
de los siguientes criterios de dao a rgano blanco:
a. Protenas en orina de 24 h de 2 g o ms.
b. Presin arterial sistlica  160 mmHg o diastlica  110 mmHg.
c. Creatinina srica  1.2 mg/dL sin evidencia de
dao renal previo.
d. Elevacin de las transaminasas hepticas.
e. Evidencia de trombocitopenia microangioptica con cuenta plaquetaria $ 100 000 cl/mm3
y anemia hemoltica con incremento de la actividad de la deshidrogenasa lctica.
f. Cefalea persistente, sntomas visuales, dolor en
el epigastrio o hepatalgia (cuadro 4--1).

FACTORES ASOCIADOS CON


TRASTORNOS HIPERTENSIVOS4

S Antecedentes familiares: la incidencia es entre dos


y cinco veces ms frecuente en madres, hijas, hermanas o nietas de los casos.
S Factores inmunitarios: algunos estudios muestran
una relacin directa entre los trastornos hipertensivos y un periodo corto de exposicin al semen de
su pareja; se relaciona con la inoculacin de antgenos de histocompatibilidad del padre. El cambio de paternidad se relaciona con el riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos.
S Edad materna y paterna: incremento de trastornos
hipertensivos con la edad; despus de los 35 aos
de edad se incrementa al doble.

Enfermedad hipertensiva del embarazo


S Nivel socioeconmico: se relaciona directamente
con el estado nutricional y el estrs en mujeres trabajadoras.
S Infertilidad: resistencia a la insulina.
S Incremento del ndice de masa corporal  30%.
S Patologas previas: renales, hepticas y tiroideas,
dislipidemias, sndrome metablico, anticuerpos
antifosfolpidos, diabetes y trombofilias.
S Embarazos mltiples, anomalas del trofoblasto,
polihidramnios.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FISIOLOGA NORMAL
DURANTE EL EMBARAZO

Para entender la fisiopatologa de la preeclampsia necesitamos conocer los cambios que se presentan en el embarazo normal y las constantes hidroelectrolticas, las
cuales generan un equilibrio ideal entre los diferentes
compartimentos para mantener un control hemodinmico estable.
El gasto cardiaco aumenta a partir de la quinta semana de gestacin; en la sexta semana el aumento es de
20% (Robson y col., 1989) y la osmolaridad plasmtica
se reducen aproximadamente 10 mmHg, con una cada
en las resistencias vasculares sistmicas (Duvenkot,
1993), pero contina en ascenso durante todo el embarazo hasta alcanzar valores mximos de 40 a 50% al final del segundo trimestre. A este aumento contribuyen
el volumen sistlico y la frecuencia cardiaca, la cual se
incrementa entre la quinta y la trigsima segunda semanas (20%). El gasto cardiaco depende tambin directamente de la presin arterial media e inversamente de la
resistencia vascular sistmica. El volumen sistlico aumenta un poco ms a partir de la octava semana, alcanzando sus valores mximos cerca de la vigsima (hasta
32% en ese momento).
La frecuencia cardiaca se eleva a partir de la quinta
semana de gestacin hasta 20% por arriba de sus valores
previos, alcanzando su punto mximo durante el tercer
trimestre; el aumento se debe al volumen circulante y la
accin hormonal de la gonadotropina corinica humana
y la tiroides, que se reduce en decbito lateral y aumenta
en posicin supina. Por lo tanto, el reposo en decbito
lateral aumenta el gasto cardiaco y el volumen circulante,
y disminuye las resistencias perifricas, reduciendo la
presin arterial, debido a la compresin de la vena cava.
Despus del parto hay una elevacin transitoria del
gasto cardiaco (60 a 80%), que disminuye a la sexta

29

semana, debida a la descompresin de la vena cava y la


sangre uterina que pasa a la circulacin materna.
El volumen sanguneo aumenta a partir de la sexta semana llegando a su nivel mximo en la trigsima segunda semana, en que se incrementa de 40 a 50% (1 200 a
1 600 mL); en los embarazos mltiples se observa un
mayor aumento de volumen. El mecanismo subyacente
de la expansin plasmtica parece ser una estimulacin
del sistema renina--angiotensina--aldosterona que promueve la retencin de sodio y agua.1
El volumen eritrocitario tambin aumenta, secundario a un efecto hormonal con una mayor actividad eritropoytica, con aumento de 18 (240 mL) y 30% (400 mL)
con suplemento de hierro.
La mxima hemodilucin ocurre a mitad del tercer
trimestre. Esto disminuye la viscosidad de la sangre,
evita fenmenos trombticos y favorece la perfusin intervellosa,1 provocando la llamada anemia fisiolgica.
Se incrementan los esteroides de la suprarrenal, el cortisol y la aldosterona, existe poca respuesta en la dilatacin auricular y disminuye la respuesta para la liberacin del pptido auricular natriurtico. Todos estos
cambios inducen la retencin de agua y sodio, aumentando el volumen circulante y generando una acumulacin extra del volumen circulante entre 6 y 8 L para el
final del embarazo.4
El incremento de agua corporal total es de 7.5 L promedio; en las madres con edema generalizado el promedio de agua corporal es de 10.8 kg. La porcin extracelular incrementa entre 4 y 7 L de agua.5

Resistencias vasculares
y presin arterial
Las resistencias perifricas disminuyen de 900 a 980
din/seg/cm2; comienzan a descender durante el primer
trimestre y son ms intensas entre la quinta y la octava
semanas;4 ms de 85% de esta declinacin se logra a la
decimosexta semana,5 alcanzando su punto mximo a la
mitad del embarazo1 y logrando valores pregestacionales entre las semanas 37 y 39. La cada de las resistencias
vasculares conduce a una vasodilatacin sistmica con
una cada de la presin arterial; la presin sistlica reduce entre 6 y 15 mmHg y la diastlica entre 20 y 25
mmHg; el efecto es secundario a la actividad hormonal,
el factor natriurtico auricular, las prostaglandinas relajantes (cuando no hay un proceso inflamatorio silencioso), la accin del xido ntrico, el aumento de calor por
el feto y un efecto de fstula uteroplacentaria (circulacin de baja resistencia). En el trofoblasto existe
e--NOS, as como en el sinciciotrofoblasto, en las vello-

30

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

sidades placentarias.4 Segn Magness y Gant, la vasodilatacin se acompaa de una refractariedad frente a los
efectos presores de la angiotensina II (AII), la adrenalina y la noradrenalina.1 Actualmente se sabe que la angiotensina 1--7 (AG1--7) puede ser generada a partir de
la AGI por tres tipos de endopptidos en diversos tejidos. Sus principales funciones incluyen la activacin de
mecanismos que generan vasodilatacin perifrica,
efectos antitrficos, amplificacin del efecto vasodilatador de la bradicinina, reduccin de la liberacin de norepinefrina y activacin del sistema dilatador del xido
ntrico (ON).4

Prostaglandinas
Everett y col. (1978) observaron que al administrar indometacina o cido acetilsaliclico reducan la dosis necesaria de AII para elevar la presin diastlica 20
mmHg. Por otro lado, Broughton--Pipkin administr
prostaglandina E2 intravenosa y observ un incremento
de la dosis de AII para elevar la presin diastlica 20
mmHg.1
Las arterias mayores y las arteriolas de resistencia
son el factor principal en la distribucin del gasto cardiaco, ya que determinan el nivel de presin arterial; los
capilares y el sistema venoso determinan la capacitancia del sistema; no menos importante es el volumen sanguneo, que determina la operacin del sistema. Las variables fundamentales del aparato circulatorio incluyen
el flujo sanguneo y la relacin del contenido volumtrico sanguneo y su asociacin con la capacitancia vascular (relacin continente--contenido).4
La resistencia al flujo sanguneo est determinada
principalmente por el dimetro de las arteriolas y la viscosidad de la sangre, la cual est relacionada directamente con el hematcrito.6

Funcin renal en el embarazo


El flujo plasmtico renal es mayor de 70 a 80% durante
el embarazo, pero disminuye despus durante el tercer
trimestre de 50 a 60%; la resistencia vascular renal se relaciona con la disminucin de las resistencias vasculares perifricas. La mxima vasodilatacin renal tiene
lugar en el embarazo temprano, al tiempo que las resistencias vasculares perifricas apenas empiezan a disminuir. Los estudios en ratas han demostrado que la vasodilatacin renal aumenta desde la fase ltea tarda, aun
sin embarazo.37

(Captulo 4)

Factores angiognicos en la regulacin


de la presin arterial en el embarazo
En el embarazo se presentan extensin y crecimiento
del endotelio vascular. Es importante mencionar la angiognesis por medio del factor de crecimiento endotelial y su receptor (VEGF/VEGFR), as como del factor
de crecimiento derivado del endotelio de produccin
placentaria (PIGF). El PIGF tiene las mismas propiedades y tiene produccin placentaria, aumenta en los dos
primeros trimestres del embarazo, con un pico de 29 a
32 semanas, y disminuye gradualmente. Otras molculas inducen la angiognesis como el factor cido de crecimiento de fibroblastos, los factores de crecimiento
transformante alfa (TGF--B) y beta (TGF--C), la angiogenina, la interleucina 8, etc.
Los estmulos para su produccin son la hipoxia y la
isquemia, mediadas por el factor inducible de hipoxia
(HIF--1), los estrgenos y la produccin de ON, entre
otros. Inhiben la apoptosis que incrementa la movilizacin de lquidos entre distintos vasos y su intersticio, generando vasodilatacin por medio del ON.
El VEGF--A parece tener las principales funciones
de angiognesis y regular la permeabilidad vascular, la
proliferacin, la supervivencia y la reproduccin de las
clulas endoteliales vasculares. Es capaz de unirse en
forma simultnea al VEGFR--1 y al VEGFR--2; sus isoformas incrementan la permeabilidad vascular y promueven efectos protectores en el sistema nervioso cuando existe isquemia. El VEGF--B se produce por hipoxia
y tiene una produccin principal en el miocardio en desarrollo. El VEGF--C tiene mayor actividad linfangnica, mientras que el VEGF--E tiene actividad mitognica
en el endotelio vascular y la permeabilidad vascular.
Asociadas a los receptores de VEGF en la superficie
de la clula endotelial se encuentran las neuroleptinas y
la endoglina, que es un correceptor que se encuentra en
la superficie celular y es importante para las isoformas
(TGF--C1 y TGF--C2) del factor transformador de crecimiento en las clulas endoteliales y del sinciciotrofoblasto, porque regulan la actividad de la e--NOS mediante regulacin de su actividad y del tono vascular.
Tanto los factores angiognicos de la placenta como la
produccin de angiotensina 1--7 y de bradicinina inducen la produccin de ON, generando vasodilatacin.

SISTEMA RENINA--ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Regula el volumen intravascular, el balance de sodio y
las funciones cardiaca y vascular. Este sistema interac-

Enfermedad hipertensiva del embarazo


Angiotensingeno

cido
araquidnico

VEGF

Ciningeno
Angiotensina I

PGH2

L--arginina
Bradicinina

ACE
Angiotensina II
2
Angiotensina
(1--7)

Mas--R

Vasodilatacin

12

Vasodilatacin

Prostaciclina
(PGI2 )

NO
13

AT--1--R
Vasodilatacin
Vasoconstriccin

11

eNOS

B2R

5
AT--2--R

VEGF--R2 (Flk)
7

31

10
14
Vasodilatacin

Vasodilatacin

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 4--1. Sistema renina--angiotensina--aldosterona.

ta con los sistemas de regulacin vasomotora, incluyendo el sistema nervioso simptico. Se dispara cuando
existe una prdida de volumen sanguneo efectivo o
cuando existe deficiencia de sodio intravascular y del
contenido de agua. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) transforma la angiotensina I en AII. La
ECA inactiva vasodilatadores, como la bradicinina y la
kilidina (figura 4--1).
El factor tisular activador del plasmingeno, la catepsina G y la tonina producen AG II a partir del angiotensingeno; la quimostatina, la cinasa y la catepsina G
producen AG II a partir de AG I.
Estos sistemas alternativos se estimulan por lesiones
vasculares ocurridas por turbulencias sanguneas, lesin endotelial, etc.
La AG II tiene diferentes tipos de receptores: angiotensina tipo I (AT 1) y angiotensina tipo II (AT II); los
receptores AT 1 estn distribuidos en los vasos sanguneos, el rin, la glndula suprarrenal, el corazn, el hgado y el cerebro, entre otros.
El receptor AT II es expresado predominantemente
en la vida fetal; sin embargo, se encuentra en la glndula
suprarrenal, el tero, los ovarios, el endotelio vascular
y distintas regiones cerebrales. Ambos receptores se
unen a un receptor con una protena asociada a nucletido de guanina (protena G).
A travs de la AT I se disparan seales para activar
la produccin de fosfolipasa C, proteinasa C, calcio-calmodulina cinasa y proteincinasa activada por mitgeno (MAPK). Los receptores AT II modulan el desarrollo de rganos en el feto, poseen actividad
vasodilatadora y antiproliferativa y antagonizan algu-

nas funciones de la AT I; la estimulacin de AT II dispara las seales para la traduccin de fosfatasas y MAPK,
y genera sistemas como el de la bradicinina/xido ntrico y del GMP cclico oxidado. La apoptosis de la AG II
es mediada por la generacin de radicales libres de oxgeno, incrementando la actividad de la nicotin--adenin
difosfato reducido (NADPH) oxidasa. La estimulacin
de AT I altera la funcin de la xido ntrico sintetasa endotelial (e--NOS) por unin directa de la e--NOS al receptor AT I, localizada en la membrana del endotelio,
con lo cual disminuye la produccin de ON y la vasoconstriccin secundaria.
La ciclooxigenasa 2 (COX--2) es inducida por la
AGII; la COX--2 cataliza la formacin de prostaglandinas y tromboxano A2, generando vasoconstriccin y
agregacin plaquetaria, e induciendo la formacin de
factor de crecimiento endotelial VEGF por va de la AT
I y angiognesis, e incrementando la permeabilidad
vascular y el edema. Finalmente, la produccin de aldosterona estimula la reabsorcin de sodio a travs de
los canales de sodio que se encuentran en las clulas epiteliales de la nefrona distal.
Por otras vas la AG II estimula la produccin de citocinas y factores de crecimiento, como el TGF--C, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor
nuclear LB, que genera inflamacin y proliferacin de
fibroblastos con depsito de colgena tisular. El resultado de todos estos procesos en el rin es la generacin
de glomerulosclerosis y fibrosis tubulointersticial, que
eventualmente ocasionan insuficiencia renal crnica.
Los sitios de accin de la aldosterona son la nefrona distal y el colon, que son los sitios de absorcin del sodio.4

32

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

LQUIDOS Y ELECTRLITOS

La hidratacin y la presin osmtica del plasma y dems


lquidos orgnicos dependen del equilibrio del agua,
proporcionado principalmente por los electrlitos: sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, calcio y magnesio.
Cada uno aporta diferentes cargas elctricas, estableciendo una neutralidad que cuando se perturba acarrea
un desequilibrio que puede llevar a la muerte. El agua
representa de 50 a 70% del peso corporal, pero la grasa
contiene poca agua. El agua se encuentra en dos compartimentos: el intracelular y el extracelular; este ltimo
se divide en intersticial e intravascular. El lquido intracelular representa entre 30 y 40% del peso corporal,
mientras que el lquido extracelular representa 20% del
peso corporal (5% corresponde al intravascular; de ste,
85% al lado venoso y 15% al lado arterial. El lquido intersticial contiene 15%). Existen varias fuerzas que influyen sobre el movimiento y los volmenes del lquido
en el organismo, las cuales se encuentran dinmicamente balanceadas. Existen dos fuerzas principales: la
presin hidrosttica y la presin onctica, las cuales se
expresan mediante la ecuacin de Starling.7 La presin
osmtica se define como la tensin que se origina por
la difusin de las soluciones de diferentes concentraciones a travs de una membrana (es el movimiento de las
molculas del solvente a travs de una membrana hacia
un rea en la cual existe mayor concentracin de soluto); la presin onctica se refiere en particular a las soluciones coloidales. El nmero total de partculas osmticamente activas en cada compartimento es de 290 a 310
mOsm (osmolaridad srica). Las protenas disueltas en
el plasma son la causa fundamental de la diferencia de
presin osmtica eficaz en el plasma y el lquido intersticial, ya que la presin osmtica eficaz depende de las
partculas que no pueden pasar a travs de los poros de
la membrana. Muchas sustancias necesarias para los tejidos son solubles en agua, pero insolubles en lpidos;
dichas sustancias incluyen iones de sodio, de cloruro y
de glucosa, etc.; difunden entre el plasma y el lquido intersticial solamente a travs de los poros, que a su vez
estn llenos de agua. El recambio neto de sustancias a
travs de cualquier membrana es proporcional a la diferencia de concentraciones entre los dos lados de la
membrana;8 por ejemplo, si aumenta la presin osmtica eficaz en el lquido extracelular, lo que a menudo se
debe a un aumento de concentracin de sodio (Na) extracelular o bien a la disminucin de Na intracelular, habr paso neto de agua del lquido intracelular hacia el
espacio extracelular, hasta igualar las presiones osmti-

(Captulo 4)
cas. Sucede lo contrario si disminuye el Na extracelular
o aumenta el Na intracelular, ya que el agua corre en
sentido contrario. Lo mismo ocurre con la presin osmtica de los lquidos intersticial e intravascular.7 Son
cuatro los factores que establecen el movimiento de lquido a travs de la membrana capilar:8
1. La presin capilar (hidrosttica), que desplaza el
lquido hacia afuera (media de 17 mmHg).
2. La presin del lquido intersticial, que tiende a
desplazar el lquido hacia adentro, a travs de la
membrana capilar (--6.3 mmHg).
3. La presin coloidosmtica del plasma, que tiende
a producir osmosis del lquido hacia adentro a travs de la membrana (28 mmHg)
4. La presin coloidosmtica del lquido intersticial,
que tiende a provocar osmosis del lquido saliendo
a travs de la membrana (5 mmHg).
El contenido de protenas en el plasma es casi cuatro veces mayor que en el lquido intersticial (7.3 g vs. 2 g/100
mL). El equilibrio de Donnan hace que la presin coloidosmtica sea aproximadamente 50% mayor que la
causada por las propias protenas, las cuales tienen carga negativa, por lo que deben quedar del mismo lado de
la membrana un mayor nmero de cationes (+), principalmente iones de sodio. La presin del plasma es de
aproximadamente 28 mmHg (19 mmHg provienen de
las protenas y 9 mmHg de los cationes). Las protenas
plasmticas son la albmina, con un peso molecular de
69 000 Da (4.5 g/100 mL), las globulinas con un peso
de 14 000 Da (2.5 g/100 mL) y el fibringeno con un peso de 400 000 Da (0.3 g/100 mL). Cada gramo de albmina ejerce el doble de la presin osmtica que 1 g de
globulina; 70% de la presin coloidosmtica la ejerce
la albmina (es un reflejo del estado nutricional del paciente)7 y 30% la globulina y el fibringeno. Si aumenta
la presin capilar se favorece la salida de lquido al espacio intersticial (ley de Starling).8
Cuando en el embarazo hay fuga de lquido y disminuye el lquido intravascular por aumento de la presin
hidrosttica o por disminucin de la presin coloidosmtica, se reduce la capacitancia vascular por la ley del
continente--contenido; los electrlitos se equilibran de
acuerdo con el gradiente de concentracin. En presencia de trastornos electrolticos crnicos ocurren ajustes
homeostticos intracelulares para mantener constante
el potencial de membrana relativo. Los signos y sntomas primarios de hiponatremia incluyen nuseas, vmito, hipertensin, elevacin de la presin intracraneana
y convulsiones. Las mujeres parecen menos capaces de
adaptarse a la hiponatremia mediante la limitacin del
edema celular (son menos capaces de extraer el sodio

Enfermedad hipertensiva del embarazo


para disminuir la osmolaridad de la clula cerebral). En
consecuencia, la agresin cerebral es ms frecuente en
las mujeres hiponatrmicas que en los hombres. Adems, la combinacin de hiponatremia e hipoxia es comparativamente peor que la hiponatremia sola; la hipoxia
dificulta la adaptacin cerebral a la hiponatremia, por lo
que es extremadamente importante limitar la hipoxia en
las embarazadas con hiponatremia. La glucosa srica
elevada origina un gradiente osmtico que fuerza al
agua libre a desplazarse hacia el espacio extracelular,
disminuyendo el sodio plasmtico.9
Existen dos factores determinantes fundamentales en
la presin arterial a largo plazo:
1. Las curvas de excrecin renal de sal y agua.
2. La ingestin de sal y agua.
Cuando estos dos factores permanecen constantes la
presin arterial tambin se mantiene con exactitud en su
valor normal. La actividad del sistema renina--angiotensina es inversamente proporcional al aporte diettico de
sodio. El aumento de volumen de lquido intravascular
eleva la presin arterial en una paciente no embarazada
y se incrementa an ms si tiene falla renal.10 En una
embarazada existe una fstula arteriovenosa, que es la
placenta, por lo que se requiere mayor volumen circulante para aumentar la presin; los riones en un embarazo normal incrementan su funcionamiento hasta 50%,
favoreciendo la excrecin de sodio en caso de que ste
se incremente. En este caso tambin funcionan los dos
factores determinantes mencionados.

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FUNCIN ENDOTELIAL EN LA
REGULACIN DE LA PRESIN
ARTERIAL

Su actividad incluye la regulacin del tono vascular, la


modulacin de la inflamacin, la promocin e inhibicin del crecimiento vascular y la promocin e inhibicin de la agregacin plaquetaria y la coagulacin. La
masa celular del endotelio tiene un peso aproximado de
1.5 kg, con un total de clulas de 6 x 1013, y un rea de
superficie de 1 000 m2. Las sustancias vasodilatadoras
producidas por el endotelio son el xido ntrico, la prostaciclina (PGI2), el factor hiperpolarizante derivado del
endotelio y el pptido natriurtico tipo C. Las sustancias
vasoconstrictoras incluyen la endotelina, la accin de la
AII, el tromboxano A2 y los radicales libres de oxgeno.

Vasodilatacin
Tromblisis
Agregacin plaquetaria
Antiproliferacin
Antiinflamacin
antioxidante

33

Vasoconstriccin
Trombosis
Molculas de adhesin
Factor de crecimiento
Inflamacin
Actividad oxidante

Figura 4--2.

El endotelio es capaz de producir inflamacin por la


produccin de xido ntrico, molculas de adhesin intercelular tipo I (ICAM--1), molculas de adhesin vascular (VCAM), E--selectina y factor de necrosis tumoral
LB, adems de que puede modular la homeostasis endotelial y vascular por la liberacin de activador del
plasmingeno y fibringeno, as como incluir otras funciones, como la angiognesis, la mitognesis y la permeabilidad vascular, regulando el balance de los lquidos corporales (figura 4--2).
El ON es el factor endotelial central en el mantenimiento del tono y la reactividad vascular; se opone a los
efectos de los vasoconstrictores endoteliales de la AG
II. La endotelina inhibe la activacin plaquetaria y leucocitaria, y mantiene el msculo vascular en una fase de
no proliferacin. El ON se sintetiza a partir del aminocido L--arginina por parte de la enzima xido ntrico sintetasa (e--NOS), depende de la calcio--calmodulina y
responde a un receptor, como el de la bradicinina o la
acetilcolina. La generacin de ON se realiza por una reduccin secuencial apoyada por la nicotinadenin fosfato reducido (NADPH) y electrones que son transportados a travs de una cadena de flavina, hacia un centro
cataltico de enzimas con un grupo heme que contiene
hierro, lo cual produce ON y L--citrulina. La ON genera
GMP cclico a partir el GTP, induciendo relajacin muscular. El poco ON circulante es oxidado por la hemoglobina en sangre. El ON se convierte en S--nitrosotioles,
una forma ms estable y duradera; una forma es la S--nitrosilacin de la albmina. El nitrito es producto de la
e--NOS y de bacterias comensales de la boca; se convierte en cido nitroso (en un medio cido o con vitamina C) y espontneamente se descompone en ON y compuestos oxidados. La xantina oxidasa (XO) es inducida
por hipoxia y citocinas proinflamatorias, produciendo
el ion superxido y el perxido de hidrgeno. La produccin de ON por XO a partir de nitrito parece ser un

34

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

mecanismo que pretende aumentar el flujo sanguneo


en zonas de hipoxia; si no es revertida la situacin hipxica se forma un radical de oxgeno con alto poder oxidativo, que es el peroxinitrito.4

Etiologa
Existen cuatro hiptesis sobre la preeclampsia:
1.
2.
3.
4.

Placentacin anormal.
Estrs oxidativo.
Isquemia placentaria.
Susceptibilidad gentica.

pero se ha demostrado una incidencia entre hijas y hermanas, incluso hasta en tres generaciones. Existen diversas publicaciones que han vinculado las anormalidades genticas, con resultados variables. La modalidad y
la gravedad pueden depender de factores fetales y ambientales. Se tiene que considerar tambin la predisposicin familiar, ya que en la familia durante generaciones existen hbitos higinicodietticos que pueden
predisponer a diversas enfermedades.
Teora del estrs oxidativo
Consiste en la exposicin de tejidos a diversas fuentes
de radicales libres que provocan la prdida del equilibrio entre factores prooxidantes y mecanismos antioxidantes, encargados de desechar estas especies qumicas.

Placentacin anormal
Se ha demostrado que la preeclampsia slo sucede en
presencia de la placenta. Otra evidencia es que remite al
retirarse la placenta. Se han descrito dos oleadas de la
invasin de trofoblasto, una al inicio de la sexta semana
con duracin hasta la duodcima semana del embarazo
y otra alrededor de la decimocuarta semana hasta la decimosexta. La invasin del trofoblasto hacia las arterias
espirales incluye la sustitucin de la pared muscular del
vaso; la penetracin del trofoblasto ocurre hasta la sustitucin completa del msculo, pero en condiciones normales pierde su inervacin. En la preeclampsia no se
pierde pared muscular ni inervacin (figura 43).
Teora gentica
Se ha documentado la tendencia familiar para desarrollar preeclampsia. El patrn de herencia es poco claro,

Sinciciotrofoblasto

(Captulo 4)

Teora de la adaptacin
inmunitaria anormal
Las clulas del trofoblasto que invaden la decidua son
negativas para la expresin de las molculas del sistema
principal de histocompatibilidad clases I y II, como los
antgenos leucocitarios humanos (HLA); el trofoblasto
invasivo expresa una forma atpica; el HLAG, que slo
se observa en este tipo de clulas, implica un mecanismo primario de la tolerancia inmunitaria En condiciones normales la presencia de HLAG protege contra el
reconocimiento y la destruccin de las clulas del trofoblasto por parte de los linfocitos asesinos naturales. Los
linfocitos en la decidua durante la preeclampsia elaboran una menor cantidad de interleucina (IL) 10 y factor
de necrosis tumoral alfa (TNFa). Las citocinas TH1
inducen apoptosis en el trofoblasto.

Sinciciotrofoblasto

Miometrio

Miometrio

Vena materna
Citotrofoblastos

Tnica media
Msculo liso

Sangre materna

Sangre materna
Flujo sanguneo

Decidua
Citotrofoblasto

Clulas
maternas
endoteliales

Arteria espiral
Decidua

Figura 43. Tomado de Serrano NC: Immunology and genetic of preeclampsia. Clinical Developmental Immunology 2006;13(24):
197201.

Enfermedad hipertensiva del embarazo

Fisiopatologa

estaban en mayor riesgo de ser diagnosticadas con hipertensin en el futuro (50% hipertensas a la edad de 53
vs. 60 aos), cardiopata isqumica (15 vs. 11%) y eventos cerebrovasculares (12 vs. 5%). Un posible mecanismo para esta relacin es que la preeclampsia y las enfermedades cardiovasculares comparten varios factores de
riesgo comunes (obesidad, diabetes mellitus y enfermedad renal) o bien la preeclampsia puede provocar alteraciones metablicas y vasculares a largo plazo que pueden
aumentar el riesgo global de enfermedad cardiovascular
ms adelante.12 El mayor riesgo se explica en parte por
las caractersticas especficas de las mujeres sometidas
a tratamientos de infertilidad, principalmente multigestas, y un mayor ndice de masa corporal (IMC) previo
al embarazo; se ha sugerido que el riesgo elevado de
preeclampsia observado en mujeres tratadas por infertilidad se deriva de la enfermedad subyacente y no de los
tratamientos de infertilidad per se.13
La adiponectina es una adipocina con propiedades
sensibilizantes a la insulina, antiaterognicas, antiinflamatorias y angiognicas. La adiponectina es una hormona producida en abundancia en el tejido adiposo, por
lo que sus bajas concentraciones se asocian con la diabetes gestacional.
Las mujeres con preeclampsia grave tienen una mayor concentracin plasmtica media de adiponectina
que las mujeres con embarazos normales. Esto puede
reflejar un mecanismo de retroalimentacin de compensacin al estado metablico alterado, antiangiognico y proaterognico de la preeclampsia severa. La preeclampsia tambin se asocia con resistencia a la insulina,
obesidad, hiperlipidemia y una exagerada respuesta inflamatoria intravascular. Por otra parte, las pacientes
con antecedentes de preeclampsia presentan un mayor
riesgo de desarrollar varios componentes del sndrome
metablico ms adelante.14

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Es necesario conocer el funcionamiento endotelial, el


cual refleja las hiptesis existentes actualmente con respecto a la preeclampsia. En el momento en que se pierde
la homeostasis se presentan alteraciones inmunitarias y
oxidativas, y procesos inflamatorios sistmicos y placentarios que establecen un crculo vicioso que precipita
la patologa clnica; mantienen, prolongan y exacerban
la entidad patolgica hasta que se rompe un eslabn, en
este caso es el desprendimiento de la placenta del cuerpo uterino, disminuyendo en gran cantidad los factores,
vasoconstrictores y procoagulantes circulantes. La disfuncin endotelial es un trastorno que puede existir antes del embarazo, el cual se exacerba o bien inicia en el
momento de la implantacin placentaria y es susceptible de desencadenarse o prevenirse de acuerdo con el
manejo mdico establecido. Los cambios en la dieta (sal
y protenas), el aporte de una dieta balanceada y el consumo de vitaminas y minerales pueden alterar el curso
del embarazo. Existen otras entidades patolgicas que
tienen cambios en el endotelio similares a los ocurridos
en la preeclampsia, pudiendo ser eventos que predisponen al desarrollo de preeclampsia; se incluyen la inflamacin crnica silenciosa y el sndrome metablico, los
cuales pueden ser causa de la preeclampsia y no una
consecuencia; asimismo, predisponen a la paciente a
presentar hipertensin arterial, diabetes, infarto del
miocardio, etc. (figura 4--4).
En 1986 Sibai y col. reportaron una mayor incidencia
de hipertensin en pacientes con antecedentes de preeclampsia o eclampsia durante su primer embarazo, en
comparacin con controles que haban cursado los primeros embarazos con una presin normal.
Las mujeres con antecedentes de hipertensin en el
embarazo, en comparacin con aquellas sin tal historia,

Inflamacin

Dieta

Sndrome metablico

Diabetes gestacional

Diabetes

35

Enfermedad cardiovascular

P r e e c l a m p s i a
Figura 4--4. Inflamacin crnica silenciosa y sndrome metablico.

Preeclampsia

36

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

La preeclampsia en las mujeres nulparas se asocia


con un mayor riesgo posterior de hipotiroidismo subclnico en el embarazo, mientras que las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen un mayor riesgo de
hipotiroidismo muchos aos despus de la preeclampsia.15 Hay indicios crecientes de que la preeclampsia,
y ms tarde la enfermedad cardiovascular, tienen una
patogenia comn, la disfuncin endotelial vascular promovida por los factores de riesgo subyacentes, relacionados con la resistencia a la insulina (sndrome metablico: hiperinsulinemia, dislipidemia e inflamacin
crnica), la obesidad y los antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular.16
Al igual que en las enfermedades cerebrovasculares
(ECV), los niveles elevados de protena C reactiva se
han asociado con un mayor riesgo de preeclampsia.17
En la figura 4--5 se resume a grandes rasgos la fisiopatologa de la preeclampsia.
Los grandes cambios hemodinmicos suceden entre
la quinta y la vigsima semanas de gestacin, por lo que
el cuadro clnico se hace patente despus de la vigsima
semana, pero la patologa puede iniciar a partir de la implantacin placentaria. Todos los cambios (aumento de
volumen, aumento del gasto cardiaco y disminucin de
resistencia perifrica sistmica ms el flujo de baja resistencia, que es la placenta) inducen la retencin de sodio y agua para aumentar el volumen circulante. Una
dieta escasa en sal o hipoalbuminemia pueden ser el factor que desencadene, o coadyuve a un proceso inflamatorio o estrs oxidativo previo y a su vez altere los mecanismos de invasin trofoblstica y establezca un crculo
vicioso. Cada uno de estos factores es capaz de desencadenar la cascada oxidativa y de factores proinflamatorios, necesarios para generar un cuadro hipertensivo.
Por lo tanto, quitar o disminuir la ingestin de sodio altera la respuesta del sistema renina--angiotensina
(SRA); se rompe el equilibrio de Donnan, aunado a la
hipoalbuminemia por escaso consumo; disminuye la
presin coloidosmtica por falta de albmina y sodio;
y aumenta la presin hidrosttica, lo que permite la salida de agua intravascular al espacio intersticial. En respuesta a la disminucin de volumen intravascular se
presenta vasoconstriccin compensatoria (continente-contenido). El gradiente de concentracin permite equilibrar temporalmente los electrlitos intravasculares y
extravasculares. Si persiste la alteracin de los factores
contina la vasoconstriccin sistmica, aumenta la viscosidad sangunea, disminuye el volumen, aumentan la
frecuencia cardiaca y las resistencias perifricas, lo que
favorece un aumento de la presin arterial; la hemoconcentracin produce crenocitos y hemlisis con liberacin de DHL y grupo Hem, que pasan al hgado. El so-

(Captulo 4)
dio bajo estimula la COX--2 y la vasoconstriccin
persistente, lesiona el endotelio y favorece la turbulencia sangunea, poniendo en marcha sistemas alternativos de produccin de AG II, agregacin plaquetaria y
desequilibrio de prostaglandinas y la cascada de coagulacin, provocando coagulacin intravascular diseminada (CID) de bajo grado. La ECA disminuye la bradicinina, mientras que la endotelina se incrementa por
estmulo de AG II, vasopresina, hipoxia, insulina y estrs. El ON disminuye por efecto de la endotelina, decremento de la bradicinina, aumento en la resistencia al
flujo sanguneo y estmulo de AG II al receptor AT1,
donde se fija la eNOS. El Ca+ estimula la produccin de
ON y la bradicinina aumenta el Ca+ intracelular; si faltan estos dos elementos se reduce el ON. El aumento de
potasio extracelular activa la entrada de potasio en la clula y se vasodilata por hiperpolarizacin. La enzima
perxido dismutasa produce hiperpolarizacin, pero
cuando disminuyen el potasio o la dismutasa se produce
vasoconstriccin, favoreciendo la disfuncin endotelial
y el proceso inflamatorio. Todo esto disminuye la resistencia a la AG II. El sodio bajo y la hipoperfusin renal
favorecen la liberacin de AG II. El TXA2, la endotelina, la disminucin de bradicinina, la reduccin de ON
y el desequilibrio de AG II/ON favorecen la vasoconstriccin, estableciendo un crculo vicioso. La resistencia alta al flujo sanguneo provoca erosin endotelial,
agregacin plaquetaria, dao o rotura de las placas provocadas por inflamacin endotelial, sndrome metablico o estrs oxidativo preexistentes que exacerban la
disfuncin endotelial y se suman a la fisiopatologa antes descrita, generando preeclampsia.
La placenta tambin es un rgano blanco de la preeclampsia. Una implantacin inadecuada de la placenta
provoca hipertensin gestacional; la implantacin inadecuada es secundaria a una mala adaptacin inmunitaria, secundaria a inflamacin crnica previa, pero tambin puede ser provocada por hipoxia y otros factores
que desencadenan una invasin poco profunda o bien un
factor gentico. La disfuncin endotelial y un proceso
oxidativo previo, o de novo, generan HIF--1, que tambin es producido por hipoxia placentaria. Los autoanticuerpos (A1--AA) se fijan al receptor AT 1 generando
el factor soluble de la tirosina cinasa (sFlt--1), aumentando la produccin del activador del plasmingeno--1
(PAI--1), que junto con el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF--B) favorece una invasin trofoblstica poco profunda. El HIF--1 y el sFlt--1 bloquean el funcionamiento
de los factores de crecimiento VEGF y PIGF, disminuyendo el efecto angiognico y alterando la invasin placentaria; este tipo de implantacin genera especies reactivas de O2 y citocinas proinflamatorias, favorece la

ATI

Estimula la COX2

Unin eNos

Vasoconstriccin

Hipoperfusin

Dao endotelial

8 Na

Dieta pobre en
albmina
Sat (Na bajo)
P. coloidos-mtica

P. hidrosttica

Ley de continente-contenido

Compensatoria

Vasoconstriccin

Gradiente de
concentracin

Agua

Hemlisis

C Frecuencia
Viscosidad
8 Volumen
C Resistencias
perifricas

AGII

Hipoxia

HIF--1

Figura 4--5.

Inflamacin
sistmica

Dao endotelial

Preeclampsia

VEGF
PIGF

Edema, microtrombos
Hemorragia, cefalea
Amaurosis, convulsiones
coma

SNC

Hipoxia

AT--AA

sFit.1

Apoptosis

DPPNI

Radicales
libres

Endoglina soluble
Citocinas, adrenomedulina
Activacin de PMN
cido rico, radicales libres
Lpidos oxidados
Adecuada
Neurocinina B

HELLP
Hemlisis
8 Plaquetas x cons
consumo
C Enzimas: TGO, TGP, DHL
Hepatalgia
Hematoma

Proteinuria

RAS

Rin

Endoteliosis, microtrombos
Elevacin de creatinina, INS, ReN

Grupo Hem,
DHL

PAM

P
Agregacin plaquetaria: CID Resistencia a AGII A
M
PGs
8 ON
8 PG1 C TXA2, endotelina ECA
8 Bradicinina
Persistencia de factores alterados

Lesin endotelial

Disfuncin
endotelial

Inflamacin

Estrs oxidativo

Disfuncin endotelial

Mala adaptacin inmunitaria

Inflamacin silenciosa y sndrome metablico

Factores maternos, SOP


Obesidad, resistencia a
la insulina, estado
protrombtico, dislipidemia

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Liberacin de
sustancias txicas

Isquemia placentaria
e inflamacin

Implantacin inadecuada

AT2 -- AA ! AT1 ! PAI--1


FNT--B bloqueo VEGF
y PIGF

Microtrombos hepticos
Congestin heptica, DHL
Elevacin de bilirrubinas

Hgado

Enfermedad hipertensiva del embarazo


37

38

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

apoptosis y produce inflamacin sistmica generando


disfuncin endotelial y sndrome hipertensivo. El rin,
el cerebro y el hgado son afectados inicialmente por edema, dao endotelial, microtrombos generados por la
CID de bajo grado y micro hemorragias y macrohemorragias que ocasionan la sintomatologa propia de la hipertensin o sus complicaciones. Ms adelante se describen con detalle todos los fenmenos involucrados en
esta patologa.

FUNCIN ENDOTELIAL EN LA
REGULACIN DE LA PRESIN
ARTERIAL

(Captulo 4)
L--arginina
Constitutivo:
eNOS
(NOS tipo III)

Inducible:
iNOS
(NOS tipo II)

nNOS
(NOS tipo I)

L--citrulina

xido ntrico (NO)

Bajos niveles constitutivos


Vasodilatacin
Agregacin antiplaquetaria
Neurotransmisin
Niveles altos inducibles
Citotoxicidad
Figura 4--6.

La disfuncin endotelial es aceptada como una caracterstica central en la fisiopatologa de la preeclampsia,


que conduce a la reactividad vascular alterada y a la prdida de la integridad vascular.18
El endotelio regula la homeostasis mediante el control de vasodilatadores y vasoconstrictores, la produccin de componentes protrombticos y antitrombticos,
y fibrinolticos y antifibrinolticos. Tambin interviene
en la proliferacin celular y la migracin, en la adhesin
y activacin de leucocitos, y en los procesos inmunitarios e inflamatorios. Cuando las clulas endoteliales
pierden su capacidad de mantener este delicado equilibrio las condiciones son favorables para que el endotelio sea invadido por los lpidos y leucocitos (monocitos
y linfocitos T). La respuesta inflamatoria es incitada y
aparecen estras grasas, el primer paso en la formacin
de la placa de ateroma. Si la situacin persiste las estras
grasas y las placas estn expuestas a la rotura y a establecer la condicin para la trombognesis y la oclusin vascular. No hay duda de que la disfuncin endotelial contribuye al inicio y la progresin de la enfermedad
aterosclertica, por lo que podra ser considerada como
un factor independiente de riesgo vascular. Las citocinas proinflamatorias, las especies reactivas de oxgeno,
la trombina, el factor activador de plaquetas, el aumento
de la concentracin de Ca2+ en condiciones de isquemia
y el agotamiento del adenosn trifosfato y otras sustancias txicas alteran las funciones de los filamentos de
actina y permiten una apertura del espacio intercelular
y, con ello, la alteracin de la permeabilidad endotelial
(figura 4--6).
La e--NOS produce ON durante periodos cortos
cuando es inducido por vasodilatadores, como la acetilcolina o la bradicinina. La e--NOS induce sntesis de ON

durante periodos ms largos de forma constante cuando


el estmulo proviene de las citocinas proinflamatorias,
como el TNF--B. El estmulo ms importante para la
liberacin de ON proviene de la resistencia al flujo, que
es causada por el aumento de la velocidad de la sangre
y conduce a una vasodilatacin proporcional a la cantidad de ON liberado por el endotelio. La resistencia al
flujo induce una produccin persistente de ON que
mantiene una vasodilatacin constante. La resistencia
al flujo explica la importancia del factor hemodinmico
en la formacin, localizacin y fisuras de placas. Esto
generalmente se desarrolla en zonas con resistencia baja
(< 6 din/cm2), oscilante o retrgrada. La liberacin de
ON est disminuida y el aumento de las molculas de
adhesin y factores de crecimiento y qumicos crea un
ambiente proinflamatorio. Por otra parte, una resistencia alta (> 70 din/cm2) causa erosin endotelial y provoca la agregacin plaquetaria, o causa daos o rotura de
la placa. La clula endotelial libera AII como antagonista de ON por medio de hidrlisis de la angiotensina I,
por parte de la ECA. A travs del receptor AT I la AII
causa vasoconstriccin y efectos oxidantes, antifibrinolticos y protrombognicos, y tambin favorece la expresin de molculas de adhesin y adhesin de leucocitos. Tambin estimula los factores de proliferacin y
crecimiento, activa la inflamacin e incita la expresin
de citocinas proinflamatorias y proaterognicas. La AII
tambin estimula la enzima convertidora de endotelina,
que degrada la big endotelina liberando endotelina I, el
ms poderoso vasoconstrictor sobre las paredes de los
vasos. Dependiendo del equilibrio de estas dos sustancias, el ON y la AII, hay vasodilatacin o vasoconstriccin, o prevalecer efecto antiaterosclertico o efecto

Enfermedad hipertensiva del embarazo


aterognico. Los factores de riesgo cardiovascular clsicos (hipercolesterolemia, hipertensin, tabaquismo,
diabetes, sedentarismo, etc.) y los llamados nuevos factores de riesgo, as como la hiperhomocisteinemia, la
lipoprotena Lp(a) y las infecciones por Chlamydia
pneumoniae, Helicobacter pylori, citomegalovirus, virus del herpes zoster o Bacteroides gingivalis, todos tienen un factor comn que es un estado de estrs oxidativo, que directamente o por protenas calientes
(HSP--60) estimulan la replicacin de NF--LB, que conduce a la produccin de citocinas proaterognicas,
como TNF--B, interleucinas (IL) 1 y 6, molculas de
adhesin y quimiocinas, que causan la inhibicin de la
actividad e--ONS--III y con ello la produccin de ON,
favoreciendo la sntesis y la actividad de AGII. Las citocinas proinflamatorias estimulan la replicacin de NF-LB, que conduce a una mayor produccin de citocinas.19
El TNF--B desempea un papel vital en la regulacin
de la inflamacin, ya que afecta la liberacin de otras citocinas proinflamatorias (IL--1, IL--6, protena quimiotctica de monocitos--1) a travs de los mecanismos de
retroalimentacin negativa y positiva. Hay pruebas que
sugieren que cuando se libera en grandes cantidades el
TNF--B induce la coagulacin excesiva, la activacin de
un mayor dao del endotelio vascular y, como se ha sealado, la apoptosis del trofoblasto, impidiendo la invasin del trofoblasto. El TNF--B tambin podra ser el
causante de los cambios fisiopatolgicos asociados con
preeclampsia grave.20

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Mecanismos endoteliales alternos


de regulacin del tono vascular
El factor hiperpolarizante derivado del endotelio
(EDHF) requiere un endotelio ntegro, independiente
del ON y el PGI2; estn involucrados los canales de potasio dependientes de calcio. La concentracin de Ca2+
en la clula estimula la generacin de ON. El EDHF, los
productos de las prostaglandinas, las endotelinas y el
activador del plasmingeno tisular dependen de las condiciones del vaso, del tono vascular, de la permeabilidad
endotelial, del estado de la coagulacin y de la fase de
crecimiento endotelial. Los agentes vasoactivos, como
la bradicinina, el adenosn trifosfato, la sustancia P y la
acetilcolina incrementan el Ca2+ intracelular en la clula
endotelial y producen vasodilatacin. La trombina y la
histamina tambin incrementan el calcio citoslico; sin
embargo, generan aumento de la permeabilidad vascular, inducen la formacin de VEGF, que incrementa la
permeabilidad vascular y estimula la angiognesis. Los

39

procesos que generan este mecanismo de dilatacin incluyen los productos derivados del cido araquidnico
mediados por la enzima epooxigenasa, que genera cido
epoxieicosatrienoico y produce hiperpolarizacin con
la consecuente vasodilatacin. Un incremento del potasio extracelular activa la entrada de potasio en la clula
y genera hiperpolarizacin y dilatacin del vaso. Otro
mecanismo es la ATPasa de Na/K, que cambia sodio
(tres tomos de Na intracelular por dos de potasio extracelular) y produce hiperpolarizacin. La produccin de
perxido de hidrgeno a travs de la enzima perxido
dismutasa activa los canales de potasio produciendo hiperpolarizacin. La adrenomedulina realiza la vasodilatacin mediante el ON y reduce la produccin de radicales libres de oxgeno endotelial.19

Prostaciclinas y tromboxanos
La ciclooxigenasa (COX) es una enzima central en el
metabolismo del cido araquidnico (AA) y la produccin de prostaciclinas y tromboxanos. Sintetiza los
prostanoides biolgicamente activos, la PGE2, la PGI2,
el tromboxano A2 (TXA2), la PGD2 y la PGF2B. Se
han descrito dos isoformas de COX: COX--1 y COX--2.
La COX--2 es inducible por diversas citocinas, factores
mitgenos y endotoxinas. La COX--2 est implicada en
los procesos patolgicos renales, vasculares y en la inflamacin; se expresa por estimulacin secundaria a
estrs fisiolgico. En el endotelio la activacin de la fosfolipasa A2 citoslica genera AA a partir de los fosfolpidos de membrana; luego la COX--2 genera PGH2 y
PGI, que es el sustrato de la PG12--sintetasa, generando
PG12, adems de que protege mediante inhibicin de la
agregacin plaquetaria e inhibicin de la contraccin
del msculo liso y apoptosis endotelial. Por el contrario,
el tromboxano A2 de la PGI2 tiene actividad vasoconstrictora e incrementa la agregacin plaquetaria. La
COX--2 se encuentra en la mcula densa de las clulas
de la porcin ascendente del asa de Henle, en los podocitos y en el msculo liso de las arteriolas glomerulares.
La COX--2 puede ser inducida por la presencia de una
dieta baja en sodio y disminuir con dietas altas en sodio.
Una cada en la reduccin de cloro genera la produccin
de renina y, por lo tanto, de AGII, que aumenta la absorcin de Na--2 Cl--K+ va receptores AT1 tubulares.19

Sistema de la endotelina
La endotelina (ET) tiene un poder vasoconstrictor ms
potente; se opone al ON y al pptido C natriurtico; pre-

40

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

senta diversas clases: ET--1, ET--2, ET--3 y ET--4. La


ET--1 tiene un predominante efecto cardiovascular y
responde a descensos de presin arterial, a la AGII, a la
vasopresina y catecolaminas (estrs); tambin se libera
en respuesta a los cambios de tensin de oxgeno y del
pH sanguneo. Hay dos receptores para ET: el ET--A y
el ET--B; la estimulacin de ET--B en el endotelio puede
producir vasodilatacin; las endotelinas tambin generan reabsorcin de agua y sodio.19

Pptido natriurtico auricular


Regula la presin arterial y el volumen circulante sanguneo; sus mecanismos incluyen natriuresis, diuresis,
vasodilatacin, antifibrosis, antihipertrofia, citoproteccin, efectos antiinflamatorios y modulacin neurohumoral (inhibicin del SRA y regulacin del tono simptico y la endotelina), adems de que activa la guanilato
ciclasa, produciendo GMP cclico.19

Hipercoagulabilidad
El estado normal del embarazo durante la preeclampsia
es el sndrome de hipercoagulabilidad, que se presenta
potenciada, como se evidencia por un desequilibrio entre la fibrinlisis y la coagulacin en favor de este ltimo. Las protenas procoagulantes, como el activador
tisular del plasmingeno (tPA), el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI--1), la fibronectina, la trombomodulina, la homocistena y el factor de von Willebrand, estn sobreexpresadas en la preeclampsia,
mientras que los niveles de las protenas anticoagulantes, incluyendo la antitrombina III y las protenas C y S,
se reducen.21

SISTEMA RENINA--ANGIOTENSINA

La enzima renina es sintetizada y liberada por las clulas yuxtaglomerulares de las arteriolas renales aferentes
en respuesta a la presin arterial baja y la reduccin de
cloruro de sodio en la circulacin. La liberacin de renina est mediada, en parte, por las prostaglandinas producidas por las clulas de la mcula densa del rin.
Hay dos tipos principales de receptores de la angiotensina: AT1 y AT2. Los receptores AT1 son responsables de
los efectos conocidos de la AII, la vasoconstriccin, el

(Captulo 4)
aumento de la actividad de la aldosterona, la hipertrofia
miocrdica, la proliferacin del msculo liso de la pared
del vaso, la reabsorcin renal de sodio, el aumento de la
actividad noradrenrgica perifrica, la liberacin de vasopresina, la estimulacin simptica, la disminucin del
flujo sanguneo renal, etc. La mayora de los efectos de
la ANG II estn mediados por la activacin de AT1, receptores que se expresan en la superficie de las clulas
vasculares del msculo liso y las glndulas suprarrenales, entre otros.
En el receptor AT1 se acumula la protena Gq, que
funciona como una va de sealizacin para aumentar el
calcio intracelular. Su activacin promueve la vasoconstriccin, la actividad simptica y la liberacin de aldosterona (figura 4--7).
Los efectos de AT2 no son del todo conocidos, pero
existen datos en animales y humanos que permiten suponer que son responsables de la apoptosis, una clara inhibicin de la proliferacin, la estimulacin neognesis
endotelial vascular y la vasodilatacin, todos los efectos
opuestos de AT1; asimismo, participa en el desarrollo
del tejido fetal (ms de la visin clsica de la SRA) y se
estn acumulando evidencias que indican que los componentes del sistema renina--angiotensina se sintetizan
en muchos tejidos, como el cerebro, el corazn, el ovario y la placenta; la sntesis de angiotensina en el hgado
se incrementa mediante la circulacin del estrgeno
producido por la placenta cada vez mayor. Esto conduce a un aumento en el suero de ANG II y los niveles de
aldosterona; durante el embarazo las mujeres normotensas son refractarias a sus efectos vasopresores. Se cree
que esto se debe a la presencia de progesterona y al
aumento de prostaciclinas, que puede disminuir la sensibilidad. El trofoblasto es rico en receptores AT1, por
lo que son sensibles a los cambios en las concentraciones de ANG II que se producen durante el embarazo. La
quimasa, una proteasa srica liberada por los mastocitos
y las clulas musculares lisas, tiene un conocido papel
en la inflamacin y las enfermedades hipertensivas. La
quimasa tambin se une a la big endotelina 1 (ET--1) y
a los 31 aminocidos de longitud de la ET--1,1--31 un vasoconstrictor que se incrementa en el miometrio de las
mujeres con preeclampsia. La ET--11--31 es un potente
vasoconstrictor, sobre todo en la arteria umbilical, en
donde podra desempear un papel importante en la circulacin fetal intrauterina, la restriccin del crecimiento y la hipertensin observados en la preeclampsia.
Wallukat y col. informaron que las mujeres con preeclampsia portan un A1--AA que estimula el receptor
AT1. El A1--AA se une a los receptores AT1 en una variedad de clulas, incluyendo el trofoblasto A1--AA, que
induce sFlt. La sFlt--1 ha constituido la vanguardia de

Enfermedad hipertensiva del embarazo

41

Angiotensingeno
Renina
ACE, PEP,
NEP

Angiotensina II
ACE2,
PEP, CBP

Receptor AT1

ACE2

Angiotensina I

NEP

Angiotensina (1--9)

Angiotensina (1--7)

ACE, NEP

Receptor mas
Vasoconstriccin,
proliferacin de clulas,
fibrosis,
angiognesis

Receptor AT2
Vasodilatacin

Vasodilatacin
Inhibicin gradual

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Figura 4--7. PEP: prolil endopeptidasa; CBP: carboxipeptidasa; NEP: endopeptidasa neutra.

los factores que desempean un papel en el desarrollo


de la placenta y la preeclampsia.
El sFlt--1 acta como un antagonista de la angiognesis mediante la unin a VEGF y factor de crecimiento
placentario (PlGF), inhibiendo su accin angiognica.
En placentas con hipoxia con preeclampsia (Roberts,
1989 y 1992) se refiere un aumento de la secrecin de
sFlt--1 de dos a cinco veces mayor que en las placentas
de embarazos normotensos. Agamatsu y col. han demostrado que la induccin hipxica lleva a exceso de
produccin de sFlt--1 y sobreestimulacin de los receptores AT1 por parte de los autoanticuerpos y que podra
conducir a un exceso de sFlt--1. La activacin de los receptores AT1 por parte de AT1--AA en los trofoblastos
humanos puede contribuir al aumento de la produccin
del activador del plasmingeno--1 (PAI--1) y la invasin
del trofoblasto poco profunda. Esta acumulacin de
PAI--1 y la disminucin de la plasmina disponibles podran contribuir a la disminucin del dao renal a travs
de la degradacin de la matriz extracelular, endotelial y
subepitelial de la deposicin de fibrina, observada en la
preeclampsia. El exceso de deposicin de fibrina en los
glomrulos del rin disminuye la capacidad de filtracin, que podra contribuir a la proteinuria en el caso de
la preeclampsia.
La generacin de autoanticuerpos podra ser secundaria a la reduccin de la perfusin placentaria, lo que
lleva a la lesin vascular, que expone el antgeno ofensor, junto con aumento de la respuesta inflamatoria asociada con la enfermedad.19,48
La quimasa, la carboxipeptidasa, la catepsina G y Tonin pueden generar AII de la AI independientemente de
la ECA; la AII tambin se puede originar directamente

de angiotensingeno por enzimas no renina, como el activador del plasmingeno tisular (t--PA), catepsina G y
Tonin, debido a la similitud estructural de la ECA.
La ECA tambin degrada otros pptidos que son sustratos de esta enzima, como la sustancia P, las encefalinas, la neurotensina, la taquinina y el ciningeno, el responsable ltimo de la generacin de bradicinina.
Asimismo, estimula la ONS--III, que induce la sntesis
y produccin de prostaciclina, que a su vez tiene efectos
opuestos a la AII.22

Subproductos oxidantes
y aterosclerosis
Los productos oxidantes, como el anin superxido (O2),
el perxido de hidrgeno (H2O2), el radical hidroxilo
(HO), el cido hipocloroso (HOCl) y los radicales de lpidos, se producen como consecuencia del metabolismo
aerbico normal. Estas molculas son altamente reactivas con otras molculas biolgicas y se conocen como
especies reactivas del oxgeno (ROS). Varios antioxidantes no enzimticos, incluyendo la vitamina E soluble
en lpidos y betacaroteno, y los antioxidantes solubles
en agua y la vitamina C que protege en particular los
lpidos plasmticos de peroxidacin, destruyen los
aniones superxido y desempean un papel en el reciclaje de la vitamina E. En estados patolgicos el ROS
puede estar presente en exceso relativo. Este cambio de
la balanza a favor de la oxidacin es el llamado estrs
oxidativo, que puede tener efectos perjudiciales sobre
la funcin y el tejido celular. Los factores de riesgo cardiovasculares generan estrs oxidativo (cuadro 4--2).

42

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 4)
Antioxidante

Cuadro 4--2. Metabolismo aerbico normal


y sistemas oxidantes y antioxidantes
Agentes de sistemas

ROS

Sistemas antioxidantes

Oxidantes, subproductos Enzimticos antioxidantes


Anin superxido (O2--)
Superxido dismutasa
Perxido de hidrgeno
Glutatin peroxidasa
(H2O2)
Catalasa
Radicales hidroxilo (HO) Antioxidantes liposolubles
cido hipocloroso
Vitamina E
(HOCl)
Betacaroteno
Lpidos radicales
Antioxidantes solubles en
Enzimticos, antioxidanagua
tes
Vitamina C
Xantina deshidrogenasa
NADPH oxidasa
Mieloperoxidasa
Monoaminooxidasa
xido ntrico sintetasa

GSH
cido
ascrbico
Ubiquinol 10
B
--tocoferol

O2-H2O2
OH-ONOO-HOCl

SOD
Catalasa
GPx
GSSG red
G6PD

ROS
Antioxidante
Estrs oxidante

Estrs reductivo

Figura 4--8.

Cuando se oxidan las molculas de colesterol LDL


(LDL--ox) son altamente inmunognicas, lo cual se asocia con la sobrerregulacin de los receptores de reconocimiento de patrones para la inmunidad innata; las
LDL--ox atacan la ntima arterial y llevan a la liberacin
de los fosfolpidos que pueden activar las clulas endoteliales, induciendo la produccin de molculas de
adhesin endotelial y la atraccin de monocitos; tienen
efecto citotxico del endotelio, aumentan la actividad
de los genes proinflamatorios y los factores de crecimiento celular, provocan disfuncin endotelial, agregacin plaquetaria y la expresin de metaloproteinasa, y
favorecen la trombognesis. Con la acumulacin progresiva de LDL--ox los macrfagos modulan su fenotipo convirtindolas en clulas espumosas. Las clulas
espumosas son el componente principal de las estras
grasas, primer paso en la formacin de placas de ateroma, que desencadenan la reaccin antignica de los linfocitos T e inician o aumentan la respuesta inmunitaria.
Adems, el TNF--B se activa y se induce apoptosis de
clulas endoteliales, lo cual tiene una estrecha relacin
con la gravedad de los sndromes isqumicos agudos
(figura 4--8).
El colesterol HDL y la apolipoprotena A--1 tienen
efectos protectores vasculares directos y antiaterognicos, efectos antioxidantes atribuidos a la unin de metales de transicin y efectos antioxidantes de gran alcance.
Cabe agregar que han demostrado efectos antiinflamatorios, recoleccin de residuos txicos de los fosfolpidos, estimulacin del transporte inverso del colesterol
y profibrinoltica, efectos antitrombticos y atenuacin
de la disfuncin endotelial.

