CANCER PULMONAR

DR JORGE YAEZ VILLASEOR

INTRODUCCIN

El Cncer pulmonar es una neoplasia maligna del tejido pulmonar y va area. Es el segundo tipo de cncer y la principal causa de muerte por neoplasia en hombres y mujeres. Ha presentado un incremento en incidencia y prevalencia
estos ltimos aos.
La mortalidad ha aumentado principalmente en mujeres lo cual se atribuye a un incremento en el consumo de tabaco
y la exposicin a biomasas a nivel domiciliario
En general es una patologa con mal pronstico ya que solo un 25% de los casos es susceptible de ser operado al
momento del diagnostico y su sobrevida global a 5 aos es de un 15 %

ETIOLOGA

El 90 % de los casos se debe al tabaquismo el resto de los casos estn involucrados otros elementos cono radn,
arsnico, asbestos, cromio, niquel y biomasas.
Un grupo importante a considerar son aquellas personas que conviven con fumadores condicin conocida como fumador pasivo quienes tiene una posibilidad de desarrollar cncer 5 veces superior a la poblacin general.

En un 10 % de los casos no existe el antecedente de tabaquismo, si bien la definicin de no fumadores no es clara se

acepta que corresponderan a aquellas personas que han fumado menos de 100 cigarrillos durante su vida. Este grupo se explicara el desarrollo de cncer por un componente gentico y exposicin a los agentes antes mencionados.
En estos pacientes el principal grupo histolgico es el adenocarcinoma.

ANATOMA PATOLGICA

El 95% de los casos involucra los siguientes grupos:

80% en general presentan metstasis en un 50-70% al momento del
diagnostico, dentro de este grupo se reconocen tres grupos histolgicos

CNCER DE CLULAS NO PEQUEAS (CCNP)

35% , son se ubicacin perifrica, algunos casos se observan en no fumadores y existe un

subgrupo que corresponde al carcinoma bronquioloalveolar que se caracteriza por presentar crecimiento intraalveolar, imagenologicamente se observa como ndulo o condensacin es ms frecuentes en no fumadores ,
mujeres y algunos pacientes de ascendencia asitica. Algunos de estos tumores pueden presentar un tipo de
receptor de factores de crecimiento epitelial que puede ser bloqueado por medicamentos inhibidores de tirosinkinasa.
ESCAMOSO: 30% de los casos, se asocian a tabaquismo, son de ubicacin central
CLULAS GRANDES 10% de los casos son de ubicacin perifrica, dan metstasis precoz
ADENOCARCINOMA

CNCER DE CLULAS PEQUEAS CCP : corresponde al 20% de las neoplasias se caracteriza por se de ubicacin central, 90% presentan metstasis al momento del diagnstico. Se clasifican en localizados si se ubican en un hemitorax
y extendido si su compromiso es mayor que este.

Adems del estudio histolgico caracterstico de cada uno de estos grupos se utiliza tcnicas de INMUNOHISTOQUIMICA para apoyar el diagnostico y diferenciar neoplasias provenientes de otros rganos como tubo digestivo

MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas pueden presentarse por compromiso local, invasin de estructuras vecinas y por
sndromes paraneoplsicos, siendo las dos primeras mucho ms frecuentes en presentacin. Solo un 5-15% de los
pacientes son asintomticos al momento del diagnostico
MANIFESTACIONES LOCALES

son las siguientes tos, hemoptisis, disnea obstruccin bronquial generando neumona y

atelectasia
Las MANIFESTACIONES POR INVASIN DE ESTRUCTURAS VECINAS son dolor torcico, derrame pleural, disfona o
voz bitonal (compromiso del recurrente larngeo), sndrome de Claude Bernard-Horner (compromiso del simptico
cervical), parlisis diafragmtica (compromiso del nervio frnico) sndrome de vena cava superior, derrame pericrdico, disfagia
METSTASIS A DISTANCIA :

los rganos involucrados son Suprarrenales 50%, hgado (30 50%), cerebro (20%) y

seas (20%)
SNDROMES PARANEOPLASICOS:

Se presentan en un 10 % de lospacientes. Se clasifican en no encrinologicos y en-

docrinolgicos
NO ENDOCRINOLGICOS

Dedo hipocrtico, compromiso del estado general, vasculares y hematolgicos (Tromboflebitis migratoria y en
perifricas, miopatas, sindromecerebeloso), dermatolgicos (dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperquera
tosis palmoplantar)
ENDOCRINOLGICOS:

