Servicio Foral Residencial

Edicin:

Bizkaiko Foru Aldundia. Diputacin Foral de Bizkaia.

Gizarte Ekintza Saila. Departamento de Accin Social.
Ugasko 3, 2 Planta.
48014 BILBAO.

Imprenta:

Grficas Mungia.

Diseo:

LGRTM.

ISBN:

978-84-7752-484-X

Depsito Legal: BI-779/2011

Componentes del grupo de trabajo

Componentes del grupo de trabajo

REPRESENTACIN DE ENTIDADES PRIVADAS MERCANTILES
Cristina Cantero Mollinedo
Vernica Cadianos Marco-Gardoqui
REPRESENTACIN DE ENTIDADES PRIVADAS SIN NIMO DE LUCRO
Lidia Carrillo Izquierdo
REPRESENTACIN DE RESIDENCIAS MUNICIPALES
Jaione Arretxe Zamakona
REPRESENTACIN DE RESIDENCIAS DE AZPIEGITURAK (BIDEAK-BIZKAIKO BIDEAK)
Nora Len Garca
REPRESENTACIN DEL SERVICIO DE INSPECCIN Y CONTROL DEL DEPARTAMENTO DE
ACCIN SOCIAL DE LA DIPUTACIN FORAL DE BIZKAIA
Fermin Olalkiaga Benito
REPRESENTACIN DEL INSTITUTO FORAL DE ASISTENCIA SOCIAL DE BIZKAIA-IFAS
Amagoia Gorozika Bidaurratzaga
Rosana Maoso Hierro
Iaki Lpez Ugarte (Coordinador del grupo de trabajo)

Agradecimiento a las y los profesionales que

han participado tanto en la fase de elaboracin
como de revisin de estos protocolos.
Bilbao, 29 de Noviembre de 2010

Introduccin

Con la revisin realizada de los protocolos de actuacin seleccionados por la Comisin Permanente de Centros de la Red Foral
Residencial, concluye la pretendida complementariedad entre la
actitud profesional, recogida en el Manual de Buena Prctica elaborado anteriormente, y la aptitud profesional, recogida en los
presentes Protocolos, por medio de actuaciones y procedimientos
tcnicos de los y las distintas profesionales de la residencia.
Los protocolos de actuacin recogen y hacen suyos los objetivos
definidos en el Manual, es decir:
- Proponen las acciones sobre las que el manual ha establecido
las pautas o actitudes.
- Normalizan y sistematizan las actuaciones profesionales.
- Recogen actuaciones consensuadas en relacin con la prctica diaria.
Para facilitar su lectura y comprensin, se les ha dotado de una
estructura gil basada en dos fichas:
- En la primera se recoge la definicin, objetivos, alcance y responsable del protocolo.
- La segunda, en forma de diagrama de flujo, recoge secuencialmente las diferentes actuaciones que completan el protocolo,
amplindose estas con la informacin imprescindible para su
correcta ejecucin.
As mismo, con el objeto de poder facilitar la necesaria y pretendida complementariedad con el Manual de Buena Prctica, el ndice
de los Protocolos asistenciales ha seguido el mismo esquema y estructura que el del Manual, asignando cada uno de los protocolos
a alguno de los captulos del mismo.

El coordinador del grupo de trabajo.

ndice

PROTOCOLOS DE ATENCIN INICIAL

Protocolo de preingreso
Protocolo de ingreso
Protocolo de adaptacin

8
10
12

PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA

PROTOCOLOS DE ATENCIN BIOSANITARIA
Protocolo de actuacin teraputica
Protocolo de actuacin en lceras por presin
Protocolo de prevencin y tratamiento de cadas
Protocolo de prevencin y tratamiento de infecciones
Protocolo de prevencin y tratamiento
de la agitacin psicomotriz
Protocolo de higiene y cuidado personal
Protocolo de nutricin e hidratacin
Protocolo de movilizacin
Protocolo de eliminacin
Protocolo de restricciones fsicas
Protocolo de atencin al final de la vida

14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34

PROTOCOLOS DE ATENCIN PSICOSOCIAL

Protocolo de resolucin de conflictos
Protocolo de atencin familiar continuada
Protocolo de decisiones personales
Protocolo de fugas

36
38
40
42

PROTOCOLOS DE FINALIZACIN
Protocolo de baja (renuncia, traslado)
Protocolo de fallecimiento

44
46

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INICIAL
PREINGRESO

PROTOCOLO DE PREINGRESO

Conjunto de actuaciones que se realizan desde la residencia, mediante

el contacto directo con la persona propuesta y/o representante, para
favorecer el ingreso en condiciones ptimas.

Propiciar el conocimiento mutuo y el intercambio de documentacin.

Ofrecer un canal de comunicacin claro entre la residencia y la persona
usuaria, su familia, referente o representante legal.
Informar sobre las caractersticas y funcionamiento de la residencia.
OBJETIVOS

Facilitar la toma de decisin por parte de la persona usuaria o su representante legal.

Minimizar los efectos adversos del cambio de domicilio y entorno
relacional.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a la persona propuesta, su representante

legal y familiares y/o referente, as como a las y los profesionales que
intervienen en alguna de las actuaciones que se llevan a cabo durante
la fase de preingreso.
La responsabilidad del protocolo recae en la direccin de la residencia
o persona en quien se delegue (la designacin debe estar debidamente
registrada), preferentemente del rea de intervencin psicosocial.

RESPONSABLE

Las actuaciones pertinentes en cada fase del proceso corresponden a

las y los profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin de
las mismas.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE PREINGRESO: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

CONTACTO INICIAL
Tras recibir
comunicacin
de propuesta de plaza
COMUNICAR AL
DEPARTAMENTO
ACCION SOCIAL

Decisin
ingreso

NO

ENTREVISTA PREVIA

EQUIPO ASISTENCIAL
(PLANIFICA)

PERFIL FUTURO/A USUARIO/A

- Ayuda personal AVD
- Dieta
- Medicacin
- Cuidados
- Preferencias y aficiones

- Contacto telefnico
- Documentos a aportar
en entrevista
- Cita para la entrevista

- Conocer necesidades
asistenciales del
futuro/a residente
hasta PAI
- Informar sobre la
residencia
- Recibir documentacin
- Entregar documentos
(carta de servicios,
reglamento, normas
y listado de ropa a
aportar en el ingreso)

UBICACIN
- Habitacin
- Mesa comedor
- Otros

ESTABLECER FECHA DE INGRESO

SI NO SE PRODUCE EN FECHA FIJADA

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INICIAL
INGRESO

PROTOCOLO DE INGRESO
Conjunto de actuaciones encaminadas a recibir, acoger y presentar a la
nueva persona usuaria, sus familiares y/o referente, o su representante
legal, en la que va a ser su nueva vivienda.
Se inicia con el recibimiento y se extiende a los primeros das de
estancia en la residencia.
Conocer a profesionales que le van a atender inicialmente y personas con
las que ms estrechamente va a convivir.
Conocer los espacios de uso personal y los comunes de uso cotidiano.

