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PEDRO J. MESA CID JUAN F.

RODRGUEZ TESTAL
PROFESORES TITULARES DE PSICOPATOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA

MANUAL DE
PSICOPATOLOGA
GENERAL

EDICIONES PIRAMID

2 / Prefacio

Prefacio

ios elaborado este manual con el


prop-de iniciar en la psicopatologa
no slo a los os que cursan esta materia
en las facul- psicologa, sino tambin
a los estudian-de medicina en sus
programas de psiquiatra .: : ecologa
mdica (o medicina psicosocial, ?
ahora se llama en algunos planes de
es-orno parte esencial de su
formacin. En :ta justicia, debemos
reconocer que se tra-. resultado de
muchos aos de trabajo con . liantes y
licenciados a travs de la docencia
el dilogo (aunque no siempre ni
estricta-:e de dilogo cientfico!), pero
tambin de - .;r.o> aos de trabajo con
los pacientes. _:estra pretensin es
que este manual de . : patologa
general sirva como introduccin
.rundo volumen de fundamentos de
psicologa clnica, pues para conocer
los sn-r.e> y los trastornos hay que
conocer presente las manifestaciones
particulares de modos de padecer en
el plano psicolgico, r. los signos y los
sntomas, las vivencias -males y
patolgicas que los pacientes re-: i-?.
en la clnica.
;
e entender mejor este planteamiento
si unos al ejemplo de la tradicin
docente en ::cina, por ser un campo
afn. La patologa ral siempre ha
constituido el estudio de r< elementos
comunes a todas las enfermedades y a
los diferentes rganos, mientras que la
Lz.

-> Pirmide

patologa clnica ha significado la


aplicacin de aquellos conocimientos
generales y comunes a la solucin de los
problemas clnicos particulares de cada
enfermo.
Por tanto, al igual que los estudiantes
de medicina no pueden entender
sndromes como el tifus exantemtico o
la leucoeritroblastosis sin saber antes,
respectivamente, qu es la fiebre
tifoidea o la mieloptisis, los estudiantes
de . psicologa no pueden entender
sndromes y trastornos como el
delrium, la esquizofrenia o el sndrome
de Korsakov sin que sepan manejar
previamente los conceptos de onirismo,
eco del pensamiento o amnesia
antergrada, respectivamente. De aqu
la necesidad de consolidar el estudio de
la psicopatologa general, pues,
conocindola, ser ms factible identificar en los pacientes sus vivencias
alteradas, ya que el clnico, al no contar
con ellas, no sabr revelarlas en la
exploracin.
Este enfoque obedece, precisamente,
a que uno de los criterios actuales de la
investigacin en este campo es el de
regirse por los sntomas clave de las
distintas formas de conducta anormal y
que son ampliamente compartidos por la
comunidad cientfica como son los
conceptos de idea delirante, disociacin
o ansiedad, lo cual permite otorgar a
la psicopatologa un

rol unificador, as como una mayor


clarificacin en el anlisis de los
grandes sndromes o cuadros clnicos.
Este primer volumen sobre
fundamentos de psicopatologa general
se compone de una introduccin sobre
reflexiones en torno al desarrollo de la
psicopatologa como ciencia y diez
captulos generales. Nueve de ellos se
dedican al estudio de los conceptos
bsicos de la Psicopatologa general y
a la descripcin y explicacin de las
alteraciones
de
los
procesos
psicolgicos y de la conducta, y el
dcimo trata sobre las bases cerebrales
de la actividad mental y sus patologas
ms representativas. Se trata de una
exposicin de los temas que todo
alumno que deba superar la materia
est obligado a conocer, con
descripciones
conceptuales
actualmente admisibles en el campo de
la psicopatologa y, particularmente,
con todo aquello que de la
psicopatologa general resulta til para
nuestro mbito de trabajo.
Con respecto a la bibliografa,
hemos tratado de no hacer de la lectura
una sucesin agotadora de citas dada
la proliferacin de referencias de todo
tipo, mal habitual en nuestra disciplina,
que no slo hacen difcil la asimilacin
de un texto sino que se convierten en

un verdadero ejercicio de paciencia


y, en su lugar, hemos incluido notas
aclaratorias a pie de pgina siempre
que nos ha parecido necesario para una
mejor comprensin del texto. Al final
de cada captulo, hemos seleccionado
una serie de lecturas recomendadas,
aquellas que nos han parecido ms
interesantes y actuales y que pueden
servir de complemento a sus respectivos contenidos.
Finalmente, cabe decir, como
autocrtica, que quiz hemos procedido
en algunas cuestiones de manera
simplificadora. Pero el lector debe
comprender que describir y analizar el
marco de la psicopatologa general en
un texto de fundamentos de la materia
es como dibujar un mapa en una hoja
de papel. Porque condensar tan vasta
informacin en unas pginas causa el
mismo efecto que el ejemplo del mapa:
ste, al fin y al cabo, no es ms que un
esbozo, un bosquejo en el que
posteriores descubrimientos pueden
irse situando. Por tanto, si el contorno
parece a veces confuso e indistinto,
como habr sucedido aqu en
ocasiones, tal vez una visin posterior
y ampliada de l lo haga ms claro.
Los AUTORES

Ediciones
Pirmide

4 / Prefacio

Introduccin

= 5 = .EXIONES ENTORNO
_A PSICOPATOLOGA: IES DE
LA METAFSICA f*lSTA EL
MTODO EXPERIMENTAL
Qu es un psicopatlogo? Yo creo
que es rrsona sorprendentemente rara,
incluso
- el grupo en el cual se ha
preparado du-j licenciatura y sus
prcticas en un hos-que consume su
tiempo estudiando las
je explican los trastornos mentales y
tra-. ? a los llamados enfermos
psquicos. Esta :JL refleja una situacin
muy diferente a la 7>ervamos, por
ejemplo, en los estudiosos ^Biioln,
entre los cuales se podra decir que -uy
extraos los que se parecen en virtuo-: i Jehudi Menuhin, pero, eso s, todos
to-sl mismo instrumento que el genial
Menu-aunque no lo hagan tan bien
como l. Sin me parece que los
psicopatlogos no
- :ocan
todos
el
mismo
instrumento, sino ;unos tocan
instrumentos que otros destzn y desacreditan! o, incluso,
instrumen-cuya existencia es
desconocida
para
los
res-:
miembros del grupo! As que
cmo car seriamente semejante
paradoja?
- W orden: Questions about man 's
attempt 'Stand himself.
;

:~- P:rmide

Durante los dos o tres ltimos


decenios se ha producido una
expansin considerable de las
investigaciones
cientficas
en
psicopatolo-ga. Este desarrollo se ha
debido, principalmente, a la aplicacin
seria de los principios de la psicologa
experimental a los problemas de la
conducta anormal, as como a las
innovaciones de la psicobiologa.
B. A. Maher:
psicopatologa.

Principios

EL
PROBLEMA
DE
METFORA MUSICAL

de

LA

Estas dos citas describen el estado


de la psicopatologa: un pasado que
todava es, en muchos aspectos,
presente y un presente con decidida
vocacin de futuro. Un estado que no
difiere mucho como era de
esperar del de sus ciencias aplicadas,
la psicologa clnica y la psiquiatra: los
msicos no tocan el mismo
instrumento y parece difcil que
lleguen a formar una orquesta bien
acoplada, porque quin estara
dispuesto a ser su director?
La confusin de lenguas, de ideas y
de teoras es, an hoy y en
determinados ambientes, un hecho
innegable: profesionales que trabajan

Introduccin I

en el mismo campo pero que utilizan


mtodos y herramientas distintas y que
hablan diferentes lenguajes.
Naturalmente, no todo es cacofona
en este confuso panorama de la
metfora musical, pues en esta Babel
contempornea destacan algunos temas
sobre los cuales empieza a percibirse,
como refleja la segunda cita, una cierta
armona, una nueva y ms til
perspectiva. Pero resulta cuando menos
asombroso que, an hoy, haya
resistencias en determinados mbitos
respecto a cul es su objeto de estudio:
es la enfermedad mental o la conducta
anormal? Y, ya sea que aceptemos uno
u otro, cmo distinguir la anormalidad
de la normalidad?
En cualquier caso, estas cuestiones
son prcticamente las mismas que han
estado vigentes desde la ms remota
antigedad, porque el inters por la
psicopatologa es un acontecimiento de
naturaleza universal e intemporal. Es
decir, ha interesado desde siempre a
todas las culturas conocidas, razn por
la cual todas poseen y han posedo un
trmino, al menos, para designar e
identificar lo que hoy llamamos enfermedad mental o conducta anormal.
Otra cosa es el asunto de la explicacin
de sus causas o, ms bien, de las
explicaciones, porque han sido muy
diferentes segn el Zeitgeist o tiempo
histrico particular en que fueron
concebidas, ya que de cultura a cultura
y de poca en poca ha ido cambiando
la respuesta a la pregunta: por qu
algunas personas manifiestan actos,
ideas y sentimientos francamente
irracionales, contrarios a la realidad
compartida y que provocan sufrimiento
tanto a ellos como a los que los
rodean?1.
EL
INTERS
POR
LA
PSICOPATOLOGA
O
EL

PROBLEMA DE COMPRENDER
LO INCOMPRENSIBLE
Si la filosofa tiene su origen, segn
Platn, en el asombro (paths) ante el
hecho que induce a filosofar, no es
menos cierto que los hechos
psicopatolgicos producen idntico o
mayor asombro a quienes los
observan, ya que la primera
caracterstica que los define es su
rareza. Es ms, el asombro se ve
muchas
veces
superado
para
transformarse en fascinacin, una
fascinacin no exenta de cierto temor
e, incluso, por desgracia, de cierto
morbo.
Parece razonable que dichos
sentimientos estn justificados, ya que
los psicopatlogos estudian cosas fuera
de lo comn, como pensamientos
ilgicos y conductas extraas que
producen sentimientos de malestar
tanto a los propios interesados como a
los que los rodean. Pero, y esto es
tambin lo paradjico, pensamientos y
conductas que se consideran clnicamente anmalos se insertan en la
cotidianei-dad, de manera que muchas
veces la lnea divisoria entre lo que la
gente llama cordura y locura,
normalidad y anormalidad, es tan fina,
tan tenue, que resulta casi imposible de
distinguir.
Existen personas que prefieren subir
diez pisos de escalera antes de soportar
la experiencia de un viaje de veinte
segundos en un ascensor. A otras les
resulta imposible pasear a solas por la
calle, ir a comprar a grandes almacenes
o asistir a eventos en que se aglomeran
grandes cantidades de personas. Los
hay que desarrollan lceras de
estmago o problemas del tracto in-

Para un estudio detallado acerca del desarrollo histrico de la


psicopatologa, puede resultar muy til la lectura del libro de Rosen,
G. (1974). Locura y sociedad. Sociologa histrica de la enfermedad
mental. Madrid:

Alianza Editorial; el de Porter, R. (1989).


Historia social de la locura. Barcelona: Crtica; o
el de Hare, E. H. (2002). El origen de las
enfermedades mentales. Madrid: Tria-castela
(original en ingls, 1998).

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Pirmide

6 / Introduccin

testinal sin que los mdicos descubran


causas fsicas a sus dolencias. Y, por
fin, algunos tienen que comprobar una
y otra vez si han cerrado la llave del gas
antes de salir de su casa o lavarse las
manos tantas veces al da y con tanta
intensidad que acaban por acudir al
dermatlogo con heridas sangrantes.
As que en todos estos casos, cuando
nos preguntan por qu, solemos
responder: se trata de problemas
psicolgicos, ya saben, la ansiedad, el
estrs, el modo en que les criaron los
padres,
temores
irracionales,
personalidades inseguras, inmaduras,
desequilibradas...
Pero si convenimos en aceptar el
enfoque natural de los trastornos
mentales, debemos entender que
cualquier problema o desorden
mental es, en realidad, una enfermedad
al igual que cualquier otra enfermedad
del cuerpo? Acaso no confundimos,
con ms frecuencia de lo que sera
deseable, elevados motivos humanos
basados en principios o modelos de
vida o bien los hechos que configuran
la psicopatologa de la \ ida cotidiana
con las formas ms graves de
psicopatologa? Es siempre adecuado
el trmino enfermedad para referirlo
a muchas de las conductas humanas
que intentamos comprender?
Para ilustrar estas dudas acerca de
motivaciones, irracionalidad e intentos
de comprender lo aparentemente
incomprensible, recurramos al retrato
que Platn hace de Scrates (Fedn,
97-98 a. C), al cual presenta
discutiendo en la crcel mientras
espera su ejecucin tras haber
preferido la muerte al exilio. Sus
enemigos se preguntaban si estaba
loco; sus amigos estaban perplejos y
confundidos. Ni unos ni otros entendan la situacin, es decir, aquella
decisin irracional a todas luces.
Cmo podemos explicar que
Scrates dialogase con calma mientras
esperaba la cicuta? Entonces, record a
sus amigos el primer encuentro que
tuvo con Anaxgoras. El esperaba que,
tal como el gran maestro prometi,
9 Ediciones Pirmide

empezara sin dilacin a estudiar la


mente, la psique, pero se
desilusion al or al viejo filsofo
renegar de la mariposa etrea para
reivindicar, en cambio, el aire, el agua,
el fuego y otras excentricidades.
Un pensador de este tipo, de acuerdo
con la caricatura de Scrates acerca de
Anaxgoras, intentara explicar la
conducta en trminos de biologa del
cerebro y fsica de los msculos y los
huesos que permiten a un hombre estar
sentado
tranquilamente
mientras
espera al verdugo. Pero esta clase de
explicacin es, seguramente, la tpica
confusin de condiciones y causas.
Scrates permaneca en prisin porque
l eligi, en un acto de voluntad
personal, guardar obediencia a las leyes
de Atenas antes que atender a su
supervivencia personal.
Adems, decidi que huir sera
traicionar la misin filosfica a la que
haba consagrado su larga y fecunda
vida: hacer que los hombres tomen sus
decisiones guiados por principios
ticos. He aqu cmo, para Scrates, el
intento de comprender la conducta
humana fue primero y sobre todo una
indagacin de los motivos que la gente
tiene para comportarse como lo hace.
As que haba sido la filosofa,
casi encarnada en el mismo Scrates, la
causante de aquel callejn sin salida.
Es una locura morir para dar
testimonio de un estilo de vida, de la
vida interrogadora? Quiz, responde
Platn, pero l enjuicia esta eleccin
como un acto de testarudez, por
supuesto no exenta de irona y de
refinada perversidad hacia la estulticia
de sus contemporneos, ms que como
una expresin de locura.
Puede que esta y otras cuestiones
similares slo planteen un problema a
los filsofos, que, segn creencia muy
extendida, desconocen los duros
datos de la realidad. Sin embargo,
tambin interesan a las personas
prcticas, a ese tipo de personas que
tratan de ayudar a los pacientes
psquicos, a los perturbados, a los

Introduccin I

que cometen actos asombrosamente


parecidos en su irracionalidad al de
Scrates.
Este intencionado ejemplo puede
servir para mostrar no slo la
complejidad y la sutileza de los
motivos que subyacen en muchas de
nuestras conductas y los errores que
fcilmente pueden cometerse si se
enfoca cualquier problema humano
unilateralmente, porque lo ms probable es que se obtenga, como dicen los
estadsticos, un sesgo en los resultados,
sino tambin la disparidad de
explicaciones que pueden ofrecerse
segn el punto de vista del observador
del fenmeno.

QU CLASE DE ENFERMEDAD
ES
LA
ENFERMEDAD
MENTAL?
A propsito de las preferencias de
Scrates, si se defiende el concepto de
enfermedad como objeto de estudio
cientfico de la psico-patologa,
entonces qu clase de enfermedad es
la enfermedad mental? Porque algunos
2

En concreto, los especialistas en estudios transhis-tricos y


transculturales, que se dedican a realizar investigaciones comparadas
entre diferentes pocas histricas (por ejemplo, la sociedad del siglo
xix con la actual) y entre grupos humanos de diferentes culturas e
incluso de

han llegado a sugerir, en concreto el


mismo Freud, que una persona
histrica prefiere (tambin!) sufrir
un dolor antes que afrontar las
desilusiones de la vida diaria, al igual
que otros psicoanalistas han llegado a
afirmar que muchos esquizofrnicos,
en cierto sentido, prefieren (una vez
ms) la alienacin a las posibles consecuencias de sus sentimientos:
conducta suicida, homicida o cualquier
otro tipo de desintegracin de la
personalidad.
Pero un psicopatlogo que postulase
la idea de que los trastornos mentales
estn causados por algn tipo de
desorden qumico del cerebro teora
que gana puntos en la actualidad a pa-

sos agigantados, al menos para ciertos


tipos de psicopatologa podra
argumentar que resulta cruel y
anticientfico decir que estos pacientes
se ven obligados a volverse enfermos
mentales, ya que sera como decir que
un minusv-lido tiene que elegir una
distrofia muscular antes que aceptar
ciertas consecuencias desagradables de
su vida.
Este ltimo argumento deriva del
hecho de que el concepto de
enfermedad
mental
es
una
consecuencia de la aplicacin del
modelo mdico para explicar y tratar
las patologas mentales. Por tanto, tiene
su lgica que si el modelo mdico
elabora el concepto de enfermedad
como objeto de estudio para designar
cualquier patologa corporal, al asumir
las patologas psquicas como parte de
su cuerpo de conocimientos y en
cuanto exclusiva responsabilidad de
sus tratamientos, ha de ampliar el
concepto al de enfermedad mental.
Adems, este planteamiento, que
cobra mayor fuerza sobre todo desde el
siglo xvm, cumpli una importante
misin histrica: sustituir a los
enfoques basados en criterios morales
o sobrenaturales para explicar la
psicopatologa humana por otros ms
cercanos a postulados cientficos y
humanitarios, con lo que se logr, ante
todo, dignificar la figura de los
llamados locos o lunticos y,
posteriormente, sobre todo con los
avances de la psicofarmacologa y de la
psicoterapia en los ltimos treinta aos,
contribuir por vez primera en la
historia a paliar con ms efectividad el
sufrimiento de muchos pacientes.
Pero tambin es cierto que en estos
ltimos treinta aos los estudiosos
de la psicopatologa2 han podido
constatar ciertas observaciones
diferentes niveles sociales dentro de dichas
culturas. El primer tipo de estudio adopta un
punto de vista diacr-nico o longitudinal (ayer y
hoy), y el segundo, sincrnico o transversal (hoy),
aunque es muy frecuente asociar ambos enfoques
desde una perspectiva ms global.

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Pirmide

Introduccin 1 X 7

ms bien inquietantes que les han


obligado a plantearse serias dudas
acerca del sagrado concepto de
enfermedad mental, en especial estas dos:
1. Las formas patolgicas de
conducta han ido cambiando de
expresin y de frecuencia a lo
largo de la historia.
2. La expresin clnica de muchas
de estas formas patolgicas de
conducta es cualitativamente
distinta de unos grupos
humanos a otros, tanto en su
sintomatologia como en su
evolucin.
O sea, que:
1. Hoy se observan algunas
enfermedades mentales que
antes no se observaban.
2. Hoy se observan algunas
enfermedades mentales que,
en ciertos aspectos, parecen ser
idnticas a las que se observaban
antes pero que tambin presentan
ciertos
aspectos
(sntomas) diferentes.
3

Para ampliar datos sobre este interesante asunto, puede


consultarse a Gracia, D. y Lzaro, J. (1992). Historia de la Psiquiatra.
En Ayuso, J. L. y Salvador, L. Manual

3. Hoy se observan algunas


enfermedades mentales en su
distribucin en la poblacin
general ms que antes, y otras,
por el contrario, menos que
antes.
4. Hoy sabemos que muchas
formas de enfermedad mental
tambin cambian en su aspecto
(sntomas) y en su modo de
evolucionar en el tiempo segn
se presenten en individuos que
vivan en Espaa o en Japn, en
Noruega o en Zaire.
Dichas observaciones permiten
extraer, al menos, tres conclusiones:
1. Que el fenmeno conocido como
enfermedad
no
es
un
G Ediciones Pirmide

acontecimiento intemporal, sino


histrico, es decir, que se trata
de un proceso dinmico
con-sustancialmente unido a la
naturaleza de la especie,
caracterizndose
dicha
naturaleza,
entre
otras
dimensiones, por la plasticidad o
capacidad
para
intentar
adaptarse a los cambios.
2. Que no existe una sola
enfermedad que sea nicamente
un acontecimiento biolgico,
sino que todas son, en parte,
hechos socioculturales3.
3. Que cuanto mayor es la
influencia causal de los factores
biolgicos, mayor estabilidad
histrica tienen las enfermedades, y menor estabilidad
histrica cuanto mayor es la
influencia causal de los factores
psicosociales.
En este sentido, cada vez resulta
ms indefendible la idea acerca de que
las enfermedades, tal como hoy las
conocemos, han acompaado al
hombre desde sus orgenes y seguirn
hacindolo, incluso para la viruela, una
enfermedad felizmente erradicada
(quiz la nica), pero que tampoco
parece haber estado presente desde el
inicio de la especie humana.
Las enfermedades infecciosas
aparecen siempre que se altera el
equilibrio ecobiolgico al que haba
logrado adaptarse un determinado
germen, y todas las grandes
enfermedades epidmicas han seguido
esta constante, desde la peste
bubnica, que se transmiti de las
marmotas de los desiertos del Asia
Central al hombre cuando empez a
comerciar con sus pieles, hasta el sida,
cuyo contagio se inicia por el consumo
humano de carne de ciertas especies
de psiquiatra. Madrid: McGraw-Hill. Vase
tambin el planteamiento de Guimn, J. (2002).
Clnica psiquitrica relaciona!. Madrid: Core
Academic.

Introduccin I

de simios que portan el virus pero que


no sufren la enfermedad en virtud de
otra mutacin que les protege.
Las autopistas para la propagacin
de
las
grandes
enfermedades
epidmicas han sido las rutas
comerciales y militares, tanto para la
viruela como para la sfilis, as que la
humanidad,
ms
o
menos
conscientemente, ha jugado desde
siempre el peligroso juego del contagio
mutuo.
La tercera conclusin que sealaba
el diferente peso de los factores
biolgicos y psicoso-ciales en el
desarrollo de las enfermedades y su
mayor o menor estabilidad en el
tiempo puede explicar, por ejemplo,
que ciertos procesos, como la epilepsia
o la depresin endgena (melancola),
la primera determinada por una
disfuncin cerebral y la segunda por
una
presumible
transmisin
hereditaria, estn descritos en textos
muy
antiguos
de
diversas
civilizaciones, como la egipcia, la
asira, la griega o la india. Sin
embargo,
los
trastornos
que
actualmente se conocen como
4
El argumento de la etiologa fisiolgica de la esquizofrenia
tambin se ha fundamentado precisamente en el hecho de que aparece
en todas las culturas (aunque no se corrobor con una muestra de
3.000 melanesios!) y con

neurosis, cuyo ncleo es la ansiedad y


en las que tienen un mayor peso causal
los factores psico-sociales, raramente
se encuentran descritos en esos
mismos textos, salvo la histeria, sobre
todo en su forma clsica de crisis
psicomotora y que hoy apenas se ve.
Incluso la idea de que la
esquizofrenia es una enfermedad
mental que siempre habra existido se
ha empezado a criticar recientemente,
entre otras cosas porque resulta
sorprendente su ausencia de los textos
anteriores al siglo xix, llegndose a
plantear la hiptesis de que su
aparicin es muy reciente y que su
causa puede ser un virus de accin
lenta. En cualquier caso, lo que s
parece indiscutible es la accin ms o
menos directa del funcionamiento

alterado de ciertos neurotransmisores


cerebrales y de la migracin neuronal
en su origen.
Pero ms all de la discusin sobre
sus causas, ni siquiera la esquizofrenia
ha permanecido inmutable a lo largo de
la historia en su expresividad clnica.
As, mientras que a principios del siglo
xx la forma ms frecuente era la
catatnica, hoy es una rareza.
Pero hace un momento decamos
que cada vez resulta ms indefendible
la idea acerca de que las enfermedades
han acompaado al hombre desde sus
orgenes, o por lo menos tal como hoy
las conocemos. Con respecto a la
esquizofrenia, cabra preguntarse:
habr mutado la esquizofrenia, tal
como hoy la conocemos, a partir de
otros procesos patolgicos ya existentes y con distinta expresividad clnica?
Veamos, en primer lugar, algunos
datos aportados por las investigaciones
transhistricas y transculturales sobre
la esquizofrenia. En contra de la
errnea creencia mantenida entre las
dcadas de 1930 y 1950 acerca de que
la esquizofrenia era una enfermedad
mental propia del mundo occidental y
extremadamente rara en culturas que
no hubiesen tenido contacto con
occidentales, hoy existe la certeza de
que no se halla ausente en ninguna
cultura, ni siquiera en las que no estn
expuestas a los procesos de
aculturacin4.
Ahora bien, los resultados de la
mayor parte de las investigaciones
comparadas
acerca
de
la
sintomatologa esquizofrnica entre
grupos culturales diferentes permiten
afirmar:
1. Que la estructura fundamental de
la esquizofrenia es siempre la
misma, el dficit de la actividad
o del control del yo, que consiste
en la percepcin de fenuna incidencia constante que se estima en el 1 por
100. Ambas afirmaciones pueden cuestionarse;
vase: Read. J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P.
(2006). Modelos de locura. Barcelona: Herder
(original en ingls, 2004).
>
Ediciones
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10 / Introduccin

menos psicolgicos extraos y


nuevos para el paciente, como el
control, el eco o el robo del propio
pensamiento, que se experimentan
como impuestos desde fuera por
medio de algn poder mgico o
tecnolgico en el contexto de un
delirio,
observndose
en
esquizofrnicos de todas las
culturas. 2. Que los cambios afectan
a la expresin de las formas clnicas
y a ciertos rasgos especficos de
cada una de ellas. Por ejemplo, el
tipo de esquizofrenia clsicamente
conocido como hebefrenia (hoy
esquizofrenia desorganizada), que
consiste en una alteracin bsica de
la afectividad, es mucho ms
frecuente
entre
asiticos
y
africanos, as como en general en
todas las culturas poco evolucionadas. En cambio, entre
nosotros predomina el tipo
paranoide, cuyo rasgo distintivo es
un delirio de persecucin.
Otras diferencias interculturales en
la es---izofrenia son las siguientes:

5
Alonso-Fernndez, F. (1978). Formas actuales de neurosis.
Madrid: Paz Montalvo.
6
Se trata de la clsica distincin jaspersiana entre forma y
contenido: mientras que la forma (el proceso esquizofrnico) es
comn, la temtica delirante viene

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1. En los pases asiticos o


africanos, y en general en las
culturas menos evolucionadas,
abundan las esquizofrenias de
comienzo agudo, con sntomas
de confusin o perplejidad y
apariencia
histeroi-de
o
histrica, las alucinaciones
visuales y tctiles y los delirios
de temtica mgica o religiosa.
2. Entre los occidentales abundan
las formas de comienzo lento
con sntomas poco llamativos,
los delirios muy elaborados sobre temticas tecnolgicas,
hipocondracas o, como ya
dijimos, persecutorias, as como
las alucinaciones auditivas,
presumiblemente porque el
pensamiento
abstracto
se
encuentra aqu mucho ms extendido y dichos fenmenos
requieren su actividad.
Como
acertadamente
seal
5
Alonso-Fernndez , parece como si la
magia del mundo esquizofrnico

afroasitico tomase entre nosotros la


forma racional de la tcnica y la hipocondra. Pero he aqu otro dato curioso:
en Ghana (frica) los indgenas que
padecen
esquizofrenia
suelen
manifestar delirios sobre vivencias de
influencias externas que quieren
controlar su mente y su cuerpo, pero
mientras que en Ghana del norte
abundan los temas delirantes relativos
a demonios y otros seres malficos, en
el sur del pas, un territorio ms
occi-dentalizado por el proceso
colonial, los delirios de los indgenas
esquizofrnicos suelen referirse a
medios tecnolgicos, como la radio, la
televisin o la misma electricidad, es
decir, los delirios del hombre
blanco6.
En cuanto a la histeria, en su forma
clsica
de
crisis
con
pseudoconvulsiones (o pseudocri-sis)
remedando a la epilepsia, o en sus
formas parciales con sntomas de
ceguera o de parlisis funcionales,
siempre ha sido ms frecuente en
mujeres y, por regla general, en
personalidades inmaduras o primitivas
y muy sugestionables, en culturas poco
evolucionadas y, entre nosotros, en
poblaciones ms rurales que industriales y ms en el sur que en el norte.
Tambin se observ mucho ms en la
Primera Guerra Mundial (primera
causa de baja en combate despus de
las heridas) que en la Segunda (dumoldeada
socioculturalmente.
Puede
profundizarse en: Rossi Monti, M. y Stanghellini,
G. (1993). Influencing and being Influenced: The
Other
Side
ofBizarre
Delu-sions.
Psychopathology, 26, 159-164.

Introduccin I

rante la cual la primera causa de baja


psicolgica fue la depresin).
Pero esta extraa forma de patologa
mental, centro de inters de todos los
grandes autores antes y despus de
Freud, hoy es muy poco frecuente en
su forma ms completa (la categora
diagnstica actual es el trastorno de
somatiza-cin). De hecho, cabe decir
que la histeria no es que haya
desaparecido, sino que se ha desdramatizado, que ha perdido su carcter
histrinico,
teatral,
y se
ha
metamorfoseado en un amplio
conjunto de sntomas vagos y poco
espectaculares. Pero, an as, se
mantiene
su
distribucin
epidemiolgica tanto en lo geogrfico
como en las diferencias de gnero y de
personalidad.
No cabe duda de que la histeria es
una de las formas ms primitivas de
comunicacin de conflictos o de
circunstancias que no son aceptables
para el individuo. Y puede que, por
esta misma razn, sea una especie de
comunicacin mgica de carcter no
verbal. Pero para ello se necesita
disponer de un sistema de creencias
7

Pero no el nico motivo. Parece que el conocimiento de la


poblacin general acerca de la naturaleza de este fenmeno a travs de
los medios de informacin y la negativa percepcin social del
trminohistrico/a, como insulto, son tambin factores importantes
a tener en cuenta para la explicacin de esta patomorfosis. En este

congruente con el pensamiento mgico


y una capacidad de comunicacin no
verbal muy desarrollada, algo que
nuestra actual sociedad occidental, con
sus parmetros tecnolgicos y su feroz
individualismo, ha perdido al deteriorarse notablemente el hbito de la
comunicacin interpersonal, sea por la
palabra o por el gesto.
Este puede ser el principal motivo7
por el que los sntomas histricos
clsicos se ven enmascarados por
sntomas predominantemente viscerales y psicosomticos, sntomas que
afectan a los rganos internos y que se
expresan como soma-tizaciones de los
conflictos personales que necesitan
una solucin de compromiso: ser
expresados para que los dems tomen
consciencia de ello y, al mismo tiempo,

11

para aliviar la ansiedad y el malestar


general que provocan al paciente.
Despus de lo dicho, qu clase de
enfermedad es la enfermedad
mental?
Cmo
es
posible
aprehender su naturaleza sin estar
mnimamente seguros de sus causas?
Cmo se pueden definir sus lmites si
la influencia de los factores
socioculturales va cambiando su
apariencia con enorme rapidez en
cortos perodos de tiempo0
En realidad, el concepto de
enfermedad no es ms que un
constructo terico, es decir, una
abstraccin. Pero la realidad clnica no
presenta
abstracciones,
sino
enfermos,
y
lo
que
est
comprometido en cada enfermo es su
propio ser (esencia, naturaleza, modo
de existir de cada uno). Por eso, al
cambiar el hombre o el ser del hombre,
sus expectativas, sus ideologas, sus
horizontes, sus intereses, tambin
cambian las enfermedades.
Por eso, tambin, su aparente
solidez como concepto mesinico y
su contribucin al desarrollo de la
psicopatologa no han podido resistir el
peso de algunas crticas, como la que
seala que su uso y su abuso in extenso
promocionan una actitud pesimista con
respecto a los tratamientos de los
pacientes y al pronstico o la que hace
referencia al impacto negativo que
tiene sobre la autopercepcin del
paciente, la imagen proyectada como
tal y sus probables consecuencias sociales.
Pero quiz la ms importante se
haya centrado en la llamada esterilidad
de la pauta patolgica, esto es, en la
incapacidad de m< siglo de intensa
investigacin
para
sustancila
presuncin de que todos los
desrdenes m mismo sentido resulta intrigante, remontndonos
a n-les del siglo xix y principios del siglo xx,
que las manifestaciones pseudoneurolgicas de la
histeria que b aprecian raramente se dieran en la
poca de mayor desarrollo y esplendor de la
neurologa.

Ediciones
Pu-?1,3?

12 / Introduccin

tales se originan siempre por accin


directa de _ gn agente patgeno
neuroqumico o neuro-siolgico. Pero
esto no tiene mucha impor-mcia, dicen
algunos, porque la confirmacin de
dicha hiptesis es slo una cuestin de
tiempo y de trabajo de laboratorio.
De hecho, este enfoque de la
psicopatologa lo ha triunfado, como
cabra esperar, en cier-:os desrdenes
caracterizados por groseros de-: retos
neurolgicos o por alteraciones
bioqumicas
del
cerebro,
que
anteriormente eran mal diagnosticados
como trastornos meramente psi-.
gicos y atribuidos a causas
ambientales
intrapsquicas, dependiendo, una
vez ms, del enfoque doctrinal de
turno.
Pero el modelo mdico es menos
efectivo en su capacidad explicativa
totalizadora frente al resto de la
psicopatologa mayor o menor, que.
por otra parte, es la inmensa mayora
epidemiolgicamente hablando, con
independencia de su forma de
presentacin y causas.
As pues, hoy resulta indefendible su
aplica-. n general a todas las formas de
psicopatolo-| pues slo puede explicar
con pleno rigor los desrdenes
mentales con causa corporal o cerebral
conocida, como ciertos procesos
txicos o
-recelosos que afectan al sistema
nervioso central, o los deterioros
cerebrales que conocemos . mo
demencias, as como aquellos en los
que
liste una clara influencia gentica; y
tambin puede explicar, aunque
parcialmente, algunos pos de
psicosis, un campo ms complejo en el
que la interaccin de factores
somticos y ps.icos es evidente, aunque con
distinto peso cgn las formas clnicas
que se aborden.
En este sentido, cabe recordar que
un modelo terico, cualquiera que sea,
siempre
supone
una
mera
aproximacin a la realidad, no la
explicacin de la realidad, por lo que
puede coexistir con otros modelos
diferentes que intenten aprehender el
mismo fenmeno. Parece que la
postura ms razonable en la actualidad,
I Ediciones Pirmide

desde un enfoque epistemolgico, es la


que plantea que el modelo mdico
aplicado a la psicopatologa y su
concepto central, la enfermedad, es
definitivo en algunos casos, ineficaz en
otros y, en fin, complementario con
otros modelos explicativos segn las
necesidades en cuanto a la generalidad
de los casos. A la postre sta viene a ser
la actitud ms sensata y productiva,
dado que hoy se reconoce que las
causas de la mayora de los trastornos
severos y moderados de la conducta
son mltiples y variadas, debiendo ser
contempladas desde un enfoque
multifactorial.
Por todo ello, uno de los
planteamientos ms novedosos de la
psicopatologa ha consistido en
rechazar el concepto de enfermedad
mental como trmino genrico para
designar cualquier tipo de alteracin
psicolgica. De hecho, las reciente
ediciones del Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales o
DSM (auspiciado por la Asociacin
Americana de Psiquiatra), y de su
equivalente europeo, aprobado por la
Organizacin Mundial de la Salud
(CIE 10, captulo F-V, trastornos mentales y del comportamiento), han
optado por sustituirlo por el ms
asptico de trastorno.
Aun aceptando que no es un trmino
preciso, s puede usarse ms
genricamente que aqul para sealar
la presencia de un comportamiento o
de un grupo de sntomas identificables
en la prctica clnica, que en la mayora
de los casos se acompaan de malestar
o interfieren en la actividad de un
individuo. Adems, tiene la ventaja de
estar desprovisto de implicaciones
tericas de manera que no pueda
identificrsele con ninguna escuela o
modelo explicativo concretos.

LA NECESIDAD DE MODELOS
EXPLICATIVOS
INTEGRADORES
EN
PSICOPATOLOGA
Son muchos los que opinan que,
para
explicar
los
fenmenos
psicopatolgicos y sus

22 / Introduccin
causas, existe una inflacin de
modelos tericos, que adems
adolecen, por lo general, de una
inquietante falta de comunicacin.
ste es el motivo por el que una de las
tareas ms importantes en el campo de
la psicopatologa consiste en buscar
una convergencia integradora. Pero
an llevar tiempo conseguirla, sobre
todo por ciertas resistencias basadas en
posturas dogmticas.
El estado actual del conflicto
representa, como han sealado Price8 o
el mismo Kuhn9, una etapa bien
definida en el desarrollo de cualquier
ciencia; dicha etapa de diversidad
antagnica de criterios caracteriza el
primer estadio de una disciplina que
aspira a convertirse en ciencia de
hecho. Segn este planteamiento, la
ciencia no es una mera acumulacin de
hechos o de experiencias, sino que su
historia consta de perodos de ciencia
normal, en los cuales predominan y
rigen nuestra forma de ver el mundo
una o dos concepciones a lo sumo: as,
las teoras geocntrica y heliocntrica
de
Pto-lomeo
y
Coprnico,
respectivamente, en astronoma.
8
Price, R. H. (1981). Perspectivas sobre la conducta anormal.
Mxico: Interamericana.
9
Kuhn, T. (1981). La estructura de las revoluciones cientficas.
Madrid: F.C.E.

Toda mera observacin que puede


subvertir
el
orden
conceptual
establecido es, habitual -mente,
rechazada, a veces de forma violenta.
Entonces, el paradigma predominante
es rgido y, como tal, productivo para s
mismo. Pero sus bases conceptuales se
revelan a la larga como arbitrarias, y
adems resulta imposible ignorar
indefinidamente las nuevas ideas. Estas
se van imponiendo, a veces lentamente,
con mayor rapidez otras, cuando surge,
por ejemplo, un descubrimiento
extraordinario. El nuevo paradigma
aporta nuevos conceptos, nuevos enfoques, nuevos mtodos, que acaban por
chocar con el paradigma oficial.

Estos perodos dan lugar a pocas de


enfrentamientos y polmicas que
pueden llegar a versar sobre cuestiones
metafsicas, es decir, sobre la esencia
de los paradigmas en cuestin, de
manera que ninguno de los bandos
acepta los postulados que el contrario
necesita para aprobar su opinin.
A pesar de que no se hagan
explcitos sino cuando los cientficos se
orientan directamente hacia la
filosofa, los paradigmas son parte
integrante de la ciencia y desempean
una funcin vital en cuanto a indicar
cmo se debe jugar el juego. En
trminos de percepcin, un paradigma
puede compararse a un conjunto
general, es decir, a una predisposicin
para ver ciertos factores e ignorar otros.
En la psicologa y la psicopatologa
contemporneas, el psicoanlisis y el
conductismo pueden considerarse
como paradigmas. Pero a medida que
se estudian en detalle, se ve lo difcil
que es para sus respectivos seguidores
relacionarse entre s en el plano
cientfico (la relativa cacofona
orquestal del principio) dado que el
conflicto entre dichos paradigmas presenta las siguientes dimensiones
bsicas: 1) a sus respectivos partidarios
les resulta difcil comunicarse entre s,
porque 2) todos operan con distintos
niveles de anlisis y, adems, 3) son de
ndole preterica.
Un ejemplo bien ilustrativo de la
incomunicacin que sufren los
partidarios de diferentes paradigmas
consiste en comparar los adjetivos con
los que califican, mutuamente, sus
respectivas teoras y mtodos de
investigacin, como ya seal uno de
nosotros en otro lugar10.
La psicopatologa an vive, en cierta
medida, este tipo de conflicto, porque
an existen
10

Mesa, P. J. (1986). El marco terico de la


psicopatologa. Sevilla: Publicaciones de la
Universidad Hispalense.

Ediciones
Pirmide

14 / Introduccin

en el campo enfrentamientos de
paradigmas. Pero la pugna se ha
suavizado notablemente -especto a
pocas pasadas (si bien no muy lejanas
en el tiempo). Por una parte, porque el r
sicoanlisis ha perdido notablemente
terreno en los ltimos veinte aos
debido a la imposibilidad no slo de
demostrar sus postulados, sino tambin
de falsarios, y a que hace mucho ms
tiempo que dej de hacer aportaciones
al conocimiento de los trastornos
mentales, siendo ya una tarea intil
saber si el paradigma psicoa-naltico,
aparte de legado cultural y testimonio
le su creador, es una doctrina
antropolgica, una teora sobre la
sociedad y sus orgenes, una filosofa
de la cultura, un mtodo exploratorio
:eraputico o todo esto a la vez!11
Por otra, porque en estas dos ltimas
dcadas existe un decidido deseo de
reconducir el eroblema de los modelos
explicativos hacia la . nvergencia e
integracin.
Para lograr la pretensin de una
psicopato-ea
unitaria,
que
no
unificada, se ha impues-I a necesidad
de investigar con tres postulados
11
Ms recientemente, asistimos a un esfuerzo por parte de los
tericos y clnicos del psicoanlisis por in-. rporar precisiones en sus
presupuestos. En este sentido, vase: Tizn, J. L. (2006).
Psicopatologia Psicoana-

epistemolgicos bsicos:
1. Estudiar la conducta anormal
con cuatro niveles de anlisis: el
clnico, el neu-rofisiolgico, el
bioqumico
y
el
com-portamental.
2. Aplicar
la
metodologa
experimental siempre que sea
posible y necesario (anlisis
observacional, precisin en la
delimitacin de hechos a
observar y control de la
situacin y de las variables
intervinientes).
3. Trabajar con hiptesis sencillas,
pues, mientras ms particulares
e Ediciones Pirmide

y concretas, ms fcilmente
pueden validarse o refutarse
parcial o totalmente.
Slo el trenzado de estos niveles se
ofrece como la nica va eficaz para la
construccin, hoy por hoy, de una
psicopatologa seria y rigurosa como
ciencia. Los investigadores en este
campo deben abandonar la clsica
obcecacin por demostrar la validez
absoluta de una teora determinada,
pues todas ellas sern, antes o despus,
perecederas. Pueden resultar vlidas o
tiles durante un tiempo, pero acaban
por ser reemplazadas parcial o
totalmente por otras que se muestran
ms vlidas y tiles de acuerdo con los
avances del conocimiento humano.

EL
PROBLEMA
EPISTEMOLGICO
DE
LA
PSICOPATOLOGA: UN OBJETO
DE ESTUDIO TRIDIMENSIONAL
Hace ya treinta aos que Sandler, un
notable especialista en la materia, se
preguntaba qu puede hacer la ciencia
para
mejorar
los
enfoques
convencionales que se haban venido
aplicando al estudio de la conducta
anormal.
Despus
de
todo
sealaba es larga la historia de los
intentos hechos por la humanidad para
enfrentarse a este problema, pero en
ningn campo ha habido mayor
resistencia al anlisis cientfico que en
el estudio de la psicopatologa, aunque,
paradjicamente, no ha sido una
posicin antideterminista la que ha
potenciado dicha resistencia, sino un
tipo equivocado de determinismo. La
historia abunda en nociones que
plantean relaciones significativas
ltica Especial de las Psicosis. En Diez Patricio, A.
y Luque Luque, R. (Eds.), Psicopatologa de los
sntomas psicticos (pp. 137-178). Madrid:
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.

Introduccin I

entre ciertos eventos, por una parte, y


la desviacin por otra. Se pueden
diferenciar esas nociones llamndolas
sabidura popular, pseu-dociencia o
supersticin. La bibliografa popular
est repleta de generalizaciones defectuosas
sobre
las
condiciones
psicopatolgicas y, por desgracia,
muchas veces se aceptan esas
generalizaciones
sin
valorarlas
crticamente, al tiempo que suelen
dictar el modo en que la sociedad trata
de controlar las desviaciones de la
conducta.12
En la dcada de los ochenta,
Polaino-Lo-rente se expresaba en
parecidos
trminos:
La
psicopatologa, como ciencia, est en
cierto modo an por hacer. Y ello en
razn del estado en que se encuentra:
un estado todava pre-crtico en
muchos de los problemas que trata de
resolver
y,
por
consiguiente,
precientfico. La llamada crisis de la
psicopatologa
reside
en
estar
parcialmente varada, todava hoy, en
un estadio falto de objetividad.
Parodiando a Ortega, dir que lo que
nos pasa a los psico-patlogos es que
12
Sandler, J. y Davidson, R. S. (1977). Psicopatologa. Mxico: Trillas.
13
Polaino-Lorente, A. (1983). Presentacin a la edicin
espaola de: J. D. Maser y M. E. P. Seligman, Modelos
experimentales en psicopatologa. Madrid: Alhambra.

no sabemos lo que le pasa a la


psicopatologa. Tal vez el da que lo
sepamos podamos modificar realmente
lo que en la conducta de cada uno
sucede psicopatol-gicamente.13
Gran parte del problema, en su
origen, parece residir en la necesidad
de un cuerpo doctrinal que integre los
conocimientos procedentes de la
relacin
dialctica
sujeto-objeto:
personalidad, conducta y mundo
sociocultural. Porque la psicopatologa
se ocupa de un objeto de estudio que se
presenta bajo tres dimensiones
fundamentales: la biolgica, la
psicolgica y la social, y su objetivo
consiste en extraer conclusiones
vlidas del ser biopsicosocial para

15

poder estructurarse, a su vez, como


ciencia.
Pero es ciertamente difcil sintetizar
conocimientos y elaborar teoras
vlidas sobre un objeto tan proteico,
complejo y voluble como el que nos
ocupa. Y no se entienda esto como la
manida disculpa del cientfico que
esconde su ignorancia con nubes de
humo y divinas palabras ante la
ignorancia de los profanos. Simplemente
es
una
realidad
incuestionable que debe aceptarse, sin
dejar de trabajar para mejorarla.
Los problemas en torno a la
definicin
del
concepto
de
anormalidad, a la validez de los
modelos explicativos y su perversa
unilatera-lidad, a la validez y utilidad
de los sistemas de clasificacin
diagnstica, a las concordancias y
controversias entre la investigacin
bsica y aplicada, entre otros, han
entorpecido el desarrollo de la
psicopatologa.
Pero, segn Berrios14, un autor nada
proclive a especulaciones gratuitas, las
principales dificultades con las que
tropieza la psicopatologa para elaborar
principios y teoras vlidas sobre su
objeto de estudio son las siguientes:
1. La aprehensin del objeto, esto
es,
todo
fenmeno
psicopatolgico en s mismo,
porque la introspeccin y la
observacin, que an son las
vas regias para la captacin de
fenmenos psquicos, estn
sujetas
a
mltiples
condicionantes por su carcter
subjetivo y porque en el mismo
fenmeno
psicopatolgico
coexisten, como ya se dijo, un
factor biolgico, que da
estabilidad y constancia al
14

Berrios, G. (1988). Historical background


to abnormal psychology. En E. Miller y P. Cooper
(Dirs.), Adult Abnormal Psychology. Edimburgo:
Churchill Livingstone.

Ediciones
Pirmide

16 / Introduccin

fenmeno, y un factor psicosocial,


que le confiere la dimensin
individual y/o cultural. Debe
recordarse
que
el
factor
personalidad del investigador, en
cuanto factor de sesgo de los datos
provenientes de la realidad, es
inevitable y, en cierta medida,
determinante. Esto ha quedado
demostrado incluso en ciencias
consideradas tan poco subjetivas
como la fsica. As, segn el
conocido premio Nobel Niels Bhr,
el investigador que trabaja en el
campo de la mi-crofsica, cuando
interpreta determinados aspectos de
la mecnica cuntica, interfiere
como observador en el experimento
de una forma que no puede medirse
ni, por tanto, eliminarse. Y ello por
su particular forma de ver, de
percibir la realidad, modulada
siempre por sus ms ntimos
aspectos de personalidad. Esto
requiere que los cientficos deban
aceptar la imposibilidad de
describir aspectos o cualidades de
los objetos de una manera
completamente independiente, sean
automviles o personas, aunque
dicha descripcin sea estrictamente
15

Holton, G. (1982). Los orgenes de la complemen-rariedad.


Madrid: Alianza Editorial.

objetiva y, por supuesto, factible,


como han sealado Holton15 o
Eysenck y Eysenck16. En definitiva,
como el hombre es el objeto y el
sujeto que pretende aprehender el
fenmeno, no es de extraar que se
obtengan, hasta el momento, bajos
ndices de correlacin entre la personalidad, la actividad psquica, la
conducta, los sntomas y las bases
neuro-biolgicas que los sustentan.
2. La contaminacin ideolgica de
las ciencias psicolgicas, entre las
cuales se encuentra, porque si la
Ediciones Pirmide

neutralidad es difcil de mantener en


cualquier ciencia, la psicopatologa y
sus disciplinas aplicadas, la psicologa
clnica y la psiquiatra, son
especialmente sensibles a las crisis
sociales y a la manipulacin
ideolgica, justo por todas las razones
expuestas en el apartado anterior y
tambin por el hecho de que el hombre
es un ser social, que acta siempre en
un contexto. De manera que una
psicopatologa seria y autntica
debera ser, adems, psicopatologa
social. En este sentido, quiz no sera
recomendable, por ejemplo, plantear la
pregunta: existe la esquizofrenia?,
sino ms bien: en qu medio ambiente
y bajo qu circunstancias se desarrolla
un proceso patolgico que hemos
designado como esquizofrenia?
Ya no es posible mantener las viejas
tesis propugnadas por el movimiento
antipsiquitrico, que consideraba al
enfermo mental siempre como la
vctima de una sociedad enferma y
de un sistema represivo. Y no slo
porque la expresin sociedad
enferma no transciende lo puramente
metafrico, sino tambin porque los
trminos salud y enfermedad no
se dejan definir fcilmente. As que
extender su aplicacin de los
individuos a las sociedades con otro
propsito que no sea la pura retrica
implica embrollar una discusin ya de
por s confusa.
En este sentido, lo peor que podra
ocurrir es que la psicopatologa
quedara desbordada por todo un
cmulo de conflictos humanos que, si
bien pueden ser muy dramticos, se
alejan, en realidad, de su competencia
y de sus posibilidades de actuacin.
16

Eysenck, H. J. y Eysenck, M. W. (1987).


Personalidad y diferencias individuales. Madrid:
Pirmide.

Introduccin I

PRESENTE
Y
FUTURO
DE
LA
PSICOPATOLOGA
COMO CIENCIA
La evolucin contempornea de la
psicopa-tologa no puede entenderse
sin considerar sus puntos de conexin
con los avances en psicologa y, a su
vez, de ambas con la filosofa. Porque,
al tiempo que se produca una recesin
progresiva de la influencia del
pensamiento filosfico en estas
disciplinas,
la
psicopatologa
empezaba poco a poco a concebirse
como una ciencia cada vez ms alejada
de especulaciones ms o menos
estriles.
La psicopatologa tiene un largo
pasado y una corta historia como
disciplina cientfica, y, al ser una
ciencia joven, su andadura es an
vacilante en ciertos aspectos. Durante
un largusimo perodo ha caminado
ms prxima a la especulacin y al
enfoque potico que al estudio
riguroso de los hechos. No cabe duda
de que la primera va es ms atractiva,
ms seductora... a primera vista y de
cara a la galera; pero tambin, y justo
es reconocerlo, ms cmoda para el
investigador y, desde luego, menos
rigurosa y fiable. Claro que la especulacin no es mala en s misma, sobre
todo cuando se aplica en el sentido ms
puro y filosfico del trmino: examinar
y registrar algo para reconocerlo. Pero,
por desgracia, la especulacin, en su
aspecto menos noble, entendida como
examinar algo sin haberlo reducido a la
prctica, ha dominado desde tiempo
inmemorial el marco terico de la
psicopatologa. Y ah radica el nudo
17
Desde ciertos crculos en psicopatologa, que podramos
llamar neofenomenolgicos, se contina en el esfuerzo de superar
el subjetivismo y la especulacin al mismo tiempo que se reconoce la
importancia del anlisis filosfico para eludir la simplificacin y
empobrecimiento procedente del positivismo lgico; al fin y

17

del problema: le necesaria verificacin


de los hechos, que en su aplicacin al
campo de la conducta anormal con_;c
elaboracin de leyes con validez unr. e:
. expliquen las diferentes formas de
psioo| logia. Era necesario acabar con el
estad confusin, de ambigedad, de
generaliza absolutas, de notables
contradicciones,
de
clusiones
provisionales y de enigmas no re tos
basados en una psicologa per :
La tarea no ha hecho ms que
empezar, | ya se han conseguido logros
importantes. todo porque el saber de
la psicopatologB ido cimentndose
sobre los conocimiem c-s. mulados por
la observacin clnica y la ur tigacin
experimental de la conducta, ampi do
as sus horizontes y ofreciendo una insi
ms rigurosa y efectiva. Han sido,
especiali te, dos los factores que han
contribuido a jorar y enriquecer su
estatus:
1. La consolidacin de la psicokr
-nica como una de las reas n
tivas de las ciencias psicolg::_
cada vez mayor vinculacin al
las neurociencias a travs de las I
del procesamiento de la inforrr
(modelos cognitivos).
2. La incorporacin ms sistemtic
arsenal metodolgico del mt d
rimental.
Por lo que se refiere al primero de
los tores, es sabido que el paradigma
conductiai I no es ya el rgido esquema
watsoniano de pm-cipios del siglo xx,
ni siquiera el skinr. r - _ de entre los aos
cincuenta y setenta del pas^r-do siglo.
An as, se le reconoce su c;.

al cabo, el ser humano es, por decirlo en


trminos ice ranos, experiencia y expresin
(adems de accin). Pm profundizar en este
sentido puede revisarse: ZahavL E (Ed.) (2000).
Exploring the Self. Philosophical and Pn
chopathological
Perspectives
on
Self-Experience. AWM terdam: John Benjamins
Publishing Company.

Ediciones

P^Ena

18 / Introduccin

portacin para dotar de rango


cientfico a la : . ologa y, por
extensin, a la psicopatologa, debido
a su capacidad para elaborar conceptos
operativos, establecer proposiciones
verifica-bies y disear mtodos para
mejorar la predic-n y el control de la
conducta.
La
mencionada
suavizacin
del
paradigma
conductista ha venido de la mano de
los modelos cognitivistas y, como ya
se dijo, de su ; ronque con la
neurobiologa a partir de los : >s
ochenta. Lejos de ser, como algunos
qui-eron creer, un retorno del
psicoanlisis
encu-bierto,
ha
demostrado, mediante su flexibilidad
>u superacin del trasnochado
positivismo cico de tres dcadas
(ejemplificado en el inpostulado de la
caja negra del condueo radical), su
utilidad en mltiples campos de las
ciencias
psicolgicas,
a
cuyo
enriquecimiento
ha
contribuido
decididamente.
Pero una novedad importante ha sido el
he-. b 3 de que el cambio de enfoque no
ha puesto el acento en rechazar todos
los anteriores plaimientos, sino en
ampliarlos, dando as ms . asistencia a
su verdadera utilidad. Por ello, r
plantea que la psicologa se interesa en
cualquiera de los niveles de conducta
existentes en tanto y en cuanto se
relacionan con procesos olgicos
(consciencia,
imaginacin,
pen-::iiento, memoria, etc.), siendo la
conducta n indicador de dichos
procesos, que, al ser difcilmente
accesibles a la observacin direc-- ^n
inferidos a partir de la observacin de i
conducta manifiesta y/o de la actividad
ce-rebral que los sustenta.
De lo que se trata, simple y llanamente,
a de la recuperacin de un punto de
vista emergentista de la actividad
psquica de los dviduos, que consiste
en estudiar el tipo elacin existente
entre dicha actividad por ejemplo, de la
consciencia) y la actividad -euronal y
fisiolgica con la que se correlaciona.
5 Ediciones Pirmide

Entonces, lo psquico sera una


propiedad de los organismos vivos, y
de aqu se deduce que una concepcin
materialista de la vida debe reconocer
la emergencia, o sea, el hecho de que
los sistemas vivos poseen propiedades
que no tienen sus componentes.
Pero lo ms curioso es que las
razones que avalan dichos postulados
no slo provienen del seno de la
investigacin psicolgica, como cabra
esperar, sino de las neurociencias, que
actualmente mantienen una posicin
mucho ms afn con la opcin
emergentista defendida por los
modelos cognitivistas que con los
enfoques puramente materialistas. De
hecho, un nmero creciente de
neurofisilogos defiende la idea del
interaccionismo emergente de los
organismos como el planteamiento
ms cercano a los datos aportados por
la investigacin ms rigurosa. As lo
hace, por ejemplo, otro premio Nobel,
John Eccles, en una de las obras ms
influyentes de los ltimos aos: El yo y
su cerebro, escrita en colaboracin con
el filsofo Karl Popper.
El
enfoque
cognitivo
en
psicopatologa parte de tres postulados
fundamentales:
1. Los desrdenes de los procesos
psquicos son la causa y no el
efecto de los trastornos mentales
y del comportamiento.
2. El individuo que presenta una
alteracin psquica es un sujeto
activo que selecciona, elabora,
procesa y recupera informacin,
y no un sujeto pasivo que
meramente sufre y padece dicha
alteracin.
3. Cada individuo desarrolla un
estilo cognitivo de percepcin
de la realidad que es personal e
intransferible, determinando el
modo en que cada uno de
nosotros procesa la realidad y la
interpreta.
Cuando
las
percepciones
sean
distorsionadas,

Introduccin I

no porque lo sean en s, sino


porque nuestro particular estilo
las perciba como tales, entonces
la conducta ser, probablemente,
desadaptada.
Este ltimo postulado vendra a ser
la traduccin cientfica de la clebre
sentencia: en este mundo traidor nada
es verdad ni es mentira, todo es segn
el color del cristal con que se mira,
una idea ya expresada por los estoicos
hace ms de dos mil aos en su
aforismo: los problemas no lo son por
el hecho de serlo, sino por el modo en
que cada cual los percibe como
problemas. As que todo consiste en
descubrir por qu las seales
ambientales que percibe una persona
se procesan de una manera anormal, y
el inters aqu se centra, como puede
verse, mucho ms en los procesos no
observables que condicionan la
aparicin de conductas anmalas
observables que por las conductas en
s, como han sealado Ibez y
Belloch18.
Inevitablemente,
tanto
la
psicopatologa como las psicoterapias
se han visto influidas por estos
cambios, especialmente por el estudio
del procesamiento de la informacin,
quiz uno de los aspectos ms
complejos de la conducta humana.
La llamada revolucin cognitiva
y su integracin con los ms modernos
planteamientos de la neurobiologa han
propiciado que la investigacin en
psicopatologa se est centrando en los
ltimos aos, entre otros, en los
siguientes temas: los procesos
perceptivos y su implicacin en el
complejo
problema
de
las
alucinaciones;
los
aspectos
psicofarmacolgi-cos y psicogenticos
del efecto de ciertas sustancias
adictivas;
los
efectos
de
la
estimulacin cerebral en procesos
cognitivos y afectivos;

19

los errores atencionales y de memoria


en pacientes psicticos; los estados
alterados de consciencia y el nivel de
sugestionabilidad en individuos con
trastornos disociativos; la indefensin
aprendida como simulacin de ciertos
tipos de depresin; la actividad de
pensamiento delirante, buscando la
consecucin de un modelo artificial y
consistente de paranoia; la actividad de
las imgenes mentales en la
desensibilizacin
sistemtica;
el
lenguaje interior en las terapias de
reestructuracin cognitiva, y los
procesos atribucionales y las alteraciones de la autoestima y de la
imagen corporal en distintos cuadro
clnicos.
En cuanto al segundo factor, es
sabido que utilizando el mtodo
experimental
se
logra
ms
adecuadamente un anlisis funcional
de
relaciones.
Y
aunque
la
psicopatologa de corte filosfico haya
rechazado el estudio de las variables
independientes y dependientes, cada
da se hace ms evidente que su
manipulacin permite al investigador
establecer las condiciones necesarias
para causar y/o explicar la conducta
que se investiga. Entendida la
investigacin de ese modo, resulta ms
provechoso, que no fcil, establecer la
naturaleza real de los procesos
pico-patolgicos, adems de controlar
y/o eliminar aquellas condiciones
responsables de los resultados
indeseables que el cientfico descubre.
Sin que caigamos en un exceso,
cabe afirmar que la metodologa
experimental ha cambiado el rostro de
la psicopatologa y se ha convertido
por derecho propio en una herramienta
indispensable para los investigadores.
La psicopatologa tradicional o
decimonnica fue una disciplina
cientfica que trat de observar y
describir con el mayor rigor los trastornos mentales y de la conducta. Sin
embargo, la psicopatologa puede
definirse, hoy, no slo

18
Ibez, E. y Belloch, A. (1982). Psicologa clnica. Valencia:
Promolibro.

Ediciones
Pirmide

20 / Introduccin

como una ciencia que observa y


describe fenmenos, sino que tambin
se plantea como principal objetivo
llegar a la formulacin de los
principios y leyes generales que
permitan explicar los distintos y
variados tipos de trastornos mentales
y del comportamiento, para lo val
utiliza, entre otros recursos, el mtodo
experimental.
De esta definicin pueden extraerse
varias consecuencias importantes. En
primer lugar, que desde esta nueva
perspectiva, y en tanto que disciplina
de carcter ms bsico que aplicado,
proporciona tanto a la psicologa
clnica como a la psiquiatra un cuerpo
doctrinal y terico que permite a ambas
comprender plenamente el significado
y la naturaleza de dichos trastornos,
adems de aprovechar esos conocimientos en la prctica clnica
asistencial.
En segundo lugar, que la
psicopatologa es la ciencia de los
trastornos mentales y de la conducta
anormal y/o patolgica, y no meramente de la enfermedad mental,
trmino ms impreciso y menos
operativo.
En tercer lugar, que puede operar
con el mtodo experimental para lograr
sus fines, un mtodo que, en cuanto
aplicacin inmediata y rigurosa del
razonamiento a los hechos que suministran la informacin y la
experimentacin,
hace
de
la
psicopatologa una ciencia cada vez
ms explicativa y menos interpretativa,
que deduce de las hiptesis resultados
que ms tarde son verificados y que
slo se atiene a lo probado.
Todo ello supone que
la
psicopatologa, adems de observar y
describir
fenmenos
psquicos
anormales, puede y debe proporcionar
informacin sobre las causas de dichos
fenmenos, para lo cual debe
constituirse como una materia
in-terdisciplinar, ya que necesita de los
datos aportados por otras disciplinas
cientficas fronterizas, como la
psicologa, la sociologa, la gentica, la
neurologa, la fisiologa, la bioqumica
del sistema nervioso, etc.
Ediciones Pirmide

Dado que la psicopatologa depende


del mtodo cientfico, su tarea y su
meta consisten en encontrar respuestas
a las preguntas que ha planteado la
naturaleza, conocer qu variables son
responsables de la produccin de
fenmenos psicopatolgicos y qu
variables pueden ser manipuladas para
modificarlos.
Como reflexin final cabe decir que
la psicopatologa est dotada de una
peculiaridad que la hace muy especial
en el vasto panorama de las ciencias: es
difcil encontrar otra disciplina que
haya logrado acumular, a travs de la
historia, tantos puntos de vista
radicalmente diferentes entre s, tantas
concepciones
sin evidencia
y,
frecuentemente, basadas en creencias,
cuando no en supersticiones, ni que
haya sembrado, en consecuencia, tanta
desconfianza
respecto
a
sus
posibilidades y a su utilidad.
Pero su verdadero presente es el de
una
ciencia
multidisciplinar
y
convergente,
que
trabaja
epistemolgicamente
por
la
consecucin tanto de modelos
explicativos tiles, no verdaderos,
como de un cuerpo doctrinal amplio,
riguroso y flexible y de un sistema de
comunicacin ms depurado y de uso
comn.
Ya no caben dudas acerca de que
una
verdadera
avalancha
de
investigaciones bsicas y aplicadas, as
como de avances tecnolgicos, estn
remodelando positivamente el marco
de la psicopatologa. Veamos: la
reforma
de
los
sistemas
de
clasificacin de trastornos, basados en
enfoques atericos y en definiciones
opera-cionales, la aplicacin de las
tcnicas de calibracin cuantitativa a la
semiologa psicopa-tolgica y las
innovaciones procedentes de la
neuroqumica en el campo de los
marcadores biolgicos (influencia de
los
neurotransmisores
en
la
etiopatogenia de ciertos trastornos, la
actividad enzimtica de ciertas aminas
cerebrales y de los metabolitos y sus
relaciones con la psicofarmacologa) o
los avances de la neuro-fisiologa,
especialmente en el campo de las

Introduccin I

tcnicas de exploracin por imagen de


ltima generacin, como la tomografa
axial computerizada (TAC), la
resonancia magntica nuclear (RMN),
la tomografa de emisin de positrones
(TEP) y por emisin de fotn simple
(SPECT), la determinacin de flujo
sanguneo cerebral (FSRC), junto a los
registros poligrficos del sueo y el
electroencefalograma computerizado
(EEGC), entre otros.
Los ms prudentes dirn que an es
pronto para predecir si la reforma, que
como se ve ya est en marcha, lograr
cristalizar en un modelo ms
integrador, la gran meta. Pero, en

21

cualquier caso, y para desvanecer


la negam* real imagen que se
vislumbraba ha. = aos, podemos
afirmar que la psicora: : logrado
forjarse una reconocida i mapa
notable prestigio en el mbito ci:
Y todo ello porque la gran m;
copatlogos han terminado por
sentirse tisfechos con sus viejos
principios, derru especulativos,
demasiado imprecisa - : resultar
tiles a nadie, y, por qu; porque
ntimamente han sentido tambial
tal necesidad de construir una
di>.:r . seria y respetable que
antao.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bunge, M. (1980). Epistemologa.
Barcelona: Ariel.
Eysenck, H. y Wilson, G. (1980). El
estudio experimental de las teoras
freudianas.
Madrid:
Alianza
Universitaria.
Monedero
Gil,
C.
(1996).
Psicopatologa humana. Madrid:
Siglo XXI.
Mora, F. (2004). Enferman las
mariposas del alma? Cerebro,
locura y diversidad humana.
Madrid: Alianza Editorial.
Reed, G. (1998). La Psicologa de la

anmala. Un enfoque cognitivo.


Vaie".: _ molibro (edicin
original en ingls. 19v
Villagrn,
J.
M.
(2001).
Necesitamos
u-a
psicopatologa descriptiva? A
rchivos dep tra, 64 (2): 97-100.
Szasz, T. (1994). El mito de la
enfermedad m Bases para una
teora de la conducta pen
Buenos
Aires:
Amorrortu
(original en ingles 1

Edic

Conceptualizacin
psicopatologia
como ciencia bsica

de

la

Ando por el presente y no vivo


el presente (la plenitud en el
dolor y la alegra).
Parezco un desterrado que ha olvidado
hasta el nombre de su patria, su
situacin precisa, los caminos que
conducen a ella.
JOS HIERRO (Libro de las alucinaciones)

DEFINICIN, OBJETO
METAS DE ESTUDIO

Si el objeto de estudio de la psicologa


es la . :nducta humana en cuanto
significacin inter rapersonal, la
definicin
ms
aceptada
de
rsicopatologa es que es la ciencia
bsica que ^orda la conducta
anmala1. Sin embargo, y de _ -erdo
con una posicin dimensional, el
objeto je estudio de la psicopatologa
puede ampliarse :e>de las experiencias
singulares cotidianas hasta lo que de
forma patente son actividades
cog-tntivas,
funcionamiento
emocional
y/o
comportamientos
2,3
anmalos . Esta extensin hacia el
Tizn, J. L. (1978). Introduccin a la
epistemologa de a psicopatologa y de la
psiquiatra. Barcelona: Ariel.
- Reed, G. (1998). La psicologa de la
experiencia mntala. Un enfoque cognitivo.
Valencia: Promolibro
edicin original en ingls, 1988).
- Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self.
Philo Ediciones Pirmide

estudio de fenmenos anormales y no


nicamente en cuanto a la conducta
anormal se ha preferido porque, de
acuerdo con Rossi Monti y
Stang-hellini4, la psicopatologa se
dirige a lo que le sucede a la persona,
no slo a los sntomas o manifestaciones anormales, sentido este
ltimo que recuerda ms a una
concepcin mdica.

Este objeto de estudio implica la


delimitacin y anlisis de las variables
generadoras
y
participantes
(estructuras, procesos y contenidos);
tiene en cuenta las diferencias
personales, las caractersticas estables,
permanentes o de estilo individual y el
medio social en el que se despliega(n)
la(s) experiencia(s); el objeto de
sophical and Psychopathological Perspectives on
Self-Experience. Amsterdam: John Benjamins
Publishing Company.
4
Rossi Monti, M. y Stanghellini, G. (1996).
Psy-chopathology:
An
Edgeless
Razor?
Comprehensive Psychiatry. 37, 196-204.

32 / Manual de psicopatologa general


estudio no son los trastornos o las
enfermedades, sino las variables
cognitivas y las expresiones anmalas
de las personas, quienes pueden o no
saber definirlas o apercibirse de ellas,
pero que suelen alterar su desarrollo,
funcionamiento
y
adaptacin
5
individual o social (pp. 38 y 39).
De este modo, la psicopatologa se
constituye en la ciencia base de la
psicologa clnica, la psiquiatra y la
psicologa de la salud, disciplinas a las
que corresponde la aplicacin de los
hallazgos alcanzados por la primera.
No es semiologa en sentido estricto,
cuyo objetivo es exclusivamente la
delimitacin de los signos y sntomas,
y se centra, como se ha dicho, ms bien
en las estructuras y procesos que
definen lo anormal, en lugar de hacerlo
en las conductas patolgicas en s
mismas o de forma exclusiva6.
Entre sus principales metas se sita
la descripcin pero, esencialmente,
aspira a alcanzar la explicacin y
prediccin del fenmeno que se ha
denominado anmalo e inusual; a
permitir construir modelos y teoras
que
detallen
su
origen
y
mantenimiento; a contribuir a sistemas
de clasificacin que hagan viable la
comunicacin entre profesionales y
que
traduzcan
la
informacin
individual
(irrepetible)
en
generali-zable (comn y aplicable)
(diferenciando,
por
tanto,
las
clasificaciones diagnsticas y el diagnstico clnico de la piscopatologa); a
facilitar su aprovechamiento por parte
de las disciplinas aplicadas; a integrar

estos hallazgos con los de otras


ciencias y falsar los resultados del
sos anteriores por medio de una
~e::o (casi) experimental.

1.2.

CRITERIOS
ANLISIS
DE
PSICOPATOLOGA

DE
LA

Uno de los componentes


fundamean caracterizan a la
psicopatologa cees la alusin a los
criterios o reglas <p el anlisis de
su objeto de estudio de punto de
vista terico o conceptual . E
terios
son
el
estadstico,
social-interr criterios biolgicos y,
a modo de entera: pilador de los
anteriores y como concep trai o
nuclear que es, la propia definka
anormalidad en psicopatologa.
El criterio estadstico es uno de
i referidos y utilizados en
psicopatologa la propia definicin
de anormalidad. '. asumirse, desde
un punto de vista prea el empleo
de la estadstica ha perrmrcci: la
investigacin en psicologa en
generi; la psicopatologa en
particular. El prcja este criterio es
que puede genera: entre una
caracterstica
infrecuerr.e
patologa, por ejemplo, un gen:
mnemnico8 e incluso, como
sosten.- c: provocadora9, una
persona alegre embargo, debe
reconocerse que la maya te de los
aspectos analizados en p- . han
necesitado de un anlogo er

Belloch, A. e Ibez, E. (1991). Acerca del concepto de


psicopatologa. En A. Belloch y E. Ibez, Manual de psicopatologa
(voi. 1, pp. 1-45). Valencia: Pro-molibro.
6
Belloch, A. e Ibez, E. (1986). Presentacin. En A. Belloch y
E. Ibez (Dirs.), psicopatologa y procesamiento de la informacin
(pp. I-IV). Valencia: Promolibro.
7
Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F. (1995). Concep-

tos y modelos en psicopatologia. En A.