El exceso de ROS, especialmente el anin superxido, puede oxidar el xido ntrico (ON) y transformarlo
en peroxinitrito (ONOO), una molcula inactiva que
puede conducir a una mayor oxidacin. Esta situacin
generalmente se observa cuando la activacin de la
ONS--II es inducida por la alta concentracin de ON que
genera. Esto tambin sucede con altos niveles de LDL.
El tratamiento continuo con los nitratos causa disfuncin ONS--III por el estrs oxidativo y reduccin de la
biodisponibilidad de tetrahidrobiopterina que est involucrada en la patognesis de este fenmeno (los nitratos
orgnicos a menudo se asocian con una reduccin progresiva de los efectos hemodinmicos); esto se evita
mediante la administracin de cido flico. El estrs
oxidativo puede explicar el desarrollo de la tolerancia
y el deterioro de la funcin endotelial durante la administracin continua de nitratos orgnicos.
La inflamacin y la trombosis se influyen de manera
recproca. Las citocinas inflamatorias inducen molculas procoagulantes en las clulas endoteliales, como el
factor de von Willebrand, el factor tisular del plasmingeno y la activacin de factores inhibidores, PAI--1 y
PAI--2. Las clulas inflamatorias activadas tambin producen molculas que contribuyen a la trombognesis,
como el factor tisular y la trombina, que a su vez genera
un intenso estmulo mitognico y la activacin plaquetaria.
La aterosclerosis est relacionada con la activacin
del sistema inmunitario. Las placas aterosclerticas en
desarrollo estn infiltradas no slo por los macrfagos,

Enfermedad hipertensiva del embarazo


sino por los linfocitos T (CD--4) Th y los linfocitos T
CD--8, que sugieren una respuesta inmunitaria especfica. Los linfocitos T (CD4) Th1 producen TNF--B, interfern--H e IL--6; todos ellos son compuestos proinflamatorios que activan los macrfagos y son responsables
de las reacciones de hipersensibilidad tarda. Por otra
parte, los linfocitos T (CD--4) Th2 generan IL--4, IL--5,
IL--10 e IL--13, las cuales son molculas antiinflamatorias que promueven la respuesta de anticuerpos y energa e inhiben la actividad de los macrfagos.19 Se ha sugerido que la resistencia a la insulina es el elemento
clave en la patogenia de la hipertensin y la aterosclerosis, que conduce a un metabolismo anormal de la glucosa y lpidos con aumento de aldehdos reactivos. Estos
aldehdos reaccionan con grupos sulfhidrilo y los aminocidos de las protenas para formar productos finales
de glucacin avanzada, afectando negativamente las
protenas del cuerpo, incluidas las enzimas antioxidantes.23,49

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INFLAMACIN SILENCIOSA

La ausencia de enfermedad no garantiza la salud. La inflamacin silenciosa es un proceso patolgico que ocurre a nivel celular y afecta el funcionamiento del cuerpo
antes de que se empiece a acumular un exceso de grasa,
de disminuir el rendimiento fsico y mental, de que se
haga evidente el envejecimiento y se desarrollen las enfermedades crnicas que lo acompaan, que pueden
afectar el corazn, el cerebro y el sistema inmunitario.
Esta inflamacin silenciosa la ocasiona un desequilibrio
hormonal, tanto de la insulina como de los eicosanoides, los cuales son hormonas autocrinas que se producen en la membrana citoplsmica de todas las clulas
del cuerpo a partir de los fosfolpidos y que controlan
los diferentes sistemas (cardiovascular, respiratorio, reproductor, inmunitario, etc.). En la literatura internacional se reconocen eicosanoides buenos (PG1, A1, L2
y cidos grasos) y malos (PGE2, A2, L4, lipoxinas y
otros cidos grasos esenciales hidroxilados), clasificados as por sus efectos, aunque ambos tipos son indispensables para la fisiologa corporal si se conservan
dentro de un balance ptimo que se presenta como rango cido araquidnico/cido eicosapentaenoico reconocido por las siglas AA/EPA, cuyo valor es de 1.5.
El cido araquidnico (AA) genera eicosanoides proinflamatorios, estimulando la expresin gentica del factor nuclear LB, mismo que desencadena la produccin

43

de citocinas inflamatorias, como IL--2, TNF--B, IL--6 y


protena C reactiva, por lo que son marcadores tardos
de la inflamacin en relacin con el rango AA/EPA). El
EPA favorece indirectamente la sntesis de los eicosanoides buenos, al bloquear la accin de la enzima E--5
desaturasa.
Para el diagnstico se deben solicitar algunos estudios especficos, como niveles de insulina en ayuno menores de 10 NUI/mL, triglicridos menores de 100 mg/
dL, colesterol de alta densidad mayor de 55 mg/dL y
cido araquidnico/cido eicosapentaenoico (AA/EPA),
cuyo valor debe ser de 1.5 (figura 4--9).24,25

SNDROME METABLICO

La resistencia a la insulina condiciona hiperinsulinemia


e hiperglucemia, binomio que se asocia a un incremento
significativo de la morbimortalidad cardiovascular, relacionado con hipertensin arterial sistmica, obesidad
y diabetes, todas vinculadas fisiopatolgicamente, que
en conjunto constituyen el sndrome metablico.
La teora metablica sostiene que la hiperinsulinemia compensatoria resultante de la resistencia a la insulina es el factor responsable de la hipertensin arterial,
la diabetes mellitus tipo 2, la dislipidemia, la obesidad,
la disfuncin endotelial y la aterosclerosis, a travs de
diversos mecanismos (figura 4--10).
La insulina tiene efectos vasculotxicos a nivel endotelial, ya que favorece la produccin de endotelina--1,
bloqueando la produccin de xido ntrico y favoreciendo las respuestas vasoconstrictoras y mitognicas
sobre el endotelio. La hiperinsulinemia disminuye la
produccin de VLDL--triglicridos cerca de 67% y aumenta las LDL pequeas y densas (LDL clase B), que
son ms susceptibles a ser oxidadas y, por lo tanto, ms
aterognicas. En el sndrome de ovarios poliqusticos la
prevalencia de resistencia a la insulina/hiperinsulinemia es muy alta y parece ser resultado de la secrecin
incrementada de testosterona. Los cidos grasos libres
circulantes, los cuales son secretados como VLDL--c,
que al rebasar la capacidad heptica para dicha unin
son almacenados a nivel heptico, provocan hgado graso; tambin se relacionan con procesos inflamatorios,
oxidativos y de hipercoagulabilidad que producen disfuncin endotelial y contribuyen al desarrollo de placas
con alto riesgo de ruptura. Recientemente hubo un auge
en el estudio de la relacin del proceso inflamatorio crnico como factor principal en el desarrollo de alteraciones endoteliales. Las respuestas a la insulina en las

44

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 4)

cido linoleico
Delta--6 desaturasa, frenada por el
cido alfalinolnico (AAL)
cido gammalinolnico (AGL)

cido dihomogammalinolnico
Delta--5 desaturasa inhibida por glucagn
y AEP activada por la insulina
Eicosanoides
antiinflamacin

Eicosanoides
proinflamacin

cido araquidnico

Figura 4--9.

paredes vasculares de animales insulinorresistentes incluyen una marcada disminucin de la fosforilacin del
IR (receptor de insulina), de su sustrato (IRS--1) y de la
cinasa del fosfatidilinositol 3 (PI3K), con actividad normal o aumentada de las cinasas mitgenas, como la
MAPK. La insulina es incapaz de estimular la produccin de xido ntrico necesario para neutralizar el
VEGF, potenciando as los efectos de los factores de
crecimiento y reforzando el desarrollo de dao endotelial. As, por ejemplo, el factor de necrosis tumoral induce la fosforilacin de residuos de serina del IRS--1,

que al parecer bloquea la propagacin de la seal del receptor. La resistencia a la insulina es una enfermedad
inflamatoria crnica que ocasiona daos a nivel cardiovascular, facilita el proceso fisiopatolgico de la aterosclerosis y aumenta el riesgo cardiovascular. La resistencia a la insulina se correlaciona mejor con la obesidad
central que con el grado de sta. El hiperinsulinismo
crnico disminuye el nmero de receptores a la insulina
en los rganos blanco, principalmente en los tejidos adiposo y muscular; la insulina contribuye al hiperandrogenismo por estimulacin ovrica y produccin de

Factores genticos y ambientales

Obesidad

Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia

Intolerancia a la glucosa
Disfuncin de clulas beta
Diabetes tipo 2

Hipertensin

Disfuncin
endotelial

Dislipidemia
Estado procoagulante

Aterosclerosis

Complicaciones macrovasculares
Figura 4--10.

Hiperglucemia

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Enfermedad hipertensiva del embarazo


andrgenos, disminuyendo las concentraciones de globulina fijadora de hormonas sexuales, adems de que
tiene efecto directo sobre la foliculognesis. Algunas
mujeres con hiperandrogenismo y resistencia a la insulina progresan hacia intolerancia a la glucosa y desarrollan diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial con
mayor frecuencia que la poblacin general. La liplisis
es inhibida por la insulina y estimulada por las catecolaminas, el cortisol y la hormona del crecimiento.26--28
Parece ser que la preeclampsia proviene de las interacciones complejas entre factores constitucionales maternos, incluidas las anomalas metablicas preexistentes, los productos derivados de la placenta y los
mecanismos de adaptacin exagerada que normalmente
ocurren durante el embarazo, que son sorprendentemente similares a las anormalidades asociadas a enfermedades cardiovasculares (caractersticas del sndrome
metablico, respuesta inflamatoria y estado de hipercoagulabilidad). Adems, al igual que las enfermedades
cardiovasculares, la disfuncin endotelial desempea
un papel fundamental en la patognesis de la preeclampsia. Se ha demostrado que varios mediadores potentes
de la disfuncin de las clulas endoteliales estn aumentados en la preeclampsia, incluyendo fibronectina celular, factor de von Willebrand, molculas de adhesin celular, selectina P del endotelio vascular, molculas de
adhesin--1 (VCAM--1) y otras molculas celulares de
adhesin--1 (ICAM--1) y citocinas: IL--6 y TNF--B. La
deficiencia relativa de xido ntrico puede contribuir a
la vasoconstriccin generalizada observada en la preeclampsia. La interaccin entre la disfuncin endotelial
y el estrs oxidativo en curso, la inflamacin y el estado
de hipercoagulabilidad que estn presentes en la preeclampsia parecen bastante complejos y se pueden potenciar entre s, dando lugar a dao vascular acumulativo. El estrs oxidativo debido a la generacin de
radicales libres tambin contribuye a la disfuncin endotelial tanto en la preeclampsia como en la aterosclerosis. La evidencia de estrs oxidativo en la preeclampsia
incluye aumento de la peroxidacin de lpidos, junto
con disminucin de las actividades de las enzimas antioxidantes (superxido dismutasa y glucosa--6--fosfato
deshidrogenasa), disminucin de los niveles de ascorbato en plasma y una mayor capacidad de las clulas de
la placenta en pacientes con preeclampsia para generar
especies reactivas del oxgeno. Los tratamientos antioxidantes con vitaminas C y E mostraron una reduccin
significativa en los biomarcadores de la preeclampsia y
una reduccin de la frecuencia de preeclampsia en pacientes tratadas.29 Las vitaminas C y E previenen la preeclampsia, pero aumentan el riesgo de bajo peso al nacer.30

45

ESTRS EMOCIONAL Y RIESGO


DE HIPERTENSIN GESTACIONAL

Los estudios en animales han mostrado una correlacin


entre la activacin del sistema nervioso simptico causado por diferentes agentes estresantes y los signos de
preeclampsia. Es bien conocido el factor de riesgo para
hipertensin gestacional, la supresin de la actividad
vagal y la hiperinsulinemia, otro factor de riesgo que incrementa la actividad simptica. El efecto del estrs en
el desarrollo de hipertensin gestacional (HG) puede
ser explicado por varios mecanismos. La hipertona uterina, uno de los principales sntomas, se relaciona con
el estrs. La preeclampsia est asociada con un hiperactividad simptica. Una actividad simptica en la paciente no embarazada induce sntomas y cambios en las
pruebas de laboratorio tpicas de la HG: activacin y
agregacin plaquetaria, disfuncin endotelial, hemoconcentracin y cambios en la coagulacin, los cuales
pueden persistir durante semanas o meses despus del
evento estresante.
El efecto del estrs emocional durante el embarazo
est asociado con un incremento de 2.1 veces de riesgo
de sufrir preeclampsia y un incremento de 1.6 veces de
presentar sndrome de HELLP.31

ALTERACIONES METABLICAS

Las enfermedades cardiovasculares y la preeclampsia


incluyen la participacin de varias anomalas metablicas comunes como factores de riesgo que incluyen la
obesidad, la resistencia a la insulina y las anormalidades
lipdicas. Las pacientes que estn obesas antes del embarazo tienen un riesgo mayor de preeclampsia. En las
embarazadas diabticas el riesgo de hipertensin o preeclampsia en el embarazo es el doble, en comparacin
con las pacientes control no diabticas. El patrn de aumento de lipoprotena de baja densidad (LDL) y triglicridos es particularmente aterognico y se ha descrito
en pacientes con enfermedad arterial coronaria y en mujeres con preeclampsia. Una imagen de aterosis aguda
en la cama de la placenta es caracterstica de la preeclampsia y es debida a la LDL oxidada, ocupada preferentemente por los macrfagos para formar macrfagos
cargados de lpidos (clulas espumosas); es semejante a
las placas de ateroma. Del mismo modo, la leptina, una
hormona derivada de los adipocitos, un marcador de

46

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

mayor riesgo de ECV, ha demostrado ser significativamente mayor en las madres con preeclampsia. Los niveles elevados de leptina son indicativos de resistencia a
sus efectos metablicos, pudiendo promover la agregacin plaquetaria, lo que contribuye a un estado de hipercoagulabilidad de la preeclampsia. Durante el embarazo normal la reaccin inmunitaria materna a los
antgenos fetales se manifiesta como una respuesta inflamatoria exagerada, la cual potencia en la preeclampsia.32

MECANISMOS MOLECULARES
DE LA PREECLAMPSIA

La sFlt--1 es un miembro de la familia angiognicos proVEGF y anloga al receptor Flt1; sin embargo, la falta
de la transmembrana C--terminal hace que el sFlt--1 receptor soluble acte para secuestrar VEGF libre y conducir a un desequilibrio angiognico ponderado hacia
un estado antiangiognico.48
La hipertensin y la proteinuria se deben al exceso de
factor soluble de la tirosincinasa--1 (sFlt--1, tambin conocido como sVEGFR--1) circulante. La sFlt--1 es una
protena endgena antiangiognica que se produce por
la placenta y acta neutralizando las protenas pro--angiognicas, como el VEGF y el PlGF (figura 4--11).
Recientemente se encontr que la endoglina soluble,
otra protena antiangiognica circulante, en sinergia
con la sFlt--1, contribuye a la patognesis de la preeclampsia. Las anomalas en estas protenas circulantes
antiangiognicas no slo estn presentes durante la pre-

(Captulo 4)
eclampsia clnica, sino que son previas a los sntomas
clnicos durante varias semanas.
Los factores de riesgo para la preeclampsia son la
obesidad materna, la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia, la hipertensin, las enfermedades renales y las
trombofilias, que pueden ser marcadores de enfermedad
vascular subyacente (Said y Dekker y col., 2003, Thadhani y col., 1999, y Wolf y col., 2002). Los trastornos en
la funcin endotelial vascular parecen ser importantes. Las mujeres con preeclampsia demuestran aumento del tono simptico (Schobel y col., 1996), aumento
de la respuesta presora a la norepinefrina (Chesley y
col., 1965) y mayor sensibilidad a la AII (Gant y col.,
1973). Tambin hay alteraciones en el endotelio por
parte de los mediadores vasoactivos derivados, tales
como reduccin del volumen de las prostaglandinas vasodilatadoras (PGI 2) (Baker y col., 1996) y xido ntrico (Williams y col., 1997), una mayor cantidad de vasoconstrictores de tromboxano A2 (Mills y col., 1999)
y endotelina (Clark y col., 1992), que desempean un
papel importante en la patognesis de la enfermedad, as
como protenas, sFlt--1 y endoglina soluble. La disminucin de la tensin de oxgeno en el citotrofoblasto primario y las vellosidades corinicas provoca un aumento
en la expresin de sFlt--1, que sugiere que la expresin
sFlt--1 puede ser estimulada por la hipoxia (Ahmad y
Ahmed, 2004, Nagamatsu y col., 2004).33,48

OBESIDAD E HIPERTENSIN
GESTACIONAL
Las causas patolgicas de los desrdenes hipertensivos
del embarazo (HIE) no son completamente entendidas,

Factor de crecimiento vascular endotelial


(VEGF--A: placenta; VEGF--B: tejido neural;VEGF--C: placenta;
VEGF--D: varios rganos, excepto la placenta; PIGF: placenta y otros tejidos)
VEGF--A, PIGF

s--VEGFR--1
(s--Fit--1)

Antiangiognesis

VEGF--A, VEGF--B, PIG

VEGFR--1
(Fit--1)

Formacin del
tubo endotelial

VEGF--A

VEGFR--2
(Flk, KDR)

Vasodilatacin,
reclutamiento de
clulas progenitoras
vasculares
Figura 4--11.

VEGF--C, VEGF--D

VEGFR--3
(Fit--4)

Desarrollo de clulas
linfticas, endoteliales

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Enfermedad hipertensiva del embarazo


pero el sobrepeso y la obesidad estn claramente asociadas con el desarrollo de HIE. La prevalencia de HIE en
mujer con un peso normal es de 0.7 a 4.7%, en comparacin con 1.4 a 13.5% en las mujeres obesas. El riesgo de
hipertensin gestacional se eleva con el incremento del
IMC durante el embarazo. El riesgo de preeclampsia es
doble con cada 5 a 7 kg/m2 de incremento del IMC,
cuando el IMC est por arriba de 30 kg/m2. Sin embargo, factores como la etnia y la distribucin de grasa corporal influyen en el desarrollo de la enfermedad. El tejido adiposo es biolgicamente activo (determinante la
grasa abdominal), modulando el metabolismo con la
produccin de cidos grasos no esterificados (NEFA),
glicerol, hormonas leptina, adiponectina, resistina y
todos los componentes del sistema renina--angiotensina
(SRA) y citocinas proinflamatorias, como TNF--B e
IL--6. La obesidad involucra un crecimiento en nmero
y tamao de los adipocitos, con importantes cambios
funcionales y un papel importante en el funcionamiento
inmunitario, cardiovascular, metablico y endocrino.
El tejido adiposo incrementa el nmero de macrfagos
alterando las funciones inmunitaria e inflamatoria. Las
consecuencias de un incremento del tejido adiposo aumentan el riesgo de resistencia a la insulina, disfuncin
endotelial, hipertensin, dislipidemia, alteracin inflamatoria., alteraciones en la funcin inmunitaria y cambios protrombticos.
Las citocinas, como la IL--6 y el TNF--B, las cuales
son producidas por los adipocitos y macrfagos dentro
del tejido adiposo, estimulan la liberacin de NEFA,
contribuyendo al crculo vicioso de la resistencia a la
insulina. La disminucin de la adiponectina (adipocitocina antiinflamatoria) contribuye a la resistencia a la insulina. El TNF--B y la IL--6 estimulan el hgado, producen el pptido C reactivo y activan el inhibidor de
plasmingeno 1 (PAI--1) y lipoprotenas de muy baja
densidad. Tambin incrementan el estrs oxidativo
como consecuencia de la resistencia a la insulina. En la
obesidad hay una disminucin del dimetro de los vasos
y un incremento de la viscosidad sangunea, secundario
a la liberacin de profibringeno y PAI--1 de los adipocitos. La alteracin en la funcin inmunitaria es bien reconocida; los productos del adipocito tienen un papel
importante en el sistema inmunitario, las citocinas,
como TNF--B, IL--6, IL--1, CC chemokine ligand 2 y
PAI--1, y los factores del complemento. Las adipocitocinas, como la adiponectina, la leptina, la resistina y
el visfatin, tienen un papel central en la regulacin de
muchos aspectos de la inflamacin, la inmunidad innata
y la adaptacin inmunitaria. La adiponectina suprime el
TNF--B y contribuye a la inmunidad innata suprimiendo
la fagocitosis, mientras que la leptina incrementa la qui-

47

miotaxis, realza la funcin de las clulas killer e incrementa la activacin de los neutrfilos. En el sentido de
la adaptacin inmunitaria, la adiponectina est asociada
con la disminucin en la respuesta de los linfocitos B y
clulas T, mientras que la leptina est asociada con incremento de linfocitos y clulas T helper 1, proliferacin de clulas T y reduccin de la respuesta de las clulas T helper 2, lo cual puede explicar la relacin entre
obesidad, asma y malignidad.34

FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA

Regulador de la homeostasis del O2


Respuesta a la hipoxia
La diferencia entre los tejidos y rganos no proviene de
su dotacin gnica, sino de la manifestacin particular
de los genes en cada tipo celular. El papel del HIF--1 no
se restringe a la mera induccin de una respuesta adaptativa a la falta de oxgeno, sino que participa significativamente en los mecanismos de reparacin celular. Su
regulacin se atribuye a las especies reactivas de oxgeno (ROS), principalmente el superxido (O2--) y el perxido de hidrgeno (H2O2). Su papel modulador se ejerce
de dos maneras distintas. En un caso la enzima NADPH
oxidasa (O2 @ O2) es responsable de la produccin de
ROS, que en condiciones de normoxia induce la degradacin de HIF--1B; la segunda situacin seala que la
produccin de ROS en la mitocondria (cyt c1 @ O2-- @
H2O2) en condiciones de hipoxia induce la estabilizacin de HIF--1B. La hipoxia no es el nico estmulo que
incrementa los niveles de HIF--1B. En condiciones de
normoxia las citocinas y los factores de crecimiento activadores de receptores del tipo de la tirosincinasa
(RTKs) son capaces de inducir HIF--1B, repercutiendo
en el incremento en los niveles de este factor transcripcional. Entre ellos se incluyen la insulina, el factor de
crecimiento similar a la insulina 2 (IGF--2), la IL--1C, el
TNF--B, el factor de crecimiento epidrmico, la trombina, la endotelina 1 (ET--1) y la heregulina (HER2). En
general, el mecanismo por el cual todos ellos inducen la
produccin HIF--1B incluye un incremento en la sntesis de la protena, a diferencia de lo que ocurre en la hipoxia, en la que la estabilidad del factor est asociada a
una disminucin en su tasa de degradacin. La expresin de HIF--1 y los genes que regula se ha relacionado
con mltiples circunstancias ambientales y fisiolgicas
(altura, ejercicio, fro, exposicin al tabaco), como pro-

48

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

cesos patolgicos (preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado). El HIF--1 promueve la expresin del
TGF--C3 y la sntesis del receptor--1 soluble del VEGF
(sVEGFR1),60 que bloquea al VEGF y empeora la perfusin de la placenta. En este contexto son posibilidades
teraputicas la inhibicin de HIF1/TGFC3 con oligonucletidos antisentido y la administracin de VEGF. En
el crecimiento intrauterino retardado existen disminucin de la perfusin placentaria e hipoxia. El insulin
growth factor binding protein--1 (IGFBP--1) constituye
un regulador negativo del factor de crecimiento similar
a la insulina (IGF), el cual est inducido por la presencia
de sitios HREs en el promotor del gen que le da origen.
El IGFBP--1 est muy aumentado en la sangre del cordn umbilical de neonatos con retraso de crecimiento.35
Invasin del trofoblasto
El desarrollo vascular fetoplacentario y la remodelacin vascular materna son los eventos clave para la formacin de la placenta hemocorial en los seres humanos. Es necesario que los trofoblastos placentarios
humanos estn en contacto directo con la sangre materna para mediar eficientemente el gas y el intercambio de
nutrientes entre la madre y el feto. La hipoxia placentaria contribuye a la patognesis de la preeclampsia. De
acuerdo con este modelo, la expresin de la protena antiangiognica soluble Flt--1 est elevada, mientras que
la expresin de la proangiognesis, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PGF ) disminuyen en la preeclampsia. Los estudios sistemticos de las mujeres

(Captulo 4)
embarazadas revelaron que la relacin entre los niveles
circulantes de sFlt y PGF--1 aumenta de forma significativa antes de la aparicin de preeclampsia.
Varias evidencias apoyan la hiptesis de que la placenta isqumica contribuye a la activacin de clulas
endoteliales y la disfuncin de la circulacin materna
mediante la sntesis de citocinas, como el TNF--B. Los
factores inflamatorios, como las citocinas y el TNF, han
demostrado que inducen alteraciones funcionales y estructurales en las clulas endoteliales.36

Patologa renal
El mal funcionamiento renal depende de los depsitos
de fibrina (productos de degradacin de fibringeno),
microtrombos con IgM e IgG, glomeruloendoteliosis
que se manifiesta por el grado de proteinuria, necrosis tubular e insuficiencia renal. La disminucin de
leve a moderada de la filtracin glomerular depende del
volumen plasmtico reducido, que origina cifras plasmticas de creatinina hasta dos veces mayores que las
esperadas en el embarazo normal. En casos graves el vasoespasmo intrarrenal es profundo y la creatinina se eleva ms (2 a 3 mg/100 mL), pudiendo aparecer oliguria.
El aumento de la permeabilidad del endotelio provoca
la salida de todo tipo de protenas: albmina, hemoglobina, globulina y transferrina37 (figura 4--12).
La hiperuricemia se desarrolla a las 10 semanas de
gestacin en las mujeres que presentan preeclampsia.
En este momento las clulas trofoblsticas invasoras
procesan activamente la remodelacin de las arteriolas

O2
ATP

ADP

AMP
Proteasa
Adenosina

IMP

Isquemia

Inosina

XDH
XO

Hipoxantina

XO

Xantina

O2

O2

--

O2

cido rico
O2--

Sod
H2O2
Reperfusin
Figura 4--12.

H2O2

Enfermedad hipertensiva del embarazo


espirales uterinas, la integracin y la sustitucin del revestimiento endotelial vascular. Las elevaciones en la
circulacin de cido rico en las mujeres con preeclampsia contribuyen a la patognesis de la enfermedad, en
parte a travs de la atenuacin de la invasin del trofoblasto normal y las remodelacin de las arterias espirales vasculares.38
El cido rico disminuye por la excrecin renal aumentada, pero se incrementa por el estrs oxidativo placentario, secundario al incremento en la actividad de la
xantina oxidasa placentaria durante la isquemia. En el
catabolismo de las purinas la xantina oxidorreductasa
cataliza la hidroxilacin oxidativa de hipoxantina a xantina y luego de xantina a cido rico (que es un potente
antioxidante y un radical libre limpiador) y un anin superxido. En el papel dual de la xantina oxidasa es un
importante regulador del estado redox (equilibrio) celular y un anin superxido.49 Se incrementa a partir de la
dcima a la decimotercera semanas y se ha relacionado
con el dao renal. Los valores altos de cido rico generan crecimiento del msculo liso vascular y enfermedad
vascular glomerular, que contribuye al mecanismo de la
hipertensin y a dao endotelial, adems de que facilitan la expresin de oxidantes y aumentan el estrs y los
oxidantes.4
El cido rico es capaz de iniciar la cascada inflamatoria a travs de una mayor produccin de protena quimiotctica de monocitos 1, IL--1C, IL--6 y TNF--B. Las
concentraciones elevadas de cido rico son capaces de
alterar la funcin endotelial, la salud y la reparacin. Varios estudios indican que el cido rico afecta
el xido ntrico (ON) en las clulas endoteliales vasculares, constituyendo un evento patognico clave anterior al desarrollo de enfermedades cardiovasculares.37

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Patologa heptica
La CID de bajo grado disminuye el oxgeno heptico.
Se encuentran microtrombos en la circulacin heptica
(depsitos de fibrina) que ocasionan una oclusin, lo
cual se relaciona directamente con el grado de severidad
y con necrosis de hepatocitos y congestin heptica, generando hepatalgia. Las lesiones necrticas de los hepatocitos incrementan la actividad de las enzimas en el
suero; se observa un incremento de enzimas en 20 a
30% de las pacientes: TGO, TGP, gammaglutamil
transpeptidasa y DHL. Las lesiones necrticas pueden
ser confluentes y formar grandes lesiones hemorrgicas
que le confieren un aspecto de puntilleo macroscpico
al hgado. La congestin heptica y la alteracin de las
fuerzas de Starling producen ascitis. La lesin caracte-

49

rstica frecuente es la hemorragia periporta; en estudios


de necropsia se encontr infarto heptico acompaado
de hemorragia en 50% de las mujeres; asimismo, se presentan hemlisis y trombocitopenia. Weinstein (1985)
denomin a esta situacin HELLP, junto con las alteraciones de las enzimas hepticas. El sndrome de HELLP
se observa en 20% de las mujeres con preeclampsia o
eclampsia.37
Hemlisis microangioptica
Los crenocitos (clulas de Burr) son secundarios al medio hipertnico ocasionado por la fuga de lquido hacia
el espacio intersticial y la prdida de agua intracelular
y destruccin de glbulos rojos (esquistocitos), incrementndose la DHL, que se suma a la producida por el
hgado cuando existe dao heptico. La liberacin del
grupo hem de los eritrocitos destruidos favorece el
incremento de la bilirrubina indirecta, la cual se une a
la albmina, es liposoluble y no es eliminada por la orina; la bilirrubina directa (BD) conjugada en el hgado es
hidrosoluble y puede ser eliminada mediante la orina.
La BD se incrementa poco y es ocasionada por un proceso obstructivo heptico por parte de los microtrombos
y edema del tejido. La presencia de bilirrubina en la orina indica un incremento del dao heptico. Las plaquetas disminuyen por consumo en la lesin endotelial sistmica (CID de bajo grado); cuando la destruccin
rebasa la produccin se observa disminucin del recuento plaquetario.

Patologa cerebral
La cefalea y los sntomas visuales son frecuentes en la
preeclampsia grave, mientras que las convulsiones generalizadas definen a la eclampsia. En la anatoma patolgica se observan hemorragia macroscpica debida a
la rotura de las arterias, causada por hipertensin grave;
otro tipo de lesin se demuestra de manera variable en
la preeclampsia, pero probablemente es universal en la
eclampsia; estas lesiones son focales diseminadas y rara
vez letales; las principales lesiones post mortem son
edema, hiperemia, isquemia, trombosis y hemorragia.
Zeeman y col. (2004) informaron que la mayora de las
mujeres con eclampsia muestran datos anormales en el
cerebro, lo que se observa con mayor frecuencia mediante tomografa computarizada; son reas hipodensas
en la corteza que tienen correspondencia con las hemorragias y los infartos petequiales descritos por Sheehan
y Lynch (1973). La extensin y la localizacin influyen
en el cuadro clnico (ceguera o coma). Hasta 25% de las

50

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

mujeres con eclampsia tienen un rea de infarto cerebral


(Loureiro y col., 2003). Belfort y col. (1999) encontraron que la preeclampsia se correlaciona con el aumento
de la presin de riego cerebral (ultrasonido Doppler).
En la eclampsia, quiz debido a la prdida de la autorregulacin del flujo cerebral, hubo hiperperfusin similar
a la encefalopata hipertensiva. En conclusin, la
eclampsia se presenta por prdida transitoria de la autorregulacin cerebrovascular. En la resonancia se encontr que en el embarazo normal el flujo sanguneo disminuye a partir de etapas tempranas del embarazo y que al
final del embarazo es 20% menor que sin embarazo
(Zeeman, 2003). La amaurosis se presenta por edema
vasgeno extenso del lbulo occipital. Las manifestaciones clnicas que sugieren edema cerebral incluyen
letargo, confusin, visin borrosa, obnubilacin y
coma. Estas mujeres son muy susceptibles a aumentos
repentinos graves de la presin arterial, que empeoran
de manera aguda el edema vasgeno difundido, por lo
que es necesario un control cuidadoso de la presin arterial. Para el edema se considera el tratamiento con manitol o dexametasona. Las pacientes con edema cerebral
tambin presentan inminencia de herniacin transtentorial o bien herniacin que provoca la muerte.37

TRATAMIENTO

Considerando que la enfermedad hipertensiva inducida


por el embarazo (EHIE) puede ocasionar o exacerbar
condiciones morbosas previas al embarazo, es necesario que la paciente inicie una valoracin previa, al menos
tres meses antes de la concepcin. Hay que investigar las
condiciones favorables para inflamacin silenciosa y
sndrome metablico, o bien patologa declarada con
alto riesgo de desarrollar EHIE, como hipertensin crnica, diabetes mellitus, patologa renal, enfermedad tiroidea, etc. En Mxico la falta de cultura en salud es un
factor negativo para un control prenatal adecuado, ya
que con frecuencia vemos a la paciente ya embarazada
en estado avanzado o con patologa declarada. Aun as,
es necesario evaluar a la paciente e iniciar el manejo. La
EHIE es una enfermedad multifactorial e irreversible
cuyos marcadores indican que ya est establecida la fisiopatologa, por lo que el manejo brindado a la paciente
en el segundo o el tercer trimestre no previene, sino que
sirve para el control de la enfermedad y tratar de prolongar ms el embarazo con el fin de reducir la morbilidad
maternofetal; la proteinuria indica un incremento en

(Captulo 4)
lesin endotelial, por lo que la respuesta al tratamiento
es escasa. Todos los tratamientos en forma aislada tienen efectos positivos, pero si se utilizan en conjunto se
obtendran ms ventajas. La prevencin de la EHIE es
la meta, por lo que los complementos minerales, los antioxidantes, las vitaminas, los cidos omega 3 y la dieta
se deben administrar antes del embarazo o al inicio de l.
Antes del embarazo y a su inicio se deben solicitar estudios de laboratorio e iniciar una rutina tendiente a mejorar la salud femenina; incluyen qumica sangunea
completa, protena C reactiva, biometra hemtica, examen general de orina, pruebas de coagulacin, electrlitos sricos, insulina en ayuno y rango del cido araquidnico/cido eicosapentaenoico (AA/EPA); durante el
embarazo deben solicitarse marcadores de preeclampsia.

NUTRICIN

Los estudios en animales muestran que la suplementacin con antioxidantes individuales o en combinacin,
incluyendo vitaminas E y C, cido lipoico, N--acetilcistena (NAC) y coenzima Q10 (CoQ10) disminuye el
estrs oxidativo, normaliza el manejo del calcio, reduce
la resistencia a la insulina, atena los cambios en la morfologa vascular renal y mejora la funcin endotelial renal, mientras que en los seres humanos se presenta una
reduccin de la presin arterial. Una dieta bien balanceada, baja en grasa (saturadas), rica en frutas, verduras
y vegetales, con una cantidad adecuada de protenas,
tiene la finalidad de evitar el agotamiento de antioxidantes. Son necesarios los suplementos, suficientes
agua y vitaminas liposolubles, y cido lipoico, para mejoras la resistencia a la insulina (figura 4--13).
El cido lipoico es soluble en lpidos y en agua. Se
convierte intracelularmente al cido dihidrolipoico, que
fcilmente se mueve fuera de la clula y es capaz de defender de estrs oxidativo intracelular y extracelular. La
N--acetilcistena (NAC) mejora la sensibilidad a la insulina en las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos. Los polifenoles, componentes de las frutas y los vinos, son antilipmicos y agentes antihipertensivos,
como los inhibidores de la ECA y las estatinas, que tienen una actividad antioxidante directa.23

Actividades para corregir o


evitar la inflamacin silenciosa
A todas las acciones les corresponde un porcentaje, cuya suma debe completar 100%:

Enfermedad hipertensiva del embarazo


Vitaminas C y E, coenzima Q10
cido lipoico, cistena
Accin
indirecta
Accin
antioxidante
directa
antioxidante
Disminucin de la insulinorresistencia
Neutralizacin Reduccin de la formacin de
aldehdos
de ROS
Reduccin del estrs oxidativo
Prevencin de dao oxidativo
a los lpidos y las protenas
Atenuacin de la hipertensin y la aterosclerosis
Figura 4--13.

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1. Nutricin de macronutrientes con la proporcin


adecuada de carbohidratos (40%), protenas
(30%) y grasas (30%) en cada alimento del da, lo
cual favorece el control de la insulina (40%).
2. Ingestin de cidos grasos esenciales omega 3, de
20 carbonos, como el cido eicosapentaenoico y
el DHA cido docosahexaenoico, para bloquear a
la enzima E--5--desaturasa (40%).
3. Ejercicio moderado para disminuir los niveles de
insulina, facilitando la entrada de glucosa en la clula (10%).
4. Manejo de las situaciones de estrs para disminuir
el cortisol (10%).
El salmn es rico en omega 3, igual que la sardina, la caballa, el pez espada o el atn. Para obtener cido gammalinolnico de la dieta es necesario consumir de tres
a cinco platos de avena cocida a la semana.24 El consumo de cereal se asoci con reducciones de 65 a 90% del
riesgo de deficiencias nutricionales, en comparacin
con la ausencia de consumo. Es una intervencin nutricional sencilla, segura y de bajo costo que puede optimizar el periodo preconcepcional para un desarrollo exitoso de la placenta y el feto. Las consumidoras de cereal
tienen un menor IMC.51 Se debe recurrir a la dieta reductiva en las pacientes obesas con apoyo de un nutrilogo.

Correccin del sndrome metablico


Durante el embarazo
Sal
La restriccin de sodio puede tener un efecto adverso
sobre el riego uteroplacentario. El embarazo maneja al

51

tos volmenes corporales, por lo que se tiene que guardar un equilibrio con la AII; en la preeclampsia hay deplecin intravascular.39
Calcio
El bajo consumo de calcio puede causar hipertensin. El
calcio favorece el factor hiperpolarizante que provoca
la vasodilatacin
Potasio
Un incremento del potasio extracelular activa la entrada
de potasio en la clula; genera hiperpolarizacin.
Enzima perxido dismutasa
Activa los canales de potasio produciendo hiperpolarizacin. An faltan estudios durante el embarazo, por lo
que es necesaria mayor informacin para su uso seguro.
Antioxidantes
Son importantes para mantener la integridad celular antes y durante el embarazo; inhiben la peroxidacin de lpidos, protegen la actividad de las enzimas antioxidantes y disminuyen las especies reactivas de oxgeno. Las
vitaminas C y E son ejemplos; otros antioxidantes son
el licopeno (es un pigmento vegetal, soluble en grasas,
que aporta el color rojo caracterstico a los tomates, las
sandas y a otras frutas y verduras). Pertenecen a la familia de los carotenoides, como el betacaroteno (sustancia que no se sintetiza en el cuerpo humano), el cobre,
el hierro, el manganeso, el selenio, el zinc, el magnesio
y los antioxidantes mitocondriales (nicotina, coenzima
Q10 y melatonina).43
Aceite de pescado
El omega 3 tiene importancia en el balance de prostaciclina/tromboxano A2, adems de que bloquea la enzima
E--5 desaturasa, favoreciendo los eicosanoides vasodilatadores.24,25 Se utiliza antes al embarazo y desde el inicio de ste; si se inicia en el segundo o el tercer trimestres en pacientes con riesgo o con hipertensin inducida
por el embarazo no es posible evitar la preeclampsia,
salvo controlarla o evitar complicaciones en un porcentaje bajo (evitar los cidos grasos omega 6 y 9). Se ha
encontrado un riesgo un poco ms bajo de preeclampsia, asociado con un mayor consumo de los cidos grasos omega 3 de cadena larga y cidos docosahexaenoico
y eicosapentaenoico. No se observa un menor riesgo de
hipertensin gestacional o preeclampsia con un mayor
consumo de calcio, vitaminas C, D o E, leche, magnesio
y cido flico, o con un menor consumo de omega n--6
o cidos grasos trans.40,50 Se observ una reduccin del
riesgo tanto para la preeclampsia como para la hiperten-

52

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

sin gestacional, asociada con la ingestin de cidos


grasos w--3 de cadena larga; los cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico (EPA + DHA), y el consumo de
pescado sugieren un beneficio potencial en la prevencin de la preeclampsia.40
cido flico
La administracin de nitratos orgnicos o los producidos por las bacterias de la cavidad oral desarrollan deterioro de la funcin endotelial, produciendo estrs oxidativo, que se evita con cido flico.
L- arginina (sustrato del ON)
Logra prolongar el embarazo y reducir la presin sangunea, particularmente en pacientes con hipertensin
gestacional sin proteinuria. Reduce las presiones sistlica y diastlica y mejora la circulacin uteroplacentaria, adems de que es bien tolerado.41
cido lipoico
Hacen falta estudios durante el embarazo, por lo que es
necesaria mayor informacin para su uso seguro.
N- acetilcistena
Hacen falta estudios durante el embarazo, por lo que es
necesaria mayor informacin para su uso seguro.

(Captulo 4)
existe HG, aunque aumenta el riesgo de tromboembolismo. Se ha reconocido por todos el efecto benfico que
ejerce en los trastornos hipertensivos del embarazo. Se
recomienda especialmente la posicin de decbito lateral izquierdo, ya que se ha comprobado que:
a. Mejora el flujo sanguneo uterino.
b. Aumenta el flujo renal y la diuresis.
c. Moviliza el lquido extracelular.
d. Disminuye las cifras de tensin arterial.
Ejercicio
En las mujeres no embarazadas tiene beneficios en salud, pues incrementa el flujo sanguneo y reduce el riesgo de hipertensin, por lo que potencialmente ayuda a
prevenir el desarrollo de EHIE. Durante el embarazo es
recomendado siempre y cuando no existan alteraciones
placentarias.
La psicoterapia durante el embarazo puede reducir
los sntomas de la EHIE. Junto con el ejercicio fsico
puede ser til para reducir el efecto del estrs. Los mtodos de relajacin son efectivos en las mujeres que sufren
esta patologa, en caso de que la hipoperfusin placentaria impida la actividad fsica. Adems, la reduccin del
estrs experimentado durante el embarazo puede reducir otras complicaciones obsttricas (p. ej., parto prematuro), por lo que la reduccin del estrs psicolgico puede ser integrada en los cuidados prenatales.42

Protena aislada
De soya o suero de leche
La protena tambin ayuda a disminuir la velocidad de
absorcin de la glucosa en el torrente sanguneo. Esto
reduce el apetito y los niveles de insulina, lo que contribuye con el organismo a quemar grasas. Otro beneficio
secundario importante de la protena es su capacidad para reforzar el sistema inmunitario. Promueve la formacin de glutatin, un antioxidante que tiene un papel importante de soporte al sistema inmunitario. Esto es muy
importante durante los periodos de tensin y enfermedad. Desde el punto de vista qumico, la protena de suero
de leche es una mezcla de protenas como la C--lactoglobulina (65%), la B--lactoalbmina (25%) y la seroalbmina (8%), todas ellas solubles en agua. Al disminuir
los niveles de insulina se reducen los efectos proinflamatorios. Aumenta el glucagn, el cual bloquea la enzima
E--5 desaturasa, disminuye la formacin de eicosanoides
proinflamatorios y favorece la gluconeognesis.
Reposo
El reposo en cama o la restriccin de actividades, con o
sin hospitalizacin, mejoran los resultados cuando ya

Frmacos
AspirinaR y otros antiagregantes
plaquetarios
En la preeclampsia existe un desequilibrio de prostaglandinas, predominando un efecto vasoconstrictor y
agregacin plaquetaria (coagulacin). La AspirinaR
inhibe la produccin de ciertos eicosanoides por inhibicin irreversible de la COX, aunque inhibe tanto los vasoconstrictores como los vasodilatadores. Las plaquetas no pueden regenerar la COX, por lo que se genera un
cambio a favor de la prostaciclina al usar cido acetilsaliclico a partir del segundo trimestre en dosis de 50 a 60
mg diarios; en el primer trimestre no se usa por posibles
riesgos teratognicos (es necesaria mayor informacin
para su uso seguro). En algunos estudios se ha visto que
disminuye la incidencia de restriccin del crecimiento
y de partos inmaduros. En varios estudios los hallazgos
son contradictorios; mientras algunos autores no observan prevencin para la preeclampsia, otros reportan
prevencin entre 10 y 19%, en comparacin con los grupos control con placebo.39,43

Enfermedad hipertensiva del embarazo


El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta en algunos estudios se puede deber a una
implantacin poco profunda de la placenta y a la preeclampsia, ms que a los efectos de la AspirinaR. No
previene la preeclampsia, pero disminuye su gravedad
o sus manifestaciones clnicas, pues slo acta sobre las
prostaglandinas.
Heparina de bajo peso molecular
Mello y col. (2005) observaron que la dalteparina, la
enoxaparina, la nadroparina, la certoparina y la heparina clcica disminuyen el riesgo de resultados clnicos
negativos en pacientes con antecedentes de preeclampsia, as como el riesgo y la severidad de la preeclampsia y de la restriccin del crecimiento.

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TRATAMIENTO DE LA
PREECLAMPSIA LEVE

Los propsitos finales del tratamiento deben ser la seguridad de la madre, en primer lugar, y despus el nacimiento de un recin nacido vivo, maduro, que no requiera cuidados neonatales intensivos y prolongados. El
parto inmediato y el tratamiento expectativo se individualizan despus de una valoracin de la gravedad de la
enfermedad y el estado maternofetal. Se puede manejar
reposo absoluto intrahospitalario; el reposo absoluto o
relativo puede ser en casa. Se encontr que el manejo intrahospitalario aventajaba el manejo en casa, pues en
sta se observ deterioro en el estado de salud de la paciente. Se debe iniciar con los complementos antes descritos: dieta normosdica, vitaminas, minerales, suplementos alimenticios, omega 3 y AspirinaR. En cuanto
se diagnostica preeclampsia leve se debe hospitalizar a
la paciente, tomar la presin arterial cada cuatro horas,
valorar el peso corporal y dar instrucciones sobre los
datos de empeoramiento: cefalea persistente, trastornos
visuales y dolor epigstrico y del hipocondrio derecho.
Las pruebas de laboratorio se hacen dos veces por
semana y el ultrasonido cada tres a cuatro semanas. La
prueba sin estrs se lleva a cabo dos veces por semana,
adems del perfil biofsico con trazo no reactivo e
inductores de madurez pulmonar: betametasona en dosis de 4 mg por va intramuscular cada 12 h por dos das.
El tratamiento ambulatorio se puede iniciar con el diagnstico de preeclampsia leve o despus de la hospitalizacin, lo cual confirma un estado maternofetal estable.

53

Se debe tener reposo relativo en casa con determinacin


diaria de protenas en orina con tira reactiva, as como
vigilancia de la presin arterial y motilidad fetal. Cualquier dato clnico o de laboratorio que indique exacerbacin obliga a la hospitalizacin; la proteinuria y la
tensin arterial diastlica son un factor pronstico, as
como la tensin mayor de 100 mmHg o proteinuria significativa.
Si la TA no se controla se puede administrar alfametildopa e hidralazina en dosis bajas de 250 mg cada 8 a
12 h e hidralazina en dosis de 30 mg cada seis a ocho horas, o bien atenolol en dosis de 100 a 200 mg en 24 h (se
ha encontrado bradicardia fetal con este medicamento),
metoprolol en dosis de 50 mg cada 12 h o labetalol en
dosis de 100 a 200 mg cada ocho horas este frmaco
es ideal en embarazos tempranos y para prolongar la
gestacin, ya que ha disminuido el parto pretrmino y
las complicaciones neonatales. El nifedipino en dosis de
10 mg dos veces al da no mejora los resultados, no disminuye el parto pretrmino ni prolonga el embarazo.
Ningn tratamiento farmacolgico demostr ser ms
til que slo la hospitalizacin.

Indicaciones para el nacimiento


Indicaciones maternas
Aumento persistente de la presin arterial, persistencia
de sntomas cerebrales, dolor epigstrico persistente,
trombocitopenia progresiva, enzimas hepticas anormales con hemlisis, inicio de trabajo de parto, rotura
de membranas o hemorragia.
Indicaciones fetales
Restriccin del crecimiento por ultrasonido, trazo no
reactivo con perfil biofsico anormal, oligohidramnios
y edad gestacional de 38 a 40 semanas. Se puede inducir
el trabajo de parto independientemente de las condiciones cervicales despus de las 32 semanas, con vigilancia
estrecha; se debe hacer cesrea si se presenta alguna
indicacin. Antes de las 30 semanas se puede considerar
la cesrea electiva. La vigilancia posparto debe durar de
12 a 24 h en la sala de recuperacin.39

TRATAMIENTO DE LA
PREECLAMPSIA SEVERA

El objetivo es dar a luz un beb sano sin poner en riesgo


indebido la vida y la salud maternas. Se debe prevenir

54

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

el dao hipertensivo y preservar una perfusin uteroplacentaria adecuada para la oxigenacin fetal. Primero se
debe establecer un control hemodinmico y colocar un
catter perifrico para la presin venosa central (PVC)
para la administracin de medicamentos y la infusin de
soluciones parenterales antes de los antihipertensivos,
con el fin de evitar un colapso circulatorio; continuar con
antihipertensivos o corticosteroides. Se debe solicitar
una qumica sangunea completa, biometra hemtica,
examen general de orina, pruebas de coagulacin, electrlitos sricos y cruzado y tipado. Se contina con el
tratamiento para prevenir crisis convulsivas y sndrome
de HELLP si es que no se han establecido (figura 4--14).

(Captulo 4)
Preeclampsia severa segn los criterios
de la NHBPEP, 2000, o ACOG, 2002

Evaluacin
obsttrica

Existe
S
urgencia
obsttrica
o fetal

Ingreso en la unidad tocoquirrgica


1. Expansin del volumen plasmtico
2. Tratamiento de la crisis hipertensiva
3. Profilaxis de la eclampsia

No

Manejo inmediato
Presencia de eclampsia, edema pulmonar, desprendimiento de placenta, sospecha o diagnstico de hematoma heptico.
Se debe interrumpir el embarazo en cuanto la paciente se estabilice hemodinmicamente.

Ingreso
a UCI

1. Expansin del volumen


plasmtico
2. Tratamiento de la crisis
hipertensiva
3. Profilaxis de la eclampsia

Interrupcin
del embarazo

Figura 4--14.

Manejo intervencionista
Interrupcin del embarazo despus del uso de inductores de madurez pulmonar y si despus de 48 h de tratamiento la TA diastlica no logra descender a 105 mmHg
o menos o se presentan inminencia de eclampsia, deterioro de la funcin renal (elevacin de 1 mg de urea sobre la basal), enzimas hepticas elevadas dos veces los
valores normales, epigastralgia o trastornos de la coagulacin, plaquetas menores de 100 000/NL, sndrome
de HELLP, proteinuria de 5 g o ms en orina de 24 h, oliguria, alteraciones visuales severas y persistentes, cianosis o edema pulmonar.11

Manejo conservador
Lo importante es no poner en riesgo indebido la vida y
la salud maternas. Para prevenir daos orgnicos crnicos es mejor tomar las dos primeras conductas.
La va de interrupcin del embarazo se realiza de
acuerdo con la urgencia obsttrica y las condiciones cervicales.
En la embarazada sana disminuyen electrlitos por
dilucin, mientras que en la preeclampsia existe hemoconcentracin, que puede ser valorada por el hematcrito. Los electrlitos cambian su equilibrio segn la gra-

vedad y la evolucin de la enfermedad; con frecuencia


se encuentran dentro de lmites normales, debido a los
mecanismos de compensacin antes descritos (aunque
tienen un lmite). Se puede considerar una deshidratacin isotnica con aumento del volumen extravascular,
por lo que hay que rescatar el volumen inicialmente con
soluciones cristaloides. Si la paciente cursa con hipoalbuminemia la compensacin hemodinmica se complica, por lo que es necesario agregar albmina, para mejorar las condiciones hemodinmicas que resultan
transitorias; el aumento de volumen intravascular disminuye la hemoconcentracin y la viscosidad, y rompe
la resistencia vascular perifrica, provocando disminucin de la hipertensin arterial y limitando el dao.

FLUIDOS Y ELECTRLITOS

El objetivo fundamental del tratamiento con lquidos y


electrlitos intravenosos es lograr volmenes, tonicidad
y balance salino apropiados en los compartimentos intracelulares y extracelulares. Para un manejo adecuado
de lquidos es necesario un monitoreo invasivo y la evaluacin del estado de volumen, la PVC y la presin en

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Enfermedad hipertensiva del embarazo


cua de la arteria pulmonar (PCAP). Un catter para la
PVC es de suma utilidad para determinar el estado de
llenado de las cmaras derechas del corazn. Sin embargo, la PVC es una medida de la presin sangunea en
el tracto de ingreso del flujo al corazn, lo cual no refleja
el llenado del ventrculo izquierdo. En pacientes con
preeclampsia la utilizacin de un catter en la arteria
pulmonar es extremadamente til para la estimacin del
volumen de fin de distole. Se debe colocar una sonda
de Foley y cuantificar la diuresis. En cuanto a la administracin de lquidos para alcanzar la euvolemia, los
cristaloides son adecuados en la mayora de las situaciones clnicas. Ante una presin coloidosmtica plasmtica (PCO) muy baja o un gradiente PCO--PCAP $ 4
mmHg la administracin de coloides puede ser ptima;
tambin se puede iniciar con albmina en caso de presin coloidosmtica menor de 12 mmHg.
La PCO anteparto en la embarazada sana es de 22
mmHg y la PCO posparto es de 17 mmHg, en la preeclampsia anteparto es de 18 mmHg y en la posparto es
de 14 mmHg. El clculo de la PCO se realiza mediante
una frmula: PCO = (protenas totales en gramos x 3.07)
0.15, o bien con la frmula de Landis--Pappenheimer:
PCO = 2.38 (PT) + 0.138(PT)2 + 0.00957 (PT)3. La
PCO normal en la no embarazada es de 25 a 28 mmHg,
mientras que la PCAP normal es de 7 a 13 mmHg.9
Se encontr que las mujeres con eclampsia previa a
la resolucin del embarazo tenan un volumen sanguneo significativamente menor, en comparacin con las
embarazadas normotensas: 3 215 560 vs. 4505
675 mL (29% menos). Las cifras despus de la resolucin del embarazo son de 2 930 450 vs. 3070 390
mL (5% menos). La expansin del volumen sanguneo
en las embarazadas con eclampsia fue de slo 9%, en
comparacin con una embarazada sana (47%). Estudios
recientes llevados a cabo en los Pases Bajos demostraron que aproximadamente 50% de las mujeres con historia de preeclampsia severa continan con un volumen
plasmtico subnormal entre 6 y 12 meses posparto, lo
cual se relaciona con un riesgo alto de enfermedad recurrente en el siguiente embarazo. La hemoconcentracin
encontrada en estas pacientes representa dificultades en
el manejo; la administracin de altos volmenes de cristaloides o de albmina logra reducir temporalmente la
presin arterial, pero no logra una expansin de volumen satisfactoria, adems de que puede ocasionar edema pulmonar. Los estudios recientes indican que una
mujer que desarrolla preeclampsia tiene el volumen
plasmtico ms bajo al inicio del segundo trimestre de
gestacin, lo que indica que la reduccin del volumen
plasmtico est presente antes del inicio de la enfermedad clnica.45

55

Los cristaloides se distribuyen en el espacio extracelular; el espacio intersticial forma la mayor parte. La administracin de ms de 50% del volumen sanguneo con
cristaloides rompe las fuerzas de Starling, generando
edema intersticial. El dextrn de alto o bajo peso provoca anormalidades en la coagulacin y pueden contribuir a la falla renal en pacientes con hipovolemia, debido a la filtracin de sus molculas, obstruyendo los
tbulos (dextrn 40). Slo de 20 a 25% de la solucin
salina infundida se mantiene intravascular durante 76
min, mientras que 75% se escapa hacia el intersticio.
Los coloides tienen una gran capacidad para aumentar la presin onctica capilar. Los coloides necesitan
menor volumen y mejoran el transporte de oxgeno, la
contractilidad miocrdica y el gasto cardiaco. Egli y col.
encontraron un aumento en el tiempo de coagulacin
con coloides, as como un aumento en la fibrinlisis. La
hemodilucin con solucin fisiolgica moderada tiene
un efecto procoagulante y un efecto contrario con la hemodilucin severa. Los coloides disminuyen la velocidad de la formacin de cogulo por inhibicin de la activacin patolgica de las plaquetas y del factor Xa por
la antitrombina III. Hay disminucin del factor VIII, por
lo que se recomienda su uso en estado de hipercoagulabilidad. Otras alteraciones son la funcin inmunitaria,
especialmente en los monocitos y los macrfagos. Los
coloides limitan la peroxidacin lipdica por eliminacin de los radicales libres y se unen a cidos grasos libres y lisozimas.
Las dos soluciones cristaloides ms usadas son la fisiolgica a 0.9% y la solucin de lactato de Ringer. La
solucin salina tiene una osmolaridad de 308, con Na y
Cl de 154 mEq/L, cada uno con un pH de 6.0; se distribuye en todos los compartimentos logrando un balance
entre los espacios intravascular y extravascular; se encuentra en combinacin con glucosa, lo que da un aporte calrico; la solucin mixta con glucosa elevada
(10%) tiene una osmolaridad de 813 y 340 caloras, aumenta la prdida urinaria por diuresis osmtica, adems
de que con glucosa a 5% tiene una osmolaridad de 560
y 170 caloras.9 El lactato de Ringer contiene 130
mEq/L de Na, 3 mEq/L de Ca, 4 mEq/L de K y 109
mEq/L de Cl; 28 mEq/L de lactato tienen un pH de 5.1
y una osmolaridad de 273; se distribuye igual que la solucin fisiolgica, disminuye el riesgo de acidosis hiperclormica y se puede administrar lactato en pacientes con acidosis por cido lctico. Existen trabajos que
afirman que el pH se mantiene en lmites normales con
estas soluciones.
La albmina restituye rpidamente el volumen intravascular, especialmente si los niveles sricos son menores de 2 g/dL. La albmina existe entre 5 y 25%; a 5%

56

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

tiene 5 g/L de solucin salina y una presin coloidosmtica de 20 mmHg. A 25% tiene 12.5 g de albmina en
50% de solucin con 130 a 160 mEq/L de Na, con una
presin onctica de 100 mmHg. Cuando se administran
25 g de albmina el volumen intravascular aumenta
aproximadamente 450 mL en 60 min, desapareciendo
de la circulacin a una velocidad de hasta 8% por hora.
La duracin del efecto es de 24 h aproximadamente. A
5% se utiliza con hipovolemia aguda. Las reacciones
alrgicas incluyen urticaria, fiebre y escalofros. Se requiere menos volumen (3 a 4 mL de cristaloides por 1
mL de coloide).9 La dosis de albmina se calcula as: (g
= [2.5 g/dL albmina actual] x [kg x 0.8]).
S Plasma fresco y congelado: se utiliza para pacientes que necesitan en forma urgente factores de coagulacin con evidencia de coagulopata.
S Gelatinas (HaemaccelR): no produce alteraciones de la coagulacin ni formacin de anticuerpos.
Es eliminado por el intestino y por va renal. Slo
23% permanece a nivel intravascular, 43% se elimina a travs de la orina y 33% se distribuye a
otros compartimentos. Un gramo de gelatina fija
aproximadamente 15 mL de agua, mantenindola
por un periodo de tres a cuatro horas.
S Dextrn: es un polmero de la glucosa, resultado
del metabolismo de la sucrosa por ciertas bacterias; proviene de polisacridos de alto peso molecular en forma de dextrn 40 y dextrn 70. El dextrn 70 es una solucin de cloruro de sodio; 6% de
l genera una solucin hiperonctica, que retiene
de 20 a 25 mL por cada gramo de dextrosa a las 24
h 30%; de la infusin se mantiene intravascular. El
dextrn 40 es una mezcla de dextrn a 10% con solucin de cloruro de sodio o glucosada a 5%, con
la ventaja de su efecto homeorrolgico no as el
dextrn 70, lo que mejora el flujo en la microcirculacin; esta solucin in vitro equivale a una solucin de albmina a 17%, con un bajo peso molecular que permite el escape de sus molculas; 60%
es excretada por la orina a las seis horas y el resto
es excretado por va intestinal o metabolizado a
dixido de carbono y agua. El efecto del dextrn
40 es mucho mayor a corto plazo que el del dextrn 70, pero a las cuatro horas su efecto es menor
que el del dextrn 70; el dextrn 40 en pacientes
hipovolmicas se debe administrar con cristaloides o diurticos, ya que las molculas de bajo peso
molecular son filtradas rpidamente, produciendo
obstruccin tubular renal. Estas dos soluciones
pueden presentar reacciones que pueden ocasionar choque anafilctico y la muerte (5%). La dosis

(Captulo 4)
de dextrn no debe sobrepasar los 20 mL/kg. Si se
infunde 1 L de solucin dextrn 70, albmina 5%
o solucin salina, se observa una expansin del
plasma de 790, 490 y 180 mL, respectivamente.7
500 mL de solucin dextrn 40 expanden el plasma en ms de 1L. Un litro de solucin de Hartman
expande el plasma en menos de 200 mL.
Cuando se utilizan soluciones intravenosas se busca que
se mantengan el mayor tiempo posible dentro del espacio intravascular. En pacientes crticamente enfermos
se observa una prdida de la integridad endotelial (apertura de las uniones intercelulares, relacionadas con
mediadores de la respuesta inflamatoria, como IL--6,
IL--1, TNF, C--integrinas, trombinas, bradicininas y
FAP), lo que ocasiona aumento de la permeabilidad vascular y edema. Con la administracin de lquido en el
compartimento intravascular se expande esencialmente
el volumen plasmtico. Esto se puede hacer con soluciones electrolticas similares a los contenidos electrolticos del plasma.9 Por esta razn se recomienda el uso
de soluciones salinas en la reanimacin hdrica de pacientes con preeclampsia y se puede suplementar con
infusiones coloides cuando se requiera. Se debe corregir el dficit de agua, infundir entre 1 000 y 2 000 mL
de soluciones antes de la resolucin del embarazo y continuar con los requerimientos diarios de lquidos.4 La
reanimacin hdrica se debe realizar antes de administrar el medicamento hipotensor o SO4Mg.
Requerimientos diarios:
S Los cristaloides se deben administrar a una tasa de
1 a 2 mL/kg/h o de 75 a 125 mL/h. En la mayor parte de los casos se debe administrar solucin salina
a 0.9%, o solucin mixta, siempre y cuando la glucosa se encuentre en lmites normales.46
S Otra manera de calcular los lquidos de mantenimiento intravenoso por hora consiste en la regla de
4--2--1. Son 4 mL/kg los primeros 10 kg, ms 2
mL/kg por los siguientes 10 kg ms 1 mL para los
kg adicionales.9
S Los requerimientos de lquidos en general son entre 30 y 50 mL/kg de peso ideal en 24 h.4
Para la reanimacin hdrica y la expansin del plasma
en la preeclmptica se inicia con solucin de lactato de
Ringer (fisiolgica a 0.9% o mixta) a una velocidad de
85 mL/min durante cuatro horas (1 225 mL cada 15
min) para mantener una diuresis mnima de 0.6 a 1 mL/
kg/h; si la diuresis es menor se debe continuar.
Otro esquema de reanimacin hdrica consiste en iniciar con 1 a 2 L de solucin fisiolgica a pasar en 15 a
20 min.

