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PSICOFARMACOLOGIA DO TDAH
Destas 5 em cada 100 crianas com TDAH, metade persiste com alguns sintomas
idade adulta, com prejuzo fucional (2)
Os sintomas
fundamentais
do TDAH
so
desateo,
agitao
psicomotrora
Parte1: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=4d0b15956462c7b1c57f10abc0db
Parte 2: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=9f1bca640c335ef8d29e0b98facc7
Parte 3: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=2f9de6d5c87d0ef484db03635d6b
Parte 4: http://www.sbt.com.br/defrentecomgabi/videos/default.asp?id=b66338f969dd393a1a6bcbcf220fc
Em mais de 170 estudos realizados com mais de 5000 crianas em idade escolar
comprovado que 70% das crianas com TDAH toleraram bem e houve reduo
mais de 30% dos sintomas bsicos do Transtorno (American Academy of Child
Adolescent Pshychiatry, 2002) comestimulantes.
LA
METILFENIDATO
10MG)
DE
CURTA
DURAO
(RITALINA
Esquema padro: trs doses ao dia pela manh, ao meio-dia e ao final da tarde.
pacientes que apresentam insnia ou efeito rebote ao final da tarde pode-se asso
EFEITOS COLATERAIS maior parte leve, dose dependente, surge nos prime
dias ou semanas de tratamento, desaparecendo poucos dias aps o surgimento.
Liberao aps uma hora e liberao osmtica ao longo de 10 horas, com durao
BUPROPIONA
Meia vida curta- dar 2 a 3 tomadas ao dia (excelto formulao XL recm chegada n
Brasil)
Efeitos Colaterais: irritabilidade, agitao, anorexia, boca seca, insnia, cefalia,
nuseas, vomitos, constipao e tremores.
ATOMOXETINA
Efeitos adversos boca seca, reduo do apetite, sedao, boca seca, tontu
nusea, constipao, prolbemas do sono, dor abdominal, cefalia, reteno urin
estimulam
auto-receptores
associada
aou
C)
D)
Atomoxetina uma alternativa, uma vez que o metilfenidato pode exacerbar os tiq
em crianas com TDAH.
BIBLIOGRAFIA
5) Pliskza & col. The Texas Children-s medication Algorithm Project: report o f Te
consents conference panel on medication treatment of childhood ADHD. J Am A
Child Adol Pshichiatry 2000; 39:908-19
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUCTION: The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is
considered a worry by educators, especially during school time. Characterized by
inattention, hyperactivity and impulsivity, it affects 3-5% of children. It is a
neurobiological disorder of genetic cause which appears in childhood and often
accompanies the individual throughout his life. Although there is no cure, its
symptoms tend to decrease with age and the use of medication. When children
start reading and writing it is necessary to maintain sustained attention and
concentration in order to achieve the pedagogical objectives.
OBJECTIVE: This study aimed to assess the knowledge of 52 teachers of municipal
schools of a city in the country of Sao Paulo state on Attention Deficit Hyperactivity
Disorder.
METHODS: A questionnaire was administered taking into account the importance
of such knowledge for their professional practice.
CONCLUSIONS: We conclude that although teachers may not have enough
theoretical knowledge about ADHD, their school practice allows them to observe,
analyze, hypothesize and adapt their methodology regardless of what the system
offers, therefore enabling students to have their differences respected and be
actually included in a regular classroom.
Key words: Attention deficit disorder with hyperactivity. Attention. Mental
disorders diagnosed in childhood.
INTRODUO
Segundo a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados com a Sade1, o Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade
(TDAH) est classificado na categoria de transtornos hipercinticos, descrito como
"grupo de transtornos caracterizados por incio precoce - habitualmente durante os
cinco primeiros anos de vida -, falta de perseverana nas atividades que exigem
envolvimento cognitivo e tendncia a passar de uma atividade a outra sem acabar
nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e
excessiva. Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianas
hipercinticas so frequentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e
incorrem em problemas disciplinares mais por infraes no premeditadas de
regras do que por desafio deliberado. Suas relaes com os adultos so
frequentemente marcadas por uma ausncia de inibio social, com falta de cautela
e reserva normais. So impopulares com as outras crianas e podem se tornar
isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham frequentemente de um
dficit cognitivo e de um retardo especfico do desenvolvimento da motricidade e da
linguagem. As complicaes secundrias incluem um comportamento dissocial e
uma perda de autoestima".