Belicci. & din y F. Ramos (Eds.), Manual
de psicopatc pp. 45-94). Madrid:
McGraw-Hill.
8
Luria, A. R. (1983). La mente del
mmmm Pequeho libro de una gran
memoria. Me\_.
9
Bentall, R. (1992). A Proposal to ( . -ness as a Psychiatric Disorder. Journal of
Mediai i 18, 94-98.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

miento normal y, por consiguiente, se


ha utilizado el concepto de partida de la
distribucin normal estadstica; pero,
es esto siempre aplicable a la
psicopatologa?, deben ciertas variables como el deterioro cognitivo, la
vulnerabilidad o la adaptacin ser
consideradas siempre lineales y
distribuidas de forma normal?
Adems, se trata de un criterio
sometido a cambios, pero los cambios
en realidad son una propiedad
inherente al ser humano. As, los rendimientos en ciertas funciones
cognitivas
(vg.
simbolizacin)
probablemente hayan cambiado en
trminos generales desde hace ms de
tres mil aos, requiriendo, por
consiguiente, un ajuste continuo de lo
que se denomina funcionamiento
(a)normal.
El criterio social e interpersonal hace
alusin a la convencin o normativa
social. Este planteamiento no es en
realidad tan diferente del anterior,
aunque, en lugar de aplicar un componente cuantitativo, lo hace de forma
cualita-. lo que, tradicionalmente, ha
conllevado juicios de valor (la
10
Szasz, T. (2000). Ideologa y enfermedad mental.
Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresin) (original en
ingls. 1970).
11
American Psychiatric Association (APA) (2000).

alienacin de locos, desviados e


invertidos). Los riesgos de este criterio han sido denunciados de forma
constante ; vehemente por Szasz10,
quien destaca que, dems de basarse
en el consenso que utiliza la sociedad
(o un comit de expertos), no debe
olvidarse el componente tico que
habitualmen-r
acompaa
a
la
definicin de sntoma.
Relacionado con lo que se ha
comentado, el concepto de adaptacin
abarca de modo inextricable un
contenido social (o de adecuacin al
papel social) que ha servido de base
para el . :::crio legal y la propia
definicin
de
anorma-iad
en
psicopatologa. Aunque no es posible
prescindir de este criterio, se requiere
C Ediciones Pirmide

24

establecer
con
precisin
los
condicionantes sociales y situacionales
que dan paso a la psicopatologa.
El criterio subjetivo o intrapsquico
es tambin uno de los ms relevantes y
utilizados en psicopatologa. Alude a la
consciencia del problema por parte del
paciente, as como al sufrimiento y
malestar que se muestra en la persona o
entre quienes le rodean (alguedonia).
Sin embargo, se trata de una
informacin ms til que relevante en
la clnica, pues no todos los pacientes
son conscientes de lo que les sucede
(por ejemplo, en el caso de un trastorno
delirante) o se muestran indiferentes
con respecto al dao que infligen a
otros (por ejemplo, en el caso de una
psicopata); otras personas, con expresiones de malestar, no tienen por
qu presentar un trastorno (lo contrario
de lo que se seal antes para la
felicidad y la alegra, por ejemplo, vivir
un duelo) y ciertas expresiones que son
producto del propio proceso de adaptacin a los sucesos estresantes. En
definitiva, aunque se trate de un criterio
de gran valor, debe reconocerse que
eso no conlleva que la informacin
obtenida por parte de una persona sea
fiable, pudiendo no identificar sus
problemas o malestar e, incluso,
sentirse bien en apariencia.
En la clasificacin DSM-IV-TR11
aparece, dentro de las pautas de
diagnstico para cada categora de
trastorno, un criterio relativo a la
discapacidad social y/o laboral
(deterioro
o
interferencia
en
consonancia con el criterio social
arriba mencionado) pero tambin de
deterioro personal y/o familiar que
alude al malestar y el sufrimiento que
generan
las
manifestaciones
sintomticas en el paciente. Ambos
componenDiagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Text Revisin.
DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.

Conceptualization de la psicopatologa como ciencia bsica I

tes
(discapacidad
y
malestar)
representan el denominado criterio de
significacin clnica que se incluy
para mejorar la validez diagnstica del
DSM. Sin embargo, no hay una pauta
definida para determinar lo que se
considera
deterioro
clnicamente
significativo. Para Wakefield y
Spitzer12, la mejora de la validez no se
alcanza
en
las
clasificaciones
diagnsticas porque los componentes
de discapacidad y malestar deben
tratarse por separado (no como un
nico elemento dependiente de la
valoracin del clnico) y requieren una
distincin ms evidente de la
sintomatologa en respuesta a sucesos
negativos del entorno (separar
claramente el proceso de adaptacin
tras un estresor). La significacin
clnica parece delimitar ms bien las
manifestaciones
que
requieren
atencin clnica, esto es, demanda de
tratamiento, y, por tanto, definen
12

Wakefield, J. C. y Spitzer, R. L. (2003). Por qu


la significacin clnica no resuelve el problema de la
validez epidemiolgica y del DSM. Respuesta a Regier
y Narrow. En J. E. Heizer y y J. J. Hudziak, La Definicin
de la psicopatologa en el siglo XX I. Ms all del DSM-V
(pp. 33-42). Barcelona: Ars Medica (original en ingls,
2002).
13
Judd, L. L., Akiskal, H. S. y Paulus, M. P. (1997).
The Role and Clinical Significance of Subsyndromal
Depressive Symptoms (SSD) in Unipolar Major Depressive Disorders. Journal of Affective Disorders, 45, 5-17.
14
Regier, D. A. y Narrow, W. E. (2003). Definicin
de psicopatologa clnicamente significativa con datos

conjuntamente un criterio de gravedad;


por el contrario, hay manifestaciones
subumbrales que pueden llevar
asociado un deterioro significativo13;
otros trastornos francos sin deterioro
funcional14; adems, impide los
diagnsticos tempranos y excluye los
casos de pacientes que no han llegado a
deteriorarse15.
En
suma,
la
significacin clnica pone de manifiesto una de las diferencias entre el
diagnstico clnico y la psicopatologa
en al menos dos aspectos: su sentido
categorial y su centramien-to en la
conducta anormal de mayor gravedad.
Los criterios biolgicos han sido de
los ms apelados para hacer referencia
al origen de la psicopatologa, lo que
guarda relacin con el propio concepto
de enfermedad mental o trastorno

25

mental. No puede considerarse


aisladamente este criterio; es preciso
tener
presentes
las
variables
psicolgicas y sociales que definan el
fenmeno psicopatolgico en toda su
amplitud, tanto desde un punto de vista
etiolgico, de mantenimiento, como
desde sus consecuencias. De este
modo ha de superarse no slo el
dualismo clsico entre lo biolgico y
psicolgico, como apuntan estos
autores, sino una postura organicista
reduccionista y determinista. Fuchs16
destaca que este reduccionismo tan
actual considera ms a un cerebro
aislado que al individuo en relacin
con su medio, desoyendo que es en la
interaccin donde surgen tanto las
disposiciones mentales como sus
alteraciones. Adems, no se ha
relacionado
ningn
indicador
extracl-nico (etiolgico) ni se ha
encontrado apoyo a los criterios
biolgicos para un buen nmero de los
trastornos tal y como estn hoy
definidos1'.
Normalidad, anormalidad
y
dimensionalidad
psicopatologa

en

Los
presupuestos
anteriores
convergen en un criterio conceptual
central o nuclear que es el de
normalidad
y anormalidad
en
psicopatoepidemiolgicos. En J. E. Helzer y J. J. Hudziak,
La definicin de la psicopatologa en el siglo xxi.
Ms all del DSM-V (pp. 19-31). Barcelona: Ars
Medica (original en ingls, 2002).
15
Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A.
(Eds.
(2004). Agenda de investigacin para el DSM-V.
Barcelona: Masson (original en ingls, 2002).
16
Fuchs, T. (2004). Ecologa del Cerebro.
Una
perspectiva Sistmica para la Psiquiatra y la
Psicoterapia.
Archivos de psiquiatra, 67, 17-34.
17
Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P.
(2006
>.
Modelos de locura. Barcelona: Herder (original
en
ingle
2004).

Ediciones
Pirmide

26 / Manual de psicopatologia general

logia. Esto significa que no hay un


nico criterio (suficiente) que rena las
condiciones requeridas para ser
utilizado en psicopatologa; ms bien
se precisa de varias de las reglas sealadas (todas son necesarias) y
algunas ms (como se plantea a
continuacin). Por consiguiente, no
hay una manifestacin alterada especfica o distintiva por s misma; ha
de ser contextualizada (no slo en
cuanto a entorno fsico en el que tiene
lugar la conducta; incluye tambin la
propia cultura) y analizado el >entido
(des)adaptativo de dicha conducta.
Uno de los principales objetivos de
la psicopatologa consiste en establecer
el peso relativo de los diferentes
criterios para definir su objeto de
estudio, esto es, el fenmeno
psico-patolgico (sea en forma de
actividad mental, comportamiento o
trastorno)18. Entonces, para alcanzar
18

Belloch, A. e Ibez, E. (1991). Acerca del con-i de psicopatologa.


En A. Belloch y E. Ibez, Manual de psicopatologa (vol. 1, pp.
1-45). Valencia: Promolibro.
" Reed, G. (1998). La psicologa de la experiencia anmala. Un
enfoque cognitivo. Valencia: Promolibro edicin original en ingls,
1988).
20
Zubin, J. (1986). Implications of the Vulnerabili-; Model for
DSM-IV with Special Reference to Schi: enia. En Th. Milln y G. L. Klerman (Eds.), Con-:emporary
Directions in Psychopathology: Towards
(-TV (pp. 473-494). Nueva York: Guilford Press.
:i
Lenzenweger, M. F. (1999). Deeper Into the Schi-zotypy
Taxon: On Robust Nature of Maximum Cova-

dicho objetivo, la psicopatologa precisa de un criterio dimensional para su


correcta delimitacin, que, a su vez,
permita mostrar un enlace entre el
funcionamiento
normal
y
la
psicopatologa. Esto implica que hay
manifestaciones psicopatolgicas que
difieren por su gravedad, pero hasta las
ms cotidianas (vg. una ilusin o una
idea parsita) son expresin de
funcionamiento alterado, o anormal si
se - refiere, en el sentido de inusual o
diferente, mpliquen o no ausencia de
salud mental19. Por consiguiente, lo
anormal no es necesariamente
patolgico; lo es cuando restringe la
libertad, la autorrealizacin personal
y/o las de los dems.

6 Ediciones Pirmide

El criterio dimensional es til


porque permite predecir la aparicin y
el curso de las manifestaciones en
estudio y sugiere ndices de
vulnerabilidad20. Tradicionalmente se
ha considerado imposible una
perspectiva dimensional en ciertos
trastornos como la esquizofrenia. Sin
embargo,
los
modelos
de
vulnerabilidad desplazan el inters
exclusivo de las manifestaciones
sintomticas, de difcil correlato con el
funcionamiento normal, a otras
variables
indicadoras
de
predisposicin y grado de sta. Pero es
poco probable que las clasificaciones
diagnsticas internacionales adopten
este criterio (aunque, en el caso de la
esquizofrenia,
hay
alguna
aproximacin a la dimensionalidad21;
en el DSM-IV, vase Apndice B22).
Kendell23
seala
que
para
incrementar la validez de las
clasificaciones diagnsticas debera
demostrarse que entre dos categoras
dadas hay una separacin (puntos de
rareza o de excep-cionalidad), siendo
conocido que son pocos los datos que
apuntan en esta direccin; ante este
defecto debera optarse aunque fuese
provisionalmente, sugiere este autor,
por un criterio dimensional. Sin
embargo, como seala Costello24,
riance Analysis. Journal of Abnormal
Psychology, 108, 182-187.
22
American Psychiatric Association (APA)
(2000).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders,
Fourth Edition, Text Revisin. DSM-IV-TR.
Washington,
DC: APA.
23
Kendell, R. E. (2003). Cinco criterios para
mejorar la clasificacin de los trastornos mentales. En
J.
E.
Helzer y y J. J. Hudziak, La definicin de la
psicopatologa en el siglo XXI. Ms All del DSM-V (pp.
3-17).
Barcelona: Ars Medica (original en ingls, 2002).
24
Costello, C. G. (1994). Two Dimensional
Views
of Psychopathology. Behaviour Research and
Therapy,
32, 391-402.

Conceptualization de la psicopatologa como ciencia bsica I

no se ha logrado demostrar que lo que


tiene inters desde un punto de vista
psicolgico se corresponda con un
sentido
psicopatolgico.
Un
inconveniente aadido procede de los
instrumentos de evaluacin utilizados
(cuestionarios, escalas, entrevistas),
sobre todo en lo que atae a su validez,
es decir, si realmente son medidas que
responden y diferencian lo que
pretende evaluarse. Con respecto a la
vulnerabilidad, no queda claro si las
puntuaciones elevadas obtenidas son
realmente equiparables a las de los
pacientes, es decir, si hay similitud
fenomnica con la poblacin normal.
Salud, enfermedad, trastornos y
adaptacin
Los conceptos de salud y de
enfermedad llevan implcita una
valoracin de deseable o indeseable
que aparentemente los polariza. Sin
embargo, no es fcil separarlos con
nitidez ni es posible considerar la salud
de forma simplista como la ausencia de
enfermedad.
En el anlisis del concepto de
enfermedad Luque y Villagrn25
25
Luque, R. y Villagrn, J. M. (2000). Conceptos de salud y
enfermedad en psicopatologia. En R. Luque y J. M. Villagrn,
psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 19-38). Madrid:
Trotta.

observan
diferentes
posturas:
esencialista (lo morboso es una
realidad, una esencia que subyace y
debe descubrirse); nominalista (entidad
funcional y relacional, no real; influyen
componentes
fisiolgicos,
constitucionales y contextales; por tanto,
etiolgi-camente
multifactorial);
subjetiva (la concepcin de la
enfermedad queda limitada si no se
conciben los sntomas subjetivos y el
significado que el paciente da a sus
sntomas); lesio-nal (la enfermedad
implica
una
anomala
fsica
demostrable); la alternativa estadstica
(o de desviaciones de una distribucin
normal), y la construccin social de la

27

enfermedad (un c:: cepto generado por


la sociedad, sus expecur-vas y el papel
del enfermo).
El problema de la postura
esencialista u a tolgica es que
confunde la esencia de la en:; medad
con su causa y la cosifica. No explka
por qu un mismo agente da lugar a dos
enfermedades distintas y una de sus
consecuencias
es
que
algunos
tratamientos
afectan
tambie
organismo.
En
el
caso
del
nominalismo, la ; ficultad procede de la
necesidad de superar tu mero conjunto
de fenmenos clnicos, dado que no
llega a la enfermedad como objeto real
(puede no progresar en su estudio). En
la visi subjetiva se entiende que la
medicina es ala ms que una biologa
aplicada en la que tambisx interviene el
paciente; ello supone que la
enfet-medad y la salud pueden llegar a
definirse es clave de disfuncin (como
recoge excele: : mente Avia26). En
cuanto a la enfermedad come lesin,
esencia del paradigma (bio)mdia .
dificultad reside en establecer lmites
entre m normal y lo patolgico, entre
los niveles de gravedad, en la
consideracin de las enfermedades,
que todava carecen de un origen
definido o en la factibilidad de la
participacin de ms de a factor
causal. En el caso de la definicin
desck la estadstica, se alude ms a las
consecuencias que a la etiologa o la
lesin, detectando ce viaciones que no
son necesariamente perjudiciales u
otras que s lo son pero tambin so
muy comunes (por ejemplo, el
incremento de azcar en sangre con la
edad). Finalmente, k concepcin social
de la enfermedad y de la salud subraya
la arbitrariedad de la divisin entre
ambas, lo que puede verificarse cuando
las conc _. tas desviadas se prejuzgan
como enfermed.
26

Avia, M. D.
Barcelona tnez Roca.

(1993).

Hipocondra.

Ediciones
Pirana

Conceptualization de la psicopatologia corno ciencia bsica I

La posicin se vuelve radical cuando


se propone que no existen la
enfermedad o la salud hasta que cada
sociedad no establezca sus diferencias.
La OMS propone una definicin de
salud basada en la presencia de
bienestar (fsico, social y mental) y de
adaptacin
pero,
de
forma
radicalizada,
podra
cuestionarse
entonces si hay alguien que no est
enfermo. Por tanto, es difcil hablar de
salud en trminos absolutos, ms bien,
sealan estos autores, se trata de un
estado de equilibrio dinmico y
fluctuante en el que se incluyen los
estados pasajeros de enfermedad,
incluso los no constatados por el indi-i
iduo27 (p. 22).
En
consecuencia,
salud
y
enfermedad
no son conceptos
simtricos; la salud representa ms
bien un ideal referido a la autonoma
personal, a la falta de restricciones
fsicas o psicolgicas. En ltimo
trmino, la salud mental
p lica un equilibrio entre variables
biolgicas, ^lgicas y sociales; supone
habilidad para adaptarse a las
demandas internas y externas ie
cambio, para llevar a cabo una
constante
titoactualizacin,
con
autonoma funcional, control de la
realidad, autoeficacia y recursos
afrontamiento
personales
y
28 29
sociales - . Con dio no slo se refleja
la consideracin de toda oga como
necesariamente multifactorial ano
idntica repercusin para un diseo de
in-aenencin.
Conviene en este punto revisar algunas
ideas - _e >e han ido desgranando y
que pueden ayudar a recapitular
contenidos a propsito de los .rios de
anlisis de la psicopatologa. Por

inusual, lo que no indica, en todos los


casos, algo psicopatolgi-co (por
ejemplo, una ausencia mental). Pero
uno de los intereses de la
psicopatologa, como no puede ser de
otra manera, se refiere a las formas y
contenidos
estrictamente
psicopato-lgicos y que abarcan desde
las disfunciones transitorias hasta los
sndromes (dimensiones de estudio
ms o menos regulares y estables, por
ejemplo las crisis de angustia). Por
tanto, esta rea psicopatolgica no
indica necesariamente, o no en todos
los casos, que se carezca de salud
mental (por ejemplo, las manifestaciones alteradas presentes en un
proceso de duelo). Este es, desde
luego, el punto ms con-flictivo en el
que tambin se ubican los trastornos (y
las
enfermedades),
sndromes
definidos, supuestamente, por una
etiologa, un malestar o deterioro
significativo (es decir, con significacin clnica), un curso, un pronstico
y un tratamiento concretos. Como se
seal en los comienzos de este
captulo no est el trastorno (o la
enfermedad) en el punto de mira de la
psicopatologa aunque, tambin y de
forma inevitable, se hace referencia al
mismo dado que esta ciencia no puede
permanecer ajena a las aplicaciones
que se llevan a cabo con relacin a su
objeto de estudio en el mbito de la
clasificacin y el diagnstico.
Resulta llamativo, en cualquier
caso, que no haya una definicin
precisa y definitiva de trastorno. En
este sentido, Spitzer30 resalta que ms
bien hay ideas vagas acerca de lo que
es o no un trastorno (vg. esquizofrenia
versus due29

- -que, R. y Villagrn, J. M. (2000). Conceptos


r alud y enfermedad en psicopatologa. En R.
Luque M Villagrn, psicopatologa descriptiva:
nuevas '-..:< ipp. 19-38). Madrid: Trotta.
-' Belloch, A. y Olabarra, B. (1993). El modelo
fc-pHCo-social: Un marco de referencia
necesario para . Slogo clnico. Clnica y salud, 4,
181-190.

ejemplo, se ha sealado que esta


ciencia estudia el fenmeno anormal o
CAocaes Pirmide

28

Sandn, B. (2003). El estrs: un anlisis


basado
en el papel de los factores sociales. Revista
internacional
de psicologa clnica y de la salud/international
Journal
of Clinical and Health Psychology, 3, 141-157.
30
Spitzer, R. L. (1999). Harmful Dysfunction
and
the DSM Definition of Mental Disorder. Journal
of
Abnormal Psychology, 108, 430-432.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

lo). Sabemos que hay trastornos que no


conllevan una alteracin neurolgica
sino
ms
bien
significados
representativos, pero no es el caso de
otras manifestaciones patolgicas31.
El diagnstico mdico se ha basado
tradi-cionalmente en una progresin:
sntomas, sndromes, enfermedades
(diagnsticos anatmicos) y, por fin, la
etiologa (que se basa en las causas, no
en los sntomas). Sin embargo, en el
mbito de la salud mental, los
diagnsticos fundamentados en los dos
ltimos pasos son de aplicacin muy
limitada. El concepto de trastorno
surge para equiparar el diagnstico al
de enfermedad: sndrome o grupo de
sntomas que covaran y desde el que se
realiza un diagnstico emprico que
orienta de forma prctica la
intervencin32. Sin embargo, la
definicin del trastorno a partir del
diagnstico
sindrmi-co
resulta
insuficiente porque no permite separarlo de los sntomas que igualmente se
aprecian, por ejemplo, como resultado
de problemas cotidianos o de la
31

Wakefield, J. C. y First, M. B. (2005). Clarificacin


de la distincin entre lo que es y no es trastorno: afrontamiento del problema del sobrediagnstico (falsos positivos) en el DSM-V. En K. A. Phillips, M. B. First y H.
A. Pincus, Avances en el DSM. Dilemas en el diagnstico psiquitrico (pp. 23-55). Barcelona: Masson (original en ingls, 2003).
32
Caine, E. D. (2005). Determinacin de las causas

exposicin a situaciones de estrs. Por


este motivo un elemento diferencia-dor
del trastorno es que incluye
significacin
clnica
(malestar,
discapacidad o deterioro en una o ms
reas de funcionamiento) y la exclusin de la caracterstica del contexto
social (que apela al concepto y
proceso de reaccin).
Aun as, numerosas evidencias han
contrariado incluso la supuesta
demarcacin cristalina entre los lmites
de los trastornos y las respuestas
homeostticas o de adaptacin33. En
este contexto emerge la propuesta de

29

disfuncin daina de Wakefield para


concretar lo que es un trastorno.
Este autor observ las insuficiencias
de los que aludan de forma estricta a la
enfermedad, aunque no pudiera
comprobarse
(reduccionis-mo
biologicista), y los que la negaban para
el estudio de la salud mental (vg.
Szasz).
Aplicando
el
criterio
estadstico antes mencionado, hay
desviaciones desde un punto de vista
fsico (medir 2 metros) que no son
trastornos: afecciones (por ejemplo
tener caries) muy frecuentes, y que por
tanto no se desvan de lo que se espera
en la poblacin, pero que se consideran
enfermedades, e incluso lesiones (una
verruga
en
un
dedo),
consecuentemente anormalidades pero
que, si no son nocivas, es decir, si no
ocasionan un perjuicio claro, no se
consideran
trastornos
(o
una
enfermedad) sino problemas.
En resumidas cuentas, hacer alusin
a las lesiones fsicas como criterio de
un trastorno (enfermedad) puede
resultar problemtico I e inexacto). En
un sentido comportamental hay
conductas desviadas de la norma que
pueden ser frecuentes, como la
descortesa,
o
comportamientos
dainos, como la mala intencin, pero
no son trastornos; de hecho, los
llamados
cdigos
Z
recogen
situaciones o sucesos dainos que no
se consideran trastornos. La definicin
de trastorno a partir de la disfuncin
dainl abarca tanto el plano fsico
como el psicol gico y se fundamenta en
un criterio objet y explicativo: no es
posible el desempeo de una funcin
(corporal o mental) para la que
en psiquiatra. En K. A. Phillips, M. B. First y H
-Pincus, Avances en el DSM. Dilemas en el
diagnsr.:: psiquitrico (pp. 1-22). Barcelona:
Masson (original ex ingls, 2003).
33
Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Tow

mi

DSM-V and the Classification of


Psychopatholog\ t chological Bulletin, 126,
946-963.

Ediciones
PiriaM

30 / Manual de psicopatologia general

est diseada por seleccin natural.


Requiere tambin un criterio de valor o
subjetivo, el dao, que se refiere al
perjuicio o privacin que ocasiona el
componente citado34. Por ejemplo, un
fallo cardaco es una disfuncin porque
fracasa la tarea natural de este rgano y
se identifica como trastorno porque es
perjudicial para el individuo. La
psicopata representara una disfuncin
en cuanto a la capacidad de seguir unas
normas sociales, ticas, as como de
sentir empatia hacia los otros; resulta
daina, fundamentalmente, por las
consecuencias de este patrn de
comportamiento hacia los dems. En
suma, Wakefield subraya que los
criterios sintomticos son insuficientes
para considerar un trastorno; se indica
como tal cuando una funcin diseada
por seleccin natural no puede
desplegarse ante condiciones externas
adecuadas para que pueda tener lugar
(lo
que
supone
analizar
cuidadosamente la relacin contexto y
sntomas). Sin embargo, tenemos
escasos conocimientos acerca del proceso de evolucin sobre los sntomas
psicopa-tolgicos; a pesar de los
esfuerzos de Wakefield, resulta ardua
la separacin de ciertos trastornos
frente a las respuestas adaptativas, y
hay ciertas habilidades (como la
lectura) que son de adquisicin muy
reciente en la especie humana como
para considerarlas producto de la
seleccin natural.
De forma resumida, con un criterio
diferente del anterior y muy extendido
en el mbito de la psiquiatra, se
diferencia
las
verdaderas
enfermedades mentales (como las
psicosis o las demencias) del resto de
las (psico)patologas o trastornos
psquicos (las clsicas neurosis) que
escaparan al criterio somtico. En un
tercer grupo, las alteraciones de la
personalidad vendran caracterizadas
34

Wakefield, J. C. (1999). Evolutionary Versus Prototype


Analyses of the Concept of Disorder. Journal of Abnormal
Psychology, 108, 374-399.
O Ediciones Pirmide

por sus rasgos peculiares, no por los


sntomas, como los anteriores grupos.

1.3. PARADIGMAS
EN PSICOPATOLOGA
Anteriormente se ha hecho alusin a
los criterios o propiedades del estudio
en psicopatologa; sin embargo,
probablemente por la complejidad del
objeto de estudio, tal vez tambin
porque esta ciencia no se ha
desplegado
todava
de
forma
definitiva, lo cierto es que no hay
unidad en las perspectivas que abordan
y contribuyen a su crecimiento.
El concepto de modelo puede
aplicarse de forma genrica a una
escuela o corriente de estudio en una
disciplina (por ejemplo, modelo
freudiano), como un anlogo que luego
es extrapolado (por ejemplo, modelo
animal, modelo de condicionamiento)
o como un paradigma, esto es, una
manera de dirigirse a un objeto de
estudio incluyendo una metodologa
especfica. Se ha preferido manejar el
concepto de paradigma en lugar de
modelo, a veces utilizados de modo
intercambiable, porque dentro de cada
una de estas perspectivas se emplean
diversos modelos o anlogos para
describir alguna parte de la realidad.
Por ejemplo, dentro de la perspectiva
cognitiva puede hacerse alusin al
modelo co-nexionista o al modelo
computacional; o, en el paradigma
biolgico, se puede aludir al modelo de
la cascada amiloide para la enfermedad
de
Alzheimer
o
al
modelo
dopaminrgico de la esquizofrenia. En
el sentido que se ha descrito para el
paradigma, se ha de entender que la
aplicacin de sus diferentes modelos
son descripciones acerca de la realidad
y aproximaciones a ella

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

(no se trata pues de descripciones


isomrficas sino en el sentido de
anlogo); sirven para establecer un
esquema conceptual, bases comunes
en la comunidad cientfica acerca de la
delimitacin de un fenmeno y sus
estrategias de actuacin y, en el caso
concreto de una explicacin sobre un
aspecto determinado, el desarrollo de
una teora.
Paradigma biolgico
Tambin conocido como modelo de
la enfermedad, mdico (o biomdico),
(neuro) fisiolgico, somatgeno u
orgnico. Sin embargo, algunos autores
rechazan la identidad entre el
reduccionismo somtico y el llamado
modelo mdico35 porque, en este
ltimo, se acepta la posibilidad de otras
etiologas. Sin embargo, los progresos
actuales de la neurociencia han contribuido a difuminar esta distincin. El
paradigma biolgico se fundamenta en
que los llamados trastornos mentales
son enfermedades, y su estudio debe
35

Kihlstrom, J. F. (2002). To Honor Kraepelin...:


From Symptoms to Pathology in the Diagnosis of Mental Illness. En L. E. Beutler y M. L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM: A Psychological Perspective (pp. 279303). Washington: APA.
36
Hayes, S. C, Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M. y Strosahl, K. (1996). Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional

basarse en el anlisis de los componentes biolgicos y fisiolgicos que


subyacen en ellas. Se ha de determinar
una etiologa orgnica que produce
sntomas, los cuales permiten el
diagnstico,
establecer
un
pronstico y determinar un tratamiento
(biolgico).
El origen de este paradigma est en
Hipcrates (460-377 antes de nuestra
era) y en una larga tradicin que llega a
la figura de Kraepe-lin (1856-1926),
clave para la clnica, quien toma como
referencia la parlisis general progresiva y el modelo infeccioso para
trasladarlos a las alteraciones mentales.
Sobre este modeji de enfermedad

31

Kraepelin organiza sus difere tes


expresiones (taxonoma) y se basa e:
mtodo anatomoclnico de la poca.
Poste mente, en los aos cincuenta del
siglo x aparicin y aplicacin de los
psicofrmacos riquecen los modelos
que se construyen denm de este
paradigma.
La adopcin en psicopatologa del
paradif ma mdico significa que el
origen de las ex presiones
psicopatolgicas est en las a ciones
cerebrales
(estructurales,
bioqumica-fisiolgicas)
y/o
genticas. Se fundamenta . unos
sntomas y signos que conforman na
agrupacin denominada sndrome
cuya ene logia especfica da nombre a
una enfermeda: un curso (historia
natural de la enfermedad y un
pronstico. De forma implcita, al
mena hasta la fecha, este paradigma
conlleva la irti lizacin de criterios
categoriales. Sin embarg; esta pauta
resulta claramente ineficaz cuan se
hace alusin a la conducta
(psico)patolc. -humana; de hecho, una
de las principales : jeciones que se le
ha hecho a este paradigm es que no ha
podido mostrar que la enfermeda se
acople
adecuadamente
al
36
funcionamiem mental . Se supone
que los lmites entre k trastornos
mentales indican etiologas distii tas.
Como seala Kendell37, de los 200 trai
tornos identificados pocos datos han
mostrad de forma consistente que se
den lmites nan rales entre ellos (p.
10). La divisin categor parece ms
clara con relacin a los trastorn
exgenos, y an as se puede
comprobar
Approach to Diagnosis and Treatment. Journal
ofG sulting and Clinical Psychology, 64,
1152-1168.
37
Kendell, R. E. (2003). Cinco criterios para
i jorar la clasificacin de los trastornos mentale>
E J. E. Helzer y y J. J. Hudziak, La definicin
de la p copatologa en el siglo xxi. Ms all del
DSI (pp. 3-17). Barcelona: Ars Medica (original
en in 2002).
Ediciones

Conceptualizacin de la pslcopatologa como ciencia bsica I

influencia de factores personales y


contextales de relieve.
Hay dificultades tanto conceptuales
como prcticas cuando se adopta esta
perspectiva de forma estricta o
reduccionista; por una parte, la
presencia de alteraciones fisiolgicas
no indica que este componente sea el
nico
in-terviniente,
pues
la
participacin de variables psicolgicas
y sociales contribuye a dar una visin
ms completa y realista de lo que le
sucede a una persona38. Es evidente
que
en
las
manifestaciones
psicopatolgicas intervienen factores
biolgicos, porque ninguna expresin,
>ea un pensamiento, una conducta o
una emocin, puede darse en el vaco
(el espritu no flota sobre el agua,
deca Hoche39). Pero tambin es cierto
que los cambios y alteraciones
biolgicas tienen sentido en un
contexto muy amplio que incluye
desde el ambiente ms inmediato hasta
los condicionantes sociocultura-les de
la propia historia personal en forma de
estilo y variables de funcionamiento.
Nuevamente, es preciso apelar a una
perspectiva
ms
amplia
(biopsicosocial) que incorpore una visin
y
comprensin
integral
incluyendo
una
etiologa
multifactorial.
Otras dificultades no resueltas por
parte de este paradigma son la
atipicidad, la baja fiabi-Bdad de los
diagnsticos pero, especialmente, s
carencias en la validez de las
categoras diagnsticas4041 y las
diferencias entre el diagnstico

32

etiolgico y el descriptivo, teniendo


adems en cuenta que los tratamientos
biolgicos se aplican sobre un
diagnstico descriptivo, dado que en
una buena parte de los casos se
desconoce la causa.
Entre las crticas ms importantes al
modelo biomdico, cabe destacar la
que plantea que el concepto de
enfermedad no captura la esencia de la
conducta psicopatolgica42 porque los
procesos cerebrales no ayudan a la
comprensin de su significado; da una
visin pasiva de la persona con un
trastorno; muchas alteraciones no
cuentan con el apoyo de hallazgos
orgnicos
concretos
y
otras
alteraciones quedan como piezas
sueltas sin encajar, como la conducta
suicida o los propios trastornos de la
personalidad. Tampoco se han
establecido patrones de herencia claros
(sino ms bien genes de susceptibilidad
de efecto pequeo junto a factores
ambientales diversos), e, incluso, en
los trastornos en que se ha sealado
una base polig-nica clara, los ligandos
han resultado dbiles43. Desde un
punto de vista epistemolgico, uno de
los motores del paradigma biolgico es
la bsqueda de las causas orgnicas,
pero, en su aplicacin cotidiana,
siempre se requiere un componente
interpretativo por parte del clnico que
escapa a dicho concepto de causa que
pretende establecer como explicacin.
Por otra parte las principales crticas
se dirigen a la versin ms rgida y
estricta del

38

Slife, B. D. y Hopkins, R. O. (2004). Alternative - - .mptions for


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de
futuro. Archivos de psiquiatra, 67, 3-16.
43
Tizn, J. L. (2004). Se puede pensar
todava
en
una sociognesis y en una psicognesis de
las
psicosis? Archivos de psiquiatra, 67, 67-72.

Conceptualizacin de la psicopatologia corno ciencia bsica I

paradigma mdico que toma la


infeccin como propuesta causal, por
ejemplo, o el caso del modelo
anatomoclnico; sin embargo, es de
sobra conocido que hay otras
afecciones mdicas que no encajan
adecuadamente en el paradigma
mdico tal y como se ha descrito (vg.
la hipertensin). Actualmente este
paradigma se fundamenta en la
neurofisiologa
(relaciones
crtico-subcorticales
como
funcionalismo integrado), el estudio
del metabolismo (bioqumica) y la
farmacologa
(experimental
y
44
teraputica) .
Paradigma psicodinmico
En realidad se refiere a un conjunto
de escuelas con la raz comn del
psicoanlisis que desarroll Freud
(1856-1939). Las aportaciones de este
autor son de las ms slidas en cuanto a
desarrollo y estructura de una teora.
Se fundamenta en la diferenciacin
entre procesos primarios y secundarios
(inconscientes y conscientes), en un
modelo estructural del aparato
44
Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta aos de
psiquiatra. Madrid: Alianza Editorial.
45
Tizn, J. L. (2006). Psicopatologia psicoanaltica
especial de las psicosis. En A. Diez Patricio y R. Luque
Luque (Eds.), psicopatologia de los sntomas psicticos

psquico basado en el principio del


placer, de realidad y de economa (ms
tres instancias psquicas), en una teora
del desarrollo sexual en etapas cuyos
conflictos dan lugar a diferentes
expresiones psicopatolgicas y en
principios relativos a la energa
psquica procedente de los instintos,
los conflictos derivados de stos y los
mecanismos de defensa puestos en
marcha. Los lmites entre la
normalidad y la patologa quedan
difuminados, y la tcnica de exploracin se fundamenta en el anlisis de
los sueos, la asociacin libre y la
interpretacin de diversos fenmenos,
como los lapsus o el humor.

33

Si se considera el contexto de la
poca, volcado en demostrar la entidad
de la enfermedad mental o la
descripcin
de
las
estructuras
fe-nomenolgicas, se podr entender la
importancia de una perspectiva que
buscaba el anlisis de las motivaciones
humanas y una dinmica del hombre
en su conjunto, sin alejarse demasiado
de la biologa y el marco evolucionista,
para lo cual Freud hubo de desarrollar
y basarse en la hermenutica. Desde un
punto de vista psicopatolgico, tiene
inters mencionar que establece una
continuidad entre lo normal y lo
anormal y una divisin entre neurosis y
psicosis (neurosis de transferencia vs.
narcisistas) y, posteriormente, la
consideracin de una organizacin
fronteriza45; da importancia al sentido
(significado) del sntoma y el conflicto
intrapsquico, ligado al desarrollo
libidinal, como centro de su estudio,
reproducido de forma transferencial
durante el proceso de anlisis.
Las principales crticas se han
dirigido al alto grado de especulacin
de sus presupuestos, a la tendencia a
entremezclar
observacin
con
interpretacin, a las dificultades para
poder verificar los principios en los que
se basa esta doctrina, a la posibilidad
de comprender pero no de predecir y a
la escasez de confirmacin emprica.
Por ello, Castilla del Pino46 subraya la
necesidad de desarrollo de una
epistemologa de la interpretacin,
adems de una mayor objetivacin por
medio de la semitica y la lingstica
en el mbito psicoanaltico.
A pesar de haber recibido
numerosas crticas, se trata de un
paradigma slido con propuestas
sugerentes. Desde un punto de vista

(pp. 137-178). Madrid: Asociacin Espaola de


Neuro-psiquiatra.
46
Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta aos
de psiquiatra. Madrid: Alianza Editorial.

Ediciones
Pirmide

34 / Manual de psicopatologia general

- rficado, las investigaciones no han


amostrar su eficacia teraputica; sin
plantean Luque y Villagrn47, eso
^oco significa que quede demostrada
su in-

IWadigma fenomenologico
- :radicin
fenomenolgica
procede del smo alemn, en concreto
del mtodo diati . : de Hegel
(1770-1831) y de la filosofa
eztano (1838-1917), aunque, en su
apli-i a la psicopatologia, se liga a la
obra de ri; S59-1938). El
:concepto bsico sobre ; organiza es la
intencionalidad, esto fenmenos
mentales refieren un prop-. dirigen
hacia algo, por lo que interesa ilisis de
los datos inmediatos de la con-. :a. El
mtodo fenomenolgico es empri-nptivo, trata de captar la esencia de los
-senos tal y como se dan en la
conciencia par edio de la intuicin
(de las esencias del : por su hacer o
eidtica) y la empatia, prscindiendo de
una explicacin causal. Por am: >t
trata de una lnea de pensamiento
cen-la forma, propiamente inductiva y
ca-: - :_ia por el razonamiento
dialctico. I Debe alabarse el intento
de introducir rigor
- -r-cripcin psicopatolgica, la
caracteri-3 y organizacin de los
sntomas ms la
T ' incorporacin del sujeto como
objeto de aunque pronto deriv hacia
la especu-~. La principal dificultad se
plante enton-: n la transmisin o
comunicacin de la ex-rncia: por ello
Heidegger (1889-1976) : "
que el
anlisis fenomenolgico deba ~:
ementarse con la hermenutica
(antecedente del anlisis existencial) y
la comprensin, como seal Dilthey
Loque, R. y Villagrn, J. M. (2000).
Modelos, ras y paradigmas. En R. Luque y J.
M. Villagrn, mmatologa descriptiva: nuevas
tendencias (pp. 39-73). KTJ: Trotta.

- '~- "e. Pirmide

(1833-1911). Esta modificacin fue


rechazada por Husserl dada la elevada
posibilidad
de
contaminacin
psicolgica que conllevaba.
Se considera a Jaspers (1883-1969)
el introductor de la fenomenologa
como el mtodo propio de la
psicopatologa, descrito como mtodo
clnico por excelencia, tambin para la
descripcin de
los
fenmenos
psquicos normales. Tom la distincin
de Dilthey de ciencias naturales
(mtodo explicativo) y del espritu
(mtodo comprensivo) para la
descripcin y anlisis de las vivencias.
Jaspers renuncia pues a la explicacin
sistemtica de la realidad, se basa en la
descripcin de las experiencias
internas, de las vivencias; atiende a la
forma del fenmeno y tambin a su
contenido. Ahora bien, la pretensin de
Jaspers con relacin al mtodo
fenomenolgico no era permanecer en
un vivenciar comprensible, sino
alcanzar un saber comunicable,
comprobable y discutible para poder
dar un respaldo a las observaciones
alcanzadas, que deban contrastarse
con los datos, poder compararse,
repetirse e incluso, seala el autor,
reexaminar las vivencias empticas48.
Esta propuesta contrasta claramente
con lo que en efecto leg. Se ha
discutido que Jaspers descuid la
medida y que, en realidad, lo que
denomin fenomenologa era un estilo
y mtodo particulares (descripcin y
aplicacin de la comprensin mediante
la empatia) que no difieren de
procedimientos ya existentes en la
poca pero que permitieron dar un
cuerpo conceptual a una psicopatologa
descriptiva en declive.
Las aportaciones de Jaspers fueron
seguidas en su escuela de Heidelberg
(Schneider, Ma48

Jaspers,
K.
(1977).
Escritos
psicopatolgicos. Madrid: Gredos (original en
alemn, 1963).

Conceptualizacin de la psicopatologia corno ciencia bsica I

tussek o Janzarik), influyeron en la


escuela de Tubingen (Kretschmer,
Gaupp), en la escuela del sur
(Kraepelin y Bleuler), as como en el
posterior desarrollo de los sistemas de
clasificacin, como el DSM. Debe
diferenciarse,
sin embargo,
la
fenomenologa descriptiva de Jaspers
de la fenomenologa estructural
(Minkowski)
y
las
escuelas
fenomenolgicas
existencia-Ies
posteriores
(Binswanger),
probablemente ms fieles al concepto
inicial de fenomenologa.
El paradigma
fenomenolgico
recibi una gran cantidad de crticas
principalmente porque no logr el
objetivo de alcanzar la experiencia
interna al centrarse excesivamente en
la forma y no en el contenido; de
hecho, es ms una psi-copatologa
descriptiva lo que ha quedado como
fenomenologa jaspersiana, con un
lenguaje que no result ni claro ni
exacto y que tampoco pudo hacer
objetivable y comunicable la vivencia.
Dichas crticas tambin plantean que,
en realidad, el autntico proyecto
fenomenolgico fue iniciado por
49

Rossi Monti, M. (2005). Psicoanlisis y psicopatologia


fenomenolgica.
Tradiciones
antagnicas
o complementarias? Archivos de psiquiatra, 68, 179190.
50
Rossi Monti, M. (2005). Psicoanlisis y psicopatologia fenomenolgica. Tradiciones antagnicas o

autores de la talla de Gebsattel, Strauss,


Minkowski, Krestchmer o Tellenbach,
y que faltara un organizador de sus
extraordinarias aportaciones. Rossi
Monti y Stanghelli-ni49 ponen el
ejemplo del delirio sensitivo de
referencia, analizan el tipo de
personalidad sensitivo y el componente
organizador de significado que es la
vergenza. Por tanto, la pretensin de
la fenomenologa es comprender la
experiencia patolgica humana, para lo
que se precisa el estudio de lo que
denominan
organi-zador(es)
de
significado.
La revitalizacin ms reciente de la
fenomenologa por parte de autores
como Ros-si Monti, Stanghellini o
Zahavi se dirige a una consideracin

35

tan sencilla (y a veces olvidada) del


enfermo como persona y el sntoma
como expresin comunicativa, no
como una manifestacin desconectada
de la primera: Dar en la observacin
clnica primaca a lo vivido, a la
experiencia interna, a lo que las
personas sienten y piensan, antes que a
lo que hacen50 (p. 183). Superar el
proyecto jasperiano y sch-neideriano
supone alcanzar el diagnstico no a
partir de datos externos, sino sobre la
dimensin de lo vivido, y permitir
conectar el sntoma con la historia que
lo sostiene51.
Paradigma sistmico
Se trata de un conjunto de
aportaciones que surgen en los aos
sesenta como reaccin al conductismo
y el psicoanlisis imperantes. Autores
como Bateson, Haley o Watzlawick
parten de la teora general de sistemas
de
Ludwig
von
Bertalanffy
(1901-1972) utilizan los instrumentos
de la lgica, la ciberntica y lingstica,
con gran nfasis en los aspectos de la
comunicacin. En lugar de centrarse en
el individuo, este paradigma se
encamina al estudio de las relaciones
interpersonales y en un contexto
determinado: la familia. Por tanto, las
intervenciones se dirigen a este ncleo,
con la premisa de que una modificacin
en un punto del sistema ocasiona
cambios y reajustes en l. Se ha
criticado esta postura por que el
trastorno pierde la concepcin
individual del sufrimiento.
Paradigma social
En realidad se refiere a diferentes
escuelas y corrientes con el comn
denominador de la
complementarias? Archivos de psiquiatra, 68,
179-190.
51
Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self.
Philosophical
and
Psychopathological
Perspectives on Self-Experience. Amsterdam:
John Benjamins Publishing Company.

Ediciones
Pirmide

36 / Manual de psicopatologia general

importancia de los factores sociales en


el origen o en el mantenimiento de los
trastornos. Esta relacin no es simple,
y ha dado lugar a multitud de modelos,
desde la psicologa social hasta las
teoras de la vulnerabilidad, de mayor
inters clnico, en las que intervienen
factores biolgicos, psicolgicos y
sociales.
Dentro de este paradigma se han
situado tambin las posturas radicales
que han negado la existencia misma de
la enfermedad mental (ya que es fruto
de una construccin social) y han
destacado el papel estigmatizante
desempeado por el etiquetado y la
clasificacin sobre la persona. La
antipsiquiatra fue un movimiento de
los aos setenta del siglo xx (Basaglia,
Cooper, Laing, Jones, Goffman,
Searles, etc., a los que habitualmente se
aade a Foucault) que denostaba la
concepcin
organicista
de
la
enfermedad
y
cuestionaba
su
existencia: la sociedad y la familia
causan la enfermedad mental; la
psiquiatra es un sistema de control y
52

Szasz, T. (1981). La fabricacin de la locura


<2. edicin) (original en ingls, 1970)
53
Szasz, T. (1994). El mito de la enfermedad mental.
Bases para una teora de la conducta personal. Buenos
Aires: Amorrortu (original en ingls, 1961).
54
Szasz, T. (2000). Ideologa y enfermedad mental.
Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresin) (original en
ingls, 1970).
a

de represin social.
Un autor tambin vinculado a la
antipsiquiatra, Szasz52, desarrolla una
crtica de inters cuando subraya el
poder que implica la categorizacin de
enfermedad mental y la limitacin de
la libertad del ser humano. Desde los
alienistas
franceses,
todo
comportamiento anormal o poco usual
se considera enfermedad mental (p.
157). La enfermedad mental es pues un
mito, una creacin que parte de una
relacin causal entre las enfermedades
neurolgicas y su semiologa, lo que se
supone que, por similitud, sucede con
las emociones y comportamientos53;
es decir, se trata de la confusin de los
problemas cerebrales con los de la
0 Ediciones Pirmide

mente54 (p. 23), ocasionando lo que


denomina la falacia de la ciencia
natural. Probablemente, adems de
estas conocidas reflexiones, uno de los
aciertos de este autor consiste en
subrayar que los problemas que se
afrontan en la prctica clnica no son
los de una enfermedad sino los de un
orden social, tico y personal (o mejor,
no nicamente los de una enfermedad).
Una manera de evitar mirar a estos
conflictos humanos (dilemas sociales y
ticos), prosigue irnicamente Szasz,
es tecni-ficarlo todo y asumir que ser
cuestin de tiempo que la fisiologa y
la bioqumica den respuesta a lo que le
sucede al ser humano.
Se critica este paradigma por su
rigidez y extremismo, porque no se
basa en una propuesta alternativa, no
presenta estudios o un procedimiento
en el que apoyarse y porque confunde
los inconvenientes del concepto de
enfermedad mental con una intencin
aviesa por parte de los facultativos. Sin
embargo, debe reconocerse que las
crticas vertidas s consiguieron que se
cuestionara la importancia del
diagnstico por su efecto de etiquetado,
la consideracin de variables de orden
social y psicolgico y la importancia
del trato hacia el paciente, modificaciones que dieron lugar a la
psiquiatra comunitaria55' 56.
Paradigma conductual
Desde esta posicin no se considera
relevante el trastorno; el anlisis
psicopatolgico
55

Jimeno Valds, A. (1985). Consciencia,


conscienciacin y psico-socio-patologa. Secretariado de
Publicaciones Universidad de Valladolid.
56
Ramos Montes, J. (2000). De la
antipsiquiatra
a
la nueva psiquiatra comunitaria: hacia una
psiquiatra
de la complejidad. En J. Vallejo Ruiloba, Up
Date.
Psiquiatra (pp. 35-50). Barcelona: Masson.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

se centra en los sntomas, es decir, en la


conducta anormal observable. Su
fundamento son las teoras del
aprendizaje con los principios del
condicionamiento clsico y operante.
Esta corriente emerge ante las
insuficiencias conceptuales de los
paradigmas biolgico o mdico y
psicoanaltico, las inconsistencias del
diagnstico y el tratamiento mdico. El
conductismo, junto con las tendencias
objetivistas de la psicologa sovitica,
tratan de elaborar una idea de la
psicologa extensional (objetivismo
metodolgico) centrada en la conducta,
en el rechazo de la idea de mente y en
el papel clave de los factores
ambientales.
Un aspecto de la perspectiva
conductual que influy en el paradigma
cognitivo y, en general, en la
psicopatologa es la consideracin del
criterio
dimensional
entre
sus
presupuestos. Se ha criticado la forma
inexacta de definir conceptos tan
esenciales como el propio estmulo,
dado que el ser humano responde a
partir de la significacin y no de forma
mecnica y pasiva57; en este mismo
57

Rivire, A. (1998). Objetos con mente. Madrid:


Alianza Editorial (1.a edicin, 1988).
58
Castilla del Pino, C. (1993). El sujeto como sistema: el sujeto hermeneuta. Anuario de psicologa, 59,
5-18.

sentido, no se ha interesado por


variables
cruciales
como
las
motivaciones, intenciones o actitudes,
de manera que el componente relevante
de la experiencia para poder entender
al ser humano es relegado por un conjunto de datos observables. Este
paradigma establece una secuencia
temporal simple del funcionamiento
que resulta deficiente cuando se trata
en realidad de conductas ms
organizadas y complejas y pierde de
vista, como se ha dicho, que el ser
humano es un ser que acta de forma
intencional y significativa, que desea y
que interpreta la realidad58,59.
Dada la riqueza del comportamiento
humano, resulta difcilmente reducible
su estudio a estmulos y respuestas; la
prueba est en que diferentes

37

propuestas procedentes del conductismo


aluden
a
variables
mediacionales, desde la teora del
aprendizaje de Bandura, pasando por la
consideracin de vulnerabilidad en las
aportaciones de Eysenck, hasta la
reconsideracin del condicionamiento
pavloviano no limitado nicamente a
estmulos fsicos sino tambin a
relaciones de informacin.
Paradigma cognitivo
La perspectiva cognitiva trata de
volver a centrar el anlisis en el papel
de las variables internas (actividad
mental y sus productos), en la
intencionalidad
(se
busca
el
conocimiento, hay planes, objetivos,
construccin continua), as como en el
mbito emprico; destaca por su
pretensin extensional (latencia de
respuesta, errores en las tareas), en
definitiva, por una metodologa
experimental, legado del conductismo
que le precedi60. El desarrollo de este
paradigma tiene lugar en el caldo de
cultivo de la inteligencia artificial, el
lenguaje de los ordenadores y la teora
general de sistemas con el afn de
superar las limitaciones de los presupuestos del positivismo.
Teniendo a la psicologa de Wundt
como antecedente, la psicologa
cognitiva nace en los aos cincuenta
del siglo xx; es un enfoque
fun-cionalista, se basa en la
inteligencia artificial, la metfora del
ordenador (la mente es para ei cerebro
lo que el programa es para el
ordenador: en algunos casos se trata de
una versin muy literal), y considera la
mente como un sistema de cmputo
que realiza algoritmos (procesamiento
en serie). Para desarrollar los
principios
59

Glatzel, J. (1982). La psicopatologa como


ciencia.
psicopatologa, 2, 1-12.
60
Rivire, A. (1993). Sobre objetos con
mente:
reflexiones para un debate. Anuario de psicologa,
56.
49-144.

Ediciones
Pirmide

38 / Manual de psicopatologia general

de las representaciones simblicas que


analiza, se vali de modelos
explicativos
como
el
ge-nerativo-transformacional
de
competencia lingstica (de Chomsky),
la concepcin modular de la mente (de
Fodor;
sistemas
o
dominios
independientes y especficos para
tratar la informacin, en lugar de una
visin integral), la psicologa gentica
de Piaget (procesos biolgicos
reflejos sensoriales y funcionales
asimilacin,
acomodacin
y
61
equilibracin) o la lgica .
A partir de los aos sesenta empiezan a
cuestionarse las propuestas iniciales y
sintcticas de las computaciones
sobre representaciones porque no se
lograba una verdadera simulacin (ms
all de observar la influencia de
algunos
factores
sobre
el
razonamiento, la comprensin o la
memoria),
porque
excluan el
contenido de la informacin como
factor explicativo y porque no
superaban el dualismo. Qued claro
que si se pretenda analizar las
funciones mentales superiores, no
bastara con eglas mecanicistas de la
61
Rivire, A. (1998). Objetos con mente. Madrid:
-nza Editorial (1.a edicin, 1988).
": De Vega, M. (1998). La psicologa cognitiva: ensayo sobre un
paradigma en transformacin. Anuario de psicologa, 29, 21-44.

sintaxis o los dispositivos formales de


Piaget.
La
investigacin
en
psicopatologa se dirigi entonces al
anli-s de las funciones (atencin,
memoria, pensamiento), de los
procesos y contenidos cog-nitivos
considerados relevantes, as como a
ables del tipo actitudes o afectos. Sobre
esta base se desarrollaron modelos de
intervencin, de evaluacin y de
diagnstico dirigidos a la modificacin
de las variables cognitivas que se
consideraron generadoras de psicopatologa.
Posteriormente se desarrollan los
modelos conexionistas (informacin
no simblica), de -esamiento en
paralelo
(masivo
y
cooperativo-competitivo)
o
de
redes
neuronales (en lugar de referirse a un
Ediciones Pirmide

nico procesador central). Tratan de


superar
el
clsico
dualismo,
aproximarse al funcionamiento del
sistema nervioso (modelos abstractos
no realistas del sistema nervioso)
y sustituir, por tanto, la metfora del
ordenador (mquina de Turing) por la
del cerebro como sistema de cmputo
simultneo (mquina de Boltzmann).
Con ello se logra una mayor
aproximacin
a
la
realidad
(neurofisiolgica), se analizan las
representaciones
como
patrones
asignados a conexiones del sistema y
las caractersticas de las redes en las
que se basa (estados de activacin,
conec-tividad, propagacin, inhibicin,
etc.). Es decir, para estudiar cmo se
alcanza la representacin de un objeto,
por ejemplo, soleado, se analizan las
pautas de activacin, no de una neurona sino de cmputos en paralelo que
operan simultneamente. Una vez
adquirida dicha conexin, se entrena y
repite; esto permite superar tanto la
comparacin con estmulos parecidos
como el deterioro del propio sistema62.
Desde esta perspectiva, se tiene en
cuenta fielmente la lentitud de
procesamiento en el sistema, las
dificultades en ciertas condiciones
(restricciones, deterioro del sistema
porque se alteren las conexiones o
alguna parte de la estructura) y la
dependencia del contexto y del
contenido de la informacin63.
El conexionismo parece responder
muy bien al aprendizaje de patrones,
pero, como seala De Vega64, no toda
la actividad cognitiva consiste en un
procesamiento
estadstico
del
medio; en ocasiones se realizan
representaciones especficas o de un
nico suceso. En cualquier caso, el
conexionismo s se ha mostrado
63

Ayuso, M. C. (1997). Razonamiento y


racionalidad
somos lgicos? Barcelona: Paids.
64
De Vega, M. (1998). La psicologa
cognitiva:
ensayo sobre un paradigma en transformacin.
Anuario
de
psicologa, 29, 21-44.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

capaz de empezar a explicar cmo se


crean estructuras intencionales y su
funcionamiento dejando de lado el
manejo de smbolos por el de las redes
y su tratamiento numrico.
Dentro del propio paradigma
cognitivo, se hace alusin ms
recientemente a la neurocien-cict
cognitivo., rea de estudio que se
desarrolla a la par que el avance de las
tcnicas de neu-roimagen. Mientras
esta neurociencia cogniti-va se
encargara del soporte fsico y su
funcionamiento
(hardware),
la
psicologa
cognitiva
seguira
representando el nivel algortmico
(software); dicho de otra manera, la
psicologa cognitiva proporciona las
variables independientes (tareas segn
qu funciones) que pueden ser
evaluadas con las tcnicas (y
tecnologa) de
la neurociencia
cognitiva (zonas de activacin). Esto
no significa que las anteriores propuestas del procesamiento en serie
(jerrquico) y la modularidad sean
desechadas, pero parece que el
conexionismo muestra una gran
coincidencia con la concepcin del
65

Costa Molinari, J. M. y Jarne Esparcia, J. M. (1995).


Problemas bsicos en los estudios neuropsicol-gicos y cognitivos de
los trastornos psicopatolgicos. En J. M. Costa Molinari, Trastornos
cognitivos en psicopa-tologa (pp. 3-18). Barcelona: Prous Editores.

funcionamiento del sistema nervioso


que observa la neurociencia cognitiva:
subsistemas distribuidos en paralelo y
operaciones de una regin cerebral que
alcanza a otras muchas, especialmente
cuanto ms compleja es la informacin
y mayor grado de asociacin implique.
Para Costa Molinari y Jarne65 esta
reciente neurociencia cognitiva es el
enlace entre los planteamientos
cognitivos (psicolgicos en general) y
la neuropsicologa. De Vega seala que
las tcnicas de neuroimagen utilizadas
no tienen todava suficiente resolucin
temporal (son lentas) o carecen de
resolucin
espacial
(como
los
potenciales evocados). Probablemente
en el futuro la convergencia entre estos
planteamientos contribuya a depurar

39

los modelos cognitivos y su capacidad


explicativa.
De entre las crticas ms repetidas
que se le hacen al paradigma cognitivo
puede destacarse la primaca del
componente cognitivo y el olvido de
los aspectos emocionales que pueden
dar lugar a psicopatologa. De acuerdo
con Reed66, probablemente se ha
ensalzado en demasa la importancia
del componente emocional sin atender
al hecho de que muchas de estas
expresiones
pueden
ser
ms
consecuencias de procesos cognitivos
que sus causas. An ms, es probable
que ambos aspectos se influyan mutuamente (que sean en realidad
interdependien-tes)
porque
las
respuestas afectivas las vamos creando
y consolidando a lo largo de la vida;
aprendemos
a
responder
emocionalmente
ante
ciertas
situaciones, personas o pensamientos
(requieren una atribucin cognitiva).
En un sentido conceptual pero
tambin aplicado, la psicologa
cognitiva ha realizado valiosas
aportaciones a la psicopatologa. De
forma resumida, ha mostrado, por
ejemplo, que la capacidad de
procesamiento es limitada, que su
aplicacin requiere esfuerzo y precisa
de
la
capacidad
de
atender
selectivamente (obviando el ruido del
propio sistema y otras interferencias
estimulares). Por otro lado, el
procesamiento sigue una secuencia de
pasos, realiza actividad en paralelo, es
retroalimentado o regulado por un
sistema de control jerrquico (la
conciencia?).
Una
forma
de
procesamiento,
denominada
de
abajo-arriba, permite el desarrollo de la
categorizacin
(esquemas);
complementariamente,
las
representaciones ya realizadas (esquemas) permiten interpretar y preparar la
actuacin,
procesamiento
de
arriba-abajo. Esta lnea
66

Reed, G. (1998). La psicologa de la


experiencia anmala. Un enfoque cognitivo.
Valencia: Promolibrc (edicin original en ingls,
1988).

Ediciones
Pirmide

40 / Manual de psicopatologia general

de trabajo se ha dirigido al anlisis de


la
accesibilidad
a
esquemas
disfuncionales en la ansiedad y la
depresin. El estudio de las formas y
alteraciones en el procesamiento
automtico o controlado se ha
conectado con patologas como la
esquizofrenia.
Estas referencias permiten hacer
alusin, siquiera brevemente, a la
denominada psicopatologa cognitiva,
rea de la psicopatologa que, a
diferencia
del
paradigma
fenomenolgico
arriba
descrito,
analiza variables de naturaleza
cognitiva, estudiados de forma
dimensional y, en general, como
experiencias (fenmenos sub-etivos),
procesos y contenidos inusuales y
anmalos y, por tanto, sin referencia
exclusiva a los trastornos mentales.
Paradigmas integradores
En este epgrafe se proponen
brevemente
como
paradigmas
holsticos los modelos biop--osocial y
el
perspectivismo.
El
modelo
biopsicosocial es un enfoque que trata
Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la psicopatologa.
Mxico: Fondo de Cultura Econmica.
68
Belloch, A. y Baos, R. (1986). Clasificacin y eategorizacin en
psicopatologa. En A. Belloch y M. R eto (dirs.), psicologa clnica:
trastornos bo-psi-- wciales (pp. 1-48). Valencia: Promolibro.

de dar una visin completa de lo que le


sucede a una persona, lo que abarca
niveles biolgico, psicolgico y social
de funcionamiento. Su antecedente
ms cercano est en - propuesta de
reaccin de Adolf Meyer ' 1866-1950),
en su intento de desarrollar una te ra
holstica psicobiolgica, con una
in-ncia efmera en las clasificaciones
diag-nsticas (en el DSM-I). Meyer
rechaz el concepto de enfermedad
mental y del ambien--mo a ultranza;
puso nfasis en la persona en su
padecimiento), en la necesidad de i
disciplinariedad en el estudio y en la
importancia de llevar a cabo historias
clnicas comprehensivas, con variables
e Ediciones Pirmide

de toda ndole (vg. la influencia de las


pautas de conducta de los padres); y
cre el trmino de ergasia para
designar
la
actividad
mental
67
integrada . Propuso tipos o formas de
reaccin conformados por el conjunto
de
sntomas
y
signos
que,
simultneamente, caracterizan una
alteracin determinada68.
El concepto de reaccin de Meyer
no es coincidente con el de Bonhoeffer
(1868-1948), quien, como se ver ms
adelante, al fin y a la postre apelaba a
una etiologa (orgnica) y que
diferenciaba lo endgeno de lo
exgeno. Meyer, muy al contrario,
denomin reaccin a toda forma de
desorganizacin como consecuencia
del estrs (se trata de una patologa de
la adaptacin). Los sntomas eran
intentos
de
reorganizacin
homeosttica.
Esta
(re)accin
psicobiolgica mostraba los esfuerzos
de (re)adaptacin del ser humano
cualquiera que fuese la influencia
recibida e implicaba un retorno a
niveles primitivos de organizacin: sa
es la clnica que se muestra69.
Esta propuesta fue retomada
posteriormente por Engel70 quien,
basndose en la teora general de los
sistemas de 1968 de Von Ber-talanffy,
trat de superar el reduccionismo del
modelo biomdico. Plante una
jerarqua de los sistemas naturales y los
diferentes niveles de organizacin de
abajo arriba: desde lo biolgico (de las
partculas subatmicas al sistema
nervioso), lo psicodinmico (que
concierne a la persona) y lo social (de
la pareja a la biosfera) (p. 537). La
influencia de la concepcin de sistema
es evidente en esta perspecti69

Guimn, J. (2002). Clnica psiquitrica


relacional.
Madrid: Core Academic.
70
Engel, G. L. (1980). The Clinical
Application
of
the Biopsychosocial Model. American Journal
ofPsychiatry, 137, 535-544.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

va, pero requiere de otros modelos para


poder ser articulada. Se plantea
entonces el modelo biopsicosocial
como un marco de referencia para la
psicopatologa, enriquecido de manera
especial con los avances de la ciencia
cogniti-va, constituyndose en un
enfoque para organizar el estudio que
gue
la
investigacin
y
la
71
intervencin .
El perspectivismo de McHugh y
Slavney72 consiste en cuatro mtodos
interpretativos para la prctica en
psiquiatra: la perspectiva de la
enfermedad,
la
perspectiva
dimensional, la de la conducta y la de
la historia vital. En trminos generales
plantea que no hay unicidad a la hora
de tratar el sufrimiento humano porque
unas afecciones responden con
exactitud a la idea de enfermedad (con
neuropatologa conocida o no, como la
demencia o la esquizofrenia) mientras
que otras alteraciones se corresponden
con el mbito de la conducta.
La primera perspectiva, la de las
enfermedades psiquitricas, encaja en
el paradigma mdico por su trada
conceptual de
entidad clnica,
alteracin
anatomopatolgica
y
etiologa. La segunda perspectiva,
relativa a dimensiones como la
inteligencia, el temperamento o la personalidad, necesita del concepto de
predisposicin y la importancia de los
sucesos vitales, en definitiva, se hace
referencia a la vulnerabilidad (la trada
conceptual es potencial, provocacin y
respuesta). Los autores consideran que
en este caso no hay cura, pero s formas
de gua, aclaracin o persuasin. La
tercera es la perspectiva de las
conductas
bsicas,
motivadas,
impulsivas (desviaciones sexuales,
bulimia, obesidad, alcoholismo y otras
adicciones)
y
las
socialmente
aprendidas (histeria, anorexia, suicidio

41

y delincuencia). La trada conceptual


es el impulso fisiolgico, el
aprendizaje condicionado y la
eleccin. El tratamiento se fundamenta
en la farmacologa y la terapia grupal.
La cuarta perspectiva es la de las
historias vitales: se refiere a las formas
de reaccin en psicopatologa (trada
entorno, secuencia y resultado), por lo
que se trabaja desde la lgica de la narrativa y, en la intervencin, desde
modelos de terapia ms cognitiva.
Las crticas que se han vertido sobre
ambas aportaciones integradoras es
que en realidad son concepciones
elaboradas a posteriori, muy volcadas
en la prctica clnica pero que no son
explicativas sino descriptivas. Tal vez
el problema es otro en el caso
particular del modelo biopsicosocial.
Se trata de un marco de referencia que
requiere todava estructurar sus
principios y bases de actuacin para
que quede elaborado integrado como
una teora organizada y estructurada,
como una perspectiva holstica que
supere la percepcin de amalgama de
datos que todava hoy proyecta. De lo
contrario, quedan como un propsito,
muy razonable, eso s, pero sombrilla
de un conjunto de modelos propicio*
nicamente para la explicacin post
hoc y si relacin de conexin entre
ellos.

1.4.

CIENCIA BSICA VERSUS


CIENCIA APLICADA

Ya se ha sealado que la
psicopatologa una ciencia bsica y,
como se desprende de toda la
informacin
que
se
ha
ido
desbrozando, nutre principalmente de
las aportaciones de kaj paradigmas
biolgico, conductual y cognit:

71

Belloch, A. y Olabarra, B. (1993). El modelo bio-psico-social:


Un marco de referencia necesario para el psiclogo clnico. Clnica y
salud, 4, 181-190.

72

McHugh, P. R. y Slavney, P. R. (2001).


LaspeM pectivas de la psiquiatra (2.a edicin).
Zaragoza: PreaM Universitarias de Zaragoza
(original en ingls. 10 1

42 / Manual de psicopatologia general

De acuerdo con Reed73, para


conformar una visin completa de lo
que denomina experiencias anmalas
en un sentido amplio, es preciso un
anlisis fenomenolgico que aborde
las cualidades formales de dichas
experiencias sin descuidar los aspectos
del contenido, como concluy
igualmente el paradigma cognitivo.
Esto dignifica que no hay un
paradigma
verdaderamente
compilador, probablemente porque la
realidad que se trata de capturar es
compleja (o ;efinida todava de forma
inexacta); no funcionamos aplicando
estructuras fijas y firmes, sino ce
forma constructiva, interpretativa y
tentati-... ip. 246).
Al mismo tiempo, de acuerdo con
Belloch e Ibez74, ha de adoptarse una
postura abierta hacia la utilizacin de
ciertos constructos tericos (ponen el
ejemplo de la identidad perso-tal) con
fines heursticos y siempre que permanezca el compromiso de someter a
prueba
cichos
conceptos,
su
3
Reed, G. (1998). La psicologa de la experiencia znmala. un
enfoque cognitivo. Valencia: Promolibro
idicin original en ingls, 1988).
4
Belloch, A. e Ibez, E. (1991). Acerca del con-o de
psicopatologa. En A. Belloch y E. Ibez,
Manual de psicopatologa (vol. 1, pp. 1-45). Valencia: Promolibro.
"5 Castilla del Pino, C. (1992). Introduccin a la Tsiquiatra (4.a
edicin, vol. 2). Madrid: Alianza Edito--1 (publicacin original:
1979).

operacionalizacin
y
di-mensionalizacin.
Debe hacerse autocrtica en el sentido
que : antea Castilla del Pino75 cuando
recuerda que la psicologa de las
funciones ha aportado ms a la
patologa cerebral que a la propia
psicopata (vase el paradigma
cognitivo). Tal vez, altan elementos
interpretativos de los procesos para
alcanzar un desarrollo terico
adecuado pe permita la relacin con
otras ciencias (nieles material,
conceptual y epistemolgico, t
-pectivamente,
por
seguir
la
76
nomenclatura de Tizn ).
Desde un punto de vista prctico, se
evidencia pues la necesidad de una
C Ediciones Pirmide

aproximacin multidisciplinar, que no


un eclecticismo ingenuo; esto es
precisamente lo que se ha sealado
antes como enfoque biopsicosocial.
Caracterizar
los
componentes
biolgicos, psicolgicos (forma y
contenido de las experiencias) y
sociales puede contribuir a analizar lo
que le sucede al ser humano.
Posiblemente una visin integral como
la que se propone requiere una
organizacin jerrquica que vaya
desde el componente ms simple
(tomos) hasta lo ms complejo (el ser
humano y los sistemas sociales)77.
Dicha organizacin no es esttica, sino
dinmica, en cierta coincidencia con el
esquema planteado por Montserrat78 y
que refiere, para la psicopatologa
(ciberntica), el estudio de la homeostasis (fisiologa y fisiopatologa)
y el equilibrio al que se debe llegar,
desde el nivel fsico y qumico hasta el
social (y poltico, econmico, etc.). Las
diferentes disciplinas de estudio se
sitan en torno a esta organizacin, de
manera que la psicopatologa desde la
perspectiva biopsicosocial se ubicara
en un nivel superior e integrador.
Psicopatologa
general,
psicopatologa
descriptiva
y
psicopatologa experimental
La distincin entre diversos
conceptos
que
aluden
a
la
psicopatologa se debe a la variedad en
las reas de trabajo de esta ciencia pero
tambin a sus dificultades para
demarcarlas y ha76

Tizn, J. L. (1978). Introduccin a la


epistemologa de la psicopatologa y de la psiquiatra.
Barcelona:
Ariel.
77
Engel, G. L. (1980). The Clinical
Application
of
the Biopsychosocial Model. American Journal of
Psychiatry, 137, 535-544.
78
Montserrat Esteve, S. (1985). Psicologa y
psicopatologa cibernticas. Barcelona: Herder.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

cerlas dependientes del paradigma


desde el que se analizan.
Una forma de definir qu es la
psicopatologia general es entenderla en
el sentido de pleonasmo con la propia
ciencia, la psicopatologia en trminos
genricos: la psicologa tiene por
objeto la conducta; la psico(pato)loga
el comportamiento trastornado o
anmalo79 (p. 27). Otra manera de
entender a qu se alude cuando se le
aade el adjetivo general es observar
las diferentes funciones psicolgicas a
las que atiende (percepcin, memoria,
conciencia, pensamiento, etc.) y que
son tratadas como subreas de anlisis.
Mientras que la psicopatologia general
trata de analizar y organizar las
experiencias internas alrededor de un
significado, la psicopatologia clnica
tratara de identificar sntomas
significativos para la nosografa.
La psicopatologia descriptiva tiene
su origen en Esquirol (1772-1840).
Posteriormente se desarrollaron las
79
Tizn, J. L. (1978). Introduccin a la epistemologa de la psicopatologia y de la psiquiatra. Barcelona:
Ariel.
80
Glatzel, J. (1982). La psicopatologia como ciencia.
Psicopatologia, 2, 1-12.
81
Berrios, G. E. (2000). Concepto de psicopatologia
descriptiva. En R. Luque y J. M. Villagrn, Psicopatologia descriptiva: Nuevas tendencias (pp. 109-145). Madrid: Trotta.
82
Berrios, G. E. (1996). The History of Mental

tesis de la degeneracin de Mo-rel


(1809-1873) y el enfoque organicista
de la psiquiatra alemana partiendo
desde Griesinger (1817-1868), que
desembocaron en la propuesta de la
enfermedad de Kraepelin para toda la
psicopatologia. El carcter descriptivo
vino dado por la imposibilidad de
encontrar componentes etiolgicos
concretos. Sin embargo, da la impresin de que, tras la renuncia por
parte de Jaspers a la explicacin, la
psicopatologia descriptiva qued
injustamente relegada a la caracterizacin o relacin de componentes
(sntomas). Pero ya se coment que la
psicopatologa no es semiologa. Por
otro lado, describir no es nunca algo
esttico; hay un primer acto de comprender en la descripcin: requiere un
verdadero acto hermenutico y no slo
la tan debatida comprensin en el
sentido fenomenolgico8.
Berrios81
plantea
que
la
psicopatologa descriptiva es la
caracterstica esencial de esta ciencia.
La define como un lenguaje, con un
vocabulario, una sintaxis, asunciones

43

sobre la naturaleza de la conducta y


algunas reglas: e^ un sistema
descriptivo-cognitivo para capturar
aspectos de la conducta anormal82 (p.
15). Sin embargo, plantea que, tal y
como la conocemos est desfasada: es
la misma de finales del sij glo xix y
principios del xx. Considera que ha
habido un cierre prematuro en la
psicopatolog: -descriptiva y que da
lugar a comportamient que no se sabe
nombrar o ubicar. Es preciso-seala el
autor, que se trabaje sobre dimensi nes
para alcanzar la pretensin de la
psicopatologa descriptiva, que no es
sino
descubrir
e
sustrato
83
neurobiolgico . Para Berrios, y 1
escuela de Cambridge, los sntomas
son seales biolgicas transformadas,
en realidad ine pecficos (actos
vacos?), pero que luego soi
manifestados
verbal
o
extraverbalmente,
y
sensacin
subjetiva es debida a la alteracin
cerebral local. Cabra preguntarse, tras
este, planteamiento, como hacen
Ramos y Rejn " si el objeto de estudio
de la psicopatologa DO es entonces el
cerebro; cabra aadir si la pSymptoms. Descriptive Psychiopathology Since
the neteenth Century. Cambridge: Cambridge
Unive-Press.
83
Berrios, G. E. (2000). De la fenomenologa
a
ll
estadstica. En A. Bulbena Vilarrasa, G. E. Bern
P. Fernndez de Larrinoa, Medicin clnica en
psiqm. y psicologa (pp. 3-13). Barcelona:
Masson.
84
Ramos Gorostiza, P. y Rejn Altable, C.
(2002l
El esquema de lo concreto. Una introduccin a la
copatologa. Madrid: Triacastela.
Ediciones Pi~

Conceptualization de la psicopatologia com ciencia bsica I

copatologa no sera entonces ciencia


bsica... pero para la neurologa.
Finalmente,
la
psicopatologa
descriptiva se gubdividi en una de
orden ms fenomenol-. tal y como se
ha mencionado, y otra experimental.
La psicopatologa experimental, que
no es diferente de la psicopatologa
matriz escrita, se refiere en concreto
al estudio de las manifestaciones
anormales, desde diferentes modelos,
incluyendo informacin descriptiva la
metodologa (casi)experimental propia
de una ciencia85. Uno de los habituales
objetivos de la psicopatologa
experimental es el estudio de la
vulnerabilidad. Conviene recordar que
se ere con ello no slo a una ditesis
gentica o biolgica, sino tambin a
diferentes
tipos
de
procesos
psicolgicos. Algunos de los aspectos
que se han estudiado como
componentes de erabilidad son:
atencin selectiva, vigilan-. a,
percepcin
visual,
reproduccin
inmediata, loria visual semntica,
aprendizaje verbal, de ejecucin
continua, test de aprehensin ca,
85

Baos, R. M. (1989). Esquizofrenia: la contributi de la psicopatologa experimental. Valencia: Promolibro.


