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Belo Horizonte, MG
Escola de Engenharia - UFMG
2012
A447a
AGRADECIMENTOS
minha me Clia Maria Tonizza, por acreditar no meu potencial, pelo incentivo para
trabalhar e estudar, pela confiana e apoio sempre que precisei e ainda preciso.
Aos meus irmos e comparsas, Ana Cludia Tonizza e Wander Tonizza Jr., pelo amor que
nos une, ainda que estejamos to longe uns dos outros nestes tempos de labuta. Obrigada
Ana por me ajudar na reviso.
Maria de Lourdes e Jos Antnio Almeida que me acolheram como filha em sua famlia,
apesar de eu ter levado para longe seu filho to querido.
Ao Andr Almeida, pelo apoio incondicional e companherismo. A nica pessoa que eu
poderia ter escolhido para compartilhar comigo a minha vida. As minhas filhas, Luiza e
Cecilia, as quais me estimulam a querer ser um bom exemplo para que se tornem pessoas
felizes.
Aos meus amigos, no seria possvel citar todos. Cada qual, em um determinado momento
da minha vida, contribuiu para que eu pudesse ser o que sou. Mas no posso deixar de
agradecer especialmente rika Trevisan. Espero um dia poder retribuir tudo que fez por
mim.
s Professoras Maria Helosa Medeiros, Glria Maroto, Cristina Toyoda, Beatriz
Nascimento e Lilian Magalhes. A Terapeuta Ocupacional que sou, devo a vocs.
s Professoras Regina Celi Ribeiro, com quem tenho uma eterna dvida e Ideli
Domingues, por me apresentar os saberes Pichonianos.
Heleyder Carnacini, Marina Fraya e Elci Patti, pela escuta cuidadosa e
imprescindvel para o meu desenvolvimento pessoal.
Aos pacientes do Hospital Allan Kardec, pelo quanto me ensinaram que a Reforma
Psiquitrica possvel e necessria. Aos colegas de trabalho, pelas boas experincias e
saberes compartilhados (e confrontados).
Finalmente, quero agradecer queles que mais diretamente fizeram parte desta
construo.
Lcia Helena Rodrigues, pela oportunidade do reencontro, por despertar em mim a
conscincia social antes mesmo que eu tivesse conscincia disso, por me apresentar a
Professora Vanessa Barros, com quem pude aprender que atividade anda junto com afeto.
Obrigada Vanessa por oferecer contribuies to valiosas para o aprimoramento do meu
trabalho na ocasio da qualificao e agora, gentilmente, aceitar o desafio de me avaliar
em minha defesa. Pelos mesmos motivos, agradeo tambm aos professores Mariana
Verssimo e nio Silva, que compuseram a banca da minha qualificao e Selma Lancman
e Daisy Cunha, pela disponibilidade e generosidade em contribuir para o enriquecimento
desse trabalho participando da banca de defesa.
Agradeo tambm aos professores Francisco Antunes Lima e Yves Schwartz com os quais
pude aprender tanto sobre atividade humana.
Professora Eliza Helena Echternacht, minha orientadora, pela competncia para
manejar minhas palavras e minha militncia antimanicomial, no permitindo que essa
militncia me impedisse de ver o trabalho real. Agradeo ainda por me acompanhar to
de perto, por tolerar minhas imperfeies e limites e, ao mesmo tempo, por ter sido to
exigente, acreditando no meu potencial.
Aos companheiros do LIPES Taciana Luz, Davidson Mendes, Marcelle Lara e ngela
Petrus pelas trocas solidrias.
Aos meus companheiros da UNIPAC pela cumplicidade e incentivo durante as nossas idas
e vindas ao trabalho, em especial Estela Das e Tnia Valrio.
Aos meus alunos, cujas indagaes me incentivaram a buscar respostas para os problemas
que enfrentavam na experincia da formao.
Aos profissionais e usurios do CAPS ad que, gentilmente, se dispuseram a expor suas
dramticas.
Sintam-se todos parte desse trabalho. Sem vocs, ele jamais se concretizaria.
RESUMO
Nos ltimos dez anos foram propostas novas diretrizes para a ateno sade de usurios
de lcool e drogas, dentre as quais, destacam-se: um deslocamento do aparato psiquitrico
e manicomial para a criao de uma rede de ateno psicossocial, onde os Centros de
Ateno Psicossocial lcool e drogas (CAPS ad) exercem um papel central; mudanas na
concepo do trabalho e dos produtos do trabalho, privilegiando uma ateno integral sob a
tica do Modelo de Reduo de Danos e na organizao do trabalho, de forma
interdisciplinar e horizontalizada, envolvendo pessoal gestor, trabalhadores, usurios,
familiares e comunidade. Nesse contexto, o objetivo geral do estudo foi compreender
como se caracteriza o trabalho coletivo num CAPS ad, no que se refere organizao do
processo de trabalho e articulao dos profissionais entre si e com a rede assistencial,
identificando os debates de normas e valores que permeiam a gesto do
trabalho. A pesquisa emprica foi realizada em um CAPS II ad da regio metropolitana de
Belo Horizonte a partir de uma abordagem qualitativa e ergolgica. Foram realizadas
entrevistas semi-estruturadas com trabalhadores e usurios, observao participante e
pesquisa documental. Os resultados demonstraram que o compromisso com os
pressupostos terico-polticos do projeto institucional pela maior parte dos trabalhadores e
da gesto e a manuteno de espaos institudos onde ocorrem comunicao e cooperao
entre os diversos saberes favorecem a criao de estratgias coletivas para o enfrentamento
de adversidades. Entretanto, identificou-se alguns desafios a serem enfrentados para a
consolidao do novo modelo: a reorganizao do trabalho de modo a diminuir a
sobrecarga de trabalho para algumas categorias profissionais e hierarquia entre os saberes;
o equacionamento da demanda da populao atendida pelo servio com a quantidade de
trabalhadores disponvel e ampliao dos dispositivos de cuidado em situaes de urgncia
no servio. Apesar do avano na construo da rede de ateno psicossocial, identificou-se
que a deficincia de dispositivos de urgncia/emergncia, reabilitao psicossocial e
processos de comunicao entre as equipes que compe a rede potencializa o sofrimento
na gesto cotidiana do trabalho.
Palavras Chaves: Processo de Trabalho. Trabalho interdisciplinar. Transtornos
relacionados ao uso de substncia/tratamento. Polticas Pblicas. Centro de Ateno
Psicossocial lcool e drogas.
ABSTRACT
In the last ten years have been proposed new guidelines for healthcare of alcohol and drugs
users, among which stand out: a shift from the apparatus psychiatric asylum for the
creation of a psychosocial care network, where the Psychosocial Care Centers alcohol and
drugs (CAPS ad) play a central role; changes in work design and the products of labor,
favoring comprehensive care from the Harm Reduction Model perspective, organization of
work in an interdisciplinary and horizontal involving personal manager, workers, users,
their families and community. In this context, the general objective of the study was to
understand how the collective work featuring a CAPS ad, with regard to the organization
of the work process and the articulation of professionals with each other and with the
network care, identifying the discussions of norms and values that permeate the work
management. Empirical research was carried out in an ad CAPS II of the metropolitan
region Belo Horizonte from a qualitative and ergological approach. Were conducted semistructured interviews with workers and users, participant observation and documentary
research. The results showed that the theoretical engagement with the political-institutional
project by the workers and the management and maintenance of open space where there
are established communication and cooperation between different knowledges favor the
creation of collective strategies for coping with adversity. However, we identified some
challenges to be faced for the consolidation of the new model: the reorganization of work
in order to reduce the workload for some occupational categories and hierarchy of
knowledge; addressing the demand of the population served by the department with
amount of available workers and expansion of care devices in emergency service. Despite
advances in network construction psychosocial care, we found that deficiency of devices
urgent / emergency, psychosocial rehabilitation and processes of communication between
the teams that make up the network leverages the suffering in daily management work.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE SIGLAS
AET
AIDS
CAPS
CID 10
DD3P
ECRP
ESF
ESM
HIV
HG
Hospital Geral
LIPES
OMS
PA
Presso arterial
PD
Permanncia Dia
PEAD
RD
Reduo de Danos
SAMU
SUAS
SUS
SUP
TSS
UPA
Unidade de Pronto-atendimento
SUMRIO
1 INTRODUO
14
22
23
26
33
2. 3. 1 Pesquisa Exploratria
35
2. 3. 2 Pesquisa de Campo
38
2. 3. 2.1 Entrevistas
38
2. 3. 2. 2 Observao Participante
40
2. 3. 2. 3 Pesquisa documental
43
43
2. 3. 4 Cuidados ticos
44
DISCUSSES
PARTIR
DE
UMA
REVISO
LITERATURA
DE
46
46
47
3. 2. 1 A Reforma Psiquitrica
50
56
62
70
76
85
88
94
98
103
108
109
111
112
114
4. 2. 2 Permanncia dia
121
4.2.2.1 Assembleias
125
4.2.2.2 Oficinas
127
130
132
136
136
140
143
148
158
160
160
5.1.2 Os mdicos
164
168
170
174
7 REFLEXES FINAIS
185
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
191
ANEXOS
204
14
1. INTRODUO
15
16
17
Este estudo parte do princpio de que no existe uso de droga sem usurio e sem
contexto. Por mais que uma substncia possa ter, por sua farmacologia, um maior ou menor
potencial para induzir um quadro de dependncia, a combinao entre a substncia, o sujeito
e o contexto social e histrico em que se d o consumo que o predispem ou no
dependncia.
A Dependncia Qumica ou Toxicomania pode ser definida a partir de recortes
tericos distintos. A Organizao Mundial de Sade (1969) a definiu como:
Um estado fsico e s vezes igualmente psquico, resultante da interao entre um organismo
vivo e uma substncia que se caracteriza por mudanas de comportamento e outras reaes,
compreendendo sempre um impulso para tomar a substncia de modo contnuo ou peridico,
com o objetivo de reencontrar seus efeitos psquicos e s vezes evitar o sofrimento de sua
falta. Este estado pode ou no ser acompanhado de tolerncia. Um mesmo indivduo pode ser
dependente de vrias substncias simultaneamente.
Esta definio, embora incompleta, deixa claro que o indivduo dependente diferenciase daquele que faz uso espordico ou habitual na vida. O diagnstico depende essencialmente
da evidncia de compulso ao uso, entre outros fatores.
O ltimo Relatrio Brasileiro sobre Drogas (BRASIL, 2009b) apontou que, no perodo
compreendido entre 2001 e 2005, verificou-se um consumo discreto e estvel de drogas na
populao brasileira, com exceo do uso de estimulantes, cuja prevalncia de uso na vida
dobrou nesses anos, especialmente devido ao aumento do consumo de anorexgenos. O lcool
caracterizava-se como a droga que causava maior prejuzo social e de sade pblica, sendo
que o uso na vida foi verificado em 74,6 % da populao, enquanto que 12,3 % foi apontada
como dependente do uso dessa substncia.. As drogas que seguiam no ranking das que
causavam maior dependncia eram o tabaco, 10,1% e a maconha, os benzodiazepnicos, os
solventes e os estimulantes que juntos somavam 2,1 % da populao. Descreveu-se que 0,7 %
da populao fizeram uso de crack na vida e 0,2 foram apontados como dependentes de
estimulantes de um modo geral, incluindo o crack.
Ainda de acordo com esse relatrio, o gnero masculino apresentou maior uso na vida
e maior dependncia de lcool do que o gnero feminino, em todas as faixas etrias. A faixa
etria que apresentou o maior ndice de dependncia foi a de 18 a 24 anos, seguida da de 25 a
34 anos. Destaca-se ainda que, no perodo compreendido entre 2001 e 2007, o consumo de
lcool foi responsvel por 68,7 do nmero de internaes associadas a transtornos mentais,
seguidas pelo uso de mltiplas drogas, 22,8 %. O crack foi responsvel por menos de 0,2 %
18
19
20
21
22
Nesse sentido, Minayo (1992) complementa que alm das concepes tericas da
abordagem e do conjunto de tcnicas que possibilitam a apreenso da realidade, igualmente
necessrio um potencial criativo do pesquisador no sentido de relativizar o instrumental
tcnico e super-lo pela arte. A partir dessa assertiva, pode-se afirmar que a atividade de
pesquisa:
jamais se reduz prescrio, requerendo, assim, ajustes e estratgias, por parte do pesquisador,
estratgias essas a serem reelaboradas, em funo das dificuldades de compreenso de um
problema e do material emprico obtido. [...] Exige do pesquisador reconhecer-se em falta, do
princpio ao fim, justamente por saber que as respostas no sero definidas por sua
subjetividade, embora suas experincias, competncias e conhecimentos sejam fundamentais
na consecuo da investigao. Esse posicionamento oferece, juntamente com o estudo e a
prtica de pesquisa, as condies possveis para a apreenso do objeto (VIEIRA; BARROS;
LIMA, 2007, p.164).
23
Essa passagem supe que o sujeito se engaje num esforo de anlise e de elaborao de sua
experincia vivida. O que exige dele pensar no quanto ela o exerccio de autonomia, de
desprendimento e abandono dos modos operatrios segundo prescries e normas, usos e
costumes das prticas cotidianas, regras de ofcio sedimentadas ao longo da histria
profissional. necessrio ainda que ele vena seu prprio desconhecimento do real de seu
trabalho (LHUILLIER, 2012, p. 25).
24
25
26
trabalho
com
suas
restries
cognitivas,
situacionais
organizacionais
27
28
29
com resultados sempre incertos entre as normas que so antecendentes e as normas internas.
30
Para Revuz, Nol e Durrive (2010, p. 229), o trabalho se caracteriza como um objeto
duplo que opera uma transmutao entre todos os investimentos psquicos inconscientes e
algo que vai ser socialmente valorizado, reinscrito nas normas socialmente construdas,
permitindo projetar na cena social o que se tem de mais ntimo e tambm, eventualmente, de
mais conflituoso dentro de si. Essa transmutao se faz a partir de quatro eixos: dimenso do
ter um lugar, uma remunerao, da necessidade de trabalhar para uma sobrevivncia
autnoma; dimenso do ser, da constituio de uma identidade, de uma roupagem que se
coloca para poder circular no mundo social (p. 230); dimenso coletiva, de ser com os
outros, lugar de negociaes, de dramticas do uso de si e, finalmente, a dimenso do fazer,
da atividade propriamente dita. A dimenso do fazer, por sua vez, possui outras duas
dimenses: a que visvel, observvel e a que remete a subjetividade daquele que trabalha, ou
seja, a tudo aquilo que define e singulariza o sujeito, sua dimenso social e histrica, seus
desejos e seus valores, conscientes ou no.
Essa subjetividade influencia as escolhas que se faz atravs da atividade e que
determinam a relao com os outros ou o mundo no qual voc quer viver (SCHWARTZ;
DURRIVE; DUC, 2010d, p. 192). Se por um lado, trabalhar sempre um processo de
singularizao e resingularizao, por outro, as escolhas so sempre atravessadas pela
dimenso coletiva, entidade cujos contornos variveis se constituem espontaneamente com
relao a ou em relao com a organizao prescrita (p.193), constituindo o que os autores
convencionaram chamar de Entidades Coletivas Relativamente Pertinentes (ECRP).
Se o corpo-si a matriz da atividade, as ECRP so a matriz da histria. Nesse sentido,
Schwartz, Durrive e Duc (2010d) ressaltam que cada vez que h novos princpios tcnicos a
empregar, criam-se novas ECRP para oper-los de forma a sempre reconfigur-los. Para os
autores, enquanto o trabalho aparecia circunscrito apenas por gestos visveis e diferenciados
entre os profissionais de diferentes disciplinas, podiam-se definir as qualificaes no coletivo
de trabalho. Frequentemente, as qualificaes eram restritivas tanto em relao s prescries
quanto realidade do trabalho. A partir do momento que aparece a necessidade de gerir as
interfaces tcnicas e humanas do trabalho, como no caso do trabalho interdisciplinar,
desenvolve-se um deslizamento da qualificao para a competncia.
Schwartz (2010a, p. 149), ao ressaltar que quando se trabalha, se vive, aponta que
compreender o que viver no trabalho implica em compreender como se fazem e se refazem
as ECRP, que so um lugar de transio dinmica em duplo sentido: de um lado, o debate de
31
32
33
exige tanto do pesquisador quanto dos trabalhadores uma postura tica e epistemolgica,
um desconforto intelectual, ou seja,
admitir e aceitar que no sabemos tudo e que nunca poderemos sab-lo, quando se trata de agir
sobre e com os humanos; que no h verdade imutvel e definitiva; que nunca h somente uma
maneira certa para fazer as coisas. Mas isso quer dizer tambm que jamais estamos seguros
para tentar compreender, analisar e, sobretudo, normalizar ou enquadrar as atividades
humanas. Que devemos sempre estar em dvida e em situao de busca, pois, sempre h o
imprevisto, o imprevisvel, a energia livre e dinmica (TRINQUET, 2010, p.100).
Segundo Souza e Verssimo (2009, p.76), esse tipo de disposio algo que no se
ensina nem se aprende, mas que emerge quando nos impregnamos do contato com aqueles
que esto no outro polo.
Considera-se ainda que no existe nenhum one best way (SCHWARTZ;
DURRIVE; DUC, 2010a, p.268) para compor esse dispositivo de trs polos e que o mais
importante o terceiro polo. Nesse sentido, o fundamental que haja por parte do
pesquisador uma postura coerente com a dmarche ergolgica.
Souza e Verssimo (2009, p. 82-83) apontam que o pesquisador deve se valer do
patrimnio gerado pela comunidade cientfica, utilizando diferentes mtodos tais como,
pesquisa bibliogrfica, documental, terico-metodolgico-tcnica e pesquisa de campo. O
essencial focalizar o como, e no s o porqu da atividade de trabalho, seu
desenvolvimento e no apenas seu funcionamento.
34
35
atividade prxica, ao mesmo tempo em que faz histria, determinada por ela, ou seja, na
atividade humana que se d a emancipao objetiva e subjetiva do homem, a destruio da
opresso e a transformao da conscincia. A Ergologia, contemplando aspectos relevantes
para ambas abordagens, permite avanar atravs de uma anlise que, partindo da atividade
humana numa situao precisa, revela sua articulao com valores e normas social e
historicamente constitudos, desvelando os debates e as escolhas vivenciados na atividade.
O mtodo qualitativo dialtico de pesquisa social que Minayo (1992, 1994) prope
envolve trs fases. A primeira, exploratria, onde se define o objeto, teorias e metodologia
pertinente pesquisa. A segunda, de campo, que envolve o recorte emprico da construo
terica elaborada. E por fim, o tratamento do material recolhido no campo. Nesse estudo,
essas fases no se mostraram estanques, mas essa diviso facilitar a descrio do
desenvolvimento da pesquisa.
36
37
38
Segundo Minayo (1992), campo de pesquisa refere-se ao recorte que o pesquisador faz
em termos de espao, representando a realidade emprica que ser estudada a partir das
concepes tericas que fundamentam o projeto.
Trs categorias fundamentais constituram o trabalho de campo: a) entrevistas semiestruturadas realizadas no local de trabalho e b) observao participante no cotidiano do
servio e c) pesquisa nos documentos da empresa.
A pesquisa de campo teve durao de dois meses, com incio dia 09 de agosto de 2011
e trmino dia 25 de outubro do mesmo ano, com a devolutiva da equipe acerca do relatrio
apresentado e entregue por escrito na semana anterior pela pesquisadora. Nesse perodo,
foram contabilizadas em mdia 80 horas de observaes, realizadas de segunda a sexta, em
dias e perodos aleatrios. Dentro dessas 80 horas, 36 foram referentes a nove reunies de
quatro horas de durao, das quais quatro foram, em parte, de superviso tcnica.
2.3.2.1 Entrevistas
39
40
Ainda que o objetivo inicial das entrevistas fosse reconhecer a demanda, sua utilizao
tornou-se um dos recursos fundamentais da pesquisa, uma vez que permitiu um espao mais
reservado para os relatos de natureza mais delicada e pessoal. A partir das entrevistas, os
trabalhadores expuseram no s suas representaes sobre o prprio trabalho e como este se
articula com o coletivo, como tambm situaes de sofrimento e desgaste relacionadas a esse
trabalho.
Estima-se que os saberes e a experincia adquiridos na experincia da pesquisadora no
campo da sade mental foram fundamentais para favorecer o desenvolvimento das entrevistas e
mesmo acolher situaes de emoo, choro e angstia de alguns trabalhadores.
Com relao aos usurios, alguns foram diretamente abordados e convidados a serem
entrevistados de forma aleatria e outros procuraram espontaneamente a pesquisadora.
41
42
atividade mental subjacente e baseada na situao, nas competncias dos sujeitos engajados
na ao para realizar uma determinada tarefa num momento preciso (AMALBERT, 1991).
A pesquisadora desempenhou um papel de participante como observador, deixando
claro para o grupo sua relao como meramente de campo. Foi possvel vivenciar junto com o
grupo acontecimentos relevantes e rotinas cotidianas.
Os dados colhidos foram anotados em um dirio de campo em forma de registro
cursivo. O dirio de campo considerado por Cruz Neto (2004) como um instrumento pessoal
e intransfervel, em que o pesquisador aponta no s o que v e ouve, mas tambm suas
percepes e questionamentos no momento da rotina de trabalho, o que no possvel por
meio de tcnicas como gravao ou filmagem. Depois de lidas, as informaes foram
organizadas destacando-se algumas situaes que foram confrontadas e analisadas juntamente
com o contedo das entrevistas.
Das entrevistas e observaes realizadas, colheu-se algumas verbalizaes e exemplos
de situaes que auxiliaram na elaborao de um relatrio que apresentava algumas hipteses
e uma proposta de anlise de atividade como continuidade da pesquisa. Esse relatrio foi
entregue por escrito e apresentado oralmente para os profissionais em uma reunio de equipe
e rediscutido na reunio da semana seguinte.
Essa primeira restituio dos resultados no foi tranquila, no houve consenso entre os
diversos atores e suscitou alguns conflitos e dificuldades em lidar com alguns elementos
expostos, especialmente no que se referia condio dos profissionais mdicos no servio, o
que, em particular, alguns trabalhadores verbalizaram que tocava na ferida.
Houve preocupao dos sujeitos tambm com sua exposio e com a repercusso que
a divulgao daqueles resultados poderia trazer para o servio. Alguns trabalhadores
destacaram a importncia de enfatizar tanto outros elementos que dificultavam a realizao do
trabalho, como por exemplo, a estrutura e articulao da rede municipal de sade, quanto
demonstrar aspectos positivos, como o que se realizava apesar das fragilidades. Procurou-se
contemplar tais aspectos na elaborao final do estudo.
Optou-se por interromper a pesquisa de campo e prosseguir com a anlise dos dados
recolhidos, at mesmo em funo de seu volume e qualidade, assegurando o sigilo sobre a
identidade dos sujeitos e da instituio e oferecendo nova devolutiva sobre os resultados ao
43
Segundo Minayo (1992), a anlise dos dados tem trs finalidades: estabelecer uma
compreenso dos dados coletados, confirmar ou no os pressupostos da pesquisa e/ou
responder as questes formuladas e ampliar o conhecimento sobre o assunto pesquisado,
articulando-o ao contexto do qual faz parte.
