Curso de formacin en Dolor para enfermera

MDULO 1

ENFERMERA Y DOLOR
Garca-Charcos M., Rivas M., Pernas R.

Todos tenemos que morir. Pero el que yo pueda librarlo de das de tortura es para m un
privilegio enorme y siempre renovado. El dolor es el ms terrible de los amos que agobian a
la humanidad, ms que la propia muerte.
Albert Schweitzer (Mdico, Humanista, Premio Nobel)

1. HISTORIA DEL DOLOR

El dolor es una de las experiencias ms fundamentales que ha acompaado al ser humano a lo largo de toda su
vida, est presente en todas las civilizaciones y culturas.
Conocer la historia del dolor nos va a ayudar a entender su estado actual y poder vislumbrar su futuro.
Desde esta perspectiva, vamos a ser conscientes de cmo se han creado, olvidado y, nuevamente, generado
paradigmas para suprimir el dolor y de cmo el hombre, en su evolucin, se ha ido enfrentando al mismo y
adaptando, segn sus creencias y a la situacin tecnolgica de cada momento.
Durante mucho tiempo la actividad teraputica del dolor se bas en la experiencia, tratndose desde un punto de vista
mgico/religioso. Con la aparicin de nuevos descubrimientos y merced a los cambios sociales, econmicos y polticos,
el dolor pierde sus connotaciones msticas y religiosas para convertirse en un fenmeno biolgico. Es a partir del siglo
XX cuando surge una nueva visin del dolor, comenzndose a tratar desde un enfoque multidimensional, aunando los
aspectos fisiolgicos, emocionales, cognitivos y sociales que hacen tan complejo el dolor.
Slo se conoce bien aquello que se ve nacer y desarrollarse
Aristteles
1.1. PERIODOS GENERALES DE LA HISTORIA DEL DOLOR
La historia del dolor se divide, a grandes rasgos, en varios periodos:
- Periodo pretcnico y del conocimiento de la naturaleza
- Periodo de involucin
- Periodo de Renacimiento
- Periodo neopositivista-cientfico

a) Periodo pretcnico y del conocimiento de la naturaleza

En este periodo la actividad teraputica adoptaba dos conductas:
el empirismo y la magia.
El empirismo utiliza el conocimiento procedente del azar o de la
observacin de la naturaleza.
La magia utiliza los fenmenos naturales y su interrelacin por
fuerzas invisibles al hombre (demonios, maleficios, etc)
El origen del dolor se atribua a causas traumticas, ambientales,
castigo de dioses e intervenciones de entes divinos y se
interpretaba, segn las religiones, como una impureza o un castigo.
El dolor se deba soportar ya que era signo de madurez, coraje y
disciplina y estaba presente en todos los ritos de iniciacin o de
paso a otra etapa de la vida.
El tratamiento era emprico y estaba basado en recursos
dietticos, el uso de la palabra, talismanes, amuletos donde
alcanzaba protagonismo el chamn que haca las veces de vidente,
hechicero o sacerdote.
En este momento histrico, el manejo del dolor se basaba en cinco
medicamentos fundamentales:
- Opioides*, como analgsicos y sedantes
- Corteza de sauce llorn, para los dolores reumticos

A propsito del opio, Dioscride afirma

esta medicina quita totalmente
el dolor, mitiga la tos, reprime los
humores que destila la caa de
los pulmones, refrena los flujos
estomacales y aplcase con agua
sobre la frente y sienes de quienes
dormir no pueden. Pero tomndose
en gran cantidad ofende, porque hace
letargia y despacha

- Mandrgora y beleo, para los dolores espasmdicos

- Camo, como estimulante del apetito en los enfermos
terminales y como inhibidor de los vmitos provocados por la enfermedad o por los analgsicos opiceos.
b) Periodo de involucin
Con la llegada de la Edad Media, empieza un periodo de oscurantismo y un olvido del saber clsico.
Se olvidan las drogas anteriormente citadas y con ellas
los remedios a los dolores. Hay una persecucin de toda
la cultura farmacolgica del dolor, porque el dolor redime
al hombre y es grato a Dios. Toda medicina del dolor
es sospechosa de idolatra y se condenan como brujas
a los preparadores de filtros, herboristas, farmacpolas,
ensalmadores, etc.
En pocos siglos Europa retrocede espiritual, mdica e
intelectualmente. Va a ser el Mundo Islmico el que siga
avanzando en la medicina. La teraputica del dolor ms
moderna ser efectuada por los mdicos de Al-Andalus
(Avenzoar, Averroes, 1126-1198) y el judo Maimnides
(1135-1204).

Avenzoar, Averroes (1126-1198)

Se podra decir que el dolor y los analgsicos

fueron suprimidos y olvidados en occidente, pero
no en el mundo oriental y as, tras la invasin rabe
y a travs de frica, estos conocimientos pasaron a
Europa, y fueron devueltos por los hispanorabes.
c) Periodo de Renacimiento
Con este periodo se inicia una vuelta al mundo
clsico. Se produce una revolucin en todos los
aspectos cientficos.
Hay una difusin de los conocimientos, ayudado
por invenciones como la imprenta.

Paracelso, alquimista (1493-1541)

El descubrimiento de Amrica supuso el encuentro del gran tesoro botnico americano; ya los incas tomaban hoja de
coca como remedio contra la fatiga y el dolor. Boticarios y mdicos espaoles acudieron a Amrica a instruirse de los
grandes herblaros indgenas.
Paracelso (1493-1541), incluye la alquimia y la qumica en la patologa. Segn l, el hombre es un
compuesto qumico y las enfermedades, una alteracin cualquiera de este compuesto. As pues, los
medicamentos qumicos combaten las enfermedades. Entra en la medicina homeoptica, concibe que la
teraputica se debe hacer con venenos a pequesimas dosis tras lavarlos y diluirlos muchas veces. Utiliza
mtodos teraputicos fsicos como electroterapia, masaje, ejercicio y aguas minerales
Vesalio (1514-1564), representa el inicio de la anatoma cientfica, dedicando su cuarto libro al estudio de los
nervios, aclarando su significado como transmisores de las sensaciones y emociones.
En el siglo XVII, Kepler, Newton, Galileo y Descartes impulsan la revolucin cientfica y se empieza a plantear que
la ciencia debe estar al servicio del hombre, se clasifican las ciencias y se elabora el mtodo cientfico.
En el siglo XVIII, se plantean los primeros esbozos de la higiene pblica y la medicina del trabajo. Se intensifica
la conciencia de la individualidad de la persona y se racionaliza la cultura, acompaadas de un incremento
del poder del Estado y el nacimiento de la burguesa moderna, al mismo tiempo que aumenta la tecnificacin
instrumental. La profesin mdica se separa de la fe religiosa,
crendose la tica mdica y la deontologa.
En el siglo XIX, se introducen los anestsicos en la prctica clnica y se
estructuran las bases de la anestesia general. Se inicia un captulo importante
en la anestesia local (Koller, 1884, emplea la cocana como anestsico local
en el ojo) y terminando el siglo se realizan las primeras raquianestesias.
d) Periodo neopositivista-cientfico
En el siglo XX, progresa intensamente la Anestesiologa y el control
posquirrgico. Es tras la Segunda Guerra Mundial cuando se intenta
conocer y comprender la filosofa y bioqumica del dolor, para efectuar
tratamiento cientfico.
A partir de 1969 se inicia un periodo de progreso y desarrollo del
conocimiento del dolor a todos los niveles: sociolgico, econmico,

Karl Koller (1857-1944)

psicolgico antropolgico y fisiolgico, todo ello a partir de la revolucin ideolgica mundial que surge en
Mayo del 68 en Francia. El dolor es partcipe de esa revolucin, configurando lo que se llama la nueva
algologa, caracterizada por una revolucin cuantitativa y una revolucin terica.
1.2. EL DOLOR A TRAVS DE LAS DISTINTAS CIVILIZACIONES. NERVIOS Y TRANSMISIN NERVIOSA
En Babilonia y el Antiguo Egipto, el dolor se entenda como un castigo de los dioses. La religin desempeaba
un gran papel en la medicina; el destino y la salud de los hombres estuvieron gobernados por la influencia de los
dioses y de los muertos.
Para los egipcios el corazn constituye el rgano central del sistema vascular y es la sede del pensamiento, la
voluntad y los afectos. Consideraban que el dolor era causado por la entrada de los espritus de la muerte en
el individuo y que, para librar al organismo de este influjo, estos espritus deban ser expulsados a travs de los
vmitos, orina, estornudos o el sudor.
En la India al igual que hicieran los egipcios, atribuyeron al corazn el asiento de las sensaciones, tanto placenteras
como dolorosas. Para los hindes el dolor y la enfermedad eran provocados por flechas disparadas por los dioses o
por un agotamiento espiritual y material inducido por el pecado. Para los brahmanes el dolor es producido por un
desequilibrio de los humores y para los budistas la vida es dolor, puesto que lo entienden como una frustracin de
los deseos, lo consideran un castigo injusto recibido por pecados cometidos en vidas anteriores.
En China, el dolor se considera un desequilibrio entre dos fuerzas: el Ying, que representa lo femenino, la tierra,
el reposo, la oscuridad, la humedad, el fro, y la debilidad, y el Yang que es lo masculino, el cielo, el movimiento,
la luz, el calor, la sequedad y la dureza. Mediante la Acupuntura se puede corregir ese desequilibrio, colocando
agujas en puntos especficos siguiendo unos meridianos corporales. Usaron la moxibustin, encendiendo
pequeas cantidades de artemisa sobre la piel del paciente para aliviar el dolor.
Grecia concede ms importancia a la naturaleza de la informacin sensorial dando gran relevancia a los rganos
de los sentidos. Concibieron la idea del cerebro como centro de las sensaciones y la razn. Se pensaba que
el dolor surga por la deficiencia o exceso de alguno de los cuatro humores: sanguneo, flemtico, bilioso (bilis
amarilla) y melanclico (bilis negra). Esta concepcin del dolor era semejante a la que sostenan los mdicos
chinos contemporneos. Aportaron pruebas anatmicas de que el cerebro era parte del sistema nervioso y que
los nervios del neuroeje eran de dos tipos: los que intervenan en el movimiento y los que se ocupaban de las
sensaciones. Fueron, junto con egipcios y romanos, los primeros en utilizar las descargas elctricas de algunos
peces para aliviar el dolor tales como el pez torpedo y los peces elctricos del Nilo.
Alcmen (535 a.C.), basndose en disecciones anatmicas, es el primero en deducir que el centro de las
sensaciones y de la razn es el cerebro, frente a Aristteles (384-322 a.C.) para quien el corazn era el
centro de percepcin sensorial.
Herfilo (335-280 a.C.) y Erasstrato (310-250 a.C.), afirmaron que el cerebro era el centro de las
sensaciones, el lugar del intelecto y el origen de la mdula espinal y de los nervios. Distinguieron el cerebro
del cerebelo e identificaron siete pares craneales; diferenciaron los nervios de los tendones y los nervios
sensitivos de los motores, localizando el origen de los nervios sensoriales en las meninges y el de los motores
en el cerebro y el cerebelo.
En Roma, la profesin mdica no fue considerada digna de los ciudadanos romanos y estuvo encomendada a los
extranjeros, generalmente a los griegos.