OBJETIVOS

Minimizar los efectos adversos del cambio de domicilio previo a la

residencia.
Establecer los canales de comunicacin, favorecer la expresin de sus
sentimientos y tranquilizarle mediante la generacin de confianza y
seguridad.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a la persona usuaria, su representante legal y

familiares, as como a las y los profesionales que intervienen en alguna de
las actuaciones que se llevan a cabo durante el ingreso.
La responsabilidad del protocolo recae en la direccin de la residencia
o persona en quien se delegue (la designacin debe estar debidamente
registrada), preferentemente del rea de intervencin psicosocial.

RESPONSABLE

10

Las actuaciones pertinentes en cada fase del proceso corresponden

a las y los profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin
de las mismas, con especial relevancia del o la profesional referente
durante la fase de ingreso.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE INGRESO: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

RECIBIMIENTO Y ACOGIDA

- Manual de Buena Prctica.

- Recibimiento por el/la responsable.
- Acogida por profesionales del preingreso.
- Presentacin del profesional referente.

CONOCER EL ESPACIO
DE USO PERSONAL

HABITACIN
- Conocer su ubicacin.
- Inventario y recepcin de ropa y enseres.

ENTREVISTA

- Responsables del rea asistencial

y servicios generales.
- Completar informacin y
documentacin del preingreso.
- Completar informacin sobre el centro.
- Establecer un canal de comunicacin claro.

VISITA AL CENTRO

PRESENTACIN DE PROFESIONALES
Al realizar la visita al centro y en funcin de
la capacidad de la persona usuaria.
PRESENTACIN DE PERSONAS USUARIAS
Compaero/a habitacin, comedor
ESPACIOS DE USO COMN
Ubicacin en comedor, saln, biblioteca,
servicios
DESPEDIDA
FAMILIARES / REPRESENTANTE LEGAL

ATENCIN CONTINUADA
EN INGRESO
Mantener asistencia especial
por parte del o la profesional de
referencia durante los primeros
das de estancia.

11

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INICIAL
ADAPTACIN

PROTOCOLO DE ADAPTACIN
Conjunto de actuaciones encaminadas a completar un periodo de
ajuste convivencial (nuevo proyecto vital) entre la persona usuaria y sus
familiares con el nuevo entorno de vida (el centro con sus caractersticas
y funcionamiento y las y los profesionales que les van a atender durante
su estancia en el mismo).
Se inicia tras el ingreso y se extiende a los tres primeros meses de
estancia en la residencia.
Realizar la evaluacin de necesidades, informando de los resultados a la
persona usuaria o su representante legal.

OBJETIVOS

Con los datos aportados por la evaluacin de las necesidades, elaborar el

Plan de Atencin Individual (PAI), cubriendo las actividades y programas
de la cartera de servicios y marcando los objetivos asistenciales.
Asegurar la continuidad del Plan de Cuidados inicial ajustndolo para
la fase de atencin continuada.
Evaluar la adaptacin de la persona usuaria al centro al finalizar el plazo
de los tres meses posteriores a su ingreso.

ALCANCE

RESPONSABLE

12

El protocolo est dirigido a la persona usuaria o su representante legal

y sus familiares, as como a las/os profesionales que intervienen en las
actuaciones que se llevan a cabo durante la fase de adaptacin en el
centro.
La responsabilidad del protocolo recae en el equipo multiprofesional de
la residencia, representado por la persona responsable o coordinadora
del mismo.
Las actuaciones pertinentes en cada fase del proceso corresponden a
las y los profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin de
las mismas.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE ADAPTACIN: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

- Manual de Buena Prctica.
- Cubrir Plan de Cuidados inicial.
- Desarrollar cartera de servicios.

ATENCIN CONTINUADA

EVALUACIN DE NECESIDADES
(a 15 das del ingreso)

ELABORAR EL PLAN DE
ATENCIN INDIVIDUAL
(a 30 das del ingreso)

EVALUACIN DEL PERIODO

DE ADAPTACIN
(a 90 das del ingreso)

adaptado/A

NO

- Modelo del DAS utilizando como mnimo

Barthel y MEC de Lobo.
- rea psicolgica, social y sanitaria.
- Procedimiento informado.

- Garantizar las actividades y programas

de la Cartera de Servicios.
- Equipo interdisciplinar elabora y consensa PAI.
- Definir objetivos asistenciales.
- Ajustar el Plan de Cuidados inicial.

- Evaluar indicadores de adaptacin: relaciones,

participacin en actividades, estado de nimo,
aceptacin a las normas de convivencia
- Emitir informe de adaptacin.

INFORMAR AL Das

continuar

NO

baja

DESARROLLO DE LA ATENCIN CONTINUADA RECOGIDA EN EL PAI /

PLAN DE CUIDADOS, EVALUANDO OBJETIVOS MARCADOS Y SIGUIENDO
LOS PRINCIPIOS DEL MANUAL DE BUENA PRCTICA

13

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE ACTUACIN TERAPUTICA

Conjunto de actuaciones estructuradas, dirigidas a garantizar el
cumplimiento teraputico, farmacolgico o no, prescrito a las personas
usuarias, para promover, mantener o recuperar su estado de salud.

DEFINICIN

Frmaco = medicamento: Cualquier sustancia administrada por va oral,

parenteral o tpica, utilizada para tratar una enfermedad.
Terapia no farmacolgica: El protocolo se dirige expresamente a
administracin de oxgeno, aerosolterapia, alimentacin por sonda y
enemas
Se inicia tras el ingreso y se extiende durante toda la estancia en la
residencia.
Mantener o recuperar el estado de salud de las personas usuarias.
Registrar y comunicar al mdico/a los signos y sntomas detectados por
auxiliares y enfermeros/as del centro en las personas usuarias.

OBJETIVOS

Asegurar el cumplimiento del tratamiento prescrito, tanto en lo

concerniente a la preparacin, administracin como seguimiento del
mismo.
Informar y posibilitar la educacin sanitaria de las personas usuarias y
sus familiares.

ALCANCE

RESPONSABLE

14

El protocolo est dirigido a las personas usuarias con prescripcin

teraputica farmacolgica o no, as como a las familias y profesionales
que intervienen en las actuaciones que se llevan a cabo.
La responsabilidad del protocolo recae en el rea sanitaria de la
residencia. La persona responsable del protocolo debe estar debidamente
registrada.
Las actuaciones pertinentes en cada fase del proceso corresponden a
los y las profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin de
las mismas.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE ACTUACIN TERAPETICA:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
- Deteccin, registro y comunicacin
obligatoria de signos y sntomas en las
personas usuarias (importancia relevante del
personal auxiliar y de enfermera del centro).
- Diagnstico mdico.

VALORACIN MDICA

EVOLUCIN
VIGILANCIA
CONTROL

NO

- Orden mdica especificando frmaco o

medida, dosis, fecha y va de la prescripcin
nueva o modificacin del tratamiento.
- Registrar en documentos .

PRESCRIPCIN POR
PARTE DEL MDICO/A
(no delegable)

CONSENTIMIENTO D.P.
- Actualizacin y comprobacin de las fichas
y registros.
- Provisin de los medicamentos y medidas.
- Mantenimiento del depsito y estado de
frmacos y medidas terapeticas.
- Preparacin de la medicacin en pastilleros
blister, bandejas

PREPARACIN DE LA
MEDICACIN

- Potenciar autonoma controlada de la persona

usuaria para toma de medicacin.
- Parenteral: el personal de enfermera, el resto
(oral, tpica, rectal..) auxiliar o enfermero/a.
- Asegurar la correcta administracin:
informacin, higiene y tcnica.

