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Tratamiento farmacolgico para la fobia especfica en adultos

Autores
Richard SWINSON, MD
Randi E McCabe, PhD
Editor de la Seccin
Murray B Stein, MD, MPH
Editor Adjunto
Richard Hermann, MD
Revelaciones: Richard SWINSON, MD . No hay nada que divulga Randi E McCabe, PhD nada que
revelar. Murray B Stein, MD, MPH subvencin / Investigacin / Soporte de Ensayos Clnicos: Janssen [trastorno de
ansiedad social]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Janssen [ansiedad y el estrs traumtico]; Tonix [ansiedad y
el estrs traumtico]; Pfizer [ansiedad y el estrs traumtico]. Richard Hermann, MD nada que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando
se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios
niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas
Dia de pruebas.
Poltica de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Ene 2016. | Este tema fue actualizada el 30 de
Nov de 2015.
INTRODUCCIN - Fobia especfica es un trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo
clnicamente significativa de un objeto o situacin en particular que por lo general conduce a
comportamientos de evitacin. Temores fbicos incluyen animales, insectos, alturas, agua, lugares
cerrados, conducir, volar, ver sangre, consiguiendo una inyeccin, y la asfixia o vmitos.
Las fobias especficas son algunos de los trastornos mentales ms comunes y pueden ser
altamente incapacitante [ 1,2 ]. Sin embargo, tambin se encuentran entre los trastornos mentales
ms tratables [ 3-6]. A pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces, la mayora de las
personas con fobias especficas son renuentes a buscar tratamiento [ 7 ]. Esto puede ser debido a
la falta de conocimiento de que la fobia es tratable, la vergenza de revelar la fobia a un profesional
de la salud, el alojamiento de la fobia a travs de evitar, o por temor a una mayor ansiedad o
malestar en el curso del tratamiento [ 5 ].
Tratamiento farmacolgico para la fobia especfica en adultos se discute aqu. La epidemiologa,
patogenia, manifestaciones clnicas, por supuesto, y el diagnstico de fobia especfica en adultos
se analizan por separado. Psicoterapia para la fobia especfica en adultos se examina por
separado. Las fobias especficas relativas a los procedimientos clnicos (por ejemplo, fobia sangreinyeccin-lesin) y otras manifestaciones de ansiedad aguda procedimiento se analizan por
separado. La fobia especfica y otros miedos en los nios tambin se analizan por
separado. (Ver "La fobia especfica en adultos: epidemiologa, manifestaciones clnicas, curso y el
diagnstico" y "Psicoterapia para la fobia especfica en adultos" y "ansiedad procedimiento aguda
en adultos: Epidemiologa y presentacin clnica" y"Tratamiento de la ansiedad procedimiento
aguda en adultos" y "Visin general de miedos y fobias en nios y adolescentes" .).
Descripcin del tratamiento - Tratamiento de primera lnea para la fobia especfica es la terapia
cognitivo-conductual (TCC), que incluye el tratamiento de la exposicin [ 8 ]. (Ver "Psicoterapia
para la fobia especfica en los adultos" .)

Farmacoterapia, incluyendo las benzodiazepinas y los inhibidores de la recaptacin


serotoninrgicos, tiene un papel limitado en el tratamiento de la fobia especfica. Los
medicamentos se utilizan cuando la TCC no est disponible o cuando los pacientes prefieren la
medicacin a la TCC a pesar de la falta de evidencia de apoyo slido comparable de los ensayos
clnicos.
Las benzodiazepinas
Indicaciones - Entre los medicamentos, las benzodiazepinas son los ms utilizados en el
tratamiento de la fobia especfica cuando el estmulo fbico se encontr con poca frecuencia e
inevitable, como por ejemplo en el tratamiento de una fobia o sangre-inyeccin-lesin fobia a
volar. Los pacientes que han experimentado un miedo intenso en ocasiones anteriores al llevar a
cabo estas actividades pueden desear tener una certeza razonable de que su ansiedad se pueden
disminuir si se tratara de experimentar el estmulo temido de nuevo. (Ver "Tratamiento para las
fobias especficas de los procedimientos mdicos y dentales en adultos", en la seccin de 'fobia a
la sangre-inyeccin-dao' .)
Eficacia - No hay datos rigurosos de los ensayos clnicos que sugieren que las benzodiazepinas
son eficaces para la fobia especfica [ 9 ].
Un ensayo aleatorizado de 28 mujeres con fobia que viaj en dos vuelos durante un perodo
de una semana volando encontr que el alprazolam llev a reduccin de la ansiedad, pero
una mayor respuesta fisiolgica en el primer vuelo, en comparacin con el placebo, y el
aumento de la ansiedad, la respuesta fisiolgica, y el pnico en el segundo vuelo [ 10 ].
Un ensayo no aleatorizado de 91 pacientes con fobia a los participantes permitido dentales
para seleccionar si desea recibir el tratamiento previo con midazolam , una formacin de
gestin del estrs de una sola sesin, o ninguna intervencin antes de un procedimiento
quirrgico dental [ 11 ]. En un anlisis de slo los 50 pacientes que completaron el
procedimiento y la evaluacin posterior, ambas intervenciones condujeron a la reduccin del
temor en el momento del procedimiento en comparacin con el grupo control. Los efectos de
la formacin de gestin del estrs, pero no el medicamento, se mantuvieron a los dos meses
de seguimiento.
Experiencia clnica sustancial sugiere que fobia a volar puede ser tratado eficazmente con
benzodiazepinas. Sin embargo, se necesitan ensayos aleatorios bien diseados para determinar la
eficacia [ 12 ].
Otros ensayos de medicamentos sedantes han sugerido que la anestesia generalizada y el xido
nitroso son tratamientos efectivos para la fobia dental, aunque la evidencia comparando estos
agentes para terapias cognitivas y conductuales se mezcla [ 13-15 ]. Medicamentos sedantes son
ms tiles para el tratamiento de fobias que no implican un rendimiento que podra verse afectada
negativamente por la medicacin. (Ver "Tratamiento para las fobias especficas de los
procedimientos mdicos y dentales en adultos", en la seccin 'fobia dental' .)
Administracin - Una benzodiazepina con un inicio relativamente corto (por
ejemplo, lorazepam 0,5 a 2 mg) puede tomarse 30 minutos antes de que se encontr con el
estmulo. Los pacientes deben ser advertidos de tomar una dosis de prueba antes de usarlo para la
situacin fbica para asegurarse de que no da lugar a una sedacin excesiva. Los pacientes deben

ser advertidos de no consumir alcohol y la droga juntas debido al riesgo de efectos secundarios
aditivos tales como sedacin, confusin y prdida de la coordinacin.
El riesgo de abuso de benzodiacepinas se limita en gran medida a los individuos con un historial de
abuso de sustancias o un problema, a pesar de una historia familiar de abuso de sustancias puede
ser un factor de riesgo para algunos individuos [ 16 ]. El tratamiento de los pacientes que ya no
estn actualmente abusan de sustancias con benzodiazepinas no est absolutamente
contraindicada, pero requeriran un seguimiento ms estrecho y, en algunos casos, el uso de las
benzodiazepinas de accin prolongada con un inicio de accin ms lento (por
ejemplo, clonazepam ) que pueda reducir el riesgo de abuso. El escalado de dosis puede ser
desalentado por la prescripcin de un suministro mnimo de pldoras para un uso poco frecuente.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Indicaciones - En los casos en que los medicamentos han sido seleccionados para el tratamiento
de la fobia especfica y una benzodiazepina es ineficaz, una inhibicin de la recaptacin de
serotonina antidepresivos pueden ser utilizados. Teniendo en cuenta la evolucin temporal de la
respuesta a un antidepresivo inhibidor de la recaptacin de serotonina (es decir, semanas a
meses), un SRI est indicada slo cuando hay tiempo suficiente para alcanzar un beneficio
teraputico y slo en casos en los que la exposicin repetida al estmulo fbico se prev ms de un
prolongado perodo de tiempo. Un agente serotoninrgico puede ser ms adecuado que una
benzodiazepina cuando el paciente est expuesto repetidamente al estmulo fbico (por ejemplo,
una persona con claustrofobia, cuyo trabajo lo requiere o ella para ir como pasajero en un
automvil).
Eficacia - informes de dos ensayos muy pequeos y algunos casos sugieren que los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) pueden ser efectivos para la fobia especfica,
aunque se necesitan ensayos ms grandes de estos agentes.
Un ensayo aleatorio compar 12 semanas de tratamiento con escitalopram (5 a 20 mg /
da) con placebo en 12 pacientes con fobia especfica (tipos incluidos espacios cerrados,
volar, alturas, dentista, y animales) [ 17 ]. Una diferencia estadsticamente significativa no se
observ entre los dos grupos, aunque se observ una tendencia a favor de la medicacin en
este pequeo ensayo.
Un ensayo aleatorio compar cuatro semanas de tratamiento con paroxetina (20 mg /
da) con placebo en 11 pacientes con fobia especfica (tipos incluidos espacios confinados,
tormentas, volando, animales, alturas, conducir) [ 18 ]. Los pacientes tratados con paroxetina
mostraron una mayor reduccin en el miedo y la evitacin en comparacin con el grupo
placebo.
Dos informes de casos describen la resolucin de una fobia a volar preexistente asociado
con el tratamiento de un trastorno del estado de nimo co-produciendo
con fluoxetina [ 19 ]. Un tercer informe del caso descrito remisin de una fobia tormenta
asociada con fluvoxamina tratamiento [ 20 ].
Administracin - ISRS se inician normalmente en el extremo inferior de su rango teraputico y se
titularon poco a poco hasta obtener una respuesta. A modo de ejemplo, la dosis inicial
de escitalopram en la fobia especfica es tan baja como 5 mg al da, con ajuste ascendente durante
dos o tres semanas a 20 mg al da. La sertralina dosis inicial es de 50 mg al da y aumentando a