Enfermedad hipertensiva del embarazo


En ambos esquemas se debe mantener una diuresis
mnima de 0.6 a 1 mL/kg/h; si la diuresis es menor se debe continuar. Si se necesita la administracin adicional
de lquidos se debe vigilar con un catter de Swan--Ganz
o al menos con un catter para PVC. Se debe medir la
PVC cada 15 min para valorar si se contina con cristaloides o se agrega albmina.
Habitualmente la administracin de 500 a 1 000 mL
de solucin salina normal en una a dos horas resulta en
una mejora de la excrecin urinaria:9

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S Si la PVC es menor de 4 H2O, se deben infundir


500 mL de coloide (HaemaccelR) en carga. Se repite si la diuresis es menor de 0.6 a 1 mL/kg/h
(valorar la utilidad de la albmina en lugar del
HaemaccelR).
S Si la PVC est entre 4 y 8 cmH2O se deben infundir
cargas de 200 mL de coloide (HaemaccelR) manteniendo la diuresis adecuada.46 El lactato de Ringer se debe cambiar por solucin fisiolgica o
mixta, ya que lo que nos interesa es expandir el
plasma y el lactato de Ringer aporta ms agua.
Debido al estado procoagulante de la paciente y el
poder onctico de la albmina, sta es mejor que
el HaemaccelR por sus propiedades. Se puede administrar con un clculo adecuado. Si la presin
coloidosmtica es menor de 12 torr se puede iniciar con albmina.
Para corregir un desequilibrio electroltico se necesita
administrar el electrlito alterado. La paciente normovolmica sin ingestin oral y sin desequilibrio electroltico necesita una solucin que aporte suficiente agua
libre como para reemplazar las prdidas de la respiracin, la transpiracin y la prdida de electrlitos a travs
de la orina, las heces y el sudor; el lactato de Ringer es
una excelente opcin,9 ya que tiene la ventaja de disminuir el riesgo de acidosis hiperclormica y tambin se
puede administrar cuando ya existe una acidosis lctica.
Las soluciones glucosadas no se deben utilizar en la preeclampsia, dado que a 5 o 10% aumentan las prdidas
de lquidos por diuresis osmtica y al entrar en la circulacin la glucosa se metaboliza quedando agua libre; se
distribuyen en todos los espacios, pero como se trata de
una solucin hipotnica se fuga y favorece el edema celular y de rganos, pudiendo agravar la lesin isqumica
y neurolgica.7
S Frmula para el clculo de la osmolaridad: 2 (Na
+ K) + glucemia (en mosm/L) (Nicholson).
S Diuresis mnima normal: 0.5 a 1 mL/kg/h.
S Osmolaridad normal:

57

S Srica de 285 a 310 mosm/L.


S Urinaria:
S Hombre: de 767 a 1 628 mosm/L.
S Mujer: de 433 a 1 146 mosm/L.
S Equivalencia: 1 g de Na = 43 mEq, 1 g de CO3HNa
= 12 mEq, 1 g de ClNa = 17 mEq, 1 g de ClK = 13
mEq.

Tratamiento medicamentoso
D--metildopa
Es el medicamento de eleccin para iniciar el tratamiento prolongado, ya que se ha comprobado su seguridad
en el neonato. La dosis es de 0.5 a 2 g, aunque se menciona que se puede llegar a 4 g (por el aumento de la depuracin heptica que ocurre en el embarazo). Los efectos colaterales son somnolencia e hipotensin postural.
E--bloqueadores
S Atenolol: se han obtenido buenos resultados con
su utilizacin. Se debe iniciar el tratamiento con
50 mg/da y se puede llegar a 100 mg porque no
produce efectos de importancia. Algunos autores
llegan hasta 200 mg/da.
S Metoprolol: actualmente tiene mucha utilidad. No
se le conocen efectos secundarios. Se emplea en
dosis de 50 a 200 mg/da.
S Labetalol (bloqueador mixto): es bloqueador B1 y
C--bloqueador no selectivo. Por va oral tiene efectos B y C, por va intravenosa principalmente efectos C. Actualmente constituye el medicamento del
futuro en el tratamiento de la EHIE. La dosis es de
10 a 20 mg en bolo lento por va intravenosa, seguido de 20 a 80 mg cada 10 min hasta una dosis
total de 300 mg; la dosis por va oral es de 200 mg
a 2 g, con una vida media de cuatro a seis horas.
Se seala que puede ocasionar cefalea, temblor,
bradicardia, hipotensin postural, extremidades
fras, trastornos del sueo, rebote y exacerbacin
del asma, y puede enmascarar una hipoglucemia.
En el feto puede ocasionar depresin respiratoria
y bradicardia.
Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipino: tiene una vida media de 1.8 h. Se han obtenido buenos resultados con su uso y se ha sealado mejora en el flujo placentario. En crisis hipertensivas se
deben dosificar 10 g sublinguales cada 10 a 30 min, con

58

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

un total de tres dosis. La dosis no debe sobrepasar los


400 mg/da. Puede ocasionar cefalea, edema y mareos,
taquicardia, nuseas, rubor, angina, sndrome smil y lupus; no tiene ningn efecto fetal. Se debe tener especial
cuidado con las pacientes a quienes se les est administrando sulfato de magnesio, ya que el nifedipino potencia notablemente su efecto hipotensor.
Vasodilatadores
Hidralazina: relajacin directa del msculo liso. Tiene
una vida media de una hora. Es el medicamento de eleccin para tratar la hipertensin grave de urgencia. Cuando las cifras son de 110 mmHg o ms, o cuando existen
signos premonitorios de eclampsia, se utiliza por va endovenosa en forma de bolos en dosis de 5 a 10 mg, los
cuales se pueden repetir cada 10 a 20 min, hasta un total
de 30 mg. La TA diastlica se debe tratar de reducir a 90
o 105 mmHg, pero no a cifras muy inferiores. Tiene varios efectos colaterales, como cefalea, taquicardia, epigastralgia, vmitos y palpitaciones. Por va oral no se
utiliza actualmente como monoterapia (se ha sealado
un nivel muy variable de absorcin), sino como complemento de la metildopa u otro agente. Por va oral se pueden utilizar 50 mg cada seis horas.

Profilaxis de la eclampsia
Sulfato de magnesio
Se debe indicar tratamiento profilctico a toda mujer
con preeclampsia grave o signos premonitorios de
eclampsia antes del parto y mantenerlo de 12 a 24 h despus del mismo. El medicamento de eleccin es el sulfato de magnesio. Existen varios esquemas de administracin, pero el ms usado en Mxico consiste en 4 g
endovenosos como dosis inicial y continuar con 2 g
cada cuatro horas; otros autores prefieren continuar con
1 o 2 g cada hora. Se deben vigilar la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis. Si la frecuencia respiratoria es menor de 15 existe hiporreflexia,
pero si la diuresis es menor que 30 mL/h se debe suspender y administrar 1 g de gluconato en uno a dos minutos;
cada hora se debe confirmar la existencia del reflejo rotuliano (se colocar sonda vesical permanente en las

(Captulo 4)
pacientes en quienes se inicie el tratamiento con sulfato
de magnesio). El tratamiento con sulfato de magnesio
se debe mantener 48 h despus del parto.47
Fenitona
Tambin es un anticonvulsivo eficaz, sin efectos sedantes significativos, que se puede administrar de forma intravenosa continua o va oral y no se ha asociado con
efectos adversos maternofetales. Otras ventajas sobre el
sulfato de magnesio son su falta de actividad tocoltica,
su vida media ms prolongada y una mejor tolerancia
por parte de la paciente. La dosis inicial es de 15 a 25
mg/kg de forma lenta, diluida en solucin salina, sin superar nunca los 25 mg/min, lo que evita la toxicidad cardiovascular y la depresin del sistema nervioso central.
Posteriormente se continuar con dosis de mantenimiento de 5 a 7 mg/kg. Como profilaxis se administra
en dosis de 100 mg por vas intravenosa o intramuscular
cada cuatro horas. Se recomienda continuarla por un
mes y retirarla progresivamente.
Fenobarbital
Es el ms antiguo de los anticonvulsivos. La dosis inicial de administracin es de 20 mg/kg en bolo inicial, a
una velocidad de infusin intravenosa de 10 a 100 Ng
por minuto. La dosis intramuscular es de 60 a 300 mg
cada seis a ocho horas, segn la gravedad.47
Esteroides
La actividad plaquetaria y la hemlisis pueden ocurrir
en la preeclampsia severa sin necesidad de cumplir con
los criterios del sndrome de HELLP. Diversos estudios
han demostrado el beneficio de la aplicacin de la dexametasona en el tratamiento; ante anemia microangioptica hemoltica y necrosis heptica periportal se ha
demostrado que acelera la recuperacin de las alteraciones de laboratorio y existe una mejora en la cuenta plaquetaria. Disminuye la actividad plaquetaria y la lesin
endotelial. La dosis es de 10 mg por va intravenosa
cada 12 h en pacientes con cuentas plaquetarias menores de 100 000 cl/mm3. Se utiliza tambin en el edema
cerebral.37

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60

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 4)

Captulo

Hipertensin arterial en la mujer


posmenopusica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Vernica Durn

sin es mayor en los hombres en edades posteriores de


45 a 54 aos; la diferencia se desvanece y se llega incluso a invertir en los pacientes muy viejos. Segn la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), la prevalencia de hipertensin en mujeres de 65
a 74 aos de edad es de 74%, incrementndose a 83.8%
en las mayores de 75 aos.3--6
El aumento de la presin diastlica es menos pronunciado y es similar en ambos sexos.4--6
La tendencia a un mayor riesgo de hipertensin en las
mujeres posmenopusicas tiene un papel determinante
en el perfil de riesgo cardiovascular, ya que los datos
epidemiolgicos indican que de los principales factores
de riesgo cardiovasculares la hipertensin es el de mayor impacto, siendo responsable de 11% de la mortalidad, 50% de los casos de enfermedad coronaria y 75%
de los de enfermedad cerebrovascular.4--6,14
En el estudio Framingham la mortalidad en mujeres
por enfermedad coronaria fue menor que en los hombres; sin embargo, esta ventaja se pierde despus de la
menopausia.6,7,10
Aun con estos datos, segn la Womens Health Initiative (WHI) slo 64.3% de las mujeres con hipertensin
despus de la menopausia se encuentran bajo tratamiento y slo 36.1% se encuentran controladas.6,7,10

En los ltimos aos se ha presentado un incremento de


la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en
mujeres con respecto a los hombres.3--7,10
Un ejemplo es la enfermedad cardiovascular, que en
Italia es responsable de 48.4% de la mortalidad en mujeres y de 38.7% en hombres.3--5 Este incremento en la
mortalidad por padecimientos cardiovasculares en la
mujer es probablemente secundario a cambios en el estilo de vida de las mujeres actuales, destacando una mayor incidencia en la obesidad y el tabaquismo.3--7,10 Por
otro lado, el incremento progresivo de la esperanza de
vida ha permitido observar con mayor detalle los efectos negativos que aparecen despus de la menopausia.3,4
La menopausia es definida como el cese permanente
de la menstruacin en la mayora de las mujeres entre
45 y 51 aos de edad.1,2
Se observa que una mujer que llega a los 50 aos de
edad tiene una probabilidad de 65% de presentar hipertensin arterial y 46% de sufrir enfermedad cardiovascular.3,4
Las mujeres con hipoestrogenismo antes de la menopausia por sndrome de ovarios poliqusticos o por
ooforectoma bilateral presentan un mayor riesgo de desarrollar hipertensin arterial, enfermedad cardiaca
coronaria y menopausia en edades ms tempranas que
las pacientes control. Algunos reportes indican que el
tratamiento con 17C estradiol en pacientes con insuficiencia ovrica prematura presenta una reduccin significativa de la presin sangunea que no se observa con
el uso de etinilestradiol sinttico.10
Los datos epidemiolgicos han demostrado una diferencia en la presentacin de hipertensin que inicia en
la edad avanzada en relacin con el sexo. De hecho, por
arriba de los 45 aos de edad la prevalencia de hiperten-

POR QU SE HA RELACIONADO LA
MENOPAUSIA CON INCREMENTO EN
LA INCIDENCIA DE HIPERTENSIN?
Durante la menstruacin se presentan fluctuaciones de
la presin sangunea aparentemente bajo el influjo de
61

62

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

las hormonas femeninas, mientras que en la menopausia


se asocian con una disminucin de la proteccin cardiovascular por deplecin de los niveles de estrgenos. En
las mujeres posmenopusicas con tratamiento hormonal de reemplazo se observan niveles de presin arterial
ms bajos que en las pacientes control, sobre todo en la
presin sistlica, mientras que en la presin diastlica
no se observa este fenmeno.9,11
Staessen y col. reportaron cuatro veces ms riesgo de
hipertensin en las mujeres posmenopusicas que en las
premenopusicas, diferencia que fue independiente de
otros factores, como ndice de masa corporal y edad.9,11
Hasta la sexta dcada de la vida se ha observado en
los hombres un incremento de 6 a 7 mmHg en la presin
sistlica y de 3 a 5 mmHg en la diastlica, en comparacin con las mujeres. En grupos de mayor edad la diferencia se hace imperceptible; incluso en algunos estudios esta relacin se invierte. Sin embargo, tambin hay
que mencionar que algunos estudios no han encontrado
esta asociacin directa.3,17

Fisiopatologa
Los estrgenos endgenos pueden tener beneficios relacionados con el sexo sobre la funcin de las clulas endoteliales vasculares y otros componentes de la pared
vascular, incrementando la sntesis y la liberacin de
xido ntrico y otros mediadores vasodilatadores.3--5,7,19
Los efectos hemodinmicos de los estrgenos endgenos son mediados por los receptores estrognicos B
y C. En modelos animales se ha encontrado que estos receptores participan en la modulacin de la presin sangunea. Los dos receptores tienen diferentes papeles en
el control de la presin arterial, al menos en los modelos
animales; en seres humanos no se han encontrado diferencias entre los dos tipos de receptores, pero se ha
determinado tanto en hombres como en mujeres polimorfismo en estos receptores en los pacientes con hipertensin.10
El papel de los estrgenos endgenos sobre la patognesis de la hipertensin es complejo; adems, los
efectos de los cambios hormonales despus de la menopausia casi siempre se ven ocultos por la presencia de
otros factores de riesgo cardiovascular, como cambios
vasculares por la edad, endurecimiento arterial, obesidad, cambios en la resistencia a la insulina y dislipidemia.10
No slo se ha relacionado la hipertensin en la posmenopausia con la reduccin de estrgenos, sino que se
han observado otros cambios, algunos relacionados con
el envejecimiento. El proceso del envejecimiento est

(Captulo 5)
asociado al endurecimiento progresivo de las estructuras arteriales y al engrosamiento de la ntima de la cartida. Adems, las grandes arterias tienen una menor
capacidad para dilatarse durante la sstole. Como resultado de este endurecimiento de la pared arterial se presenta una cada de la presin diastlica y de la presin
del pulso.3--5
En una poblacin de 300 mujeres y 300 hombres las
mujeres posmenopusicas presentaron una mayor velocidad de onda de pulso de la cartida femoral y del ndice de rigidez arterial, aun despus de hacer un ajuste por
edad, ndice de masa corporal y tabaquismo; esto puede
explicar en parte el mayor riesgo de hipertensin despus de la menopausia.3--5
En grandes poblaciones se han obtenido resultados
similares; sin embargo, otro autores no han podido detectar estas diferencias por sexo en las paredes arteriales
con la edad.6,17
El endurecimiento de las arterias est determinado
por la cantidad de elastina, msculo liso y colgeno en
estructuras con menor capacidad de distensin. Con el
envejecimiento se fragmenta la elastina y aumenta el
nmero de fibras de colgeno.9
En modelos animales se ha visto que los estrgenos
modulan la proporcin de elastina y colgeno, disminuyendo la acumulacin de colgeno y la prdida de elastina.9
Un mecanismo adicional en la regulacin de la presin arterial es el incremento de xido ntrico, que favorece la vasodilatacin endotelial. Los estrgenos endgenos son antioxidantes que inhiben la generacin de
especies reactivas de oxgeno e incrementan la biodisponibilidad de xido ntrico.9
Una hiptesis plantea como explicacin a este fenmeno los cambios negativos sobre la presin arterial
que ocurren por la cada sbita de los estrgenos. De hecho, la presin arterial sistlica y diastlica de las mujeres posmenopusicas es mayor que en las mujeres premenopusicas, aun despus de hacer un ajuste por edad.
An no est claro si estos cambios en la presin arterial
son consecuencia directa de la cada de los niveles de estrgenos; algunos estudios epidemiolgicos no han demostrado un efecto directo entre la menopausia y el incremento de la presin arterial.
El sistema renina--angiotensina--aldosterona regula
la presin arterial y modula las resistencias perifricas
y el volumen plasmtico. En las mujeres posmenopusicas se presenta un incremento en la actividad plasmtica de angiotensina II, lo cual puede contribuir al incremento de la presin arterial a travs de mecanismos
directos, debido a su efecto vasoconstrictor. Se postula
que en presencia de estrgenos se incrementan los nive-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hipertensin arterial en la mujer posmenopusica


les circulantes de angiotensingeno, renina y angiotensina I; no obstante, estas modificaciones no estn asociadas con un incremento de la presin sangunea, ya
que los estrgenos inhiben la conversin de angiotensina I a angiotensina II e inhiben la expresin y la sensibilidad de receptores de angiotensina II.8,21
En la poblacin en general la actividad de la renina
tiende a reducirse con la edad, mientras que en las mujeres posmenopusicas es ms alta que durante la premenopausia. Una de las consecuencias de las alteraciones
en la regulacin del sistema renina--angiotensina es el
incremento de la sensibilidad a la sal, la cual aumenta
con la edad en ambos sexos, en parte como consecuencia de alteraciones en vasodilatacin renal. Sin embargo, las mujeres posmenopusicas parecen tener una
mayor sensibilidad a la sal que las mujeres premenopusicas. La ooforectoma es otra situacin que est asociada a una mayor sensibilidad a la sal, mientras que el tratamiento con estrgenos (en especial los transdrmicos)
la disminuye.8,21
Junto con el eje renina--angiotensina--aldosterona el
sistema nervioso simptico es tambin un regulador de
la presin sangunea. Su actividad incrementa progresivamente con la edad en hombres y mujeres. Antes de la
menopausia la actividad muscular regulada por el sistema nervioso simptico es menor en las mujeres que en
los hombres, pero en el periodo de la posmenopausia la
diferencia desaparece. Este fenmeno se amplifica por
la alta incidencia de obesidad durante la menopausia y
puede estar relacionado con efectos directos de los estrgenos sobre los receptores del sistema nervioso central en reas que estn designadas para la activacin del
sistema nervioso simptico y la modulacin de la presin sangunea.3--5,7,13
Adems, parece ser que el uso de estrgenos transdrmicos no orales es capaz de reducir la actividad
del sistema nervioso simptico en las posmenopusicas.
Con base en estas observaciones se ha formulado la hiptesis de que la terapia hormonal de reemplazo modificara la actividad del sistema nervioso simptico, aunque
los resultados son controversiales; algunos reportan reduccin en la actividad del sistema nervioso simptico
y en otros no hubo cambios.13
Las observaciones de que el ejercicio aerbico reduce la presin arterial tanto sistlica como diastlica y
que se mantiene aun por varias horas despus de la sesin de ejercicio cambio conocido como hipotensin
posterior al ejercicio se debe a la disminucin de la
actividad del sistema nervioso simptico muscular, que
lleva a la reduccin de las resistencias perifricas. Al
evaluar a mujeres posmenopusicas hipertensas bajo
tratamiento con terapia hormonal de reemplazo no hubo

63

cambios en la presin arterial despus de la sesin de


ejercicios, en comparacin con las que recibieron placebo.13
Un tercer factor implicado en el incremento de la presin sangunea es la endotelina, cuyos niveles circulantes tienden a estar ms elevados en este grupo de mujeres, en parte por la falta de inhibicin de su produccin
por parte de los estrgenos e indirectamente como consecuencia de la activacin del eje renina--angiotensina-aldosterona.16
Estos hallazgos sugieren que la mujer tiene cambios
hemodinmicos que son especficos de su sexo y que
pudieran beneficiarse de la terapia hormonal de reemplazo, sobre todo en aquellas que tienen un alto riesgo
cardiovascular.

OFRECE BENEFICIOS LA TERAPIA


HORMONAL DE REEMPLAZO PARA EL
CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
EN MUJERES POSMENOPUSICAS?

Se pensara que el uso de estrgenos durante la menopausia ayudara al control de la hipertensin; sin embargo, algunos estudios no han probado su utilidad en la reduccin de la presin arterial; en algunos casos se
encontr reduccin de la presin arterial durante la noche o nicamente en personas con presin arterial normal, incluso se han encontrado diferencias en el resultado segn la va de administracin, observndose una
mayor reduccin de la presin arterial cuando se administran estrgenos va transdrmica, en comparacin
con la va oral.9,12,16,20
Los estudios clnicos de terapia hormonal de reemplazo no han demostrado beneficios en la reduccin de
enfermedad cardiovascular en pacientes posmenopusicas.11,14
Karalis estudi a 161 mujeres bajo terapia hormonal
de reemplazo durante 36 meses, notando un incremento
del requerimiento de antihipertensivos y del peso corporal.
The Womens Health Initiative estudi a 16 608 mujeres con tratamiento con estrgenos conjugados equinos
y medroxiprogesterona, encontrando un incremento de
1.1 mmHg en la presin arterial sistlica, en comparacin con el grupo placebo (P = 0.003).9
En el Baltimore Longitudinal Study on Aging se encontr que el incremento de la presin sangunea a travs del tiempo fue significativamente menor en las posmenopusicas que tomaban terapia hormonal de reem-

64

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 5)

Cuadro 5--1. Efecto de la terapia hormonal de reemplazo en la posmenopausia


sobre la presin arterial y la enfermedad vascular aterosclertica
Potencialmente benfico

Potencialmente negativo

Terapia hormonal con 17C estradiol


Administracin transdrmica
Inicio de la terapia hormonal en forma temprana despus de la menopausia
Bajas dosis
Administracin cclica

plazo que en aquellas que no la tomaban; el incremento


menor en la presin sistlica a travs del tiempo fue ms
evidente en las mujeres de mayor edad; no se presentaron cambios en la presin diastlica.22
Recientemente se relacion a la aldosterona, independientemente de angiotensina II, con la patognesis
de enfermedad renal y cardiovascular, encontrndose
un beneficio del bloqueo de aldosterona en la reduccin
de eventos adversos cardiovasculares y renales.
De esta forma se ha probado el uso de drospirenona,
una progestina con efecto antialdosterona en combinacin con 17C estradiol que ha sido usada como terapia
hormonal de reemplazo. Dicha combinacin tiene un
efecto antihipertensivo en estudios en mujeres posmenopusicas solo o en combinacin con enalapril.16,20
Algunos estudios sugieren que el efecto de los estrgenos depende del tiempo en que se present la menopausia y de los factores de riesgo cardiovascular preexistentes. Los efectos favorables se han observado
cuando se inician en forma temprana, antes de que el organismo presente respuestas adaptativas a la falta de estrgenos endgenos.10
La terapia con estrgenos equinos no debe ser considerada como opcin de tratamiento de reemplazo, pues
contienen una mezcla de hormonas que pueden tener diferentes afinidades por los receptores estrognicos. En
estudios in vitro se ha observado que los estrgenos
equinos tienen una menor produccin de xido ntrico,
pues poseen una capacidad para la promocin de la expresin de la xido ntrico sintasa de 30 a 50% menos
que los estrgenos endgenos.19,20
La va de administracin tambin cambia los resultados al final de los estudios; se prefiere la aplicacin

Uso de estrgenos animales


Administracin oral
Inicio de forma tarda despus de la menopausia
Altas dosis de hormonas
Progestinas con efectos adversos

transdrmica, pues evita el metabolismo de primer paso


heptico que se presenta con la administracin oral y
que puede disminuir potencialmente el efecto vasodilatador de los estrgenos e inducir la activacin del eje renina--angiotensina--aldosterona.16,19,20
El uso de medroxiprogesterona revoca el efecto dilatador de los estrgenos naturales, por lo que incrementa
la vasoconstriccin19,20 (cuadro 5--1).

TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN
EN LA MUJER POSMENOPUSICA

Los principios de tratamiento en las posmenopusicas


son los mismos que para los dems pacientes.4,10,15
El tratamiento inicia con cambios en el estilo de vida
antes de comenzar el tratamiento farmacolgico en hipertensin estadio 1; las modificaciones incluyen reduccin de peso, dieta DASH, reduccin de sodio, ejercicio y moderacin en el consumo de alcohol4,10,15
(cuadro 5--2).
El consumo de soya ha probado que disminuye la
presin arterial en mujeres posmenopusicas; un estudio aleatorizado cruzado con seguimiento de ocho semanas con consumo de 25 g de nueces de soya tostada
en la dieta disminuy la presin en mujeres normotensas, quienes tuvieron una reduccin de 5% en la presin
sistlica y de 3% en la diastlica, y en pacientes hipertensas posmenopusicas, en quienes se observ una reduccin de 10% en la presin sistlica y de 7% en la
diastlica.18

Cuadro 5--2. Manejo no farmacolgico de la hipertensin arterial


Estrategia

Recomendacin

Efecto sobre la presin sistlica

Dieta DASH
Prdida de peso
Reduccin de sodio
Actividad fsica
Moderacin del consumo de alcohol

Baja en grasa, rica en frutas y verduras


Prdida de peso aun sin alcanzar el peso ideal
< 2.4 g/da
Ejercicio moderado > 30 min al da
< 1 oz para mujeres

3.5 mmHg
1 mmHg/kg de peso perdido
1 mmHg/g reducido
3 a 4 mmHg
3.5 mmHg

Hipertensin arterial en la mujer posmenopusica


La reduccin en el consumo de sal tiene un mayor
efecto al disminuir los niveles de presin arterial en las
mujeres posmenopusicas que en los varones; esto se
explica por la mayor sensibilidad a la sal que presenta
la mujer despus de la menopausia.10

Tratamiento farmacolgico
Los antihipertensivos elegidos no deben empeorar el
sndrome metablico en la menopausia. Los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina son los
frmacos de primera lnea que cumplen con estos requisitos y que inclusive tienen efectos benficos sobre estas
alteraciones.4,10,15
El objetivo no slo es reducir la presin arterial, sino
que tambin hay que disminuir los riesgos de enfermedades coronarias y cerebrovasculares que son causa comn de morbimortalidad en pacientes con hipertensin.4,10,15
La AspirinaR ha probado que reduce la mortalidad
por enfermedades cardiovasculares, sobre todo en las
mujeres con al menos un factor de riesgo para evento
cardiovascular, con un efecto preventivo y un perfil de
seguridad aceptable.4
Otros factores que se deben controlar en este grupo
de pacientes son la resistencia a la insulina y la hipercolesterolemia. Para la primera la indicacin consiste en

65

el control ponderal mediante una alimentacin adecuada y actividad fsica. En la segunda se deben considerar
la dieta y la administracin de estatinas.4
En la eleccin del frmaco antihipertensivo hay que
considerar los posibles efectos adversos, como hiperglucemia, hiperuricemia e hiperlipidemia. Por ejemplo,
en la paciente con hipertrofia ventricular es preferible
administrar un IECA. Las tiazidas tienen la ventaja de
que pueden reducir el riesgo de osteoporosis en pacientes susceptibles, pero pueden inducir hiperlipidemia.4
Tanto los frmacos calcioantagonistas como los IECA
tienen efectos neutrales sobre el metabolismo de glucosa y lpidos, por lo que son frmacos de primera eleccin
en mujeres posmenopusicas con hipertensin y sndrome metablico.4,10,15
Los estudios aleatorizados en mujeres posmenopusicas son pocos; la mayora han sido realizados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(moexipril y ramipril).8,21 Los bloqueadores de los receptores de angiotensina tambin son tiles en el manejo de las pacientes posmenopusicas hipertensas, adems de que han probado ser efectivos y no empeoran las
caractersticas clnicas del sndrome metablico relacionado con la menopausia. En estudios con pacientes
jvenes, en comparacin con pacientes posmenopusicas, se observa una reduccin de la presin arterial media pero no una normalizacin, lo cual s ocurre en las
pacientes jvenes.21

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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66

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

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Captulo

Hipertensin y sndrome de ovarios


poliqusticos. Mecanismo y enfoques
teraputicos
Francisco Matas Acevedo

INTRODUCCIN

vado al sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) a ser


considerado por algunos autores como el prximo dilema cardiovascular en mujeres en edad reproductiva, el
cual en ocasiones es subestimado.
La obesidad y la hipertensin coexisten con frecuencia, representando dos factores de riesgo cardiovascular
mayor, que constituyen un problema de salud pblica
que est aumentando en todo el mundo. En 2005 alrededor de 23% de la poblacin mundial tena sobrepeso y
10% tenan obesidad, los que aumentarn en las prximas dos dcadas. El SOP representa un factor de riesgo
cardiovascular mayor con una prevalencia estimada de
10 a 18% en las mujeres en edad reproductiva.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El mundo ha evolucionado con gran rapidez, por lo que


hoy en da se cuenta con ms equipos de diagnstico de
alta tecnologa; hay enfermedades que se pensaba que
haban desaparecido y que actualmente estn emergiendo, y nos hemos sorprendido con las nuevas enfermedades que han aparecido en todo el mundo, lo que demuestra que estamos ante un nuevo paradigma.

SNDROME DE OVARIOS
POLIQUSTICOS

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS

Es una de las anormalidades endocrinas ms comunes


en las mujeres de edad reproductiva, caracterizada por
exceso de andrgenos e hiperinsulinemia con factores
genticos y ambientales, como obesidad, disfuncin
ovrica y anormalidades de la glndula pituitaria.
La presentacin clnica incluye caractersticas reproductivas como oligomenorrea, infertilidad, hirsutismo
y alteraciones metablicas, que incluyen obesidad, sndrome metablico y resistencia a la insulina, que en
conjunto dan lugar a un incremento de factores de riesgo
cardiovasculares.
Durante los pasados 20 aos ha sido mundialmente
reconocido que en la mayora de las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos su relacin con hipertensin
arterial est creciendo en todo el mundo, lo que ha lle-

El mecanismo implicado en la patognesis de la hipertensin an es controversial. En aos recientes ha habido una creciente evidencia, basada en estudios in vivo
e in vitro, que sugiere que la hiperinsulinemia contribuye al hiperandrogenismo observado en las mujeres con
SOP. Se ha sugerido que el sistema renina--angiotensina, mediante el aumento de la resistencia perifrica y
disminucin del flujo sanguneo al msculo esqueltico, es una fuente potencial de resistencia a la insulina.
La resistencia a la insulina, seguida de hiperinsulinemia compensatoria, ha sido reconocida como la caracterstica principal del SOP, provocando hipertensin, dislipidemia y efectos proaterognicos y protrombticos.
Algunos estudios de casos y controles revelan que las
mujeres con SOP frecuentemente tienen factores de
67

68

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

riesgo asociados al sndrome metablico, as como un


mayor grado de obesidad central, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, dislipidemia aterognica, hipertensin arterial o signos clnicos de aterosclerosis que
las pacientes sin sndrome de ovarios poliqusticos.
Asimismo, se ha reportado que el sistema renina--angiotensina ovrico es activado independientemente de
que las mujeres con SOP presenten resistencia a la insulina. Adems de que el funcionamiento del sistema renina-angiotensina ha sido demostrado en el ovario humano,
algunos sitios de produccin de renina y angiotensina en
el ovario son las clulas secretoras de andrgenos. La
disfuncin asociada con el sistema renina--angiotensina
puede participar en la patognesis de hiperandrogenismo en mujeres con SOP.
Algunos autores han tratado de determinar la funcin
de los andrgenos en la hipertensin en mujeres con
SOP. En modelos de regresin lineal se encontr que los
niveles de andrgenos libres o los niveles totales de testosterona estn correlacionados fuertemente con la presin arterial tanto sistlica como diastlica, independientemente de la edad, el ndice de masa corporal, la
resistencia a la insulina o la dislipidemia. Se encontr
que la razn de momios para el ndice de andrgenos libre fue de 3.817.
El mecanismo mediante el cual los andrgenos pueden incrementar la presin sangunea en la mujeres con
SOP no es claro. En modelos de ratas con hipertensin
los machos muestran una presin arterial ms alta que
las hembras. Cuando el sistema renina--angiotensina es
bloqueado por medio de suplemento de andrgenos en
las hembras ovariectomizadas no se observa un incremento de la presin arterial.
Otros autores comentan que las mujeres con SOP
presentan reduccin de la distensibilidad vascular, disfuncin endotelial y presin arterial ms alta que las
mujeres sin SOP. Adems, el grado de deterioro de la
distensibilidad vascular y la funcin endotelial, as
como el incremento de la presin arterial, persisten despus de mejorar la obesidad y la resistencia a la insulina.
Por lo tanto, es razonable especular que el mayor riesgo
cardiovascular y la hipertensin en las mujeres con SOP
pueden atribuirse, en parte, al estado caracterstico de
hiperandrogenismo.
Los estudios recientes revelan que el SOP es un estado de sobreactividad simptica y que el grado de excitacin simptica est relacionado con el nivel de gravedad
del SOP. En este contexto, la actividad del nervio simptico renal en la obesidad y el SOP inducen hipertensin;
es particularmente relevante que el sistema simptico
renal pueda contribuir a las caractersticas metablicas
y cardiovasculares del SOP. De igual forma, la activa-

(Captulo 6)
cin simptica crnica predispone al desarrollo de resistencia a la insulina, la cual se asocia con obesidad e hipertensin en pacientes con SOP.
Otro posible mecanismo responsable de la hipertensin en mujeres con SOP es la endotelina. La endotelina
1 ha sido encontrada en tejidos ovricos; sin embargo,
no existen suficientes estudios que apoyen el papel de
la endotelina 1 en la patogenia de la hipertensin y el
SOP.

ENFOQUE TERAPUTICO

La hipertensin arterial constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. En diferentes libros existen al menos 70 medicamentos tiles en el tratamiento de la hipertensin arterial; sin embargo, no se
brindan recomendaciones puntuales para decidir qu
medicamento utilizar en casos especiales como el SOP.
El enfoque teraputico inicial de la hipertensin en
mujeres con SOP no cambia en relacin con la poblacin en general con hipertensin arterial sistmica.
Lo anterior incluye la adopcin de estilos de vida saludables. Esta modificacin incluye la reduccin de
peso, lo cual requiere una compleja combinacin de
conductas saludables, incluyendo una disminucin de
actividades sedentarias y un incremento de la actividad
fsica. La adopcin de la dieta Dietary Approaches to
Stop Hypertension (DASH) provee alimentos saludables que se pueden consumir para promover la prdida
de peso; esta dieta disminuye la presin arterial en pacientes hipertensos, as como el colesterol LDL. Esta
dieta tambin mostr que una reduccin del consumo de
sodio por debajo de 100 mEq/da disminuye la presin
arterial. Asimismo, tambin se ha observado una reduccin de la presin arterial con la moderacin en el consumo de alcohol. Est plenamente comprobado que la
modificacin en el estilo de vida reduce la presin arterial, aumenta la eficacia de los frmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular.
El tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, que incluyen resistencia a la insulina, hipertensin
y dislipidemia, se ha recomendado en el cuidado inicial
de las pacientes con SOP.
La inhibicin farmacolgica del sistema renina--angiotensina con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) mejora la resistencia a la insulina.
En consecuencia, stos pueden ayudar a disminuir los
niveles de andrgenos, mejorando la resistencia a la insulina en el SOP. Cuando mujeres con dicho sndrome

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Hipertensin y sndrome de ovarios poliqusticos. Mecanismo y enfoques teraputicos


son tratadas con un IECA se observa una reduccin significativa de la hipertensin y la testosterona srica independiente de la globulina de unin a hormona, sugiriendo que el bloqueo del sistema renina--angiotensina
protege contra la sntesis de andrgenos.
En un estudio prospectivo observacional se incluyeron pacientes hipertensas con sndrome de ovarios poliqusticos de acuerdo con los criterios internacionales ya
establecidos. Se administr lisinopril en dosis de 10 mg/
da durante cuatro semanas y se observ una disminucin significativa de los niveles de testosterona libre,
testosterona total y androstenediona, con resultados estadsticamente significativos.
El telmisartn es un antagonista receptor de angiotensina II usado para el tratamiento de la hipertensin.
Algunos estudios recientes han mostrado que este frmaco puede tener efectos relacionados con los efectos
en la sensibilidad a la insulina, asociado con su capacidad para activar receptores activados por proliferador
de peroxisomas gamma (PPAR--H).
El telmisartn ha demostrado su influencia en la expresin de los genes de PPAR--H, que se involucran en
los carbohidratos y el metabolismo lipdico, reduciendo
la glucosa, la insulina y los niveles de triglicridos. Se
sabe que su efecto antihipertensivo influye directamente en la disminucin de endotelina 1. Algunos autores
han demostrado el efecto benfico del telmisartn en el
manejo de la hipertensin en pacientes con SOP.
En un reporte de casos se observ que en mujeres con
hipertensin arterial y SOP, clasificadas de acuerdo con
los criterios de National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD), se administr telmisartn en dosis de 40 mg/da durante seis meses, realizando
mediciones de la presin arterial y observando el patrn
menstrual, el ndice de masa corporal, el modelo de estimacin de resistencia a la insulina, la testosterona, el
sulfato de dehidroepiandrosterona y la androstenediona
antes y despus del tratamiento con telmisartn. Se observ que despus del manejo con telmisartn en las pacientes hipertensas y SOP disminuy la presin arterial
sistlica aproximadamente 20% en relacin con las mediciones previas al manejo con telmisartn. Adems de
los efectos benficos del telmisartn en la presin arterial, tambin se observ una marcada disminucin de
los niveles de andrgenos sricos, as como mejora clnica y hormonal, y una disminucin de 10% del peso de
las pacientes durante el curso de observacin, por lo que
es posible que la administracin de telmisartn y la prdida de peso hayan sinergizado los efectos benficos en
el mejoramiento de los sntomas ante la presencia de
SOP. Los autores concluyen que telmisartn es el antihipertensivo ideal para pacientes con SOP, ya que adems

69

de tener un efecto antihipertensivo adecuado puede tener efectos benficos en pacientes con SOP. Desafortunadamente, no hay estudios sobre el uso de otro antagonista de los receptores de angiotensina II en pacientes
con hipertensin y SOP.
Algunos otros autores han utilizado como frmacos
antihipertensivos irbesartn/hidroclorotiazida, alfametildopa, prazosina y amlodipina/valsartn en pacientes
con SOP; sin embargo, no hay resultados significativos
en la disminucin de la presin arterial.
Entre las tcnicas innovadoras se encuentra el reciente desarrollo de un enfoque novedoso, basado en un catter que se dirige a los nervios simpticos renales mediante la tcnica de ablacin por radiofrecuencia, cuyos
resultados son favorecedores en la disminucin de la
presin arterial y en la mejora de la sensibilidad a la
insulina.
En un estudio clnico se realiz ablacin renal bilateral por medio de radiofrecuencia en dos pacientes con
obesidad, hipertensin y sndrome de ovarios poliqusticos, con resultados prometedores para el manejo de
pacientes con SOP e hipertensin; entre los resultados
se observ una reduccin de leve a moderada de las presiones arteriales sistlica y diastlica en pacientes con
seguimiento a tres meses, con disminucin entre 8 y
28% de la presin arterial basal.
El SOP, como se ha mencionado, se ha asociado con
aumento de la actividad nerviosa simptica. La reduccin de la actividad simptica central, asociada con la
denervacin selectiva basada en ablacin del rin,
ofrece la nica oportunidad para documentar la importancia de la activacin simptica en el control de la presin arterial y el metabolismo de la glucosa en pacientes
con SOP.
Se han reportado algunas otras estrategias que intentaron probar su eficacia para el manejo de la hipertensin en el SOP, como drospirenona, que es un 17B--espironolactona derivado de la progestina, con un perfil
farmacolgico nico que combina una actividad potente de progestgenos con actividad andrognica y mineralocorticoide. Este ltimo, en contraposicin a la accin estimulante ejercida por etinilestradiol sobre el
sistema renina--aldosterona, puede reducir la presin arterial. En un estudio de cohorte se estudiaron los efectos
de la drospirenona en los efectos cardiovasculares de 28
mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos; sin embargo, al trmino del estudio no hubo diferencia estadstica en la presin arterial sistlica y diastlica ni significancia estadstica como medida teraputica para
disminuir la presin arterial, en comparacin con las
mediciones basales despus de seis meses de tratamiento en mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos.

70

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 6)

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Seccin III
Hipertensin arterial en el
paciente con endocrinopata

Seccin III. Hipertensin arterial en el paciente con


endocrinopata

Captulo

Hipertensin arterial y enfermedad tiroidea


Leticia Rodrguez Lpez

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INTRODUCCIN

tintos trastornos tiroideos. Para comprender, diagnosticar y manejar las cardiopatas que acompaan al hipertiroidismo es necesario conocer los mecanismos
celulares de la accin de las HT sobre el corazn y sobre
las clulas del msculo liso.2 La prevalencia de la hipertensin y el hipertiroidismo se presenta entre 20 y 30%,
con un predominio en los adultos menores de 50 aos
de edad; el hipotiroidismo se encuentra hasta en 50% de
los casos.1 En el hipertiroidismo se presenta una disminucin de la resistencia perifrica, con aumento de los
ndices de la funcin cardiaca, presentndose como resultado una hipertensin arterial de predominio sistlico.3 La prevalencia de HAS en el hipotiroidismo es tres
veces superior a la de los pacientes eutiroideos, constituyendo 20% de los casos.
Las causas probables se relacionan al principio con
una disfuncin endotelial que desemboca en resistencia
vascular perifrica y aumento de la rigidez arterial1,11 (figura 7--1). Es por ello que existen mecanismos relacionados de hipertensin y patologa tiroidea (cuadro 7--1).

La hipertensin arterial sistmica (HAS) es una entidad


clnica con alta prevalencia a nivel mundial. En Mxico
es un importante problema de salud pblica, como lo
demostr la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000;
la cual report que 30% de la poblacin mayor de l5
aos de edad es hipertensa. Como se sabe, se clasifica
por su etiologa en primaria o esencial y secundaria. La
primaria no tiene causa identificable, aunque se conocen aspectos de su fisiopatologa, como el rol del endotelio vascular, que participa en acciones de relajacin y
contraccin vasculares. La HAS secundaria es de origen
renal e involucra a la glomerulonefritis, la pielonefritis,
la insuficiencia renal aguda y crnica, las tubulopatas
como la vascular en el caso de la coartacin artica, la
estenosis de la arteria renal, el tratamiento farmacolgico (esteroides), los inhibidores de la monoaminooxidasa, los agonistas adrenrgicos, la enfermedad hipertensiva del embarazo, el incremento del volumen
intravascular como la terapia con eritropoyetina, el
sndrome de hiperviscosidad, la policitemia, las enfermedades endocrinolgicas como el aldosteronismo
primario, la patologa suprarrenal y la disfuncin tiroidea como el hipotiroidismo y el hipertiroidismo.1
La coexistencia de hipertensin arterial y anormalidades tiroideas es muy comn como consecuencia de
los efectos de las hormonas tiroideas (HT) sobre los receptores nucleares especficos en rganos y sistemas,
como el cardiovascular.1 La glndula tiroidea y el corazn se relacionan fisiolgicamente, lo cual se refuerza
por los cambios de la funcin cardiovascular en los dis-

Disfuncin endotelial

Aumento de la
resistencia vascular
perifrica

Aumento de
la rigidez
arterial

Dislipidemia

Hipertensin arterial en hipotiroidismo


Figura 7--1.

73

74

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales


Cuadro 7--1 Mecanismos relacionados
de hipertensin y patologa tiroidea
Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Aumento de la resistencia
vascular perifrica
Aumento de la rigidez vascular
Disfuncin renal
Cambios de volumen
(SRAA)
Cambios hormonales
Disfuncin endotelial
Dislipidemia

Disminucin de la resistencia vascular perifrica


Aumento del sistema renina--angiotensina--aldosterona (SRAA)
Incremento de la secrecin
de eritropoyetina

HIPERTIROIDISMO E HIPERTENSIN

Entre los mecanismos relacionados de la hipertensin y


el hipertiroidismo destaca el aumento del gasto cardiaco, de la frecuencia cardiaca y de la fraccin de eyeccin, que generan un incremento del volumen, disminucin de las resistencias vasculares perifricas y
ampliacin de la presin de pulso.1 Esto explica la participacin de la T3 en la presentacin de la HAS, ya que
incrementa la termognesis y disminuye la resistencia
vascular sistmica, condicionando con una disminucin
del volumen de llenado arterial efectivo, provocando un
aumento de la reabsorcin renal de sodio, que aumenta
el volumen sanguneo; adems se incrementan el inotropismo y el cronotropismo, favoreciendo el aumento
del rendimiento cardiaco.3
En el hipertiroidismo se estimula el sistema--renina-angiotensina--aldosterona, que se relaciona con la sntesis a nivel heptico del angiotensingeno inducida por
la hormona tiroidea.1 sta incrementa la secrecin de
eritropoyetina, que a su vez aumenta el volumen sanguneo y, por lo tanto, de la precarga. Los cambios hemodinmico centrales y perifricos que se presentan en el hipertiroidismo no modifican tanto la presin arterial
media pero s la presin sistlica y la presin de pulso,
determinantes mayores de riesgo cardiovascular.3

Hipertiroidismo subclnico
Se caracteriza por la presencia de hormona estimulante
de la tiroides (TSH) baja o indetectable, y valores normales de hormonas tiroideas perifricas; estos pacientes
muestran pocos y no especficos signos y sntomas de
hipertiroidismo. Su etiologa es de causa endgena o

(Captulo 7)
exgena; esta ltima se presenta en pacientes tratados
con dosis excesivas de T4. Se observa aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la funcin sistlica del
ventrculo izquierdo y alteracin en la funcin diastlica, as como la presencia de hipertensin arterial, la
cual es de predominio sistlico.2

HIPOTIROIDISMO E HIPERTENSIN

Mecanismos relacionados de la
hipertensin y el hipotiroidismo
Es bien sabido que el hipotiroidismo est involucrado
en procesos celulares y que la relacin con el funcionamiento cardiovascular se asocia con la presencia de bradicardia, angor, insuficiencia cardiaca, derrame pericrdico o pleural y presin arterial, por lo que se han
encontrado mecanismos que participan de manera importante en la relacin entre hipertensin e hipotiroidismo.4

Aumento de la resistencia
vascular perifrica
Se sabe que para ejercer su actividad celular T4 se convierte en T3, por la accin enzimtica de la desyodasa
yodotironina. Los dos tipos de yodotironina deiodinasa
son de tipo I (DI) y II (DII), los cuales se expresan en
diferentes tejidos. La DI se encuentra en la glndula
tiroides, el hgado y los riones, mientras que la DII est
en el sistema nervioso central y el msculo esqueltico.
La actividad de DI se encuentra disminuida en el hipotiroidismo, por lo que desempea un papel en la regulacin de los niveles circulantes de T3. Por otra parte, la
actividad de la DII se incrementa en el hipotiroidismo,
regulando las concentraciones intracelulares de T3.3 La
accin de la 3, 4,3 triyodotironina como agente activo
posiblemente tiene un efecto vasodilatador sobre las clulas musculares vasculares. Se ha observado que el hipotiroidismo y la deficiencia de T3 se asocian a vasoconstriccin perifrica. La DII se ha identificado en
humanos en las clulas del msculo liso arterial de las
coronarias y de la aorta, por lo que se cree que es responsable de la conversin local de T4 a T3 en estos vasos;
su expresin aumenta en el hipotiroidismo para tener
una accin protectora sobre los vasos humanos, lo cual
demuestra que debe existir en la funcin tiroidea normal
un equilibrio entre los mecanismos vasoconstrictores y
vasodilatadores.3

Hipertensin arterial y enfermedad tiroidea

Aumento de la rigidez vascular


Otro mecanismo asociado con el hipotiroidismo es el
aumento de la rigidez arterial, que es un factor determinante en el proceso de la aterosclerosis y los cambios
producidos en la elasticidad de la pared arterial. El aumento de la velocidad de la onda del pulso (VOP) se presenta como un ndice de envejecimiento vascular, que
surge en las formas subclnicas del hipotiroidismo. Se
ha observado que en los pacientes ancianos hipertensos
el aumento de la rigidez de las arterias centrales, como
la aorta, incrementa la presin arterial sistlica y disminuye la presin diastlica, llevando a aumento de la presin de pulso e hipertensin sistlica aislada.3 Por otra
parte, el incremento de las presiones sistlica y diastlica induce cambios en la pared arterial, reduciendo la
elasticidad y la rigidez creciente.3

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Disfuncin renal
La coexistencia de la tiroides y la funcin renal es comn, ya que se ha observado que la insuficiencia de la
hormona tiroidea se asocia con el deterioro de la funcin
renal y, por lo tanto, con la presencia de hipertensin.
Las alteraciones renales que se presentan en el hipotiroidismo son atribuidas a la deficiencia de T3, en lugar de
mecanismos autoinmunitarios. El incremento en la secrecin de hormona tiroidea conduce a un aumento de
la masa renal, que genera hipertrofia de los compartimentos renales. Por otro lado, en el hipotiroidismo la
masa renal se encuentra reducida, as como la depuracin de agua libre y la tasa de filtrado glomerular, generando una hiponatremia dilucional. La produccin de
creatinina tambin est reducida en el hipotiroidismo.
Estos cambios se revierten con la sustitucin de la terapia hormonal tiroidea, mejorando la funcin renal crnica y los ndices pronsticos en pacientes con hipotiroidismo.3
Cambios de volumen
La participacin del sistema renina--angiotensina--aldosterona es importante para la regulacin de la presin
arterial. El papel patognico del hipotiroidismo en la hipertensin se observa en los pacientes con dficit hormonal, en quienes la actividad de la renina en plasma es
mnima; se piensa que esto se debe a la falta de estimulacin adrenrgica en los receptores C renales, conexa con
la liberacin de renina.4 Al haber disminucin en la actividad de la renina, la sntesis de angiotensina II, que es

75

un potente vasoconstrictor, se reduce; esto es contradictorio con la presentacin de presin arterial elevada. Sin
embargo, otros mecanismos vasoconstrictores podran
participar, como son el aumento de la densidad y el nmero de receptores adrenrgicos B, que funcionan como
vasoconstrictores. La participacin activa de los barorreceptores est disminuida en los pacientes con hipotiroidismo; la reduccin de la frecuencia cardiaca que
acompaa al aumento de la presin arterial no ocurre.5
Cambios hormonales
Al parecer, otro mecanismo contribuyente es el incremento de los niveles plasmticos de vasopresina, lo cual
sugiere un posible papel en la retencin de agua total,
por lo que contribuye al aumento del volumen extracelular. La discrepancia que existe entre los niveles de
vasopresina, el sodio srico y la osmolaridad puede ser
el resultado de la disminucin del umbral de los osmorreceptores hipotalmicos o una falta de sensibilidad a
la hormona. Se ha observado que los niveles bajos de
pptido auricular natriurtico (PAN) pueden causar deterioro de la natriuresis en el hipotiroidismo, actos dependientes de T3 para acelerar la sntesis de RNAm y
PAN, y por consiguiente la liberacin de PAN.3
Otros datos en pacientes con hipotiroidismo implican niveles aumentados de noradrenalina, adrenalina,
aldosterona y cortisol. Existe una elevacin de la actividad simptica a nivel muscular con una reduccin del
nmero de receptores C--adrenrgicos, lo cual lleva a
una respuesta B--adrenrgica aumentada, lo que explicara el aumento de las resistencias vasculares perifricas y, por lo tanto, la presencia de hipertensin.1

Disfuncin endotelial
Hay estudios en hipotiroidismo clnico y subclnico que
demuestran cifras de presin arterial diastlica superiores a los controles. Se ha observado tambin disminucin de la resistencia vascular perifrica y de la tensin
arterial diastlica en respuesta a la administracin de
L--T4. Se ha reportado disfuncin endotelial en el hipotiroidismo subclnico, lo que refleja que cuando existe un
leve dficit de HT el vaso pierde la capacidad de relajarse y de perder la propiedad antitrombtica, por lo que
no sintetiza xido ntrico. Se ha demostrado que conforme aumenta la TSH los valores de vasodilatacin mediada por flujo disminuyen, lo cual constituye dao endotelial. Otras causas que pueden contribuir son la
dislipidemia o la presencia de sustancias inflamatorias
que actan en forma indirecta produciendo disfuncin

76

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

endotelial, aunque se ha aclarado previamente que la T3


tendra un efecto directo sobre el vaso.11

Hipotiroidismo subclnico
En 2002 el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de Tiroides, la Asociacin Americana de Endocrinlogos y la Sociedad Endocrina defini la disfuncin
tiroidea subclnica como la concentracin de TSH sobre
el lmite superior del rango de referencia y cuando la
concentracin de tiroxina libre (T4 libre) est dentro del
rango de referencia. Segn una serie de publicaciones,
su prevalencia va de 3.4 a 10.8% de la poblacin general, de la cual 20% lo constituyen las mujeres mayores
de 60 aos de edad.6 Su etiologa es comn a la del hipotiroidismo clnico y los sntomas incluyen aumento de
peso y fatiga.3
Los cambios hemodinmicos presentes incluyen
bajo gasto cardiaco, aumento de la resistencia perifrica, alteracin de la funcin ventricular izquierda, disfuncin sistlica ventricular izquierda y disfuncin endotelial secundaria a la deficiencia en la produccin de
xido ntrico. Se presenta aumento de la rigidez arterial,
el cual disminuye al restaurar la funcin tiroidea normal, mejorando el pronstico en estos pacientes.3

FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

Hipertensin arterial
En 2002 se realiz en Espaa un estudio en el que se
compararon 57 mujeres con hipotiroidismo subclnico
con 37 mujeres de un grupo control, encontrndose una
mayor incidencia de hipertensin diastlica en mujeres
con hipotiroidismo subclnico, hipertrigliceridemia y
elevacin de los cocientes de colesterol total/HDL--colesterol y del cociente LDL--colesterol/HDL--colesterol.6 El estudio Rotterdam, realizado en mujeres de la
tercera edad, mostr que la presencia de insuficiencia
tiroidea ligera es un factor de riesgo independiente de
aterosclerosis artica e infarto del miocardio.7 Otros estudios, como el Whickham, con 20 aos de seguimiento, no demostraron este riesgo.
Un estudio realizado en Japn mostr que existe una
asociacin importante entre el hipotiroidismo subclnico y la presencia de cardiopata isqumica indepen-

(Captulo 7)
diente de la edad, la presin arterial, el ndice de masa
corporal, el colesterol, el tabaco o la diabetes mellitus.8
En el estudio espaol se encontraron 23% de pacientes con hipertensin arterial, un hallazgo por debajo de
la prevalencia de la poblacin general, que es de 40% en
edades medias y de 60% en pacientes mayores de 60
aos, sin que se haya observado una mayor relacin con
cifras altas de presin diastlica ni con un incremento
de enfermedad cardiovascular.9,10
Dislipidemia
La hipercolesterolemia como complicacin del hipotiroidismo clnico es conocida; sin embargo, algunos estudios realizados en el hipotiroidismo subclnico no han
reportado alteraciones de los lpidos. En ms de la mitad
de los estudios poblacionales realizados en 2001, uno de
ellos llevado a cabo por Chu y Crapo, no se observaron
diferencias significativas en los niveles de colesterol en
pacientes con hipotiroidismo subclnico y pacientes eutiroideos, ajustadas las cifras de acuerdo con la edad y
el sexo. No obstante, en otros estudios se observ incremento del colesterol total y del colesterol LDL en los
pacientes con niveles de TSH superiores a 12 mU/mL,
coexistiendo con niveles de colesterol total bajos o en
lmites normales. Por otro lado, se ha encontrado una relacin significativa p < 0.007 entre los niveles de colesterol total y los niveles de TSH, pero no as en los niveles
de colesterol LDL ni HDL con niveles de TSH.6
Diabetes mellitus y obesidad
La diabetes mellitus tipo II se ha encontrado en l3% de
los pacientes con hipotiroidismo subclnico, el cual es
un porcentaje bajo si se compara con los otros factores
de riesgo cardiovascular comentados. El sobrepeso y la
obesidad se han considerado dos de los signos presentes
en el hipotiroidismo; 6% de los pacientes atendidos en
consulta por estas dos patologas presentan alteraciones
tiroideas: 26% en pacientes con sobrepeso y 20% en pacientes con obesidad.9
Tratamiento
El manejo del hipotiroidismo y la hipertensin con hormonas tiroideas controla las cifras de presin arterial
sistlica y diastlica. La dosis inicial de 50 a 75 mg/da
de levotiroxina normaliza los niveles de TSH. Los pacientes con patologa coronaria deben recibir dosis ms
bajas (12.5 a 25 mg/da), las cuales se pueden incrementar en mujeres embarazadas si persiste la disfuncin tiroidea. El monitoreo se debe realizar entre cuatro y seis

Hipertensin arterial y enfermedad tiroidea


semanas despus de iniciado el tratamiento y despus de
cada cambio de dosis, cada seis meses o cada ao si hay
estabilidad hormonal.6
En una de las ltimas revisiones acerca del manejo
farmacolgico se sugiere tiroxina en pacientes con TSH
menor de 10 mU/mL que presenten sntomas, aunque
este grupo advierte que el tratamiento debe continuar si
se encuentra beneficio, a la vez que deben ser controlados peridicamente con niveles de TSH y evaluacin de
presencia o ausencia de sntomas.6 En el caso de la dislipidemia el uso de terapia hipolipemiante con estatinas
y fibratos constituye el manejo indicado, concomitante
con la terapia hormonal.
Uso de antihipertensivos
En el hipertiroidismo el tratamiento mdico se basa en
antitiroideos, como el metimazol, el propiltiouracilo,
los C--bloqueadores (BB) y el tratamiento con yodo radiactivo, que restaura la funcin eutiroidea, acompaado de la vigilancia de la presin arterial sistlica.1,3 El
uso de BB est encaminado a reducir las resistencias perifricas. El mecanismo mediante el cual se reduce la
presin arterial es a travs de la disminucin del gasto
cardiaco, de la produccin de renina, angiotensina y al-

77

dosterona, as como de la reduccin de los efectos de las


catecolaminas, que en el paciente hipertiroideo incrementan su accin por una hipersensibilidad.1 El tratamiento del sndrome hipertiroideo es inicialmente medicamentoso, incluyendo BB, como el propranolol, que
no slo disminuye la frecuencia cardiaca, sino tambin
la conversin perifrica de T4 a T3.2 Conjuntamente con
la terapia hormonal, el uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina es una alternativa cuando
existe dao endotelial, ya que adems de evitar la produccin de angiotensina II un potente vasoconstrictor disminuyen la liberacin de aldosterona, evitan la
degradacin de la bradicinina y estimulan la produccin
de xido ntrico.1
Otro grupo de frmacos son los antagonistas de los
receptores AT1 de AII, los cuales son la eleccin por su
eficacia como monoterapia en el manejo de la hipertensin arterial en pacientes con disfuncin tiroidea. De
manera similar a otras familias de frmacos, su mecanismo de accin es semejante al de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.1 El uso de otros
frmacos para el manejo de la HAS, como los calcioantagonistas, es otra alternativa teraputica en los pacientes con patologa tiroidea.