Buscando compreender os dados coletados, o primeiro nvel de anlise das
informaes colhidas atravs de pesquisa bibliogrfica e documental foi o de estabelecer as
determinaes fundamentais (GOMES, 2004), ou seja, procurou-se descrever a conjuntura
scio-econmica, histrica e poltica da qual os sujeitos fazem parte (MINAYO,1992) e
discuti-la numa perspectiva ergolgica. Essa anlise inicial permitiu a identificao de
categorias a serem consideradas na anlise dos dados empricos.
Quanto aos dados colhidos na pesquisa de campo, seguindo as orientaes de Gurin
et al (2001), buscou-se incialmente modelar o processo de trabalho atravs de: 1) descries
narrativas que permitissem identificar as variabilidades e elementos condicionantes do
trabalho e estabelecer como se davam a planificao e antecipao na atividade dos
profissionais e 2) construo de fluxos que representassem os processos de deciso e interao
entre os profissionais no processo de trabalho. Alm disso, buscou-se estabelecer relaes
entre condies de exerccio da atividade, atividade realizada e resultados, identificando
dificuldades e impedimentos.
44
45
46
fatores ambientais e fatores pessoais na definio das limitaes na atividade dos indivduos e
restrio de sua participao social, indo alm de possveis condies de sade associadas e
seus efeitos (BRASIL, 2012a).
revelia das mudanas conceituais sobre o processo sade/doena, as disciplinas
biomdicas seguem na construo de modelos diagnsticos e intervencionistas direcionados
patologia, focalizados em sinais e sintomas, resultados de uma anlise individual e parcial do
organismo humano. Da mesma forma, dados estatsticos so cada vez mais utilizados para definir
os limites entre o normal e o patolgico. Entretanto, tais abordagens mostram-se incapazes de
tratar da complexidade dos processos concretos relativos vida, sade, sofrimento, dor, doena,
cuidado, cura e morte que envolvem coletivos humanos histricos.
Essas contradies foram foco de diversos estudos de Canguilhem. O autor ampliou os
conceitos de doena e sade ao afirmar que a lgica que define o normal e o patolgico no
simples, criticando o uso do conceito de mdia e frequncia estatstica para definir os limites entre
esses processos. Aponta que o patolgico pode at ser considerado normal se for definido pela
frequncia estatstica relativa e que, sob este ponto de vista, ter sade contnua que seria um fato
anormal. Uma sade continuamente perfeita inexistente, inobservvel. Para o autor, a sade,
considerada de modo absoluto, se caracteriza como conceito normativo que define um tipo ideal
de estrutura e comportamento orgnico, enquanto que a doena prevista como um estado contra
o qual preciso lutar para continuar a viver. A relao entre sade e doena se estabelece,
47
48
III
POLO DAS
GESTES
POLO DA
POLITIA
O consumidor
O espao integrado dos DdN
totalmente inclusos no campo
ERGOLGICO
II
POLO
DO MERCADO
Y.Schwartz
49
50
constituram-se em bases para que a Reforma Psiquitrica pudesse ser implantada, trazendo
importantes inovaes para a ateno sade do usurio de lcool e drogas, que passou a ser
includo nas polticas pblicas de Sade Mental. No bojo da Reforma Sanitria germinaram
tambm estratgias de Reduo de Danos para minimizar o contgio de HIV/AIDS por
usurios de drogas injetveis. Na contramo do Proibicionismo, o sucesso dessas estratgias
levou-as a embasar as polticas de preveno e tratamento de usurios de lcool e drogas no
mbito do SUS.
51
Para Desviat (2008, p.23), essas primeiras crticas ao modelo asilar, que surgiram no
perodo posterior a Segunda Guerra Mundial, tiveram como principais elementos propulsores
uma vontade coletiva para criao de uma sociedade mais livre e igualitria, mais solidria, a
descoberta de novos medicamentos psicotrpicos e a adoo da psicanlise e da sade pblica
nas instituies da Psiquiatria.
Segundo Saraceno (2001), a crise da Psiquiatria inicia-se com a crtica ao
confinamento, mas se estende a todo saber psiquitrico, uma vez que ele se constitui a partir
da observao do doente confinado, sem cidadania. Para o autor, o saber do diagnstico,
enquanto cultura psiquitrica e instrumento de controle social, mantm a unidade e identidade
mdica, mas pouco informa sobre as necessidades, desejos e possibilidades dos sujeitos
atendidos.
Amarante (1995a) examinou pormenorizada e cuidadosamente esse processo da
Reforma Psiquitrica no Brasil e no mundo. Apoiando-se na tese de Birman e Costa (1994), o
autor aponta dois perodos em que foram redimensionados os campos tericos e assistenciais
da Psiquiatria. O primeiro, que ocorreu logo aps a Segunda Guerra Mundial, foi marcado por
essa crtica instituio asilar, no entanto, o que se buscava era recuperar o carter de cura da
instituio psiquitrica asilar. Destacam-se aqui as primeiras iniciativas de transformao da
assistncia psiquitrica: a Psicoterapia Institucional, na Frana e a Comunidade Teraputica,
na Inglaterra.
O segundo perodo foi marcado pela extenso da Psiquiatria ao espao pblico,
organizando-o como espao de prevenir e promover a sade mental (BIRMAN, COSTA,
1994, p.44 apud AMARANTE, 1995a, p. 22). Sobressaem-se, nesse perodo, a Psiquiatria de
Setor, na Frana e a Psiquiatria Comunitria ou Preventiva, nos Estados Unidos.
Rotelli, Leonardis e Mauri (2001, p. 19) assinalam que, nestas experincias, a reforma
foi praticada como desospitalizao, um programa de racionalizao financeira e
administrativa, sinnimo de reduo de leitos hospitalares.
52
53
Cabe esclarecer alguns conceitos que embasaram a reforma psiquitrica na Itlia, tais
como Desinstitucionalizao e Reabilitao Psicossocial, antes de prosseguir com a descrio
das transformaes histricas nesse campo.
Desinstitucionalizao, para Rotelli, Leonards e Mauri (2001, p. 29), refere-se a um
trabalho prtico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a soluo
institucional existente para desmontar (e remontar) o problema. Esse processo deve envolver
todos os atores no sistema de ao institucional, transformando as relaes de poder entre a
instituio e os usurios. Consiste em um trabalho que utiliza as energias internas da
instituio para desmont-la, liberando a necessidade de internao, construindo servios
inteiramente substitutivos, responsveis por responder totalidade das necessidades de sade
mental de uma populao determinada e onde os tcnicos enriquecem e aperfeioam sua
atividade trabalho. Finalmente, trata-se de um processo que no se completa com aprovao
de uma lei, mas que prossegue em sua implantao mudando as formas de administrar os
recursos pblicos para a sade mental.
No trabalho de desconstruo do manicmio, a transformao produzida atravs de gestos
elementares: eliminar meios de conteno, restabelecer a relao do indivduo com o prprio
corpo, reconstruir o direito e a capacidade de uso dos objetos pessoais, reconstruir o direito e a
capacidade de palavra, eliminar a ergoterapia, abrir as portas, produzir relaes, espaos e
objetos de interlocuo; liberar os sentimentos; restituir os direitos civis eliminando a coao,
as tutelas jurdicas e o estatuto de periculosidade; reativar uma base de rendimentos para poder
ter acesso aos intercmbios sociais(ROTELLI; LEONARDIS; MAURI, 1990, p. 32-33).
Em
sntese,
diz
respeito
desmontagem
desconstruo
de
54
Amarante (1995a) descreveu outros fatores que contriburam para que a Reforma
Psiquitrica se efetivasse. Primeiramente, o surgimento do Movimento de Trabalhadores de
Sade Mental (MTSM) no final da dcada de 70 e o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria
realizado na Bahia, no ano de 1978, onde foi possvel a organizao oficial desse movimento.
Outro importante evento que aconteceu no mesmo ano foi o I Congresso Brasileiro de
Psicanlise, Grupos e Instituies, no Rio de Janeiro. Nesse congresso estiveram presentes
alguns dos principais mentores da crtica Psiquiatria Clssica, tais como Franco Basaglia,
Felix Guattari, Robert Castel, Irving Goffman. Muitos debates se sucederam a esse
Congresso, fazendo com que a influncia de Basaglia no pensamento crtico do MTSM
passasse a ser indiscutvel.
55
multiprofissionais
em
oposio
tendncia
hospitalocntrica
(AMARANTE, 1995a).
A segunda metade dos anos de 1980 foi marcada por muitos eventos e acontecimentos
polticos que potencializaram a reforma psiquitrica. Trata-se de um perodo em que a
sociedade brasileira lutava pela construo de um Estado democrtico, perodo muito fecundo
tanto para a Reforma Sanitria e a criao do Sistema nico de Sade, quanto para a
transformao da assistncia psiquitrica.
Da dcada de 1990, merecem ainda destaque trs acontecimentos que contriburam
para a consolidao da Reforma Psiquitrica: a Declarao de Caracas, que preconizava a
superao do modelo hospitalocntrico e o resgate de direitos da pessoa com transtorno
mental no continente americano; a Portaria 224/92 do Ministrio da Sade que estabeleceu
novas diretrizes e normas para o financiamento e funcionamento da internao e reconheceu
da existncia de outros servios alternativos. Finalmente, a II Conferncia Nacional de Sade
Mental, tambm em 1992, consolida a crtica ao modelo asilar e lana as bases para um novo
modelo (BALLARIN; CARVALHO, 2007).
Um grande avano nesse processo foi a aprovao da Lei 10216, a Lei Paulo Delgado
(BRASIL, 2001a). Essencialmente, ela estabelece uma diretriz no asilar para o
financiamento pblico e o ordenamento jurdico da assistncia psiquitrica no pas,
consolidando a garantia dos direitos dos usurios, assim como a proposta de tratamento
prioritariamente em servios comunitrios, dentre os quais destaca-se os Centros de Ateno
Psicossocial, os Servios Residenciais Teraputicos, os Centros de Convivncia e Cooperativa
e a implantao de leitos psiquitricos em Hospitais Gerais. No entanto, no instituiu
mecanismos para extino progressiva dos manicmios conforme previa o projeto original.
O perodo de 2000-2010 pode ser descrito como uma fase de institucionalizao de
novas normas e prticas em sade mental e da expanso da rede substitutiva ao manicmio.
56
O uso de drogas nem sempre foi encarado como um problema de sade. Observa-se
que a droga, como sinnimo de uma substncia que provoca diferentes alteraes psquicas no
usurio esteve presente em todas as sociedades e assumiu diferentes funes sociais ao longo
da histria (SILVA, 2006).
Da Antiguidade at a Idade Mdia, as drogas eram circunscritas a rituais religiosos,
msticos ou festividades. Eram utilizadas para alterar a percepo e a conscincia, adivinhar a
vontade dos deuses, ampliar a compreenso do mundo, sedar e estimular. Serviam ainda como
anestesia e teraputica para aliviar sofrimento fsico e mental (BASTOS, 1997).
A partir da Idade Moderna, sua funo se alterou adquirindo um carter comercial,
caracterizada como instrumento de dominao de povos nativos e enriquecimento dos
conquistadores. A partir da Revoluo Industrial, a droga passou a ser sintetizada e seus
padres de uso e difuso aumentaram significativamente, sem, no entanto, ser criminalizada.
At o sculo XIX, sua compra e venda eram livres e bastante difundidas no meio bomio e
intelectual. J durante as duas grandes guerras, a droga assumiu um carter estratgico
medida que passou a ser usada de modo a diminuir a fadiga, a fome e aumentar o rendimento
dos soldados e trabalhadores (SILVA, 2006).
O consumo de drogas alcanou grande expanso mercantil no sculo XX, o que levou
a necessidade de um controle individual e coletivo do uso. Atravs de um discurso cientfico,
mdico e moral, foi introduzida a ideia de toxidade. A Medicina, juntamente com o Estado
legitimou algumas drogas e proibiu outras. Se a legalizao de origem a um mercado lucrativo
para a indstria farmacutica, de bebidas e cigarros, a proibio, por outro lado, colocou o
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58
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Quanto ao segundo Frum, Machado e Miranda (2007) chamam a ateno para o fato
de que ocorreu paralelamente III Conferncia Nacional de Sade Mental, evidenciando a
desarticulao que existia entre as duas polticas.
Considera-se que, embora a construo da rede de ateno psicossocial tenha
avanado significativamente na dcada de 1990, no foi capaz de incluir efetivamente
usurios de lcool e drogas que continuavam ocupando grande parte dos leitos em hospitais
psiquitricos e comunidades teraputicas at 2002, quando surgiram os primeiros CAPS ad.
A quase inexistncia de polticas pblicas de assistncia ao usurio de lcool e drogas
favoreceu o surgimento de comunidades teraputicas em quase todo o Brasil. As comunidades
teraputicas, em sua maioria, caracterizam-se como instituies religiosas e filantrpicas que
fundamentam o modelo de tratamento na disciplina e no trabalho e na excluso social do
usurio por um longo perodo de tempo (MELO, 2010).
Ainda na dcada de 90, houve tentativas por parte do poder pblico em regular essas
comunidades teraputicas e delas em obter financiamento do Ministrio da Sade, o que
esbarrou em interesses poltico-ideolgicos que condenavam as prticas moralizantes e
defendiam a incluso dos usurios no mbito do Sistema nico de Sade, especialmente por
parte da Sade Mental (MIRANDA; MACHADO, 2007).
especialmente nesse ponto que a histria da assistncia aos usurios de lcool e
drogas se entrelaa com a da Reforma Psiquitrica, que reivindica o cuidado com esses
usurios como um objeto legtimo de atuao.
Esse embate desencadeou, em 2003, a Poltica Nacional de Ateno Integral aos
Usurios de lcool e outras Drogas, fazendo com que o Sistema nico de Sade assumisse de
modo integral e articulado o desafio de prevenir, tratar e reabilitar os usurios de lcool e
outras drogas como um problema de sade pblica e no mdico ou jurdico (BRASIL, 2003).
Tal poltica props uma nova abordagem, no mais comprometida com o controle e
com a represso, mas sim com a reduo dos danos e dos prejuzos do consumo abusivo de
lcool e outras drogas; com a desconstruo da concepo do senso comum de que todo
usurio de drogas doente ou criminoso e requer internao ou priso; e com a mobilizao
da sociedade civil para prticas preventivas, teraputicas e reabilitadoras.
60
Para superar essa lgica, reafirma-se o modelo de Reduo de Danos, surgido nos
anos de 1980, a partir da necessidade de preveno do Contgio por HIV/AIDS, para a
construo de prticas voltadas para minimizar as consequncias globais do uso de lcool e
drogas (BRASIL, 2003).
De l para c, cresceram as iniciativas para a implementao de polticas e dispositivos
no mbito da sade mental para a ateno sade do usurio de lcool e drogas, entendida
como parte de um projeto poltico de construo de uma rede de ateno psicossocial. Atravs
dessa poltica, o Ministrio da Sade consolida o compromisso de articulao com a rede
pblica social e de sade, em especial, no mbito da sade mental, se comprometendo com a
ampliao e fortalecimento do CAPS ad como servio central e articulador do funcionamento
da rede.
Concorda-se com Alves (2009) que, a partir de uma reviso de literatura, identificou
dois principais posicionamentos ideolgicos que permeiam o processo poltico na rea de
lcool e drogas: o proibicionismo e a reduo de danos. Enquanto que o primeiro orienta-se
pela reduo da oferta e da demanda, intervindo atravs da criminalizao e represso de
drogas ilcitas, o segundo pretende minimizar os prejuzos sade, sociais e econmicos
relacionados ao consumo de lcool e outras drogas.
Verifica-se que esses pressupostos, que podem ser considerados at mesmo
contraditrios, esto presentes na atual Poltica Nacional sobre Drogas (BRASIL, 2005a). Tal
poltica orienta-se por aes que visam por um lado, a reduo da oferta e da demanda de
drogas e por outro, da reduo de danos.
Apesar do avano pautado no discurso da cidadania, essa contradio se acirrou ainda
mais com o Plano Integrado de Enfrentamento do Crack e outras drogas (BRASIL, 2011a).
Esse plano prev a formao de dois comits: um de gesto e outro de execuo. Se por um
lado, o comit de execuo envolve os Ministrios da Casa Civil, Sade, Educao, Fazenda,
Desenvolvimento Social e Combate Fome e do Planejamento, os quais devem implementar
61
aes intersetoriais integradas, tais aes devem ser coordenadas apenas pelo Ministrio da
Justia.
necessrio enfatizar que o crack assumiu o estatuto de grande mal no sculo XXI
apesar de, epidemiologicamente, no representar um problema de sade pblica to grave
quanto o lcool. Concorda-se com Tiburi e Dias (2012) que essa mtica foi construda a partir
da associao da droga com a pobreza. A origem da droga se d a partir do resto da produo
da cocana. Trata-se de uma droga mais barata que rapidamente se disseminou entre as
populaes de rua nos grandes centros urbanos, dando origem ao que se convencionou
chamar de cracolndias, espaos abandonados pelo poder pblico, territrios degradados
que foram ocupados por populaes marginalizadas, antes mesmo do contato com o crack.
Chama-se a ateno para o que aconteceu recentemente em So Paulo e que foi amplamente
noticiado pela imprensa. Um projeto mercadolgico para implantao de empreendimentos
imobilirios e revitalizao do centro da cidade motivou aes policiais repressivas,
associadas a aes de sade coercitivas. Imbudos de um discurso humanitrio, assemelhando
ao que descreveu Foucault (1978), os corpos dos usurios de crack, considerados sem voz,
sem escolha, sem responsabilidade, incapazes de querer de forma adequada, foram recolhidos
num galpo para serem alimentados, desintoxicados, entretidos e, finalmente, docilizados. A
exemplo do que aconteceu em So Paulo, em Minas Gerais tambm surgiram iniciativas de
recolhimento, de internao involuntria e compulsria e de financiamento pblico para
tratamento em instituies filantrpicas ou carcerrias que bem podem ser definidas com o
que Goffman (1974) denominou instituies totais. Tais iniciativas se orientam em uma
direo contrria ao que previsto pela Poltica Nacional de Ateno Integral e pela Lei
10216.
Na mesma direo, a Portaria 3.088 (BRASIL, 2011c), ao instituir a rede de ateno
psicossocial, reafirmou e valorizou o tratamento em servio abertos atravs de aes
intersetoriais, mas deixou brechas para o retorno de instituies totais e privatizao do SUS
ao incluir as Comunidades Teraputicas como parte da rede, a revelia do que demonstrou o
relatrio do Conselho Federal de Psicologia (2011) quanto violao de Direitos Humanos
que ocorre em muitas dessas instituies em todo o Brasil.
Em sntese, Alves (2009), atravs da FIG.2, elaborou um modelo que representa
graficamente o contexto poltico em que se circunscrevem as prticas, resumindo o que j foi
exposto e, ao mesmo tempo, introduzindo questes que sero aprofundadas no prximo item.
62
Poltica de sade
Poltica Nacional
de Sade Mental
Modelo de
ateno CAPS
ad
Poltica Nacional de
Ateno Integral
aos usurios de
lcool e drogas
Polticas europeias
sobre drogas (Reduo
de Danos)
O breve histrico das transformaes acerca do papel social da droga e das tentativas
de controle do consumo j comeou a delinear que medida que esse consumo passou a ser
um problema de sade, comearam a surgir diversos modelos para subsidiar as prticas de
tratamento da dependncia de lcool e drogas. importante ressaltar que tais modelos so
frutos da atividade humana, a qual, por sua vez, permeada pelo debate de normas e valores.
Modelos no so hipteses e nem teoria. [...] Trata-se de um acabamento que simplifica um
discurso, descreve e explica e, por vezes, simula dinamicamente um corpo de conhecimento,
em suma, o modelo ilustra e fornece, eventualmente, o motor necessrio para a validao
cientfica (AMALBERT, 1991, p.17, traduo nossa).
63
Entende-se, portanto, que tanto uma substncia psicoativa como uma psicotrpica
interfere diretamente no funcionamento neuroqumico do crebro, desencadeando alteraes
psquicas. De acordo com Laranjeira e Romano (2004), os danos podem ser agudos ou
crnicos, dependendo tanto da substncia utilizada quanto do padro de consumo.
Pode-se considerar que as drogas produzem efeitos psicofisiolgicos sobre o
organismo humano que podem variar em estimulao, depresso ou perturbao do Sistema
Nervoso Central (CARLINI et al, 2001), de acordo com o tipo de droga e as caractersticas
biopsquicas do usurio. Exemplos mais comuns de drogas estimulantes so caf, chocolate,
64
anfetamina, cocana e crack. Como drogas de efeito depressivo pode-se citar o lcool, a
morfina, a herona, os benzodiazepnicos e os solventes. Finalmente, como drogas
perturbadoras, assinala-se a maconha, o ecstasy, o LSD e outros medicamentos
anticolinrgicos.
Segundo Laranjeiras (2003, p.14), qualquer padro de consumo pode trazer
problemas para o indivduo. O uso experimental ou eventual pode causar intoxicao aguda,
enquanto que o consumo de grandes quantidades de drogas, por tempo prolongado e contnuo,
pode levar dependncia. Ainda segundo o autor (2003, p.14), a dependncia vista como
uma sndrome, determinada a partir da combinao de diversos fatores de risco, aparecendo
de maneiras distintas em cada indivduo.
De acordo com Classificao Internacional de Diagnstico (CID 10), os transtornos
mentais relacionados ao uso de substncias psicoativas variam entre intoxicao aguda, uso
nocivo, sndrome de dependncia, sndrome de abstinncia (que pode ou no incluir delirium),
transtorno psictico relacionado ao uso imediato (alucinose ou paranoia alcolica) ou residual
e de instalao tardia (demncia alcolica), sndrome amnsica e outros transtornos no
especificados. Para atender aos critrios diagnsticos de dependncia propostos pela OMS, o
usurio deve apresentar os seguintes sinais e sintomas: sndrome de abstinncia com a
ausncia da droga, sndrome de tolerncia, compulso e perda de controle relacionados ao
consumo da droga, persistncia do uso a despeito da evidncia das consequncias nocivas,
abandono progressivo de outros interesses e prazeres e prejuzos no desempenho social e
ocupacional (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2000).
Considera-se que a normatizao desses critrios determinada por pesquisas
cientficas e manuais diagnsticos e no est isenta das determinaes sociais e histricas que
os fundamentam. Efetuar um diagnstico, fundamentando-se unicamente nesses critrios
previamente estabelecidos, pode excluir o saber do usurio sobre sua vida e sade, pois, para
a Psiquiatria, sob o efeito da intoxicao de drogas ou em abstinncia, o usurio,
psiquicamente alterado, pode no se perceber dependente. Esse fato traz complicaes
relativas s estratgias de tratamento, situadas tanto no mbito mdico, quanto jurdico, tais
como, a discusso sobre necessidade ou no de internao fechada para o tratamento e o
direito do poder pblico ou da famlia de internar compulsoriamente ou involuntariamente um
usurio, s para citar algumas. Esse tipo de discurso mdico e psiquitrico, ao traduzir a vida
psquica em termos de reaes qumicas e indicadores estatsticos, destitui o usurio da
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forma a droga, enquanto objeto, est em relao com o usurio, enquanto sujeito. Para a
Psicanlise este que faz a droga e no o contrrio. (GIANESI, 2005)
Ainda na perspectiva psicanaltica, Beneti (2011) aponta que houve uma mudana nas
formas de uso e consumo de drogas nos ltimos trinta anos que trouxe implicaes diretas
para o tratamento do toxicmano. Radicalmente oposta s estratgias segregativas psiquitrica
e manicomial, inicialmente, a clnica psicanaltica se estruturou em oposio ao princpio de
tratamento centrado na abstinncia do consumo com excluso da subjetividade, da
singularidade de cada usurio ou consumidor, buscando introduzir o sujeito e enfrentar toda
essa lgica do discurso oficial que diz que todos os que usam drogas so toxicmanos e que a
droga faz o toxicmano (p.4). Nesse sentido,
restitui-se ele ao lugar dele, e restitui-se o discurso que rompe com a segregao. Ento, a
introduo do sujeito do inconsciente nas suas relaes com o gozo. Dar a palavra ao sujeito
para que ele venha a nos dizer o que ele, inconscientemente, quer com o consumo de drogas.