O TDAH uma sndrome heterognica, de etiologia multifatorial, dependente de
fatores genticos-familiares, adversidades biolgicas e psicossociais, caracterizada
pela presena de um desempenho inapropriado nos mecanismos que regulam a
ateno, a reflexibilidade e a atividade motora. Seu incio precoce, sua evoluo
tende a ser crnica, sem repercusses significativas no funcionamento do sujeito
em diversos contextos de sua vida2.
Caracterizado pelos sintomas de dficit de ateno, hiperatividade e impulsividade,
esse transtorno pode ser classificado em quatro tipos3:
tipo desatento - no enxerga detalhes, faz erros por falta de cuidado, apresenta
dificuldade em manter a ateno, parece no ouvir, tem dificuldade em seguir
instrues, desorganizao, evita/no gosta de tarefas que exigem um esforo
mental prolongado, distrai-se com facilidade, esquece atividades dirias;
tipo hiperativo/ impulsivo: inquietao, mexer as mos e os ps, remexer-se na
cadeira, dificuldade em permanecer sentada, corre sem destino, sobe nos mveis
ou muros, dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente, fala
excessivamente, responde perguntas antes delas serem formuladas, interrompem
assuntos que esto sendo discutidos e se intrometem nas conversas;
tipo combinado: quando o indivduo apresenta os dois conjuntos de critrios
desatento e hiperativo/impulsivo;
tipo no especfico, quando as caractersticas apresentadas so insuficientes para
se chegar a um diagnstico completo, apesar dos sintomas desequilibrarem a rotina
diria.
o transtorno neuropsiquitrico mais diagnosticado na infncia, persistindo at a
idade adulta em torno de 60 a 70% dos casos4. Acomete aproximadamente de 3 a
5% das crianas, sendo mais usualmente encontrado em meninos do que meninas,
numa proporo de 3:15.
O uso de medicamentos em indivduos com diagnstico de TDAH provoca
tranquilidade, aumento no perodo de ateno e, por vezes, sonolncia. Essa
resposta positiva no observada em todos os pacientes, sendo que alguns deles
MTODO
Participaram desse estudo 52 educadores da Rede Municipal de Ensino, sendo que
28 estavam inseridos em Escolas Municipais de Ensino Fundamental (EMEF) e 24
em Escolas Municipais de Educao Infantil (EMEI).
Para coleta dos dados foi aplicado um questionrio contendo 17 questes (Anexo
1): 9 dissertativas, 7 com as opes "sim" e "no" e 1 de mltipla escolha com 2
opes de resposta. O tempo para seu preenchimento foi de 15 minutos e a
avaliadora permaneceu na sala para que fosse garantida a individualidade das
respostas.
As questes foram elaboradas levando em considerao a importncia desse
conhecimento para atuao profissional dos educadores, uma vez que, num
momento no qual a incluso amplamente defendida por estudiosos, espera-se
que o professor esteja preparado para receber alunos com qualquer necessidade
educacional especial e tenha condies de integr-lo aos demais colegas de sala no
ensino regular.
RESULTADOS E DISCUSSO
Quanto ao perfil dos participantes, 27 eram professores, 18 coordenadores, 3
diretores e 4 auxiliares de direo. O tempo de atuao na educao variou de 4 a
40 anos, sendo que 17 referiram j terem lecionado para alunos com TDAH e 36,
no.
Para verificar a familiaridade dos entrevistados com a nomenclatura que caracteriza
o transtorno, foram questionados sobre o significado da sigla TDAH: 51
participantes a identificaram e 1 no soube responder.
A Tabela 1 apresenta as respostas dos educadores relacionadas aos assuntos:
causa, idade em que podem ser observados os sintomas do TDAH, prevalncia
sexual do transtorno, exames e especialistas relacionados ao diagnstico, cura, tipo
de tratamento mais indicado, possibilidade de concentrao numa nica atividade,
dificuldade de aprendizagem, comorbidades, modificao dos sintomas com o
avano da idade, necessidade de medicao, confuso entre TDAH e falta de limites
e autopercepo do transtorno.
