Dor e Analgesia: Fisiologia da dor

A dor um reflexo protetor do organismo animal, alertando o Sistema

Nervoso Central sobre um desequilbrio em sua homeostase, porm o
desencadeamento dessa resposta complexo, envolvendo diversas
manifestaes sistmicas indesejadas na recuperao de um quadro clnico.
Conceitualmente a dor pode ser classificada de vrias maneiras, em termos
de curso, tipo de nociceptores envolvidos, resposta terapia com frmacos
analgsicos, dentre outras.
Dor Fisiolgica
O componente fisiolgico da dor chamado nocicepo, que consiste dos
processos de transduo, transmisso e modulao de sinais neurais
gerados em resposta a um estmulo nocivo externo. Pode ser considerado,
respectivamente, como uma cadeia de trs-neurnios, com o neurnio de
primeira ordem originado na periferia e projetando-se para a medula
espinhal, o neurnio de segunda ordem ascende pela medula espinhal e o
neurnio de terceira ordem projeta-se para o crtex cerebral.
O primeiro processo da nocicepo a decodificao de sensaes
mecnica, trmica e qumica em impulsos eltricos por terminais nervosos
especializados denominados nociceptores. Estes so terminaes nervosas
livres dos neurnios de primeira ordem, cuja funo preservar a
homeostasia tecidual, assinalando uma injria potencial ou real. Os
neurnios de primeira ordem so classificados em trs grandes grupos,
segundo seu dimetro, seu grau de mielinizao e sua velocidade de
conduo sendo elas fibras A, fibras A e fibras C. Tais fibras terminam no
corno dorsal da medula, que pode ser dividida em seis lminas.
As fibras A so responsveis pela primeira fase da dor, rpida e forte, do
tipo picada ou ferroada e so sensveis a estmulos mecnicos intensos
(mecanorreceptores de alto limiar). As fibras C produzem uma segunda fase
de dor mais difusa e persistente e formam, na periferia, receptores de alto
limiar para estmulos trmicos e/ou mecnicos. Existem tambm fibras do
tipo C polimodais que respondem a estmulos mecnicos, trmicos e
qumicos. Se houver uma estimulao repetida, de baixa frequncia e por
tempo prolongado nas fibras C ocorre uma elevao progressiva de sinais na
medula espinhal. Este evento conhecido como "wind-up," estimulando a
liberao de neurotransmissores excitatrios, glutamato e aspartato, no
corno dorsal da medula espinhal. Ocorre, ento, aumento da condutividade

ao clcio e a resposta dor, a cada estmulo repetido e da mesma

intensidade.

A comunicao da informao nociceptiva entre neurnios ocorre por

mediadores
qumicos
(neurotransmissores)
que
so:
aminocidos
excitatrios ou inibitrios e neuropeptdeos que so produzidos,
armazenados e liberados tanto nas terminaes dos nervos aferentes como
nos neurnios do corno dorsal. Os principais aminocidos excitatrios so o
glutamato e o aspartato, porm, em fibras aferentes do tipo C tambm
encontram-se uma variedade de neuropeptdeos como a substncia P,
neurotensina, peptdeo intestinal vasoativo, peptdeo relacionado com o
gene da calcitonina e colecistocinina.
A informao sobre o dano tecidual conduzida por neurnios de projeo
atravs de cinco vias ascendentes principais:
1. Trato espinotalmico: Composto por neurnios nociceptivos especficos e
axnios de neur- nios WDR das lminas I e V VII da medula espinhal. Esses
neurnios projetam-se no sentido contralateral at o tlamo.
2. Trato espinorreticular: Compreende axnios de neurnios das lminas VII e
VIII que terminam na formao reticular (bulbar e pontina), para logo
ascender at o tlamo. Muitos dos axnios do trato espinorreticular
ascendem sem cruzar a linha mdia.
3. Trato espinomesenceflico: formado por axnios de neurnios de
projeo das lminas I e IV que se projetam contralateralmente at a
formao reticular mesenceflica e a substncia cinzenta periaquedutal at
os ncleos parabraquiais da formao reticular. Os neurnios parabraquiais
projetam-se at a amigdala, um dos principais componentes do sistema
lmbico, o que sugere que o trato espinomesenceflico contribui com os
componentes afetivos da dor.
4. Trato espinocervical: Origina-se principalmente nas Lminas III e IV. Suas
fibras fazem uma conexo sinptica no ncleo cervical lateral e no primeiro e
segundo segmentos cervicais, para logo chegar ao tlamo atravs do trato
cervicotalmico.