86
Zahavi, D. (Ed.) (2000). Exploring the Self. Philosophical and Psychopathological Perspectives on SelfExperience.
Amsterdam:
John
Benjamins
Publishing
Company.

movimientos oculares en tareas de


se-r-.miento y anlisis de potenciales
evocados, mire otros muchos.
Psicopatologa
aplicada:
psiquiatra, psicologa clnica y
otras disciplinas
En este epgrafe se abordan los
lmites de la - copatologa como
ciencia bsica para disciplinas
aplicadas. Pero ha de entenderse que la
r -:copatologa no procede de la nada,
pues recibe aferencias de la
neurobiologa, neurocien-cia. gentica,
psicologa experimental y del desarrollo, epidemiologa, as como de
otras ramas del saber, como la
sociologa y la filosofa86.
S Ediciones Pirmide

44

Tradicionalmente se ha considerado
a la psicopatologa como una ciencia
bsica para la psiquiatra. Esta
disciplina, rama de la medicina, aborda
el estudio, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin de los trastornos
(enfermedades
psiquitricas
y
patologas psquicas) con diversos
recursos y medios tcnicos. Luque y
Villagrn87 sealan que, desde una
posicin que los autores denominan
autnoma (por parte de la psiquiatra y,
por ende, de su base, la psicopatologa), se desarrolla un lenguaje
diferente (funcionalista y hermenutico
o
interpretativo)
del
de
las
neurociencias (mbito de las ciencias
naturales) acerca de un mismo objeto
de estudio, proporcionando respuestas
diferentes (dualismo). La otra posicin
es claramente reduccionista, y se
desarrolla desde un marco organicista
(neurobiologicista) que puede prescindir de la psicologa y la
psicopatologa (monismo materialista).
La psicologa clnica, rama de la
psicologa, es la disciplina aplicada de
la psicopatologa. Estudia el origen,
desarrollo y mantenimiento de los
trastornos, la evaluacin, diagnstico,
tratamiento y prevencin psicolgicos.
Como seala Ibez88, adems de la
definicin tradicional mencionada de la
psicologa clnica, la enfermedad fsica
en sentido estricto y sus repercusiones
sobre la persona el ser humano
enfermo se han convertido en un
enfoque necesario para esta disciplina.
El desafo de la enfermedad crnica,
seala esta autora, obliga a la
ampliacin del horizonte de actuacin
y al
87

Luque, R. y Villagrn, J. M. (2000).


Conceptos
de salud y enfermedad en psicopatologa. En R.
Luque
y J. M. Villagrn, Psicopatologa descriptiva:
nuevas
tendencias (pp. 19-38). Madrid: Trotta.
88
Ibez, E. (1986). Prlogo. En A. Belloch y
M.
P. Barreto (Dirs.), Psicologa clnica: trastornos
bopsico-sociales (pp. I-IV). Valencia: Promolibro.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

anlisis del significado de la


enfermedad para la persona, el modo
de
afrontarla,
las
dificultades
relacinales que ocasiona, as como la
bsqueda de la salud. El enfoque de la
psicologa clnica es idiogrfico,
mientras el de la psicopatologa es
nomottico. Tal y como aparece
definida por la APA89, abarca teora y
prctica; trata de comprender, predecir
y aliviar los desajustes, la discapacidad
y el malestar; promueve la adaptacin,
el ajuste y el desarrollo personal. Se
centra en diferentes aspectos de
funcionamiento
(biolgicos,
psicolgicos, sociales y conductuales)
a lo largo del ciclo vital, en distintas
culturas y niveles socioeconmicos. Se
sirve de la evaluacin clnica para
establecer el origen, el mantenimiento
del problema y el diseo de una
intervencin
psicolgica
(sea
preventiva o teraputica). El psiclogo
clnico recibe formacin en este
sentido y lleva a cabo labores del tipo:
investigacin, enseanza, actividades
pblicas o privadas que promuevan la
89

American Psychological Association (2003). About


Clinical
Psychology.
En
http://www.apa.org/divisions/
divl2/aboutcp.html.
90
Poirier, J. (2003). L'Histoire des Neurosciences
la Piti' et la Salptrire (pp 5-9). Institut Fdratif de
Recherche des NeuroSciencies (pp. 5-9).
91
Barcia Salorio, D. (2004). Introduccin histrica al
modelo neuropsicolgico. Revista de Neurologa, 39, 668-681.

salud psicolgica en las personas,


familias, grupos y organizaciones.
La neurologa es una especialidad
de la medicina que estudia el sistema
nervioso y sus enfermedades, la
deteccin de estas enfermedades y su
tratamiento. Con las aportaciones de
los pioneros, como Charcot, Pierre
Marie, Guillain o Lhermitte, se
diferenci
posteriormente
una
90
neuropatologa .
La
neuropsicologa
es
una
disciplina que procede de la neurologa
clsica (y antes F. J. Gall), con
profesionales tanto de la medicina
como de la psicologa, que estudia las
funciones cognitivas superiores tanto
normales como patolgicas en su
relacin
con
las
estructuras
91
cerebrales . Los puntos de conexin
con la psicopatologa son la
semiologa, que se hace en trminos de
comportamiento, y la evaluacin, por
tanto, tiene una base eminentemente
clnica. Actualmente se diferencia una
neuropsicologa
clnica
y
una
neuropsicologa cognitiva. La ltima
procede de la psicologa cognitiva y del

45

modelo de procesamiento de la
informacin92.
La medicina conductual se centra en
la enfermedad fsica y trata de analizar
qu factores conductuales guardan
relacin con la etiologa, progresin,
recuperacin y, en su caso, promocin
y prevencin de la salud. Ha tratado de
determinar patrones de personalidad
(rasgos) ligados a ciertas conductas
poco saludables.
La psicologa de la salud procede
en realidad de la medicina conductual,
pero con un enfoque mucho ms
comprehensivo,
que
abarca
componentes conductuales, cognitivos
y fisiolgicos en su relacin con las
enfermedades, los estilos de vida, las
conductas de salud y de enfermedad93.
Trata de analizar cmo las personas se
mantienen sanas, qu hacen para enfermar o cmo se comportan cuando
estn enfermos. Se trata de una
disciplina ntimamente ligada a la
psicologa clnica ms que a la psicopatologa, aunque bebe de esta
fuente.
En la figura 1.1 se ha tratado de
esquematizar las conexiones tericas
de la psicopatologa como ciencia
bsica para la psicologa clnica y la
psiquiatra. Tambin se ha quenc
representar la relacin, ms indirecta,
con la
92

Rufo-Campos,
M.
(2006).
La
neuropsicologa:
historia, conceptos bsicos y aplicaciones.
Revista
k
Neurologa, 43 (supl. 1), 57-58.
93
Belloch, A. y Olabarra, B. (1993). El
modeic
bio-psico-social: Un marco de referencia
necesario
pa^
el psiclogo clnico. Clnica y salud, 4, 181-190.

46 / Manual de psicopatologia general

Psiquiatra

Psicologa
clnica

Psicologa de la
salud

Neuropsicologa

Figura 1.1.Principales conexiones de la psicopatologa como ciencia bsica de otras disciplinas.

neurologa,
a
travs
de
la
neuropsicologa. Con esta ltima se
comparte lenguaje (semiologa) e
instrumentos de evaluacin, aparte de
que esta disciplina proporciona una
imagen del cerebro en trminos
conductuales (signos y sntomas) muy
til para la psicopatologa. Sin embargo, la neuropsicologa tiene mayor
inters sobre las lesiones orgnicas,
por lo que su aplicacin a los
trastornos mentales sin una base
cerebral determinada es menor. Esta
labor la desarrolla la neuropsicologa
cognitiva que, adems, asume una
dimensionalidad entre la enfermedad y
la normalidad.

1.5. CLASIFICACIONES
DIAGNSTICAS,
DIAGNSTICO CLNICO Y
PSICOPATOLOGA
Como se mencion al principio, las
clasificaciones tienen que ver con la
psicopatologa, aunque no se encuentra
entre sus objetivos prioritarios. Esto se
debe a que las clasificaciones se
refieren a trastornos (o supuestamente
enfermedades) y no a otras
consideraciones
puramente
psicopatolgicas. En otras palabras, no
existe una clasificacin que aborde,
por ejemplo, dimensiones, de mximo
inters en psico(pato)loga y que
permitan guiar la investigacin y el
desarrollo conceptual de esta ciencia.
La clasificacin es una ordenacin
de elementos en conjuntos o clases
basados en principios o reglas
(taxonoma). La nosologa se refiere a
la clasificacin terica de las enfermedades y la aplicacin de sus principios
la aborda la nosografa. Segn la
estrategia taxonmica, se suele hacer
referencia
a
una
clasificacin
esen-cialista o natural (tipo Linneo,
Darwin; filtica o filogentica) u otra
emprica basada en la es-tadstica
(taxonoma numrica; fentica o
feno-tpica); en funcin del proceso
implicado en la

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

taxonoma se puede diferenciar una


clasificacin observable (emprica) y
otra inferencial; por ltimo, basada en
los tipos (monottica) o en los
prototipos (polittica), segn si pueden
o no compartir aspectos de otras
clases.
La clasificacin tambin puede ser
catego-rial o dimensional. En la
primera, los lmites entre las categoras
estn claros, la informacin es
cualitativa, busca la homogeneidad
entre sus integrantes. Sin embargo,
siempre
supone
prdida
de
informacin (o aumento en el nmero
de categoras si se quiere abarcar un
fenmeno complejo), es comn la
coocurrencia entre categoras y no es
fcil relacionarla con la etiologa,
especialmente cuando hay subdivisiones94. Una de las principales
dificultades
descansa
sobre
el
procedimiento de establecer las
categoras, muy comnmente a partir
de consenso o, algo menos arbitrario, el
establecimiento de prototipos que
refleja el paso de lo monottico a lo
94

Rojo Rods, J. E. (1997). Estructuracin del conocimiento en psiquiatra. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date.
Psiquiatra (pp. 1-24). Barcelona: Masson.
95
Nathan, P. E. y Langenbucher, J. W. (1999). Psychopathology:
Description
and
Classification.
Annual
Review of Psychology, 50, 79-107.
96
Belloch, A. y Baos, R. (1986). Clasificacin y
categorizacin en psicopatologia. En A. Belloch y M. P.

polittico.
La clasificacin dimensional es
cuantitativa, es decir, las caractersticas
difieren cuantitativamente o de forma
continua, recoge mejor la heterogeneidad, es flexible y permite
observar los matices, cambios y
complejidad de la conducta95. Sus
dificultades radican en que los lmites
entre los fenmenos observados son
difusos y, un aspecto claramente
polmico, ha de aceptarse la
continuidad con la conducta normal.
Como destacan Belloch y Baos96,
el problema es que tanto las
clasificaciones catego-riales como las
dimensionales
pueden
resultar
excesivamente simples, posiblemente
porque muchas de las manifestaciones

47

psicopatolgicas no son mera o


nicamente cuestin de grado ni, en
todos los casos, hay diferencias
cualitativas entre ellas.
Las ventajas de la clasificacin se
refieren
a
la
organizacin,
simplificacin y descripcin de la
informacin; proporciona un lenguaje,
una serie de conceptos bsicos; permite
dirigir la obtencin de la informacin y
la prediccin; se supone que debe
clarificar la etiologa; posibilita la
comunicacin entre profesionales
(diagnstico clnico), la decisin
clnica, teraputica e incluso legal o
social; por ltimo, debe facilitar el
desarrollo terico de la ciencia matriz97.
En
este
sentido,
algunas
clasificaciones, como el DSM, han
mejorado la fiabilidad, ya que han
operativizado sus criterios; se han estructurado de forma polittica; han
desarrollado ejes, que es un intento
relativo de pasar de la informacin
jerrquica a la horizontal, as como una
aproximacin a la dimensionaliza-cin
de parte de la informacin (ejes IV y
V), y tratan de basarse en los resultados
aportados por la investigacin, por
ejemplo en la ltima revisin del texto
del DSM-IV.
Sin embargo, las crticas son
importantes. Para algunos autores las
clasificaciones
son
meramente
descriptivas, pobres y vacas: se han
perdido matices; no tienen en cuenta
indicadores precoces, sntomas ms o
menos
destacados
(nucleares,
esenciales, accesorios), lo que ocasiona que se otorgue el mismo valor a
la prdida de apetito que a los deseos
de muerte e
Barreto (Dirs.), psicologa clnica: trastornos
bio-psico-sociales
(pp.
1-48).
Valencia:
Promolibro.
97
Vzquez Valverde, C. (1990). Fundamentos
tericos y metodolgicos de la clasificacin en
psi-copatologa. En F. Fuentenebro y C. Vzquez
(Eds.l. psicologa mdica, psicopatologa y
psiquiatra. (vol. 1, pp. 655-677). Madrid:
Interamericana McGraw-Hill.

Ediciones
Pirmide

Conceptualization de la psicopatologia como ciencia bsica I

incluso a un intento suicida, por


ejemplo; no sn en cuenta el curso
longitudinal en sus facetas de
desarrollo y adaptacin; simplifican .
a:agnstico clnico, y descuidan la
distincin Entre estado y rasgo.
Tampoco ayudan a identificar
variables
de
aparicin
o
mantenimiento no hay componentes
etiolgicos); dado que tienen una
perspectiva categorial, no conven a
establecer criterios relevantes en
funcin de la frecuencia, duracin o
intensidad u otras variables personales
de distinta ndole con valor
diagnstico98, aparte, claro est, de que
se ponen en cuestin los principios
sobre os que se basa la clasificacin
(por ejemplo, igue teniendo peso el
criterio de consenso). - r ltimo, como
denuncia Szasz", la cuestin rao reside
en que los diagnsticos carezcan de
ificado, sino que funcionan como
definicin de una realidad social (p.
208), por lo que orre el riesgo de que la
clasificacin desvalorice y cosifique a
la persona (p. 212). Los intentos de
verificar las clasificaciones no el DSM
han mostrado que tiene ms utilidad
que validez100 y mayor proyeccin
considerar criterios dimensionales, por
ejemplo, en : c aso de la esquizofrenia,
lo que es consistente con los modelos
de transmisin polignica -unto con la
influencia ambiental101. Este autor

98

Labrador, F. J., Echebura, E. y Becoa, E. (2000).


para la eleccin de tratamientos psicolgicos efecHacia una nueva psicologa clnica. Madrid: Dykinson.
99
Szasz, T. (2000). Ideologa y enfermedad mental.
Buenos Aires: Amorrortu (1.a reimpresin) (original en
ingls, 1970).
100
Kendell, R. y Jablensky A. (2003). Diferencias
entre validez y utilidad de los diagnsticos psiquitricos.
American Journal of Psychiatry (Ed. Esp.), 6, 197-205.
101
Tsuang, M. T. (2003). Esquizotaxia y prevencin
e la esquizofrenia. En J. E. Heizer y J. J. Hudziak, La
definicin de la psicopatologia en el siglo xxi. Ms all
del DSM-V (pp. 255-266). Barcelona: Ars Medica (ori- nal en ingls, 2002).

C Ediciones Pirmide

48

propone orientar el estudio hacia la


esquizotaxia (De Meehl), los factores
de riesgo y predisponentes (como la
esquizotipia) antes de que se le aada
la psicosis (que no es sino un indicador
de gravedad). En este mismo sentido,
los subtipos establecidos para la
esquizofrenia
(catat-nica,
desorganizada,
paranoide,
indiferenciada) son temporalmente
inestables,
fenomenolgica-mente
inespecficos y de dudosa validez102.
Las investigaciones repetidamente han
puesto de manifiesto la necesidad de
volver a referir el sndrome (no el
trastorno en su sentido de diagnstico).
En lugar de las formas clsicas, el
componente relevante va de una mayor
desorganizacin (hebefrenia) a la
inespecificidad (indiferenciada) y de
formas deficitarias a no deficitarias.
Tambin para el trastorno lmite de la
personalidad se denuncian las
carencias en la manera de demarcar
este trastorno (y las dems formas
alteradas de la personalidad) y su
escasa validez103.
Tal vez una manera de solventar
esta situacin ha sido esbozada por
Milln104. Este autor propone tomar
como punto de partida la propia
clasificacin DSM (de la que es
consultor) y centrarse en la relacin
entre sndromes o prototipos (tal y
como estaban definidos en el entonces
vigente DSM-III). Destaca la im102

Bermanzohn, P. C, Porto, L., Siris, S. G.,


Stronger, R., Hwang, M. Y. y Pollack, S. (2003).
Jerarqua,
reduccionismo y comorbilidad en el
diagnstico
de
la
esquizofrenia. En M. Y. Hwang y P. C.
Bermanzohn,
Esquizofrenia y
patologas
comrbidas.
Diagnstico
y
tratamiento (pp. 1-26). Barcelona: Masson
(original
en
ingls, 2001).
103
Gunderson, J. G. (2002). Trastorno lmite
de
la
personalidad. Gua clnica. Barcelona: Ars
Mdica
(original en ingls, 2001).
104
Milln, Th. (1986). On the Past and Future
of
the DSM-III: Personal Recollections and Projects.
En
Th. Milln, y G. L. Klerman (Eds.),
Contemporary
Directions in Psychopathology: Towards
DSM-IV
(pp. 29-70). Nueva York: Guilford Press.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

portancia de analizar las relaciones


entre estos sndromes en aspectos tales
como la respuesta emocional, el estilo
de funcionamiento cogni-tivo, el
autoconcepto, factores de vulnerabilidad, estrategias de afrontamiento y de
aadir dimensiones interpersonales y
psicosociales, adems de criterios
etiolgicos. Recientemente tambin se
ha reiterado la necesidad de mejorar en
la investigacin tanto gentica como de
riesgo ambiental para poder validar las
clasificaciones y, en su caso, proponer
cambios de forma objetiva105. No debe
sorprender en contra de la clsica
entidad morbosa que el avance de
las neurociencias y la gentica conecte
manifestaciones aparentemente no
relacionadas entre s, del mismo modo
que los estudios de vulnerabilidad han
mostrado que los mismos factores
ambientales ocasionan sndromes
diferentes106,107.
Al hilo de esta propuesta, quiz una
alternativa es llevar a cabo una
105

Merikangas, K. R. (2003). Implicaciones de la


epidemiologa gentica en la clasificacin. En J. E. Heizer y y J. J. Hudziak, La definicin de la psicopatologa
en el siglo xxi. Ms all del DSM-V (pp. 199-213). Barcelona: Ars Medica (original en ingls, 2002).
106
Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E.,
Whitehouse, W. G., Donovan, R, Rose, D. T., Panzarella,
C. y Raniere, D. (1999). Cognitive Vulnerability to Depression: Theory and Evidence. Journal of Cognitive
Psychotherapy: An International Quarterly, 13, 5-20.

clasificacin
psicopa-tolgica
en
puridad. Utilizar variables o dimensiones que se han ido proponiendo en la
investigacin, someterlas a sistemas
empricos de organizacin, por
ejemplo
anlisis
factoriales
exploratorios
y
confirmatorios
(estructura dimensional) o anlisis de
cluster o categoras (tipolgico). Ello
permitira analizar qu unidades
sindrmicas tienen validez; podra
organizar tambin las variables ms
relevantes o predicti-vas entre los
sndromes (curso, gravedad, etctera)
e, incluso, la ordenacin de algunos
sntomas en funcin de un peso
determinado para caracterizar un
sndrome. Esta necesidad ha sido

49

expuesta
recientemente
como
necesidad para la prxima edicin del
DSM108.

1.6.

HISTORIA BREVE Y
CRISIS PROLONGADA DE
LA PSICOPATOLOGA

Hacer un recorrido por toda la


historia
de
la
psicopatologa
desbordara las pretensiones de esta
introduccin. Se han seleccionado algunos aspectos que se han considerado
relevantes para entender tanto los
diferentes
intereses
de
la
psicopatologa como sus dificultades
para consolidarse como ciencia bsica.
Uno de los momentos clave en la
historia de la psicopatologa es la
delimitacin
de
las
es pecies
morbosas de Sydenham (1624- 168L
Como punto de partida en las especies
botnica este autor desarrolla un
mtodo nosogrfico (clasificacin
histrico-natural) y una doctrina r
solgica basada en la idea de la
existencia rea de las enfermedades.
Delimit que en cada e pecie morbosa
podan darse sntomas constante y
esenciales
(especficos
y
patognomnico-otros
accidentales;
cada enfermedad requie adems una
precisin cronolgica.
De la psiquiatra francesa procede
la
ut"
zacin
del
mtodo
anatomoclnico y la con: deracin del
proceso o curso de la enferme
107

Alloy, L. B., Abramson, L. Y, Whitehou


W. G., Hogan, M. E., Tashman, N. A., Steinberg,
D.
Rose, D. T. y Donovan, P. (1999). Depressogenic
Ce
nitive Styles: Predictive Validity, Information
Process
and
Personality
Characteristics,
and
Deveolpmental
m
gins. Behaviour Research and Therapy, 37,
503-531
108
Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Tow
DSM-V
and
the
Classification
of
Psychopathology.

chological Bulletin, 126, 946-963.


Ediciones

50 / Manual de psicopatologia general

que asimilaron Kahlbaum (1828-1899)


y Hec-a (1863-1877). Con estas
coordenadas
de
?artida,
Emil
Kraepelin (1856-1926), discpu-:o de
Griesinger (1817-1868), aade las
refe-r re i as del criterio etiolgico de
Moebius
.853-1907)
(distincin
exgeno y endgeno este ltimo
ligado al concepto de degeneracin)
y la posibilidad de la diversidad de :
recies morbosas, novedad aportada por
Kahlbaum. Se trataba pues de
considerar la en-medad mental como
identidad con la enfermad corporal u
orgnica, algo que encajaba . : la
descripcin etiolgica de la parlisis
general progresiva por Bayle en 1822,
la afasia e Broca en 1861, la
encefalopata por dficit e ti amina en
1881 por Wernicke y el sndrome
amnsico permanente en 1887 por
Korsakoff109. E rlloch y Baos110
sealan que Kraepelin no ma la
pretensin de crear una clasificacin Je
enfermedades mentales; sin embargo,
fueron ra organizacin metdica y su
claridad expo- a las que facilitaron
109

Vallejo Ruiloba, J. (2002). Introduccin. En


-llejo Ruiloba, Introduccin a la psicopatologa y
~ psiquiatra (5.a edicin, pp. 1-20). Barcelona: Mas110
Belloch, A. y Baos, R. (1986). Clasificacin y
-regorizacin en psicopatologa. En A. Belloch y M. P.
2neto
(Dirs.),
Psicologa
clnica:
trastornos
bio?rico-sociales (pp. 1-48). Valencia: Promolibro.

una ordenacin de las -mas y que se


asumieran sus descripciones [ mo una
nosologa de gua.
La construccin kraepeliana sufri
crticas aportantes. Eugen Bleuler
(1857-1939), por : r ripio, mostr que
la evolucin en la esqui-rrenia no era
necesariamente deteriorante y que
muchas descripciones no encajaban en
el reepto de psicosis; los tipos de
reaccin ex-mr.a de Bonhoeffer
(1868-1948)
demostraron
la
inespecificidad etiolgica de los
sndromes, EH lugar de la constancia
que se esperaba para " ner aludir a la
enfermedad mental, y, probablemente
la amenaza ms severa, los cuadros
descritos no respondan bien a la idea
de una especie morbosa sino a la de
C Ediciones Pirmide

complejos sin-drmicos de Alfred


Erich Hoche (1865-1943), amn de
resultar inaplicables, por ejemplo, en el
caso de las alteraciones de la
personalidad, como mostr el discpulo
de ste, Oswald Bumke (1877-1950).
Bonhoeffer recalc que una cosa es el
cuadro clnico y otra la etiologa, esto
es,
la
pretendida
analoga
anatmico-cerebral de Kraepelin haca
agua hasta en afecciones en que el
compromiso biolgico era grande; es
ms, incluso Wernicke hubo de sealar
que el curso y terminacin no eran
tpicos para cada enfermedad.
Hoche111 propuso entonces una
sistemtica
sobre
el
sndrome
complejo sintomtico (no en los
sntomas ni en las enfermedades)
basada en el estado y el curso (no en las
causas)112. Se centr en una respuesta
cerebral pre-formada y estereotipada,
pero aluda a factores (cualitativos)
preexistentes que modificaban la
clnica, por ejemplo, en la parlisis
general, y que no dejamos de ver como
antecedente de la perspectiva de Adolf
Meyer (1866-1950).
La obra de Freud (1856-1939)
result extraordinariamente influyente,
no slo en cuanto a su construccin
terica y tcnica sino porque abri
camino a otras perspectivas igualmente
destacadas. Esto se debi a la crtica de
los primeros disidentes de su punto de
vista libi-dinal (Adler y Jung) y
tambin al hecho de que Freud aluda a
las instancias psquicas (ello, yo,
supery) y, otras veces, al yo en su
totalidad. As, Erikson desarroll el
concepto de self y
111

Hoche, A. E. (1912). El significado de los


complejos sintomticos en psiquiatra. En A. Hoche,
E.
Kraepelin y O. Bumke, Los sntomas de la locura (pp.
19-33).
Madrid: Triacastella.
112
Berrios, G. E., Luque, R. y Villagrn, J. M.
(2003).
Schizophrenia:
A
Conceptual
History.
International
Journal of Psychology and Psycological Therapy,
3,
111-140.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

Sullivan, el papel clave de las


relaciones
interpersonales.
Otras
aportaciones vinieron de la mano de
Alexander
(desarrollo
de
la
psicoso-mtica) o de los culturalistas
como Horney (por su nfasis en los
aspectos
sociogenticos
de
la
psicopatologa) para, posteriormente,
enriquecerse con las teoras de la
comunicacin (Bate-son, Haley y
Watzlawick, entre otros).
No parece entonces tan diferente de
la situacin actual en cuanto a la crtica
acerca de la enfermedad psiquitrica y
a propsito de la validez limitada de las
clasificaciones diagnsticas (por cierto,
de inspiracin kraepeliana). Los datos
que se desprenden de los estudios
genticos
y
neurofisiolgicos
demuestran ms claramente espectros
(especialmente en la esquizofrenia y
alteraciones
relacionadas)
que
trastornos, tal y como estn
conceptualizados y diferenciados hoy
da (salvo quiz las alteraciones
anmicas)113'114.
113

Gast Ferrer, C. (2000). El problema de la comorbilidad en psiquiatra. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date.


Psiquiatra (pp. 1-9). Barcelona: Masson.
114
Tyrer, P. (2001). Personality Disorder. British
Journal ofPsychiatry, 179, 81-84.
115
Lantn-Laura, G. (2000). Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna. Madrid: Triacaste11a (edicin original en francs, 1998).
116
Berner, P, Katschnig, H. y Lenz, G. (1986).
First-Rank Symptoms and Bleuler's Basic Symptoms.

De la fenomenologa, o, mejor, de
una versin de la fenomenologa, la de
Karl
Jaspers
(1883-1969),
la
psicopatologa (ms claramente la
psiquiatra) obtuvo el inters por la
descripcin de las expresiones tanto del
funcionamiento normal como anmalo,
la importancia del componente
subjetivo o interno (vivencias), los
conceptos de reaccin, proceso
(ruptura
biogrfica,
fenmeno
incomprensible) y desarrollo (cambios
en la biografa, fenmeno comprensible), ms un encuadre terico (y
filosfico) que diera a la psiquiatra (y
la psicopatologa) un corpus de ciencia
natural. Sin embargo, a pesar de los
esfuerzos de Jaspers y sus seguidores,
no se consigui alcanzar ms que un nivel
puramente
descriptivo
de
conocimientos y un lenguaje que
tampoco fue del todo preciso.
Los
seguidores
de
Jaspers
permanecieron en la idea kraepeliana
original de analizar y determinar los
sntomas gua para el diagnstico,
labor en la que destacaron Kurt
Schneider (1887-1967) con los

51

sntomas de primer orden para la


esquizofrenia y, ms recientemente.
Gerd Huber con los sntomas
precursores para este trastorno115. Sin
embargo, a pesar de la gran influencia
que han tenido (en la propia
clasificacin del DSM, por ejemplo),
no slo no se ha mostrado como una
estrategia fructfera sino que ha
demostrado
reiteradamente
su
116 117
inconsistencia ' .
Por todo lo dicho, no es extrao que
se reitere en la idea del avance escaso
en psicopatologa desde finales del
siglo xix. Algn: -autores, como se
defiende desde la escuela de
Cambridge, capitaneada por Germn
Berrio? invocan la necesidad de una
verdadera psic patologa descriptiva.
Con este planteamien: se sugiere que la
expresin psicopatolgica d el sistema
de comunicacin de la causa fisiolgica o bioqumica cerebral. Se
tratara di volver a delimitar y detallar
con
precisin
es
lenguaje
inespecfico y catico que son lo*
sntomas, pues el empleo de la
estadstica, los cuestionarios o las
entrevistas estructurada* no aporta
nada mejor que la clsica fenoi:
nologa118.
New Results in Applying the Polydiagnostic
Appro.. Psychopathology, 19, 244-252.
117
Peralta, V. y Cuesta, M. J. (1999).
Diagnosd
Significance of Schneider's First-Rank Sympton Schizophrenia. British Journal of Psychiatry,
243-248.
118
Benios, G. E. (2000). De la fenomenologa
all
estadstica. En A. Bulbena Vilanasa, G. E. Benios
d
P. Fernndez de Laninoa, Medicin clnica en
psiquu
y psicologa (pp. 3-13). Barcelona: Masson.
Ediciones Pirafl

52 / Manual de psicopatologia general

Muy al contrario, Colina119 inicia su


texto a propsito de los delirios
lamentando
la
des-corazonadora
situacin de la psicopatologa actual,
precisamente por ser extremadamente
biologicista y extraviar la posibilidad
subjetiva en el anlisis del ser humano.
Observa que no hay ningn esfuerzo
por (re)organizar toda la informacin
disponible, sino de asimilarla a un
cors
somtico.
Considera
la
necesidad de que la psicopatologa sea
un puente entre el saber positivo y las
ciencias humanas.
Si se toma como referencia a Karl
Philipp Moritz (1756-1793)120, a quien
se atribuye la paternidad del trmino de
psicopatologa
y
las
primeras
descripciones
de
fenmenos
psicopa-tolgicos en 1793121, han
pasado ms de doscientos aos y
todava se plantean tres posiciones
constantes acerca del estatus y mbito
de estudio de la psicopatologa: en
primer lugar, su consideracin en
trminos subjetivos y her-menuticos
de forma exclusiva; en segundo lugar,
la
inexistencia
del
fenmeno
psicopato-lgico
o,
mejor,
lo
119

Colina,

F.

(2001).

El

saber

delirante.

Madrid:

Sntesis.
120
Frstl, H. (1992). Neurologic Disease described
in the Journal of Empirical Psychology (Gnothi Sauton
oder
Magazin
zur
Erfahrungsseelenkunde),
1783-1793.
Neurologic Disease, 49, 187-188.

psicopatolgico como epifenmeno


biolgico, razn por la que se rechaza
toda intencin interpretativa. En tercer
lugar, la confluencia, porque no
pueden considerarse por separado, de
las ciencias naturales (lo biolgico) y
del espritu (la expresin humana) que
diferenci Dilthey.
En el caso de la primera postura,
Ramos y Rejn122 sealan que la
psicopatologa se ha ocupado ms de lo
extrao que de la verdadera
experiencia de la persona, algo que no
puede ser medido (es subjetivo) ni
explicado; se traduce en el espacio
psicopatolgico, y su reconstruccin
es un proceso hermenutico (no
comprensivo sino interpretativo) y
lgico (no formal): el juicio
reflexionante.
Rechazan
el
biologicismo y consideran que desde
S Ediciones Pirmide

Sydenham se ha olvidado el concepto


de hombre, y todo se ha desplazado
hacia la enfermedad. Hay un intento
representado
por
la
posicin
biopsi-cosocial, pero queda tambin
descartada por su eclecticismo.
Aunque se trata de un planteamiento
muy atractivo, ha de reconocerse que
deja muy poco espacio para verificar y
contrastar los hallazgos alcanzados,
por lo que se constituye en una vuelta
atrs poco prctica o en una renuncia al
desarrollo de la psicopatologa como
ciencia.
La segunda posicin, propia del
reduccionis-mo biolgico que se
mencion antes con Berrios, ha
mostrado una tradicin muy extensa en
psicopatologa y que ha ido del
localizacionismo a ultranza (ya
abandonado) y la gentica a los actuales modelos neurofisiolgicos. Los
resultados
se
han
mostrado
contradictorios, fruto de la complejidad de los fenmenos que se
pretende explicar. Una de las opiniones
ms habituales para dar sentido a estas
discrepancias puede quedar resumida
por la obra de Schneider (1997/1946),
quien, en su Psicopatologa clnica,
diferencia entre las anormalidades
psquicas que son variedades del
psiquismo (disposiciones intelectuales
anormales,
alteraciones
de
la
personalidad y reacciones vivenciales
anormales) y otras, consecuencias de
enfermedades
en
su
sentido
so-matgeno puro.
Recientemente se ha podido
apreciar en psicopatologa un inters
renaciente
hacia
las
tesis
evolucionistas, que tambin tienen
larga tradicin en psicopatologa. Las
primeras referen121

Janzarik, W. (2001). Temas y tendencias


de
la
psiquiatra alemana. Madrid: Triacastella
(edicin
original en alemn, 1974).
122
Ramos Gorostiza, P. y Rejn Altable, C.
(2002).
El esquema de lo concreto. Una introduccin a la
psicopatologa. Madrid: Triacastela.

Conceptualization de la psicopatologa como ciencia bsica I

cias en este sentido tienen que ver con


John Hughlings Jackson (1835-1911),
quien apelaba a una ordenacin
jerrquica de las funciones cerebrales
que iba de las ms simples y automticas a las ms complejas. La
alteracin
cerebral
(disolucin)
ocasiona la desaparicin de las
funciones (sntomas negativos) y la
liberacin
de
estructuras
ms
primitivas (sntomas positivos). Henry
Ey (1900-1977) sigue esta concepcin
y asume que la patologa (la disolucin) es independiente de la etiologa
y representa el reverso de la
integracin psquica123. Autores como
Andreasen y Carpenter han tomado la
tesis jacksoniana en el mbito de la
clnica esquizofrnica.
Se ha mencionado su procedencia
de postulados evolucionistas (que no
darwinianos), inserta en la tradicin de
la filosofa alemana de la naturaleza
(Kant, Goethe, Herder), ligada a la
obra de Spencer (1820-1903) y el
recapi-tulacionismo
de
Haeckel
(1834-1919). Desde esta posicin
evolucionista la organizacin je123
Faria, B., Ceccarelli, M. y Di Giannantonio, M.
(2005). Henri Ey's Neojacksonism and the Psychopathology of Desintegrated Mind. Psychopathology, 38, 285290.
124
Jimeno Valds, A. (1985). Consciencia, conscienciacin y psico-socio-patologa. Secretariado de Publicaciones Universidad de Valladolid.

rrquica de las funciones cerebrales es


un reflejo del propio desarrollo
filogentico
(Jackson),
y
la
enfermedad mental da lugar a la
degeneracin cerebral (como descarga
cerebral global) y no a una lesin local.
Esta tesis fue muy influyente, como se
pone en evidencia en la propia obra de
Freud (1856-1939) (las instancias
psquicas y su desarrollo), de Janet
(1859-1947) y, posteriormente, en el
modelo rgano-dinmico de Ey. Un
planteamiento
afn
a
estos
presupuestos es la psicopatologa
natural sistemtica
de
Jimeno
124
Valds .
Las insuficiencias del modelo de
Jackson se pusieron de manifiesto por
su mecanicismo, la escasez de respaldo
a su concepcin de la evolucin y la
crtica certera de que la disolucin
nunca supona volver a la situacin
anterior del desarrollo propuestas de
Von Mo-nakow (1853-1930), as
como a la propia concepcin jerrquica
del sistema nervioso crtica de
Hoche. Como se mencion ms

53

arriba, las investigaciones recientes


han puesto en evidencia
el
funcionamiento integral cerebral en
paralelo, no jerrquico, o mejor, no
nicamente de forma secuencial.
En la actualidad, el enfoque
evolucionist
heredero
de
los
planteamientos
descritos
est
representado por la disfuncin daina
de Wake-field. Este concepto alude al
fracaso de una funcin (biolgica o
psicolgica) para desempear la tarea
para la que est preparada (por
seleccin natural), por ejemplo, la
regulacin de la emocin (depresin) o
del
funcionamiento
cognitivo
(demencia); pero debe complementarse con el concepto de daino o
perjudiciaL es decir, que representa
una evidente desventaja (malestar y
discapacidad). Una respue-:. preparada
(como los miedos) no se considera un
trastorno; las reacciones depresivas,
pofj ejemplo, son respuestas al
ambiente para reponer energa y
recursos, por lo que no pued
considerarse patolgicas.
Este planteamiento ha recibido
crticas fu damentalmente por parte de
quienes sostien que la clasificacin
debe estar fundamenta en una
categorizacin roschiana125'126. Est
autores cuestionan que algunas
funciones mes tales no son cambios
ocasionados por la evc
125

Lilienfeld, S. O. y Marino, L. (1995).

Menl
Disorder as a Roschian Concept: A Critique of
Wakefiel
Harmful Dysfunction Analysis. Journal
ofAbno
Psychology, 104, 411-420.
126
Lilienfeld, S. O. y Marino, L. (1999).
Essentia
Revisited: Evolutionary Theory and the Concept
of
M
Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 108,
400-i
Ediciones Piraa

54 / Manual de psicopatologia general

lucin sino producto de adaptaciones


posteriores. Al igual que se mencion
para Jackson, uno de los principales
puntos dbiles se vierte entonces sobre
el concepto de evolucionismo que
aplica Wakefield, pues una verdadera
versin darwinista indicara una
variabilidad extrema en una funcin
entre individuos y no una visin tan
eminentemente
finalista
y
127
funciona-lista. Kirmayer y Young
plantean que en todo caso el problema
es cmo conectar estas propuestas con
los mecanismos etiolgicos evolucionistas, y Cosmides y Tooby128
elaboran
una
taxonoma
de
condiciones
tratables
y
una
ca-tegorizacin en funcin de las
causas.
Con anterioridad se seal una
tercera posicin general en la
psicopatologa, tal vez inte-gradora, en
la que podra situarse como punto de
arranque
a
Foucault129,
quien
rechazaba la vieja idea de la especie
morbosa natural o del cuerpo extrao.
No es posible, seala este autor,
127

Kirmayer, L. J. y Young, A. (1999). Culture and


Context in the Evolutionary Concept of Mental Disorder.
Journal of Abnormal Psychology, 108, 446-452.
128
Cosmides, L. y Tooby, J. (1999). Toward an Evolutionary Taxonomy of Treatable Conditions. Journal of
Abnormal Psychology, 108, 453-464.
129
Foucault, M. (1991). Enfermedad mental y personalidad. Barcelona: Paids (original en francs).

entender al ser humano sin concebir su


capacidad de reaccionar en su medio,
sin un referente claro de una
perspectiva histrica, lo que puede
tomarse como un refuerzo del enfoque
biopsi-cosocial. Para Foucault, las
regresiones fisiolgicas a las que
apelaban los jacksonianos o las
regresiones psicolgicas planteadas
por Freud deben ser sustituidas por los
conflictos y contradicciones sociales
(p. 99). Coincidente con este anlisis,
Szasz130 destaca que la sociedad
humana cambia, y con ella, la
naturaleza humana; por eso la
psicopatologa debera prestar especial
atencin a las reglas, papeles y
participacin sociales. Es en el
contexto social (y tico) donde tiene
lugar el sntoma psquico y los motivos
de los que es el sujeto el responsable.
Ediciones Pirmide

Junto con lo mencionado, puede


resaltarse la consideracin del
concepto de emergencia de Bunge y de
Popper (e incluso el sentido de funcin
en Luria) para hacer alusin a la propiedad que tienen los sistemas y que
supera a sus componentes aislados. De
este
modo,
la
actividad
psico(pato)lgica es propiedad emergente de la excitacin cerebral, lo cual,
a diferencia del planteamiento de la
escuela de Cambridge, es algo ms que
ruido cerebral sin sentido si adems se
incorporan los componentes de
actividad y reaccin del individuo
antes mencionados. Como seal
magistralmente Pi-nillos131, se trata ...
de una relacin interactiva del cerebro
con su medio, en la que intervienen el
lenguaje y una conciencia que est
dada en el tiempo, pero no en el
espacio y, por tanto, es inobservable y
se halla fuera del curso de las causas...
(p. 3).
Ya se ha referido, entre las tesis ms
biolo-gicistas, la reconsideracin del
evolucionismo. Ahora, dentro de esta
posicin integradora, se propone una
aplicacin a la psicopatologa ms
prxima a las tesis darwinistas: el azar
puede ocasionar que desaparezcan
ciertas combinaciones genticas y que
aparezcan otras. No hay pues una
disolucin de una funcin producto de
una enfermedad, sino la aparicin de
un patrn que se supone tuvo una
ventaja
adaptativa
(fisiolgica,
individual o social) antes de la aparicin de la civilizacin132. De este
modo se supone que sa puede ser la
causa remota de
130

Szasz, T. (1994). El mito de la enfermedad


mental. Bases para una teora de la conducta
personal.
Buenos Aires: Amorrortu (original en ingls,
1961).
131
Pinillos
Daz,
J.
L.
(2002).
Postmodernismo
y
psicologa. Una cuestin pendiente. Anales de
psicologa,
18, 1-11.
132
Sanjun Arias, J. (2001). Los orgenes de
la
psicosis: de la ontogenia a la filogenia. En J. E.
Obiols, Neu-

Conceptualization de la psicopatologa como ciencia bsica I

por qu se desarrolla el funcionamiento


social humano (otorgar y obtener
cuidados, cooperar y competir) o, en el
terreno psicopatolgico, por qu
algunas personas desarrollan fobia a
las serpientes (y no se tiene fobia a las
mesas!); de la aparicin de los
trastornos afectivos slo entre los
mamferos, e incluso de las alteraciones psicticas debidas a la posibilidad
del desarrollo del lenguaje133. Entre los
aspectos ms interesantes de este
enfoque se encuentra que permite una
integracin de la psicopatologa con las
ciencias naturales y acepta una perspectiva dimensional. Por otro lado, la
concepcin de la alteracin por una
mutacin gentica es vlida slo para
algunas enfermedades (por ejemplo,
corea de Huntington); alude ms bien a
variaciones normales del genoma, de
lo que se desprende que el aspecto ms
destacado concierne al grado de
desadaptacin de la conducta; no
puede olvidarse el componente interpretativo de la conducta; vanse las
rodesarrollo y esquizofrenia. Aproximaciones actuales (pp. 9-23).
Barcelona: Ars Mdica.
133
Sanjun Arias, J. (2000). Orgenes y fundamentos de las teoras evolucionistas de la mente. En J. Sanjun
(Ed.),
Evolucin
cerebral
y
psicopatologa
(pp. 17-64). Madrid: Triacastela.
134
McGuire, M. y Troisi, A. (1998). Darwinian
Psychiatry. Nueva York: Oxford.
135
Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F. (1995). Con-

aportaciones de Bowlby (1907-1990) y


el papel de
la
intervencin
134
psicoteraputica .
El
estudio
del
componente
cognitivo viene representado por la
psicopatologa cognitiva en un mbito
de estudio extraordinariamente fructfero que presta ms atencin a las
estructuras y procesos cognitivos
alterados que a las manifestaciones
sintomticas en s mismas, aunque es
claramente deudora del paradigma
fenome-nolgico.
Como
sealan
135
Belloch et al. , la psicopatologa se
configura
como
un rea
de
investigacin bsica, cuyo objetivo es
estudiar primero cmo funcionan los
procesos cognitivos anmalos, o si se
prefiere, las anomalas que se producen

55

en los procesos de conocimiento de las


personas; y segundo, cules son los
contenidos de esos procesos anmalos,
qu informacin manejan (p. 80).
Sin embargo, puede que las
aportaciones
numerosas
de
la
psicopatologa cognitiva no dispongan
todava de un hilo conductor que las
integre en un plano ms general.
Costello por ejemplo, critica la
inconsistencia en los resultados de la
psicopatologa, en cuanto a los factores
cognitivos, por su ambigedad, su deficiente formulacin y porque tiende a
analizar productos y contenidos, pero
no los verdaderos procesos cognitivos.
Probablemente, como j I se ha
planteado,
sea
la
perspectiva
biopsicoso-cial el paradigma holstico
que
estructure
y
articule
definitivamente los componentes biol
gico, psicolgico y social para dar una
visi* integral e integrada del ser
humano.
No nos parece entonces tan lejana la
idei de Castilla del Pino137 de que
carece de sentid proponer si lo
psico(pato)lgico es o no fsu
empricamente se trata de dos niveles
dife tes de anlisis (sistemas?): uno
material o ir lecular (basado en la ley
de la causalidac otro molar
caracterizado por la intencionalidad, la
motivacin y la continuidad (ley de
sentc Nadie se plantea si un
determinado fenmeoo| social (por
ejemplo, una moda) debe ser
expb-cado desde el cerebro, es decir,
tiene (id)entids propia como nivel
sociolgico o social. E_
ceptos y modelos en psicopatologa. En A.
Bellcd^ B. Sandn y F. Ramos (Eds.), Manual de
psicopati (vol. I, pp. 45-94). Madrid:
McGraw-Hill.
136
Costello, C. G. (1993). Cognitive Causes
of
ftf
chopathology. En C. G. Costello (Ed.), Basic Isy.
Psychopathology (pp. 320-358). Nueva York:
Guil
Press.
137
Castilla del Pino, C. (1987). Cuarenta
aos
psiquiatra. Madrid: Alianza Editorial.

Ediciones Pu

56 / Manual de psicopatologia general

significa que en la prctica,


necesariamente, se acude a totalidades
parciales (p. 149). Cabra aadir, desde
una ptica biopsicosocial, que los
niveles descritos quedan jerarquizados
y en movimiento (si se puede decir as)
porque han de apelar a una
consideracin diacrnica. De este
modo,
podra
analizarse
una
alucinacin como una accin fallida
del cerebro, pero se obviara que es el
sujeto el que alucina (y no su lbulo
temporal), que los temas sobre los que
se alucina estn integrados en una
concepcin
amplia
de
sujeto
(propensin, historia personal, estilo
cognitivo, comprensin del fenmeno,
temores), adems de que se perdera de
vista que no ha de ser constante o
idntico el modo de reaccionar ante
una alucinacin, es decir, hay una
valoracin y reaccin ante el fenmeno (no todos los sujetos se
defienden igual) y. a lo largo del
tiempo, se producen cambios en el
138
Hoche, A. E. (1912). El significado de los complejos sintomticos en psiquiatra. En A. Hoche, E. Kraepelin y O. Bumke, Los sntomas de la locura (pp. 19-33).
Madrid: Triacastella.
139
Rojo Rods, J. E. (1997). Estructuracin del conocimiento en psiquiatra. En J. Vallejo Ruiloba, Up Date.
Psiquiatra (pp. 1-24). Barcelona: Masson.
140
Geiger, T. C. y Crick, N. R. (2001). A Developmental Psychopathology Perspective on Vulnerability to
Personality Disorders. En R. E. Ingram y J. M. Price,
Vulnerability to Psychopathology. Risk Across the Lifespan (pp. 57-102). Nueva York: Guilford Press.

sujeto y, por ende, en el fenmeno;


finalmente, despreciara que el sujeto
es el que se desenvuelve en un
ambiente o contexto que tambin
configura y retroalimenta el nivel
anterior.
Para finalizar este apartado
debemos sealar que uno de los
principales problemas con los que se
ha encontrado la psicopatologa ha
sido, al contrario de lo propuesto
inicialmente como su objeto de
estudio, su supeditacin a la bsqueda
de la enfermedad mental. Si se
analizan
las
referencias
antes
planteadas, puede apreciarse la
reiteracin en la necesidad de cambiar
la unidad de anlisis: la vuelta al sndrome, el complejo sintomtico de
Hoche138 o quiz ms actualizado
S Ediciones Pirmide

como
unidad
de
cova-riacin
139
psicopatolgica . Tal vez haya sido
apresurado el descarte de la
psicobiologa de Adolf Meyer como
reaccin global de la persona.
Probablemente
tambin
pueda
estudiarse con mayores garantas la
validacin etiolgica, poner a prueba
una perspectiva dimensional y
establecer, mejor que (pre)suponer, la
diferencia e incluso la continuidad
entre ciertas manifestaciones, como se
ha puesto de manifiesto en los estudios
de validacin externa140.
Desde la intervencin conductual, y
ante las insuficiencias de las
clasificaciones
diagnsticas,
se
proponen dimensiones basadas en la
observacin de la conducta y que
presentan
continuidad
con
el
funcionamiento normal. Por ejemplo,
Hayes et al.141 han desarrollado la dimensin de la evitacin de la
experiencia y muestran las evidencias
de su conexin con el abuso y
dependencia de sustancias, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno por
angustia y agorafobia o el trastorno
lmite de la personalidad. Tal vez sea
sta una manera de establecer algunas
dimensiones de inters, no exclusivamente sintomticas en el sentido
clnico sino tambin a partir de la
conducta motora e interpersonal. An
ms lejos, Costello142 ha propuesto con
mayor nfasis la necesidad de centrarse
no en dimensiones sino en sntomas
141

Hayes, S. C, Wilson, K. G., Gifford, E. V,


Follette, V. M. y Strosahl, K. (1996). Experimential
Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional
Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment.
Journal
of
Consulting and Clinical Psychology, 64,
1152-1168.
142
Costello, C. G. (1993). Introduction:
Conceptual and Methodological Issues in the Sciences of
Psychopathology. En C. G. Costello (Ed.), Basic
Issues
in
Psychopathology (pp. 1-18). Nueva York:
Guilford
Press.

Conceptualization de la psicopatologa como ciencia bsica I

aislados, por ejemplo, con relacin al


estudio de la depresin143, la
esquizofrenia144
o
con
las
manifestaciones alteradas de la
personalidad145.
Siguiendo la propuesta de Widiger y
Clark146, sera realmente productiva la
idea de agrupaciones de sntomas en
dimensiones o grupos sintomticos
(symptom-cluster dimensions) hasta el
punto de hacer una matriz que se utilice
en la clnica a modo de tabla de
elementos que describa la amplia
variedad de la psicopa-tologa humana
(p. 954). Esos bloques o conjuntos de
sntomas y dimensiones pueden estudiarse hasta la consideracin de la
etiologa, de la coocurrencia, y, tal vez,
se pueda llegar despus a una categora
diagnstica.
Como conclusiones de todo lo
anterior, cabe decir que los principales
problemas que debe afrontar la
psicopatologa se relacionan con la
(re)consideracin del sndrome como
unidad de anlisis (salvando la
identidad que habitual-mente se hace
entre sndrome y trastorno; nos
referimos a la independencia del
concepto de sndrome de la
significacin
clnica);
la
dimen-sionalidad de estos sndromes
(ya hay estudios sobre fenmenos
psicopatolgicos en poblacin general,
por ejemplo, las alucinaciones147); el
estudio de las estructuras y procesos de
la experiencia anmala; la concepcin
biopsicoso-cial que permita reunir e

57

integrar los diferentes factores


participantes, como desarroll Zubin148
en su propuesta de vulnerabilidad
(etiotipo, ecotipo, auxanotipo, etc.), y
la especificacin de todo lo dicho para
cada poblacin sobre la que se estudia.
Desde una perspectiva biomdica la
reconsideracin del sndrome es la
demostracin de una disciplina en
escaso desarrollo dada su lejana de
una determinacin etiolgica somtica.
Sin embargo, ya se ha mostrado que el
concepto de enfermedad habitualmente
utilizado no es el ms adecuado para la
psicopatologa (vg. infecciones o
tumores), mientras que la concepcin
de un sndrome bioconductual ms
amplio, como sucede en el mbito
mdico con la hipertensin149, sera de
ms utilidad. De hecho, ya se hacen
aportaciones en cuanto a una
organizacin
diferente
de
los
sndromes, como el estudio de los
espectros de psicopatologa, lo que
implica una reduccin de categoras y
una difusin de lmites entre los
trastornos tal y como hoy estn
definidos (por ejemplo, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno
dis-mrfico corporal y la hipocondra
para
el
espectro
150
obsesivo-compulsivo)
o
bien
agrupaciones
basadas
en
las
aportaciones recientes de la ciencia de
la gentica151.
Esta posicin es compatible con la
necesidad
de
incorporar
una
perspectiva dimensional.

143

Costello, C. G. (Ed.) (1993). Symptoms of Depression. Nueva York: Wiley.


144
Costello, C. G. (Ed.) (1993). Symptoms of Schizophrenia. Nueva York: Guilford Press.
145
Costello, C. G. (Ed.) (1996). Personality Characteristics of the Personality Disordered. Nueva York
Wiley.
146
Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Toward
DSM-V and the Classification of Psychopathology. Psychological Bulletin, 126, 946-963.
147
Van Os, J., Hanssen, M., Ravelli, A. (2000).
Strauss (1969) Revisited: A Psychosis Continum in the
General Population? Schizophrenia Research, 45, 11-20.
148
Zubin, J. (1986). Implications of the Vulnerabi-

lity Model for DSM-IV with Special Reference to


Schizophrenia. En Th. Milln, y G. L. Klerman
(Eds.),
Contemporary
Directions
in
Psychopathology: Towards DSM-IV (pp.
473-494). Nueva York: Guilford Press.
149
Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A.
(Eds.)
(2004). Agenda de Investigacin para el DSM-V.
Barcelona: Masson (original en ingls, 2002).
150
Phillips, K. A., First, M. B. y Pincus, H. A.
(2005). Avances en el DSM. Dilemas en el
diagnstico psiquitrico. Barcelona: Masson
(original en ingls. 2003).
151
Kendell, R. y Jablensky A. (2003).
Diferencias
entre validez y utilidad de los diagnsticos
psiquitricos.
American Journal of Psychiatry (Ed. Esp.), 6,
197-205.

Ediciones
Pirmide

Conceptualization de la psicopatologia como ciencia bsica I

de mayor tradicin en psicologa de la


personalidad152, y que d cabida a los
fenmenos subclnicos. Esto dara
coherencia a la idea defendida de una
psicopatologa que analiza de los
fenmenos cotidianos inusuales a la
conducta anmala. Adems, con ello
se lograra analizar manifestaciones en
sus comienzos y separar el
agravamiento, mantenimiento y deterioro de la posible causa e inicio de
una alteracin.
Otro aspecto a tener en cuenta en
conexin
con
la
perspectiva
biopsicosocial defendida se refiere a la
inclusin de aspectos relacinales en el
anlisis psicopatolgico153. En este
sentido, Kupfer et al.154 desarrollan el
concepto de la psicopatologa de las
relaciones aunque centrada en el
mbito intrafamiliar (adultos-padres;
nios-padres, matrimonio). Reclaman
que se trata de unas manifestaciones
con un patrn sintomtico reconocible
y curso identificable, analizan la
152
Westen, D., Heim, A. K., Morrison, K., Patterson,
M. y Campbell, L. (2002). Simplifying Diagnosis Using
a
Prototype-Matching
Approach:
Implications
for
the
Next Edition of the DSM. En L. E. Beutler y M. L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM: A Psychological Perspective (pp. 221-250). Washington: APA.
153
Guimn, J. (2002). Clnica Psiquitrica Relational. Madrid: Core Academic.
154
Kupfer, D. J., First, M. B. y Regier, D. A. (Eds.)
2004). Agenda de Investigacin para el DSM-V. Barcelona: Masson (original en ingls, 2002).
155
Fuchs, T. (2004). Ecologa del cerebro. Una pers-

comorbilidad caracterstica; la posible


etiologa biolgica y psicosocial e
incluso una tendencia familiar
observable entre las personas que
presentan este tipo de alteraciones.
La concepcin del ser humano
dentro de esta descripcin de
psicopatologa no puede ser pasiva.
Supone aceptar una idea de l como
buscador
de
significados
que
155
trasciende el cerebro y el cuerpo , en
continua interaccin con el contexto,
lo que implica (re)analizar en
profundidad la importancia de la
etiologa social en psicopatologa156 y
(re)considerar mtodos de estudio
fenomenolgicos, etnogrficos o de
texto157, adems de los cuantitativos.
Ediciones Pirmide

58

Ya lo deca Mira y Lpez: la


psicopatologa no es catalogacin
clnica, sino la comprensin de los
dinamismos, y contiene una doble
vertiente: subjetiva (conciencia) y
objetiva (conducta, implcita y
explcita) (p. 93)158.

1.7.

PSICOPATOLOGA
GENERAL Y SEMIOLOGA

La psicopatologa general es la
parte de la psicopatologa cuya tarea y
objetivo consisten en el estudio
sistematizado de los signos y sntomas
reveladores de alguna actividad mental
o conducta anormal, es decir, el estudio
de la semiologa de las alteraciones de
los procesos psicolgicos alterados y
de la conducta anormal o patolgica.
La semiologa es la parte de la
ciencia que estudia los signos y
sntomas que se observan en la
exploracin clnica y que, al covariar
entre s significativamente, dan lugar a
lo que llamamos sndromes o
cuadros clnicos. El registro preciso
de los signos y sntomas que componen
dichos constructos complejos que son
los sndromes y que a posteriori
permiten su diagnstico y su
pronstico es particularmente difcil
de ensear y exponer, de mapectiva sistmica para la psiquiatra y la
psicoterapia. Archivos de Psiquiatra, 67, 17-34.
156
Read, J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P.
(2006).
Modelos de locura. Barcelona: Herder (original
en
ingls, 2004).
157
Kirschmer, S. R. (2004). Conclusin:
Toward
Criticai Openness. En B. D. Slife, J. S. Reber y F.
C.
Richardson (Eds.), Criticai Thinking About
Psychology:
Hidden Assumptions and Plausible Alternatives
(pp.
267277). APA.
158
Mira y Lpez, E. (1958). Compendio de
Psiquiatra. Buenos Aires: El Ateneo.

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

era que, en nuestra opinin, exige


ms experiencia que saber.
La
psicopatologa
tradicional
siempre concedi una gran importancia
al anlisis de los signos y sntomas,
esto es, a los trastornos del lenguaje, de
la motrica, del pensamiento, de las
emociones, de la percepcin, etc., y
mostr cmo los grandes sndromes
(catatona,
depresin,
ansiedad,
confusin de consciencia, etc.)
constituyen una especie de mosaico de
signos y sntomas cuyo conjunto
caracterstico debe tenerse presente
para conocer y analizar los cuadros
clnicos de manera correcta.
Pero tambin se ha insistido mucho
sobre una particularidad de la
semiologa y del mtodo clnico en
psicopatologa: la observacin de los
fenmenos psicopatolgicos no puede
ser ni puramente objetiva (descripcin
de las conductas) ni puramente
subjetiva (anlisis introspectivo por el
individuo de sus propias experiencias),
sino que lo esencial del conocimiento
clnico de los trastornos psicolgicos
radica en el encuentro entre el clnico y
el paciente.
En efecto, el examen clnico
constituye el ms singular de los
dilogos, puesto que se basa en una
penetracin intersubjetiva entre el observador, que pretende comprender, y
el paciente, que se abandona al
contacto con el otro. Es en este sentido
como han podido ser situados las
intuiciones, el contacto y los
intercambios afectivos constitutivos de
este encuentro.
Por ello, el psiclogo y el psiquiatra
no interrogan o entrevistan meramente
a los pacientes, sino que entran en una
relacin afectivo-reflexiva con ellos.
Entonces, deben escoger el nivel ms
favorable para la comunicacin y la
comprensin del paciente como
persona y sus circunstancias, ya que el
examen clnico debe ser no slo una
estrategia diagnstica, sino tambin un
encuentro psicoteraputico desde el
inicio.

59

Del mismo modo, la penetracin o


anlisis que da un sentido global a los
trastornos viven-ciados por el
paciente, aparece como un mtodo de
aproximacin y de observacin cuyo
objetivo es el conocimiento y la
comprensin de los fenmenos
psicopatolgicos para su posterior
explicacin.
Se ha dicho ms arriba que la
psicolog.-clnica y la psiquiatra
necesitan a la psicopatologa, o ms
propiamente su cuerpo doctrinal, para
poder ayudar, individualmente, a los
pacientes. Dicho de otro modo, cuanto
ms pueda el clnico comprender lo que
le sucede al paciente, mejor podr
explicar por qu le sucede e intervenir
teraputicamente. Pero esl supone que,
previamente, ha de captarse de modo
ms exacto posible tanto el comportamiento del paciente como las vivencias
que subyacen en l, poniendo siempre
en relacin ambas coordenadas con su
contexto biogrfico y sociocultural.
El objeto de la psicologa clnica y
de 1 psiquiatra es el ser humano que
sufre. El ob c to de la psicopatologa
general es la descripcin, comprensin
y explicacin de los fenmenos
psicopatolgicos que manifiesta dicho
ser hn-j mano y que le hacen sufrir.
Para ello, la psicopatologa ha de
ensearnos a escuchar, expe-mentar y
describir en el trato con los pacien::
siendo ste el punto de partida para las
poste* riores reflexiones diagnsticas y
pronosticas qur| conduzcan a las
indicaciones teraputicas.
Respecto al hecho de describir los
signe y sntomas, debe quedar claro
que no signifi: i meramente nominar,
describir y jijar lo psic patolgico, algo
que frecuente e injustamei se ha
reprochado a la psicopatologa genera
sino que tambin se trata de captar lo
obser . do al tiempo que se comprende.
La descripci por tanto, no es una tarea
esttica, sino labor compleja y difcil
que debe partir del | cho de que los
pacientes no tienen sntor

Ediciones Pin

60 / Manual de psicopatologia general

sino que vivencian o experimentan


determinadas experiencias y se
comportan de un modo determinado
que son descriptibles (recordemos que
vivencia tiene el significado de una
experiencia psicolgica que deja
huella en la persona).
Nada de lo que hace un paciente es,
sin ms, absurdo por s mismo. sta es
la base para que el clnico proceda con
autntico sentido de la autocrtica, de
modo que al comprender que los
fenmenos psicopatolgicos estn en
continuo movimiento podr llegar a la
conclusin de que la psicopatologa
general constituye el fundamento de
una historia personal que no se pierde
en lo especulativo, sino que es ms
bien la premisa para la investigacin de
un individuo en su correspondiente
situacin biogrfica y sociocultural.

1.8.

CRITERIOS PARA LA
DEFINICIN
DE
TRASTORNO MENTAL Y/O
DEL COMPORTAMIENTO

La psicopatologa es un campo
enorme de conocimientos que incluye
tanto el abordaje clnico de los
fenmenos psicopatolgicos como el
experimental y el epidemiolgico. La
tarea de abarcar tan vasto panorama
desborda los lmites de este texto, que,
como ya se expone en el ttulo, se
dedica exclusivamente al estudio de la
psicopatologa general. Pero slo como
recuerdo analizaremos brevemente los
criterios que pueden ser tiles en la
clnica para definir el objeto de estudio
de la psicopatologa, es decir, la
superficie que va desde las
experiencias peculiares pero cotidianas
(por ejemplo, una ilusin, una
dismnesia o una idea parsita) hasta la
conducta francamente anmala y que
se recoge en trminos diagnsticos
como trastornos por sus repercusiones
sobre
la
persona
(perspectiva
dimensional o del continuo). Para ello
se requieren dos grupos de criterios: el
Ediciones Pirmide

primero se refiere a las caractersticas


comunes que habitualmente se
observan en las personas que padecen
trastornos psicolgicos; el segundo, a
los principios generales que ordenan
dichos elementos.
El trmino trastorno seala la
presencia de un comportamiento o
patrn de conducta, o un grupo de
sntomas bien delimitados (o sndrome) e identificables en la exploracin
clnica, que en la mayora de los casos
se acompaan de malestar y/o
interfieren en grado diverso en la
actividad general o particular del
individuo.
Tradicionalmente,
se
proponen
cuatro
caractersticas
comunes que pueden presentarse de
manera total o parcial en un individuo
con sospecha de trastorno mental:
1. Malestar
o
sufrimiento
subjetivo.
2. Prdida de libertad y de
autonoma.
3. Falta parcial o total de
adaptacin al entorno.
4. Violacin de normas sociales o
morales.
El malestar o sufrimiento subjetivo
que padecen las personas con
trastornos psicolgicos puede ser muy
intenso, y contribuye a que busquen
ayuda profesional.
La prdida de libertad y de
autonoma se relaciona directamente
con el grado de malestar que se sufre,
pues ste interfiere en el desarrollo de
las actividades cotidianas y en su
disfrute, pudiendo llegar en ciertos
casos de gravedad a provocar un estado
de discapacidad o invalidez.
La falta total o parcial de adaptacin
al entorno implica un desajuste de la
persona con su medio habitual
(familiar, laboral e interpersonal),
interfiriendo a su vez en el equilibrio
emocional del paciente.
La violacin de las normas sociales
y morales supone la manifestacin de
conductas que

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

interfieren en la relacin social


aceptada y consensuada por un grupo
humano dado o que atenan contra las
ideas y sentimientos ticos o religiosos
de una comunidad.
A dichas caractersticas habra que
aadir otras dos que afectan a las
personas que se relacionan con el
presunto paciente:
1. Incomprensibilidad
de
la
conducta.
2. Malestar o sufrimiento personal.
Ciertamente, la mayora de las
conductas
consideradas
como
anormales resultan, a priori, para los
dems incomprensibles e inexplicables. Son para el observador
sencillamente irracionales y carecen de
sentido, ya sea afirmar que existe un
complot de los servicios secretos para
acabar con su honor o con su vida,
obsesionarse con la limpieza hasta el
punto de lavarse las
manos
continuamente hasta sangrar o rechazar
voluntariamente alimentarse ante la
errnea percepcin de estar gordo
aunque en realidad se encuentre en un
estado de caquexia (delgadez extrema)
por grave desnutricin.
Por otra parte, dichas conductas
provocan un intenso malestar en los
dems. En los ms allegados, por el
hecho de que los problemas psicolgicos siguen soportando un
estigma social de rechazo y tienden a
ocultarse por pura vergenza, y en el
resto, porque las personas con dichos
problemas se consideran poco fiables y
molestas, cuando no francamente
peligrosas.
En cuanto a los principios generales
que rigen el modo en que deben
utilizarse los anteriores criterios para
definir una conducta como anormal,
siguen un modelo multifactorial y son
los siguientes:
1. Ningn criterio es, por s mismo,
indicador de conducta anormal.
2. Ningn criterio es, por s mismo,
suficiente para definir una
conducta como anormal.

61

3. La anormalidad de una conducta


debe ser siempre definida en
virtud de varios criterios.
Si bien es cierto que las dificultades
psicolgicas que sufren algunas
personas les impiden un ajuste
armonioso con su entorno y suponen
un obstculo importante para su
desarrollo personal, tambin lo es que
para
calificarlas
como
tales
dificultades o anomalas de la conducta
debe tenerse en cuenta el contexto en
que se producen, sus motivaciones e
incluso su posible utilidad adaptativa.
Por otra parte, la conducta humana
es de carcter dimensional, es decir, no
se establecen diferencias entre las
conductas de unas y otras personas en
funcin de todo o nada, sino ms
bien por sus diferencias cuantitativas o
de grado, de ms o menos. As que
la conducta anormal tambin es
dimensional, compartiendo elementos
con la conducta normal y diferencindose de ella en trminos de grado,
frecuencia, intensidad, duracin y
repercusiones sobre la propia salud, la
adaptacin al entorno o las relaciones
interpersonales.
Es importante considerar esta
perspectiva dimensional, entre otras
cosas porque aplicarla supone afirmar
que
la
presencia
de
alguna
psicopatologa
no
conlleva
necesariamente ausencia de salud
mental. De hecho, es mu> comn
experimentar alguna vez fenmenos
descritos en manuales como ste, pero
que al fin y al cabo carecen de
morbosidad y se ins-criben en nuestra
vida cotidiana, como pequeos olvidos
o intensos estados emocinale-Cabe
decir que son acontecimientos moles;
pero no patolgicos.
Dado que la conducta anormal es
siempre producto de la combinacin de
varios factores causales y no de uno
aislado, su definicin de fe concretarse
a partir de la combinacin de vario de
los criterios o caractersticas comune-

Pira

Ediciones

62 / Manual de psicopatologia general

mencionados. De hecho, si no se
asume esta perspectiva, se corre el
riesgo
de
proponer
criterios
exclusivistas para la definicin de
conducta
anormal,
sean
stos
biolgicos, psicolgicos o sociales, lo
cual ha demostrado ser un abordaje
totalmente estril y errneo de la
cuestin.
Finalmente, dos ltimas precisiones
aclaratorias para evitar confusiones a
los estudiantes de las materias de
psicopatologa. La primera se refiere al
mismo trmino psicopatologa; la
segunda, a su objeto de estudio. En
ambos casos podemos encontrarnos
ante un problema de polisemia, pues
psicopatologa y anormalidad pueden
denominarse e incluso significar cosas
distintas segn quin utilice los
conceptos.
Respecto a la primera cuestin, cabe
decir que el trmino psicopatologa
ha sido sustituido en algunos textos por
otros sinnimos, como psicologa
anormal, psicologa patolgica o
patologa psicolgica, entre otros.
Creemos que esta costumbre se debe a
que el trmino psicopatologa se
vincula, tradicionalmente, al mbito de
la medicina y, ms concretamente, al
de la psiquiatra, por lo que algunos
han credo ms conveniente usar un
trmino aparentemente ms acorde con
la psicologa clnica.
Sin embargo, se ha definido a la
psicopatologa como la ciencia que
trata del estudio de los trastornos
mentales y del comportamiento
(anormal o patolgico), con lo cual
queda legitimado el uso del trmino.
En cualquier caso, no me parece que
existan especiales dificultades para
seguir utilizando indistintamente los
trminos
psicopatologa,
psicologa patolgica o psicologa
anormal, pues todos ellos expresan
claramente su mbito de estudio (a no
ser que se adopten posturas radicales
en aras de un presunto purismo
terminolgico que, a su vez, se ponga
en relacin con el modelo terico que
cada uno defienda).
Por lo que se refiere a la segunda
cuestin, al concepto de anormalidad o
Ediciones Pirmide

conducta anormal y/o patolgica,


pueden aplicrsele tambin varios
sinnimos:
conducta
desviada,
perturbada, irracional, desorganizada,
desordenada,
desadaptada,
etc.
Anormalidad y desviacin son
trminos con un claro sentido
estadstico, dado que ambos se refieren
a la desviacin del promedio o de la
norma. Los trminos perturbacin o
desorganizacin pueden asimilarse a
desequilibrio, es decir, prdida o
ruptura de la armona. Irracional
hace referencia a la negacin o
alteracin de la razn, que debe
controlar la actividad general de la
persona.
El trmino patologa implica un
modo de anormalidad indeseable o
peligrosa y parece connotar una mayor
gravedad o severidad. Proviene de la
medicina y se refiere a cualquier
modificacin indeseable de una
funcin o a un cambio negativo en la
estructura de un rgano, aparato o
sistema del cuerpo. La modificacin no
slo puede ser una desviacin
cuantitativa, como el aumento o el
descenso de los niveles normales de
ciertas sustancias qumicas, como
sucede con la actividad de los
neurotransmiso-res cerebrales (lo cual
correlaciona con la presencia de
trastornos mentales graves, como
depresin o esquizofrenia), sino que
tambin puede referirse a la presencia
o ausencia de algn factor, como por
ejemplo sangre en el lquido
cefalorraqudeo (lo cual refleja una
probable hemorragia en algn sector
del sistema nervioso central).
Por tanto, toda desviacin de la
norma, incluyendo las no patolgicas,
es adecuadamente llamada desviada o
anormal. Por ejemplo, un individuo
puede poseer una inteligencia poco
comn en cuanto potencia intelectual
y, por ello, ser considerado anormal
respecto a los estndares de la
poblacin general, pero se trata aqu de
una anormalidad positiva. Sin
embargo, otro puede presentar una
anomala consistente en una capacidad
intelectual inferior a la media de la
poblacin, una deficiencia o

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

retraso mental, o sea, una anormalidad


negativa. En resumen, toda patologa,
fsica
o
mental,
es
tambin
anormalidad, pero no toda anormalidad
es
patologa.
Por
tanto,
la
psicopatologa se interesa por los
aspectos anormales de la conducta,
aunque no implique necesariamente
una patologa, esto es, no siempre
conlleva disfuncin, perjuicio o un
diagnstico de trastorno.
El empleo que se hace de estos
trminos en los manuales al uso refleja,
como en el caso anterior, la costumbre
de utilizarlos como sinnimos,
costumbre que tambin puede adoptarse a lo largo del texto por meros
motivos de conveniencia.
Las definiciones anteriormente
expuestas y la discusin al respecto
remiten una y otra vez al concepto de
anormalidad mental y de la conducta.
Un concepto ciertamente polismico,
como acabamos de ver, pero en el que
convergen las diversas terminologas
por cuanto pertenece a la entraa y a la
esencia misma del objeto material de la
psicopatologa.
As que las preguntas clave, una vez
ms, son: quin es anormal? y en
funcin de qu criterios debe aplicarse
dicha definicin a una persona
determinada? Este problema tiene una
enorme relevancia, y no slo desde el
punto de vista acadmico, sino tambin
desde el clnico y el social, pues muchas
decisiones prcticas dependen de dicha
conceptualizacin.