ADMINISTRACIN

NO

CONSENTIMIENTO
S

SEALES DE ALARMA
Reacciones adversas
Efectos secundarios

SEGUIMIENTO

Control y vigilancia de
evolucin de signos y
sntomas.

D.P. PROTOCOLO DE DECISIONES PERSONALES

15

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LCERAS POR PRESIN

Conjunto de actuaciones que se realizan para evitar la aparicin o, si
aparecen, tratar las lesiones de la piel y tejidos subyacentes, que se
producen por la presin anormal y sostenida sobre un plano seo.

Evitar la aparicin de lceras por presin (UPP) en las personas usuarias

de la residencia.
OBJETIVOS

Identificar las personas usuarias de riesgo en la valoracin inicial de

necesidades asistenciales.
Aplicar las medidas preventivas.
Tratar las UPP establecidas y sus complicaciones.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a las personas usuarias con UPP establecida,

o aquellas valoradas como de riesgo de aparicin de la misma, as
como a las y los profesionales que intervienen en las actuaciones que
se llevan a cabo.

La responsabilidad del protocolo recae en el rea de enfermera de la

residencia. La persona responsable del protocolo debe estar debidamente
designada.
RESPONSABLE

Las actuaciones pertinentes en cada fase del proceso corresponden a las

y los profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin de las
mismas.

16

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LCERAS POR PRESIN:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

VALORACIN RIESGO

FACTORES PREDISPONENTES
Inmovilidad, trastorno circulatorio, edad,
malnutricin, deshidratacin, anemia,
diabetes, incontinencia, patologas
FACTORES DESENCADENANTES
Presin directa, friccin sostenida,
cizallamiento, humedad, maceracin.
ESCALA VALORACIN (NORTON o BRADEN)
REGISTRO EN EL PAI Y PLAN DE CUIDADOS

MEDIDAS PREVENTIVAS

NO

MEDIDAS GENERALES
Vigilancia continua: higiene, hidratacin,
piel, cambios posturales, nutricin,
eliminacin, ropa floja, arrugas sbanas,
temperatura, medio ambiente, ventilacin

DETECCIN
UPP

AYUDAS TCNICAS
Atenuar la presin: colchones antiescaras,
cojines, protecciones

Control y vigilancia de evolucin de signos

y sntomas. Papel fundamental del personal
auxiliar en deteccin signos alarma.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES

TRATAMIENTO

CONTROL Y TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES
CONTROL Y VIGILANCIA DE EVOLUCIN
DE LESIN POR PRESIN

RESOLUCIN UPP

17

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE CADAS

Conjunto de actuaciones que se realizan para prevenir las cadas de
las personas usuarias, y en su caso, establecer las medidas tcnicas y
teraputicas para corregir sus consecuencias una vez producidas.
Identificar a las personas usuarias con mayor riesgo de cadas.
Prevenir las cadas de las personas usuarias del centro actuando sobre
los factores favorecedores.

OBJETIVOS

Atender a las personas que han sufrido la cada.

Establecer las medidas teraputicas y tcnicas tendentes a evitar nuevas
cadas.

ALCANCE

El protocolo tiene como objeto a las personas usuarias de la residencia,

ms concretamente a las personas valoradas y registradas como de riesgo
de padecer cadas y a aquellas que la han padecido.
Se extiende al personal que lleva a cabo las actuaciones contempladas
en el protocolo.

RESPONSABLE

La responsabilidad recae, especialmente, sobre el rea sanitaria de la

residencia (mdico/a, enfermeros/as y personal auxiliar), de acuerdo a
sus respectivas funciones. La persona responsable del protocolo debe
estar debidamente designada.
Es imprescindible para el objetivo compartir las medidas adoptadas con la
persona usuaria y sus familiares.

18

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE CADAS:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

VALORACIN RIESGO

FACTORES INTRNSECOS
Factores individuales: Edad, alteraciones
oculares, del equilibrio, patologas
musculoesquelticas, cardiovasculares o
articulares, frmacos, deterioro cognitivo,
desorientacin
FACTORES EXTRNSECOS
Factores medioambientales: suelos
deslizantes, irregulares o con desnivel,
iluminacin, barreras, equipamientos
inadecuados, ausencia ayudas tcnicas
ESCALA VALORACIN (Dowton)
REGISTRO EN EL PAI Y PLAN DE CUIDADOS

MEDIDAS PREVENTIVAS

NO

cada

TRATAMIENTO
LIBRO INCIDENCIAS
SI CADA REPETIDA
RESOLUCIN CADA

- Educacin para la salud y deteccin precoz

patologas de riesgos.
- Aumento de la seguridad medioambiental
(luces, suelos) y eliminacin de barreras
arquitectnicas.
- Ayudas tcnicas estructurales y de uso
personal para facilitar la deambulacin.
- Medidas especficas de ubicacin a las
personas de riesgo (mejor acceso a
estancias comunes, ascensor).
- Medidas de sujecin: protocolo especfico.
- Valorar estado y primeros auxilios.
- Avisar personal mdico/ de enfermera y
cumplir prescripcin (tratamiento, hospital)
- Pauta de prevencin de complicaciones.
- Registrar la pauta en hoja de curas, hoja
evolucin enfermera o libro de incidencias
(acumulacin de cadas o ingreso hospital).
- Informacin persona usuaria y familia.
- Seguimiento de evolucin.

19

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE

INFECCIONES
Conjunto de actuaciones que se realizan tendentes a prevenir y tratar la
presencia de agentes infecciosos que puedan repercutir en el estado de
salud de las personas que viven, trabajan o visitan la residencia.
Cumplir las especificaciones tcnicas contempladas en la normativa al
respecto.

OBJETIVOS

Establecer las medidas de prevencin de riesgos laborales.

Prevenir la aparicin de procesos infecciosos y evitar la colonizacin.
Tratar a las personas que padecen algn proceso infeccioso.

ALCANCE

El protocolo tiene como objeto, en lo que respecta a medidas preventivas

y eliminacin de riesgos laborales, a todas las personas que tienen
presencia en el centro.
Especficamente, en lo que se refiere al tratamiento, alcanza a las
personas residentes con manifestacin de algn proceso infeccioso.

RESPONSABLE

La responsabilidad recae, especialmente, sobre el rea sanitaria de la

residencia (mdica/o, enfermeros/as y personal auxiliar), de acuerdo a
sus respectivas funciones. La persona responsable del protocolo debe
estar debidamente designada.
La responsabilidad del cumplimiento y mantenimiento de las especificaciones tcnicas y medidas preventivas de riesgo recae en la direccin
del centro.