 Galeno (129-200), dio gran importancia al dolor en sus escritos. Estudi el dolor como un sntoma y adems,
el anlisis de sus mecanismos, estableciendo que, para que hubiera dolor, deba existir tanto una alteracin
como una percepcin. La percepcin dependa del alma psquica y necesitaba tres condiciones: un rgano para
recibir impresiones exteriores, una va de comunicacin y un centro para transformar la sensacin en percepcin
consciente. Adopt la distincin entre nervios sensitivos y motores, afirmando que no se originaban en las
mismas partes del encfalo y que no seguan las mismas vas, estableci un tercer tipo de nervios, relacionados
con el dolor, que servan para reconocer las lesiones. Defini el dolor como una sensacin molesta que es
captada por todos los sentidos, pero fundamentalmente por el tacto y que puede llevar a la extenuacin fsica
y moral, tiene la finalidad inmediata de advertir y proteger, pero tambin utilidad como elemento diagnstico y
pronstico. Destac la eficacia analgsica del opio, la mandrgora y otras plantas.
A pesar de la contribucin de Galeno para esclarecer el cometido del sistema nervioso en las sensaciones,
durante 3 siglos prevaleci el concepto aristotlico de los cinco sentidos y del dolor como pasin del alma
percibida en el corazn.
En la Edad Media no hubo avances en el tratamiento del dolor. La capital de la Medicina se traslad a Arabia.
Avicena (980-1036 d.C), fue uno de los principales exponentes de la medicina islmica. Estableci 15 tipos
de dolor. Localiz todos los sentidos internos en los ventrculos cerebrales y propuso mtodos de alivio como
ejercicio, calor y masaje, adems del opio y otros remedios naturales.
Nicols de Salerno (1100) fue el primero que se atrevi a publicar la receta de la esponja soporfera: partes
iguales de opio, beleo y mandrgora molidos y macerados en agua, indicando cuando quieras serrar o
cortar a un hombre, empapa un trapo en esto y aplcalo a las narices durante algn tiempo. Los efectos eran
impredecibles y a veces el sueo se prolongaba hasta la muerte.
El Renacimiento fue una poca de exaltacin del espritu cientfico que facilit adelantos en qumica, fisiologa y
anatoma, sobre todo del sistema nervioso.
Leonardo da Vinci (1452-1519) consider a los nervios estructuras tubulares y la sensacin del dolor como
estrictamente relacionada con la sensibilidad tctil. El sensorium cummune lo situaba en el tercer ventrculo
del cerebro y plante que la mdula espinal era la conductora de las sensaciones al encfalo.
En el siglo XVII Descartes (1596-1650), plantea por primera vez de forma racional, la cuestin de saber como se
produce el dolor. Considera que tanto las funciones sensitivas como las motoras radican en el cerebro y sita en
la glndula pineal el punto donde convergen todas las sensaciones; en esta glndula tambin se localiza el alma.
La percepcin del dolor es una percepcin del alma que puede ser producida por la accin de objetos externos o
por el mismo cuerpo, no es una sensacin especfica y aunque se vincula al tacto, cualquier sensacin se vuelve
dolorosa cuando su intensidad supera cierto nivel.
Describe los nervios como estructuras tubulares que contienen un gran nmero de hebras que conectan
las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos con la sustancia cerebral, transmitiendo los estmulos
sensoriales. Trata de dar una explicacin al miembro fantasma que provoca un dolor real y no imaginario,
arguyendo que en los nervios del miembro amputado se produce una agitacin perdurable, provocando
sensaciones que son interpretadas por el alma como si el miembro todava estuviera all.
Se le considera el precursor de la teora de la especificidad.
En el siglo XVIII se hicieron progresos significativos en la anatoma y fisiologa del sistema nervioso central y del
simptico.

Debido al desarrollo de la anatoma patolgica, se comienza a dar gran importancia a la localizacin exacta del
dolor, a su extensin, irradiacin y ritmo.
Tambin en este siglo se arraiga el concepto de simpata: un rgano o parte del cuerpo afectado provoca dolor en
alguna parte alejada de l. Esto supuso una transformacin del concepto de la sensibilidad, concibiendo un cuerpo
viviente como un medio dinmico en el que numerosas vas de comunicacin lo cruzaban y se entrelazaban.
Durante este siglo se pueden diferenciar tres grandes filosofas mdicas, con distinto concepto del hombre, la
enfermedad y el dolor:
- El mecanicismo: el cuerpo humano funciona como una mquina y explicaban el dolor en trminos de
distensin o separacin de fibras o como alteracin por exceso o defecto de los humores. Su principal
representante fue Friedrich Hoffmann (1660-1742).
- El animismo: formulado por Stahl (1659-1734) y cuyo mximo representante fue Franoise Boissier de Lacroix
(1706-1767), se basaba en el concepto de que cualquier sustancia es tan pasiva por s misma que es incapaz
de ninguna funcin sin intervencin del alma; el alma confiere al cuerpo forma, funcin, armona y permanencia.
Mantiene una posicin ambigua frente al dolor, por un lado lo consideran como algo esencialmente pasivo,
aceptando las explicaciones mecanicistas y por otra parte, lo considera un signo de que el alma est sufriendo y
es la expresin de los movimientos del alma que intenta desembarazarse de este sufrimiento.
- El vitalismo: la sensibilidad es la base de la unidad psicofsica del hombre, una propiedad general y
exclusiva de los seres vivos y se concentra fundamentalmente en cabeza, corazn y estmago. Su principal
representante fue J.G. Cabanis (1757-1808) que crea que las sensaciones podan nacer espontneamente
en el cerebro y provocar dolores reales, que eran estrictamente el producto de la actividad cerebral, la
imaginacin o la memoria.
Albrecht von Haller (1708-1777) estudi la fisiologa de los movimientos y elabor una teora neurolgica
sobre la sensibilidad y la irritabilidad, en la que distingui entre la irritabilidad de la fibra muscular, a la que
llam contractilidad y la excitabilidad de la fibra nerviosa, a la que llam sensibilidad. Llam fibra sensitiva a la
que siendo tocada, transmita al alma la impresin de ese contacto.
Joseph Priestley (1772) inicia una nueva era de la analgesia al descubrir el xido nitroso, y fue Humbrey Davy
el que observ las propiedades anestsicas del gas.
En el siglo XIX se produce un gran desarrollo de la medicina clnica, apareciendo la fisiologa como una ciencia
experimental que permite el estudio cientfico de la sensacin en general y el dolor en particular. Un instrumento
que contribuy en la investigacin fue el microscopio de lentes acromticas. El avance en los estudios
anatmicos, fisiolgicos e histolgicos impuls la creacin de dos teoras acerca del dolor:
1. La teora de la especificidad (sensorial) von Frey (1895) que concibe el dolor como una sensacin
especfica, con su propio aparato sensitivo independiente del tacto y de los otros sentidos. Fue el pensamiento
dominante a lo largo de todo este siglo.
2. La teora intensiva (sumacin), basada en el concepto aristotlico de que el dolor es el resultado de un
estmulo excesivo del sentido del tacto siendo su defensor ms eminente Goldscheider (1874).
Johannes Mller (1801-1858) resumi el mecanismo sensorial en diez leyes. Estableci que el nico modo
en que el cerebro recibe informacin es por los nervios sensoriales que son fibras independientes para cada
sentido e incluso para cada cualidad; estos nervios llevan una forma particular y especfica de energa para

cada uno de los sentidos. No considera al dolor como una sensacin especfica, sino una modalidad particular
del sentido del tacto (como el calor, el fro y el picor), el cual excita tanto la parte externa del organismo como
la interna. Explica el dolor de los amputados y las neuralgias considerando que la sensacin que se produce
en cualquier parte de la va nerviosa es similar a la que se produce a nivel de la periferia, y la irradiacin del
dolor, concibiendo el ganglio de la raz posterior como una especie de semiconductor de la sensacin capaz
de reclutar todas las fibras que pasan por un determinado ganglio cuando la irritacin es muy aguda.
J.H.S. Beau (1848), tras observaciones clnico-patolgicas diferenci el sentido del tacto y del dolor en
fisiologa. Estableci que la sensacin tctil se transmite con mayor rapidez que la del dolor, y explic este
retraso mediante dos tipos distintos de transmisin: uno directo y ascendente en el caso del tacto, y otro
sucesivamente ascendente y descendente o reflejo, en el caso del dolor. Con estos trabajos se empez a
considerar a la mdula espinal como un centro nervioso completo, capaz de modificar la transmisin de las
sensaciones.
Octave Landry (1826-1865), utilizando un riguroso mtodo analtico que inclua la recogida del tiempo de
reaccin de las numerosas sensaciones que se atribuan al tacto, estableci que stas eran cuatro: contacto,
dolor, temperatura y sentido muscular, afirmando que podra no ser fisiolgico asumir que la misma fibra
nerviosa es capaz de reaccionar, a menudo simultneamente de varias maneras.
Augustus Waller (1816-1870), permiti la compresin de las vas ascendentes y descendentes de las fibras
nerviosas, basado en la forma en que stas degeneran al interrumpir, mediante seccin, la comunicacin con
sus centros.
Claude Bernard (1813-1878), estableci que la contractilidad muscular puede mantenerse cuando no existe
excitabilidad nerviosa y que eran fenmenos completamente distintos e independientes el uno del otro,
interpretando que existan dos tipos de nervios con distintas propiedades y funciones.
Aunque ya se conoca que la perdida de sensibilidad en una mitad del cuerpo era causada por una lesin en el
lado opuesto, fue Brown-Squard (1817-1894) el que demostr a travs de hemisecciones mdulares, que esta
transmisin cruzada tena lugar en la mdula. Se ocup de la transmisin de las sensaciones en la mdula y
estableci que el tacto, cosquilleo, dolor, temperatura y contraccin se transmitan por haces independientes.
Otra cuestin importante fue la creacin de un instrumento capaz de
medir la sensibilidad. Se busc encontrar puntos particulares en la
piel que respondieran ms especficamente a alguna de las cuatro
sensaciones cutneas fundamentales: tacto, calor, fro y dolor. Con la
ayuda de un estesimetro y de la corriente elctrica Max von Frey
estableci una topografa de puntos dolorosos.
Strong (1895) sugiri que el dolor consista en una sensacin original y
una reaccin psquica o disconfort provocado por dicha sensacin.
En este siglo se producen una serie de sucesos que contribuyeron al
avance de los tratamientos del dolor (Tabla 1).

Max von Frey (1852-1932)

Serturner (1806)

Asla la morfina del opio crudo

Merck & Co (1827)

Comercializan la morfina

Leroux (1828)

Asla la salicilina

Morton (1846)

Descubre las propiedades analgsicas del ter

Rynd y Wood (1846)

Crean la aguja y la jeringa (respectivamente)

K. Koller (1884)

Demuestran la efectividad del empleo de anestsicos locales

Corning (1885)

Elaboran la primera anestesia epidural al inyectar cristales de cocana en la mdula espinal

Rontgen (1895)

Descubrimiento de los rayos X

Tabla 1. Sucesos que contribuyeron al avance de los tratamientos del dolor

En el siglo XX se produce un gran avance en el tratamiento del dolor.