1.9.

CONCEPTOS BSICOS DE
LA
PSICOPATOLOGA
GENERAL

Los trminos signo, sntoma y


sndrome provienen del lenguaje
tradicional de la medicina, ms
concretamente de la patologa general,
y se refieren a la presencia de manifestaciones morbosas o patolgicas
correspondientes a los trastornos o
enfermedades que pueden detectarse
durante la exploracin del paciente.

63

Sus significados son, como ahora


veremos,
extrapolables
a
la
psicopatologa como indicios de
determinadas condiciones anormales o
patolgicas de los individuos, aunque,
por ejemplo, el concepto de signo en
medicina designe siempre un indicio o
hallazgo de naturaleza fsica o
biolgica, como el signo de Babinski
(extensin anormal de los dedos del
pie cuando se excita la planta de ste
en lugar de la flexin normal) en la
hemipleja debida a una lesin de la va
piramidal o de las porciones
arteriolaterales de la mdula.
Por ello, podemos aceptar que el
signo en psicopatologa estara ms
prximo al sustrato neurobiolgico que
el sntoma y, al mismo tiempo, que
determinados signos sean ms especficos de algunos tipos de sntomas, de
manera que puedan establecerse series
de disfunciones que conduzcan desde
lo ms neurobiolgico hasta lo ms
psicopatolgico. Quiere decirse con
esta ltima reflexin que la presencia
de signos iguales en patologas
diferentes debe hacernos pensar en la
existencia de sustratos neurobiolgicos
comunes a diferentes enfermedades o
sndromes.
Un signo (del latn signum o seal)
es la manifestacin o indicador
objetivo de un proceso o estado
patolgico y, al contrario de lo que
sucede con el sntoma, es observado
por el clnico ms que descrito por el
paciente. Por ejemplo, constatar que
existe una temperatura de 39 grados y
medio al medirla con un termmetro,
siendo la fiebre en este caso signo de
una infeccin, del mismo modo que la
huella de un pie sobre la nieve es signo
o seal de qu; una persona ha pasado
por all. Los signos cumplen ciertas
caractersticas bsicas: son observables
de forma objetiva, cuantificables o
mensurables
por
procedimientos
diferentes de la mera apreciacin del
paciente, simples ea cuanto a su
posibilidad de adscribirlos a un sok
fundamento o sistema biolgico y
constar

Ediciones
Pirnn

64 / Manual de psicopatologia general

Algunos ejemplos de signo


en eran la taquicardia, la
piloerec-:n muscular y
esofgica en ie ansiedad; la
disarmona
en
los
a
expresin
lingstica
incohe-ada
en
los
esquizofrnicos;
la
de
respuesta en los depresivos;
psicomotriz en algunos
cuadros demenciales, o la
rigidez
muscular
de
movimientos en la catatona.
mtoma proviene del griego
de latn syntoma (suceder,
ocu-y en psicopatologa
represen-enciar experiencias
y
formas
ment,
sentimientos personales de
star que son reconocibles y
que > habitual y cotidiano
propio de e una determinada
esfera cultural, rr.odo ms
breve
y
directo:
snto-umifestacin subjetiva
de un es-ico, que es
percibido por el indi-) por l
mismo ms que >rel clnico.
Retomando
el
primer
propusimos para el concepto
de bre, podemos decir ahora
que de tener fiebre sera un
ejemplo _ que aqu
predomina la subjeti-r-.ente.
Los
sntomas,
en
compara-agrios,
tambin
renen algunas s bsicas: son
menos
observables,
ificables, ms complejos y
menos ?- >u duracin que los
signos. La de complejidad
proviene del he-tomas estn
constituidos, en tememos
psquicos y, en parte, por . - o
signos. Los sntomas la
unidad
menor
de
observacin
en
dioico,
unidad que es interpretable :
en un constructo terico que
de-Jromes
o
enfermedades,
te
eonvierten en anormales o
pa-o
su
intensidad,
frecuencia,
conexin
y
persistencia llegan a romper
una situacin biogrfica y
hacen sufrir al individuo.
La identificacin de un
sntoma
depende
del
conjunto de la situacin del
paciente,
del
contexto
biogrfico en el que se

inscriba y, por fin, del sndrome en el


cual se manifieste. Veamos un
ejemplo; un paciente dice: Ayer entr
en un bar y un tipo que no conozco de
nada, que estaba en el extremo de la
barra, me mir fijamente con mala
cara, como miran los asesinos, y
entonces levant el vaso, bebi un trago bruscamente y lo volvi a dejar en la
barra. Entonces comprend que con ese
gesto me quera decir que me iba a
matar.
En este relato el sntoma clave es la
interpretacin
idiosincrsica
del
gesto, aunque no es el nico, que el
paciente vive como una amenaza
inequvoca. Pero entonces, de qu
modo debe ser comprendido por el
clnico?, como una interpretacin
delirante, como una percepcin
delirante o como una alucinosis?
Porque los tres fenmenos pueden
aparecer en tipos diferentes de
pacientes y, por tanto, en diferentes
patologas. As, la interpretacin delirante y la percepcin delirante son
caractersticas de los pacientes
esquizofrnicos de tipo paranoide, pero
la alucinosis es prototpica de los
trastornos mentales inducidos por
afectacin del cerebro, como sucede en
los alcohlicos.
No cabe duda de que slo a partir de
dicho discurso le resulta imposible al
clnico establecer un juicio certero de la
naturaleza del problema, as que slo
en virtud de la exploracin completa
del paciente se pueden concluir el
origen y el grado de certeza de sus
afirmaciones, as como el estado de
nimo que las modula.
De esto se concluye que ningn
sntoma aislado, considerado en s
mismo, puede ser interpretable sin ms,
del mismo modo que ningn sntoma
aislado resulta ms o menos anormal,
ya que todos ellos pueden encontrarse

74 /

Manual de psicopatologia

general

tambin en los sujetos sanos bajo


determinadas circunstancias, incluso
uno tan notable como la alucinacin.
As, un individuo puede presentar
alucinaciones
(como
sntoma
perceptivo) porque sufre un grave
trastorno mental, pero tambin pueden
observarse, a veces, alucinaciones en
sujetos sanos, por ejemplo durante la
transicin de la vigilia al sueo, por
estados de fatiga, por aislamiento
sensorial, por tensin emocional, en
situaciones de extrema soledad, en el
trance posthipntico, en experiencias
de meditacin o bajo los efectos de
ciertos alucingenos. Esto nos
devuelve a la nocin de continuidad
incluso
en
manifestaciones
tradicionalmente entendidas como
seales
inequvocas
de
159
psicopato-loga .
Por otra parte, el psicopatlogo
presupone que el sntoma conlleva
siempre una carga de informacin y
que sta es susceptible de ser
cuantificada. La informacin est
contenida en una seal y/o en la
asociacin de sta con otras seales
emitidas simultnea o sucesivamente
por un paciente con el cerebro daado
o disfuncional o con alteraciones de la
conducta sin base cerebral. Las
seales, lamentablemente, se presentan
al observador envueltas en ruido,
que tiene dos orgenes: uno, los
patrones expresivos del paciente; el
otro, el sesgo perceptivo del
observador. Parte de la tarea del clnico
es la de identificar esa relacin seal-ruido, lo que podra lograr a
travs del anlisis detallado de la
interaccin histrica de trminos,
conceptos
y
fenmenos
psicopatol-gicos.
Si el clnico tiene xito, la ganancia
de la seal se magnificar y con ella la
posibilidad de encontrar una relacin
entre la seal y la patologa. Pero esto
no es suficiente. El sntoma, con su
159
Myin-Germeys, I., Krabbendam, L. y Van Os, J. (2003).
Continuity of Psychotic Symptoms in the Community. Current
Opinion in Psychiatry, 16, 443-449.

presencia, no slo debe acusar la


enfermedad,
sino tambin dar
informacin acerca del futuro. Es
altamente probable que tal informacin
est ya codificada en ciertos atributos
del sntoma. Entre stos se debe
considerar su magnitud, frecuencia,
patrn temporal y covariacin con
otros sntomas, es decir, la repeticin
tpica de un conjunto de sntomas en un
grupo de pacientes, lo cual confirma la
idea de que padecen un mismo
trastorno. La extraccin de esta informacin requiere un tercer tipo de
anlisis: el numrico o cuantitativo.
El xito de la psicopatologa
tradicional reside en que, por primera
vez, cre un lenguaje que contena una
gramtica de superficie y otra
profunda. La primera se expres en
glosarios, definiciones operacionales e
instrumentos diagnsticos; la segunda,
mucho ms importante, consisti en
algoritmos, es decir, esquemas organizativos previamente aprendidos
que se resistieron a la descripcin
directa y que fueron transmitidos en la
tradicin oral de la clnica.
El substrato de la descripcin
psicopatol-gica es el comportamiento
total de un paciente. El clnico extrae
del habla y de la conducta de aqul lo
que puede llamarse una configuracin
estable, o sea, una idea global y
bastante aproximada respecto del tipo
de trastorno que manifiesta. Se supone
que el clnico hace esta tarea de
abstraccin por medio de algoritmos
que le permiten reconocer fragmentos
relevantes
del
comportamiento,
identificar sus lmites y separar
forma de contenido.
En el mundo de la clnica, estos
algoritmos llevan a una decisin final:
el sntoma est presente o ausente,
siendo el sntoma la ms pequea
unidad
de
exploracin
en
psicopatologa.


Ediciones
Pirmide

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

Dentro de la experiencia clnica se


encuentran agrupaciones de sntomas
que se repiten en ciertos grupos de la
poblacin, estando dichos sntomas
acoplados entre s. A estos acoplamientos de sntomas los llamamos
sndromes.
Un sndrome es, por tanto, una
combinacin tpica de signos y
sntomas que aparece en forma de
cuadro o estructura, que no ha de ser,
forzosamente, causal. De hecho, en la
mayora
de
los
sndromes
psicopatolgicos no existe, como
sucede ms frecuentemente en los
estrictamente fsicos, una estrecha
correlacin con una determinada causa.
Por ejemplo, el sndrome catatnico
que consiste en una agrupacin de
signos y sntomas principalmente
psicomo-tores,
como
catalepsia
(actitud de inmovilidad con la
musculatura rgida), ecopraxia (repeticin por el paciente de movimientos
que efecta el observador), mutismo
(ausencia de lenguaje), estereotipias
(gesticulaciones repetitivas, como
tocarse el cabello, dar vueltas sobre s
mismo, mover las manos), negativismo
(oposicin a realizar movimientos que
se ordenen al paciente o hacer un
movimiento contrario al que se le
ordena), entre otros puede observarse como una de las formas clnicas
de esquizofrenia, pero tambin en el
curso de ciertas depresiones, por una
intoxicacin con LSD o como
consecuencia de una encefalitis.
As
que
los
sndromes
psicopatolgicos
son,
muy
frecuentemente, inespecficos con
respecto a las causas, existiendo un
amplio nmero de ellos. Con relacin a
la psicopatologa de la afectividad:
sndrome
depresivo,
sndrome
manaco, sndrome mixto, sndrome
hipo-manaco (en la clasificacin
diagnstica DSM nombrados como
episodios), sndrome disf-rico. En las
alteraciones de la memoria: sndrome
amnsico (como el sndrome de
Kor-sakov), sndrome demencial. En
las anomalas de la consciencia:
sndrome
onrico,
sndrome
Ediciones Pirmide

67

crepuscular, sndrome confusional. En


las anomalas del pensamiento (y de la
percepcin): el sndrome psictico. En
las
alteraciones
psi-comotoras:
sndrome catatnico, sndrome de
agitacin.
Se ha dicho qu es el sndrome,
pero, a menudo, se usa este concepto de
forma intercambiable con el de
trastorno. Conviene
hacer una
diferenciacin. El trastorno se refiere al
diagnstico (el equivalente a la
enfermedad en el modelo mdico) e
implica una delimitacin clnica del
sndrome (por ejemplo, al menos cinco
sntomas de...), establece unos criterios
de exclusin (por ejemplo, no se debe a
una enfermedad mdica...; por
ejemplo, el paciente no presenta una
manifestacin
del
espectro
esquizofrnico...) y unas consecuencias
determinadas
que
implican
significacin clnica (por ejemplo,
ocasiona malestar significativo en al
menos un rea de funcionamiento...).
De este modo, una persona que ha
perdido a un familiar cercano
manifiesta sntomas depresivos y, por
tanto, en sentido estricto, exhibe un
sndrome depresivo. Sin embargo,
desde el punto de vista diagnstico, se
excluye el diagnstico de trastorno
depresivo mayor (que debe estar constituido por al menos un episodio
depresivo
mayor),
precisamente
porque se asume que la sin-tomatologa
depresiva es consecuencia del duelo
(una reaccin o respuesta esperable,
aunque negativa, y, por consiguiente,
no un trastorno).
Tambin el sntoma puede ser
inespecfico con respecto a una
determinada causa. En ciertos casos
encontramos una relacin directa y
siempre repetida de causa-efecto, como
la afasia (trastorno del lenguaje) en la
lesin del lbulo temporal izquierdo en
un sujeto diestro o la prdida de la
inteligencia y de la capacidad de juicio
(demencia) en una enfermedad cerebral
difusa. Pero, en la mayora, esto no es
as. Por ejemplo, un paciente con
parlisis
general
progresiva
(enfermedad cerebral degenerativa)

68 / Manual de psicopatologia general

puede manifestar principalmente


sntomas de demencia, otro, de euforia
patolgica, otros, sntomas depresivos,
y otro, por fin, alucinaciones y delirios.
Lo cual quiere decir que los sntomas y

Lyi!ii!Mj.i|^/
^

Signos y sntomas.
Manifestaciones
centrales
o
secundarias.
Funciones
psicolgicas.
Agrupaciones
sintomticas
relevantes.
Sntomas covariantes
estables y aditivos.
El componente ms
cercano a la etiologa
(biopsicosocial).
El

sndromes son pautas reactivas que se


ponen uniformemente en marcha por
las causas ms diversas, sean estas
causas primariamente psquicas o
somticas.

Sndro
me

escaln que determina


la eleccin teraputica.
Mayores avances en la
investigacin.
Permite
dimensionalidad.
Trastornos
o
enfermedades
(de
causa conocida) versus
problemas vitales.
Diagnstico clnico:
criterios de inclusin y
exclusin; significacin clnica; malestar;

Trastor
no

interferencia
funcional;
riesgo
(dolor,
muerte,
discapacidad, prdida
libertad).
Jerarqua de trastornos
y comor-bilidad.
Comunicacin entre
profesionales.
Subyace el modelo
mdico
en
las
clasificaciones
diagnsticas.

Figura 1.2.Relacin entre sintonia, signo, sindrome y trastorno para la psicopatologia.

Sin nimo de entrar ahora en la


discusin acerca de los distintos
modelos de clasificacin de los
trastornos
mentales
y
del
comportamiento que se han ido
proponiendo a lo largo de la historia y,
especialmente, durante los ltimos
treinta aos, cabe decir, desde un punto
de vista clnico, que en psicopatologa
se han distinguido tradicionalmente
tres
grandes
agrupaciones
sindrmicas, que, a su vez, han dado
lugar a subagrupaciones sindrmicas
afines con cada una de ellas y con las
que se ha pretendido especificar los
distintos tipos de trastornos mentales y

del comportamiento: los sndromes


neurticos, los sndromes psicticos y
los sndromes caracteriales o
alteraciones de la personalidad.
Estos tres constructos tienen una
finalidad descriptiva, y su uso no
presupone referencias acerca de sus
posibles mecanismos causales o
etiopatognicos
(etiopatogenia
significa, literalmente, origen y
mecanismos
causales
de
las
enfermedades o trastornos).
Los sndromes neurticos agrupan
todas aquellas manifestaciones que
hoy se conocen como trastornos
neurticos, secundarios a

Ediciones
Pirmide

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

situaciones
estresantes
y
somatomorfos (en la clasificacin
DSM: trastornos de ansiedad,
trastornos disociativos, trastornos
somatofor-mes). Las caractersticas
fundamentales de estos sndromes son
las siguientes:
1. Son
manifestaciones
dimensionales,
es
decir,
deberamos hablar de personas
que tienen un alto nivel de
neuroticismo (los neurticos) o
un bajo nivel de neuroticismo
(los sanos). As pues, estaramos
estableciendo diferencias ms
cuantitativas (continuum) que
cualitativas entre ambos grupos,
lo que explica: a ) que dichos
pacientes puedan presentar
episodios de su vida con abundante manifestacin de sntomas
y otros en los que se encuentren
asintomticos; b ) que las
personas con alto neuroticismo
se descompensen con ms
facilidad ante determinadas
situaciones (incluso aquellas que
no entraan peligro real o que
suponen un estrs mnimo) que
las
personas
con
bajo
neuroticismo.
2. No son explicables segn el
concepto mdico de enfermedad,
ya que sus causas obedecen a
mecanismos fundamentalmente
psicolgicos (factores individuales de personalidad) y
ambientales
(contexto
existencial). Sin despreciar los
factores biolgicos implicados
en su origen, desarrollo y
mantenimiento, puede afirmarse
que
no
existen
factores
orgnicos subyacentes que sean
los ltimos responsables de
dichos trastornos.
3. Los sntomas caractersticos
incluyen, entre otros, ansiedad,
fobias,
obsesiones,
crisis
disociativas de la conscien-cia,
cambios de humor o disforia y
so-matizaciones. El concepto de
disociacin se refiere a una
alteracin del funcionamiento
Ediciones Pirmide

69

integrado de la consciencia,
memoria y percepcin del
ambiente, pudiendo presentarse
de modo repentino o gradual y
ser transitorio o crnico.
Los sndromes psicticos se
refieren a un grupo de trastornos cuyas
caractersticas fundamentales son las
siguientes:
1. Suponen una afectacin y/o
deterioro de las funciones
mentales, en un grado tal que
interfiere notablemente en la capacidad de introspeccin y de
afronta-miento de las demandas
ordinarias de la vida o para
mantener un adecuado contacto
con la realidad.
2. Los mecanismos causales son de
ndole biolgica, actuando los
factores ambientales como
desencadenantes o moduladores
en su evolucin.
3. No
son
slo
trastornos
cuantitativos sino, sobre todo,
cualitativos, al evidenciarse una
clara ruptura de los parmetros
adaptativos de la persona con el
mundo real, y tambin la
presencia
de
elementos
claramente anmalos o francamente patolgicos que no se
encuentran habitualmente en las
personas sanas.
4. Los sntomas caractersticos
incluyen,
entre
otros,
alucinaciones, delirios, trastornos
del
lenguaje
y
psicomotores
graves,
descompensaciones profundas e
inmotivadas del estado de
nimo, aislamiento social grave
y prolongado y conductas
extraas, marcadamente desviadas e incluso aberrantes.
El DSM plantea tres dimensiones
(subsn-dromes en la terminologa que
estamos empleando) que recogen las
caractersticas anteriores: la dimensin
psictica (propiamente dicha, para
abarcar alucinaciones y/o delirios),

70 / Manual de psicopatologia general

la
dimensin
desorganizada
(alteraciones del lenguaje y del
comportamiento) y la dimensin
negativa (trastornos afectivos y
motivaciona-les),
como
reiteradamente se ha puesto de manifiesto en la investigacin clnica160.
Los trastornos psicticos pueden
tener dos tipos de causas:
a ) Orgnicas o exgenas, al existir
una afectacin cerebral que es la
responsable de la produccin de
sntomas y signos (hemorragias
cerebrales, intoxicaciones por
abuso de sustancias, como el
alcohol y otras drogas, o
infecciones del sistema nervioso,
como la meningitis).
b ) Funcionales
o
endgenas,
concepto
que
literalmente
significa del interior y que, en
realidad, significa de origen
desconocido, aunque se acepte
hoy que lo endgeno tenga una
clara relacin con los aspectos
genticos y hereditarios que
parecen ser responsables del
desarrollo de ciertos trastornos
psicticos,
como
la
esquizofrenia o el trastorno
bipolar (la clsica psicosis
manaco-depresiva).
Los sndromes caracteriales y
trastornos de la personalidad se
caracterizan por ser patrones de
conducta inadaptada que casi siempre
empiezan a reconocerse en la
adolescencia
y
que
continan
evolucionando de manera constante
durante la mayor parte de la vida
adulta, aunque con frecuencia se
suavizan en la vejez. A causa de este
patrn que afecta a toda la
personalidad, el paciente sufre y hace
sufrir a los dems, existiendo
habitualmente un rechazo del paciente

hacia la sociedad y sus or: o


viceversa.
Las reas psicolgicas ms
afectadas er: tos individuos son: la
cognoscitiva, la afee y la de la
voluntad, con la consiguiente air cia
de control sobre los impulsos.
Los trastornos de la personalidad
no atribuibles al padecimiento de
otros trasl mentales, ni se deben a
los efectos fisk -directos de una
sustancia qumica ni a una
fermedad fsica, sino a la
combinacin
de
factores
etiopatognicos: la carga gene: .
tipo de crianza y educacin
recibido, es : la suma de herencia
(disposicin tempe:_" tal) ms
ambiente
(modelos
educativo
-periencias psicosociales).
Siguiendo a Milln, cabe decir
que los tornos de la personalidad se
distinguen
pe
caractersticas
patolgicas. La primera pro
directamente del concepto de la
persi como una analoga del sistema
inmunitari* personas con trastornos
de la personalidad i den a presentar
una estabilidad frgil carencia de
capacidad de adaptacin, baj
diciones de estrs. Las personas
sanas d: -: de variadas y flexibles
estrategias de arre miento, de
manera que, cuando una de da
conducta o estrategia no funciona,
pii" cambiar de patrn y utilizar
otra estrategia til o adaptativa. Sin
embargo, las personas un trastorno
de la personalidad tienden a i las
mismas estrategias, con variaciones
_
mas, dando como resultado que
siempre :. empeorando las cosas.
Por ello, el grao estrs se
incrementa, amplifica su vulne:_
dad y provoca situaciones crticas y
per. c r nes cada vez ms
distorsionadas de la real social.

160

Peralta, V. y Cuesta, M. J. (2001). How Many Schizophrenia? Issues Influencing their Ascertain and Which Are the
Psychopathological Dimensions in
Schizophrenia Research, 49, 269-285.
Ediciones !

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

La segunda caracterstica se solapa


con la anterior: las personas con un
trastorno de la personalidad son
inflexibles desde un punto de vista
adaptativo. El funcionamiento de las
personas sanas incluye la capacidad de
ser flexible, es decir, de saber cundo
tomar la iniciativa y modificar el
entorno y cundo adaptarse a lo que el
entorno demanda. En cambio, las personas con un trastorno de personalidad
tienden a ser inflexibles en sus
interacciones, y sus iniciativas y
reacciones son desproporcionadas e
inadecuadas
respecto
a
las
circunstancias que las desencadenan.
La
tercera
caracterstica
es
consecuencia de la segunda: como las
personas con trastorno de personalidad
no son capaces de cambiar, los repertorios patolgicos que dominan sus
vidas se repiten una y otra vez como
crculos viciosos, de modo que,
adems de ser personalidades patolgicas, son tambin patognicas,
pues crean una y otra vez situaciones
que replican sus fallos.
En la actualidad se distinguen tres
grandes grupos de sndromes segn sus
similitudes:
1. El grupo de los trastornos tipo A,
que incluye las personalidades
paranoides,
esquizoides
y
esquizotpicas, que se caracterizan por ser personas muy
solitarias, raras y excntricas.
2. El grupo de los trastornos tipo B,
que incluye las personalidades
antisociales, lmite, histrinicas
y narcisistas, que se caracterizan
por
pautas
de
conducta
exageradamente antisociales, o
inestables,
emotivas
y
dramticas.
3. El grupo de los trastornos tipo C,
que incluye las personalidades
dependientes,
ansiosas
y
obsesivas, caracterizadas por ser
personas
muy
temerosas,
tmidas, rgidas y acomplejadas.
Digamos
concepto de
postulado y
procedencia

para finalizar que el


enfermedad, tantas veces
discutido en cuanto a su
para designar a los

Ediciones Pirmide

71

trastornos
mentales
y
del
comportamiento, puede definirse como
un constructo en el que adquieren
sentido los sntomas y los signos,
dotando as de recursos explicativos al
clnico para comprender e integrar
desde los mecanismos etiolgicos y el
diagnstico hasta el pronstico.
La definicin clsica y, por cierto,
ms breve seala que la enfermedad es
un gnero morboso o conjunto de
fenmenos que se producen en un
organismo que sufre la accin de una
causa morbosa y reacciona contra ella.
Ntese que hemos destacado los
trminos
mecanismos
etiopatognicos y accin de una
causa morbosa con toda intencin,
porque el concepto de enfermedad,
como entidad no-solgica completa y
cerrada, slo adquiere sentido si existe
una causa conocida con la que la
podamos relacionar. As sucede, por
ejemplo, con la enfermedad de
Addison, que se caracteriza por la
pigmentacin bronceada de la piel,
postracin grave y anemia debida a la
hipofun-cin de
las
glndulas
suprarrenales, o con la gripe, proceso
infeccioso agudo, epidmico o
pandmico causado por un virus
filtrable del que existen tres tipos, A, B
y C.
Claro que no se conocen las causas
especficas de todas las enfermedades
fsicas, aunque por costumbre se siga
llamando enfermedades a muchos
procesos fsicos cuyos orgenes permanecen en la sombra. Pero la
situacin en el campo de la patologa
mental es mucho ms precaria.
Naturalmente, podemos establecer
relaciones
de
sentido
entre
determinados
procesos
psicopatolgicos
y
determinados
factores que interpretamos como
causas, pero existe un principio que
dice: cuanto ms fsico sea el proceso
enfermizo, ms fcil resulta determinar
sus causas; cuanto ms nos alejemos de
lo fsico y nos aproximemos a los
procesos psicopatolgicos, ms difcil
ser determinar sus

72 / Manual de psicopatologia general

causas, y entraremos en un terreno


mucho ms discutible e hipottico.
Si hacemos estos comentarios no es
con el fin de alimentar el pesimismo
del lector, sino, bien al contrario, para
alimentar los deseos de seguir
investigando y descubriendo lo que,
an hoy, nos resulta desconocido.
Adems de los ya mencionados,
existen otros conceptos que se usan
para ordenar los sntomas y que se
presentan como opuestos entre s,
porque
designan
caractersticas
diferenciales en cuanto a su naturaleza.
A continuacin se describen los ms
representativos e influyentes en el
estudio
de
los
fenmenos
psico-patolgicos.
A) Categorial o dimensional: se
refieren, respectivamente, al hecho de
poder percibir con claridad la ausencia
o presencia de determinados sntomas
161
Esto se considera as a efectos prcticos. Sin embargo, cada
vez quedan ms claros dos aspectos: el paciente delirante presenta
grados en la aceptacin de la nueva realidad que experimenta
(componente dimensional transversal) y la continuidad entre el
funcionamiento normal, las ideas sobrevaloradas y la ideacin
delirante (componente longitudinal). Vase en este sentido: Sanders,
J., Whitty, R, Murray, D. y Devitt, R (2006). Delusions or Obsessions:
The Same Only Different? Psychopathology, 39, 45-48. An ms, el
DSM, que sigue obviamente una perspectiva categorial, acepta para el
trastorno obsesivo-compulsivo que los sntomas se presenten con
insight conservado o pobre. Lo mismo sucede para la hipocondra.
Esta perspectiva de la continuidad

o si, por el contrario, se trata de ubicar


su posicin entre dos polos de un
continuum o gradiente. El primero
adquiere naturaleza cualitativa, como
por ejemplo sucede con las ideas
delirantes, que estn presentes o
ausentes en la actividad mental de los
pacientes161.
El
segundo,
una
naturaleza cuantitativa, como ocurre
con la ansiedad, que es un sntoma
presente en mayor o menor grado en
cualquier persona, ya sea que est sana
o padezca un trastorno mental. Ambos
constituyen el principio nuclear de los
actuales sistemas internacionales de

clasificacin de
los
trastornos
mentales.
B) Primario o secundario son
conceptos
que
sealan,
respectivamente, el significado de
incomprensibilidad
o
comprensibilidad de los sntomas. Los
sntomas primarios seran propios de
cada trastorno o proceso patolgico, no
pudiendo ser explicados a partir de
cualesquiera otros de sus componentes,
como por ejemplo una determinada
forma de or voces en tono amenazante
en ausencia del objeto o estmulo a
percibir (alucinacin) en pacientes
esquizofrnicos.
Los
sntomas
secundarios seran una consecuencia
de los primarios, como la elaboracin
de un delirio paranoide de persecucin
congruente con el tono y el contenido
de las voces. Estos conceptos pueden
considerarse sinnimos de los de
sntomas de primer orden y sntomas
de segundo orden, propuestos por
Schneider segn su significado
patognomnico
(se
considera
patognomnico a todo signo o sntoma
especfico de una enfermedad o trastorno cuya sola presencia basta para
hacer un diagnstico positivo). Aunque
hoy no se considera que haya sntomas
patognomnicos en psicopatologa (en
su sentido cerrado o de exclusividad)162, los primeros se
consideran orienen sntomas tradicionalmente considerados
categoriales es fructfera desde el punto de vista
de la intervencin. Con fines de evaluacin y
seguimiento se recomienda en este sentido:
Lukoff, D., Nuechterlein, K. H. y Ventura. J.
(1986). Manual para la Escala de Apreciacin
Psiquitrica Breve Ampliada (BPRS). En R. P.
Liberman y K. H. Nuechterlein, Symptom
Monitoring
in
the
Reha-bilitation
of
Schizophrenic Patients. Schizophrenia Bu-lletin,
12, 578-603.
162
Los indicadores patognomnicos son ms
propiamente mdicos, por ejemplo, los anillos de
Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson
(por citar una enfermedad con sntomas que
pueden recordar a la esquizofrenia). La coprolalia
se ha propuesto como conducta

Ediciones
Pirmide

Conceptualizacin de la psicopatologa como ciencia bsica I

tadores del diagnstico, como el


ejemplo ya sealado de las
alucinaciones en tercera persona en la
esquizofrenia o los fallos de memoria
en los trastornos orgnico-cerebrales.
Los segundos no permiten llegar a
conclusiones diagnsticas tan claras,
ya que se trata de sntomas mucho ms
inespecficos respecto a los trastornos
en que aparecen, como la lentitud del
pensamiento, los trastornos de la
concentracin, ciertos estados de
nimo, las alucinaciones en -egunda
persona (por ejemplo en el trastorno
bipolar), etc. En cualquier caso, el
reconocimiento de cada sntoma
particular nunca se debe a una accin
independiente y especfica, sino que en
cada momento del proceso de relacin
clnico-paciente existe una interaccin
entre el sntoma y el sndrome.
La diferenciacin primario y
secundario tambin se aplica al nivel
del trastorno. De este modo, un
paciente puede presentar un trastorno
de angustia (manifestacin primaria) y,
posteriormente,
desarrollar
un
trastorno depresivo mayor (cuadro
secundario).
C) Egosintnico o egodistnico
quieren decir, respectivamente, que
unos sntomas son percibidos y
reconocidos por el paciente como
propios, formando parte de su
naturaleza individual e incluso como
apropiados y deseables, por ejemplo
las conductas antisociales en la
psicopata, y otros son percibidos
como fuente de malestar, como
experimentar ataques de pnico, e
incluso como francamente ajenos y
extraos a uno mismo, como sucede
con las vivencias de influencia sobre el
pensamiento propio de los pacientes
con esquizofrenia.
D) Orgnico o funcional son
conceptos que pretenden distinguir,
respectivamente, entre
psicopatolgica patognomnica del sndrome de
Giles de la Tourette; sin embargo, tambin se
puede observar en algunas personas con dficit
intelectual moderado. Tampoco el signo de
Russell es patognomnico de la trastornos
Ediciones Pirmide

73

que comparten la caracterstica de una


alteracin ms o menos definida y
localizada de la estructura de un
rgano (en el caso de la psicopatologa,
especialmente del cerebro) y los que
evolucionan sin mostrar dicha
alteracin estructural y a los que, por
tanto, cabe atribuir un presumible
origen psicosocial. En cualquier caso,
esta dicotoma debe usarse con
prudencia, ya que an no se han
aclarado de manera satisfactoria los
posibles sustratos neurobiolgicos de
la mayora de los trastornos mentales.

1.10.

LA EXPLORACIN
PSICOPATOLGICA

Nadie es capaz de percibir


directamente el estado mental de otra
persona, por muy inteligente o
intuitivo que sea. Ergo, ningn clnico
puede
captar directamente
las
angustias,
temores,
malestares,
sufrimientos, en una palabra, las
vivencias psicolgicas de un paciente.
Por ello, el clnico debe basarse en un
mtodo o herramienta de trabajo que le
permita recoger los signos exteriores
del estado mental del paciente y las
condiciones que pueden provocar
dicho estado. El nico modo en que
esto puede hacerse es a travs de la
conversacin y de la observacin de la
conducta.
La exploracin psicopatolgica se
basa no en uno, sino en dos mtodos
complementarios entre s y que deben
ser usados simultneamente: el mtodo
introspectivo
y
el
mtodo
extros-pectivo. Con el primero,
mediante la introspeccin (que
significa observacin interior o
autoobservacin),
el
paciente
aprehende sus vivencias y luego las
comunica al clnico. Con
bulimia, pues pueden apreciarse seales similares
(no idnticas) en el sndrome de Lesch-Nyham.
En suma, no hay en psicopatologa verdaderos
sntomas o signos patognomnicos.

74 / Manual de psicopatologia general

el segundo, mediante la extrospeccin


(que significa mirar hacia fuera), el
clnico
observa
al
paciente,
registrando, analizando y procurando
comprender su conducta. Como puede
verse, esta metodologa implica un
requisito previo: que se pueda
establecer desde el inicio del contacto
profesional una buena relacin
clnico-paciente, ya que aqu se trata de
una dinmica compartida, de un
dilogo, en virtud del cual se van a
ayudar mutuamente. Y, por supuesto,
hay que sealar un inconveniente
comn a ambos mtodos: que el acto
de reflexin analtica sobre lo que
comunica el paciente slo puede
hacerlo mentalmente el clnico, con lo
que tambin entra inevitablemente en
juego el factor de la interpretacin
subjetiva del observador, que, por
cierto, no es exclusiva de las ciencias
psicolgicas, sino tambin de las
ciencias fsicas y biolgicas, como ya
se dijo en la introduccin a propsito
de la personalidad del investigador en
cuanto factor de sesgo de los datos
provenientes de la realidad. Siempre
que se habla de este tema y aparece la
temida palabra subjetividad, cabe
citar lo de las ciencias fsicas y dems
porque, aunque no sea una gran ayuda,
al menos es un consuelo para los que
no trabajamos con la materia, la
antimateria y los agujeros negros.
Con una finalidad didctica, vamos
a exponer brevemente algunas
sugerencias sobre los aspectos
formales
de
la
exploracin
psi-copatolgica. Un proceso que debe
situarse en el marco de un encuentro
clnico-paciente o entrevista cuyo
objetivo ser la recogida de datos
mediante el examen de una serie de
reas psicolgicas (resumidas en el
cuadro 1.1), con el fin de obtener una
historia clnica que permita establecer
la naturaleza del problema, emitir un
diagnstico, sugerir un pronstico,
proponer un tratamiento y dar cuenta
de la evolucin y del resultado final
alcanzado (epicrisis).
La consulta puede dividirse en dos
partes bien diferenciadas. La primera,
en la que el clnico suele mantener una
actitud ms pasiva, consiste en tomar
contacto con el paciente y, en su caso,
con los familiares que le acompaen,
as como preguntar por el motivo de la
consulta. En la segunda parte, durante
la cual el clnico acta ms
directamente, se realizan la anamnesis,

o recogida de datos relevantes del


paciente
y
sus
circunstancias
personales, familiares y sociales, y la
exploracin psico-patolgica.
El aspecto externo del paciente
permite ya captar algunos datos
importantes sobre su estado mental,
sobre todo si aparece con un aspecto
facial de tristeza, o de perplejidad, o de
ansiedad, o de euforia, etc., si la
expresin psi-comotriz y verbal es
exaltada, inhibida, afectada, y si la
conducta general es impulsiva,
agresiva, oposicionista, etc.
Una vez establecido el primer
contacto formal, y para toda la primera
fase, se recomienda seguir, en la
medida de lo posible, las siguientes
normas generales:
1. Favorecer
un
clima
de
cordialidad y de confianza con
el paciente desde el primer
momento.
2. Dejarle
hablar libremente,
procurando
escribir
o
interrumpir con preguntas le
menos posible.
3. Si
se
hacen
preguntas,
formularlas de manera que se
sienta tranquilo y no se vea
presionado.
4. Procurar no hacer preguntas
prematura? sobre aspectos muy
personales o n ' mos de su vida.
Despus de que el paciente y/o sus
ac paantes hayan descrito el motivo
por el cuJ acuden pidiendo ayuda, se
inicia la anamnesia que consiste en la
recogida de datos a tra\

Conceptualizacin de la psicopatologia com ciencia bsica I

83

CUADRO 1.1
reas de exploracin psicopatolgica
Consciencia
Obnubilacin
Estupor
Coma

Orientacin
Autopsquica
Alopsquica

Onirismo

Lenguaje
Afasia
Disartria
Verbigeracin
Neologismos
Mutismo

Atencin
Hiperprosexia
Hipoprosexia/aprosexia
Distraibilidad

Memoria
Amnesia
Hipermnesia
Paramnesia
Confabulaciones

Percepcin
Ilusiones
Alucinaciones
Pseudoalucinaciones
Alucinosis

Pensamiento
Fuga de ideas
Lentitud
Perseveracin
Incoherencia
Disgregacin
Bloqueos

Afectividad
Ansiedad
Tristeza patolgica
Euforia
Disforia
Parati mia
Labilidad emocional

Psicomotricidad
Agitacin
Retardo
Temblores
Tics
Dispraxias

Ideas sobrevaloradas
Ideas obsesivas Ideas
delirantes
Motivaciones
primarias
Sueo
Conducta alimentaria
Conducta excretora Conducta
agresiva Conducta sexual

de preguntas ms directas sobre el


estado actual, antecedentes personales
y familiares y . rl oracin
psicopatolgica. Los datos de fiicin, que se refieren al nombre,
apellidos, edad, lugar de nacimiento,
residencia actual,
:.ido civil, nmero de hijos, actividad
o pro-Esin, situacin econmica, etc.,
pueden haber
Jo registrados, por motivos prcticos
de economa de tiempo, con
anterioridad al inicio de la consulta por
algn ayudante.
Respecto al estado actual, se
recogen datos sobre el momento de
aparicin de los primeros sntomas,
C Ediciones Pirmide

cmo han evolucionado y, en su caso,


qu tipo de tratamientos ha recibido el
paciente.
Los antecedentes personales deben
recoger, en sntesis, la biografa del
paciente: los datos del parto, del
desarrollo, de la infancia, de la
adolescencia, tanto desde el punto de
vista emocional como del social.
Adems, se consignarn las posibles
enfermedades, hospitalizaciones e
intervenciones quirrgicas que haya
podido sufrir, cmo se desarroll su
vida escolar y sus relaciones con
amigos y compaeros, cmo vivi la
pubertad, qu tipo de conflictos o pro-

76 / Manual de psicopatologia general

blemas le han afectado y, por ltimo,


los datos sobre su situacin actual.
Los antecedentes familiares son
tiles para conocer la posible existencia
de trastornos similares a los que
presenta el paciente o de enfermedades
hereditarias, as como para saber lo que
se
llama
el
rbol
familiar
(familiograma o genograma): nmero
de miembros, nmero de hermanos,
nmero de hijos, orden de la fratra,
edad de cada uno, etc., especificando
los que estn vivos y los que, en su
caso, hayan fallecido.
La exploracin psicopatolgica
debe ser lo ms exhaustiva posible,
aunque el clnico debe centrarse
siempre, en primer lugar, en una serie
de reas de valoracin obligada: el
estado de consciencia y atencin, el
pensamiento y el lenguaje, la
afectividad, la percepcin y algunos
aspectos motivacionales, como los
ritmos de sueo y alimentacin.
Por ltimo, y a criterio del clnico,
puede citarse al paciente para una
segunda entrevista a fin de completar
datos o de administrar pruebas
diagnsticas que aporten inters a la
exploracin.
Con todos los datos recogidos y
organizados, se puede configurar una
relacin de sentido entre ellos que
conduzca a la formulacin de un
diagnstico razonado (recurdese que,
en griego, diagnosis tiene el
significado de camino para llegar al
conocimiento) y un pronstico
respecto a la posible evolucin del
estado del paciente y basado en el tipo
de trastorno que presente y en sus
posibilidades teraputicas.
Pero hemos dicho diagnstico
razonado porque el clnico debe llegar a
sus propias conclusiones tras una labor
de reflexin analtica que implica la
ordenacin de los datos en un cuadro
clnicamente
comprobable,
estableciendo,
por
comparacin,
semejanzas y diferencias con otros
cuadros conocidos. Es decir, que todo

diagnstico
es
un
diagnstico
diferencial o de exclusin.
As que para llegar a su propio
juicio clnico, ha tenido que despejar
muchos
interrogantes.
Qu
correlaciones existen entre los datos
clnicos actuales y los datos
anamnsicos? Existen indicios o
signos que delaten disfuncin
cerebral? Existen sntomas de primer
orden? Qu diagnsticos debo
excluir? Qu datos me faltan para
apoyar el diagnstico de sospecha?
Veamos
dos
ejemplos
de
diagnstico diferencial segn se
presenten o no ciertos datos
excluyentes en la exploracin.
A) Un paciente de 56 aos acude a
consulta presentando un estado mental
caracterizado
por:
decaimiento
general, cansancio, desgana, humor
triste, baja autoestima y sensacin de
angustia localizada en el pecho,
comunicando todo esto con enorme
lentitud y haciendo un gran esfuerzo.
Hasta el comienzo de los sntomas, no
haba mostrado indicios de patologa ni
se detectan ahora motivos personales o
familiares
interpretables
como
desencadenantes del trastorno.
Diagnstico de sospecha: sndrome
depresivo.
Pero si:
1. En la exploracin fsica se
observan pupilas que no
reaccionan a la luz y reflejos
anormales.
2. Refiere que hace varios aos, no
lo recuerda con precisin,
padeci una infeccin genital
que remiti bajo tratamiento
mdico.
3. El examen complementario de
sangre y lquido cefalorraqudeo
es positivo al treponema
pallidum (agente de la sfilis).
4. El curso del proceso empeora y
se hac c crnico.

Ediciones
Pirmide

Conceptualizacin de la psicopatologia corno ciencia bsica I

el diagnstico sera: sndrome


de-acnmdario
a
parlisis
general progresa, paciente de 60
aos de edad re-rsencia de
ataques en los que ex-un
intenso malestar general, con
erviosismo y miedo a morir
sbita-parada cardaca. Entonces
sale al estar al aire libre, ve cmo
me-l: mas poco a poco, aunque
no des-i el todo. Aadi en la
entrevista que, : ;
nota
temblor fino en las manos, :e
.uando hace movimientos para :emblor intencional), y algo de i
junto con una sensacin
vertigino-:ente. que, por cierto,
ya padeci mu- airas despus
de someterse a una en un ojo a
causa de una herida No tena
problemas de sueo ni se senta
triste ni decada. Je sospecha:
sndrome ansioso de ansiedad o
ataques de pnico).
Pero como en la revisin, al
cabo de un mes, no refiri

77

ninguna mejora tras el tratamiento, se


vuelve a la exploracin indagando ms
datos y entonces dice: La otra vez no
me acord de decirle que, adems del
vrtigo, que es muy molesto, tambin
noto dolores intermitentes en el brazo
derecho y que la lengua se me pone
muy "gorda" (como as se confirma al
observar que est muy roja e
hinchada), por lo que:
1. Solicitadas
las
pertinentes
pruebas complementarias, la
analtica de sangre evidenci
una anemia macroctica y un
notable dficit de vitamina B12.
2. Tras recibir el tratamiento
adecuado,
sus
ataques
desaparecieron por completo.
Diagnstico: sndrome ansioso
orgnico en anemia macroctica con
dficit de vitamina Bl2.

LECTURAS RECOMENDADAS
chiatric Association (APA)
(2000). snc and Statistical
Manual of Mental J. Fourth
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Text
Revision.
DSM-Washington, DC: APA.
I Olabarra, B. (1993). El
modelo al: un marco de
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Psychology:
Hidden Assumptions and Plausible
Alternatives.
APA.

Ediciones
PirmiJe

Psicopatologa
consciencia

2.1. LA CONSCIENCIA COMO


AROUSAL,
CONOCIMIENTO,
ATENCIN
Y
ORIENTACIN
La consciencia (o conciencia) es un
concepto complejo en virtud de las
numerosas y diversas condiciones que
se requieren para su anlisis. De hecho,
el constructo consciencia implica un
abordaje, a la vez, heurofisiolgico
(referido al estudio de los rganos que
sustentan su actividad), 'psicolgico
(referido a los procesos implicados en
su funcionamiento que permiten el
procesamiento de la informacin
adquirida) y Tilosfico-moral (referido
a sus relaciones con la dimensin
personal de libertad).
*La consciencia, en el sentido literal
del trmino latino cum scientia, es
siempre un saber perceptor acerca de
algo y est siempre referida a algo que
se puede apercibir o de lo que puedo
percatarme y, por tanto, conocer.
El vocablo latino proviene, a su vez,
del griego syneidesis, que implica,
adems
de
conocimiento,
una
conceptualizacin tica o moral
_deJjrrnino. El doble significado del
concepto ha permitido que hayamos
utilizado y utilicemos en el lenguaje
comn expresiones tales como tener
mala conciencia, remordimientos de
conciencia, verse acosado por la
conciencia, etc., mantenindose esta
Ediciones Pirmide

de

la

cuestin sin cambios hasta hace unos


dos siglos, fecha en que aparece la
connotacin
de
consciencia
psicolgica.
A este planteamiento corresponde el
sentido etimolgico alemn de
Bewusstsein o consciencia como
bi-beiwizan, es decir, estar dirigido a
algo o intencionalidad. Por ello se dice
de una persona que despierta de una
prdida de consciencia que vuelve en
s.
Pero el ser humano consciente no
tiene consciencia, sino que es ser
consciente, es l mismo consciencia
diversamente despierta, sensible,
vivenciante, animada, racionalmente
sapiente y activa.
Al decir que la consciencia, como
proceso psicolgico, est siempre
referida a algo, se sobreentiende su
dimensin social en el sentido amplio
del ser con los seres humanos y las
cosas, del estar referido a los otros
seres y los objetos. As que es
innecesaria la separacin de los
constructos consciencia como acto y
consciencia como contenido.
En cuanto al aspecto funcional de la
consciencia, cabe distinguir, al menos,
tres importantes sectores: 1) la
vigilancia o estado de alerta
(arousal), que es premisa y condicin
necesaria para disponer de 2) claridad
de consciencia, en tanto que por ella se
pueden expe-

80 / Manual de psicopatologia general

rimentar como tales los objetos que se


muestran en el entorno, filtrados y
modulados a su vez por los procesos de
percepcin y cognicin, y, por ltimo,
3) la consciencia de s mismo, en
virtud de la cual nos sabemos y
conocemos a nosotros mismos como
seres vivientes y activos, adems de
biogrficamente coherentes en un todo
unitario!' Este sector es el que se ha
denominado autoconsciencia, yo, s
mismo o mismidad. Permite la
introspeccin, reconoce el propio
cuerpo (que se matiza del yo) y orienta
en el espacio y el tiempo, todo ello en
una solucin de sntesis o integracin1.
De todo esto se desprenden dos
situaciones bsicas:
1. Una estara caracterizada por el
conocimiento de s mismo. As
que los aspectos subjetivos,
afectivos y de s mismo daran
como
resultado
la
meta-cognicin
del
soy
consciente
de
que
soy
consciente,
siendo
la
intencionalidad o voluntariedad,
como ya se dijo, el factor
determinante.
2. Otra sera la asimilacin por
parte del individuo del continuo
flujo perceptivo sin que se
procese toda la informacin
conscientemente. sta es una
situacin que puede conducir
tanto a la anterior como a la
inconsciencia. De hecho, hay
informacin que es recibida y
procesada en parte y que no
alcanza el umbral de llegar a ser
consciente:
la
percepcin
subliminal.
Y para que todo ello sea posible, es
condicin indispensable disponer de un
substrato
neurofisiolgico
que
proporcione un ptimo nivel de
1

Gast Ferrer, C. (2000). Psicopatologia de la atencin,


orientacin y conciencia. En R. Luque y J. M. Vi-llagrn,
Psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 467-493).
Madrid: Trotta.

vigilancia o alerta, lo cual se sustenta


en la interrelacin de la formacin
reticular (SRAA), el tlamo (al que se
ha considerado el rgano de la
atencin), el hipotlamo, la circunvolucin temporal superior y el
crtex pre-frontal medial.
Recordemos que el sistema reticular
est situado a lo largo del tronco
cerebral
y
se
prolonga
anatomofuncionalmente en ciertos ncleos talmicos y los ncleos
dorsomediales del hipotlamo. Las
numerosas aferencias de este sistema
se proyectan de forma difusa sobre el
crtex y son responsables del despertar
y del mantenimiento del estado de
vigilia.
Por
fin,
los
factores
humorales-endocrinos
(como
la
adrenalina), de la neurotransmisin
(principalmente
colinrgica),
vegetativos
(simpticos
y
parasimpticos), vasculares (riego
sanguneo) y sensoriales (afluencia de
estmulos) completan dicha actividad
para que exista un funcionamiento
eficaz de la consciencia nivel
neurofisiolgico.
La explicacin fisiolgica se centra
en la integracin del funcionamiento
de reas cerebrales distintas que
ocasionan
estados
biolgicos
complejos. Se fundamenta en fenir^
nos diferentes hoy en estudio: la
sincrona de oscilaciones de la corteza
cerebral tras dispa-i rarse las neuronas
40 veces por segundo (laj llamada
oscilacin gamma o de 40 hz); la H
tervencin en un nivel fsico-cuntico
en los; microtbulos de las neuronas
y/o en una te darwinista por la que la
evolucin permiti ua cerebro que
representa al organismo y sus
in-teracciones con su consecuente
ventaja adar. tativa2.

Damasio, A. R. (2002), Creacin cerebral


de a mente. Investigacin y ciencia, 28, 30-35.

Ediciones
PiraHaJ

Psicopatologa de la consciencia I

Existen ntimas relaciones con la


regulacin central de la respiracin (y
quiz por ello se bostece ms en
momentos de hipovigilancia), con los
movimientos oculares (vigilancia intensa: rpidos movimientos de la
mirada; somnolencia: lentificacin de
los movimientos oculares, cierre de los
prpados) y con la mo-trica en
general (buen tono muscular y disposicin a movimientos en estado de
vigilia; tono relajado y pobreza motora
en estado de somnolencia).
r Pero el estado de vigilia o alerta'no
es
uniforme, sino que constituye un
proceso cambiante y variable que
experimenta continuas oscilaciones
durante las 24 horas del da'. Dichas
oscilaciones
permiten
distinguir
diversos grados o niveles de
consciencia (vase el cuadro 2.1) que:
1. Se reflejan en la actividad
elctrica cerebral.
2. Pueden medirse objetivamente
mediante
el
electroencefalograma (EEG).
3. Son regulados por el propio
organismo
en
cuanto
autorregulacin
del
ritmo
nic-tameral (sueo-vigilia) y de
la actividad bsica del individuo.
4. Dependen
del
modo
de
encontrarse de la persona en
cada momento, es decir, de la
salud o del estado de nimo, por
ejemplo.
As, el miedo, la alegra, el dolor o el
ruido, por ejemplo, activan y
mantienen a la persona vigilante. La
monotona causada por la escasez de
estmulos
o
el
aburrimiento
disminuyen la alerta y adormecen. El
grado o nivel de vigilia se averigua a
partir de la autoobservacin o mediante
la exploracin clnica, con interrogatorio y observacin de la conducta.del
individuo. Una persona despierta se
dirige activamente hacia otra o hacia
un objeto mediante la vista, el odo, el
Pirmide

Ediciones
Pirmide

81

pensamiento, el habla, etc., y en todo


momento est dispuesta a la accin. A
partir del estado de vigilia, se llega al
sueo por diversos grados de
somnolencia:
separacin
o
desprendimiento del entorno, ojos
cerrados, apagamiento de la atencin,
disminucin de la disposicin a
reaccionar, modificaciones del ritmo
respiratorio, etc. Pero el durmiente es
despertable
mediante
estmulos
sensoriales, lo cual es importante por lo
que se refiere a la diferenciacin con los
trastornos de la consciencia.
LJLa claridad o lucidez de
consciencia est vinculada al grado de
vigilancia.
Slo
una
persona
completamente despierta dispone de
capacidad claramente perceptiva,
intelectual o memorstica.
La claridad supondra, al igual que
con los grados o niveles de vigilancia,
un continuo desde sensaciones no
reflexivas
hasta
la percepcin
consciente, la comprensin de lo
percibido y el reconocimiento
reflexivo. Aqu ya se trata de
comprender
y
reconocer
la
informacin una vez procesada, que
puede comunicarse mediante el
lenguaje, y de actuar intencionalmente
hacia una meta.
A todo ello contribuye, con la ayuda
de la memoria, la experiencia vital
acumulada y disponible de lo
aprendido. Por ltimo, la claridad o
lucidez permite el reconocimiento
pleno del objeto mediante la
consciencia objetiva, que nos informa
de si, por ejemplo, estamos ante algo
con calidad de objeto y si lo
experimentado
es
sospechado,
representado
(imaginado)
o
efectivamente dado ante nosotros.
Pero lo que llamamos consciencia no
es slo un proceso que se limita a seguir
un ritmo de activacin-inhibicin segn
el patrn establecido por el SRAA y por
otras estructuras funcionales del sistema
nervioso. La consciencia tambin supone
un conocimiento o saber res-T/ pecto de
uno mismo. As, la consciencia de s

82 / Manual de psicopatologia general

CUADRO 2.1
Grado
I

II
III

IV

V
VI

Aspecto subjetivo
Vigilancia excesiva: durante emociones
fuertes, no existe adaptacin ptima a la
realidad. La atencin no puede fijarse, es
dbil y difusa.
Vigilancia
atenta:
flexibilidad
y
selectividad de accin.
Vigilancia relajada: atencin flotante,
asociaciones libres de pensamiento y
disminucin de la consciencia del mundo.
Ensoacin: atenuacin en el proceso
perceptivo.

Aspecto objetivo
EEG
Conducta ineficaz: pobre adaptacin y Desincronizacin: amplitud media o baja,
escaso autocontrol.
frecuencias rpidas.

Conducta
eficaz:
autocontrol
y
adaptacin.
Conducta relajada: buena adaptacin
relativa,
tendencia
a
actitudes
automticas.
Adormecimiento: conducta pobre y
desadaptada, mala coordinacin y
desorientacin.
Sueo ligero: mnima percepcin de la Inmovilidad: no existe adaptacin al
realidad.
mundo exterior.
Sueo profundo: nula percepcin de los Inmovilidad: no existe adaptacin al
mundo exterior.
estmulos externos.

Sincronizacin parcial: amplitud baja,


frecuencia rpida.
Sincronizacin: ritmo alfa ptimo.

Ondas lentas: disminuye el ritmo alfa y


aparecen ondas de baja amplitud (beta).
Ondas fusiformes: bajo voltaje y algo
rpido.
Ondas delta: gran amplitud y lentitud.

* El siguiente nivel, para algunos, sera el coma, que apenas se diferencia del anterior salvo en que, segn el grado, las re-puestas
motoras son muy dbiles o inexistentes y el trazado EEG tiende a ser isoelctrico.

Niveles y
consciencia
mismo, o consciencia del yo, es la
certeza del individuo despierto y
lcido acerca de que yo soy yo
mismo, es decir, que sabe acerca de
s, que se experimenta en un estado de
nimo, que percibe, que desea, que
necesita, que solicita, que siente, que
piensa, que acta voluntariamente en
la continuidad de su trayectoria vital.
El trmino yo se utiliza a menudo
indiscriminadamente como sinnimo
de personalidad. Sin embargo, su
significacin es muy diferente.
Personalidad es un concepto funcional
que designa las caractersticas
biolgicas y psicolgicas propias y
exclusivas de cada individuo. El yo
es
un
concepto,
ante
toe

grados

de

fenomenolgico, aunque tambin


forme parte de la tradicin
psicoanaltica, que en cierto se tido
refleja la cara subjetiva de la
personalidacl. la consciencia acerca de
m mismo.
Ciertamente, puede distinguirse una
consciencia de los objetos y una
consciencia del pero en realidad la
consciencia del yo est pn sent en
todos los estados de consciencia. que
es una cualidad comn a todas las exv.
riencias psquicas. Es justamente por
esto palo que todos tenemos
consciencia de que las experiencias y
las vivencias personales son J
producto mental personal.
Ediciones P

Psicopatologia de la consciencia I

Esta consciencia de s mismo, o


consciencia del propio yo, se puede
experimentar en varias dimensiones:
1. La vitalidad del s mismo, o
autoexpe-riencia
de
ser
corporalmente presente, que
siempre indica un estado de
nimo o sentimiento vital
(concepto ya descrito en 1913
por Karl Jaspers en su Psicopatologia general).
2. La actividad del s mismo, o
autoexpe-riencia de ser individuo
activo y con capacidad para
tomar decisiones y actuar
voluntariamente
en
consecuencia.
3. La consistencia del s mismo, o
auto-experiencia de ser uno, de
sentirnos una unidad.
4. La demarcacin del s mismo, o
auto-experiencia de lo que
corresponde a uno y lo que no
estableciendo
lmites,
por
ejemplo, cuando distinguimos
entre una representacin o
imagen que sensorialmente da la
impresin de ser corprea y una
percepcin real.
5. La identidad del s mismo, que es
inseparable del sentimiento del
propio cuerpo y que constituye la
experiencia de ser uno quien es,
de saber que desde su nacimiento
es la misma persona.
6. La energa del s mismo, o la
autoex-periencia
de
autoafirmarse ante la sugestibilidad y las inducciones
externas.
Finalmente, debemos referirnos a
otros dos sectores funcionales de
importancia capital para la actividad de
la consciencia y sin cuyo concurso el
procesamiento correcto de la informacin resulta imposible: la atencin y la
orientacin.
3 La atencin supone la focalizacin
activa o pasiva de la consciencia hacia
algo que se experimenta, y supone una
condicin indispensable para la
Ediciones Pirmide

83

diferenciacin del percibir y del pensar,


ejerciendo una funcin muy importante
en la adaptacin del individuo a su
entorno. Ms an, la atencin es un
proceso de focalizacin perceptiva
que'incrementa la consciencia lcida y
distinta de un ncleo central estimular,
alrededor del cual quedan otros ms
difusamente percibidos.
*La atencin es una especie de motor,
activacin o preparacin de la
consciencia, que, a su vez, es
promovida y estimulada por la afectividad y por la inteligencia.nSi no hay
tensin afectiva o intelectual, como
sucede en los estados de apata y de
dficit intelectual, forzosamente se
originan trastornos de la atencin.
La concentracin o atencin
selectiva, que sera la persistencia de la
atencin sobre un objeto determinado,
se concibe como'agudeza o'filtrado de
la atencin, que se define como la
fuerza y calidad con que se selecciona
un determinado objeto sin ser distrado
por otros estmulos. Pero tambin
como'tenacidad, que consiste en la
capacidad para mantener fija la
atencin en un objeto durante largo
tiempo resistiendo a la fatiga.
Por ltimo, la'flexibilidad es la
amplitud del campo estimular al que
puede atender un individuo y que puede
ser
normal,
insuficiente,
con
estrechamiento del campo atencional, o
excesiva, con dispersin de la atencin.
. La atencin capta cuantas
informaciones vienen desde fuera o
desde dentro del individuo y las grada
con relacin a su importancia. As, el
conjunto de aferencias o estmulos
captados deben ser diferenciados en
binomios del tipo importante-no
importante,
significativo-no
significativo,
agradable-desagradable,
peligroso-inofensivo, etc.
Cabe sealar que la cantidad de
informacin que recibimos durante 24
horas es enorme, ya que nos
encontramos sometidos a un continuo
bombardeo
de
estmulos
exteroceptivos, pro-

84 / Manual de psicopatologia general

pioceptivos y enteroceptivos, aunque


slo unos pocos son captados con
claridad. Por ello, y ya que no podemos
procesar
adecuadamente
dicha
cantidad informacin, tenemos una
necesidad vital de disponer de un
proceso atencional que hace las veces
de filtro y de primera categori-zacin
de los estmulos.
* Las tres caractersticas bsicas de la
atencin son las siguientes: eVvolumen
de seales aferentes au-un4ndividuo
puede mantener en el campo de ja
consciencia;
la
estabilidad_o
permanencia de dicho^jajo^l^rejicial, y
las oscilaciones en cuanto a la duracin
de la atencin, que estn condicionadas
por el inters del individuo respecto a
un objeto y por el estado psicofsico
global del sujeto. Las dos primeras
adquieren un carcter de dominancia;
la tercera puede adquirirlo o perderlo
en virtud de ser un proceso cclico.
Pero la atencin puede estar
condicionada tambin por otros
elementos, como son la fuerza o
intensidad de los estmulos, la novedad
de los estmulos y su estructura (a
mayor
fuerza,
novedad
y
estructuracin, mayor focalizacin de
la
atencin),
as
como
por
3

Gast, C. (2006). Psicopatologia de la atencin y orientacin.


En J. Vallejo Ruiloba, Introduccin a lapsi-

las'necesidades y los intereses


personales que, desde un punto de vista
motivacional y afectivo, tambin se
constituyen
como
poderosos
condicionantes de la actividad
atencional.
El enfoque de la atencin y el
rendimiento
atencional
estn
determinados, en fin, por el conjunto
de la experiencia vital acumulada, por
la inteligencia y por el estado de nimo,
ya que este ltimo determina, en gran
medida, hacia dnde se focaliza la
atencin.
De todo lo dicho puede suponerse
un paralelismo entre la consciencia y la
atencin. La consciencia representara
una funcin emergente de la atencin.
De este modo, se ha hecho referencia a

la consciencia en cuanto vigilancia o


alerta (junto con la propiedad de
claridad o lucidez) que depende de la
funcin de la atencin como activacin
o preparacin para la accin. El
correlato fisiolgico de la atencin
procede del sistema noradrenrgico
(dirigido a y por situaciones que
suponen
tensin
o
estrs),
serotoninrgico (ritmos vegetativos
como sueo, apetito, temperatura, etc.)
y del llamado sistema atencional
anterior (fundamentalmente reas
cerebrales frontales). La consciencia
implica una filtracin o asimilacin de
la informacin que procede de la
capacidad de la atencin selectiva (se
experimenta como consciente o no).
La base fisiolgica procede del sistema
atencional posterior (sobre todo
regiones parietales posteriores y
tlamo)3. Finalmente, la concentracin
o fijacin de la atencin permite ser
consciente, centrarse en los estmulos
y la introspeccin (igualmente
dependera del sistema atencional
anterior).
, La orientacin es, como la
atencin, una funcin de la
consciencia, por lo que estudiarla por
separado resulta artificial. Consiste es
un saber, con certeza, acerca del
vivenciar de tiempo, del espacio y de
la propia persona, c decir, de una
capacidad para precisar los da: sobre
nuestra situacin real en el ambiente y
sobre nosotros mismos. La orientacin
re pecto al tiempo y al espacio se llama
orienti cin alopsquica, y la
orientacin respecr . uno mismo se
denomina orientacin autop. quica.
Mediante la orientacin en el
tiempo saL mos acerca de la fecha, el
momento del da. mes, el ao y la
estacin en que vivimos, si do ste, en
general, un conocimiento ms 1 y
fcilmente alterable que la orientacin
re
copatologa y la psiquiatra (6.a edicin) (pp.
145-Barcelona: Masson.

Ediciones Pu

Psicopatologa de la consciencia I

pecto al espacio, que consiste en un


saber acerca del lugar geogrfico en
que se vive.
La
orientacin
espacial
es
relativamente estable, por lo que se
refiere a sitios conocidos y habituales,
como la propia casa, el barrio o la
ciudad. Cuando se trata de ambientes
nuevos, ES mucho ms lbil y supone
un proceso de adquisicin de nuevos
conocimientos.
La orientacin respecto a la propia
persona supone un saber acerca de
quin y qu es uno mismo:'fecha de
nacimiento,*lugar, origen, nombre,
actividad, papel que se desempea en
cuanto a la edad y el contexto social,
as como una visin de conjunto acerca
de lo actual y de l o pasado
correspondiente a uno mismo. Esta
orientacin personal es, en un sentido
amplio, un hacerse presente a uno
mismo y, como tal, se halla conectada
con otras funciones, como la
inteligencia y la memoria, pero sobre
todo est directamente vinculada,
como inmediatamente veremos, con la
consciencia de s mismo.
Las premisas para el buen
funcionamiento de la consciencia, de la
atencin y de la orien-:acin son: un
funcionalismo cerebral y un sistema
sensorial intactos, un buen nivel de
vigilancia y de claridad de consciencia,
un sensorio i o sensopercepcin)
adecuado, buena capacidad intelectual
y memorstica y, por supuesto, sentido
del tiempo.
De la notable importancia de todas
estas funciones para una perfecta
adaptacin a la realidad circundante, es
representativo el hecho de que'todo
informe clnico tras la exploracin de
un paciente se inicie con las siguientes
palabras: el paciente est consciente,
atento y orientado... o justamente lo
contrario, lo cual es ya un signo
revelador de que algo no funciona
bien.
En los siguientes apartados
revisaremos los correlatos patolgicos
de estos niveles y sectores funcionales
de la consciencia, de la atencin y de la
orientacin.
Ediciones Pirmide

2.2.

85

TRASTORNOS DEL
NIVEL DE ALERTA
(AROUSAL) Y DE LA
CLARIDAD
DE
CONSCIENCIA

Los trastornos del arousal y de la


claridad de la consciencia se han
clasificado
tradicio-nalmente
en
cuantitativos y cualitativos. El primer
concepto parece estar claro, pues al
concebir la consciencia como un
continuum, con un estado de nivel de
alerta en un extremo y un estado de
inconsciencia en el otro, la patologa
del nivel de alerta sigue un patrn
idntico, de modo que podemos
observar trastornos cuantitativos de la
consciencia, por exceso o por defecto
del nivel de vigilancia.
Pero la patologa de la consciencia
es mucho ms que la mera variacin en
grado de su actividad. De hecho,
existen otros muchos fenmenos que
se caracterizan por su naturaleza
cualitativamente distinta (es decir,
novedad) respecto a los fenmenos
mentales normales, y por eso se les
conoce como trastornos cualitativos de
la consciencia.
* El concepto de cualitativo en
psicopatologa siempre hace referencia
a la presentacin de un nuevo
fenmeno en la actividad mental o en
la conducta general del paciente, es
decir, que no hablamos ya de una
diferencia de grado o cantidad de cierta
conducta anormal respecto a la
conducta normal, sino de la
observacin de una conducta de
diferente naturaleza a la observada en
la mayora de las personas sanas o que
no presentan trastornos mentales.
Por ello, es muy diferente decir que
alguien es muy miedoso o poco
miedoso, o que alguien es muy
imaginativo o poco imaginativo (diferencia cuantitativa), en comparacin
con otro, a decir que alguien est
convencido de que existe una
conspiracin de los servicios secretos
contra l, a pesar de que no existe la
menor evidencia ni el menor
fundamento al respecto.

86 / Manual de psicopatologia general

Este segundo ejemplo supone una


diferencia cualitativa respecto a los
dems, ya que los seres humanos no se
diferencian entre s, entre otras cosas,
porque piensen ms o menos que los
servicios secretos estn conspirando
contra ellos. Distinto es que unas
personas sean ms desconfiadas que
otras en cuanto a rasgo de personalidad,
pero la idea ms elaborada de la
conspiracin sin fundamento se
inscribe en algo nuevo, en una
condicin mental gravemente alterada
que adopta la forma de un autntico
delirio de persecucin.
Respecto a la psicopatologa de la
conscien-cia, en ocasiones sucede que
una persona, por determinadas causas,
sufre una afectacin tan intensa que no
slo presenta, por ejemplo, un estado
de disminucin de sta, sino que, como
luego se ver, se aade a dicha
disminucin del rendimiento una serie
de trastornos que implican la aparicin
de ideas extraas y fantsticas
(delirios) y de percepciones errneas
(alucinaciones e ilusiones), es decir, de
unos fenmenos cualitativamente
distintos por su naturaleza en los que no
slo se compromete el grado de vigilia
y de claridad o lucidez de la
consciencia sino tambin otros
procesos funcionales de la actividad
mental, como son, entre otros, la percepcin, el pensamiento, la memoria y
la afectividad.
Recordemos que la claridad o
lucidez de consciencia se refiere a la
capacidad del individuo para movilizar
voluntariamente su atencin, para
comprender y reconocer hechos, para
relacionarlos entre s, para juzgar
acerca de la relacin de sentido entre
ellos,
para
comunicarlos
adecuadamente por el lenguaje y, en
fin, para actuar libre y sensatamente en
direccin a una meta.
Cuando la lucidez se pierde, deja
paso a estados alterados de consciencia
que se caracterizan por la escasa o nula
capacidad del individuo para:

1. Elegir un contenido psquico


de nado entre varios y elevarlo
al pri plano de la consciencia.
2. Conservar dicho contenido fre:
lie tmulos perturbadores que
prov.: tanto del exterior como
de la propj tividad mental.
3. Modelar el contenido seleccin
hasta cierto punto de acuerdo
co dictado por la propia
voluntad. : cindir de l o
cambiarlo
tambin
voii
tariamente.
Ya que el estado normal de
conscier. pone la integracin de la
claridad de las aa riencias, la
sucesin ordenada de stas y Iti
tensin suficiente en el campo de la
acti mental, la terminologa actual
disting..: tipos de alteraciones:
1. Trastornos del sensorio.
2. Trastornos del conocimiento.
3. Estados de restriccin y
disociacio
En realidad, esta clasificacin es
una m reformulacin de la que ha
venido funcional en la prctica
durante las cuatro ltimas dea y que
distingue las siguientes alteraciones.
1. Trastornos del arousal (o del
sensoc
2. Trastornos confusionales (que
incisrtj los del conocimiento y
los estados restriccin y
disociacin).
3. Trastornos de la consciencia
de s mo (que incluyen los
trastorne- i identidad y del
control del yo y qi bien
remiten, en ciertos casos, a
de
disociacin
de
la
consciencia j
Siguiendo este esquema, vamos a
de-.-en detalle dichas variedades,
siendo consa tes (nunca mejor dicho)
de que, aun sigiua
Edicionei

Psicopatologa de la consciencia I

un guin clsico para diferenciar los


trastornos de la consciencia en tipos
clnicos,
las
transiciones
y
asociaciones entre unos trastornos y
otros son la regla ms que la
excepcin.
Xj Los trastornos del arousal (o
del nivel de alerta o sensorio) se
manifiestan segn cuatro variantes:
hipervigilancia,
obnubilacin,
estupor y coma.
La clave de la hipervigilancia,
como estado anormal de consciencia,
es el desorden de su actividad,
caracterizado por el exceso del nivel de
alerta secundario a la hiperactivacin
de los sistemas neurofisiolgicos que
modulan la vigilia y la atencin,
Durante dicho estado, la sensacin
subjetiva es de claridad mental, de una
captacin ms despierta y rica de las
impresiones ambientales, acompaada
de una mayor actividad rememorativa
con tpicas distorsiones de la vivencia
del tiempo. La percepcin es ms viva,
con una repercusin emocional ms
intensa, y al individuo le parece estar
viviendo una experiencia lcida sobre
cosas distintas de las habituales y
cotidianas. Todo ello se acompaa de
hiperac-tividad motora y verbal.
Es bien conocido el engaoso efecto
de ciertas sustancias estimulantes
sobre el organismo, como las
anfetaminas
(en
general
noradrenr-gicos
y
simpaticomimticos-alucingenos), ya
que no incrementan el grado de lucidez
de la consciencia, sino que aceleran la
actividad psquica y elevan la
resistencia contra la fatiga y el sueo.
La sensacin de poder, de fuerza interior, de resistencia al cansancio, es
compartida por la gran mayora. Al
contar cmo se tienten, dicen: estoy
maravillosamente,
me
-iento
animado como nunca, puedo
aguantar lo que me echen, estoy
flipando o menudo colocn.
Dicho
as,
parece
algo
extraordinario, y cualquiera deseara
pasar por la experiencia.
: Ediciones Pirmide

87

Pero recordemos lo dicho ms arriba:


la clave es la sensacin subjetiva de
poder, de energa y de claridad de
consciencia, porque, de hecho, la
realidad es otra.
Si volvemos al cuadro 2.1, en el que
se exponan los distintos grados de
consciencia, su correlato conductual y
su expresin bioelctri-ca en el EEG,
podemos
percatarnos
de
que,
paradjicamente, el individuo no tiene
por qu rendir mejor, ni atender mejor,
ni adaptarse mejor al entorno.
Al contrario, rpidamente se
observa, tras unos momentos iniciales
de exaltacin, cmo se reducen la
capacidad de concentracin, del
pensamiento, del juicio y de la
reflexin crtica. Entonces aparecen
emociones y estados afectivos
desagradables, como ansiedad intensa,
y algunos pacientes pueden entrar en
estado de shock bloquendose
totalmente.
Los estados de hipervigilancia
tambin
se
producen
muy
frecuentemente tras la ingesta de
sustancias 'alucingenas, como el LSD,
la mescalina y algunas de las nuevas
sustancias de diseo, o de alcohol, al
menos durante los primeros momentos
de su ingesta, en los que se puede
experimentar una hipervigilancia transitoria.
Pero no slo se observa este
trastorno por la ingestin de un txico,
sino que tambin aparece en el curso de
algunos trastornos mentales graves,
como en las fases de mana de los
tras-tornos bipolares (clsicamente
conocidos
como
psicosis
manaco-depresiva) o en los perodos
iniciales de algunas esquizofrenias.
En este punto es preciso aclarar dos
cuestiones importantes. La primera se
refiere al error de identificar el trmino
hipervigilancia como sinnimo de
estado hipervigil o de elevacin de la
claridad de consciencia, ya que
mientras el primero se refiere
propiamente a un estado anormal de la
consciencia, el segundo define un
estado normal, es decir, el estado

88 / Manual de psicopatologia general

de vigilia lcido por excelencia de un


individuo sano que est bien
descansado, que no ha ingerido ningn
estupefaciente y que no padece ningn
problema fsico o mental. La segunda, a
la existencia de una serie de aspectos
clnicos difciles de explicar cuando se
habla del tema del arousal (en relacin
con la actividad de la vigilancia, en
general, y de la hipervigilancia en
particular) y que tambin se presentan
en forma de paradoja.
En principio, se concibe el arousal
como un concepto unitario. Pero las
observaciones empricas de diferentes
pacientes con trastornos a su vez
distintos ponen en tela de juicio este
concepto. As, mientras que los
enfermos afectados de un cuadro de
estupor catatnico, en los que se
aprecia una disminucin notable del
nivel de vigilancia, mejoran si se les
administra un depresor del sistema
nervioso central como es el amital
sdico, los nios diagnosticados como
hiperactivos
(con
hiperactividad
motriz, problemas graves de atencin e
impulsividad)
mejoran
al
administrarles
un
derivado
anfeta-mnico.
Aparentemente, la explicacin para
resolver la paradoja podra basarse en
la existencia no de uno sino de dos
sistemas de arousal: uno de ellos
activo y responsable del nivel de
vigilancia general y otro pasivo que
tendra unas especiales caractersticas
de especificidad e idiosincrasia.
La
obnubilacin
es
ejjras_tonip_prototpico
de
la
disminucin
del
nivel
de
vigilancia~y~5e, la claridad de la
consciencia. Se caracteriza por la
presencia de una lentitud o retardacin
general de la actividad mental y de la
conducta con somnolencia, falta de
espontaneidad, apata, desorientacin y
prdida de atencin.':
La obnubilacin puede evolucionar,
dependiendo de sus causas, hacia
estados de sopor (letarga) o
comatosos, o bien mantenerse en
estadios propios de la embriaguez
alcohlica.