20

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
MEDIDAS ESTRUCTURALES
- Especificaciones tcnicas normativas
- Mantenimiento instalaciones
- Prevencin y control legionela
- Campaas desinfeccin y
desratizacin

PREVENCIN

PROTOCOLOS
- Prevencin sanitaria (vacunaciones,
quimioprofilaxis)
- Standard: sangre, fluidos, piel
- Funcionales: lavado manos, guantes
PREVENCIN DE RIESGOS
- Fuentes, medio ambiente y husped

DIAGNSTICO

MEDIDAS
GENERALES *
- Higiene
- Limpieza
- Desinfeccin
- Funcionales:
lavado manos,
guantes, batas
- Registro evolucin

NO

RIESGO
TRANSMISIN

MEDIDAS GENERALES
Y ESPECFICAS
* Medidas generales
- Indicaciones Osakidetza
- Protocolo especfico
- Aislamiento
- Hospitalizacin
- Comunicacin a Osakidetza
LIBRO INCIDENCIAS

TRATAMIENTO ESPECFICO Y SEGUIMIENTO

21

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA

AGITACIN PSICOMOTRIZ
Conjunto de actuaciones que se realizan tendentes a prevenir y
tratar alteraciones del comportamiento de etiologa variable, que se
agrupan bajo este trmino y que se manifiestan por la presencia de
actividad motora excesiva y desmedida que puede ir acompaada de
comportamientos agresivos auto o heterolesivos.

Identificar personas usuarias en riesgo de padecer brotes de agitacin

psicomotriz.
OBJETIVOS

Prevenir su aparicin evitando estmulos, controlando los factores

desencadenantes y detectando las manifestaciones previas.
Tratar el brote y posibles consecuencias y complicaciones.

ALCANCE

RESPONSABLE

El protocolo tiene como objeto principal a las personas residentes con

factores de riesgo de manifestacin de cuadro de agitacin psicomotriz
o que se encuentren en fase de brote establecido.

La responsabilidad recae, especialmente, sobre el rea sanitaria de la

residencia (mdico/a, enfermeros/as y personal auxiliar), de acuerdo a sus
respectivas funciones. La persona responsable del protocolo debe estar
debidamente designada.
Papel fundamental del personal auxiliar sanitario en la deteccin de signos
previos y evitacin de factores desencadenantes.

22

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA AGITACIN

PSICOMOTRIZ: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
- Valoracin e identificacin de factores de riesgo.
- Registro de perfil riesgo en el PAI
- Vigilar signos previos: cambios de conducta,
ansiedad, aumento actividad motora
- Evitar estmulos desencadenantes
medioambientales y personales.

PREVENCIN

Importante control personal auxiliar

Agitacin psicomotriz: actividad motora

desmesurada, ansiedad, inquietud, agitacin,
tensin emocional, agresividad verbal o fsica

DIAGNSTICO
(Brote establecido)

NO

agresividad

TRATAMIENTO GENERAL
- Aproximacin fsica: empata,
intervencin verbal adecuada
- Aislamiento: minimizar
efecto sobre terceros
- Contencin: farmacolgica y
valorar contencin mecnica P.R.F.
- Avisar a la familia
- Acompaamiento hasta remisin

TRATAMIENTO AGRESIVIDAD
Asegurar integridad
de las personas:
- Propia persona usuaria
- Resto de personas usuarias
- Personal del centro P.R.C.
TRATAMIENTO GENERAL
Hospitalizacin

SEGUIMIENTO-RESOLUCIN
P.R.F. PROTOCOLO DE RESTRICCIONES FSICAS

P.R.C. PROTOCOLO DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS

23

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE HIGIENE Y CUIDADO PERSONAL

Conjunto de actuaciones que se realizan dentro de los apartados de
higiene, aseo y cuidado personal, para conseguir las mejores condiciones
de salud, imagen y defensa de la piel de la persona usuaria y por lo
tanto para aumentar su calidad de vida, estado anmico, autoestima y
relaciones sociales.
Dichas actuaciones deben preservar en cualquier caso el mayor grado de
autonoma, intimidad y dignidad.
Mantener el estado de salud de las personas usuarias.
Garantizar la higiene y aseo de las personas usuarias.
Controlar y preservar la integridad de la piel de las personas usuarias.

OBJETIVOS

Mantener la imagen personal y aspecto favorable adecuados a las

caractersticas de gustos y preferencias de la persona usuaria.
Reeducar y propiciar las ayudas personales y tcnicas precisas para la
ejecucin de las actividades.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a todos las personas residentes, en especial a

aquellas que requieran apoyo (total o parcial) y las personas residentes
autnomas que precisen de estmulo adecuado para su higiene o
imagen personal.
La responsabilidad del proceso recae en el rea asistencial de la
residencia. La persona responsable del protocolo debe estar debidamente
designada.

RESPONSABLE

24

Las y los auxiliares sern las personas encargadas de detectar cambios

y necesidades especificas de higiene, aseo o imagen personal as como
derivar a los servicios generales (peluquera, manicura...), propios o
concertados.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE HIGIENE Y CUIDADO PERSONAL:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
VALORACIN NECESIDADES ASISTENCIALES
a) Mantenimiento de salud:
Higiene y aseo de la persona usuaria
- Integridad de la piel
- Higiene equipamientos de uso personal
- Bao
- Higiene piel, uas, cara, manos, genitales, pies
- Higiene bucal y prtesis bucales
- Cuidado del cabello, lavado, peinado, colonia
- Utilizacin de absorbentes
b) Cuidados personales:
- Afeitado y depilacin menor
- Imagen
- Ropa y complementos (eleccin, vestirse y
desvestirse)
- Cuidado de prtesis y ayudas tcnicas

VALORACIN INICIAL

PAI

GENERAL
- Informacin y
participacin
activa
- Reeducacin
- Supervisin
- Fomento
de la imagen
personal
- Potenciar la
autoestima

con
autonoma

NO

MANUAL DE BUENA PRCTICA

SEALES DE ALARMA
Prdida de autonoma
Prdida de integridad piel
Descuido del cuidado personal

Dignidad
Intimidad
Autonoma
Autoestima

GENERAL
ESPECIFICADO
EN EL PAI
- Asistencia
personal
- Aplicacin de
la tcnica que
corresponda
- Ayudas tcnicas
para fomento de
la autonoma

SEGUIMIENTO

25

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE NUTRICIN E HIDRATACIN

Conjunto de actuaciones que conforman el proceso por el cual se garantiza
que las personas usuarias del centro reciben el correcto aporte de alimentos
y lquidos, cubriendo sus necesidades especficas de nutricin.
Dicho proceso contempla adems los distintos tipos de dietas, la modalidad
de presentacin y la va de administracin.
Proporcionar una alimentacin e hidratacin adecuada a las necesidades de
las personas usuarias, atendiendo de forma personalizada las necesidades
especficas de todo tipo.

OBJETIVOS

Supervisar, apoyar o ayudar a la persona usuaria durante la toma del

alimento y de los lquidos.
Proporcionar ayuda a las/os profesionales para llevar a cabo correctamente el proceso de alimentacin e hidratacin de todas las personas
del centro.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a todas las personas residentes y a las y los

profesionales que intervienen en alguna de las fases del proceso de
nutricin e hidratacin.

La responsabilidad del protocolo recae en el rea de enfermera de la

residencia. La persona responsable del protocolo debe estar debidamente
designada.
RESPONSABLE

Las actuaciones pertinentes en cada fase del proceso corresponden a los

y las profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin de las
mismas.