Uno de los conceptos que revoluciona el mundo del dolor, es empezar a tratarlo como una enfermedad y no
como un sntoma. Como una experiencia que cambia continuamente y que depende de la cultura, la historia y la
conciencia individual.
Durante este siglo se hicieron una serie de avances que podemos ver en la Tabla 2.
Sicar y Cathelin (1901)

Administran un anestsico local por va epidural lumbar

Fidel Pags (1921)

Describe y publica la aplicacin prctica de la va epidural lumbar

Leriche

Primero en identificar el dolor crnico como estado de enfermedad:

La ciruga del dolor

Lofgren y Lundquist (1943)

Sintetizan la lidocana y describen la capacidad de esta sustancia para bloquear el dolor

J. Joseph. Bonica (1953)

Publica el 1er tratado sobre dolor (The Management of Pain).

Impulsa la creacin de unidades de dolor.
En1960 se crea la primera clnica multidisciplinar donde el dolor se trata por un
equipo organizado de especialistas (J. Joseph Bonica)

Melzack y Wall (1965)

Publican la teora del gate control (teora de la puerta de entrada)

Goldstein (1970)

Descubre los receptores opioides

Wang (1979)

Realiza la 1 aplicacin clnica de morfina intratecal para tratar el dolor intenso

Cicely Sander (1968)

(Enfermera) Define el dolor total. Pionera del movimiento hospice en Inglaterra

Margo Mc Caffery (1968)

La madrina de la atencin de enfermera a los pacientes con dolor. Define el

dolor como todo lo que la persona que lo padece considere que es en s dolor en
cualquier momento en que el propio afectado lo considere como tal

1974

Se cre la IASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor)

1975

Se edit la revista Pain

Ulf von Eulert (1981)

Publica la teora de la transmisin neurohumoral (explica la transmisin de la

informacin sinptica a travs de neurotransmisores)

Tabla 2. Avances acaecidos en el siglo XX

El futuro de la analgesia
En la actualidad, y a pesar de los impulsos del siglo XX en el control
y tratamiento del dolor an no disponemos de un analgsico
ideal. La morfina sigue siendo el analgsico de eleccin y el
cido acetilsaliclico ha quedado desplazado por el paracetamol e
ibuprofeno.
Se siguen buscando nuevas frmulas eficaces y seguras y a finales
del siglo pasado se introdujeron los inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa 2 (COX-2). Estos medicamentos se erigan como la
gran alternativa a los no opiceos tradicionales por ser potentes
antiinflamatorios carentes de toxicidad digestiva. Sin embargo la
presencia de reacciones renales y cardiovasculares condiciona su utilizacin clnica.

Melzack y Wall

Actualmente las investigaciones farmacolgicas van dirigidas a obtener nuevos medicamentos que impidan la
transmisin nociceptiva con agentes o sustancias que interaccionen con nuevas molculas implicadas en la
percepcin dolorosa, entre las que se incluyen los vaniloides, las neurotrofinas, la bradicinina y los cannabinoides.

2. VISIN ANTROPOLGICA DEL DOLOR

Para poder comprender el dolor hay que conjugar el cuerpo, la mente y la cultura.
La antropologa del dolor aborda la relacin existente entre el ser humano y el dolor, y realiza una interpretacin
global y comparativa de cmo el hombre, a lo largo de su existencia piensa en el dolor, lo comprende y le hace
frente, con el fin de profundizar en el tema del dolor e intentar dar una explicacin a su subjetividad, analizando,
no slo la dimensin biolgica, social y cultural del dolor, sino tambin su impronta individual.
La percepcin, tolerancia y respuesta al dolor no depende nicamente del estmulo nocivo o daino sino que va a
estar condicionado por las caractersticas personales del individuo, experiencias pasadas, creencias, expectativas
propias y del ncleo socio-cultural al que se pertenece. Todas las sociedades humanas integran el dolor en su
concepcin, confirindole un sentido y hasta un valor.
() que entre el estmulo y lo percibido est la trama del individuo
como singularidad personal, historia, pertenencia social y cultural.
Le Breton
2.1. CONSTRUCCIN DEL DOLOR
El concepto del dolor lo vamos a ir construyendo a lo largo de nuestra historia de vida. Desde nios aprendemos
ciertos modos de reaccionar, observando e imitando los comportamientos de nuestros padres y de otras personas
importantes para nosotros, lo registramos en nuestra memoria y tendemos a repetirlo en ocasiones futuras. Cuando
hablamos del estilo de vida del paciente con dolor, hacemos referencia a las relaciones familiares, laborales y
sociales que mantiene el individuo dolorido, incluyendo su manera de pensar, comportarse, etc.
La misma cultura en la que creemos tiene un papel esencial en el modo de cmo percibimos, nos enfrentamos
y respondemos al dolor. No es lo mismo el concepto y respuesta al dolor para un judo, musulmn o hind, que
para un individuo de una tribu africana. Indudablemente sus creencias, valores y tradiciones van a contribuir en la
formacin y percepcin de su dolor.
Va a ser muchas veces esta sociedad donde vivimos y en la que nos relacionamos, la que establezca en qu
circunstancias se puede expresar el dolor y en cuales se debe soportar sin quejarse, valorando las situaciones
permisibles y castigadoras del dolor y estableciendo unos usos sociales del dolor que han contribuido a la
educacin y moralizacin de las conductas sobre dolor:
- El dolor como ofrenda y como una experiencia en la que se le otorga un significado eminente al dolor libre/
consentido (como ofrenda a los dioses o el martirio en la antigua cristiandad).
- El dolor como una estrategia, a veces de manera inconsciente, dado que por medio de la compasin o la
culpabilidad que induce en los otros se obtiene atencin y reconocimiento.
- El dolor consentido en la cultura deportiva, como ocurre en el boxeo.
- Dentro de la educacin y la moral, el dolor como castigo para educar.
- Como medio de dominio y castigo.
Van a ser las caractersticas personales las que tamicen todo este aprendizaje y den forma al concepto
individualizado y subjetivo del dolor, originando una respuesta ante l condicionada por:

- Evolucin social: el hombre a lo largo de la historia se ha visto influenciado por condiciones materiales,
adaptndose a una evolucin selectiva como los grandes cambios climticos, hambrunas o guerras, donde
prevaleca la supervivencia y el dolor se relevaba a un segundo plano, considerado como algo que poda pasar
y se integraba en la economa de la vida diaria. La humanidad, en el sentido propio de la palabra, conjunto
de seres humanos (RAE), se ha ido adaptando a los cambios evolutivos de nuestra sociedad.
- Sistemas de creencias y valores personales: entendemos y adaptamos al dolor segn nuestra educacin y
nuestros valores personales.
- Situacin tecnolgica: el afrontamiento y el concepto de dolor vara segn los avances tcnicos que produce la ciencia.
2.2. ACTITUDES FRENTE AL DOLOR
No todo el mundo responde de igual manera ante el dolor y el sufrimiento, la respuesta va a depender de los
recursos personales y del contexto sociocultural. As, unos responden con amargura: odian, tienen rabia, hieren,
se desesperan, desconfan, no creen en nada y no aman. Otros quieren deshacerse de l, pierden la voluntad
de vivir, la fuerza, la capacidad de actuar, se vuelven apticos y estn cansados de vivir. Se rodean de murallas
internas, tienen miedo de enfrentarse a l, a luchar y lo que quieren es huir de l, cayendo en algn tipo de
patologa psicopatolgica que protege su huida. Para otros la respuesta es empequeecerse; viven para su
sufrimiento y se lo imponen a los dems, exigen ser el centro de atencin y ser mimados. Miden su sufrimiento
con los ajenos para convencerse de que sufren ms que los dems.
Por el contrario hay personas que ante el sufrimiento se crecen, con l aumenta su fuerza interior, se
enfrentan, se recuperan, maduran y se les abre una nueva visin de la vida.
Cmo hacer frente al dolor?
1 Lo primero que se necesita para saber qu hacer con el dolor es aceptarlo como algo que est ah y tenemos
que encarar: quien acepta esta situacin, convierte el hecho doloroso en una tarea de reorganizacin de su
propia vida contando con esa dramtica verdad.
2 Uno de los modos de paliar el dolor o de aliviarlo es atribuirle un sentido: vencer el miedo que nos inspira. La
praxis mdica demuestra que no hay nada que ms atemorice a un enfermo que el sufrimiento cuando proviene
de causa desconocida, de ah que el diagnstico, en especial en los enfermos crnicos les pueda facilitar la
aceptacin del dolor.
3 Darle un significado: comprender el sentido de ese dolor que va a depender de la existencia individual de la
persona que lo padece y del arquetipo de cultura a la que pertenece.
2.3. SUBJETIVIDAD DEL DOLOR
El anlisis antropolgico nos lleva a considerar al dolor no slo como un signo clnico, sino como un sndrome
de experiencias vividas, cargadas de significaciones, interpretaciones y explicaciones que van a estar
mediatizadas por la cultura y la subjetividad individual, es decir por el significado e intensidad singular del que
lo sufre. Ms all de sus condicionamientos culturales, sociales y grupales, cada individuo reacciona el dolor con
un estilo propio gestado en el transcurso de su historia de vida.

La subjetividad del dolor est relacionada con el inconsciente constituido en el transcurso de la historia personal, las
races culturales y sociales y la naturaleza de las relaciones entre el individuo que padece dolor y quienes lo rodean.
Aunque el umbral de sensibilidad es semejante para el conjunto de sociedades humanas, el umbral del dolor
ante el cual reacciona el individuo y la actitud que ste adopta a partir de entonces est esencialmente vinculada
a la trama social y cultural. Frente al dolor entra en juego la concepcin del mundo que tiene el individuo, los
valores religiosos y laicos y el itinerario personal. El significado que se otorga al hecho doloroso ms el estado
anmico del individuo son las matrices que dan forma al sentimiento del dolor.
El dolor forma parte de la vertiente ntima y personal del individuo, cuya credibilidad va a estar siempre en
entredicho. El doliente no puede aportar pruebas de su dolor y hay que creer en su palabra, sumergindose en
un mundo de sensaciones inaccesibles que lo distancia y asla de los dems.
Estos conceptos van a dar informacin precisa acerca del estilo, forma caracterstica habitual de actuar o
comportarse (RAE), del que experimenta y sus reacciones.
El significado del dolor depende tambin de la visin y el significado que cada persona tenga de su cuerpo y de
la representacin que ste haya alcanzado en su contexto social y cultural. No reaccionaba igual un mutilado de
guerra ante la prdida de un rgano (perder un miembro es recibir honor y salvar vidas) que la de un obrero que
ha sufrido un accidente laboral cuyo significado es la ruina, violencia y abandono.
Actualmente debido a los avances en investigacin, biomedicina, analgsicos y extensin de la prctica
analgsica, el significado del dolor ha cambiado, se ha vuelto intil, estril y desagradable. La ciencia no concibe
el dolor como inherente de la condicin humana y entiende que todo sufrimiento tiene alivio. Las personas
se desentienden de su dolor y lo ponen en manos de especialistas de los que esperan alivio o curacin de su
problema. Los propios individuos se autoconciben como carentes de recursos propios para enfrentarse al dolor,
findoselo a los mdicos y en consecuencia el umbral del dolor ha disminuido.
2.4. EL SUFRIMIENTO EN NUESTRA CULTURA
Con frecuencia utilizamos indistintamente la palabra dolor y sufrimiento, como sinnimos, pero sabemos que no
lo son. Puede existir dolor sin sufrimiento (un parto) y tambin sufrimiento sin dolor (refugiados) La diferencia
entre ambos est en que en el sufrimiento (o dolor interior), interviene la memoria, la imaginacin y la inteligencia
y por eso puede extenderse a muchos ms objetos que el dolor meramente fsico o exterior, puesto que incluye
pasado y futuro, y lo fsicamente ausente, pero presente al espritu.
El dolor es un mal que no es deseable y que hay que hacer todo lo razonable para suprimirlo y aliviarlo, pero por
mucho que hagamos, el dolor y el sufrimiento acaban apareciendo de una forma u otra en la vida de cualquier
persona, y es importante que nos encuentre debidamente preparados. Estamos en una cultura que no asimila y,
por tanto, no est preparada para afrontar el sufrimiento. Tenemos muchos medios para combatir el dolor, pero
nos faltan motivos para soportarlos. La actitud de huir del dolor a toda costa a veces genera ms ansiedad y
sufrimiento que el propio dolor. Disminuyendo la capacidad de soportar el dolor solemos aumentar el sufrimiento.
En nuestra sociedad todo est diseado para esquivar el sufrimiento y slo se acepta el lado plcido de la vida.
Se ha hecho del bienestar un valor absoluto; pero una sociedad que busca abolir a toda costa el sufrimiento,
cuando llega ms all de su lmite y tiene que afrontar una desgracia impuesta no tiene nada en que apoyarse y
no sabe cmo hacerle frente.