200 mg al da en el mismo perodo de tiempo. La duracin de un ensayo teraputico de un ISRS


debe tener un mnimo de seis a ocho semanas antes de concluir que el medicamento ha
fallado. (Ver "Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: Farmacologa, la
administracin y los efectos secundarios" .)
COMPARACIN DE TCC y medicacin - No existen ensayos clnicos que comparan la eficacia
de la terapia cognitivo-conductual (TCC) a las benzodiazepinas o los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina para la fobia especfica. Sin embargo, varios estudios muestran TCC
para ser eficaz frente a placebo, mientras que los estudios de los ISRS y las benzodiazepinas son
de nmero y calidad insuficientes para determinar claramente el beneficio sobre el
placebo. (Ver "Psicoterapia para la fobia especfica en los adultos" .)
COMBINACIN DE TCC y medicacin - No existen ensayos clnicos que comparan las
combinaciones de los ISRS o benzodiacepinas con la TCC en la fobia especfica a cualquiera de
los medicamentos o la TCC en monoterapia. Si se utiliza un ISRS para tratar la fobia especfica, lo
ideal sera que se combina con la terapia de exposicin y luego se retira gradualmente a medida
que el miedo y la evitacin se reducen.
Aumento de la terapia cognitivo-conductual (TCC) con cicloserina y la hidrocortisona se ha
mostrado prometedor en el tratamiento de la fobia especfica. Sin embargo, el uso de estos
medicamentos para la fobia especfica es todava experimental y no puede ser recomendado en la
actualidad.
Cicloserina - cicloserina (DCS), un agonista parcial de receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), se
ha encontrado para aumentar eficazmente la TCC en el tratamiento de la fobia especfica [ 21 ] y
otros trastornos de ansiedad [ 22,23 ]. Hiptesis de mecanismo de la medicacin de accin es a
travs de la facilitacin del aprendizaje de la extincin.
En un ensayo aleatorizado, 28 sujetos con fobia a las alturas fueron asignados al azar para
recibir cicloserina o placebo en el aumento de la exposicin de realidad virtual [ 21 ]. Una sola dosis
de la medicacin (o bien 50 mg o 500 mg) o placebo se administr 30 a 60 minutos antes de la
sesin de la exposicin. Los pacientes que recibieron dosis de cicloserina ms la exposicin
experimentaron una mayor reduccin de los sntomas de ansiedad de fobia a las alturas que los
pacientes que recibieron placebo ms la exposicin; la diferencia entre los grupos fue visto
despus de cada sesin de tratamiento y en la evaluacin de tres meses despus del tratamiento.
La evidencia preliminar sugiere que DCS puede ser til sobre todo cuando se toma despus de las
sesiones de exposicin de xito. En un ensayo de exposicin de realidad virtual seguido de DCS
en 15 pacientes con fobia a las alturas, DCS era ms probable que reducir la ansiedad en
pacientes que experimentaron una respuesta positiva a la exposicin [ 24 ].
Hidrocortisona - Dos ensayos han encontrado hidrocortisona , un glucocorticoide, para aumentar
la eficacia de TCC en el tratamiento de la fobia especfica [ 25,26 ]. Si bien el mecanismo de accin
no se conoce, se han encontrado los glucocorticoides endgenos para ser lanzado en personas
que experimentan situaciones de miedo.
Cuarenta pacientes con fobia a las alturas fueron asignados al azar para
recibir hidrocortisona TCC basada en la exposicin de 20 mg por va oral o placebo una hora
antes de cada una de las dos sesiones de realidad virtual [ 25 ]. La terapia de exposicin

aumentada por la hidrocortisona condujo a una mayor reduccin del miedo a las alturas en
comparacin con la exposicin aumentada con placebo, segn la evaluacin despus del
tratamiento y en un post-tratamiento de un mes. La reduccin de la ansiedad se acompaa de
la activacin fisiolgica rebajado medida por conductancia de la piel (sudor) durante la tarea
de la exposicin.
Veinte pacientes con fobia a las araas fueron asignados al azar para
recibir hidrocortisona 10 mg por va oral o placebo una hora antes de la exposicin a una
imagen de una araa [ 26 ]. Los pacientes que recibieron hidrocortisona experimentaron una
mayor reduccin de los estmulos inducidos por el miedo en comparacin con el placebo.
Quetiapina - Un ensayo clnico con 58 sujetos con fobia araa quetiapina en comparacin con el
placebo, administrado antes de una sola sesin de exposicin de realidad virtual, [ 27 ]. Se
encontr una reduccin mayor en una escala analgica visual para la ansiedad somtica en los
pacientes tratados con quetiapina en comparacin con el grupo placebo.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Para la mayora de las presentaciones de la fobia especfica, se recomienda el tratamiento
de primera lnea con una terapia cognitiva-conductual (TCC), que incluye el tratamiento de la
exposicin sobre otras intervenciones psicoteraputicas o farmacolgicos ( Grado
1B ). (Ver "Psicoterapia para la fobia especfica en los adultos" .)
Cuando la TCC / exposicin no est disponible o cuando los pacientes prefieren la
medicacin a la psicoterapia, se sugiere el tratamiento de la fobia especfica con
una frecuencia de estmulo fbico encontrado con una benzodiazepina. ( Grado
2C ). Benzodiazepina son los ms adecuados para los pacientes que no tienen un historial de
trastornos de uso de sustancias y para situaciones en las que los efectos sedantes de la
droga no interfieren con el funcionamiento (por ejemplo, como un pasajero en un vuelo de
avin).
una benzodiazepina tales como lorazepam se pueden tomar 0,5 a 2 mg de 30 minutos
antes de encontrarse con la situacin. El paciente debe tomar una dosis de prueba
antes de utilizar la medicacin para la situacin fbica para asegurarse de que no da
lugar a una sedacin excesiva. Los pacientes deben ser advertidos de no consumir
alcohol y la droga juntas debido al riesgo de efectos secundarios aditivos tales como
sedacin, confusin y prdida de la coordinacin. (Ver '' Las benzodiazepinas arriba).
Cuando la TCC / exposicin no est disponible o cuando los pacientes prefieren la
medicacin a la psicoterapia, se sugiere el tratamiento de la fobia especfica con
una frecuencia de estmulo fbico encontrado con un inhibidor de la recaptacin de
serotonina (ISRS) ( Grado 2C ). Como un ejemplo, la sertralina puede iniciarse a 50 mg /
da y se titula hasta una dosis teraputica ms de dos a tres semanas. (Ver "inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina ' ms arriba).

Psicoterapia para la fobia especfica en adultos


Autores
Randi E McCabe, PhD
Richard SWINSON, MD
Editor de la Seccin
Murray B Stein, MD, MPH
Editor Adjunto
Richard Hermann, MD
Revelaciones: Randi E McCabe, PhD . No hay nada que divulga Richard SWINSON, MD nada que
revelar. Murray B Stein, MD, MPH subvencin / Investigacin / Clinical Trial Soporte: Janssen [trastorno de
ansiedad social]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Janssen [ansiedad y el estrs traumtico]; Tonix [ansiedad y
el estrs traumtico]; Pfizer [ansiedad y el estrs traumtico]. Richard Hermann, MD nada que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando
se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios
niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas
Dia de pruebas.
Poltica de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Ene 2016. | En este tema ltima
actualizacin: Nov 06 de 2015.
INTRODUCCIN - Fobia especfica es un trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo
clnicamente significativa de un objeto o situacin en particular que por lo general conduce a
comportamientos de evitacin. Temores fbicos incluyen animales, insectos, alturas, agua, lugares
cerrados, conducir, volar, ver sangre, consiguiendo una inyeccin, y la asfixia o vmitos.
Las fobias especficas son algunos de los trastornos mentales ms comunes, y pueden ser
altamente incapacitante [ 1,2 ]. Sin embargo, tambin se encuentran entre los trastornos mentales
ms tratables [ 3-6]. A pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces, la mayora de las
personas con fobias especficas son renuentes a buscar tratamiento [ 7 ]. Esto puede ser debido a
la falta de conocimiento de que la fobia es tratable, la vergenza de revelar la fobia a un profesional
de la salud, el alojamiento de la fobia a travs de evitar, o por temor a una mayor ansiedad o
malestar en el curso del tratamiento [ 5 ].
Psicoterapia para la fobia especfica en adultos se discute aqu. La epidemiologa, patogenia,
manifestaciones clnicas, por supuesto, y el diagnstico de fobia especfica en adultos se analizan
por separado.Tratamiento farmacolgico para la fobia especfica en adultos tambin se examina
por separado. Las fobias especficas y otras manifestaciones de ansiedad aguda que experimentan
los pacientes sometidos a procedimientos clnicos tambin se discuten por separado. La fobia
especfica y otros miedos en los nios tambin se analizan por separado. (Ver "La fobia especfica
en adultos: epidemiologa, manifestaciones clnicas, curso y el diagnstico" y "Tratamiento
farmacolgico para la fobia especfica en adultos" y "Visin general de miedos y fobias en nios y
adolescentes" .)
Descripcin del tratamiento - Tratamiento de primera lnea para la fobia especfica es la terapia
cognitivo-conductual (TCC), que incluye el tratamiento de la exposicin [ 8 ]. TCC consiste en
estrategias cognitivas y conductuales diseadas para alterar los pensamientos y comportamientos
de mala adaptacin que sirven para mantener la angustia emocional. Los diferentes tipos de