26

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE NUTRICIN E HIDRATACIN:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
PLAN DE ATENCIN INDIVIDUALIZADO PAI
Evaluacin de necesidades del rea sanitaria
en el grupo de alimentacin y nutricin

modifica
pai

NO

DIETA GENERAL
Estndar, equilibrada
y ajustada a las
necesidades del perfil de
las personas del centro

VALORACIN MDICA

SEALES
DE ALARMA
- Prdida de peso
- Disminucin
ingesta comida
- Disminucin
ingesta lquida
- Vmitos
- Diarrea
- Disfagia

DIETA ESPECIAL
Especificada mediante
prescripcin mdica
para el tipo y forma
de administracin

AYUDA
Plan de Cuidados

SEGUIMIENTO
Y EVALUACIN

GENERAL
- Manual de Buena Prctica
- Potenciar autonoma
ESPECFICA
- Personal
- Tcnica
- Sonda nasogstrica
- Espesantes/gelatinas
- Atragantamiento
- Vmito

27

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE MOVILIZACIN
Conjunto de actuaciones que se realizan para prevenir y/o en su caso,
corregir la disminucin de la capacidad de las personas usuarias para
ejecutar las actividades de la vida diaria (AVD) por deterioro de las
funciones motoras, as como aquellas que impliquen levantar, mover o
desplazar a aquellas personas usuarias que lo precisen.
Dicha dificultad o impedimento, en funcin del grado de dependencia,
viene determinado por el deterioro de las funciones motoras
independientemente de su origen fsico o mental.
Estimular la actividad fsica y potenciar el movimiento y las posturas
correctas de las personas usuarias, para mejorar su salud y autonoma y
prevenir inmovilismo y sedentarismo.

OBJETIVOS

Evitar las complicaciones que se asocian al sndrome de inmovilidad.

Proporcionar ayuda profesional y/o tcnica para paliar los dficits de
capacidad para moverse autnomamente.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a todas las personas usuarias de la residencia

y de manera especial a aquellas que presentan alguna dificultad para
moverse o permanecer en una postura adecuada.

La responsabilidad del protocolo recae en el rea de enfermera. La

persona responsable del protocolo debe estar debidamente designada.
RESPONSABLE

28

Las actuaciones pertinentes en cada fase del proceso corresponden a

las y los profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin de
las mismas.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE MOVILIZACIN: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

VALORACIN
INICIAL

PAI

VALORACIN DE LAS NECESIDADES DE

MOVILIDAD PARA EL EJERCICIO DE LAS AVD
Valorar aspectos motores:
- Equilibrio y marcha
- Capacidades y habilidades para incorporarse,
sentarse, acostarse, transferencias
- Capacidades y habilidades para caminar
- Capacidad de resistencia de deambulacin y
para sortear barreras.
Apoyos tcnicos
Valoracin de condicionantes del centro

segn grado de autonoma

GENERAL
- Mantenimiento de medidas
generales de accesibilidad y
adaptacin a la movilidad
en el centro
- Potenciar el ejercicio fsico
libre en actividades ldicas y
de ocio (paseos, salidas, juegos
sociales..)
- Gimnasia de mantenimiento

SEALES DE ALARMA
Contracciones, rigideces
UPP, tromboflebitis
Cambio de hbitos de movilidad

GENERAL
ESPECIFICADO EN PAI
- Ayuda personal y ayudas
tcnicas para el fomento de
la autonoma y/o cobertura de
necesidades de AVD
- Fisioterapia individual y/o grupal
- Prevenir complicaciones:
cambios posturales,
movilizaciones activas/pasivas

SEGUIMIENTO

29

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE ELIMINACIN
Conjunto de actuaciones tendentes a prevenir, detectar, mejorar y cuidar
los problemas de eliminacin (orina y heces) de las personas usuarias de
la residencia, para mejorar su calidad de vida, estado anmico, autoestima
y relaciones sociales.
Dichas actuaciones deben preservar en cualquier caso el mayor grado de
autonoma, intimidad y dignidad.
Prevenir o retrasar la aparicin de trastornos de eliminacin, mediante
medidas generales de promocin de la continencia.

OBJETIVOS

Mantener a la persona usuaria seca y limpia para evitar la aparicin

de riesgos secundarios como lesiones cutneas, infecciones de orina o
problemas derivados del sondaje.
Evitar la aparicin de la prdida de autoestima y aislamiento social
resultante de percepciones personales de incomodidad, vergenza o
humillacin inherentes a la incontinencia.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a todas las personas usuarias de forma preventiva y ms especficamente que requieran apoyo personal (total o
parcial) y/o algn tipo de ayuda tcnica como absorbentes, sondaje
La responsabilidad del proceso recae en el rea sanitaria de la residencia.
La persona responsable del protocolo debe estar debidamente designada.

RESPONSABLE

30

Las actuaciones pertenecientes en cada fase del proceso corresponden a

las y los profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin de las
mismas. Los y las auxiliares sern las encargadas de detectar y comunicar
cambios en las necesidades especficas de eliminacin.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE ELIMINACIN: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

VALORACIN
INICIAL

PAI

VALORACIN DE LAS NECESIDADES

DE ELIMINACIN:
a) Valorar la continencia y la incontinencia.
b) Valoracin mdica de posible etiologa y en su
caso prescripcin de tratamiento farmacolgico.
Valoracin psicolgica.
c) Identificar el patrn de eliminacin de la persona
usuaria y establecer la cadencia (momento del
da y frecuencia de aparicin) de los problemas de
eliminacin.
d) Valorar necesidades especficas.
e) Valorar posibles impedimentos relacionados como
barreras arquitectnicas, ropa difcil de quitar

MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECFICAS

- Especialmente medidas orientadas

a preservar la intimidad.
- Promocin de la continencia.
Establecimiento de hbitos
- Prevencin de la incontinencia:
informar sobre el problema y
medidas correctoras, valorar
tratamientos farmacolgicos
que le afectan.
- Mantener hidratacin y dieta
adecuada controlando la ingesta
de lquido.
- Facilitar accesibilidad y ejecucin
de la eliminacin.

- Tratamiento farmacolgico
- Medidas higinicas
- Ayuda personal parcial o total.
Especificar cadencia.
- Ayudas tcnicas (absorbentes,
cuas, sondas, bolsas, enemas,
ostomas). Especificar
cadencia.
- Aplicacin de la tcnica
correspondiente en colocacin,
cambios y mantenimiento
de las ayudas tcnicas
establecidas.

MANUAL
DE BUENA
PRCTICA
Dignidad
Intimidad
Autonoma
Autoestima

SEALES DE ALARMA
Modificacin patrn infeccin orina
Lesiones cutneas
Aislamiento social

SEGUIMIENTO

31

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE RESTRICCIONES FSICAS

Conjunto de actuaciones que tienen como finalidad aplicar aquellas
medidas teraputicas necesarias y de carcter excepcional, mediante
el uso de procedimientos fsicos o mecnicos dirigidos a limitar los
movimientos de parte o de todo el cuerpo de una persona usuaria.

DEFINICIN

Las personas sometidas a restricciones fsicas se enfrentan a una

prdida de autonoma, dignidad y autoestima, por lo que se hace
necesario aplicar estas medidas respetando sus derechos as como las
consideraciones ticas y legales de su utilizacin.
Prevenir situaciones que representen una amenaza contra la integridad
de la propia persona usuaria, terceras personas y/o del entorno.
OBJETIVOS

Garantizar el cumplimiento de medidas teraputicas externas establecidas, como sondas, vas

Ayudar a mantener la correcta posicin anatmica del cuerpo.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a todas las personas usuarias, que de

manera excepcional precisan de sujecin teraputica o restriccin de
movimientos, a sus familias, as como a todo el personal que interviene
en las actuaciones.
La responsabilidad del proceso recae en el rea asistencial sanitaria
de la residencia. La persona responsable del protocolo debe estar
debidamente designada.