O que ele quer com esse objeto e no o porqu do uso de drogas. Qual a importncia desse
objeto, qual o lugar desse objeto, qual a funo desse objeto droga (BENETI, 2011, p. 5).
69
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O autor sugere que, ao invs de perguntar por que as pessoas usam drogas ou o que
significa usar drogas, melhor seria indagar: o que ocorre, o que acontece nesse tipo de
experincia? Essas questes seriam bem mais prximas daquelas que os prprios usurios se
colocam. Chama ateno para a dificuldade que os usurios apresentam em descrever esses
eventos por fazerem parte de uma atividade que no se restringe a eles. Trata-se de uma
atividade que envolve preparao (conseguir a droga, um lugar para utiliz-la e os
dispositivos materiais para manuse-la e administr-la); dispor dos conhecimentos e meios
tcnicos necessrios ao uso, tais como, saber de que modo administrar a droga, quais so as
doses necessrias e suficientes para produzir o evento desejado.
Assim como em qualquer outra atividade, h um conjunto de regras tcitas e uma
linguagem prpria que so compartilhados pelos usurios, porm, os efeitos da
experimentao carregam em si uma alta dose de surpresa. Nesse sentido, estima-se que h
um paradoxo do xtase ou do evento onda das drogas: fazer de tudo (ou quase...) para que
acontea algo que nos escapa desde o incio... (VARGAS, 2006, p.600).
Estima-se que no Brasil, apesar da orientao poltica estar voltada ao Modelo de
Reduo de Danos, ainda persistem e coexistem discursos e prticas pautados no modelo
moral, proibicionista, religioso, psiquitrico e psicoterpico e no modelo AA e seus derivados,
os quais caracterizam-se como um conjunto de normas e valores que sustentam tanto os
processos de formao dos profissionais e de tratamento dos usurios.
71
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A RD, enquanto estratgia, para ter a eficcia desejada, deve ser operada em interaes, promovendo o aumento de superfcie de contato, criando pontos de referncia,
viabilizando o acesso e o acolhimento, adscrevendo a clientela e qualificando a demanda,
multiplicando as possibilidades de enfrentamento ao problema (BRASIL, 2003, p. 10-11).
Por ter uma perspectiva clnico-poltica, a Reduo de Danos remete a aes no
territrio, construindo redes sociais de suporte com nfase em recursos no repressivos. Isto
se d por meio do estabelecimento de vnculos, da construo da co-responsabilidade e de
uma perspectiva ampliada da clnica, transformando os servios em locais de acolhimento e
enfrentamento coletivo das situaes ligadas ao problema (BRASIL, 2003, p.11).
Esse modelo pressupe uma articulao com outras diretrizes do cuidado: a
intersetorialidade, a ateno integral que inclui preveno, promoo e proteo sade dos
usurios, modelo de ateno focados em CAPS e rede assistencial de ateno bsica, rede
hospitalar no psiquitrica e programas de suporte e reintegrao social; controle de
entorpecentes e substncias que produzem dependncia fsica ou psquica, e de precursores
padronizao de servios de ateno dependncia de lcool e outras drogas (BRASIL,
2003).
Pensar em reduo de danos pensar num modo de lidar com os riscos que no signifique
abrir mo de nossos conhecimentos tcnico, clnico e epidemiolgico e, concomitantemente,
no signifique o aprisionamento da vida em mecanismos disciplinares e higienistas
(CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004, p. 747-748).
73
Para Carlini-Marlatt, Requio e Stachon (2003), cinco pontos devem ser enfatizados
quando se define reduo de danos:
ilegais, defendendo a incluso de drogas legalizadas na sua abordagem (como lcool e tabaco)
e criticando tentativas de incluir aes de RD em grupos sociais que no se ajustam
abordagem, como o caso de alunos do primeiro ciclo do ensino fundamental, grupo de baixo
risco de uso de substncias, ou mensagens veiculadas universalmente via meios de
comunicao de massa.
Moreira e Silveira (2003), por outro lado, no s assumem a RD como um paradigma
que orienta suas prticas assistenciais e de pesquisa, como chamam ateno para a
necessidade de descriminilizao das drogas. Colocam-se frontalmente contra intervenes
coercitivas junto a usurios, como a justia teraputica. Defendem a insero da disciplina
de RD nos currculos de formao de especialistas e a necessidade de definir estratgias de
RD acerca do impacto social causado pela vinculao de informaes distorcidas e
tendenciosas junto mdia. Para os autores, o movimento da RD apresenta como objetivos
gerais desenvolver estratgias de preveno nos vrios nveis primrio, secundrio e
tercirio bem como todas as intervenes de atendimento ao usurio, incluindo tratamento e
reinsero social, ou seja:
para aqueles que j se tornaram dependentes, oferecer os melhores meios para que
possam abandonar a dependncia;
74
e se, apesar de todos os esforos, eles continuarem a consumir drogas, orient-los para
que o faam da maneira menos prejudicial possvel.
J para Carlini (2003) e Ribeiro e Laranjeiras (2003), a RD s deve ser considerada
75
salas de injeo e inalao onde o usurio pode usar as drogas adquiridas ilicitamente e
verificar a qualidade dessas drogas. Tais salas constituem-se em locais mais protegidos, que
evitam que os usurios faam uso em praas ou ruas ou sofram as consequncias do uso de
drogas de qualidade duvidosa. Para Carlini (2003), esses locais ferem as convenes
internacionais, uma vez que institu-los consistiria em conivncia com o crime de posse e uso
de drogas, alm de encorajamento do trfico. Entretanto, a terapia de substituio
medicamente supervisionada, ou seja, de drogas lcitas com prescrio mdica, so
encorajadas pelo autor, desde com objetivo ltimo de alcanar abstinncia. Esse paradoxo
evidencia o quanto questes de ordem moral se interpem no desenvolvimento da cincia.
Dias et al (2003, p. 342) enfatizam que o tratamento baseado na abstinncia para a
dependncia qumica funciona e pode ser entendido, por este conceito mais ampliado, como a
melhor poltica de reduo de danos, uma vez que no existe uso de drogas isento de
riscos. Entretanto, ressaltam que a recusa do paciente a se tornar abstinente nunca deveria
ser motivo para sua excluso do tratamento. Deve-se garantir a possibilidade de o paciente
adotar objetivos diferentes da prpria abstinncia. Isso se aplica especialmente aos casos mais
graves de co-morbidade associada, falta de apoio social ou dano cerebral decorrente do uso.
Nesse sentido, a posio do profissional de sade pode ser contrria s substncias, mas no
aos indivduos que as utilizam (p. 343).
Destaca-se ainda que j foram descritos na literatura internacional estudos consistentes
acerca da evidncia de diminuio de compartilhamento de seringas e da eficincia das
teraputicas de substituio, como por exemplo, de benzodiazepnicos para o lcool e de
metadona para opiceos (MALBERGIER; ANDRADE; SCIVOLETTO, 2003). Tais medidas
acarretaram diminuio significativa dos custos sociais, como diminuies de prises e
comportamento criminoso, da mortalidade entre dependentes e aumento do emprego (CRUZ;
SAAD; FERREIRA, 2003).
76
77
78
sistema
hospitalocntrico,
desconstruindo
(absorvendo)
sistema
79
Ateno Bsica: Unidade Bsica de Sade, Ncleo de Apoio Sade da Famlia, Sade da
Famlia, Consultrio de Rua, Ateno Residencial de Carter Transitrio, Centro de
Convivncia;
Ateno Residencial de Carter Transitrio: unidades de acolhimento adulto e infantojuvenil; Comunidades Teraputicas;
80
Se por um lado essa portaria se constitui como um avano ao instituir as diretrizes para
consolidao da rede, por outro lado, pode ser considerada tambm como um retrocesso
poltico ao no deixar claro de que se trata Servio Hospitalar de Referncia para ateno s
pessoas com sofrimento ou transtorno mental. No seria esse um outro nome para o Hospital
Psiquitrico? Alm disso, oferece abertura para a privatizao do sistema pblico de sade
com a incluso das Comunidades Teraputicas, espaos fechados que contrariam os princpios
essenciais da reforma psiquitrica.
Deve-se considerar que uma rede, no entanto, maior do que o conjunto dos servios
de sade mental do municpio a medida que pressupe a presena de um movimento
permanente, direcionado para a ocupao de outros espaos da cidade capazes de
potencializar emancipao das pessoas com transtornos mentais e com necessidade
decorrentes do uso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2005b).
A partir dos dados estatsticos apresentados pelo Ministrio da Sade (2012b),
verificou-se que, em trinta anos, houve avanos substanciais em termos quantitativos na
construo dessa rede. Constatou-se um aumento significativo do acesso ateno em sade
mental, com forte participao da ateno bsica e de aes intersetoriais como a incluso
social pelo trabalho, assistncia social e promoo de direitos. Atualmente, conta-se com 1742
CAPS no Brasil, o que representa mais de 60% da cobertura, se for considerado um CAPS
para 100000 hab. Observa-se ainda um aumento considervel da rea territorial referenciada
aos CAPS desde 2002, conforme se observa na FIG.5:
81
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para
municpios
ou
regies
com
populao
acima
de
70.000
83
Alm disso, a mudana do perfil epidemiolgico dos usurios levou a criao dos
NASF 3, atravs da Portaria 2.843/10 , em setembro de 2010. Os NASF 3 so equipamentos
que objetivam promover ateno integral em sade e sade mental, prioritariamente destinado
a usurios de crack, lcool e outras drogas, em municpios com menos de 20 mil habitantes
(BRASIL, 2011d).
Em 2010, os Centros de Convivncia contabilizaram 51 ao todo, com destaque para os
municpios de Belo Horizonte, So Paulo e Campinas que, juntos, detm a maior parte deles
(BRASIL, 2010). Alm disso, a Coordenao Nacional de Sade Mental utiliza o Cadastro
Nacional das Iniciativas de Incluso Social pelo Trabalho (CIST) para mapear as experincias
de gerao de trabalho e renda no campo da sade mental, que j so 640 (BRASIL, 2012b).
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2011d; 2010) admitiu que a criao de leitos em
hospitais gerais (HG) ainda um grande desafio para a consolidao da rede. Estes leitos
contabilizam, ao todo, 2568, ao passo que ainda se tem mais de 32000 leitos em Hospitais
Psiquitricos. Os leitos em HG, articulados aos CAPS III, s emergncias gerais e aos
Servios Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas devem oferecer acolhimento
integral ao paciente em crise, em dilogo com outros dispositivos de referncia para o usurio.
Estima-se que a regulao desses leitos de ateno integral seja fundamental para garantir
acessibilidade e resolutividade, especialmente nas grandes metrpoles.
Para estimular a qualificao destes leitos, como parte PEAD (Programa Emergencial
de Preveno lcool e Droga), houve reajuste dos procedimentos para a ateno em sade
mental em HG, no final de 2009 de forma que, pela primeira vez, os procedimentos de
psiquiatria em Hospital Geral passaram a ser melhor remunerados do que os procedimentos
em Hospitais Psiquitricos.
O PEAD foi criado, em junho de 2009, com o objetivo de intensificar, ampliar e
diversificar as aes orientadas para a preveno, promoo da sade e tratamento dos riscos
e danos associados ao consumo prejudicial de drogas em 108 grandes municpios brasileiros.
O PEAD se estrutura em diversos eixos de aes: ampliao do acesso ao tratamento em
sade mental; qualificao da ateno, oferecendo formao, superviso e produo de
informao e conhecimento; articulao intra e intersetorial, prevendo a participao social da
sociedade civil; promoo de sade, dos direitos e reduo do estigma (BRASIL, 2011d).
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Esto envolvidos neste programa CAPS ad, Caps i, CAPS III, Consultrio de Rua,
Escola de Redutores de Danos, Projetos de Reduo de Danos em ao conjunta com setores
de Assistncia Social, Justia, Cultura, Esporte. O PEAD tambm busca qualificar os
Hospitais Gerais na ateno s pessoas que fazem uso prejudicial de drogas e necessitam
eventualmente de ateno hospitalar. O Plano tambm investe em pesquisas para investigar o
perfil do consumo de crack, os riscos associados e as intervenes clnicas que so eficazes na
sade pblica e capacitao de trabalhadores e valoriza aes de equipes de Sade Mental nas
Estratgias Sade da Famlia e Ncleo de Apoio Sade da Famlia (BRASIL, 2010).
O Consultrio de Rua nasceu como uma estratgia para promoo de acesso e
vinculao de pessoas em situao de rua, com grave vulnerabilidade social e com maior
dificuldade de adeso ao tratamento. Atravs do trabalho no territrio, visa acolher e ofertar
cuidados bsicos de sade; ofertar/motivar para tratamento de agravos relacionados ao
consumo de drogas; orientar sobre direitos e polticas pblicas em geral e mediar o acesso a
estas polticas. At 2010, j havia 92 Consultrios de Rua articulados Ateno Bsica em
todo Brasil (BRASIL, 2012b).
No que se refere participao social, so realizadas Conferncias Municipais e
Regionais, etapas prvias s Conferncias Nacionais de Sade Mental. A ltima, Intersetorial
(IV CNSM-I) foi realizada em 2010, em Braslia, contando com 1520 participantes, entre
delegados, observadores e convidados. Ao todo, foram realizadas 359 Conferncias
Municipais e 204 Conferncias Regionais (BRASIL, 2010). Todos os estados realizaram
Conferncias Estaduais. As conferncias constituem-se em um importante mecanismo de
participao social, que envolve usurios, familiares, trabalhadores e gestores na discusso e
elaborao das polticas de sade mental, conforme preconiza as diretrizes do SUS.
Apesar dos avanos na regulamentao de leis e polticas e na expanso da rede
territorial, especificamente na rea de lcool e drogas, a maior parte das instituies so de
natureza no-governamental no Brasil, dentre as quais destaca-se as Comunidades
Teraputicas (55,2%), os grupos de auto-ajuda (12,9%) e hospitais psiquitricos (7,5%). A
rede de instituies governamentais compe-se principalmente de CAPS ad (33,7%) e CAPS
(23,4%). Os servios pblicos complementares mostram-se ainda bastante restritos: hospitais
gerais (2,1%), hospitais-dia (1%) e Residncias Teraputicas (0,5%) (ALVES, 2009).
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Dados oficiais do governo federal (BRASIL, 2009b) apontaram que a maior parte das
instituies de auto-ajuda (6.367 instituies, correspondendo a 70% do total das
instituies mapeadas). As instituies de auto-ajuda mapeadas podem atuar com os
programas Alcolicos Annimos (AA), Amor Exigente (AE) ou Narcticos Annimos (NA)
sendo que a Regio Sudeste a que tem o menor percentual de instituies com esse tipo de
programa.
Avanos na construo de polticas intersetoriais tambm foram relatados,
especialmente aquelas direcionadas sade mental na infncia e adolescncia, interface
entre sade mental e economia solidria e entre sade mental e direitos humanos. (BRASIL,
2011d).
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iniciativas de construo de uma rede de ateno psicossocial, entretanto, faltam dados sobre
a qualidade dos servios prestados, as condies de trabalho reais tanto em termos de recursos
humanos quanto materiais e as possibilidades concretas de interlocuo entre os servios da
rede. Alm disso, alguns municpios avanaram visivelmente mais do que outros e ainda h
um nmero considervel de leitos em hospitais psiquitricos.
No campo terico-assistencial, observa-se que houve um incremento de publicaes
carregadas de otimismo nos anos de 1990. Tais publicaes, a maioria coletneas de ensaios e
relatos de experincias, esto impregnadas de conceitos da Psiquiatria Democrtica Italiana,
que prope os modelos de Reabilitao Psicossocial e Desinstitucionalizao em substituio
ao modelo da Psiquiatria Tradicional. Esses pressupostos tambm contriburam ativamente
para a consolidao de transformaes jurdico-polticas, embora ainda no tenham sido
devidamente incorporados nos processos de formao profissional, especialmente nos cursos
de Medicina.
No campo jurdico-poltico, tambm possvel constatar que houve conquistas,
especialmente a sanso da Lei 10216 (BRASIL, 2001a) que dispe sobre os direitos das
pessoas com transtornos mentais e de portarias que oferecem diretrizes para a estruturao da
assistncia e uma srie de outras portarias e polticas nacionais que vieram cumprir o papel de
institucionalizar novos modelos de funcionamento da rede de cuidados e dos servios.
Criou-se rapidamente uma nova prescrio de como trabalhar no campo da Sade
Mental, imposta aos trabalhadores muitas vezes de forma dura, no permitindo um campo de
manobra na gesto do trabalho. Por outro lado, em outras situaes em que essas prescries
foram impostas de forma frouxa, permitiu-se a reproduo do velho no novo, ou seja, mudouse o nome da instituio de tratamento, o local onde ela se insere, mas no se movimentou as
relaes de saber-poder institudas, desconstruindo o muro do manicmio que est no
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territrio, mas no o que est enraizado na cultura, aquilo que Pelbart (1990, p.131) chamou
de manicmios mentais.
Portanto, apesar do visvel desenvolvimento da ateno nos campos tericoassistencial, tcnico-assistencial e jurdico-poltico, parece ser no campo sociocultural que se
localizam os maiores obstculos a serem enfrentados pelo poder pblico, trabalhadores e
sociedade.
Dentre esses desafios, pode-se apontar: o debate cultural que envolve temas como o
estigma de doente, criminoso ou vagabundo que envolve o usurio e a excluso social dele
decorrente; a necessidade de superao do valor atribudo ao modelo hospitalocntrico e o
papel dos meios de comunicao nesse processo; a formao de recursos humanos; o debate
cientfico relativo evidncia e valor dos resultados do trabalho empreendido em torno da
reabilitao psicossocial e da reduo de danos e, finalmente, a consolidao de um trabalho
interdisciplinar e intersetorial.
Sendo uma questo de base tica, o futuro da reforma psiquitrica no est apenas no sucesso
teraputico-assistencial das novas tecnologias de cuidado ou dos novos servios, mas na
escolha da sociedade brasileira, da forma como vai lidar com os seus diferentes, com suas
minorias, com os sujeitos em desvantagem social (AMARANTE, 1995b, p.493).
Apesar dos avanos, o novo modelo proposto apresenta-se bastante vulnervel na atual
conjuntura poltica do Brasil. Estima-se que exista um movimento de contra-reforma,
encabeado de um lado pela Associao Brasileira de Psiquiatria, Conselho Federal de
Medicina, juntamente com Sindicatos dos Hospitais (Sindosp) e, de outro, pela Associao
das Comunidades Teraputicas. Embora imbudos de discursos diferenciados, da cincia e da
religio, ambos questionam a eficincia e legitimidade das polticas vigentes.
Gentil Filho (2002) foi um dos primeiros a questionar a proposta de
desinstitucionalizao e extino dos hospitais psiquitricos e defender sua reforma,
humanizao e articulao com uma rede de cuidados.
Trs temas mostram-se mais recorrentes nesse debate (BRASIL, 2011d):
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Entretanto, alm de ser influenciado pela histria das profisses de sade e pelas
determinaes macro-polticas e econmicas que delimitam o cenrio das situaes de
trabalho, considera-se tambm que o trabalho em sade envolve uma relao entre sujeitos
individuais e coletivos que agem nas dramticas do uso de si e que fazem a gesto do seu
prprio trabalho (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009).
Comeando pela histria, considera-se que palavra clnica vem do termo klin que em
grego tem a conotao de leito. O clnico aquele que se debrua sobre o leito do paciente
para observ-lo. A clnica mdica, a primeira a se constituir, se fundou como uma clnica do
olhar e se estruturou atravs da linguagem. Buscando objetividade, por meio do inqurito e do
exame, intervm para agrupar os sintomas, deduzir uma doena e trat-la (FOUCAULT,
2001).
Embora a clnica mdica tenha suas origens na Antiguidade, foi somente com o
advento do Capitalismo e do Renascimento que ela se tornou personagem central na
reorganizao da vida social. A partir do sculo XVIII, nova forma de lidar com a doena foi
instaurada, desenvolvendo-se saberes capazes de control-las e de reduzir a mortalidade de
forma mais efetiva, garantindo que o corpo enquanto fora de trabalho pudesse alcanar maior
rendimento. Esse processo se deu atravs da vigilncia contnua, da classificao e separao
dos indivduos e da transformao do saber mdico (FOUCAULT, 1986).
As influncias da Botnica, da viso mecanicista e reducionista do Homem e da
Natureza, caractersticas daquele perodo, deram origem ao que se convencionou chamar
Modelo Biomdico. A lgica desse modelo a reduo do corpo do doente sua dimenso
biolgica, alm da sua individualizao e parcelamento. Esse modelo ainda hoje predomina
nos cursos de formao e nas prticas mdicas.
Entretanto, o foco do Modelo Biomdico sobre os processos fsicos, tais como a
patologia, a bioqumica e a fisiologia de uma doena desconsidera o papel dos fatores sociais
ou da subjetividade individual. Esse modelo tambm ignora o fato de que o diagnstico um
resultado de negociao entre mdico e paciente. Dessa forma, o cuidado se tornou
desumanizado e a sade uma mercadoria, um produto do processo de trabalho de agentes
sociais autorizados e legitimados. Da mesma forma, os servios de sade transformaram-se
em territrios de negociaes e barganhas sociais onde uma parcela de sujeitos vulnerveis
socialmente tem acesso limitado (MAIA; OSRIO 2004, p.56).
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Barros (2002) destaca que, provavelmente, a expresso mais acabada das distores e
consequncias concretas do Modelo Biomdico resida na medicalizao. Para o autor,
paralelamente ao avano e sofisticao da biomedicina, verificou-se sua impossibilidade de
oferecer respostas conclusivas ou satisfatrias para muitos problemas, sobretudo, para os
componentes psicolgicos ou subjetivos que acompanham, em grau maior ou menor, qualquer
doena.
Nesse sentido, a baixa adeso ao tratamento, a iatrogenia, os pacientes refratrios ou
dependentes do servio evidenciam a complexidade dos sujeitos e os limites da clnica
biomdica (BRASIL, 2009a).
Minayo (1992) cita uma srie de estudos que, a partir da dcada de 1970, procuraram
demonstrar que o crescimento mrbido da medicina conduziu a ineficincia global do
sistema e perda da capacidade da populao de se adaptar ao meio social, de lidar com a dor e
o sofrimento devido medicalizao da vida (ILLICH, 1975). Alm disso, a autora aponta que
o carter dominador da ateno mdica tem contribudo mais para ampliar o controle sobre o
corpo e os eventos da vida humana individual e social (BOLTANSKI, 1979) do que para a
melhoria da qualidade de sade da populao (MCKEONWN, 1984). Finalmente, destaca que
a atividade mdica, na defesa de privilgios coorporativos, tem servido mais para atender a
interesses econmicos do que para responder s necessidades de sade da populao
(BOLTANSKI, 1979; AROUCA, 1975; LOYOLA, 1984).