exposicin y diferentes combinaciones de intervenciones de TCC se utilizan para tratar diferentes


presentaciones de fobia especfica [ 9 ].
Farmacoterapia tiene un papel limitado en el tratamiento de la fobia especfica. Los medicamentos
se utilizan cuando la TCC no est disponible o cuando los pacientes prefieren la medicacin a la
TCC a pesar de la falta de evidencia de apoyo slido comparable de los ensayos clnicos. Los
medicamentos (ms comnmente benzodiazepinas) tambin se pueden utilizar cuando no hay
tiempo suficiente para tratar con la TCC (por ejemplo, pacientes con miedo a volar presenta una o
dos semanas antes del vuelo previsto) y / o cuando se espera que la exposicin al estmulo temido
que ser un hecho poco habitual (por ejemplo, pacientes de la ciudad-vivienda con miedo a los
caballos tiene que viajar a un rancho para un evento familiar). (Ver "Tratamiento farmacolgico para
la fobia especfica en los adultos" .)
EXPOSICIN DE TERAPIA - estrategias basadas en la exposicin involucren repetidas, la
confrontacin sistemtica del estmulo temido para facilitar la reduccin del miedo a travs de la
extincin de aprendizaje [ 10 ]. Los pacientes estn expuestos a situaciones temidas organizados
en una jerarqua de exposicin de menos a ms temido y evitado, en base a sus calificaciones de
cada situacin ( tabla 1 ).
Durante el curso del tratamiento, la prctica de la exposicin avanza hasta la jerarqua como la
reduccin de la ansiedad se produce en cada paso. Nivel de miedo subjetivo se mide con base en
el autoinforme del individuo, por lo general en una escala de 0 a 100, donde 0 representa
"sin miedo / ansiedad en absoluto" y 100 representa "extrema miedo / ansiedad" . En general, la
prctica de la exposicin en un paso en particular se debe repetir hasta que la calificacin miedo se
reduce a la mitad antes de pasar al siguiente paso en la jerarqua [ 11 ]. Miedo subjetivo se ha
encontrado para ser un predictor significativo de la conducta de evitacin durante la exposicin
[ 12 ].
Como ejemplo de una jerarqua de exposicin, un paciente con un miedo a las serpientes podra
empezar por decir la palabra serpiente, seguido de mirar una foto de una serpiente. Una exposicin
ms moderado sera que el paciente colocarse dentro de los tres pies de un acuario con una
serpiente viva. Una exposicin mxima sera que el paciente mantenga una serpiente viva. Una
tabla muestra una jerarqua de exposicin de 13 pasos desarrollado para un paciente con este
miedo ( tabla 1 ).
Tipos de exposicin - estrategias basadas en la exposicin varan segn la naturaleza de la
exposicin (imaginal, in vivo, o virtual) y por la adicin de otras estrategias de tratamiento que se
proporcionan en combinacin con la tcnica de exposicin, como la terapia cognitiva o manejo de
la ansiedad. (Ver "intervenciones adicionales" a continuacin).
La exposicin en vivo - El tipo ms eficaz de tratamiento basada en la exposicin es la
exposicin in vivo [ 5 ]. El clnico ayuda al individuo para enfrentar el estmulo temido en
situaciones del mundo real (por ejemplo, trabajar con un animal vivo, experimentando un espacio
cerrado, conducir un coche) de una manera segura y controlada.
La exposicin en vivo es la ms exigente emocionalmente, ya que requiere el individuo para tolerar
mayores niveles de ansiedad en la situacin temida real. Como consecuencia de ello, no puede
apelar a algunas personas que pueden rechazar el tratamiento o la abandonan antes. Posible evita
el tratamiento puede ser compensado por garantizar que el individuo entiende plenamente el

fundamento para el tratamiento y su alta tasa de efectividad, y haciendo que el ritmo de tratamiento
ser fijado por el individuo para que proceda a un nivel manejable. Aunque las tasas varan en
funcin de los mtodos de investigacin y muestras, la tasa de rechazo de la exposicin en vivo se
ha informado al rango de 14 a 27 por ciento [ 13 ]. La tasa de abandono reportados incluyen un 0
por ciento [ 14 ], el 14 por ciento [ 15 ], y el 44 por ciento [ 16 ]. Es probable que la forma en que se
presenta la justificacin de la exposicin y la calidad de la relacin mdico-paciente juegan un
papel en la aceptacin del tratamiento y la terminacin.
Exposicin imaginaria - exposicin imaginaria implica mentalmente enfrentar el estmulo temido
en la imaginacin. Por lo general se gua por una secuencia de comandos o la descripcin del
escenario temido que es revisado en varias ocasiones por el paciente en su imaginacin hasta que
se produce la reduccin del miedo. Exposicin imaginaria se utiliza generalmente cuando sera
difcil de llevar a cabo la exposicin in vivo debido a la poca frecuencia de una situacin (por
ejemplo, tormenta fobia) o coste (por ejemplo, fobia a volar).
Virtual de la exposicin realidad - la exposicin de realidad virtual (VRE, tambin denominado
"en la exposicin Virtuo") permite a las personas a experimentar situaciones a travs de la
simulacin por ordenador que pueden ser difciles o caros de producir en una situacin real, como
la exposicin a un avin para el miedo a volar [ 17 ]. Se ha estudiado como un tratamiento para
fobias a las araas, los temores de conducir, que vuelan, las tormentas y alturas, as como
hemofobia-inyeccin-lesin. La exposicin de realidad virtual puede ser utilizado por s solo o como
un componente de tratamiento antes de realizar la exposicin en vivo. El acceso del paciente a los
mdicos que proporcionan exposicin de realidad virtual est limitada, debido principalmente a
expensas de la tecnologa [ 18 ].
Otros - La exposicin en un simulador de vuelo ha sido propuesta para el tratamiento de
personas con miedo a volar [ 19 ]. Los simuladores de vuelo, que se utilizan en la formacin de
pilotos, son plataformas de generacin de movimiento que simulan los efectos del vuelo, incluida la
turbulencia, la fuerza de gravedad, y los sonidos del tren de aterrizaje y los movimientos de la
aleta. Acceso de los pacientes a los simuladores de vuelo es probable que sea muy limitada.
Administracin - La duracin del tratamiento de exposicin para la fobia especfica vara
dependiendo de la gravedad de la fobia y la longitud de cada sesin de tratamiento. Tratamiento de
exposicin de una sola sesin consta de una nica sesin de dos a tres horas de exposicin
prolongada. Sesiones de tratamiento multi-sesin son tpicamente de 90 minutos de duracin y la
duracin del tratamiento est determinada por el progreso en la reduccin del miedo, aunque
normalmente oscila entre cinco a ocho sesiones.
Se recomienda variar las situaciones de exposicin durante el tratamiento para mejorar la
generalizacin de la reduccin del miedo cuando una persona se encuentra con el estmulo fbico
en un nuevo contexto.Como ejemplo, un ensayo de 30 pacientes con fobia araa encontr que la
exposicin de realidad virtual (VRE) llevado a cabo en mltiples contextos era mejor en la
reduccin de una forma de recada conocido como renovacin de miedo en comparacin con VRE
en un solo contexto [ 20 ].
Eficacia - Un meta-anlisis de 33 ensayos aleatorios encontr que el tratamiento basado en la
exposicin era eficaz para reducir los sntomas de la fobia especfica y mejorar el funcionamiento
en comparacin con ningn tratamiento, condiciones de placebo, y las intervenciones

psicoteraputicas activos alternativos, como la terapia cognitiva y relajacin muscular progresiva