RESPONSABLE

El equipo interdisciplinar valora las alternativas, o en su ausencia, las

medidas de restriccin mas adecuadas, e informa a la persona usuaria
y a su familia.
El mdico/a prescribe la medida teraputica y las pautas de aplicacin
por parte del resto de profesionales sanitarios.

32

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE RESTRICCIONES FSICAS: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

VALORACIN
INICIAL

PAI

VALORACIN DE NECESIDAD DE RESTRICCIN:

a) valoracin del riesgo de integridad fsica de la
persona usuaria, otras o entorno.
b) valoracin de riesgo de cumplimiento de medidas
teraputicas establecidas: sondas, catteres, vas
de administracin
c) valoracin de riesgo de mantener posturas
anatmicas inadecuadas.

REGISTRO DE LA RESTRICCIN
1- Explicar la necesidad de contencin a la
persona usuaria, familia o tutor/a legal.
2- Consentimiento informado y firma de la
persona responsable de la prescripcin.
3- Indicar el motivo de la prescripcin de la
restriccin.
4- Especificar los datos de la sujecin:
localizacin en cuerpo, elemento y tipo
de sujecin.
5- Registrar el estado conductual y anmico
de la persona usuaria (agitada, violenta,
confusa) y si tiene pautada contencin
farmacolgica.
6- Indicar medidas fracasadas establecidas
previamente.
7- Registrar fecha revisin, observaciones
y finalizacin de la medida.

SEALES DE ALARMA
Lesiones de la propia medida
Aumento de aparicin sintomas adversos

MANUAL DE
BUENA PRCTICA

Consideraciones
ticas y legales

Dignidad, Intimidad, Autonoma, Autoestima

- Riesgo de lesin a terceras
personas o autolesin
- Riesgo de arrancar vas, sondas
- Evitar daos materiales
- Solicitud voluntaria
- Miembros superiores,
inferiores, cintura, todos
- Silla, silln, cama
- Cinturn, muequera, chaleco,
barras
- Desactivacin verbal
- Medicacin oral o parenteral
- Otras: actividades psicosociales, modificacin entorno y
mobiliario
- Inicial, no haba otra opcin.

SEGUIMIENTO

33

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN BIOSANITARIA

PROTOCOLO DE ATENCIN AL FINAL DE LA VIDA

Conjunto de actuaciones encaminadas a proporcionar cuidados
paliativos totales, activos y continuados, que mejoren la calidad de
vida de las y los pacientes y sus familias cuando la enfermedad es
avanzada, progresiva, incurable y sin posibilidad razonable de respuesta
a tratamiento especfico y/o ante la muerte inminente.
Dichas actuaciones engloban en la mayora de los casos el perodo de duelo.
Atencin integral de la persona residente terminal y su familia: aspectos
biomdicos, psicolgico-emocionales, social y espiritual. Si es necesario
apoyo en el periodo de duelo.

OBJETIVOS

Proporcionar el mayor grado de bienestar posible a las personas

implicadas.
Garantizar la dignidad de la persona usuaria y el respeto a los aspectos
bioticos, especialmente la autonoma.

ALCANCE

RESPONSABLE

El alcance del protocolo est dirigido a la persona usuaria en la fase final

de la vida, su familia o personas allegadas, el equipo asistencial que las
atiende y personas usuarias de su entorno ms cercano.

La responsabilidad es mltiple y compartida entre los y las profesionales

de atencin directa de la residencia; el rea sanitaria de la residencia en
referencia a los tratamientos y cuidados fsicos que precise la persona
residente y el rea psico-social en atencin de los aspectos de apoyo
e intimidad.
Es imprescindible nominalizar en cada caso la persona responsable o
referente del protocolo.

34

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE ATENCIN AL FINAL DE LA VIDA:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
CARACTERSTICAS
PERSONA USUARIA

a) Presencia de enfermedad
avanzada, progresiva e
incurable.
b) Falta de posibilidades
razonables de respuesta al
tratamiento especfico.
c) Presencia de numerosos
problemas o sntomas
intensos, mltiples,
multifactoriales y
cambiantes.
d) Gran impacto emocional en
la persona usuaria, familia
y equipo teraputico, muy
relacionado con la presencia
explcita o no de la muerte.

PAI

ACTUACIONES GENERALES
1- ASPECTOS BIOMDICOS:
- Limpieza, confort, seguridad.
- Alivio sintomtico eficaz.
- Ofrecer informacin adecuada a
la pluralidad de necesidades de la
persona usuaria.
- Negociar con ella su tratamiento.
2- ASPECTOS PSICOLGICO-EMOCIONAL
Y SOCIO-FAMILIAR:
- Ayudar a la persona usuaria a expresar
sus miedos, temores, tristeza, ansiedad.
Reforzar el principio de autonoma
- Proporcionarle compaa, cuidado,
comprensin, mejorar su autoestima y
tranquilizarla respecto a su proceso.
- Valorar las necesidades religiosas y
espirituales.
- Atencin a la familia: Deteccin de
necesidades de la familia, ofrecer
informacin veraz, progresiva y adecuada,
informacin de recursos, proporcionar
ayuda en la agilizacin de trmites.
- Preparacin si es necesario para la fase
de duelo.

CUIDADOS
PALIATIVOS

MANUAL
DE BUENA
PRCTICA

CUIDADOS
MUERTE
INMINENTE

Consideraciones
ticas y legales

Dignidad, Intimidad,
Autonoma, Autoestima
VALORACIN DE
ACTUACIONES A ADOPTAR
SEGN SITUACIN

FALLECIMIENTO

35

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ATENCIN PSICOSOCIAL

PROTOCOLO DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS

Conjunto de actuaciones encaminadas tanto a evitar, como a resolver
conflictos de convivencia entre personas usuarias, o de stas o sus
familiares con los y las profesionales y/o la residencia.

Prevenir las alteraciones de convivencia y de la vida diaria y los problemas

derivados de estas.
OBJETIVOS

Resolver los conflictos intentando alcanzar un acuerdo.

Regular la solucin de los conflictos de forma lo ms constructiva posible.

ALCANCE

El protocolo est dirigido a todas las personas que conviven en la

residencia, tanto las personas usuarias, sus familiares y personas
allegadas como a las y los profesionales.

La responsabilidad del protocolo recae en la direccin de la residencia.

Cada centro dispone de un procedimiento de comunicacin para la
mediacin de conflictos, en el que se concreta qu profesionales sern
las o los receptores iniciales y quines participan en su solucin.
RESPONSABLE

As mismo existe un procedimiento de quejas y sugerencias a disposicin

de la persona usuaria.
Si no se consigue solucionar los conflictos la direccin del centro
articular las medidas oportunas para su resolucin.