De modo a garantir a qualidade da ateno sade necessria uma reviso da
hegemonia do mdico no trabalho em sade, caminhando no sentido de prticas
interdisciplinares (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009), capazes de promover o
empoderamento dos usurios no processo de construo da prpria sade.
Historicamente, a ideia de interdisciplinariedade surgiu justamente do questionamento
Cincia Positivista que propunha fragmentar o conhecimento em partes para estud-lo.
Morin (2002 apud SANTOS, 2010), atravs do que denominou de o problema
epistemolgico da complexidade, assinalou o limite de uma nica disciplina para
compreenso de um problema e questinou a pretensa objetividade das cincias. Para o autor, o
conhecimento produzido dentro de uma determinada dinmica histrico-cultural e se
constri a partir de relaes intersubjetivas e de embates entre as comunidades cientficas.
Buscando uma soluo para o problema da fragmentao disciplinar do conhecimento
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O trabalho nos CAPS, enquanto servios de sade pblica, atravessado pelas normas
e valores que perpassam historicamente os discursos e prticas de trabalho em sade e sade
mental e as polticas pblicas constitudas nesse processo, os quais se procurou descrever at
aqui. Faltou, entretanto, apresentar o que revelam os estudos mais recentes que se reportam
direta ou indiretamente a aspectos do trabalho coletivo das equipes multiprofissionais nos
CAPS, quais os avanos e os desafios que foram identificados no processo de transformao
do cuidado em sade mental. A partir de uma reviso de literatura foi possvel verificar que
tais estudos, em sua maioria, consistem em pesquisas qualitativas, descritivas e exploratrias,
que utilizaram a entrevista como principal instrumento para coleta de dados e, portanto,
tratam dos sentidos e representaes do trabalho para os profissionais.
Abuhab et al (2005) teve como objetivo compreender tanto as relaes de trabalho
quanto as dificuldades e facilidades no trabalho em equipe, atravs de pesquisa qualitativa em
que entrevistas semi-estruturadas com profissionais de um CAPS III foram analisadas a partir
do referencial da Reabilitao Psicossocial. O estudo apontou que as reunies tcnicas
constituem-se em facilitadores da reflexo sobre si e o trabalho, embora enfrentassem
dificuldades como falta de objetividade, falta de conhecimento dos casos por parte de todos os
membros da equipe e dificuldades de superar o enfoque pessoal nas reunies. Os profissionais
entrevistados ressaltaram a disponibilidade de todos para o trabalho em equipe, no entanto, as
dificuldades de unio, integrao e articulao da equipe ocorriam devido ao fato de cada um
manter-se na sua especificidade, isolado na realizao ou no cumprimento de tarefas.
Detectou-se ainda falta de planejamento e integrao da equipe, manuteno da hegemonia
mdica, prevalncia da medicalizao em relao ao trabalho em grupo, deficincias na
comunicao verbal e documental e dificuldades de organizao do trabalho devido a
problemas na infraestrutura da instituio. O apoio do rgo gestor foi apontado como
deficiente, dando maior enfoque na realizao de tarefas. Os autores concluram ressaltando a
demanda dos trabalhadores por superviso institucional.
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transformao das relaes de saber/poder institudas pela Psiquiatria. Para tanto, preciso
avanar nas relaes de trabalho, nos processos de subjetivao dos trabalhadores em sua
relao com a loucura, ou seja, no modo como os trabalhadores se relacionam com o conjunto
de verdades que atravessa seu trabalho, vendo-se ligados ao cumprimento de certas regras que
permitem o seu reconhecimento enquanto trabalhador de sade mental. Desse modo,
pressupostos da Reforma Psiquitrica, impostos como uma norma que no pode ser
problematizada, no condiz com sua prpria essncia democrtica. Os autores identificaram
ainda que, ao longo da histria, predominaram trs diferentes formas de subjetivao: o
discurso religioso, o discurso mdico (tcnico-cientfico) e o discurso da cidadania/da
interdisciplinaridade que comeou a disputar poder com o mdico a partir da reforma
psiquitrica. Discutem que o trabalhador de sade mental se constri atualmente no embate
entre esses discursos, ou seja, na crena de que cuidar uma forma de caridade, de que a
cincia no pode faltar no tratamento da loucura e de que preciso implicao poltica e
afetiva para construo de um novo modo de se relacionar com a loucura. Os resultados
mostraram sinais de adoecimento entre os trabalhadores, no entanto, apesar da prtica ainda
estar distante da teoria, constatou-se uma afirmao dos pressupostos da Reforma
Psiquitrica. Ao mesmo tempo, destacaram tambm relatos de angstia frente aos casos que
no faziam lao e de cansao diante da necessidade de sempre ter que inovar. Finalmente, os
autores fizeram uma crtica aos processos de excluso de trabalhadores que no
compactuavam com a nova verdade instituda.
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Quanto ao trabalho nos CAPS ad, as pesquisas mostraram-se escassas e recentes, mas
j apontando para alguns desafios a serem enfrentados pelos profissionais e gestores para
consolidao da Poltica de Ateno Integral ao usurio de lcool e drogas.
Souza et al (2007), atravs de observao participante em CAPS ad, descreveram uma
rede de servios relativamente desconexa, porm com vastas possibilidades para
complementaridade da ateno. Os autores chamam a ateno para uma organizao do
trabalho verticalizada, tpica da hierarquia baseada no Modelo Biomdico. Essa verticalizao
foi identificada tambm nas relaes entre tcnicos e usurios, o que aparecia, inclusive, na
delimitao do espao fsico. Segundo os autores tal delimitao se atribua, principalmente, a
uma ideia de periculosidade em relao aos usurios. Alm disso, apontaram que havia um
engajamento insuficiente dos profissionais com a proposta psicossocial devido influncia de
sua formao mdico-hospitalocntrica, o que os levava a reproduzir alguns aspectos da
lgica manicomial, tais como, a dominncia do processo de fragmentao do trabalho, o
predomnio da alienao do sujeito como fato social e a divergncia entre o grau de
desenvolvimento da tecnologia e o grau de desenvolvimento da fora de trabalho.
Pinho (2009), atravs de uma pesquisa qualitativa que envolveu entrevistas com onze
trabalhadores e observao participante em um CAPS ad, apontou contradies entre o
discurso focado no Modelo Psicossocial e a prtica focada em modelos atrelados
normatividade social. Identificou prevalncia de modelos associados a uma assistncia
psiquitrica tradicional e modelos adaptativos, tendo como meta a abstinncia, em oposio
ao que orienta poltica nacional. Embora a oficina tenha sido referenciada como principal
elemento reabilitador, na maioria das vezes, acabava reproduzindo a lgica do entretenimento.
Da mesma forma, embora os discursos se pautassem na preocupao com a cidadania e
incluso social, verificou-se a inexistncia de projetos teraputicos individuais. As atividades
externas foram consideradas fundamentais pelos entrevistados para a insero social, no
entanto, o autor considera que para tanto seria necessrio considerar a construo de uma rede
social para os usurios. Nesse sentido, identificou-se um empenho dos profissionais na
construo de uma rede de encaminhamentos para profissionalizao e comercializao dos
produtos das oficinas, mas no de possibilidades efetivas de contratualidade e trocas sociais.
O mesmo se observou na insero dos sujeitos em abrigos, o que no sinnimo de habitar.
Finalmente, concluem que a interveno na rede social se restringia famlia e no previa
transformaes no espao cultural.
100
Tal resultado se confirmou no estudo realizado por Shiwokawa (2010), cujo estudo
sugeriu uma baixa resolutividade e uma ineficincia do CAPS ad em alcanar seu principal
objetivo, a reinsero social dos indivduos. Atravs de entrevistas estruturadas e
padronizadas com usurios, alm de anlise documental em um CAPS ad, o autor detectou
ainda falhas na integrao da rede primria de ateno sade e avaliou que, apesar das
qualidades do CAPS ad citadas pelos pacientes e profissionais, este dispositivo apresentava-se
insuficiente como modelo substitutivo ao hospital psiquitrico.
Alves (2009), em pesquisa etnogrfica em um Caps ad e Silva (2006) atravs de
pesquisa social de carter qualitativo que utilizou entrevistas semi-estruturadas, pesquisa
documental e observaes sistemticas, apresentaram resultados mais otimistas. Ambos
apontam o CAPS ad como estratgia potente para a ateno psicossocial, humanizando o
cuidado e promovendo o resgate da cidadania de usurios e famlias. No entanto, os estudos
concordam tambm que a organizao das prticas de sade revelou-se vulnervel
conjuntura poltica e fragilidade das redes de sade e intersetoriais.
Alves (2009) destacou que a parceria do servio com uma universidade proporcionou
superviso e qualificao tcnica para equipe, o que foi apontado como um fator facilitador
para o trabalho, enquanto que a incluso social dos usurios foi considerada como um desafio.
Outros avanos referiram-se prtica humanizada e compromissada com o resgate da
cidadania e com a articulao da rede de servios.
Silva (2006), por sua vez, ressaltou a capacidade da equipe em estabelecer vnculos
teraputicos, adequar o projeto s necessidades e caractersticas dos usurios e de possibilitar
sua interface com outros servios. Alm disso, verificou que apesar dos desafios enfrentados,
havia evidncias de reduo do consumo, abstinncia, melhoria da sade e qualidade de vida
dos usurios e reestabelecimento de vnculos afetivos e sociais, o que sugeriu efetividade do
servio. Entretanto, promover a abstinncia e evitar a recada se mostravam como objetivos
organizadores das prticas em contraponto ao que preconizado pelo Modelo de Reduo e
Danos.
Na mesma direo, Fodra e Costa-Rosa (2009), atravs de observaes participantes e
grupos de discusso apontaram que, embora a concepo do objeto proposto s instituies de
sade se encontre no paradigma psicossocial, a resposta ainda era centrada no tradicional.
Quanto ao modo de organizao das relaes intrainstitucionais e interinstitucionais, os
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Verificou-se que a maior parte dos estudos descritos, seja atravs da anlise do
contedo das entrevistas, seja atravs das descries do contexto, tendem a fazer uma anlise
que nem sempre considera as variabilidades inter e intra individuais presentes nos
trabalhadores, nos usurios e na organizao do trabalho. Ao privilegiar os resultados do
trabalho, correm o risco de desqualificar as invenes locais que os trabalhadores
desenvolvem para dar conta das variabilidades que no esto previstas nas tarefas impostas
pelas diretrizes terico-polticas. Concorda-se com Gurin et al (2001, p.18) que pesquisas
sobre o trabalho que privilegiam o discurso e no consideram a dimenso da atividade obtero
sempre uma abordagem mutilada das situaes de trabalho.
Entretanto, as questes apontadas pelos estudos empricos referenciados confirmam
que a atividade de trabalho no mera reproduo do que prescrito, mas uma estratgia de
adaptao situao real de trabalho (GURIN et al, 2001). Destaca-se a identificao de
uma prtica que oscila entre o tradicional e o novo (GARCIA; JORGE, 2006; KODA;
FERNANDES, 2007; SOUZA, 2010) ou de um discurso focado no novo que se contrape a
uma
prtica
focada
no
tradicional
(LEO;
BARROS,
2008;
PINHO,
2009;
103
O CAPS II ad foi criado em 2008, como parte da rede municipal de sade mental de
uma cidade da regio metropolitana de Belo Horizonte, regulamentado pela Portaria 336/02
(BRASIL, 2002). Esse servio foi o primeiro CAPS especializado em lcool e drogas dessa
rede, embora j houvesse outros CAPS III. Conforme aponta a seguinte verbalizao, o
projeto nasceu do reconhecimento de que havia uma populao que demandava um tipo de
servio especializado de sade mental que a rede ainda no dispunha.
A proposta de atendermos usurios dependentes de lcool e mltiplas drogas aqui muito em
funo disso, a gente tinha uma rede, um projeto estruturado, uma poltica posta. Quando o ad
entra, ele entra para atender uma clientela que no estava sendo atendida nesta rede, vrgula,
atende-se, tanto que a regional tal tem pacientes que eram deles e hoje eles encaminham para
ns com diagnstico s de lcool e drogas... Centro de Sade, muitos atendiam e continuam
atendendo, mas tem uma gravidade que estava indo para os leitos dos hospitais psiquitricos,
indo para comunidade teraputica (e vo continuar a ir algumas demandas), mas essa clientela
onde estava o grande hiato. Ento o que a gente faz? Vamos abrir sim, um ad, a proposta
essa, que seja para atender especificamente essa clientela que no era prioridade no outros
CAPS. A prioridade era o psictico, o neurtico grave (P1).
De acordo com a norma instituda pela Portaria 336/02 (BRASIL, 2002), o CAPS II ad
deve constituir-se em um servio ambulatorial de ateno diria, de referncia para rea de
abrangncia populacional definida pelo gestor local, responsabilizando-se pela organizao da
demanda e da rede de instituies de ateno a usurios de lcool e drogas, no mbito de seu
territrio. Deve ainda possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da
porta de entrada da rede assistencial local, coordenar as atividades de superviso de servios
de ateno a usurios de drogas, em articulao com o Conselho Municipal de Entorpecentes,
supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental.
Alm disso, atribuio do CAPS ad realizar e manter atualizado o cadastramento dos
pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental e medicamentos
excepcionais, funcionando de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco
dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21:00 horas e
mantendo de 02 (dois) a 04 (quatro) leitos para desintoxicao e repouso.
A Poltica Nacional de Ateno Integral ao usurio de lcool e drogas (BRASIL,
2003) ampliou e detalhou melhor tais atribuies dos CAPS ad:
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1. Prestar atendimento dirio aos usurios dos servios, dentro da lgica de reduo de
danos;
2. Gerenciar os casos, oferecendo cuidados personalizados;
3. Oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no-intensiva,
garantindo que os usurios de lcool e outras drogas recebam ateno e acolhimento;
4. Oferecer condies para o repouso e desintoxicao ambulatorial de usurios que
necessitem de tais cuidados;
5. Oferecer cuidados aos familiares dos usurios dos servios;
6. Promover, mediante diversas aes (que envolvam trabalho, cultura, lazer,
esclarecimento e educao da populao), a reinsero social dos usurios, utilizando
para tanto recursos intersetoriais, ou seja, de setores como educao, esporte, cultura e
lazer, montando estratgias conjuntas para o enfrentamento dos problemas;
7. Trabalhar, junto a usurios e familiares, os fatores de proteo para o uso e
dependncia de substncias psicoativas, buscando ao mesmo tempo minimizar a
influncia dos fatores de risco para tal consumo;
8. Trabalhar a diminuio do estigma e preconceito relativos ao uso de substncias
psicoativas, mediante atividades de cunho preventivo/educativo.
Em consonncia com as normas definidas pelo Ministrio da Sade, no que se refere
especificidade local, Lobosque (2003) salienta que os CAPS, de um modo geral, devem
funcionar em regime de porta aberta, ou seja, de acolhimento de demandas sem marcao de
dia ou hora; romper com uma lgica hospitalar, no referenciando usurios para internao
em hospital psiquitrico; dispor de uma estrutura fsica que se assemelhe a uma casa; no
delimitar os espaos de convivncia entre tcnicos e usurios e cujo porto de entrada deve se
constituir num elemento de negociao para entradas e sadas.
O projeto institucional do CAPS ad foi organizado, a princpio, nos moldes dos demais
CAPS do municpio e em conformidade com as especificidades das diretrizes polticas para
ateno especializada em lcool e drogas. De acordo com este projeto, o CAPS ad estudado
atm-se principalmente a atendimentos em carter de urgncia de casos de uso prejudicial e
de dependncia de lcool e outras drogas.
105
Eu tenho uma poltica de sade mental que d sustentabilidade para esse servio e no tem
outra cara que a gente tenha que ter que no seja de servio substitutivo. Ns somos
substitutivos e ns trabalhamos com Reduo de Danos. desse lugar que temos que
responder (P1, grifos nossos).
Destacam-se nessa fala dois objetivos institucionais norteadores das prticas: ser
substitutivo e trabalhar com Reduo de Danos. Constatou-se atravs de diversas falas e
observaes uma preocupao em no reproduzir estratgias manicomiais de disciplina e
controle e em no referenciar usurios diretamente para hospital psiquitrico. Percebeu-se
tambm uma preocupao com a reabilitao psicossocial dos usurios como condio para
alta. Contudo, observou-se que, apesar do repdio ao discurso manicomial, o saber
psiquitrico tradicional, no que se refere ao diagnstico e prescrio de frmacos, permanece
em interface com prticas inovadoras, at mesmo como terapia de substituio em alguns
casos, auxiliando o usurio a lidar com a compulso ou sintomas depressivos decorrentes da
abstinncia. Em relao a trabalhar com reduo de danos, o servio se prope a acolher
diariamente o usurio mesmo que esteja intoxicado, partindo do pressuposto de que no
melhor ele ter vindo para c do que ter ficado numa festa virando dia? (P1). Embora a
abstinncia seja um objetivo desejvel, no condio para estar em tratamento.
Deve-se considerar que o servio surge num contexto scio-histrico de transio
entre um modelo assistencial orientado pela dimenso biolgica da doena, que atua centrado
nas tecnologias duras e leve-duras (MEHRY; FRANCO, 2003) para um modelo que
incorpora a dimenso relacional (tecnologia leves) e prioriza a dimenso psicossocial no
processo de produo de sade atravs de um trabalho interdisciplinar, articulado a uma rede
intersetorial de cuidado e da humanizao do cuidado. Especificamente no campo da sade
mental, Silva et al (2008, p.99) chamam ateno que as demandas so aquelas que
sustentaro a vida, o mais independente e autnoma possvel, o que implica em desenvolver
aes de insero social privilegiando os trs eixos propostos por Saraceno (2001): casa,
trabalho e rede social.
A tentativa nossa de ser o menos excludente possvel porque se eu limito muito eu vou
excluir um tanto de gente que no vai dar conta de estar aqui (P1).
Outro diferencial do CAPS que s vezes a gente sustenta, mas nem sempre a gente consegue
sustentar essa questo da reinsero social (P1).
106
No se pode deixar de considerar que como servio pblico, os objetivos e normas que
o sustentam, na maior parte das vezes so definidos nas esferas hierrquicas superiores, que
utilizam critrios genricos para sua organizao e planejamento (nmero de pessoal, tarefas,
financiamento, recursos fsicos e materiais) e que nem sempre consideram as dificuldades
enfrentadas no trabalho real. A concretizao desses objetivos depende de que haja condies
para que sejam incorporados enquanto valores que sustentam as escolhas realizadas pelos
sujeitos frente aos debates de normas que vivenciam na sua atividade.
Silva et al (2008) citam Zafiran (2001) ao considerar que o valor de um servio
consiste na transformao das condies de atividade do usurio, avaliadas como positivas e
vlidas por ele. No contexto da sade, os autores salientaram que quando uma doena
cuidada e debelada, ela transforma as condies de atividade dos usurios na medida em que,
ao permitir a ele retomar sua condio de sade, amplia suas possibilidades de agir.
Especificamente na sade mental,
A doena mental pode ter caractersticas que tornam tanto mais difcil a definio de objetivos
e do valor do servio: muitas vezes, uma doena crnica, caracterizada por surtos e remisso
de sintomas e sem cura. No h um resultado final, algo que conceitue um processo com
comeo, meio e fim bem definidos. Essa intangibilidade do resultado final traz uma srie de
dificuldades operacionais para administrar o servio (SILVA et al, 2008 p. 114).
Assim como identificou Silva et al (2008, p. 121), o CAPS ad, foco deste estudo,
tambm se caracteriza como uma organizao pblica e politizada, ou seja, os mtodos e
critrios de deciso escapam lgica do mercado ao mesmo tempo que se luta para definir
a viso de mundo que prevalecer como poltica de sade e no pelos resultados imediatos
(p.114).
Nesse sentido, um dos pressupostos dos CAPS, segundo Lobosque (2003), seria
questionar a clnica tal como foi constituda ao longo da histria das disciplinas Psi
(Psiquiatria, Psicologia, entre outras), politizando-a e retirando dela a funo tradicional de
controle social, feita em nome dos ditames tcnicos e cientficos, para coloc-la a trabalho
pela autonomia e independncia das pessoas (LOBOSQUE, 2003, p.11). Trata-se de oferecer
uma ajuda que se exera sem domnio (p.21). Procura-se rever uma prtica que visa adaptar
o indivduo sociedade, negando sua subjetividade ao garantir que o sujeito, inserido em seu
meio social e cultural, seja capaz de sustentar sua diferena.
Lobosque (2003, p.19) esclarece que nos CAPS, a clnica no tem um lugar e nem se
constitui em um eixo orientador das aes. As aes estratgicas so de ordem diversa,
107
Acolhimento e tratamento das demandas que nem sempre so do usurio, muitas vezes
so da famlia ou do poder pblico. Cabe aos profissionais que realizam o acolhimento
cuidar para que seja estabelecido um vnculo e mobilizar uma rede de apoio ao usurio
tanto da famlia quanto do servio e da rede de ateno psicossocial, construindo
conjuntamente um projeto teraputico que possa atender a essa demanda. Essa fase
inicial do tratamento permite estabelecer um diagnstico do potencial da rede de apoio
e dos recursos existentes na rede e na comunidade para responder s demandas do
usurio. O acolhimento deve funcionar todos os dias da semana de 7h s 19h, em
regime de porta-aberta, ou seja, em qualquer dia e horrio para o usurio e familiar
que procure o servio. Em finais de semana e feriado, os profissionais devem se
revezar em regime de plantes.
menos comuns que nos demais CAPS, em funo da amplitude da abrangncia territorial do
servio, embora a equipe tenha reconhecido que pode lanar mo desses recursos se for
avaliada a necessidade. Ao invs de centralizar tais aes, procura-se estabelecer parcerias
com os Centros de Sade da regio adstrita para desenvolv-las. No mais, o projeto
institucional atendia s diretrizes polticas institudas.
108
109
era divulgada tambm para reas especficas do servio: portaria, recepo, farmcia, planto
e cozinha.
Segundo a gerncia, o local onde foi instalado o primeiro CAPS ad no era o melhor
em termos de acesso para os usurios e nem de maior demanda epidemiolgica. Sua escolha
se deu, principalmente, em funo da disponibilidade de imvel adequado ao projeto na
poca. Ainda segundo a gerncia, pretende-se abrir pelo menos mais trs CAPS ad na cidade
que possam ofertar, inclusive, hospitalidade noturna. Considera-se que, alm da
indisponibilidade de imvel adequado, a dificuldade para contratao de mdicos, em especial
de psiquiatras, estivesse atrasando tanto a abertura de novos CAPS ad, quanto ampliao
dos dispositivos ofertados no servio, entre os quais a hospitalidade noturna.
De acordo com a Portaria 336/02 (BRASIL, 2002), a equipe de um CAPS deve variar
conforme sua modalidade e complexidade. Para o CAPS II ad, a equipe mnima para
atendimento de 25 (vinte e cinco) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45
(quarenta e cinco) pacientes/dia, deveria ser composta por:
a- 01 (um) mdico psiquiatra;
b- 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental;
c- 01 (um) mdico clnico, responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento das
intercorrncias clnicas;
d- 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias
profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional,
pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico;
e- 06 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico
administrativo, tcnico educacional e arteso.