Reflexiones sobre el dolor

El dolor pertenece a las experiencias humanas ms fundamentales, una seal particularmente compleja que se
transmite por los nervios, desde el lugar de la herida hasta el cerebro.
Nuestra cultura moderna ha conseguido convencernos de que el dolor es sencillamente un problema mdico
(nervios y transmisores obedecen a leyes generales de anatoma y fisiologa), pero a pesar de todo lo que se
sabe, el dolor sigue estando dentro del mundo de la cultura y las creencias.
El dolor se padece subjetivamente en mayor o menor intensidad, con un grado u otro de resistencia, segn el
significado que las diversas sociedades hayan dotado en su conjunto a esta experiencia.
Buscar un sentido al dolor posibilita poder afrontarlo, porque el problema no es (como dira Victor Frankl), sufrir,
sino sufrir sin sentido.
El sufrimiento debe ser eliminado siempre que sea posible. Pero existen algunos casos
en los que no se puede eliminar; entonces, cuando no se puede cambiar nada de la situacin,
es la persona la que tiene que cambiar de actitud.
Vctor Frankl
Hace menos de cien aos, muchos dolores cotidianos resultaban irremediables y las intervenciones quirrgicas
slo se afrontaban en casos de vida o muerte, es decir, el dolor estaba integrado en la economa de la vida.
El umbral del dolor era relativamente alto dado que se aceptaba como algo inexorable que poda aparecer en
cualquier momento.
Vivimos en una cultura que ha optado por el bienestar como criterio, considerando el dolor como un
elemento perturbador. Pero el bienestar es un ideal como la felicidad, tratar de incrementarlo es bueno,
pero pensar que se puede lograr completamente es una ilusin que puede llevar a grandes fracasos.
Diego Gracia

3.

EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR

El dolor es un serio problema de salud. Mientras que el dolor agudo puede ser considerado razonablemente
un sntoma de una enfermedad o de una lesin, el dolor crnico y recurrente es un problema especfico en
el cuidado de la salud; una enfermedad en s misma
(EFIC 20-Octubre-1998. Parlamento Europeo)
El dolor es una de las causas que ms afecta a la calidad de vida del paciente que lo sufre, teniendo importantes
consecuencias en el mbito personal, familiar y laboral, considerndose uno de los principales problemas de
salud, debido a su repercusin econmica y social (rehabilitacin, hospitalizacin, subsidios de invalidez, prdidas
de trabajo) lo que convierte al dolor crnico en una enfermedad social.
A pesar de ser el dolor uno de los mayores problemas de salud pblica del mundo, existen pocos datos sobre su
epidemiologa, lo que dificulta una estimacin exacta del impacto global que supone este problema.
Las limitaciones que nos encontramos a la hora de estudiar la epidemiologa del dolor nos viene dada por
la propia naturaleza del dolor crnico, su compleja red multifactorial asociada a la experiencia dolorosa y los
distintos tipos de dolor.
Slo a partir de estudios actuales y relevantes de dolor, podemos obtener informacin sobre la prevalencia,
incidencia, diagnstico, gravedad, tratamientos, utilizacin de servicios de salud y el impacto que tiene el dolor en
la sociedad. Slo si conocemos el problema en toda su dimensin podremos implementar medidas eficaces para
solucionarlo. El estudio epidemiolgico del dolor ayudar a los profesionales de la salud y de poltica sanitaria a
tomar decisiones sobre los presupuestos de salud y la priorizacin de recursos.
3.1. EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR CRNICO NO MALIGNO EN ESPAA (2009)
Actualmente se ha llevado a cabo una revisin sobre la Epidemiologa de dolor crnico no oncolgico en Espaa
cuyo objetivo es revisar la literatura epidemiolgica que hay sobre esta materia en Espaa y en Europa para
permitir a los especialistas conocer la situacin real existente sobre el dolor, conociendo la poblacin afectada,
as como sus caractersticas (edad, gnero, ocupacin, estudios, situacin laboral, etc.) y las enfermedades que
les producen dolor.
De las 16.619 referencias encontradas a nivel europeo, se encontraron 112 estudios que aportaban informacin
relevante sobre el dolor crnico no oncolgico en Espaa, se seleccionaron 52 que eran pertinentes por calidad,
validez y representacin poblacional. A partir de estos se seleccionaron al menos 3 estudios con los datos ms
recientes, representativos y vlidos que respondan a las preguntas del proyecto.
Conclusiones del estudio:
- La prevalencia del dolor crnico en Espaa se estima en un 12% (Breivik, 2006) y los datos sugieren que la
prevalencia aumenta con la edad (Mir, 2007).
- El anlisis de los resultados de los estudios localizados y evaluados en esta revisin pueden ser usados para
dibujar el perfil de los pacientes con dolor crnico no oncolgico en Espaa (Casals, 2004; ITACA; Breivick,
2006; Bassols, 2003; EPISER).

- Las mujeres estn ms afectadas por el dolor, con edades comprendidas entre los 51-57 aos, viven con sus
familias en un entorno urbano y, a menudo, sufren de sobrepeso.
- La duracin del dolor crnico no oncolgico vara de 6 a 14 aos.
- El dolor crnico tiene un impacto enorme en los pacientes. La literatura muestra que el dolor crnico afecta
a todas las reas de calidad de vida del paciente, con variaciones dependiendo del tipo de dolor, el sexo, la
edad o duracin de la enfermedad. Es importante sealar que esta condicin interfiere en la mitad de todos
los pacientes mayores de 65 aos (Mir, 2005)
- Aunque la mayora de los pacientes con dolor crnico en Espaa se tratan, hay un porcentaje significativo de
pacientes que parecen estar inadecuadamente tratados. A menudo perciben que los tratamientos no tienen
ningn efecto (EPIDOR).
- La escasez de datos sobre satisfaccin y cumplimiento del tratamiento es preocupante. Algunos estudios han
demostrado que hasta un 60% de los pacientes no estn satisfechos con el trato recibido (estudio de VIOXX)
La revisin ha identificado algunas deficiencias que son relevantes para proporcionar una estimacin precisa
de la carga de enfermedades crnicas no malignas del dolor en Espaa. Aunque la mayora de los estudios
identifican a la hipertensin como principal comorbilidad en pacientes con dolor crnico, seguida de otras
enfermedades cardiovasculares y la diabetes y la salud mental en el caso de la Fibromialgia. Hay una
necesidad de datos ms precisos acerca de las principales co-morbilidades y factores de riesgo para que los
mdicos identifiquen a los pacientes que son ms propensos a sufrir dolor crnico.
La variabilidad de los datos recogidos refleja una falta de coherencia en la definicin de la condicin y medida
para evaluar el impacto del dolor.
Se debe disponer de datos epidemiolgicos factibles y fiables sobre el dolor crnico, para ello los investigadores
deben aunar esfuerzos para definir las normas mnimas para acercarse a la investigacin en este campo.
Las investigaciones tambin deberan alentar y promover los estudios diseados con un enfoque multidisciplinar,
incluyendo profesionales de la salud y especialidades diferentes responsables todas ellas de la gestin del dolor.
Estos estudios deben estandarizar los criterios de diagnstico, centrar los tratamientos utilizados, el impacto
social del dolor crnico y sus costos asociados.
Slo los estudios con un enfoque amplio a los profesionales sanitarios y la sociedad espaola con una imagen
clara de las implicaciones derivadas de un complejo problema como el dolor crnico, contribuir a identificar las
carencias y necesidades desatendidas en relacin con el dolor.
3.2. EL DOLOR EN EUROPA (2003)
El estudio ms amplio e interesante desarrollado en Europa para conocer la situacin del dolor crnico en este
mbito geogrfico, fue la encuesta Pain in Europe(2003).
Entre los aos 2002 y 2003 se realiz una encuesta epidemiolgica sobre dolor crnico en 16 pases de
Europa (Reino Unido, Francia, Alemania, Italia, Espaa, Polonia, Suecia, Noruega, Dinamarca, Pases Bajos,
Blgica, Finlandia, Irlanda, Suiza, Austria e Israel), este informe puso de manifiesto la carencia de referencias
sobre la situacin de dolor en Espaa, corroborando la necesidad de realizar un mayor nmero de estudios
epidemiolgicos con el fin de aclarar muchas de las incgnitas en cuanto a la prevalencia de los distintos