[ 5]. Las tasas de respuesta a la exposicin son altos, con un 70 a 85 por ciento de los pacientes
que muestran una mejora clnicamente significativa [ 21 ].
Las ganancias del tratamiento de la terapia de exposicin parecen ser mantenida durante al menos
un ao [ 22-24 ]. Hay una falta de datos sobre los resultados a largo plazo. Contina
autoexposicin sobre una base regular es importante para mantener los logros del tratamiento
[ 15 ]. A modo de ejemplo, una persona tratada por una fobia a las serpientes podra publicar una
imagen de una serpiente en la nevera para mantener la exposicin auto todos los das a las
serpientes. La exposicin continua podra ser ptimamente casi a diario, y como mnimo una vez
por semana. La falta de exposicin continuada a situaciones temidas se ha asociado con el retorno
del miedo a ms largo plazo de seguimiento [ 25 ].
Un metaanlisis de siete ensayos clnicos que se encuentran en exposicin en vivo para ser ms
eficaces en la fobia especfica que otros tipos de exposicin a la finalizacin del tratamiento, pero
no se observaron diferencias por tipo de exposicin en el seguimiento [ 5 ]. (Ver "La terapia de
exposicin" ms arriba).
Como ejemplos:
Un estudio de 40 nios con una fobia al agua (por ejemplo, el miedo a una piscina) encontr
que los nios que tenan interacciones directas con agua (exposicin en vivo) consiguen una
mayor mejora que los nios que pas una duracin similar observando el terapeuta participar
en las interacciones con agua (exposicin indirecta) [ 26 ].
Un estudio de 82 pacientes con fobia a los perros en comparacin exposicin imaginaria, la
exposicin activa-imaginal (donde las personas que participan en la exposicin imaginal,
mientras que su mal comportamiento de afrontamiento) y la exposicin en vivo encontr tasas
de respuesta del 51,9, 62,1 y 73,1 por ciento, respectivamente, aunque sin estadsticamente
se observaron diferencias significativas entre los grupos [ 27 ].
Los ensayos aleatorios que compararon la exposicin de realidad virtual a la exposicin in vivo
para la fobia especfica han tenido resultados mixtos, con algunos estudios que sugieren
equivalencia y otros estudios que sugieren una ventaja para la exposicin en vivo [ 5,16,28,29 ].
exposicin imaginaria no se utiliza de forma rutinaria en la prctica clnica como tratamiento
independiente; ms se combina tpicamente con la exposicin in vivo y terapia cognitiva.
La investigacin sugiere que una sesin de exposicin prolongada (tres horas) es ms o menos
equivalente en eficacia a cinco sesiones ms de seis horas de exposicin gradual para la fobia
[volar 25 ]. Sin embargo, un meta-anlisis de ensayos clnicos mostraron que los tratamientos con
sesiones mltiples tratamientos superaron ligeramente sesiones nicas sobre las medidas de
disfuncin fbica en la fobia especfica [ 5 ]. Tratamiento de exposicin efectiva de la fobia
especfica de una gravedad fbica mayor (es decir, el miedo ms grave y evitacin) se ha
encontrado que requiere un mayor nmero de sesiones.(Ver "Administracin" ms arriba).
Aunque el tratamiento de la exposicin se administra tpicamente por un terapeuta entrenado, los
programas de ordenador se han utilizado para guiar a los pacientes aunque el tratamiento de la
exposicin auto-administrada, con evidencia limitada de la efectividad en la fobia especfica

[ 30,31 ]. Un ensayo encontr que la exposicin autoadministrado guiada por ordenador se asoci
con una alta tasa de abandonos entre los participantes [ 30,32 ].
Las intervenciones adicionales - Otros componentes de TCC se pueden utilizar en combinacin
con la exposicin, incluyendo psicoeducacin, terapia cognitiva, y la gestin de la ansiedad. La
tensin aplicada, la desensibilizacin sistemtica, y la desensibilizacin y reprocesamiento del
movimiento ocular se combinan la exposicin con componentes adicionales. Estas intervenciones
se describen a continuacin.
Psicoeducacin - Informacin de fondo para corregir las creencias atribuciones errneas o
defectuosas con respecto al estmulo temido es un componente clave del tratamiento en
combinacin con la exposicin. A modo de ejemplo, los individuos con fobias animales a menudo
tienen la creencia de que el animal quiere hacer dao o atacar a ellos, cuando en realidad el animal
tiene miedo a los seres humanos y prefiere mantenerse alejado de ellos. Numerosos libros de
autoayuda proporcionan un fondo detallada sobre la naturaleza de diversas fobias, as como las
estrategias de tratamiento. Estos recursos pueden ser utilizados por los pacientes, ya sea en un
tratamiento de exposicin autodirigido o clnico asistida [ 33 ].
La terapia cognitiva - En la terapia cognitiva, el tratamiento se centra en ayudar a un individuo a
identificar los pensamientos de mala adaptacin y evaluaciones que desencadenan y mantienen el
temor fbico, con el objetivo de promover pensamientos y evaluaciones ms realistas. A modo de
ejemplo, una persona con una fobia especfica de ascensores puede creer que las posibilidades de
quedarse atascado en un ascensor son muy altos (es decir, el 90 por ciento de probabilidad por
cada viaje en ascensor) cuando en realidad la probabilidad de quedar atrapado en un ascensor es
extremadamente baja . En la propia experiencia de la persona que l o ella puede haber tenido
cientos de paseos de ascensor, pero slo se ha pegado un pequeo puado de veces, en todo
caso. El individuo tambin puede creer que si l o ella se queda atrapado o ella no ser capaz de
hacer frente o no ser capaz de conseguir nunca a cabo. Para abordar estas distorsiones
cognitivas a travs de la terapia reduce en gran medida los niveles de miedo.
Un meta-anlisis de cinco ensayos de tratamiento para la fobia especfica compar el tratamiento
de la exposicin a solas para el tratamiento de exposicin adems de una intervencin cognitiva,
encontrando ninguna ventaja a la adicin del componente cognitivo [ 5 ]. Heterogeneidad
considerable se observ en estos hallazgos, lo que sugiere ms investigacin es necesaria en esta
pregunta.
Virtual exposicin realidad (VRE) que incluye un componente cognitivo tiene mayor beneficio que
VRE sola para el tratamiento de la fobia [volar 34 ]. Un ensayo aleatorio que compara VRE, terapia
cognitiva y la biblioterapia en 86 pacientes con fobia a volar encontraron que tanto el grupo VRE
VRE y adems grupo de terapia cognitiva haban reducido significativamente la ansiedad en
comparacin con el grupo de biblioterapia [ 35 ]. La magnitud del tamao del efecto de la mejora
observada en el nico grupo ERV fue notablemente ms pequeo que otros ensayos que
examinaron VRE ms terapia cognitiva.
La adicin de las intervenciones cognitivas puede aumentar la palatabilidad de la exposicin para
los pacientes que pueden negarse inicialmente tratamiento de exposicin solo, pero su papel en la
aceptacin del paciente de la exposicin no se ha probado en ensayos clnicos.

El beneficio de aadir la terapia cognitiva para la terapia de exposicin in vivo tambin puede
depender del tipo de fobia [ 11 ]. A modo de ejemplo, se encontr que la terapia cognitiva para
mejorar los efectos de la exposicin in vivo para la claustrofobia [ 36 ], pero no para la fobia
[volar 22 ] o de la araa fobia [ 37 ]. Estas diferencias pueden deberse a efectos de techo para la
eficacia de la componente de la exposicin [ 38 ] o con el grado en el que los sntomas cognitivos
son un componente central de la fobia [ 39 ].
Manejo de la ansiedad - las tcnicas de manejo de la ansiedad que promueven la reduccin de
la excitacin, como el reciclaje de respiracin, relajacin muscular progresiva y la relajacin
imaginal se utilizan a veces en combinacin con la exposicin de los individuos que presentan altos
niveles de angustia que interfiere con su capacidad de participar en el tratamiento [ 5 ].
Hay una falta de datos que comparan la exposicin con o sin tcnicas de manejo de la ansiedad en
la fobia especfica, pero los datos de otros trastornos de ansiedad sugieren que la gestin de la
ansiedad no es un componente esencial del tratamiento [ 40 ]. Tcnicas de gestin de la ansiedad
no son generalmente considerados como tratamientos eficaces cuando se administran en ausencia
de tratamiento de exposicin [ 5 ].
Las conductas de seguridad - las conductas de seguridad son una serie de estrategias
utilizadas por los individuos con fobia especfica para hacer frente al estmulo fbico. Las
conductas de seguridad incluyen:
distraccin cognitiva
supresin del pensamiento
Llevar un elemento que aumenta la sensacin de seguridad
Los ensayos clnicos de los efectos de las conductas de seguridad sobre los resultados del
tratamiento de exposicin han mostrado resultados mixtos. Algunos ensayos sugirieron
comportamientos de seguridad pueden obstaculizar el resultado teraputico [ 27,41 ], posiblemente
permitiendo a la evitacin de los resultados temidos en situaciones que provocan ansiedad. Sin
embargo, otros estudios han encontrado que las conductas de seguridad no deber interferir en el
resultado del tratamiento y de hecho pueden mejorar la disposicin a encontrarse con el estmulo
temido a una distancia menor [ 42 ].
Los efectos de las conductas de seguridad en el tratamiento de la exposicin pueden depender del
tipo de fobia. Los ensayos de fobia a los perros y la claustrofobia encontraron que las conductas de
seguridad reducen la eficacia del tratamiento. Un ensayo de fobia a las araas encontr
comportamientos de seguridad para aumentar la eficacia del tratamiento.
La tensin aplicada - Tratamiento de primera lnea para la fobia sangre-inyeccin-lesin se
aplica tensin, en el que tensar el msculo se lleva a cabo, adems de la exposicin en vivo. Los
pacientes estn capacitados para utilizar la tensin muscular para aumentar su presin sangunea
y contrarrestar la respuesta desmayo vasovagal [ 43-45 ]. La eficacia y la gestin de la tensin
aplicada para la fobia sangre-inyeccin-lesin se describen por separado. (Ver "Tratamiento para
las fobias especficas de los procedimientos mdicos y dentales en adultos", en la seccin de 'fobia
a la sangre-inyeccin-dao' .)