36

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE RESOLUCIN DE CONFLICTOS:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
- Informar sobre las normas de convivencia.
- Reglamento: cauces de comunicacin para consultas
ordinarias de funcionamiento y atencin en el centro y
el procedimiento de Quejas y Reclamaciones (Unidad de
Atencin al Usuario/a - UAU) as como Buzn de Sugerencias.
- Carta de Derechos y Obligaciones de las Personas Usuarias.
- Manual de Buenas prcticas.

PREVENCIN
E INFORMACIN

ACTUACIN DE
MEDIACIN ANTE
SITUACIN DE
CONFLICTO

SOLUCIN

NO

NO

SI LA PERSONA
USUARIA LO CONSIDERA

UAU CENTRO
(Decreto 64/2004
de 6 de abril,
Carta de Derechos y
Obligaciones de las PU
y Profesionales).

- Definicin de conflicto.
- Personal de referencia: Son personas receptoras y
comunicadoras iniciales de cualquier situacin que
se quiera consultar referente a la vida ordinaria,
funcionamiento del servicio o al PAI. El personal
referente deber estar debidamente designado.
- Mediacin: Trata de
- facilitar la comunicacin entre las partes.
- facilitar los acuerdos entre las personas implicadas
- ser neutral en el proceso de mediacin.
- Establecimiento de solucin consensuada.
- Aplicar la solucin y control de resultados.

RESOLUCIN INTERNA
- Identificar y reconocer las causas del problema.
- Delimitar y formular el conflicto.
- Proponer soluciones alternativas atendiendo a sus
consecuencias y la posibilidad de realizarlas.
- Poner en prctica la solucin tomada
- Valorar los resultados
- Aumentar el respeto y la confianza entre las partes.
NO

SOLUCIN

LIBRO INCIDENCIAS
NOTIFICAR AL DAS

37

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ASISTENCIA PSICOSOCIAL

PROTOCOLO DE ATENCIN FAMILIAR CONTINUADA

Conjunto de actuaciones que se realizan con la familia o representante
legal (en su caso) y que abarcan desde la fase de preingreso y a lo largo
de toda la estancia de la persona usuaria, encaminadas a mejorar su
calidad de vida en el centro.
Recoger y aportar informacin a la familia o representante legal de la
persona usuaria.
Facilitar la comunicacin y la participacin en los cuidados a la persona
usuaria, tanto a la familia o representante legal como a las personas
allegadas, en todos los aspectos de la residencia.

OBJETIVOS

Proporcionar asesoramiento o informacin, as como hacerles partcipes

de los resultados.
Apoyarles en la toma de decisiones y momentos difciles.
Favorecer actitudes de aceptacin y expectativas adecuadas hacia la
persona usuaria y hacia el centro.

38

ALCANCE

El alcance del protocolo es a la persona usuaria y a su familia o representante legal, personas allegadas as como a las y los profesionales
que participan en la atencin a la familia.

RESPONSABLE

La responsabilidad del protocolo es del o la trabajadora social o persona

responsable en quien se delegue. Es imprescindible nominalizar en
todos los casos la persona responsable o persona referente.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE ATENCIN FAMILIAR CONTINUADA:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

PREINGRESO

- Contacto Inicial: Telefnico, informacin sobre

documentacin a aportar y citar para entrevista.
- Entrevista: Informar sobre la residencia, recibir
documentacin de la persona usuaria, entregar documentos
del centro (carta de servicios, reglamento, normas, etc).

INGRESO-ADAPTACIN

- Recibimiento y acogida, presentacin del personal referente.

- Conocer espacio de uso personal de la persona usuaria y
recepcin de ropa y enseres.
- Entrevista con responsables, completar informacin sobre
el centro, establecer canales de comunicacin.
- Visita al centro: presentacin de profesionales, personas
usuarias, compaeros/as de habitacin, comedor, espacios
de uso comn, ubicacin en comedor, saln, biblioteca,
- Despedida de familiares y/o representante legal.

ESTANCIA

- Ajuste convivencial, con el nuevo entorno de vida

(3 primeros meses).
- Informe de Evaluacin de necesidades: 15 das despus
del ingreso, y entrega de PAI (30 das del ingreso), e
intercambio de informacin tras los tres primeros meses
posteriores al ingreso.
- Comunicar resultados del informe de adaptacin
(90 das de ingreso)
- Informar sobre la atencin continuada, actividades y
plan de cuidados, as como de todas aquellas cuestiones de
inters de la familia o representante legal concernientes a
la persona usuaria.

FINAL DE LA VIDA A.F.V.

- Actuaciones que se realizan para mejorar la calidad de vida

de la familia (o representante legal) de las personas usuarias
cuando la enfermedad es avanzada, progresiva, incurable
y sin posibilidad razonable de respuesta o tratamiento
especfico y/o ante muerte inminente.
- Dichas actuaciones engloban a menudo el perodo de duelo.

A.F.V. Protocolo de atencin al final de la vida

39

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA
ASISTENCIA PSICOSOCIAL

PROTOCOLO DE DECISIONES PERSONALES

Conjunto de actuaciones encaminadas a garantizar el derecho a tomar
decisiones de la persona usuaria o su representante legal, teniendo en
cuenta el derecho a que se gestione su vida privada de acuerdo a sus
valores y creencias y, en su caso, aquellas pertinentes cuando no haya
acuerdo.

Promover el derecho a tomar decisiones personales de la persona usuaria.

Establecer las acciones necesarias para facilitar que la persona usuaria
sea capaz de tomar decisiones acordes a sus intereses, estableciendo
cauces de informacin.
OBJETIVOS

Proporcionar actuaciones ante situaciones de disparidad entre la persona

usuaria y la residencia.
Notificar a quien sea preciso ante situaciones de disparidad de criterios
en la toma de decisiones personales.

40

ALCANCE

El protocolo est dirigido a las personas usuarias y/o su representante

legal, as como a su familiar referente y profesionales del centro.

RESPONSABLE

La responsabilidad del protocolo recae en la direccin del centro quien ha

de velar por el derecho de decidir de las personas usuarias y garantizar la
defensa de sus intereses cuando no tenga capacidad de obrar (de hecho o
de derecho), contando para ello con el apoyo del equipo multidisciplinar
de la residencia.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE DECISIONES PERSONALES:

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
EVALUACIN
DE NECESIDADES

DERECHOS:
- Autonoma
- Participacin
- Informacin

ACUERDO
PERSONA USUARIA (PU)
PERSONA REFERENTE (REF)

NO

DESACUERDO INCIDE
EN ASPECTOS
NORMATIVA / LEGALIDAD
INCUMPLIMIENTO
OBLIGACIONES
ALTERACIN
CONVIVENCIA
- Informacin completa
- Consecuencias previsibles
- Asegurar comprensin
PU o REF

OBLIGACIONES:
- Cumplimiento
de normativa
- Cumplimiento de normas
de convivencia
- Respeto de los derechos
de las dems personas
usuarias y profesionales
- Respeto a las instalaciones.