cuadros de dolor as como el grado de conocimiento de los mtodos analgsicos, los costes de dolor crnico y
los medios que se destinan al cuidado de los pacientes que lo sufren.
La importancia epidemiolgica de esta encuesta se ve acrecentada por su cualidad comparativa, ya que al
haberse realizado de forma simultnea y con idntica estructura en 16 pases europeos, entre los que existe una
gran diversidad sanitaria y econmica, proporciona la posibilidad de extraer conclusiones sobre la influencia de
estos parmetros en los datos obtenidos.
Principales resultados:
- El dolor crnico es un problema que se extiende por toda Europa.
- El perfil ms tpico de paciente afectado por dolor crnico es una mujer adulta de mediana edad, casada,
cuyos hijos ya no viven en casa.
- La zona ms frecuente de dolor es la espalda (24%), zona cervical (18%) y rodilla (16%) y la que menos el pie (4%).
- La causa ms comn de dolor crnico es la Artritis/Artrosis (34%), seguida de Hernia o deterioro del disco (15%).
- El dolor crnico afecta a uno de cada cinco adultos europeos (19%). La mayor prevalencia se registra en Noruega
(30%), Polonia (27%) e Italia (26%), y por el contrario los datos ms bajos se observan en Espaa (11%).
- La mayor prevalencia por pases de afectados por dolor moderado se registra en Noruega, Polonia y Austria,
con dolor moderado a intenso en Noruega, Polonia e Italia y en cuanto a afectados por dolor intenso se
ubican en Italia, Israel y Noruega.
- La edad media de los afectados es de 50 aos.
- En la mayora de los pases europeos se observa una prevalencia ligeramente superior en las mujeres (56%)
que en los hombres (44%).
- Parece que los afectados por dolor intenso son ms proclives que los afectados por dolor moderado a estar
divorciados o separados.
- Los finlandeses son los que llevan ms tiempo sufriendo dolor crnico con una media de 9,6 aos.
- En cuanto a quienes sufren un dolor constante, los ms afectados son los ciudadanos de Pases Bajos (62%),
Espaa (61%) y Dinamarca (55%) y la proporcin ms baja se encuentra en Polonia.
- El dolor crnico impacta de forma importante sobre la vida del enfermo, afectando a su habilidad para
desarrollar diversas actividades.
- El dolor crnico presenta un mayor impacto sobre la vida laboral del enfermo en Dinamarca y en los Pases
Bajos, donde un 29% de los encuestados afirma haber perdido su empleo por el dolor.
- Los empresarios suecos y noruegos son los que se muestran ms flexibles para que sus empleados
afectados cambien de trabajo o responsabilidad para poder convivir mejor con su dolor.
- El problema del aislamiento social es ms agudo en Dinamarca (50%) donde se sienten incapaces de
discutir sobre su dolor con terceras personas.
De forma global, esta encuesta muestra una relacin positiva entre mdico y paciente, ya que un 62% de los
encuestados se considera muy satisfecho o extremadamente satisfecho con la forma en que el mdico trata su dolor.
- La satisfaccin con el mdico que trata el dolor registra los valores ms altos en Alemania y los ms bajos en
Polonia (20%) e Israel (39%).

Segn la encuesta el 69% de los pacientes trata su dolor con frmacos de prescripcin, frmacos sin receta
(OTC) o medicinas alternativas. Los medicamentos con receta mdica (45%) son percibidos como ms eficaces
que los frmacos OTC (31%) o las terapias alternativas (38%).
- El mayor uso de AINES se registra en Polonia (71%), el ndice ms alto de opioides se encuentra en el Reino
Unido (50% toman opioides mayores y el 12% opioides menores).
- El pas que utiliza ms los medicamentos OTC es Suiza, mientras que en el caso contrario se encuentran
Italia y Alemania.
- En el caso de los frmacos OTC se detectan variaciones entre los distintos pases: Finlandia e Israel utilizan
AINES de forma muy amplia, mientras que Dinamarca prefiere paracetamol y Blgica e Irlanda se decantan
por opioides menores.
Muchos pacientes afirman que en ocasiones, su dolor no est controlado (79%) y de los que actualmente toman
medicamentos con receta aaden que su dolor no est siempre controlado adecuadamente (64%).
- El mayor ndice de encuestados que considera que su dolor est bien tratado, se observa en Finlandia (73%),
seguido de Irlanda (71%) y Alemania (71%). Los pacientes a los que les cuesta ms controlar su dolor estn
en Espaa, seguidos de Finlandia y Pases Bajos.
- El nivel ms alto de satisfaccin con la prescripcin mdica lo registra Alemania.
3.3. National Health and Wellness Survey (2010)
El estudio ms detallado y actual sobre el dolor en la poblacin adulta en Espaa desde la encuesta Pain in
Europe (2003) con la informacin ms detallada sobre el dolor y sus consecuencias, es el estudio National Health
and Wellness Survey (2010), realizado por Kantar Health. A raz de esta encuesta se han desarrollado los artculos
sobre Prevalencia del dolor en Espaa (The prevalence, correlates and treatment of pain in Spain) y sobre el
Impacto del dolor en la Calidad de Vida en Espaa (Pain, health related quality of life and healthcare resource
utilization in Spain), ambos publicados en la revista Journal of Medical Economics.

3.4. La prevalencia, correlaciones y tratamientos del dolor en la poblacin adulta espaola (2011)
Los objetivos de este documento son informar sobre la prevalencia, las correlaciones y tratamientos del dolor en
la poblacin adulta espaola. El anlisis tambin estudia la asociacin entre la experiencia del dolor y la calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS), el empleo, la productividad y la utilizacin de recursos sanitarios.
En cuanto al mtodo, los datos proceden de la encuesta basada en Internet, 2010 Nacional de Salud y
Bienestar (NHWS) Espaa. La muestra fue ponderada por edad y sexo que corresponde a la poblacin adulta
espaola 2010. Todos los que respondieron a la NHWS informaron sobre las caractersticas socio-demogrficas
y econmicas, adherencia a la medicacin y las condiciones de salud importantes. Tambin completaron el
cuestionario sobre su CVRS (SF-12), su situacin laboral y trabajo en la productividad (instrumento WPAI) y su
utilizacin de los recursos sanitarios. Las personas que denuncian el dolor que experimentan dieron detalles
sobre las condiciones que les causan dolor, la utilizacin de medicamentos prescripcin y sin receta mdica
(OTC), la duracin de utilizacin y satisfaccin con los medicamentos. Un anlisis complementario estableci la
prevalencia del dolor en la poblacin de las cinco comunidades autnomas espaolas ms pobladas.

En cuanto a los resultados se estima que el 17.25% (6.10 millones) de la poblacin adulta de Espaa
experiment dolor en el ltimo mes:
- Dolor intenso 11.69%
- Dolor moderado 64.17%
- Dolor leve 24.14%
El dolor diario es experimentado por el 6.95% de la poblacin.
Las principales localizaciones del dolor son:
- En espalda 60.53%
- En articulaciones 40.21%
Las principales comorbilidades:
- Dificultades para dormir 42.24%
- Ansiedad 40.62%
El 71.62% de los pacientes con dolor moderado e intenso estaban satisfechos con su medicamento bajo
prescripcin mdica
La adherencia a los tratamientos para el dolor fue alta, con un valor de Morisky general de 0-99 (rango 0-4).
El dolor tiene un efecto negativo en la participacin laboral de los que sufren dolor moderado y grave, con una
tasa de participacin activa en el mercado laboral de slo el 42.62% de los pacientes con dolor intenso.
El dolor se asoci con dficit en la calidad de vida, medido por la puntuacin de los componentes fsico y mental
del SF-12.
En el caso de la utilizacin de los servicios pblicos (Cuestionario SF-6D), la puntuacin de utilidad para la
poblacin del dolor fue significativamente inferior a la poblacin no-dolor (0.65 vs 0.75, p<0.05).
La experiencia del dolor tambin tiene un impacto negativo en las tasas de absentismo y presentismo, adems
de estar asociado a una mayor utilizacin de recursos sanitarios.
La prevalencia de dolor en las 5 comunidades autnomas ms pobladas fue:
- Madrid 14.80%
- Valencia 18.79%
- Galicia 18.38%
- Andaluca 18.34%
- Catalua 17.61%
Algunas limitaciones del estudio fueron:
1. Se trata de un estudio con una muestra basada en Internet con lo que, a pesar de aplicar factores de
correccin, puede que la poblacin entrevistada no sea representativa de la poblacin adulta espaola
2. A los encuestados se les pide que informen de su experiencia de dolor sin valorar otros aspectos clnicos
independientes

Conclusiones
La experiencia del dolor representa una carga considerable sobre los individuos y la economa espaola.
La experiencia del dolor se asocia con una reduccin sustancial de la calidad de vida, en particular en los
casos de dolor intenso.
La experiencia de dolor no slo se asocia con la reduccin de participacin de la fuerza laboral y el
absentismo, sino con una elevada utilizacin de recursos sanitarios.
Los datos epidemiolgicos revelan el gran impacto que produce el dolor en cuanto a la disminucin de la
calidad de vida de las personas y afectando as mismo al mbito econmico, en la prestacin de servicios de
salud y en la productividad del pas.
Desde un punto de vista epidemiolgico, el dolor es una entidad que merece atencin urgente, puesto que se
consolida como un problema de salud que requiere un abordaje multidisciplinar para su prevencin y control.

4. BIOTICA DEL DOLOR

4.1. BIOTICA EN ENFERMERA
El anlisis histrico y filosfico de la enfermera desde la etapa vocacional inicial hasta la etapa profesional actual
pone de manifiesto una serie de referentes ticos que dotan de identidad a la enfermera actual. La biotica
fundamental y da sentido al desarrollo profesional. Los valores profesionales que difunden diferentes organismos
internacionales enfermeros a travs del Cdigo Deontolgico se identifican con:
Compromiso personal y profesional: inters por las opiniones y valores del paciente, lo que supone el
respeto y el reconocimiento de la importancia de la persona.
Mantenimiento de la dignidad y respeto a las diferencias: lo que se traduce en un reconocimiento de los
valores y los derechos de las personas incluyendo al paciente, familia y grupo social al que pertenece, a la
profesin y los profesionales que la desempean.
Autonoma y autodeterminacin: informacin que ayude a buscar aquello que ms le conviene teniendo en
cuenta los factores que influencian su forma de vivir.
Individualizacin y globalizacin: adaptar los protocolos a cada situacin concreta en funcin de la
individualidad que cada persona representa. Cada individuo debe ser tratado como un ser nico y como un
ser igual que los dems. Debe ir precedido siempre del consentimiento del paciente.
Excelencia profesional: implica adherirse a los valores profesionales, un compromiso de mejora de la
profesin y desarrollo de la investigacin trabajando con conocimientos humanos y tcnicos que permitan
abordar las situaciones de cuidados desde la aproximacin cientfica lo ms rigurosa posible.
La tica en enfermera ayuda a evaluar y justificar el comportamiento y las acciones de los propios enfermos y los de
otras personas. Muchas situaciones clnicas llevan aparejadas relaciones y decisiones en las que existen conflictos
de valores, prioridades y compromisos relacionados con lo que es bueno o correcto no slo para los pacientes,
sino tambin para las familias, las comunidades, la sociedad, para la profesin y los profesionales de enfermera.
Lo bueno y lo correcto es relativo y diferente en cada situacin y, a menudo, las cuestiones que se plantean no
tienen la respuesta fcil ni sencilla, que puede encontrarse previamente en los cdigos de tica o en las leyes y,
en ocasiones, estos slo pueden proporcionar unas directrices generales.