O CAPS ad estudado contava com um gerente que tem formao de psiclogo, mas
que exercia somente funo administrativa na unidade. O gerente respondia a uma
coordenao municipal de sade mental, composta por um psiquiatra e um psiclogo e estes,
Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal. Possua uma equipe de profissionais de nvel
superior, denominados Tcnicos Superiores de Sade (TSS), dentre os quais, trs terapeutas
ocupacionais, quatro psiclogos, trs enfermeiros, dois assistentes sociais; uma equipe mdica
110
com dois mdicos clnicos; uma equipe de dezenove tcnicos e auxiliares de enfermagem e
uma equipe de apoio: dois porteiros, dois motoristas, profissionais de servios gerais,
auxiliares administrativos, conforme mostra o organograma na FIG.6.
111
112
drogas, conforme critrios descritos pelo CID 10 (OMS, 2000). Usurios com co-morbidades
psiquitricas devem ser referenciados para o CAPS de sua rea territorial (Dirio de Campo).
No ltimo levantamento institucional, referente a maio de 2011, o CAPS ad atendia
em mdia 140 usurios, 50 dos quais em permanncia-dia, ou seja, de modo intensivo e os
demais, em atendimento ambulatorial. No perodo referido, eram realizados em mdia seis
acolhimentos por dia. Esse nmero crescente e, em outubro de 2011, j havia uma mdia de
80 pessoas em permanncia-dia, com ndice de absentesmo em torno de 30%.
Desde a abertura do servio j tinham sido acolhidos 2350 usurios no total. Trata-se
de uma clientela bastante heterognea, cuja maior parte composta de homens, na faixa etria
dos 40 anos. No entanto, a idade dos homens variava entre 19 e 71 anos e das mulheres, entre
20 e 63 anos, em maio de 2011.
Quanto droga de uso, no mesmo perodo, 52% eram usurios de lcool, 32% de
crack, 11% de mltiplas drogas, 5% de cocana.
importante ressaltar que o perfil social tambm se mostrou bastante variado. Havia
tanto usurios em situao de extrema vulnerabilidade social, como os moradores de rua,
quanto aqueles que tinham suporte familiar e vnculo com trabalho. Embora o servio
oferecesse acesso universal populao, seguindo as diretrizes do SUS, observou-se que o
nvel socioeconmico da maior parte dos usurios caracterizava-se como de baixa ou
nenhuma renda.
113
e - atendimento famlia;
f - atividades comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na
comunidade e sua insero familiar e social;
g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os
assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias.
h - atendimento de desintoxicao.
No CAPS ad, as tarefas prescritas foram redimensionadas de modo a se adaptarem a
realidade local, sem perder o norte colocado pelas polticas nacionais e pelo contexto sciohistrico das polticas de sade mental do municpio. As tarefas dos profissionais dividiam-se
mais em funo dos processos de trabalho previstos do que da especificidade da formao
profissional. De acordo com Snewar et al (2008, p. 161), essa estratgia organizacional
demonstrou favorecer o desenvolvimento de um conhecimento mtuo entre os trabalhadores
da equipe, permite maior flexibilidade na conduo das atividades, extrapolando a viso
funcionalista de tarefa, uma vez que frequentemente so exigidas outras competncias alm
daquelas prprias profisso.
As tarefas prescritas para os TSS - psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e
assistentes sociais - eram pouco diferenciadas e consistiam basicamente no planto de
acolhimento, permanncia-dia (PD) e atendimento ambulatorial.
Os mdicos, clnicos ou psiquiatras, desenvolviam tambm atividades pouco
diferenciadas entre si nas tarefas de planto de acolhimento e atendimento ambulatorial, as
quais consistiam basicamente no diagnstico clnico e psiquitrico, prescrio da medicao,
atualizao mensal das prescries e outras condutas em situaes de urgncia e emergncia
clnica e psiquitrica.
As tarefas dos tcnicos e auxiliares de enfermagem envolviam a organizao da
farmcia (separao, administrao de medicamentos e controle de estoque), a assistncia
(executar protocolo de acolhimento, participao ou coordenao de oficina, aferir os sinais
vitais e fazer evoluo diria dos pronturios de todos os usurios da permanncia dia, atender
intercorrncia, administrar medicamentos injetveis) e o acompanhamento do transporte.
Enfermeiros deviam executar algumas tarefas alm daquelas que compartilhavam com
os demais tcnicos: realizar reunies educativas, organizar escalas e supervisionar a
114
Uma vez que o usurio for encaminhado recepo, se tratar-se da primeira vez no
servio, deve informar seus dados pessoais. No caso de um reacolhimento, o auxiliar
administrativo localiza sua ficha no sistema e direciona o usurio para uma avaliao da
equipe tcnica de enfermagem. A equipe de enfermagem ento faz uma primeira triagem.
Cabia ao tcnico de enfermagem, nesse primeiro contato, aferir sinais vitais, detectar sinais de
intoxicao ou abstinncia. Embora no sigam protocolos institudos para atendimento
prioritrio de urgncia/emergncia, se for avaliado risco de vida, o usurio tem prioridade de
atendimento com o profissional mdico de planto. Se no houver mdico disponvel no
planto, o TSS de planto acionado para tomar as providncias cabveis, no caso, entrar em
contato com SAMU ou encaminhar para UPA.
115
116
A partir dessa descrio inicial, foi possvel elaborar um fluxo (FIG.7) acerca dos
processos de deciso previstos no trabalho coletivo realizado no planto.
117
118
importante salientar que as normas que orientam as aes so tidas como flexveis e
no so passveis de se aplicar a todos os casos como um protocolo. Conforme apontou
Lobosque (2003, p.33) verificou-se que, para os profissionais, preciso considerar cada
caso, a singularidade porque o acolhimento , sobretudo, uma escuta qualificada que
avaliar, juntamente com o usurio, os recursos que podero atender ao seu caso.
Nesse sentido, h indcios de que essa avaliao considera tambm outros fatores, ou
seja, os critrios so renormalizados por cada profissional de acordo com as condies de
trabalho dadas e os seus prprios valores. Considerando a demanda, a retaguarda mdica, os
TSS acabam sendo responsveis pela regulao da porta-de-entrada, de modo a manter a
qualidade do servio, por um lado e por outro, gerir a carga de trabalho. Grande parte dos
119
Uma vez que o usurio admitido, feito um contrato com ele, explicitando as
normas de funcionamento, horrios e atividades que poder participar. O TSS que se tornar
seu tcnico de referncia deve avaliar ainda a necessidade de transporte na Kombi ou de vale
transporte.
Alm disso, os novos casos so apresentados na reunio de equipe pelo tcnico de
referncia, onde ser discutido, conjuntamente com outros profissionais, seu projeto
teraputico. Da mesma forma, algumas questes sobre as quais o TSS tem dificuldades de
resolver sozinho no momento do acolhimento, ele conta com a parceria de outros TSS ou
mdicos que estiverem no servio naquele momento na sala de planto. Esses so momentos
em que se opera um dilogo interdisciplinar entre os profissionais para a conduo dos casos,
mas esse dilogo depende das condies de trabalho e da disponibilidade dos prprios
profissionais. Em situaes em que h grande volume de acolhimento, por exemplo, o
constrangimento temporal dificulta essas trocas. Considera-se ainda a importncia do
reconhecimento mtuo e do compartilhamento de objetivos e valores na conformao dessas
entidades coletivas relativamente pertinentes. Nesse sentido, observou-se situaes em que o
TSS e o mdico acolheram os usurios juntos como estratgia para otimizar o tempo e as
decises.
120
A partir das observaes e entrevistas, foi possvel colher verbalizaes que indicavam
ainda que as decises tornavam-se mais penosas diante da ausncia de mdicos no servio.
Uma estratgia para minimizar o impacto de tal ausncia era compartilhar o caso com outro
profissional que estivesse na sala de planto, conforme j foi exposto. Outra estratgia era o
encaminhamento para avaliao mdica no Centro de Sade do territrio adstrito. Nesses
casos, o TSS ligava para o Centro de Sade e agendava uma avaliao mdica, mas nem
sempre se conseguia agendar consulta com a demanda de urgncia necessria. Essa
interlocuo com o Centro de Sade era valorizada tambm por outros aspectos como garantir
um cuidado de sade integral, avaliando a existncia de co-morbidades clnicas ou da
necessidade de atendimento odontolgico e atualizando o carto de vacina. Essas foram
vantagens mencionadas por alguns profissionais para efetuar essa parceria.
Quando h emergncias, conforme j foi exposto, o TSS de planto dever entrar em
contato com o SAMU, o CAPS III de referncia (que tem mdico psiquiatra de planto) ou a
UPA para pedir orientaes ou socorro. Dependendo do caso, se o usurio j tiver histrico de
tratamento de transtorno mental no CAPS III, pode ser tambm encaminhado para l. Casos
que no se configuram como uso abusivo ou dependncia so encaminhados para o Centro de
Sade da regio adstrita. Parcerias com Abrigos do Terceiro Setor tambm podem ser
estabelecidas em casos de vulnerabilidade social. Essa articulao coletiva com a rede de
sade do municpio ser tratada de forma mais detalhada no item 4.3.
Por hora, retoma-se a noo de competncia para analisar os processos de deciso
efetuados no acolhimento. Considerando a competncia enquanto um agir aqui e agora,
onde a atividade consiste em um encontro de singularidades, de variabilidades a gerir que
est no centro da dialtica entre o impossvel e o invivvel (SCHWARTZ, 2010c, p. 205206), questiona-se: o que leva o TSS ao agir em competncia nessa atividade?
Estima-se que a atividade do profissional no planto depende de um raciocnio que
envolve de um lado os saberes institudos, os protocolos cientficos: quadro de dependncia
ou uso abusivo? Vulnerabilidade? (ingrediente 1) Isso colocado em dialtica com os
saberes investidos, o que j se vivenciou em casos semelhantes na experincia de trabalho:
quando chega um caso de tinner, eu falo: ai meu Deus!(P2) (ingrediente 2). Todas essas
informaes permitem elaborar um esquema mental geral que antecipa um certo nmero de
eventos e de problemas a gerir. No entanto, preciso, conforme aponta Schwartz (2010c,
p.211) fazer circular o caso tpico e a pessoa [...], um trabalho mais complicado que consiste
121
De acordo com o projeto inicial, a tarefa do TSS na PD envolvia dar retaguarda para o
planto, gerenciando a organizao do carro para o transporte dirio de pacientes de
permanncia-dia, a dinmica de funcionamento do servio, coordenando oficina e/ou grupo
teraputico, assembleia, alm de realizar atendimentos individuais dos usurios ou familiares
dos quais referncia na PD, circular entre os usurios para identificar demandas e dar
encaminhamentos e executar outras atividades inesperadas, no programadas.
A rotina organizada de modo que sejam ofertadas pelos menos duas oficinas e uma
assembleia por dia. A funo considerada principal na PD ser um medidor da proteo,
122
123
124
Da mesma forma como ocorre com o planto, diariamente, o usurio em PD, quando
chega ao servio, passa por uma avaliao da equipe tcnica de enfermagem. Essa avaliao,
entre outras funes, objetiva identificar sinais de intoxicao ou abstinncia. A partir dessa
avaliao inicial, dependendo da gravidade do caso, o TSS ou mdico de planto acionado
para determinar se o usurio tem necessidade de permanecer no leito ou at mesmo de ser
encaminhado para UPA, dependendo da gravidade do quadro. Em alguns casos, essa
avaliao j se inicia no prprio trajeto de usurios mais debilitados que necessitam de
transporte pelo tcnico de enfermagem. Um dos tcnicos de enfermagem relatou situaes em
que determinado usurio no estava no local combinado para pegar o transporte, ento, ele
decidiu ir a at a casa dele e encontrou a casa pegando fogo e o usurio com intoxicao
grave. Os tcnicos de enfermagem precisam decidir se esperam ou no, se entram na
residncia do usurio ou no para ver o que aconteceu. Embora fossem orientados a no
esperar, alguns relataram que sua experincia lhes no permitia. Se por um lado, esperar o
usurio ou ir at sua casa, podia acarretar atraso do transporte, prejuzo na rotina do servio e
risco para si prprio, por outro lado, o tcnico de enfermagem era capaz de antecipar que
alguns usurios poderiam estar correndo risco de vida. Esse tipo de situao foi relatada como
uma dramtica do uso de si, uma vez que o ingrediente 2 da competncia entrava em conflito
com o protocolo da atividade (ingrediente 1). Alm disso, concorrem para essa dramtica, as
relaes de afeto estabelecidas com os usurios e os valores que sustentam as escolhas, tais
como a responsabilizao no cuidado que pode ser atribuda para si ou para o outro.
Alm disso, como a maior parte dos usurios est em situao muito vulnervel
socialmente, eles demandam roupa, sapato e cigarros diretamente aos tcnicos de
enfermagem. Segundo os entrevistados, muito complicado no poder responder a essas
demandas.
Quanto s situaes de acolher usurios intoxicados:
s vezes ele chega aqui com um quadro tal que no d para manter ele aqui dentro. Hoje, por
exemplo, chegaram quatro. Na verdade eram oito, mas quatro estavam muito ruins, quatro
mais ou menos. Os que estavam muito ruins no tinham condies de ficar na PD. Como que
posso permitir? No porque reduo de danos que aquele que quer parar, ele vai ter que
conviver com o outro que no quer. Fica incomodando ele ali, no pode ser assim, tem que ser
protegido. Qual a proposta nossa? Se existe uma inadequao, ele deve permanecer no
servio, mas no na permanncia dia (P1).
Na percepo de um usurio:
125
A gente chega aqui, a primeira coisa que a gente faz: vai na farmcia, pede o remdio, tem um
copinho, leva para casa tambm. Nos Estados Unidos assim, tudo fracionado, com horrio,
final de semana, para manh, para tarde e noite, para sbado e para domingo. Embalam
remdio, entregam com os horrios, j tudo certinho. Depois vai pro PA, medir a presso,
alis, antes de passar na farmcia tem que passar no PA porque se tiver usado alguma coisa
hoje ou ontem, pode ser que dependendo do remdio pode passar at mal! Se no falar [que
usou], [a equipe de enfermagem] nota n? Tem um rapaz que ele at parou de vir. Ele era do
abrigo. Tava at morando na rua. Teve alta do abrigo porque pegaram ele fumando maconha
l dentro. A, chegaram para ela [tcnica de enfermagem] e falaram: Vou dar o anonimato
aqui, dona, tava na fila olhando presso. Olharam a presso dele, tava mais ou menos, mas o
batimento cardaco tava 30, batimento de uma criana, o normal 67, 68. Tava na cara! Voc
vai deitar um pouquinho ali. A droga assim... Hoje mesmo teve um cara. As meninas
pelejaram: Fala a verdade... T bom, tomei uma. S no pode trazer a bebida aqui para
dentro, mas se chegar alcoolizado fica l [apontou para a sala com leitos] porque seno faz
confuso porque t alterado. Faz confuso e tambm porque a pessoa t debilitada. A comida,
leva para ele l (U1).
Dois aspectos merecem ser ressaltados a partir da fala desse usurio: o reconhecimento
da qualidade do servio da enfermagem e a concordncia com as normas institudas. Alm da
conduta em caso de intoxicao, outras normas de convivncia foram, por um profissional,
resumidas:
Aqui dentro no pode violncia, no pode trazer bebida, no pode trazer droga para usar aqui
dentro. Antes era assim, para uso, agora, no traga, porque eles falavam que estavam trazendo
no para usar aqui, para usar l fora. No. A justificativa era essa. Ento, no traga. No trazer
nem bebida nem droga ilcita aqui para dentro. No agredir o outro companheiro e isso vale
para todos os nveis (P1).
No havia fiscalizao, mas essas normas deveriam ser diariamente repactuadas nas
assembleias. Os atendimentos individuais com o tcnico de referncia tambm se mostraram
valorizados para esse fim medida que os atendimentos permitem simbolizar ao invs de
passar ao ato. Se o paciente no atendido, isso se reflete at aqui dentro gerando conflitos
e desrespeito s normas e sobrecarregando o planto (Dirio de Campo).
4.2.2.1 Assembleia
126
Merece destaque nessa fala ainda outro aspecto: como as normas so internalizadas
atravs da assembleia e como so tratados os desvios. A expresso punido assim... vai de
encontro ao que apontou um outro profissional:
127
Realmente, quando a gente coloca, coloca que vai ter punio, seno...tem que ter um limite.
Agora, a punio ela tem que ter uma escuta. Obviamente, alguma marcao a gente tem que
fazer (P1).
Cada tcnico de referncia tem liberdade para determinar qual a conduta a ser tomada
frente aos casos em que as normas so infringidas, o que por vezes gera conflitos porque isso
j foi polmica e caso de reunio porque fulano tomou uma conduo com um e fulano tomou
outra conduo com outro e os dois estavam envolvidos no mesmo caso (P1).
Com exceo da assembleia, a participao dos usurios nas demais atividades no
obrigatria. Os usurios so convidados a participar das oficinas ou grupos teraputicos
coordenados por um TSS tambm com a participao do tcnico de enfermagem.
A partir do exposto, pode-se apontar que acolher pacientes intoxicados, coibir as
tentativas de uso de drogas no servio, furtos, conflitos entre os usurios, desrespeito s
normas do contrato de convivncia mostraram-se alguns dos enfrentamentos cotidianos dessa
clnica. Trata-se de questes amplamente discutidas nas reunies de equipe. Verificou-se uma
preocupao em no reproduzir o modelo manicomial de disciplina e controle, no oferecendo
respostas moralistas, mas teraputicas(P1), pautadas numa escuta que considere a
singularidade de cada caso, sem julgamento de valor, intervindo de modo a favorecer uma
maior vinculao do usurio ao tratamento e nunca de expuls-lo. Entretanto, alguns
profissionais defenderam que o servio precisaria de regras mais rgidas para balizar as
condutas. O servio est solto foi uma fala que se repetiu no discurso de alguns dos
profissionais entrevistados.
4.2.2.2 As oficinas
128
129
Os TSS eram cobrados pela gesto a desempenhar as duas atividades, mas quando no
era possvel, tinham que fazer escolhas em funo do que consideravam um trabalho de
qualidade. Essas escolhas pareceram ser influenciadas tanto pela formao como pela
experincia. Alguns profissionais queixaram-se que estavam atendendo um usurio atrs do
outro e que o volume estava aumentando semanalmente. No entanto, isso no era um
consenso.
Aqui muita gente acha que tem que atender o paciente de PD no consultrio, que se no tiver
atendimento de consultrio, ele t sendo mal atendido. Eu rejeito essa proposta, eu procuro
estar l fora com ele, atendendo as demandas. E gosto disso (P3).
130
Alm das posturas individuais, necessrio considerar que as pessoas tiram frias, as
pessoas adoecem, as pessoas faltam, as pessoas tem direito a folgas (P1) e cabe ao TSS da
PD substituir o do planto quanto ele no estiver presente.
Todavia, verificou-se uma compreenso tanto por parte da gerncia quanto dos
profissionais de que o prescrito sempre diferente do real e de que preciso saber valorizar o
que possvel como condio para que o trabalho se realize, conforme se verifica na seguinte
fala:
Tem o ideal e o real. Temos uma proposta ideal, que a gente sustentou por algum tempo, mas
tem n coisas que a gente tem que lidar: a rotina, o desejo do tcnico, a recusa do tcnico de
sustentar algumas coisas e uma urgncia que te pe a trabalho em outro campo que no nas
coisas que a gente prope.(...) Se ficar muito preso assim, nessa coisa de a gente no consegue,
a equipe deprime, n? No consegue esse ideal e nunca vai chegar. Mas o que possvel e o
que d certo? Isso bacana (P1).
Se por um lado foi possvel constatar a existncia de um trabalho coletivo para gesto
do cotidiano do servio, por outro, havia tambm uma tarefa que os TSS realizavam que era
mais individualizada. Embora, na maioria dos casos, contasse com a parceria direta dos
mdicos e indireta da equipe, constatou-se que a dinmica de trabalho se estabelecia a partir
da relao usurio-tcnico, onde o profissional convocava saberes institudos e investidos que
se remetiam sua formao, experincia e valores para realizar a atividade.
Trata-se do que Silva (2010, p. 45) optou por chamar de Clnica da Referncia,
onde o tratamento do paciente gerenciado por um trabalhador especfico e em parceria com
outros membros da equipe, mediante o respeito singularidade e subjetividade do paciente.
Clnica que valoriza o potencial de vida do paciente antes de qualquer tipo de adoecimento
(SILVA, 2010, p. 45).
131
avaliar com o paciente o processo de tratamento (LOBOSQUE, 2003, p.33). com ele que a
famlia e o usurio estabelecem um vnculo mais direto. Ele pode ser considerado, portanto, o
elo do usurio com o servio.
Lobosque (2003, p.33) esclarece que o que est em jogo neste trabalho no se garante
por uma formao acadmica especfica, mas sim pela disposio, que no se aprende na
escola, de escutar e ponderar, decidir sem arbitrariedade e negociar sem imposio.
No CAPS ad estudado, os mdicos, independente de serem clnicos ou psiquiatras
eram denominados Mdicos de Referncia. Juntamente como o TSS, os mdicos de
referncia eram aqueles que faziam o acolhimento do usurio e que deviam trabalhar em
parceria na conduo dos casos, mediante a construo de Projetos Teraputicos Singulares.
Essa construo contava indiretamente com a contribuio dos diferentes saberes que
constituem o trabalho interdisciplinar na medida em que o servio garantia espao para trocas
de recursos e informaes entre os profissionais. Entretanto, cabia a essa dupla tcnico de
referncia/mdico de referncia acompanhar a implementao do projeto, seja no atendimento
ambulatorial, seja na permanncia dia.
Identificou-se que as relaes entre tcnicos e usurios tendencialmente, caminhavam
no sentido da horizontalizao e da humanizao do cuidado, uma vez que o usurio
participava ativamente da construo de seu projeto:
Nunca vou esquecer disso aqui na minha vida. Tem um mdico que trabalhava aqui, Dr.
Fulano, que no ltimo dia que ele tava aqui, eu fui despedir dele, ns comeamos a chorar.
Voc acredita numa coisa dessa? Um paciente chegou: Dr. voc no vai me atender?
Espera um minutinho. Ele comeou a chorar. Aqui a gente se torna amigo mesmo, que eu
posso abrir, falar as coisas. A gente no tem isso em casa. Tinha minha me, mas morreu. Pro
meu irmo, sou vagabundo, pra minha irm, sou vagabundo, minha famlia no vem aqui no
grupo de famlia, no quer saber. Nem a famlia da gente trata a gente to bem igual aqui. No
tem esse negcio de paciente para c e funcionrio pra l. Aqui todo mundo amigo (U1).
132
Alguns fatores foram apontados como elementos que favorecem a conduo dos casos,
dentre os quais, destaca-se a existncia de recursos afetivos e materiais de suporte e a
motivao dos usurios para o tratamento.
Antes de discutir esses aspectos, necessrio ressaltar que a droga de uso no foi
considerada um fator relevante em si, mas que deve ser considerada no contexto de vida de
cada sujeito, buscando compreender o que ela representa para ele, a intensidade e forma do
uso e os prejuzos fsicos, sociais e ocupacionais dela decorrentes. Entretanto, houve relatos
de que a compulso provocada pelo crack, associada exposio do usurio a um contexto de
fcil acesso a droga, seja um agravante.
O que eu acho difcil na clnica do crack a fissura, prejudica o tratamento. [...] Uma outra
questo que as pessoas muitas vezes esto num local muito propenso ao uso. Alguns
pacientes que eu acompanho, usurios de crack, eles falam: a boca na frente da minha casa
(P3).