En los casos ms leves, el paciente


puede andar y actuar de un modo que
puede llegar a ser ordenado. Entiende
rdenes sencillas y puede obedecerlas
."Si se le deja solo o no se le estimula,
est somnoliento, pero se le puede
despertar hablndole o tocndole. En
general hablan poco, y lo ms
frecuente es que murmure palabras con
cierta incoherencia.
En un grado ms avanzado se
observa una imposibilidad para
recordar
hechos
nuevos,
desorientacin
temporo-espacial,
pensamiento incoherente y expresin
de perplejidad. Es ahora cuando se
hace evidente la aparicin del
desorden de la consciencia aadido a
la
obnubilacin,
precisamente
representado por la incoherencia del
pensamiento y por la perplejidad, que a
su vez est originada por la vivencia de
fracaso que experimenta el paciente al
esforzarse en restablecer el orden en su
actividad mental.
En muchos de estos casos ya
disminuye el reflejo de deglucin y,
casi siempre, el antitusfi geno, aunque
ante estmulos dolorosos presenta
movimientos de defensa y rectifica su
pod tura, capacidades que van
desapareciendo -medida que la
intensidad del cuadro aumenta.
* El estupor sera el grado extremo
de ob; bilacin y supone la ausencia de
respuesta _ entorno. El paciente
permanece inmvil (ac nesia) y
silencioso, no hay expresin verbal
(mutismo), ni siquiera sonidos que
expre dolor, aunque puede contraer las
facciones estmulos dolorosos sin
corregir la postura, respiracin es lenta
y profunda y, en la maye -de los casos,
rtmica. Slo puede sacarse al p*j
cente de dicho estado en algunos
mome: mediante estmulos intensos y
repetidos, i ejemplo sacudindole,
pellizcndole o pinch dol. Cuando el
paciente puede hacer mo* mientos
oculares de seguimiento o cambia bi
camente de patrn motor, la causa de
dic estado es siempre orgnica. Al
contrario, i

Ediciones Pir

Psicopatologa de la consciencia I

movimientos de oposicin de los


prpados y los ojos a la instruccin o
valoracin
del
clnico
suelen
conectarse con el estupor no orgnico.
El coma es la ausencia total de
respuesta a estmulos externos o
internos, aun a los ms intensos, siendo
el nivel de vigilancia nulo!' El tono
muscular
est
intensamente
disminuido, y los msculos se
encuentran laxos. El coma, al igual que
todos los trastornos de la consciencia,
tiene varios grados de profundidad,
distinguiendo algunos especialistas el
precoma y cuatro estadios de coma y
otros seis estadios hasta llegar a la
muerte cerebral.
En el precoma o subcoma an se
conserva el reflejo pupilar a la luz y el
reflejo corneal (parpadeo al tocar la
crnea), pero estn ausentes los
reflejos cutneos (estimulacin de la
planta del pie) y los tendinosos
perifricos (percusin en el tendn de
Aquiles y reflejo rotu-liano). En el
coma se extinguen todos ellos,
mantenindose las pupilas casi siempre
dilatadas.
Adems,
aparecen
modificaciones de la respiracin, con
enlentecimiento, episodios de apnea y
movimientos respiratorios irregulares,
y el EEG presenta ondas lentas e
irregulares tipo delta con actividad de
bajo voltaje y con tendencia al trazado
isoelctrico. La muerte cerebral
supone, junto a los anteriores criterios,
el de un EEG plano durante 30
minutos.
Existe, por ltimo, una condicin
denominada coma vigil, tambin
conocida como estado parasmnico de
consciencia, que cursa con ritmo
cerebral alfa monoformo y arreactivo,
apareciendo el paciente despierto,
mudo e inmvil, con la mirada fija, no
reaccionando a estmulos pero
conservando las funciones vegetativas
elementales:
ritmo
cardaco,
respiracin y alternancia sueo-vigilia.
Es un trastorno que debe delimitarse
4

Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003). DSM-IV-TR. La entrevista


clnica. El paciente difcil (vol. II). Barcelona: Masson.

Ediciones Pirmide

89

con respecto al estupor cata-tnico y al


coma, siendo el EEG de gran valor
diagnstico. Suele estar causado por
lesiones graves con dficit funcional
del pllium cerebral por traumatismos
craneoenceflicos
o
accidentes
vasculares cerebrales (ACVA).
Las disminuciones del nivel de
vigilancia y de claridad de consciencia
estn causadas por un trastorno del
funcionalismo del sistema nervioso
que afecta directa o indirectamente a la
actividad del cerebro, salvo en el caso
del estupor, para el que se distinguen
causas orgnicas o psicolgicas,
observndose estas ltimas en la
depresin mayor de tipo endgeno
(depresiones melanclicas), en el
trastorno bipolar y la esquizofrenia, es
decir, en trastornos que pueden
presentar el sndrome catatnico.
Tambin se ha observado en los
trastornos
disociativos
(en
la
clsicamente conocida como histeria).
En los casos de estupor psicgeno, se
conservan la reactividad sensorial y los
reflejos, el EEG es normal y se produce
recuperacin de la actividad en el
paciente por medio de un barbitrico o
una benzodiacepina4''
Las causas fsicas de los trastornos
por obnubilacin o hipovigilancia son
las siguientes:
Traumatismos craneales (con
conmocin,
contusin
o
compresin
cerebral,
por
ejemplo a causa de una hemorragia).
Hipertensin endocraneal, a
causa de un tumor o de una
hemorragia intracraneal, que
conduce a un trastorno del riego
cerebral y a un dficit nutricio de
las neuronas.
Isquemias o trastornos del riego
cerebral, como sucede en la
arterioesclero-

90 / Manual de psicopatologia general

sis, en la oclusin emblica o


trombtica de vasos cerebrales,
en los aneurismas, en ciertas
jaquecas, etc.
Hipoxias o disminucin del
aporte de oxgeno al cerebro, en
los
estrangula-mientos,
ahorcamientos, grandes hemorragias con shock o en las
intoxicaciones por dixido de
carbono.
Crisis epilpticas, con prdida
aguda y completa de consciencia,
con trastorno posconvulsivo de
duracin variable.
Inflamaciones graves del cerebro
y de las meninges, como las
encefalitis y me-ningoencefalitis.
Lesiones cerebrales por txicos
exge-nos, como los hipnticos,
barbitricos, alcohol y otras
sustancias, o endgenos, como
sucede en las grandes crisis
me-tablicas, en el coma
heptico,
la
uremia,
la
hipoglucemia, la eclampsia o en
el coma tireotxico, entre otras.
B)

Los trastornos confusionales de

5
El trmino delirio {delirare, salirse del surco o de la
realidad, es decir, desvariar) tiene dos aplicaciones: una con la
conciencia alterada como funcin nuclear, lo que acaece en cuadros
con patologa cerebral y que se denomina delrium. Una segunda en
que la funcin central comprometida es el pensamiento (y/o la

la
consciencia se componen siempre de
dos elementos: un grado variable de
obnubilacin
y
una
actividad
desordenada, fantstica o limitada de
la consciencia, pudiendo provocar una
afectacin total o parcial de sta.
El caso prototpico del estado
confusional global, con actividad
desordenada y fantstica de la
consciencia, es el delrium5 (tambin
llamado onirismo o delirio onrico
porque es caracterstica la percepcin
de imgenes extraas parecidas a los
sueos), y el del estado confusional
parcial, con actividad limitada de la
consciencia, es el estado crepuscular.
La presentacin de cualquiera de e
ad pre supone una grave alteracin de
la : ~x cia y, segn se trate de
consciencia ocraM de consciencia
estrechada, puede rr.imaM sntomas
muy variados: en el primer e^>:- mm
cepcin de ilusiones o alucinaciones ; "
:a mente visuales), actividad
psicomotrre
wm
rovegetativa
incrementada, desoria parcial o total,

pensamiento incoherer cluso ideas


delirantes; y en el segunde. rnaB
zacin de la actividad mental ha*: i.
concreto con participacin de fuer
emocionales, conductas automtica-
tomticas, conductas impulsivas y
disa de la reactividad hacia el entorno,
erre
En el delrium, las visiones puec^
se a objetos, personas, animales e inc
cenas complejas. A veces estn mal e:
-_: das y tienen matices grotescos y
desagn mezclndose con las imgenes
re ale sin embargo, se perciben con
toda clan vadiendo por completo el
campo mere: individuo, lo cual le
genera una inte: I cipacin afectiva en
ellas, actuando tm como si realmente
existieran y responc de acuerdo con
sus contenidos: con pnica, clera y,
slo a veces, con euforia i-. ~ id
hiperactivo).
As, un paciente puede levantarse
de 1 por la noche y ponerse a gritar
por i. a figuras que slo l ve y que le
hacen > le hablan. Cuando se le llama
para que sal cione, puede mostrarse
grosero y violento.aB ms de
desorientado en todo momen:
Otro puede ver animales pequee :. > tran en su habitacin y que se
suben a los _ m.
percepcin); por eso se delira pero con un n. : .
.m ciencia clara, lo que sucede en los trastorno: puros. Algunos autores, para evitar
confusior. ren que se emplee el trmino de
delusin en e'i sad caso. Colodrn, A. (2002). La
condicin esq. Madrid: Triacastela.
Edic::-e

Psicopatologa de la consciencia I

bles o se arrastran hacia su cama,


pudiendo ser tanto elefantes enanos
como
cucarachas
o
gusanos,
respondiendo con terror a estas
visiones.
Un tercero cree ver animales
volando: medio pjaros, medio
liblulas, con preciosos colores, que le
miran y le hablan en susurros sin que l
los entienda. Se muestra fascinado y
sonre, pero la desorientacin es
evidente cuando se le pregunta.
El estado fsico de los enfermos con
delrium suele estar muy alterado. Se
presenta
fiebre,
deshidratacin,
tendencia a la fatiga (cansancio),
anorexia,
trastornos
intestinales,
taquicardia, hipotensin arterial y
oliguria. La postracin del enfermo y la
tasa elevada de urea en sangre son
signos de mal pronstico.
El cuadro se inicia de forma aguda
(horas o das) y puede evolucionar
rpidamente hacia la plena curacin o
hacia la muerte, que puede deberse a la
causa directamente responsable o a
accidentes
imprevistos: procesos
infecciosos, intoxicaciones agudas y
metablicas, carencias vitamnicas,
enfermedades cerebrales diversas,
6

Algunos autores distinguen el delrium del estado confusional,


refirindose al primero por la presencia central de la agitacin frente
al segundo, que presenta una

infecciones
intercurrentes,
fallo
vascular, infarto de miocardio, etc.
Si el trastorno se resuelve
favorablemente, el paciente slo
conserva
algunos
recuerdos
fragmentarios de lo ocurrido (amnesia
lagunar), y los recuerdos conservados
se extinguen en el plazo de unos meses.
Estos fenmenos que acabamos de
describir y otros similares se presentan
paradigmticamente en el llamado
delrium trmens (literalmente delirio
con temblores), un cuadro agudo
caracterstico de las complicaciones
del alcoholismo crnico y que suele
producirse por abstinencia brusca de
alcohol, pero tambin por la ingestin
de ciertos frmacos, como atropina,
neurolpticos,
antidepresivos
y,
especialmente, antiparkinsonianos, as
Ediciones Pirmide

91

como por cocana, por algunas


variedades de setas o por toxinas producidas por el propio organismo, como
sucede
en
algunos
trastornos
metablicos.
La presentacin de un ligero grado
de obnubilacin junto con la visin
alucinatoria de pequeos animales
(microzoopsias) o de figuras diminutas
de personas (liliputienses), el estado
emocional en el que se mezclan la ansiedad y la euforia con la clera
(labilidad emocional), temblor distal
intenso,
transpiracin
abundante
(hiperhidrosis), taquicardia, agitacin
psicomotriz6, hipersensibilidad a luces
y sonidos y trastornos del ritmo
sueo-vigilia, con empeoramiento
nocturno de los sntomas, son sus
principales caractersticas.
El estado crepuscular es un estado
confusional parcial, que consiste en un
estrechamiento del campo de la
consciencia, con disminucin de
respuestas a estmulos externos y
pensamiento enturbiado en grado
variable en el que el paciente enfoca
exclusivamente su atencin hacia
determinadas vivencias interiores al
tiempo que disminuye la atencin
prestada al entorno.
Esto da como resultado el hecho de
que los pacientes sean conscientes a
medias, o en parte, de sus actos.
Utilizando una conocida metfora,
cabra decir que una persona en dicho
estado actuara como si su mano
derecha no supiera lo que hace la
izquierda. Es decir, que puede ser
capaz de realizar ciertos actos muy
correctamente y, al mismo tiempo, no
ser plenamente consciente de que los
est realizando.
Pueden
producirse
errores
perceptivos en forma de ilusiones y
alucinaciones y, en cuanto a la
afectividad,
el paciente
puede
mostrarse angustiado o perplejo. Con
respecto a la psicoforma ms leve (no agitada) de alteracin
cualitativa de la conciencia.

92 / Manual de psicopatologa general

motricidad, lo mismo puede estar


tranquilo que exaltado.
Los sntomas de los estados
crepusculares son muy variados,
dependiendo dicha variedad del grado
de afectacin de la consciencia. De
hecho, pueden distinguirse hasta cuatro
grados de estrechamiento de la
consciencia. En los dos primeros,
subsiste una organizacin de la
consciencia normal, acompaada de
una foca-lizacin mental hacia un
determinado
tema
o
vivencia
(perseveracin) que suele resultar incomprensible para los dems, pero a
veces se aade un dficit de la relacin
con la realidad, presentando el paciente
una falta de lgica en su pensamiento y
de olvidos con cierta impulsividad y
automatizacin de la conducta.
En
algunos
casos,
dicha
impulsividad llega a permitir la
realizacin de desplazamientos fuera
de su casa (conocidos como fugas, poriomania, dromomana o dromofilia)
que a veces pueden durar horas o das,
mostrando
una
conducta
aparentemente adaptada, pero sin recordar posteriormente nada de lo que
hizo, ya que la amnesia est siempre
presente. En el caso de la fuga del
estado crepuscular ictal (epilptico), se
trata de un acto en cortocircuito con
una menor organizacin de la conducta
(en casos extremos con huida violenta
o raptus).
En el tercer grado, se pierde ya la
orientacin temporo-espacial y se
observa una prdida del ordenamiento
de las ideas, adoptando una extrema
intensidad en el cuarto grado, en el que
el paciente llega a la incoherencia de
pensamiento
y
de
conducta,
presentando
gran
excitacin
psicomotora.
Una vivencia muy cargada de
afectividad, por ejemplo un shock
emocional, puede desencadenar un
estado crepuscular, observndose
ciertas transiciones entre dichos
estados reactivos y los que se presentan
en
pacientes
con
trastornos
disociativos, que es el concepto que ha
venido a sustituir oficialmente al de

neurosis histrica y que figura en las


ms recientes ediciones del DSM
(Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales y del comportamiento). Pero la mayor parte de
los estados crepusculares son de tipo
epilptico, aunque tambin se presentan
en alcohlicos.
Los estados relacionados con la
epilepsia pueden adoptar cuatro tipos
clnicos:
1. El de petit mal, propio de las
crisis de ausencia, con trazado
electroencefa-logrfico
caracterstico de descarga generalizada, bilateral y sincrnica
de complejos tpicos a 3 ciclos
por segundo (3 c. p. s.).
2. El psictico, en el que se pueden
manifestar ideas delirantes y
alucinaciones.
3. El confusional, en el que se
observa notable desorden de la
actividad
mental
y
desorientacin.
4. El posparoxstico, que consiste
en un estado de obnubilacin
con impulsividad, conducta
agresiva y desordenada.
Los estados crepusculares que se
presentan en pacientes con trastornos
de disociacin de consciencia se
relacionan con fenmenos que
estudiaremos ms adelante, como la
amnesia
c
disociativa
o
la
pseudodemencia, y pueden clasificarse
en dos grandes grupos:
* 1 . El de los estados crepusculares
que reproducen el trauma
psquico o que incluso llegan a
formar parte de un trastorno tan
complejo como es el de
-personalidad mltiple (hoy
denominado
trastorno
de
identidad disociativo i
2. El de los estados crepusculares
psK genos, que se asemejan
mucho a lo* epilpticos, hasta el
punto de hacerse necesario un
diagnstico diferencial

Ediciones
Piran*

Psicopatologfa de la consciencia I

para el que, adems de tener en


cuenta los rasgos histrinicos de
la conducta del paciente con
disociacin de la consciencia y
los rasgos de perseveracin y
viscosidad de la conducta de los
epilpticos
(automatismos
orales, estereotipias motoras,
actos en cortocircuito), se hace
necesario practicar un estudio
electroencefalogrfico.
* Por ltimo, ciertas'embriagueces
alcohlicas se traducen en estados
crepusculares que aparecen, sobre
todo, en enfermos cerebrales en los
que una pequea dosis de alcohol basta
para desencadenar una conducta muy
violenta, desordenada y desorientada.
A veces, en el transcurso de estos
estados, se pueden cometer actos con
resultado de lesiones graves para otras
personas
e
incluso
intentos
debomicidio.

2.3.

TRASTORNOS DE LA
CONSCIENCIA
DE
S
MISMO:
PSICOPATOLOGA DEL YO

Estas alteraciones suponen un modo


de vi-venciar el propio yo (tanto en el
plano psicolgico como en el corporal)
en transformacin, es decir, un yo
distinto del que conocemos, sufriendo
perturbaciones
ms
o
menos
importantes en los rasgos funcionales
del yo: unidad, identidad, actividad y
delimitacin del yo con el mundo
exterior.
* El modo de verse cada cual a s
mismo, la imagen que cada uno tiene
de
su
personalidad,
puede
experimentar muchas oscilaciones a lo
largo de la vida, sin que por ello se vea
afectado el sentimiento original de la
identidad propia.
>> Dicho de otro modo, uno sigue
siendo el mismo a lo largo de toda su
9 Ediciones Pirmide

93

vida, a pesar de que percibamos


evidentes cambios en nuestro modo de
ser, de pensar, en nuestro propio cuerpo. Pero estos cambios tienen que ver
con nuestra propia biografa, con
nuestras circunstancias vitales y con el
desarrollo biolgico: crecimiento,
cambios de edad y/o situacin con sus
posibles crisis, etc.
Por otra parte, no debe olvidarse que
el au-toconcepto
varia
mucho
dependiendo de si es compartido o no
por otras personas, o hasta qu punto
resulta inadecuado o deformado. En
este sentido, el sentimiento de
autoestima va ntimamente ligado a la
propia identidad y a la imagen de s
mismo, oscilando entre el sentimiento
exagerado de autoestima con arreglo al
juicio de los dems y los sentimientos
de inferioridad. Ambos pueden
extenderse a toda la existencia, pero en
ocasiones pueden estar presentes en el
sector de los rendimientos intelectuales
o en la toma de posicin con respecto
al propio cuerpo.
La consciencia del yo puede verse
alterada bajo ciertas condiciones,
presentando entonces una amplia
variedad de trastornos cuya descripcin
desborda los lmites de este libro. Sin
embargo, pueden mencionarse los ms
significativos y que se observan con
ms frecuencia en la clnica,
recordando una vez ms que, aunque
los presentemos independientemente
unos de otros por razones didcticas, en
realidad se remiten frecuentemente
entre s y suelen establecerse formas de
transicin y de asociacin entre ellos.
Estos
trastornos
del
plano
psicolgico del yo se pueden clasificar
como:'trastornos de la identidad del
(A~)) LOS trastornos de la identidad
del yo
pueden adoptar, al menos, tres formas
de presentacin:
1.
una persona
tenga un concepto
yo yQue
trastornos
del gobierno
del yo.
errneo
o
una
ausencia
de
reconocimiento

94 / Manual de psicopatologia general

sobre quin es, sobre sus


cualidades y sobre su propia
historia. Esto es lo mismo que
decir que est desorientado respecto a s mismo o que
manifiesta una desorientacin
autopsquica1.
2. Que una persona no se sienta
siempre idntica a s misma.
3. Que una persona sienta la
prdida de la unidad de su propio
yo, es decir, que tenga la
sensacin de que existen varias
entidades distintas.en ellamisma.
En principio, la peor de las
circunstancias posibles sera la
primera, esto es, que el paciente no
supiera quin es cuando se le pregunta
cmo se llama usted? Pero lo ms
frecuente es que el trastorno sea leve y,
por tanto, transitorio. As, al recuperar
la consciencia despus de sufrir un
traumatismo, por ejemplo, se produce
una breve inseguridad respecto a uno
mismo que se corrige rpidamente, al
igual que a veces sucede cuando
despertamos de un sueo profundo.
Esta desorientacin autopsquica
se presenta en la clnica bajo distintos
aspectos segn el tipo de paciente
afectado.
As,
existe
una
desorientacin aptica, que supone
una falta de inters por uo mismo y
que suele observarse en pacientes
depresivos graves o en esquizofrnicos
residuales con carencia de habilidades
sociales. La desorientacin amnsica
se observa en situaciones de prdida de
memoria, y se asocia con procesos de
arterieesclerosis cerebral o procesos
avanzados de demencia (deterioro
cortical), trastornos del arousal
(obnubilacin),
traumatismos
craneales y como consecuencia de la
aplicacin inadecuada o frecuente de

tratamientos
electroconvulsivos
(ETC). La desorientacin alucinatoria
acompaa a aquellos estados en que se
presentan alucinaciones, y es muy
caracterstica de los estados de
alcoholismo. La desorientacin delirante se encuentra en el contexto de
los
trastornos
delirantes
del
pensamiento, en los que se producen
ideas falsas a pesar de que el paciente
tiene claridad y lucidez de consciencia.
Por
ltimo,
la
desorientacin
confusional y la desorientacin por
obnubilacin
se
presentan,
respectivamente, en los estados de
confusin de consciencia (delrium) y
en los estados de obnubilacin.
La segunda circunstancia, con
prdida de la continuidad de la propia
identidad, se observa en el fenmeno
conocido como despersonalizacin,
que consiste en un sentimiento de
aparecerse uno a s mismo como
extrao, desvitalizado o irreal. Cuando
se explora al paciente y se le interroga,
ste manifiesta un extraamiento de s
mismo y, a veces, tambin del entorno,
o
desrealizacin.
La
despersonali-zacin
y
desrealizacio7s un fenmeno comn
en ciertos momentos vitales (como la
adolescencia), cambios fisiolgicos
notables (tras el parto), por cansancio,
sueo, situaciones estresantes, estados
febriles y, especialmente, como
sntoma de las crisis de angustia, tanto
las que tienen que ver con el trastorno
de angustia como en el caso de las
fobias (especialmente en el caso de la
agorafobia). En otras palabras, con la
despersonalizacin sucede como con el
trmino depresin, ya que podemos
observarlo como un fenmeno aislado
que ha experimentado todo el mundo
en algn momento en sus vidas, como
sntoma de algn sndrome (como

Aunque la desorientacin autopsquica se estudia


tradicionalmente en los textos de psicopatologia en un captulo o
seccin independiente del de los trastornos del yo, me he permitido la
licencia de presentarlos aqu con-

juntamente a causa de su similitud, ya que una


lectura atenta de ambas entidades revela que
describen, en muchos aspectos, el mismo
fenmeno. Espero que as se evite el lector alguna
confusin al respecto.

Ediciones
Pirmide

Psicopatologia de la consciencia I

se ha dicho para las crisis de angustia)


o como sndrome propiamente dicho
que nombra, en la actualidad, al
trastorno de despersonalizacin (entre
el
grupo
de
los
trastornos
disociativos). La caracterizacin de la
despersonalizacin como sndrome8
abarcara:
Sentimiento
de
irrealidad
(comnmente visual, auditivo y
de cierta indiferencia al dolor).
Sentimiento de automatizacin
(motora, del lenguaje, memoria y
pensamiento).
Tendencia al papel de espectador
(incluyendo la autoobservacin).
Alteraciones emocionales: se
pierde la subjetividad emocional,
se mantiene su expresividad
(pueden llorar o mostrar ira),
disminuyen
las
respuestas
vegetativas y de evitacin.
Puede acompaarse de alteracin
de la imagen corporal.
Alteraciones de la vivencia del
tiempo: relacin inversa entre el
tiempo objetivo-subjetivo y
desconexin del presente con
respecto al pasado y futuro.
Dificultades
cognitivas
(pensamiento y memoria).
Conexin
comn
con:
fenmenos
tipo
dj vu,
he^autoscopia o autoscopia; crisis de angustia y los prdromos
de las psicosis.
En suma, aunque no queda claro el
origen de este sndrome, ha de
resaltarse su ncleo de embotamiento
emocional,
probablemente
una
disociacin entre la respuesta de
alerta y la emocin (de ah el sentido
antes
sealado
de
la
despersonalizacin ante los cambios y
el estrs), probablemente con un fin
adaptativo
ante
situaciones
8
Sierra-Siegert, M. (2000). Despersonalizacin: asR. Luque y J. M. Villagrn,
263). Madrid: Trotta.

O Ediciones Pirmide

c/lOS
O ^ & U10i c

c opio,

95

desbordantes o de alto riesgo para el


sujeto que lo experimenta.
Se ha destacado la importancia de la
presencia
habitual
de
la
despersonalizacin (y desrealizacin)
en los comienzos de los desarrollos
delirantes. As ocurre, por ejemplo, en
el esquizofrnico que afirma que ha
nacido de nuevo (desde que empez a
evolucionar su enfermedad) e incluso
que hasta entonces su vida haba sido
vivida por otro, o que parece que
las cosas, las personas y el mundo en
general ya no son igual que antes,
parece
como
si
estuvieran
cambiando.
En las primeras etapas del trastorno,
el paciente se vivencia a s mismo y a
las cosas de manera distinta de la que
antes, pero an sabe cul es su
identidad. Habitualmente utilizan la
frase como si para designar estas
vivencias de extraeza, ya que ellos
mismos no logran entenderlas, y,
dependiendo de la gravedad del cuadro
en que se manifieste la despersonalizacin, pueden mantener intacto el
sentido de la realidad, siendo
conscientes de que se trata ms bien de
una sensacin, aunque no sean capaces
de ejercer un control adecuado sobre
ella.
Veamos algunos ejemplos de estas
vivencias de despersonalizacin:
Me siento como una sombra, es
como si no sintiera nada, todo est muy
alejado, como en una niebla.
Me siento como si viviera una vida
aparte, como si yo fuera otro, como si
mi familia ya no existiera.
Estoy vivo todava? Es como si
mi vida estuviera fuera de m, estoy
cambiando. O es que ya no existo?.
No siento la fuerza de mi cuerpo,
es como si no fuera yo mismo el que
habla.

Psicopatologia descriptiva: nuevas tendencias (pp. 249-pectos psicopatolgicos. En

i;OrOY*fr^^^fc^ fc<-,e/K^ _ 0 i

e
*-

,
&L

* J *XP/t-c?

96 / Manual de psicopatologia general

Siento que me han quitado mi


alma, como si me hubieran vaciado por
dentro.
Tengo que cerrar los ojos, porque,
si no, no s lo que est fuera y lo que
est dentro, hay un gran vaco dentro
de m, es como si ya no pudiera salir de
m mismo.
Tengo miedo de ser otro, de ser los
otros, s que no es as, pero tengo
miedo y no puedo evitarlo, es como si
mi cara cambiase en funcin de quien
tenga delante de m.
Ya no tengo fuerzas para salir de
esto, me parece como si no estuviera
aqu, tengo miedo a las cosas porque
parece que estn cambiando, no me
puedo fiar de m mismo, porque me
siento como distinto, como si no fuera
yo.

En una etapa ms avanzada, los


sntomas se acentan, experimentando
el paciente sus vivencias cada vez ms
extraas y ajenas. As, puede aparecer
la escisin o desdoblamiento de la
personalidad e incluso la total
enajenacin, es decir, la desaparicin
de la sensacin de ser el mismo de
antes, y, con ella, la prdida de la
identidad personal.
Es entonces cuando, ante la
necesidad de ser alguien, el paciente
se identifica con otra entidad, casi
siempre otra persona (por eso se
conoce el final de este proceso como
personificacin), y, a veces, con un
animal.
La tercera circunstancia, en la que se
pierde la unidad del yo, se presenta en
los estados de

Preguntas que ayudan a detectar los fenmenos de la


despersonalizacin y de la desrealizacin en la
exploracin psicopatolgica
Se ha sentido usted ltimamente como si no fuera una persona real, como si no formara parte del
mundo? Ha sentido usted ltimamente como si hubiera cambiado de algn modo, como si no fuera el
mismo de antes?
Le parece que vive como en un sueo?
Ha sentido como si el mundo fuera irreal o una imitacin de la realidad?
Le parece que las dems personas han cambiado en algn aspecto o que son irreales?

desdoblamiento de la personalidad con


disociacin de la consciencia, como en
la llamada personalidad mltiple o
alternante, que consiste en la
presentacin alternativa en el mismo
individuo de dos o ms personalidades
con o sin conexin entre ellas. Un
paciente refiere sentir dicha prdida de
la unidad del yo cuando afirma, por
ejemplo: hay otro dentro de m.
Cuando no existe dicha conexin,
cada personalidad ignora a las otras
mediante una amnesia recproca y cada
personalidad se vive con una historia
independiente y con imagen, identidad,
edad e incluso nombre distintos.
Generalmente, la personalidad
primaria del paciente es pasiva,
dependiente y depresiva, mientras que
la otra u otras personalidades al

temantes (llamadas huspedes) suelen


ser hos tiles, dominantes e, incluso,
autodestructivas Puede llegar a
negarse el conocimiento entr ellas, o
ser muy crticas unas con otras o entra
en franco conflicto. Como antes se
dijo, el pa cente no recuerda aspectos
importantes de -propia vida y
tampoco suele acordarse de la
actividades
de
sus
otras
personalidades, cu> nmero puede
oscilar entre dos y ms de ci-Este es
un fenmeno muy raro que se pueti
contemplar mucho ms en la literatura
y en e cine que en la realidad clnica
cotidiana.
Pero, en otras ocasiones, s existe la
co nexin psicolgica entre las
diversas entidado

Pirs

Ediciones

Psicopatologia de la consciencia I

alternantes, presentndose entonces,


sobre todo, en personalidades con
rasgos histrinicos o ci-clotmicos
(alternancia entre estados de nimo
depresivos e hipomanacos).
Desde un punto de vista
psicopatolgico, se ha aceptado que la
doble personalidad y la personalidad
mltiple se producen por una disociacin en los componentes de la
identidad (por eso se le denomina hoy
trastorno de identidad disociativo)
como una forma de defensa ante
situaciones altamente traumticas
(habi-tualmente maltrato duradero o
abusos sexuales). Se suele dar por
vlida la idea de que el menor que
sufre abusos continuados y brutales
puede desarrollar un trastorno de
identidad disociativo; si lo sufre un
adulto, se mostrar en forma de
trastorno de estrs postraumtico9. De
lo que se desprende que la disociacin
es un mecanismo defensivo primitivo
y que el estrs postraumtico es una
reaccin ms desarrollada y compleja
(porque permite la evitacin) pero
comprende el mecanismo disociativo.
Sin embargo, se ha cuestionado que
9

Putnam, F. W. y Loewenstein R. J. (1993). Treatment of


Multiple Personality Disorder: A Survey of Current Practices.
American Journal of Psychiatry, 150, 1048-1052.
10
Spanos, N. P. (1996). Multiple Identities & False

tras la personalidad mltiple haya


invariablemente sucesos traumticos
acaecidos en la infancia. Desde una
perspectiva sociocognitiva10, se ha
planteado que ms bien el terapeuta
legitima o alienta en el paciente la idea
de dicho origen traumtico y de la
posibilidad de expresar sntomas en
multiplicidad
de
identidades
(partiendo incluso de la base de que se
observen aspectos mal integrados en la
identidad del paciente). Esto se vera
reflejado por los cambios observados
en este trastorno desde su descripcin
original:
desde
dos
o
tres
personalidades en el siglo xix hasta
ms de cien en la actualidad; de
Ediciones Pirmide

sntomas de tipo catalptico y


convulsiones antes frecuentes a las
expresiones de reencarnacin, yoes
animales y abusos de rituales satnicos
de hoy, o, finalmente, de las posesiones
de antao y en otras culturas a la
proliferacin de mdium actuales.
En suma, se trata de una
manifestacin mal estudiada y proclive
a ser manipulada tal y como hoy la
conocemos. Se ha cuestionado incluso
el concepto de disociacin que todava
sostenemos: hay evidencia de que, ms
que una separacin de procesos
mentales que han de funcionar
integrados (definicin clsica de disociacin), se trata, ms bien, de una
prdida de consciencia y de control
sobre los procesos y acciones
implicados11.
B) Los trastornos del gobierno o
del control del yo se refieren a la
sensacin de no poder dirigir
libremente nuestros deseos, pensamientos y actos e implican una
amplia serie de fenmenos que, en
ocasiones,
constituyen
estados
patolgicos muy complejos, ya que se
ven comprometidas la actividad y la
delimitacin del yo respecto al mundo
externo.
El dficit de la actividad del yo es
uno de los sntomas nucleares de la
esquizofrenia, experimentando el
paciente la imposicin de vivencias y
sentimientos ajenos. Las vivencias de
influencia sobre el pensamiento, los
sentimientos y la voluntad, sobre las
cuales volveremos ms adelante en sus
correspondientes captulos, comparten
la cualidad de ser impuestas a las
propias y de no poder ser controladas.
Algunos pacientes expresan esta
experiencia

Memories. A Sociocognitive Perspective.


Washington: APA.
11
Jureidini, J. (2004). Does Dissociation
Offer a Useful Explanation for Psychopathology?
Psychopatho-logy, 37, 259-265.

97

98 / Manual de psicopatologa general

cuando dicen, por ejemplo: mis ideas


vuelan de mi mente, me roban los
pensamientos y por eso no puedo
pensar, etc.
A esta serie de fenmenos
corresponden tambin las vivencias de
posesin que experimentan algunos
pacientes con trastornos disociativos de
la consciencia o histeria disociativa, ya
que en la posesin el individuo se
siente absorbido y dominado por una
energa psquica irresistible que
suele
provenir
de
entidades
sobrenaturales, como personas fallecidas, o que tienen un poder mgico. No
creemos que debamos extendernos en
la explicacin de estos fenmenos;
baste decir que la sugestio-nabilidad
del interesado es una de las principales
claves, si no la ms importante, para
entenderlos.
Finalmente, la capacidad de
delimitacin entre el yo y el mundo
desaparece en algunos trastornos
mentales graves, especialmente en las
esquizofrenias y en los trastornos
orgnico-cerebrales secundarios a
intoxicaciones. En estos casos, puede
observarse tanto la fusin del yo con
los objetos por ejemplo, cuando
alguien est escribiendo algo en un
papel y un esquizofrnico que est
cerca dice: no escribas ms en mi
piel, cuando un paciente est convencido de saber lo que piensan los
dems sin necesidad de que estn
presentes o cuando alguien dice que
est fundido con el cosmos bajo los
efectos de un alucingeno como la
retirada del yo respecto a los objetos,
como sucede en el autismo, que es una
experiencia de prdida de contacto
vital con la realidad, especialmente con
las dems personas.

2.4.
TRASTORNOS DE LA
ATENCIN
Los trastornos de la atencin pueden
ser
causados
por
condiciones
anormales y disfunciones en tres reas
de la conducta del individuo: la

consciencia, la afectividad y la
psicomotricidad. estando o no
mediadas dichas disfunciones por un
dao o afectacin cerebral.
As pues, la obnubilacin, el
delirium
o
cualesquiera
otras
alteraciones de la consciencia.
ansiedad o depresin como estados
alterados de la afectividad, y los
estados de inquietud psicomotriz, entre
otros, originan graves dificultades para
mantener fijada la atencin voluntariamente en un objeto o situacin,
comprometiendo en grado variable,
segn la gravedad de la patologa, el
rendimiento correcto de la atencin.
Tradicionalmente, los trastornos de
la atencin se han dividido, segn su
expresin clnica, en hipoprosexia,
aprosexia,
pseudoapro-sexia
e
hiperprosexia.
A) La hipoprosexia y la aprosexia .
sisten, respectivamente, en los grados
ligew* intenso del dficit de la
atencin. El individuo es incapaz de
enfocar, fijar y mantener conce-trada la
atencin hacia un objeto; se presenta,
por ejemplo, en pacientes ansiosos,
depresivos nios hiperactivos y en casi
todos los dficit de la consciencia. En
estos casos, los paciente> muestran una
atencin lbil, inconstante, ur._
condicin que supone un sentimiento
de Ja: gabilidad del proceso
atencional y una expresin de apata.
Adems, la hipoprosexia supone una
apariencia de perplejidad en el
paciente, sobre todo cuando existe un
enturbiamiento
grave
de
la
consciencia.
Una forma de hipoprosexia o
aprosexia (dependiendo de la gravedad
de la lesin cerebral focal) puede
observarse en el sndrome de negligencia. Su consecuencia es una
inatencin hacia la percepcin de
objetos y autopercepcim que se refleja
en el espacio contralateral a la
localizacin de la lesin (negligencia
contra-lateral o hemiespacial). De este
modo, el paciente caracterizado por
una lesin parietal

Ediciones
Pirana

Psicopatologa de la consciencia I

posterior del hemisferio derecho (no


dominante) no puede integrar la
informacin que recibe del dibujo de
un reloj, por ejemplo, literalmente
desatiende la mitad del estmulo y
reproduce la mitad derecha de ste. Un
paciente con una lesin focal en la
corteza parietal inferior del hemisferio
no dominante no atiende a su
hemicuerpo
izquierdo
(hemianosogno-sia)
y,
consecuentemente, no lo reconoce ni lo
puede reproducir en un dibujo e
incluso se muestra indiferente a dicha
parte del cuerpo (anosodiaforia).
Otra forma de hipoprosexia o
aprosexia se observa en el trastorno por
dficit de atencin (que puede verse
acompaado o no de hiperac-tividad),
una forma de inatencin (y puede que
junto con impulsividad e hipercinesia)
en la que habitualmente un menor de 7
aos carece de la capacidad para dar
continuidad a la atencin (atencin
sostenida),
para
concentrarse
mnimamente en las tareas, para
culminar lo iniciado o para mantenerse
en una actividad12.
B) La pseudoaprosexia es una falsa
dis-traibilidad, un dficit aparente de la
atencin, ya que, en realidad, el
paciente puede ser capaz de fijar su
atencin pero slo en determinados
objetos de su inters. As que el
individuo
con
pseudoaprosexia

muestra una aparente ausencia de


relacin con el medio externo, pero
conservando y manteniendo la
atencin respecto a dicho medio,
especialmente a las reacciones de las
otras personas. Este trastorno tambin
es caracterstico de pacientes con
problemas disociativos, as como de
los
simuladores
y
de
los
hipocondracos, es decir, de aquellos
que
presentan
una
especial
preocupacin y estado de alerta
respecto al funcionamiento del propio
organismo e incluso la conviccin de
padecer una enfermedad en contra de
la opinin objetiva y la evidencia
negativa
de
las
exploraciones
realizadas.
Aunque pueda ser discutible, tanto
la
hipoprosexia
como
la
pseudoaprosexia pueden entenderse
tambin como inatencin, ya que los
pacientes, tanto si padecen un trastorno
orgnico como psicolgico, presentan
una escasa capacidad para movilizar la
atencin o cambiar el foco de la
atencin frente a estmulos externos, es
decir, que se trata de una especie de
inercia de la atencin o restriccin
selectiva bien por falta de motivacin,
apata o fatiga, bien por estar el
paciente
muy
concentrado
y
ensimismado en sus contenidos
mentales, sean stos cavilaciones
depresivas, obsesiones, delirios o
alucinaciones13.

Los pacientes con problemas para controlar su atencin suelen responder


afirmativamente a las siguientes preguntas durante la exploracin
psicopatolgica
Ha tenido problemas ltimamente para fijar su
atencin? Le cuesta trabajo concentrarse en lo que
hace?
Se desconcentra con facilidad y no puede seguir el hilo cuando lee un libro o un peridico, mira la
televisin o mantiene una conversacin?

12

Brown, T. E. (2006). Trastorno por dficit de atencin. Una


mente desenfocada en nios y adultos. Barcelona: Masson.
Ediciones Pirmide

13

Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An


Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a
edition). Londres: Baillere Tindall.

99

100 / Manual de psicopatologa general

C) La hiperprosexia es una
exacerbacin de la atencin. Se trata
de focalizaciones intensas, exageradas
y transitorias en el transcurso de los
estados anormales de consciencia, que
hemos
designado
como
hipervigilancia, o en los estados
manacos de los trastornos bipolares o
psicosis manaco-depresiva.
La hiperprosexia es, en realidad,
distraibi-lidad, o sea, cambios bruscos o
sincopados de la atencin, que se
desplaza de un objeto a otro de forma
constante. El estmulo exterior ms
imperceptible es capaz de atraer, ya que
existe una atencin demasiado dispersa
y, sobre todo, inestable. Recurdese que
el prefijo hiper antepuesto a vigilancia
no significaba mayor y mejor
rendimiento de la actividad consciente
del individuo, por lo que la
hiperprosexia
constituira,
como
elemento de dicho estado, una
condicin negativa para la capacidad
aten-cional.

2.5. TRASTORNOS
DE LA ORIENTACIN
EN EL TIEMPO Y
ESPACIO

EL

La
desorientacin
alopsquica
supone, como ya se dijo, dificultades
para precisar los datos respecto a
nuestra situacin en el tiempo y el
espacio. La exploracin de la
orientacin del individuo en dichas
dimensiones tiene mucho inters
psicopatolgico, ya que si se observa
algn trastorno en sus modos de
experiencia quiere decir que existen
problemas en la memoria, en la atencin
y/o en el pensamiento.
Como en otros muchos fenmenos
psico-patolgicos, las causas de la
desorientacin en el tiempo y el espacio
pueden ser orgnicas o funcionales,
pero desde un punto de vista clnico
parecen predominar las formas de
presentacin secundarias a causas
orgnico-cerebra-les, como las que
acompaan a los sndromes amnsicos,

a los dficit y deterioros in les, a las


obnubilaciones y al delrium. Les
fermos
desorientados
con
trastornos cerebc suelen mostrarse
confusos y con problemas; evocar
recuerdos recientes, presentando
t>: comn algn grado de
demencia, mientras los pacientes
funcionales
(frecunteme:::
cticos) se muestran tanto inquietos
o r tados, con notable actividad
delirante. . inhibidos y perplejos.
Aunque algunos pactes puedan
evidenciar errores de oriental slo
en la dimensin temporal o slo en
\i mensin espacial, es muy
frecuente c: la combinacin de
errores
implicando
a
ar
simultneamente.
A) La desorientacin temporal
r.
causar la prdida de la nocin de la
fecha c da de la semana, situacin
frecuente en cientes que estn
mucho tiempo hospitaliza Pero en
este caso no existe una causa ceret
smo que'mTmyeri otros 'tactores
ms c tuales o psicosociales, como
el aburr la falta de estmulos, el
estado de nimo De hecho,
clsicamente se ha distin entre el
tiempo cronolgico (que es el ti
fsico medido) y el tiempo vivido
(que experiencia de cada uno
acerca del pas tiempo). Dado que
esta sensacin es sub> el paso del
tiempo se vive de manera di segn
ciertas contingencias. La percepci<
pida del paso del tiempo se
relaciona ce tados normales de la
consciencia y del h: como sucede,
por ejemplo, cuando el indi est
alegre y distrado, pero tambin con
nos trastornos mentales, como
sucede e pacientes manacos, que
viven el tiempt fugacidad. La
percepcin lenta del tiem relaciona
con estados de aburrimiento,
tambin con los estados ansiosos y,
sobre depresivos, ya que la
sensacin de esto cientes respecto
al paso del tiempo es de

Ediciones

Psicopatologa de la consciencia I

a lentitud. Algunos llegan a decir que


sienten l tiempo como congelado.
Cuando existe una causa orgnica,
los pa-ientes desconocen no slo el
da en que viven, ino tambin el mes
(ni siquiera aproximada-ente), la
estacin del ao y el ao mismo, stos
fallos suelen seguir un orden: en
primer igar. se cometen errores
respecto al da del es. en segundo
lugar,
respecto
al
ao
y,
pos-'riormente, acerca del da de la
semana y del es en que uno vive. En
grados
ms
avanzados
:
desorientacin, el paciente ya
desconoce en x hora del da est, o si
es de da o de noche.
B ) La desorientacin espacial puede
dar a situaciones psicopatolgicas
muy di-:rsas. Una situacin muy
frecuente en estos LSOS es la de los
pacientes que, dependiendo la hora
en que viven, se orientan respecto al
gar con ms o menos dificultad. As,
un en-rmo an puede saber, durante
el da, que se tcuentra en un hospital
y demuestra su sufri-iento, pero no
sabe dnde se encuentra el spital ni
cul es; por la noche, sin embargo,
Be estar en su casa y busca
desesperadamen-cosas
personales
que no encuentra.
En otros casos el paciente que est
ingresa-i en un hospital cree estar en su
casa e iden-ica al personal con
familiares. Pero tambin cede lo
contrario, es decir, que el enfermo t
en su casa pero cree que est en un
hospiy confunde a sus familiares con
personal itario.
En todas estas situaciones, por mucho
que hable de una causa fsica que
afecta al cere-). un ictus por ejemplo,
no dejan de manifes-se los aspectos
psicolgicos de los enfermos, decir,
su personalidad y el modo en que ella
dula las circunstancias. Por ejemplo,
un en-mo ya muy mayor aquejado de
un infarto ebral, que durante toda su
vida haba sido y presumido, muy
mujeriego y era clebre por sus
mes Pirmide

fantasas de grandeza, fue atendido de


urgencias en su propio domicilio y,
dado que la familia prefiri no
ingresarlo, sigui all el tratamiento.
Naturalmente, estaba desorientado, y
cada vez que su hija entraba en su
habitacin, l le deca con cara de
complicidad: Ya le costar un rion
esta clnica a mis hijos, eh? Porque no
hay ms que ver el artesonado del
techo y la calidad de las maderas del
suelo... y ese candelabro, qu
barbaridad! Debe de ser carsimo.
Cuando su hija, a la que l tomaba por
enfermera, se dispona a salir de la
habitacin, l le dedicaba un guio o
una sonrisa picara y le deca: Ya te
vas? Anda, qudate un ratito y sintate
aqu cerquita, que estoy muy solo.
Ni que decir tiene que la habitacin
segua pintada de blanco desde haca
treinta aos, y que de artesonados,
maderas nobles y candelabros, nada de
nada, sino que se trataba de errores
perceptivos. En cuanto a las proposiciones erticas, la familia ya estaba
acostumbrada.
Por ltimo, y al igual que hicimos
con la dimensin del tiempo, debemos
dedicar algunos comentarios a la
vivencia subjetiva del espacio y a los
modos patolgicos de experiencia que
puede originar. La exploracin
fenomenolgi-ca de la cuestin
muestra que las personas pueden
experimentar el espacio bajo cuatro
formas distintas o, ms exactamente,
dimensiones de un mismo elemento,
que podran denominarse del siguiente
modo: el espacio personal, el espacio
activo, el espacio vital y el espacio social.
El primero se refiere al sector del
espacio que nos pertenece como si
fuera nuestro propio yo psicolgico y
corporal, es decir, el espacio ms
ntimo que est incorporado al yo y
cuya violacin por los dems nos
puede causar ansiedad.
Claro que las dimensiones de este
espacio varan mucho con arreglo a
factores personales

101

102/

Manual de psicopatologa general

y culturales. Hablando en trminos


generales, las personas que pertenecen
a culturas mediterrneas y latinas
tienden a ampliar este espacio
personal, de manera que su
violacin por otras personas no slo
no molesta sino que es bien aceptada e
incluso promovida. Por el contrario,
las personas que viven en culturas ms
anglosajonas tienden a limitar el
espacio personal y pueden sentir
mucha incomodidad y ansiedad
cuando los dems se aproximan demasiado a sus fronteras. No hay ms
que ver las diferencias de expresin en
la relacin social de tipos culturales
diferentes
para
captar
esta
observacin: mientras que los
anglosajones tienden a un trato social
ms distante y formal, los latinos
prefieren el trato efusivo y no dudan en
buscar el estrecho contacto fsico con
los dems.
En el terreno psicopatolgico, este
espacio personal tiende a expandirse en
los pacientes manacos e hipomanacos
y en los paranoides expansivos,
mientras que en los ansiosos, depresivos y paranoides sensitivos tiende
a estrecharse.
El espacio activo se refiere a la
sensacin de resistencia que la realidad
exterior opone a la accin del
individuo. Las personalidades antisociales (psicpatas) con fuertes
rasgos violentos, los pacientes
manacos y los paranoides suelen vivir
esta experiencia con gran intensidad,
percibiendo el mundo como un
elemento claramente hostil del que
tienen que defenderse. Los depresivos,
sin embargo, lo experimentan ms bien
como una pesada carga, como una
opresin, ms que con hostilidad.
El espacio vital se corresponde con
el sector del mundo en el que uno
ejerce su vida y se asienta en los
elementos
afectivos
(humor
y
emociones) de la personalidad. En los
pacientes ansiosos, esta dimensin del
espacio vivido se experimenta como
algo inseguro, que llega a ser catico si
aparecen las crisis de vrtigo propias

de los ataques de pnico con agorafobia; en los psicticos con vivencias de


desrealizacin, se vive como algo
extrao, y, por fin, en los manacos se
vive como algo en lo que hay que
participar.
El espacio social constituye el
mundo compartido con los dems.
Pero algunos pacientes experimentan
este espacio no como un lugar de
encuentro y comunicacin, sino como
un lugar distante y deshumanizado. As
sucede con algunos esquizofrnicos y
depresivos, para los cuales el mundo
social es un espacio muerto. Este tipo
de vivencia debe atribuirse al sentimiento de soledad que experimenta
este tipo de pacientes.

C) Cuando los enfermos se


orientan, simultneamente o de forma
alternativa, hacia elementos correctos e
incorrectos del tiempo y del espacio, se
dice que existe una doble orientacin
(tambin
llamada
orientacin
alopsquica delirante). Por ejemplo, un
paciente depresivo con ideas delirantes
podra estar correctamente orientado
respecto al lugar, pero al mismo tiempo
puede atribuirle elementos no reales en
funcin de su delirio: sabe que est en
un hospital y se orienta perfectamente
en l, pero al sentirse atormentado por
sus sentimientos de culpa cree que
algunos miembros del personal son
policas que le tienen vigilado por
haber cometido algn delito, as que la
pregunta constantemente por la fecha
de su juicio.
Cuando el paciente maneja slo sus
prop coordenadas de tiempo y espacio,
ignorando totalmente las correctas, se
dice que existe un falsa orientacin,
ya que lo que hace es elaborar
dimensiones de su propia invencin.
AsL un enfermo con demencia senil
que se encuentra en la sala de recreo de
un hospital cree que est en lo que fue
su negocio, una empresa de
transportes, tomando al personal por
sus a:

Ediciones
Piro

Psicopatologia de la consclencia I

guos empleados; como adems cree


que es invierno, cuando en realidad es
verano, reproduce el ajetreo que se
viva en la empresa durante la Navidad
y no para de dar rdenes a todo el
mundo, sean pacientes o enfermeros.
Esta falsa orientacin se conoce
tambin
como
desorientacin
confabulada, ya que los enfermos
parecen elaborar una falsificacin
involuntaria de los propios recuerdos
por fallos de memoria. Pero esta
asimilacin conceptual es discutible
porque, aun pudiendo confundir con

103

relativa facilidad la confabulacin con


un verdadero delirio, no existen pruebas fehacientes acerca de que los
pacientes con falsa orientacin sufran,
adems, amnesia, que es un signo
obligado en la confabulacin. En
cualquier caso, y si se quiere defender
este planteamiento, sugiero tener en
cuenta el carcter de fugacidad y
variabilidad de las confabulaciones
frente a la persistencia de los
contenidos delirantes, para evitar as
posibles confusiones.

Preguntas para la valoracin de la orientacin


temporo-espacial en la exploracin
psicopatolgica
Sabe en qu mes y ao estamos?
Qu da de la semana es hoy?
Estamos en verano o en invierno,
etc.? Dnde vive usted?
Cmo ha llegado aqu, ha venido solo o
acompaado? Sabe dnde se encuentra? Desde
cundo se encuentra aqu? Dnde estaba usted
hace una semana?

LECTURAS RECOMENDADAS
Baos, R. y Belloch, A. (1995).
Psicopatologia de la atencin. En A.
Belloch, B. Sandn y F. Ramos
(Eds.), Manual de psicopatologia
(voi. 1, pp. 165-186). Madrid:
McGraw-Hill/Interame-ricana.
Baos, R. M., Belloch, A. y Perpi,
C. (1991). La conciencia y sus
alteraciones. En A. Belloch y E.
Ibez, Manual de psicopatologia
(voi. 2, pp. 551-604). Valencia:
Promolibro.
De Vega, M. (1984). Introduccin a la
psicologa
cognitiva.
Madrid:
Alianza Editorial.
Edelman, G. M. y Tononi, G. A.
(2002). El universo de la
conciencia. Barcelona: Crtica
(original en ingls, 2000).
O Ediciones Pirmide

Eysenck, M. W. (1982). Attention and


Arousal. Nueva York: Springer.
Pinillos, J. L. (1975). Principios de
psicologa.
Madrid:
Alianza
Editorial.
Polaino-Lorente, A. y Ochoa, E.
(1983). Trastornos de la atencin y
de la conciencia. En A. Polaino-Lorente
(Ed.),
Psicologa
patolgica. Madrid: UNED.
Reed, G. (1998). La psicologa de la
experiencia anmala. Un enfoque
cognitivo. Valencia: Promolibro
(edicin original en ingls, 1988).
Vallejo Ruiloba, J. (Dir.) (2006).
Introduccin a la psicopatologia y
la psiquiatra (6.a edicin).
Barcelona: Masson.

Psicopatologa
percepcin
y de la imaginacin %

3.1.

APERCEPCIN
E
IMAGINACIN
COMO
PROCESOS COGNITIVOS
FUNCIONALES
Y
SUS
CONDICIONANTES

La percepcin, o sensopercepcin,
es el acto que pone en relacin nuestra
consciencia con el mundo exterior. En
este acto, el individuo no es un mero
receptor de datos exteriores, sino que
asume una participacin activa. Dicha
participacin consiste en las tareas de
seleccionar, clasificar y configurar
significativamente los datos objetivos
y, para ello, necesita integrar el
material percibido con los datos
provenientes
de
experiencias
anteriores.
La percepcin debe entenderse
como un fiel reflejo de la realidad,
mientras que las falsas percepciones y
las percepciones patolgicas conllevan
un falso reflejo de la realidad compartida.
El dato fundamental para la
percepcin, como proceso psicolgico,
consiste en la cer-teza de realidad, es
decir, que lo que se perci-be est ah,
en el exterior o en el interior de ..estro
cuerpo, que realmente existe. Por ello,
K vive la percepcin de algo con una
certeza inmediata de realidad, sea una
visin, un sonido, un sabor, un olor,
una
textura
(todos
ellos
exteroceptivos),
un
movimiento
Ediciones Pirmide

de

la

(sentido anestsico), una sensacin de


equilibrio
corporal
(sentido
propioceptivo del equilibrio) o una
sensacin
visceral
(sentido
enteroceptivo o ce-nestsico).
La imaginacin, por el contrario, se
refiere al acto de representar los objetos
que ya se han percibido con
anterioridad. Pero la imaginacin, en
cuanto representacin de la realidad, no
es una exacta reproduccin de sta, por
lo que se entremezcla con el concepto
de imaginacin creadora y se mueve en
el mundo de los smbolos o de las
imgenes.
h La percepcin, como proceso
psicolgico, (se caracteriza porque lo
que se percibe tiene ,un diseo
determinado, provisto de detalles, , unas
cualidades sensoriales adecuadas, una ,
forma
estable
y
constante,
independencia de la , voluntad, carcter
de objetividad o corporeidad \ y
manifestacin en el espacio objetivo.n
" La rer^esenjacin, se caracteriza
porque lo ' que se imagina tiene un
diseo indeterminado, | incompleto y
con detalles aislados, falta de fidelidad
sensorial, inconstancia de la forma,
dependencia de la voluntad, carcter de
sub-, jetividad y manifestacin en el
espacio subjetivo, es decir, en mi propia
mente'(cuadro 3.1).
Hay dos clases de representaciones:
las representaciones de la fantasa, que
son repre-

114/

Manual de psicopatologia general

CUADRO 3.1
Semejanzas y diferencias entre percepcin y
representacin segn el modelo de K. Jaspers 1
Percepcin
Corprea
u
objetiva.
Localizada en espacio externo.
Diseo
determinado
o
completo. Fidelidad sensorial.
Constancia de la forma.
Independencia de la voluntad.

sentaciones
inventadas,
y
las
representaciones
mnsticas,
que
actualizan una percepcin vivida
anteriormente. Las representaciones
fantsticas comportan una recreacin,
que se refiere estrictamente a la
percepcin, y no a la sensacin
primaria vivida en la percepcin. Una
representacin de la fantasa podra
definirse
entonces
como
una
percepcin recreada en virtud de
asociar los datos sensoriales con
imgenes mnsticas distintas de las
que integraron en su da la
correspondiente percepcin primaria.
El sujeto suele experimentarla como
un objeto irreal, un objeto meramente
representado, que no haba sido vivido
anteriormente.
En la representacin mnstica, la
percepcin actualizada no es idntica a
la percepcin vivida, pero s muy
semejante a ella. El sujeto la
experimenta como un producto real,
con la evidencia de que constituye algo
ya vivido anteriormente. La nota de
realidad o irrealidad vi-venciada por el
sujeto en la representacin es un dato
poco seguro para distinguir la representacin mnstica de la fantstica. El
pensamiento fantstico, elaborado con
la hiperfan-tasa, est integrado por

Representacin
Imaginaria o subjetiva. Localizada
en espacio interno. Diseo
indeterminado o incompleto. Sin
fidelidad sensorial. Inconstancia
de la forma. Dependencia de la
voluntad.

fantasas expresivas de deseos del


sujeto, las cuales son tomadas por ste,
momentneamente,
como
construcciones reales.'Confusiones de
este estilo pueden producirse incluso
en niveles de salud mental b a s tante
idneos.
En tanto la representacin fantstica
se acompaa de la impresin subjetiva
de
falta
de
familiaridad,
la
representacin mnstica tiene el halo
de familiaridad propio de lo ya vividoJ
Esta nota de familiaridad, en cuanto
cualidad diferencial entre ambas series
de representaciones, falla algunas
veces en los niveles de salud mental
problemticos o francamente patolgicos, particularmente en el
agotamiem psquico, las neurosis, las
depresiones y la^ - " sis epilpticas.
/Las diferencias entre la memoria y
la tai tasa, entre la conservacin de lo
viejo y lan creacin de lo nuevo, tienen
un carcter grac. -y relativo."El mismo
material acumulado ei memoria est
sujeto a
transformaciones,
esj
cialmente la prdida en precisin y
detalles el cambio del colorido
afectivo. Los proce de asociacin y
evocacin introducen ms c bios en el
mismo material.

1
Jaspers, K. (1980). Psicopatologia general. Buenos Aires: Beta
(publicacin original en alemn, 1913).

Ediciones

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

La representacin tiene siempre un


contenido
ms
concreto
y
determinado. Los concep-tqj>, en
cambio, se refieren a algo ms
abstracto y universal. Entre las
representaciones claras y los conceptos
se hallan las representaciones oscuras
o vagas. Abundan mucho. Se refieren a
objetos concretos definidos, pero
perfilados con demasiada ambigedad.
Son como prefor-mas del concepto y
operan en la prctica sustituyendo con
mucha eficacia a los conceptos.
Nuestro pensamiento cotidiano se
nutre
fundamentalmente
de
representaciones oscuras y conceptos.
Percepcin e imaginacin son los
procesos cognitivos de la experiencia
de nuestro mundo. Al hacerse presente
un dato, un estmulo, somos
conscientes de que lo percibimos, ya
que se nos aparecen con carcter de
objeto. Adems, nuestra consciencia
establece un juicio de realidad sobre lo
percibido: es real o no real. La
diferencia entre lo que llamamos
consciencia de objeto y juicio de
realidad se ve claramente, por
ejemplo, en los espejismos: de hecho
puede verse un lago corpreamente,
como objeto y, por tanto, con carcter
de tal (consciencia de objeto), pero
luego se puede juzgar que dicho lago
no es real, que slo era un espejismo,
un engao de los sentidos o, quizs, un
producto de la imaginacin (juicio de
realidad negativo).
Los componentes y condicionantes
de la percepcin son muy variados.
Desde el sustrato sensorial y
neurofisiolgico hasta los factores
sociales, pasando por el estado de
nimo particular del que percibe.
Los rganos de los sentidos y el
cerebro, segn el trazado que va de lo
perifrico a lo central, posibilitan el
registro de datos, mientras que las
mltiples sensaciones corporales estn
diversamente diferenciadas en cuanto a
capacidad de discriminacin segn el
canal sensorial por el que se recibe el
estmulo.
Pero lo que se percibe no se queda
en una mera experiencia sensorial, sino
S Ediciones Pirmide

115

que
posee
una
determinada
significacin para cada uno de nosotros y una resonancia afectiva. Por
ello, un particular estado de nimo
asociado a una motivacin puede
modificar y determinar nuestra
percepcin, hasta el punto de provocar
un error perceptivo por su relacin con
los fenmenos de sugestin o
autosugestin.
Por ejemplo, si un apasionado
hincha de un equipo de ftbol est en el
estadio compartiendo la excitacin de
miles de personas, se encuentra en un
estado de nimo expectante, matizado
por la ansiedad de que su equipo
marque un gol, siendo la motivacin la
necesidad de ganar. Si un disparo a
puerta ajustado al poste rebota en la
parte exterior de la portera, el aficionado cree que ha sido gol, y su
reaccin es gritar de alegra, hasta que
aparece la cruel realidad que no se
quiere aceptar. Se ha producido un
error ptico, una ilusin determinada
por la emocin, y se ha visto lo que se
esperaba ver. Obviamente, al estar la
consciencia individual disuelta en una
consciencia colectiva, el error, en estos
casos, tambin es colectivo.
Esto mismo sucede con ciertas
experiencias
que
producen
sentimientos de miedo, de amenaza o
de
desesperacin,
como
ser
sorprendido por un temporal en alta
mar, estar solo de noche en casa y
percibir sonidos y sombras inexplicables, o encontrarse profundamente
deprimido. Las emociones, el modo en
que se vive la experiencia y, a veces, la
difuminacin de los lmites entre lo
real y lo imaginario, modifican nuestra
percepcin y se cae en la fantasa, bien
positiva y creativa, bien negativa e
insoportable.
, Cabe decir, por ltimo, que en el
estudio de la psicopatologa de la
percepcin, se ha producido una
curiosa paradoja. Los profesionales
han estudiado con mucho ms inters,
en las ltimas dcadas, las alteraciones
de la percepcin que las de la
imaginacin. Quizs haya

116/

Manual de psicopatologa general

podido influir en ello el hecho de que


los
pacientes
con
trastornos
perceptivos siempre han construido su
mundo falso a partir de ciertas
percepciones
igualmente
falsas,
reivindicando el carcter perceptivo de
sus representaciones una y otra vez
para nutrir sus mundos falsos sin darse
cuenta de que se encuentran ante fenmenos imaginarios. En cualquier
caso, los profesionales han tendido a
calificar, por lo general, dichos
fenmenos como errores perceptivos.
Sin embargo, los profanos siempre
han hablado de imaginaciones o de
fantasas para referirse a esos
mismos mundos falsos creados por los
pacientes. Y no les falta razn! Porque
las falsas percepciones, sobre todo
aquellas que tienen una causa
psicolgica, no son otra cosa que
imaginaciones de los pacientes, que
ellos se empean en dotar de realidad,
pero es slo su realidad. La persona
mentalmente sana sabe lo que percibe y
lo que imagina, mientras que el
paciente suele confundir el mundo real
con el irreal o imaginario.
As que los psicopatlogos parecen
haberse dejado seducir por las
afirmaciones de los pacientes, con lo
que han cometido ciertos errores de
conceptualizacin, mientras que el
saber popular acertaba mucho ms en
su planteamiento profano de la materia.
Considerando
oportuna
dicha
correccin, estudiaremos en este
captulo las alteraciones de la
percepcin y de la imaginacin, pero
no por separado, sino procurando
integrarlas, no slo porque algunos de
los fenmenos psico-patolgicos que
consideramos
propios
de
la
imaginacin pueden compartir algunos
elementos con los propios de la
percepcin
(como
las
pseudoalucinaciones), sino tambin
porque existen fenmenos normales y
anormales intermedios entre la
percepcin y la representacin (como
sucede con las imgenes eidticas y las
cogniciones corpreas).

3.2.

LAS
PSEUD0PERCEPCI0NE3
ILUSIONES
Y
ALUCINACION-

Los trastornos perceptivos ms


imperan son los errores de la
fidelidad perceptiva : percepciones,
que en el lenguaje comiir: i
nominan engaos de los sentidos y
q
viden
en
ilusiones
y
alucinaciones.
(Aj
Las ilusiones son
deformaeicoa
los
objetos
percibidos ."As que en e-':
-realmente se percibe algo, pero se
le a_ nieado diferente del que
tiene, deb:e: cambio en la
configuracin de los objeM tanto,
son percepciones falseadas o entwa
reconocimiento. Por ejemplo,
tomar por fm amenazantes, en la
oscuridad de la que en realidad son
rboles.
Se distinguen cuatro tipos de ik
tolgicas
segn
la
causa
determinante:
1. Por defectos patolgicos de l
sensoriales.
2. Por problemas de la
atencin.
3. Por trastornos de la
conscier.:.-. ricas).
4. Por modificaciones del hunu
emociones (catatmicas).
) Si los rganos de los sentidos no
fut correctamente, se producen
errores vos. As, la carencia de
agudeza visua tiva puede dar lugar
a la produccin de nes visuales o
acsticas debido a una captacin de
los estmulos por defee: rico, lo
cual se observa en persona^ c coma
o con sordera.
(j)Las ilusiones por problemas de
la i son bastante frecuentes en la
vida con generalmente se producen
por relajac proceso atencional o por
estados de c l como, por ejemplo,
captar slo algur
Edi<

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

:Sionmicos de las personas que nos


cruzamos por la calle, equivocarse
afleer un texto o al : un discurso. Pero
este tipo de ilusiones tambin se
observan en otras dos circunstancias:
en los pacientes con trastornos
cerebrales secundarios a lesiones en el
parnquima cerebral
como sucede en las arterioescelerosis,
parlisis
general
progresiva
y
traumatismos craneales graves) y en
los que sufren estados de excitacin
propios de los trastornos manacos o de
la intoxicacin por anfetaminas. En
ambos casos, la capacidad para
mantener la atencin es mnima, bien
porque el sustrato cerebral no permite
la concentracin (como sucede con los
primeros), bien porque la atencin se
dirige
continuamente
a
tantos
contenidos
simultneamente
que
apenas se fija en cada uno de ellos
(como sucede con los segundos). Por
una u otra va, se producen fenmenos
ilusorios.
; Las ilusiones onricas son propias de
los estados enturbiados de la
consciencia (estados confusionales o
estados onricos) pero que al mismo
tiempo tienen un carcter productivo I
manifestacin
de
trastornos
perceptivos y delirios). Recordemos
que en el captulo sobre los trastornos
de la consciencia se deca que, en
dichos estados, que podan ser globales
idelrium) o parciales (estados
crepusculares), las ilusiones pueden
coexistir con alucinaciones, sobre todo
visuales, y con percepciones reales.
Las ilusiones por modificaciones
del humor y de las emociones estn
determinadas
por
sentimientos
internos'! Por eso se llaman
catatmi-cas, ya que se deforman
objetos o situaciones por influencia de
los sentimientos! Muchas veces,
cuando recordamos un hecho, no lo
hacemos como fue, sino como
desearamos que hubiese sido; en otras
ocasiones, percibimos algo no como
es, sino como desearamos que hiera
(recurdese el ejemplo anterior del
hincha apasionado presenciando un
S Ediciones Pirmide

117

partido). Tambin puede ocurrir que


ciertas personas fanticas o fciles de
sugestionar afirmen haber visto a figuras religiosas e incluso or cmo les
hablan, transformando una percepcin
errnea en un milagro.
"Exceptuamos de esta clasificacin
las llamadas ilusiones fantsticas o
pareidolias, que se producen por un
acto de autoinduccin voluntaria
cuando una persona deja va libre a su
imaginacin, por ejemplo ver
figuras ms o menos definidas en las
manchas de humedad de la pared o en
las nubes!'El proceso consiste en crear
subjetivamente una semejanza con
cualquier estmulo informal, esto es,
dar estructura formal a algo que no lo
tiene, que es vago y difuso. Recurdese
que ste es el fundamento del test
proyectivo ms conocido, el test de las
manchas de tinta de Rorschach, basado
en la teora de que la presentacin de
un material poco estructurado en unas
lminas promueve la imaginacin de
las personas, proyectando as sus
contenidos mentales en ellas.
B) Las alucinaciones se definen
como percepciones sin objeto. Por
tanto, se trata de la invencin de un
objeto inexistente ya que no se
fundamenta en estmulo alguno. Ahora
bien, para admitir dicha definicin
deben plantearse dos condiciones:
1. Que no todas las experiencias
alucina-torias son propiamente
percepciones.
2. Que la exigencia de que no
exista una excitacin sensorial
real como pretexto de la
alucinacin no es siempre comprobable.
La carencia de una definicin que
sea totalmente aceptable para las
alucinaciones se debe a que muchos de
los fenmenos que tomamos por tales
son muy numerosos y variados. De
hecho, los sueos son entendidos como
aluci-

118/

Manual de psicopatologa general

naciones normales, as como ciertas


imgenes que se perciben en los
momentos de transicin de la vigilia al
sueo y viceversa por cambios en el
nivel de alerta de la consciencia (denominadas liipnaggicas en el primer
caso e hip-nopmpicas en el
se_gundo), en los estados de
privacinde sueo, privacin sensorial,
bajo la sugestin hipntica y en
personas sin patologa2. Se trata de una
cuestin no resuelta que procede de los
modelos que conceptualizan la
alucinacin como una alteracin
sensorial (percepcin) o como una
manifestacin de temores y deseos, es
decir, una disfuncin del yo (hiptesis
cog-nitiva
centrada
en
la
3
representacin) .
Pero incluso en el terreno propio de
la psicopatologa, se pretende limitar la
aparicin de alucinaciones al campo de
los trastornos psi-cticos, pretendiendo
que las personas que sufren ciertos
estados de ansiedad (lo que clsicamente se ha llamado neurosis) o
2
Diferentes trabajos de investigacin han mostrado que los
fenmenos alucinatorios se dan en poblacin normal hasta en un 10 o
15 por 100. Uno de los resultados ms sobresalientes implica que la
manera de vivenciar estos fenmenos (componente emocional) y de
reaccionar a ellos (recursos de afrontamiento) guarda relacin con el
desarrollo posterior de la psicosis. Escher, S., Rom-me, M., Buiks, A.,
Delespaul, P. y Van Os, J. (2002): Independent Course of Childhood
Auditory Hallucina-

trastornos
de
personalidad
(tradicionalmente conocidos como
psicopatas) no las manifiestan. Pero
esto es incorrecto, ya que, por ejemplo,
los pacientes que sufren crisis de
conversin somtica (histricos)4,
algunas formas de trastorno de la
identidad disociativa (las voces de la
otra personalidad) o los que padecen
el trastorno paranoide, esquizotpico,
esquizoide o lmite (borderline) de la
personalidad tambin presentan, a
veces, este tipo de errores perceptivos
en ciertas condiciones.
Por otra parte, existe una modalidad
de alucinacin que puede confundirse
con una ilusin y que se conoce como

alucinacin funciona!. En este caso, el


paciente oye voces cuando pgr-cibe
unos golpes en la puerta y deja de
orlas cuando los golpes cesan; o
escucha palabras degradantes cuando
oye los pasos de las personas por un
pasillo, desaparecen cuando e>_
personas se detienen (hablen o no) para
re: ciarse las obscenidades cuando se
alejan los pasos."Es decir, que oye las
voces y los ruidos simultneamente,
pero noiosfusiona. Por eso se dice que
sta es una experiencia alucinatoria. ya
que en las ilusiones, por el contrario, se
p: duce la fusin de los elementos
percibidos reai-mente con elementos
reproducidos errneame-te por el
individuo,
constituyendo
una
percepcin
real
deformada
y
engaosa.'La alucinacin funcional es
un fenmeno comn en la esquizo:;.
nia que cuestiona el aforismo clsico
de qu; -alucinacin es una percepcin
sin objeto.
Tradicionalmente,
se
han
distinguido tr tipos bsicos de
experiencia alucinatoria:
~t Alucinacin psicosensorial o
alucr
cin
verdadera.
%
Alucinacin psquica o pseudoaluc:
cin o alucinacin falsa,
'ty- Alucinosis.
Ante todo, debe quedar claro que
los tipos son el mismo fenmeno: la
experiencia alucinar. Ahora bien, la
distincin se basque dicha experiencia
puede manifestarse de rente manera
tanto por lo que refiere a sus
tions: A Sequential 3-Year Follow-Up Study.
B r umal of Psychiatry, 43 (Suppl), 10-18.
3
Luque, R. y Villagrn, J. M. (2000).
Alucina, y otras pseudopercepciones. En R.
Luque y J. M. gran, Psicopatologa descriptiva:
nuevas tende (pp. 295-335). Madrid: Trotta.
4
Lantn-Laura,
G.
(1994).
Las
alucinaciones.. co: Fondo de Cultura Econmica
(original en 1991).