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78

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 7)

Seccin IV
Hipertensin arterial en
el paciente con falla renal

Seccin IV. Hipertensin arterial en el paciente con falla


renal

Captulo

Microalbuminuria en la hipertensin arterial

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Nicols Roberto Robles Prez Monteoliva

MICROALBUMINURIA Y RIESGO
CARDIOVASCULAR

La microalbuminuria, es decir, la excrecin de pequeas cantidades de albmina en la orina por encima del
valor fisiolgico (30 mg/da), pero sin llegar a la consideracin de proteinuria (> 300 mg/da), se introdujo en
la clnica a finales del decenio de 1980 como factor de
prediccin temprano de la aparicin de nefropata en
pacientes diabticos.1 Pronto demostr ser un marcador
sensible e inmediato del sufrimiento renal en pacientes
hipertensos, puesto que su intensidad responde a los
cambios de la presin arterial con rapidez y habitualmente de manera concordante.2,3 Es ms, la presencia de
microalbuminuria es un aviso de riesgo cardiovascular
elevado. En consecuencia, el sptimo informe del Joint
National Committee (publicado en 2003 por el National
Heart, Lung and Blood Institute, EUA) sobre el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial consider por primera vez dentro de estos informes que la
microalbuminuria elevada es un factor de riesgo cardiovascular mayor.4 La gua clnica sobre el manejo de la
hipertensin arterial publicada conjuntamente por la
Sociedad Europea de Cardiologa y la Sociedad Europea de Hipertensin en 2007 reconoce este hecho, pero
lo valora de manera diferente. Considera que el aumento ligero de la concentracin de creatinina plasmtica o
la presencia de microalbuminuria son en realidad la expresin de una lesin de rgano diana (en este caso renal), equiparable a la hipertrofia de ventrculo izquierdo
o a la existencia de placas de ateroma detectables en la
arteria cartida. Es decir, se trata de puntos intermedios
de la patologa vascular que confieren un riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto, independientemente
de la edad del paciente.5 No obstante, hay que tener en
cuenta que un paciente puede mostrar microalbuminuria sin ser diabtico ni hipertenso (cuadro 8--1).

El inters de la determinacin de microalbuminuria en


pacientes con presin arterial elevada radica en la capacidad de este parmetro fcilmente medible para pronosticar el riesgo cardiovascular del paciente.6 Bigazzi
y col. estudiaron retrospectivamente una muestra de
141 pacientes hipertensos, quienes fueron seguidos durante siete aos, observando la aparicin de episodios
cardiovasculares en 21% de los pacientes microalbuminricos y en slo 2% de los pacientes normoalbuminricos. El estudio de regresin logstica confirm que este
Cuadro 8--1. Causas de microalbuminuria
1. Alteracin de la hemodinmica renal
a. Diabetes mellitus (C flujo plasmtico renal)
Hipertensin arterial (C presin arterial preglomerular)
Insuficiencia cardiaca congestiva (C presin posglomerular)
2. Incremento de la permeabilidad capilar por disfuncin
endotelial
a. Diabetes mellitus
Dislipidemia
Procesos inflamatorios (infarto del miocardio, pancreatitis, ciruga, quemaduras extensas, trauma,
isquemia de miembros, enfermedades de la piel)
Fiebre
3. Alteraciones renales posglomerulares
a. Insuficiencia renal (disminucin de reabsorcin posglomerular)
Infecciones de las vas bajas

81

82

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

factor era el factor de prediccin ms potente de morbilidad cardiovascular, superior en sensibilidad a las cifras de presin arterial y a los niveles de colesterol srico.7
El estudio MICREX fue el primero en demostrar en
Espaa, de forma retrospectiva, un incremento de 78%
del riesgo cardiovascular asociado a microalbuminuria
en la poblacin hipertensa que no padeca diabetes mellitus y un aumento de 87% entre los pacientes diabticos; la edad media de los pacientes que participaron en
el estudio fue de casi 68 aos.8 La presencia simultnea
de microalbuminuria, diabetes mellitus e hipertensin
arterial implicaba un incremento del riesgo de enfermedad vascular por encima de 100%.
El estudio ms extenso que se ha realizado en este
sentido analiz este parmetro en un grupo de ms de
11 000 pacientes con una edad media de 57 aos. La
conclusin fue que los pacientes con microalbuminuria
presentaban con mayor frecuencia enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, dislipidemia, enfermedad vascular perifrica y eventos cardiovasculares, en comparacin con los que mostraban excreciones
normales de albmina urinaria. El anlisis con regresin mltiple con estas complicaciones como variables
dependientes desvel que despus de la presin arterial
la microalbuminuria era el factor de prediccin ms potente de enfermedad cardiovascular, esto es, que la microalbuminuria constitua un importante factor de riesgo
en esta extensa poblacin hipertensa independientemente de la edad, la duracin de la hipertensin o el grado de elevacin de la presin arterial.9
Por otra parte, se ha demostrado una buena correlacin entre el grado de control de la presin arterial, especialmente cuando se mide mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial, y la intensidad de la
microalbuminuria, de tal manera que este parmetro no
solamente es til para detectar pacientes de alto riesgo
cardiovascular, sino para evaluar la eficacia del tratamiento que est recibiendo el paciente, sin sustituir los
mtodos tradicionales de medicin de la presin arterial.10 Sin embargo, la correlacin entre automedicin
de la presin arterial y la microalbuminuria no ha sido
claramente establecida.

MICROALBUMINURIA Y RIESGO RENAL

Si bien en la poblacin diabtica la microalbuminuria es


un heraldo muy temprano de la posible aparicin de pro-

(Captulo 8)
teinuria abierta o de insuficiencia renal, su valor en la
nefropata hipertensiva no ha sido demostrado. En realidad, slo hay un estudio retrospectivo que avale esta hiptesis y ni siquiera se basa en la aparicin de objetivos
finales duros, como pueden ser la entrada en hemodilisis o la duplicacin de la creatinina srica.11 Bigazzi y
col. estudiaron de manera retrospectiva una cohorte de
141 pacientes durante siete aos, comparando a quienes
tenan microalbuminuria (en total 54) y aquellos que no
(87 sujetos). El seguimiento demostr una elevada tasa
de eventos cardiovasculares en el grupo con microalbuminuria (21.3 vs. 2.3%). Los cambios renales se cuantificaron como descenso en el aclaramiento de creatinina,
el cual fue de 1.81 mL/min/ao en el grupo con microalbuminuria y de 1.0 mL/min/ao en el grupo sin microalbuminuria. Aunque esta diferencia es significativa, la
evidencia es escasa, puesto que no se detectaron cambios importantes en la funcin renal, como la duplicacin de la creatinina plasmtica o la llegada a la situacin de insuficiencia renal crnica terminal. De hecho,
esto no fue confirmado en estudios posteriores.
No obstante, la prdida de funcin renal a este ritmo
en pacientes de 40 aos de edad implicara la necesidad
de tratamiento renal sustitutivo hacia los 70 aos de
edad, ya que es la causa ms frecuente en este grupo etario en Espaa,12 lo cual subraya la dificultad de realizar
estudios de seguimiento lo suficientemente prolongados en pacientes con nefropata hipertensiva cuando la
supervivencia libre de tratamiento renal sustitutivo observada es de casi 82% a los 10 aos de seguimiento en
la consulta de nefrologa.13

MICROALBUMINURIA COMO
OBJETIVO TERAPUTICO

En la reduccin de la microalbuminuria han sido especialmente efectivos los frmacos que bloquean el eje renina--angiotensina, como son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,14 los antagonistas de
los receptores de la angiotensina15 y los inhibidores directos de la renina.16
En los ltimos tiempos han surgido nuevas evidencias que discuten la necesidad de un tratamiento intensivo de la microalbuminuria en pacientes sin diabetes
mellitus. La primera de ellas es el estudio ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint (ONTARGET), en el que los pacientes
que mayor funcin renal perdieron fueron los que lograron la mayor reduccin de microalbuminuria: los pa-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Microalbuminuria en la hipertensin arterial


cientes aleatorizados a recibir doble bloqueo del eje renina--angiotensina presentaron un mayor descenso del
filtrado glomerular y un mayor nmero de casos de fracaso renal, incluyendo hemodilisis. Esto no es sorprendente si se tiene en cuenta que la presin arterial (PA) al
inicio era de 141.8/82.1 mmHg y se redujo a 132.0/75.8
despus del tratamiento, mostrando hipotensin sintomtica 5% de los pacientes.17
A este respecto son tambin muy importantes los resultados del estudio The Avoiding Cardiovascular
Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), cuya
parte referida a enfermedad renal fue tambin publicada
en 2010. Este ensayo intentaba comparar el efecto del
tratamiento inicial con dos combinaciones diferentes de
dosis fijas de frmacos antihipertensivos en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares
en pacientes con hipertensin arterial.18
Este estudio doble ciego, aleatorizado, reclut a
11 506 pacientes con hipertensin y alto riesgo de sufrir
un evento cardiovascular, quienes fueron asignados
aleatoriamente para recibir benazepril (20 mg) ms amlodipina (5 mg, n = 5 744) o benazepril (20 mg) ms hidroclorotiazida (12.5 mg, n = 5 762) de forma oral una
vez al da. Las dosis de los frmacos fueron ajustadas a
los pacientes para alcanzar los objetivos recomendados
de presin arterial. La progresin de la enfermedad renal crnica, un punto final especificado de antemano, se
defini como la duplicacin de la concentracin de
creatinina srica o enfermedad renal terminal (estadio
V K/DOQI o la necesidad de dilisis). El seguimiento
medio fue de 2.9 aos. Hubo 2% de eventos de progresin de enfermedad renal crnica en el grupo de benazepril ms amlodipina, en comparacin con 3.7% en el
grupo de benazepril ms hidroclorotiazida (p < 0.0001).
Se observ una disminucin ms lenta del filtrado glomerular renal (FG) en el grupo de benazepril ms amlodipina (--0.88 mL/min/1.73 m2) que en el grupo de benazepril ms hidroclorotiazida (--4.22 mL/min/1.73 m2, p
= 0.01). Tambin en pacientes con enfermedad renal
crnica (es decir, aquellos con una media de FG al inicio
del estudio de 45.1 mL/min/1.73 m2) la progresin de
dicha enfermedad fue ms lenta en el grupo de benazepril ms amlodipina. Es ms, la morbimortalidad cardiovascular fue menor en los pacientes con enfermedad
renal tratados con amlodipina.19
Es de sorprender que la excrecin de albmina se redujo 63.8% en los pacientes tratados con hidroclorotiazida, pero slo en 29% de los tratados con amlodipina.
Del mismo modo, en 585 pacientes que presentaban albuminuria basal superior a 33.9 mg/mmol la proporcin
de pacientes que volvieron a normoalbuminuria fue di-

83

ferente entre los grupos (89.6% con hidroclorotiazida


vs. 49.7% con amlodipina, p = 0.0012).13 Aunque en las
PA registradas en consulta haba una pequea diferencia
a favor del grupo tratado con amlodipina, en el monitoreo ambulatorio de la presin arterial (un subgrupo de
573 pacientes con caractersticas clnicas similares a las
de la muestra total) no hubo diferencias en la PA media
de 24 h ni en los hemiperiodos entre ambos grupos.20
Es interesante sealar que en el grupo de tratamiento
intensivo del estudio AASK los pacientes aleatorizados
a tratamiento con amlodipina tambin mostraron menor
progresin de la ERC y menor mortalidad cardiovascular,21 a pesar de haber aumentado la proteinuria.22

Debe ser la microalbuminuria nuestro


objetivo en la enfermedad renal?
A estas alturas parece preciso considerar que la reduccin de microalbuminuria no es sinnimo de conservacin del filtrado glomerular, que es el parmetro a travs
del cual se mide la capacidad funcional del rin y se decide la conveniencia de iniciar con tratamiento renal
sustitutivo. Por lo tanto, es importante deslindar ambos
objetivos y considerar prioritariamente el segundo en
nuestras decisiones teraputicas. La microalbuminuria
solamente sera un buen marcador en algunas enfermedades como la nefropata diabtica, pero no en todas las enfermedades renales y menos en la nefropata
de origen hipertensivo.
La pregunta que surge en este caso sera: cul es el
valor que debemos darle a la microalbuminuria como
portavoz de la aparicin de insuficiencia renal, definida
sta como prdida de filtrado glomerular? Y, como consecuencia de la pregunta anterior: hasta dnde debera
intensificarse el tratamiento hipotensor en presencia de
microalbuminuria?
La Gua Europea de Hipertensin Arterial (2007)
afirma que el aumento leve de la excrecin urinaria de
albmina, llamada microalbuminuria, es en muchos casos un marcador precoz de enfermedad renal que, con
frecuencia, precede unos aos a la reduccin del FG.
Por tanto, reducir la microalbuminuria podra ser un
mtodo eficaz para prevenir la insuficiencia renal crnica desde el punto de vista terico.23 Sin embargo, no
existe ninguna demostracin cientfica de esto. Por el
contrario, segn la opinin de un comit cientfico patrocinado por la National Kidney Foundation (NKF) y
la Food and Drug Administration (FDA) de EUA, la
proteinuria se debe considerar slo como un biomarcador. No es un marcador directo de supervivencia renal
ni tampoco sirve para diagnosticar o gradar la insufi-

84

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

ciencia renal.24 Dicho de otra manera, seala la presencia de problemas renales pero no el problema per se, ni
su tratamiento mejora por fuerza el pronstico de la lesin renal. En otras palabras, la excrecin urinaria de albmina puede ser considerada como un objetivo intermedio de tratamiento, pero la meta final son los cambios
en el filtrado glomerular independientemente de la reduccin de excrecin de albmina.
Por el contrario, la aparicin de cambios en la funcin renal del paciente (medidos habitualmente a travs
de los cambios en la concentracin de creatinina plasmtica) es un indicador menos sensible, pero muy especifico de la existencia de dao renal. La razn de que
existan estas diferencias estriba en que la insuficiencia
renal (salvo en los pacientes que sufren hipertensin
arterial en fase de malignidad, muy raros en nuestros
das) es un marcador de lesin establecida y, por lo mismo, generalmente irreversible en el tejido renal. En consecuencia, la excrecin aumentada de albmina y la presencia de alteracin de la funcin renal identifican
segmentos diferentes de poblacin y su presencia no es
obligatoriamente consecutiva en el tiempo,25 por lo que
es necesario para el clnico estudiar simultneamente
ambos parmetros en la poblacin en riesgo (particularmente en los ancianos diabticos o hipertensos, con mayor razn si presentan ambas patologas asociadas). De
hecho, la reduccin excesiva de la presin arterial, con

(Captulo 8)
frecuencia propugnada para el tratamiento de la microalbuminuria, suele acompaarse de un descenso de
la funcin renal.26
Se deben evitar las hipotensiones excesivas en estos
pacientes, puesto que hasta este momento no se ha demostrado su utilidad teraputica; de hecho, pueden ser
deletreas para la funcin renal.

Recomendaciones finales
1. La microalbuminuria se debe medir en el paciente
hipertenso como marcador de riesgo cardiovascular global.
2. En los pacientes hipertensos sin diabetes mellitus
no hay evidencias claras de que la microalbuminuria se deba entender como un factor de prediccin
de evolucin a insuficiencia renal.
3. El tratamiento de la hipertensin arterial con frmacos que bloquean el eje renina--angiotensina
reduce la excrecin urinaria de albumina. No hay
evidencias slidas para recomendar una PA inferior a 130/80 en este grupo de pacientes, aunque
un objetivo cercano (pero no inferior) puede ser
benfico.
4. Es preciso valorar los cambios en la funcin renal
inducidos por el tratamiento hipotensor.

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86

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 8)

Captulo

Tratamiento de la hipertensin arterial


en la enfermedad renal crnica
Aixa Zoraya Barragn Jimnez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EPIDEMIOLOGA

del miocardio, la muerte sbita de causa desconocida,


la cardiopata aterosclertica, la arritmia cardiaca (episdica o permanente), la miocardiopata, el edema de
pulmn agudo, la enfermedad valvular, el evento vascular cerebral isqumico y hemorrgico y la enfermedad
arterial perifrica.4

La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de


salud en los mexicanos, debido a que en los ltimos aos
se ha observado un incremento en la incidencia y prevalencia. Se calcula que 8.3 millones de personas tienen
enfermedad renal leve y la mayora lo desconocen.
La ERC afecta a ms de 128 000 mexicanos de todas
las edades y es la tercera causa de muerte hospitalaria en
el pas; hasta 15 000 nios tienen enfermedad renal crnica y cerca de 50% de todos los pacientes son atendidos
en el Sector Salud. La tasa de crecimiento de la ERC ha
sido de alrededor de 11% anual en los ltimos 10 aos.1
La diabetes mellitus (DM) y la hipertensin arterial
(HTA) son las dos causas ms frecuentes de ERC, por
lo que las personas que padecen estas enfermedades tienen mayor riesgo de desarrollar ERC, as como tambin
los pacientes con antecedentes familiares de diabetes,
hipertensin o ERC.2,3
La informacin disponible sobre la ERC en etapas
previas a dilisis es escasa, adems de que permanece
como una enfermedad subdiagnosticada y de referencia
tarda. La disminucin de la funcin renal se asocia directamente a complicaciones cardiovasculares que empeoran el pronstico de los pacientes por incremento en
la morbimortalidad. Los estudios recientes muestran
que la probabilidad de que el paciente con ERC fallezca
por complicaciones cardiovasculares es mucho mayor
que la progresin a falla renal terminal; los episodios
cardiovasculares valuables (mortales y no mortales)
modificados del Health Care Financing Administration
(ESRD) y Death Notification Form son el infarto agudo

DEFINICIN

La enfermedad renal crnica consiste en un filtrado glomerular (FG) < 60 mL/min/1.73 m2, que implica la prdida de al menos la mitad de la funcin renal y se asocia
a complicaciones y evidencias de dao renal, las cuales
incluyen:
S
S
S
S

Microalbuminuria o proteinuria.
Alteraciones en el sedimento urinario.
Alteraciones en las pruebas de imagen.
Enfermedad renal probada histolgicamente.

Estas alteraciones deben ser persistentes y progresivas


durante un periodo mnimo de tres meses para poder
diagnosticar ERC (cuadro 9--1).

FACTORES DE RIESGO EN
ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Las siguientes situaciones constituyen factores que confieren un riesgo aumentado de ERC:
87

88

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales


Cuadro 9--1. Clasificacin de la enfermedad
renal crnica de acuerdo con el ndice
de filtracin glomerular6

Grado de dao renal


1
2
3
4
5

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

ndice de filtracin glomerular


 90 mL/min/1.73 m2
60 a 89 mL/min/1.73 m2
30 a 59 mL/min/1.73 m2
15 a 29 mL/min/1.73 m2
< 15 mL/min/1.73 m2

Edad mayor de 60 aos.


Hipertensin arterial.
Diabetes.
Obesidad.
Dislipidemia y tabaquismo.
Enfermedad cardiovascular.
Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica.
Trasplante renal.
Masa renal reducida.
FG levemente disminuido entre 60 y 89 mL/min/
1.73 m2.
Enfermedades autoinmunitarias.
Infecciones sistmicas.
Infeccin de las vas urinarias.
Litiasis renoureteral.
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Toxicidad por frmacos, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos.
Bajo peso al nacer.
Bajo nivel socioeconmico .

En el cuadro 9--2 se establecen los distintos factores de


riesgo que facilitan, inician o empeoran la ERC.5
Tambin se ha analizado el papel de los factores de
riesgo cardiovascular clsicos en la aparicin y el desarrollo de la ERC. En un anlisis del Framingham Heart
Study la presencia de estos factores de riesgo, especialmente la edad, HTA, la DM, el colesterol HDL bajo y

(Captulo 9)
el consumo de tabaco fueron factores de prediccin de
aparicin de ERC durante el seguimiento a 18.5 aos en
una cohorte de base poblacional de individuos sin ERC
al inicio del estudio.7
El estudio Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE) incluy pacientes con riesgo cardiovascular elevado, definido por la presencia de una enfermedad cardiovascular previa o de diabetes asociada a otros
factores de riesgo. La presencia de stos predijo la aparicin de microalbuminuria y el empeoramiento de la
ERC previa, evaluada como paso de microalbuminuria
a proteinuria franca.8

HIPERTENSIN ARTERIAL Y
ENFERMEDAD RENAL CRNICA

La hipertensin es un nivel de presin arterial que pone


a una persona en riesgo aumentado de eventos cardiovasculares.
El sptimo informe del Joint National Committee
(JNC 7) ha propuesto la siguiente clasificacin de la
presin arterial, que se aplica a adultos mayores de 18
aos sin tratamiento antihipertensivo. La HTA es el factor de riesgo modificable ms importante de morbimortalidad cardiovascular y renal (cuadro 9--3).
El objetivo teraputico es lograr una presin arterial
< 140/90 o < 130/80 en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica.
En 1830 Bright describi la relacin entre la ERC
avanzada y la afectacin cardiaca. Posteriormente
Goldblatt estableci la relacin del rin con la HTA,
mostrando que la retencin de sal y la expansin de volumen son mecanismos importantes para que se produzca. Los pacientes con ERC tienen una elevada prevalencia de HTA.10
En ausencia de tratamiento antihipertensivo el dao
renal es muy frecuente en la HTA, los pacientes pueden

Cuadro 9--2. Factores de riesgo de enfermedad renal crnica


Factores de susceptibilidad
Mayores de 60 aos de edad
Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica
Bajo peso al nacer
Reduccin de masa renal
Raza

Factores de inicio
Diabetes
Hipertensin arterial
Enfermedades autoinmunitarias
Infecciones sistmicas
Infeccin de las vas urinarias
Litiasis renal
Frmacos nefrotxicos

Factores de progresin
Proteinuria
Hipertensin arterial
Mal control de la diabetes
Tabaquismo

Tratamiento de la hipertensin arterial en la enfermedad renal crnica


Cuadro 9--3. Clasificacin de la presin arterial
del Joint National Committee
Clasificacin
de la presin
arterial
Normal
Prehipertensin
Estadio I
Estadio 2

Presin arterial
sistlica
(mmHg)

Presin arterial
diastlica
(mmHg)

< 120
120 a 139
140 a 159
 160

< 80
80 a 89
90 a 99
 100

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presentar proteinuria y diferentes grados de ERC. En los


pacientes hipertensos tratados el pronstico ha mejorado de manera significativa. Sin embargo, la evidencia
muestra el aumento de la prevalencia de nefrosclerosis
como causa de ERC terminal en pacientes que ameritan
ingreso a programas de dilisis peritoneal.11,12
La HTA es una complicacin bien descrita en la
ERC, con una prevalencia alta; entre 50 y 75% de las
personas con FG < 60 mL/min/1.73 m2 son hipertensos.
La ERC es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), que se deriva de la conjuncin con
otros factores de riesgo, como HTA, DM, edad mayor,
dislipidemia, anemia, inflamacin, desnutricin y la alteracin del metabolismo mineral. La proteinuria coexiste con frecuencia en los pacientes hipertensos con
ERC, contribuyendo a aumentar el riesgo de progresin
renal y eventos cardiovasculares.13
Una relacin significativa entre el nivel de PA y la
progresin del dao renal fue bien demostrada en el estudio Modificacin de la Dieta en Enfermedad Renal
(MDRD) en pacientes con predominio de nefropata no
diabtica.
La deteccin y el tratamiento precoz de ERC, que incluyen el control de la HTA, pueden reducir el desarrollo de ECV y la progresin renal. Para lograrlo se requiere el tratamiento simultneo de todos los factores de
riesgo ya mencionados.14

89

lular incrementa la excrecin de sodio mediante el aumento de la presin hidrosttica capilar glomerular y el
aumento del coeficiente de ultrafiltracin glomerular,
condicionando un aumento del FG y, por tanto, un aumento del sodio filtrado; tambin el pptido natriurtico
auricular aumenta la excrecin de sodio al disminuir la
reabsorcin tubular de sodio.15,16
Tambin se observa aumento del calcio citoslico a
nivel del msculo liso vascular, el cual resulta en vasoconstriccin y aumento de la sensibilidad ante diferentes agentes vasoactivos. Si a esto se le aade el aumento
de la resistencia a la insulina, la elevacin de la PTH
(hormona paratiroidea), la inadecuada activacin del
sistema renina--angiotensina y del sistema nervioso
simptico, y las alteraciones del endotelio vascular, se
incrementan las resistencias vasculares perifricas. Los
niveles de activacin del sistema renina--angiotensina
estn alterados en presencia de ERC (la actividad de la
renina srica est elevada). A medida que la insuficiencia renal progresa a fases finales la excrecin total de sodio disminuye a pesar del aumento de la excrecin de
sodio por nefrona. El balance de sodio positivo puede
hacer que el paciente presente edema pulmonar agudo
y anasarca. La manifestacin ms frecuente de expansin del espacio extracelular es la hipertensin, la cual
se presenta en la mayor parte de los pacientes con ERC
avanzada.
Otros factores, como el dficit de xido ntrico, la accin de la endotelina--1, el aumento de actividad del sistema nervioso simptico y el aumento de reactividad a
las catecolaminas, favorecen el desarrollo o el mantenimiento de la HTA en presencia de ERC.17,18
Se estima que la incidencia de HTA en situaciones de
ERC avanzada en pacientes en dilisis peritoneal va de
20 a 60%. Los mecanismos que la explican son el aumento del volumen, junto a un exceso de fenmenos vasoconstrictores y la menor influencia de mecanismos
vasodilatadores. El control de la PA en pacientes en dilisis es menos frecuente de lo que cabe suponer, ya que
es difcil conseguir la reduccin la volemia.

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN ENFERMEDAD RENAL
CRNICA

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Cuando la funcin renal disminuye se produce un incremento en la excrecin de sodio por un aumento de la secrecin de factores natriurticos que inhiben la reabsorcin distal de sodio. El pptido natriurtico auricular
liberado en respuesta a la expansin del espacio extrace-

En las fases iniciales de la ERC los pacientes cursan


asintomticos; cuando el FG disminuye a 30 mL/min
aparecen sntomas como astenia, adinamia y malestar
general en relacin con la anemia por dficit de eritropoyetina, as como alteraciones hidroelectrolticas (aci-

90

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

dosis e hipercalemia) y del metabolismo del calcio y


fsforo. Por debajo de 15 mL/min aparecen sntomas digestivos como nuseas y anorexia, cardiovasculares como disnea y edema perifrico y neurolgicos
dficit en la concentracin e insomnio.
En el estadio 1 las situaciones representativas son la
microalbuminuria, la proteinuria persistente con FG
normal o aumentado, y el hallazgo ecogrfico de una
enfermedad poliqustica con FG normal o aumentado.
En el estadio 2 el hallazgo de un FG levemente reducido
debe llevar a descartar la presencia de microalbuminuria o proteinuria y las alteraciones del sedimento urinario; se valorarn factores de riesgo para ERC, como
HTA y DM. Los casos con ERC estadios 1 y 2 se benefician con el diagnstico precoz y las medidas preventivas de progresin de ERC y ECV. En el estadio 3 de la
ERC se observa un riesgo claramente aumentado de
progresin de ERC y pueden aparecen las complicaciones clsicas de la insuficiencia renal, como anemia y las
alteraciones del metabolismo del fsforo y calcio. En el
estadio 4 el riesgo de progresin al estadio 5 y la aparicin de complicaciones cardiovasculares son muy elevados, por lo que se debe valorar la instauracin del tratamiento renal sustitutivo.6

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN LA ENFERMEDAD RENAL
CRNICA

Los pacientes con ERC se deben considerar como un


grupo de riesgo cardiovascular muy elevado, por lo que
ser imprescindible alcanzar los objetivos del tratamiento antihipertensivo, los cuales consisten en:
1. Reducir la presin arterial.
2. Disminuir la progresin del dao renal.
3. Disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares (evidencia C).
En la actualidad se entiende al tratamiento de la HTA
asociada a la ERC como parte de una intervencin multifactorial, por lo que se ha establecido la recomendacin del manejo integral e intensivo de los factores de
riesgo cardiovascular y renal. Las bases de la teraputica de la ERC, as como el uso de frmacos bloqueadores
del sistema renina--angiotensina, constituyen un control
de la presin arterial a niveles < 130/80 mmHg (evidencia B). El paciente con ERC suele precisar ms de tres

(Captulo 9)
frmacos para lograr el control apropiado de la presin
arterial.19
1. Objetivos del tratamiento.
2. Reducir el riesgo cardiovascular.
3. Aminorar la progresin renal.
El tratamiento logra una presin arterial < 130/80 mmHg
si la proteinuria es menor a 1 g en 24 h y de 125/75
mmHg si existe proteinuria mayor de 1 g/da.
Se debe reducir la proteinuria a valores prximos a
la normalidad si es posible.
HbA1c < 6.5%, colesterol total < 175 mg/dL,
triglicridos < 150 mg/dL

Tratamiento no farmacolgico
Las modificaciones en el estilo de vida recomendadas
para reducir el riesgo cardiovascular deben formar parte
del rgimen teraputico, con base en los beneficios observados en el estudio STENO 2, que constituye la primera evidencia de la eficacia de este tipo de enfoque teraputico.
S Dieta saludable rica en verduras y frutas, baja en
grasa total y saturada, adecuada para el control
metablico.
S Restriccin de sal a menos de 6 g/da.
S En pacientes con FG < 30 mL/min es necesaria la
restriccin de potasio y fsforo en la dieta.
S Control de peso: la meta es mantener un ndice de
masa corporal de 20 a 25 kg/m2.
S Restriccin de protenas en casos de insuficiencia
renal moderada y avanzada a 0.6 g/kg/da sin tratamiento sustitutivo de la funcin renal, conservando el aporte calrico para evitar la desnutricin.
S Actividad fsica: realizar caminata durante 30 min
cinco das a la semana.
S Cese del tabaquismo y reduccin del consumo excesivo de alcohol.20

Tratamiento farmacolgico
Todos los agentes antihipertensivos se pueden usar en
el control de la presin arterial de pacientes con ERC;
la mayora requieren combinar varios medicamentos
para lograr los objetivos teraputicos. Al elegir frmacos antihipertensivos se debe considerar lo siguiente:
1. Los inhibidores de la enzima convertidora de an-

Tratamiento de la hipertensin arterial en la enfermedad renal crnica


giotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) son preferibles
en la nefropata diabtica.
2. Los diurticos deben formar parte del rgimen antihipertensivo en la mayora de pacientes con ERC.
3. Se deber escoger agentes antihipertensivos con
base en la comorbilidad y el riesgo cardiovascular
de cada paciente.
S Primer paso: IECA o ARA II. Empezar con dosis bajas y aumentarlas progresivamente.
S Segundo paso: diurticos. Diurtico tiazdico
en dosis bajas en la ERC leve y de asa en ERC
moderada a avanzada. Valorar la asociacin de
ambos tipos de diurticos si hay hipervolemia.
S Tercer paso: antagonistas de los canales de calcio o C--bloqueadores. Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos se consideran de primera eleccin en caso de contraindicacin de
IECA y ARA II (el verapamilo y el diltiazem
tienen mayor capacidad antiproteinrica que
las dihidropiridinas)
S Cuarto paso: antagonistas de los canales de calcio o C--bloqueadores si no se han usado antes,
y agentes de accin central.
Uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina en enfermedad renal crnica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los primeros estudios con frmacos IECA en pacientes


con ERC demostraron su eficacia, lo cual tambin se ha
comprobado en los metaanlisis que han evaluado conjuntamente estos ensayos clnicos.
En el cuadro 9--4 se presentan los principales estudios sobre proteccin renal con IECA
Posteriormente se desarrollaron los ARA II con las
siguientes evidencias: el estudio Irbesartan in patients
with type II Diabetes and Microalbuminuria (IRMA2)
demostr que el irbesartn en dosis altas (300 mg/da)

91

fue eficaz para prevenir el desarrollo de nefropata en


pacientes con diabetes tipo 2, HTA y microalbuminuria.
Adems, en el grupo que recibi irbesartn un porcentaje ms alto presentaron una regresin hacia la normoalbuminuria.21E n los estudios Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) y Reduction of Endpoints in
NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan
(RENAAL) se demostr la eficacia de irbesartn y losartn, respectivamente, en el tratamiento de la nefropata establecida en casos de diabetes tipo 2. Los pacientes
que recibieron un ARA II presentaron una reduccin del
riesgo relativo de progresin de la insuficiencia renal, la
necesidad de dilisis--trasplante o la muerte. El estudio
Microalbuminuria Reduction with Valsartan (MARVAL) ofrece resultados similares a los del IRMA2.22,23
Los IECA y los ARA II se pueden usar con seguridad
en la ERC en dosis moderadas o altas.
Cuando se usan IECA y ARA II se deben evaluar peridicamente los efectos adversos, como hipotensin,
disminucin de la funcin renal e hipercalemia.
Se puede continuar su uso en los siguientes casos:
a. Cuando la disminucin del FG es < 30% del basal
a los cuatro meses de tratamiento.
b. El potasio srico es de 5.5 mEq/L.
Las contraindicaciones para usar IECA y ARA II son el
embarazo, la hipercalemia mayor de 5.5 mEq/L, la gota
y la enfermedad renovascular bilateral.

USO DE DIURTICOS EN
ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Los diurticos son necesarios en ERC, porque la hipertensin de estos pacientes habitualmente depende del

Cuadro 9--4. Principales estudios sobre proteccin renal mediante


tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Estudio
Zucchelli y col., 1992
Lewis y col., 1993
Hannedouche y col., 1994
Ihle y col., 1996
Maschio y col. (AIPRI), 1996
Gisen (REIN), 1997
Agodoa y col. (AASK), 2001
Segura y col., 2001
Marn y col. (ESPIRAL), 2001

Planteamiento
Captopril vs. nifedipino retard
Captopril vs. placebo
Enalapril vs. Cbloqueadores
Enalapril vs. placebo
Benazepril vs. placebo
Ramipril vs. placebo
Ramipril vs. amlodipina
IECA vs. no IECA
Fosinopril vs. nifedipino

Resultados principales

121
409
100
70
583
352
1 094
295
241

Proteccin renal similar


Proteccin renal mejor con captopril
Proteccin renal mejor con enalapril
Proteccin renal mejor con enalapril
Proteccin renal mejor con benazepril
Proteccin renal mejor con ramipril
Proteccin renal mejor con ramipril
Proteccin renal mejor con IECA
Proteccin renal mejor con fosinopril

92

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 9)
da de sodio) de tres diurticos de asa en enfermedad renal crnica.24,25

volumen. Los diurticos reducen la hipervolemia y favorecen el control de la HTA, el manejo de la hipertrofia
del ventrculo izquierdo y la insuficiencia cardiaca, adems de mantener la funcin renal residual, potenciar el
efecto de los IECA y los ARA II, y corregir la acidosis
metablica y la hipercalemia. Elegir un diurtico depende del nivel de funcin renal:

Otros antihipertensivos
En estudios de pacientes con ERC, tanto de origen diabtico como de causa no diabtica, el nmero de frmacos
antihipertensivos para lograr un control de la presin
arterial fue superior a tres. A continuacin se exponen
indicaciones especiales y contraindicaciones de los antihipertensivos de segundo, tercero y cuarto escalones.

1. Ante la filtracin glomerular > 30 mL/min/1.73


m2 (ERC etapas 1 a 3) se debe usar un diurtico tiazdico.
2. Si la filtracin glomerular es < 30 mL/min/1.73 m2
(ERC etapas 4 y 5) se debe usar diurtico de asa.

E--bloqueadores
S Indicaciones: cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca y taquiarritmias.
S Contraindicaciones: asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, depresin y bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados.
S Efectos secundarios: hiperpotasemia (ahorradores de potasio), bradicardia, astenia, frialdad de las
extremidades, broncoconstriccin, dislipidemia e
intolerancia a la glucosa.
S Precauciones: en insuficiencia cardiaca se debe
iniciar con dosis mnimas y estrecho monitoreo
clnico antes de aumentar la dosis, pues pueden
agravar la enfermedad. No se deben suspender de
forma brusca.

Al utilizar diurticos se deben monitorear la deplecin


de volumen extracelular, la funcin renal y el potasio y
el sodio plasmticos.
Los diurticos que ahorran potasio, como los antagonistas de aldosterona, se deben usar con precaucin en
ERC si la filtracin glomerular es < 50 mL/min/1.73 m2
en pacientes que utilizan IECA y ARA II, y ante otros
factores asociados a hipercalemia. Estn contraindicados cuando el filtrado glomerular es < 10 mL/min.
Los diurticos tiazdicos son inefectivos ante filtrado
glomerular < 35 mL/min. Se recomienda el uso de diurticos de asa de forma escalonada, superando la dosis
normal recomendada. Se sabe que 50% de la dosis de furosemida se metaboliza en el rin y el resto se elimina
como diurtico activo. Por el contrario, la torasemida y
la bumetanida se metabolizan en el hgado, por lo que
la biodisponibilidad y la duracin de accin son mayores para estos dos ltimos; la duracin de accin de la
torasemida es seis veces mayor que la de la furosemida
y la bumetanida, aunque no se ha podido demostrar que
esto implique una mayor excrecin de Na+ y agua, ya
que la eliminacin de furosemida est retardada en la
ERC, lo cual contrarresta la menor biodisponibilidad
del diurtico activo. El aumento de uratos y aniones orgnicos y la acidosis metablica crean una situacin de
resistencia al diurtico y alteran su secrecin tubular,
impidiendo que alcance la luz tubular para ejercer su
accin. En el cuadro 9--5 se exponen las dosis mximas
(con las que se logra un mximo de excrecin fracciona-

Bloqueadores de los canales de calcio


S Indicaciones: hipertensin sistlica aislada, cardiopata isqumica y edad avanzada.
S Contraindicaciones: bloqueo auriculoventricular
de segundo y tercer grados.
S Efectos secundarios: edema en las extremidades
inferiores, cefalea, taquicardia, palpitaciones, enrojecimiento facial, nicturia, estreimiento y bradicardia con verapamilo.
S Precauciones: evitar el uso de preparados de accin corta. Por su efecto bradicardizante el verapamilo y probablemente tambin el diltiazem no
se deben usar en conjunto con C--bloqueadores.

Cuadro 9--5. Diurticos de ASA en la enfermedad renal crnica


Grado de enfermedad renal crnica
Filtrado glomerular de 20 a 50 mL/min
Filtrado glomerular < 20 mL/min

Furosemida

Bumetanida

Torasemida

IV

VO

IV

VO

IV

VO

120 mg
200 mg

240 mg
400 mg

3 mg
10 mg

3 mg
10 mg

50 mg
100 mg

50 mg
100 mg

Tratamiento de la hipertensin arterial en la enfermedad renal crnica


D--bloqueadores
S Indicaciones: hiperplasia prosttica benigna.
S Contraindicaciones: hipotensin ortosttica.
S Precauciones: administrar la primera dosis en el
momento de acostarse; en pacientes de edad avanzada y con diabetes se debe descartar la presencia
de hipotensin ortosttica.

93

Habr ocasiones en que exista una disyuntiva entre los


frmacos a utilizar en el esquema de proteccin renal y
los frmacos indicados en la prevencin cardiovascular,
por lo que siempre ser preciso una individualizacin
concreta del tratamiento de acuerdo con las caractersticas de cada paciente.26

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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94

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 9)

Seccin V
Hipertensin arterial con
patologa cardiovascular

Seccin V. Hipertensin arterial con patologa cardiovascular

Captulo

10

Manejo del paciente hipertenso con


enfermedad arterial coronaria
Norma Daz

INTRODUCCIN

tante de riesgo de cardiopata isqumica, mientras que


despus de los 60 aos la PAS es ms importante. Debido a que la prevalencia de la hipertensin aumenta con
la edad, en los ancianos el adecuado control de la PAS
y de la presin de pulso, y no de la PAD, se ha convertido
en el imperativo dominante de la salud pblica.3--6

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la principal


causa de muerte en EUA en hombres y en mujeres. En
2007 la EAC fue responsable de aproximadamente
616 017 muertes. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud, se estima que 17.1 millones de personas murieron en 2004 por enfermedades cardiovasculares en todo
el mundo, lo que representa 29% de todas las muertes.
Se proyecta que para 2030 aproximadamente 23.6 millones de personas mueran a causa de EAC.1,2

PACIENTE Y FACTORES CLNICOS

Adems de obtener la historia de dolor precordial, la


evaluacin del perfil de factores de riesgo del paciente
es esencial para la prediccin de la probabilidad de EAC
subyacente. Los factores de riesgo incluyen hipertensin, tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (< 55 aos en hombres y < 65 aos para mujeres).
Los factores adicionales asociados con un mayor riesgo
de enfermedad coronaria son obesidad, sexo masculino,
sedentarismo, enfermedad renal crnica, enfermedad
arterial perifrica y edad avanzada.7--10

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EPIDEMIOLOGA DE LA HIPERTENSIN
Y ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

Los estudios epidemiolgicos han establecido una fuerte asociacin entre hipertensin y EAC. La hipertensin
es un importante factor de riesgo independiente para el
desarrollo de enfermedad coronaria, evento cerebrovascular e insuficiencia renal.
Por cada 20 mmHg de elevacin de la presin arterial
sistlica (PAS) sobre 115 mmHg y cada 10 mmHg de
elevacin de la presin arterial diastlica (PAD) sobre
75 mmHg se duplica el riesgo de enfermedad coronaria.
Con el envejecimiento existe un cambio en la importancia relativa de la PAS y la PAD como indicadores de
riesgo. En los pacientes menores de 50 aos de edad la
PAD se convirti en el factor de prediccin ms impor-

INTERACCIONES ENTRE
LOS FACTORES DE RIESGO

Estimacin del riesgo


cardiovascular global
Los datos del Framingham Heart Study han proporcionado evidencia que apoya una relacin entre la hiper97

98

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 10)

tensin, la dislipidemia, la intolerancia a la glucosa, el


tabaquismo y la hipertrofia del ventrculo izquierdo
(HVI). Estos cinco factores de riesgo primarios son los
determinantes reversibles ms importantes del riesgo
cardiovascular pues, aunque funcionan de forma independiente entre s, aumentan el riesgo de una forma
multiplicativa y no aditiva. Por lo tanto, en cualquier nivel de presin arterial el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) vara mucho en relacin con el nmero
de factores de riesgo acompaantes. Esto ha llevado a
la idea de que el umbral en el que un paciente debe ser
tratado para la hipertensin, as como la meta a la que
debe ser llevado, es menor en aquellos con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular, en virtud de la presencia de
otros factores de riesgo. Tambin existe una correlacin
entre la hipertensin y el ndice de masa corporal, los
cuales estn fuertemente correlacionados con la EAC.3,4
La estimacin del riesgo cardiovascular global evala todos los factores de riesgo presentes y determina su
importancia para el desarrollo de ECV. Por tanto, dicha
evaluacin permite cuantificar el riesgo individual de
cada paciente y determinar el tratamiento integral de los
factores de riesgo presentes, priorizando el manejo de
aquellos con alteraciones y estableciendo las metas a las
cuales es preciso llegar para disminuir significativamente el riesgo cardiovascular.
Los factores de riesgo han sido utilizados en modelos
validados de prediccin de riesgo (Framingham Risk
Score, SCORE y Reynolds Risk Score) para ayudar a estimar el riesgo individual de un futuro evento de ECV.
Tales estimaciones son tiles en la eleccin de opciones
de diagnstico y tratamiento. La escala de Framingham
predice la posibilidad de presentar eventos en los siguientes 10 aos y reconoce tres categoras de riesgo: bajo o latente (< 10%), mediano (10 a 20%) y alto (> 20%).7,11--13

Medidas para la prevencin primaria de


la enfermedad cardiovascular en adultos14--16

Prevencin primaria y secundaria de la


enfermedad coronaria en la hipertensin

Directrices para la prevencin secundaria


de pacientes con enfermedad vascular
coronaria y otras enfermedades vasculares
aterosclerticas17--21

La cardiopata isqumica se puede prevenir o revertir


cuando se logra un agresivo control sobre los factores
de riesgo ms importantes de enfermedad cardiovascular. La diferencia entre prevencin primaria y secundaria es arbitraria, ya que el principal objetivo del tratamiento en ambos casos es retardar o revertir el proceso
de la enfermedad aterosclertica subyacente. La eficacia de cualquier terapia depende del grado de reduccin
de la tensin arterial (TA) y de su capacidad para reducir
las complicaciones clnicas (p. ej., infarto del miocardio).

S Estilo de vida: la evaluacin de los factores de


riesgo debe comenzar a los 20 aos de edad.
S Dieta: debe ser rica en consumo de pescado, por
lo menos dos veces por semana, limitando la ingesta de grasas saturadas a < 7%, las grasas trans
a < 1%, el colesterol a < 300 mg/da, el consumo
de alcohol a no ms de una bebida al da y la ingestin de sodio a < 2.3 g/da.
S Actividad fsica: todos los adultos sanos de los 18
a los 65 aos de edad necesitan actividad fsica aerbica de intensidad moderada al menos 30 min
durante cinco das a la semana o una actividad fsica aerbica intensa durante un mnimo de 20 min
tres das por semana.
S Tabaquismo: se requiere la abstinencia total, incluida la ausencia de exposicin ambiental al
humo de cigarrillo.
S Control de peso: ndice de masa corporal de 18.5
a 24.9 kg/m2, con circunferencia de la cintura < 94
cm en los hombres y < 80 cm en las mujeres.
S Control de la TA a < 140/90 mmHg o < 130/80
mmHg si el paciente tiene diabetes o enfermedad
renal crnica.
S Control de lpidos: lipoprotenas LDL < 160 mg/
dL si existe $ 1 factor de riesgo; LDL de < 130
mg/dL si  2 factores de riesgo estn presentes y
el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos es <
20%, o LDL < 100 mg/dL si  2 factores de riesgo
estn presentes y el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos es  20%. Si el riesgo es muy alto,
la meta ser LDL < 70 mg/dL.
S Estimacin del riesgo global.
S Uso de AspirinaR en dosis de 75 a 160 mg/da.

S Tabaquismo: cese completo.


S Control de la TA.
S Manejo de lpidos (si el LDL se encuentra en el
rango deseado): si los triglicridos son > 200 mg/
dL, el colesterol no HDL (= colesterol total -- colesterol HDL) debe ser un objetivo secundario: colesterol no HDL < 190 mg/dL para $ 1 factor de
riesgo, colesterol no HDL < 160 mg/dL ante  2
factores de riesgo y cuando el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos sea $ 20%; colesterol no--

Manejo del paciente hipertenso con enfermedad arterial coronaria

S
S
S
S

S
S

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

HDL < 130 mg/dL cuando haya  2 factores de


riesgo y el riesgo de enfermedad coronaria a 10
aos sea de 20%.
Actividad fsica.
Control de peso.
Control de la diabetes: HbA1c < 7%
Agentes antiplaquetarios/anticoagulantes.
S AspirinaR en dosis de 75 a 162 mg/da de forma indefinida en todos los pacientes, a menos
que est contraindicada.
S Clopidogrel en dosis de 75 mg/da en combinacin con AspirinaR durante un mximo de 12
meses en pacientes despus de sndrome coronario agudo (SICA) o intervencin coronaria
percutnea con colocacin de stent.
S Warfarina (INR 2.0 a 3.0) para la fibrilacin auricular crnica o paroxstica, o flutter, y en pacientes luego de infarto del miocardio.
Bloqueadores del sistema renina--angiotensina-aldosterona (SRAA).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):
S En todos los pacientes con fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo (FEVI) < 40% y en
aquellos con hipertensin, diabetes o enfermedad renal crnica, si no est contraindicado.
S En todos los otros pacientes.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina:
S En pacientes que no toleren los IECA y tienen
insuficiencia cardiaca o han tenido un infarto
miocrdico con FEVI < 40%.
S Considerar en otros pacientes que son intolerantes a los IECA.
S Considerar el uso en combinacin con IECA en
la insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica.
Bloqueadores de la aldosterona: en pacientes posinfarto del miocardio, sin disfuncin renal significativa o hipercalemia, que estn recibiendo dosis
teraputicas de un IECA y C--bloqueador, tengan
una FEVI < 40%, y con diabetes o insuficiencia
cardiaca.
C--bloqueadores:
S Durante tiempo indefinido en todos los pacientes que hayan sufrido infarto del miocardio,
SICA o disfuncin ventricular izquierda con o
sin sntomas de insuficiencia cardiaca, salvo
que est contraindicado.
S Considerar la terapia crnica de todos los dems pacientes con EVC o diabetes a menos que
est contraindicado.
Vacunacin contra la influenza.

99

PRUEBAS DE LABORATORIO
Y GABINETE

Los exmenes de rutina para pacientes hipertensos y


con sospecha de EAC incluyen examen general de orina, hemoglobina, hematcrito y leucocitos, potasio srico, creatinina (con estimacin de la depuracin de
creatinina en 24 h), calcio, perfil lipdico, evaluacin de
un adecuado control glucmico (glucemia en ayuno o
hemoglobina A1c) y electrocardiograma de reposo.
Las pruebas de deteccin tpicas de EAC incluyen
prueba de esfuerzo, pruebas de estrs farmacolgico,
imgenes de perfusin miocrdica y tomografa computarizada del corazn por haz de electrones para la
cuantificacin de calcio coronario. Aunque la ecocardiografa no es esencial para el diagnstico de EAC, la
evaluacin de condiciones coexistentes y de la funcin
sistlica del ventrculo izquierdo es fundamental en la
determinacin de las opciones de tratamiento mdico
ptimo, percutneo o quirrgico.
Es posible obtener imgenes directas de las arterias
coronarias al realizar una angiotomografa o una angiografa coronaria a travs de cateterismo cardiaco.5,7--9

TRATAMIENTO

Una vez que el diagnstico de EAC se establece la terapia gira en torno a dos objetivos:
1. La prevencin secundaria de morbilidad y mortalidad adicionales de EAC y condiciones asociadas.
2. El tratamiento de los sntomas, con el objetivo de
mejorar la calidad de vida.

Objetivos del tratamiento


El objetivo general del tratamiento es reducir el exceso
de morbilidad y muertes innecesarias. Durante los ltimos 10 aos se ha reconocido el hecho de que una ptima reduccin del riesgo cardiovascular con frecuencia
requiere algo ms que reducir la presin arterial. Las
guas de la European Society of Hypertension (ESH) y
la European Society of Cardiology (ESC) 2007 recomiendan el empleo de estatinas y antiagregantes plaquetarios en pacientes con mayor riesgo de ECV, por lo

100

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

que el tratamiento de la hipertensin no consiste slo en


reducir la presin arterial, sino que se relaciona con la
cuantificacin y la reduccin del riesgo de enfermedad
cardiovascular.9,14
Actualmente no existen ensayos clnicos especficos
diseados para indicar cul es la TA ms apropiada para
individuos con EAC latente o evidente. Sin embargo,
con base en la Prospective Studies Collaboration y en
estudios prospectivos, como el subestudio de ultrasonido intravascular Comparison of Amlodipine versus
Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT), parece razonable proponer que el objetivo de la
TA para las personas en riesgo de desarrollar EAC debe
ser inferior a la de individuos de bajo riesgo. En concreto, se recomienda una TA deseada < 130/80 mmHg para
personas con diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, EAC demostrada, o equivalentes de riesgo de EAC
(enfermedad de la arteria cartida, enfermedad arterial
perifrica y aneurisma de aorta abdominal), y para los
pacientes de alto riesgo de acuerdo con la puntuacin de
riesgo de Framingham.3,8,9

Terapias no farmacolgicas
Modificaciones en el estilo de vida5,8,9,22
S Prdida de peso: en la cohorte de Framingham la
obesidad fue un factor de prediccin de eventos
coronarios adversos, mientras que la prdida de
peso se asoci con una reduccin significativa de
la morbilidad. La disminucin de 10 kg de peso se
asocia con una reduccin promedio de 6.0 mmHg
de la PAS y de 4.6 mmHg de la PAD.
S Restriccin de sal en la dieta: el beneficio de la
reduccin de sal en la dieta de pacientes hipertensos equivale a una disminucin de 5 a 10 mmHg
de la PAS y de 2 a 6 mmHg de la PAD.
S Dieta: la ingestin de una dieta rica en frutas y
verduras, potasio, magnesio y calcio, alta en productos lcteos bajos en grasa y baja en grasas saturadas (dieta DASH) reduce 11.4 y 5.5 mmHg la
PAS y la PAD, respectivamente.
S Dejar de fumar: el tabaquismo tiene una relacin
dosis--respuesta en el desarrollo de eventos cardiovasculares, con efectos aditivos a otros factores de riesgo.
S Ejercicio: el ejercicio fsico tiene un efecto benfico sobre el perfil lipdico (triglicridos, LDL y
colesterol total) y es til en el manejo de otros factores de riesgo coronario, como la diabetes, la hipertensin arterial y la obesidad. El ejercicio regu-

(Captulo 10)
lar puede prevenir la EAC y mejorar los sntomas
en pacientes que tienen EAC establecida.

Terapia farmacolgica
La estrategia ms importante para reducir la carga de la
enfermedad aterosclertica consiste en un estricto control de la TA. La urgencia y la eleccin del tratamiento
deben tener en cuenta los factores de riesgo asociados
y el carcter y la gravedad de la elevacin de la TA.
Los metaanlisis han demostrado que la reduccin de
la TA es ms importante que la eleccin de la clase de
frmacos en la prevencin primaria de las complicaciones de la hipertensin. Sin embargo, hay suficiente evidencia en ensayos clnicos comparativos para apoyar el
uso de IECA (o agonista de los receptores de angiotensina II), calcioantagonistas o diurticos tiazdicos como
tratamiento de primera lnea.
Por el contrario, para la proteccin secundaria en individuos con complicaciones, tales como cardiopata isqumica, enfermedad renal crnica o evento cerebrovascular recurrente, no todas las clases de frmacos
confieren un ptimo beneficio.3,23
El tratamiento farmacolgico se debe iniciar con la
dosis ms baja disponible del frmaco elegido, para intentar reducir sus efectos adversos. Si la respuesta es favorable pero no se alcanza el objetivo teraputico (en
monoterapia se logra disminuir entre 4 y 8% la TA) se
pueden utilizar diversas combinaciones que potencian
los efectos de los antihipertensivos. La mayora de los
pacientes requieren dos o ms frmacos para alcanzar el
objetivo. El bloqueo SRAA ms un diurtico tipo tiazida y el bloqueo SRAA ms calcioantagonista son las
combinaciones preferidas, ya que se basan en una fuerte
razn fisiopatolgica, por la que el diurtico tipo tiazida
o los calcioantagonistas pueden activar el sistema
SRAA, mejorando la eficiencia del bloqueo SRAA concomitante. La combinacin de un calcioantagonista
ms un C--bloqueador suele reservarse para pacientes
con sntomas de angina.9,14,20
Calcioantagonistas
Forman una clase heterognea de agentes con efectos
similares sobre la TA, pero diferentes acciones sobre la
conduccin y la contractilidad cardiacas. Son una alternativa a los C--bloqueadores en el tratamiento de la angina, pero generalmente no se recomiendan para la proteccin cardiaca secundaria, debido a la relativa
incapacidad de esta clase para prevenir la dilatacin
ventricular y la insuficiencia cardiaca, sobre todo en

Manejo del paciente hipertenso con enfermedad arterial coronaria


comparacin con los IECA o los agonistas de los receptores de angiotensina (ARA II). Los calcioantagonistas
dihidropiridnicos de accin corta causan un aumento
dependiente de la dosis del riesgo de mortalidad en los
pacientes con historia de angina inestable e infarto del
miocardio, mientras que los no dihidropiridnicos y las
dihidropiridinas de accin prolongada no parecen compartir este riesgo y pueden ser utilizadas para aliviar los
sntomas de angina. Los calcioantagonistas tienen la
ventaja de que generan pocos efectos adversos; se recomiendan en especial en pacientes ancianos con hipertensin sistlica y en pacientes de raza negra.3,5,24
Diurticos tipo tiazida
Son baratos, eficaces y bien tolerados en dosis bajas.
Las tiazidas son eficaces en la reduccin de la TA (principalmente en los pacientes de edad avanzada) y la prevencin de eventos cerebrovasculares, como se ha demostrado en varios estudios.3
E--bloqueadores
Los C--bloqueadores constituyen una clase relativamente heterognea de antihipertensivos con efectos diferentes sobre los vasos de resistencia y sobre la conduccin
y la contractilidad cardiacas. Confieren cardioproteccin en los pacientes con angina y con antecedente de
infarto del miocardio, y en quienes tienen disfuncin

101

ventricular izquierda con sntomas de insuficiencia cardiaca (IC) o sin ellos. Sin embargo, en ausencia de dichas afecciones, la evidencia de cardioproteccin es dbil, especialmente en los ancianos. Existen estudios que
sugieren una relativa falta de beneficio ante la presencia
de EVC y enfermedad renal. Los efectos de los C--bloqueadores combinados con nitratos o bloqueadores de
los canales de calcio en la angina son aditivos, pero
estos agentes pueden ser ineficaces o perjudiciales en el
tratamiento de la angina vasoespstica.3,5
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
Son una clase relativamente homognea de agentes antihipertensivos eficaces en la reduccin de los eventos
cardiacos isqumicos. Han demostrado prevenir y tratar
la insuficiencia cardiaca y la falla renal; cuando se combinan con diurticos tipo tiazida tambin reducen la
incidencia de EVC recurrente. Adems, la adicin de un
IECA a un betabloqueo ptimo reduce la isquemia miocrdica inducida por ejercicio en pacientes que tienen la
funcin ventricular izquierda normal.3,5
Bloqueadores de los
receptores de angiotensina
Son muy uniformes en sus efectos cardiovasculares.
Varios han demostrado que reducen la incidencia o la

Cuadro 10--1. Resumen de las principales recomendaciones para el manejo


de la hipertensin en presencia de enfermedad arterial coronaria3

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TA deseada

Tratamiento farmacolgico

Prevencin general de EAC

< 140/90

Alto riesgo de EAC*

< 130/80

Angina estable

Angina inestable/IMSEST

Cualquier frmaco antihipertensivo en monoterapia o


terapia combinada
IECA o ARA II o calcioantagonista o diurtico tiazdico o
terapia combinada
C--bloqueador y IECA o ARA II

Si la PAS es >160 mmHg o la PAD es >100


mmHg, iniciar tratamiento con dos frmacos

Si el C--bloqueador est contraindicado, se puede


sustituir por diltiazem o verapamilo (excepto en
caso de bradicardia o disfuncin del VI)
C--bloqueador + calcioantagonista dihidropiridnico
(excepto diltiazem o verapamilo)
C--bloqueador + diurtico tiazdico

C--bloqueador (si el paciente


est hemodinmicamente
estable) + IECA o ARA II

Infarto agudo del miocardio


* Diabetes mellitus, enfermedad renal crnica, enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida o equivalente de EAC (enfermedad de la arteria
cartida, enfermedad arterial perifrica, aneurisma de aorta abdominal) o puntuacin de riesgo de Framingham 10 aos > 10%. TA: tensin arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: agonista de los receptores de angiotensina; PAD: presin arterial diastlica;
PAS: presin arterial sistlica; IMSEST: infarto del miocardio sin elevacin del ST.