Secrecin ectpica de ACTH: se produce especialmente en CCP, carcinoides y timomas malignos. Puede
provocar fatiga muscular, hipokalemia, y sndrome de Cushing .
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica: asociada principalmente a CCP manifestndose como hiponatremia asintomtica.
Hipercalcemia: Secundaria a metstasis seas( 85-90% de los casos), secrecin de sustancias paratohormona-smiles y prostaglandinas ectpicas

PROCESO DIAGNOSTICO

Su objetivo es confirmar la presencia de neoplasia a travs de estudio histolgico y determinar la extensin para definir el tipo de tratamiento:

RADIOGRAFA DE TRAX

Examen inicial de pesquisa frente a la sospecha de cncer pulmonar, posee un bajo rendimiento en screening. Puede
mostrar imgenes caractersticas como ndulos o masas y otras que deben hacer sospechar la presencia de un
cncer como atelectasia, lesiones cavitadas, condensacin crnica, derrame pleural, aumento de tamao hiliar, ensanchamiento del mediastino, ascenso unilateral del diafragma y opacidades lineales sugerentes de linfangitis carcinomatosa

TAC DE TRAX

Debe ser realizado con contraste para valorar las caractersticas de la masa tumoral, observndose en estos casos
un aumento del coeficiente de atenuacin en a lo menos 15 unidades hounsfield con el medio de contraste. Su utilidad adems es valorar el compromiso del mediastino tanto tumoral como por la presencia de adenopatas, derrame
pleural y metstasis hepticas y suprarrenales.

PET CT

Es un examen que combina la captacin de un radiofrmaco que es la FLUORDEOXIGLUCOSA asociado con TAC de
trax. La fluordeoxiglucosa es captada vidamente por clulas de proliferacin rpida como las tumorales. Se utiliza
para etapificar mediastino, metstasis a distancia y valorar un ndulo pulmonar solitario de probabilidad intermedia de
malignidad. En el primer caso se utiliza cuando hay ganglios sospechosos (mayores de 1 cm)

FIBROBRONCOCOSCOPIA

Tiene indicacin principalmente en lesiones centrales con un rendimiento de un 85 %, adems se utiliza para etapificar tumores (compromiso carinal).
En lesiones perifricas se puede considerar la biopsia guiada por radioscopia para aquellas mayores de 2 cm, en
tumores menores de este tamao el rendimiento es menor de un 30%
Cuando hay compromiso ganglionar puede tomarse biopsia de estos por aguja de wango endosonografia

PUNCIN PERCUTNEA

Se utiliza en lesiones perifricas mayores a un cm con un rendimiento entre 80-90 % guiado bajo TAC o ecografia

CINTIGRAMA SEO

Se basa en la capitacin de un frmaco radioactivo por el tejido neoplsico. Es altamente sensible pero puede alterarse en enfermedades esquelticas benignas, (secuelas de fracturas, lesiones degenerativas). Por lo que en algunos
casos debe complementarse con radiografas dirigidas a las zonas de captacin para definir las caractersticas de las
lesiones. El hallazgo de imgenes mltiples permite establecer el diagnstico de metstasis seas con mayor certeza.

TAC DE CEREBRO

Para estudio de metstasis cerebrales, debe realizarse con medio de contraste

MEDIASTINOSCOPIA

Procedimiento quirrgico para tomar biopsia y muestras de mediastino y etapificar el compromiso de ste. Tiene un
rendimiento de un 90%. Se solicita cuando hay compromiso ganglionar en TAC.

VATS Y TORACOTOMA

Si los exmenes anteriores son negativos, y la lesin es localizada puede considerarse en un acto quirrgico la biopsia rpida y esta lesin y si resulta positiva para cncer efectuar una lobectoma con diseccin ganglionar

ETAPIFICACION

La etapificacion sigue las directrices del estadio TNM la cual ha sido recientemente modificada (2010) y tiene relacin
directa con la sobrevida del paciente

T1 lesion hasta 3 cm

T1a (2 cm) y T1b (>2 cm pero 3 cm

T2 lesiones de 3 -7 cm

compromiso de pleura visceral y de bronquio fuente a mas de 2 cm de carina principal o

atelectasia y/o neumonia de 1 lobulo
T2a (>3 cm 5 cm) y T2b (>5 cm pero 7 cm)