Na literatura, encontramos vrias possveis causas para o TDAH, tais como
hereditariedade, substncias ingeridas na gestao, sofrimento fetal, exposio ao
chumbo, problemas familiares, entre outros. Porm, a probabilidade de que a
criana tenha um diagnstico de TDAH aumenta at 8 vezes se os pais tambm
tiverem o transtorno9. A predisposio gentica foi demonstrada em estudos
usando famlias, casos de gmeos e adoo10. A Tabela 1 demonstra que 19
participantes desconhecem as causas do TDAH.
Quanto idade em que possvel perceber o TDAH, 16 educadores (sendo 14 de
escolas do Ensino Fundamental) achavam que os sintomas aparecessem na fase de
alfabetizao. Normalmente, as crianas com TDAH apresentam uma histria de
vida desde a idade pr-escolar com a presena de sintomas11. Na maior parte das
vezes, se manifesta muito cedo na vida do portador, mas apenas mais tarde, com o
incio da vida escolar, que os sintomas revelam-se de forma mais perceptvel12.
Sobre os comportamentos que podem ser observados numa criana com TDAH
foram citados: inquietao, dificuldade de aprendizagem, distrao, desateno,
dificuldade de concentrao, fala excessiva, no para sentado, repete a mesma
coisa, agitao, mudana de humor, impulsividade, hiperatividade, disperso,
indisciplina, desajeitado, desmotivao, dificuldade de interao, dificuldade de
memorizao, irritabilidade, ansiedade, desinteresse, dificuldade em respeitar
regras.
CONCLUSO
O TDAH ainda um assunto desconhecido pela maioria dos professores. As
informaes que necessitam de embasamento terico, como causas, idade de
manifestao, mdico especialista, cura, tratamento e comorbidades, esto
distantes dos docentes que, muitas vezes, lecionam exatamente para esse pblico.
J as questes que envolviam a prtica de sala de aula, cujas respostas podiam ser
resgatadas por acontecimentos do dia-a-dia, como prevalncia sexual, capacidade
de concentrao e manifestaes comportamentais, foram corretamente
assinaladas, demonstrando a sensibilidade do educador mesmo quando no houve
a busca pelo assunto em especfico.
As estratgias sugeridas pelos prprios participantes visando ao progresso do aluno
com TDAH so totalmente pertinentes; apesar de nem sempre serem aplicadas.
Todas as adaptaes citadas no dependem de um sistema e sim do prprio
educador, que lanando mo dos seus recursos rene condies para que,
analisando sua classe, adeque sua metodologia de maneira mais produtiva possvel.
Houve uma variao de respostas dependendo do local de atuao do educador EMEI ou EMEF. Isso ocorreu porque suas constataes foram formuladas a partir da
faixa etria da populao com que eles lidam.
Conclumos que apesar do educador no ter conhecimento terico suficiente para
discorrer com propriedade sobre o TDAH, sua prtica escolar lhe permite observar,
analisar, levantar hipteses e adaptar sua metodologia independente do que o
sistema lhe oferece; possibilitando que esse aluno tenha suas diferenas
respeitadas e seja realmente includo na sala de aula regular.
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Transtorno de dficit de
ateno/hiperatividade
Luis Augusto Rohdea, Genrio Barbosab, Silz Tramontinac e Guilherme Polanczykd
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Programa de Transtornos de
Dficit de Ateno/Hiperatividade (PRODAH) do Servio de Psiquiatria da Infncia e
Adolescncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). bUniversidade Federal
da Paraba. cServio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do
HCPA. dDepartamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS e PRODAH
a
Introduo
As primeiras referncias aos transtornos hipercinticos na literatura mdica
apareceram no meio do sculo XIX. Entretanto, sua nomenclatura vem sofrendo
alteraes contnuas. Na dcada de 40, surgiu a designao "leso cerebral
mnima", que, j em 1962, foi modificada para "disfuno cerebral mnima",
reconhecendo-se que as alteraes caractersticas da sndrome relacionam-se mais
a disfunes em vias nervosas do que propriamente a leses nas mesmas.1 Os
sistemas classificatrios modernos utilizados em psiquiatria, CID-102 e DSM-IV3,
apresentam mais similaridades do que diferenas nas diretrizes diagnsticas para o
transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de dficit de
ateno/hiperatividade no DSM-IV e transtornos hipercinticos na CID-10).