102

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

gravedad de eventos cardiacos isqumicos, insuficiencia renal y EVC. Asimismo, disminuyen la hipertrofia
miocrdica, la liberacin de vasopresina, la actividad
noradrenrgica perifrica y del sistema nervioso simptico, as como la oxidacin de LDL, e incrementan la

(Captulo 10)
sntesis de prostaciclina por parte del endotelio, adems
de que poseen actividad uricosrica.
Constituyen la terapia de eleccin en pacientes con
enfermedad cardiovascular que no toleran los IECA3,5
(cuadro 10--1).

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Captulo

11

Hipertensin arterial
e insuficiencia cardiaca
Cesar Ivn Elizalde Barrera

en las de 80 aos o mayores; adems, las terapias modernas han llevado a la sobrevivencia prolongada de los
pacientes con enfermedad cardiaca.1,2 Sin embargo, a
pesar de los avances en el manejo, el pronstico del padecimiento es todava sombro, ya que cerca de 50 000
personas mueren anualmente de IC en EUA. Aunque la
tasa de decesos por casos asociados a IC ha ido disminuyendo, el nmero crudo de muertes atribuidas a esta
enfermedad ha ido aumentando, debido al incremento
en la prevalencia. La IC tambin es la causa de 12 a 15
millones de visitas al consultorio y 6.5 millones de das
de estancia hospitalaria cada ao. El nmero de hospitalizaciones por esta enfermedad aument a casi un milln por ao en la dcada pasada. El impacto econmico
del cuidado del paciente con IC es de 27 000 a 38 000
millones de dlares, de los cuales 10% son gastados en
frmacos solamente.2
Actualmente la HA es el factor de riesgo ms comn
de IC, siendo la causa en 39% de los casos en hombres
y 59% en mujeres. La presencia de HA conlleva un incremento de dos a tres veces del riesgo de padecer IC.3
Por otra parte, se ha demostrado que uno de cada nueve
hombres y una de cada seis mujeres entre los pacientes
con HA y sin antecedente de infarto del miocardio desarrollarn IC.1
Desafortunadamente, no se tienen datos precisos
acerca de la prevalencia de la IC en Mxico. Se sabe que
hay un subregistro importante en la morbilidad y la mortalidad; sin embargo, se ha estimado una prevalencia de
750 000 casos y una incidencia de 75 000 casos nuevos
cada ao.4 Aunque estas estimaciones parecen muy conservadoras, pues la Encuesta Nacional de Salud (ENSA)
2000 estim una prevalencia de HA de 30.05%, mientras que la ENSA 2006 report 30.8% y a partir de los

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La hipertensin arterial (HA) es uno de los padecimientos crnico--degenerativos con mayor prevalencia a nivel mundial; de hecho, su incidencia se encuentra en aumento en forma constante desde hace al menos dos
dcadas. Puesto que es bien conocida la relacin existente entre la hipertensin y la insuficiencia cardiaca
(IC), tambin es de esperarse un incremento en los casos
de esta ltima, secundarios a enfermedad cardiaca hipertensiva (ECH).
El control ptimo de la presin arterial disminuye la
progresin de la ECH, evitando el desarrollo de IC y, en
los casos en los que ya se encuentra establecida, disminuyendo la morbilidad y la mortalidad asociadas.
El objetivo del presente captulo es discutir los mecanismos mediante los cuales la HA produce IC, as como
de la evidencia disponible sobre los tratamientos actuales para la prevencin y el tratamiento de esta condicin.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA Y LA
HIPERTENSIN ARTERIAL

La IC es la tercera enfermedad cardiovascular con mayor incidencia en EUA, con un estimado de 550 000 casos nuevos cada ao y una prevalencia de ms de cinco
millones de casos, la cual contina incrementndose en
gran parte debido al envejecimiento poblacional, puesto
que la prevalencia aumenta con la edad de menos de 1%
entre las personas de 20 a 39 aos de edad a ms de 20%
103

104

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

50 aos de edad una prevalencia mayor de 50%, es decir, en Mxico existen alrededor de 15.2 millones de
personas que tienen HA entre los 20 y los 69 aos de
edad,5,6 as que es de esperarse una prevalencia mayor
de IC relacionada con ECH en Mxico.

INSUFICIENCIA CARDIACA
Y ENFERMEDAD CARDIACA
HIPERTENSIVA

La IC es un sndrome clnico que resulta de cualquier


trastorno funcional o estructural cardiaco que deteriora
la capacidad de los ventrculos para un adecuado llenado durante la distole o para eyectar un volumen adecuado durante la sstole.7 La HA produce un incremento
de la masa ventricular, que lleva al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), deteriorando la funcin ventricular, inicialmente durante la distole y finalmente comprometiendo tambin la funcin sistlica;
estas condiciones representan el espectro clnico de la
ECH y su vnculo con la IC.1,3
Hay un subgrupo de pacientes (de 20 a 50% de los
que tienen IC) con sntomas clnicos de IC que no presentan alteraciones en la funcin sistlica; se han utilizado los trminos insuficiencia cardiaca diastlica o
insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin preservada (ICFEP) para referirse a esta condicin, la cual es
causada por disfuncin diastlica (DD) o, ms especficamente, por anormalidades en la relajacin activa del
ventrculo izquierdo, que resultan en un patrn de llenado anormal con presiones elevadas.7

Fisiopatologa
Los mecanismos por los cuales la HA lleva al desarrollo
de IC no estn claramente comprendidos. En general, la
presin arterial sistmica est determinada por la resistencia vascular y la rigidez de los conductos arteriales;
por lo tanto, el miocardio tiene que bombear sangre contra la poscarga generada por la resistencia de la vasculatura perifrica y la rigidez de las arterias grandes y medianas. Una elevada presin sangunea genera una
mayor carga hemodinmica en el miocardio, lo cual lleva a un incremento compensatorio en la masa muscular
miocrdica para mantener un gasto cardiaco normal,
por lo que se desarrolla una lenta pero constante hipertrofia del ventrculo izquierdo.2

(Captulo 11)
Sin embargo, ms all de la hipertrofia macroscpica, el crecimiento hipertrfico del cardiomiocito es el
mecanismo primario mediante el cual el corazn reduce
el estrs en la pared ventricular impuesto por la sobrecarga de presin, en el que mediante la estimulacin de
seales de cascadas intracelulares que activan la expresin de genes y promueven la sntesis o estabilizacin
de protenas se genera un incremento en el tamao y la
organizacin de las unidades generadoras de fuerza
(sarcmeros), que a su vez llevarn al incremento de tamao en los cardiomiocitos individuales.8 No obstante,
esta hipertrofia genera cambios estructurales complejos
en la arquitectura del corazn. Esta remodelacin patolgica se desarrolla como consecuencia de un nmero
de procesos mediados por hormonas, factores de crecimiento y citocinas que actan en el cardiomiocito y
otras clulas del miocardio.8 Dentro del corazn normal
la armazn de la estructura cardiaca est determinada en
parte por un balance de sntesis y degradacin de colgena que mantiene en equilibrio la matriz extracelular
(MEC). Este balance est bajo control por varios mediadores que pueden tener efectos profibrticos o colagenolticos.1,9 En la HA la tasa de recambio de colgena
se incrementa en gran medida y, aunque la sntesis y la
degradacin estn aumentadas, el desequilibrio primario es el resultado de un incremento rpido en la sntesis
de colgena. Los cambios estructurales en la MEC resultan en fibrosis del miocardio, llevando a incremento
de la rigidez ventricular, deteriorando as el proceso de
relajacin.9 Este compromiso en la relajacin produce
DD de manera temprana en la evolucin de la ECH, incluso antes de la aparicin de sntomas de IC.10 En el
cuadro 11--1 se muestran los diversos mecanismos involucrados en la fisiopatologa de la ECH.

ASPECTOS FISIOLGICOS
DE LA DISTOLE

La distole del ciclo cardiaco comprende el periodo de


tiempo desde el cierre de la vlvula artica al cierre de
la vlvula mitral. Primero ocurre una fase de relajacin
isovolumtrica, cuando se cierra la vlvula artica, que
termina con la apertura de la vlvula mitral. La presin
del ventrculo izquierdo (VI) disminuye sin cambios en
el volumen durante esta fase y termina cuando la presin del VI disminuye a un nivel menor de la presin en
la aurcula izquierda. Hay que sealar que la relajacin
del VI no es un proceso pasivo, sino que depende de
energa que involucra el secuestro de calcio en el retcu-

Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca


Cuadro 11--1. Mecanismos involucrados
en el remodelamiento cardiaco

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Alteracin de las clulas cardiacas


Hipertrofia del cardiomiocito
Incremento de los sarcmeros
Apoptosis de los cardiomiocitos
Alteraciones de la matriz extracelular
Aumento de factores profibrticos
Mecnicos
Incremento de la poscarga ventricular
Neurohormonales
Sistema renina--angiotensina--aldosterona
Sistema nervioso simptico
Factores de crecimiento (factor de crecimiento
tisular, factores de crecimiento derivados de las
plaquetas, etc.)
Citocinas (interleucinas, factor de necrosis tumoral,
etc.)
Disminucin de los factores antifibrticos
xido ntrico
Bradicininas
Pptidos natriurticos
Metaloproteinasas
Cambios en la microcirculacin
Fibrosis perivascular
Invasin de la tnica media en el lumen
Incremento en el grosor entre la media y la luz del vaso
Disminucin relativa en la densidad de las arteriolas y
capilares
Incremento del tono arteriolar
Disfuncin endotelial

lo sarcoplsmico/endoplsmico. La rpida relajacin


del ventrculo izquierdo disminuye la presin dentro de
la cavidad durante la distole temprana y crea un gradiente de presin a travs de la vlvula mitral, lo cual
permite el paso de sangre procedente de la aurcula izquierda y el llenado rpido del ventrculo izquierdo;
esto es seguido por una cada en el gradiente de presin
transmitral y una fase de llenado pasivo del VI (diastasis) que es dependiente de rigidez de la cmara del VI.
En forma tarda inicia la contraccin auricular en la
distole, restableciendo el gradiente de presin transmitral y el llenado del VI.9

ALTERACIONES DIASTLICAS

Se han identificado anormalidades en los cardiomiocitos de pacientes con ECH en el proceso de la recaptura

105

de calcio, relacionadas con las protenas SERCA2a, que


podran causar deterioro en la relajacin y alteraciones
diastlicas en el VI, debido a que la interferencia con el
consumo del calcio citoslico ocasiona una velocidad
ms lenta de relajacin del VI como resultado de la disminucin del retroceso elstico de la energa almacenada durante la distole; la velocidad de relajacin ms
lenta lleva a un retraso en la apertura de la vlvula mitral, un menor gradiente transmitral temprano y un cambio del patrn de llenado ventricular que tiene una mayor proporcin de llenado en la contraccin auricular,
causando un incremento en la presin de la aurcula izquierda.9 Por otra parte, los cambios en las protenas del
citoesqueleto, como las alteraciones en la arquitectura
de los microtbulos, incrementan la densidad de la red
y su distribucin alterando la viscosidad; estas alteraciones, junto con la acumulacin de fibras de colgena,
comprometen la relajacin diastlica y la rigidez pasiva, contribuyendo al deterioro de la funcin diastlica.8
Todas estas alteraciones producen una disminucin
de la capacidad de relajacin y de llenado, inicialmente
durante el ejercicio y posteriormente en el reposo;2 de
esta manera, el gasto cardiaco se limita por las caractersticas anormales de llenado del VI, ocasionando que
para un volumen ventricular dado las presiones ventriculares se eleven, llevando a congestin pulmonar, disnea y edema, de forma idntica que en los pacientes con
insuficiencia cardiaca sistlica.11 El proceso progresivo
de remodelamiento, con la fibrosis miocrdica asociada, lleva al deterioro de la contraccin del VI, hasta que
finalmente es incapaz de expulsar una adecuada fraccin de eyeccin, lo que lleva a insuficiencia cardiaca
sistlica

Diagnstico
Se han descrito criterios clnicos estandarizados para el
diagnstico de IC, como los del estudio de Framingham
o los criterios de Boston, los cuales combinan sntomas
y hallazgos en el examen fsico y radiogrfico.
Otras herramientas utilizadas en el diagnstico se basan en la demostracin de anormalidades en la funcin
cardiaca sistlica o la diastlica, como la ecocardiografa, o la presencia de marcadores neurohormonales de
IC, como la medicin del pptido natriurtico tipo B
(BNP).
Sin embargo, an existe controversia acerca de la
mejor forma de establecer el diagnstico de ICFEP,
puesto que la disfuncin diastlica vista en la ecocardiografa, la cual podra estar relacionada con la HA, no es
sinnimo de ICFEP, que representa un sndrome clnico

106

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

distinto. Las guas del American College of Cardiology


y la American Heart Association (ACC/AHA) sugieren
que el diagnstico de insuficiencia cardiaca diastlica
est basado en los hallazgos de signos y sntomas tpicos
de insuficiencia cardiaca en un paciente en quien se ha
demostrado fraccin de eyeccin del VI normal y ausencia de anormalidades valvulares en la ecocardiografa.12
Un grupo de estudio europeo propuso que tambin se
requiere la evidencia de anormalidades en la relajacin,
el llenado, la distensibilidad o la rigidez diastlica del
ventrculo izquierdo.13 Otros criterios propuestos para
el diagnstico de ICFEP con categoras de definitiva,
probable y posible requieren la presencia de signos y
sntomas de IC, as como tambin una fraccin de eyeccin del VI mayor de 50% y confirmacin mediante cateterismo.7
As es que contina siendo incierto y difcil el diagnstico de ICFEP, llevando a detalladas y onerosas
guas basadas en ecocardiografa y biomarcadores para
el diagnstico de esta condicin.14,15 La forma ms
prctica de abordar el diagnstico de ICFEP es la presencia de signos y sntomas de IC en un paciente con
fraccin de eyeccin preservada, DD demostrada por
mtodos invasivos o no invasivos y en quien se han descartado otras causas de los sntomas, principalmente de
disnea.
Los pacientes con ICFEP tienen algunas particularidades que hay que mencionar, pues en The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), el ms grande registro de IC, se encontr que los
pacientes que tienen ICFEP eran ms viejos, con un mayor porcentaje de diabetes, fibrilacin auricular, hipertensin e insuficiencia renal, as que estos pacientes presentan una mayor prevalencia de comorbilidades
asociadas, lo cual les confiere un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad.
Otra herramienta til en el diagnstico de IC es la
medicin del BNP. Los ventrculos responden al estrs
mediante la activacin de la transcripcin y la subsecuente liberacin de este pptido en pacientes con disfuncin tanto diastlica como sistlica. Aunque el potencial diagnstico de los pptidos natriurticos no ha
sido claramente establecido, una concentracin que va
de baja a normal en un paciente sin tratamiento se relaciona con poca probabilidad de que la IC sea el origen
de los sntomas.
En pacientes que presentan sntomas de insuficiencia
cardiaca y funcin sistlica del ventrculo izquierdo
conservada el nivel plasmtico de BNP mayor de 57 pg/
mL tiene un valor predictivo positivo de 100% para DD
definida por ecocardiografa.1

(Captulo 11)

EVALUACIN DE LA FUNCIN
VENTRICULAR

La fraccin de eyeccin del VI (FEVI) menor de 50%


(en algunos estudios menor de 40%) determinada mediante cateterismo o ecocardiografa es usualmente
considerada como disfuncin sistlica,1 mientras que la
evaluacin de la funcin diastlica es ms compleja. La
presin del VI al final de la distole, uno de los parmetros caractersticos de DD, puede ser estimada en forma
fidedigna durante el cateterismo cardiaco y ha sido considerada el estndar de oro para la evaluacin de la presin de llenado del VI. Puesto que el cateterismo cardiaco es invasivo y poco prctico para el ejercicio clnico
diario, la ecocardiografa es la herramienta ms usada
para evaluar la funcin diastlica y la presin de llenado
de forma no invasiva, as como para diferenciar entre la
disfuncin diastlica y la sistlica del VI.9
La DD se caracteriza por deterioro de la relajacin
isovolumtrica, disminucin de la distensibilidad ventricular e incremento anormal de la presin al final de
la distole, as que la determinacin de la DD depende
del hallazgo de patrones anormales de relajacin, distensibilidad y aumento de la presin al final de la distole en la aurcula izquierda.9 La ecocardiografa Doppler, la cual mide la velocidad del flujo sanguneo
intracardiaco, ha sido el mtodo ms utilizado para evaluar la funcin diastlica. En el ritmo sinusal normal el
flujo sanguneo diastlico de la aurcula al ventrculo
izquierdos a travs de la vlvula mitral tiene dos componentes: la onda E, la cual refleja el llenado diastlico
temprano dependiente del gradiente de presin entre la
aurcula y el ventrculo izquierdos, y la onda A en la
distole tarda, la cual refleja la contraccin auricular.
Dado que la velocidad de flujo sanguneo a travs de la
vlvula mitral depende del gradiente de presin transmitral, la velocidad de la onda E est influida por la tasa
de relajacin diastlica temprana y la presin en la aurcula izquierda.16 El tiempo de desaceleracin de la velocidad de la onda E (TD) se correlaciona con el tiempo
que toma para igualar las presiones de la aurcula y el
ventrculo izquierdos, y el tiempo de relajacin isovolumtrico (TRI) es el intervalo de tiempo entre el cierre de
la vlvula artica y la apertura de la vlvula mitral.1,17
Otras modalidades de ecocardiografa, como el
modo M color, el Doppler tisular pulsado y el rastreo de
seales miocrdicas (speckle tracking) estn ganando
terreno en la evaluacin de la funcin diastlica, aunque
an no estn disponibles de manera generalizada.18,19
En el cuadro 11--2 se muestran las diferentes modalida-

Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca

107

Cuadro 11--2.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Modo ecocardiografa

Mediciones

Observaciones

Modo color M

Vp: velocidad de propagacin de flujo


Cociente E/Vp presiones de llenado

Doppler tisular pulsado

Movilidad anular mitral


Velocidades tempranas (Ea) y tardas (Aa)
Cociente E/Ea, presiones de llenado

Rastreo de seales miocrdicas (speckle tracking)

Deformacin miocrdica. Tasa de deformacin


(strain rate) durante la relajacin isovolumtrica (SRivr)
Cociente E/SRivr presiones de llenado

des de ecocardiografa y los parmetros que se utilizan


para evaluar la DD.
La DD se ha clasificado en cuatro grados. La DD
temprana (grado I) se caracteriza por relajacin del VI
retardada, incremento en las presiones diastlicas tempranas y gradiente de presin transmitral disminuido,
adems de que est acompaada de una contraccin auricular vigorosa. En la DD grado II hay un mayor deterioro de la funcin diastlica y de la impedancia del llenado auricular, por lo que la presin de la aurcula
izquierda empeora; este estado ha sido referido algunas
veces como un patrn de llenado seudonormal. La DD
grado III se caracteriza por un patrn de llenado restrictivo. Los pacientes que tienen un patrn de llenado restrictivo, pero muestran mejora usando maniobras que
reducen la precarga, tales como la maniobra de Valsalva,
tienen DD menos severa y un mejor pronstico que quienes tienen un patrn restrictivo irreversible (grado IV).
Estas mediciones son poco exactas con altas frecuencias
cardiacas y fibrilacin auricular, y son altamente dependientes de la precarga.9 En el cuadro 11--3 se muestra esta
clasificacin y su relacin con los parmetros obtenidos
en las diferentes modalidades ecocardiogrficas.
Otros marcadores de disfuncin diastlica incluyen
un ndice de masa del VI mayor de 122 g/m2 para mujeres y mayor de 149 g/m2 para hombres, as como un volumen de la aurcula izquierda ajustado al rea de la superficie corporal mayor de 40 mL/m2;1 es que durante
la distole ventricular la aurcula izquierda est directamente expuesta a la presin del VI a travs de una vlvu-

Altamente dependiente de la precarga. El cociente E/Vp > 1.5 se correlaciona con altas
presiones de enclavamiento pulmonar
Menos dependiente de la precarga
En adultos mayores de 30 aos de edad la Ea
< 8 cm/seg indica deterioro de la relajacin
del ventrculo izquierdo
Tcnica prometedora, pero an bajo estudio
No depende de la precarga

la mitral abierta, por lo que, como un proceso de adaptacin a una distensibilidad ventricular disminuida, la
presin auricular se incrementa, aumentando a su vez la
tensin de la pared y estrechando el miocardio auricular.
As, el incremento del volumen auricular usualmente
refleja presiones de llenado ventricular elevadas.9

TRATAMIENTO

Prevencin
Los niveles elevados de presin sangunea diastlica, y
especialmente sistlica, son factores de riesgo mayores
para el desarrollo de IC, por lo que el control a largo plazo de la presin sangunea disminuye el riesgo de IC. Un
gran nmero de ensayos clnicos han demostrado de manera uniforme que el control ptimo de la presin arterial
disminuye el riesgo de IC aproximadamente 50%, as es
que el tratamiento de la HA es una parte de vital importancia en cualquier estrategia para prevenir la IC.20
Los diurticos, los inhibidores del sistema renina-angiotensina--aldosterona (SRAA) y los C--bloqueadores (BB) han demostrado ser efectivos en la prevencin
de la IC, por lo que son recomendados para esta indicacin por The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7); sin embargo,

Cuadro 11--3. Grados de disfuncin derecha


Grado
Grado I: relajacin deteriorada
Grado II: seudonormal
Grado III: restrictivo reversible
Grado IV: restrictivo fijo

Relacin
E/A

TD

TRI

E/Ea
(TDI)

Vp
(modo M)

< 0.9
> 240 ms
> 90 ms
<10
> 45
0.9 a 1.5
160 a 240 ms
90 a 70 ms
>10
< 45
>2
< 160 ms
< 70 ms
>10
< 45
Mismo patrn de GIII no revierte con la maniobra de Valsalva

Presiones
de llenado
Normales
Aumentadas
Muy aumentadas

108

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

muchos de los resultados de los estudios que examinaron este punto no distinguieron la insuficiencia cardiaca
con disfuncin sistlica de la DD.1
En el momento en el que se public el JNC 7 la evidencia disponible sugera que los diurticos tiazdicos
eran los frmacos ms efectivos para prevenir la IC, por
lo que son recomendados como frmacos de primera lnea. Por ejemplo, en el estudio Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack, (ALLHAT), con asignacin al azar, doble ciego y pacientes de
alto riesgo > 55 aos de edad, se demostr que el tratamiento con clortalidona, un diurtico tiazdico, fue ms
efectivo que el inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) (lisinopril), el bloqueador de los
canales de calcio (BCC) (amlodipina) y el B--bloqueador (doxazosina) en la prevencin de la IC en pacientes
de alto riesgo.21 En el estudio Systolic Hypertension in
the Elderly el tratamiento con diurtico tiazdico tambin se relacion con una disminucin significativa del
riesgo de desarrollar IC.22 Sin embargo, en un estudio
reciente que incluy participantes del ALLHAT, si bien
la clortalidona redujo significativamente la incidencia
de IC de nuevo diagnstico con fraccin de eyeccin
preservada o disminuida cuando se compar con amlodipina y doxazosina, el efecto fue similar al obtenido
con lisinopril.23 En un anlisis reciente de los datos del
estudio LIFE, el cual compar el losartn, un bloqueador de los receptores de angiotensina (BRA), con el atenolol, un BB, se demostr que durante una media de seguimiento de 4.7 aos la disminucin en los hallazgos
electrocardiogrficos de HVI en los sujetos con HAS
que recibieron tratamiento con losartn estuvo asociada
con menos hospitalizaciones para insuficiencia cardiaca de nuevo establecimiento.24,25 Por lo tanto, la evidencia acumulada sugiere que los inhibidores del SRAA y
los diurticos tiazdicos tienen el mayor potencial para
disminuir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, no hay que perder de vista que la disminucin de
la presin arterial con cualquier frmaco reduce el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA ESTABLECIDA

Insuficiencia cardiaca con fraccin


de eyeccin preservada
A diferencia de la insuficiencia cardiaca con funcin
sistlica reducida, hay informacin limitada disponible

(Captulo 11)
acerca sobre los efectos de los tratamientos antihipertensivos en la funcin diastlica y la ICFEP.
Por lo tanto, el tratamiento es emprico en gran parte,
enfocndose en el control de la HA y tratando de evitar
la sobrecarga de volumen intravascular. Varios investigadores han recomendado el uso de frmacos que reducen la frecuencia cardiaca y prolongan el tiempo de llenado diastlico, incluyendo los %% y verapamilo.14 Los
moduladores del SRAA y algunos BCC son las nicas
clases de antihipertensivos que mostraron mejorar la tolerancia al ejercicio en pacientes con DD.1 Sin embargo,
los estudios realizados para ello han sido pequeos. En
un estudio cruzado que compara el BRA con placebo en
pacientes con disnea e hipertensin inducida por el ejercicio (presin sistlica > 200 mmHg) se observ que el
tratamiento con BRA disminuy de manera significativa la presin sistlica durante el ejercicio y que los pacientes fueron capaces de hacer ejercicio por un mayor
periodo de tiempo.26 En otro estudio el verapamilo fue
comparado con el placebo y se observ una asociacin
con un aumento en la duracin del ejercicio despus de
un periodo de tratamiento de cinco semanas.27 Por otra
parte, la administracin de espironolactona en pacientes
con ICFEP ha demostrado el alivio de lo sntomas y la
disminucin del rea auricular, sugiriendo un efecto benfico en la funcin diastlica.28
Dada la evidencia creciente de fibrosis cardiaca y la
HVI como contribuyentes comunes a la ICFEP y la extensa evidencia del papel de los antagonistas del SRAA
en la limitacin o la reversin de la fibrosis cardiaca,
estos agentes parecen ser apropiados para la prevencin
y el tratamiento de la DD y la ICFEP.14 De este grupo de
frmacos los BRA son los mejor estudiados. Los ensayos diseados para evaluar el efecto de los BRA sobre
la funcin diastlica, utilizando ecocardiograma, han
demostrado un efecto benfico sobre diversas variables,
consideradas como marcadores de disfuncin diastlica, como se demostr en el estudio Regression with the
Angiotensin Antagonist Losartan (REGAAL),29 as que
la reduccin de la presin arterial ha probado ser efectiva en la mejora de la funcin diastlica. En el estudio
VALIDD se demostr que el valsartn mejor la DD de
manera ms eficaz que el tratamiento de control; la evaluacin de la funcin diastlica se realiz mediante
Doppler tisular pulsado despus de 38 semanas de tratamiento.30
Sin embargo, la mejora en las variables de DD ecocardiogrficas con los BRA no ha sido apoyada por algn efecto en la mortalidad en los pacientes con ICFEP.
As, en el estudio Candesartan in Heart Failure:
Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity-Preserved (CHARM) no se demostr ningn efecto be-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca


nfico del candesartn en cuanto a la muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI
por arriba de 40%, pero s mostr una reduccin no significativa del nmero de hospitalizaciones por IC.31 El
estudio Irbesartan in Heart Failure with Preserved
Ejection Fraction (I--PRESERVE), que fue diseado
para evaluar los efectos del irbesartn en pacientes que
tenan ICFEP, no demostr un efecto benfico de este
frmaco en la reduccin de los resultados primarios de
muerte por cualquier causa u hospitalizacin por causas
cardiovasculares (IC, infarto del miocardio, angina
inestable, arritmia o embolia).32 En otros estudios, incluido el Digoxin Investigators Group (DIG), que ensay con digoxina,33 mientras que el Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEP--CHF)
prob el perindopril en ancianos,34 ninguno de los frmacos demostr un beneficio clnico con el uso de estos
agentes en pacientes con ICFEP.14
Contina el debate con respecto al modesto beneficio
observado en los resultados clnicos en ensayos para pacientes con ICFEP. Es posible que un segmento de pacientes incluidos en estos estudios, quienes tenan sntomas no especficos, como disnea ante la presencia de
fraccin de eyeccin preservada, no presenten el sndrome de ICFEP en primer lugar. Adems, como se
mencion, este grupo de pacientes tienden a presentar
ms comorbilidades, a diferencia de los pacientes con
disfuncin sistlica, por lo que una proporcin significativa de sus hospitalizaciones y mortalidad podra estar relacionada con la carga de sus comorbilidades en
oposicin a las causas cardiacas primarias,14 as que los
datos disponibles hasta el momento no apoyan definitivamente el uso de algn agente especfico para tratar la
ICFEP.1
Hay algunos estudios sobre DD en marcha que ms
adelante podran aportar datos sobre la fisiopatologa y
el tratamiento de la DD. El Exforge--Aggressive Control
of Hypertension to Evaluate Efficacy in Diastolic Dysfunction Trial es un estudio de asignacin al azar, cegado, diseado para evaluar los efectos de la terapia estndar vs. disminucin intensiva de la presin sangunea
usando una combinacin de amlodipina ms valsartn
en la funcin diastlica y la rigidez vascular en pacientes con HA, funcin sistlica preservada y evidencia
ecocardiogrfica de DD. El National Institute of
Health--Sponsored Treatment of Preserved Systolic
Function Heart Failure with Aldosterone Antagonist
(TOPCAT), el cual est basado en la observacin de que
la fibrosis relacionada con aldosterona podra desempear un papel importante en la patognesis de la DD relacionada con la edad y con la HA, evala la efectividad
de la terapia basada en antagonistas de aldosterona en

109

cuanto a la reduccin de todas las causas de mortalidad


en pacientes que tienen ICFEP.9 Por ltimo, el estudio
Effect of Losartan and Amlodipine on Left Ventricular
Diastolic Function in Patients with Mild--Moderate Hypertension (J--ELAN) es un estudio de asignacin al
azar, prospectivo, multicntrico, diseado para evaluar
los efectos del losartn y la amlodipina en la funcin
diastlica del VI en pacientes con HA y DD en ausencia
de disfuncin sistlica.35
Hasta que estn disponibles ms datos de ensayos clnicos el manejo de los pacientes con ICFEP estar dirigido a las manifestaciones subyacentes de la ECH, incluyendo el tratamiento de la HA y de las arritmias
(especialmente de la fibrilacin auricular), diurticos
para el control del volumen y deteccin y tratamientos
ptimos de la isquemia. Se debe hacer nfasis en el adecuado manejo de todas las comorbilidades, especialmente las asociadas con empeoramiento de la IC, incluyendo
enfermedad pulmonar crnica, diabetes y enfermedad
renal crnica.14

Insuficiencia cardiaca sistlica


Aunque el JNC 7 no especifica los objetivos de la presin sangunea en pacientes que tienen IC, recomienda
que la presin sangunea baja podra ser deseable en estos pacientes. En muchos ensayos clnicos de IC la presin sangunea sistlica fue adecuadamente reducida en
un rango de 110 a 130 mmHg.1
Sin embargo, el estudio Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) demostr los beneficios del BB en pacientes con presin sangunea sistlica mayor de 85 mmHg, lo cual sugiere que
la presin sangunea baja es fcilmente tolerada en estos
pacientes. Un estudio reciente sugiere que la terapia antihipertensiva podra estar intensificada cuando la presin sangunea sistlica no est bajo control en los pacientes ancianos al menos hasta que la presin
diastlica alcance 55 mmHg, evitando esta reduccin
si tambin est presente la enfermedad coronaria; en tal
caso, la presin sangunea diastlica probablemente no
debe ser menor de 70 mmHg para alcanzar la presin de
perfusin durante la distole.36 Por lo tanto, algunos expertos abogan por una reduccin de la presin sistlica
< 100 mmHg o tan baja como sea tolerada, en parte con
base en estos resultados.1,3 Hasta no tener evidencia slida sobre este abordaje es prudente mantener una presin arterial entre 100 y 130 mmHg.
El reporte del JNC 7 clasific a la IC como una indicacin contundente (la indicacin contundente es manejada de manera paralela al control de la presin san-

110

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

gunea) para el uso de diurticos, IECA, BB, BRA y


antagonistas de aldosterona. Los BCC no se clasifican
en la insuficiencia cardiaca como una indicacin contundente debido a la falta de eficacia en estos pacientes.
La base para la recomendacin del JNC 7 sobre los
IECA es la gran cantidad de literatura que demuestra el
valor de estos agentes en este contexto. De manera similar, los BB se recomiendan debido a los estudios clnicos que reportan una reduccin en la morbilidad y la
mortalidad en pacientes con sntomas de IC.3
As es que todas las clases mayores de frmacos antihipertensivos, con excepcin de los BCC, particularmente los BB y los antagonistas del SRAA, han demostrado que mejoran la sobrevivencia en pacientes con
disfuncin del VI.1

Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
Los IECA se deberan prescribir a todos los pacientes
con IC debida a disfuncin sistlica del VI con FEVI reducida, a menos que haya contraindicacin para su uso
o no sean tolerados. Debido a que han demostrado una
disminucin de la morbilidad y la mortalidad, el inicio
del tratamiento con IECA no debera ser demorado. Los
datos disponibles actualmente sugieren que no hay diferencia entre los diferentes IECA en cuanto a sus efectos
sobre los sntomas o la sobrevivencia.14,20
El ensayo Studies of Left Ventricular Dysfunction
(SOLVD) fue el primer ensayo clnico en demostrar que
en sujetos (n = 2 569) con insuficiencia cardiaca crnica
y disfuncin sistlica del VI la adicin de enalapril a la
terapia convencional, en comparacin con el placebo,
disminuy la mortalidad y la hospitalizacin.37 Los estudios Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) y
Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) demostraron que el tratamiento con un IECA resulta en un beneficio significativo de sobrevivencia a largo plazo en
personas con disfuncin del VI despus de un infarto
agudo del miocardio.38,39
El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, seguido de un incremento gradual en la dosis si han sido bien
toleradas; en general se recomienda utilizar una dosis
media o aquellas que han demostrado ser tiles en ensayos clnicos. El alivio de los sntomas puede iniciar en
las primeras 48 h; sin embargo, el efecto mximo puede
demorar varias semanas o incluso algunos meses; aun
cuando no se encuentre un beneficio importante en la
disminucin de los sntomas, la terapia con IECA debe
continuar, debido a su beneficio sobre la mortalidad.20

(Captulo 11)

Bloqueadores de los
receptores de angiotensina
La eficacia de los BRA en la reduccin de la morbilidad
y la mortalidad cardiovascular en personas con IC fue
demostrada en el estudio CHARM, el Valsartan Heart
Failure Trial (Val--HeFT) y el Valsartan in Acute Myocardial Infarction trial (VALIANT).40--42
Los BRA pueden ser considerados una alternativa a
los IECA en casos de intolerancia. Aunque la experiencia con los BRA es menor que con los IECA, han demostrado beneficios en la sobrevivencia y la reduccin
de hospitalizaciones para la terapia con BRA en pacientes intolerantes a los IECA. La combinacin de IECA
y BRA podra resultar en una mayor reduccin del tamao del VI y en menos hospitalizaciones ms que
cualquiera de los dos agentes por s solo, aunque si la terapia combinada aporta mayor reduccin en la mortalidad permanece incierto.14,20

E--bloqueadores
Algunos BB, incluidos el carvedilol, el metoprolol, el
bisoprolol y el nebivolol, han demostrado ser efectivos
en la disminucin de la mortalidad cardiovascular en
pacientes con disfuncin sistlica. En el United States
Carvedilol Heart Failure Study, que incluy 1 094 sujetos con IC crnica (FEVI $ 35%,) la terapia con carvedilol result en una reduccin de 65% de la mortalidad
global y 27% de reduccin en el riesgo de hospitalizacin por causas cardiovasculares.43 De manera similar,
el CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT--HF) estableci que el tratamiento con metoprolol disminuye todas las causas de mortalidad,
muertes sbitas y muertes por IC ms que el placebo
cuando es agregado a la terapia ptima actual (diurticos + IECA) en pacientes con FEVI $ 40% y clase funcional de II a IV de la New York Heart Association
(NYHA).44 El Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Hospitalization in Seniors
with Heart Failure (SENIORS), realizado en 2 128 ancianos con IC, demostr que, comparado con placebo,
el nebivolol disminuye los riesgos compuestos de todas
las causas de mortalidad y admisin hospitalaria cardiovascular en pacientes que tenan ya sea IC con disminucin de la fraccin de eyeccin o fraccin de eyeccin
conservada,45 as que los BB (cardioselectivos o selectivos mixtos alfa o beta) han demostrado una mejora de
la funcin del VI y una disminucin de la mortalidad y
la morbilidad en la IC, aun en pacientes con clase funcional IV de la NYHA. La mejora clnica podra ser

Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca


demorada y tomar de dos a tres meses para ser aparente.
Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con los BB debe ser iniciado en dosis bajas y elevado en las dosis objetivo de manera paulatina.14

Antagonistas de los
receptores de aldosterona
La aldosterona est comenzando a asociarse en forma
creciente con la gravedad de la HA. Los estudios transversales y prospectivos han indicado que la aldosterona
contribuye significativamente tanto al desarrollo y la
gravedad de la HA como a la resistencia al tratamiento
antihipertensivo.14
La aldosterona tambin tiene un papel importante en
la fisiopatologa de la IC, con base en lo cual dos grandes ensayos clnicos se llevaron a cabo en sujetos con IC
sistlica avanzada o infarto del miocardio complicado
con disfuncin del VI. En el Randomized Aldactone
Evaluation Study (RALES) 1 663 sujetos que tenan IC
clase funcional III o IV de la NYHA, FEVI $ 35%, en
quienes ya se haba implementado tratamiento con diurticos e IECA, fueron asignados al azar a recibir espironolactona o placebo. Con base en resultados intermedios, el estudio se descontinu de manera temprana.
Despus de una media de seguimiento de 24 meses hubo
una reduccin significativa de la mortalidad debida a IC
progresiva o muerte cardiaca sbita y de la hospitalizacin por empeoramiento de la IC en pacientes tratados
con espironolactona, en comparacin con el grupo tratado con placebo.46 Se observaron resultados similares
en el Eplerenone Post--Acute Myocardial Infarction

Heart Failure Efficacy an Survival Study (EPHESUS),


en el cual la eplerenona se compar con placebo.47 As
qued demostrado que las dosis bajas de espironolactona disminuyen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IC clase funcional III o IV de la NYHA que ya
toman IECA, por lo que los antagonistas de la aldosterona deberan ser iniciados despus de indicada la terapia mdica estndar. Debido a que la espironolactona y
la eplerenona pueden causar hipercalemia, se deben tomar precauciones para minimizar el riesgo. En el ensayo EPHESUS se agreg eplerenona a la terapia estndar, lo cual no increment el riesgo de hipercalemia
cuando el potasio fue monitoreado de manera regular.14
En el cuadro 11--4 se muestran algunos de los antihipertensivos utilizados para el tratamiento de la IC, as
como las dosis sugeridas para el inicio del tratamiento
y las dosis objetivo; es conveniente realizar un incremento paulatino y lento de los frmacos para llegar a estas dosis.

ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA Y TRATAMIENTO AHA/ACA

Las guas de la AHC/ACA han recomendado que en el


paciente en estadio A de la IC el tratamiento debe incluir
el manejo meticuloso de los factores de riesgo para el
desarrollo de IC y de diabetes mellitus o de sndromes
de resistencia a la insulina, dislipidemia y presin arterial, as como medidas para combatir la obesidad y el tabaquismo, fomentando la actividad fsica.3,20 En los pa-

Cuadro 11--4.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Frmaco
Inhibidores de la ECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Bloqueadores de los receptores de angiotensina
Candesartn
Losartn
C--bloqueadores
Bisoprolol
Carvedilol
Succinato de metoprolol de liberacin prolongada
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona
Eplerenona

111

Dosis diaria inicial

Dosis mxima

6.25 mg tres veces al da


2.5 mg dos veces al da
2.5 a 5 mg una vez al da
1.25 a 2.5 mg una vez al da

50 mg tres veces al da
10 a 20 mg dos veces al da
20 a 40 mg una vez al da
10 mg una vez al da

4 a 8 m una vez al da
25 a 50 mg una vez al da

32 mg al da
50 a 100 mg una vez al da

1.25 mg una vez al da


3.125 mg dos veces al da
12.5 a 25 mg una vez al da

10 mg una vez al da
25 mg dos veces al da
200 mg una vez al da

12.5 a 25 mg una vez al da


25 mg una vez al da

25 mg una o dos veces al da


50 mg una vez al da

112

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

cientes de alto riesgo de enfermedad cardiovascular los


IECA podran ser apropiados debido a sus efectos benficos en la sobrevivencia, principalmente pacientes con
diabetes mellitus o HA con factores de riesgo cardiovasculares asociados. Los BRA han empezado a acumular
evidencia sobre su efecto benfico en pacientes con diabetes mellitus. En general, un rgimen antihipertensivo
apropiado consiste en la combinacin de varios frmacos.20
En el estadio B de la ACC/AHA de la IC (NYHA
clase I), el cual est definido por la disfuncin del ventrculo izquierdo con una FEVI < 40%, sin sntomas establecidos, se recomienda el uso de IECA y BB.3 El uso
a largo plazo de los IECA ha demostrado que demora el
establecimiento de los sntomas de la IC en pacientes
asintomticos con FEVI reducida. Los BRA podran ser
una alternativa apropiada, particularmente en los pacientes que no toleran los IECA. Los BB tambin estn
indicados en pacientes con enfermedad coronaria.20 Los
bloqueadores de los receptores de aldosterona podran
ser benficos en pacientes seleccionados, particularmente despus de infarto del miocardio.3 Aunque la terapia a corto plazo con IECA y BRA puede disminuir
los niveles circulantes de aldosterona, tal supresin podra no ser sostenida durante el tratamiento a largo plazo. Se debera considerar agregar una dosis baja de antagonista de la aldosterona en pacientes cuidadosamente
seleccionados con sntomas de moderados a severos de
IC y una descompensacin reciente. Para disminuir el
riesgo de hipercalemia los pacientes deberan tener una
creatinina inicial menor de 2 a 2.5 mg/dL, sin empeora-

(Captulo 11)
miento reciente de la funcin renal, sin historia de hipercalemia severa previa y potasio srico menor de 5.0. En
pacientes con funcin renal < 50 mL/min se debera hacer una reduccin de la dosis inicial de espironolactona
a 12.5 mg/da o eplerenona a 25 mg/da; ambos se deben
suspender si la depuracin es < 30 mL/min.20
En el estadio C de la IC (NYHA clase II--III), el cual
est definido por la presencia de disfuncin del ventrculo izquierdo con sntomas declarados, se recomienda
el uso de IECA y BB; sin embargo, los BRA tambin
son una alternativa de los IECA.1,3,20 Los bloqueadores
de los receptores de aldosterona estn recomendados en
este estadio por la evidencia acumulada sobre su beneficio en la mortalidad. Los diurticos de asa son tiles
para restaurar la euvolemia, pero pueden resultar en sndrome cardiorrenal, por lo que se debe realizar una cuidadosa eleccin de la dosis.3
Finalmente, en el estadio D de la IC ACC/AHA
(NYHA clase IV), adems de la terapia farmacolgica
ya mencionada, es comn el requerimiento de cuidados
avanzados, como frmacos inotrpicos, marcapasos biventriculares, desfibriladores automticos implantables
y trasplante cardiaco o dispositivos de asistencia mecnica ventriculares izquierdos y derechos.3,20 En el cuadro 11--5 se muestra un resumen.

Terapia combinada
Una preocupacin clave de la monoterapia con IECA (y
posiblemente con BRA) es el incremento reactivo de los

Cuadro 11--5.
Estadio
ACC/AHA

Caractersticas

En alto riesgo para IC sin enfermedad cardiaca estructural o sntomas de IC

Enfermedad cardiaca estructural sin sntomas de IC

Enfermedad cardiaca estructural con sntomas previos o


actuales de IC

IC refractaria, que requiere intervenciones especializadas

Clase funcional NYHA

Tratamiento

1. Enfermedad cardiaca pero sin sntomas de IC con la actividad ordinaria

Control ptimo de la presin arterial,


IECA en pacientes seleccionados;
los BRA podran tener efectividad
similar al IECA
2. Enfermedad cardiaca que limita leve- IECA o BRA; con BB los bloqueadomente la funcionalidad, con sntomas
res de los receptores de aldostede IC que ocurren durante la actividad
rona podran ser efectivos en paordinaria, pero no en el reposo
cientes seleccionados
3. Enfermedad cardiaca que limita signi- IECA o BRA, BB, bloqueadores de
ficativamente, con sntomas de IC que
los receptores de aldosterona,
ocurren durante la actividad menor a
diurticos de asa
la ordinaria, pero no en el reposo
4. Cualquier actividad fsica causa snto- El mismo tratamiento farmacolgico
mas de IC; los sntomas podran ocuque en el estadio C, desfibriladorrir en el reposo y empeorar con la acres cardioimplantables o sincronitividad
zadores cardiacos

IC: insuficiencia cardiaca; BB: betabloqueadores; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueadores de los receptores de angiotensina.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca


niveles de renina con el tratamiento continuo.48 Los
IECA y los BRA inhiben la formacin y la accin de la
angiotensina II, respectivamente, y suprimen la retroalimentacin negativa de la liberacin de renina por parte
de la angiotensina II. Esto resulta en un incremento
compensatorio en la concentracin de renina con aumento de su actividad plasmtica, llevando a la reactivacin de los efectos ro abajo de la angiotensina II,
incluyendo la liberacin de aldosterona.49 Este potencial escape hace a la terapia combinada con IECA y
BRA particularmente atractiva como una forma para
suprimir de manera ms prolongada la activacin del
SRAA. El fenmeno del escape de la enzima convertidora de angiotensina tambin apoya, al menos en teora,
el uso de un inhibidor de renina para el bloqueo del
SRAA.48
Pocos estudios han evaluado la eficacia de la terapia
combinada IECA/BRA; de hecho, la mayora de los datos son de anlisis post hoc de ensayos con BRA en la
IC. Por ejemplo, si bien el Val--HeFT no fue diseado
como un estudio de combinacin, debido a que la terapia con IECA fue aceptada como estndar de tratamiento, 93% de 5 010 pacientes enrolados estaban recibiendo un IECA como terapia estndar; segn los resultados
del estudio, al agregar valsartn al IECA se redujeron
significativamente la morbilidad y mortalidad.48 El
Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM--Added) compar el candesartn con el placebo como terapia ayudante
en 2 548 pacientes con IC clase funcional IV de la NYHA
y una FEVI $ 40% que ya reciban IECA. Despus de
una media de seguimiento de 41 meses se encontr una
disminucin significativa en la muerte cardiovascular y en
la hospitalizacin en los pacientes que reciban candesartn ms IECA, en comparacin con placebo ms IECA.50
Adems del CHARM--Added, el programa de estudio
CHARM incorpor estudios de candesartn en pacientes
con IC que eran intolerantes a los IECA (CHARM--Alternative) y en aquellos en quienes la FEVI era > 40%
(CHARM--Preserved). Los resultados juntos de los tres estudios (CHARM--Overall) apoyaron la conclusin de que
la adicin de un BRA aportaba un beneficio agregado a los
pacientes que ya se encontraban recibiendo un IECA.40,48
En el Randomized Evaluation of Strategies for Left
Ventricular Dysfunctions Pilot Study (RESOLVD) 426
pacientes con IC clase funcional de la NYHA II a IV
fueron asignados al azar para recibir tratamiento con
enalapril o candesartn, o una combinacin de ambos;
adems, cada brazo del estudio se asign al azar a recibir
metoprolol o placebo. Despus de 43 semanas los pacientes que reciban la terapia triple tuvieron una mejora de la FEVI significativamente mayor que los otros

113

grupos, aunque el efecto fue modesto.51 Esto sugiere


que la terapia con triple agentes es benfica en los pacientes con insuficiencia cardiaca; sin embargo, el estudio fue muy pequeo para evaluar si los cambios observados en los volmenes cardiacos pueden ser
trasladados en una mejora de la frecuencia de eventos
clnicos.48
Basados en esta evidencia, la inhibicin dual del
SRAA con IECA y BRA parece ser promisoria, aunque
an no est bien evaluada, puesto que permanecen preguntas crticas sin responder, como son la secuencia de
tratamiento (iniciar con una dosis fija en combinacin,
con BRA al inicio o IECA al inicio), la dosis ptima de
ambos IECA y BRA, y diferencias entre las distintas
clases de agentes.48,49

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA

El bloqueo del SRAA mediante aliskiren, un inhibidor


directo de la renina, podra convertirse en una opcin de
tratamiento para los pacientes con IC. La seguridad y la
tolerabilidad del bloqueo dual del SRAA con aliskiren
para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca fue examinado en el estudio Aliskiren Observation of Heart
Failure Treatment, en el cual 302 pacientes fueron asignados al azar a recibir aliskiren (105 mg al da) o placebo durante tres meses agregado a la terapia estndar;
98% de los pacientes en el grupo placebo y 99% en los
pacientes en el grupo de aliskiren estaban recibiendo un
IECA o BRA. En los pacientes que estaban recibiendo
aliskiren la incidencia de disfuncin renal, hipotensin
e hipercalemia no fue diferente a la del grupo placebo.48,52 Aunque el uso del aliskiren parece seguro en la
IC, an se requiere informacin procedente de grandes
ensayos clnicos controlados para determinar su efecto
sobre la mortalidad y la morbilidad en los pacientes con
IC.

CONCLUSIONES

S El control adecuado de la HA previene el desarrollo de ECH, y si ya se encuentra establecida, evita


su progresin, impidiendo la aparicin de la IC.
S La ecocardiografa es la herramienta ms prctica
para evaluar la funcin ventricular tanto sistlica
como diastlica. Hay diversas modalidades dispo-

114

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

nibles, por lo que la eleccin de una depende de la


situacin clnica, la experiencia del mdico y los
costos.
S La IC se puede presentar con fraccin de eyeccin
disminuida o preservada; si bien el sndrome clnico es muy similar, es importante distinguir entre
ambas debido a las implicaciones teraputicas.
S Controlar la presin arterial con cualquier frmaco antihipertensivo reduce en trminos generales
el riesgo de IC; sin embargo, los antihipertensivos
que actan sobre el SRAA y los diurticos tiazdicos han demostrado tener ms efectividad, seguidos de los BB
S No hay un frmaco que haya demostrado un beneficio consistente en el tratamiento de la ICFEP, por
lo que el abordaje an se basa en el manejo de las
comorbilidades. Es posible que los IECA, los
BRA y los antagonistas de aldosterona sean los

(Captulo 11)

S
S

frmacos indicados en esta patologa. Estn en


marcha estudios que aportarn ms datos sobre el
manejo.
Los IECA y los BRA son los frmacos de eleccin
en pacientes con IC establecida estadios A y B.
En los estadios B y C los BB y los antagonistas de
la aldosterona deben ser agregados a la terapia estndar, de acuerdo con las pautas recomendadas
por las guas.
Es recomendable que las dosis de antihipertensivos al inicio sean bajas y se incrementen paulatinamente hasta alcanzar las dosis objetivo o hasta
que aparezcan efectos indeseables.
La terapia combinada con IECA y BRA puede
aportar mayor beneficio al bloqueo del SRAA; sin
embargo, an est por confirmarse su eficacia en
pacientes con IC.

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Captulo

12

Hipertensin arterial y miocardiopatas


Alberto Ral Snchez Garca

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

MIOCARDIOPATAS

a. Hipertrfica: asimtrica (obstructiva y no obstructiva), simtrica, medioventricular y apical.


b. Dilatada.
c. Restrictiva: simtrica (tipo A), asimtrica del ventrculo izquierdo (tipo B) y asimtrica del ventrculo derecho (tipo C).

La presin arterial sistmica depende de dos variables


hemodinmicas: el gasto cardiaco y las resistencias perifricas, expresadas claramente por la ley de Poiseuille.
El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca,
el volumen latido y las resistencias perifricas de las arteriolas, las arterias, la venas y las vnulas.
La regulacin de estas variables depende de una
compleja interaccin de aparatos y sistemas, y mecanismos locales y sistmicos que permiten una homeostasis
circulatoria.1
Se denomina miocardiopata a la enfermedad que
afecta primariamente al msculo cardiaco, independientemente de su etiologa, expresndose como dilatacin, hipertrofia o restriccin de llenado de la cmara
cardiaca, con o sin sobrecarga hemodinmica del corazn, que puede involucrar de forma secundaria el funcionamiento de las vlvulas cardiacas.
La dilatacin puede surgir por sobrecarga volumtrica, como en las insuficiencias artica, mitral, tricuspdea y pulmonar.
La hipertrofia miocrdica es un mecanismo compensatorio que utiliza el miocardio para compensar sobrecarga de trabajo; de esta manera, la hipertrofia constituye
un mecanismo compensador fisiolgico eficaz.
Cuando las fibras miocrdicas son sustituidas por tejido fibroso, glucgeno o amiloide pierden su capacidad
de distensin durante el llenado ventricular, por lo que
el miocardio se torna rgido durante la distole; convirtindose en una lesin restrictiva del llenado ventricular.2

Miocardiopata hipertrfica
La caracterstica fisiopatolgica es la disfuncin diastlica, que conlleva a una rigidez anormal del ventrculo
durante la distole, con alteracin del llenado ventricular. La alteracin de la relajacin diastlica incrementa
la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, llevndola a una congestin pulmonar, que se traduce clnicamente como disnea. La miocardiopata hipertrfica
secundaria a la hipertensin arterial es la concntrica,
tambin llamada hipertensiva, la cual implica disminucin del tamao de la cavidad del ventrculo izquierdo,
con desplazamiento anterior de la vlvula mitral, calcificacin subvalvular y gradiente en la va de salida del ventrculo izquierdo. En los ancianos la miocardiopata hipertrfica puede tener abombamiento septal subartico.

Miocardiopata dilatada
Su caracterstica fisiopatolgica es el incremento de los
volmenes telesistlico y telediastlico del ventrculo
izquierdo, as como incremento de la tensin parietal,
117

118

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

acortamiento del miocardio, disminucin de la rigidez


diastlica cavitaria e incremento de la rigidez diastlica
miocrdica, lo que lleva a una disminucin de la fraccin
de expulsin y de la relacin masa--volumen del ventrculo izquierdo. El incremento de estas resistencias conduce al incremento de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, que implica congestin pulmonar.

Miocardiopata restrictiva
Desde el punto de vista fisiopatolgico, es una disminucin rpida y profunda de la presin ventricular al inicio
de la distole, con un aumento rpido y sostenido en meseta de las etapas de la distole ventricular. Esto conduce a que las presiones venosas sistmicas y pulmonares
se encuentren elevadas, traducindose en un incremento de llenado del ventrculo izquierdo respecto del ventrculo derecho. Esto difiere, por ejemplo, de la pericarditis constrictiva, en la que las presiones del llenado
diastlico de ambos ventrculos son semejantes. La presin sistlica de las arterias pulmonares suele ser mayor
de 50 mmHg. La presin diastlica del ventrculo derecho es mayor que su presin sistlica. En estos pacientes
la disnea y la taquicardia son sntomas frecuentes que
incrementan el tiempo de llenado ventricular.3

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE
LOS PACIENTES CON HIPERTENSIN
ARTERIAL Y MIOCARDIOPATA

El tratamiento se debe seleccionar de acuerdo con la eficacia, la seguridad, comorbilidades y otros factores de
riesgo cardiovascular, poblaciones especiales, dosis
adecuadas, interacciones de frmacos, costo--beneficio
y mecanismo de accin del frmaco de acuerdo con la
fisiopatologa del tipo de hipertensin, entrelazando la
farmacodinamia con la cronoterapia.

MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
MS HIPERTENSIN

(Captulo 12)
trculo izquierdo y disminuyendo el gradiente de presin intracavitaria; debido a la reduccin de la frecuencia cardiaca disminuyen el gradiente de la va de salida
del ventrculo izquierdo y la demanda de oxgeno por
parte del miocardio; tambin mejoran el llenado diastlico del ventrculo izquierdo y efectos antiarrtmicos. Se
debe tener precaucin en los pacientes con un incremento sostenido de la presin telediastlica del ventrculo
izquierdo, ya que cursan con congestin pulmonar, lo
cual puede llevar a un incremento de la misma. Los
C--bloqueadores han demostrado que reducen la incidencia de muerte sbita.

Calcioantagonistas
Disminuyen la sobrecarga intramiocito de calcio, lo que
reduce la contractilidad y el retardo de los elementos
contrctiles del miocito, disminuyendo los requerimientos de oxgeno, aliviando la isquemia miocrdica
y mejorando la distensibilidad de la pared del ventrculo
izquierdo, debido a sus efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos. El uso de verapamilo abrevia el gradiente de la va de salida del ventrculo izquierdo. Se debe tener precaucin en los pacientes en quienes existen
miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica crtica y disfuncin miocrdica grave.5

Inhibidores de la enzima convertidora


de angiotensina y bloqueadores AT1
Disminuyen los niveles de angiotensina II y aldosterona
sistmicas y tisulares, lo que implica disminucin de la
fibrosis intersticial y la hipertrofia miocrdica. El resultado implica mejora de la geometra del ventrculo izquierdo, mejorando el tiempo de llenado ventricular y
el volumen latido, as como la precarga y la poscarga.