Este complexo sistema de vias diretas e indiretas de transmisso das

informaes nociceptivas inervam o tlamo, o mesencfalo, o sistema
lmbico e a formao reticular. Estes centros nervosos so responsveis pela
localizao da dor, sua intensidade, bem como os aspectos afetivos e
cognitivos.
Dor Patolgica
Quando o estmulo nocivo no transitrio e pode estar associado com
inflamao e injria nervosa significativa, alteraes dinmicas no
processamento desta informao nociva so evidentes nos sistemas nervoso
perifrico e central. Este tipo de dor chamado dor patolgica e envolve
desconforto e sensibilidade anormal na sintomatologia clnica do paciente.
A dor aguda tipicamente surge do trauma de tecidos moles ou inflamao e
est relacionada com um processo adaptativo biolgico para facilitar o
reparo tecidual e cicatricial. transmitida pelos nervos perifricos por fibras
do tipo A (beta e delta) as quais so estimuladas por nociceptores mecnicos
e trmicos, possuindo alto limiar de percepo dolorosa e normalmente a dor
no sentida nos tecidos mais profundos do corpo. A hipersensibilidade na
rea da injria (hiperalgesia primria), bem como nos tecidos adjacentes
(hiperalgesia secundria) contribuem para que o processo cicatricial ocorra
sem interferncias.
A dor crnica persiste alm do perodo esperado de uma doena ou injria e
tem sido arbitrariamente definida como aquela com durao maior que 3 a 6
meses. As fibras envolvidas na transmisso do estmulo doloroso so do tipo
C, amielnicas, polimodais, ou seja, respondem a todos os estmulos intensos,
como os qumicos, mecnicos, trmicos e eletromagnticos. Pode
manifestar-se espontaneamente ou ser provocada por vrios estmulos
externos. A resposta tipicamente exagerada em durao e ou amplitude. A
dor crnica alm de simplesmente manifestar-se por um longo perodo de
tempo implica numa sndrome debilitante que possui um significante
impacto sobre a qualidade de vida do paciente e caracteriza-se por uma
resposta pobre s terapias analgsicas convencionais
Dor Inflamatria
A hipersensibilidade a principal caracterstica da dor patolgica e resulta
de alteraes drsticas na funo do sistema nervoso. Este conjunto de
alteraes denominadas plasticidade do sistema nervosa um fenmeno
que acontece perifericamente por reduo do limiar de ativao dos

nociceptores; bem como centralmente, pela responsividade aumentada da

medula espinhal aos estmulos sensoriais.
Sob circunstncias fisiolgicas normais, estmulos mecnicos, trmicos e
qumicos ativam nociceptores associados com fibras A e C para avisar sobre
um estmulo nocivo. Cada estmulo est associado com certo grau de
inflamao que inicia uma cascata de sensibilizao perifrica com eventos
celulares e subcelulares. Clulas lesadas e fibras aferentes primrias liberam
uma srie de mediadores qumicos, incluindo substncia P, neurocinina A e
peptdeo relacionado com o gene da calcitonina, que tm efeitos diretos
sobre a excitabilidade de fibras sensoriais e simpticas. Estes mediadores
tambm promovem vasodilatao com extravasamento de protenas
plasmticas e o recrutamento de clulas inflamatrias. Mastcitos,
macrfagos, linfcitos e plaquetas contribuem para a formao de um
ambiente complexo, composto por mediadores inflamatrios, como ons
hidrognio, norepinefrina, bradicinina, histamina, ons potssio, citocinas,
serotonina, fator de crescimento neural, xido ntrico e produtos das vias da
ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase do metabolismo do cido araquidnico.

Dor Visceral
A dor visceral advm de rgos internos como trato gastrintestinal, trato
respiratrio, sistema cardiovascular, sistema urinrio, sistema reprodutivo,
entre outros. A rea sobre a qual o estmulo acontece pode ser uma
determinante crucial no desenvolvimento dos tipos de dor. Os receptores
mecnicos ou mecanorreceptores existentes na musculatura lisa de todas as
vsceras ocas so do tipo A e C, e respondem a estmulos mecnicos leves,
tenso aplicada ao peritnio, contrao e distenso da musculatura lisa. A
transmisso dos impulsos nociceptivos na dor visceral feita, basicamente
pela cadeia simptica.
A dor visceral profunda e dolorosa, mal localizada e, frequentemente
relacionada a um ponto cutneo. O mecanismo da dor referida no est
totalmente esclarecido, mas pode ser relacionado a ponto de convergncia
de impulso sensorial cutneo e visceral em clulas do trato espinotalmico
na medula espinhal.
Dor Neuroptica
A dor neuroptica ou neurognica produzida pelo dano ao tecido nervoso.
Caracteriza-se pela apario de hiperalgesia, dor espontnea, parestesia e