PAI
Registros de acuerdos
y autorizaciones

DESACUERDO INCIDE
EN ASPECTOS
SALUD / SEGURIDAD
- Informacin completa
- Consecuencias previsibles
- Asegurar comprensin
- Voluntades anticipadas
REF
PU
RIESGO GRAVE
INMEDIATO

NO

S
APLICAR
DECISIN EQUIPO
APLICAR PROTOCOLO
RESOLUCIN CONFLICTOS

APLICAR DECISIN EQUIPO

NOTIFICACIN A FISCALA

41

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
ATENCIN INTEGRAL CONTINUADA

SUBPROCESO:

ATENCIN PSICOSOCIAL

DENOMINACIN

PROTOCOLO DE FUGAS

DEFINICIN

Conjunto de actuaciones encaminadas a eliminar los riesgos de ausencia

de la persona usuaria del recinto residencial, sin constancia del personal
del centro (en adelante fugas) y, en su caso, intentar resolverlas en el
menor tiempo posible para evitar los riesgos sobre la seguridad y salud
de las mismas.

Prevenir los riesgos de salida al exterior de las personas con control de

movimiento delimitado al entorno residencial.
OBJETIVOS

Detectar lo mas rpidamente posible una vez producida la fuga.

Resolver la fuga con la reincorporacin de la persona usuaria a la
residencia.

42

ALCANCE

El protocolo est dirigido a todas las personas identificadas con perfil

de riesgo de fuga, y aquellas que sin estar valoradas, han protagonizado
un episodio de fuga.

RESPONSABLE

La responsabilidad del protocolo recae en la direccin de la residencia,

siendo fundamental la participacin del conjunto de profesionales en
funcin de los distintos niveles de control establecido en el protocolo.

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE FUGAS: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

VALORACIN

VALORACIN INICIAL

a) Identificacin del perfil de

riesgo (capacidad de obrar,
desorientacin, antecedentes)
b) Procedimientos y canales de
informacin a profesionales
c) Medidas preventivas de control:
- seguridad
- contencin
- farmacolgicas

PAI

DETECCIN AUSENCIA

NO

CONFIRMA FUGA

- Revisin general de su planta

comprobando habitaciones,
servicios, estancias comunes y
dems espacios
- Revisin del resto de la residencia
- Revisin recinto del centro

VOLUNTARIA

INVOLUNTARIA

ALARMA
Falta horario habitual de
comida / cena / pernocta

ALARMA
En el momento
de confirmar fuga

- Aviso al referente
- Informar a direccin
- Aviso a Polica Municipal
- Aviso a Ertzaintza

- Aviso al referente
- Informar a direccin
- Aviso a Polica Municipal
- Aviso a Ertzaintza

ALARMA 24 h. DE FUGA

LIBRO DE
INCIDENCIAS

DENUNCIA A ERTZAINTZA
SEGUIMIENTO HASTA RESOLUCIN

43

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
FINALIZACIN
BAJA

PROTOCOLO DE BAJA: RENUNCIA / TRASLADO

Conjunto de actuaciones encaminadas a la tramitacin de las bajas
definitivas tanto voluntarias como obligatorias que se producen en la
residencia.

Poner a disposicin de la persona usuaria la documentacin general,

as como sus pertenencias, que se debe llevar a la salida del centro.

OBJETIVOS

Proporcionar la informacin necesaria para facilitar la continuidad de

atencin a las necesidades de la persona en su nuevo domicilio.
Facilitar el mantenimiento de relaciones establecidas con otras personas
de la residencia.
Cerrar administrativamente la estancia en el centro.
El protocolo est dirigido a la persona usuaria que deja la residencia o
sus familiares o representante legal.

ALCANCE

As mismo, se extiende a las y los profesionales que intervienen en alguna

de las actuaciones que se llevan a cabo en el protocolo y a las personas
usuarias de relacin ms cercana.
La responsabilidad del protocolo recae en la direccin de la residencia
o persona en quien se delegue (la designacin debe estar debidamente
registrada), preferentemente del rea de intervencin psicosocial.

RESPONSABLE

Las actuaciones pertinentes en cada fase del proceso corresponden a

las y los profesionales de las categoras implicadas en la ejecucin de
las mismas.

44

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE BAJA: RENUNCIA / TRASLADO.

DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO
FINALIZACIN (RENUNCIA / TRASLADO)
VOLUNTARIA

INVOLUNTARIA

DOMICILIO

RESIDENCIA

POSIBILIDAD VIDA
CONDICIONES ADECUADAS

NO

PONER EN CONOCIMIENTO DE
LOS SERVICIOS SOCIALES DE BASE

PREPARAR ROPA Y ENSERES

PREPARAR MEDICACIN

REGISTRAR
ENTREGADO

PREPARAR DOCUMENTACIN
DESPEDIDA CENTRO

PERSONAS
USUARIAS Y
PROFESIONALES

SALIDA DE LA RESIDENCIA
PROTOCOLO
RESOLUCIN CONFLICTOS
LIBRO INCIDENCIAS

CIERRE EXPEDIENTE
NO

COMUNICACIN
AL DAS

45

Servicio Foral Residencial

DOCUMENTO:
PROCESO:
SUBPROCESO:

DENOMINACIN

DEFINICIN

PROTOCOLOS ASISTENCIALES
FINALIZACIN
FALLECIMIENTO

PROTOCOLO DE FALLECIMIENTO
Conjunto de actuaciones a adoptar ante la muerte de una persona
usuaria entre las que se incluyen la tramitacin de la propia defuncin
as como el apoyo necesario a la familia para afrontar la prdida de su
familiar.

Finalizar el proceso de atencin a la persona usuaria.

Apoyo en el proceso de duelo a la familia.
Ayuda a la familia en los trmites correspondientes.
OBJETIVOS

Garantizar el cumplimiento de las voluntades anticipadas y los requerimientos que transmitan las familias.
Extender el abordaje de la intervencin a profesionales y personas
usuarias ms cercanas a la persona usuaria fallecida.

ALCANCE

RESPONSABLE

El protocolo est dirigido a la persona usuaria fallecida, su familia o

personas allegadas, al equipo asistencial que la atiende y a las personas
usuarias de su entorno ms cercano.

La responsabilidad del protocolo recae en la direccin de la residencia o

persona en quin se delegue, preferiblemente una persona profesional
del rea asistencial.
Es imprescindible nominalizar en todos los casos la persona responsable o
referente.

46

Protocolos de actuacin.
Residencias de personas mayores

PROTOCOLO DE FALLECIMIENTO: DIAGRAMA DE FLUJO Y PROCEDIMIENTO

AVISO A MDICO/A
DIAGNSTICO DE MUERTE

MUERTE NATURAL
1- AVISO A FAMILIARES
2- AVISO A FUNERARIA
3- AVISO DIRECCIN

COMUNICAR SEGN
TIPO MUERTE
MANUAL DE
BUENA PRCTICA

MUERTE ACCIDENTAL
1- AVISO A DIRECCIN
2- AVISO A JUZGADO
3- AVISO A FAMILIARES

Dignidad
Intimidad
Autonoma
Autoestima

PREPARACIN
DEL CUERPO

- Retirar objetos de valor

- Amortajar
- Identificar el cuerpo
- Traslado a la morgue

PLANIFICAR
RITOS ELEGIDOS

- Voluntades anticipadas
- Indicaciones previas
- Espiritualidad
PREPARACIN
DOCUMENTACIN
PERTENENCIAS

ATENCIN A
FAMILIARES Y
DESPEDIDA

Atencin
personas usuarias
profesionales

FINALIZACIN

- Informacin y apoyo
- Entrega de documentos
- Entrega de pertenencias
REGISTRAR ENTREGADO
COMUNICAR
BAJA A DFB

47