Miocardiopata dilatada
e hipertensin arterial
Diurticos de ASA
Disminuyen los niveles de sodio y el volumen intravascular, mejorando la congestin pulmonar debida al incremento de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, as como la disnea por la venodilatacin y la
reduccin de la precarga.

Bloqueadores C--adrenrgicos

Tiazidas

Contribuyen al alivio de los sntomas de disnea y dolor


torcico, mejorando la funcin hiperdinmica del ven-

Inhiben la reabsorcin de sodio y cloro disminuyendo


el volumen circulante, incrementan la venodilatacin

Hipertensin arterial y miocardiopatas


reduciendo la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.

119

cin. Se ha demostrado que los dihidropiridnicos son


esenciales en el tratamiento de la hipertensin sistlica
aislada.7

E--bloqueadores
Mejoran la isquemia del plexo subendocrdico, por liberacin de xido ntrico, y el volumen latido, por efecto cronotrpico negativo y bloqueo en la pendiente del
bloqueo de calcio en el potencial de accin del miocito.
Asimismo, disminuyen el riesgo de arritmias y mejoran
la relajacin arteriolar. De acuerdo con los estudios
multicntricos MERIT--HF, CIBIS II, COPERNICUS
y CAPRICORN, estos frmacos son ampliamente estudiados en la insuficiencia cardiaca y han mostrado beneficios en la sobrevida del paciente.
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina y bloqueadores AT1
Disminuyen la fibrosis intramiocrdica evitando la
deformacin de la cavidad del ventrculo izquierdo,
la reabsorcin de agua, el efecto antiproliferativo y la
formacin de radicales libres de oxgeno, que implica la
disminucin de la morbimortalidad cardiaca en pacientes con falla cardiaca sistlica de acuerdo con mltiples
estudios, como CHARM, ELITE, OPTIMAAL, REPLACEMENT, RESOLVD, SPICE, STRETCH, VALIANT , Val--HeFT, AIRE, ATLAS, CONSENSUS,
HOPE, PEP--CHF, RALES, SAVE, SOLVD--T, TRACE y V--HeFT.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Inhibidores de aldosterona
Desde 2002, de acuerdo con la Food and Drug Administration, la espironolactona es considerada como un antihipertensivo. Los inhibidores de la aldosterona reabsorben sodio a nivel de tbulo distal e incrementan la
secrecin de potasio, disminuyendo el estmulo de la arginina vasopresina en la aurcula. Disminuyen la fibrosis intramiocrdica mejorando el remodelado ventricular. Estos efectos farmacolgicos de la espironolactona
tambin se le pueden adjudicar a la eplerenona, de
acuerdo con el estudio multicntrico EPHESUS y el estudio RALES.6

MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA
E HIPERTENSIN

Se debe tratar en primer lugar la etiologa de la infiltracin, ya que la evolucin natural de la enfermedad es
mortal.
El tratamiento de la miocardiopata restrictiva es quirrgico, mediante la realizacin de miomectomas y
correcciones de la vlvula mitral o tricspide, as como
la colocacin de marcapasos DDDr.
En los pacientes que llegan a sobrevivir y cursan con
hipertensin arterial sistmica se pueden utilizar:
S Inhibidores de aldosterona: disminuyen la fibrosis
intersticial y el volumen intravascular, mejorando
la precarga y la poscarga.
S Diurticos de ASA: disminuyen la precarga y el
volumen intravascular mejorando la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.
S C--bloqueadores: inhiben el tono adrenrgico, mejoran el volumen latido y el estrs de la pared, y
disminuyen la precarga y la produccin de xido
ntrico.
Tienen un efecto antiarrtmico al prolongar la pendiente
de despolarizacin ventricular.

Inhibidores de la enzima convertidora


de angiotensina y AT1
Inhiben la fibrosis intramiocrdica independientemente
de la etiologa de la infiltracin miocrdica, disminuyendo la sobrecarga sistlica de los ventrculos derecho
e izquierdo, ya que mejoran la precarga y la poscarga de
ambas cmaras.

CONCLUSIONES

Calcioantagonistas
Se deben utilizar dihidropiridinas de segunda y tercera
generaciones, ya que sus efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos son menores que las de primera genera-

1. Identificar el tipo de hipertensin arterial.


2. Diagnosticar la etapa fisiopatolgica de la miocardiopata para evaluar si la falla es predominantemente sistlica o diastlica, o ambas.

120

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

3. Evaluar la clase funcional de la hipertensin arterial para iniciar con monoterapia o terapia combinada.
4. Identificar si existe dao a otro rgano blanco y
tratarlo.
5. Individualizar el tratamiento de acuerdo con el

(Captulo 12)
grupo farmacolgico, el estado clnico del paciente, las interacciones farmacolgicas y las dosis
teraputicas.
6. Corregir la causa que condicion la miocardiopata.

REFERENCIAS
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Tomo I. Interamericana, 1995:21--29.
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7. Opie L: Frmacos para el corazn. 6 ed. Elsevier, 2005.

Captulo

13

Hipertensin ortosttica
Jos Luis Arellano Snchez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

tante cuando la disminucin en la presin arterial se


acompaa de sntomas de hipoperfusin cerebral, incluyendo discinesias, vrtigo o mareo, cefalea, fatiga o incluso sncope.
La influencia de la posicin corporal en la presin arterial de individuos sanos se deriva del efecto de la gravedad al asumir la posicin erguida. La disminucin del
volumen plasmtico efectivo se acompaa de un decremento leve de la presin arterial sistlica (PAS), incremento de la presin arterial diastlica (PAD) y aumento
de la frecuencia cardiaca y de los niveles circulantes de
norepinefrina, epinefrina, renina, aldosterona y vasopresina. Otros cambios presentes son el aumento en la
reabsorcin de sodio y de la excrecin de potasio a nivel
renal, sin cambio neto en la osmolaridad plasmtica.1

La hipertensin ortosttica (HO) es una entidad nosolgica subestimada y, por consiguiente, poco diagnosticada
en la prctica clnica habitual. Es importante considerarla sobre todo en los pacientes con cifras tensionales
limtrofes, quienes pueden tener una cifra de tensin arterial dentro de parmetros normales en la posicin en
decbito y estar en rangos de hipertensin durante la bipedestacin.
Tomando una postura erguida desde una posicin de
decbito existe una disminucin pequea, pero medible, en la presin arterial sistlica (PAS), debido principalmente a una redistribucin del volumen sanguneo
en la parte baja del abdomen, los glteos y las piernas,
bajo la influencia de la gravedad. En la mayora de las
personas esta disminucin de la tensin arterial es ligera, se podra decir fugaz, ya que los mecanismos compensatorios actan inmediatamente. El principal mecanismo es la estimulacin de los barorreceptores de las
arterias cartidas del cuello, vasos de grueso calibre y
estructuras torcicas. Con la disminucin de la tensin
arterial o de volumen intratorcico se desencadena un
incremento coordinado de la actividad del sistema nervioso simptico, disminucin de la actividad del sistema nervioso parasimptico y modulacin de la cascada
hormonal. El problema surge cuando alguno de estos
mecanismos no responde de manera apropiada y el cambio en la presin arterial al asumir la postura erguida es
compensado de forma ineficaz. El hallazgo clnico encontrado consiste en un descenso de la presin arterial
de 20/10 mmHg. El resultado es clnicamente impor-

HISTORIA

Si bien esta entidad no es diagnosticada de manera frecuente, tampoco es nueva. Un incremento ortosttico en
la presin arterial diastlica de menos de 90 mmHg a
ms de 90 mmHg fue reportado en 1992 en 4.2% de
2 000 pilotos aparentemente sanos, examinados despus de la Primera Guerra Mundial.2 Hull y col. encontraron hipertensin ortosttica en 71% de 21 pacientes
con cifras tensionales limtrofes. Frohlich y col. estudiaron un grupo de pacientes hipertensos (en decbito
y en bipedestacin) y hallaron que aquellos cuyo aumento de la presin arterial diastlica ortosttica fue
mayor de lo normal mostraron un aumento excesivo de
las resistencias vasculares perifricas durante la inclina121

122

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

cin excesiva y despus de la maniobra de Valsalva. En


un solo paciente con hipertensin ortosttica Sapru y
col. encontraron una respuesta excesiva a otros estmulos conocidos del sistema nervioso simptico (p. ej., estimulacin con fro y ejercicio isomtrico).

DEFINICIN

(Captulo 13)
Cuadro 13--1. Definicin de hipertensin
e hipotensin ortosttica
Hipotensin ortosttica
S Disminucin de la presin arterial sistlica de por lo
menos 20 mmHg en posicin de bipedestacin
S Disminucin de la presin arterial diastlica de al
menos 10 mmHg en bipedestacin
Hipertensin ortosttica
S Aumento de la presin arterial sistlica de al menos
20 mmHg en bipedestacin
S No se han definido cambios en la presin arterial
diastlica
Fessel y Robertson, 2006.

A lo largo de la historia ha sido ms fcil definir la hipotensin que la hipertensin ortosttica. La hipotensin
ortosttica es clsicamente definida como una disminucin de 20 mmHg de la PAS al cambiar de la posicin
de decbito a la de pie. Tomando esto como referencia,
se puede deducir que la hipertensin ortosttica sea la
elevacin de la tensin arterial de 20 mmHg al realizar
la misma maniobra. Sin embargo, varios autores han definido la hipertensin ortosttica de diferentes maneras,
por lo que la prevalencia cambia de acuerdo con la definicin empleada. En un estudio se defini como el incremento de la presin arterial de al menos 20 mmHg
al tomar la posicin de pie (media del incremento posterior a uno y dos minutos), encontrando una incidencia
de 8.7% en la poblacin general.6 En el estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), adultos jvenes fueron clasificados de acuerdo
con los cambios posturales de la tensin arterial en pacientes con hipotensin ortosttica (disminucin de ms
de 5 mmHg), pacientes sin cambios (de --5 a +5 mmHg)
y pacientes con hipertensin ortosttica (incremento >
5 mmHg), encontrando en 2 781 sujetos una prevalencia de hipotensin e hipertensin ortosttica de 26.6 y
16.2%, respectivamente.7
En otro estudio la HO fue definida como una tensin
arterial en decbito menor de 140/90 mmHg y posterior
a un minuto en bipedestacin  140/90 mmHg; se encontr una prevalencia de 277 personas diabticas
(12.6%), lo cual fue significativamente mayor que en
las 110 (1.8%) personas del grupo control.8 Ante esta
controversia en la literatura se ha optado por el consenso
de definir la HO como un incremento de la tensin arterial de 20 mmHg al tomar la posicin de pie a partir de
la de decbito (cuadro 13--1).
El reconocimiento de la presencia de HO es importante por diversas razones:
1. La HO puede ser un sntoma de otra condicin tratable (p. ej., un feocromocitoma).9

2. La HO es un factor de riesgo para isquemia cerebrovascular silente e infarto del miocardio (Shimada K: Hypertension 1990;16:692--699).

Hipertensin ortosttica
e hipertensin esencial
La importancia clnica de la HO se reconoce en dos grupos principales de pacientes. Los primeros son el grupo
geritrico con hipertensin esencial. En un estudio la
HO se present en 11% de una muestra de 241 ancianos
japoneses con hipertensin esencial definiendo HO
como un incremento de 20 mmHg al adquirir la posicin
de pie.10 En este estudio la incidencia de enfermedad cerebrovascular silente fue mayor en los pacientes con HO
que en los pacientes hipertensos sin ella.
El segundo grupo relevante es el de pacientes que
muestran variaciones diurnas anormales en la presin
arterial. Estos pacientes muestran una disminucin
anormal de las PAS durante el sueo.
En un estudio se examin la relacin entre la HO y
las variaciones diurnas de la PAS. Matsubayashi y col.
relacionaron los cambios posturales de la tensin arterial con cambios en el sistema nervioso central en un estudio de 334 japoneses adultos mayores. En este estudio
8.7% (29/334) personas exhibieron HO (definida como
la elevacin de 20 mmHg de la PAS con el cambio postural) y 6% (20/334) cursaron con hipotensin ortosttica.
Ambos grupos tuvieron un incremento en la prevalencia
de lesiones del sistema nervioso central detectables por
resonancia magntica.

Hipertensin ortosttica y disautonoma


La HO se ha asociado con entidades que involucran algn tipo de disautonoma. Los pacientes con falla de los

Hipertensin ortosttica
barorreceptores pueden experimentar episodios de hipertensin ortosttica, los cuales pueden ocurrir principalmente en quienes tienen una falla aguda. La HO no
es una manifestacin universal de la falla de los barorreceptores, la cual se caracteriza principalmente por labilidad en la presin arterial y en la frecuencia cardiaca,
y generalmente se presentan juntas. En la fase final de
la falla de los barorreceptores, usualmente meses o aos
despus, la HO es ms frecuente y es la expresin hemodinmica dominante de esta enfermedad.

Hipertensin ortosttica como


manifestacin de otras enfermedades
La HO se ha descrito como la presentacin clnica de
otras enfermedades que no precisamente presentan
cambios en la tensin arterial como manifestacin tpica. Los pacientes con feocromocitoma y con falla del reflejo barorreceptor pueden presentar hipertensin lbil
que se puede exacerbar con la bipedestacin. Yashinari
y col. describieron la HO como una manifestacin de la
diabetes mellitus tipo 2. En su estudio se encontr una
prevalencia de 12.8% de HO en el grupo de diabticos
normotensos, en comparacin con 1.8% en los pacientes normotensos y no diabticos. De manera interesante,
los pacientes diabticos con HO tuvieron una disminucin de la sensibilidad vibratoria, en comparacin con
los diabticos sin hipertensin ortosttica y los no diabticos.

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Hipertensin ortosttica
y enfermedad renal crnica
La excrecin urinaria de albmina es un marcador de
riesgo para desarrollar enfermedad renal crnica y cardiovascular. En un estudio reciente se encontr la asociacin de la HO con enfermedad renal crnica, segn
lo publicado en el estudio Japan Morning Surge--1
(JMS--1). Existe una asociacin entre la HO y el riesgo
de presentar microalbuminuria. Estos resultados sugieren que la HO est asociada con el riesgo de desarrollar
hipertensin y enfermedad cardiovascular.11

Hipertensin ortosttica
y prehipertensin
La etapa de prehipertensin, caracterizada por la progresin en el remodelamiento de la pequea vascula-

123

tura, est presente en los pacientes con hipertensin matutina, hipertensin nocturna inducida por apnea del
sueo e hipertensin ortosttica, en quienes la presin
arterial generalmente es normal en reposo. En un estudio prospectivo se demostr que la hipertensin ortosttica es un factor de riesgo para desarrollar hipertensin
en el futuro. La incidencia de hipertensin ortosttica en
un seguimiento de ocho aos en 2 781 adultos jvenes
que participaron en el estudio CARDIA fue mayor en el
grupo con HO que en el grupo sin cambios ortostticos
de la tensin arterial (12.4 vs. 6.8%, p = 0.001).7 El riesgo (OR) de hipertensin posterior a la correccin en el
grupo con HO fue comparado con el grupo sin cambios
posturales, encontrndose un OR de 2.85 en hombres
negros, de 2.17 en mujeres blancas, de 2.47 en hombre
blancos y de 4.74 en mujeres blancas. Estos resultados
sugieren que la HO refleja una mayor actividad simptica y una mayor remodelacin arteriolar, adems de que
es un factor de riesgo para desarrollar hipertensin en el
futuro.

FISIOPATOLOGA

La fisiopatologa de esta enfermedad ha sido muy poco


entendida. Se ha descrito un estancamiento excesivo en
el sistema venoso de las extremidades inferiores al
tomar la posicin de pie, lo cual condiciona una disminucin del gasto cardiaco, una activacin vigorosa del
sistema nervioso simptico y un exceso de vasoconstriccin arteriolar.12 Yoshinari y col. sugieren que la hipersensibilidad de los barorreceptores en los pacientes
diabticos puede ser la causa de HO en estos pacientes.
El soporte de esta teora fue que los pacientes estudiados
con HO tambin tenan evidencia de neuropata.
Existe evidencia mostrada en modelos de que la HO
es mediada por el sistema nervioso simptico. Raffai y
col. expusieron ratas normotensas e hipertensas inducidas experimentalmente (bloqueando la produccin de
xido ntrico) a una inclinacin de cabeza repetida y
sostenida a 45_. Ambos grupos respondieron a la inclinacin de la cabeza con un incremento de la presin arterial; posteriormente esta respuesta fue bloqueada con
la administracin de prazosina o un anestsico. El anestsico redujo el estrs de los animales, mientras que la
prazosina previno el incremento en la presin sangunea
a nivel de la vasculatura. Los autores concluyeron que
la respuesta hipertensiva de las ratas fue debida al estrs
mediado por la activacin del sistema nervioso simptico (figura 13--1).

124

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

Cuadro 13--2. Condiciones en las que


la hipertensin ortosttica es una
caracterstica notable

Asumir la
posicin de pie

Activacin
simptica

Estasis sangunea
en miembros inferiores

Disminucin del
gasto cardiaco

Aumento de
vasopresina
circulante

(Captulo 13)

Diabetes
mellitus 2
Hipersensibilidad
de los
barorreceptores

Activacin vigorosa
simptica va barorreflejo

Aumento catecolaminas
circulantes

Aumento de la
vasoconstriccin arteriolar

Condiciones crnicas primarias


S Hipertensin esencial en el anciano
S Hipertensin esencial con variaciones diurnas anormales
S Diabetes mellitus tipo 2
Disautonomas
S Sndrome de taquicardia postural
S Deficiencia de transportador de norepinefrina
S Falla de barorreflejo (aguda)
Condiciones potencialmente corregibles quirrgicamente
S Feocromocitoma
S Compresin medular vascular
Fessel y Robertson, 2006.

Activacin
simptica
excesiva

Hipertensin
ortosttica

pertensin ortosttica en s. Por ejemplo, si un paciente


tiene hipertensin lbil refractaria a terapia antihipertensiva, se deben realizar varios estudios para descartar falla
de los barorreceptores o alguna causa de hipertensin que
se pueda resolver de manera quirrgica (cuadro 13--2).

Figura 13--1. Fisiopatogenia de la hipertensin ortosttica.

TRATAMIENTO
DIAGNSTICO

Aunque los diversos estudios consideran diferentes parmetros para definir la HO, lo ms es conveniente es
considerar este diagnstico cuando un paciente muestra
una elevacin de la PAS igual o mayor de 20 mmHg al
tomar la posicin de pie a partir de la de decbito en ms
de una ocasin. La demostracin de la reproductibilidad
es importante en cualquier cambio postural de la presin arterial, sobre todo en pacientes con desregulacin
de la presin arterial de base, como aquellos con hipertensin arterial esencial o comorbilidades que pueden
impactar en la presin arterial, como la diabetes mellitus. La indicacin para realizar ms pruebas diagnsticas se basa en otros hallazgos independientes de la hi-

El tratamiento debe ser guiado por la condicin principal que probablemente est ocasionando la HO en el
contexto del paciente, es decir, el tratamiento de un paciente con hipertensin esencial y que adems tiene hipertensin ortosttica asintomtica se debe encaminar
al mantenimiento de cifras tensionales ptimas como
las de cualquier paciente hipertenso. La evidencia actual sugiere que el objetivo de la terapia debe ser el control de los efectos de la activacin simptica. Esto se
puede lograr con el empleo de antagonistas del receptor
B1 adrenrgico, como la prazosina, o con agonistas del
receptor B2 adrenrgico a nivel central. An no existen
consensos sobre el objetivo teraputico de las cifras tensionales, la teraputica ptima o el objetivo final del tratamiento de la hipertensin ortosttica.

REFERENCIAS
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plasma volume in healthy subjects. J Appl Physiol 1998;84:
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Hipertensin ortosttica

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Nicholson JP Jr: Pheochromocytoma and prazosin. Ann Intern Med 1983;99:477--479.
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Raffai G: Experimental orthostasis elicits sustained hypertension, which can be prevented by sympathetic blockade in
the rat. J Cardiovasc Pharmacol 2005;45:354--361.

126

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 13)

Captulo

14

Manejo del paciente hipertenso


con disfuncin erctil
Francisco Javier Caballero Gonzlez

INTRODUCCIN

pudiendo agregarse hasta 13% ms si se tienen antecedentes de tabaquismo.2


En la actualidad se sabe que la DE es un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares de igual importancia que la diabetes, la hipercolesterolemia o el tabaquismo.3 De hecho, se ha reconocido que la DE
representa el primer sntoma de la existencia de problemas cardiovasculares y puede ser una condicin importante y un aviso en trminos de salud en general.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Gracias al conocimiento cada vez mayor de las enfermedades la poblacin en general ha incrementado su esperanza de vida de manera considerable. En la prctica
mdica profesional se presentan cada vez ms pacientes
con mltiples patologas, algunas de las cuales afectan
la vida o el entorno social ms que otras; una de esas enfermedades es la hipertensin arterial sistmica (HAS),
una condicin mdica que no produce sntomas muy
claros en un inicio, pero con frecuencia es el principal
responsable de un nmero importante de complicaciones devastadoras, como son el infarto agudo del miocardio y el evento cerebrovascular. Otra consecuencia de
la enfermedad o de su tratamiento es la disfuncin erctil (DE), que si bien no pone en riesgo la vida de quien
la padece s puede tener efectos devastadores sobre la
calidad de vida de estos pacientes.

FISIOPATOLOGA

El incremento en la incidencia de la DE en el paciente


hipertenso obedece a que se presenta una mayor disfuncin en la capa ntima de los vasos sanguneos del pene,
acompaada de un dao progresivo del endotelio en el
tejido del cuerpo cavernoso, lo que altera la generacin
de xido ntrico, impidiendo la relajacin del msculo
liso cavernoso y modificando la cascada de acciones
que producen la vasodilatacin y con ello la ereccin.
Fisiolgicamente, durante la flaccidez el msculo liso
cavernoso por efecto del sistema adrenrgico sobre
los receptores B1 postsinpticos y B2 presinpticos y
postsinpticos est contrado, lo que hace que el flujo
de sangre sea bajo. Cuando se produce el estmulo ertico y la excitacin sexual por vas parasimpticas y ocitosinrgicas se enva informacin a las neuronas no
adrenrgicas/no colinrgicas y al endotelio de las arterias del pene, donde se libera xido ntrico a partir de la
L--arginina por efecto de la enzima sintasa de xido ntrico, por va de la citrulina, provocando que los vasos

DEFINICIN

La disfuncin erctil se define como la incapacidad para


lograr y mantener la ereccin del pene suficientemente
firme para tener un rendimiento sexual satisfactorio,
que incluya una penetracin.1 Se estima que entre 20 y
30% de los varones hipertensos sufren DE en algn
momento de la enfermedad y que se incrementa 14%
dependiendo del tratamiento farmacolgico utilizado,
127

128

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

del pene se dilaten por accin de la guanilato ciclasa, lo


cual genera un aumento de GMPc, con el ingreso de una
mayor cantidad del flujo sanguneo.2,4 A su vez, mediante
un doble mecanismo uno activo y otro pasivo se
produce la compresin de las venas por donde retorna la
sangre, generando una rigidez suficiente del pene para
mantener la ereccin y, con ello, la penetracin. En el paciente hipertenso este mecanismo se encuentra alterado
por varias vas, por lesin directa de la ntima endotelial
del msculo cavernoso o por el mecanismo de contencin venosa, lo que puede generar dificultades en la ereccin; de igual manera, se presenta aterosclerosis generalizada, con lo que se reduce el flujo sanguneo al pene.5,6
Ciertos frmacos antihipertensivos fueron los primeros en ser reconocidos como causantes de DE, lo cual
dio origen a un importante nmero de investigaciones
sobre sus efectos secundarios. La informacin de los
frmacos proviene de la realizacin de largos estudios
placebo--control en los que se investigaron dichas situaciones. Se ha demostrado que son varios los mecanismos mediante los cuales los frmacos antihipertensivos
originan o incrementan la DE; uno de ellos ocurre por
una hipotensin sostenida ms all de lo fisiolgico que
a su vez provoca que el pene no se llene de sangre y no
se produzca la ereccin.2,7 Adems, estos medicamentos tambin pueden provocar alteraciones en la funcin,
disminucin o incremento de los niveles de algunas hormonas, como la testosterona, los estrgenos y la prolactina, que se relacionan con la falta de deseo sexual, dificultades en el orgasmo y DE. Los medicamentos que
con ms frecuencia estn relacionados con estos trastornos son los diurticos, como los tiazdicos y la espironolactona, seguidos de los bloqueadores B1, igual que los
C--bloqueadores, los calcioantagonistas, los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II, aunque stos
se relacionan con un menor grado de DE.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN
ERCTIL EN EL PACIENTE CON
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

Cuando un paciente acude por problemas de DE e hipertensin se debe evaluar adecuadamente como caso individual, teniendo en cuenta lo siguiente:
1. Evitar siempre que sea posible el uso de frmacos
antihipertensivos e iniciar el apropiado manejo y

(Captulo 14)
control de la HAS mediante medidas no farmacolgicas, como son los cambios en el estilo de vida
que favorezcan un descenso de la presin arterial
de 5 a 30 mmHg; esta medida es una de las ms
sencillas y econmicas para el manejo de la hipertensin arterial y de la DE. Entre ellas se incluye
evitar la vida sedentaria realizando por lo menos
una marcha aerbica de 30 min diariamente o cada
dos das, restringir el exceso de sodio en los alimentos, evitar salarlas sin probarlas previamente,
disminuir las grasas saturadas de la dieta, evitar o
disminuir el tabaquismo y emplear tcnicas de relajacin para la reduccin de la ansiedad, que en
muchas ocasiones se asocia a un incremento de la
DE. Con estas indicaciones muchos pacientes han
podido estabilizar sus parmetros tensionales dentro de rangos normales, lo que mejora la DE.
2. Cuando el paciente hipertenso ya est medicado
para el control de la HAS y sufre DE se debe realizar una evaluacin de los frmacos con los que el
paciente se est tratando; muchas personas hipertensas comienzan a notar cambios progresivos en
la respuesta de ereccin y algunos refieren francos
cuadros de disfuncin erctil una vez iniciado el
manejo farmacolgico antihipertensivo, por lo
que regresan a consultar a su mdico tratante ms
por esta causa que por temor a un evento vascular
cardiaco o cerebral, sobre todo los pacientes jvenes. Es por ello que el profesional de la salud deber evaluar el riesgo--beneficio de un ajuste o cambio del medicamento de acuerdo con la necesidad
del paciente en el momento en que se solicite la intervencin por una DE, tomando en cuenta lo siguiente:
a. Evaluar la dosis suministrada para evitar dosis
altas de frmacos antihipertensivos cuando no
estn indicadas y con ello prevenir la hipotensin.
b. El tiempo de evolucin, el cual est relacionado
con el tiempo de padecer hipertensin, el consumo farmacolgico y la aparicin de la DE.
c. Sensibilidad del paciente a ciertos frmacos.
Algunos pacientes padecen mayor DE que
otros con los mismos frmacos en las mismas
dosis.
d. Tipo de medicamentos normotensor. Como se
mencion en prrafos anteriores, determinados
frmacos causan ms DE que otros; por ejemplo, si se usan diurticos o bloqueadores B1. En
este sentido, es importante aclararle al paciente
hipertenso que no es necesario que abandone el
tratamiento para evitar padecer disfuncin

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Manejo del paciente hipertenso con disfuncin erctil


erctil, ofrecindole la alternativa de los antihipertensivos que condicionen una menor DE,
como son los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
o los bloqueadores de AT1; en caso de que exista contraindicacin para su uso se puede hacer
el cambio a stos. En la actualidad ya existen
frmacos que no causan este trastorno, como
son los C--bloqueadores de tercera generacin,
los cuales mejoran los niveles de vasodilatacin endotelial. En este grupo se incluye el nebivolol, una molcula cardioselectiva que reduce la resistencia del flujo vascular perifrico
mediante un mecanismo de relajacin endotelial
mediado por el xido ntrico; esta propiedad vasodilatadora contribuye al efecto antihipertensivo. Gracias a estos beneficios la Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea
de Cardiologa, en la revisin para el manejo de
la Hipertensin en 2009, destacaron el uso de
nebivolol para el tratamiento de la HAS y la insuficiencia cardiaca, resaltando que no genera
efectos negativos sobre la funcin sexual masculina.8
e. Evaluacin de la polifarmacia. Consiste en el
consumo de ms de un frmaco antihipertensivo o algn otro que potencie los efectos secundarios o provoque DE como los antipsicticos, las benzodiazepinas, los antidepresivos,
etc., por lo que se deber realizar un ajuste de
la dosis o definitivamente hacer un cambio de
medicacin.9
3. Al sumar un frmaco especfico para el manejo de
la disfuncin erctil se debe considerar la existencia de enfermedad cardiaca agregada; de ser as, se
debe tomar en cuenta que el paciente con DE y con
una enfermedad cardiovascular existente tiene por
s solo un incremento del riesgo de sufrir un infarto
del miocardio despus de la actividad sexual por
un aumento del consumo de oxgeno, lo cual se ha
demostrado estadsticamente.
Por todo ello, antes de iniciar dicho tratamiento existe
la obligacin de clasificar a los pacientes segn lo indicado en el segundo consenso de Princeton,3 en el que se
cataloga al paciente con enfermedad cardiovascular con
riesgo alto, intermedio y bajo, as como determinar los
factores de riesgo cardiovascular (cuadro 14--1) que influyan en este proceso.
Si el paciente tiene alto riesgo cardiovascular (angina
inestable o refractaria, insuficiencia cardiaca congestiva NYHA III--IV, hipertensin arterial de difcil con-

129

Cuadro 14--1. Factores de riesgo cardiovascular


S
S
S
S
S
S
S
S

Edad
Sexo masculino
Hipertensin
Diabetes
Tabaquismo
Dislipidemia
Sedentarismo
Historia familiar de enfermedad arterial coronaria temprana

trol o maligna, infarto de menos de dos semanas, arritmias de difcil control, cardiomiopata hipertrfica obstructiva y enfermedad valvular moderada--severa, especialmente estenosis artica), todos los frmacos para el
manejo de la DE estn contraindicados, por lo que la
nica opcin es el dispositivo al vaco, tambin llamado
dispositivo de bomba de vaco o tubo de vaco de constriccin, el cual se compone de un tubo de plstico que
se coloca sobre el pene y una o ms bandas de constriccin de goma y una bomba con pilas; este aparato ejerce
una presin negativa a modo de succin, lo que lleva a
que se tenga una ereccin adecuada y entonces se desliza un anillo de tensin alrededor de la base del pene para
mantener la firmeza, sin riesgos sistmicos. Los efectos
secundarios del uso de la bomba de pene son locales
(cuadro 14--2) y generalmente son tolerables y pasajeros.1
El paciente con riesgo cardiovascular intermedio
(con ms de tres factores de riesgo cardiovascular o que
adems padezca angina de pecho moderada o estable,
historia de infarto del miocardio mayor de dos semanas
y menor de seis semanas, enfermedad aterosclertica no
cardiaca y disfuncin ventricular izquierda: insuficiencia cardiaca congestiva NYHA II) o de bajo riesgo
(menos de tres factores de riesgo cardiovascular o que
padezcan hipertensin controlada, angina estable, reCuadro 14--2. Efectos secundarios
de la bomba de vaco
Petequias
Equimosis
Hematomas
Entumecimiento local
Sensacin de fro
Cambios en la coloracin de la piel cuando la banda de
constriccin no est en su lugar
S Dolor local
S Eyaculacin retardada
S Sensacin de atrapamiento de semen durante la eyaculacin
S
S
S
S
S
S

130

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 14)

Cuadro 14--3. Uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5


Sildenafil
Cmo tomarlo

Sin comida, ni ms de una


vez al da
Cundo se debe tomar
60 min o ms antes de tener
sexo
Por cunto tiempo es eficaz? Hasta cuatro horas

vascularizacin reciente, ms de seis a ocho semanas de


infarto del miocardio o insuficiencia cardiaca NYHA I)
puede consumir medicamentos especficos para el manejo de la DE.

FRMACOS PARA EL MANEJO


DE LA DISFUNCIN ERCTIL

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, entre los
que se incluyen el sildenafil, el vardenafil, el tadalafil,
el mirodenafil y el udenafil (cuadro 14--3), son reconocidos como los frmacos de primera lnea en el manejo
de la DE, pudiendo utilizarse indistintamente cualquiera, ya que los metaanlisis realizados no han demostrado que alguno sea estadsticamente superior o que incremente ms que otro el dao cardiovascular.10,11 Ahora
estn en estudio los inhibidores de la fosfodiesterasa 6
y 11, los cuales han demostrado tener una adecuada utilidad, con menos efectos adversos que sus antecesores.

Efectos secundarios de los frmacos


empleados para el tratamiento
de la disfuncin erctil
La mayora de los hombres que toman sildenafil, vardenafil o tadalafil no se preocupan por los efectos secundarios, pero cuando se presentan pueden incluir:
S
S
S
S
S
S

Cefalea.
Vasodilatacin.
Epistaxis.
Vmito.
Congestin o goteo nasal.
Dolor de espalda y dolores musculares (con el
consumo de tadalafil).

Vardenafil
Sin comida, ni ms de una
vez al da
30 minutos o ms antes de
tener sexo
Hasta cuatro horas

Tadalafil
Con o sin alimentos, no ms
de una vez al da
30 min o ms antes de tener
sexo
Hasta 36 h

S Cambios temporales en la visin, incluyendo cromatopsia (con sildenafil).


En un pequeo nmero de casos los hombres que toman
sildenafil, vardenafil o tadalafil han reportado efectos
secundarios ms graves. Algunos hombres han tenido
una prdida repentina de la audicin o de la visin despus de tomar uno de estos medicamentos. Sin embargo,
no est claro si estos efectos fueron causa directa por tomar el medicamento o por una condicin preexistente. El
priapismo es una rara condicin que puede ser dolorosa
y que requiere tratamiento mdico para evitar daos permanentes; se debe tratar como una urgencia mdica
cuando el fenmeno est presente durante ms de cuatro
horas.
Se debe tener especial cuidado y realizar siempre un
ajuste teraputico especfico, inclusive no se recomienda
el uso de estos frmacos en los pacientes que consuman
nitritos de cualquier tipo, incluido el nitrito de amilo
(popper), ya que en conjunto tienen efectos hipotensores severos que pueden llevar a un infarto e inclusive
provocar la muerte por esta causa; en caso de que sea
necesario o de que su consumo sea imperioso y se consuman nitritos se recomienda suspender durante al menos dos semanas la ingesta de estos frmacos para poder
utilizar los inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Se recomienda que en los pacientes que requieren nitritos se
ofrezca otra alternativa teraputica.
En general se recomienda que si se utiliza sildenafil
o vardenafil el consumo de los frmacos antihipertensivos se suspenda por lo menos 24 h antes del uso de ellos;
para utilizar tadalafil se deben suspender hasta 48 h. De
igual manera, se deber tener en cuenta la combinacin
de B--bloqueadores e inhibidores de la fosfodiesterasa,
ya que el efecto hipotensor se potencia ms que con
cualquier otro frmaco antihipertensivo, por lo que es
recomendable slo utilizar la mitad de la dosis indicada
para los frmacos utilizados en la DE.

Otros medicamentos
La utilizacin de alprostadil intrauretral o de apomorfina sublingual no tiene ningn riesgo, en comparacin

Manejo del paciente hipertenso con disfuncin erctil


Cuadro 14--4. Tratamientos alternativos
S
S
S
S
S
S
S
S

Acupuntura
Ginseng rojo coreano
Yohimbina
Ginkgo biloba
L--arginina
Epimedium
Medicacin tpica: alprostadil, nitratos, minoxidil
Trazodona

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

con el resto de la poblacin. Existen reportes que indican que hasta en 3% de los pacientes hipertensos que la
utilizan por vez primera se presenta el fenmeno de primera dosis, caracterizado por hipotensin arterial, pero
que no se requiere ajustar el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo, aunque se deben tener las mismas precauciones que se tienen con el uso de inhibidores de la
fosfodiesterasa 5.12--16
El alprostadil, la papaverina y la fentolamina, que se
aplican mediante inyecciones intracavernosas, se recomiendan en el paciente hipertenso, ya que sus efectos
son locales y la inyeccin generalmente produce una
ereccin entre 5 y 20 min despus de su aplicacin, con
una duracin aproximada de una hora; el desuso de estos frmacos ocurre por las mismas causas que en la poblacin no enferma que las utiliza.17,18 Los efectos secundarios pueden incluir dolor importante, priapismo,
sangrado y la formacin de tejido fibroso en el sitio de
inyeccin.
El reemplazo de hormonas, como la testosterona, por
cualquier va de administracin, y el uso de dehidroepiandrosterona, se debern evaluar individualmente e indicarse con precaucin, debido a los efectos secundarios que generan.
Hay varios tratamientos alternativos que se utilizan
para tratar la disfuncin erctil (cuadro 14--4), pero se

131

necesitan ms estudios para evaluar su seguridad y efectividad en el paciente con HAS y DE.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

El uso de alternativas teraputicas, como los dispositivos al vaco o los implantes de pene, se recomienda en
estos pacientes, con las mismas precauciones e indicaciones que para el resto de la poblacin que las utiliza.
Las complicaciones del dispositivo ya se han mencionado en prrafos anteriores; las de los implantes consisten
en infecciones o mal funcionamiento de las bombas.1
Las cirugas de revascularizacin venosa o arterial en el
paciente con HAS estn limitadas a los individuos que
padecen aterosclerosis sistmica; los cuidados y recomendaciones en el paciente con buen control de la presin arterial son los mismos que en individuos sanos.

TRATAMIENTO INTEGRAL

El personal medico deber de tener en cuenta que el paciente con HAS y DE padece de problemas emocionales
de diversa ndole, por lo que platicar ampliamente con
l e involucrar a la pareja o parejas es importante para
tener una mejor respuesta en la recuperacin de la salud
sexual y la enfermedad sistmica. Adems, se recomienda el apoyo de un experto en salud mental en la medida que sea posible; asimismo, hay que tener en cuenta
que el tratamiento se deber individualizar para brindar
la ayuda oportuna y evitar con ello que el paciente hipertenso suspenda su tratamiento mdico, pues lo contrario
incrementa la mortalidad cardiovascular.

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Captulo

15

Hipertensin arterial sistmica


y enfermedad vascular perifrica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Leticia Lira Rivera, Jorge Mendoza Balanzario

FACTORES DE RIESGO

Una de las primeras causas de morbimortalidad en el


mundo es la enfermedad cardiovascular (ECV), la cual
se genera como consecuencia del proceso continuo y
progresivo de la aterosclerosis. Este proceso inicia en
edades tempranas de la vida por un defecto o una alteracin inicial de la funcin endotelial protectora, progresando en forma de remodelacin estructural de la microcirculacin y un acmulo celular y lipdico en las
grandes arterias, que se complica por la calcificacin, la
formacin de la placa y la ruptura de sta como factor
precipitante para la formacin de trombos y eventos
cardiovasculares agudos. La aterosclerosis es una enfermedad crnica, sistmica y progresiva, con etiologa
multifactorial, incluyendo hipertensin, diabetes, tabaquismo y dislipidemia.
La enfermedad vascular perifrica (EVP) de origen
aterosclertico o arteriopata perifrica es una enfermedad aterosclertica obstructiva de las arterias distales a
la aorta que afecta fundamentalmente las arterias de las
extremidades inferiores.1--3 La EVP es una manifestacin comn de aterosclerosis sistmica, y comnmente
coexiste con enfermedad coronaria y cerebrovascular.
La distribucin de la EVP es la misma en hombres y mujeres.4 Se considera a la EVP como equivalente de enfermedad coronaria; confiere en promedio 30% de riesgo
de infarto del miocardio, enfermedad vascular cerebral
y muerte vascular a los cinco aos. La EVP sintomtica
puede manifestarse como claudicacin, dolor anginoso
y prdida potencial de las extremidades.
En el Estudio Arterial de Edimburgo se incluyeron
1 592 sujetos de edades entre 55 y 74 aos; se encontr
que 4.6% tenan claudicacin intermitente, 6.6% tenan
EVP mayor asintomtica y 15% tenan enfermedad
asintomtica menor.

Los factores de riesgo para EVP son similares a los de


la enfermedad coronaria:
S Edad. La incidencia de la EVP incrementa con la
edad. La prevalencia en pacientes de 40 aos es de
alrededor de 4.3% en todos los pacientes despus
de los 70 aos de edad, y en diabticos de ms de
50 aos es aproximadamente 29%.5
S Diabetes. En el National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) se determin
que cerca de 26% de los pacientes con EVP tambin tienen diabetes. En el estudio Framingham y
el de Edimburgo el riesgo relativo de desarrollar
EVP incrementa 1.5 veces en los pacientes con
diabetes mellitus.6
S Tabaco. Los fumadores tienen cuatro veces ms
riesgo de desarrollar EVP que los no fumadores,
El tabaco tiene una fuerte asociacin con EVP,
tanto como con enfermedad arterial coronaria. En
2006 Aboyans y col. realizaron un estudio donde
participaron 400 pacientes que tenan documentada EVP; en el grupo de fumadores se demostr que
ste era el factor predictor de mayor peso para la
progresin de la enfermedad, definida por un ndice tobillo--brazo < 0.3. En aquellos que suspendieron el hbito tabquico la progresin hacia isquemia severa de extremidades se retras y la tasa de
mortalidad a 10 aos se redujo hasta en ms de
30%.7--9
S Hiperlipidemia. Es conocido que la hiperlipidemia es uno de los factores de riesgo convenciona133

134

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

les para el desarrollo de aterosclerosis, involucrada en el disturbio de la funcin homeosttica


normal del endotelio.
S Hipertensin arterial sistmica. En pacientes
con EVP la hipertensin es un factor de riesgo cardiovascular asociado, estando presente hasta en
ms de 55% de los casos.4 La hipertensin tambin incrementa el riesgo de complicaciones y
mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con EVP establecida. Ms de 5% de los pacientes hipertensos tienen evidencia de EVP.10,11
La hipertensin y en particular la hipertensin sistlica
estn bien establecidas como factor de riesgo para enfermedad coronaria y enfermedad vascular cerebral.
Los datos obtenidos del estudio Framingham revelan
que el riesgo de EVP en hombres y mujeres con hipertensin incrementa de 2.5 a 4 veces. Adems, se document un incremento en la incidencia de claudicacin
intermitente de 0.9% cada cuatro aos en hombres en
edades entre 45 y 54 aos y de 2.5% en hombres entre
65 y 75 aos, y estos cambios fueron asociados con la
presencia de hipertensin sistlica > 160 mmHg o hipertensin diastlica > 100 mmHg.7,12 En un estudio
postmortem de 1 164 hombres jvenes en edades entre
16 y 34 aos, 13.7% tenan cambios renales indicativos
de hipertensin y tenan alta prevalencia de lesiones aterosclerticas que ocupaban ms de 5% de rea de la ntima en la aorta abdominal, entre 1.3 y 1.6 veces ms
comparado con el grupo de normotensos. En estos pacientes la prevalencia de lesiones significativas en la
aorta abdominal fue tan relevante como las lesiones encontradas en la arteria coronaria derecha.13
En un estudio realizado en Italia 35% de 1 011 pacientes con EVP tenan hipertensin con una tasa de
1.48 para la presentacin de eventos cardiovasculares
subsecuentes.14 Este estudio mostr que las muertes por
todas las causas fueron ms frecuentes en pacientes con
ndice tobillo/brazo menor a 0.8; esta observacin fue
confirmada en el estudio Systolic Hypertension in the
Elderly Programme (SHEP), en el cual una poblacin
de ancianos mostr un ndice tobillo/brazo menor de
0.9, as como la hipertensin determin un incremento
en el riesgo de mortalidad cardiovascular en hipertensos.15 En otro estudio realizado en Hong Kong, de 510
pacientes chinos con EVP 55% tuvieron hipertensin.
Un estudio italiano de casos y controles tambin demostr una prevalencia significativamente alta de hipertensin en pacientes con EVP (51.9 vs. 9.8%), lo cual fue
confirmado en otro estudio realizado por Binaghi y col.,
donde 21.6% de 27 pacientes con EVP tenan hipertensin arterial. La hipertensin tratada o no tratada tuvo

(Captulo 15)
una presencia relevante de 40% en una poblacin de 84
pacientes con EVP.16--19 Adems de estas asociaciones
epidemiolgicas, la hipertensin tambin contribuye a
la patognesis de la aterosclerosis, la cual es fundamental en el proceso patolgico de la EVP.
La presencia de EVP es predictora de riesgo cardiovascular. Criqui y col. informaron un incremento de seis
veces en el riesgo de muerte cardiovascular por enfermedad cerebrovascular, y por enfermedad coronaria en
pacientes portadores de EP, sintomticos o no, comparados con aquellos que no tenan la enfermedad. El
grupo Italiano de la Universidad de Padova, que pudo
comprobar la presencia de un ritmo circadiano de la hemodinmica perifrica en pacientes confinados en cama
durante 24 h, demostr que los hipertensos tienen alterado este ritmo, con menor flujo en piernas y antebrazos
(medidos por pletismografa) durante la noche, siendo
incapaces de incrementar el flujo perifrico nocturno.20,21
Cada vez es mayor el reconocimiento de que es en la
pared arterial donde se encuentra el lugar inicial en que
se pone en marcha todo este proceso y, por lo tanto, un
blanco muy atractivo para demostrar la existencia de
alteraciones tanto funcionales como estructurales que
podran preceder a la aparicin de eventos cardiovasculares. La claudicacin intermitente es un sntoma subjetivo y por tanto difcil de medir. Se han utilizado diversos cuestionarios para intentar su medicin: The WHO/
Rose Questionnaire y The Edinburgh Questionnaire
son los ms utilizados, pero son poco sensibles y por lo
tanto la estimacin de la prevalencia de claudicacin
intermitente es errneamente baja. Cuando no se palpen
los pulsos se debe realizar un Doppler para asegurar la
perfusin de la extremidad. Se ha introducido un gran
nmero de mtodos no invasivos para tener un conocimiento ms profundo de las anormalidades a nivel de la
pared arterial que definen el proceso de aterosclerosis.
Cabe destacar la pletismografa, los marcadores de actividad endotelial, el ndice tobillo/brazo, el grosor ntimamedia carotdeo y las medidas de rigidez arterial.
El estudio de la funcin endotelial mediante pletismografa no es recomendado por las guas de las sociedades europeas de hipertensin arterial y cardiologa recientes debido a que no existe la certeza respecto a si la
funcin endotelial evaluada en un territorio es representativa de otros lechos vasculares. Sobre los marcadores
circulantes de la actividad endotelial, indicadores de la
extensin del dao, as como sobre progenitores de clulas endoteliales que evaluaran la capacidad de reparacin endgena del vaso, s son muy prometedores.
El ndice tobillo/brazo (ITB) es una prueba sencilla,
barata y reproducible, con una gran utilidad para el

Hipertensin arterial sistmica y enfermedad vascular perifrica


diagnstico de EVP y es el mtodo no invasivo ms utilizado; este ndice se calcula dividiendo la presin arterial sistlica ms elevada obtenida en cada uno de los
tobillos (en arteria pedia o tibial posterior) entre la presin arterial sistlica medida en ambos brazos (se valora
slo el brazo de mayor presin arterial). Un ITB es considerado normal cuando vara entre 1 y 1.30, entre 1.0
y 0.9 es considerado como enfermedad de mnima a
leve, entre 0.90 y 0.50 de leve a moderada, con presencia de claudicacin, entre 0.50 y 0.30 enfermedad severa, con claudicacin severa--dolor en reposo, menor de
0.30 enfermedad crtica, con dolor en reposo--gangrena.
Cuando el ndice es 1.30 o ms es sugestivo de mediocalcinosis y de incompresibilidad arterial.22 Se ha sugerido que si es < 0.9 tiene una sensibilidad mayor de 95%
en detectar enfermedad arterial y una especificidad cercana a 100%. En los pacientes con diabetes mellitus los
vasos perifricos pueden tener una extensa calcinosis de
la capa media, haciendo al vaso resistente a la compresin por el manguito neumtico, por lo que en estos pacientes el ITB puede tener escaso valor. Este ndice es
reconocido como marcador de rgano diana, pero supone ya un indicador de aterosclerosis avanzada.5,23
El grosor ntima--media carotdeo, que evidencia la
presencia de cambios estructurales ms precoces en la
pared arterial que el ndice tobillo/brazo y la determinacin de parmetros de rigidez arterial como marcador
de alteraciones a la vez funcionales y estructurales del
vaso, podra ser el marcador de riesgo con ms utilidad
por su valor pronstico predictivo de ECV clnica desde
fases precoces o intermedias del proceso ateroscleroso.

135

bre la superficie corporal. La forma ms habitual


de obtencin de registro de las ondas de pulso es
mediante un tonmetro; tambin se pueden obtener mediante ultrasonografa Doppler o resonancia magntica nuclear.
3. Cambios en el dimetro del vaso. Los cambios
en el dimetro de arterias como la cartida, braquial, radial o aorta se relacionan con la presin de
distensin, por lo que aportan medidas directas de
rigidez. El ultrasonido es el mtodo de imagen
ms utilizado para realizar estas mediciones.
4. Anlisis de la morfologa de la onda de pulso.
La onda de presin del pulso est formada por la
combinacin de la onda creada por el ventrculo
izquierdo durante la sstole y la onda reflejada a nivel de las ramas de bifurcacin arteriales, que
vuelve desde la periferia, pudiendo ver y registrar
la forma de la onda perifrica por medio de manometra.
5. Pulso digital. Tambin puede determinarse la
morfologa de la onda de pulso mediante la medida de las ondas de presin a nivel de la arteria digital por fotopletismografa y con la ayuda de funciones de transferencia para obtener valores de
presin de pulso radial.
De los distintos mtodos para la determinacin de la rigidez arterial como marcador intermedio de riesgo, en
cuanto a su valor pronstico, la VOP es el mejor de ellos
y el nico reconocido como vlido.3

FISIOPATOLOGA

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Mtodos de evaluacin
de la rigidez arterial
1. Medida de la presin de pulso (PP). Es la diferencia entre la presin arterial sistlica y la presin
arterial diastlica. Es una manera indirecta de medir la rigidez arterial, pero resulta inadecuada por
s sola ya que no toma en cuenta el fenmeno de
amplificacin de la onda de presin artica que se
produce a nivel perifrico.
2. Medida de la velocidad de la onda de pulso
(VOP). La VOP es la velocidad o rapidez con la
que la onda de presin generada por el ventrculo
izquierdo se transmite desde la aorta a todo el eje
aortoiliaco. Se calcula mediante la determinacin
del tiempo requerido por la onda de presin para
pasar entre dos puntos (cartida comn y femoral)
situados a una distancia medida previamente so-

Los vasos que forman el sistema arterial difieren entre


s por su estructura y funcin, de tal manera que, mientras en la aorta el elemento predominante es la elastina
y su funcin principal la distensibilidad y la conduccin
de la sangre desde el corazn a los tejidos, en las arterias
medianas el msculo predomina sobre las dems estructuras y su funcin es bsicamente conductora. En lo que
respecta a las arteriolas, domina tambin el msculo,
pero su funcin esencial es la resistencia que se opone
a la oleada sangunea, y en los capilares, con predominio estructural del endotelio, es donde se ejercen las
funciones de intercambio de O2 y nutrientes. Son estas
propiedades arteriales las que hacen posible que la onda
de presin generada por la contraccin del ventrculo izquierdo se propague, a la vez que se generan ondas retrgradas en las zonas de mayor resistencia, como las

136

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

arteriolas y los puntos de bifurcacin arterial.3,24--26 La


edad y los cambios ambientales, as como la asociacin
a factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y algunos
factores genticos, como determinadas variantes polimrficas de la fibrilina--1, de los receptores tipo I de la
angiotensina II y del receptor de la endotelina, son responsables de cambios estructurales y funcionales de la
pared arterial. Los mecanismos de degradacin y rotura
de fibras elsticas con su reemplazo por colgeno, la hipertrofia de la ntima, la necrosis del msculo liso medial y fenmenos de fibrosis e inflamacin dan lugar a
un proceso de adaptacin mural a travs del cual determinadas propiedades fsicas, como la distensibilidad y
la capacitancia, sufren un proceso regresivo que genera
disminucin de la elasticidad arterial y, por lo tanto, aumento en su rigidez, influenciando en el curso de la
ECV.3,27
Cuando las arteras son ms rgidas y la velocidad de
propagacin es ms rpida la onda reflejada llegar ms
pronto dentro del ciclo cardiaco, encontrndose todava
con la sstole cardiaca, de forma que se incrementar la
presin arterial sistlica y, por lo tanto, la presin contra
la que bombea el ventrculo izquierdo, mientras que disminuye la presin arterial diastlica, comprometiendo
el flujo coronario que se da predominantemente en esta
fase del ciclo cardiaco. Todo este proceso favorece el
desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda e isquemia subendocrdica.3,25,26 Una presin arterial elevada
a lo largo del tiempo puede dar lugar a procesos de remodelado vascular por fenmenos de hipertrofia e hiperplasia, generando cambios estructurales que pueden
producir rigidez arterial y tasas ms elevadas de velocidad de la onda de pulso en pacientes hipertensos.
El remodelado eutrfico e hipertrfico (eutrfico:
dimetro de la luz vascular disminuido con volumen de
pared por unidad de longitud conservada; hipertrfico:
dimetro de luz vascular disminuido con volumen de
pared por unidad de longitud aumentada) se observa en
las paredes de las pequeas arterias, lo cual produce aumento de la resistencia vascular perifrica e incremento
de la presin arterial, disminucin del flujo e isquemia
tisular, a lo que se agrega la disfuncin endotelial y las
consecuencias de sta: las respuestas contrctiles anormales.28
En las medianas y grandes arterias el remodelado
prevalente es el excntrico (dimetro de la luz vascular
incrementado con volumen de pared por unidad de longitud aumentada o disminuida) con alteracin de las
propiedades mecnicas de las paredes y aumento de la
rigidez, presentando adems placas aterosclerticas que
asientan especialmente en el sitio de las bifurcaciones
arteriales. El espesor de la ntima--media de los vasos

(Captulo 15)
perifricos se encuentra aumentado en aproximadamente 30% de los hipertensos independientemente de la
edad. Gariepy y col. demostraron que la ntima media
de las arterias femorales se encuentra incrementada en
pacientes hipertensos no tratados en comparacin con
los normotensos.29 El aumento en la ntima--media podra estar expresando los cambios adaptativos de la pared al flujo alterado, al aumento de presin y al incremento de la fuerza de estiramiento.30,31 Tanto las
alteraciones estructurales (remodelado, hipertrofia e hiperplasia) como las funcionales (aumento de la rigidez
y disminucin de la elasticidad vascular) se presentan
en estadios tempranos de la hipertensin y aun antes que
la elevacin de los valores tensionales (manifestacin
tarda de la enfermedad), con mnimos cambios posteriores en los grandes vasos, y casi sin cambios en los pequeos. Las arterias ms afectadas en extensin y compromiso, en orden decreciente, son la aorta abdominal
baja, las coronarias, las poplteas y el tercio inferior de
femorales superficiales, la aorta torcica y las cartidas.32
En un estudio realizado por Laurent S y col., 33 en una
cohorte de 1980 pacientes hipertensos en la que se estudi la rigidez artica como posible predictor de mortalidad global y cardiovascular en este grupo poblacional,
despus de ajustarse por los FRCV, se demostr la relacin directa entre la rigidez artica medida mediante
parmetros de velocidad de la onda de pulso y la mortalidad global y cardiovascular en pacientes hipertensos,
de forma independiente a la presencia de otros FRCV
clsicos como la edad, la diabetes y los antecedentes de
ECV previa.

TRATAMIENTO

Considerando el pronstico adverso cardiovascular del


paciente hipertenso portador de EVP, la estrategia mdica para el seguimiento y el tratamiento de ambas patologas requiere de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que permitan mejorar los factores de riesgo
asociados, el estado funcional de las extremidades y la
prevencin de eventos isqumicos:
S La suspensin del hbito tabquico reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y disminuye la
progresin a EVP.
S La terapia con ejercicio supervisado es la primera
lnea de tratamiento en el manejo de la claudicacin intermitente; grandes estudios han demostra-

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Hipertensin arterial sistmica y enfermedad vascular perifrica


do que pacientes con EVP asintomtica muestran
reduccin funcional importante. McDermott y
col. demostraron que aquellos pacientes que realizaban caminata y ejercicio supervisado tres veces
por semana tuvieron menor deterioro funcional a
un ao de seguimiento.
S La terapia antiplaquetaria con cido acetilsaliclico para pacientes con EVP es ampliamente recomendada por las distintas guas de sociedades
mdicas, incluyendo el American College of Cardiology, la American Heart Association y el Inter-Society Consensus for Management of Peripheral
Arterial Disease. El Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC) es un metaanlisis con un subgrupo de 9 214 pacientes con EVP; hubo una reduccin de 22% en los puntos primarios finales en
cuanto a muerte por enfermedad cardiovascular,
isquemia cerebral no fatal e infarto del miocardio
no fatal en pacientes que recibieron terapia antiplaquetaria. El clopidogrel puede ser utilizado
como alternativa al cido acetilsaliclico. En el estudio CAPRIE, con 19 185 pacientes con alto riesgo cardiovascular, de los cuales, 6 452 tenan
EVP, fueron divididos en dos grupos para recibir
clopidogrel 75 mg o cido acetilsaliclico 325 mg
diariamente; despus de un seguimiento a tres
aos, en el grupo de pacientes con EVP hubo una
reduccin de riesgo relativo de 23.8% en infarto
del miocardio, isquemia cerebral o muerte cardiovascular a favor de clopidogrel. En el estudio
CHARISMA, en el que participaron 3 096 pacientes con EVP, fueron aleatorizados para recibir terapia dual con cido acetilsaliclico (a dos dosis
diferentes) ms clopidogrel 75 mg al da o cido
acetilsaliclico (a dos dosis diferentes) ms placebo; en un seguimiento a 28 meses la terapia dual
antiplaquetaria tuvo una reduccin no significativa de 7.1% en cuanto a muerte, infarto del miocardio e isquemia cerebral.
S Tratamiento de la hipertensin. Los cambios en el
estilo de vida son las medidas ms efectivas para
prevenir el desarrollo y reducir la progresin a hipertensin. Estas medidas incluyen la reduccin
en la ingesta de sal combinada con la dieta Dietary
Approaches to Stopping Hypertension (DASH).
Los diurticos utilizados en poblacin de jvenes
y ancianos con hipertensin no complicada reducen de manera significativa los eventos cardiovasculares.
En el estudio International Trandolapril Study (INVEST) se incluyeron 2 699 pacientes con EVP, dividi-

137

dos en dos grupos, uno tratado con verapamilo y otro


con atenolol; a ambos se les agreg la combinacin de
trandolapril/hidroclorotiazida, observando menor tasa
de efectos adversos en el grupo tratado con verapamilo/
trandolapril, y tambin se observ que la relacin inversa ITB y eventos cardiovasculares era menor en aquellos pacientes a quienes se dio tratamiento hipotensor
intensivo;34 sin embargo, en el estudio ABCD, que incluy pacientes con EVP que tenan asociacin con diabetes mellitus, se report mayor beneficio para aquellos
con un control de la presin arterial usual. En pacientes
en quienes se utiliza tratamiento con tiazidas es importante monitorear niveles de glucosa sangunea, cido
rico, sodio y potasio.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) tienen un papel importante en el manejo
de pacientes con EVP. El estudio Heart Outcomes Protection Evaluation Study (HOPE) incluy 9 297 pacientes, de los cuales 4 051 tenan EVP con un ITB < 0.9; se
utiliz el IECA ramipril, con el cual se observ una reduccin de 14.1% de las muertes de origen vascular, infarto del miocardio o enfermedad vascular cerebral no
fatales. Los IECA tienen la capacidad de mejorar la capacidad funcional e incrementar los periodos sin dolor
en pacientes sintomticos.