T3 tumor mayor de 7 cm

Compromiso de pared toracica (tumor de pancoast), mismo lobulo, nervio frenico, diafragma , pleura mediastinica, pericardio parietal, bronquio principal a menos de 2 cm de carina
y atelectasia y/o neumonia de un pulmon

T4

Compromiso mediastino ( grandes vasos,corazon, traquea, recurrente laringeo , cuerpo

vertebral), compromiso de carina, tumor en otro lobulo pero mismo lado

N0

Sin compromiso ganglinar

N1

Compromiso hiliar y peribronquial ipsilateral

N2

Compromiso mediastinico hiliar ipsilateral y/o subcarinal

N3

Compromiso hiliar y/ mediastinal contralateral, escalenos o supraclaviculares

Metastasis

M1a
Compromiso pleural o derrame pericardico
M1b
Nodulo contralateral y/o metastasis a distanciaasis

GRUPOS TNM

IA

T1

IB

T2

IIA

T1

N1

IIB

T2

N1

T3

N0

T3

N1

T1-3

N2

Cualquier T

N3

T4

Cualquier N

Cualquier T

Cualquier N

(+)

IIIA

IIIB

IV

TRATAMIENTO
Los tratamientos disponibles actualmente son ciruga, quimioterapia y radioterapia. Cual de estos se ofrecer a los
pacientes depende del tipo histolgico y estadio en que se encuentren
CNCER CLULAS PEQUEAS:

se utiliza quimio y radioterapia, si hay respuesta se agrega radioterapia profilctica cerebral.

La sobrevida media es 16 a 24 meses, con una sobrevida a 2 aos de 45% aproximadamente
ETAPAS EXTENDIDAS se utiliza quimioterapia de tipo paliativo cuyo rol principal es mejorar la calidad de vida. La
sobrevida media es de 9 meses y en aquellos pacientes que responden a la quimioterapia la sobrevida aun
ao es de un 20%
ETAPA LIMITADA

CNCER CLULAS NO PEQUEAS

Estadios I, II y IIIa se utiliza ciruga generalmente lobectoma o neumonectomia. Se puede considerar segmentectomia para aquellos pacientes con funcin pulmonar lmite. En la ciruga se debe realizar diseccin ganglionar para una
etapificacion definitiva.
En estadios II y IIIa se agrega quimioterapia la cual aumenta la respuesta en un 15%
En el estadio IIIb el tratamiento es quimio y radioterapia
En el estadio IV quimioterapia palitiva. En este ultimo grupo la sobrevida se incrementa en 4 meses con mejores resultados en mejora de calidad de vida. La quimioterapia es en base a etoposido y cisplatino, realizndose 6 ciclos. Es
importante considerar que los candidatos a esta terapia con pacientes con un performance estatus adecuado, en el
resto se deben ofrecer terapia palitiva. La quimioterapia de segunda lnea tiene un discreto efecto en la sobrevida de
2 meses dentro de estos esta docetaxel y ertoltinib.
Un nuevo enfoque en quimioterapia se ha visto estos ltimos aos con frmacos inhibidores de tirosinkinasa. Algunos pacientes con adenocarcinoma presentan una sobreexpresion de receptores de factor de crecimiento epitelial
gatillando respuestas intracelulares que se expresan con un aumento de invasin, angiogenesis, proliferacin y disminucin de apoptosis de clulas neoplsicas. Son varios los mecanismos involucrados en esta respuesta siendo uno
de ellos la tirosinkinasa. Actualmente se dispone de frmacos que inhiben los receptores de tirosinkinasa como el erlotinib.

RADIOTERAPIA

La radioterapia cumple un rol en pacientes con compromiso seo, metstasis cerebrales, profilaxis a nivel cerebral en
cncer pulmonar de clulas pequeas, lesin que ocluye va area superior, hemoptisis por lesin tumoral y pacientes
en etapa 1 no susceptibles a ciruga

RESUMEN ESQUEMA DE TRATAMIENTO Y PRONSTICO CNCER PULMONAR NO CLULAS PEQUEAS

Tratamiento y pronostico
Estadio

Tratamiento

Sobrevida a 5 aos

Ciruga

60-70%

II

Ciruga + quimioterapia

35-45%

IIIa

Ciruga /quimioterapia
multimodal

25%

IIIb

Quimioterapia
/radioterapia

10%

IV

Quimioterapia

<5%