Acho que os que tm menos adeso so os usurios de crack, mas se voc for olhar, a maioria
dos pacientes que esto em PD, so usurios de crack. Mas acho que eles tm mais dificuldade
de adeso por conta da prpria compulso (P9).
O usurio de crack que tem uma trajetria de no tanta perda, o modelo se sustenta bem.
Agora aquele que no chega em lugar nenhum, ele tambm no chega aqui. A no ser via
SAMU e a voc tem que levar para uma urgncia clnica e nem sempre da urgncia clnica ele
quer vir. Se a gente trabalha com um quantum de desejo, do querer, s vezes ele se recusa
(P1).
133
134
Eu acho que independente da droga, assim, a maioria usurio de lcool. Crack tem chegado e
eu j atendi casos de pacientes que usam crack, cocana, que conseguiram uma recuperao,
pelo menos esto em processo, n? Voc percebe que quando a pessoa est realmente
motivada, que busca fora daqui comear a trabalhar, estudar, muda a rotina, muda os amigos,
tem que mudar um monte de coisa, os lugares que frequenta. E a, consegue sustentar isso tudo
quem est realmente envolvido, quem tem normalmente suporte da famlia ou algum que est
ali por ele. Ento, eu vejo que a recuperao acontece nesses casos (P4).
135
Para os autores, ao tomar o conceito de motivao desse ponto de vista estritamente orgnico,
no se considera o papel que a sociedade, a histria e a poltica exercem na construo do
desejo e autonomia das pessoas.
Schwartz, Durrive e Duc (2010d, p.196) acrescentam que uma forma de neutralizao
de algo colocado como problema, dos valores relacionados com a atividade, fazer da
motivao uma espcie de caracterstica psicolgica interna pessoa, sem ver que atrs da
motivao h uma ligao entre as pessoas e os meios que elas tm para viver a vida e para
exercer sua atividade. Sendo assim, a motivao no depende unicamente da pessoa, mas do
meio que ela tem para agir, onde a fazem agir, ou seja, tem a ver com o meio, coloca
questes tanto para pessoa quanto para o meio com o qual ela est confrontada. A motivao
est, portanto, na escolha - difcil de fazer - entre o uso por de si por si e pelos outros.
Do ponto de vista do trabalho, a motivao para o tratamento parece ser identificada
como uma varivel inerente a um objeto de trabalho que - no se deve esquecer - um outro
sujeito em toda sua complexidade scio-histrica. Pode-se dizer que essa varivel interfere na
gesto da atividade clnica medida que permite certo nvel de antecipao sobre os
resultados da produo.
Refletir sobre a motivao do ponto de vista da atividade permite compreend-la como
uma varivel mais difcil de ser gerida, entretanto, permite indagar: qual a instrumentalidade
necessria para essa gesto?
Diante dessa questo, outras se colocam: Quem define o que ser melhor? A prpria
pessoa? A sociedade? Com que direito? Em nome de quais interesses? Que tipos de
abordagens esto disponveis? Que tipo de pessoas se quer? Todas essas questes remetem ao
domnio da Biotica, disciplina que se ocupa da tica com a vida nas prticas clnicas e de
pesquisa. No se trata aqui de negar seus avanos no que se refere a respeitar o direito do
paciente de decidir sobre aderir ou no ao tratamento, embora, ao considerar que um dos
efeitos do uso da droga seja a perturbao da vontade, cabe questionar at que ponto essa
autonomia seja genuna. Nem tampouco trata-se de, tendo a abstinncia como objetivo a
longo prazo, tentar manipular o sujeito para favorecer sua adeso a um projeto que
socialmente determinado. Ao contrrio, uma postura do tcnico de referncia, no vis da
Reduo de Danos, pode colaborar com a construo da autonomia do usurio medida que
136
favorece seu protagonismo na construo do prprio projeto teraputico. Essa postura foi
resumida por um profissional da seguinte forma:
Vou estar do seu lado e tentar construir com voc alguma coisa para que voc tenha o mnimo
de danos possvel. Se voc optar por usar, se for essa sua opo, que pelo menos voc saiba
sobre como se proteger, os riscos que voc est correndo, para que voc possa fazer a escolha
de forma consciente. Saber os riscos que voc t tendo. Se mudar de ideia, a gente vai estar do
seu lado, construir outro projeto (P9).
137
Por outro lado, os casos de demenciao pelo uso so acolhidos, embora se considere
que pouco se beneficiam do tratamento nos moldes em que planejado.
Uma outra situao que dificulta e a mais especificamente da clnica da dependncia
qumica mesmo que tem alguns casos meio sem cuidado, que pode depender de droga,
usurio de droga. Tem uma discusso: qual lugar que o lugar dele? Ah, se ele usa droga tem
que ser aqui. Mas s vezes, ele chega aqui, fica totalmente deslocado porque, muitas vezes,
no d para voc exigir o mesmo que dos outros pacientes e aqui no tem a mesma conteno
que tem no CAPS. So pacientes muito difceis de lidar. Casos de dependncia grave.
Pacientes demenciados pelo uso de lcool, no tem autonomia hoje. Eu pego ele na PD, coloco
ele aqui um tempo, o dia que eu tiro, no vem mais. Ento, qual o lugar dele? Para muitas
pessoas, ele no pode ficar aqui, para outras, aqui o lugar. Esses casos so mais difceis (P3).
Observou-se que a dificuldade em lidar com esse tipo de usurio no pareceu ser s do
servio, mas tambm da rede de ateno psicossocial, no que concerne a localizar qual seria o
melhor lugar para seu tratamento. Essa afirmao baseia-se na anlise das reunies de
superviso tcnica, mas tambm nas falas dos profissionais:
Ento, tem uns que esto a para poder avaliar diagnstico. A gente fica com eles um tempo
mais. J fizemos alguns acordos com alguns CAPS, no achei que tenha sido realmente
produtivo para o paciente. Efetivamente, fez nenhum efeito, paciente ficava o tempo todo: que
hora que eu vou embora, que hora que eu vou embora, uma inadequao tal, mas eles
bancando que era um caso de alcoolismo. Esquizofrenia braversima, perda residual de uma
esquizofrenia muito jovem. No acho que fez efeito nenhum, nesse caso especificamente (P1).
138
O caso em questo, assim como outros similares, foi discutido exaustivamente nas
reunies, no sentido de pensar estratgias de conduo. Segundo o Modelo de Reduo de
Danos, considerava-se haver algum ganho, uma vez que o usurio frequentava o servio
espontaneamente, se alimentava e se mantinha abstinente durante, pelo menos, um perodo do
dia. No entanto, isso no era considerado suficiente. Pressupunha-se a necessidade de restituir
laos sociais, alm de desenvolver, no mnimo, um maior controle sobre o uso.
No que se refere aos transtornos de humor, o consenso sobre o local ideal para o
tratamento no se mostrou to evidente, embora houvesse verbalizaes de que deveria ser
igualmente encaminhado (Dirio de Campo). J quanto aos casos de depresso, detectou-se
indcios de que sintomas depressivos so considerados quase como aspectos inerentes s
dependncias.
Silveira e Jorge (1999) desenvolveram um estudo cujo objetivo foi avaliar a ocorrncia
de transtornos psiquitricos em farmacodependentes atravs do mtodo de Critrios
Diagnsticos para Pesquisa que foi aplicado a uma amostra de 50 farmacodependentes do
sexo masculino, selecionados aleatoriamente entre os pacientes de um servio de tratamento
ambulatorial para dependentes qumicos. Os resultados apontaram que prevalncias de
transtornos mentais ao longo da vida e no momento da entrevista foram de 77% e 72%,
respectivamente. Trinta e dois por cento dos pacientes apresentavam-se deprimidos por
ocasio da avaliao e 44% preencheram critrios diagnsticos para depresso na vida. Os
transtornos depressivos precederam a instalao da farmacodependncia em 77,3% dos
pacientes. Outros transtornos psiquitricos apareceram em propores maiores do que as
observadas em estudos envolvendo populao geral e confirmaram resultados de estudos
similares realizados anteriormente por outros pesquisadores. Os autores afirmam que a
presena de transtornos psiquitricos um dos fatores que compromete a eficcia das diversas
modalidades de interveno teraputica junto farmacodependentes e, nesse sentido, o
diagnstico adequado desses transtornos associados possibilita intervenes que facilitam a
interrupo do comportamento farmacodependente e diminuem a incidncia de recadas.
Finalmente, os autores apontam que os baixos ndices de eficcia observados no tratamento de
farmacodependentes poderiam, ao menos parcialmente, ser atribudos a pouca ateno
dispensada a aspectos relativos co-morbidade psiquitrica nesses pacientes.
139
140
s em cada caso, o que j demanda competncias muito especficas, mas no prprio projeto
institucional.
Por outro lado, necessrio considerar que o diagnstico pode assumir o valor de um
rtulo que codifica uma passividade dada por irreversvel (BASAGLIA, 1991, p.108). O
autor questiona seu carter teraputico e atribui a ele a funo de sancionar o que a sociedade
j executou, ou seja, o diagnstico separa o que normal do que no , entendendo norma
no como um conceito elstico e passvel de discusso, mas como algo fixo e estreitamente
ligado aos valores do mdico e sociedade que ele representa...( p.125).
A doena em si, enquanto entidade mrbida, nem sempre desempenha papel
determinante na condio de sade do usurio, mas assume um significado estigmatizante que
confirma a perda de valor social do indivduo que j inerente a sua condio de
vulnerabilidade e ausncia de poder social, econmico e contratual, uma presena negativa,
forada a ser aproblemtica e acontraditria com o objetivo de mascarar o carter
contraditrio de nossa sociedade (BASAGLIA, 1991, p. 113). Essa condio de
vulnerabilidade constitui-se numa outra varivel a ser analisada.
141
O verbo vulnerar foi adaptado do termo latim vulnificus que significa que fere ou
pode ferir. Trata-se de um termo amplamente utilizado tanto na literatura quanto na imprensa
leiga e pode denotar diversos significados. Tedesco e Liberman (2008) destacam que esto
associados ao termo vulnerabilidade trs componentes principais: a chance e risco da
exposio a eventos, a possibilidade e capacidade em enfrent-los e as suas consequncias e
inscries na experincia individual e coletiva.
Do ponto de vista da sade coletiva, Tedesco e Liberman (2008) citam Aires et al
(2003) ao definir a vulnerabilidade enquanto a chance de exposio das pessoas ao
adoecimento. Para o autor, a vulnerabilidade pode tanto ser individual quanto coletiva, mas h
sempre uma relao intrnseca entre essas duas dimenses. Dessa forma, a definio de uma
situao de vulnerabilidade deve incorporar a anlise do contexto como o lcus que pode
acarretar maior ou menor exposio ao risco de adoecimento e, de modo inseparvel, maior
ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para a proteo das pessoas contra as
enfermidades.
Na perspectiva social, Castel (1997, p.23) define vulnerabilidade como uma situao
de risco de marginalizao ou desfiliao. Para o autor, a pobreza um dos elementos que
podem estar na origem da marginalidade, entretanto, adverte que as situaes marginais
aparecem ao fim de um duplo processo de desligamento: em relao ao trabalho e em relao
insero relacional. A partir desse pressuposto, o autor distingue trs zonas possveis de
pertencimento social: zona de integrao (trabalho estvel e forte insero relacional); zona de
vulnerabilidade (trabalho precrio e fragilidade de apoios relacionais) e zona de desfiliao
(ausncia de trabalho e isolamento relacional). A marginalidade considerada pelo autor ao
mesmo tempo a anttese da modernidade e a forma moderna da no sociabilidade: ela
caracteriza os abandonados pelo progresso, todos aqueles que no puderam ou no quiseram
se dobrar s exigncias do desenvolvimento. Para essa camada mais vulnervel da sociedade,
as identidades se estruturam a partir de um sinal invertido da norma que no mais capaz de
cumprir, vivendo s margens do corpo social, sem dele participar ou estar separado.
Nesse contexto, Castel (1997, p.36) aponta que, historicamente, era possvel distinguir
duas formas principais de marginalidade. A primeira era caracterizada pela distncia em
relao ao trabalho regular, mas tambm em relao s formas organizadas de proteo que se
constitui na assistncia. O segundo conjunto de marginais seriam aqueles que foram
retirados, a ttulo provisrio ou definitivo, da vida social comum, encontrando-se
142
Talvez seja justamente esse aspecto fundamental o que faz com que essa
variabilidade do objeto do trabalho seja um aspecto to difcil de ser gerido, uma vez que
requer dos profissionais desenvolver estratgias de ampliao da rede social de suporte do
usurio, acionando a famlia e a comunidade ou estabelecendo parcerias ou encaminhamentos
para outros servios da rede, tais como abrigos e Assistncia Social.
Tem poucos recursos mesmo, e talvez, os recursos que tem a gente no sabe usar. Sade no
s sade, intersetorial (P2).
Diante do tamanho da rea de abrangncia do servio, essa tarefa torna-se ainda mais
complicada, pois requer um conhecimento muito amplo dos recursos disponveis.
Ento, voc tem que fazer contato com a famlia, se for morador de rua, fazer contato com
abrigo, abordagem de rua. O que que eu tento fazer? Eu, particularmente, eu tento referenciar
para os servios sociais que tem na cidade. Ento, assim, morador de rua, abordagem de rua
vai ver a questo de documentao, encaminha s vezes para curso, s vezes, a gente tem
alguns panfletos aqui que a gente sabe que legal, de uma ONG, a gente encaminha, d para o
paciente, v se ele se interessa por algum curso. Ento mais por a, no tem uma coisa muito
direcionada. A gente meio que corre atrs tambm junto com o paciente e vai direcionando
naquilo que possvel porque no tem muito conhecimento mesmo assim de como funciona
(P4).
143
144
Havia intervalo para um lanche que um dos tcnicos ficava responsvel por
providenciar a cada semana. O momento do lanche mostrou-se um momento de descontrao
que eventualmente demorava mais que o previsto. No entanto, identificou-se dificuldade de
alguns em se comprometerem a levar o lanche, o que gerava insatisfao de outros, a ponto da
equipe discutir, mais de uma vez, se realmente valia a pena contar com o outro ou cada um
trazer o seu. Questiona-se se isso no reflete a prpria dinmica da equipe, onde uns se
mostram mais comprometidos que outros com as tarefas institudas. Presenciou-se queixas de
que o descaso de alguns sobrecarregam outros, mas essas queixas no foram diretas.
Observou-se que nem sempre havia ateno coletiva na discusso dos casos.
Eventualmente, ocorriam discusses paralelas entre mdicos e tcnicos de referncia. Alguns
casos de manejo mais difcil foram discutidos mais exaustivamente, evocando a ateno de
todos que contriburam com algumas informaes sobre o usurio em questo e sugestes
para condutas de conduo do caso.
Quanto ao contedo das reunies, nas discusses que giravam em torno dos processos
de trabalho, a equipe levantou, ao longo do perodo de observao, uma srie de problemas
vivenciados no cotidiano. Definiu-se que havia uma necessidade de revisar e sistematizar as
145
normas e processos de trabalho. Para tanto, a equipe dividiu-se em duplas para escrever e
fazer sugestes de melhorias e apresent-las na reunio seguinte.
Mais uma vez, observou-se que tambm nesse aspecto, houve um maior empenho de
alguns e dificuldade de outros em cumprir com essa tarefa, o que fez com que o tempo gasto
com ela demorasse mais que o previsto. Um ponto positivo foi que os problemas foram
trazidos e compartilhados, embora nem sempre solucionados.
Ainda com relao ao contedo das discusses, ressaltou-se nas reunies uma
necessidade de pactuar por escrito com os usurios seu projeto teraputico; definir
Permanncia Dia quanto demanda e critrios para admisso para no sobrecarregar o
servio; necessidade de maior pactuao com outros servios de sade e assistncia social
para facilitar a referncia, contra-referncia e os encaminhamentos ps-alta, uma vez que
havia usurios que j poderiam receber alta, mas no tinham outro vnculo de suporte. Quanto
a esse aspecto, discutiu-se a dificuldade de intercmbio com outras regionais e outras
secretarias (SUAS) para encaminhar os usurios tambm para profissionalizao.
Outros problemas discutidos referiam-se dispensao de medicao e de valetransporte. No caso dos vales, a quantidade disponibilizada pelo municpio no era suficiente
para todos e, portanto, havia necessidade de definir melhor os critrios de dispensao,
restringindo-os para os usurios com maiores dificuldades financeiras.
Quanto dispensao de medicao, a incluso de um farmacutico no servio foi
considerada indispensvel, embora no houvesse naquele momento, o cargo disponvel na
regional. Discutiu-se tambm a necessidade de uma comunicao mais efetiva das altas com
setor de farmcia e a necessidade de criar estratgias para que as prescries no ficassem
desatualizadas.
Discutiram-se ainda estratgias para lidar com usurios que tentavam consumir droga
no servio e com situaes de conflitos ou violncia entre os usurios.
Diante de uma demanda da coordenao de sade mental para que o servio
escrevesse um artigo para um jornal que circula na rede e tambm o convite para participar de
um evento sobre lcool e drogas promovido pelo CAPS ad estadual, a equipe se mobilizou
tambm para discutir o que apresentar, escolhendo fragmentos de casos exitosos ou no para
apresentar e discutir o trabalho orientado pelo modelo de reduo de danos.
146
Por outro lado, a anlise das observaes das reunies de equipe e de algumas
verbalizaes colhidas nas entrevistas exige que se chame ateno para o risco de que a
comunicao, a cooperao e a aprendizagem entre os integrantes possam ficar prejudicadas
com a cristalizao dos papis nos grupos, quando somente alguns subgrupos determinam os
processos (PICHON-RIVIRE, 1998). Nesse, sentido, identificou-se no contexto desse
147
Ainda quanto a esse aspecto, Silva (2010) cita Cunha (2007) ao afirmar que os
problemas podem no ser percebidos como resultantes de relaes de poder, mas moralizados,
naturalizados, explicados por incapacidades pessoais de se integrar e participar. Dessa forma,
a auto-estima dos sujeitos tambm pode ser prejudicada, dificultando a construo de uma
imagem de si valorizada e slida.
A cada 21 dias, as reunies eram realizadas na sede da administrao regional e
divididas em dois momentos: o primeiro momento era destinado superviso tcnica,
juntamente com profissionais de outros servios de sade mental da regional. No segundo, a
equipe do CAPS ad se reunia para a discusso de assuntos referentes especificamente ao
servio. A cada superviso tcnica, um profissional de um dos servios que compunha a
regional apresentava um caso que era discutido com o supervisor tcnico e os profissionais
dos demais servios.
Observou-se que as intervenes do supervisor tinham um forte carter psicanaltico.
A participao dos profissionais do CAPS ad nas discusses coletivas se mostrou tmida.
Nesse sentido, profissionais do CAPS ad verbalizaram em diversos momentos que sua
148
atuao no era bem compreendida pelos profissionais da rede e que havia resistncia dos
outros servios em estabelecer parcerias e colaborao (Dirio de Campo). Entretanto, por
iniciativa dos profissionais do CAPS ad, foi apresentado e discutido um caso que demandava
ateno em toda a rede, o que favoreceu a construo de maior articulao, conforme se
pretende discutir com maior profundidade no item a seguir.
149
150
Trabalhar nessa lgica ainda um desafio. Quase todos os servios funcionam numa
lgica de referncia e contra-referncia, com algumas excees. O Disque-drogas apenas
referencia para outros servios, pela prpria funo do servio que no oferecer tratamento,
mas fazer acolhimento e encaminhamento. As Comunidades Teraputicas trabalham de forma
151
Essas deficincias acarretam uma sobrecarga para os TSS do CAPS ad uma vez que:
A rede tem buracos imensos que a gente vai ter que se haver com eles. E ainda tem uma coisa,
ns estamos construindo funcionando. A gente inicia, inaugura uma rede com a nossa
presena, que no existe. Existe, mas no existe para ns. [...] A gente vai ter que ter esse
trabalho. Um a mais que a gente tem que fazer e s vezes cansa ( P1).
152
153
154
admitiram sua dificuldade em lidar com o caso e se colocaram mais disponveis para acolher a
usuria de outra forma, a partir daquele momento.
O caso revela, por um lado, o esforo da equipe do CAPS ad em construir estratgias
que no se reportassem ao modelo manicomial buscando uma interlocuo mais estreita com
a rede e, por outro, a importncia da superviso institucional para facilitar a comunicao e a
construo de elos entre os servios.
Nesse sentido, observou-se que iniciativas de capacitao em Reduo de Danos para
profissionais da rede supostamente foram uma preocupao da coordenao de sade mental
que promoveu eventos mensais durante o perodo da observao.
Outro exemplo que tambm revela os limites da rede refere-se a um caso relatado por
um usurio de crack, com transtorno afetivo bipolar que fez tratamento no CAPS ad, ficou
abstinente por mais de um ano, retomou o vnculo com trabalho e estudo, tinha suporte
familiar, recebeu alta e foi encaminhado para continuidade do tratamento no Centro de Sade.
Mais de seis meses depois, o usurio deixou de tomar a medicao por conta prpria e relatou
que, diante de uma situao adversa, percebeu que teria uma recada, ligou para sua tcnica de
referncia solicitando retornar permanncia dia, porque, segundo ele, precisava estar num
ambiente de tratamento. Ela o orientou que procurasse o Centro de Sade onde j estava
sendo acompanhado. Ele recaiu, foi levado ao CAPS ad pela famlia e acabou sendo
readmitido na PD.
O caso em questo mostra como o vnculo que se estabelece entre o usurio e o
tcnico de referncia faz com que o usurio tenha o servio como referncia para situao de
crise.
Entretanto, possvel questionar, assim como fizeram Zambenadetti e Silva (2008),
at que ponto a hierarquizao que atravessa a organizao das redes de aes e servios do
SUS, ao mesmo tempo em que possibilitou um planejamento racional do sistema, no
propiciou a fragmentao, a burocratizao e a dificuldade de acesso ao mesmo.
Os autores citam Alves e Guljor (2004, p.133) apontando que o princpio de
hierarquizao, aliado ao mecanismo de referncia e contra-referncia, propiciou uma
assistncia partida, com destituio de vnculos entre usurios e profissionais. Deu
155
156
vezes, eu vejo que o caso t se agravando, que a permanncia dia, mesmo ele vindo todos os
dias, no tem um efeito terpico porque ele usa compulsivamente noite e acaba agravando
(P4).
Nesse sentido, concorda-se com Souza (2008, p.123) quando afirma que:
A Reforma Psiquitrica Brasileira avanou muito nos ltimos anos, e est sendo reconhecida
por este feito. Mas estamos com problemas no campo da ateno s crises. A funo de
atendimento dos casos graves e das crises pelos CAPS ainda no foi incorporada ou no tem o
157
consenso em muitos locais e servios.[...]A nossa experincia local e outras mostram que os
CAPS, independente de seu tamanho e rea de captao, s conseguem dar uma resposta aos
casos mais graves se oferecerem ateno contnua e integral, o que significa incorporar a
funo Hospitalidade Noturna como elemento estratgico (SOUZA, 2008, p.123).
Outro aspecto a ser considerado que, como o servio recebe usurios de vrias
regies do municpio, h dificuldades para acessar os recursos existentes em cada regio:
A questo do territrio, ela muito importante para o portador de sofrimento mental. E a gente
estando muito longe desse territrio fica difcil de sustentar. A gente tenta contato com Centro
de Sade, com EJA, mas muito difcil pega, a costura (P1).