Antagonistas de los receptores


de angiotensina II (ARA II)
En el estudio VALUE se analiz un subgrupo especfico
que inclua pacientes con EVP, tomando en cuenta la
morbimortalidad de origen cardiaco; no hubo diferencia significativa entre los grupos tratados con valsartn
y amlodipino, aunque la reduccin en la presin arterial
y la incidencia de infarto del miocardio fueron significativamente menores en el grupo tratado con amlodipino. Los efectos de los IECA y los ARA II pueden tener
beneficios clnicos independientes de la disminucin de
la presin sangunea; incluyen la disminucin del estrs
oxidativo, la fibrosis cardiovascular y vascular y la hipertrofia del msculo cardiaco.35
El uso de bloqueadores C--adrenrgicos puede ser
considerado en pacientes con EVP, ya que tienen la posibilidad de mejorar los sntomas de claudicacin intermitente, pero no hay estudios clnicos controlados aleatorizados que sustenten su beneficio. Un metaanlisis
de estudios clnicos en pacientes con EVP tratados con
C--bloqueadores no encontr resultados significativos
en cuanto a mejora de la sintomatologa; sin embargo,
cuando se combin atenolol con nifedipino se encontr
una mejora de 9%. Hasta el momento la evidencia reco-

138

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

mienda el uso de C--bloqueadores en pacientes hipertensos con EVP como cardioprotectores, en casos de enfermedad coronaria concomitante.
Indicaciones para la seleccin del frmaco antihipertensivo especifico:
1. Impacto en los factores de riesgo cardiovascular.
Hay interaccin entre el tratamiento antihipertensivo y los FRCV en pacientes con EVP. As, tenemos que las tiazidas y los C--bloqueadores pueden
afectar adversamente el perfil lipdico; sin embargo, las tiazidas son dependientes de dosis y con su
uso a dosis bajas se disminuyen estos efectos. Se
debe tomar en cuenta tambin que los C--bloqueadores predisponen al desarrollo de diabetes mellitus.
2. Impacto de la comorbilidad en la eleccin del tratamiento. Para elegir el frmaco adecuado es necesario tomar en cuenta indicaciones adicionales
especficas; por ejemplo: se debe preferir un
C--bloqueador o un IECA para pacientes con enfermedad coronaria, evaluar el uso de bloqueadores B--adrenrgicos para reducir los sntomas en la
hipertrofia prosttica benigna. La comorbilidad
puede tambin sugerir contraindicaciones por sus
potenciales efectos adversos; por ejemplo: en la
estenosis de la arteria renal se deben excluir
C--bloqueadores, IECA, ARA II o inhibidores de
renina. Los calcioantagonistas dihidropiridnicos
deben ser usados con precaucin en pacientes con
hipertrofia prosttica benigna, ya que pueden incrementar la sintomatologa al favorecer el flujo
urinario. Los C--bloqueadores exacerban la enfermedad en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, no deben ser utilizados
en pacientes con bloqueo cardiaco o tratamiento
con predisposicin a bloqueo cardiaco; su uso en
diabetes mellitus es peligroso, ya que pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia. Tambin
estn contraindicados en falla cardiaca aguda.
De acuerdo a las distintas guas revisadas: Scottish
SIGN del Reino Unido, British Hypertension Society
and National Institute of Clinical Healthcare Excellence (BHS/NICE), la gua Europea de Hipertensin Arterial 2007 y el informe del Joint National Committee 7
(JNC 7), se establece que el inicio del manejo antihipertensivo debe iniciarse con cifras de 140/90 mmHg y las
cifras objetivo en pacientes hipertensos con EVP deben
ser menores a 140/90 mmHg. Si adems el paciente tiene diabetes mellitus el objetivo es cifras menores de
130/80 mmHg. En presencia de microalbuminuria el

(Captulo 15)
tratamiento con IECA est recomendado para manejo
combinado de proteccin cardiovascular y renal.
S Tratamiento de la hiperlipidemia. Se recomienda una reduccin agresiva de los lpidos en pacientes con EVP. El anlisis de un subgrupo de pacientes con EVP (en ausencia de infarto del miocardio
o enfermedad vascular cerebral previa) en el
Heart Protection Study demostr que la disminucin agresiva de lipoprotenas LDL se asoci con
una marcada reduccin de eventos cardiovasculares. Las guas establecen como cifras objetivo niveles de LDL menores de 100 mg/mL y menores de
70 mg/mL cuando existen ms de dos FRCV, cifras
objetivo de triglicridos menores de 150 mg/mL.
S Tratamiento de la diabetes mellitus. El tratamiento intensivo de la diabetes mellitus previene
complicaciones microvasculares, pero su efecto
en complicaciones macrovasculares, incluyendo
la EVP, no est bien definido. El Diabetes Control
and Complications Trial y el UKPDS demostraron que la terapia intensiva se asoci con reduccin significativa de eventos cardiovasculares,
pero tuvo mnimos efectos en el riesgo de EVP. La
American Diabetes Association recomienda como
meta para el control glucmico en pacientes diabticos con EVP cifras ptimas de HbA1C $ 7%.5,10,11

CONCLUSIONES

1. El tratamiento de la presin arterial en pacientes


con EVP reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.
2. El manejo intensivo de la presin arterial reduce
significativamente el riesgo cardiovascular.
3. Para el manejo de la hipertensin arterial la recomendacin es iniciar con cambios en el estilo de
vida (reduccin de peso, reduccin en la ingesta de
sal combinada con la dieta DASH).
4. De acuerdo al JNC VII, la hipertensin puede manejarse con cualquier clase de frmacos antihipertensivos, sugiriendo iniciar con el uso de diurticos en la mayora de los casos.
5. La eleccin del frmaco deber estar en relacin
a las enfermedades concomitantes que presente el
paciente.
6. Las cifras objetivo recomendadas para pacientes
hipertensos con EVP deben ser inferiores a 140/90
mmHg, y si el paciente adems es portador de dia-

Hipertensin arterial sistmica y enfermedad vascular perifrica


betes mellitus se recomienda una presin arterial
inferior a 130/80 mmHg.
7. La terapia antiplaquetaria para pacientes hipertensos con EVP es ampliamente recomendada por las
distintas guas de sociedades mdicas, adems del

139

manejo antihipertensivo.
8. Adems del manejo de la presin arterial, debern
controlarse otros factores de riesgo identificados
(suspensin del hbito tabquico, control de los
lpidos, manejo de la diabetes mellitus).

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Captulo

16

Crisis hipertensivas
Asisclo de Jess Villagmez Ortiz, Ricardo Guzmn Gmez, Raquel Mndez Reyes,
Ma. del Carmen Marn Romero, scar Martnez O.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

minutos a horas. Consideramos que el trmino ha sido


usado extensamente en la literatura mdica en espaol
a pesar de ser un anglicismo, por lo que utilizar otro trmino en este momento podra fomentar mayor confusin. Por otro lado, con urgencia hipertensiva nos referiremos a los casos en que existe elevacin de la presin
arterial, pero sin dao a rganos blanco, o dao que no es
agudo. En este ltimo grupo de pacientes el tratamiento
es prioritario para llegar al control en horas o das, generalmente con medicamentos administrados por va oral.
Se estima que en el mundo existen alrededor de 1 000
millones de personas con hipertensin, en las cuales se
generan 7.5 millones de muertes. En EUA existen 85
millones de pacientes hipertensos (28.9% de la poblacin) y es probable que 1% de ellos desarrollarn una crisis hipertensiva en el transcurso de su vida.5,6 Se sabe que
se presentaron ms de 250 000 muertes en el ao 2000
como consecuencia del dao orgnico secundario.7 Algunos de los factores que agravan la hipertensin y que,
por tanto, podran favorecer la presentacin de crisis hipertensiva, son la raza negra, la hipertensin en la juventud, la hipertensin diastlica persistente > 115 mmHg,
la diabetes mellitus, la obesidad, la hipercolesterolemia,
el alcoholismo y la evidencia de dao orgnico afeccin cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata isqumica, cardiomegalia), afeccin a ojos
(exudados, hemorragia, papiledema), dao al sistema
nervioso central (encefalopata, enfermedad vascular
cerebral) y lesin renal (alteracin de la funcin renal).
Las crisis hipertensivas se pueden manifestar con lesin a rganos blanco con diferente frecuencia; sin embargo, es factible que el corazn y el cerebro sean los
rganos que ms se afectan7,8 infarto cerebral (24%),
edema pulmonar agudo (22%), encefalopata (17%),

La hipertensin se asocia con altas morbilidad y mortalidad en Mxico y en el mundo. Es una entidad frecuente
que afecta primordialmente a la poblacin que se encuentra por encima de los 20 aos de edad y de manera
primordial entre los 40 y los 50 aos.1 Con respecto al
sexo, la prevalencia es mayor en los hombres en una relacin de 2:1 respecto a las mujeres. En cuanto a las crisis hipertensivas, un proceso grave de esta enfermedad,
afectan esencialmente a individuos sin tratamiento mdico o bien a quienes no cuentan con un mdico de atencin primaria. La hipertensin grave o severa es ms frecuente en la poblacin que tiene hipertensin secundaria
que en quienes padecen la forma primaria o idioptica,
aunque el nmero absoluto de pacientes con hipertensin esencial que desarrollan la crisis hipertensiva es
mayor por razones obvias. De los casos de hipertensin
severa 76% equivalen a las denominadas urgencias hipertensivas, mientras que 24% a las denominadas
emergencias hipertensivas.2,3 A menudo se denomina
hipertensin severa a la existencia de una presin  180
mmHg o una presin diastlica  120 mmHg; por supuesto, estos casos son los que generan ms trastornos
que ponen en riesgo la vida, ocasionando las emergencias hipertensivas.4 Cabe sealar que, aunque en espaol
emergencia tiene un significado diferente al que se le da
en el idioma ingls, lo utilizaremos para describir las situaciones que presentan dao agudo a rganos blanco
como consecuencia de la presin elevada y que requieren tratamiento inmediato con frmacos por va parenteral para corregir la presin arterial en un plazo de
141

142

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales


Cuadro 16--1. Tipos de crisis hipertensiva

1. Hipertensin severa asociada a complicaciones


A. Cerebrovasculares
a. Hemorragia intracerebral
b. Hemorragia subaracnoidea
c. Infarto cerebral aterotrombtico agudo
d. Encefalopata hipertensiva
B. Renales
a. Insuficiencia renal rpidamente progresiva
C.Cardiacas
a. Angina de pecho
b. Infarto agudo del miocardio
c. Diseccin artica aguda
d. Falla aguda del ventrculo izquierdo con edema
pulmonar
2. Eclampsia o hipertensin severa en el embarazo
3. Exceso de catecolaminas
A. Crisis de feocromocitoma
B. Interacciones alimentarias o medicamentosas con
inhibidores de la monoaminooxidasa
C.Hipertensin de rebote (clonidina, metildopa, C--bloqueadores)
4. Hipertensin por drogas
A. Sobredosis de simpaticomimticos o drogas similares (fenciclidina, cocana, fenilpropranolamina)
5. Trauma de crneo
6. Hemorragia posoperatoria en lneas de sutura vascular
7. Anemia hemoltica microangioptica

insuficiencia cardiaca congestiva (14%), el sndrome coronario agudo (12%), hemorragia intracraneal (4.6%),
eclampsia (4.6%) y diseccin artica (1.9%).
No est por dems comentar que, al igual que en cualquier otro padecimiento, la historia clnica detallada cobra vital importancia, por lo que es necesario buscar
antecedentes familiares de hipertensin, o de otras enfermedades que puedan ser generadoras de hipertensin
secundaria; si ya se sabe que se padece hipertensin, es
importante conocer si existen manifestaciones clnicas
que puedan orientar a algn tipo de hipertensin, como
diseccin artica, crisis de feocromocitoma, convulsiones o preeclampsia severa, entre otras (cuadro 16--1),
as como repercusin sistmica, si el paciente us o no
frmacos antihipertensivos o consumi drogas, y si
exista apego al tratamiento.

CONCEPTO

Para algunos mdicos la crisis hipertensiva es slo una


elevacin importante de la presin arterial (sistlica 

(Captulo 16)
180 mmHg y diastlica  120 mmHg),8,9 por lo que es
importante recordar que el nivel de presin arterial no
hace distincin entre la urgencia o la emergencia hipertensiva, sino que la presencia de dao agudo a rganos
blanco es la que las distingue.
La hipertensin severa se divide en dos grupos: las
crisis hipertensivas, o emergencia hipertensiva, que
consiste en elevaciones de presin arterial con dao
agudo a rganos blanco, que requieren una reduccin
inmediata de la presin arterial, la cual se debe realizar
entre minutos y horas; y las urgencias hipertensivas, en
las que se requiere disminuir la presin arterial de manera ms paulatina entre 24 y 48 h, para lo cual es necesaria
la administracin de frmacos por va oral.10 Dado que
en la ltima no existe un riesgo inminente para la vida
o la funcin de un rgano, es importante hacer notar que
algunos llaman crisis a la agrupacin de las urgencias y
las emergencias hipertensivas; sin embargo, aqu llamaremos crisis a la emergencia hipertensiva, ya que la palabra crisis implica un cambio brusco en el curso de una
enfermedad.
Por tal razn, los pacientes que cursan con emergencias hipertensivas deben ser manejados en una unidad
de terapia intensiva, mientras que el paciente que cursa
con una urgencia hipertensiva puede ser manejado inicialmente en la sala de urgencias o en el consultorio con
un monitoreo apropiado.

CRISIS HIPERTENSIVAS

Hipertensin acelerada maligna


Es un sndrome caracterizado por una elevacin importante de la presin arterial con gran lesin arteriolar
aguda; la condicin sine qua non es que al estudio del
fondo de ojo existan datos de retinopata hipertensiva,
como exudados algodonosos, hemorragias en llama y
papiledema.11
Usualmente se manifiesta por presin diastlica >
140 mmHg, cefalea, somnolencia, confusin, posible
prdida visual, dficit neurolgico, convulsiones o
coma, nusea, vmito, oliguria, hiperazoemia y alteraciones en el fondo de ojo.
La importancia de esta entidad estriba en que el paciente sin tratamiento cursa con mal pronstico y riesgo
de muerte dentro de los seis meses posteriores; con tratamiento la historia natural de la enfermedad es modificada significativamente, aunque no lo suficientemente
halagadora, ya que la mortalidad de cualquier manera

Crisis hipertensivas
alcanza cifras de hasta 70% a los cinco aos.11,12 No hay
que olvidar que el trmino hipertensin acelerada maligna tiende a dejar de usarse, sea en la forma de hipertensin acelerada o en la maligna, ya que la retinopata no
siempre predice la gravedad de la hipertensin, segn
algunos autores.13 De acuerdo con la JNC 7, la hipertensin severa ocurre cuando la presin sistlica es > 180
mmHg o la diastlica es > 110 mmHg, correspondiendo
a hipertensin en estadio III, que se puede comportar
como urgencia o emergencia hipertensiva, dependiendo
de si existe o no lesin aguda en rganos blanco.

Afeccin neurolgica
Desde hace algunas dcadas se sabe que la disminucin
de la presin arterial reduce la morbilidad y la mortalidad por eventos cerebrovasculares y prcticamente todos
los autores estn de acuerdo con ello; sin embargo, lo
referente a la forma de manejarla ha sido motivo de ms
polmica, lo cual se comentar ms adelante.14--17

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Encefalopata hipertensiva
Es una alteracin del funcionamiento cerebral por elevacin grave de la presin arterial, la cual es generalmente sbita; se caracteriza por cefalea, nusea, vmito, visin borrosa o ceguera, apata, somnolencia y
desorientacin; en ocasiones se asocia a crisis convulsivas; en presencia de dficit focal se debe descartar la posibilidad de infarto o hemorragia cerebral y no olvidar
que las manifestaciones se deben revertir ad integrum
al controlar la presin arterial, para que se pueda hablar
exclusivamente de encefalopata hipertensiva. Se debe
tener en mente que la ausencia de tratamiento puede llevar al paciente al coma o a la muerte.18--20
La encefalopata hipertensiva constituye una verdadera emergencia mdica que demanda el diagnstico y
tratamiento expeditos, con el propsito de evitar un
dao permanente o incluso la muerte. La encefalopata
puede ser causada por hipertensin maligna y crisis de
feocromocitoma, de catecolaminas, de supresin de antihipertensivos (C--bloqueadores, clonidina), de supresin por cocana, etc.

Infarto cerebral
Los infartos en este grupo de pacientes se generan por
afeccin de pequeas arterias penetrantes cerebrales, lo

143

que produce pequeos infartos lacunares en los ganglios basales, el puente, la sustancia blanca hemisfrica
y el cerebelo;15 por supuesto que en estos casos los pacientes presentan manifestaciones de focalizacin dependiendo del sitio del infarto.

Hemorragia intraparenquimatosa
La hipertensin arterial es uno de los factores de riesgo
ms importantes para la hemorragia cerebral. Entre los
sitios que con ms frecuencia presentan hemorragia estn las estructuras irrigadas por arterias penetrantes,
como son los ganglios basales, el tlamo, la sustancia
blanca hemisfrica, el puente y el cerebelo, las mismas
localizaciones que para el infarto.21,22
El cuadro clnico casi siempre es abrupto, asociado
muchas veces con cefalea, vmito, prdida del estado de
alerta y manifestaciones de focalizacin; en ellos, a
diferencia del infarto, pueden continuar progresando las
manifestaciones clnicas, aunque habr que comentar
que las hemorragias pequeas en ocasiones se pueden
confundir con un cuadro de infarto cerebral, aun para el
clnico ms avezado. Un porcentaje de hasta 90% de los
pacientes pueden presentar paso de la hemorragia al sistema ventricular.

Hemorragia cerebelosa
Es una verdadera urgencia quirrgica, ya que puede
evolucionar rpidamente a herniacin y muerte en un
gran porcentaje de pacientes. El cuadro clnico es sbito
y se acompaa de cefalea, nusea, mareo, vrtigo y deterioro del estado de alerta; tambin se pueden presentar
ataxia y nistagmo.23

Afeccin cardiovascular
Insuficiencia cardiaca aguda
El edema de pulmn agudo ha sido una complicacin
frecuente durante aos, en especial en pacientes sin tratamiento o con control inadecuado; se ha demostrado que
es consecuencia de disfuncin diastlica24,25 y que se
manifiesta por disnea, cianosis, estertores pulmonares
y toda la gama de manifestaciones de insuficiencia cardiaca aguda. El riesgo de enfermedad cardiovascular por
hipertensin aumenta el doble por cada 20/10 mmHg de
las presiones sistlica y diastlica, respectivamente, por
arriba de 115/75 mmHg.7--9 En ocasiones la insuficiencia

144

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

cardiaca puede ser consecuencia de disfuncin diastlica, generalmente en los pacientes con hipertrofia ventricular por hipertensin de larga evolucin, generando
problemas en el llenado y la relajacin del ventrculo izquierdo. Para el diagnstico pueden ser de utilidad el
ecocardiograma y el pptido natriurtico cerebral.26
Diseccin artica
Es la complicacin que ms rpidamente puede ser
fatal; est vinculada con la crisis hipertensiva y ocurre
primordialmente a nivel de la aorta ascendente. En los
pacientes mayores de 70 aos de edad con hipertensin
de larga evolucin es prioritario hacer el diagnstico
temprano e instituir una terapia apropiada para disminuir la elevada mortalidad a la que se asocia. Las causas
de muerte principalmente por la diseccin son el taponamiento cardiaco y el choque hemorrgico, que la
mayora de las veces ocurren antes de que se pueda dar
tratamiento apropiado. Se manifiesta con dolor intenso
a nivel del trax anterior o interescapulovertebral; es
menos frecuente en el epigastrio. Puede haber manifestaciones como nusea, vmito y diaforesis; un dato que
debe hacer llamar la atencin es la presencia de hipotensin en un paciente que tena hipertensin de difcil control. La exploracin fsica puede revelar pulsos asimtricos, soplo vascular abdominal y signos de isquemia
cerebral o de las extremidades inferiores.27,28
Constituye una verdadera emergencia, en la que es
prioritario hacer la correccin en cuestin de minutos.
A diferencia de las otras emergencias, en este grupo de
pacientes se debe controlar la presin en un lapso mximo de 5 a 10 min.29
Sndrome coronario agudo
El aumento de la presin arterial y las resistencias vasculares sistmicas incrementa la demanda de oxgeno
por parte del miocardio, as como la tensin de la pared
del ventrculo izquierdo y la hipertrofia, lo cual genera
compresin coronaria. El aumento del estrs ventricular
y de la demanda de oxgeno pueden culminar en isquemia coronaria y cursar con taquicardia, dolor torcico,
un cuadro franco compatible con angor pectoris e incluso infarto agudo del miocardio.

Afeccin renal
Las manifestaciones pueden ser sutiles, incluyendo proteinuria, oliguria o hematuria, o generar un cuadro fran-

(Captulo 16)
co de insuficiencia renal aguda. Pueden ser consecuencia de hipertensin crnica o de crisis hipertensiva.

Afeccin ocular
El grado de retinopata por hipertensin ha sido asociado de manera directa con el pronstico, ya que se ha encontrado una mortalidad de 10% a un ao en la retinopata grado I, de 12% en los pacientes grado II, de 35%
en quienes son grado III y de hasta 80% en pacientes con
retinopata grado IV.30
Feocromocitoma
La presencia de cuadros paroxsticos de hipertensin,
diaforesis, palidez, cefalea, palpitaciones y manos fras
y sudorosas obliga a pensar en el diagnstico. Tambin
pueden existir ansiedad, palpitaciones y cefalea.

Embarazo
Preeclampsia--eclampsia
La preeclampsia es una entidad que se presenta en las
mujeres embarazadas, generalmente despus de la vigsima semana de embarazo, que se caracteriza por hipertensin, proteinuria y edema; cuando se acompaa de
convulsiones se denomina eclampsia. Para algunos es
un subtipo de encefalopata hipertensiva que presenta
problemas en la autorregulacin vascular cerebral asociada a disfuncin endotelial. Se debe tener en mente
que puede existir esta afeccin y la presencia de convulsiones en mujeres con cifras mucho menores de presin
que en otros grupos de pacientes hipertensos; por ejemplo, una joven embarazada con una presin de 90/60
mmHg que eleve su presin a 135/90 mmHg presenta
una elevacin real de presin de 50% ms para las presiones sistlica y diastlica.31--33 La preeclampsia-eclampsia se encuentra entre las primeras tres causas de
morbimortalidad materna en los pases desarrollados,
mientras que en los subdesarrollados, como Mxico,
contina siendo la primera causa de mortalidad materna.32 El manejo inicial de estas pacientes con hidratacin, uso de sulfato de magnesio y control de la presin
arterial es esencial para evitar las complicaciones, que
pueden conducirlas a la muerte, como son la hemorragia
cerebral, el infarto y la insuficiencia renal, entre las ms
frecuentes.
Exceso de catecolaminas
Se caracteriza por hipertensin importante acompaada
de cefalea pulstil, diaforesis y palpitaciones; se puede

Crisis hipertensivas
asociar a encefalopata, insuficiencia cardiaca aguda,
sndrome coronario agudo, etc. La etiologa puede ser
debida a crisis de feocromocitoma, cocana, interaccin
de alimentos ricos en tiramina o frmacos con inhibidores de monoaminooxidasa e hipertensin de rebote por
suspensin de medicamentos, como los C--bloqueadores.

145

nimizar el dao vascular (autorregulacin); sin embargo, esta capacidad de autorregulacin es limitada y el
exceso de presin sobre el endotelio vascular genera aumento de la permeabilidad, fuga de protenas plasmticas y fibringeno en las paredes del vaso, y disminucin
de la fibrinlisis; simultneamente se activan los mediadores de la coagulacin y se presenta proliferacin celular. El nivel de presin con el que se puede producir el
dao vara segn la persona.

Factores precipitantes
Entre los factores precipitantes ms comunes para el desarrollo de crisis hipertensivas estn la raza afroamericana, la hipertensin arterial de difcil control, la suspensin del tratamiento o la falta de apego, la presencia
de feocromocitoma, el uso de drogas como cocana,
anfetaminas y simpaticomimticos, los sndromes de
retiro de frmacos como los C--bloqueadores o la clonidina, la disautonoma en pacientes con sndrome de
Guillain--Barr y las lesiones medulares, entre los ms
frecuentes. Otros factores que pueden actuar como gatillo son la presencia de dolor, la ansiedad, la retencin
urinaria, la acidosis, la hipoglucemia y la hipercarbia.

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FISIOPATOLOGA

La fisiopatologa de las crisis hipertensivas no se


conoce a detalle, por lo que es razonable hipotetizar que
el aumento grave de la presin arterial de manera aguda
mediante un disparador es el generador inicial y que el
endotelio intenta hacer una compensacin mediante la
liberacin de xido ntrico, aunque cuando existe una
elevacin prolongada de la presin arterial los vasos
responden con vasoconstriccin, seguida de hipertrofia.
La distensin vascular producida por la hipertensin genera disfuncin endotelial y prdida de la liberacin de
xido ntrico, asociadas a un aumento irreversible de las
resistencias vasculares perifricas.
La disfuncin endotelial se manifiesta por la expresin de algunos mediadores de inflamacin, como molculas de adhesin, citocinas y endotelina--1, as como
activacin del factor N--kappa B.34--36 Al no haber xido
ntrico la hipertensin se hace ms intensa y genera mayor lesin endotelial, mayor inflamacin y aumento de
las resistencias vasculares sistmicas, lo que genera necrosis fibrinoide a nivel de las arteriolas.37 Este exceso
de presin produce estrs vascular, el cual responder
con mayor aumento de las resistencias para tratar de mi-

DIAGNSTICO

Inicialmente el diagnstico es clnico, por lo que es fundamental una historia detallada que incluya un interrogatorio que oriente a la presencia de lesin orgnica, al
igual que una exploracin dirigida que incluya los antecedentes de escasa respuesta al tratamiento. Hay que tomar en cuenta que los pacientes con feocromocitoma
sufren con mayor frecuencia crisis hipertensivas. Otros
factores que pueden influir son la raza negra, la juventud, las presiones diastlicas persistentes > 115 mmHg,
la diabetes mellitus, la obesidad, la hipercolesterolemia
y el alcoholismo, entre otros.
Algunos mecanismos disparadores de las crisis son
la hipoglucemia, el dolor, la retencin urinaria, la ansiedad, la hipercapnia, la interaccin farmacolgica que
pueda reducir la eficacia de los antihipertensivos que se
estn tomando y, por supuesto, la suspensin de medicamentos, como los C--bloqueadores.
La exploracin debe incluir la palpacin de pulsos en
todas las extremidades, la auscultacin en busca de soplos renales, el estudio de fondo de ojo, la bsqueda de
galope o estertores pulmonares, y exploracin neurolgica completa. Siempre se debe confirmar la presin arterial realizando al menos dos tomas, teniendo en mente
algunos datos que pueden orientar al diagnstico, como
presin diastlica  110 mmHg asociada a la presencia
de soplo abdominal, la cual debe hacer sospechar la presencia de un aneurisma artico; el potasio bajo hace
pensar en hiperaldosteronismo, aunque no hay que olvidar que esta entidad tambin se puede presentar con cifras normales de potasio; la presencia de crisis de cefalea, palpitaciones e hipertensin obliga a descartar una
crisis por feocromocitoma, por lo que puede ser necesaria la determinacin de metanefrinas en orina y de catecolaminas sricas.
La aparicin de dolor torcico retroesternal o interescapulovertebral que se irradia a la espalda baja en pacientes con hipertensin escasamente controlada o hi-

146

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

pertensa de edad avanzada, al igual que la discrepancia


del pulso en las extremidades, as como la aparicin de
un soplo de insuficiencia, debe hacernos pensar en un
aneurisma disecante de la aorta.
Los estudios de laboratorio recomendados de inicio
incluyen biometra hemtica, glucosa, electrlitos sricos y urea y creatinina; el electrocardiograma y la telerradiografa de trax son esenciales, aunque pudiera ser
necesario un ecocardiograma u otra gama de estudios de
laboratorio o gabinete de acuerdo con la sospecha clnica.
La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento mediastinal que apoye el diagnstico de aneurisma o imagen compatible con edema pulmonar agudo.
En casos especiales se harn estudios de laboratorio o
gabinete de acuerdo con la sospecha clnica fundamentalmente una vez que se haya estabilizado el paciente, como puede ser aneurisma disecante mediante
ecocardiograma, el cual tambin sirve de apoyo en el
diagnstico de cardiopata isqumica.
Ante la posibilidad de edema cerebral por encefalopata, en la tomografa computarizada se puede observar hipodensidad, pudiendo ayudar a diferenciar la encefalopata de una hemorragia o un infarto cerebral,
mientras que la imagen de resonancia magntica en T--1
detecta zonas de hipointensidad en la sustancia blanca
e hiperintensidad en T--2, lo que es compatible con edema cerebral por aumento de agua en dicha sustancia,
generalmente en ambos hemisferios, simtrica y principalmente en los lbulos posterior, parietal y temporal.38,39
Las causas de muerte ms frecuentes en los pacientes
que sufrieron crisis hipertensivas incluyen insuficiencia
renal (39%), enfermedad vascular cerebral (23%), infarto del miocardio (11%) e insuficiencia cardiaca
(10%).40

TRATAMIENTO

Las urgencias hipertensivas deben ser tratadas apropiadamente, con el propsito de evitar que evolucionen a
emergencia hipertensiva, teniendo siempre en mente el
principio de primero no daar, ya que es comn que
algunos mdicos, al ver pacientes con hipertensin en
estadio III, segn la JNC 7, que se encuentran asintomticos, quieran reducir de inmediato la presin, como si
se tratara de una emergencia. Es necesaria la vigilancia
apropiada y el uso de antihipertensivos por va oral que

(Captulo 16)
permitan el control de la presin arterial en 24 a 48 h,
aunque no existen estudios que prueben un mayor riesgo si no son controlados en este lapso.
Entre las causas que pueden generar dao estn la
disminucin importante de la presin arterial, que puede producir daos isqumico cerebral, miocrdico o renal, y puede ser generado por administracin excesiva
de antihipertensivo, deplecin de volumen por diurtico
o frmacos inapropiados, como nifedipino sublingual o
diazxido.
La hidratacin apropiada es importante, ya que es
comn que el paciente curse con deplecin de volumen,
lo que puede generar un mayor descontrol y causar una
disminucin abrupta de la presin arterial al iniciar los
antihipertensivos. Los frmacos para este fin pueden ser
los C--bloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los calcioantagonistas y los
diurticos con el paciente en observacin y posteriormente con seguimiento.
Las emergencias hipertensivas son situaciones clnicas que requieren una atencin inmediata por parte del
equipo de salud, con el propsito de controlar la presin
arterial. El nivel de reduccin inicial de la presin arterial se desconoce; sin embargo, la mayor parte de los autores recomiendan una reduccin de 10% en la primera
hora y de 15% en las siguientes dos a tres horas de la presin arterial media,3,41 con excepcin de los casos de
aneurisma disecante de la aorta, en los cuales el control
se debe llevar a cabo entre 5 y 10 min.42
Se presentan empeoramiento de la hipertensin por
sobrecarga de volumen, acidosis metablica en intoxicacin por tiocianato por dosis excesiva y prolongada
de nitroprusiato de sodio, empeoramiento de la funcin
renal por deplecin de volumen, hipoperfusin e incluso necrosis cortical renal por hipertensin severa.
En el caso de los pacientes con infarto cerebral la recomendacin es no dar tratamiento a menos que exista
una presin sistlica  220 mmHg o una diastlica de
120 a 130 mmHg; en estos casos el objetivo es reducir
la presin entre 10 y 15% en las primeras 24 h,9,29 ya que
se puede comprometer el flujo sanguneo general y aumentar la lesin cerebral.43
El objetivo no es corregir de inmediato la presin,
con excepcin de los casos de aneurisma disecante de
la aorta. Los frmacos ideales son los de accin rpida
y vida media corta, que se puedan administrar por va
parenteral y sea fcil su administracin y suspensin.
El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador
arterial y venoso que disminuye la precarga y la poscarga tiles en prcticamente todas las crisis hipertensivas,
aunque en pacientes con patologa cerebral puede incrementar la presin intracraneal y en los casos de cardio-

Crisis hipertensivas

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pata isqumica pudiera ser mejor el uso de nitroglicerina. Es conocida su toxicidad por acmulo de
tiocianato, por lo que se pueden tomar precauciones en
pacientes con dao renal o cuando se usan grandes dosis
durante un largo tiempo, administrando una infusin de
hidroxicobalamina, que se transformar en cianocobalamina.44 La dosis recomendada es de 0.25 a 10 Ng/kg/
min, con un efecto de inicio en menos de un minuto; su
efecto puede durar hasta cinco minutos. Puede ser til
tambin en la diseccin artica en combinacin con un
C--bloqueador.
La nitroglicerina es un vasodilatador mixto, aunque
predominantemente venoso, que est indicado en la cardiopata isqumica. Se inicia con dosis de 5 Ng/min y se
puede incrementar hasta 100 Ng/min; su comienzo de
accin es de uno a cinco minutos, con una duracin del
efecto de 3 a 10 min.
El esmolol es un C--bloqueador cardioselectivo que
puede ser empleado en crisis hipertensivas perioperatorias, con un comienzo de accin entre uno y dos minutos
y una duracin del efecto de 10 a 20 min. La dosis recomendada va de 0.5 a 1 mg/kg en bolo intravenoso, seguido de una infusin de 50 a 300 Ng/kg/min.
La fentolamina es un bloqueador B--adrenrgico, que
se puede administrar en dosis de 5 a 10 mg cada 5 a 15
min. Es el frmaco de eleccin para feocromocitoma o
crisis de catecolaminas inducida por tiramina, como es
el caso de los pacientes tratados con inhibidores inespecficos de la monoaminooxidasa con ingestin de alimentos ricos en tiramina, como chocolate, quesos fermentados, hgado de pollo, aguacate, cervezas, etc.
El labetalol es un bloqueador C y B que reduce las resistencias vasculares sistmicas sin taquicardia refleja
e inicia su accin en cinco minutos, con una duracin de
su efecto de tres a seis horas. Se recomienda una dosis
inicial de 20 mg en bolo intravenoso seguido de 20 a 80
mg cada 10 min o infusin de 0.5 a 2 mg/min.45 Se puede

147

utilizar en todas las emergencias hipertensivas, excepto


en la insuficiencia cardiaca. Tambin es de eleccin en
la preeclampsia--eclampsia y el paciente con aumento
de la presin intracraneal.

PREVENCIN

Con frecuencia los pacientes que desarrollan crisis hipertensivas tienen un mal control de la presin arterial,
por lo que se recomienda un tratamiento agresivo dirigido al control apropiado de la presin arterial. Tambin
es sabido que los pacientes pueden desarrollar crisis hipertensiva de rebote al suspender los C--bloqueadores
de manera sbita o descontinuar la clonidina, por lo que
debern ser observados cuidadosamente.

CONCLUSIONES

S Se debe evitar la disminucin abrupta de la presin arterial en los pacientes con crisis hipertensivas.
S El control de la presin arterial debe ocurrir en minutos a horas, con excepcin del aneurisma disecante, que debe ser en 5 a 10 min.
S Se debe evitar daar al paciente con el tratamiento.
S No se ha visto evidencia de mejores resultados
cuando se da tratamiento en crisis hipertensiva e
infarto cerebral con presiones < 220/120 mmHg.
S La presin diastlica es  110 mmHg ms soplo
y dolor abdominal; se debe descartar la presencia
de aneurisma disecante.

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Captulo

17

Hipertensin resistente
Jorge Mendoza Balanzario, Leticia Lira Rivera

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEFINICIN DEL PROBLEMA

tratadas con cuatro o ms frmacos antihipertensivos y


que llegan a un adecuado control de la presin arterial
(menor de 140/90 mmHg) tambin forman parte de esta
definicin.3
El trmino hipertensin resistente se debe diferenciar del de hipertensin refractaria, que se refiere a la
falta de control de la presin arterial a pesar del uso de
dos frmacos antihipertensivos. Por otra parte, la hipertensin descontrolada implica a pacientes con un inadecuado tratamiento antihipertensivo, con mal cumplimiento teraputico y con hipertensin resistente.4
El diagnstico de este padecimiento es clnico, por lo
que es necesario evaluar factores que puedan interferir
en la adecuada interpretacin de la medicin de la presin arterial.5

La hipertensin arterial representa un problema de salud de gran relevancia en Mxico. La ltima actualizacin de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(ENSANUT 2006) afirma que la cifra de personas hipertensas se increment en 25% respecto a los datos del
ENSANUT 2000. Se establece que en promedio 43% de
los adultos mayores de 20 aos de edad son hipertensos.1 No hay datos epidemiolgicos fiables acerca de la
prevalencia de hipertensin arterial resistente en Mxico; sin embargo, se estima que slo 15% de los pacientes hipertensos logran su cifras meta de tensin arterial.2
La prevalencia a nivel mundial de la hipertensin resistente se desconoce con precisin, pero se estima con
base en los estudios clnicos que afecta a entre 20 y 35%
de los hipertensos. En el estudio Lipid--Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) 27% de
los pacientes requirieron tres o ms antihipertensivos
para lograr una cifra de tensin arterial objetivo de 140/
90 mmHg. Se define como hipertensin resistente a la
presencia de cifras de presin arterial elevadas iguales
o mayores de 140/90 mmHg, a pesar del uso de tres o
ms frmacos antihipertensivos de clases diferentes en
dosis apropiadas, incluyendo un diurtico. En los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crnica
o proteinuria mayor de 300 mg/24 h la presencia de cifras de presin arterial mayores de 130/80 mmHg se
considera indicativa de este padecimiento con un rgimen teraputico similar.3
La ltima revisin de la American Heart Association
sobre hipertensin resistente considera que las personas

Factores relacionados con el mdico


Inadecuada medicin de la presin arterial: uso de
dosis y combinaciones inapropiadas de antihipertensivos, inercia teraputica, deficiente comunicacin en la
relacin mdico--paciente y plan teraputico complicado (por el uso de mltiples frmacos por otras enfermedades).

Factores relacionados con el paciente


Efecto de bata blanca: efectos adversos ocasionados
por otros medicamentos, escasa adherencia teraputica,
deficiente nivel sociocultural, uso concomitante de
agentes antiinflamatorios no esteroideos o agentes simpaticomimticos, problemas en la cognicin o la memo149

150

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

ria en paciente, costo de los medicamentos y factores


genticos.

Causas secundarias
de hipertensin arterial
S
S
S
S
S

Apnea obstructiva del sueo.


Enfermedad renal crnica.
Hiperaldosteronismo primario.
Estenosis de la arteria renal.
Feocromocitoma y coartacin artica.

Para evaluar a estos pacientes es preciso el registro adecuado de las cifras de presin arterial con el paciente en
reposo por lo menos 10 min y con al menos 30 min previos sin fumar ni tomar t ni caf y sin que presente fro,
dolor o deseo de vaciar la vejiga. Es vital realizar los registros de la presin arterial con el paciente cmodamente sentado, con el brazo descubierto y el brazalete
apropiado segn el dimetro del permetro braquial, y
adems realizar la medicin con el brazo a la altura del
corazn.
El diagnstico de hipertensin resistente se debe distinguir del de seudohipertensin y del fenmeno de bata
blanca. La seudohipertensin es caracterstica de los ancianos, en quienes se presentan arterias esclerosadas y
calcificadas, las cuales no es posible colapsar con el brazalete, dando un registro elevado de las cifras de tensin
arterial. Esta situacin se acompaa de ausencia de dao
a rgano blanco o sntomas de hipotensin arterial.
Una forma de establecer este diagnstico es mediante
la maniobra de Osler, la cual implica la presencia de la
arteria braquial palpable a pesar de que se encuentre
ocluida completamente por el brazalete del esfigmomanmetro.6
No obstante, este mtodo tiene un escaso valor predictivo y, segn se describe en una revisin sobre este
procedimiento, la nica forma de lograr registros fiables de presin arterial es mediante la medicin intraarterial de la misma.6,7
El fenmeno de bata blanca lo genera el personal
mdico al inducir en el paciente un aumento de la actividad simptica secundaria a la ansiedad durante o antes
de la medicin en la presin arterial. Consiste en registros de la presin arterial en el consultorio o en el hospital mayores (hasta 30 mmHg o ms) a los que maneja el
paciente en forma ambulatoria. Su prevalencia en Mxico se estima entre 15 y 40% cuando se realiza monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA).8 Es tpica la ausencia de dao a rgano blanco.

(Captulo 17)
El diagnstico se establece por las tomas repetidas de
la presin arterial en el domicilio del paciente durante
varios das, sea por automedicin o por monitoreo ambulatorio (MAPA), demostrando como resultado de
ellas que la presin arterial es normal fuera del hospital
o del consultorio.8
El MAPA permite establecer el diagnstico de precisin de hipertensin con fenmeno de bata blanca; tambin ha servido para el establecimiento de la evaluacin
habitual de pacientes con hipertensin resistente verdadera.
La toma de presin de pulso de 24 h (PP) y la determinacin de presin nocturna (principalmente en non dippers) son parmetros que permiten establecer el riesgo
cardiovascular en estos pacientes.
La hipertensin arterial resistente verdadera se caracteriza por los siguientes datos clnicos: sexo masculino, edad avanzada, presin arterial sistlica mayor de
180 mmHg, elevacin de la glucemia en ayuno, obesidad (IMC mayor de 30 kg/m2), hipocalemia, enfermedad renal crnica, excesivo consumo de sal y evidencia
de dao a rgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda o microalbuminuria).9
Estas caractersticas tienen, al parecer, un factor fisiopatolgico comn.

FISIOPATOLOGA DE LA
HIPERTENSIN RESISTENTE

Se ha documentado en varios estudios que un rasgo comn en los pacientes con hipertensin resistente es la
presencia de un incremento de la actividad del sistema
nervioso simptico, aunada a la activacin excesiva del
sistema renina--angiotensina--aldosterona.10
En los pacientes obesos se establece que existe una
activacin del sistema nervioso simptico debida a un
incremento de las concentraciones de leptina, a la hiperinsulinemia, a un decremento en la sensibilidad de los
barorreceptores, a cambios en la arquitectura renal que
culminan en dao glomerular, a elevacin en la actividad de la angiotensina y finalmente a la asociacin con
apnea obstructiva del sueo.10,11
Las cifras elevadas de aldosterona contribuyen a la
gravedad de la hipertensin resistente independientemente de la presencia de hiperaldosteronismo primario.
No obstante que la prevalencia de hiperaldosteronismo
primario en pacientes con hipertensin resistente es
alta, las grandes series de estudios la calculan entre 17
y 22%. Por lo tanto, los pacientes con hipertensin resis-

Hipertensin resistente

151

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
HS

SNS C G SRAA C

Obesidad--apnea obstructiva del sueo,


exceso de aldosterona

Figura 17--1. Fenotipo de hipertensin resistente (HR). Modificado de las referencias 10, 11 y 12.

tente pero sin hiperaldosteronismo primario tienen niveles ms elevados de aldosterona que los controles.11,12
Las cifras elevadas de aldosterona promueven, por una
parte, la retencin de sodio y la expansin del volumen
intravascular, y por otra los cambios en los sistemas renal, cardiovascular y nervioso central. Esto culmina con
dao vascular y con compromiso de rgano blanco a largo plazo.
En resumen, se ha establecido como un fenotipo de
hipertensin resistente la asociacin entre obesidad,
sndrome de apnea obstructiva del sueo e hiperaldosteronismo (figura 17--1).

Causas secundarias de
hipertensin resistente

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Su importancia radica en que su identificacin y oportuno tratamiento permiten un control y, en su caso, la resolucin de la hipertensin arterial resistente (cuadro
17--1.
Cuadro 17--1. Hipertensin arterial secundaria
como causa de hipertensin resistente
Causas ms comunes
Hiperaldosteronismo primario
Apnea obstructiva del sueo
Enfermedad renal crnica
Hipertensin renovascular
Causas menos comunes
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartacin artica
Modificada de las referencias 10, 11 y 12.

Su prevalencia en pacientes con hipertensin resistente


es de 20%.13 En casi la mayora de los casos la hipocalemia no est presente; lo ms comn es que aparezca tardamente. En ms de 80 % de los casos las cifras de potasio son normales.
El diagnstico se establece al determinar la relacin
entre la concentracin de aldosterona y la actividad de
renina plasmtica, con un cociente igual o mayor de 20
a 30 ng/mL.
La tomografa axial computarizada de glndulas
adrenales distingue otros subtipos de hiperaldosteronismo, como el adenoma productor de aldosterona, la hiperplasia adrenal bilateral y las formas familiares de hiperaldosteronismo primario.
La importancia de llegar a un diagnstico de hiperaldosteronismo primario en pacientes con hipertensin
resistente radica en que es vital eliminar los efectos deletreos de la excesiva produccin de aldosterona en estos pacientes, independientemente de la elevacin per
se de la hipertensin arterial. En el estudio de Millietz
y col. se observ un mayor ndice de eventos isqumicos cerebrales, miocrdicos y fibrilacin auricular en
pacientes con hiperaldosteronismo primario.13,14

Apnea obstructiva del sueo


Su correlacin con la hipertensin resistente est ampliamente estudiada. Se observa una prevalencia hasta
en 80% de los pacientes. El estndar de oro para diagnosticarla es la polisomnografa, aunque hay lugares en
los que no se dispone de ella. La prueba de Berln es un
apoyo vital para el diagnstico. Con base en el estudio
de Gus y col.,15 este cuestionario tiene una sensibilidad
de 85% y una especificidad de 65% para el diagnstico.

Enfermedad renal crnica


Los factores probablemente involucrados con el incremento de las cifras de presin arterial en esta enfermedad
son el aumento de volumen intravascular, la retencin
de sodio y la liberacin de sustancias vasoconstrictoras
(angiotensina II y noradrenalina), junto con la inapropiada activacin del sistema renina--angiotensina--aldosterona. De hecho, a medida que avanza el grado de
deterioro de la funcin renal se dificulta conseguir el
control de la presin arterial. Esto explica que la hiper-

152

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

tensin resistente est presente en 50% de los pacientes


con enfermedad renal crnica.11,15,16

Hipertensin renovascular
Se asocia principalmente con aterosclerosis severa. Los
pacientes tpicos son hombres fumadores crnicos, mayores de 50 aos, con afectacin en otros territorios vasculares, en especial enfermedad arterial perifrica, los
cuales representan 90% de los casos. Los pacientes menores de 50 aos de edad generalmente son mujeres, en
quienes la displasia fibromuscular representa 10% de
los casos.17 La obstruccin de las arterias renales origina un incremento en la actividad de la renina, que conduce a la activacin del sistema renina--angiotensina-aldosterona, vasoconstriccin sistmica e hipervolemia
que derivan en hipertensin. Se diagnostica por ultrasonografa, angiotomografa o angiorresonancia de las arterias renales; no obstante, el estndar de oro sigue siendo la arteriografa renal. Su tratamiento es quirrgico y
se basa en la ciruga de revascularizacin endovascular
con correccin de la anomala. Algunos pacientes mejoran al controlar la presin arterial y la funcin renal. En
contraste, la angioplastia constituye el manejo definitivo y curativo de la estenosis renal debida a displasia fibromuscular.17

(Captulo 17)
entre 0.1 y 0.8% de los casos. Un dato clnico que sugiere este padecimiento es que la hipertensin resistente se
acompaa de episodios de diaforesis profusa, cefalea y
palpitaciones.
Este patrn clnico tiene una especificidad diagnstica de 90%.3,16
La mejor prueba diagnstica es la determinacin de
metanefrinas libres en el plasma (normetanefrina y metanefrina), con una sensibilidad de 99% y una especificidad de 89%.3,15

Coartacin artica
Representa la causa ms frecuente de hipertensin en
nios (recin nacidos a 12 aos de edad) y adolescentes
(de 12 a 18 aos de edad).16,17
Los datos clnicos de sospecha incluyen presin arterial en los miembros inferiores menor a la de los brazos,
disminucin y retardo en pulsos en los miembros inferiores, soplos sistlicos y continuos sobre las arterias intercostales, y la presencia de muescas costales en la
radiografa de trax.
El ecocardiograma transtorcico es el estudio de primera eleccin para confirmar el diagnstico, pero para
mayor precisin y como auxilio en el manejo quirrgico
definitivo la resonancia magntica nuclear es requerida
como estudio complementario.

Sndrome de Cushing
La hipertensin est presente en 70 a 90% de los pacientes con sndrome de Cushing.3,9,17 El principal mecanismo involucrado en el desarrollo de hipertensin en
estos pacientes es mltiple; no obstante, se ha detectado
una hiperestimulacin de los receptores de los mineralocorticoides no selectivos al cortisol, por lo que los antihipertensivos de uso habitual no logran el control ptimo de la presin arterial. El frmaco antihipertensivo
ms eficaz en este sndrome es un antagonista de los receptores mineralocorticoides, como la espironolactona
o la eplerenona. Los pacientes con esta enfermedad suelen tener un riesgo cardiovascular elevado, debido a la
coexistencia de patologas como la diabetes mellitus, el
sndrome metablico, la obesidad, la apnea obstructiva
del sueo y la dislipidemia.

Feocromocitoma
Representa una fraccin pequea de las causas secundarias de hipertensin resistente; se calcula que aparece

EVALUACIN DEL PACIENTE CON


HIPERTENSIN RESISTENTE

Ante todo, la evaluacin del paciente con hipertensin


resistente est dirigida a identificar la causa de su origen. Hay que identificar si el paciente cumple con su teraputica y si los registros de presin arterial son correctos, para excluir seudorresistencia
Son obligatorios la evaluacin cuidadosa, la historia
clnica y el examen fsico meticuloso; asimismo, se deben buscar las causas secundarias de hipertensin arterial y de dao clnicamente evidente o subclnico a rganos blanco.
El monitoreo ambulatorio de la presin arterial es bsico no slo porque confirma o descarta el diagnstico,
sino porque brinda informacin adicional en relacin
con el pronstico.
Se propone el algoritmo clsico de Gifford, basado en
referencias, para la evaluacin de los pacientes con hipertensin resistente.6,16,18

Hipertensin resistente
Existe incumplimiento teraputico?
No

El tratamiento es el correcto?
S

Existen interacciones medicamentosas


No
Maniobra de Osler positiva?
No

S
S

seudoHTA

Efecto de
bata blanca

PA elevada en el consultorio?
Realizar MAPA/AMPA
PA ambulatoria normal?
No
HTA resistente verdadera
Se ha excludo una HTA secundaria?
Diagnstico etiolgico
No

HTA resistente
Estudio de mecanismos fisiopatolgicos para modificar
tratamiento
Figura 17--2. Enfoque diagnstico de la hipertensin resistente. HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; MAPA:
monitoreo ambulatorio de la presin arterial; AMPA: automedicin de la presin arterial.

MANEJO TERAPUTICO DE LA
HIPERTENSIN RESISTENTE

153

consumo de frutas y verduras, que es la propuesta diettica para detener la hipertensin, o dieta DASH, de la
American Heart Association (una dieta de tipo mediterrneo).16--18
La reduccin de peso tiene una especial importancia,
ya que se ha encontrado que la hipertensin resistente
est presente en 50% de los pacientes obesos.18,19 Se ha
encontrado en estudios clnicos que la reduccin de 8 a
10 kg de peso ocasiona una disminucin de 6 mmHg en
las cifras de presin arterial sistlica y de 4.8 mmHg de
la diastlica, lo cual equivale al uso de un frmaco antihipertensivo.16,18
El tratamiento farmacolgico se basa en las guas internacionales para el manejo de la hipertensin arterial,
como la JNC 7, que incluye la combinacin racional de
tres o cuatro agentes antihipertensivos. En general, los
pacientes ya cuentan con dao a rgano blanco o padecimientos crnicos asociados. Esta situacin inclinara
inicialmente el uso de una u otra familia de frmacos.
Existe una propuesta teraputica sugerida por
Hirsch19 que se basa en la revisin fsica del paciente,
ya que con frecuencia no se cuenta con mtodos invasivos o incruentos para realizar mediciones hemodinmicas subyacentes (figura 17--3).

Terapia diurtica
Los diurticos tiazdicos son frecuentemente subutilizados en la hipertensin resistente; sin embargo, la evidencia apoya su administracin dentro de los regmenes
de mltiples frmacos para el control de la hipertensin
resistente, a menos que su uso est claramente contrain-

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Examen fsico

El tratamiento es mltiple e incluye modificaciones en


el estilo de vida, eliminacin del uso de frmacos o sustancias que contribuyen a elevar la presin arterial, tratamiento de las condiciones subyacentes que favorecen
la elevacin de la presin arterial (la obesidad o la apnea
obstructiva del sueo, por ejemplo), favorecer un mejor
apego al tratamiento y lograr mediante el uso de terapias
farmacolgicas combinadas cifras de presin arterial
ptimas para el paciente.
Entre los tratamientos no farmacolgicos se encuentra la reduccin de peso en caso de obesidad, la restriccin del consumo de sal en la dieta (1.5 a 2.3 g de sodio
al da), la disminucin del consumo de alcohol, la abstinencia de tabaquismo y el fomento de la actividad fsica, as como el consumo de una dieta equilibrada con
alto contenido de fibra, baja en grasa saturada y con alto

Exceso de
volumen,
edema,
estertores
Dar una
tiazida,
agregar
espironolactona

Exceso de
catecolaminas
FC > 84

Usar o agregar
BB o BCC
no DHP si el
BB est
contraindicado

Elevacin
de RVS
FC < 84

Dar IECA,
ARA II u
otro
vasodilatador

Figura 17--3. Enfoque teraputico alternativo de la hipertensin resistente. FC: frecuencia cardiaca; RVS: resistencia
vascular sistmica; BB: C--bloqueador; BCC no DHP: calcioantagonista no dihidropiridnico; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista del receptor de angiotensina II.

154

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

dicado.4,19,20 La hidroclorotiazida es la ms utilizada,


aunque se ha establecido que las dosis bajas de la clortalidona (12.5 a 25 mg/da) son ms efectivas y tienen menor riesgo de desarrollar hipocalemia.
Un fenmeno que aparece en pacientes con hipertensin resistente es la llamada hipervolemia subclnica,
que debera ser evaluada cuidadosamente en estos pacientes.
En caso de deterioro de la funcin renal con un filtrado glomerular estimado menor de 30 mL/min es preciso
usar un diurtico de asa (furosemida o torasemida) dos
veces al da, ya que las tiazidas pierden efectividad en
estos casos.

Regmenes teraputicos intensificados


Los regmenes teraputicos ptimos debe incluir el uso
de varios frmacos que acten sobre diferentes mecanismos involucrados en la gnesis de la hipertensin resistente. Por ejemplo, los diurticos producen natriuresis y, por lo tanto, reduccin de la hipervolemia; los
C--bloqueadores reducen la sobreactividad simptica,
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA II) disminuyen la resistencia vascular sistmica por inhibicin del sistema renina--angiotensina,
los calcioantagonistas y los B--bloqueadores causan relajacin del msculo liso vascular y la hidralazina genera vasodilatacin directa.4,19,20

(Captulo 17)
50 a 100 mg/da produce una discreta elevacin de las
cifras de potasio y que los efectos adversos son menores
que con la espironolactona. Su efectividad como complemento teraputico en el manejo de la hipertensin resistente es idntica a la de este ltimo frmaco.21,22 Un
factor limitante relativo para su administracin es su
alto costo, en comparacin con la espironolactona.

Doble bloqueo del sistema


renina--angiotensina
El uso de IECA y de BRA II ha demostrado efectividad
en el control de la presin arterial elevada en la hipertensin resistente; no obstante, es alto el riesgo de elevacin en las cifras de potasio y de la creatinina srica con
su uso. Es por ello que actualmente se recomienda usarlos por separado no combinados tomando las precauciones pertinentes.4,23

Doble bloqueo con calcioantagonistas


El uso de esta estrategia atpica incluye calcioantagonistas dihidropiridnicos, como el nifedipino, y no dihidropiridnicos, como el verapamilo y el diltiazem.4,24
Esta combinacin produce una reduccin sustancial de
la presin arterial, en especial al usar nifedipino con diltiazem.24 Los principales efectos adversos de su administracin son la aparicin de edema y estreimiento;
esta combinacin hay que evitarla en pacientes con problemas de bloqueo cardiaco, debido a los efectos inotrpicos negativos de ambos calcioantagonistas.4,24

Antagonistas de la aldosterona
El rgimen de espironolactona en dosis de 12.5 a 25 mg
al da disminuye 25 20 mmHg la presin arterial sistlica y 12 10 mmHg la diastlica a los seis meses de
terapia en pacientes con hipertensin resistente, agregada como cuarto agente teraputico.20,21 La reduccin
de la presin arterial fue similar en los pacientes con o
sin hiperaldosteronismo. En los pacientes con tratamiento con IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina ms espironolactona es vital vigilar la cifras de
potasio srico, de preferencia al inicio del manejo, despus en una a dos semanas y posteriormente cada mes.
Puede provocar como efecto adverso ginecomastia dolorosa, la cual se presenta en 10% de los hombres que
reciben este frmaco; generalmente se observa ante dosis mayores de 50 mg/da.21
La eplerenona es el antagonista de la aldosterona ms
selectivo que existe. Se ha encontrado que en dosis de

Otros agentes
Los B--bloqueadores pueden incrementar el efecto antihipertensivo al ser adicionados al manejo convencional
de la hipertensin resistente. El mecanismo de accin de
estos frmacos es complementario al de los antihipertensivos, ya ampliamente conocido. No obstante, hay
que tomar en cuenta el efecto de la hipotensin ortosttica al inicio de su uso (fenmeno de primera dosis). La
doxazosina y la terazosina son las representantes clsicas de este grupo.
Un vasodilatador directo ampliamente conocido es la
hidralazina. La experiencia clnica con este agente sugiere una reduccin adicional de las cifras de presin arterial, en especial de la sistlica entre 5 y 10
mmHg,4,25 al ser adicionado a la teraputica bsica.
Los agentes de accin central, como la clonidina,
ofrecen una amplia flexibilidad en la dosificacin, pu-

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Hipertensin resistente
diendo ser agregados a los regmenes antihipertensivos
convencionales. Los efectos adversos derivados de su
uso limitan su aplicacin general. Hay que mencionar
que en algunos pases anglosajones existe la clonidina
en parche, la cual favorece la adherencia y limita la aparicin de efectos adversos.25
Los C--bloqueadores son particularmente recomendados en pacientes que al inicio presentan patologas de
riesgo cardiovascular alto, como infarto del miocardio,
insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus.25
Los inhibidores directos de la renina, en particular el
aliskiren, se han evaluado en pacientes con falta de control de la presin arterial a pesar del uso de frmacos antihipertensivos convencionales. Hasta ahora no hay un
estudio elaborado especficamente para los pacientes
con hipertensin resistente.26 Constituyen un frmaco
prometedor.
Los frmacos antagonistas del receptor de endotelina
incluyen el durasetn, el cual ha sido probado en pacientes con hipertensin resistente y ha mostrado en estudios preliminares que ofrece resultados adecuados en la
reduccin de las cifras de presin arterial dependientes
de la dosis en promedio de 11.5/6.4 mmHg, con
una adecuada tolerancia del frmaco.27 No obstante,
existe duda acerca de su uso masivo debido a la aparicin de efectos adversos como casos aislados pero peligrosos de teratognicos o hepatotxicos, aunque en el
estudio citado llevado al cabo durante 10 semanas no se
observ ningn efecto adverso grave. Su papel en el manejo de la hipertensin resistente est en debate.
La terapia farmacolgica bsica de manejo deber
ser establecida de inicio con base en la guas internacionales clsicas, como el JNC 7; si no se logran las metas
se podr optar por el rgimen clsico de IECA o BRA
II ms un calcioantagonista y un diurtico tiazdico. Si
no se logra la meta se debern agregar dosis bajas de espironolactona o eplerenona como cuarto frmaco.
Si existen contraindicaciones o no se toleran los frmacos por efectos adversos, entonces las opciones podran ser las siguientes:
S Terapia de bloqueo con dos calcioantagonistas (si
no existen contraindicaciones).