alodinia mecnica e por frio. A leso de nervos perifricos induz descargas

rpidas e intensas por perodos mais ou menos prolongados, na ausncia de
estmulos. Estes estmulos parecem produzir a ativao de receptores NMDA
(N-Metil-D-Aspartato), originando o fenmeno de wind up nos neurnios do
corno dorsal da medula
Resposta do Organismo Dor
O sistema nervoso o principal alvo da informao nociceptiva e fornece o
veculo pelo qual o organismo pode reagir contra estmulos. Dor induz
respostas reflexas que resultam no aumento do tnus simptico,
vasoconstrio, aumento da resistncia vascular sistmica, aumento do
dbito cardaco pelo aumento da frequncia cardaca e do dbito cardaco,
aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio, diminuio do tnus
gastrointestinal e urinrio e aumento do tnus msculo-esqueltico. A
resposta endcrina compreende aumento da secreo de corticotropina,
cortisol, hormnio antidiurtico, hormnio do crescimento, AMP cclico,
catecolaminas, renina, angiotensina II, aldosterona, glucagon e interleucina
1, com concomitante diminuio da secreo de insulina e testosterona.
Estas alteraes so traduzidas por um estado catablico caracterizado por
hiperglicemia, aumento do catabolismo protico, liplise, reteno renal de
gua e sdio, com aumento da excreo de potssio e diminuio da taxa de
filtrao glomerular. A estimulao nociceptiva de centros cerebrais leva
hipoventilao e a resposta simptica descrita contribui para aumento da
viscosidade sangunea, aumento do tempo de coagulao, fibrinlise e
agregao plaquetria.
Analgesia
A analgesia preventiva envolve a administrao de analgsicos antes da
injria tecidual, para minimizar a dor ps-operatria e promover um curto
perodo de recuperao ao paciente. O principal objetivo da analgesia
preventiva bloquear o Wind-up celular e, com isso, bloquear a
sensibilizao central, prevenindo a dor ou tornando-a mais fcil de
controlar.
A analgesia balanceada ou multimodal utiliza mais de uma modalidade de
analgsicos. O processo de nocicepo e dor envolvem diversos mecanismos
e um nico frmaco no capaz de aliviar a dor completamente. Um plano
efetivo inclui frmacos de diferentes classes analgsicas, atuando em pontos
diferentes dos mecanismos fisiopatolgicos que envolvem a dor.

Os opiides so um grupo de frmacos naturais ou sintticos amplamente

utilizados no manejo de dor ps-operatria e em processos oncolgicos.
Receptores opiides especficos esto localizados na periferia, medula
espinhal e estruturas supra-espinhais, sendo os receptores (OP3) e (OP2)
os de maior importncia clnica reforando a ao fisiolgica das endorfinas
e a das vias inibitrias noradrenrgicas e serotoninrgicas.
Os anestsicos locais atuam tanto no bloqueio de canais de sdio, como
prevenindo a transmisso do impulso nervoso e a excitao do nociceptor ou
inibindo o processo modulatrio de nocicepo quando administrado por via
central.
Os anti-inflamatrios no esterides (AINE) continuam sendo a principal
ferramenta no tratamento da dor crnica. Acredita-se que os efeitos
analgsicos destes frmacos devem-se sua habilidade em inibir a atividade
da ciclo-oxigenase e lipo-oxigenase e prevenindo a sntese das
prostaglandinas e a sensibilizao de nociceptores perifricos. A ao dos
AINE dose /resposta limitada (efeito teto), ou seja, a sua administrao em
doses superiores s recomendadas no proporciona analgesia suplementar,
aumentando a incidncia de efeitos colaterais.
J os glucocorticides diminuem a expresso do cido araquidnico e
conseqentemente diminuio de seus metablitos (prostaglandinas,
leucotrienos e tromboxanos), diminuem a expresso de interleucinas e TNF
e parecem estar envolvidos na diminuio da resposta dolorosa em
processos autoimunes.
Os 2-agonistas liga-se a receptores pr-sinpticos localizados nas fibras
aferentes simpticas, modulando a liberao de norepinefrina, substncia P,
peptdeo relacionado com o gene da calcitonina e outros neurotransmissores
envolvidos na transmisso da informao nociceptiva. No SNC os receptores
2 encontram-se no tronco cerebral e a ativao de seus ncleos resulta em
sedao e anestesia. Tambm no tronco cerebral, a ao dos agonistas 2
ativa uma via inibitria descendente da medula espinhal, diminuindo o tnus
simptico. Na medula espinhal estes receptores esto localizados no corno
posterior e sua ativao inibe a transmisso da informao dolorosa,
resultando em analgesia.
Os antagonistas dos receptores NMDA como a cetamina, previnem o
fenmeno de wind-up e a consequente sensibilizao dos neurnios do
corno dorsal. Devido seu efeito modulatrio da medula espinhal, a cetamina

pode ser eficaz no tratamento de dor neuroptica que normalmente no

responde a opiides.
Os anestsicos gerais no so analgsicos. Entretanto estes frmacos inibem
a percepo da dor induzindo o crtex cerebral a no percepo da
informao nociceptiva que est sendo recebida (inconscincia).