Com relao s estratgias para oferecer suporte social, ainda no existiam, na ocasio
da pesquisa, dispositivos especficos para usurios de lcool e drogas no mbito da rede, uma
vez que os servios residenciais teraputicos eram destinados aos portadores de sofrimento
mental egressos de longa internao em Hospital Psiquitrico. Houve um relato de que
existiam projetos municipais para acolher usurios em situao de vulnerabilidade social, mas
que ainda no estavam concretizados. Dessa forma, os profissionais relataram que tm
construdos outros caminhos, o abrigo, volta para casa, quem sabe de um parente (P1).
Os resultados apresentados concordam com Lancman e Silva (2008) quando assinalam
que a precariedade da rede instituda tambm apontada como responsvel por acarretar
solido de servios e trabalhadores, comprometendo a concepo do modelo de ateno em
sade mental como um todo e funcionando como obstculo a transio de modelos.
158
159
160
houvesse cooperao entre os saberes, constatou-se a existncia de uma diviso bem marcada
entre mdicos e no-mdicos e pouca diferenciao entre as tarefas dos profissionais nomdicos, o que favorecia uma sobrecarga de trabalho para os mdicos e uma fragmentao
dos coletivos de trabalho.
O autor (2010, p. 162), ao analisar a atividade dos psiquiatras nos CAPS, apontou que:
Verificamos que os CAPS esto vivenciando um processo de psiquiatrizao e medicalizao.
Vale ressaltar que tal processo tem ocorrido mais por parte de outros trabalhadores do que dos
prprios psiquiatras que, no raro, tambm reforam esse lugar a que so chamados. Quanto
ao lugar ocupado pelos psiquiatras nos CAPS, primeiro vale reafirmar aqui que eles so
sempre em menor nmero. Outro questionamento essencial sobre o lugar do psiquiatra diz
respeito sua no incluso no rol de trabalhadores dos CAPS.
Quanto a essa questo da especificidade nas tarefas dos TSS, dois aspectos merecem
ser considerados. Primeiramente que, a despeito do projeto institucional, havia uma percepo
161
de que cada um fazia a sua clnica, segundo suas prprias normas e valores, o que poderia
levar a fragmentao do coletivo, uma vez que a existncia deste pressupe justamente que
objetivos e valores sejam compartilhados.
Ento, Modelo de Reduo de Danos, falar que aqui Modelo de Reduo de Danos, eu no
sei at que ponto que . Eu tenho colegas, conversando e at vendo. Eu at j coloquei isso,
preciso discutir melhor isso, que compreenso que as pessoas tm de Reduo de Danos. Acho
que a verdade, tem colega que trabalha focado na lgica da abstinncia (P3).
Principalmente a Reduo de Danos, a primazia do servio, reabilitar, reinserir, tal, mas fica
muito no individual. Cada profissional faz do jeito que lhe convm, do jeito que acha, que
acredita. Ento, por exemplo, tem profissional que no acredita em Reduo de Danos, que
no consegue entender essa lgica. Ou para de usar ou para de usar. No tem essa coisa de
reduzir, de achar que aqui vai ficar protegido por um perodo (P2).
Eu percebi que aqui todos trabalham mais sozinhos, no sei se aquela salinha ali... (P3).
Essa ltima fala expressa que, aquela salinha a sala de planto se constitui como
o local em que tudo acontece (P1), em que as coisas so resolvidas na hora que
acontecem(P4).
Especialmente nesse espao garantido pela dinmica institucional, onde a
comunicao era possibilitada, que uma linguagem comum era construda, a partir da
cooperao e das trocas de experincias.
Voc pede socorro para um, discute com um, discute com outro, pondera com outro. Aquele
profissional que quer realmente interagir, ali acontece (P1).
O que me atraiu para vir para c foi aquela salinha, as pessoas sentadas evoluindo,
conversando, discutindo casos, aquilo me chamou ateno, eu acho importante ouvir outras
opinies (P9).
162
Algumas dificuldades verbalizadas pelos trabalhadores quanto a esse aspecto tornamse mais penosas, especialmente nas situaes de urgncia sem a retaguarda mdica no servio.
Hoje a gente tem um nmero de mdicos muito menor do que a gente deveria ter. E o que fica
pesado que o servio vai funcionar tendo ou no mdico aqui presente. Ento, como uma
Clnica de Toxicomania, a gente t falando do corpo o tempo inteiro, ento, tem questes que
eu no tenho como resolver, que eu no tenho nem como saber s vezes a dimenso da
gravidade (P4).
163
5.2.2 Os mdicos
Diante da dificuldade de se manter o profissional mdico no servio, buscou-se
levantar as possveis razes para sua ausncia e rotatividade.
Segundo relatos da gerncia e da coordenao de sade mental em reunio trata-se de
um problema que no s do CAPS ad, mas de toda rede, que tambm est com dificuldade
de manter os mdicos, em especial, psiquiatras. H relatos de que at mesmo os hospitais
psiquitricos pblicos esto enfrentando problemas com a defasagem do profissional.
A gente t tendo uma dificuldade para poder sustentar porque essa rede de mdicos est muito
difcil, n? Na rede como um todo, mesmo clnico difcil e esse um dificultador at para
abertura de outro servio (P1).
164
Entretanto, diversos outros elementos foram mencionados, com destaque para uma
insatisfao dos mdicos com o salrio e a falta de flexibilidade para cumprir a carga horria,
associadas a um aumento da demanda pelo profissional em outros municpios da regio.
Soma-se a esse fator, a escassez de mo-de-obra disponvel no mercado de trabalho. Ainda
que considerado insatisfatrio, necessrio ressaltar que o salrio dos mdicos seja
significativamente superior ao dos demais.
Eu acho, tem a questo da flexibilizao do horrio, porque em outras cidades, voc tem a
opo de fazer vinte horas em menos dias. Aqui, tem a exigncia de vir quatro dias por
semana, o que acaba dificultando a presena do mdico no local. Mas tem outras questes
tambm. O fato da prpria clnica. A Dependncia Qumica no to atraente para a maioria
dos profissionais. A questo salarial. O salrio tambm no to bom (P9).
No entanto, alguns profissionais referiram conviver com mdicos que saram do CAPS
ad e continuam trabalhando na rea, o que sugere que o problema no seja s em funo das
caractersticas da clnica.
Deparar-se com o sofrimento do usurio e da famlia e no ter recursos para minimizlo no que se refere precariedade de estrutura da rede de cuidados, especialmente para
oferecer retaguarda em situaes emergenciais, foi apontado como um fator causador de
angstia e desmotivao para os dois mdicos entrevistados.
Tem uma angstia tambm, assim, voc no tem uma estrutura que te d o suporte que voc
precisaria, n? Eu acho at que pelo fato de o servio ser um servio recente ainda e voc no
precisa de um nico servio, precisaria de ter uma rede de atendimento, e essa rede ainda no
est montada: o leito de hospital geral, um lugar para o paciente ficar durante a noite que seria
necessrio... Essa falta de estrutura te desmotiva, n? Voc tem a angstia de voc saber o que
o paciente precisa e no ter os recursos para oferecer o tratamento que ele precisa. A, voc v
o sofrimento dele, o sofrimento da famlia e comea a angustiar. insuficiente o que voc tem
para oferecer (P9).
165
Fulana, ela tinha... Ela era muito tcnica, inicialmente, quando ela tinha tempo de pegar o
telefone, ligar, descobrir famlia, mas agora, por diversas situaes, ela no d mais conta [...]
Hoje, eu no cobro isso deles [dos mdicos] porque eu preciso que eles atendam o paciente
pelo menos e que mantenham a prescrio, que tenham um olhar mdico, mais do que um
olhar tcnico. Agora, eles tm que estar presentes para discutir todos os casos porque o projeto
teraputico tem que ser construdo com os dois (P1).
Os mdicos apontaram ainda sentir-se mais cobrados e mais visados que os demais
profissionais. Alm de atenderem um volume maior de usurios, referiram haver uma certa
cobrana da equipe, do usurio e da famlia do porqu de o usurio no estar bem. Afirmaram
que, se o usurio no for atendido pelo mdico como se no tivesse sido atendido por
ningum.
O tcnico (TSS), quando ele atende, ele atende a pessoa que chegou, depois, ele vai passar por
essa avaliao mdica e a gente vai discutir o projeto, mas tem uma certa cobrana da equipe:
porque este paciente no est bem, o que est acontecendo com esse paciente, a ltima vez que
ele foi avaliado pelo mdico, ele est na permanncia dia e o mdico no viu ele ainda. Tem a
prpria cobrana mesmo. A famlia tem essa impresso que se no foi atendido pelo mdico,
no foi atendido, n? (P9).
166
Um dos mdicos mostrou-se ressentido com o tipo de conduo de casos por parte
alguns TSS, quando s esperam que o mdico prescreva a medicao e que a medicao vai
resolver todos os problemas do usurio:
Fulana s me encaminha: Avalia a. No discute caso, no t nem a. Eu no sou s um
carimbo para prescrever medicao (P8).
Paciente que tem depresso h duzentos dias, querem que eu atenda. Eu entendo isso, mas no
espere retorno de uma coisa que no tem, porque eu estou cheia de trabalho. A questo da
medicao, n? At que ponto que resolve?(P8).
Quanto a essa ltima fala, possvel fazer algumas especulaes sobre como a gesto
das prticas de sade so atravessadas pelos debates que ocorrem nos nveis macro, do
Mercado e da Politia, retomando aqui o Espao Tripolar proposto por Schwartz (2010). A
demanda de medicalizao dos problemas sociais, da incapacidade de tolerar o sofrimento
numa sociedade cuja primazia a busca da felicidade vai aparecendo como um valor que
sustenta escolhas que se faz na atividade. Alm disso, considera-se que o trabalho teraputico
considerado um processo lento que o parcelamento do cuidado e o constrangimento de
tempo e volume no permitem realizar.
Eu fao um atendimento, no uma psicoterapia, mas um atendimento que tem um efeito
teraputico. Como o CAPS ad um servio de urgncia, nossa prioridade no ofertar
psicoterapia, que seria um tratamento mais a longo prazo, onde voc vai aprofundar questes
subjetivas [...]. Ento, procuramos durante o tempo dele aqui, de tratamento, trabalhar as
questes envolvidas nesse uso mesmo de substncias. Ento, uma escuta mais voltada, n,
para esses aspectos, j que no tem como a gente aprofundar muito, n? Teria que fazer um
trabalho de meses ou at de anos, n? Um psicoterapia, ela a longo prazo, n?(P4).
167
limite de quantos usurios podem ter sob sua referncia. Tal fato aparece nas falas dos
mdicos e tambm reconhecido pelos demais profissionais:
Ns estamos sobrecarregados. Minha agenda est lotada (P8).
uma opo do servio. O mdico tem que estar junto com o tcnico na conduo dos casos.
Agora, lgico que ns temos mais facilidade, em termos de volume de servio que o mdico.
O mdico muito mais sobrecarregado porque ele referncia para vrios tcnicos. Olha a
proporo... Acaba que o mdico fica muito nesse lugar medicamentoso, mesmo, da urgncia
clnica, do atendimento dos pacientes que esto em leito... Ento, eu acho que o problema
maior o volume (P5).
Eu tenho meu dia de planto, quinta tarde, tenho paciente de PD tambm como eles, mas
acaba que como est tendo escassez de mdico, eu acabo que tenho que olhar mais pacientes,
correr atrs de mais pepininhos (P8).
Eu acho que isso mesmo, o mdico tem essa sobrecarga. Termina ficando sobrecarregado.
estressante mesmo. Eu vou te falar, tem dias que tem vrios acolhimentos e tem vrios
pacientes da permanncia dia aqui que pediram para avaliar. Eu tenho que pedir para quem
pediu priorizar porque no vai ser possvel atender aquela quantidade, n? E a, s vezes tem
paciente que voc gostaria de ter atendido porque na sua avaliao ele precisava de
atendimento e a, voc tem que tentar botar ele em algum lugar no meio disso (P9).
168
importncia do saber mdico para o cuidado, mas de desenvolver estratgias que o faam
dialogar com os outros saberes sem que prevalea sobre os demais. Para que isso seja
possvel, necessrio que os demais saberes se desloquem de uma condio de no-mdicos e
restituam sua identidade sem perder de vista aquilo que o axioma comum a todos.
169
A situao agravou-se ainda mais quando o servio ficou com apenas um mdico no
final das observaes. Estratgias para lidar com o problema foram discutidas entre a equipe
nas reunies para que o servio no tivesse que fechar as portas. Entre tais estratgias pode-se
citar a priorizao de atendimento mdico dos usurios em PD e agendamento de atendimento
mdico no Centro de Sade para os novos casos, referenciando preferencialmente somente
urgncias para serem atendidas pelo mdico no CAPS ad. Houve verbalizaes do quanto a
situao dificultava tanto o trabalho do mdico quanto dos demais.
Entretanto, a fala de um dos profissionais acrescentou aos elementos j apresentados, a
importncia da formao dos trabalhadores para a efetivao desse trabalho, o que tambm
ressaltou Silva (2010). Alm disso, a fala resume os principais elementos do contexto
identificados como condicionantes das atividades coletivas, tanto no que se refere aos
aspectos dificultadores quanto aos facilitadores.
A universidade tem um modelo de trabalho muito diferente desse. Aqui mais dinmico. Voc
tem a possibilidade de troca com outros profissionais. O fato de ter uma equipe
multidisciplinar muito bacana porque voc tem outras vises dos pacientes, so vises
complementares. Tem um conhecimento que voc adquire nessa troca. O que eu acho que
170
realmente complica isso, assim, o fato da gente ter pouco tempo, de voc ter um volume to
grande que voc no consegue aproveitar isso que voc tem a sua disposio. Acho muito rico
poder trabalhar com pessoas de outras reas, ter outras vises, aprender outras coisas. A equipe
uma das coisas bacanas que voc tem no servio. O fato de voc poder ter essa troca, sabe?
No o modelo que trabalhado na universidade. Acho que uma pena. Realmente, assim, eu
acredito no trabalho da gente, sabe? S acho que uma coisa em construo que por enquanto
ainda insuficiente para o que a gente deseja. Talvez seja por isso que ainda esteja aqui h
trs anos. De qualquer jeito, eu acredito no trabalho que a gente faz, acho que tem uma
resposta. Acredito que a gente poderia fazer mais se a gente tivesse a estrutura que a gente
precisa, a rede que a gente precisa, a poltica que a gente precisa construda (P9, grifos
nossos).
Ao reconhecerem que o trabalho real era bem diferente do trabalho prescrito, que
havia dificuldades, at mesmo porque o servio era relativamente novo e a prpria rede ainda
estava em construo, os profissionais verbalizaram uma srie de estratgias que
desenvolviam, cotidianamente, para dar conta desse trabalho, as quais evidenciam que o
trabalho no s execuo, mas tambm criao, uso de si.
Em conformidade com o que apontou Uchida et al (2011, p.37) observou-se que:
171
172
de variveis que incluem o usurio, a famlia, o servio e sua organizao. Acrescenta-se aqui
como varivel, o profissional, sua histria de vida, sua formao e sua subjetividade.
A verdadeira capacidade de trabalhar em equipe est em compreender que cada homem, em
funo de sua histria, de sua vida escolar, de suas possibilidades e impossibilidades, de suas
experincias de vida, tem um perfil mais ou menos diferente: ele tem um perfil que no meu,
ele mais rico em tal coisa que em outra; e quanto a mim, devo ser modesto, quando isso se
justifique e assumir minhas responsabilidades quando sei que sou mais competente em
determinado plano (SCHWARTZ, 2010c, p.219).
173
Compartilhamento
dos pressupostos
tericos polticos
Mobilizao dos
recursos existentes
no servio e na rede
Gesto e
manuteno dos
espaos de
comunicao e
cooperao
Comprometimento
com a prpria
formao, o prprio
trabalho e o trabalho
coletivo
.
Figura 10: Fatores que contribuem para o desenvolvimento de estratgias coletivas de
enfrentamento das adversidades no CAPS ad
Fonte: elaborado pela autora
Alm de fortalecer os laos do coletivo e favorecer o desenvolvimento de estratgias
de regulao, cabe acrescentar que, no contexto desse estudo, tambm se verificou o que
apontaram Lancman e Silva (2008) no que se refere ao desenvolvimento dos processos de
regulao. As estratgias de regulao permitiam tanto minimizar a carga de trabalho
individual quanto absorver uma quantidade maior de usurios. No entanto, o aumento de
demanda comprometia o trabalho coletivo uma vez que as solues criadas se revertiam em
sobrecarga. Os resultados concordam tambm quando apontam que num contexto de ausncia
de suporte material e psquico, o engajamento militante mostra-se fundamental para continuar
a trabalhar apesar de tantas carncias, embora paire a dvida sobre a viabilidade da proposta.
Nesse sentido, a atuao clnica tambm um posicionamento poltico para a
sustentao desse modelo em um momento delicado em que duramente questionado por
setores mais conservadores da sociedade. Da afirmar que clnica poltica uma vez que as
escolhas que se faz atravs da atividade determinam a relao com os outros ou o mundo no
qual voc quer viver (SCHWARTZ; DURRIVE; DUC, 2010d, p. 192).
174
Marx (1996) apontou que o processo de trabalho possibilita satisfao, medida que o
homem se objetiva no produto desse trabalho. Por outro lado, trabalhar tambm implica em
esforo e desgaste, posto que ao transformar algo, o homem tambm se transforma.
Na mesma perspectiva, o sofrimento pode ser compreendido enquanto consequncia
ltima do real que confronta o sujeito ao fracasso, de onde surge um sentimento de
impotncia, at mesmo de irritao, clera ou ainda de decepo ou de esmorecimento. Ao
mesmo tempo, o sofrimento se constitui em um elemento que permite a proteo da
subjetividade com relao ao mundo, na busca de meios para agir sobre o mundo e, portanto,
que est na origem da inteligncia. Em outras palavras, no o trabalho que produz
sofrimento, mas o sofrimento que produz o trabalho (DEJOURS, 2004, p.28; 2011).
Schwartz, Durrive e Duc (2010d, p. 195), por sua vez, afirmaram que o sofrimento no
trabalho advm dos debates de normas e das escolhas que deles decorrem, na dramtica entre
o uso de si por si e pelos outros, tentando valer as prprias normas de vida, as prprias
referncias atravs de uma sntese pessoal dos valores. Essa tentativa tambm um risco, pois
os fracassos so possveis.
Dependendo da forma como organizado, o trabalho pode desencadear desgastes,
desmotivao e perda da expectativa de realizar um trabalho bem feito. Pode levar ainda a
fragmentao dos coletivos, diminuio da produo, absentesmo, turn over e sofrimento
psquico elevado (LANCMAN; PEREIRA, 2008).
O carter penoso do trabalho, portanto, pode prevalecer em contextos geradores de
incmodo, esforo e sofrimento fsico e mental, sentidos como demasiados e sobre os quais o
trabalhador no tem controle (SATO, 1993, p. 197). Esse controle, para a autora, depende de
trs requisitos que devem estar presentes simultaneamente: familiaridade com a situao,
poder para modificar as tarefas e limite subjetivo sobre o que possvel aguentar no trabalho.
Como o trabalho real sempre difere do prescrito, para gerir as variabilidades advindas
da tarefa ou de si prprio, o trabalhador desenvolve estratgias de regulao, tentando ao
mesmo tempo realizar a tarefa e evitar efeitos negativos em si mesmo, ajustando suas
175
condies internas s exigncias da tarefa, o que pode impactar diretamente sobre sua sade,
competncia ou desempenho (FALZON, 2005).
Nesse sentido, Luz (2012, p. 193) demonstrou que a penosidade est vinculada ao
contexto das situaes de trabalho nas quais as margens de regulao, relacionadas ao
desenvolvimento de estratgias para lidar com o incmodo, so restritas.
O sofrimento no trabalho, portanto, ao tornar-se penoso ou patognico, pode incidir
em vrias dimenses: 1) do corpo (leses, fadiga, carga excessiva de trabalho, riscos ou
ameaas sade, etc.); 2) do psiquismo ou da subjetividade (stress, burnout, transtornos
mentais, enfraquecimento ou aniquilao do poder de agir do sujeito etc.); 3) do relacionamento entre os sujeitos (falta de reconhecimento, enfraquecimento dos coletivos de trabalho,
empobrecimento das relaes afetivas, competio exacerbada, etc.); 5) da perspectiva do
sujeito moral (assdio, dominao de classes, excluso social, invisibilidade social, etc.); e 5)
do ponto de vista do prprio trabalho (atividade impedida, esvaziada ou suspensa; perda do
significado ou da funo psicolgica do trabalho; ausncia de atividade)(BENDASSOLLI,
2011).
Quanto a esse ltimo ponto, Clot (2001, p.5) salientou que a fadiga, o desgaste
violento, o estresse correspondem tanto ao que os trabalhadores fazem quanto o que so
impedidos de fazer. Para o autor sofrimento uma atividade contrariada, um
desenvolvimento impedido. uma amputao do poder de agir [...] uma atividade
envenenada ou intoxicada, sentida como um atentado a prpria integridade.
Especificamente no trabalho em sade, a exigncia de lidar cotidianamente com
pessoas adoecidas e com risco de morte, impe com frequncia um fluxo de atividades que
envolvem a execuo de tarefas agradveis ou no, repulsivas ou aterrorizadoras que exigem
ajustes e adequaes psquicas para seu desempenho. O risco de ser invadido por ansiedade
intensa e incontrolada est presente na prpria natureza do trabalho (PITTA, 2003, p. 65).
No trabalho em Sade Mental, Uchida et al (2011) apontaram que:
a atividade de cuidar de pessoas com transtornos mentais se constitui, entre outros fatores,
pelo encontro entre uma pessoa que sofre e outra encarregada de lhe propiciar a interveno
tcnica que visa diminuir o seu sofrimento. Sendo o prprio aparelho psquico o instrumento
teraputico principal do trabalhador, este tem que lidar tanto com o sofrimento do usurio
quanto com o seu prprio (p.30).
176
177
178
uma assistncia imediata naquilo que ela pode fazer porque ela no pode fazer muita coisa,
no pode dar nenhuma medicao e a, aguardar o SAMU ou transporte sanitrio. E a, igual
aconteceu no domingo, que eu estava de planto, o SAMU demorou 3 horas e meia para
chegar. um absurdo tanto o SAMU demorar trs horas para chegar quanto a gente no ter
mais nada para fazer. A, pode ter um agravamento do paciente. Isso gera um stress demais,
uma ansiedade. Hoje eu j lido melhor, no incio, quando eu no tinha muita experincia, eu
acho que era pior. Agora d angstia ainda mais porque a gente j viveu tanto isso, mas no
deixa de ser uma situao grave, do meu ponto de vista, muito grave. uma situao
complicada para o profissional e para o paciente. Ento, eu acho que grave, entendeu? E o
mesmo acontece durante a semana. s vezes no tem mdico e o paciente agita, tem
convulso, muito frequente paciente ter convulso aqui dentro e a gente tem que ficar
dependendo do outro, n? Depende do SAMU chegar, depende de alguma interveno mais
rpida e a, nesse tempo, pode ter um agravamento. Nunca aconteceu de um paciente morrer
aqui dentro, de ter uma coisa assim to grave aqui dentro, de chegar a bito, mas isso pode
acontecer por falta de preparo, de estrutura do servio. Ento, eu acho que esse o ponto mais
complicado, mais grave no meu ponto de vista (P4).