Sistemtica desensibilizacin - un precursor de la exposicin in vivo, la desensibilizacin


sistemtica utiliza exposicin imaginaria a una jerarqua de escenarios temidos en combinacin con
la relajacin muscular progresiva que se postula para inhibir la respuesta de miedo [ 46 ].
Los ensayos clnicos sugieren que la desensibilizacin sistemtica es ms eficaz que una
condicin de control, pero menos eficaz que la exposicin en vivo en la fobia especfica
[ 9,47,48 ]. La desensibilizacin sistemtica en gran medida ha sido suplantada por las terapias de
exposicin contemporneas [ 49 ]. La desensibilizacin sistemtica proporciona una opcin de
tratamiento para las personas que se niegan la exposicin in vivo [ 50 ]. Sin embargo, se
recomienda que la exposicin imaginal o virtual usarse antes de la desensibilizacin sistemtica, ya
que son ms simples y no requieren la enseanza adicional del componente de
relajacin. Adems, el componente de relajacin puede servir como un comportamiento de
seguridad que inhibe el paciente de aprender que la respuesta de ansiedad no es peligroso y se
puede tolerar.
Desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares - desensibilizacin y
reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un enfoque psicoteraputico desarrollado
inicialmente para tratar el trastorno de estrs post traumtico. EMDR es una variacin de la
exposicin que incorpora la exposicin a recuerdos traumticos con enfoque simultneo en los
estmulos externos como los movimientos oculares terapeuta dirigida bilateral, mano-tapping, o la
estimulacin de audio. Un ensayo que compar la EMDR a una condicin de control de lista de
espera en 31 pacientes con fobia dental encontr que EMDR se centr en el procesamiento de las
memorias traumticas dentales dental reducido la ansiedad y la evitacin de comportamiento en
comparacin con el grupo control despus de un ao [51 ]. Se necesita investigacin adicional para
confirmar estos hallazgos y para determinar si EMDR ofrece un beneficio incremental sobre
imaginal o exposicin in vivo.
COMPARACIN DE TCC y medicacin - No existen ensayos clnicos que comparan la eficacia
de la terapia cognitivo-conductual (TCC) a las benzodiazepinas o los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina para la fobia especfica. Sin embargo, varios estudios muestran TCC
para ser eficaz frente a placebo, mientras que los estudios de los ISRS y las benzodiazepinas son
de nmero y calidad insuficientes para demostrar claramente el beneficio sobre el
placebo. (Ver "Tratamiento farmacolgico para la fobia especfica en los adultos" .)
COMBINACIN DE TCC y medicacin - No existen ensayos clnicos que comparan las
combinaciones de los ISRS o benzodiacepinas con la TCC en la fobia especfica a cualquiera de
los medicamentos o la TCC en monoterapia. (Ver "Tratamiento farmacolgico para la fobia
especfica en los adultos" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Se recomienda el tratamiento de primera lnea de la fobia especfica con una terapia
cognitiva-conductual (TCC), que incluye el tratamiento de la exposicin sobre otras
intervenciones psicoteraputicas o farmacolgicos ( Grado 1B ). (Ver "La comparacin de la
TCC y medicacin" arriba y "eficacia" ms arriba).
Se aconseja el tratamiento con medicamentos de la fobia especfica cuando la TCC con la
exposicin no est disponible o cuando los pacientes prefieren la medicacin a la psicoterapia

( Grado 2C ).(Vase 'Panorama general del tratamiento " arriba y " Tratamiento farmacolgico
para la fobia especfica en los adultos " .)
Para fobia especfica con un estmulo fbico que frecuentemente deben enfrentar y factible
para el tratamiento con la terapia de exposicin in vivo, se sugiere la exposicin in vivo en
lugar de exposicin imaginaria o de realidad virtual ( Grado 2B ). (Ver "Tipos de la exposicin
' ms arriba).
Para fobia especfica con un estmulo fbico que es relativamente poco frecuente (por
ejemplo, fobia tormenta) o eso sera costoso para experimentar (por ejemplo, fobia a volar),
se sugiere el tratamiento con exposicin imaginaria. Esto podra ser mejorado con la
exposicin de realidad virtual si est disponible ( Grado 2C ). (Ver "Tipos de la exposicin
' ms arriba).
Otras intervenciones cognitivas, de comportamiento y de ansiedad de gestin se han
probado en combinacin con el tratamiento de la exposicin, pero la evidencia para estos
tratamientos multimodales en la fobia especfica es limitado. (Ver "intervenciones
adicionales" ms arriba).
tratamiento de exposicin puede ser proporcionada en una prolongada sesin de dos horas
a tres o en varias sesiones de 90 minutos. (Ver "Administracin" ms arriba).

Farmacolgico para el trastorno de ansiedad generalizada


Autor
Alexander Bystritsky, MD, PhD
Editor de la Seccin
Murray B Stein, MD, MPH
Editor Adjunto
Richard Hermann, MD
Revelaciones: Alexander Bystritsky, MD, PhD . No hay nada que divulga Murray B Stein, MD, MPH subvencin /
Investigacin / Clinical Trial Soporte: Janssen [trastorno de ansiedad social]. Consultor / Juntas de asesoramiento:
Janssen [ansiedad y el estrs traumtico]; Tonix [ansiedad y el estrs traumtico]; Pfizer [ansiedad y el estrs
traumtico]. Richard Hermann, MD nada que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando
se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios
niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas
Dia de pruebas.
Poltica de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Ene 2016. | En este tema ltima
actualizacin: Oct 09 2014.
INTRODUCCIN - Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una
preocupacin excesiva y la ansiedad que son difciles de controlar, causar angustia y deterioro
significativo, y ocurren en ms das que no para, al menos, seis meses [ 1 ].
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un trastorno relativamente comn, con ms
frecuencia de inicio en la edad adulta y un curso crnico [ 2-5 ]. GAD puede conducir a alteraciones
significativas en el desempeo de funciones, la disminucin de la calidad de vida y los costes

sanitarios elevados [ 6,7 ]. El trastorno puede ser tratado eficazmente con medicamentos,
psicoterapia o una combinacin de las dos modalidades.
En este tema se abordar la farmacoterapia para el TAG. La epidemiologa, patogenia,
manifestaciones clnicas, por supuesto, el diagnstico y el tratamiento del trastorno de ansiedad
con psicoterapia se analizan por separado. (Ver "trastorno de ansiedad generalizada en adultos:
Epidemiologa, patogenia, manifestaciones clnicas, por supuesto, la evaluacin y el
diagnstico" y "psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada" .)
Medicamentos de primera lnea - los medicamentos de primera lnea para el TAG son
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina-(ISRS) y los inhibidores de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina (IRSN). Somos partidarios de uso de un ISRS durante un SNRI, pero
IRSN puede utilizarse en lugar si se prefiere, en funcin de su perfil de efectos secundarios,
interacciones de frmaco a frmaco, o el historial de tratamiento del paciente o preferencia.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina - ISRS que se ha demostrado en
ensayos aleatorizados para ser eficaz para el trastorno de ansiedad incluyen la paroxetina [ 810 ], sertralina [11,12 ], citalopram y escitalopram [ 13-15 ]. Ensayos no controlados y nuestra
experiencia clnica sugieren otros ISRS (por ejemplo, la fluoxetina y la fluvoxamina ) cumplen los
requisitos para el TAG tambin.Una revisin sistemtica concluy que necesitaran cinco pacientes
con GAD ser tratados con antidepresivos (en lugar de placebo) para un paciente para lograr una
respuesta clnica (es decir, NNT = 5) [ 16 ].
A modo de ejemplo, el ensayo ms grande en comparacin con la paroxetina en dos dosis fijas (20
y 40 mg / da) con placebo en 566 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Despus de
ocho semanas de tratamiento, ambas dosis de paroxetina como resultado una mayor reduccin de
los sntomas de ansiedad que el placebo (62 y 68 por ciento frente al 46 por ciento,
respectivamente). Las tasas de remisin (definida como 7 en la escala de Hamilton para la
ansiedad) siguieron el mismo patrn: el 30 y el 36 por ciento de los pacientes que recibieron 20 y
40 mg / da de paroxetina grupos, respectivamente, en comparacin con el 20 por ciento de los
pacientes que recibieron placebo [ 9 ]. Los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de los
ISRS mantienen al menos seis meses [ 17 ]. Nuestra experiencia clnica ha sido que trabajan por
un tiempo mucho ms largo en esta condicin crnica.
Hay una escasez de datos disponibles que comparen directamente diferentes ISRS para el TAG
[ 18,19 ]. Los ensayos han demostrado que por lo general todos los ISRS estudiados tienen el
mismo grado de eficacia, es decir, las tasas de respuesta de aproximadamente el 60 a 70 por
ciento de los ISRS, frente a un 40 por ciento para el placebo. En consecuencia, seleccionar qu
ISRS para administrar se gua ms por el perfil de efectos secundarios que por informes publicados
de eficacia.
ISRS puede producir efectos secundarios que interfieren con la calidad de vida y cumplimiento de
la medicacin del paciente. Por lo tanto, los efectos secundarios deben ser reconocidos y
administrado al inicio del tratamiento. ISRS individuales varan en su perfil de efectos secundarios,
pero los efectos secundarios comunes incluyen disfuncin sexual, alteraciones gastrointestinales
(nuseas y diarrea), el insomnio y la retirada al interrumpir el tratamiento. Los ISRS pueden causar
interacciones con otros medicamentos, aumento de peso, y la agitacin y / o hiperactivacin. Una
tabla compara los efectos secundarios de los antidepresivos ( tabla 1 ). Gestin de efectos

secundarios SSRI se describe por separado. (Ver "inhibidores selectivos de la recaptacin de