Ediciones "

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

119

ractersticas como por el tipo de paciente que la percepcin y representacin, y el


cuadro 3.2, experimente y la causa que la provoque (vase para identificar las
principales diferencias entre el cuadro 3.1 para recordar las diferencias entre
los tres tipos de experiencia alucinatoria).

Rasgos diferenciales entre los tres tipos de experiencia alucinatoria

Localizacin en el espacio exterior


Corporeidad
Evidencia de realidad

Alucinaciones
sensoriales
S
S
S

Alucinosis

Pseudoalucinaciones

S
S
No

No
No
S

Explicacin del cuadro


Las dos primeras cualidades podran integrarse en una sola: la objetividad espacial. La alucinacin sensorial tiene una estructura
homognea y similar a la percepcin, al igual que la alucinosis, pero sta carece de conviccin de realidad respecto a lo percibido. La
pseudoalucinacin se corresponde mucho ms con la representacin que con la percepcin, y aunque existe conviccin de realidad, no se
experimenta lo percibido en el campo externo u objetivo, es decir, fuera de uno mismo, sino dentro de uno, es decir, en la propia mente
o dentro de la cabeza.

CUADRO 3.2
As que, en los tres casos, se percibe
algo que realmente no existe, pero
mientras que un paciente dice percibir
ese algo:
1. Con gran fidelidad.
2. Por un canal sensorial concreto
(es decir, que lo percibido se
produce fuera de l, en el
espacio objetivo, y le llega por
uno de los sentidos, o bien en su
propio interior, como sucede en
las alucinaciones cenestsicas).
3. Est convencido de que lo que
percibe es real.
4. Su conducta es congruente con
la vivencia alucinatoria.
Otro dice que lo percibe:
1. Ms vagamente.
2. No lo capta por un canal sensorial
sino que lo siente en su propia
mente.
liciones Pirmide

3. Lo vivencia como real, no


teniendo el paciente sentido de
absurdo.
4. Su conducta es congruente con
la vivencia alucinatoria.
Y, por fin, un tercero dice que lo
percibe:
1. Con gran fidelidad.
2. Por un canal sensorial concreto
(especialmente por la vista y el
odo).
3. Su conducta puede llegar a ser
congruente con la vivencia,
pero, al mismo tiempo, no est
convencido de la realidad de lo
percibido, sino que lo entiende
como algo irreal y absurdo, es
decir, se da cuenta de que lo que
percibe no es real, pero acta
como si fuera real,

120 / Manual de psicopatologa general

por eso se conoce tambin a la simuladores, en las alteraciones


alucino-sis como alucinacin facticias o en la recuperacin psictica5.
criticada.
Sims seala que las visiones de tipo
apocalptico
y
las
llamadas
El primer paciente de nuestro alucinaciones del duelo (or la voz del
ejemplo
est
refiriendo
una fallecido, escuchar sus pasos por el
alucinacin sensorial; el segundo, una pasillo de la casa o verlo sentado en su
pseudoalucinacin, y el tercero, una butaca leyendo el peridico) han de ser
67
alucinosis. As que los tres consideradas pseudoalucina-ciones ' .
o La alucinosis se produce siempre a
experimentan un mismo fenmeno
nuclear, una alucinacin, pero las causa de lesiones en los receptores
causas y el tipo de vivencia son perifricos o en los centros corticales,
por lo que la causa es neurolgica en
diferentes.
La alucinacin sensorial se produce todos los casos.
En el cuadro 3.3 se exponen las
mayormente
a
causa
de
disfunciones'cerebrales secundarias a caractersticas que comparten todos los
ciertas enfermedades, como la epi- individuos que tienen experiencias
lepsia, o a la ingestin de sustancias alucinatorias, ms all de las diferencias
txicas, pero tambin se puede conceptuales sealadas.
Dicho esto, las alucinaciones
manifestar en pacientes sin problemas
cerebrales,
como tambin se pueden clasificar con arreglo
algunos'esqui-zofrnicos,
estados a su complejidad y al canal sensorial por
el que se perciben. Segn la
manacos y depresivos.
La pseudoalucinacin siempre tiene complejidad, se clasifican en simples
un carcter funcional; carece, por tanto, (ruidos elementales o amorfos, luces en
de base orgnica, es un fenmeno ms forma de fogonazo, etc.) y complejas
imaginativo
que
perceptivo (melodas, imgenes e incluso actividad
de varios personaje> en el medio
Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms. externo al paciente, por lo que s-tas se
Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century.
denominan escnicas). Se suele decir
Cambridge: Cambridge University Press.
Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to que
cuanto ms simple es una
Descriptive Psychopathology (2. edicin). Londres: Baillre Tindall.
alucinacin, ms probable es que su
Las alucinaciones en el duelo son habitualmente visuales,
seguidas de las auditivas y olfativas. Las tctiorigen sea orgnico8.
5

(recurdense las diferencias caractersticas de la representacin mental y


de la percepcin), por lo que se vive en
el espacio interno y se observa
especficamente en ciertos pacientes
esquizofrnicos, especialmente los que
sufren trastornos paranoides. Las
modalidades sensoriales suelen ser
visual (con el ojo interno), auditiva
(con el odo interior) o tctil, y a
menudo coexiste con las alucinaciones.
El concepto de pseudoalucinacin no
aparece en el DSM-IV en el sentido
que estamos sealando aqu. Se alude a
la pseudoalucinacin como una
modalidad diferenciada claramente de
los fenmenos psicticos en la que se
conserva la crtica; de tipo fantasioso e
infantil, el paciente parece describirla
como una historia muy interesante y
propia del trastorno de conversin (la
histeria clsica o histeria de conversin). Se trata de una muestra de la
confusin histrica de este sntoma y
que se ha ligado al concepto de
alucinacin falsa, que aparece en
personas sin patologa mental, en

les son raras. En cualquier caso hay dudas de que


esa manifestacin deba ser tratada como
pseudoalucinacin y se ha defendido que son
formas claras, aunque roa leves, de alucinaciones
verdaderas. Baethge, C. (20 '. Grief Hallucinations:
True or Pseudo? Serious or Not Psychopathology,
35, 296-302.
8
Por ejemplo los*fosfenos, bandas luminosas,
ti* nitus, olores y sabores extraos, etc. Gast, C.
(2006t0/ ojs/ Sil

Pi v>Ovdc/bp-r i u i .

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

121

CUADRO 3.3
Caractersticas comunes de las personas
que sufren experiencias alucinatorias
Actividad alucinatoria persistente o intermitente.
Resistencia a comunicar la experiencia a los dems.
Sentimientos de perplejidad, de excitacin, de prdida de control y estado de humor ansioso e
irritable en la fase inicial.
Prdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente con la temtica alucinatoria y/o
delirante en la fase crnica.
Asociacin con otros sntomas perceptivos, as como con otras reas funcionales.

En relacin con la esfera sensorial o


canal perceptivo, se clasifican en
acsticas
(auditivas),
pticas
(visuales),
olfativas,
gustativas,
tctiles
y
combinadas
(varias
modalidades sensoriales).
Las alucinaciones acsticas se
experimentan como ruidos o sonidos
(acoasmas), o bien como murmullos,
voces, palabras o frases sueltas e
incluso comentarios (fonemas de Wernicke) o dilogos (complejas). Todos
estos fenmenos pueden ser odos

Psicopatologa de la percepcin. En J. Vallejo Ruiloba, Introduccin


a la Psicopatologa y la Psiquiatra t ' edicin) (pp. 173-185).
Barcelona: Masson.
9
Este detalle tiene inters porque hay pacientes que observan
las caractersticas extraas que tienen estas percepciones (son un
sonido pero son voces; son distintas a como usted habla pero son
voces [...] ... suenan como en un cubo de fregar) y, sin embargo,
no cuestiona lo que e sucede, no se interesa por la procedencia de las
voces, lo que representa un insight profundamente alterado.
10
Los pacientes ms tendentes a desarrollar una relacin positiva o amistosa con sus voces son ms desorganizados y agresivos, pudiendo implicarse muy esca-

claramente o de manera confusa,


lejana y vaga. Lo que se oye puede ser
inteligible o ininteligible. En ocasiones, el paciente precisa que oye voces
pero no a personas9. A veces, el
paciente puede reconocer las voces
: Ediciones Pirmide

hasta el punto de personificarlas: son


de mi padre, o de mi jefe, e incluso
puede or que le dan rdenes o le
inculcan ideas para que las ponga en
prctica (la implicacin sobre el
Generalmente, las voces expresan contenidos
desagradables para los pacientes, ya que stos suelen
comunicar que les insultan, les amenazan, les hacen
reproches, etc. (por ello tienden a resistirse a ellas). En
otras ocasiones las voces hacen comentarios agradables
o que animan al paciente, por lo que resulta una experiencia gratificante que no eluden sino a la que se
entregan10 (ms habitual cuando la psicosis ya lleva
tiempo instaurada11). En ciertos

smente en la terapia, no sentir la necesidad de tratamiento o tender a


la cronicidad. Favrod, J., Grasset, F., Spreng, S., Grossenbacher, B. y
Hod, Y. (2004). Benevolent Voices Are Not So Kind: The
Functional Significance of Auditory Hallucinations. Psychopathology, 37, 304-308.
11
Como deca una paciente que ya haba ganado consciencia del
fenmeno: no quiero que me quiten las voces que me dicen que me
quieren.... Durante el tratamiento los pacientes notan que las voces
bajan en intensidad, como si las oyeran con menos volumen y contraste (y luego tambin en frecuencia). Esto les ayuda a ir cobrando
distancia y mejora su capacidad de crtica.

comportamiento es de enorme inters,


sobre todo cuando hay rdenes
violentas o de suicidio). En este ltimo
caso, el fenmeno se conoce como
fonemas imperativos q impositivos.

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

113

CUADRO 3.3
Caractersticas comunes de las personas
que sufren experiencias alucinatorias
Actividad alucinatoria persistente o intermitente.
Resistencia a comunicar la experiencia a los dems.
Sentimientos de perplejidad, de excitacin, de prdida de contro) y estado de humor ansioso e
irritable en la fase inicial.
Prdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente con la temtica alucinatoria y/o
delirante en la fase crnica.
Asociacin con otros sntomas perceptivos, as como con otras reas funcionales.

En relacin con la esfera sensorial o


canal perceptivo, se clasifican en
acsticas
(auditivas),
pticas
(visuales),
olfativas,
gustativas,
tctiles
y
combinadas
(varias
modalidades sensoriales).
Las alucinaciones acsticas se
experimentan como ruidos o sonidos
(acoasmas), o bien como murmullos,
voces, palabras o frases sueltas e
incluso comentarios (fonemas de Wernicke) o dilogos (complejas). Todos
estos fenmenos pueden ser odos

.opatologa de la percepcin. En J. Vallejo Ruiloba, Introduccin a


la Psicopatologa y la Psiquiatra edicin) (pp. 173-185). Barcelona:
Masson.
9
Este detalle tiene inters porque hay pacientes que observan
las caractersticas extraas que tienen estas per-. r piones (son un
sonido pero son voces; son distintas - como usted habla pero son
voces [...] ... suenan como en un cubo de fregar) y, sin embargo,
no cuestiona lo que ; sucede, no se interesa por la procedencia de las
voces, lo que representa un insight profundamente alterado.
10
Los pacientes ms tendentes a desarrollar una relacin positiva o amistosa con sus voces son ms desorSiaizados y agresivos, pudiendo implicarse muy esca:

claramente o de manera confusa,


lejana y vaga. Lo que se oye puede ser
inteligible o ininteligible. En ocasiones, el paciente precisa que oye voces
pero no a personas9. A veces, el
paciente puede reconocer las voces
hasta el punto de personificarlas: son
de mi padre, o de mi jefe, e incluso
puede or que le dan rdenes o le
inculcan ideas para que las ponga en
i_.

-e- Pirmide

prctica (la implicacin sobre el


comportamiento es de enorme inters,
sobre todo cuando hay rdenes
violentas o de suicidio). En este ltimo
caso, el fenmeno se conoce como
fonemas imperativos o impositivos.
Generalmente, las voces expresan
contenidos desagradables para los
pacientes, ya que stos suelen
comunicar que les insultan, les
amenazan, les hacen reproches, etc.
(por ello tienden a resistirse a ellas). En
otras ocasiones las voces hacen
comentarios agradables o que animan
al paciente, por lo que resulta una experiencia gratificante que no eluden
sino a la que se entregan10 (ms
habitual cuando la psicosis ya lleva
tiempo instaurada11). En ciertos

smente en la terapia, no sentir la necesidad de


tratamiento o tender a la cronicidad. Favrod, J.,
Grasset, F., Spreng, S., Grossenbacher, B. y
Hod, Y. (2004). Benevolent Voices Are Not So
Kind: The Functional Significance of Auditory
Hallucinations. Psychopathology, 37, 304-308.
11
Como deca una paciente que ya haba
ganado consciencia del fenmeno: no quiero que
me quiten las voces que me dicen que me
quieren.... Durante el tratamiento los pacientes
notan que las voces bajan en intensidad, como si
las oyeran con menos volumen y contraste (y
luego tambin en frecuencia). Esto les ayuda a ir
cobrando distancia y mejora su capacidad de
crtica.

114 / Manual de psicopatologa general

casos, llegan a or un dilogo de varias


voces hablando de ellos, burlndose o
conspirando contra ellos, y otras veces,
es el paciente el que entabla una
discusin violenta con sus interlocutores. Esto es muy caracterstico
de los estados de embriaguez
alcohlica (quin no ha visto alguna
vez a alguien con sntomas de embriaguez en plena calle gritndole a la
pared y profiriendo insultos), del
delrium trmens y de otros estados
anormales secundarios a la ingestin
de sustancias txicas para el sistema
nerviosos central.
Hemos sealado anteriormente que
una de las caractersticas de la
experiencia alucinatoria sensorial
consiste en que lo que se percibe se
ubica en el espacio externo del
paciente, fuera de l. Pero esto no
siempre es as. De hecho, algunos
enfermos afirman que las voces que
oyen vienen de dentro de su cuerpo.
Por ejemplo: salen de mi estmago o
del pecho o de los pies. Sin
embargo, la mayora de los pacientes
captan las voces desde fuera, a travs
del odo, y por eso es fcil verlos con la
cabeza y el cuerpo inclinados, en atenta
escucha, hacia el lugar de donde
parecen provenir o tapndose los odos
con las manos o con unos casquites de
msica. Menos frecuente es la alucinacin bilateral antagonista, en la que
los fonemas son diferentes en un odo y
otro, agradable en uno y desagradable
en el otro12.
Los ejemplos de or voces son muy
variados, y pueden manifestarse de
formas muy diversas:

No obstante, este fenmeno ha de recordarnos que '


la verdadera alucinacin auditiva es bilateral; en
caso 1 contrario, habra que excluir una causa
orgnica para el , fenmeno o considerar la
posibilidad de fingimiento por parte del
entrevistado.
13
Schneider, K. (1997). Psicopatologa clnica.
Madrid: Fundacin Archivos de Neurobiologa
(publicacin original en alemn, 1946). En la
aportacin de Kurt Schneider se consideraban
sntomas de primer orden o de primer rango para el
diagnstico de esqu frenia las alucinaciones en
tercera persona (que hai entre ellas, las que
comentan lo que el paciente las voces que salen de
partes del cuerpo e inclusc noridad o eco del
pensamiento. Vase al respecto 1 tacin de
Klosterktter, J. (1992). The Meaning o Symptoms
for the Development of Schizophrer. choses.
Neurology, Psychiatry and Brain Resea 30-41.

1. En tercera persona refirindose a


ellos mismos: Todo el mundo
sabe que es una mala persona,
Antonio es un borracho.
Comnmente se distingue una
forma en tercera persona en la
que dos o ms voces hablan
entre s sin que el paciente
participe, lo que se traduce en
una vivencia de pasividad y
perplejidad: Es idiota, no sabe
lo que hace. Una segunda, muy
inquietante para el paciente,
consiste en que las voces
comentan todo lo que el paciente
hace, lo que en ocasiones genera
desconcierto,
reacciones
agresivas y, a veces, una nega:
va incluso a moverse: Mralo,
ahora se levanta, ahora se mueve
hacia el pa sillo, ahora se asoma
a la ventana...'-.
2. En
segunda
persona,
dirigindose directamente a ellos
y, a veces, de moc: imperativo:
Quieren arruinar tu vid. Tu
mujer te engaa, Eres un
caan lia, Dios te ordena que
cumplas .
tu sagrada misin, Eres
invencib.: Te han violado, eres
una mierda*J Mata a tus
padres, son los demorn
3. En forma dialogada, por
ejemplo: Paciente: Yo no he
hecho nada ma Voz: Eres un
hipcrita. Paciente: Pero por
qu no me . -en paz?.
Voz: Porque tienes que limpiar
. pecados.

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

Paciente: Pero yo no he
pecado. Voz: Ves? Eres un
mentiroso y por eso hay que
castigarte.
Casi siempre, los pacientes tienen la
certeza de que los dems tambin
escuchan
las
voces,
aunque
intencionadamente lo niegan. Es
frecuente que al estar hablando con
ellos, cambien de actitud bruscamente,
adopten la postura atenta de or algo y
pregunten: Ahora s que las ha odo,
verdad? No me diga que no porque me
estaban gritando y usted estaba aqu, a
mi lado.
- Estos mismos ejemplos tambin son
vlidos para las pseudoalucinaciones
auditivas, aunque las voces, en este
caso, se perciben de un modo ms
indirecto. As, los pacientes esquizofrnicos que las manifiestan dicen
orlas por los ojos del alma o del
espritu, o, lo que es ms frecuente,
directamente de la mente o del
interiorde su cabeza. Por ello tambin
se las conoce como alucinaciones
psquicaso internas.
Cuando se les pregunta sobre ellas,
suelen usar el vocablo como,
otorgndoles el carcter de imprecisin
y subjetividad que las define, por
oposicin
a
las
alucinaciones
sensoriales. Por ejemplo, un paciente
puede responder as a las preguntas
durante la exploracin:
P: As que las voces le dicen que le
van a hacer dao. R: S.
P: Cmo est tan seguro de eso?. R:
Porque
me
lo
repiten
continuamente. P: No ser que
imagina eso que cree or? R: No, yo
s muy bien cundo me imagino cosas
y cundo no. Esto no me lo imagino.
P: Quines son esas personas?. R:
Seres de otro mundo. P: Cmo
sabe usted eso?. R: Porque me lo
han dicho ellos.
P: Y le hablan como yo? Puede
orlos como me oye a m ahora?.
B Ediciones Pirmide

115

R: No, as no. Ellos usan otros


medios porque no tienen cuerpo. Se
comunican conmigo, pero no estn en
ninguna parte. Bueno, eso creo. Porque
me hablan 'como desde dentro de mi
mente. No s si es telepata, yo no
entiendo de esas cosas, pero desde
luego no les oigo con los odos.
P: Y cmo son las voces? Puede
usted describirlas?.
R: Pues, son voces. No s, ms
bien como voces. Quiero decir, que las
oigo aqu (se seala la cabeza), sabe?
Pero no suenan como las nuestras. Es
difcil de explicar.
En el caso particular de las
pseudoalucinaciones
auditivas
o
alucinaciones psquicas, siempre es
conveniente tratar de precisar si el
paciente no est en realidad
comentando sus propios pensamientos,
sus ideas. A veces es posible, sobre
todo para las pseudoalucinaciones, que
el paciente acepte como verdadero el
fenmeno y, al mismo tiempo,
mantenga una actitud que muestra una
mnima consciencia de irrealidad.
Como mencionaba un paciente: No
me dejan en paz, se pasan todo el da
metindose conmigo [...] las noto
dentro, dentro de la cabeza; es por eso
por lo que no se lo dije a nadie, no me
iban a creer. Esto muestra que los
fenmenos psicticos y el insight
frecuentemente no es un planteamiento
de todo o nada.
En cualquier caso, siempre deben
distinguirse las alucinaciones acsticas
propias de los trastornos mentales de
los acfenos (ruidos en el odo),
producidos por enfermedades del
rgano auditivo, como zumbidos,
silbidos, etc.
Las alucinaciones visuales se
presentan, sobre todo, en personas que
padecen trastornos orgnico-cerebrales
(lesiones
del
lbulo
occipital,
epilepsia), enfermedades oculares y del
nervio
ptico,"
infecciones
e
agudas, intoxica-

116 / Manual de psicopatologia general

clones graves (alcoholismo), pero


tambin en pacientes con trastorno
mental e incluso en personas sanas. En
la prctica clnica es til considerar que
las alucinaciones visuales (sobre todo si
es el nico fenmeno observado) suelen
! estar ms relacionadas con trastornos
orgnico-cgrebrales; por el contrario,
las alucinaciones auditivas (sobre todo
si es el fenmeno domi-\ nante) se
observan en mayor medida en los
'cuadros psicticos funcionales. No
obstante, las alucinaciones visuales
tambin pueden aparecer en la
esquizofrenia e incluso en las depresiones graves. En culturas africanas
sucede al contrario: en las psicosis
funcionales
sobresalen
las
alucinaciones visuales, no las auditivas.
Se
suelen
diferenciar
las
alucinaciones visuales simples o
elementales (fotomas ofotop-sias) como
un fogonazo, una luz, un fuego artificial, y las alucinaciones visuales
complejas.
Un
paciente
con
esquizofrenia paranoide comenta que
poda ver una figura humana de mujer
en su casa, cuando estaba solo. Como
era evidente que la vea pero la
apreciaba borrosa, empez a pensar que
era una proyeccin de algn artilugio
movido por alguien para que cambiara
su conducta (elaboracin delirante a
partir de una alucinacin). Una paciente
con esquizofrenia paranoide comenta en
una sesin que no pudo moverse en toda
la tarde de la silla en la que estaba
sentada porque el suelo se abri de
pronto ante sus pies y vio con horror que
estaba ante el infierno (aunque no poda
precisar por qu saba que era el
infierno).
Los alcohlicos suelen ver objetos
mviles,
animales
(zoomrficas,
zoopsias y microzoop-sias) y personas
de pequeo tamao, caras grotescas que
se burlan de ellos. Algunos pacientes
gravemente deprimidos, bajo un estado
mental en el que predominan los
14
Luque, R. y Villagrn, J. M. (2000). Alucinaciones y otras
pseudopercepciones. En R. Luque y J. M. Villa-

sentimientos de culpa, pueden ver


rostros de demonios o figuras de
esqueletos. Entre los epilpticos,
pueden observarse estados de xtasis
con visiones extraas (aura), a veces
de carcter religioso, lo cual sucede
tambin, pero con mucha menor
frecuencia, en ciertos pacientes esquizofrnicos y en personalidades
histrinicas
(histricas)
muy
sugestionables.
Existe un curioso y raro fenmeno
alucina-torio que se denomina
autoscopia o heautos-copia o
alucinacin especular, que consiste en
la visin de uno mismo en el espacio
exterior, es decir, ver uno su doble
frente a l (fenmeno del doble de
L'Hermitte). La experiencia suele ser
muy breve, y se acompaa de un fuerte
estado de ansiedad y de temor. La
causa ej una lesin en el cuerpo
calloso, epilepsia (s observa en el
aura), tumores cerebrales o intoxicaciones por drogas, aunque
tambin se ha observado en personas
sanas en un estado de fatiga extrema o
en momentos previos al suef. Se ha
observado como fenmeno asociado a
estados
disociativos
del
tipo
despersonalizacin,
desrealizacin,
dj vu e incluso conve
14

sion .
Algunas alucinaciones visuales son
menc-> frecuentes pero complejas por
su modo de p: sentacin, como las
alucinaciones
liliputienses
(ver
personas de pequeo tamao que
puecer divertir al paciente y que a
veces se acompaa de un tono de voz
peculiar o sonsonete), gu verianas
(personas de gran tamao), negativas
(la ausencia de un objeto que s est
prese una muy inquietante la seala un
pacic cuando se mira en el espejo... y
no ve s& ojos!; en realidad una
heautoscopia negativad

gran, Psicopatologia descriptiva: nuevas


tende. (pp. 295-335). Madrid: Trotta.

Ediciones
Pxaafl

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

autoscopia interna (el paciente ve sus


rganos internos).
El sndrome de Charles Bonnet se
caracteriza
por
alucinaciones
exclusivamente visuales en personas
de edad avanzada con prdida visual
progresiva. A menudo se trata de
imgenes muy llamativas o ridiculas,
que ocasionan poca ansiedad, sin otros
fenmenos extraos, con clara
conciencia y crtica del fenmeno (por
lo que encaja mejor en la experiencia
alucinatoria alucinsica)15.
Ya se han mencionado las
alucinaciones
hipnaggicas
e
hipnopmpicas como fenmenos ms
o menos habituales, en la transicin de
entrada o salida del sueo, tpicamente
visuales, poco elaborados (un destello,
la percepcin de una figura humana)
pero considerados no patolgicos (de
ah que se les denomine fisiolgicas).
Sin embargo, tambin se muestran en
trastornos depresivos, estados de
ansiedad, narcolepsia, catalepsia,
parlisis del sueo y psicosis.
Asimismo son comunes ciertas sensaciones que se dan durante el sueo o
al despertarse del tipo movimientos
15
Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms.
Descriptive Psychopathology since the Nineteenth Century.
Cambridge: Cambridge University Press.

muy rpidos, subir, bajar, acercarse,


alejarse, superficies rugosas o lisas,
entre otras, que se aprecian sobre todo
en las manos, boca y cara (alucinacin
en blanco).
Las alucinaciones gustativas y
olfativas suelen asociarse tambin a
estados de sugestin (especialmente
cuando alguien espera fervientemente
la presencia de un olor o un sabor) pero
a veces se observan en algunos
enfermos
esquizofrnicos
y
deprimidos, lo cual es siempre un
signo de mal pronstico. Dichos
pacientes, influidos por sus delirios,
pueden sentir olores a veneno en sus
comidas o incluso saborearlo, o
S Ediciones Pirmide

117

percibir que se filtran por las paredes, o


afirmar que por influencia hipntica
les obligan a oler o a saborear cosas
muy
desagradables.
Algunos
deprimidos graves, a causa del fuerte
sentimiento de desvitalizacin, pueden
llegar a oler su propia putrefaccin al
creer que ya estn muertos, al sentirse
como tales (vg. en el delirio de
Cotard). Esto va unido a la idea y
conviccin delirantes de que los
enfermos daan con su presencia a los
dems o de que los dems se dan
cuenta del olor y los evitan, pero ha de
verificarse que el paciente experimente
alucinaciones olfativas (como sucede a
veces en el delirio smico o delirio de
base olfativa que se observa en el
trastorno
delirante
paranoia
clsica en su subtipo somtico). Esta
autodisosmofobia (de Bourgeois),
conceptualmente
similar
a
la
dismorfofobia, implica un importante
rechazo a s mismo y agresividad
contenida que se alivia en soledad pero
que a la vez se complica porque el
paciente se aisla.
Las alucinaciones olfativas aisladas
y desagradables se aprecian en el
alcoholismo crnico, la abstinencia, el
delrium trmens e intoxicaciones por
alucingenos. Se observan en el aura
epilptica, en el aura de la migraa y en
la enfermedad de Parkinson. Tambin
se han descrito alucinaciones olfativas
agradables con conciencia del
fenmeno en un pequeo grupo de
personas con trastornos de la
alimentacin.
Las
alucinaciones
olfativas y gustativas suelen darse
unidas y habitualmente son fenmenos
elementales, breves y aislados16.
Las alucinaciones tctiles se
refieren a sensaciones en la piel o
sensaciones de contacto. Clsicamente
se ha denominado a dichas sen16

Luque, R. (2003). Alucinaciones olfativas:


Anlisis histrico y clnico. Archivos de
psiquiatra, 66, 213-230.

118 / Manual de psicopatologia general

saciones hpticas (cuando se perciben


pinchazos, el roce, caminar o picar de
insectos17, corrientes de aire, picor,
sensaciones
trmicas,
descargas
elctricas, etc.), hgricas (cuando se
percibe la sensacin de humedad o de
tener agua sobre la piel) y de contacto
(cuando se perciben contactos con
otras personas o la sensacin de ser
tocado por alguien).
La percepcin alucinatoria puede
estar localizada en amplias zonas del
cuerpo como la piel o, por ejemplo, en
los genitales. Algunos pacientes tienen
dificultades para describir la sensacin
y se refieren a ella diciendo, por
ejemplo: Lo que noto es que me corre
por la piel como una corriente
elctrica. Pero otros las describen con
todo detalle: Me soplan por detrs de
la cabeza un viento tan fro que siento
que me voy a congelar; o Malditos
bichos! No dejan de moverse por
debajo de la piel y de picarme por todas
partes; o Alguien me ha echado un
cubo de agua por la cabeza y estoy
completamente mojado. Tambin
pueden sentir que les estrangulan, les
atraviesan la piel con pinchos, les
queman o les agarran con fuerza. En el
delrium trmens se ha observado la
alucinacin hptica activa relativa a
que el paciente toca insectos o hilos, es
decir, no vivido de forma pasiva, como
ser tocado o rozado18.
Las sensaciones de contacto suelen
localizarse en las zonas ergenas y ms
frecuentemente en mujeres. As, por
ejemplo, sentir que le acarician el
pecho, que le tocan sus partes, le
17
Formicacin o signo de Magnan, en la intoxicacin por
cocana, habitualmente descrita como insectos bajo la piel. En el
delirio de parasitacin (o de infestacin) se defiende la idea de que
insectos u otro tipo de animales pequeos recorren la piel; no tienen
por qu darse alucinaciones (adems es difcil de verificar) y, cuando
se dan, pueden ser tctiles ocasionadas por el insecto (habitualmente por fuera de la piel) o, ms raramente, visuales. Suele ser
entonces un indicador de mal pronstico.

lamen los pezones, etc. En estas


percepciones se complican ex
riamente,
como
veremos
enseguida.. sensacin se ampla y
se mezcla con ciones cenestsicas,
ya que existen : transiciones y
asociaciones entre las naciones
tctiles y las cenestsica-sicas.
Normalmente,
estas
sensaciones se tan en pacientes
con patologa org. lesiones
cerebrales difusas, pero tamb
algunos pacientes psicticos con
pe: -1 delirante.
Las
alucinaciones
cenestsicas, o re: a la sensibilidad
general del organismo i y de las
visceras, se presentan con i nes
producidas por entidades distinta- .
dividuo que las sufre19. Una regla
ser. le ser til en la prctica clnica:
mieatj las alucinaciones tctiles se
dan en el es externo (con el lmite
ms o menos en ii las
alucinaciones cenestsicas se
ob-e-el espacio interno: el
intestino, dolore- i amplios y
cambiantes, movimiento (que
cente vive) sin control en los ojos
o apretujado.
Deben distinguirse de las
percepcin males, como el
peristaltismo
estomaea-testinal
propio de la funcin digestiva o
sensacin de apetito. As, por
ejempi fermos pueden decir que
una mano iu les aprieta el
corazn, o que tienen un en el
estmago, o que les han quita

18

Belloch, A., Baos, R. M. y


Perpi.
C
Psicopatologia de la percepcin y la
i ma g r
A. Belloch, B. Sandn y F. Ramos (Eds.),
U
psicopatologia (voi. 1, pp. 187-230).
Madrid:
Hill/ Interamericana de Espaa S. A.
19
A menudo se asume que la ceneste^
macin de las sensaciones interoceptivas
y
ti vas.
O Edi..

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

intestinos o que les estn moviendo


el cerebro.
Pero la cenestesia patolgica ms
compleja es la que se refiere a la
sensacin de tener acto sexual con otra
persona. De hecho, adems de
describir sensaciones tctiles erlas,
como antes se dijo, algunos pacientes
pueden llegar a decir que, al apagarse
la luz ie la habitacin y quedarse solo,
sienten que - guien entra y se les sube
encima, violndolos aunque ellos no
quieran. En algunas ocasiones, la
sensacin es vivida tan intensamente
que la persona llega a experimentar un
orgasmo. Lo cual puede ser muy
interesante desde n punto de vista
psicopatolgico, sobre todo
: con anterioridad a desarrollar el
trastorno ental era una persona con
problemas de impotencia o frigidez.
Obviamente, estos casos K inscriben
en el contexto de lo que se llama
delirio sexual.
Las alucinaciones cinestsicas o
kinest-sicas
(tambin
llamadas
vestibulares, muscunres o motrices) se refieren a
sensaciones de motricidad del cuerpo y
se presentan en los cuadros por
20

Alberca Serrano, R. y Ochoa, J. J. (Eds.) (1992).


urogeriatria. Sevilla: Uriach y Cfa, S. A.
21
Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An In-

intoxicacin de alucingenos y en
algunas esquizofrenias paranoides. Por
ejemplo: me levantan del suelo, o
me ponen a
evitar por la habitacin, o me
empujan con fuerza por detrs y no
puedo evitar tropezar o caerme. Como
en los casos anteriores, deben
distinguirse de sensaciones normales
que todos percibimos, como los
movimientos espontneos durante la
transicin de la vigilia al sueo, cuando
tenemos la sensacin de que nos
caemos
0 nos hundimos en la cama, y
viceversa, del sueo a la vigilia.
Obsrvese que, nuevamente, el
movimiento se refiere a un espacio
externo

S Ediciones Pirmide

1
algn miembro o todo el cuerpo)
y no a movimientos en el interior del
organismo que se toman como
alucinaciones cenestsicas.
Una forma particular de alucinacin
es la llamada peduncular de L'Hermitte
(aunque realmente se trata de una
alucinosis), de causa orgnica y
localizacin
mesenceflica
(y/o
tal-mica). Se trata sobre todo de
alucinaciones visuales (vividas con
expectacin, como una pelcula,
conservando la crtica), con gran colorido y complejas (a veces
liliputienses), debidas a accidentes
vasculares
focales
(puede
ser
hemicmpica) y que a menudo se
despliegan hacia la noche (con algn
cambio
ligero
del
nivel
de
20
consciencia) .
Otro ejemplo de alucinacin
particular lo constituyen las llamadas
extracampinas: el paciente sabe que
hay alguien detrs de l a quien puede
or pero que se mueve cuando l lo
hace, por lo que no llega a verle. La
esencia del fenmeno es descrita como
una percepcin, no una idea, ni una
impresin (no es la sensacin de
presencia), pero el objeto alucinado
permanece fuera del campo de visin o
audicin (por ejemplo, le insultan
desde otra ciudad). No son privativas
de ningn trastorno en particular; se
han observado en la esquizofrenia, la
epilepsia,
trastornos
mentales
orgnicos y como alucinaciones
hipnaggicas21.
Uno de los fenmenos perceptivos
anmalos ms curiosos y complejos se
conoce como miembro fantasma, que
consiste en la falsa experiencia
perceptiva de un miembro amputado o
en parapljicos. En muchos aspectos,
adopta la forma de una alucinacin,
aunque en otros parece corresponderse
mejor con la representacin de una
imagen. Sin embargo, algunos
pacientes viven esta experiencia con
gran intensidad, describiendo unas
veces los dolores
troduction to Descriptive Psychopathology (2.a
edicin). Londres: Baillre Tindall.

119

que sufre en la regin amputada y otras


las sensaciones tctiles y cinestsicas
con todo detalle. O sea. que sienten
roces en el miembro e incluso los
movimientos que dice realizar con
l.
An hoy no existe explicacin
plenamente satisfactoria para este
trastorno, que se presenta en torno al
10 o 20 por 100 de amputados, pero
sabemos que influyen en su gnesis
tanto la integracin previa del esquema
corporal como la precocidad de la
amputacin: a mayor edad (ms de
cinco aos, que se considera la edad
mnima para una correcta elaboracin
del esquema corporal) y brusquedad de
la prdida, ms frecuente es la
aparicin del trastorno.
Por otra parte, la organizacin
cognitiva postraumtica parece estar
fuertemente implicada en todo el
proceso, as como ciertas actitudes
ansiosas de los padres de nios
amputados, que pueden contribuir a su
vez,
mediante
el
aprendizaje
observacional, a la formacin de
ciertas actitudes en el nio que faciliten
la presentacin del trastorno.
Se ha descrito tambin un dolor
22

Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo


Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.),
Trastornos de memoria en la prctica

fantasma,
fundamentalmente
en
rganos internos: por ejemplo,
sensacin del paso de heces o gases en
pacientes con el recto amputado o
dolores menstruales o de parto en
mujeres histerecto-mizadas22.
Finalmente, deben, al menos, citarse
otros tipos de experiencia fronterizos
con las alucinaciones, que tambin
consisten en fenmenos de transicin
entre la percepcin y la representacin.
De hecho, tienen un carcter
imaginario, ms subjetivo, ms
inestable e incluso ms mo-dificables

por la voluntad, y se trata, por lo


general, de la visin actual de una
imagen ya visualizada en el pasado.
Entre ellas imgenes eidtcas. las
imgenes
las
imgenes
consecutivas y las im sicas.
En principio no tienen por qu
derados como fenmenos patolgi
se pueden observar muy frecuent
sujetos normales, y su presentacic
de la edad (algunos de ellos son ca
de la infancia, como el eidetismo).
del organismo (por ejemplo,
agotami la exposicin a estmulos
excitar facilidad que tienen algunas
persor.. car en imgenes sus
recuerdos ce naria claridad. No
obstante, debe que, a veces, tambin
se observan do a ciertos estados
psicopatolg crisis de ansiedad,
trastornos obsey. sis epilpticas.
Puede aadirse a este grupo la
corprea, que tiene un significado
m lgico que los anteriores, ya que
puedes
sentarla
tanto
las
personalidades histrin? histricas
como los enfermos esquizofn y los
adictos a drogas alucingenas. Se la
sensacin de una presencia en el
espacie cano, como si se percibiera
una especie de tasma que les
observa o que pretende ce case con
ellos.
Tales vivencias carecen de
sensorial*
aunque
estn
espacialmente determina^ juicio de
realidad es variable, pudiendo ser
sitivo o negativo, segn los casos. A
vece experiencia es tan intensa que
el pacier . vuelve bruscamente para
ver quin est de de l.
Aadiremos que, aun admitiendo
el car" patolgico de dicho
fenmeno por observ
psiquitrica (pp. 369-383).
Masson (or en ingls, 2000).

Barcelona:

Ediciones

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

en personas con estados mentales


alterados, no es menos cierto que
cualquiera en su sano juicio ha podido
experimentar
alguna
vez
esta
sensacin, sobre todo si ha estado

121

sometido a una fuerte tensin


emocional o ha pasado muchas horas
absolutamente solo sin comunicarse
con nadie.

Preguntas para la exploracin


psicopatolgica
de
los
fenmenos alucinatorios:
Para las alucinaciones auditivas
Ha odo en alguna ocasin ruidos o voces cuando estaba solo y no pareca posible que hubiera
una explicacin lgica para ello?
Oye voces dentro de su cabeza cuando est con otras personas y las confunde con la
conversacin? Oye voces entre s o hablndole directamente a usted? Cmo son las voces, qu
le dicen, puede describirlas?
Para las alucinaciones visuales
Ha tenido visiones, ha visto cosas que otras personas no podan
ver? Qu es lo que ve exactamente?
Para las alucinaciones somticas o cenestsicas
Ha notado sensaciones extraas o inexplicables, como sentirse tocado por alguien o que
alguien le empuja cuando est solo o lejos de otras personas?
Ha sentido que alguien abusa de usted sexualmente cuando est solo?
Siente que algo extrao le produce hormigueo bajo la piel o que se arrastra bajo la piel?
Tiene la sensacin de que alguno de sus rganos ha cambiado o le falta?
Para las alucinaciones olfativas y gustativas
Ha notado olores o sabores extraos ltimamente que no puede explicar?
Adems de su presencia, ha de analizarse: frecuencia, duracin, intensidad de la experiencia,
localizacin (interna y/o externa), conviccin acerca del fenmeno (insight), implicacin sobre el
comportamiento, dominancia frente a otras alucinaciones y contenido.

3.3.

HIPTESIS
EXPLICATIVAS DE LOS
FENMENOS
ALUCINATORIOS

Al margen de que muchas


alucinaciones, como hemos visto, son
secundarias al padecimiento de
lesiones o disfunciones cerebrales, de
enfermedades fsicas que pueden
afectar al sistema nervioso central o a
Ediciones Pirmide

la ingestin de ciertas sustancias


txicas, el campo ms interesante para
el clnico se refiere a las experiencias
alucinatorias inscritas en el contexto
de los trastornos mentales sin que est
comprometida la integridad estructural
del cerebro.
Una
de
las
perspectivas
fenomenolgicas actuales permite
conectar las alteraciones per-

122 / Manual de psicopatologia general

ceptivas con lo expuesto en el captulo


anterior. Stanghellini y Cutting23
mantienen que las alucinaciones
(auditivas) son una muestra de alteracin de la autoconsciencia. El
proceso normal y no consciente de
dilogo interno se ve alterado, lo que
menoscaba la sensacin de unidad de
la (auto)consciencia; da lugar a un incremento en la atencin hacia lo que
sucede
en
mi
interior
(hiperreflexividad) y, consecuentemente, a ser ms consciente de
sensacin de parcialidad de los
procesos para, finalmente, tomar ese
dilogo interno como voces ajenas a
m (objetivacin mrbida).
Desde los modelos cognitivos,
Bentall plantea que las alucinaciones
representan un fracaso en la habilidad
metacognitiva (de evaluacin o control
de la realidad) para discriminar entre la
produccin interna (lenguaje interno,
imgenes) y las fuentes de informacin
externas. Este fallo ocasiona que se
malinterpreten los sucesos internos y
se atribuyan a una fuente externa, sea
23

Stanghellini, G. y Cutting, J. (2003). Auditory


Verbal Hallucinations-Breaking the Silence of Inner Dialogue. Psychopathology, 36, 120-128.
24
Este autor tambin plantea que es altamente probable que la base de las alucinaciones y delirios sea la
misma, aunque no es algo que pueda establecerse a priori y que cuestiona la validez del sndrome psictico. Bentall, R. P. (1990). The Illusion of Reality: A Review and

auditiva (lenguaje interno) o visual


(imgenes),
por
ejemplo.
Los
hallazgos experimentales se han
apoyado en que los fenmenos
alucinatorios
tienen
lugar
en
momentos de estrs; se conectan con
dficit cognitivos; aparecen en
situaciones de atenuacin perceptiva
(privacin sensorial) y ruido blanco;
interviene la sugestin; se han
observado en personas sin trastornos
mentales (se acepta un continuo entre
las experiencias alucinatorias y no
alucina-torias); se ha corroborado la
relacin entre el habla subvoclica y
las alucinaciones auditivas, y es
posible verificar que leer, escribir y
otras tareas verbales bloquean o

interrumpen
las
alucinaciones
24 25
auditivas - .
Lo que conocemos como privacin
sensorial, o desaferentizacin, es una
circunstancia que nos lleva desde la
mera privacin de estmulos que
provoca un anormal desarrollo del
sistema nervioso, pasando por las
privacione>
sensoriales
experimentales (que causan la presencia de alucinaciones al cabo de unas
horas de iniciado el experimento),
hasta las situaciones de privacin
social o de contacto con los dems. El
concepto clave en todas estas circunstancias es el aislamiento.
El aislamiento social o ausencia de
contacto con otras personas impide un
desarrollo
adecuado
de
la
personalidad. De hecho, sabemos que
los nios incomunicados pueden llegar
a presentar retrasos intelectuales que se
consideran pseudodeficiencias, ya que
no existe una causa orgnica que los
explique. Y tambin son conocidas las
secuelas psquicas que se presentan en
personas que sufren situaciones
prolongadas de incomunicacin: los
navegantes solitarios, los nufragos,
los que se pierden en la sierra, los
encarcelados sometidos a aislamiento
e incluso muchos emigrantes, debido a
la
inevitable
dificultad
para
comunicarse y adaptarse a nuevas
costumbres.
En todos estos casos sabemos de la
presencia de alucinaciones, visuales o
auditivas, secundarias a estados de
ansiedad o de pnie intenso.
Cabe establecer una analoga entre
dichas situaciones y las que viven las
personas afeoIntegration of Psychological Research on
Hallucinations Psychological Bulletin, 107,
82-95.
25
En este sentido tambin puede consultarse
la obn de Frith, dado que pone igualmente el
nfasis en el fraca>: para reconocer el dilogo
interno como autoiniciad consecuentemente,
atribuido a agentes externos. Frith. C D. (1995).
La esquizofrenia. Un enfoque neuropsicolgic:
cognitivo. Barcelona: Ariel (original en ingls,
1992).

Ediciones
Piranha;

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

tadas por ciertos trastornos mentales,


pero slo una analoga, ya que el
aislamiento de los pacientes psicticos,
por ejemplo, es de distinta ndole de la
del aislamiento accidental o experimental. En el psictico, la alucinacin
supone la presencia de un poder
extrao a uno mismo y adems la
manifestacin de una especie de
funcin mental que antes no exista y
que supone una mediacin entre la
percepcin, la representacin y el
pensamiento.
Un alcohlico sabe que sus
vivencias alu-cinatorias no son reales,
aunque las experimente con claridad;
un nufrago tambin, y las atribuye a
su estado de fatiga, a la desnutricin, a
la deshidratacin y, en fin, a la
desesperacin ante
un posible
desenlace fatal. Pero un psictico
jams establece relaciones de sentido
entre su experiencia y causas naturales,
sino que las acepta como una nueva
realidad impuesta, un mundo en el cual
acta a partir de sus sensaciones y de
sus pensamientos y que no puede
compartir con los dems.
Frecuentemente, el psictico se
resiste a sus alucinaciones, porque
suponen la presencia de contenidos
asociados a una necesidad vital
frustrada. Pero la resistencia es difcil,
porque a menudo se trata de rdenes
emanadas de poderes superiores a las
que no es posible negarse. Al fin y al
cabo, dichas rdenes son tan reales o
ms que el mundo compartido con el
resto de sus semejantes que l cada vez
entiende menos y que cada vez le
resulta ms extrao. De hecho, la
vivencia de desrealizacin, que se
estudia en este texto junto con la de
despersonalizacin
en
la
psicopatologa de la consciencia
personal o del yo, es muy frecuente de
observar en los pacientes esquizofrnicos.
La importancia de la soledad o del
aislamiento es de tal calibre para
explicar las alucinaciones que incluso
podemos relacionarla con la influencia
de ciertas drogas que modifican la
Ediciones Pirmide

123

percepcin. As, sabemos que cuando


un individuo consume sustancias
alucin-genas en soledad, sufre
intensas alucinaciones visuales, que
por supuesto son tomadas como reales.
Pero si las ingiere en compaa de otros
que dialogan con l, las visiones
pierden muy pronto el carcter
alucinatorio,
es
decir,
pierden
corporeidad, y se transforman en
imgenes alu-cinoides, menos fuertes
y, por tanto, ms criticadas por el sujeto
(es decir, que sabe que no son reales).
La conclusin es que si dicho individuo
est acompaado, la probabilidad de
que se presenten alucinaciones es
mucho menor que si est solo; y,
adems, si se le obliga a realizar alguna
actividad, las alucinaciones llegan a
desaparecer por completo.
Esto coincide con el hecho de que
las alucinaciones del esquizofrnico
sigan la misma pauta. Es mucho ms
frecuente que estos pacientes oigan
voces o sientan cualquier otra
percepcin extraa cuando estn solos.
Durante el dilogo con otras personas,
delante del clnico o realizando una
actividad, las alucinaciones pierden
fuerza hasta el punto de no presentarse
casi nunca o raras veces.
La soledad no es que produzca una
anulacin del espacio exterior o mundo
real, sino ms bien una autntica fusin
entre el mundo del enfermo (interior) y
el mundo compartido (exterior),
radicando ah la clave de la relacin del
psictico con las personas y las cosas:
una fusin indisoluble entre l y ellas.
Pero la comunicacin interpersonal
acta de barrera, promociona la verdad
y as le devuelve al enfermo la
fidelidad del acto perceptivo. Cuando
falla la comunicacin, aparece el error
y la alucinacin se constituye en vicaria
o representante de la soledad, del
aislamiento, aunque el paciente no est
del todo solo, sino ms bien solo entre
muchos.
El individuo privado de sensaciones,
perdido en el mar o absolutamente
marginado so-

124 / Manual de psicopatologia general

cialmente, el paciente esquizofrnico o


el deprimido sin horizonte de futuro,
todos ellos han de inventarse un
mundo en el que los dems, estn o no
inexistentes, estn de algn modo.
Por qu este afn? Sencillamente por
la imposibilidad de realizar una
existencia sin ser o estar con los
dems26.
La percepcin es, como puede
verse, un proceso o funcin vital para
la relacin con el mundo, necesaria y
obligada para la adaptacin, incluso si
es alucinatoria, cuando las circunstancias impiden una relacin autntica.
Finalmente, los hallazgos de la
neurobio-loga y la gentica ponen de
manifiesto que las reas cerebrales
activadas durante las alucinaciones son
las del lenguaje, y, complementariamente, cuando se proponen tareas
verbales al sujeto experimental, esta
accin controlada disminuye la
activacin anterior. En otras palabras,
como ya se ha mencionado, el paciente
no es consciente de que est usando su
propio lenguaje de forma automtica;
cuando la tarea exige control del
mismo, las alucinaciones disminuyen.
Otros resultados han sugerido que la
poda neuronal de la adolescencia
puede resultar excesiva en algunos
casos; por tanto, una alteracin del
neurodesarrollo tardo que afecta al
procesamiento verbal y que facilita la
aparicin de las alucinaciones en
situaciones de estrs. Desde el punto de
vista neuroqu-mico, los beneficios de
los llamados neurolp-ticos atpicos
han mostrado que se trata del equilibrio
entre
varios
sistemas
de
neurotrans-misin el implicado en la
produccin de alucinaciones. De este
26

Pueden seguirse las aportaciones de Arieti en este mismo


sentido. Este autor serala, desde la experiencia clnica, que los
pacientes con esquizofrenia tienden a presentar alucinaciones en
situaciones propicias en las que esperan un resultado concreto o estn
en una expectativa determinada. Arieti, S. (1965). Interpretacin de
la esquizofrenia. Barcelona: Labor.

modo,
el
incremento
dopaminrgico en ciertas regiones
(la inte afectiva del fenmeno)
guarda relacir disminucin de
serotonina (respuesta aj general) y
de los sistemas de regulacia
neuropptidos (glutamato en
diversa^
cerebrales
y
colecistoquinina en el c ~ parecer
con implicaciones genticas
pone de manifiesto la implicacin
de los ponentes emocionales en la
produccir alucinaciones y las
ideas delirantes.

3.4. ANOMALIAS
DE LA PERCEPCIN
Pueden producirse por causas
psq; orgnicas de carcter
perifrico o centra: cerebrales) y
en cuanto a la intensida cualidad y
a la integracin del proceso | tivo.
A) En algunas ocasiones, y
baj condiciones especiales, las
anomalas tivas tienen una causa
psicolgica. De determinadas
vivencias
traumatizantes
p
generar un fallo perceptivo
psicgeno I quier modalidad
sensorial. As ocurre cegueras,
sorderas, anosmias, ageusia-tesias
psicolgicas. La motivacin estos
trastornos es mltiple, ya que
e-tienen un significado simblico
(no quen or, sentir, etc.) y en parte
se inscri marco de los trastornos
somatomorfo-sin somtica de un
problema psquic trastornos por
estrs postraumtico y e:
27

Gonzlez, J. C. y Sanjun, J. (2006).


Alt nes auditivas: de la fenomenologa a la
neuro En A. Diez Patricio y R. Luque
Luque (Eds tologa de los sntomas
psicticos (pp. 137-178. Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra.
Edi<

Psicopatologa de la percepcin y de la imaginacin I

mados trastornos facticios o de


simulacin, en cuyo caso resulta muy
difcil diferenciar la realidad de la
ficcin.
B) Cuando existe lesin o ausencia
de un rgano sensorial, del nervio
aferente o de reas circunscritas del
cerebro, se produce un fallo
perceptivo: ceguera (amaurosis),
sordera (hipoacusia), falta de olfato
(anosmia), falta de gusto (ageusia) y
trastornos
de
la
sensibilidad
(hipoestesia, hiperestesia, parestesia).
Las agnosias, aun perteneciendo
ms propiamente al terreno de la
neurologa, deben mencionarse aqu
por su importancia en cuanto al
diagnstico diferencial. Se trata de
trastornos del reconocimiento o
agnosias asociativas (por ello, en
algunos manuales se estudian algunas
agnosias en el captulo de la psicopatologa de la consciencia, ms
concretamente en el apartado sobre
alteraciones de la consciencia del
propio cuerpo), de modo que una
persona es incapaz de identificar las
impresiones sensoriales actuales al no
poder concordarlas con su material
mnsico (memoria) ya adquirido,
conservando la claridad de consciencia
y la capacidad intelectual; o bien de
integrar o sintetizar diferentes
componentes del estmulo (agnosias
aperceptivas;
por
ejemplo,
simultag-nosia en el sndrome de
Balint). Las agnosias se clasifican en
pticas, acsticas, tctiles y somticas.
Las agnosias pticas se presentan
en una variedad de formas:
Agnosia
de
orientacin
ptico-espacial, de modo que los
enfermos no son capaces de orientarse
en su entorno habitual, o en un trayecto
ya conocido; aparece en lesiones
parietoocci-pitales, casi siempre del
hemisferio
dominante
(agnosia
topogrfica). En la astereopsis no se
diferencia la profundidad. En la
heminegligen-cia no se percibe un
hemicampo
visual,
y
en
la
hemianopsia, un punto concreto.

O Ediciones Pirmide

125

Agnosia relativa a objetos y personas,


que
consiste en que no se reconocen los
rasgos de personas, objetos o animales
familiares; aparecen en lesiones
occipitales bsales, casi siempre
bilaterales.
El
fallo
en
el
reconocimiento de caras familiares se
llama prosopagnosia y est causado
por lesiones bilaterales del sistema
visual
central
de
la
regin
temporo-occipi-tal-medial,
aunque
tambin puede producirse por factores
afectivos en situaciones estresantes.
Puede que reconozca la cara, pero
fracasa
en
la
denominacin
(prosopanomia).
Agnosia para los colores (agnosia
cromtica), de modo que los enfermos
no reconocen, ni comprenden, el
significado de los colores de los
semforos o son incapaces de
establecer semejanzas y diferencias en
los tonos cromticos.
Agnosia para los signos grficos,
con incapacidad para reconocer las
letras o los nmeros (alexia agnsica).
Sus causas son similares a las
anteriores.
Las agnosias acsticas suponen la
ausencia de reconocimiento para el
significado de las palabras (aunque el
sonido se perciba, agnosia auditiva
pura), de los ruidos, de la msica
(amu-sia), etc., y aparecen en lesiones
del lbulo temporal.
Las
agnosias
tctiles
o
estereoagnosias provocan incapacidad
para reconocer los objetos mediante el
tacto, siendo ste un trastorno complejo que se da en el fallo de diversas
sensibilidades perifricas y de la
motrica fina, por lo que no es
atribuible a un nico trastorno del sistema nervioso central. Puede fracasar
el reconocimiento del tamao y forma
(amorfognosia) o la densidad, peso y
temperatura (ahilognosia).
Las
agnosias
somticas
o
somatognosias se refieren a los errores
de reconocimiento del cuerpo, y
aparecen en lesiones del lbulo parietal.
Se
distinguen
la
autopatognosia, o incapacidad para
reconocer partes del cuerpo

126 / Manual de psicopatologa general

propio o de otros, la agnosia digital,


que supone no poder distinguir entre s
los propios dedos al tacto, y la agnosia
lateral o agnosia derecha-izquierda,
en la que est afectada la
diferenciacin entre ambos lados del
cuerpo.
Las agnosias corporales deben
distinguirse de la anosognosia, que es
una negacin a aceptar un fallo
funcional en el propio cuerpo y que
tiene un significado profundamente
psicolgico con carcter de mecanismo
de defensa, por ejemplo, un
hemipljico con lesiones del lbulo
parietal que no quiere saber que est
inmovilizado de medio cuerpo; y de la
aso-matognosia, que consiste en la
vivencia
de
desaparicin
o
transformacin del propio cuerpo o de
alguna de sus partes, que suele aparecer
en el curso de graves depresiones a las
que se asocian los llamados delirios de
negacin, en este caso del propio
cuerpo y en ciertas esquizofrenias con
presencia
de
alucinaciones
ce-nestsicas (sensaciones corporales
internas), en las que el paciente siente
su cuerpo roto o bien la desaparicin o
transformacin de ciertos rganos.

28

A estos fenmenos tambin se les ha llamado ilusiones


atributivas o distorsiones perceptivas.

C) Segn la intensidad de la
percepcin28,
pueden
producirse
hipoestesias e hiperestesias. En el
primer caso, las caractersticas de la
percepcin son menos vivas y ntidas
que en un estado de normalidad,
observndose
especialmente
en
algunas depresiones graves, en estados
de agotamiento y por efectos de altas
dosis de neurolpticos. Existe un tipo
de hipoestesia observado en pacientes
con trastornos de conversin somtica
(histeria de conversin) que se conoce
como anestesia en guante, ya que
refieren la prdida de sensibilidad
desde los dedos hasta medio antebrazo
o hasta el codo. Se considera un
fenmeno psicgeno o funcional no

slo por presentarse en este tipo de


cientes, sino tambin porque no sigue
un. cuito anatomofisiolgico real.
En el segundo, las vivencias
perceptivas saa] mucho ms ricas y/o
intensas de lo norm^ presentan
ocasionalmente en las fases mar. - -del
trastorno bipolar y, ms frecuenten.r
bajo la accin de alucingenos. Por
otra parad no es raro que muchos
pacientes aquejac ansiedad (ya sea
neurtica o psictica) re:. -molestias
en este sentido, comentando qa ruidos,
las voces de la gente, las luces \
sensaciones les resultan molestos por
peraias] los amplificados.
D) Segn la familiaridad con que
jaa
pacientes perciben la realidad, existen
d teraciones: la extraabilidad
perceptv..
entraabilidad
29
perceptiva . En ambos . _ siempre se
acompaa la percepcin de un asJ
terminado tono afectivo, que implica
que tamos las cosas como ms
cercanas o m_ traas. As que el
elemento fundamental, aaaisj es el
fondo o tono afectivo que acomp^"-acto perceptivo.
La extraabilidad consiste en que
se ciban las cosas muy distanciadas de
no- : pero distantes en cuanto a
parecerle al pacieal te que no las
reconoce y no porque hayan cwm
biado. La percepcin no se altera, pero
sel modo de percibir la relacin con
las cosa- I -sensacin es muy
caracterstica
de
los
episafl
depresivos, en los que todo parece
muy m poco familiar o lejano.
La entraabilidad es el sentimiento
o: jsm to, ya que entonces los pacientes
percibe realidad como ms
cercana, ms conocic cluso con la
sensacin de fundirse, a vecffl con las
cosas y las personas. Se observa e
29

A estos fenmenos tambin se les ha llamaa:


mm
siones interpretativas.

Ediciones P

Psicopatologia de la percepcin y de la imaginacin I

estados de humor exaltado o


expansivo, como la mana, en las
intoxicaciones alcohlicas y en otros
trastornos mentales agudos, secundarios a la ingestin de txicos del
sistema nervioso.
E) Mencionaremos, por ltimo, las
anomalas de la percepcin en cuanto a
la cualidad y a la integracin del
proceso perceptivo.
Existen dos anomalas de la
cualidad de lo percibido:
Las dismorfopsias se refieren a la
percepcin alterada de las formas de
los objetos, por ejemplo la plagiopsia,
que consiste en ver los objetos
anormalmente alargados (u oblicuos),
con mayor anchura (displatiopsia) o
con movimiento (kinetopsia). El grado
extremo de dismorfopsia se llama
metamorfopsia, ya que en este caso la
transformacin acaba siendo total, bien
del
objeto
cambindose
o
metamor-fosendose por otro objeto
distinto, bien del propio cuerpo,
fenmeno
conocido
como
au-tometamorfopsia.
Las dismegalopsias se caracterizan
por la desfiguracin de la imagen
percibida en cuanto al tamao
(macropsias o micropsias, segn se
perciban los objetos agrandados o
empequeecidos).
Las anomalas de la integracin
perceptiva son la sinestesia y la
escisin perceptiva. La sinestesia
consiste en la evocacin de un estmulo
no presente (subjetivo) al percibir uno

30

127

real (objetivo), sin que exista, en


principio, ninguna relacin entre
ambos; por ejemplo, hay personas que
al or un sonido evocan inmediatamente un color relacionndolos en su
imaginacin, o bien dicen veo olores
o me saben los sonidos30.
La escisin perceptiva supone la
desintegracin del objeto percibido en
los elementos que lo integran, bien
slo respecto al color (me-tacroma),
bien respecto a la forma en su conjunto
(morfolisis).
Estos fenmenos que afectan a la
integracin
perceptiva
pueden
observarse en pacientes epilpticos
(especialmente en la fase de aura o
anticipatoria de la crisis), en algunos
esquizofrnicos, en intoxicaciones por
alucingenos, en estados febriles y
tambin en personas sanas durante la
transicin del sueo a la vigilia. Finalmente, debe advertirse que el
fenmeno que se conoce como
contaminacin
perceptiva
se
diferencia de la sinestesia en que se
perciben a la vez dos estmulos
objetivos diferentes entre s que se
ponen en relacin por la imaginacin
del individuo. En psicopatologa, este
fenmeno se presenta muy a menudo
en esquizofrnicos. Cuando as sucede,
un paciente puede decir: cada vez
tengo que tomar ms calmantes,
porque en el momento en que alguien
enciende la luz del pasillo tengo un insoportable dolor de cabeza.

La alucinacin refleja es en realidad una forma po, de notar perfectamente sobre su piel las palabras que patolgica de sinestesia: el
paciente se queja, por ejemva diciendo su interlocutor.
Ediciones Pirmide

128/

Manual de psicopatologia general

LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. (1985): Hallucinosis. En
J. A. M. Frederics, J. A. M. (Dir.):
Handbook of Clinical Neurology.
Vol. 2 (46): Neurobehavioral
Disorders, 561-572. Amsterdam:
Elsevier.
Fernndez-Arguelles, P. y Giner
Ubago, J. (1994). Psicologa y
psicopatologia de la percepcin. En
A. Seva (Coord.), Psicologa
mdica. Zaragoza: INO.
Gast, C. (2006). Psicopatologia de la
percepcin. En J. Vallejo Ruiloba,
Introduccin a la psicopatologia y
la psiquiatra (6.a edicin) (pp.
173-185). Barcelona: Masson.
Hecaen, H. (1978): Las perturbaciones
de la percepcin. Buenos Aires:
Paids.

Luque, R. y Villagrn, J. M.
(2000). Al.. . y otras
pseudopercepciones. En R.
Luc-c
Villagrn,
Psicopatologa
descriptiva
tendencias (pp. 295-335).
Madrid: Tro-
Rojo, M. (1980). Psicologa y
psicopi
percepcin, la memoria y la
fantasa Bz na, Eunibar.
Silva, F. (1983): Revisin
histrica y en: .. -cepto
alucinacin y sus derivados.
Ri Psicoi, 4, 2, 113-178.
Vizcarro, C. (1987). Percepcin.
En J
Vargas (Ed.), Esquizofrenia:
Un enfoqm nitivo. Madrid:
Alianza Editorial.

Ediciones

Psicopatologia
pensamiento
y del lenguaje

4.1.

PENSAMIENTO,
INTELIGENCIA
Y
LENGUAJE

Pensamiento e inteligencia no deben


tomarse por sinnimos, a pesar de que
su identidad sea admitida, entre otros,
por Piaget y su escuela como un
axioma que no necesita demostrarse.
Hay dos puntos de apoyo para esta
postura:
1. Pensamiento e inteligencia
tienen un condicionamiento
cerebral.
2. La teora de la inteligencia de
Piaget slo tiene validez para el
hombre
europeo
contemporneo, dotado de
pensamiento
lgico
y
desarrollado en un medio
lgicamente estructurado.
La materia prima con que el
pensamiento
trabaja
es
la
representacin. Muchas veces se han
enunciado las tres modalidades bsicas
de vivencia como representacin,
sentimiento y volicin. Pero en toda
vivencia suelen mezclarse elementos
de los tres rdenes. La representacin
sera el modelo de vivencia cognitiva,
y el sentimiento y la volicin, los
modelos
de
vivencias
afectivo-motivacionales.
El conjunto de vivencias cognitivas
se distribuye en dos amplias
agrupaciones: una integrada por los
productos intuitivos o represen Ediciones Pirmide

del

taciones; la otra, por los productos del


pensamiento, que son los conceptos y
los juicios. No siempre puede
delimitarse el saber intuitivo del saber
no intuitivo. De todos modos, debe tenerse presente la diferencia entre
ambos.
La asociacin de representaciones y
conceptos en el curso del pensamiento
est regulada por el tema fundamental
del pensamiento, llamado clsicamente
tendencia
determinante
o
representacin directriz. Si estamos
pensando sobre tcnicas docentes,
tendremos que en la constelacin de un
pensamiento normal, fresco y bien
disciplinado, no penetrarn representaciones y conceptos ajenos a esta
temtica.
Los eslabones de asociacin entre
representaciones y conceptos son de
dos clases: conexin objetiva,
integrada por asociaciones segn el
significado, vlidas para todos los
seres humanos; conexin subjetiva,
que consiste en asociaciones segn la
experiencia personal, casi siempre
mediante vnculos temporales o espaciales.
La noesis, palabra griega que
significa pensar, conduce a la
construccin de conceptos, juicios y
conclusiones. Pero la formacin de un
concepto tambin puede ocurrir
espontnea y automticamente, porque
muchos
conceptos
son
representaciones
que
se
han
independizado

130 / Manual de psicopatologa general

del respectivo objeto concreto de la


percepcin. Esto ocurre especialmente
en las representaciones ambiguas, que
as confirman su condicin de
preconceptos.
Los conceptos se subdividen en
conceptos ingenuos, que dependen de
las experiencias personales y son
subjetivos, y conceptos cientficos,
vinculados al saber aprendido y de ndole eminentemente objetiva. Los
conceptos ingenuos aparecen como
una imagen de algo universal y
abstracto; por ejemplo, el concepto
ingenuo de tringulo viene dado por la
figura correspondiente ms o menos
exacta. La vivencia del concepto
cientfico se produce siempre en forma
de un juicio, sea completo o esquemtico.
Entre las representaciones intuitivas
y los conceptos ingenuos hay una zona
de transicin gradual. Otra zona
semejante existe entre los conceptos
ingenuos y los cientficos ms elementales. La delimitacin absoluta
slo puede establecerse entre las
representaciones dadas por la intuicin
y los conceptos cientficos, que en
realidad son juicios verdaderos, o al
menos esquemas de juicios. He aqu
una breve descripcin de las tres
actividades noticas fundamentales:
1. La formacin de conceptos,
cuyo dato definidor consiste en
captar la esencia de los
fenmenos y los objetos a que se
refieren.
2. La formacin de juicios,
entendiendo por juicio el
establecimiento de una relacin
entre dos o ms conceptos.
3. La deduccin de conclusiones o
nuevos juicios, estableciendo
nuevas relaciones entre los
contenidos de un juicio o de
varios.
El pensamiento que he descrito es lo
que se conoce formalmente como
pensamiento realista: el modo de

pensar que parte de unas di trices


bsicas, de unas tendencias determir^:
tes, se atiene a ellas, asocia las ideas a
tenc - : los vnculos de significado y
los vnculoste" poro-espaciales y,
finalmente, por la va : lgica y de la
realidad, formula concep* juicios.
A este pensamiento se contrapone el
pem Sarniento fantstico o
mgico, que es el rr. -de pensar
ilgico e irreal, el arte de con>:~.
castillos en el aire. Los contenidos
de e verdaderos ensueos diurnos se
refieren a . zanas del sujeto (de guerra,
amor, etc.) er. _ que se realizan los
propios deseos. El sujeai puede vivr
sus fantasas pasiva o actvame ~ de
modo que muchas veces puede tener
-creencia errnea de que los propios
pensan: ;: tos, palabras o actos
causarn o evitarn vm hecho concreto,
desafiando as las leyes de can sa y
efecto aceptadas por la fsica. Con e - _
construcciones psquicas fantsticas se
co*| pensan un tanto las inclemencias
de la real.
Este tipo de pensamiento se observa
especialmente entre los nios y en
algunos ad< ; centes, formando parte
del desarrollo norniaL Pero en otras
ocasiones puede durar prc:.. -mente
toda la vida, convirtindose entonce -
el modo preferente o casi exclusivo de
pe:
_
de
los
individuos
patolgicamente tmid inseguros, de
los que nos ocuparemos ene: -lie en el
captulo de los trastornos afect:
Cuando el pensamiento fantstico
viead construido por una gran fantasa
o hiperfan t _ -y se desarrolla en el
campo mental de una personalidad
necesitada de estimacin y, adems]
bien dotada para el histrionismo o la
teatralida, conduce al resultado de la
seudologa fanu ca: el sujeto trata de
llevar sus fantasas a i realidad,
engaando a los dems para dar ai
cumplimiento a las exigencias de su
ans_ . estimacin. Tambin se engaa
a s mismo, r.

