Frecuencia

Respiratoria
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Cardiaca
Nariz

Llenado
capilar
Caracterstica
Campos
pulmonares
Presencia de
humo de
cigarro en el
domicilio
Quin
fuma?:
Lugar donde
fuman

Tu has

Oxigenacion
Eupnea
Bradipne
()
a()
Promedi
Bradicard
o
ia
()
( )
Sonrosad Palidez
o
()
()
Sn
Cn
secreci
secrecin
n
()
()
Adecuad Inadecua
o
do
( )
()
Hialina
Amarilla (
()
)
Ventilado Estertore
s()
s
( )
Si ( )
No ( )

Taquipne
a()
Taquicard
ia
( )
Cianosis
()

Mucosas
orales
Lquidos
Que
ingiere
Vasos
que
ingiere

Hidratacin
Hidratas
Semihidratada Secas
(
)
s(
)
(
)
Agua ( )
refresco ( )
Agua de sabor ( ) jugo embotellado ( )
Agua de sabor ( )
1 a 3 vasos ( ) 3 a 5 vasos ( )
+ de 5 vasos ( ).
Eliminacin

Verdosa (
)
Sibilancia
s
( )

Papa ( )
tios ( )
Mama ( )
otros ( )
Casa ( )
Patio
()
Cocina ( )
Dormitorios ( )
Si ( )
No ( )

Reuidos peristalticos

Presentes ( ) disminuidos ( )
Alterados
( )

# de evacuaciones

2o+( )

# de veces que orina

1 o 2 veces al da( )
3 o + veces al da( )

Control esfnter
P de enuresis
P de encopresis
Orina durmiendo

Si
Si
Si
Si

Material ropa interior

Nylon ( ) licra ( )

(
(
(
(

)
)
)
)

1( )

c/ 3er dia (

No ( )
No ( )
No ( )
No ( )

fumado
Sabe que
es una
droga
La ha
probado

Si ( )

No ( )

Si ( )

No ( )

Algodn ( ) no se identifica ( )
Inmediatamente( ) se aguanta ( )
Espera a que le den permiso ( )

Cuando necesita ir al
bao
Cual:
-

Nutricin

MOVIMIENTO Y POSTURA
Eje de
pisada

Peso

Talla

Circunferen
cia
Del brazo
# comidas

Promedi
o
( )
Promedi
o
()
Promedi
o
( )
1-2 ( )

Bajo
( )

Alto
( )

Bajo
()

Alto
( )

Huella
Plantar

IZQ
DER

Bajo
()

Alto
()

Desgaste
Del
calzado

IZQ

3o+( )

Chatarra ( ) Frutas/ v ( )
Guisado ( )
Otro ( )
Descanso y sueo
# horas
que
duerme
Duerme
con

IZQ
Normal ( } varo ( ) Valgo( )
DER Normal ( } varo ( ) Valgo( )

B interno ( } B externo ( )
B int. tacon ( ) Punta ( )

DER
POSTURA

B interno ( } B externo ( )
B int. tacon ( ) Punta ( )
N de pie ( ) C/ alt de pie( )
N sentado ( ) c/alt sentado ( )

columna

N ( ) C/ alt ( ) lordosis ( )
escoliosis ( ) cifosis ( )
Comunicacin

Ojo
derecho

Emtrope ( )
Miope ( )

+12 ( ) 9-12 ( ) de 8 ( )

facilidad ( ) Tarda en dormir ( )

No puede dormir ( )

Normal( ) Plano ( ) Concavo ( )

Normal( ) Plano ( ) Concavo ( )

Ojo
Izq

Emtrope ( )
Miope ( )

facilidad
Acostumbr
a siestas
Tiene
pesadillas
Camina
dormido
Habla
dormido

Si ( )

no ( )

Hipermetrope( )
Hipermetrope( )
Exp. Sentimientos si ( ) no ( )
Disp Aux Auditivo si ( ) no (
)
Eje de ojos
derecho
Adecuado( )estrab. convergente( )

Si ( )

no ( )

izquierdo

Si ( )

no ( )

Agudeza
auditiva

Si ( )

no ( )

Vestido

Usa prenda adecuada al clima

Le queda el
uniforme
Condicione
s
Del vestido

observaci
ones

Lagrimeo ( ) Enrojecimiento
( )
Parpadeo ( )

Disp. Aux visual

Si ( )
no ( )

Si ( )
no ( )

Justo ( ) Holgado ( )
Grande ( ) Chico ( )
Limpio ( ) Sucio ( ) Planchado ( )
Arrugado ( ) Deteriorado ( )
termorregulacin

temperatur
a

estrab diverg ( )
Adecuado( )estrab. convergente( )
estrab diverg ( )
O
O
Normal ( )
Normal ( )
DER
IZ
hipoacusia
hipoacusia ( )
Q
()
anacusia ( )
anacusia
()

Eutermia ( ) hipotermia( )febrcula ( )

Higiene
Aspecto general:
Limpio ( ) Sucio ( )
Cambio de ropa
exterior
Diario( )
cada tercer da( )
1 vez por semana ( )
Cabello limpio
si ( )
no ( )
Lavado de dientes:

Bao : Diario( )
cada tercer da( )
1 vez por semana( )
Cambio de ropa interior:
Diario ( )
cada tercer da ( )
una vez por semana ( )
Presencia de caspa:
Si ( ) No ( )
Pabelln auricular:

C
tegumento
s

Sonrosados ( ) Palidos/marmo ( )

P Arterial

Normotension ( ) hipo ( ) hiper ( )

Religin
Causa
De
La
enfermeda
d
Valores
familiares
Atencin
De la
salud

Creencias y valores
Catolica ( ) evangelica ( )
Testigo de jehova
( )
Divino
( )
Personal
( )
Desconocido
( )