serotonina-norepinefrina (IRSN): efectos Farmacologa, administracin y secundarios" y "Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: Farmacologa, la administracin y los
efectos secundarios" y "La disfuncin sexual causada por los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS): Gestin " ).
Las dosis teraputicas de SSRIs son aproximadamente los mismos que para el tratamiento de la
depresin. Dosis desde el extremo inferior del rango recomendado de partida debe ser usado para
evitar la agitacin inicial. (Ver "Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina:
Farmacologa, la administracin y los efectos secundarios", en la seccin de "dosis" .)
Es hora de inicio de la accin clnicamente significativa para un ISRS vara segn el paciente, pero
el promedio es aproximadamente cuatro semanas. Una benzodiazepina se administra
concomitantemente (por ejemplo, lorazepam 1-2 mg / da en dosis divididas) se puede utilizar para
tratar la agitacin y la ansiedad durante este tiempo.
Despus de cuatro semanas, si un paciente ha mostrado una respuesta parcial a un ISRS, la dosis
se puede aumentar lentamente. Si el paciente no ha mostrado ningn signo de mejora despus de
seis a ocho semanas en una dosis teraputica, el medicamento debe disminuirse y otro
medicamento debe ser juzgado. Como un ejemplo, el tratamiento con paroxetina se puede iniciar a
20 mg por da. La dosis puede ajustarse hasta en incrementos de 10 mg, a un mximo de 40 mg /
da .
Dosificacin y caractersticas de los ISRS individuales para el TAG se proporcionan en una tabla
( tabla 2 ).
En los casos de co-produciendo el TAG y la depresin, una comorbilidad comn, los ISRS puede
proporcionar un tratamiento eficaz tanto para GAD y depresin mayor. Otros ansiolticos, como las
benzodiazepinas, no son eficaces para la depresin monoterapias. (Ver "La depresin unipolar
mayor en adultos: La eleccin del tratamiento inicial" y "trastorno de ansiedad generalizada en
adultos: Epidemiologa, patogenia, manifestaciones clnicas, por supuesto, la evaluacin y el
diagnstico" .)
Si el tratamiento con un ISRS no es eficaz, por lo general un segundo ensayo con un ISRS
diferente precedera un interruptor para el uso de un medicamento de segunda lnea o el aumento
de la ISRS inicial.Un algoritmo de atencin escalonada para el TAG farmacoterapia proporciona
informacin ms detallada. (Ver "Algoritmo para la farmacoterapia escalonado" a continuacin).
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina-norepinefrina - inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSN) inhiben la recaptacin de
serotonina y norepinefrina.Su eficacia y la tolerabilidad es comparable a los ISRS y el uso sigue las
mismas pautas generales. (Ver "inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ' ms
arriba).
La venlafaxina (de liberacin prolongada [ER]) [ 20-22 ] y la duloxetina [ 23,24 ] han demostrado
ser eficaces en ensayos aleatorios. A modo de ejemplo, venlafaxina de liberacin prolongada en
tres dosis fijas (37,5, 75 y 150 mg / da) ha sido comparado con el placebo en un ensayo aleatorio
de 541 pacientes ambulatorios con trastorno de ansiedad [ 25 ]. Las dos dosis ms altas (75 y
150 mg / da) demostraron una mayor eficacia que el placebo en todas las medidas de resultados

primarios a las 8 y 24 semanas, mientras que la dosis ms baja (37,5 mg / da) no lo hizo. Ensayos
a largo plazo han demostrado eficacia para hasta seis meses [ 23,26 ]. Ambos medicamentos han
sido aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos
para el TAG.
Los efectos secundarios comunes de los IRSN son nuseas, mareos, insomnio, sedacin,
estreimiento y sudoracin. La venlafaxina puede aumentar la presin arterial, por lo general en
una pequea medida.Las tasas de 3 a 7 por ciento se han visto en dosis de 100 a 300 mg /
da, mientras que la incidencia del aumento de la presin arterial fue del 13 por ciento, a dosis
diarias> 300 mg / da [ 27 ]. Por lo general, nos preguntamos pacientes con dosis de venlafaxina de
150 mg por da o ms para controlar su presin arterial. Si la presin arterial se incrementa en la
mayora de los casos, o bien aadir o modificar el tratamiento antihipertensivo. (Ver "inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSN): efectos Farmacologa,
administracin y secundarios" .)
Dosificacin y caractersticas de los IRSN individuales para el TAG se proporcionan en una tabla
( tabla 2 ).
MEDICAMENTOS segunda lnea - los medicamentos de segunda lnea para el TAG incluyen
antidepresivos tricclicos, las benzodiazepinas y algunos anticonvulsivos.
Los antidepresivos tricclicos - imipramina , un antidepresivo tricclico (TCA), se ha demostrado
que son eficaces en el tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad, incluyendo aquellos
sin depresin comrbida o el trastorno de pnico ( tabla 2 ) [ 16 ]. Sin embargo, los ISRS y los
IRSN son generalmente preferidos sobre los ATC porque estos ltimos tienen un mayor riesgo de
cardiotoxicidad en caso de sobredosis y los perfiles de tolerabilidad menos aceptables
[ 28 ]. (Ver "tricclicos y tetracclicos drogas: Farmacologa, la administracin y los efectos
secundarios" .)
Benzodiazepinas - Las benzodiazepinas se han encontrado para ser eficaz en el tratamiento de
GAD, en general, que conduce a una reduccin de los sntomas emocionales y somticos en
cuestin de minutos a horas, dependiendo de la medicacin especfica ( tabla 3 ) [ 29 ]. Sin
embargo, las preocupaciones sobre los riesgos de la dependencia y la tolerancia han contribuido a
una disminucin de su uso [8,21 ]. Un gran estudio observacional del tratamiento de los pacientes
con trastorno de ansiedad de los Estados Unidos (sin comorbilidad) encontr que entre 1989 a
1991 y de 1996 el uso de benzodiazepina disminuy y aument el uso de antidepresivos [ 30 ].
Mientras que las benzodiazepinas deben utilizarse con precaucin, su uso no tiene por qu ser
totalmente evitado. Pueden ser apropiado durante aguda, mantenimiento, o el tratamiento a largo
plazo de GAD, ya sea como monoterapia o, ms comnmente, como un adjunto a tratamiento
antidepresivo. Las benzodiazepinas son los ms utilizados en el TAG para el tratamiento agudo de
la ansiedad y la preocupacin durante el perodo anterior a los ISRS o IRSN surtan efecto. Pueden
contrarrestar la agitacin inicial a menudo causada por el ISRS. Este enfoque puede ser til para
los pacientes que no pueden tolerar los efectos de activacin iniciales de los ISRS para el
TAG. Una vez que el paciente responde a los ISRS, la benzodiazepina puede disminuirse
gradualmente. Los antidepresivos son preferibles a las benzodiazepinas cuando la depresin, una
comorbilidad comn de GAD, tambin est presente, ya que los antidepresivos son tratamientos

efectivos para ambas condiciones. (Ver "trastorno de ansiedad generalizada en adultos:


Epidemiologa, patogenia, manifestaciones clnicas, por supuesto, la evaluacin y el diagnstico" .)
Los pacientes con trastorno de ansiedad crnica, los sntomas depresivos actuales mnimos, y sin
antecedentes de abuso de sustancias son candidatos a largo plazo, tratamiento con
benzodiazepinas en dosis bajas si los antidepresivos son ineficaces o mal tolerados [ 31 ]. Algunos
pacientes responden bien al tratamiento crnico con benzodiazepinas, no desarrollan tolerancia a
sus efectos ansiolticos, lo que requerira aumentar la dosis y experimentan slo sntomas leves de
abstinencia tolerables cuando el medicamento se disminuye fuera. Los pacientes que desarrollan
una rpida tolerancia, aumentar sus dosis contra del consejo mdico, o presentan sntomas de
abstinencia entre las dosis no son buenos candidatos para el tratamiento crnico de las
benzodiacepinas.
Farmacologa - Las benzodiazepinas ejercen su efecto farmacodinmico director travs de los
receptores GABA en el SNC, potenciando los efectos del GABA endgeno, el principal
neurotransmisor inhibitorio. Receptores de GABA son protenas unidas a la membrana divididos en
tres subtipos, GABAA, GABAB y receptores GABAC. Los receptores GABA se componen de cinco
subunidades que juntos forman el canal de cloruro, que media principalmente la excitabilidad
neuronal (convulsiones), cambios de humor rpido, ansiedad clnica, y dormir. Los receptores
GABAB median en la memoria, estado de nimo, y la analgesia. El papel de los receptores GABAC
sigue siendo poco clara [ 32 ]. El flumazenil , un antagonista de benzodiazepina, interacta con los
receptores GABAA [ 33 ] y se utiliza clnicamente para revertir rpidamente los efectos de la
sobredosis de benzodiazepina [ 34 ]. (Ver "intoxicacin por benzodiacepinas y los retirada", en la
seccin 'Antdoto (flumazenil)' .)
Aunque comparten muchos efectos de clase, propiedades nicas de las benzodiazepinas
individuales tienen importancia clnica. Estas diferencias farmacolgicas entre las benzodiazepinas
incluyen la rapidez de inicio (distributivo vida media), la persistencia del frmaco activo y /
o metabolito en el cuerpo (vida media de eliminacin), las principales vas de descomposicin
metablica (conjugacin frente a la oxidacin), y la estructura molecular especfica (por
ejemplo, alprazolam tiene un anillo de triazol nica que puede dar cuenta de alguna diferencia en
sus efectos clnicos) [ 34 ]. Estas diferencias se resumen en una mesa para las benzodiazepinas
ms utilizadas, junto con clnicamente importantes caractersticas farmacolgicas relacionadas con
el uso y abuso de las benzodiacepinas ( tabla 3 ) [ 35 ].
Interacciones de la droga - Algunas benzodiazepinas
( alprazolam , diazepam , midazolam , triazolam ) pueden dar lugar a elevados metadona niveles
mximos y, posiblemente, otras interacciones con otros medicamentos a travs de vas de
oxidacin del citocromo comn P450 3A4 en el hgado. Oxazepam , lorazepam y temazepam , que
son metabolizados principalmente a travs de la conjugacin y se aclar en gran parte por los
riones, tienen menos interacciones P450 y son mejores opciones para los pacientes que toman
mltiples medicamentos, en tratamiento con metadona, o con funcin heptica comprometida
[ 36 ].
Los efectos secundarios - Los efectos secundarios de las benzodiazepinas incluyen el deterioro
del rendimiento psicomotor, la amnesia, la dependencia y sndrome de abstinencia despus del
tratamiento a largo plazo, y la ansiedad de rebote despus del tratamiento a corto plazo [ 37 ]. La