Pir:

Ediciones

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

una vez entregado a esta labor, pueden


borrarse para l las diferencias entre
fantasa y realidad. Muchas acciones
realizadas por este sendero son
francamente insensatas y hasta caen,
como ms adelante veremos en el
captulo de la memoria, en lo
legalmente punible.
El
llamado
pensamiento
primitivo
se
diferencia
del
pensamiento propio de la cultura
occidental, sobre todo por tener una
estructura prelgica y mstica.
Prelgica, ya que no se deja gobernar
por el principio de la contradiccin.
Mstica, puesto que recurre en sus
interpretaciones causales a la supuesta
accin de potencias ocultas o
imperceptibles
a
los
sentidos;
especialmente estas cuatro clases de
fuerzas: los espritus de los muertos,
los espritus de los seres vivientes o de
los objetos inanimados, los presagios y
las influencias de los hechiceros, en
forma de sortilegios y encantamientos.
En los medios socioculturales poco
evolucionados hay una gran aficin a
dar una interpretacin causal a todo lo
que acontece. All no se cuenta con el
azar ni con la casualidad.
En cambio, nuestro pensamiento,
aunque no se deje gobernar
enteramente por las normas de la
lgica, s se atiene al principio de la
contradiccin,
y
nuestras
interpretaciones
causales
suelen
referirse a causas mediatas, en contraposicin a las interpretaciones causales
de
gentes
culturalmente
poco
evolucionadas, que son inmediatas y
msticas o animistas.
As que no slo el modo de pensar,
sino tambin los modos de sentir y
obrar estn cargados de misticismo
animista en las culturas afroasiticas.
En estos mbitos suele admitirse que el
mundo visible est ligado ntimamente
a lo invisible y que ambos forman un
todo. De aqu que se localicen entre los
espritus invisibles y las potencias
mgicas y ocultas las causas de todo lo
que acontece.
Ediciones Pirmide

La incidencia interpretada como un


presagio, es decir, un anuncio de algo
bueno o malo que va a ocurrir, es
valorada a la vez como causa del
suceso que anticipa. El pjaro que
revolotea sobre el poblado, por
ejemplo, no debe ser ahuyentado,
puesto que con su presencia producir
una buena cosecha. No es slo que el
pjaro anuncie con su aparicin una
buena cosecha. Es que la determina; la
trae consigo, puede decirse.
El lenguaje hablado es el principal
medio de la comunicacin humana; es
decir, un proceso a la vez psicolgico y
social. Entre las definiciones de
lenguaje sobresalen estas tres:
1. Lenguaje es todo medio de
expresar ideas.
2. Lenguaje es todo medio de
comunicacin entre los seres
vivientes.
3. Lenguaje es todo sistema de
signos que pueda servir de
medio de comunicacin.
Ya entre algunos animales hay
cierta comunicacin, que cursa en parte
por un canal lingstico. Los
partidarios del evolucionismo a
ultranza suelen considerar este dato
como un antecedente del lenguaje
hablado humano.
Parece plausible que los hombres al
principio se comunicaran por los gestos
y la mmica. Despus, el ser humano,
forzado por la imposibilidad de
comunicarse cuando estaba trabajando
y durante la noche, descubri la comunicacin verbal. Evidentemente, el
lenguaje gestual ha sido muy utilizado
en muchos pueblos. Las tribus indias
norteamericanas se comunicaban entre
s mediante signos gestuales. Muchos
gestos tienen el significado de smbolos abstractos, con lo que se salva el
inconveniente sealado a la anterior
teora. Aunque no est demostrado que
el desarrollo del lenguaje de gestos
tenga prioridad en la humanidad so-

131

132 / Manual de psicopatologa general

bre el del lenguaje sonoro, parece


lgico que as fuese, ya que la
comunicacin mmica es ms directa y
ms fcil de aprender.
Distintas escuelas psicolgicas se
han ocupado de estudiar la relacin
entre el lenguaje y el pensamiento, y
todas ellas se han planteado los mismos
interrogantes: el lenguaje y el pensamiento tienen una base distinta o
races comunes? Se deriva el lenguaje
del pensamiento o sirve al pensamiento
como va informativa? Hay un
pensamiento sin imgenes ni esquemas
verbales?
Puede pensarse que pensamiento y
lenguaje son procesos idnticos; es
ms, que ambos se reducen a lenguaje.
Y ciertamente se ha comprobado que,
habitualmente, mientras pensamos, se
producen movimientos en distintos
sectores del aparato de la fonacin (la
lengua, el paladar, la laringe, etc.).
Pero tambin se ha comprobado que el
proceso del pensamiento puede cursar
exclusivamente por imgenes, sin
ningn acompaamiento motor, e
incluso que puede referirse a
contenidos completamente distintos de
los que estamos expresando vocalmente. En cualquier caso, y dada la
gran dificultad existente para separar
ambas esferas, cabe reconocer que el
lenguaje y el pensamiento integran una
actividad funcional unitaria.
El lenguaje sirve sobre todo para
transmitir el pensamiento, como se
viene admitiendo tra-dicionalmente.
Pero adems se le reconoce ahora al
lenguaje la virtud de ejercer un
importante
influjo
sobre
el
pensamiento.
Hay
una
interdependencia
recproca.
El
pensamiento y los intereses de un
pueblo modelan la forma y el carcter
del lenguaje. Las caractersticas de la
lengua adoptada, por su parte,
estimularn el pensamiento y los
intereses del pueblo en determinada
direccin.
Tambin se debe tener presente que
el pensamiento se desarrolla en gran
parte gracias al lenguaje y mediante los
dispositivos del lenguaje. El lenguaje
est impregnado de acm pensante, y el

curso del pensamiento, a su est


montado sobre esquemas verbales
ideas,
conceptos
y
juicios,
cristalizados ea presiones y frmulas
verbales.
El lenguaje cubre, sobre todo, dos
fin; la de servir de vehculo a la
expresin de vivencias y los estados
psquicos subjetr de establecer
comunicacin con otras
pe:
Objetivos individual y social,
respectiv~-Es decir, que el lenguaje
es, a la vez, un de expresin y un
medio de comunicacin
En el lenguaje existen dos series
de e'.: tos. La primera est
constituida por el sis ficante, es
decir, el sonido estructurado, y
significado, en el que incluimos los
di> contenidos psquicos (afectivos,
ideatiw - i expresados y/o
comunicados. Para la psicok y la
psicopatologa resulta mucho ms
impi tante el significado que el
significante. Lat gunda se refiere a la
doble articulacK r I lenguaje, esto
es, al factor especfico que pe mi te
que el lenguaje humano se diferencie
I pecfica y absolutamente de todos
los dea sistemas de comunicacin.
De siempre se ha distinguido el
grito de palabra aun cuando ambos
partan de ..
humano en que el primero es
inartic _______________________
Articulacin viene del latn articulus
que. ea otras cosas, significa
subdivisin. Se hab ba de
lenguaje articulado para expresar
I n divisin de la cadena hablada en
silabas. H se pone el nfasis en la
subdivisin de laca] na de
significaciones
en
unidades
1
significad
La subdivisin en
unidades significativa coincide
siempre, ni mucho menos, con la >.
divisin en palabras.
En la primera articulacin del
lenguaje aj rece el mensaje
compuesto de unidades I tienen a la
vez forma y sentido. Son las umc des
significantes mnimas o monemas.
En segunda articulacin de las
lenguas se muest:
Ediciones
Pr;

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

los fonemas, que son formas o


unidades fnicas mnimas que carecen
de significado. Los fonemas son las
piezas utilizadas para formar los
significantes sonoros. La infinitud en
riqueza y flexibilidad del lenguaje
humano se debe precisamente a estar
montado sobre las dos articulaciones
sealadas. Puede comunicarlo todo. En
cambio, los sistemas de comunicacin
por gritos, como sucede con los
animales, slo pueden referirse a un
nmero muy limitado de mensajes.
As, los etlogos calculan que las
abejas disponen slo de cuatro clases
de mensajes, mientras que algunas
especies de pjaros disponen de entre
quince y veinte tipos distintos de
sonidos, y los primates pueden llegar a
alcanzar unos sesenta.
A continuacin se procede a la
exposicin
de
los
principales
trastornos del pensamiento y del
lenguaje, en la que hemos procurado
aunar dos actitudes: integrar la
clasificacin psico-patolgica clsica
con la de corte ms moderno de
carcter operacional y describir
1

En este apartado se incluyen algunos de los trastornos que


figuran en otros textos como alteraciones del contenido del
pensamiento, es decir, las obsesiones y los delirios, pero he preferido
ubicarlos aqu por su innegable relacin con las vivencias de
pertenencia y de control del pensamiento propio.

simultneamente, siempre que ha sido


posible, un trastorno del pensamiento,
especialmente los trastornos formales,
junto con su correlato en la patologa
del lenguaje.

4.2.

TRASTORNOS DE LA
EGOIMPLICACIN Y DEL
CONTROL
DEL
1
PENSAMIENTO

Estos trastornos se llaman as


porque
los
pacientes
puede
experimentar tanto una disonancia
como una consonancia o afinidad entre
Ediciones Pirmide

lo que uno piensa y las vivencias de


pertenencia (egoimplicacin), control
(gobierno) y certeza (juicio de
realidad) respecto a lo que se piensa.
Dichas experiencias pueden suponer
un grado variable de identificacin o
desidentificacin con los propios
pensamientos, as que la sensacin del
paciente puede ir:
1. Desde una aceptacin de los
pensamientos como propios,
pero
rechazndolos
y
combatindolos con todas las
fuerzas por ser absurdos y
molestos, por ejemplo las
obsesiones.
2. Hasta el reconocimiento de los
pensamientos
como
no
pertenecientes a uno mismo,
sino impuestos y controlados
desde fuera, pero aceptndolos
como ciertos a pesar de ser
falsos, errneos y patolgicos,
por ejemplo cierto tipo de
delirios.
Entre estas dos posibilidades
existen, como casi siempre, formas de
transicin que veremos ms adelante y
que implican un rea comn, aunque en
grado diferente, que llamamos insight2.
Los fenmenos obsesivos son
representaciones e ideas (obsesiones)
o impulsos e incluso imgenes que
persisten en la mente sin motivo y no se
dejan suprimir por los influjos de la
voluntad. Existe aqu, por tanto,
egoimplicacin, pero se carece de
control. Los fenmenos obsesivos se
distinguen fcilmente de las

En este sentido se ha insistido en un continuo


del insight entre las obsesiones (bueno), las ideas
sobreva-loradas (disminuido) y las ideas
delirantes (ausente). Phillips, K. A., Kim, J. M. y
Hudson, J. I. (1995). Body Image Disturbance in
Body Dysmorphic Disorder and Eating Disorders
-Obsessions or Delusions? Psychiatric

133

134 / Manual de psicopatologa general

ideas sobrevaloradas y delirantes en


que son vivenciados como absurdos
y/o injustificadamente persistentes. En
cambio,
con
los
contenidos
sobrevalorados y delirantes, el sujeto
se identifica enteramente (prdida de
insight).
Hay dos clases de ideas obsesivas o
ideas que persisten sin motivo: las
ideas obsesivas meramente formales
(ideas autctonas o parsitas) y las
ideas obsesivas propiamente dichas.
Las primeras abundan en la vida
psquica normal como productos del
automatismo mental (funcionamiento
independiente y espontneo de la vida
psquica, al margen de la voluntad) y se
experimentan slo como inmotivadas,
produciendo un sentimiento de
displacer mnimo. Por ejemplo, cuando
uno dice: se me ha metido una msica
en la cabeza y no puedo dejar de
Clinics ofNorth America, 18, 317-334. Insight no es sinnimo de
psicosis; abarca aspectos del tipo ser consciente de padecer un
trastorno, los sntomas, la atribucin de los sntomas, las
consecuencias del padecimiento y la necesidad de tratamiento. En la
esquizofrenia, en que el insight se asume profundamente alterado, no
parece relacionarse un dficit neuropsicolgico (anosognosia) sino
ms bien una distorsin de la realidad (debida a los sntomas positivos) o como afrontamiento de lo que el paciente vive (negacin). Gil,
D., Bengochea, R., Arrieta, M., Lastra, L, lvarez, A., Snchez, R. y
Diego, M. (2006). Insight, neu-rocognicin y psicopatologa en
esquizofrenia. Actas espaolas de psiquiatra, 34, 311-322.
3
A su vez, dentro del fenmeno obsesivo es conocido que una
parte de los pacientes con este trastorno tienen bajo insight en cuanto
al origen de los sntomas y

tararearla.
Pero las ideas obsesivas, en sentido
estricto, aparecen en lo que hoy se
llama trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC) ya que se compone de ideas
(obsesiones) y/o compulsiones (actos
estereotipados cuyo fin es disminuir la
ansiedad que produce la idea
obsesiva) y son vivenciadas no slo
como inmotivadas (intrusas), sino en
muchos momentos como absurdas y
extraas
al
yo
(inslitas
y
3
egodistnicas)
aunque
propias
(autoprocedentes), sin que el sujeto
pueda desligarse de ellas por com
esto una amenaza terriblemente ang u
-duda obsesiva como elemento central
y i de la recurrencia del fenmeno). Las
> b | generalmente versan sobre
aspectos agre sexuales y religiosos. La
definicin ac este trastorno resulta
clara pero insat. sfii Sabemos que el
fenmeno obsesivo teriza por el
mecanismo subyacente peticin, y a
menudo se presenta en con otros
sntomas como las estereotip tics, las
preocupaciones acerca de la el aspecto
corporal, los problemas de tacin y

rasgos del tipo perfeccionismo


pulsividad-agresividad4.
Las obsesiones se asocian con
L: v a cuencia a las fobias, que son
temores e dos, irracionales e
incontrolables a detent dos
estmulos o situaciones que
normalii
no
causan
esa
desproporcionada respues temor en
la mayora de las personas de k ma
cultura. Estas fobias tienen unas
seas ras de identidad: evitacin
(que manes reaccin ansiosa), una
anticipacin de cuencias y
expectativa de incontrolab: ante la
exposicin al objeto temido (ubi en
el espacio externo)6, una activacin
l tiva y cognitiva, reconocimiento
por pan
la mitad no trata de resistirse ni de ejercer co
no sobre ellos. Esto eleva la cuestin de la
relaci obsesiones y delirios. Catapano, E,
Sperandeo. R. E, Lanzara, M. y Maj, M.
(2001). Insight and Rs in Patients wit
Obsessive-Compulsive Disorc;- : pathology,
34, 62-68.
4
Niehaus, D. J., Emsley, R. A., Brink ?
D. J. (2000). Stereotypies: Prevalence and
-with Compulsive and Impulsive Symptoms
in Students. Psychopathology, 33, 31-35.
5
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and Its
The Nature and Treatment of Anxiety and
Pa> cin) Nueva York: Guilford Press.
6
Sheehan, D. V. (1982). Panic Attacks
and i New England Journal of Medicine,
307, 156-15

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

paciente de la desproporcin de su
temor y, habitualmente, la aminoracin
del malestar por la ayuda o compaa
de alguien.
Cuando el paciente sostiene ideas y
juicios como ciertos, esto es, con
certeza, no los corrige pese a la
experiencia contraria, la demostracin
o el intento de racionalizarlos por parte
de los dems (juicio positivo de
realidad); entonces hablamos de ideas
o ideacin delirante. Por ejemplo, un
paciente seala que su mujer le engaa;
llevan varios aos de disputas y
tensiones.
Sostiene
con
frrea
conviccin que lo que dice es cierto
aunque los datos del relato no apoyan
su idea: ha seguido a su mujer al
trabajo, la ha despertado de madrugada
para que explicara todas sus acciones
del da anterior, ha contratado un
detective, ha hecho analizar pelos
encontrados en las sbanas... Otros
pacientes
no
reconocen
sus
pensamientos como suyos, sino que
perciben que alguna entidad ajena o
extraa los est dirigiendo y manipulando (ausencia de egoimplicacin y
ausencia de control). De este modo, un
paciente sealaba que cuando iba por la
calle los peatones saban las cosas en
las que estaba pensando, motivo por el
que empez a caminar mirando para el
suelo y despus dej de salir de casa.
Enseguida comprob que algunas de
sus ideas no eran suyas sino que eran
rdenes que deban venir de la
televisin aun cuando la mantuviese
apagada.
Este tipo de fenmenos del
pensamiento
se
conoce,
genricamente, con el anglicismo pensamiento delusivo o simplemente como
delu-siones (del ingls, delusion) y se
corresponde en castellano con los
conceptos de idea delirante y delirio,
conceptos que conviene definir cuanto
antes para evitar confusiones, dadas su
dificultad, complejidad e importancia
7

Kendler, K. S., Glazer, W. M. y Morgenstern, H. (1983).


Dimensions of Delusional Experience. American Journal of
Psychiatry, 140, 466-469.
Ediciones Pirmide

en psi-copatologa.
Un delirio es un conjunto de ideas
delirantes, esto es, un conjunto de
pensamientos y juicios
falsos,
errneos, resistentes a la lgica,
engendrados por una va patolgica,
mantenidos con certeza y con una
implicacin emocional importante7.
Dicho de otro modo, un delirio es una
conviccin personal privada y
privativa
(no
consensuada),
determinante de la vida, acerca de uno
mismo y del mundo que lo rodea. La
idea
delirante
representa
cada
expresin anormal que expresa el
paciente: hay personas que tratan de
hacerme dao, me vigilan, me
espan, me siguen, no s muy bien
por qu, pero algo malo me va a pasar,
me la tienen jurada. La constancia en
el contenido de estas ideas da
coherencia y continuidad a un discurso
(tema), y entonces hablamos de delirio
de persecucin. Las ideas vendran a
representar los ladrillos o materiales de
construccin, y el delirio, la
edificacin resultante (con ms o
menos firmeza; mejor o peor acabada).
Esta distincin tiene inters porque en
ocasiones el paciente no logra
transmitir una constancia temtica
entre una variedad de ideas (son las
ideas delirantes polimorfas).
La palabra delirio, que proviene
del latn delirare (salirse del surco,
del camino), tiene en psicopatologa
un doble significado: si se emplea sola,
suele referirse a uno de los temas
centrales de este captulo: las vivencias
delirantes y los fenmenos afines,
llamados ideas deliroides; el trmino
delrium o delirio onrico designa, en
cambio, un cuadro psictico agudo de
causa orgnica, cuyos dos datos cardinales son la obnubilacin de la
consciencia y el onirismo, como ya
vimos en el captulo 1.

135

136 / Manual de psicopatologia general

Cuando una persona empieza a


desarrollar pensamientos delirantes,
las ideas estn poco formadas, poco
estructuradas, as que se trata ms bien
de sospechas, opiniones o dudas8. Pero
al estar bien constituido en fases ms
avanzadas, el delirio no deja lugar a la
duda ni a la relativizacin de las
convicciones.
Entonces,
el
pensamiento adopta la forma de una
estructura rgida acerca de una realidad
evidente que se experimenta como
cierta, sin necesitar por ello
demostracin ni fundamentacin
alguna. El delirio es ya un saber, no
una creencia.
En una buena parte de la literatura el
lector hallar la distincin entre
delirios extraos y no extraos. En
realidad se trata de la diferenciacin
que veremos seguidamente entre los
delirios primarios (fenmenos o
vivencias delirantes) y los delirios
secundarios o de ideas deliroides,
respectivamente.
El dato comn a todas las
experiencias pre-delirantes y delirantes
autnticas (ideas delirantes extraas)
consiste en que el paciente las
experimenta no como producidas por l
mismo, sino como impuestas desde el
exterior (vivencias impuestas y
enajenadas). Esta cualidad formal no
aparece nunca en las vivencias normales. Por ello el sujeto acepta los
contenidos del delirio esquizofrnico
como si de una revelacin se tratase,
con una certidumbre absoluta, sin la
menor sombra de duda y sin reflexiones crticas. El sujeto se siente
dominado y sobrecogido ante la
presencia vivencial de una clase
especial de lo numinoso (lo misterioso
y lo tremendo, lo venerable y lo
fascinante). El estado inicial es de
perplejidad, y el delirio, la solucin,
dota al sujeto de certeza.
8
Es interesante el ensayo acerca de la secuencia confianza,
desconfianza, sospecha y delirio. Castilla del

El delirio invade la actividad


general del individuo, determinando y
condicionando su vida, obligndole a
entrar en contradiccin con la realidad
circundante, aislndole, en fin, del rata
del mundo. Y lo esencial en el
proceso, er jafl tra de lo que a priori
pudiera pensarse, nc contenido del
delirio, no es lo que se piensa, la
referencia a los dems y al mundo, que
distorsionada respecto a la realidad
comp Podramos definir los delirios en
co: salvando ciertas excepciones
come cias o convicciones anmalas
(anor patolgicas), demasiado firmes y
tena, i contenidos un tanto absurdos e
ilgit brecargados de afectividad, que
se refn A lo general a uno mismo
(fenmenos autora renciales).
Pero los tres elementos de esta
definjca estn sujetos a excepciones
sobre:
1. La creencia o conviccin,
porque ral dudas y sospechas
delirantes.
2. La tenacidad, porque hay
deba ciertamente raros
que se dejar nal dificar por los
argumentos y las exafl riencias.
3. La absurdidad, porque hay
contenalj
delirantes enteramente verosr
incluso reales.
As pues, el delirio es una creencia
rreferencial anmala, en virtud de sus
n _ sobrecarga afectiva, firmeza o
tenacidu. surdidad.
La credibilidad o facultad de creer e
en todo ser humano. Naturalmente, su
aj vara mucho de unos sujetos a otros,
pe: sulta incrementada por la
necesidad de aj ridad y de certidumbre
y, en general, p vivencias afectivas
intensas. En camb autocrtica y el
raciocinio actan limii dola.
Pino, C. (Comp.) (1998). La sospecha.
Madrid: Editorial.
Ediciones Pi

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

Pero el conjunto de vivencias


delirantes no es tan homogneo como
podra creerse. De hecho, las ideas
delirantes pueden manifestarse de dos
formas: como tales ideas delirantes
(valga la redundancia) y como ideas
deliroides, es decir, como ideas
anormales que se asemejan a las
anteriores y que comparten con ellas
ciertas caractersticas, pero que no son
idnticas i recurdese que el sufijo oide
siempre significa parecido, similar,
etc.).
Las ideas delirantes resultan para el
observador
totalmente
incomprensibles (escapan a toda lgica
ordinaria) y suponen la aparicin en la
vida del paciente de algo nuevo y
distinto, producindose una alteracin
profunda y global de la personalidad
(se alude a una organizacin
emocional primaria)9. Son las ideas
delirantes extraas mencionadas antes:
La Cruz Roja ha ideado un sistema
electrnico con el que controlan el
pensamiento de la gente por la calle y
as los convierten en drogadictos o
sanos. Por eso me persiguen y yo no
9

Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la psicopatologia.


Mxico: Fondo de Cultura Econmica.
10
En los criterios RDC de investigacin se sugiere
excluir de los delirios extraos las creencias subculturales
falsas e implausibles del tipo: comunicacin con Dios, el
diablo, fantasmas, antepasados, hechizos, maldiciones,

he probado nunca las drogas!, por qu


no me dejan pensar en paz? Por qu
quieren hacerme drogadicta?.
Las ideas deliroides pueden ser
comprensibles para los dems (que no
compartidas), son secundarias a
determinadas situaciones personales
(derivan de alucinaciones, despersonalizacin, nimo depresivo), moduladas
por factores afectivos, pueden ser
transitorias y no implican una
transformacin global y profunda de la
personalidad. Son las ideas delirantes
no extraas: Hasta ahora haba sido
slo el jefe, con sus risitas, los
chsteos, los carraspeos... todo como
diciendo: "si ya estoy enterado, seguro
que eres maricn". Tendras que ver
Ediciones Pirmide

137

las risotadas que soltaba por telfono el


otro da con su amigte, y seguro que
se ha ido diciendo por ah que no me
comporto como un hombre. El colmo
fue ayer: la mujer de la limpieza se
qued ms tarde que nunca; lo hizo
para demostrarme que lo sabe todo y
cachondearse de m. Anoche no pude
dormir, la gente pasaba por debajo de
mi ventana y gritaba: impotente,
maricn....
El trmino idea delirante tambin
se conoce como idea delirante
primaria, y el de idea deliroide
como idea delirante secundaria. Si lo
comentamos no es porque est en
nuestro nimo complicar al lector con
un exceso de sinnimos, sino porque
en psicopatologa se han propuesto,
desde siempre, demasiados nombres
para los mismos conceptos, o sea, los
mismos perros con distintos collares, y
lo advertimos slo para evitar
confusiones, ya que pueden figurar con
dicha nomenclatura en otros textos. La
distincin entre delirios extraos
(excntricos o bizarros) y no extraos
no est exenta de problemas10. Al fin y
a la postre esta distincin depende de
una decisin subjetiva del clnico y no
ha alcanzado suficiente fiabilidad11, a
pesar de ser ampliamente utilizada en
la prctica clnica.
El intento de englobar a ambos
fenmenos radicalmente en un mismo
saco, el de las de-lusiones, y por
definirlos conjuntamente ha fracasado
una y otra vez. Pero esto no debe
extraarnos: lo delirante y lo deliroide
son dos gneros psicopatolgicos
esencialmente distintos. Sin embargo,
resulta muy interesante que

vud o hipnosis. Rossi Monti, M. y Stanghellini,


G. (1993). Influencing and being Influenced: The
Other
Side
of
Bi-zarre
Delusions.
Psychopathology, 26, 159-164.
11
Berrios, G. y Fuentenebro, F. (2000).
Delirios. En R. Luque y J. M. Villagrn,
Psicopatologa descriptiva: nuevas tendencias
(pp. 337-358). Madrid: Trotta.

138 / Manual de psicopatologa general

toda persona interesada en estas


cuestiones tenga una idea clara de estos
fenmenos.
El nico rasgo comn a ambos es la
absoluta certidumbre con que el sujeto
vive el fenmeno. Casi todos los
delirios son creencias anmalas. Pero
ya se dijo que hay tambin dudas
delirantes, sospechas delirantes, en una
palabra, algunos productos delirantes,
muy pocos, que no son aceptados o
credos ciegamente por los interesados.
La anomala de estas creencias
concierne a la estructura y al
contenido. La anomala estructural es
totalmente distinta en las dos clases
fundamentales de delirios. En las
vivencias
de-liroides
hay
una
anormalidad simple, una desviacin
del trmino medio vivencial estrictamente
cuantitativa,
tratndose
generalmente de un juicio demasiado
sobrecargado de afectividad y/o
deficitario en valencias lgicas y racionales.
En las vivencias delirantes la
anomala es un fenmeno claramente
patolgico, una desviacin cualitativa,
que se traduce en una estructura de
vivencia nueva: una estructura aparentemente perceptivo-pensante en la
percepcin delirante, una estructura
intermedia entre una alucinacin y una
ocurrencia en la inspiracin delirante y
la modalidad de vivencia impuesta en
ambos casos. Vivencia impuesta o
enajenada
significa
vivencia
experimentada no como propia, sino
como imposicin ajena. ste es el
delirio esquizofrnico que ms
adelante describiremos con detalle.
Clsicamente, se haban definido los
delirios como juicios errneos
incorregibles. Pero los elementos de
los delirios depresivo y esquizofrnico
jams son juicios. La misma expresin
juicio errneo incorregible alude a
un
fallo
del
pensamiento
lgico-racional. Pero el delirio
tampoco representa una construccin
del pensamiento propiamente humano
(racional), sino que sus races genticas
estn enclavadas en la afectividad.

Sobre todo, en los estad.: mo y en


las actitudes afectivas.
Por otra parte, el elemento
cognit: nal que muchos quieren
ver en la ese los delirios en forma
del criterio o de la gora del error
desempea slo un papel dinado.
El criterio de la verdad o el error
vlido para los delirios.
El desarrollo de las creencias es
:rr< mente proporcional al de la
lgica. En esa tido, existen tres
funciones dinmica- c les que
rigen y determinan la vida psqa
afectividad, la inteligencia y la
credibi Qu duda cabe de que las
creencias
tria
madas
en
afirmaciones categricas y racii
pierden su naturaleza propia y se
puede: vertir en un gran peligro
para el hombre la humanidad.
Pero no es menos cien abundan
las creencias absurdas que no
s>: lirios, especialmente, las
supersticin ePara la persona que carece de
ex"; en estas cuestiones puede
resultar dif. cidir en algunos
casos si se trata de una sa ticin o
de un delirio. Se asemejan ms \
persticiones a las formaciones
deliroi.r las delirantes, dadas las
tres notas de prensibilidad
psicolgica que renen e timas:
rotura de la continuidad de sent
dida de orden funcional y
estructura
viv
morbosa
o
cualitativamente anormal.
Las supersticiones y las
vivencias de tienen en comn el
pertenecer al order lgico de los
juicios
y
ser
comprensib
colgicamente. Sus diferencias
fundam estriban, primero, en que
las
superstici*
tienen
un
significado estrictamente aui
rencial, sino un significado vlido
para gnero humano o al menos
para sect . manos muy amplios, y
segundo, en que la prensibilidad
psicolgica de las supers se basa
ms en datos socioculturales datos
estrictamente personales.

Edicioae
3

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

Hoy sabemos de la existencia de


ciertas
analogas
entre
las
mentalidades de los sujetos delirantes y
el sistema mgico o mstico-lgico de
los pueblos poco evolucionados o
pueblos primitivos. En estas culturas
no hay tampoco nada fortuito, casual o
accidental, sino que todo es
significativo y revelador de la accin
de potencias ocultas y msticas. As
est constituida la causalidad mstica,
incompatible con el pensamiento
lgico-racional que hoy prima entre
nosotros. Pero lo que resulta
sorprendente es que el mundo
paranoide, o delirante, como tambin
sucede con el mundo de los obsesivos,
ofrece abundantes semejanzas y
analogas
con
este
sistema
mstico-lgico, como la exclusin de lo
causal y la presentacin en algunos
casos de simbolismos prelgicos12.
De todo lo dicho se puede concluir
que los pensamientos y creencias
anmalos pueden dividirse en dos
grandes
categoras:
creencias
anormales (productos deliroides) y
creencias patolgicas (productos
delirantes). Entre ambas existiran
formas de transicin hacia lo anormal o
12

Una crtica al llamado pensamiento paleolgico, el


sincretismo, la metfora de la regresin al estado pradolescente y el
principio de Von Domarus puede hallar-

lo patolgico, como las creencias que,


sin tener una estructura patolgica, se
hallan en ntima relacin con la trama
patolgica propia de las psicosis y que
se pueden denominar juicios deliroides
psicticos, y las creencias de estructura
no patolgica que se hallan fusionadas
con un fenmeno afectivo patolgico,
tal como sucede en el delirio
depresivo, fusionado siempre con la
tristeza vital.
Con arreglo a esta diferenciacin,
podemos distinguir cuatro clases de
creencias anmalas:
1. Creencia o juicio deliroide (no
psic-tico): se caracteriza por
una estructura anormal de
pensamiento, pero con relacin
de sentido con la personalidad
Ediciones Pirmide

139

previa del sujeto, conservacin


de la continuidad biogrfica y
psicolgicamente comprensible.
2. Creencia o juicio deliroide
psictico, caracterizado por una
temtica psicti-ca y rotura
parcial o total de la continuidad
biogrfica.
3. Creencia o juicio delirante
asociado a un trastorno
afectivo grave (el estado de
nimo depresivo) y con rotura
parcial de la continuidad
biogrfica.
4. Creencia delirante psictica o
delirio propiamente dicho, es
decir, las vivencias delirantes
propiamente dichas, que se
caracterizan por una estructura
francamente psicopatolgica, sin
relacin de sentido con la
personalidad previa del paciente,
rotura total de la continuidad
biogrfica y psicolgicamente
incomprensible,
como
por
ejemplo
el
delirio
esquizofrnico.
Los
contenidos
de
muchas
vivencias deliroides y delirantes
comparten las notas de absurdidad, la
inverosimilitud, el error y la irrealidad.
Hay otros contenidos que siguen
siendo errneos e irreales, pero dentro
de la lgica comn y la verosimilitud.
Finalmente, hay la posibilidad de
delirios con contenidos que se
corresponden con la realidad.
Unos celos de amor pueden
coincidir con una conducta conyugal
infiel y tener, sin embargo, la
estructura vivencial propia de lo deliroide o lo delirante, quedando
acreditado as su carcter de autntico
delirio (de infidelidad o celotpico).
Pero lo corriente no es esto, sino la
presencia en el delirio de contenidos
inverose en Kasanin, J. S. (Ed.) (1975). Lenguaje y
pensamiento en la esquizofrenia (3.a edicin).
Paids: Buenos Aires.

140 / Manual de psicopatologa general

smiles y errneos, que por lo general


se refieren a uno mismo.
Casi siempre el paciente est en el
centro del delirio: Soy el rey de
Espaa, He llevado a la ruina a mi
familia porque siempre he sido muy
mala persona, Me controlan los
pensamientos con una mquina
"rebanadora" de ideas desde la Galaxia
Utrn 25, Mi padre es Satans y mi
madre su sirvienta, Puedo volar
cuando quiera como un pjaro, sin alas,
sin nada, pero sois demasiado
insignificantes para comprenderlo.
Excepcionalmente, el delirio se refiere
a cuestiones ms objetivas que guardan
relacin con el paciente, con su vida
previa y sus intereses.
Ampliando los datos sobre la
anterior clasificacin de los fenmenos
deliroides y delirantes, cabe decir que
las creencias o juicios deliroides (no
psicticos) se suelen observar en las
reacciones vivenciales o situativas
anormales (por ejemplo, las de tipo
paranoide) y los desarrollos anormales
de la personalidad. Sus contenidos se
hallan, por lo general, ms prximos a
la realidad y la lgica que los de los
dems delirios.
Las ideas deliroides ms frecuentes
son las de autorreferencia, inseguridad
e inferioridad, en virtud de las cuales
cree el individuo que todo el mundo
est pendiente de l, que le critican o se
burlan; las catatmicas o secundarias a
determinados estados de nimo, como
le sucede al depresivo con las ideas de
culpa, ruina y enfermedad, o a las
personas hipocondracas. Pero tambin
se observan contenidos persecutorios,
litigantes y celotpicos. Ha de
recordarse que los delirios de culpa
(y/o ruina) no se refieren a la
culpabilidad excesiva que a menudo se
achacan los pacientes depresivos por
no haber hecho lo suficiente, por no

13

Mira y Lpez, E. (1958). Compendio de psiquiatra (p. 143).


Buenos Aires: El Ateneo.

esforzado ms, por no haber


tenido en ciertas cosas. Las ideas
delirantes de cf o ruina) son
claramente ajenas a la Seala un
paciente en una carta diriga*
juez13:
Soy, seor juez, el ms
crima
los
bandidos,
responsable de toda muertes y
desgracias del mundo:
queo ya era ladrn y rob a
varios porqueras y toqu a
una prima os sabido engaar a
todos. He llevado: a la guerra,
he sido la ruina de n y el
deshonor de mi apellido; he a
todos los que he dado la man.
metido muchos crmenes,
pero sienj escapado. Debe
venir a buscar: juez, para
llevarme al patbulo y que mi
caso
de
ejemplo
y
escarmiento a
La gnesis de una formacin
deliro: ee tiva en un sujeto no
psictico puede -zarse en tres
secuencias. Primera secue sujeto
reacciona a una vivencia o a un
cin con un sentimiento muy
intenso
de
desconfianza,
vergenza o injusticia. Sea
secuencia: el sentimiento reactivo
se en el agente que rige la vida
psquica to por los mecanismos de
holotimia o cia afectiva y
catatimia o deformacin ai La
afectividad se impone entonces s^
meza de las asociaciones lgicas.
Teres cuencia: el centro de la vida
psquica dd to queda ocupado por
ciertas idea-cuyos contenidos
armonizan perfectam el colorido
del intenso sentimiento en e;
basan.

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

Esas ideas y juicios reciben en


principio la denominacin de ideas
sobrevaloradas14.
Cuando
estos
contenidos sobrevalorados alcanzan
determinados grados de tenacidad,
rigidez e insensibilidad para dejarse
modificar por los razonamientos y las
experiencias, y ejercen un dominio
absorbente y deformador sobre la totalidad de la vida psquica, se admite
que los juicios deliroides reactivos han
hecho su aparicin.
Si esta reaccin paranoide o
deliroide se cronifica y el conjunto de
la personalidad se organiza a lo largo
del tiempo en torno a ella, surge la
figura del desarrollo paranoide. El desarrollo paranoide reactivo es, por
tanto, un desarrollo de la personalidad
en torno al ncleo constituido por un
delirio reactivo.
Los fenmenos del segundo tipo,
creencias
o
juicios
deliroides
psicticos, se extienden por todos los
tipos de psicosis. Se subdividen en tres
modalidades:
1.

Los
juicios
deliroides
catatmicos,
cuyas
caractersticas acaban de ser
expuestas y que abundan ms
entre aquellos psicticos que
asocian una afectividad muy
intensa con una consistencia del
pensamiento racional demasiado
escasa: procesos demenciales
incipientes, trastornos mentales
secundarios
a
sufrimiento
cerebral
agudo,
epilepsias
tem-poro-lmbicas y tambin
esquizofrenias y depresiones
mayores. La aparicin de estos
juicios en sujetos psicticos
suele deberse a una reaccin
vivencial condicionada por el
trasfondo vivencial psictico,
integrado muchas veces por un
sentimiento patolgico. Las

141

reacciones deliroides de
trasfondo son muy frecuentes
entre los depresivos y los esquizofrnicos. 2. Los juicios
deliroides explicativos, que
son
las
explicaciones
adjudicadas por el propio
enfermo a sus fenmenos
psi-copatolgicos,
especialmente las alucinaciones
y las vivencias delirantes. La
elaboracin
de
estas
explicaciones alcanza su mayor
complejidad
entre
algunos
esquizofrnicos antiguos, que
asocian en su pensamiento,
mediante una trama de juicios y
razonamientos explicativos, las
ideas
deliroides,
las
alucinaciones y los productos
delirantes bsicos: inspiraciones
y percepciones delirantes, que
cuando se mantienen muy
estables constituyen los pensamientos delirantes. El acto de
producir
esta
trama
de
elaboraciones ms o menos
abstractas, en cuyas mallas
quedan prendidos
aquellos
fenmenos psicopa-tolgicos, es
un verdadero trabajo delirante, y
su resultado constituye un
sistema delirante, es decir, un
sistema de ideas relativamente
coherente en el que el
observador muchas veces no
puede distinguir los datos
delirantes de las ideas deliroides
y las alucinaciones. Entre los
esquizofrnicos adscritos a culturas poco evolucionadas no
aparece el sistema delirante
como lo conocemos en nuestro
contexto cientfico. El grado de
organizacin y coherencia del
sistema delirante es la llamada
sistematizacin.
Esta
caracterstica da cuenta de la

14

Se han considerado ideas sobrevaloradas: ideas litigantes en


las reacciones paranoides, los celos patolgicos, hipocondra,
dismorfofobia, parasitofobia (sndrome de Ekbom), la anorexia
nerviosa y el transexualismo.

0 Ediciones Pirmide

Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An


Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a
edicin). Londres: Baillre Tindali.

ze--z

participacin de los aspectos de


personalidad y capacidades
cognitivas del paciente. Por ello,
la sistematizacin es mxima en
los delirios crnicos frente a los
agudos y, entre los primeros, en
la paranoia clsica frente a la
esquizofrenia.
3. Los juicios deliroides residuales,
que consisten en juicios de
realidad positivos sobre un
fenmeno psicopatolgi-co ya
extinguido. Ocurre mucho en el
delirium,
generalmente
producido por un proceso
infeccioso o por una sustancia
txica, como el LSD, la
mesca-lina
y
otras.
Al
extinguirse el onirismo, con su
cortejo de alucinaciones, sobre
todo visuales, y recobrar el
enfermo
la
lucidez
de
consciencia, sucede algunas
veces, sobre todo entre los
toxicma-nos, que subsiste la
creencia en la realidad de
algunos contenidos del delirio y
alucinaciones.
El
enfermo
contina creyendo que unos
bichos
repugnantes
se
arrastraban por su piel, o que
unas luces muy brillantes han
bajado desde el cielo y al
envolverme he flotado sobre el
suelo. En el plazo de unas semanas
suelen
extinguirse
espontneamente
estos
contenidos psicticos residuales.
Pero algunas veces subsisten
indefinidamente, o incluso
pueden ampliarse con la
produccin
de
abundantes
juicios deliroides catatmicos.
De aqu que entre los
toxicmanos
sean
muy
frecuentes
las
reacciones
paranoi-des y los desarrollos
paranoides
que
antes
sealbamos.
Las creencias o juicios delirantes
relacionados con un trastorno afectivo

constituyen el delirio propio de la


depresin mayor con sntomas
psicticos. Se trata, por lo general,
de ocurrencias que se vivencian
imprr: de tristeza vital. Hay tal
fusin entre inal que podra decirse
que la tristeza \ delirio depresivo
integran la misma e ra vivencial. El
delirio es la emanaci i ta e
inmediata de la tristeza vital. E
cedencia afectiva directa es su emf
distintivo genrico frente a los
producii
liroides
catatmicos,
tambin abundar tre los depresivos,
cuyo origen afee indirecto: por
deformacin del pens-o de la
realidad exterior. Los temas de.
depresivo se distribuyen casi
siempre estos tres tipos:
1. El sentimiento de culpa y las
pr ciones por la salud del
alma y ~* denacin.
2. El delirio hipocondraco y
las paciones exageradas por
la sal cuerpo y la muerte
(delirios ac. mal olor del
cuerpo y halitosis. de
infestacin, parasitosis del
parasitacin,
delirio
dismorfia de enfermedad y
nihilista).
3. El delirio de ruina o pobreza
y la ocupaciones por los
medios eco-de subsistencia.
La vinculacin del delirio
depre^ tres temticas se debe a que
la depresin todas las dems
preocupaciones del (ansias de
poder, erticas, etc.) y slo r las tres
angustias primordiales del homi
salud del alma, la salud del cuerpo
y la s tencia econmica. En relacin
con esta cias depresivas, existe un
tipo de deliri do nihilista o delirio
de Cotard que consi la negacin del
paciente de su propia exis (se inicia
con algunas partes del cuerp
funcionan o con la idea de que
carece rgano) y la del mundo
exterior; dichc ::

Edickaoi

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

modo, el deprimido afirma su propia


muerte y la desaparicin de todo lo que
le rodea15.
Finalmente,
los
delirios
o
fenmenos delirantes estrictos, con
una
estructura
vivencial
psicopatolgica, son un patrimonio
casi privativo de las psicosis
esquizofrnicas. Adems, casi todos
los esquizofrnicos, en especial durante los primeros meses de su
evolucin, tienen vivencias delirantes.
Hay cuatro modalidades bsicas de
vivencias delirantes: el humor o temple
delirante, la percepcin delirante, el
recuerdo delirante y la inspiracin u
ocurrencia delirante.
El humor delirante o temple
delirante (que tambin se conoce como
esquizoforia) es un estado de nimo
muy especial cuyo colorido ms
frecuente corresponde a una angustia
siniestra y llena de perplejidad, que se
acompaa bien de presentimientos
vagos y sospechas oscuras (algo muy
malo va a ocurrir en el mundo), bien
de vivencias de vaga significacin
(todo lo que est pasando tiene un
15
Se ha descrito una variante manaca consistente en ideas de
enormidad corporal (delirio de enormidad) y una parlisis delirante
(si la parlisis progresa, temo que mis manos, pies y piernas deban
ser amputados). Tambin se han propuesto dos delirios de Cotard:
tipo I (trastorno delirante subtipo somtico) y tipo II (psicosis
afectivas y esquizofrenia). Reif, A., Murach, W. M.

significado y s que es algo especial,


algo nuevo, pero an no s por qu),
bien de vivencias ms definidas (todo
el mundo me odia, pero son tan hipcritas que fingen que me quieren,
pero yo s la verdad: son grandes
actores).
En el primer caso, el humor
delirante conduce despus a las
inspiraciones delirantes. En el segundo
caso, a las percepciones delirantes, y es
que el humor delirante es, a la vez, la
base estructural y la fuente de las
percepciones y las inspiraciones
delirantes.
El carcter de este estado de nimo
tan especial se debe, precisamente, a
Ediciones Pirmide

143

que no es un estado de nimo puro, sino


que se halla fundido estructuralmente
con presentimientos y sospechas
oscuras, con significaciones vagas o
con la vivencia de lo puesto, que son la
materia precursora del delirio y que
comparten la cualidad propia de las
vivencias impuestas o enajenadas.
El colorido del humor o temple
delirante es a menudo amenazador,
sumiendo al paciente en un estado de
perplejidad y profunda angustia. Pero
tambin puede consistir en una notable
tristeza o una alegra desbordante. Una
nota
interesante
es
que
las
inspiraciones y percepciones delirantes
que brotan del humor delirante no
tienen siempre una tonalidad afectiva
armnica con la del mismo humor.
La percepcin delirante es el
resultado de adjudicar a una percepcin
real un significado insensato y
absurdo, o al menos sin motivo
comprensible racional ni emocional y
generalmente relacionado con el propio
sujeto. Por ejemplo: La sintona de los
informativos de la radio anuncia que
muy pronto llegar mi hora de gloria;
Cada vez que el locutor (de televisin)
me mira s que me quiere avisar del
gran peligro que corro si me quedo en
casa. Un paciente, al observar el
nombre de uno de nosotros en el buzn
y que ya conoca, supo que
estbamos implicados en la trama para
destruirle. Pero la percepcin delirante
no es una percepcin, ni un
pensamiento,
ni
una
funcin
intermedia entre ambas, sino algo que
no puede ordenarse con arreglo a las
funciones psicolgicas normales16. En
suma,
el
trmino
percepcin
delirante puede resultar confuso,
y Pfulmann, B. (2003). Delusional Paralysis: An
Unusual Variant of Cotard's Syndrome.
Psychopathology, 36, 218-220.
16
Fuchs hace un anlisis muy interesante del
paso del humor delirante a la percepcin delirante
observando que el fracaso procede de una
separacin de dos componentes que han de ir
unidos: sensacin (aspecto ptico y

144 / Manual de psicopatologa general

ya que da a la percepcin una identidad


especial cuando slo al final del
proceso se expresa a nivel perceptivo.
Las personas que presentan este
fenmeno, sin embargo, no presentan
un modo de razonamiento anormal
(analoga entre el eureka! delirante y
el descubrimiento cientfico). El
problema radica en un funcionamiento
idiosincrsico y sincopado entre las
categoras que se manejan, un exceso
de certeza que se evidencia como un a
priori dado desde la realidad externa17.
El recuerdo delirante surge, como
la percepcin delirante, de un
fenmeno real, en este caso un
recuerdo que, de pronto, adquiere un
significado nuevo. El paciente comenta
que, sbitamente, comprendi que
cuando el rey estuvo el ao pasado en
Sevilla y salud a los congregados, en
realidad, le transmiti un poder
especial que ahora nota que posee (el
recuerdo es real, pero ahora se vive
corporal que da familiaridad a lo percibido) y apercepcin (aspecto
gnsico o intencional). La construccin de la realidad es sustituida
por los significados y cualidades idiosincrsicos de la percepcin.
Fuchs, T. (2005). Delusional Mood and Delusional Perception-A
Phenome-nological Analysis. Psycopathology, 38, 133-139.
17
Rossi Monti, M. (1998). Whatever Happened to
Delusional Perception? Psychopathology, 31, 225-233.
18
Schneider, K. (1997). Psicopatologa clnica. Madrid: Fundacin Archivos de Neurobiologa (publicacin
original en alemn, 1946). Este autor tambin incluy
la percepcin delirante entre sus indicadores de primer
orden, si bien la ocurrencia delirante y la perplejidad o

como una revelacin). Ha de


diferenciarse del recuerdo que los
pacientes tienen de los fenmenos delirantes una vez que han superado la
fase activa de la psicosis (recuerdo del
delirio).
La inspiracin, representacin
(Jaspers) u ocurrencia (Schneider)
delirante sera lo ms parecido a lo que
la gente llama corazonada o
palpito.
El
paciente
suele
experimentar
la
inspiracin
pasivamente, y manifiesta una estructura patolgica, en cierto sentido,
intermedia entre la ocurrencia y la
percepcin. La inspiracin delirante es

un saber repentino o inconmovible,


casi siempre absurdo e insensato:
Todos quieren acabar con mi
reputacin, incluso la CIA, pero de
qu me conocen?.
A estos fenmenos se aaden, en el
desarrollo de un delirio, otros muy
interesantes que no hacen ms que
traducir el problema de la falta de
egoimplicacin del paciente en la produccin de sus ideas delirantes y el
problema de la ausencia de control o
gobierno sobre los pensamientos. Se
trata de unos indicadores de gran
relieve utilizados en la prctica clnica:
fenmenos de primer orden o de primer
rango de Schneider18. Este autor seal
que no eran trastornos fundamentales
pero s tenan peso para el diagnstico
(p.
170).
Incluy
alteraciones
perceptivas, como ya se mencionaron
en el captulo correspondiente (voces
en tercera persona y la sonoridad o eco
del pensamiento: a pesar de que no
diga lo que est pensando, sus ideas se
oyen en todas partes y se entera todo el
mundo), y de la funcin del
pensamiento. Entre estas ltimas
destacan la imposicin o intervencin
del pensamiento, comunicando el
paciente que las ideas que tiene en su
cabeza no son suyas, sino que
alguien o algo se las ha metido
dentro; el robo del pensamiento,
refiriendo el paciente que le roban sus
ideas y no puede pensar (hasta el
punto
humor delirante los consider como fenmeno de
segundo orden o rango. Se ha discutido mucho
sobre la especificidad de estos indicadores de
primer rango, pero lo cierto es que se aprecian en
un buen porcentaje de pacientes esquizofrnicos y
en los momentos de inicio de la psicosis. Vase
Bell, V, Maiden, C, Muoz-So-lomando, A. y
Reddy, V. (2006). Mind Control Expe-riences
on the Internet: Implications for the Psychiatric
Diagnosis of Delusions. Psychopathology, 39,
87-91. y. especialmente, Peralta, V. y Cuesta, M.
J. (1999). Diag-nostic Significance of Schneider's
First-Rank Symptoms in Schizophrenia. British
Journal of Psychiatry, 174. 243-248.
Ediciones
Pirmide

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

de quedar bloqueado y no poder


mantener el discurso), lectura del
pensamiento (las ideas son ledas de
mi mente, basta con mirarme a los
ojos, por eso no miro a nadie) y la
difusin (todo el mundo est
enterado, conocen y comentan mis
sentimientos, mis pensamientos) y
vivencias de influencia sobre el
cuerpo, los sentimientos, tendencias (o
impulsos) y voliciones19.
La esencia formal del delirio
esquizofrnico tiene ms relaciones
con la vida afectiva que con el
pensamiento. Por una parte, el humor
delirante es la pieza estructural bsica
del delirio, la pieza en que se incrusta
el delirio, y brota, a su vez, al incidir en
la afectividad el trastorno de la
actividad del yo, que es probablemente
el trastorno esquizofrnico fundamental desde el punto de vista
psicopatolgico. El primer sector de la
19

La aportacin de Schneider tiene coincidencias con la de


Clrambault acerca del automatismo mental (sin elaboracin, sin
trabajo intelectual). Lo interesante de este autor es que consider el
automatismo ideoverbal (voces en tercera persona, eco del
pensamiento), lectura del pensamiento, etc., como fenmenos
anteriores a otros automatismos (motor y sensorial alucinaciones
visuales, cenestsicas) y al desarrollo del delirio. Puede revisarse:
Clrambault, G. G. (1995). El automatismo mental. Madrid: DOR.
Una lnea posterior de trabajo que ha enlazado los sntomas
prepsicticos (prdromos) con estos fenmenos de automatismo o de
primer orden puede consultarse en Klosterktter, J. (1992). The
Meaning of Basic Symptoms for the Development of Schizophre-

personalidad que es invadido por las


nuevas vivencias de un yo desequilibrado o fracturado suele ser la
afectividad. Por otra parte, en el delirio
esquizofrnico
estn
muy
comprometidas y alteradas las experiencias afectivas y emocionales sobre
las intenciones de las dems personas.
Los temas del delirio esquizofrnico
generalmente son mltiples. En
ocasiones, se pueden observar temas
delirantes diferentes en un mismo
paciente. Los que ms veces aparecen
son los autorreferenciales y los
persecutorios (propios de los pacientes
con
rasgos
paranoides),
los
Ediciones Pirmide

145

hipocondracos, los religiosos, los


tcnicos, los erticos o de Clrambault
(que consisten en la conviccin de ser
amado por alguien muy importante
socialmente)20 y los macrocsmicos o
fantsticos (cuyos temas son la
destruccin o la creacin del mundo).
Pero tambin debemos citar, al
margen de las anteriores, otras dos
modalidades propias de los delirios
esquizofrnicos: el delirio de sosias (o
delirio de Capgras) y el delirio
heau-toscpico o delirio del doble.
En el delirio de sosias, el fallo
psicopatolgico se produce en un falso
reconocimiento delirante. El enfermo
reconoce que tal persona y su supuesto
sosias son iguales, mas se resiste a
aceptar que tengan la misma identidad.
El trastorno no afecta a la
sensopercepcin. El fallo en la
identificacin de una persona conocida
es un producto delirante que puede
catalogarse, segn los casos, como una
percepcin delirante o una falsa
interpretacin deliroide, o incluso
como una inspiracin delirante.
Se distinguen varias clases de falsos
reconocimientos de personas (o
sndromes de identificacin errnea):
el de no reconocer caractersticas
psicolgicas de una persona conocida
(sndrome de Capgras); el de reconocer
a una
nic Psychoses. Neurology, Psychiatry and Brain
Research, 1, 30-41.
20
Los delirios erticos (erotomania) se
caracterizan por una conviccin delirante,
comienzo rpido, tendencia a la cronicidad, a que
el paciente justifique el comportamiento del
objeto de amor y habitualmente carente de
alucinaciones (en todo caso tctiles y conectadas
con el contenido del delirio). La relevancia social
del amado parece ms vinculada a la paranoia
clsica (trastorno delirante), el trastorno bipolar y
los trastornos de personalidad. Si es del entorno
del sujeto, puede apreciarse en la esquizofrenia.
Arrojo, M., Esteves, M., Ferreira, P. y Palha, A. P.
(2003).
Erotomania:
aspectos
clnicos,
nosolgicos y teraputicos. Psiquiatra Biolgica,
10, 57-60.

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

experiencia de despersonalizacin. La
pseu-dopercepcin
heautoscpica
generalmente se trata de una
pseudoalucinacin a menudo un
producto derivado de las formas
primarias de heautoscopia.
La
despersonalizacin
heautoscpica es una experiencia de
extraamiento referida al yo
corporal. As tiene lugar la duplicidad
de la persona sensible. Este doble
sensible puede ser investido de los
atributos fsicos o de los atributos
psquicos. El proceso secundario, de
revestimiento, por parte del sujeto de la
experiencia primaria es el que tiene
lugar en los casos complicados. La
alucinacin o la pseudoalucinacin
visual representa un elemento
sobreaadido a la experiencia primera
de despersonalizacin corporal.
La
despersonalizacin
heautoscpica est muy vinculada a la
vivencia de la ansiedad patolgica y a
los ligeros descensos del nivel de
claridad de la conciencia. Por otra
parte, la experiencia de extraeza del
yo corporal, en cuanto elemento
definidor de la despersonalizacin
heautoscpica, implica la aparicin de
una fisura en la entidad del yo. Esta
fisura puede seguir regular o
irregularmente la hipottica lnea de
articulacin entre el yo corporal y el
psquico. Si la sigue regularmente, slo
se desdobla la corporalidad. Si la
ruptura, por el contrario, sigue una
lnea irregular, la duplicacin afecta a
la corporalidad y al yo psquico: en
la vivencia del doble se incrustan
entonces algunos fragmentos de la
propia vida psquica del sujeto. En
cualquier caso, estos trastornos del
yo tienden a forzar al sujeto a
materializar visualmente el doble.
La otra modalidad bsica de
heautoscopia
es
el
delirio
heautoscpico. Es un fenmeno de
presentacin rara, mucho menos
frecuente que la despersonalizacin
heautoscpica. Los pacientes con este
tipo de delirio suelen presentar los
siguientes sntomas:
s Ediciones Pirmide

146

1. Temple delirante, de colorido


vivencial oscilante entre lo
terrorfico y lo angustioso.
2. Sospechas o presentimientos de
que algo va a ocurrir.
3. Vivencias de significacin vaga.
4. Inspiraciones delirantes.
Ms
raramente
manifiestan
percepciones
delirantes,
pseudoalucinaciones auditivas y vivencias de influencia sobre el
pensamiento.
El delirio heautoscpico aparece
con caractersticas casi idnticas en
diversos pacientes, que suelen referir
los siguientes comentarios: Yo existo
tambin fuera de m; Hay uno igual
a m que me sigue a todas partes,
aunque no le he visto ni le oigo
hablar; No s lo que piensa ni lo que
siente, pero lo presiento y s que existe
con seguridad; S que mi igual va
conmigo a todas partes; Quiz lo
manipulen otros; Quiz se trate de
volverme loco, etc.
Como puede verse, el delirio
heautoscpico tiene la estructura
fenomenolgica de una inspiracin
delirante. Aparece de repente en forma
de una vivencia impuesta que viene de
fuera y que encierra el significado de
una revelacin. El paciente acepta
ciegamente esta especie de revelacin
(juicio de realidad positivo) aun advirtiendo que no dispone de ningn
dato directo (fsico o psquico)
proveniente del sujeto doble. Pero sabe
con absoluta seguridad que el doble
existe y no necesita pruebas de su
existencia.
Con respecto a otros tipos, cabe
decir que as como en el paciente
depresivo con sntomas psicticos se
podan observar delirios de ruina, de
culpa e hipocondracos, en los
pacientes manacos (que sufren el
llamado trastorno bipolar) se presenta
de forma tpica el delirio de grandeza
o megalomana, derivado de las
vivencias de poder y fortaleza propios.
El delirio de grandeza es centrfugo, y
por eso la actitud del pa-

147 / Manual de psicopatologa general

cente es de apariencia extrovertida; se


cree poderoso, rico, fuerte o bello, es
decir, vivencia un aumento de los
valores subjetivos. Pero a veces este
tema puede derivar en una preocupacin porque le arrebaten su
grandeza, su estatus imaginario,
formndose entonces el delirio de
perjuicio.
Un fenmeno infrecuente lo
constituyen los llamados delirios
compartidos (folie deux, trois,
quatre...), que han sido subdivididos en
varias formas: impuesto (una persona
con un trastorno mental lo transmite a
otra que ha-bitualmente no tiene
recursos para defenderse o cuestionar
las ideas; desaparece separando a
ambas personas), comunicado (tras una
resistencia duradera, cede al sistema
delirante y no desaparece separando a
los
dos
pacientes),
inducido
(enriquecimiento del delirio en un
paciente que ya era delirante) y
simultneo (comparten el sistema
delirante al tiempo pero habitualmente
23
Gast Ferrer, C. y Vallejo Ruiloba, J. (1992). Manual de diagnstico diferencial y tratamiento en psiquiatra. Barcelona: Masson.
24
De hecho se ha descrito que el uso de Internet
justifica para algunos pacientes que sus pensamientos
sean ledos por todos o experiencias diversas de control.
Bell, V., Grech, E., Maiden, C., Halligan, P. W. y Ellis,
H. D. (2005). Internet Delusions: A case Series and
Theoretical Integration. Psychopathology, 38, 144-150.

uno es el verdaderamente psi-ctico)23.


El anlisis del tema de los delirios
en general refleja, por un lado,
estabilidad en los contenidos de
persecucin (principalmente) y grandiosidad en los ltimos 150 aos
(confirmada
en
estudios
transculturales); por otro lado, se
vierten nuevas preocupaciones de la
sociedad en la concrecin de los
delirios, como pueden ser las nuevas
tecnologas o Internet24. Desde un
punto de vista antropolgico, la
constancia de los delirios acerca de
unos
contenidos
comunes
(persecucin, grandiosidad, religin,
culpa, hipocondra, celos y erotismo)
muestra los ncleos de la experiencia
relacional en la persona y su mundo.
Los cambios en los valores de nuestra
sociedad ha modificado claramente la
manera en la que se expresan los
delirios de culpa, religiosos e incluso
hipocondracos25.
Tambin hay ciertos cambios en el
contenido de los delirios en funcin de
la edad del paciente. Por ejemplo, en
edades avanzadas, tal vez porque el

espacio vital se acorta, observamos


abundancia de delirios de robo (la
gente se lleva cosas que no encuentra),
de persecucin o peligro (a ser
envenenado) e incluso de extraeza en
la propia casa (su casa no es su casa), el
delirio del retrato (su imagen d . espejo
es de otro) o de extraos en la casa. En
el caso de las llamadas esquizofrenias
de aparicin tarda: delirios de tabiques
y paramentos, negacin de la edad (y
delirio de longevidad y el delirio del
compaero imaginario tardo26.
Finalmente, los modelos que han
tratado de explicar los delirios
alcanzan a dar cuenta de aspectos ms
bien parciales y, en mayorj medida, de
las ideas deliroides y con cierta
sistematizacin. Por ejemplo, los
trabajos de Maher27 se centran en las
ideas deliroides que derivan de las
experiencias perceptivas anc H males y
el esfuerzo por darles un sentido t
razonamiento de los pacientes es
normal Otros modelos cognitivos se
han centrado ex los procesos errneos
e interpretativos (sesg -de estos
pacientes caracterizados por utilizar)
25

Stompe, T., Ortwein-Swoboda, G., Ritter.

K
Schanda, H. (2003). Od Wine in New Bottles?
Stab
and Plasticity of the Contents of Schizophrenic
De
i
ns. Psychopathology, 36, 6-12.
26
Agera Ortiz, L., Martn Carrasco, M. y Cer
Ballesteros, J. (Eds.) (2002). Psiquiatra
Geritrica.
celona: Masson.
27
Oltmanns, T. y Maher, B. A. (1988). Delusi
Beliefs. Nueva York: John Wiley and Sons.
Ediciones Pira-Mi

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

escasa
informacin,
actuar
sobrecargados emo-cionalmente y
sacar conclusiones precipitadas28; aqu
intervienen aspectos relativos a la
percepcin de ellos, de los dems y del
mundo que les rodea mantenidos por
un sesgo confirmatorio (y alivio por la
consistencia con las ideas previas)29. El
modelo cognitivo de Ben-tall se
fundamenta en las atribuciones
externas de los aspectos negativos
(sesgo autosirviente) de la relacin
interpersonal como un modo de
defender la autoestima amenazada (y
equilibrar as el yo actual con el que
debera ser: la depresin y baja
autoestima)30,31. En un sentido muy
diferente, Berrios ha defendido que los
delirios son una seal biolgica
estereotipada, vaca y sin conexin con
la personalidad del paciente32.

4.3. TRASTORNOS FORMALES


DEL PENSAMIENTO Y SUS
CORRELATOS
EN
EL
LENGUAJE
En este apartado vamos a describir
las principales formas de pensamiento
patolgico en cuanto a su curso y su
modo de expresin. En la mayora de
los casos son clnicamente inespecficos, es decir, que un mismo tipo
28
Garety, P. A. y Hemsley, D. R. (1997). Delusions.
Investigations into the Psychology of Delusional Reasoning. East Sussex: Psychology Press.
29
Freeman, D. y Garety, P. (2004). Paranoia. The
Psychology of Persecutory Delusions. Hove: Psychology
Press.
30
Bentall, R., Corcoran, R., Howard, R., Blackwood, N. y Kinderman, P (2001). Persecutory Delusions:
A Review and Theoretical Integration. Clinical Psychology Review, 21, 1143-1192.
31
De los trabajos de Bentall ha derivado una propuesta de dos tipos (o mejor, dos fases) de paranoia:
una que se llama poor me, en la que el paciente considera que no merece ser objeto de ataques (y de la que
se supone que emerge la hostilidad), y otra segunda,
bad me, caracterizada por la depresin, ansiedad y baja

Ediciones Pirmide

148

puede aparecer en distintos tipos de


pacientes. Para facilitar la exposicin,
se describen ejemplos del modo en que
los pacientes se expresan, que no son
otra cosa que los trastornos formales
del lenguaje oral (habla) o escrito que
se corresponden con su correlato del
pensamiento33.
El pensamiento acelerado, o
taquipsiquia, consiste en una gran
aceleracin del proceso de pensar. Es
caracterstico de los pacientes en fase
manaca del trastorno bipolar, que
cursa con un ritmo muy acelerado, que
cambia a menudo de tendencia
determinante (pensamiento saltigrado),
sea sin aparente justificacin para ello,
sea por atraer el enfoque de su
atencin, que es sumamente lbil, la
presentacin de cualquier nuevo
estmulo exterior (fenmeno que como
ya se estudi en el apartado
correspondiente
se
llama
distraibilidad). Adems, comporta
una gran cantidad de representaciones
y conceptos cuya asociacin se realiza
no slo segn el significado y la
relacin temporo-es-pacial, sino segn
la semejanza externa de las palabras,
especialmente la asonancia (o asociaciones fonticas). Tambin puede
observarse
en
ciertos
estados
postencefalticos y esquizofrnicos.

autoestima en la que el paciente se considera


merecedor de lo que le pasa. Chadwick, P. D. J.,
Trower, P, Juus-ti-Butler, T. M. y Maguire, N.
(2005). Phenomenologi-cal Evidence for Two
Types of Paranoia. Psychopatho-logy, 38,
327-333.
32
Berrios, G. y Fuentenebro, F. (2000).
Delirios.
En
R. Luque y J. M. Villagrn, Psicopatologia
descriptiva:
nuevas tendencias (pp. 337-358). Madrid: Trotta.
33
Tambin deben tenerse en cuenta aspectos
paralingsticos y no verbales en el anlisis del
discurso
de
un paciente: timbre, acento, pausas, velocidad,
ritmo,
etc. Barrera, A. (2006). El trastorno formal del
pensamiento: no solamente habla desorganizada. En
A.
Diez
Patricio y R. Luque Luque (Eds.), Psicopatologia
de
los
sntomas psicticos (pp. 51-75). Madrid:
Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra.

149 / Manual de psicopatologa general

Se acompaa de una expresin


verbal muy abundante, rpida e
incoercible
que
se
denomina
taquifemia, verborrea, logorrea o
presin del habla. Cuando esta
modalidad de pensamiento toma un
perfil muy acentuado, en especial en lo
que concierne a la desviacin o fuga de
la tendencia determinante, se dice que
hay fuga de ideas (o pensamiento
ideofugal). Por ejemplo, un paciente
manaco puede expresarse as: Sabe?
El pensamiento se me desmorona y
digo yo que por qu, porque no puedo
pararlo, s que no puedo, a veces me
viene bien porque entonces invento,
invento y no paro y debo hacer ms
cosas vaya! Debo irme porque se me
acaba el tiempo, el tiempo que no para
tampoco, lo siente verdad? Es
rapidsimo y tengo que hacer mil cosas
y ya es tarde, casi la hora de cenar y an
no he empezado, pero, a propsito
cundo me dejarn salir? Porque
tengo que ir a casa, he quedado en
hacer
muchas
cosas
y
los
medicamentos no me dejan hacer
nada.
El pensamiento lentificado o
bradipsiquia (conocido tambin como
pensamiento inhibido) consiste en un
ritmo productivo descendido y notable
empobrecimiento de las asociaciones y
de los contenidos (pobreza del
contenido del habla). Es caracterstico
de los pacientes con enfermedades
cerebrales y de los depresivos,
mostrando los rasgos contrapuestos al
pensamiento manaco: lentificacin del
curso del pensamiento, falta de material
asociativo, adhesin pertinaz a la
misma
tendencia
determinante,
dificultad para distraer la atencin del
sujeto con estmulos exteriores.
La expresin verbal asociada se
llama bra-difemia, es escasa y a
menudo se produce con mucha lentitud.
Tiene esta forma de pensamiento, sin
embargo, un rasgo comn con el

pensamiento manaco: la escasa


produccin de TJ conceptos y
juicios. Por ejemplo, ur. -.
psictico se expresa as: No soy
car cer nada (pausa), las ideas giran
y giran j otra vez a empezar (pausa)
para qu! j
El pensamiento perseverante
cor la reiteracin de un mismo
juicio o En realidad, el paciente
trata de suplir. forma de pensar el
enlentecimiento ce cesos de
asociacin de ideas. Es muy |
rstico de los enfermos con
demene:_
La
expresin
verbal
perseverara Cmo se llama?
Juan Con quin mi mujer y mis
hijos, mi mujer se llam y tiene 60
aos y mis hijos se llaman y Mara
Luisa. Vivimos en Carmona. i a
unos 30 kilmetros de Sevilla,
porq -est en Carmona, donde
viven mi n . y mis hijos, Alberto
que es el mayor ; Luisa, que es la
pequea, Alberto j a tiene una nia
de meses, y vive en Gj pero con su
mujer que se llama Con c tambin
es de Carmona, que est cea villa, a
una media hora en coche...
El pensamiento prolijo se
carcter
camente
por
la
sobreabundancia de m cesados y
accesorios. Esta defectuosa seafl de
las ideas se debe a la incapacidac :.
i o, lo que es lo mismo, a la
incapaz: _ _. tinguir lo esencial de
lo contingente ma de pensamiento
abunda entre lo- ra mentales
ligeros, los sujetos que coiafH
demenciarse, los epilpticos afeen
- i-. cosndrome orgnico y las
persor... : sesivas. En cualquier
caso, el pe:-, lijo debe tomarse
como signo de una e na intelectual
patolgica.
Veamos un ejemplo de lenguaje
prvS

34

En algunos textos se alude a una diferenciacin del lenguaje o


habla prolija con la circunstancialidad basada en la llegada a meta del
discurso circunstancial. No

creemos que esta diferenciacin aporte


nai
tamos
por
referir
la
circunstancialidad y 1 como un
fenmeno idntico.

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

un joven que padece esquizofrenia y


que se expresa del siguiente modo:
Bueno, unas veces es as y otras de
otra manera, pero no puedo darle una
opinin al respecto, porque unas veces
lo veo claro y otras no tanto; cuando lo
veo claro digo pues puede ser que lleve
razn, pero si lo veo oscuro digo no, no
lleva razn, y no acabo de decidirme,
por eso, por no verlo como debera.
El pensamiento interrumpido o
bloqueado supone la ruptura de la
continuidad del discurso a causa de
interrupciones sbitas de las asociaciones, detenindose el paciente en
la mitad de una frase sin poder retomar
despus la idea directriz al perder el
hilo de la conversacin. Ejemplo de
lenguaje bloqueado: Paso las noches
muy mal, no s si porque las pastillas
me sientan fatal al estmago y
(bloqueo con largo silencio) qu
estaba diciendo? Ah s, que prefiero el
verano al invierno, porque a mi edad ya
empieza uno a resentirse del fro.
El pensamiento pobre o lacnico,
tambin conocido como alogia?5,
35

Nancy C. Andreasen defini la alogia por cualquiera de los


siguientes indicadores de la sintomatologa negativa de la
esquizofrenia: pobreza del habla, pobreza del contenido del habla,
bloqueos y latencia incrementada de la respuesta. Andreasen, N. C.
(1989). The Scale for the Assessment of Negative Symptoms
(SANS): Conceptual and Theoretical Foundations. British Journal of
Psychiatry, 155 (Suppl. 7), 49-52.

supone una importante limitacin de la


cantidad de ideas que el paciente
produce, de modo que las respuestas
son breves y muy poco elaboradas, sin
entrar en detalles, justo lo contrario del
pensamiento prolijo. Ejemplo de
lenguaje pobre (pobreza del habla):
Le gusta el cine? S Qu tipo de
pelculas le gustan ms? Todas.
Cundo vio la ltima? No recuerdo.
Se acuerda del argumento? Creo que
era de policas, de intriga. Le gust?
Me aburr un poco. Por qu? Porque
era aburrida....
El pensamiento paralgico consiste
en el uso de palabras poco
convencionales o en la denominacin
de palabras conocidas con nuevos
Ediciones Pirmide

significados al tiempo que se mezclan


hechos heterogneos o ideas distintas
entre s. As sera un ejemplo de
lenguaje paralgico: Estoy leyendo
ahora un bal de letras (libro) muy
bueno; no me acuerdo del ttulo porque
est en espaol y, como usted sabe, yo
hablo ingls perfectamente. El
pensamiento ilgico o ilo-gicalidad es
un fenmeno relacionado con la
paralogia en el sentido de la
particularidad con la que el paciente, a
menudo esquizofrnico, relaciona las
premisas para llegar a una conclusin:
Hoy me muero... (dicho con
malestar evidente). Por qu dice
eso? Porque hoy est lloviendo.
Qu quiere decir? Como el dicho:
la vida son dos das y uno llueve...
Otro ejemplo: un joven cree que es
Julio Csar pues es italiano y naci en
el mes de julio36.
El
pensamiento
disgregado,
descarrilado o descarrilamiento se
caracteriza por la prdida de la idea
directriz del discurso, de manera que el
paciente no es capaz de subordinar
unas ideas a otras de forma ordenada y
comprensible. Dicho de otro modo, se
expresan frases correctas pero sin
comprensibilidad global del discurso,
al no existir relacin de sentido entre
ellas. En realidad, el pensamiento
disgregado es una forma clnica ms
acentuada del pensamiento paralgico.
Deca un paciente: Cuatro esquinas
tiene mi cama, cuatro amagos que le
acompaan con nombres y apellidos.
Podra describirse como una fuga de
ideas sin presin del habla y sin ser
influenciable por estmulos externos37.
36

Ionescu, S. (1994). Catorce enfoques de la


psicopatologta. Mxico: Fondo de Cultura Econmica.
37
Barrera, A. y Villagrn, J. M. (2000).
Trastornos
formales del pensamiento y del lenguaje. En R.
Luque
y
J. M. Villagrn, Psicopatologa descriptiva:
nuevas
tendencias (pp. 359-387). Madrid: Trotta.

150

151 / Manual de psicopatologa general

El
pensamiento
incoherente
consiste en la prdida de la idea
directriz (rasgo comn con la
disgregacin) y, adems, en una
ausencia de conexin significativa
lgica entre las diferentes palabras de
la frase, as que el oyente o el lector
capta un pensamiento muy poco lgico
y racional. Por eso se le llama tambin
ensalada de palabras (en su forma
extrema), habla telegrfica (en su
forma leve) y su expresin verbal
esquizofasia.
Como puede verse, el pensamiento
incoherente casi no se distingue del
disgregado, que es la forma de
pensamiento
tpica
de
muchos
pacientes esquizofrnicos. Ahora bien,
desde el punto de vista del diagnstico
diferencial, se suele hacer la siguiente
distincin: si este tipo de pensamiento
se observa en un estado de consciencia
obnubilada u onrica (delrium),
hablamos de pensamiento incoherente,
sospechando la existencia de un
proceso de afectacin cerebral de base;
si, por el contrario, se observa un estado
de consciencia lcida, se propone el
trmino disgregacin y nos inclinamos hacia un diagnstico de
esquizofrenia, ya que la propia palabra
esquizofrenia
significa
disgregacin mental.
En cualquier caso, creemos que no
hay el ms mnimo inconveniente para
que ambos trminos pueden usarse de
manera indistinta, al margen de su
causa (orgnica o funcional) y del tipo
de paciente que lo manifieste, siempre y
cuando quede claro el significado de
cada uno y sus semejanzas y
diferencias.
Veamos primero un ejemplo de
pensamiento disgregado a travs del
lenguaje escrito: Estimado doctor:
Espero que Dios le conserve bien.
Tengo que verle urgentemente. Decreto
de 15 de enero del Ministerio de
Sanidad y Consumo, sobre uso de
opiceos y frmacos, BOE 2 de enero
de 1990. "La sociedad actual es muy

competitiva y autoelimina a los que no


siguen su ritmo o camino." Como usted
sabe, ya estoy casi en el ecuador de mi
vida, 40 aos y algunos. Esta maana
he pasado un traumatillo por un qutame all esas pajas (dicho de mi pueblo)
la compaera (competitividad, 14 aos
de diferencia), se produce un roce y no
puedo evitar la chispa y la explosin.
Yo aludo a la inexistencia de malicia,
dolo en el hecho, algo trivial. Y ella
responde: "de esta forma tendremos
que cerrar la oficina". Y replico con
mezcla de broma-extraeza: "pero
hombre, al mes de empezar". Luego
trato de distender y ella sigue en si
trece. No valgo para la competitividad,
aunc/je lea, relea, 1, 6, 20 veces la ley
Mjica y el cdigo penal, en los viajes,
los trenes, bare-me invento una salida
o huida del trabajo Qu hago? Me
muestro humilde caballe: los 30 y 45
aos. Por alegar nmero 1, ella rae dice
que yo parto de un estrato inferior, pe:
como agente muy recordado en los
buenos tiempos? 5 aos de oficial de
justicia. Pero hay ro dificaciones y
cambios en cosas, personas. Par y bien,
no usemos la violencia, paz, escu.~:
mos, no tengamos el no salvo casos
extre: Tendamos la mano. Ayudemos a
los frar.e nos, con sus comedores de
pobres. Su hu:: Por ley de vida todava
tendra o debera "cuerda" quince aos
ms. Como sal esto todos los das
escribo carta y algn - * En el mes de
enero ya casi concluido, se me han
contestado. Aydeme por fa\ no puedo
dejar de repetirlo: paz, paz no a la
violencia. Y no a contestar no. z - z ta
rece rizar el rizo. Aydeme por favor-.
Y ahora un ejemplo de pensamient:
herente:
Esto es lo peor, porque mi reloj no
ya, pero qu es parir con sangre? Y
en la montaa la barba de los hombre
penden... y eso que el Espritu Santo
corriaBi y es el arte de elevarse. S
cmo me llar. ~ los tiempos no estn de
humor y eso :.