155

S Adicin de B--bloqueador (doxazosina o terazosina) o empleo de agentes de accin central, como


la clonidina.
La determinacin de la terapia a seguir se deber basar
en la evaluacin individual del paciente, tomando en
cuenta el padecimiento de base, las comorbilidades, la
dosificacin y el costo de la terapia, as como los efectos
adversos que puede acarrear la teraputica indicada.
Los pacientes con hipertensin resistente con falla al
tratamiento farmacolgico podran ser tratados con tcnicas invasivas, como la denervacin renal o la estimulacin de los barorreceptores de las arterias cartidas;
estas modalidades han mostrado buenos resultados en
los estudios preliminares.28
El primer procedimiento es conocido tambin como
Simplicity Catheter SystemR, el cual implica la introduccin de un catter que porta un dispositivo de radiofrecuencia a travs de la arteria femoral hasta las arterias
renales; una vez all el dispositivo libera estmulos de
radiofrecuencia de baja intensidad capaces de inhibir la
hiperestimulacin del sistema nervioso simptico, implicada en la hipertensin resistente.28 Con este dispositivo se logra un descenso medio de la presin arterial de
32/12 mmHg.
El estudio que incluy esta terapia fue el Simplicity
HTN2, un estudio multicntrico que analiz a 106 pacientes en 24 centros hospitalarios de Australia y Europa; cabe mencionar que esta terapia es complementaria
a la terapia farmacolgica y no es curativa.
Durante este procedimiento, catalogado como una
tcnica de mnima invasin, no se presentaron complicaciones graves.
Otra terapia no invasiva es la estimulacin de barorreceptores de las arterias cartidas, que consiste en colocar un sensor en las arterias cartidas y realizar una
estimulacin continua de las mismas. Tiene la limitacin de que presenta un efecto teraputico temporal. La
estimulacin ocasiona una reduccin de la presin arterial de cerca de 31/14 mmHg. Este sistema es conocido
como RheosR o terapia de activacin barorrefleja. No
existe un consenso sobre su uso en casos de hipertensin
resistente.29

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Seccin VI
Hipertensin arterial
en el paciente pulmonar

Seccin VI. Hipertensin arterial en el paciente pulmonar

Captulo

18

Hipertensin arterial en el paciente


con hiperreactividad bronquial
Nayeli Gabriela Jimnez Saab, Gabriel Uribe Padilla

INTRODUCCIN

miento posterior. En instituciones como el IMSS se dan


600 000 consultas anuales por asma y 270 000 internamientos por agudizacin de la misma.
La EPOC, que tambin se acompaa de una hiperrespuesta de la va area, tiene una incidencia muy alta en
nuestro pas, a pesar de lo difcil que ha sido determinarla, ya que se calcula que ms de 50% de las personas la
padecen y no son diagnosticadas en el estudio PLATINO. El Proyecto Latinoamericano de Investigacin en
Obstruccin Pulmonar calcula una prevalencia de
18.4% en las personas mayores de 60 aos de edad.

La hipertensin arterial es una elevacin sostenida de la


presin arterial sistlica o diastlica,que constituye la
enfermedad crnica con mayor prevalencia en el mundo. Parece ser que el ritmo de vida actual, as como los
factores ambientales propios de las ciudades, han mostrado una correlacin con el aumento progresivo de presentacin de la enfermedad en todo el mundo. De igual
forma, la hiperreactividad bronquial propia de enfermedades como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tipo bronquitis crnica o enfisema, ha aumentado de manera alarmante en los ltimos
aos, por lo que el presente captulo se dedica a estudiar
la interrelacin entre ambos padecimientos.

FACTORES DE RIESGO

Padecimientos como la EPOC y la HAS comparten algunos factores de riesgo, entre los que destacan el sexo
(mayor prevalencia en los hombres), la obesidad y el sobrepeso, as como el consumo de tabaco.
La HAS es ms prevalente en los varones, pero su
frecuencia suele ser igual en las mujeres posmenopusicas. Los factores raciales tambin han sido relacionados, presentndose una mayor incidencia en la raza negra, la cual tiene tambin mayor riesgo de presentar
hipertensin acelerada. Algunos estudios han demostrado una tendencia gentica a presentar este padecimiento, observando que la HAS se explica por estos factores hasta en 40% de los casos.
El asma tiene un importante factor gentico en los gemelos monocigotos, pues se encontr una presentacin
de la enfermedad con una concordancia de 19 a 30% segn algunos estudios realizados, a diferencia de los ge-

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EPIDEMIOLOGA

Segn un comunicado del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Mxico hay 15 millones de personas que sufren hipertensin arterial sistmica (HAS),
de las cuales menos de 50% lo saben. Segn la Encuesta
Nacional de Salud (ENSANUT) del mismo Instituto,
75% de los pacientes hipertensos conocidos padecen
sobrepeso, obesidad y tabaquismo. Por su parte, desde
1990 se ha observado un aumento progresivo del asma;
cuando pareci estabilizarse, en cuestionarios realizados en Mxico se determin una prevalencia de 4.5 a
12.6% en menores de edad, sin que se hiciera un segui159

160

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

melos dicigticos en quienes se present entre 4 y l8%.


Lo anterior ha implicado la regulacin gentica de la
respuesta inmunitaria contenida en los cromosomas 5q,
6p, 11q, 12q y 14q.
Por su parte, se considera que la exposicin a humo
del cigarro es el principal factor de riesgo para padecer
EPOC; sin embargo, hay reportes en los que slo de 10
a 20% de los fumadores desarrollan la enfermedad, lo
cual indica una susceptibilidad gentica marcada. Esta
patologa se considera una entidad nica entre las enfermedades genticas complejas, en la cual el factor de
riesgo ms importante es conocido y los niveles de exposicin al mismo pueden ser documentados con cierta
precisin. En el caso de la deficiencia de B1--antitripsina, relacionada con variantes del gen de SERPINA1,
sta se considera un claro factor gentico de riesgo de
desarrollo de EPOC, aunque slo se explica en aproximadamente 1% de los casos, sobre todo en los de inicio
temprano. Los estudios posteriores han propuesto al
gen HHIP (protena de interaccin de Hedgehog), que
se localiza en el cromosoma 4, como uno de los posibles
reguladores en la EPOC, y sugieren que el gen de la glicoforina es importante en la patologa, debido a la posicin que ocupa con respecto al gen HHIP y los hallazgos
previos de tal protena en pacientes con EPOC.
El tabaco contiene 4 000 sustancias, entre las que
destacan la nicotina, los benzopirenos, los alquitranes,
las nitrosaminas y el monxido de carbono, entre otros.
La nicotina y el monxido de carbono han sido fuertemente ligados al dao endotelial y bronquial, el cual
condiciona estrs oxidativo y aumento y activacin de
la inmunidad pulmonar, con la consiguiente destruccin
alveolar; por otra parte, en la HAS desempea un papel
proinflamatorio, aumentando los factores vasoconstrictores y disminuyendo los factores vasodilatadores.
La obesidad se ha relacionado con ambos padecimientos, ya que los niveles anormales de la adiponectina condicionan un estado proinflamatorio crnico con
efecto deletreo, comprobado en los sistemas cardiovascular y respiratorio.

FISIOPATOLOGA

No es el objetivo del presente texto revisar la extensa fisiopatologa de la HAS, la EPOC y el asma; sin embargo, es importante destacar algunos factores importantes
que coinciden en los padecimientos que nos ataen. Al
parecer, la HAS y los procesos mrbidos pulmonares

(Captulo 18)
(EPOC y asma) que condicionan hiperactividad bronquial son multifactoriales, pero una vez que se han unido factores genticos y ambientales, pertinentes para el
desarrollo de dichas enfermedades, destaca principalmente el dao endotelial, representado en la HAS por
factores mecnicos y bioqumicos que confieren la estabilidad de autorregulacin en cuanto a vasodilatacin y
vasoconstriccin. Cuando existe desregulacin permanente de estos sistemas existe una remodelacin vascular que, explicada por la ley de Laplace, induce y mantiene dichos cambios, condicionando dos espectros
patolgicos: remodelacin eutrfica (HAS permanente) y remodelacin hipertrfica (HAS, aterosclerosis
acelerada y asociacin a diabetes mellitus).
En cuanto se produce la hipertrofia muscular de las
fibras lisas se disparan factores proinflamatorios, que
tienen el objetivo de remodelar el vaso como factor multiplicador presor, lo cual conlleva a un mayor dao endotelial con liberacin de interleucinas proinflamatorias de efecto local y sistmico.
En la EPOC los factores inflamatorios iniciales dan
origen a la activacin de macrfagos, neutrfilos y linfocitos T. Dichas clulas causan un efecto deletreo permanente por lesin al parnquima pulmonar, como las
perforinas y las granzimas secretadas por activacin linfocitaria que destruyen el parnquima pulmonar y disminuyen la produccin intrnseca de B1--antitripsina,
adems de condicionar apoptosis endotelial dada por la
inactivacin del receptor 2 del factor de crecimiento del
endotelio vascular, alteracin en el proceso de reparacin pulmonar, engrosamiento de la capa ntima y mayor disfuncin endotelial. Es as como un evento de manera primaria local inflamatoria conlleva a niveles
plasmticos elevados de citocinas proinflamatorias
(factor de necrosis tumoral alfa e interleucinas 6 y 8),
reactantes de fase aguda (protena C reactiva), estrs
oxidativo y activacin de clulas inflamatorias (neutrfilos, monocitos y linfocitos). Esta respuesta inflamatoria sistmica afecta al sistema cardiovascular, entre
otros.
En cuanto al asma, se evidencia no slo la hiperrespuesta de la va area, sino la participacin de factores
inflamatorios en la misma; en primera instancia las clulas implicadas en el dao del epitelio pulmonar y la hiperrespuesta refleja son los eosinfilos y no los neutrfilos, como en la EPOC. Sin embargo, los estudios
actuales han demostrado que existe una implicacin de
ambas clulas y que mediante lavado bronquioalveolar
no es tan sencilla la diferenciacin celular de una enfermedad y otra. En el entendido tradicional del asma la clula que origina el proceso inflamatorio srico es el eosinfilo, el cual secreta sus productos, como la protena

Hipertensin arterial en el paciente con hiperreactividad bronquial


bsica mayor, la protena catinica, la peroxidasa y la
neurotoxina, conllevando a la liberacin de citocinas,
adhesinas y factores quimiotcticos como interleucinas (IL) 3, 5 y 4, y GM--CSF. Todo esto predice la activacin tipo Th2 con liberacin de IgE y las consiguientes histaminemia e hiperproduccin de leucotrienos,
que explican la hiperrespuesta bronquial. Existen fenmenos inmunitarios reportados en los nuevos estudios,
como la inflamacin persistente de la va area entre crisis de histaminmica, que en los pacientes con asma moderada y severa originan la destruccin final del parnquima pulmonar y la cada del volumen espiratorio
forzado en el primer segundo, ya no del todo reversible
con broncodilatadores, as como cambios en el endotelio intrnseco de las vas areas hasta tener repercusin
en la funcin cardiopulmonar definitiva.

OTROS FACTORES COMUNES

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Existen padecimientos, como la apnea obstructiva del


sueo, que vale la pena mencionar en este apartado.
La apnea obstructiva del sueo se define como el
cese intermitente del flujo areo en la boca o la nariz, o
en ambas, durante el sueo con una duracin superior
a 10 seg, o bien la presencia de hipopnea, la cual se define como la disminucin relevante del flujo areo en la
boca o la nariz, o ambas, durante ms de 10 seg, que se
acompaa de desaturacin con despertar transitorio o
sin l. Su importancia en este caso radica en que origina
cambios fisiopatolgicos importantes, como vasoconstriccin pulmonar y aumento de la poscarga de ambos
ventrculos en el momento de la obstruccin de flujo areo,
causando no slo remodelacin de los vasos pulmonares,
con la consecuente hipertensin pulmonar, sino que se ha
visto asociada a la aparicin de HAS y arritmias.

TRATAMIENTO

Los mdicos generales y los internistas conocen el manejo de la HAS, la EPOC y el asma; sin embargo, aqu
se destacan algunos puntos importantes de interaccin
entre el manejo mdico en pacientes con EPOC, HAS
o asma y HAS.
Como se coment, no es raro que coexistan estos padecimientos, dado que comparten factores de riesgo y

161

factores fisiopatolgicos. Es por ello que se debe considerar lo siguiente:


1. Agonistas C adrenrgicos en el paciente hipertenso: desde 1903 se propuso la epinefrina inyectada
como parte del tratamiento del paciente asmtico
o con hiperreactividad bronquial; sin embargo, se
observaron problemas cardiovasculares importantes, porque no poseen una accin selectiva en
los bronquios. Para la hiperreactividad bronquial
en un paciente con asma o EPOC agudizado actualmente se utilizan C--agonistas selectivos, los
cuales principalmente son de dos tipos: accin
corta, como el salbutamol, y accin prolongada,
como el salmeterol y el formoterol. Estos frmacos, cuando son correctamente aplicados con inhaladores (aerosol), muestran una respuesta excelente como broncodilatadores en los primeros
minutos posteriores a su aplicacin. Un ejemplo
de ello es el salbutamol, que ejerce su pico mximo de accin hasta cinco minutos despus de su
aplicacin con una duracin de efecto de 30 a 90
min. Sin embargo, los defectos en la tcnica de
aplicacin del aerosol pueden condicionar falta de
respuesta bronquial y repeticin errnea de dosis
inadecuadas, causando efectos deletreos en el
sistema cardiovascular. Los C--agonistas selectivos no slo poseen un efecto broncodilatador, sino
que aumentan la aclaracin mucociliar y disminuyen los mediadores antignicos que condicionaron el broncoespasmo; en algunos casos, como en
el del salmeterol, se ha observado un efecto protector del epitelio bronquial a la colonizacin de
Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae. Tambin disminuyen la produccin de protena catinica eosinoflica, IL--4 y GM--CSF, entre
otros efectos benficos. Las sobredosis de este
medicamento pueden causar aumento del ritmo
cardiaco, con disminucin de la resistencia del
msculo liso perifrico y la inicial cada de las
resistencias vasculares y el reflejo adrenrgico secundario, que aumenta las mismas y pudiera condicionar crisis hipertensivas en los pacientes que
ya presentan dicho padecimiento. Tambin incrementan el QT, por lo que se han asociado con la
aparicin de arritmias y temblor distal condicionado por la estimulacin de los receptores C2 adrenrgicos en el msculo esqueltico, los cuales remiten en dos semanas con la administracin de
terapia continua. A pesar de lo anterior, el margen
de seguridad de dichos frmacos es muy aceptable, aunque es deseable que se revise con el pa-

162

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

ciente la tcnica de administracin, sobre todo en


el caso de los inhaladores en dosis medidas, para
evitar la falta de respuesta favorable al frmaco y
la automedicacin de dosis cada vez mayores.
2. Corticosteroides en el paciente con HAS e hiperreactividad bronquial: ante un evento agudo de hiperreactividad bronquial es comn el empleo de
esteroides sistmicos e inhalados. Como es bien
sabido, la utilizacin de corticosteroides por va
intravenosa se relaciona con un aumento de las resistencias perifricas y alteraciones no slo hidroelectrolticas, sino lipdicas en el metabolismo de
los carbohidratos, etc. No obstante, en los eventos
agudos severos se tienen que utilizar mediante
monitoreo del paciente de preferencia los esteroides de vida media intermedia y corta, cuya accin
benfica en estos casos supera los riesgos; entre
ellas se cuenta que disminuyen la produccin de
interleucinas y leucotrienos, regulan las protenas
de membrana e inhiben la activacin de la va del
cido araquidnico por lipooxigenasa y ciclooxigenasa. Otros de sus efectos deseados incluyen la
externalizacin y sensibilizacin de receptores C2
adrenrgicos, los cuales al ser estimulados con
medicamentos, como el salbutamol, logran revertir rpidamente el broncoespasmo. Los eventos
secundarios de los esteroides por va inhalada no
son considerables, por lo que se pueden utilizar de
manera segura durante un tiempo prolongado.
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa: la teofilina es
una metilxantina con un potente efecto broncodilatador que acta disminuyendo el nmero de eosinfilos que migran a la va area y reduciendo las
citocinas secretadas por el linfocito T, as como los
mediadores de mastocitos y los macrfagos. Sin
embargo, la aminofilina y la teofilina actualmente
no las recomiendan las guas internacionales de
tratamiento de la EPOC y el asma, debido a sus
efectos secundarios sobre los sistemas gastrointestinal y cardiovascular. Es por ello que se debe
recurrir a ella como ltimo recurso teraputico en
los pacientes con HAS y cardiopata.
4. Antimuscarnicos (tiotropio y bromuro de ipratropio): estos frmacos se administran a travs de la

(Captulo 18)
va inhalatoria. Casi carecen de efectos secundarios; sin embargo, su efecto broncodilatador es escaso y requiere su asociacin con un C--agonista,
como el tiotropio, cuya vida media es ms larga
mediante una sola aplicacin al da.
5. Las cromonas, los antileucotrienos y los anticuerpos monoclonales anti--IgE no han demostrado un
efecto adecuado en las crisis de hiperreactividad
bronquial, pero tampoco se han asociado a mayores efectos adversos en los pacientes con HAS.
6. C--bloqueadores en pacientes con asma y con
EPOC: existen numerosos beneficios de la utilizacin de estos frmacos en pacientes con HAS y
gasto cardiaco alto. No obstante, hay que recordar
que estos medicamentos no solamente reducen la
presin arterial mediante inhibicin de la secrecin de renina en el aparato yuxtaglomerular y disminucin del gasto cardiaco, sino que condicionan un incremento de la sensibilidad de los
barorreceptores con aumento en la secrecin de
prostaglandinas y otros pptidos vasoactivos, y
tambin condicionan bradicardia, depresin del
sistema de conduccin auriculoventricular y broncoespasmo por bloqueo de los receptores C--bronquiales, por lo que en general no se deben utilizar.
7. Inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos
con asma o EPOC: los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) han demostrado una disminucin de la tensin arterial y de la
mortalidad cardiovascular. Estos medicamentos
suelen prescribirse (frmacos de primera eleccin), segn las guas europeas de hipertensin,
cuando coexisten enfermedades asociadas, como
diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca. Sin embargo, se han relacionado con la aparicin de tos
crnica, debido a su efecto de acumulacin de bradicinina, xido ntrico y sustancia P. Esto podra
afectar an ms a los pacientes con bronquitis crnica de manera patolgica que cursan con tos por
aumento de la produccin de secreciones, por lo
que se debe considerar su prescripcin en pacientes con comorbilidad pulmonar, ya que la tos puede empeorar y disminuir la calidad de vida del paciente y su apego al tratamiento antihipertensivo.

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Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 18)

Captulo

19

Hipertensin arterial sistmica


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David Castro Serna

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INTRODUCCIN

a 43% de pacientes fumadores o ex fumadores. El tabaquismo y la HAS potencian el riesgo de cardiopata isqumica; incluso algunos estudios epidemiolgicos
demuestran que la limitacin del flujo areo es un indicador independiente de eventos cardiovasculares futuros.1
La EPOC es una importante causa de morbilidad y
mortalidad a nivel mundial. Un factor importante en el
pronstico y la capacidad funcional de estos pacientes
es el papel de las comorbilidades.2,39 Hay varios pasos
importantes para evaluar las comorbilidades en los pacientes con EPOC. Lo primero es definir la enfermedad,
que ocurre con una frecuencia incrementada en personas con evidencia de EPOC; lo segundo es determinar
el efecto de la comorbilidad en los resultados relacionados con la salud. Las enfermedades ms ligadas a la
EPOC incluyen cncer pulmonar, depresin, insuficiencia cardiaca congestiva y cardiopata isqumica.2,40 Sin
embargo, hay otras enfermedades potencialmente ligadas a enfermedades respiratorias o con una dbil asociacin, como osteoporosis y diabetes mellitus.2,41 La EPOC
se encuentra entre las cinco enfermedades con mayor
mortalidad a nivel mundial.6 Debido a la evidencia expuesta, se considera pertinente revisar cul puede ser el
mejor tratamiento de la HAS en el paciente con neumopata, haciendo nfasis en la EPOC y el asma bronquial.

Se calcula que existen ms de 50 millones de personas


hipertensas en EUA, 14 millones de individuos con
bronquitis crnica, 2 millones con enfisema pulmonar
y 13 millones con asma bronquial.1,9--11
La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) en pacientes con hipertensin arterial
sistmica (HAS) fue reportada en el Medical Outcome
Study (MOS),1,12 el cual indic a la HAS como una entidad aislada en 37.7% de los casos. La prevalencia de
ambas enfermedades fue de 7.4%, mientras que la asociacin con asma e hipertensin arterial fue de 7.8%.
En el estudio Hypertension Optimal Treatment
(HOT) se estudiaron 19 196 pacientes con HAS entre
50 y 80 aos de edad, encontrando una prevalencia de
3.4%, la cual coincide con enfermedad pulmonar no especificada.1 Por lo tanto, si hay alrededor de 50 millones
de estadounidenses con HAS y de ellos 5% tienen
EPOC, se calcula entonces que hay por lo menos 2.5
millones de pacientes con EPOC que adems son hipertensos. Sin embargo, en un estudio1,13 con 5 648 pacientes mayores con EPOC y una media de edad 73.5 aos,
de los cuales 54% eran hombres y fueron sometidos a
un seguimiento a cuatro aos, encontrando una prevalencia de HAS de 45%.1,14 Por otro lado, el tabaquismo
es un factor de riesgo claro de sufrir EPOC, por lo que
sera muy importante estratificar al paciente fumador
con o sin EPOC en el tratamiento de la HAS, como una
manifestacin de dao a rgano blanco.
Dos grandes estudios (SYST--EUR y un estudio en veteranos de guerra)1,15,16 demostraron una prevalencia de 25

ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA Y SU
ASOCIACIN CON HIPERTENSIN

En el Atherosclerosis Risk in Communities Study2,42 se


incluyeron 15 792 pacientes y en el Cardiovascular
165

166

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

Health Study (CHS)2,43 5 201 pacientes. Se encontr


que los pacientes con EPOC en estadio GOLD 3 o 4
constituyeron 2.6% de los pacientes y que el estadio
GOLD 2 estuvo presente en 10.2% de los pacientes,
mientras que la HAS estuvo presente en 40.1% de estos
pacientes, considerando los estadios GOLD 3 o 4 con un
VEF1/VEF < 0.70 y VEF1 < 50% del predicho, y el estadio GOLD 2 con un VEF1/VEF < 0.70 y VEF13 50 a <
80% del predicho.
Los anlisis demostraron que el incremento de la
edad, el ndice de masa corporal alto, el bajo nivel de
educacin y el sexo masculino se asociaron con un alto
riesgo de hipertensin. En un anlisis multivariable los
pacientes con EPOC estadio GOLD 3 o 4 se asociaron
con un alto riesgo de hipertensin (OR 1.6, IC 95%, 1.3
a 1.9); en los estadios GOLD 2 fue muy similar.2
La hipertensin es una manifestacin temprana de
enfermedad cardiovascular y tambin una posible explicacin de la asociacin entre las enfermedades respiratorias y cardiovasculares.

MECANISMOS DEL RIESGO DE


ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Varios mecanismos han sido postulados para explicar el


incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
entre personas con escasa funcin pulmonar, como el
papel de los pulmones en la captura y eliminacin de
agentes txicos externos y un desajuste de la ventilacin/perfusin asociada con una funcin pulmonar
afectada.3 Especficamente, algunos autores han sugerido que los mecanismos patognicos causales pueden estar relacionados con estados de hipercoagulabilidad o
proinflamacin.3,44 Los niveles de un factor procoagulante factor VIIc fueron altos en los pacientes fumadores activos y bajos en los fumadores pasivos, lo
cual sugiere que el estado hipercoagulable podra ser un
mediador al menos en fumadores.
Es posible que la hipoxia crnica reduzca la funcin
pulmonar o la funcin cardiaca, pudiendo contribuir a
la mortalidad cardiovascular a travs de la congestin
pulmonar vascular e intersticial.3
Las alteraciones del sueo--ventilacin, caracterizadas por apneas obstructivas recurrentes e hipopneas y
apneas centrales concomitantes y desaturaciones de
oxgeno durante el sueo, han sido implicadas por asociacin en mltiples enfermedades cardiovasculares,
incluida la hipertensin; sin embargo, su exacta contri-

(Captulo 19)
bucin no est entendida por completo. La interaccin
entre las alteraciones del sueo--ventilacin y la HAS
fue inicialmente observada en nios jvenes con sndrome de apnea--hipopnea con marcada elevacin de la presin sangunea, lo cual puede estar relacionado con el
estado de hipoxia, hipercapnia, despertares y cambios
en la presin intrapleural;3 sin embargo, los estudios
tempranos podran no ser claros para explicar las elevaciones episdicas de la presin sangunea en la noche, el
mantenimiento durante el da y la generacin de HAS.
Normalmente los descensos pequeos y fugaces de
la presin sangunea de 10 a 20% ocurren durante el
sueo.3 En contraste, hay falta de descensos de la presin sangunea en pacientes con sndrome de apnea--hipopnea. Entre 20 y 50% de los pacientes con sndrome
de apnea--hipopnea no experimentan el descenso normal de la presin sangunea durante la noche.3 En un estudio3 se demostr que los pacientes con sndrome de
apnea--hipopnea tienen significativamente elevada la
media ambulatoria de la presin sangunea diastlica
durante el da y la noche, as como incrementos de la
presin sangunea sistlica nocturna que los pacientes
control.
En otro estudio4 se determin la esperanza de vida en
los pacientes con EPOC, la cual se analiz antes y despus de la introduccin sistemtica de la terapia con oxgeno en la prctica clnica. Los factores de riesgo ms
reconocidos son la edad y el grado de obstruccin de la
va area reflejada por el VEF1.
Las caractersticas de la poblacin de pacientes con
EPOC concomitante con enfermedades extrapulmonares y frecuentemente con anormalidades electrocardiogrficas demuestran que la enfermedad ms comn que
coexiste con la EPOC es la hipertensin (28% de los pacientes), y que los hallazgos electrocardiogrficos ms
encontrados son la hipertrofia del ventrculo derecho y
las arritmias ventriculares.4
El origen de la inflamacin sistmica en pacientes
con EPOC es incierto. En la poblacin general la actividad fsica y el sndrome metablico son factores determinantes de inflamacin sistmica.5
En 40 a 50% de los individuos mayores de 60 aos
de edad de los pases industrializados se encontr el criterio para sndrome metablico.5,49 El sndrome metablico representa un grupo de factores de riesgo (obesidad abdominal, dislipidemia aterognica, hipertensin
y resistencia a la insulina) que afecta a los pacientes con
predisposicin a inflamacin sistmica, enfermedad
cardiovascular e inactividad fsica.5,50,51
La frecuencia del sndrome metablico y su papel en
la inflamacin sistmica y la inactividad fsica en pacientes con EPOC se desconoce. La hipertensin arte-

Hipertensin arterial sistmica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica


rial sistmica muchas veces se puede encontrar aislada
en pacientes con EPOC.5,52

MANEJO TERAPUTICO

Diurticos
Se recomiendan como frmacos de primera lnea por
The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7) para el tratamiento de la
HAS en la poblacin abierta. No existen estudios clnicos dirigidos a la evaluacin de su uso en pacientes hipertensos con EPOC o asma;1 sin embargo, se han encontrado efectos favorables sobre la remodelacin
vascular pulmonar, as como con la acetazolamida, que
incrementa la ventilacin minuto en pacientes con
EPOC.8,63 Por otro lado, los diurticos incrementan el
hematcrito y presentan alteraciones hemodinmicas
en pacientes con alteraciones de la precarga, como en el
caso de pacientes con falla cardiaca congestiva.8

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Calcioantagonistas
No existen estudios que demuestren los efectos de los
calcioantagonistas en el manejo de la HAS en pacientes
con EPOC. Se sabe que, adems de reducir la presin arterial sistmica, revierten la hipertrofia ventricular izquierda, con un efecto neutro sobre el perfil metablico
del paciente.
En el paciente con asma bronquial el verapamilo fue
menos efectivo que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para reducir la presin
arterial.1,17 El nifedipino fue igual de efectivo que los
diurticos y los IECA para disminuir las presiones sistlica y diastlica en los pacientes con EPOC.1,18
El uso de calcioantagonistas por va sublingual, fundamentalmente nifedipino, no afecta el tono del rbol
bronquial en condiciones de reposo; sin embargo, por
esta va pudiera producirse broncoespasmo en algunas
personas que practiquen ejercicio fsico. El verapamilo
y el nifedipino no empeoran los sntomas pulmonares
despus de un ao de tratamiento.1,17,18 En general, los
calcioantagonistas producen una reduccin insignificante de los niveles plasmticos de teofilina.1,19 En el
manejo de la HAS asociada con apnea del sueo se demostr que la isradipina gener un menor patrn obs-

167

tructivo que el metoprolol; no obstante, hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos
en relacin con el control de las cifras tensionales.1,20
Hay pocos datos en los cuales se base cualquier recomendacin especfica acerca del uso de calcioantagonistas en el manejo de la hipertensin sistmica en pacientes con EPOC concomitante. Muchos estudios han
demostrado que los calcioantagonistas disminuyen modestamente la reactividad bronquial, por lo que se requieren estudios adicionales para investigar los resultados clnicos en pacientes con EPOC con empleo de
calcioantagonistas para disminuir la presin sangunea
arterial.8
No hay comentarios acerca de la presencia de EPOC
en el Estudio Europeo de la Hipertensin Sistlica, por
lo que no hay comentarios especficos respecto a cualquier beneficio de las dihidropiridinas de accin larga
en pacientes con enfermedad pulmonar de leve a moderada.8
Los afroamericanos responden ms a los calcioantagonistas que a los C--bloqueadores o a los IECA, excepto cuando se les adicionan diurticos, los cuales han demostrado mejorar los resultados.8 Se desconoce si estos
resultados pueden ser extrapolados a pacientes afroamericanos con EPOC.
En el presente no se cuenta con datos suficientes en
los cuales se base cualquier recomendacin especfica
acerca del uso de calcioantagonistas en el manejo de
hipertensin sistmica con EPOC concomitante o sndrome de apnea del sueo.8

Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
Los IECA han sido la piedra angular en el tratamiento
de la HAS, la insuficiencia cardiaca y la nefropata diabtica, por lo que constituyen la eleccin de primera lnea, segn el JNC 7; no obstante, pueden producir efectos adversos, como hipotensin, tos, hiperpotasemia,
deterioro de la insuficiencia renal, edema angioneurtico, disgesia y anomalas fetales si se usan durante la
gestacin.
Otras reacciones adversas, no atribuidas a efecto de
clase pero relacionadas con la presencia de un grupo
sulfhidrilo, incluyen rash, neutropenia y proteinuria de
tipo nefrtico.
La tos es el sntoma ms frecuente, reportada por primera vez hace casi 25 aos.1,21 Ocurre entre 10 y 20%
de los pacientes;1,22 es seca y se produce por una sensacin de comezn en la garganta; rara vez se acompaa
de broncoespasmo.

168

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

La enzima convertidora de angiotensina o cinasa II


regula el balance entre la angiotensina II y las bradicininas. Esta enzima se encuentra en varios lugares; una forma soluble se presenta en la sangre y una forma ligada
a la membrana se localiza en las clulas epiteliales y el
tejido cerebral.8
Existen varias hiptesis en relacin con el mecanismo de la tos, pero parece ser que la inhibicin de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA) induce elevacin de los niveles de cininas en el tejido pulmonar,
porque la ECA es una cinasa que bloquea las bradicininas, la sustancia P y la neurocinina A; al desaparecer el
bloqueo se elevan sus niveles y se produce la tos. Las
bradicininas son vasodilatadores, lo cual es favorable en
el paciente hipertenso. Asimismo, es ms frecuente en
los neumpatas que en la poblacin general, probablemente por una mayor sensibilidad de la va area, lo que
habr de tomarse en consideracin en los pacientes con
EPOC y asma bronquial, pues incluso hay reportes1,23,24
de empeoramiento de la disnea en asmticos y ataques
de asma severa.
Las prostaglandinas y los leucotrienos son formados
a travs de la estimulacin directa de la fosfolipasa A2
y la va del cido araquidnico. La inhibicin de la formacin de prostaglandinas parece atenuar el efecto de
la tos. Un inhibidor del tromboxano A2 reduce o elimina
la tos en los pacientes que reciben un IECA.
Con respecto de los IECA y el sistema renina--angiotensina, los sistemas renina--angiotensina y calicrena-cinina desempean un papel importante en la regulacin de la presin sangunea. Dos llaves elementales en
el sistema son la angiotensina II y la bradicinina. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor del msculo
liso. Es causa de retencin de sodio a travs de la aldosterona, incrementa el tono muscular a travs de la activacin del simptico e incrementa la retencin de lquidos
mediante el incremento de la hormona antidiurtica. La
bradicinina es, sin embargo, un potente vasodilatador
cuyo efecto es mediado a travs del receptor C2. Muchos de estos efectos ocurren a travs de la produccin
de cido araquidnico, oxido ntrico, factor hiperpolarizante derivado del endotelio y natriuresis.
La bradicinina incrementa la permeabilidad vascular, la secrecin de moco y la estimulacin de la fibra C.
Esta molcula tambin causa contraccin del msculo
liso en rganos especficos, como el intestino delgado
y el tero.8
Con respecto a las poblaciones especiales, es muy
probable que en los pacientes neumpatas estn involucrados varios mecanismos en el incremento de la incidencia de la tos y de la sensibilidad de la va area asociada con IECA.

(Captulo 19)
Hay estudios8 en los que se demuestra que pacientes
asmticos experimentaron empeoramiento de la disnea
y de las sibilancias despus de recibir enalapril para el
control de la hipertensin. Se han reportado pacientes
sin historia previa de asma, fiebre o alergias que tuvieron un ataque de asma severo despus de recibir captopril.8
Los efectos de los IECA sobre la funcin pulmonar
en pacientes con EPOC y asma no parecen mostrar diferencias estadsticamente significativas; slo existen dos
estudios en pacientes asmticos que relacionan el uso de
los IECA con empeoramiento de la funcin pulmonar.1,24
En general, la evaluacin de los IECA en los pacientes asmticos es difcil, sobre todo en los inestables, en
quienes el uso continuo de glucocorticoides y broncodilatadores puede enmascarar los efectos del antihipertensivo, lo que ameritara semanas o meses de observacin
en ausencia de frmacos contra el asma para evaluar correctamente este aspecto.
Se report ausencia de hiperreactividad bronquial en
16 pacientes asmticos despus del uso de captopril durante cuatro semanas.1,25 En ellos se midi el VEF1 y la
dosis--respuesta a la metacolina antes y despus del tratamiento; ninguno de estos pacientes tuvo tos. Otro estudio1 report ausencia de hiperreactividad bronquial
en 19 pacientes con HAS y EPOC, con o sin hipertensin arterial pulmonar, tratados con captopril. Asimismo, se encontr una disminucin de la presin capilar
pulmonar, arterial pulmonar y de las resistencias perifricas pulmonares totales, sin trastornos en la va area
antes ni despus del tratamiento; ninguno present tos.
La Organizacin Mundial de la Salud y el Comit de
Eventos Adversos de Suecia mencionan que entre los
efectos adversos directamente relacionados con los
IECA los ms frecuentes fueron los del aparato respiratorio (34.9%), presentndose tos entre 88 y 90% de los
casos en ambas estadsticas, seguida por disnea.1,14
Parece ser que el uso de IECA en los neumpatas con
HAS es seguro, tomando en consideracin la posibilidad de que puedan presentar tos, sin ser este sntoma
ms frecuente que en la poblacin general sin neumopata; adems, en la mayora de ellos la tos desaparece en
los siguientes 15 das posteriores a la suspensin del
IECA.

Antagonistas de los receptores


de angiotensina II
Previenen la liberacin de la angiotensina II sin afectar
la funcin de las bradicininas (cinasas), es decir, actan

Hipertensin arterial sistmica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica


ms distalmente en la cascada renina--angiotensina--aldosterona. Con estos medicamentos no hay acmulo de
bradicininas o de sustancia P; en teora, no producen tos.
Constituyen una alternativa en pacientes con enfermedad pulmonar, broncorreactividad o insuficiencia
cardiaca congestiva que previamente tuvieron tos con
los IECA.

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C--bloqueadores
La EPOC es una enfermedad relacionada con el tabaquismo con una morbilidad larga que incrementa la
mortalidad en todo el mundo.7,53 Se caracteriza por una
obstruccin persistente de la va area que produce
bronquitis crnica y enfisema pulmonar, medida por
una reduccin del VEF1. La EPOC es ms prevalente en
los pacientes seniles, quienes tienen una prevalencia
concomitante de enfermedad cardiovascular, por lo que
requieren tratamiento con C--bloqueadores para reducir
la morbilidad y la mortalidad. Se sabe que este tratamiento empeora el VEF1 y la hiperreactividad de la va
area en pacientes con asma.
Se pretende evitar el uso de C--bloqueadores en pacientes con EPOC, porque la activacin de los receptores C2 produce broncoconstriccin y bloqueo de la va
area, hecho demostrado hace ms de 40 aos en pacientes asmticos, en quienes el propranolol produjo
una disminucin muy importante del VEF1.1,26
Vale la pena emplear C--bloqueadores en el paciente
asmtico, dada la gran cantidad de medicamentos antihipertensivos con los que se cuenta?
La pregunta surge porque existen C--bloqueadores altamente selectivos a los receptores C1 cardioselectivos
que deberan tener diferencias con los no cardioselectivos en pacientes con asma.
Un metaanlisis7,54 ha demostrado que los C--antagonistas cardioselectivos no tienen un efecto negativo en
el VEF1 en pacientes con EPOC, pero el efecto no cardioselectivo de los C--bloqueadores no se ha demostrado. En dicho metaanlisis la EPOC fue definida por una
reduccin del VEF1 y la presencia de sntomas respiratorios ms que por los criterios de reversibilidad, dado
que muchos estudios no miden la reversibilidad, la cual
podra ayudar a distinguir entre asma y EPOC.
Muchos estudios estn concentrados en el efecto de
los C--bloqueadores en el VEF1 en la EPOC,7,54 pero no
estn enfocados en la hiperreactividad. Esto es, sin embargo, de gran inters desde que la hiperreactividad severa asociada con una alta mortalidad7,55 y la mejora
del VEF1 declina en EPOC.7,56,57 Los estudios clnicos7,59 sugieren una diferencia de la hiperreactividad

169

entre los pacientes con EPOC y con asma. En el mismo


estudio7 se encontr evidencia de los efectos negativos
del tratamiento con C--bloqueadores en la funcin pulmonar (VEF1) y la hiperreactividad en pacientes con
EPOC irreversible de leve a moderada. El VEF1 se deteriora significativamente durante los cuatro das de tratamiento con EPOC sola, mientras que la hiperreactividad
se deteriora con el tratamiento tanto con propranolol
como con metoprolol cuando son comparados con el
placebo.
En el mismo estudio7 el celiprolol y el metoprolol
fueron empleados en dosis mxima, que garantizara la
cardioselectividad. Dichas dosis son las ms bajas del
tratamiento de mantenimiento en hipertensin. En contraste, se dio una dosis baja de propranolol (80 mg) por
razones de seguridad, pues se sabe bien que el propranolol tiene efectos deletreos en los pacientes asmticos,
como broncoconstriccin, e incrementa la hiperreactividad.
En adicin al efecto sobre el VEF1, el propranolol
empeora la hiperreactividad, lo cual hace a los pacientes
ms vulnerables a los estmulos ambientales, como el
aire fro y la niebla, mientras que el propranolol dificulta el efecto broncodilatador de los agonistas C, como
el formoterol, provocando broncoconstriccin; el efecto broncodilatador del formoterol fue al menos similar
durante el da de terapia, cuando no fue administrado
despus de la provocacin. El efecto broncodilatador
del formoterol est bloqueado por la presencia del propranolol.
Estos datos interpretan que el propranolol puede tener efectos deletreos aditivos en los pacientes con
EPOC; si empeora el VEF1, incrementa la susceptibilidad al estmulo broncoconstrictor y perjudica los efectos broncodilatadores del formoterol. Por lo tanto, los
efectos cardiovasculares benficos anticipados del propranolol tienen que ser sopesados contra sus efectos
deletreos pulmonares y considerar alguna alternativa.
Las alternativas son, por ejemplo, los C--bloqueadores
cardioselectivos, como el celiprolol y el metoprolol. Estos medicamentos tienen poco efecto sobre el VEF1 y no
alteran la respuesta a los broncodilatadores, en comparacin con el placebo.
Se ha demostrado7 que el celiprolol y el metoprolol
difieren de sus efectos en cuanto a la hiperreactividad,
a pesar de sus efectos similares C2 ahorradores. Por lo
tanto, el incremento de la hiperreactividad puede ser
atribuible al bloqueo de los receptores C2. El efecto de
los C--bloqueadores cardioselectivos del metoprolol en
la hiperreactividad es el mismo que en los C--bloqueadores no cardioselectivos, como el propranolol en la hiperreactividad en estos pacientes con EPOC.

170

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

Hay estudios clnicos que emplearon atenolol, bisoprolol, celiprolol y metoprolol. En uno de ellos1,27 se
compar el propranolol en pacientes con EPOC vs. el
metoprolol o el celiprolol (cardioselectivos), observndose una disminucin del VEF1 con propranolol en 16%
de los casos y mucho menos con los otros dos C--bloqueadores, pero sin significancia estadstica. Otro estudio1 en pacientes hipertensos compar el propranolol y
el metoprolol, o atenolol, durante tres semanas, encontrando una mayor reduccin del VEF1 y una menor respuesta al broncodilatador (salbutamol), en comparacin con el metoprolol o el atenolol, sin significancia
estadstica. Un tercer estudio1,28 mostr que la cardioselectividad del C--bloqueador se pierde cuando se utilizan dosis altas; 17 pacientes hipertensos y asmticos
fueron evaluados de manera prospectiva con dosis diferentes de metoprolol y practolol (ambos C1) durante un
poco ms de dos semanas, encontrando que en dosis de
100 mg de metoprolol o 200 mg de practolol no hubo reduccin del VEF1; las dosis mayores de metoprolol
(200 mg/da) o practolol (400 mg/da) produjeron una
reduccin del VEF1, incluso cuatro pacientes presentaron empeoramiento del asma bronquial.
En pacientes con EPOC la presencia de hiperreactividad acelera la disfuncin pulmonar y empeora el pronstico.7 En la EPOC la hiperreactividad se asocia con
el tejido colapsable, as como desregulacin de los tonos adrenrgico y colinrgico, y posiblemente con inflamacin de la pared de la va area. Los C--bloqueadores tienen un efecto sobre el tono adrenrgico; los
C--bloqueadores lipoflicos probablemente tambin tienen efecto sobre el tono colinrgico.7,60
Por lo tanto, la literatura es consistente en aceptar que
los C--bloqueadores cardioselectivos tienen menos accin sobre la va area que los no selectivos, la cual se
pierde cuando se utilizan dosis altas, por lo que se acepta, en general, que todos los C--bloqueadores estn contraindicados en pacientes con EPOC o asma. Los B--bloqueadores y los C--bloqueadores, como el nebivolol o el
carvedilol, no inducen broncoconstriccin; su uso en
pacientes neumpatas tambin puede ser cuestionado,
por lo que se debe tener mucha cautela. Una mayor indicacin para el uso de los C--bloqueadores es la hipertensin. Hay muchas clases de frmacos, adems de los
C--bloqueadores, que pueden ser usados para tratar la
hipertensin. Dos revisiones del tratamiento farmacolgico de la hipertensin sistmica en la EPOC7 recomiendan tener mucha precaucin con el uso de C--bloqueadores en pacientes con disfuncin de la va area,
especialmente cuando existen enfermedades reversibles.
En conclusin, las diferentes clases de C--bloqueadores pueden tener diferentes efectos pulmonares en los

(Captulo 19)
pacientes con EPOC. El efecto cardiovascular benfico
anticipado de los C--bloqueadores necesario, por lo tanto de peso contra el anticipado efecto de disfuncin pulmonar, por ejemplo, efecto sobre la VEF1, respuesta a
la va area y respuesta adicional de los C--agonistas, especialmente cuando se usan C--bloqueadores no selectivos. De los C--bloqueadores investigados, el celiprolol
es el que tiene menos efectos negativos en la funcin
pulmonar.

B--bloqueadores
Su uso en HAS se ha limitado a pacientes con hiperplasia prosttica, debido a sus efectos favorables en las manifestaciones del prostatismo. Son efectivos para reducir las presiones sistlica y diastlica en forma similar
a las tiazidas, adems de que son seguros en pacientes
con asma bronquial y EPOC, dado que no producen
broncoconstriccin.
Los antagonistas C--adrenrgicos reducen las presiones diastlica y sistlica aproximadamente 15% y son
similares a los diurticos tiazdicos en cuanto a sus efectos antihipertensivos. Sin embargo, tienden a empeorar
la funcin pulmonar en pacientes con EPOC. En contraste, una clase de C--bloqueadores que tambin bloquean los receptores B--adrenrgicos no inducen broncoconstriccin y se ha encontrado que son efectivos en
el tratamiento de la hipertensin en pacientes con EPOC
y asma. Esta clase de frmacos incluyen el atenolol, el
labetalol, el nevibolol y la doxazosina.

CONCLUSIONES

Dada la alta prevalencia de HAS, hay que considerar la


subpoblacin de varios millones de pacientes con enfermedad pulmonar como comorbilidad y, por tanto, evaluar el uso correcto de medicamentos antihipertensivos.
Los diurticos son efectivos en los pacientes neumpatas, al igual que en la poblacin general, pero no existen estudios clnicos que demuestren o nieguen su seguridad y eficacia en este grupo de pacientes.
Los calcioantagonistas son efectivos para controlar
la HAS en pacientes con asma o EPOC, adems de que
por su accin sobre el msculo liso pueden producir una
disminucin modesta de la reactividad bronquial.
Los IECA se asocian con 10 a 20% de los casos de
tos, la cual puede ser desde leve hasta severa, sobre todo
en los pacientes con aumento de sensibilidad de la va

Hipertensin arterial sistmica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica


area, funcin pulmonar disminuida o insuficiencia cardiaca congestiva.
Los antagonistas de los receptores de angiotensina II
son seguros y deben ser considerados en pacientes que
presentaron tos con los IECA; adems son muy tiles en
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad pulmonar.
Los C--bloqueadores aumentan la resistencia a la va
area, por lo que es preferible evitarlos en pacientes con
asma o EPOC; su uso probablemente deba estar restringido a pacientes con cardiopata isqumica que no respondan a los tratamientos habituales.
Algunos estudios reportan que los C--bloqueadores

171

cardioselectivos (C1) tienen un menor efecto deletreo


sobre la va area que los no selectivos, por lo que su uso
deber hacerse con precaucin, evitando las dosis altas,
que los hara comportarse igual que los no cardioselectivos.
Los B--bloqueadores son seguros, pero cada vez se
usan menos, excepto en el paciente con HAS y prostatismo.
El tratamiento del paciente hipertenso con neumopata debe de ser individualizado, tomando en cuenta el
perfil especfico de cada paciente y otras comorbilidades, manteniendo una vigilancia an ms estrecha que
la habitual.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales

(Captulo 19)

Captulo

20

Tratamiento de la hipertensin arterial


sistmica en pacientes con hipertensin
pulmonar

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sal Huerta Ramrez

INTRODUCCIN

HIPERTENSIN PULMONAR

La hipertensin arterial sistmica (HAS) y la hipertensin pulmonar (HP) son dos entidades clnicas altamente prevalentes en la poblacin mundial. En la prctica
mdica es frecuente encontrar pacientes portadores de
ambas condiciones, por lo que resulta importante establecer algunos aspectos del tratamiento de estas enfermedades ante su coexistencia en una persona. Hasta el
momento no se puede hablar de una participacin etiolgica directa de la elevacin crnica de la presin arterial sistmica en la patognesis de la mayora de los
tipos de HP; sin embargo, existen algunos grupos especficos de la clasificacin de HP, en quienes la elevacin
mantenida de la presin arterial sistmica puede desempear un papel central. Tal es el caso de la HP debida a
enfermedad cardiaca izquierda (grupo 2 de la clasificacin Dana Point), tambin conocida como hipertensin
venosa pulmonar, que es uno de los tipos ms frecuentes
de HP, en la que la HAS es fundamental, pues es a su vez
una de las principales causas de cardiopata izquierda
(cardiopata hipertensiva). En otros casos la HAS es
simplemente parte del contexto clnico, como en la HP
debida a hipoxia o neumopatas (grupo 3 de la clasificacin), por ejemplo, el sndrome de apnea obstructiva del
sueo (SAOS), que frecuentemente cursa con HP e HAS.
La mayor parte del captulo se enfoca en la HP debida a
enfermedad cardiaca izquierda, por ser el tipo de HP ms
relacionada con hipertensin arterial sistmica. Se revisan tambin los temas de cardiopata hipertensiva e insuficiencia cardiaca diastlica, fundamentales para entender la asociacin y el tratamiento de estos trastornos.1

La hipertensin pulmonar es un estado hemodinmico


y fisiopatolgico que se puede presentar en diferentes
condiciones clnicas.
Se define como un aumento de la presin media de
la arteria pulmonar (PAPm) > 25 mmHg, evaluada por
medio de cateterismo derecho, cuyos valores normales
son de 14 3 mmHg y tienen un lmite mximo de 20
mmHg.
Asimismo, con base en la presin en cua de la arteria pulmonar (PCP), para las resistencias vasculares
pulmonares (RVP) y el gasto cardiaco se han establecido diferentes definiciones hemodinmicas de HP; la
HP precapilar se define con una PAPm > 25 mmHg y
una PCP < 15 mmHg.
Este patrn se presenta en la mayora de los grupos
de HP; la HP poscapilar (venosa) se presenta con una
presin arterial pulmonar (PAP) media > 25 mmHg y
una PCP > 15 mmHg, patrn encontrado en la HP debida a enfermedad cardiaca izquierda.
La HP se ha clasificado en seis grupos clnicos con
caractersticas especficas. El grupo 1, catalogado como
hipertensin arterial pulmonar (HAP), es la condicin
mejor descrita y con mayor disponibilidad de tratamientos especficos.
Sin embargo, el grupo 3 (HP debida a cardiopata izquierda) constituye la condicin ms comn. En 2008,
durante el cuarto simposio mundial de HP, realizado en
Dana Point (California), se estableci la clasificacin
actual, que consiste en seis grupos clnicos (cuadro
20--1).2
175

176

Hipertensin arterial sistmica. Casos especiales


Cuadro 20--1. Clasificacin Dana Point
para hipertensin pulmonar3

Grupo 1: hipertensin arterial pulmonar


Idioptica
Hereditaria
Inducida por frmacos y toxinas
Asociada a enfermedades (conectivopatas, VIH, cardiopatas congnitas)
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Grupo 1: enfermedad pulmonar venooclusiva y
hemangiomatosis capilar pulmonar
Grupo 2: hipertensin pulmonar debida a enfermedad
cardiaca izquierda (hipertensin venosa pulmonar
o poscapilar)
Disfuncin diastlica
Disfuncin sistlica
Enfermedad valvular
Grupo 3: hipertensin pulmonar debida a enfermedades pulmonares e hipoxia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad pulmonar intersticial
Otras enfermedades pulmonares con patrn mixto
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Trastornos de hipoventilacin alveolar
Exposicin crnica a la altura
Grupo 4: hipertensin pulmonar debida a tromboembolia crnica
Grupo 5: hipertensin pulmonar con mecanismos
multifactoriales
Trastornos hematolgicos
Enfermedades sistmicas (sarcoidosis, vasculitis)
Trastornos metablicos (por depsito)
Otros (tumores)

Hipertensin pulmonar debida a


enfermedad cardiaca izquierda
Como se ha establecido, la HAS es una causa importante de insuficiencia cardiaca izquierda, sobre todo por
disfuncin diastlica. A su vez, la enfermedad cardiaca
izquierda es probablemente la principal causa de HP
(grupo 3: poscapilar/venosa). Las alteraciones ventriculares o valvulares de la cavidad izquierda producen
un aumento de la presin a nivel auricular, con una
transmisin retrgrada pasiva de la presin, lo que ocasiona un incremento de la PAP. En esta situacin la RVP
es normal o cercana a la normalidad (< 3 unidades
Wood) y no hay gradiente entre la PAP media y la presin pulmonar en cua (gradiente transpulmonar menor
de 12 mmHg).4
Los mecanismos responsables del aumento de la PAP
en la cardiopata izquierda son principalmente dos: la

(Captulo 20)
transmisin retrgrada pasiva de la presin y el aumento de la RVP. En el primer caso el gradiente de presin
transpulmonar (GPT = presin arterial pulmonar media
presin en cua de la arteria pulmonar) es menor de
12 mmHg y las resistencias vasculares pulmonares se
encuentran en rangos normales. En el segundo caso se
puede observar que la PAP es mayor que la PCP (GTP
elevado) y que la RVP aumenta (HP reactiva o no proporcionada). La elevacin de la RVP es debida a un incremento del tono vasomotor de las arterias pulmonares
y una remodelacin obstructiva fija de los vasos de resistencia arterial pulmonar. El incremento del tono vasomotor (HP reactiva) es reversible en las pruebas farmacolgicas agudas, mientras que la remodelacin,
caracterizada por hipertrofia de la media y proliferacin
de la ntima en las arteriolas pulmonares, no responde
a la prueba farmacolgica. La explicacin de por qu algunos pacientes desarrollan vasoconstriccin reversible y otros componentes obstructivos fijos no se conoce
con exactitud.5
La HAS produce disfuncin ventricular diastlica y
sistlica, que finalmente puede llevar al aumento de la
PAP. A continuacin se revisan brevemente los aspectos
generales de la cardiopata hipertensiva en cuanto a disfuncin sistlica y diastlica.

Enfermedad cardiaca izquierda


por hipertensin arterial sistmica
Se refiere la enfermedad cardiaca ocasionada por elevacin crnica de la presin arterial (cardiopata hipertensiva). La hipertensin prolongada no controlada causa
una variedad de cambios en la estructura miocrdica, la
vasculatura coronaria y el sistema de conduccin cardiaco. Estos cambios conducen al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad arterial coronaria, diversas enfermedades del sistema de conduccin
y disfuncin sistlica o diastlica del miocardio, todo lo
cual se puede manifestar clnicamente como angina, infarto, arritmias (sobre todo fibrilacin auricular) e insuficiencia cardiaca congestiva. Gran parte de los pacientes con disfuncin sistlica o diastlica desarrollan HP
(poscapilar o venosa). De los pacientes con hipertensin
arterial sistmica de 15 a 20% desarrollan hipertrofia
ventricular izquierda y 30% desarrollan disfuncin
diastlica. El riesgo aumenta dos veces si la hipertensin se asocia a obesidad. Los estudios han demostrado
una relacin directa entre el nivel y la duracin de la elevacin de la presin arterial sistmica y la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda.
La fisiopatologa de este trastorno es una compleja
combinacin de factores hemodinmicos, estructurales,

Tratamiento de la hipertensin arterial sistmica en pacientes con hipertensin pulmonar


neuroendocrinos, celulares y moleculares. La presin
arterial elevada provoca cambios adversos en la estructura y la funcin cardiacas de dos maneras: directamente al incrementar la poscarga e indirectamente asociada
a cambios vasculares y neurohumorales.
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se define
como un incremento de la masa del ventrculo izquierdo, originado por la respuesta de los miocitos a diversos
estmulos que acompaan a la hipertensin. La hipertrofia de los miocitos puede ocurrir como respuesta
compensatoria al aumento de la poscarga. Diversos estmulos mecnicos y neurohormonales pueden conducir
a la activacin del crecimiento de las clulas del miocardio mediante la expresin de genes (de los cuales algunos se producen principalmente en los cardiomiocitos
fetales), que conducen al desarrollo de HVI. Adems, la
activacin del sistema renina--angiotensina, mediante la
accin de la angiotensina II sobre los receptores de la
angiotensina I, conduce al crecimiento de los componentes del intersticio y de la matriz extracelular. En
resumen, el desarrollo de HVI se caracteriza por la hipertrofia de los miocitos y por un desequilibrio entre los
miocitos y el intersticio en la estructura esqueltica del
miocardio. Aunque el desarrollo de HVI inicialmente
desempea un papel protector en respuesta al aumento
de la presin para mantener un gasto cardiaco adecuado,
ms tarde conduce al desarrollo de disfuncin diastlica
y en ltima instancia conduce a disfuncin sistlica del
miocardio.6

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Insuficiencia cardiaca: disfuncin


sistlica y diastlica
La insuficiencia cardiaca es una complicacin frecuente
de la elevacin crnica de la presin arterial. Los pacientes con hipertensin asintomticos corren el riesgo
de desarrollar insuficiencia cardiaca. La insuficiencia
diastlica es comn en las personas con hipertensin,
muchas veces acompaada de HVI, aunque no siempre.
Adems de la poscarga elevada, otros factores que pueden contribuir al desarrollo de la disfuncin diastlica
son la enfermedad coexistente de las arterias coronarias,
el envejecimiento y otras anomalas estructurales. Generalmente la disfuncin diastlica progresa hacia disfuncin sistlica asintomtica. Ms adelante, durante el
curso de la enfermedad, la HVI no logra aumentar el
gasto cardiaco en presencia de presin arterial alta, adems de que la cavidad del ventrculo izquierdo comienza a dilatarse. A medida que la enfermedad avanza la
funcin ventricular izquierda sistlica disminuye an

177

ms. Esto conduce al aumento de la activacin del sistema renina--angiotensina--aldosterona y de otras vas
neurohormonales, lo que conduce a un aumento de la retencin de sal y agua, as como al desarrollo de vasoconstriccin perifrica; de igual forma, el ventrculo izquierdo se compromete ms y progresa a la etapa de
disfuncin sistlica sintomtica.
La apoptosis, o muerte celular programada, estimulada por la hipertrofia de los miocitos y el desequilibrio
entre sus estimulantes e inhibidores, se considera que
tiene un papel importante en la transicin de la fase
compensada a la descompensada. El paciente puede tornarse sintomtico durante las etapas asintomticas de la
disfuncin sistlica o diastlica, debido a los cambios
en las condiciones de la poscarga o la presencia de otras
lesiones en el miocardio (p. ej., isquemia e infarto). Un
aumento repentino de la presin arterial puede llevar a
edema agudo sin necesidad de modificar la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo.
La insuficiencia cardiaca diastlica representa entre
30 y 50% de todos los casos de insuficiencia cardiaca,
con un pronstico tan desfavorable como el de la insuficiencia cardiaca por disfuncin diastlica. Hay estudios
que indican que uno de cada tres pacientes con insuficiencia cardiaca tiene fraccin de eyeccin normal o