retirada y el deterioro cognitivo o de aprendizaje son ms propensos a las personas que toman
dosis ms altas.
La persistencia de una benzodiazepina (o un metabolito activo) en el cuerpo regula el tiempo de
inicio de abstinencia en pacientes que han utilizado todos los das benzodiacepinas durante
perodos prolongados.Las benzodiazepinas con la eliminacin de vidas medias ms cortas (por
ejemplo, alprazolam , lorazepam y oxazepam ) son ms propensos a producir la abstinencia aguda
de la interrupcin brusca tras un uso prolongado. Benzodiazepinas con eliminacin semividas ms
largas (por ejemplo, clorazepato , diazepam , flurazepam , prazepam, y clonazepam ) suelen
producir sntomas de abstinencia ms tardas y algo atenuadas.
Administracin - Las benzodiazepinas generalmente se inicia con una dosis baja y ajustar segn
sea necesario basndose en la respuesta. Como ejemplos:
Clonazepam puede iniciarse en 0,25 a 0,5 mg por va oral una vez o dos veces al da y se
titula hasta 1 mg dos o tres veces al da segn sea necesario
Diazepam se puede iniciar en 2,5 a 5 mg por va oral una vez o dos veces al da y se titula
hasta 10 mg dos o tres veces al da segn sea necesario
El lorazepam , una benzodiazepina con un inicio de accin intermedia y la vida media ms
corta, se puede iniciar en 0,5 a 1 mg por va oral tres veces al da y se valora hasta 1,5 mg
cuatro veces al da segn sea necesario.
Una tabla proporciona informacin sobre la dosificacin de benzodiazepinas, la potencia
comparativa, el inicio, el metabolismo y la vida media de eliminacin ( tabla 3 ).
La disminucin del benzodiazepinas generalmente se realiza muy lentamente, aproximadamente a
una reduccin de la dosis 10 por ciento por una a dos semanas, si las circunstancias lo
permiten. El mdico debe vigilar al paciente para los sntomas de la abstinencia de
benzodiacepinas o la recada del trastorno de ansiedad y reducir la tasa de reduccin de la dosis
en consecuencia. Los primeros signos de abstinencia incluyen ansiedad, disforia, y el
temblor; manifestaciones avanzadas incluyen alteraciones de la percepcin, psicosis y
convulsiones. (Ver "intoxicacin por benzodiacepinas y los retirada" .)
Buspirona - El azapirona buspirona se ha demostrado en varios ensayos aleatorios para reducir
los sntomas de la ansiedad en pacientes con GAD, que ofrece una eficacia similar a la
benzodiazepinaoxazepam sin el riesgo de dependencia [ 38 ]. Aprobacin de la FDA de buspirona
para "trastornos de ansiedad" precedi a la tendencia de la FDA para asignar las indicaciones de
acuerdo con trastornos psiquitricos especficos, pero se considera generalmente para aplicar al
diagnstico de GAD. La buspirona se cree que afecta a la serotoninrgica sistema a travs de
bloqueo de los autorreceptores 5HT1A.
La buspirona 's tiempo de aparicin es ms larga que las benzodiazepinas' y similar al promedio de
cuatro semanas, los antidepresivos. En nuestra experiencia, que tiene un efecto ansioltico ms
dbiles que las benzodiazepinas. Estos factores han limitado su uso por los psiquiatras en gran
parte al aumento de los ISRS para el TAG, aunque sigue siendo un tratamiento popular para GAD
entre los profesionales de atencin primaria. La buspirona puede ser utilizado como monoterapia
(en ausencia de la depresin mayor comrbida) o para el aumento en dosis de 10 a 60 mg /
da ( tabla 2 ).

La pregabalina - pregabalina ha demostrado eficacia para el TAG en comparacin con el placebo


en varios ensayos aleatorios [ 39-44 ]. La pregabalina inhibe las corrientes de calcio a travs de
canales activados por alta tensin que contienen la subunidad a2d-1, aunque la relacin de este
mecanismo para su eficacia en GAD no se conoce. Recientemente se ha aprobado para el
tratamiento de la ansiedad en Europa [ 45,46 ]. La pregabalina no est aprobado para el
tratamiento del TAG por la FDA de Estados Unidos. Las dosis de pregabalina rango de 50 a 300
mg, aunque muchos pacientes pueden necesitar una dosis diaria total de ms de 150 mg. Los
efectos secundarios incluyen sedacin y mareos. La tolerancia, la abstinencia y la dependencia son
posibles, pero la pregabalina es generalmente mejor tolerado que las benzodiazepinas ( tabla 2 ).
Otros medicamentos - Ms de 40 por ciento de los pacientes con TAG no mejoran o si tiene
sntomas residuales en respuesta a mltiples ensayos de medicamentos de primera y de segunda
lnea [ 8,21 ].Por lo tanto, una serie de medicamentos se han utilizado como monoterapia o agentes
de aumento para el TAG resistente al tratamiento a pesar de niveles variables de elementos de
prueba. Estos incluyen otros antidepresivos, buspirona , y los antipsicticos atpicos [ 47 ].
Otros antidepresivos - La mirtazapina , como agente nico o como el aumento de un ISRS,
pueden ser tiles en el tratamiento de la ansiedad refractaria con insomnio. La sedacin y aumento
de peso son dos efectos secundarios prominentes de este agente. Los ensayos clnicos sobre el
uso de la mirtazapina en el TAG son insuficientes para determinar la eficacia; la US FDA no ha
aprobado la mirtazapina para el TAG [ 48 ].
Los medicamentos antipsicticos - Otra estrategia potencial tratamiento farmacolgico para el
tratamiento resistente al GAD implica el uso de la segunda generacin de la medicacin
antipsictica. Varios ensayos clnicos aleatorios apoyan el uso de neurolpticos atpicos en el TAG,
ya sea como parte de una estrategia de aumento o como agentes individuales [ 49 ]. La
quetiapina se ha utilizado para el TAG, pero no ha sido aprobado para el trastorno por la FDA de
Estados Unidos.
Los efectos secundarios adversos asociados con los antipsicticos de segunda generacin
incluyen sedacin, sntomas extrapiramidales y discinesia tarda (TD) ( tabla 1 ). Aunque es raro,
TD puede persistir indefinidamente. Otros efectos secundarios asociados principalmente con los
antipsicticos de segunda generacin incluyen aumento de peso y la elevacin de los niveles de
glucosa y de lpidos. Debido a la probabilidad de estos tipos de efectos adversos, los antipsicticos
atpicos deben ser considerados (por lo general como terapia adyuvante a un ISRS o IRSN) para el
TAG resistente al tratamiento despus de que se hayan agotado las alternativas ms
seguras. (Ver "La primera generacin de medicamentos antipsicticos: Farmacologa, la
administracin y los efectos secundarios comparativos" y "La segunda generacin de
medicamentos antipsicticos: Farmacologa, la administracin y los efectos secundarios" y "La
discinesia tarda: caractersticas clnicas y diagnstico" .)
Tiagabina - tiagabina no se ha demostrado ser superior al placebo para el TAG en tres ensayos
aleatorios [ 50 ].
Hidroxizina - En un meta-anlisis de cinco ensayos con 884 pacientes, hidroxizina apareci
eficaz para el trastorno de ansiedad, aunque el anlisis sugiere un alto riesgo de sesgo [ 51 ]. Se
encontr hidroxizina ser ms sedante que las benzodiazepinas y buspirona , y por lo tanto
potencialmente til para el tratamiento del insomnio asociado con TAG. Otros medicamentos que