4.2. Biotica en el cuidado del paciente con dolor

En el cuidado del paciente con dolor cabe una aproximacin de tipo biotico que va a tratar de dar respuestas
acerca de lo que se debe hacer y lo que no en el abordaje del dolor. Todava hoy persiste una falta de
consideracin del dolor ajeno por parte de los profesionales sanitarios, lo que constituye un problema tico de
primera magnitud que afecta directamente a las personas y que atenta contra su dignidad, ya que todo paciente
tiene derecho a que se evale y trate su dolor de forma apropiada.
Este derecho emerge de los Derechos Fundamentales de las personas, el derecho a la salud y a la integridad
fsica, a no sufrir tortura ni trato vejatorio.
Aunque existen situaciones para las cuales no hay en la actualidad alternativas teraputicas vlidas; el dolor innecesario,
definido como el que persiste a consecuencia de un tratamiento inadecuado o por la ausencia de cualquier tipo de medida

teraputica, existiendo terapias eficaces, debe considerarse como un acto de negligencia profesional, ya que produce un
dao no justificado a la persona que lo sufre y vulnera los derechos ms elementales de los individuos.
La biotica trata de dar herramientas de valoracin, juicio y accin en los conflictos que surgen
independientemente de que estn legislados o no
La biotica moderna o biotica de los principios, se apoya en el modelo de fundamentacin contractualista y se
asienta en cuatro principios fundamentales:
A) Autonoma
B) Beneficencia
C) No maleficencia primum non nocere
D) Justicia distributiva
Esos principios deben servir de guas que, a travs de sus propuestas y de su razonamiento, situan a la
enfermera frente al cuidado del paciente con dolor y le ayudan a actuar considerando el mejor inters
para el paciente. Nunca deben considerarse imposiciones, sino una ayuda para dirimir los actos desde la
responsabilidad.
Anne J. Davis (profesora de tica en el Nagano College of Nursing) aade a los anteriores principios dos NORMAS
basadas en los mismos:
- Fidelidad o lealtad: significa poder mantener las promesas que hacemos. Forma parte de la confianza
necesaria para la relacin paciente-enfermera. Es el fundamento de la confidencialidad.
- Veracidad o decir la verdad que, como regla general, declara que siempre es mejor decir la verdad que
mentir a otra persona. Tambin sobre las consecuencias, pues no slo son importantes las acciones sino
tambin las consecuencias que de ellas se pueden derivar.
A) Autonoma
Es el derecho del individuo a determinar sus propias acciones respetando sus convicciones y sus decisiones.
Este principio descalifica las decisiones paternalistas que se toman en nombre de pacientes que estn
capacitados para tomar sus propias decisiones.
Exige que se tengan en cuenta los objetivos y los valores propios del paciente a la hora de tomar decisiones sobre
los cuidados y el tratamiento. Por ejemplo, si un adulto competente con una enfermedad terminal no quiere recibir
ms tratamientos, pero desea que se le proporcione confort y que se le permita morir con el mayor bienestar
posible, este principio respalda su derecho a tomar esta decisin y compromete a los profesionales de la salud a
actuar con arreglo a los valores y los deseos del paciente, aunque las acciones le puedan acortar la vida.
El consentimiento es la pieza clave de la autonoma, no como un requerimiento legal sino como informacin
imprescindible que la persona precisa para poder decantarse por una u otra opcin. Actuar sin el consentimiento
del paciente slo debe hacerse cuando se pueda asegurar que la autonoma de la persona est comprometida
porque no comprende el alcance ni las repercusiones de su actuacin.
Este principio se apoya en la ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica (ley 41/2002 del 14 de Noviembre). Entre sus principios
bsicos se destaca:

 El derecho del paciente a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las
opciones clnicas disponibles.
El derecho del paciente a negarse al tratamiento, salvo determinados casos marcados por la ley: menores,
personas incapacitadas, etc. Ha de constar por escrito.
El derecho a la confidencialidad. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y documentacin
clnica est obligada a guardar la reserva debida.
Esta ley no regula solamente derechos, sino tambin recoge obligaciones que se refieren a todos los
participantes en la relacin clnica: personal sanitario y pacientes. Se establece una relacin contractual en la que
cada uno ha de cumplir su rol; esto quiere decir que:
- El paciente debe responsabilizarse de su parte en el cuidado y el personal sanitario nunca ser responsable
de la falta de cumplimiento por parte del paciente. Es importante que esto lo conozca el paciente. (Ej. Un
paciente que no toma la medicacin).
- Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado, no slo a la correcta prestacin de
las tcnicas sanitarias, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica as
como a respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
Autonoma del dolor
El no considerar el dolor como una experiencia subjetiva, vulnera este principio al igual que un inadecuado
tratamiento del mismo que contribuye a aumentar la ansiedad y reduce la autonoma del paciente.
Respetar la autonoma del paciente con dolor supone:
- Creer en el dolor que manifiesta
- Disear de acuerdo con el paciente un plan analgsico
- Hacerlo partcipe de su tratamiento
B) Beneficencia
Proporcionar un bien, promover el bienestar. Este principio se complementa con el de la no maleficencia
Todos los profesionales de la salud actan movidos por el deseo y el fin de producir el bien y hacer lo correcto.
Pero lo bueno y lo correcto no siempre est claro. En el momento de hacer el bien caben preguntas como:
- Hacer el bien es emplear tratamientos muy costosos de alta tecnologa en una unidad de cuidados intensivos
a pacientes en situacin clnica terminal?
- Es correcto prolongar la vida a costa de prolongar el sufrimiento?
Beneficencia del dolor
El dolor agudo y puntual se interpreta como una seal de alerta del organismo que nos avisa de un dao que
necesita repararse, fuera de este contexto, el dolor en s produce su propia morbilidad (efectos fisiopatolgicos).
Respetar la beneficencia del paciente supone:
- Evitar el dolor y el sufrimiento pues con ello se libra al paciente de todos los efectos fisiolgicos negativos que lo
acompaan, lo cual mejora el pronstico en todos los procesos clnicos y facilita la recuperacin del paciente.

C) No maleficencia primum non nocere

Evitar o minimizar el dao que pueda infringrsele al paciente. Es un principio tico muy antiguo que puede
encontrarse en el juramento hipocrtico de los mdicos y en los escritos de Florence Nightingale. Esencialmente
se trata de no causar dao, reducir el dao ya presente y prevenir siempre que sea posible.
Hay situaciones en las que no es posible evitar un trauma al paciente; en esos casos, es maleficiencia no
poner los medios necesarios para evitar o aminorar el dolor y el sufrimiento y producir un dao que se puede
evitar. La ignorancia nunca puede ser una excusa o defensa. Todos los profesionales que trabajan en el cuidado
de los pacientes, tienen la responsabilidad de estar cualificados adecuadamente y permanecer al da en los
conocimientos, las tcnicas y los mtodos que beneficiarn a los pacientes.
El uso de la analgesia u otras medidas para tratar el dolor deben ser proporcionales a la causa que lo produce y a las
condiciones del paciente. Se debe buscar el mayor beneficio, pero evitando en lo posible causar dao. Los tratamientos
analgsicos que impiden el sufrimiento de la persona son siempre obligatorios y el suspenderlos es maleficiente.
El deber de no causar dao tiene prioridad sobre el de proporcionar beneficios en situaciones en las que ambos
principios entran en conflicto y no hay otros elementos a favor ni en contra de uno u otro.
No maleficencia del dolor
No se est obligado a hacer el bien a otro en contra de su voluntad, pero s a no hacerle mal.
Respetar la no maleficencia del paciente supone:
- Sopesar el beneficio-riesgo de cada intervencin analgsica.
- Conocer los efectos secundarios de los frmacos y las tcnicas analgsicas.
D) Justicia distributiva
Repartir de forma equilibrada y justa los recursos materiales y humanos, teniendo en cuenta que ambos son
limitados.
Como seala Diego Gracia es por la va de la justicia que es posible luchar contra las injusticias y agrega
que el problema no est en limitar o no las prestaciones sanitarias sino en limitarlas bien.
El principio de justicia reclama la igualdad en el trato de los distintos pacientes; esto se vulnera cuando a unos
se les trata adecuadamente el dolor y a otros no en funcin de los facultativos o las instituciones en que son
atendidos.
La justicia tambin se refiere a la disponibilidad y distribucin de recursos. Las preguntas sobre la justicia
plantean quin debe conseguir los recursos cuando no todo el mundo tiene lo que precisa para vivir y ste va a
ser el gran reto de la biotica del siglo XXI. Estas cuestiones de asignacin de los recursos se refieren tanto a las
decisiones polticas de mbito nacional, como a la decisin tica o clnica acerca de cunto tiempo dedican las
enfermeras a sus pacientes en una unidad de hospitalizacin, por ejemplo.
Hay deberes y responsabilidades que nos competen a todos, pero especialmente a quienes, por sus cargos,
deben velar por la justicia al otorgar recursos y distribuirlos en forma adecuada.

Justicia distributiva del dolor

Respetar la justicia, disponibilidad y distribucin de recursos del paciente supone:
- Tratar situaciones clnicas similares de forma similar. Esto se vulnera cuando a unos se les trata
adecuadamente el dolor y a otros no en funcin de los facultativos o las instituciones en que son atendidos.
- Ofrecer el tratamiento analgsico adecuado dado que, en general, es un tratamiento de los ms baratos, con
una variada oferta de frmacos de gran potencia y reducido coste. La relacin coste/beneficio es, por lo tanto,
ptima.
- Fomentar la implementacin de estrategias que optimicen los recursos analgsicos disponibles.
Slo el anlisis y la reflexin bajo la gua de la responsabilidad y el respeto a la dignidad de las personas, vistos
a travs de los principios fundamentales de la biotica ayudarn a los profesionales sanitarios en la toma de
decisiones correcta. En aquellas situaciones en que pueda existir conflicto entre varios principios debemos tener
en cuenta que:
Los principios de no Maleficencia y de Justicia son jerrquicamente superiores a los de Autonoma y de
Beneficencia, pues se definen como criterios universales, ya que obligan an en contra de la voluntad de las
personas.

5. FALSAS CREENCIAS DE ENFERMERA EN DOLOR

Hay una serie de creencias en enfermera que son una barrera a la hora de abordar el dolor; de ah la
importancia de que la enfermera conozca el dolor y se forme en dolor. Algunas de estas creencias son:
- Falta de aceptacin de que el dolor es algo subjetivo. Nadie mejor que el paciente sabe si le duele y cuanto
le duele; el dolor es una sensacin subjetiva y por tanto, las sensaciones referidas por el paciente han de ser
la base para tomar decisiones. Si una persona dice que tiene dolor, lo ms probable es que sea cierto.
- Evaluacin del dolor escasa o centrada en la patologa o en experiencias previas; es decir, por un lado no
hay un criterio de unanimidad a la hora de evaluar el dolor ni un registro del mismo y por otra parte, tendemos
a creer que dos procesos iguales han de doler por igual sin tener en cuenta todas las variables de las que
va a depender el dolor como: edad, sexo, situacin cognitiva, el estado emotivo, las experiencias dolorosas
previas e incluso su expectativa del dolor.
- Miedo a los efectos secundarios de los frmacos, sobre todo de los opioides (analgsicos por excelencia)
que cuando se conocen se pueden tratar y controlar adecuadamente.
- Idea de que la evaluacin del dolor supone una sobrecarga de trabajo para la enfermera. Existen muchas
situaciones clnicas en las que se sabe que va a haber dolor (procesos quirrgicos, punciones diagnsticas
y/o teraputicas, movilizaciones, sesiones de rehabilitacin, curetajes, etc.) y eso permite la anticipacin y un
adecuado tratamiento para que no aparezca dolor o se sufra lo menos posible.
Nadie se cuestiona que en un paciente ha de controlarse la tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura,
diuresis, etc. cuyo objetivo es detectar complicaciones. De la misma manera, el dolor debera figurar dentro de
los registros de enfermera como una constante ms que permitira adelantarse a situaciones que de por s son
una carga de trabajo adicional y una fuente de complicaciones de cara a la mejor recuperacin del paciente.
Si se tiene en cuenta el Ciclo del Dolor, desde que el paciente demanda de la enfermera hasta el alivio real del
dolor, se ve que esto supone una carga de trabajo mayor que si tenemos el dolor controlado de forma que se
pueda evitar todo ese ciclo, simplemente siguiendo un protocolo de control y tratamiento adecuados.
- Falsas creencias en torno al dolor infantil. Hasta fechas muy recientes no se acept que los nios pudieran
experimentar sensaciones dolorosas por pensar que el sistema nervioso de los nios al ser inmaduro era
incapaz de experimentar el dolor, que los nios no tenan memoria del dolor, que el dolor no tena efectos
perjudiciales en los nios, o que los nios podan hacerse fcilmente adictos a los medicamentos. Por todo
ello eltratamientos del dolor infantil era muy insuficiente o no existia.

6. PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA ENFERMERA EN EL DOLOR

Evolucin histrica en los cuidados de la enfermera del dolor
Las prcticas cuidadoras, en general, han sido una constante en todas las etapas de la historia de la vida.
El cuidado de los dems permiti a la especie humana vivir y sobrevivir bajo las ms adversas condiciones
ambientales, sociales, econmicas y polticas. Histricamente la atencin enfermera era prestada por la familia
en sus domicilios o las rdenes religiosas en hospicios y despus en hospitales.
Fue a finales del siglo XIX cuando Florence Nightingale sent las bases de la enfermera moderna en el St. Thomas
Hospital de Londres. La Dama de la Lmpara, como se la conoca en su poca, marc los principios de la
profesionalizacin de los cuidados definiendo las habilidades, conductas y conocimientos enfermeros. En su escuela
ya incluy en el entorno del paciente no slo los aspectos fsicos sino tambin los emocionales y sociales; es decir,
el paciente como un ser bio-psico-social.
En 1855 se crearon las primeras asociaciones profesionales de la historia de la enfermera en el Pas Vasco y los
practicantes salieron a la luz integrados en el Colegio de Sangradores.
En 1867 se prohibi ejercer a quienes no tuvieran dos aos de estudios y prcticas hospitalarias.
Hasta finales del siglo XX el papel que desempeaba la enfermera en general era meramente tcnico y su
funcin estaba delegada a las rdenes mdicas. La mayora de las veces su papel en el dolor consista en la
administracin de la analgesia pautada por el mdico y dependa de la actitud personal, experiencia o implicacin
que la propia enfermera tuviera frente al dolor. No se recogan datos sobre el enfermo con dolor, no se le valoraba
y se careca de protocolos de cuidados sobre dolor. Tanto la sociedad como los profesionales de la salud tenan el
concepto de que la enfermera poco poda aportar en el cuidado del enfermo con dolor.
Fueron los cambios conceptuales en dolor, los grandes avances en tcnicas de tratamiento, la aparicin de las Unidades
de dolor y enfermeras como Cecily Saunder y Margo McCaffery los que contribuyeron a dar un giro muy importante a
la funcin de la enfermera en el dolor. Va a ser el enfoque multidisciplinar del dolor y el considerarlo una enfermedad en
vez de un sntoma lo que integrar a la enfermera en la evaluacin y tratamiento del enfermo con dolor.
El dolor crnico tiene caractersticas de enfermedad crnica y como tal debe ser tratado:
- Es un padecimiento permanente con periodos de remisin y recadas
- Est asociado a factores fsicos, ambientales, socioculturales, relacionados con el modo de vida y el trabajo
- Deja secuelas psicofsicas y disminucin de la calidad de vida
- Produce incapacitacin en la poblacin activa y genera un gran gasto sanitario
- Se puede prevenir modificando ciertos factores
- Genera en el paciente sentimiento de prdida respecto a su vida interior
Se producen prdidas asociadas al dolor crnico:
1. rea personal:
- malestar fsico y emocional
- cambios en los patrones de sexualidad
- prdida de independencia

- modificaciones en la escala de valores y filosofa de vida

- alteraciones en la autoimagen
- sentimiento de impotencia y desesperanza
- miedo a lo desconocido
- respuestas depresivas, de negacin o agresividad
2. rea familiar (prdida de equilibrio familiar):
- prdida del rol de enfermo
- cambio en el rol de los dems miembros de la familia
- separacin del entorno familiar
- problemas de comunicacin en la familia
3. rea social:
- cambio o prdida de estatus social por la prdida o cambio de trabajo
- aislamiento social
- cambio a nivel socioeconmico
- cambio en la utilizacin del tiempo libre
Ante todas estas alteraciones o cambios en el paciente con dolor, se abre un campo de desarrollo profesional de
la enfermera con competencias propias, donde la enfermera no se limita a aplicar slo los tratamientos, sino
que desarrolla sus propias funciones y comienza a valorar, planificar, ejecutar y evaluar al paciente con dolor
crnico.
Perspectivas de futuro
Actualmente la enfermera es una de las disciplinas que con rigor cientfico est suficientemente capacitada
para la evaluacin y tratamiento del enfermo con dolor a travs de la valoracin de sus patrones de salud,
ya que es evidente que el enfermo con dolor, sobre todo crnico, necesita de otro tipo de medidas existentes
que contemplen la complejidad del enfermo con dolor, donde las medidas no farmacolgicas y la educacin
teraputica en dolor van a ser el centro de las nuevas tendencias.
A medida que un pas evoluciona y las estructuras sociales se modifican, se reclama que el paciente deba de ser
capaz, facilitando a la persona y su entorno familiar los conocimientos y habilidades necesarios para gestionar
su propio dolor y en parte responsabilizarse del control del mismo. Para ello es necesario producir cambios en la
mentalidad de la sociedad, del personal sanitario y estructuras organizativas de la sanidad.
Dependiendo del tipo de dolor (agudo o crnico) y del nivel asistencial, el trabajo de la enfermera frente al dolor
es distinto, teniendo una base comn para su tratamiento; dado que no es la misma funcin la de una enfermera
de una Unidad de dolor o de hospitalizacin que la funcin de una enfermera de Atencin Primaria
Se debe intentar que el dolor se trate lo ms cerca posible del entorno del paciente, para ello la enfermera de los
centros de salud tienen una misin fundamental, evaluando y aplicando los cuidados de dolor e integrando en los
tratamientos un proceso educativo de dolor.

Cuando se habla de dolor crnico, lo ideal sera manejar y controlar el dolor de la misma manera que se tratan
las enfermedades crnicas (HTA, diabetes, etc.), donde est demostrada la eficiencia y efectividad de las
consultas de enfermera; para lograrlo, la implicacin de organismos y polticas sanitarias facilitara la labor.
Actualmente, la enfermera debe integrarse de forma activa en las lneas y estrategias de actuacin frente al
dolor :
1. Incorporando la atencin al dolor en su organizacin de trabajo
2. Estableciendo estrategias activas con su intervencin integral en la persona con dolor, garantizando la
coordinacin y continuidad
3. Garantizando una atencin adecuada a las necesidades de la persona con dolor, favoreciendo la
accesibilidad y personalizacin
4. Potenciando la participacin ciudadana en el manejo del dolor, fomentando una cultura y actitud proactiva
mediante la informacin, comunicacin y participacin
5. Potenciando la transferencia de conocimientos sobre el dolor al resto de profesionales implicados en la
atencin del dolor
6. Impulsando y contribuyendo en la investigacin e innovacin del manejo efectivo del dolor.
7. Ampliando y profundizando en los cuidados del paciente con dolor crnico a travs de las competencias
especficas de enfermera en el grado.

7. Competencias de enfermeria en el dolor

El abordaje del tratamiento del dolor exige de un equipo multidisciplinar en el que la enfermera, por su presencia
continua cerca del paciente, ocupa un lugar privilegiado para el diagnstico, control, evaluacin y seguimiento
del dolor. Es impensable un buen control y tratamiento del dolor sin la participacin de la enfermera que es la
encargada de disear los planes de cuidados dirigidos a las personas, familias y sociedades.
Segn Krn: La funcin de la enfermera es emplear los procedimientos de enfermera, que incluyan obtener
informacin, y valorar el estado del paciente, lo que le lleva a establecer el diagnstico de enfermera. Son
asimismo competencia enfermera la planificacin del cuidado del paciente y la ejecucin del plan previsto. Adems,
la enfermera debe evaluar la eficacia del tratamiento administrado as como los efectos adversos del mismo.
Las funciones de la enfermera quedan reflejadas en el Real Decreto 123/2001 del 8 de noviembre, sobre la
ordenacin de la actividad profesional de enfermera, considerando, que el ejercicio de la profesin abarca, a
ttulo enunciativo, el desarrollo de funciones asistenciales, investigadoras, de gestin y de docencia.
Competencias en el rea asistencial
a) La enfermera ser suministradora de cuidados de forma directa
b) La enfermera actuar como soporte, apoyo y escucha
c) La enfermera tendr una funcin de coordinacin o enlace con los dems profesionales
d) La enfermera ser la responsable de la educacin sanitaria en el dolor
a) Cuidados de forma directa:
- Valoracin del enfermo. Entrevista clnica
- Diagnstico
- Planificacin
- Implementacin del cuidado
- Evaluacin
b) Soporte, apoyo y escucha (Defensora)
- Refuerzo de las acciones positivas del enfermo
- Apoyo en sus iniciativas para soportar mejor el dolor, o para disminuirlo
- Dando nimo en sus esfuerzos, acompaando al enfermo, escuchndolo
- Respeto e informacin sobre los derechos del enfermo
c) Coordinacin del equipo asistencial
- Enlace frente a otros miembros del equipo, otros centros o instituciones.
- Intercambio de informacin con el fin de transmitir, tanto al paciente como a los compaeros, la situacin real,
para poder abordar en conjunto la mejor actuacin.
- Facilitacin del acceso a los recursos evitando duplicidad de servicios.

d) Educacin Sanitaria en el dolor

Es fundamental establecer una comunicacin fluida bidireccional enfermera-paciente; esta comunicacin
facilita una informacin fundamental para proponer un cambio de actitud en el paciente. Con ello se consigue
su motivacin lo que facilita un cambio en su conducta que favorece el tratamiento y sus cuidados.
Las reas de intervencin en la educacin para la salud en el dolor desde la perspectiva bio-psico-social
abarcaran:
- Aspectos biolgicos; conocer estructura y funcionamiento del cuerpo, estilos de vida, problemas de salud
- Aspectos sociales; econmicos, ambientales y recursos para afrontar los diferentes problemas de salud
- Aspectos personales; identidad personal, etapa vital, proyecto de vida
- Habilidades personales, manejo de emociones, afrontamiento de problemas
- Las relaciones interpersonales y habilidades sociales, comunicacin y el manejo de conflictos
- Creencias, valores, actitudes personales
Competencias en el rea de gestin: coordinacin de enfermera
La coordinacin es una necesidad cuando se abordan temas complejos. Coordinar significa complementar,
armonizar y racionalizar el uso de recursos existentes. La coordinacin se presenta en dos dimensiones, la
intrasectorial y la intersectorial.
Coordinacin intrasectorial se refiere a la coordinacin dentro del sector salud.
Coordinacin intersectorial es la que se establece con otros sectores sociales. Esta coordinacin es la piedra
angular de la salud del siglo XXI; con ella se pretende actuar de manera ms eficaz, eficiente y sostenible que
la que pueda lograr el sector sanitario actuando en solitario.
Como ejemplo de la coordinacin intrasectorial tenemos el Plan Estratgico de Atencin Primaria 2006-2009 de
Canarias que recoge, entre sus principales lneas, la continuidad y especficamente la coordinacin asistencial
entre los sistemas de salud pblicos. La Coordinacin y cooperacin entre Atencin Primaria (AP) y Atencin
Hospitalaria (AH) es imprescindible para la atencin a pacientes con dolor.
Para una adecuada coordinacin y cooperacin entre Atencin Primaria (AP) y Atencin Hospitalaria (AH) se debe
dar los siguientes requisitos:
- Debe existir un responsable de coordinacin
- Elaboracin de protocolos unificados efectivos
- Comunicacin fluida entre los profesionales
- Formacin actualizada de los profesionales en el dolor, uso de medicamentos, etc.
- Trabajo en equipo
- Establecer evaluaciones y seguimiento de casos conjuntos entre AP y AH
- Rotacin de los profesionales de AP por otros servicios, p. ej., por la Unidad del Dolor, equipo de soporte de
atencin domiciliaria, etc.
- Accesibilidad a tratamientos farmacolgicos
- Proyectos de investigacin conjuntos
- Evaluacin y seguimiento de protocolos empleados