Si ( )
No ( )
medico( ) farmacutico( )
familiar( ) curandero ( )
otro ( )

3 veces( )
2 veces( )
1 vez ( )
Cepillo
dental

Limpios ( ) Sucias ( )
Placa dental si ( ) no ( )
Adecuado ( Condiciones
Adecuadas ( )
)
del
Inadecuadas ( )
Inadecuado cepillo
( )
RE bajo ( ) RE moderado ( ) RE malo ( )

Riesgo
detal
Tratamiento odontolgico
Caractersticas del
aliento
Uas
Si ( )
limpias
Sucias ( )
Cortas ( )
Largas ( )
Lavado
de manos

Lavado
de manos

Si ( )
Halitosis ( )

No ( )
Dulce ( )

Uas pies

Si ( )
Sucias ( )
Cortas ( )
Largas ( )

Antes de comer y despus de ir al bao ( )

Solo antes de comer ( )
solo despus de ir al bao ( )
en ningn caso ( )
correcto ( )

incorrecto ( )

Realizacin
Evitar peligros

Tipo de
Nuclear ( ) extensa ( ) monoparental( )
familia
Percepcin de s mismo en relac. A su sexo:
Corresponde( ) No corresponde ( )

Sabe significado
semaforo

Si ( )

No ( )

Muestra
iniciativa

Cruza de la mano de
alguien

Si ( )

No ( )

Imitas las actitudes de tus

padres SI ( ) NO ( )

SI ( )
NO ( )
ayuda a los
Deseos de competir
dems
Si ( ) no ( )
si ( ) no ( )
Se defines como un ser humano con mente y
voluntad propia?: Si ( ) No ( )
Valor que le atribuye al trabajo
Importante ( ) No le importa
Personas con las que convive durante el da:
Pap ( ) Mam ( ) Hermanos ( ) Tos ( )
Primos ( ) Abuelos ( ) Otros ( )
se sientes culpable
Es
Si ( )No( )
imaginativo
Si ( ) no ( )
es celoso/a: Fracaso como inevitable
Si ( ) No ( Si ( ) no ( )
)
Le gusta el lugar donde vives Si ( ) No ( )
Actividades recreativas
Tiempo destinado a ver televisin:
no ve ( ) 1 a 2 ( ) ms de 3 ( )
Practica otra actividad: Si ( ) No ( )
Deportiva ( ) Cultural ( ) Recreativa ( )
ciberntica ( )
Personas con las que juegas : Solo ( )
Hermanos ( ) Padres ( ) Amigos ( )
Tiene video Juegos: si ( ) no ( )
Tipo de
Peleas/Disparos( )Misiones( )
juegos

Utiliza puentes
peatonales

Si ( )

No ( )

Tienes
Si ( )
mascotas No ( )
Donde los mantiene

Perro ( ) Gato ( )
Peces ( ) Hmster ( )
Dentro ( )
Fuera ( )

Integridad de
tegumentos

Si ( )

No ( )

Lesiones primarias

Si

No

Lesiones secundarias

Se enferma de gripe
Si
No
Con que frecuencia? Cada mes ( ) Dos veces al ao ( ) Ms de 3
veces al ao ( )
Cuando se enferma de
Si
No
tos
Le cuesta respirar
Le cuesta respirar
Si
No
cuando juega
Cada mes ( ) Dos veces al ao ( Ms de 3 veces al ao ( )
Se enferma de anginas Si
No
o garganta
Cada mes ( ) Dos veces al ao ( ) Ms de 3 veces al ao ( )
Le duelen los codos ,
si
No

Tiempo
copiado

Dictado

Lectura

Deportivos (
1-2 hrs ( ) + de 3 hrs ( )
Aprendizaje
Cambio de palabras: si ( ) no ( )
Cambio de letras : si
no ( )
Palabras omitidas si ( ) no ( )
Letras omitidas
si ( ) no ( )
Cambio de palabras: si ( ) no ( )
Cambio de letras : si
no ( )
Palabras omitidas si ( ) no ( )
Letras omitidas
si ( ) no ( =
Cambio de palabras: si ( ) no ( )
Cambio de letras : si
no ( )
Palabras omitidas si ( ) no ( )
Letras omitidas
si ( ) no ( =

manos
Ha sufrido violencia
Si
Donde : Escuela ( ) Casa ( ) Calle ( )
Lo Molestas a sus
Si
compaeros

no
no

Molesta sus
compaeros
Sabe que es bullyng

Si

No

si

no

Sabe que es el
cyberbullyng
Cartilla de vacunacion

si

No

completa

incompleta

Sexualidad
Nias
Que es la menstruacin:
A qu edad inicia
si( )
Ha notado cambios en su cuerpo
si ( ) no ( )
no ( )
No ( )
Que es la eyaculacin: si ( A que edad inicia
si ( )
Ha notado cambios en su cuerpo
Nios
) no ( )
no ( )
No ( )
PUNTUACIN DE GOODENOUGH-HARRIS
Corresponde a su edad
Corresponde a su edad
Corresponde a su edad
5
Si (
) no ( )
alto ( )
8
Si (
) no ( )
alto ( )
11 Si (
) no ( )
alto (
6
bajo ( )
9
bajo ( )
12 ( )
7
Si (
) no ( )
alto ( )
10 Si (
) no ( )
alto ( )
13 Si (
) no ( )
alto (
bajo ( )
bajo ( )
( )
Si (
) no ( )
alto ( )
Si (
) no ( )
alto ( )
Si (
) no ( )
alto (
bajo ( )
bajo ( )
( )

: SI ( )
: SI ( )

bajo

bajo

bajo