tienen efectos sedantes podran ser utilizados para este propsito, por ejemplo, eszopiclona [ 52 ],
aunque esto no ha sido bien estudiado.
Dosificacin y caractersticas de la segunda lnea y los medicamentos de aumento para el TAG se
proporcionan en una tabla ( tabla 2 ).
Tratamientos complementarios y alternativos - Muchas personas que sufren de trastornos de
ansiedad GAD y otros recurren a las hierbas medicinales y suplementos alimenticios para tratar su
condicin [53 ]. Algunos pacientes prefieren los remedios a base de hierbas, ya que ellos perciben
como ms seguros que los medicamentos psicotrpicos prescritos. Sin embargo, estos remedios
pueden plantear riesgos graves y deben ser utilizados con precaucin [ 54 ].
Kava kava, raz de valeriana, flor de la pasin y se han utilizado en el tratamiento de la ansiedad
[ 55 ]. Sin embargo, no existen ensayos aleatorios adecuadas de estos agentes en el TAG
[ 56 ]. Kava kava se ha relacionado con la insuficiencia heptica aguda y fue tomada
temporalmente fuera del mercado [ 57 ]. Los remedios herbarios han sido tambin asociados con
las interacciones farmacolgicas importantes.
La acupuntura para el TAG se ha estudiado en varios ensayos aleatorizados; Sin embargo, los
problemas metodolgicos limitan las conclusiones que pueden extraerse de estos informes [ 58 ].
La evidencia preliminar sugiere que el ejercicio reduce sensibilidad a la ansiedad y puede reducir la
ansiedad generalizada [ 59 ]. Las implicaciones clnicas de estos datos limitados estn an por
determinar.
DURACIN de la farmacoterapia - Si eficaz, el tratamiento antidepresivo para el TAG se debe
continuar durante al menos 12 meses en lugar de los 6 meses apoyados por investigaciones
anteriores [ 60 ].En un ensayo aleatorizado, 136 pacientes con TAG que experimentaron una
reduccin de la ansiedad durante los seis meses de tratamiento con venlafaxina XR fueron
asignados a continuar la medicacin o placebo durante un perodo adicional de seis meses
[ 61 ]. Los pacientes que continan venlafaxina XR tenan una tasa mucho ms baja de recada
durante los segundos seis meses que los pacientes que recibieron placebo (9,8 frente a 53,7 por
ciento). Las tasas de incidencia de efectos secundarios durante los segundos seis meses, en
comparacin con los primeros seis meses fueron menores, no difieren estadsticamente entre los
pacientes de drogas y de placebo, y no incluye nuevos efectos secundarios.
Si el paciente experimenta una recada despus de la terminacin de un medicamento eficaz, la
duracin del tratamiento puede ser extendido. Despus de dos recadas cuando se va reduciendo
la medicacin, el tratamiento de mantenimiento en curso debe ser considerado.
ALGORITMO PARA CAMIN FARMACOTERAPUTICO - Una figura esboza un enfoque
escalonado a la farmacoterapia para el TAG ( algoritmo 1 ).
Paso 1 - Se lo suele comenzar con un antidepresivo inhibidor de la recaptacin de
serotonina (ISRS). Los ISRS pueden proporcionar un tratamiento eficaz tanto para TAG y la
depresin mayor, un trastorno comrbido comn. (Ver 'medicamentos de primera lnea' ms
arriba).
Paso 2 - La falta de respuesta despus de un ensayo adecuado ISRS puede ir seguido de
un ISRS diferente, seguido de un ensayo de un inhibidor de la recaptacin de noradrenalinaserotoninrgico (IRSN) o antidepresivos tricclicos. Una respuesta parcial a la antidepresivo

inicial se puede seguir con la potenciacin con buspirona , o (si el


insomnio) hidroxizina . (Ver 'medicamentos de segunda lnea'ms arriba).
Paso 3 - La falta de respuesta despus de una ensayos adecuados de los antidepresivos de
segunda lnea puede ser seguido por ensayos de otros antidepresivos menos bien
estudiados. La respuesta parcial se puede tratar por el aumento. (Ver '' Otros
medicamentos ms arriba).
COMPARACIN DE MEDICAMENTOS A TCC - No hay pruebas suficientes comparar
directamente la eficacia de la medicacin para el TAG a la terapia cognitivo-conductual (TCC), la
psicoterapia mejor estudiados y ms eficaz para el TAG [ 62,63 ]. Resultados en gran medida
equivalentes meta-anlisis que comparan los tamaos del efecto de las dos modalidades han
encontrado [ 64 ]. Sugerimos que la eleccin entre ellos debe basarse en la disponibilidad de
tratamiento y la preferencia del paciente. (Ver "La psicoterapia para el trastorno de ansiedad
generalizada" .)
COMBINADO DE MEDICAMENTOS Y TCC - Dos ensayos han encontrado que la combinacin
de una benzodiacepina y la CBT para ser ms eficaces para el TAG que una benzodiazepina sola
[ 65,66 ].Otro ensayo compar la sertralina , la TCC o la combinacin de 448 de 7 a 17 aos de
edad con ansiedad por separacin, ansiedad generalizada, o fobia social [ 67 ], encontrando que el
tratamiento combinado fue superior a la monoterapia, con los tres grupos de tratamiento muestran
una mayor reduccin de la la ansiedad en comparacin con el placebo. El nmero de eventos
adversos, incluyendo ideacin suicida y homicida, no difiri entre los grupos. (Ver "La psicoterapia
para el trastorno de ansiedad generalizada", en la seccin "La terapia cognitiva conductual ' ).
Mientras que pueden ser beneficiosos, que integra el tratamiento con medicamentos CBT se debe
administrar con precaucin para evitar interacciones contraproducentes. Como ejemplo, las
benzodiazepinas y, en menor grado, sedantes ISRS puede alterar el aprendizaje de nuevas
estrategias de supervivencia, un mecanismo que es fundamental para la TCC. Varios directores
deben guiar el tratamiento combinado:
La estabilizacin de los medicamentos antes de comenzar la TCC
evitacin de "segn sea necesario" o grandes dosis de benzodiazepinas
Evitar los otros medicamentos que tienen efectos sedantes (por ejemplo, sedantes ISRS),
mientras que la TCC est en curso
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo bsico" y ". Ms all de lo bsico" Las piezas educacin del paciente Basics estn
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son las
mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren, materiales de lectura
corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos,
ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y
son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos
con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos
a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de

educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del
paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: trastorno de ansiedad
generalizada (The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Se recomienda el tratamiento de primera lnea para el trastorno de ansiedad generalizada
(TAG), ya sea con un antidepresivo serotoninrgico o terapia cognitiva conductual (TCC)
( Grado 1A ). Ambas intervenciones se han encontrado para ser eficaz en comparacin con
placebo; no han sido comparados en ensayos de comparacin directa. Seleccin entre ellos
debe basarse en la disponibilidad y la preferencia del paciente. (Ver "La comparacin de la
medicacin a la TCC" arriba y "Psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada" .)
Cuando se utiliza medicacin para el tratamiento del TAG, se recomienda inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) o inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina y norepinefrina (IRSN) como tratamiento de primera lnea de medicamentos en
lugar de otros medicamentos ( Grado 1C ). En los casos de co-produciendo el TAG y la
depresin, una comorbilidad comn, los ISRS o IRSN puede proporcionar un tratamiento
eficaz para ambos trastornos. (Ver 'medicamentos de primera lnea' ms arriba).
Los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de los antidepresivos
serotoninrgicos, paroxetina , sertralina , citalopram , escitalopram , venlafaxina de
liberacin prolongada, y la duloxetina .En nuestra experiencia clnica, el otro ISRS o
IRSN tambin son tratamientos efectivos para el TAG. Dosificacin y los efectos
secundarios de los ISRS individuales para el TAG se proporcionan en las tablas ( tabla
2 y tabla 1 ).
Como un ejemplo, el tratamiento con paroxetina se puede iniciar a 20 mg por da. La
dosis puede ajustarse hasta en incrementos de 10 mg, a un mximo de 40 mg / da .
de liberacin prolongada de venlafaxina ha demostrado ser eficaz en 75 y 150 mg /
da y duloxetina en dosis 20 a 90 mg por da.
Entre los pacientes con una buena respuesta clnica a un ISRS o IRSN en el TAG, se
recomienda continuar con la medicacin durante al menos 12 meses, en lugar de los 6 meses
con el apoyo de investigaciones previas ( grado 1A ). (Ver "Duracin de la farmacoterapia
' ms arriba).
medicamentos de segunda lnea para el TAG que no responde a los ISRS y los IRSN son
los antidepresivos tricclicos (ATC), benzodiacepinas y pregabalina .
Las benzodiazepinas son eficaces para el tratamiento agudo y de largo plazo del TAG,
pero por lo general se debe reservar para los pacientes sin antecedentes de abuso de
sustancias. Tambin pueden ser tiles para los sntomas agudos durante el perodo
anterior a un ISRS entra en vigor, o como un complemento para los respondedores
parciales a los ISRS o IRSN ( tabla 3 ). Como un ejemplo, clonazepam se puede iniciar
en 0,25 a 0,5 mg por va oral una o dos veces al da y se titula hasta 1 mg dos o tres
veces al da basndose en la respuesta. (Ver '' Las benzodiazepinasarriba).
La pregabalina ha demostrado eficacia para el TAG en varios ensayos aleatorios en
dosis de 50 a 300 mg por da. (Ver 'La pregabalina' ms arriba).

Dosificacin y caractersticas de los medicamentos para el TAG se resumen en las tablas


( tabla 2 y tabla 3 ).
Otras intervenciones utilizadas para el TAG resistente al tratamiento, ya sea como
monoterapia o en el aumento de los ISRS incluyen, TCC, mirtazapina , y la quetiapina . (Ver ''
Otros medicamentosanteriores y 'medicacin combinada y TCC' por encima y "Psicoterapia
para el trastorno de ansiedad generalizada" .)