Por um lado, essa situao pode ser considerada penosa porque os profissionais no se
sentiam instrumentalizados para agir e, ao mesmo tempo, no estavam autorizados nem
contavam com apoio para responder a elas. Os profissionais amparam-se em sua experincia
ao fazer uma escolha de descumprir uma ordem mdica, assumindo os riscos em funo de
seu saber, at mesmo porque o mdico que passou a ordem por telefone no quis se
identificar. O evento evidencia, assim, tanto o debate de normas que acontece na atividade,
quanto o sofrimento decorrente da atividade impedida (CLOT, 2001): no poder fazer nada e,
ao mesmo tempo, ter que se responsabilizar pelas consequncias da no-ao.
Subtende-se que se trata de uma clnica em que o profissional est cotidianamente
confrontado com limites. De um lado, o limite do desejo do prprio usurio e de outro, a
insuficincia da estrutura da rede, no sentido de oferecer dispositivos mais especializados para
cuidado e proteo e maior articulao entre os servios.
A prpria falta de estrutura te desmotiva, n? Voc tem a angstia de voc fazer o
atendimento, saber que a pessoa precisaria daquilo e no ter os recursos para oferecer o
tratamento adequado. A, voc v o sofrimento dele, o sofrimento da famlia e comea a
angustiar. insuficiente o que voc t oferecendo (P9).
179
Esse momento em que o profissional do CAPS sente que esgota o seu conhecimento
acerca das possibilidades de interveno com determinado usurio, que no consegue mais
ajudar, Uchida et al (2011) nomeia de impotncia tcnica, termo que expressa bem as
dificuldades relatadas pelo profissional.
No que se refere ao limite subjetivo (SATO, 2003), observa-se que quando as
diretrizes do Modelo de Reduo de Danos so congruentes com os prprios valores, esse
modelo contribui para minimizar o sofrimento psquico decorrente das dificuldades de
conduo dos casos.
Eu consegui esses trs anos, no que no tenha peso, que no seja cansativo, acho que
muito, tanto que eu pedi para reduzir minha carga horria. [...] Realmente, teve uma poca que
eu achei que estava adoecendo mesmo. Acho que tem isso mesmo assim. Tem uma coisa que
o volume de trabalho e tem esse peso que voc tem mesmo.[...] Tem toda essa questo da
frustrao, de voc ter que reconhecer que tem limites mesmo do quanto voc pode fazer,
independente do tamanho da estrutura que voc vai ter no futuro. Sempre vai ter um limite do
desejo do outro. Voc tem que respeitar esse desejo, n? Voc pode at tentar trabalhar isso.
Mas tem um limite mesmo. Voc no pode escolher pelo outro. Voc precisa ficar atento,
lembrar disso. Voc no pode escolher o caminho do outro. Voc pode estar do lado, tentar
conversar com ele sobre isso, mas no d para escolher por ele, n? Leva um tempo para voc
aprender... (P9).
Apesar do Modelo de Reduo de Danos ser um valor institudo que implica tolerncia
com a diferena, com a liberdade de escolha dos sujeitos atendidos, de considerar sua histria
de vida singular e coletiva como parte do projeto teraputico, a apropriao desse valor pelo
coletivo no se deu de maneira tranquila e uniforme. Coincidindo com as consideraes de
Nardi e Remminger (2007), o discurso mdico-cientfico e o discurso moral e religioso, em
algumas situaes, apareceram subjacentes ao discurso da cidadania, talvez porque:
Os valores surgem na comunidade do viver, ns no os inventamos, eles pertencem ao
domnio das coerncias mtuas entre os indivduos, mas ns os re-trabalhamos, re-
180
181
pessoa que deve para o trfico, ora considerado traficante, revelando ainda um estigma que
dificulta a aceitao do sujeito desejante, que quer decidir, mandar, enfim, participar
ativamente do prprio tratamento. Conforme ressalta Basaglia (1991, p. 109), nessas
situaes, a comunicao entre profissional e usurio ocorre somente atravs de um filtro,
um rtulo que no deixa qualquer possibilidade de apelo. Esta abordagem da questo revelanos uma realidade invertida, onde o problema j no tanto a doena em si, mas a relao que
se estabelece com ela.
Esse relato remete, enfim, a questo posta por Revuz, Nol e Durrive (2010, p. 242):
A violncia no uma coisa boa, temos que cont-la. Porm, ser que a gente se interroga
sobre o que ela diz, sobre o sentido que ela tem?[...] O homem no vive apenas de po, ele
vive de sentido. Portanto, se no o interrogarmos sobre o sentido, estamos praticando uma
violncia em relao a ele.
Nesse tipo de trabalho so tratados os resduos, aquilo que escapou a ordem e foi
relegado: o lixo, os cadveres, mas tambm os sujeitos que Castel (1997) define como
marginalizados e Souza (2009), como ral estrutural brasileira.
182
Souza (2009) salienta que essa classe de sujeitos s percebida no debate pblico
como um conjunto de indivduos carentes ou perigosos que se reproduz como mero corpo
com estigma inato, incapaz, portanto, de atender s demandas de um mercado e que, ao
mesmo tempo, esto sempre vulnerveis delinquncia e do abandono.
Castel (1997) questiona se, diante desse mal-estar, a soluo consistiria em, como
querem alguns, sofisticar os sistemas de categorizao, fazendo-os corresponder a formas de
proteo social especficas, mesmo correndo riscos de acarretar efeitos perversos
considerveis.
Esses impasses sociais mostram-se, portanto, subjacentes aos valores que perpassam a
atividade, provavelmente porque, conforme aponta Lhuilier (2012, p. 25), a segurana
encontrada numa representao do mundo ordenado e previsvel um poderoso motivo para a
manuteno dessa busca infinita de organizao e de dominao do real, ainda que o real
sempre escape de alguma forma.
Basaglia (1991, p.115) aposta que o ponto sobre o qual se pode apoiar o da
agressividade individual. Para o autor justamente essa agressividade que torna possvel
estabelecer uma relao autntica com o usurio a partir de uma tenso recproca que permita
romper os laos de autoridade e paternalismo que causam a institucionalizao.
Ao contrrio do que preconizam as abordagens tradicionais (psiquitrica, religiosa e
cognitivo-comportamental) que se pautam num plano teraputico focado na abstinncia, do
qual o usurio pouco participa da elaborao, a Reduo de Danos permite uma aproximao
com a origem dos conflitos, as condies de vulnerabilidade ou desfiliao (CASTEL, 1997)
e o preconceito a que essa populao encontra-se submetida, atravs de uma relao mais
horizontalizada. Trata-se de um pensamento, uma forma de filosofia de trabalho (P9) que
rejeita a ideia de que o tratamento em sade se estruture como forma de dominao e controle
social, medida que:
Voc no pode pegar algum e obrig-lo a fazer o tratamento. [...] Como voc vai tentar
construir um projeto com algum, fazer um lao, uma empatia, comeando desse jeito? [...]
Para ser tico, voc tem que explicar para ele quais os riscos que ele tem e as perdas que ele
est tendo pelo uso, o que isso pode acarretar para ele, mas escolha tem que ser dele (P9).
Revuz, Nol e Durrive (2010) assinalaram que a competncia primordial para algum
que trabalhe na relao com pessoas justamente a de se interrogar sobre o dispositivo
183
institucional que o coloca em presena de um outro, sobre o que carrega como discurso, ou
seja, interrogar-se se o usurio recebido como pessoa ou como coisa. Pode ser recebido
como pessoa se houver o objetivo de no quebrar nele o sujeito, a capacidade de dizer eu e
a capacidade de se colocar como responsvel por ele e pelo seu mundo (p. 237). Por outro
lado, a dimenso do humano fica anulada se ele for tomado como transparente, na realidade,
ao nosso saber, ao nosso desejo: onde eu o coloco? O que melhor para ele? O que eu fao
com ele?
Se a gente partir do ponto em que est a pessoa com quem se est trabalhando, o que ela est
vivendo e a maneira pela qual ela se vira na sua situao, como a interpreta, qual o sentido que
ela d as coisas, se encontrar sempre lugar para esses dois elementos: a forma pela qual
individualmente eu costuro minha vida e o que se produz histrica e socialmente em torno de
mim (REVUZ; NOL; DURRIVE, 2010, p. 242).
184
185
7 REFLEXES FINAIS
A anlise das atividades dos profissionais no CAPS ad estudado revelou uma tenso
permanente entre o peso da gesto das variabilidades e a leveza dos movimentos afetivos e
criativos do agir competente nas atividades industriosas de construo de uma Clnica de
Reduo de Danos.
Pode-se afirmar que o CAPS ad, no contexto do projeto de sade mental do municpio,
rompe no s com a dimenso material do Hospital Psiquitrico, mas com uma determinada
forma de agir e interagir com os usurios, com a racionalidade e a lgica do manicmio. O
servio tem como valores instituintes o Modelo de Reduo de Danos e o pressuposto de ser
substitutivo em contraposio Psiquiatria Tradicional, inaugurando um modo de
abordagem muito diferenciado.
A humanizao do cuidado atravs do acolhimento e das relaes mais
horizontalizadas entre tcnicos e usurios demostraram favorecer o protagonismo dos sujeitos
no seu processo de construo da sade. Estima-se que o trabalho de referenciar casos,
construindo projetos teraputicos singulares que consideram no s a condio
psicopatolgica, mas as habilidades sociais e o contexto familiar propicie a superao de um
tratamento que exclui e estigmatiza. No CAPS ad estudado, houve relatos de casos em que os
usurios conseguiram no s abandonar ou reduzir o consumo, mas tambm restabelecer os
vnculos com o trabalho e rede social. Da mesma forma, houve relatos de procura espontnea
para iniciar tratamento por parte de usurios encaminhados por outros que j passaram pelo
servio ou para retom-lo em caso de recada. O prprio aumento da demanda pode ser
considerado indcio de efetividade e reconhecimento do servio.
Se por um lado, havia solido e sobrecarga em funo do tempo e do volume, por
outro, a equipe dispunha de reservas de alternativas para o enfrentamento das dificuldades,
denotando compromisso com o trabalho e com o coletivo. Embora as aes ainda se
encontrassem limitadas pelas condies concretas de execuo, no que se refere estrutura do
servio, da rede e da poltica, revelou-se a existncia de coletivos desejantes que permitiam
trocas e aprendizado e que compartilhavam no s objetivos, mas tambm valores.
186
Todos esses elementos confirmam que o trabalho bem feito, quando ele realizado,
s o em razo da eficcia, apesar de tudo demonstrada por aqueles que trabalham, se
virando (CLOT, 2001, p.4). Nesse sentido, apesar das dificuldades enfrentadas, encontrou-se
trabalhadores-coletivos (SILVA, 2010, p.210) que fazem a diferena no trabalho do CAPS
ad, direta ou indiretamente, desenvolvendo aes para alm da prpria reforma. Se por um
lado, a eficincia da produo depende de um projeto bem elaborado e dos recursos
necessrios para sua concretizao, no pode prescindir, por outro, do comprometimento dos
profissionais com a melhoria de sua formao, da reflexo acerca de sua experincia, da
anlise de cada situao de forma singular e do reconhecimento dos recursos disponveis para
viabilizar o tratamento dos usurios. Esses fatores mostraram-se igualmente imprescindveis
para a eficincia do trabalho. Da mesma forma, o compromisso com os pressupostos tericopolticos do projeto institucional pela maior parte dos trabalhadores e da gesto e a
manuteno de espaos onde ocorrem comunicao e cooperao garantem que o servio
avance na direo das prticas humanizadas e favorecem a criao de estratgias coletivas
para o enfrentamento de adversidades.
Concorda-se com Lancman e Silva (2008, p. 206) quando afirmam que analisar um
processo dessa dimenso no pode se restringir racionalidade instrumental, nem tampouco,
desconsiderar o contexto scio-histrico em que o trabalho est inserido. Compreend-lo em
sua complexidade, requer identificar os limites e as fragilidade do sistema como desafios e
etapas a serem superados e no como falhas de um processo terminado capazes de
desqualific-lo. Caso contrrio, corre-se o risco de contribuir para desencadear um refluxo
conservador que invalida todo esforo empenhado na transformao.
Desse modo, justamente por se tratar de um processo, embora tenham sido
identificados grandes avanos, grandes desafios ainda precisam ser enfrentados para a
concretizao do novo modelo. Verificou-se que os conflitos entre Reduo de Danos x
Proibicionismo, Sade Mental x Psiquiatria, Clnica Ampliada x Modelo Biomdico que
aparecem no nvel macro, atravessam as prticas e desencadeiam dramticas nas atividades de
trabalho.
Estima-se que tais conflitos so resultado do momento histrico de transio de
modelos, o que requer no s desenvolver diferentes estratgias para implantao e
187
manuteno do novo modelo, mas tambm tempo para sua assimilao por parte dos usurios,
profissionais e sociedade.
Contudo, pode-se afirmar que o trabalho coletivo no CAPS ad se caracteriza como
multiprofissional e interdisciplinar. Os processos de trabalho so organizados de modo a
garantir acolhimento, permanncia-dia e atendimentos ambulatoriais, conforme o que
preconizado pelas diretrizes polticas. As tarefas dos profissionais dividem-se mais em funo
dos processos de trabalho previstos do que da especificidade da formao profissional.
Entretanto, observou-se que h uma diviso bem marcada entre mdicos e no-mdicos.
Ainda que se busque construir uma atuao interdisciplinar, persiste o desafio de superar as
representaes do Modelo Biomdico que perpassam tanto os processos de formao
profissional, quanto s prticas. Nesse sentido, aponta-se desafios a serem enfrentados quanto
organizao do trabalho de modo a no acarretar sobrecarga de trabalho para algumas
categorias profissionais e hierarquia entre os saberes. Reconhece-se, conforme Silva (2010)
que os TSS, no geral, orientam suas aes por uma clnica ampliada e assumem uma
identidade coletiva de Tcnicos Superiores de Sade independente de sua formao
acadmica, porm, revelaram-se contribuintes/destituintes da centralizao do mdico,
dependendo da forma como foram formados (na academia, na experimentao e/ou nas suas
histrias de vida-escolhas tericas/profissionais) e como entravam na relao com a
Psiquiatria e a Medicina. Apesar das valiosas contribuies do autor acerca do trabalho dos
psiquiatras nos CAPS, considera-se que haja necessidade de realizar outras pesquisas que
aprofundem a anlise da atividade do mdico de modo geral nos CAPS ad, uma vez que este
servio, embora estruturado nos mesmos moldes do CAPS, tem particularidades que
modificam a sua atividade. Alm disso, preciso considerar que a rotatividade do profissional
neste servio e a sobrecarga de trabalho identificada revelaram dificuldades que merecem ser
mais bem exploradas. Como o objetivo principal desse estudo era analisar o trabalho coletivo,
esse tema foi tocado, mas no esgotado.
Deve-se considerar que acolher e manejar o sofrimento do outro na Clnica de
Reduo de Danos acarreta sofrimento para os trabalhadores, especialmente no que se refere a
lidar com situaes em que no h motivao do usurio para o tratamento, rede social de
suporte ou quando h co-morbidade psiquitrica associada. No entanto, a precariedade de
dispositivos especializados na rede e a dificuldade de interlocuo entre os servios
constituem-se em elementos que potencializam esse sofrimento.
188
189
nessa linha de cuidado tem colocado sobre os ombros dos trabalhadores um peso para seu
agir, tornando o trabalho rduo, desencadeando tristeza, sofrimento, impotncia. Aponta que
uma rede de servios articulados de urgncia e emergncia, por um lado, pode gerar alvio
produtivo nas equipes e, por outro, naqueles que convivem com os usurios em crise. Sugere
ainda apostar na construo de processos de trabalho que produzam cuidados tanto para os
usurios como para os cuidadores.
Quanto a esse ltimo aspecto, embora as supervises institucionais para a rede tenham
se mostrado instrumento valioso para promover a comunicao entre os servios e reflexes
sobre a conduo de casos considerados mais difceis, estima-se que supervises mais
frequentes voltadas especificamente para o servio pudessem contribuir para a ampliao dos
espaos de produo de saberes sobre o trabalho, a melhoria dos processos de trabalho e o
acolhimento do sofrimento psquico dos trabalhadores na lida cotidiana com a Clnica de
Reduo de Danos.
Finalmente, cabe refletir sobre algumas vicissitudes do processo de realizao da
pesquisa.
Acredita-se que os aportes tericos e metodolgicos das abordagens qualitativas
Dialtica, da Ergologia e da Ergonomia da Atividade permitiram articular tanto o que feito
quanto o que dito sobre o que feito (ou impedido de fazer) no trabalho, valorizando o saber
dos trabalhadores sobre o prprio trabalho e colocando-o para dialogar com os saberes
institudos, conforme prope o DD3P (DURRIVE; SCHWARTZ, 2008).
Entretanto, ao comparar as formulaes contidas no projeto original com os
procedimentos metodolgicos construdos ao longo da investigao, percebe-se que houve
mudanas. Essas mudanas, alm de confirmarem o pressuposto de que o trabalho prescrito se
difere do real, tambm revelam debates de normas na atividade do pesquisador.
No sentido ergolgico, a atividade de pesquisa no pode ser desvinculada da
subjetividade do pesquisador que, nesse trabalho, faz uso de si para ver, ouvir, indagar,
silenciar, organizar o material, analis-lo e discuti-lo; que se deixa usar pelo outros, atravs do
direcionamento dado pelo prprio campo de pesquisa, emprestando seu ouvido, sua voz, seu
saber e seu afeto investido em seu corpo si. No anseio de compreender, o trabalho de pesquisa
contribui para transformar tanto o contexto e os sujeitos pesquisados quanto o prprio sujeito
190
pesquisador. Conforme aponta Schwartz, Durrive e Duc (2010d), arbitrar esse uso que se faz
de si por si mesmo ou pelos outros sempre uma dramtica, cujas escolhas so sustentadas
pelos valores. Nesse caso, os valores da tica de pesquisa e da prpria pesquisadora.
Cabe acrescentar que uma postura de rigor e humildade para valorizar o saber dos
sujeitos sobre a prpria atividade e coloc-lo para dialogar com os saberes institudos no
pode desconsiderar a necessidade de se identificar simulaes que contribuem maciamente
para o desconhecimento do real do trabalho e dos processos de degradao da sade no
trabalho (LHUILIER, 2012, p.27). Esse pressuposto pode ser aplicado tanto em relao
atividade dos trabalhadores quanto do prprio pesquisador, sendo preciso atentar para o que
se faz e no pode ser dito e o que dito que deve ser feito, mas que no se pode fazer. De
outra forma, as possibilidades de pensar, compartilhar, debater dificuldades encontradas,
provas que a atividade comporta, se reduzem (LHUILIER, 2012, p.29).
Nesse sentido, se a ideologia presente na instituio favorece o direcionamento de
aes no sentido dos padres pr-estabelecidos, por outro lado, pode invisibilizar as
dificuldades enfrentadas e, consequentemente, as possibilidades de enfrentamento porque a
reforma tem que dar certo, conforme bem salientaram Nardi e Reminger (2007). Esse foi um
desafio inclusive para a pesquisadora, no sentido de ter que despir-se de sua militncia
antimanicomial para enxergar as dificuldades do trabalho real.
Espera-se que este estudo possa contribuir para o desenvolvimento de polticas,
dispositivos e estratgias que permitam tanto melhorar a ateno sade dos usurios quanto
s condies de trabalho para os profissionais, considerando as variabilidades enfrentadas no
cotidiano de trabalho.
Alm disso, desejvel que este estudo sirva de embasamento para a realizao de
outras pesquisas relacionadas ao trabalho coletivo nos CAPS ad e que contribua para
fundamentar a pertinncia da aplicabilidade das ferramentas terico-metodolgicas das
abordagens qualitativas, em especial a Ergonomia da Atividade e da Ergologia para a
compreenso e transformao do trabalho nestes contextos.
191
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203
204
ANEXO I
205
20. Dentre os usurios de lcool e drogas, qual o perfil daqueles que mais se
beneficiam do servio?
21. Qual a sua formao e experincia em sade mental e lcool e droga?
22. J foi observado rotatividade algum ndice de rotatividade ou absentesmo
entre os profissionais?
23. De que forma voc relaciona a prtica e formao no seu trabalho?
24. J trabalhou em outros equipamentos de ateno sade do usurio de lcool e
drogas?
25. Quais as atividades especficas de seu trabalho? O que o trabalho exige de
voc?
26. Como o seu trabalho no Caps ad interfere em sua vida cotidiana?
206
ANEXO II
207
ANEXO III
Termo de consentimento Livre e Esclarecido
Eu, Daniela Tonizza de Almeida, juntamente com a Prof. Dra. Eliza Helena de Oliveira Echternacht, estou desenvolvendo uma pesquisa
atravs do Laboratrio de Produo e Sade, na Escola de Engenharia da Universidade Federal de Minas Gerais, Programa de Mestrado em
Engenharia de Produo, cujo objetivo geral identificar os fatores do trabalho coletivo que atuam como limitantes ou facilitadores para a
estruturao de competncias e consequente consolidao da Reforma Psiquitrica, nos Centros de Ateno Psicossocial lcool e drogas.
Para tanto, pretendo conhecer como o trabalho e o processo produtivo esto organizados; analisar como se configuram os aspectos de
complementaridade e interdependncia de saberes disciplinares, de articulao desses saberes, da autonomia tcnica e da interao dos
profissionais e compreender quais os debates de normas e valores esto presentes no trabalho.
Estima-se que, nos ltimos dez anos, foram institudas mudanas polticas que trouxeram repercusses diretas para o trabalho com usurios
de lcool e drogas, ainda pouco estudadas pelas comunidades de pesquisa. Espera-se que os resultados dessa pesquisa possam contribuir para
o aperfeioamento do trabalho a nvel local e para a avaliao e ampliao de polticas pblicas de ateno sade de usurios de lcool e
drogas, numa perspectiva mais ampla.
Ser utilizado como mtodo de coleta de dados uma anlise do trabalho como base na Anlise Ergonmica do Trabalho, o qual envolve
entrevistas com trabalhadores e usurios e observao das atividades de trabalho.
A sua participao voluntria e no oferece riscos sua integridade pessoal. O(A) senhor(a) tem a liberdade de desistir de participar da
pesquisa, durante o processo de investigao, no havendo quaisquer prejuzos. Nenhuma publicao o(a) identificar. Seu nome ser
mantido em sigilo e as informaes obtidas sero igualmente tratadas sigilosamente. O(A) senhor(a) ter livre acesso ao contedo da
pesquisa, podendo discuti-la com a pesquisadora, se for de seu interesse. No haver qualquer despesa ou compensao financeira por sua
participao nesse estudo.
Sua colaborao ser da maior importncia para a realizao do estudo.
Declarao de Consentimento Livre e Esclarecido
Belo Horizonte, ______/______/ 2010.
Eu,______________________________________________________________declaro estar ciente das informaes fornecidas. Este
formulrio est sendo assinado voluntariamente por mim, indicando meu consentimento para participar da pesquisa, at que eu decida o
contrrio. Declaro que li e entendi as informaes contidas acima e que todas as dvidas foram esclarecidas. Autorizo a utilizao do
material fonogrfico para uso a posteriori das pesquisadoras, com o devido resguardo da minha identidade. Recebi uma cpia assinada desse
consentimento.
______________________
Assinatura
__________________________________
Assinatura da pesquisadora responsvel
Dados das pesquisadoras:
coep@prpq.ufmg.br