En las plantas de un hospital la coordinacin entre el estamento mdico y de enfermera se realiza de forma
verbal o a travs de los registros de enfermera, en las rdenes de tratamiento o en los protocolos establecidos
de forma conjunta. La derivacin al resto de profesionales como psiclogos, rehabilitadores, etc. se realiza a
travs de diferentes plataformas informticas de cuidados.
Los profesionales sanitarios precisan de una adecuada coordinacin y cooperacin entre niveles de atencin para
poder realizar un seguimiento correcto a los pacientes y garantizar la continuidad de la atencin. Esto requiere un
esfuerzo, tanto de los profesionales de AP como de los de AH, as como de las instituciones. Con ello, se evitaran
circuitos redundantes a los pacientes y esperas innecesarias (Figura 1).

UNIDAD DE DOLOR AGUDO

(UDA)

UNIDAD DE DOLOR CRNICO

(UDO)

CAPTACIN DEL PACIENTE

CAPTACIN DEL PACIENTE

Interconsulta

PACIENTE
HOSPITALIZADO

Informe de alta

Interconsulta

E.A.P.

Informe

E.A.P.

Consulta de
enfermera

Consulta mdica

Fisioterapia

T. SOCIAL

U. S. MENTAL

U. S. MENTAL

T. SOCIAL

Figura 1. Algoritmo global de derivacin

Los responsables deben establecer polticas eficaces y mejorar la eficiencia de los sistemas de salud, adecuando
los servicios sanitarios y reorientando su enfoque para centrarlos en los usuarios. La asistencia a pacientes con
dolor ha de ajustarse a los principios de equidad. Asimismo, los planes de estudio han de tener en cuenta las
necesidades del Sistema Nacional de Salud.
Iniciativas como la Plataforma Sin dolor pretenden sensibilizar a las estructuras sanitarias y a la sociedad
sobre la importancia que tiene el dolor para quien lo padece, coordinando acciones de apoyo y estimulo para
la realizacin de iniciativas que mejoren la situacin actual. Si esto se llevase a cabo, podra ser un ejemplo de
coordinacin intersectorial.

Competencias en el rea docente

En los ltimos aos, estamos asistiendo a una mayor sensibilizacin por parte de asociaciones, administracin
sanitaria y profesionales en relacin con el dolor. Ello se debe a los cambios en el campo de los cuidados de la salud
justificados por el incremento de enfermedades de evolucin crnica que condiciona el gran nmero de poblacin
de edad avanzada. Esto se refleja en la prctica en numerosas actividades formativas (msteres, cursos, etc.).
Cada vez existen ms demandas sociales que exigen intervenciones profesionales para conseguir una mayor
calidad en la atencin a pacientes con dolor. Esto provoca en los profesionales la necesidad de mejorar su
formacin relativa al dolor. La preparacin de los profesionales en ste mbito es fundamental.
En los ltimos aos, el tratamiento del dolor ha experimentado importantes avances, por lo que los profesionales
sanitarios deben disponer del correspondiente acceso al conocimiento y manejo de tcnicas y tratamientos
farmacolgicos que les permitan abordar este problema. A veces, la carencia de formacin, unida a una actitud
de evitacin o a una comunicacin ineficaz, hace que los pacientes sufran en silencio sus consecuencias. Y, en
muchas ocasiones, recurran a la automedicacin sin ningn control y escasos resultados.
La formacin debe ir dirigida y planificada hacia contenidos terico-prcticos, tanto en los niveles de aprendizaje
del pregrado como de postgrado.
La formacin pregrado se imparte en las Escuelas de enfermera. El objetivo debe ser capacitar a los
estudiantes en conocimientos y habilidades para el abordaje del dolor de manera multidimensional.
Para alcanzar los objetivos en las competencias especficas del grado en enfermera:
- deber obtener los conocimientos necesarios en el abordaje del dolor, orientado al ejercicio profesional
- ser capaz de valorar el dolor y planificar las intervenciones en los distintos niveles asistenciales
- conocer aspectos ticos relacionados con la prctica profesional en la atencin al dolor
- adquirir habilidades en el manejo de la comunicacin enfermera-paciente
Como ejemplo, en la Universidad Cardenal Herrera, CEU de Valencia, se imparte una asignatura optativa desde
2003 denominada Cuidados de Enfermera en Paciente con Dolor Crnico cuyo programa docente se detalla en
la Tabla 3.

1. Aspectos generales del dolor. Comprender el dolor. Evolucin del concepto. El sufrimiento humano
2. Bases anatomofisiolgicas del dolor
3. Bases neurofisiolgicas. El dolor como fenmeno nociceptivo
4. Bases psicolgicas. Componente afectivo-emocional, cognitivo y conductual. La relacin con el paciente
con dolor
5. Clasificacin taxonmica del dolor. Tipos fisiopatolgicos de dolor
6. Equipo multidisciplinar de tratamiento de dolor crnico. Papel del profesional de enfermera
7. Valoracin del paciente con dolor. Escalas de evaluacin
8. Tratamientos farmacolgicos. Escala analgsica de la OMS. Opioides mayores: desmitificar un mito.
Frmacos coadyuvantes y co-analgsicos
9. Vas de administracin de analgsicos. Intravenosa, subcutnea, transdrmica, espinal
10. Otras tcnicas de administracin de analgsicos. Bombas de infucin internas, implantables y externas.
Concepto de PCA
11. Tcnicas neuromodulatorias. La estimacin elctrica: (TENS) y ECP. Papel de la enfermera
12. Tcnicas ablactivas. Bloqueos nerviosos centrales y perifricos. Colaboracin de la enfermera
13. El dolor en los pacientes con cuidados paliativos. Principios tico-deontolgicos y aspectos legales
14. Identificacin de los problemas de enfermera. Diagnsticos de enfermeros en pacientes con dolor. Taller
terico-prctico
15. Planificacin de cuidados generales y especficos a pacientes con dolor. Taller terico-prctico

Tabla 3. Programa docente Cuidados de Enfermera en Paciente con Dolor Crnico

En la formacin postgrado, los objetivos son diferentes. Estn enfocados a aumentar conocimientos y actualizar
las tcnicas de enfermera en el abordaje del dolor, ofreciendo una atencin integral y holstica.
La formacin en dolor, en esta etapa postgrado, tiene como objetivos:
- aumentar la formacin continuada para que los conocimientos estn actualizados y se nutran de nuevos avances
- fomentar el trabajo en equipo
- aprovechar la experiencia profesional adquirida para perfeccionar habilidades
- rotar por servicios especializados en dolor para ampliar la visin profesional
- motivar en investigacin
Como ejemplos, hay oferta de msteres y cursos de formacin continuada en dolor.
Competencias en el rea de investigacin
Investigar es crear conocimiento sobre una realidad ya existente. El objetivo de una investigacin suele ser la
bsqueda de soluciones o respuestas a un problema de conocimiento o rea de saber (Briones, 2002).
Como cualquier otra profesin, la enfermera no avanzar si no hay una investigacin de calidad, puesto que
es imprescindible progresar en el conocimiento que gua y refuerza la prctica enfermera, desarrollando de
esta forma la propia disciplina. La enfermera, en el campo de la investigacin, ha ido evolucionando lenta pero
gradualmente hasta que, en la actualidad, se han conseguido importantes logros en la produccin cientfica,
sobre todo aportando soluciones en cuidados de gran relevancia en la asistencia sanitaria.

La investigacin ha contribuido a la actualizacin de la enfermera aportando vida cientfica a la misma. Hoy,

la enfermera lidera estudios descriptivos, transversales, ensayos clnicos y otros en diferentes momentos del
proceso investigador, de manera directa o indirecta (Figura 2):

teora
o conocimiento actual

Identificacin de
un problema

Generalizacin

hiptesis
conceptual

conclusiones

Interpretacin

Diseo

hiptesis
OPERATIVA

REsultados

Anlisis

Recogida de datos

Observaciones

Figura 2. Etapas del mtodo cientfico (adaptada de Argimn, 1991)

La Enfermera realza:
- La recogida de datos
- La aplicacin de resultados de investigacion
- La crtica de trabajos
- Participa y lidera proyectos de investigacin
- Exploraciones clnicas para la investigacin
- Desarrolla conocimientos mediante la investigacin
Las principales dificultades que podemos encontrar para investigar son:
- Ausencia de presupuestos
- Falta de promocin de los profesionales investigadores
- Falta de entendimiento entre los mismos profesionales y con los dems miembros de la unidad o equipo de
trabajo
- Escasa colaboracin entre centros de Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria

- Barreras para acceder a informacin determinada

- Registros no unificados
- Deficiencias metodolgicas
- Poca participacin multidisciplinar
La investigacin en dolor debe desarrollarse a medio y largo plazo, valorando correctamente la pertinencia y
viabilidad y manteniendo el punto de mira en la utilidad y aplicabilidad de los resultados a la prctica diaria.
Como pertinencia entendemos: valorando la importancia del problema, frecuencia, gravedad, inters social,
beneficios que se derivan de los resultados etc.
La viabilidad consiste en valorar si se puede llevar a cabo: medicin de variables, recursos econmicos,
disponibilidad de individuos, consideraciones ticas etc.
El fin que se persigue al investigar en dolor es mejorar la calidad de vida de los enfermos, y la enfermera
tiene mucho que aportar, si consideramos que es el profesional que pasa ms tiempo cerca del paciente
ingresado en el hospital. En el mbito de Atencin Primara tambin es el profesional ms accesible y en contacto
con el enfermo. Esta cercana facilita la comunicacin y empata, lo que los convierte en comunicadorescoordinadores, actuando de nexo de otros profesionales, lo cual facilita su labor investigadora.

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- La percepcin del dolor. Fundacin medicina y humanidades (Internet)
- Antropologa del dolor. Le Breton.D 2005. En www.ucm.es/info/especulo/numero15/a-dolor.html
- El aprendizaje del dolor. Brcena.F 2006. En www.ifs.csic.es/holocaus/textos/aprendi.htm
- Dr. Jorge H. Suardaz Pareras1 Aspectos bioticos y antropolgicos del dolor, el sufrimiento y la muerte. En
http:cbioetica.org/revista/