Os estudos nacionais e internacionais situam a prevalncia do transtorno de dficit
de ateno/hiperatividade (TDAH) entre 3% e 6%, sendo realizados com crianas
em idade escolar na sua maioria.4 O impacto desse transtorno na sociedade
enorme, considerando-se seu alto custo financeiro, o estresse nas famlias, o
prejuzo nas atividades acadmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na
auto-estima das crianas e adolescentes. Estudos tm demonstrado que crianas
com essa sndrome apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras
doenas psiquitricas na infncia, adolescncia e idade adulta.5
A presente atualizao busca uma reviso crtica dos elementos essenciais
referentes ao diagnstico e s abordagens teraputicas do TDAH. Uma reviso mais
completa (porm menos atualizada) incluindo dados epidemiolgicos, etiolgicos,
relacionados ao substrato neurobiolgico e de evoluo do transtorno podem ser
encontrados em Rohde et al. (1998).4 No presente artigo, o termo criana ser
utilizado englobando a faixa etria da infncia e adolescncia, a menos que seja
indicado o contrrio.
Diagnstico
Quadro clnico
A trade sintomatolgica clssica da sndrome caracteriza-se por desateno,
hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatrio
utilizado, as crianas com TDAH so facilmente reconhecidas em clnicas, em
escolas e em casa. A desateno pode ser identificada pelos seguintes sintomas:
dificuldade de prestar ateno a detalhes ou errar por descuido em atividades
escolares e de trabalho; dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades
ldicas; parecer no escutar quando lhe dirigem a palavra; no seguir instrues e
no terminar tarefas escolares, domsticas ou deveres profissionais; dificuldade em
organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar, em envolver-se em tarefas que
exijam esforo mental constante; perder coisas necessrias para tarefas ou
atividades; e ser facilmente distrado por estmulos alheios tarefa e apresentar
esquecimentos em atividades dirias. A hiperatividade se caracteriza pela presena
freqente das seguintes caractersticas: agitar as mos ou os ps ou se remexer na
cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se
espera que permanea sentado; correr ou escalar em demasia, em situaes nas
quais isto inapropriado; pela dificuldade em brincar ou envolver-se
silenciosamente em atividades de lazer; estar freqentemente "a mil" ou muitas
vezes agir como se estivesse "a todo o vapor"; e falar em demasia. Os sintomas de
impulsividade so: freqentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas
terem sido concludas; com freqncia ter dificuldade em esperar a sua vez; e
freqentemente interromper ou se meter em assuntos de outros.3
importante salientar que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade como
sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relao das
crianas (com os pais e/ou com colegas e amigos), de sistemas educacionais
inadequados, ou mesmo estarem associados a outros transtornos comumente
encontrados na infncia e adolescncia. Portanto, para o diagnstico do TDAH
sempre necessrio contextualizar os sintomas na histria de vida da criana.
Algumas pistas que indicam a presena do transtorno so: a) durao dos sintomas
de desateno e/ou de hiperatividade/impulsividade. Normalmente, as crianas
com TDAH apresentam uma histria de vida desde a idade pr-escolar com a
presena de sintomas, ou, pelo menos, um perodo de vrios meses de
sintomatologia intensa. A presena de sintomas de desateno e/ou de
hiperatividade/impulsividade por curtos perodos (dois a trs meses) que se iniciam
claramente aps um desencadeante psicossocial (por exemplo, separao dos pais)
deve alertar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou
a impulsividade sejam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH; b)
freqncia e intensidade dos sintomas. As pesquisas tm demonstrado que
sintomas de desateno, de hiperatividade ou de impulsividade acontecem mesmo
em crianas normais, uma vez ou outra ou at mesmo freqentemente em
intensidade menor. Portanto, para o diagnstico de TDAH, fundamental que pelo
menos seis dos sintomas de desateno e/ou seis dos sintomas de
hiperatividade/impulsividade descritos acima estejam presentes freqentemente
(cada um dos sintomas) na vida da criana; c) persistncia dos sintomas em vrios
locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desateno e/ou
hiperatividade/impulsividade precisam ocorrer em vrios ambientes da vida da
criana (por exemplo, escola e casa) e manterem-se constantes ao longo do
perodo avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola
devem alertar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade
ou a impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situao familiar catica ou
de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuaes de
sintomatologia com perodos assintomticos no so caractersticas do TDAH; d)
prejuzo clinicamente significativo na vida da criana. Sintomas de hiperatividade ou
de impulsividade sem prejuzo na vida da criana podem traduzir muito mais estilos
de funcionamento ou de temperamento do que um transtorno psiquitrico; e)
entendimento do significado do sintoma. Para o diagnstico de TDAH, necessrio
uma avaliao cuidadosa de cada sintoma e no somente a listagem de sintomas.
Por exemplo, uma criana pode ter dificuldade de seguir instrues por um
comportamento de oposio e desafio aos pais e professores, caracterizando muito
mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH. fundamental
verificar se a criana no segue as instrues por no conseguir manter a ateno
durante a explicao das mesmas. Em outras palavras, necessrio verificar se o
sintoma supostamente presente correlaciona-se com o constructo bsico do
transtorno, ou seja, dficit de ateno e/ou dificuldade de controle inibitrio.
A apresentao clnica pode variar de acordo com o estgio do desenvolvimento.
Sintomas relacionados hiperatividade/impulsividade so mais freqentes em prescolares com TDAH do que sintomas de desateno. Como uma atividade mais
intensa caracterstica de pr-escolares, o diagnstico de TDAH deve ser feito com
muita cautela antes dos seis anos de vida. Por isso, entre outras razes, que o
Tratamento
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes
psicossociais e psicofarmacolgicas.15
No mbito das intervenes psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional,
atravs de informaes claras e precisas famlia a respeito do transtorno. Muitas
vezes, necessrio um programa de treinamento para os pais, a fim de que
aprendam a manejar os sintomas dos filhos. importante que eles conheam as
melhores estratgias para o auxlio de seus filhos na organizao e no
planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianas precisam de um
ambiente silencioso, consistente e sem maiores estmulos visuais para estudarem.16
Intervenes no mbito escolar tambm so importantes. As intervenes escolares
devem ter como foco o desempenho escolar. Nesse sentido, idealmente, as
professoras deveriam ser orientadas para a necessidade de uma sala de aula bem
estruturada, com poucos alunos. Rotinas dirias consistentes e ambiente escolar
previsvel ajudam essas crianas a manterem o controle emocional. Estratgias de
ensino ativo que incorporem a atividade fsica com o processo de aprendizagem so
fundamentais. As tarefas propostas no devem ser demasiadamente longas e
necessitam ser explicadas passo a passo. importante que o aluno com TDAH
receba o mximo possvel de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na
primeira fila da sala de aula, prximo professora e longe da janela, ou seja, em
local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, as crianas
com TDAH precisam de reforo de contedo em determinadas disciplinas. Isso
acontece porque elas j apresentam lacunas no aprendizado no momento do
diagnstico, em funo do TDAH. Outras vezes, necessrio um acompanhamento
psicopedaggico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos
aspectos ligados organizao e ao planejamento do tempo e de atividades. O
tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do
movimento.16
Concluso
O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) uma sndrome
psiquitrica de alta prevalncia em crianas e adolescentes, apresentando critrios
clnicos operacionais bem estabelecidos para o seu diagnstico. Modernamente, a
sndrome subdividida em trs tipos principais e apresenta uma alta taxa de
comorbidades, em especial com outros transtornos disruptivos do comportamento.
O processo de avaliao diagnstica abrangente, envolvendo necessariamente a
coleta de dados com os pais, com a criana e com a escola. O tratamento do TDAH
envolve uma abordagem mltipla, englobando intervenes psicossociais e
psicofarmacolgicas, sendo o metilfenidato a medicao com maior comprovao de
eficcia neste transtorno.
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