Edi

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje

claro la hipnosis... no me quita el


cerebro pero me viola, no s si la veo o
no la veo, y las nubes blancas y los
ngeles y los demonios... hay que parar
el fin del mundo, hay que pararlo o la
decapitacin de los pensamientos lo
harn pedazos.
Como puede verse, lo que se pierde
en el pensamiento disgregado son las
asociaciones entre frases u oraciones
(el fracaso es fundamentalmente
semntico), a diferencia de lo que
ocurre con el pensamiento incoherente,
en que el trastorno se manifiesta dentro
de las oraciones (alteracin sintctica y
semntica).
El pensamiento tangencial o
tangenciali-dad consiste en responder
a una pregunta de manera que la
respuesta puede estar relacionada con
la pregunta de modo distante o no estar
relacionada en absoluto con ella y
resultar, as, irrelevante. La expresin
verbal de esta forma de pensar se
produce como pararrespuestas3*, por
ejemplo: Preferira pasar las
vacaciones en la playa o en la
montaa? Pues no s muy bien qu
decirle, la verdad, porque como ahora
estoy estudiando quinto de derecho no
me he decidido a escoger especialidad,
aunque a m me gustara dedicarme al
derecho penal, quiz porque he visto
muchas pelculas de abogados desde
nia y siempre he soado con ser como
ellos, defender casos importantes y
todo eso y ganar mucho dinero, porque
mis padres no son precisamente ricos y
hacen un gran esfuerzo para pagarme
los estudios, pero no s ahora mismo
qu decidir, me refiero a lo de las
vacaciones, no sabra decirle.
El pensamiento autstico supone el
estado
de
incomunicacin
psicopatolgica por excelencia y
privativa de los pacientes esquizofrnicos con sntomas autistas y de los
nios que
38

Las
aproximadas

pararrespuestas y
se
han

respuestas

aplicado
fundamentalmente al sndrome de Ganser. Sin
embargo, el uso que se da aqu es el preciso de
Ediciones Pirmide

I 152

respuespadecen

el sndrome conocido
como autismo infantil precoz.
El autismo, como sntoma, es una
consecuencia directa de la disociacin
o ruptura de la vida psquica, siendo
sta, adems, el sntoma fundamental
de la esquizofrenia. El individuo que
pierde su unidad interior pierde tambin sus conexiones exteriores con los
dems seres humanos y con las cosas
de la realidad. Esta prdida de ambas
conexiones, juntamente con la
consiguiente prevalencia de la vida interior sobre el mundo exterior,
constituye lo que en psiquiatra se
denomina autismo.
El autismo tiene adems una
vertiente
positiva:
el
paciente
esquizofrnico, a medida que se aleja
de la realidad exterior, se entrega a
construir a espaldas de la realidad
un mundo interior verdaderamente
fantasmagrico. El mundo autstico es,
para los enfermos, tan real como la
realidad y hasta ms real que el mundo
exterior.
El
mundo
autstico
del
esquizofrnico est integrado sobre
todo por contenidos psquicos que
simbolizan los deseos y temores del
enfermo y los mitos siempre presentes
en
la
humanidad.
Podemos
comprender psicolgicamente muchas
manifestaciones autsticas a la luz de la
historia previa del sujeto y/o de la
humanidad.
Pero hay aqu adems dos notas de
absoluta
incomprensibilidad
psicolgica,
que
slo
pueden
entenderse invocando como determinante de la esquizofrenia la accin de
un trastorno somtico que an no est
identificado: me refiero, en primer
lugar, al hecho de que el sujeto se haya
vuelto autista y, en segundo lugar, a la
forma de las vivencias autsticas. La
aparicin del autismo comporta la
destruccin
ta que se desva de la pregunta y se convierte en
inexacta. En el sndrome de Ganser, adems,
son pueriles, dando muestras de que conoce o
sabe la respuesta que ha de dar.

153 / Manual de psicopatologa general

del sistema de la realidad y el


desgarramiento de la continuidad de
sentido biogrfico, es decir, la
transformacin del sujeto en otro ser
distinto.
Resulta difcilmente imaginable que
todo ello pudiera deberse slo a la
influencia de un conflicto psicolgico.
Muchas vivencias auts-ticas, como los
delirios y las alucinaciones, tienen una
forma cualitativamente distinta de las
vivencias normales. De ah la
inaccesibilidad de las mismas a la
comprensin psicolgica racional.
Un autismo total, con exclusin
completa del mundo exterior, slo se
produce en el estupor catatnico. En
los dems casos suelen coexistir los
mundos real y autstico, mostrndose el
autismo mediante algunas de las manifestaciones siguientes:
1. Una incapacidad para afrontar
las situaciones reales, lo que
produce al observador la
impresin de una evasin de los
deberes
y
obligaciones
personales. Un estudiante, por
ejemplo, permanece horas y
horas sentado en el suelo de su
habitacin meditando.
2. Un comportamiento o unos
sentimientos inadecuados a las
circunstancias. Una mujer de 50
aos se comporta como una nia
pequea en todos sus actos.
3. La falta de contacto afectivo con
otras personas. La imposibilidad
de
obtener
un
contacto
verdaderamente humano con
muchos esquizofrnicos es una
pista diagnstica muy til en la
prctica. Este dato produce a los
clnicos experimentados una
impresin de inseguridad y de
vaco que se conoce con el
nombre de vivencia de
esquizofrenia.

4. Un pensamiento disociado,
paralgico, irrealista y sobre
todo
concretista.
El
concretismo ideativo cons> .
los conceptos (abstractos) y |
los
que
abundan
extraordinara en el autismo
como si fueran ca concretas
de una significac.: - a y
personal.
A este proceso de transformador
tracto en cosas reales y concretas se
M ficacin. La reificacin del
tiempo apai este ejemplo:
P. Qu hora es? R. La hora de
comer. P. A qu hora come
usted? R. Despus de baarme.
P. A qu hora se baa? R.
Despus de leer un rato.
Hoy sabemos que el autismo se
acc de trastornos de la percepcin:
las con ciones perceptivas adolecen
entonce- I escasamente perfiladas y
de poseer un ficacin polivalente
o ambigua. En casos puede
hablarse incluso de un c ceptivo. El
conjunto del mundo aut bastante
catico por carecer de un e e
organizacin, ya que, por una parte,
hace cin en el marco de una
personalidad ct da y, por otra, se
construye a espaldas realidad.
El interrogante acerca de si todo
s zofrnicos padecen o no autismo
per sin respuesta definitiva. Lo
cierto es que nstico de
esquizofrenia se basa hoy g mente
en sntomas ms concretos y ms
mente objetivables que el autismo.
Una modalidad de autismo,
quiz aut es el autismo infantil
precoz, en el que os, ya antes de
haber cumplido el primer de edad,
muestran una absoluta indife hacia
el mundo humano y una particular

Ediciones

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje

cin por los objetos. Muchas veces se


ha considerado a estos nios,
errneamente,
como
deficientes
mentales o sordos.
Por otra parte no deja de ser
paradjico que algunos depresivos se
muestren ms autistas que los propios
esquizofrnicos, sobre todo en los
aspectos siguientes: la absoluta falta de
inters hacia la situacin real; la
resistencia
invencible
ante
las
influencias exteriores; la produccin de
un delirio, casi siempre de culpa, ruina
o enfermedad, centrado en el yo y, por
tanto, sin referencias mundanas; el
mantenimiento de los mismos temas
delirantes a lo largo de los tiempos, con
independencia de las variaciones
histrico-culturales.
Finalmente, comentaremos con
brevedad el pensamiento caracterstico
de los nios con deficiencia mental y
de los enfermos con demencia senil. El
pensamiento de los deficientes
mentales
es
un
pensamiento
eminentemente pobre y concreto. La
pobreza se refleja en la escasez de

representaciones, conceptos y juicios.


Adems, est limitado a lo concreto y a
lo inmediato. Las actividades de
generalizacin, abstraccin y sntesis y
la diferenciacin conceptual entre lo
real y lo imaginario, la causa y el
efecto, el todo y las partes, son tareas
inaccesibles a los oligofrnicos. Esta
descripcin la hemos hecho pensando
en los oligofrnicos superficiales. En
los profundos, el pensar queda
reducido
a
la
aparicin
de
representaciones
intuitivas
fragmentarias e inconexas.
El pensamiento demencial refleja la
ruina intelectual ya establecida o
establecindose. El pensamiento es
ante todo vago e inadecuado. La
vaguedad se manifiesta en la
insuficiente comprensin de los
conceptos, juicios y razonamientos
propios que an subsisten. La
inadecuacin se patentiza en los
grandes errores en que estos enfermos
incurren al tratar de aplicar sus ideas a
una situacin o a un razonamiento.

Preguntas para la exploracin psicopatolgica de los trastornos del pensamiento


Trastornos de la experiencia de egoimplicacin y del control del pensamiento
Preguntas sobre intervencin o insercin del pensamiento
Le parece que en su mente hay pensamientos que no son suyos, que parecen venir de otro sitio?
Cree que algo o alguien se introduce en su mente y le obliga a pensar en cosas extraas? Cmo
cree que lo hacen?
Preguntas sobre difusin y eco del pensamiento
Le parece que sus pensamientos son en cierta forma pblicos, de manera que los dems pueden
saber lo que est pensando?
Tiene la sensacin de que sus pensamientos pueden ser odos por los dems, como si se
amplificaran en su cabeza?
Preguntas sobre robo del pensamiento
Ha sentido alguna vez que una fuerza externa o alguna persona con poderes desconocidos le
extraigan sus pensamientos o los enven fuera de su mente?
Le parece que sus pensamientos pueden ser ledos por otras personas?
Preguntas sobre ideas sobrevaloradas
Se ha sentido ltimamente ms preocupado de lo habitual?
Se preocupa ms de lo necesario para el tipo de problemas que tiene?

Ediciones Pirmide

I 154

155 / Manual de psicopatologa general

Puede dejar de preocuparse mirando la televisin, leyendo o pensando en algo con lo que sola
disfrutar? Tiende a pensar ltimamente en desastres y cosas desagradables?
Preguntas sobre obsesiones y fobias
Sus familiares dicen que se pasa mucho tiempo comprobando cosas que ellos saben que usted ya ha
hecho, como cerrar la llave del gas, comprobar las cerraduras de las puertas, comprobar si est cerrada la
llave del gas, ordenar su ropa y sus zapatos en el ropero... Realmente hace esas cosas?
Siente ltimamente como si se introdujeran una y otra vez pensamientos absurdos en su cabeza que
no puede evitar?
Tiene con frecuencia imgenes o pensamientos desagradables que le vienen a la mente y que usted
no puede controlar? Intenta luchar contra ellos?
Tiene la necesidad irresistible de lavarse las manos muchas veces al da y le dedica cada vez mucho
tiempo, pero se queda con la sensacin de suciedad?
Hay situaciones o personas que le hacen sentir mucha ansiedad o incluso pnico?
Intenta evitar siempre esas situaciones?
Preguntas sobre humor delirante e ideas delirantes
Temple delirante
Ha tenido la sensacin de que est pasando algo extrao, a usted o al ambiente o a las personas que le
rodean, que no puede explicar? Cree que algo importante va a ocurrir? Se siente inquieto y angustiado
por ello?
Percepciones, interpretaciones e intuiciones delirantes
A veces le pasa que ve mensajes en clave o un significado especial en la manera en que suceden
ciertas cosas, o en las miradas de la gente, en la manera en que sucede todo?
Cuando empez a pensar en todo esto (delirio), cmo supo lo que significaba? Le vino como
cado del cielo, como una especie de revelacin?
Delirios de persecucin
Le parece que alguien est intentando hacerle dao, envenenarle o matarle?
Cree que hay personas que conspiran contra usted?
Le parece que intentan aislarle, arruinar su vida, su fama?
Delirios de referencia
Le parece que la gente deja caer comentarios despectivos sobre usted o dice cosas con doble
sentido? Cree ver mensajes para usted en los peridicos o en la televisin o cree escucharlos en la
radio?
Delirios de control
Ha sentido usted que est siendo controlado por una especie de fuerza
exterior? Cree que alguna persona le est controlando?
Delirio de Capgras o de sosias
Cree que la apariencia de algunas personas que usted conoce bien, amigos o familiares, ha
cambiado de un modo que le parece que otros puedan estar suplantndolas?
Delirios de infidelidad o de celos
La gente dice que es usted celoso Cree que es
cierto? Tiene celos de su esposo/a, amigo/a?

Ediciones
Pirmide

Psicopatologfa del pensamiento

y del lenguaje I 156

Qu pruebas tiene?
Qu piensa hacer al respecto?
Delirio erotomanaco
Cree que le ama alguna persona importante que no lo reconoce pblicamente?
Delirios religiosos
Ha tenido alguna experiencia religiosa o mstica difcil de explicar?
Cree que tiene una misin importante que cumplir y para la que le han designado slo a usted,
como salvar a la humanidad de sus pecados?
Delirios de posesin
Cree usted que algn ser sobrenatural vive dentro de su
cuerpo? Qu tipo de ser es, maligno, es el diablo? Qu le
obliga a pensar y a hacer?
Delirios somticos y/o hipocondracos
Piensa que algo funciona mal en su cuerpo? Ha notado
algn cambio en su aspecto fsico o en su interior?
Delirio nihilista o delirio de Cotard
Tiene la sensacin de que usted, los dems o el mundo en general no existen?
Tiene la sensacin de que usted est muerto, de que carece de rganos, de cuerpo o que puede oler
su propia descomposicin?
Delirios megalomanacos (de grandeza)
Tiene usted poderes o capacidades especiales que los dems no
tienen? Piensa que va a conseguir grandes cosas en la vida?
Es usted en realidad pariente de alguno de un linaje muy importante que no quiere reconocerle?
Delirios de culpa
Tiende a censurarse por algo que haya hecho o pensado en el
pasado? Se siente culpable o se avergenza de s mismo? Le
parece que debe ser castigado por ello?
Delirios de ruina
Cree usted que se siente ahora tan mal como dice porque por su mala cabeza se ha arruinado y ha
dejado a su familia en la indigencia?
Preguntas sobre los aspectos formales del pensamiento
Aceleracin del pensamiento (taquipsiquia)
Siente que los pensamientos se le amontonan y le pasan rpidamente por la cabeza, como si
estuvieran acelerados?
Lentitud del pensamiento o inhibicin (bradipsiquia)
Siente que le cuesta mucho trabajo pensar y que las ideas tardan mucho tiempo en formarse en su
mente?
Bloqueo del pensamiento
Siente usted que, de pronto, su mente se queda en blanco y no puede pensar, aunque no haya
querido dejar de pensar?

O Ediciones Pirmide

157 / Manual de psicopatologa general


16

4.4.

TRASTORNOS
RITMO
Y
SIGNIFICADO
LENGUAJE

DEL
DEL
DEL

Ya hemos visto en el apartado de los


trastornos formales del pensamiento
los tipos de trastornos formales del
lenguaje
oral
o
escrito
correspondientes a los pensamientos
patolgicos en cuanto a la forma. A
continuacin, describiremos otros
trastornos del lenguaje (habla), como
los que resultan de problemas de la articulacin y aquellos que incluso llegan
a modificar la significacin o
semntica del lenguaje y la sintaxis.
La verbigeracin, cataloga o
iteracin verbal consiste en la
repeticin desordenada de palabras o
frases con tendencia a invadir todo el
discurso. Cuando la repeticin se limita
a la ltima palabra de la frase, se
denomina palilalia, observndose su
asociacin con la taquifemia o habla
acelerada; es caracterstica de las
enfermedades cerebrales con lesiones
en los ncleos grises de la base.
Cuando la reiteracin verbal se limita a
una slaba en medio o al final de una
palabra, se llama logoclo-na y es un
problema secundario a lesiones de
ciertos ncleos subcorticales, como
sucede en las enfermedades de
Parkinson, de Pick y de Al-zheimer.
En las depresiones mayores con
agitacin psicomotriz abundan las
iteraciones angustiosas o terrorficas, y
ciertos pacientes obsesivos con tics
(sndrome de Giles de la Tourette)
expresan unos contenidos obscenos o
relacionados con los excrementos
(coprolalia).
La ecolalia es una forma de
verbigeracin que se expresa mediante
la repeticin de palabras o frases que
han sido pronunciadas en presencia del
individuo y que ste reproduce con
exactitud. Puede ser inmediata o
demorada y es un fenmeno muy tpico
del autismo infantil y la catatona.

La tartamudez o disfemia con>


alteracin en el ritmo de la locucin,
: las slabas al principio de la
palabra o quear el discurso en su
inicio. A acompaa de humor
irritable, empeor ramente al hablar
el individuo en pros*] situaciones
ansigenas, como hablar ea co.
Mejora en ambientes relajantes >
sarse el individuo en verso o al
cantar 11 en el ritmo y flujo
respiratorio). Suele i entre los cuatro
o cinco aos o en el la escolaridad
(disfemia fisiolgica). Tiene* tro
modos de manifestarse: repeticin
de o palabras (forma clnica),
obstruccin ek guaje a causa de
un espasmo tnico cje i rato de la
fonacin, que termina coi emisin
verbal explosiva (forma ton pensin
transitoria de la emisin de (forma
inhibitoria) y alargamiento en la les.
La etiologa de la tartamudez vara
e casos a otros. Los factores
causales m. tantes son los traumas
psquicos,
los
cor afectivos
familiares, la transmisin here el
aprendizaje bilingista del lenguaje,
dera contrariada por la educacin y
el i del desarrollo psicomotor.
El mutismo consiste en una
suspens las funciones del lenguaje
sin que estn das las capacidades
instrumentales. Es da el paciente,
aun pudiendo hablar perfecta no
quiere hablar. Puede tratarse de un
mi propio de los estados depresivos,
a cau> inhibicin general del
paciente; de un mu secundario a
conductas negativistas y de cin
propias de pacientes catatnico- 1
mutismo asociado a los procesos de
dem de un mutismo histeroide
como sntoma i -. versin, o de un
mutismo provocado por um
mulador. Existe tambin el mutismo
selec caracterstico de la infancia,
as llamado ] el nio slo queda
mudo en ciertos ambie mientras
que en otros habla perfectamente
Ediciones!

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

Las afonas estn causadas por


daos en las cuerdas vocales que
provocan disturbios en el tono y en el
timbre de la voz, pero tambin se
observan en algunos pacientes
histrinicos (como sntoma de
conversin
somtica)
y
esquizofrnicos, adoptando aqu la
forma de lenguaje susurrante (sobre
todo en la catatona).
Las disfonas son trastornos de la
emisin de la palabra producidos por
malformaciones o lesiones de los
rganos de la fonacin (dientes, labios,
lengua, laringe, paladar y nariz); el
trastorno
adquiere
cualidades
especficas con arreglo a la topologa
del dficit y se acompaa a veces de
alteraciones de la deglucin o la
respiracin. Tambin se consideran
disfonas la voz infantiloide en la
histeria, la voz apagada en los
depresivos, montona en los esquizofrnicos
de
larga
duracin,
susurrante en los pacientes catatnicos
y de falsete o mscara en algunas
alteraciones de la personalidad. En
realidad, algunos de estos indicadores
abarcan tambin a la cualidad afectiva
o prosodia que se le da al habla en la
voz.
Las disartrias consisten en una
defectuosa articulacin de las palabras
determinada por alteraciones de las
neuronas correspondientes a las vas
motoras que coparticipan en el lenguaje: la piramidal, la extrapiramidal y
la ce-rebelosa. Con mucha frecuencia
la disartria tiene un origen mixto. As
ocurre en la parlisis general
progresiva (P. G. P.) y en la enfermedad de Parkinson. Tambin son
caractersticas de las intoxicaciones
alcohlicas.
Las dislalias suponen dificultades
para la pronunciacin de ciertos
fonemas. Suelen estar asociadas a
todos los trastornos de base orgnica
que comprometen las reas cerebrales
facilitadoras del aprendizaje del habla
y de la psicomotricidad. Muchas son
de evolucin o fisiolgicas.
La dislexia se caracteriza por la
confusin (lectora, grfica o fonatoria)
de una consonante por otra y por la
Ediciones Pirmide

158

inversin de slabas o palabras


(escritura en espejo), de manera que,
en la prctica, el individuo es incapaz
de reconocer y reproducir las palabras
y su significado. Casi siempre se
acompaa de disortografa.
Las afasias se definen como la
ausencia de capacidad para emplear el
lenguaje a causa de lesiones cerebrales
localizadas en uno de los hemisferios
cerebrales. Existen varios tipos de
afasia, distinguindose:
1. La afasia motora, en la que el
paciente es incapaz de hablar (no
fluente) aunque entienda el
lenguaje.
2. La afasia sensorial, en la que el
paciente
es
incapaz
de
comprender el significado de las
palabras o el uso de objetos pero
es fluente.
3. La
afasia
nominal,
caracterizada
por
la
imposibilidad para encontrar el
nombre correcto de los objetos.
La disnomia es la dificultad para
hallar el trmino o nombre de las
cosas.
4. La afasia sintctica consiste en
la incapacidad para disponer las
palabras en secuencias correctas.
Clsicamente se han distinguido,
adems, tres formas especiales de
afasia:
1.

La afasia de Wernicke,
ocasionada
por
lesiones
corticales temporales, se caracteriza por olvidos en el
empleo
del
vocabulario,
designacin incorrecta de los
objetos, sordera verbal o nula
comprensin
del
lenguaje
hablado, alexia (ceguera verbal)
o nula comprensin del lenguaje
escrito, agrafa o dificultad para
escribir, acalculia o dificultad
para
efectuar
operaciones
matemticas y apraxia o
dificultad para efectuar correctamente los gestos. Son
caracters-

159 / Manual de psicopatologia general

ticas las parafasias semnticas,


fonmi-cas,
jergafasia
y
neologismos.
2. La afasia de Broca, debida a
lesiones corticales frontales,
supone una gran dificultad para
articular el lenguaje, por lo que el
paciente permanece mudo o slo
pronuncia sonidos inarticulados.
La comprensin del habla puede
estar poco afectada, pero la
escritura
espontnea
resulta
imposible,
conservando,
sin
embargo, la capacidad para copiar
textos. Es tpico el agramatismo,
perse-veraciones y parafasias
fonmicas.
3. La afasia global consiste en una
destruccin masiva de las reas de
Broca y de Wernicke (incluyendo
reas parietales), presentando el
paciente una hemipleja severa
con prdida de la comprensin y
de la expresin del lenguaje.
Habla telegrfica, estereotipada o
mutismo.
La alexia o ceguera verbal (que ya
hemos visto asociada a la afasia de
Wernicke como incapacidad para
comprender el lenguaje escrito) se
distribuye en tres formas: la alexia pura;
la alexia con agnosia de los objetos, los
colores y algunos elementos espaciales,
y la alexia con agrafa (incapacidad de
escribir). Las dos primeras suelen
deberse a lesiones, del l-YJVO
occipital, y \a ltima, a \a lesin del plie-

gue curvo izquierdo (lbulo


parietal), forra do parte del
sndrome de Gertsmann.
Finalmente, debemos referirnos a
oti trastornos del lenguaje que
afectan a la sena tica o significado
del mensaje y a la sinta
construccin del mensaje. Entre
ellos citand los neologismos, la
asintaxia y la glosou Los
neologismos consisten en la formio
originaria de nuevas palabras, a
veces por: sin de otras palabras,
que resultan inir.:e bles, que slo
puede comprender el que pronuncia
y que no existen en el vocabula del
idioma nativo del paciente, siendo
m.. cuentes entre los pacientes
psicticos y en d tas demencias. Un
paciente catatnico rept y escriba
nombres de personas sin cesar i tipo:
Everln Axcenor Ckasten.
La
asintaxia
supone
la
simplificac lenguaje al suprimir
ciertas partculas y ; mentos
gramaticales que son necesarios i t\
t^?AtTvm\tTvvo te\?te faas.es,
torcilos I nombres personales y las
conjunciones. T bien se conoce como
fragmentacin del guaje o
agramatismo.
La glosolalia consiste en el uso de
ui guaje extrao inventado por el
paciente, que asocia neologismos
con asinta-sia.. tando as totalmente
incomprensible para escucha a no
ser que el paciente le laci claves para
su traduccin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Barrera, A. y Villagrn, J. M. (2000).
Trastornos
formales
del
pensamiento y del lenguaje. En R.
Luque y J. M. Villagrn,
Psicopatologia descriptiva: nuevas
tendencias (pp. 359-387). Madrid:
Trotta.
Belinchn, M. (1991). Comunicacin
y lenguaje en la esquizofrenia. En
C. Castilla del Pino y j. M.

Ruiz-Vargas, Aspectos cognitivos de


L zofrenia (pp. 99-125). Madrid:
Trotta Baos, R. M. y Belloch, A.
(1995). Psico del pensamiento (II):
Los delirios. En .-ch, B. Sandn y F.
Ramos, Manual de rsnofl tologa
(vol. 1, pp. 303-334). Madrid:
StmM Hill.

O Ed:

Psicopatologia del pensamiento y del lenguaje I

Castilla del Pino, C. (1998). El delirio,


un error necesario. Oviedo: Nobel.
Crystal, D. (1988). Trastornos del
lenguaje. Barcelona: Paids.
Diez Patricio, A. y Luque Luque, R.
(Eds.) (2006). Psicopatologia de los
sntomas
psicticos.
Madrid:
Asociacin
Espaola
de
Neuropsiquiatra.
Japers, K. (1980). Psicopatologia
general. Buenos Aires: Beta.

Ediciones Pirmide

160

Mayor, J. y Gallego, C. (1984).


Trastornos
de
la
conducta
lingstica. En J. Mayor y F.
Labrador (Eds.), Modificacin de
conducta. Madrid: Al-hambra.
Merino, H., Pascual, L. M. y Belloch,
A. (1991). Psicopatologia del
pensamiento, el juicio y las
creencias. En A. Belloch y E.
Ibez
(Eds.),
Manual
de
psicopatologia
(voi.
1,
pp.
359-403). Valencia: Promolibro.

Psicopatologia
memoria

5.1.

EL PROCESO DE LA
MEMORIA:
ENTRE
EL
RECUERDO Y EL OLVIDO

La memoria es, ante todo, el caudal


de los recuerdos, y est condicionada y
autorregulada por tres funciones: la
capacidad de fijacin, la de
conservacin y la de evocacin. En
virtud de la primera, se incorporan al
caudal de recuerdos los datos de las
nuevas experiencias; gracias a la
segunda, se mantienen archivados, y
mediante la tercera, se recuperan stos
a la consciencia.
La fijacin depende de tres factores:
la intensidad de la experiencia, el
inters de sta (acompaado por el
nivel de atencin que adoptemos y por
nuestro estado de nimo) y la repeticin. Cuanto ms intensamente se
haya vivido un acontecimiento, cuanto
ms interesante haya sido y cuanto ms
se repita en nuestro devenir, mejor lo
fijamos o incorporamos a la memoria.
La conservacin se refiere tanto a
los recuerdos que acaban de ocurrir
como a los ya lejanos en el tiempo. La
mayora de los sucesos ms recientes
se recuerdan de una manera fugaz y se
conocen con el nombre de memoria
inmediata, de trabajo o memoria a
corto plazo, mientras que los sucesos
ms antiguos se recuerdan mejor y se

Ediciones Pirmide

de

la

conocen como memoria reciente y


remota o memoria a largo plazo.
El lbulo temporal, el hipocampo y
los
tubrculos
mamilares
son
estructuras fundamentales para la
memoria a corto plazo. La memoria a
largo plazo se consolida a travs de las
sinapsis en conexin con las protenas
formadas por los cidos ribonucleicos
(RNA).
La evocacin supone la posibilidad
de
recuperar
los
recuerdos
conservados, siendo ste el aspecto
funcional de la memoria ms importante en sentido prctico. La evocacin
puede ser espontnea, cuando los
recuerdos surgen de forma casual, por
ejemplo, en estados de relajacin
mental, o voluntaria, cuando los recuerdos son extrados o evocados
activamente, con inters.
Pero este complejo proceso, aun
estando muy bien organizado, es
tambin muy imperfecto, ya que
adolece de la presencia de muchos
fallos y limitaciones. Ahora bien, quiz
pueda afirmarse que en esta
ambivalencia radica la paradoja: los
fallos de la memoria forman parte
indisoluble de ella, porque para
recordar hay que olvidar.
Ahora bien, solemos olvidar del
mismo modo? y solemos olvidar
determinadas cosas? En realidad, los
fallos del recuerdo siguen dos reglas
bsicas: 1. se olvida en primer lugar lo

162 / Manual de psicopatologfa general

que a la persona le resulta indiferente o


desagradable; 2. se olvida ms
fcilmente lo reciente que lo antiguo,
constituyendo esta segunda norma en
el terreno psicopatolgico la ley de
Ribot1.
Respecto a la cuestin de los
recuerdos desagradables, no puede
dejar de mencionarse la vieja cuestin
de la represin de ciertos recuerdos,
una forma especial de olvido orientada
contra lo conflictivo o lo indeseable.
As que la represin supone una
especie de olvido activo, selectivo y,
en fin, defensivo, cumpliendo una
funcin protectora para nuestra
conscien-cia.
Por otra parte, es bien conocida la
facilidad con la que distorsionamos los
recuerdos de los hechos vividos con
errores de omisin o de deformacin,
de manera que la fiabilidad de la
memoria queda muchas veces
malparada. Esta circunstancia se ve
influida a menudo por el estado de
nimo del que recuerda, por la presin
ambiental o por estados mentales
patolgicos.
Finalmente, cabe decir que la
memoria, adems de tener una estrecha
relacin con la cons-ciencia, como
1

Las leyes de Ribot se aplican fundamentalmente al mbito de la


demencia, y el olvido se produce en pro-

acabamos de ver, tambin la tiene con


la inteligencia, ya que sin el material de
los recuerdos la inteligencia no podra
actualizarse ni, por tanto, actuar. As
que la memoria sera una condicin
previa para el buen funcionamiento
intelectual, lo cual resulta habitual,
aunque no es menos cierto que una
memoria muy desarrollada no siempre
se acompaa de una inteligencia bien
desarrollada.
Los trastornos de la memoria se
pueden clasificar de dos formas. Una
sera la diferenciacin entre amnesias,
hipermnesias y dismnesias. La otra
consiste en una clasificacin ms
compleja, distinguiendo los trastornos
de la rememoracin, los trastornos

de la evocacin y los trastornos del


reconocimiento, incluyendo entre los
primeros las amnesias, entre los
segundos las dismnesias y algunas
formas especiales de amnesia, como la
amnesia lacunar de evocacin, y entre
los
terceros
los
errores
del
reconocimiento de lo evocado y de lo
percibido en el presente.
Se ha preferido seguir aqu la
primera, no slo por razones didcticas
y porque puede asumir perfectamente
los tipos de trastornos descritos en la
segunda (vase el cuadro 5.1), sino
tambin porque sta incluye entre los
trastornos del reconocimiento algunos
fenmenos ya estudiados en el captulo
de la psicopatologfa de la consciencia,
como las agnosias.

5.2.

LAS AMNESIAS

Consisten en un dficit de la
memoria que puede afectar a los
procesos de fijacin, de conservacin y
de evocacin, cuyo grado menor o ms
leve se llama hipomnesia.
La amnesia de fijacin o
antergrada supone una prdida de la
memoria reciente y es el sntoma
principal en la etapa inicial de los
sndromes
orgnico-cerebrales
o
demencias, que provocan un deterioro
intelectual a causa de daos cerebrales
ms o menos difusos. En este caso, se
pierden los recuerdos relativos a
hechos que ocurren tras la accin del
factor que caus la amnesia.
Tambin se constituye como el
sntoma crucial del sndrome de
Korsakov, tambin llamado sndrome
amnsico, causado casi siempre por
lesiones bilaterales del circuito
hipocampo-mamilo-cingular
secundarias a alcoholismo avanzado y,
ms raramente, por tumores diengresin de lo inestable a lo estable, de lo
desorganizado a lo organizado y de lo reciente a
lo antiguo.

Ediciones
Pirmide

Psicopatologia de la memoria I

163

Sinopsis de los trastornos de la memoria


Amnesias

Antergradas o de fijacin.
Retrgradas o de conservacin.

Hipermnesias

Paramnesias

En la obnubilacin de consciencia.
En sndromes orgnico-cerebrales.
Global.
Lagunar.
Selectiva.

De evocacin.
Pseudohipermnesias.
Criptomnesia.
Ecmnesia.

Falsos reconocimientos.

Confabulaciones.

Mentiras patolgicas o seudologa fantstica.

CUADRO
5.1
ceflicos o frontales y que se por la que el sndrome de Korsakov
caracteriza, adems de por la amnesia traduce perfectamente de qu modo
de fijacin, por desorientacin puede alterar el mal funcionamiento
temporoespacial,
falsos de la memoria de fijacin la
reconocimientos de personas y continuidad histrica o temporal de
confabulaciones, es decir, algunos de cualquier ser humano.
los fenmenos psicopatolgicos que
Finalmente, la amnesia antergrada
estudiaremos en el grupo de las acompaa
a
los
estados
de
dismnesias.
obnubilacin
de
consciencia,
De forma tpica, el material especialmente en los grados leves, ya
vivenciado o aprendido por estos que se produce una interferencia entre
enfermos que se acumula en la las experiencias vitales en s mismas y
memoria no sigue un patrn ordenado el material archivado en la memoria.
Bsicamente lo que sucede es que, al
estar el individuo en un estado mental
La clsica ancdota de Claparde consistente en dar la mano al
torpe y deficitario asimilable a la
paciente con un alfiler y, al poco tiempo, volver a extender la mano
recibiendo el rechazo del saludo por parte del enfermo (aunque no
somnolencia, no se fija o no se graba
saba por qu lo haca) sugiere que las respuestas emocionales
la informacin proveniente de los
condicionadas se daban. Otras experiencias han sugerido que se
datos externos.
segn la cronologa en que fue
La amnesia retrgrada o de
archivado, sino que ms bien se conservacin ocasiona una prdida de
procesa en relacin con coordenadas los recuerdos ya grade espacio y tiempo y con el significado que tengan para el paciente2. Por
en la codificacin de la informacin y,
otra parte, pueden retener durante unos fracasa
consecuentemente, en la evocacin. Vzquez
pocos segundos los datos recibidos de Valverde, C. (2000). Memoria y Vivencia del
acuerdo con dichas coordenadas, pero Tiempo. En R. Luque y J. M. Villagrn,
todo se borra inmediatamente, Psicopatologa descriptiva: nuevas tendencias
(pp. 445-466). Madrid: Trotta.
afectando el proceso al conjunto de los
recuerdos recientes. sta es la razn
2

Ediciones Pirmide

164 / Manual de psicopatologa general

bados y puede manifestarse de tres


formas: la global o masiva, la lagunar y
la selectiva. En este caso, se pierden los
recuerdos relativos a hechos que
ocurrieron con anterioridad a la accin
del factor que caus la amnesia.
En la amnesia global se pueden
llegar a perder los recuerdos de todo el
pasado del individuo, pero lo ms
frecuente es la prdida del pasado
reciente. Suele presentarse de modo
sbito con desorientacin alopsquica,
asocindose a veces con hemiparesias,
y sigue un curso agudo, siendo
excepcional que dure ms de 24 horas
y estando provocada por un traumatismo craneoenceflico. Una vez
resuelto el perodo agudo, se recupera
la totalidad o gran parte de los
recuerdos lentamente, mantenindose
una amnesia residual de extensin
variable (entre varios aos y varias
horas de recuerdos anteriores al
accidente).
En otras ocasiones, el curso es lento
y gradual, extendindose la prdida
hasta los recuerdos ms antiguos.
Entonces la causa hay que buscarla en
daos cerebrales por arterieesclerosis o
abuso prolongado de alcohol, entre
otras, condicionando as el desarrollo
de algn tipo de demencia, por lo que
la amnesia ya ser irreversible.
La amnesia lagunar supone la
prdida de recuerdos limitada a un
espacio de tiempo concreto, por lo
general breve: desde unos minutos
hasta varios das previos al inicio del
trastorno. Suele ser la secuela de un
dficit de la cons-ciencia, como una
crisis epilptica o un traumatismo
craneal con prdida de consciencia,
confusin y recuperacin de la
consciencia con o sin secuelas
neurolgicas.
En
los
casos
pos-traumticos, si la prdida de
memoria abarca ms de 24 horas
previas al accidente, suele existir una
lesin cerebral grave o muy grave con
mal pronstico.

La amnesia selectiva es una


prdida de recuerdos acerca de un
tema concreto que ha resultado
significativo en el pasado z do. Es
decir, que no se pierde la ir: por no
haberla fijado o grabado en la mena de
ah el entrecomillado, sino que en real"
no se desea recordar la informacin,
y* suele ser de carcter doloroso o
desagraai As que ms que de un
problema de f -del recuerdo, se trata de
un problem_ cacin.
Estamos hablando, por tanto, de una
sia psicgena (o disociativa), sin que
in~ gan agentes que pudieran causar
daos les, en la que se pierde una
informack i importante pero a la vez
traumtica (en HE tido psicolgico)
para la persona. Sue desencadenada
por factores psicosociak situaciones de
shock (por ejemplo, salir rr ne de un
grave accidente con resultado de - J M
te para los acompaantes, presenciar :
de gran dramatismo intolerables para
ciencia o ser vctima de una violacir
episodios de disociacin de la
consciencia teria disociativa) o en el
contexto de conf-continuados en
pacientes con propens: disociacin.
Como se muestra en la figura 5.1,
por i general son retrgradas y
localizadas en to al perodo de
recuerdo perdido. Tamr.:-describen
casos de amnesias psicgenas e:
pletas o generalizadas, en las que el
pari olvida todo su pasado
incluyendo su - identidad. Estos casos
son rarsimos, y nolfl mos visto
ninguno autntico. Como anteiiM
mente comentbamos respecto a las
per- -. dades mltiples, ste es un caso
ms propio mm cine y de la literatura
que de la clnica cotiJ na, pero
siempre se expone como ejemplo
persona que un buen da desaparece de
se . torno habitual, dejando una vida
hecha (ine.iE-l dos su familia y su
trabajo) y, al cabo de Ym aos, se le
vuelve a encontrar, casualmente, eal
otro ambiente distinto y con otra
familia. Nw
Ediciones . -

Psicopatologia de la memoria I

165

Amnesia
disociativa
Retrgr
ada

Traumatis
mo
craneoencef
lico

Antergr
ada

Sndrome
amnsico

Figura 5.1.Amnesia retrgrada y antergrada en relacin con diferentes


patologas.

turalmente, el interesado niega


cualquier recuerdo y entonces es
dificilsimo establecer la verdad del
asunto: Se trata de un simulador o de
una verdadera amnesia?
En nuestra opinin, se trata casi
siempre de simulaciones, ya que
ciertamente
existen
casos
de
individuos
que,
tras
romper
bruscamente con su vida, cambian por
completo de existencia, bien porque su
vida familiar les causaba un gran
malestar o porque sienten la necesidad
de ser estimados y admirados por los
dems como personas diferentes y ms
importantes de lo que son en realidad,
inventndose una identidad y un
pasado falsos. Entonces suele tratarse
de personas con rasgos psicopticos de
personalidad entre los que destaca el
3
Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to
Descriptive Psychopathology (2.a edicin). Londres: Baillre Tindall.
4
Esta es la base de los llamados recuerdos corporales: quejas de
sntomas fsicos sin que el paciente sea consciente. En un paciente con
proctalgia y sensacin de

Ediciones Pirmide

de ser un mentiroso patolgico, como


ms adelante veremos, pero incluso as
puede dar a veces resultado, porque
nadie los descubre en el engao. Los
casos
descritos
de
amnesia
generalizada que podemos considerar
autnticos se caracterizan por una
duracin mucho ms limitada en el
tiempo (de horas a algunas semanas)3.
El paciente observa sntomas que le
hacen pedir ayuda: por ejemplo,
dolores de cabeza intensos u otros
sntomas
somticos4
que
se
intensifican conforme se aproxima
fsicamente a la fuente de origen (por
ejemplo, su domicilio original); se
extraa de ser capaz de desarrollar
actividades con habilidad que no puede
relacionar con respecto a

cuerpo extrao en el recto pudo comprobarse


posteriormente que haba sido vctima de
violacin. Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003).
Recuerdos del tipo Flashbulb y Flashback. En G.
E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de
memoria en la prctica psiquitrica (pp.
369-383). Barcelona: Masson (original en ingls,
2000).

166 / Manual de psicopatologa general

Valencia: Promolibro (edicin original en ingls,


su aprendizaje (como usar un
1988).
ordenador, hablar varios idiomas o
pintar al leo); una sensacin concretarlo), la sensacin de saber
inexplicable para el paciente de que (concxr-solucin a un problema y no
algo ha sucedido y una serie de poder demo. lo), me he quedado en
indicadores de reaccin disociativa: blanco (eclip-; memoria), lo tengo
movimientos involuntarios, distor- en la punta de la len. la laguna
temporal (o hipnosis de la autop y el
siones temporales, alucinaciones
fenmeno del tipo he cerrado la
positivas y/o negativas, extraamiento
pude! coche? (comprobacin de
somtico ms repercusiones corporales
como compulsin del
varias5. En suma, se trata de prdida de tareas
7
identidad ms que de asuncin de otra TOC) .
Cabe sealar, finalmente, que entre los
identidad6. Sin estos elementos ha de
pacientes depresivos y ansiosos abundan
considerarse un fenmeno sospechoso.
las se saciones subjetivas de prdida de
h&amnesia de evocacin se representa,
t^ox un caso prototpico llamado afasia memoria CE no se con^ttnsMss.
S>s.
<xr
de
amnstica (anomia y disnomia), que se Qh^j^'ajexsSa..
caracteriza por un empobrecimiento del pseudoamnesias, ya que suelen estar
lenguaje, sobre todo para v^s> VAC\S cor>3 cionadas por una excesiva
mMw^,
^
nna\ncav^c\o.ao.
pata concentracin atencin en la vivencia de
la angustia vital \ s>m eo^ivN^entes
YOYVOM cfejetos conocidos, entte olios
.vichee":
los
sntomas. Se puede presentar en ciertos vpseudoaprosexua)
pacientes depresivos mantienen el precs
casos de epilepsia con afectacin del
miento automtico, mientras que el proa
lbulo temporal, pero donde ms
miento voluntario de la informacin e-
frecuentemente se observa es en la
puede exhibirse ms alterado8. En el caso
enfermedad de Alzheimer.
d esquizofrenia, el resultado anterior es
Dentro de los fenmenos de
eqo lente pero muestran una alteracin en
evocacin podemos ubicar una forma
1* i mora a largo plazo (no en la
de alteracin menor de la memoria (no
9
amnesia), cotidiana, consistente en una memoria a a plazo) .
Un caso particular de amnesia lo
dificultad en el recuerdo o dismnesia.
consrjrf el sndrome de Ganser. Se
Se han descrito experiencias muy
trata de casos LTJJ cuentes que fueron
comunes para la poblacin general,
denominados en tie^H histerias
intensificadas, en todo caso, en las
crepusculares, y se ha observa J : m
situaciones de tensin o cansancio.
personas que estaban en espera de
Algunos de estos fenmenos son: me
juicio bien llamadas psicosis
suena tu cara pero no te ubico,
carcelarias). La >afl de identidad es
conozco tu cara pero no recuerdo tu
la tendencia a las respueaJ
nombre, el pensamiento fugaz (haber
aproximadas con las que el paciente f:.
aprendido algo y no saber
5

Vermetten, E. y Bremner, J. D. (2003).


Amnesia disociativa: reevocando los recuerdos
traumticos. En G. E. Berrios y J. R. Hodges
(Dirs.), Trastornos de memoria en la prctica
psiquitrica (pp. 401-432). Barcelona: Masson
(original en ingls, 2000).
6
Sutker, P. B. y Adams, H. E. (Eds.) (2001).
Com-prehensive Handbook of Psychopathology
(3.a edicin). Nueva York: Plenum Press.
7
Reed, G. (1998). La psicologa de la
experiencia anmala. Un enfoque cognitivo.

Hartlage, S., Alloy, L. B., Vzquez, C. y


D>ofll B. (1993). Automatic and Effortful
Processing Im pression. Psychological Bulletin,
113, 247-278.
9
McKenna, P. J., McKay, A. P. y Laws, K 1
Memoria en las psicosis funcionales. En G. E. B.
J. R. Hodges (dirs.), Trastornos de memoria en
tica psiquitrica (pp. 233-267). Barcelona:
Mas-ginal en ingls, 2000).

Ediciones

Psicopatologa de la memoria I

ante una pregunta evidente dando


muestras de que conoce la respuesta:
P. Cuntas patas tiene un caballo? R.
Tres. P. Cuente los dedos que hay en
esta mano (cinco). R. Siete. Tambin
las llamadas pararrespuestas (o
respuesta desviada o inexacta): P.
Qu es esto (lpiz)? R. Ni idea, hace
mucho tiempo que no escribo, slo
usan los lpices los nios. El cuadro
clnico es complejo, y es evidente que
no se trata de una simulacin. Hay

167

indicadores de conversin, ideas de


influencia (tpicamente erticas),
puede que se den alucinaciones
auditivas,
cierta
confusin
temporoespacial y reexperimentacin
de los sucesos desagradables. Antes de
los sntomas los pacientes pueden
haber sufrido un accidente fsico o
traumatismo. Se han descrito en
jvenes en espera de una vista judicial
y en algunas de las descripciones de la
pseudodemencia10,11.

Preguntas para la exploracin psicopatolgica de la


memoria inmediata, reciente y remota
Para la memoria inmediata, se hacen preguntas sobre sucesos acaecidos minutos antes
Voy a decirle los nombres de tres objetos. Al terminar, quiero que los memorice y me los repita:
manzana, lpiz, perro... Puede repetirlos ahora?
Se contina con la exploracin y, transcurridos cinco minutos, se pregunta
Puede decirme ahora los tres objetos que le mencion hace unos minutos?
Para la memoria reciente se interroga sobre actividades realizadas horas antes
Puede decirme qu programa de televisin vio ayer por la
noche? Puede decirme qu almorz ayer?
Para la memoria remota, se formulan preguntas sobre sucesos significativos acaecidos a lo largo
de la vida
Cundo se cas usted?
Cul es la fecha de su cumpleaos?

5.3.

LAS HIPERMNESIAS

Ante todo debemos reconocer que


la hi-permnesia, en cuanto al
significado de poseer una muy buena
memoria, no es en absoluto un
fenmeno patolgico. Al hablar de
10

Alien, D. F., Postel, J. y Berrios, G. E. (2003). Sndrome de


Ganser. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de
memoria en la prctica psiquitrica (pp. 443-455). Barcelona:
Masson (original en ingls, 2000).

C Ediciones Pirmide

buena memoria nos referimos a tener


una gran disponibilidad para la
evocacin voluntaria de recuerdos,
como sucede con ciertas personas que
tienen esta especial facultad o con
algunas de

11

Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003).


DSM-IV-TR. La entrevista clnica. El paciente
difcil (vol. II). Barcelona: Masson.

168 / Manual de psicopatologia general

las que llamamos personas geniales


por su potente capacidad intelectual en
general, aunque muchas veces
memoria e inteligencia no se correspondan (recurdese la conocida y
arquet-pica
figura
del sabio
despistado).
Por otra parte, ciertos tipos de
deficientes mentales ligeros, sobre todo
los que en pocas pasadas se conocan
como necios de saln, y algunos
autistas con dotes especiales exhiben
unas
extraordinarias
dotes
hipermnsticas selectivas, relacionadas
con nmeros, nombres y clculos
elementales. Aqu se incluyen muchos
de los que aprenden la gua de
telfonos completa o que pueden
recordar, slo con echar un vistazo, el
nmero de objetos que faltan en un
conjunto en relacin con el nmero que
en realidad debera haber (como le
ocurra al personaje del autista que
interpret Dustin Hoffman en la
pelcula Rainmcin con las cerillas que
se derramaban por el suelo o con los
nmeros de la ruleta). Recurdese que
algunos autistas con facultades
especiales pueden dibujar de memoria
a la perfeccin, con todos los detalles,
una catedral gtica o tocar al piano
piezas musicales aprendidas de odo.
Pero siempre se trata en estos casos de
una memoria reproductiva y mecnica
no creativa (de hecho, algunos muestran una habilidad extraordinaria para
hacer puzles complicadsimos y a gran
velocidad... pero al revs).
Esta potente memoria de algunos
deficientes se parece ms a la memoria
de los ordenadores que a la memoria
humana, ya que, aun admitiendo que
los ordenadores superan al hombre en
ciertos rendimientos mnsticos, tanto
aqullos como los deficientes no se
atienen al sistema decimal comn, sino
al sistema binario, que consta slo de
dos numere* y el uno.
12
Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo
Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.),
Trastornos de memoria en la prctica

Ahora bien, si los recuerdos


adqui
intensa
actividad
escapando a nue-.: e invadiendo
nuestra actividad mental mos a
su merced y empezamos a terrinas. Por eso deben distinguirse
las sias normales de las
patolgicas.
Hay
tres
clases
de
hipermnesias: laj hipermnesia,
la criptomnesia y la ecm
La pseudohipermnesia se
refiere cacin insistente de
recuerdos que real gunos
pacientes, por ejemplo los pan
Su motivacin consiste en el
hecho dc amenazados por todo
el mundo y de f deados de
hostilidad. En consecuencia el
fin de demostrarse a s mismo y
a loa el perjuicio de que es
vctima, acurral los detalles del
pasado que utiliza para lidez a
sus argumentos y adems fe t i
sensacin de realidad de sus
creer,
forma
de
pseudohipermnesia puede ar* en
el funcionamiento normal, lo
que i mina el fenmeno del
flash. Se refiere -dos detallados
ligados a ciertos aconto tos. Por
ejemplo,
podemos
recorc.
aspectos de lo que hicimos o nos
pas marzo de 2004. Este tipo de
recuerc estables porque se
adquirieron en ur. e activacin
emocional12.
La criptomnesia consiste en
recon vivamente y con gran
minuciosidad lo* dos de una
poca de la vida, conser
orientacin en el momento
presente, fiesta en el marco de
ciertos
estados
tolgicos,
especialmente en el curso de
disociativos de la consciencia
(estados

psiquitrica (pp. 369-383). Barcelona:


Mass I en ingls, 2000).

Psicopatologa de la memoria I

culares histricos) o epilpticos, en los


estados hipnticos y en algunas
descompensaciones manacas del
trastorno bipolar.
Tambin se ha podido constatar la
presentacin de este fenmeno en
situaciones vividas con gran riesgo
vital y en estados preagnicos. Muchas
personas que se han encontrado en un
trance de muerte inminente refieren
que durante l literalmente desfil
ante sus ojos su propia biografa
bastante completa (fenmeno del libro
de la vida o memoria panormica). Se
trata entonces del producto de una
evocacin muy intensa y extensa que
cristaliza en una autntica memoria
panormica enfocada sobre la biografa
propia.
La ecmnesia, a diferencia de la
anterior, consiste en una evocacin de
los recuerdos perdiendo la orientacin
en el presente. Es decir, que mientras
que en la criptomnesia se recuerda el
pasado desde el presente, en la
ecmnesia el individuo cree estar en el
pasado, de manera que tiene la
impresin de vivir como actual una
experiencia anterior. En este espacio
tambin se incluyen los flasbacks. El
13

Sierra, M. y Berrios, G. E. (2003). Recuerdos del tipo


Flashbulb y Flashback. En G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.),
Trastornos de memoria en la prctica

trmino surge en el contexto del


consumo de sustancias e indica la
reaparicin de fenmenos (visuales,
pero tambin de otras modalidades)
tras el abandono de dicha sustancia o
como fenmeno estado-dependiente
(en un estado de intoxicacin similar al
que dio lugar a la primera experiencia).
Tambin se ha aplicado a las
reviviscencias de escenas de un trauma
psicolgico en el contexto del estrs
postraumtico
(tambin
estado-dependiente,
con
intensa
activacin emocional y gran implicacin conductual)13. Es, por tanto, un
fenmeno muy relacionado con la
patologa
de
la
percepcin
(alucinacin) y del pensamiento
(delirio). Por ello, se denomina delirio
ecmnstico la sensacin de revivir
Ediciones Pirmide

169

algn recuerdo autntico como si


constituyera una situacin presente en
un contexto mental delirante o
alucinatorio.
Ahora bien, cabe precisar, con
relacin a este asunto, que si bien las
vivencias delirantes esquizofrnicas
son vividas, generalmente, como
acontecimientos presentes, algunas
veces no ocurre as y se viven como
hechos pretritos. As, un paciente
puede decir que ya de nio saba que
iba a ser la reencarnacin de un dios, y
otro puede decir que ahora es cuando
se da cuenta de que una cancin que su
abuela le cantaba de pequeo le
indicaba que de mayor sera
reencarnado en un dios.
El primer paciente est expresando
una inspiracin delirante mnstica,
puesto que su saber no parte de
ningn estmulo concreto; el segundo
expresa una percepcin delirante
mnstica, puesto que se trata de una
percepcin antigua de un estmulo (la
cancin) actualizada con un nuevo
significado, que se atiene a lo que es
comn entre los significados propios
de las percepciones delirantes. Lo
extraordinario y comn en ambos
casos es su referencia a un hecho
pasado. Aqu ya no slo hay una
invencin total de un recuerdo, sino
una deformacin de ste al adjudicarle
un
nuevo
significado.
La
psicopatologa clsica llamaba a esto
ilusin del recuerdo o alomnesia.
Pero no es menos cierto que la
memoria normal est llena de ilusiones
en forma de recuerdos catatmicamente
deformados, que no tienen nada que
ver con estos productos delirantes.
Las
inspiraciones
delirantes
mnsticas y las percepciones delirantes
mnsticas constituyen, en realidad, la
estirpe fundamental de los recuerdos
delirantes. La mayor parte de las veces
es un producto deliroide derivado de
las altepsiquitrica (pp. 369-383). Barcelona: Masson
(original en ingls, 2000).

170 / Manual de psicopatologia general

raciones de la inteligencia y de la
memoria, en el contexto de un
psicosndrome orgnico avanzado, lo
cual representa ya un estado
demencial.

5.4.

LAS PARAMNESIAS

Consisten en una mezcla de


recuerdos deficitarios y distorsiones o
errores graves de la rememoracin de
los mismos. En muchos manuales de
psicopatologa se citan entre las paramnesias (de identificacin) los
fenmenos conocidos como dj vu,
dj vcu y dj entendu y dj lu (ya
visto, ya vivido, ya escuchado, ya
ledo) y sus opuestos (jamais vu, vcu,
entendu y lu), aunque se trata de
sensaciones
de
familiaridad
o
extraeza, respectivamente, que se dan
muy a menudo en situaciones normales
de la vida cotidiana, en momentos de
tensin, agotamiento, situaciones
traumticas, de hiperventilacin y de
consumo
de
drogas
simpaticomimticas. Estos fenmenos
tipo dj vu son denominados
pseudopresentimientos,
un
falso
14
positivo del reconocimiento . Los fenmenos tipo jamais vu representan
una
forma
de
recuerdo
sin
reconocimiento.
En el mbito
patolgico se suelen asociar a
vivencias
de
despersonalizacin,
ansiedad, trastornos de personalidad,
depresin, cuadros orgnicos, esquizofrenia y epilepsia y tienden a generar
cierta sensacin de ansiedad15.
14
Vzquez Valverde, C. (2000). Memoria y vivencia
del tiempo. En R. Luque y J. M. Villagrn, Psicopatologa descriptiva: nuevas tendencias (pp. 445-466). Madrid: Trotta.
15
Sno, H . N. (2003). Dj Vu y Jamis Vu. En G.
E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria
en la prctica psiquitrica (pp. 340-348). Barcelona:
Masson (original en ingls, 2000).
16
En el que los pacientes presentan la creencia de
que el tiempo actual ha sido sustituido. Aziz, V. M. y
Warner, N. J. (2005). Capgras' Syndrome of Time. Psychopathology, 38, 49-52.

Se pueden distinguir tres tipos


b*a
paramnesia:
los
falsos
reconocimientos. fabulaciones y las
mentiras patolgicm.
Los falsos reconocimientos ser:
identificacin errnea que hacen
alpm cientes de personas conocidas
cuandotal mera vez que las ve, o
bien a la idettrrc de un objeto como
igual a otro que hasa antes, cuando
en realidad se trata e.: objeto,
conocindose
este
fenmer
duplicacin
o
paramnesia
reduplictm\ trmino lo acu Pick
para denominar plicacin del
espacio. Se ha sugera: i paramnesia
reduplicativa abarca ur . I de
alteracin de la familiaridad en c-a>
referencia del tiempo16, de la
persorai espacio18.
Los falsos reconocimientos de
otrj as, especialmente de personas
conooi casi siempre productos
delirantes. SineaiV en el sndrome
de Korsakov y en cuadM logos,
como consecuencia de los en
memoria, se producen falsos rece: .
que tienen las caractersticas de
la-clones: son vividos por el
enfermo
eos
conviccin
y
abandonados
bastante
te,
a
diferencia de lo que sucede en 1
reconocimientos delirantes.
Las confabulaciones son recuera
osos o falsificaciones del recuerdo
an recen en un estado de lucidez de
ce

17

Se
ha
descrito
una
reduplicacin
de
as semejantes a todas las cuales el
sujei
el mismo nombre. Murai, T, Toichi, M.,
Ya
y Sengoku, A. (1998). What Is Meant b\
catin in Delusional Misidentification
Synd
chopathology, 37, 313-317; y tambin:
Vor
T, Simon, M. y Trixler, M. (2003).
Clonal
of the Self: A New Form of Delusional
Mis
Syndrome. Psychopathology, 36, 46-48.
18
Sno, H. N. (1994). A Continuum of
I
cation Symptom. Psy chopathology, 27,
144-14

Psicopatologa de la memoria /

asociados a una amnesia orgnica y


que el paciente no mantiene durante
mucho tiempo. Las confabulaciones de
relleno, que sirven para completar los
espacios amnsticos en una memoria
muy defectuosa, son especialmente
abundantes en el sndrome de
Korsakov y no del todo raras en el
psicosndrome orgnico. No hay una
intencin deliberada de engaar. Se
suele diferenciar entre confabulaciones
provocadas (o forzadas) y espontneas.
Las primeras se observan en el
sndrome de Korsakov, en la
enfermedad de Alzheimer e incluso en
personas normales tras ser sometidas a
una prolongada tarea. Suelen ser
verosmiles y transitorias. Las
confabulaciones espontneas son
fantsticas, de gran productividad
imaginativa y exageradas. Si se indica
el error, el paciente se queda perplejo,
acepta el error y contina confabulando. Se observa en la fase aguda del
sndrome de Korsakov (encefalopata
de Wernicke)19. Los falsos recuerdos
que ciertos esquizofrnicos paranoides
presentan y cuya conviccin sostienen
no suelen ser confabulaciones fantsticas, sino productos delirantes
referidos al pasado, es decir,
ecmnesias,
cuya
identidad
(inspiraciones delirantes, percepciones
delirantes, juicios deliroides, sistema
delirante) vara de unos pacientes a
otros e incluso de unos momentos a
otros en el mismo enfermo20.
La llamada mentira patolgica se
distingue porque el propio autor de la
mentira cree finalmente en ella.
Algunas personas normales mienten
con frecuencia slo en relacin con
ciertas actividades, especialmente en

171

las narraciones de supuestas hazaas


de caza, pesca y conquistas sexuales,
pero en realidad no se trata de mentiras
patolgicas, sino de invenciones falsas
para demostrar un valor o una
capacidad excepcionales frente a los
dems.
La modalidad ms psicopatolgica
de esta clase de mentiras es la
seudologa fantstica, ya que el
paciente elabora unas invenciones muy
complicadas y fantsticas para
conquistar la estimacin de los dems.
El sujeto se identifica con ellas y, como
adems dispone de una gran distincin
en sus modales y gestos, engaa con
facilidad a otras personas. Algn da se
descubre todo. Al final, casi siempre,
tiene que intervenir la polica, ya que
es frecuente que el sujeto, a pesar de
actuar movido no por un sentido
inminentemente utilitario sino por el
ansia de fascinar a los dems y ser
estimado por ellos, incurra en estafas,
suplantaciones y fraudes.
La seudologa fantstica es un
trastorno psquico propio de las
personalidades
necesitadas
de
estimacin
o
personalidades
histrinicas que poseen, adems, un
pensamiento fantstico exuberante y
un porte y ademanes muy distinguidos.
Si comparamos la seudologa
fantstica con las confabulaciones,
podemos establecer que el sujeto
confabulador es una especie de cronista falso, ya que presenta testimonios
falsos y engaosos de sus vivencias,
mientras que el seudlogo fantstico, al
atenerse a una conducta regida por la
mentira y la ficcin, puede ser
equiparado a un actor muy identificado
con su papel.

19

De Renzi, E. (2003). Sndrome Amnsico. En


G. E. Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de memoria en la prctica psiquitrica (pp. 162-184). Barcelona: Masson (original en ingls, 2000).
20
Berrios plantea que hay aspectos de la confabulacin que plantean problemas. Si se acepta que el paciente rellena las lagunas y oculta sus sntomas, es difcil

Ediciones Pirmide

separarlo de la mentira. Pero si el paciente no es


consciente de lo que hace, no es fcil distinguirlo
del
delirio.
Berrios,
G.
E.
(2003).
Confabulaciones. En G. E. Berrios y J. R. Hodges
(Dirs.), Trastornos de memoria en la prctica
psiquitrica (pp. 349-368). Barcelona: Masson
(original en ingls, 2000).

172 / Manual de psicopatologia general

LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. y Hodges, J. R. (Dirs.)
(2003). Trastornos de memoria en la
prctica
psiquitrica.
Barcelona:
Masson (original en ingls, 2000).
Diges, M. (1997). Los falsos recuerdos.
Sugestin y memoria. Barcelona: Paids.
Reed, G. (1998). La psicologa de la
experiencia anmala. Un enfoque cognitivo.

Valencia: Pro-molibro (edicin


original en ingls, 1988).
Rojo, M. (1980). Psicologa y
psicopatologa de la percepcin, la memoria y
la fantasa. Barcelona: Eunibar.

Ruiz-Vargas, J. M. (Comp.) (1997).


CU
memoria.
Madrid:
Trotta.
Ruiz-Vargas, J. M. y Ochoa, E. (1987
En J. M. Ruiz-Vargas (Ed.),
Esquiza
enfoque cognitivo. Madrid: Alianz- I
Scharfetter, Ch. (1977). Introduccin a t
tologa general. Madrid: Morata.
Suengas, A. (1992). La amnesia. En
M. de Vega (comps.), Memorie,
cin. Madrid, Alhambra.

Psicopatologia de la
inteligencia y del juicio

6.1.
CONCEPTO
INTELIGENCIA

DE

Segn Wechsler, la inteligencia es


la capacidad general del individuo
para pensar de un modo razonable y
relacionarse de un modo adecuado y
eficaz con su medio ambiente.
Segn Luria, consiste en toda
actividad mental desarrollada por el
individuo cuando ste se halla ante
una situacin para la cual no tiene una
solucin ya hecha, innata o habitual.
Ambas definiciones implican que
todo proceso intelectivo es el resultado
del funcionalismo del sistema nervioso
central (SNC) como un todo, pero en el
anlisis de dicho funcionalismo cabe
distinguir dos modos o categoras de
conocimiento con arreglo al grado de
inteleccin: el aprendizaje mecnico o
memorsti-co y el aprendizaje racional
y comprensivo.
El primero se produce con
independencia de ideas y de conceptos,
ya que el individuo aprende contenidos
sin llegar a entenderlos parcial o
totalmente. Es lo que popularmente se
denomina repetir las cosas como un
papagayo. Este tipo de aprendizaje se
observa
en ciertos
deficientes
mentales, que pueden poseer una
excelente memoria sin capacidad de
comprensin de lo que comunican.
Pero tambin en personas normales y
poco dotadas intelectualmente que son
Ediciones Pirmide

capaces de realizar sus estudios,


incluso los universitarios, si la mayora
de las asignaturas tienen un carcter
memorstico. En contrapartida, nunca
lograrn desarrollar sus profesiones
con la mnima eficacia requerida.
El segundo se considera como el
proceso autnticamente intelectivo,
siempre condicionado por factores
personales y ambientales. En este tipo
de proceso intervendran eficazmente
los factores instrumentales, como la
actividad sensorial, la memoria, la
fluidez verbal, la asociacin de ideas y
la resistencia a la fatiga, entre otros, y
los factores promotores o moduladores, como los sentimientos, la
voluntad y la atencin.
En cuanto al concepto de juicio,
puede entenderse como una facultad de
la inteligencia que permite a los
individuos la capacidad para distinguir
lo verdadero de lo falso y, en un plano
moral, el bien del mal. Supone,
adems, una capacidad del ser humano
para ejercer la crtica, o conjunto de
opiniones formadas, tanto hacia s
mismo como hacia el entorno. Como
se ver ms adelante, los pacientes que
sufren dficit y deterioros de la
inteligencia suelen mostrar, entre otros
sntomas, la alteracin de dicha
capacidad, por lo que su adaptacin a
la realidad llega a ser imposible. Por
ejemplo, una mujer de edad avanzada
con la enfermedad de

174 / Manual de psicopatologia general

Alzheimer se encontraba disgustada


despus de que la vistieran porque
asomaba la combinacin por debajo de
su vestido; nos peda, tijera en mano,
que se la recortramos para quedar
bien vestida, pues ella no vea sin las
gafas.
El desarrollo de la inteligencia y el
de la personalidad se complementaran
y estaran, a su vez, condicionados por
factores hereditarios, ambientales y

personales, y las pruebas


psicomtricas interpretadas
cuantitativa y c vamente
darn informacin sobre e de
dicho desarrollo, as como de sus
] dficits y deterioros, tanto si
son de or gnico como funcional.
Pueden distinguirse tres
grandes ali nes de los procesos
intelectuales:
lo
de
la
inteligencia, los deterioros o pe:
la inteligencia y las inhibiciones
de '.-gencia.

Preguntas para la exploracin de la capacidad de


abstraccin, en cuanto a semejanzas y significados
de conceptos
En qu se parecen una manzana y un pltano? En qu se
diferencian un coche y una barca? Puede interpretar el refrn
perro ladrador, poco mordedor? Qu significa el refrn no
dejes para maana lo que puedas hacer hoy?
Pregunta tipo para la exploracin de la capacidad de razonamiento
Tengo 18 libros y dos estantes; si quiero tener tantos libros en un estante como en otro, cuntos
pon cada uno?
Pregunta tipo para la exploracin de la capacidad de juicio
Un albail se cae del andamio y se rompe las piernas. Para recibir asistencia mdica se va
corriendo - i pital ms prximo; que le parece?

6.2.
LOS
INTELECTUALES

DEFICITS

Suponen
un
funcionamiento
intelectual general inferior al promedio
que se originan en el perodo del
desarrollo es decir, que se producen
precozmente en la vida del
individuo y que se asocian a
disfunciones de la conducta adaptativa
o capacidad de independencia personal
y responsabilidad social esperadas
segn la edad y el grupo cultural a que
pertenezca.
Este concepto, cuyos sinnimos son
retraso mental, deficiencia intelectual,
subnormalidad o, ms antiguamente,
oligofrenia, comprende un variado
grupo de sndromes cuya principal

caracterstica es la carencia o ausene:.


e= m sarrollo de la capacidad
intelectual. c- afl presente desde el
nacimiento o desde _ fM meras
etapas del desarrollo.
Las causas de estas alteraciones
:_eaa afectar al SNC de forma
irreversible. :. I algunos casos pueden
ser diagnosticac a TJM tadas
precozmente,
siendo
entonces
suscaM bles de curacin.
En general, los dficits se originan
haflH
tariamente,
durante
la
gestacin, en acciaafl durante el parto
o durante los primeros peraM de vida
extrauterina, distinguindose e: . m
tualidad su etiologa predominante en
d:e: sm pos generales:
Edi<

craneoestenosis,
1. Deficiencia mental causada por
infecciones
prenatales
o
posnatales, como la rubola, la
hepatitis epidmica, la toxoplasmosis,
la
sfilis,
la
meningitis, la sepsis neonatal,
etc.
2. Deficiencia mental causada por
agentes txicos, como el abuso
de alcohol durante el embarazo,
las encefalopatas bilirrubnicas,
las
intoxicaciones
por
envenenamientos especficos,
etc.
3. Deficiencia mental causada por
traumatismos
cerebrales
prenatales,
peri-natales
o
posnatales,
como
las
irradi-ciones, las tentativas de
aborto,
las
disfunciones
placentarias, la anoxia cerebral,
la hemorragia intrauterina, la
enfermedad hemorrgica del
recin nacido, el hematoma
subdural de origen desconocido,
la hipertermia, los accidentes
vasculares, etc.
4. Deficiencia mental causada por
trastornos metablicos, como
los
errores
innatos
del
metabolismo de los aminocidos, de los lpidos o de los
hidratos
de
carbono,
la
hipercalcemia idioptica, el
hipotiroidismo
o
la
deshidratacin hipernatrmica.
5. Deficiencia mental causada por
neofor-maciones, como las
facomatosis o las neoplasias
intracraneales especficas.
6. Deficiencia mental causada por
alteraciones
cromosmicas,
como las auto-somopatas tipo
sndrome de Down, sndrome de
Patau, sndrome de Edwards; las
gonosomopatas, tipo sndrome
de
Turner,
sndrome
de
Klinefelter, sndrome de X frgil
o de Bell, o las formas mixtas,
que suponen una combinacin
de las anteriores.
7. Deficiencia mental por causas
prenatales desconocidas, como
la
anencefa-lia,
la
Ediciones Pirmide

la

microcefalia

/^z^&r&^//rie/genca y de/juicio
/185

primaria, el mielomeningocele, los


sndromes de nanismo intrauterino,
etc. 8. Deficiencia mental por
causas desconocidas con signos
neurolgicos,
como
las
leucodistrofias, la esclerosis espinal, algunas epilepsias (idioptica,
sndrome de West, sndrome de
Lennox), o disfunciones cerebrales
de origen desconocido.
9. Deficiencia mental por causas
desconocidas
sin
signos
neurolgicos, que suponen un
dficit asociado a ambientes
desfavorables
o
al
padecimiento de trastornos
mentales mayores como algunos tipos de psicosis, por
ejemplo el autismo infantil.
10. Deficiencia mental con ms de
una causa probable.
Adems de estos diez grupos de
causas,
existen
otros
factores
asociados que pueden favorecer la
presencia de retrasos de la inteligencia,
como la
consanguinidad,
que
incrementa el riesgo de padecer
enfermedades
de
transmisin
hereditaria recesiva cuando existen
antecedentes, la edad materna, que
cuanto ms avanzada es, ms aumenta
la posibilidad de concebir hijos con
retraso mental, sobre todo en los ya
mencionados sndromes por alteraciones cromosmicas, y los factores
sociales, ya que se observa una mayor
frecuencia de dficits intelectuales
cuando las circunstancias familiares y
sociales son desfavorables.
Los factores etiolgicos pueden ser,
segn los casos, prioritariamente
biolgicos, psico-sociales, o una
interaccin entre ambos, pero la
etiologa de los dficits intelectuales se
considera
mayoritariamente
multifactorial,
siendo
su
pluricausalidad una constante, y la
combinacin de aqullos, el principal
condicionante de la gran variedad de
tipos clnicos de retraso.

176 / Manual de psicopatologia general

Pero la etiologa de estos trastornos


es poco conocida. De hecho, slo en el
25 por 100 de los casos se puede
establecer la causa biolgica con
suficiente claridad y realizar el
diagnstico
correcto
desde
el
nacimiento o en edades muy
tempranas. El grado del dficit suele
ser entre moderado y profundo, y la
prevalencia es muy similar en los nios
de todas las clases sociales, y no existe
un aumento de sta en otros miembros
de la familia, a menos que el agente
causal est genticamente determinado.
En el restante 75 por 100 se
desconoce
el
factor
biolgico
especfico al que se atribuye el
trastorno. En este grupo, el grado de
dficit suele ser ms leve, y el
diagnstico no se establece hasta la
etapa escolar, siendo ms frecuente en
clases socioeconmicas bajas. Aparentemente, en este tipo de retraso
estaran implicados los tres grupos de
causas: biolgicas, ambientales y
experiencias tempranas. A su vez, el
curso del trastorno puede estar
auto-limitado por las experiencias
individuales, que podran aumentar el
rendimiento intelectual a partir de una
mayor estimulacin ambiental o por
una eficaz conducta adaptativa.
Precisamente en relacin con el
concepto de conducta adaptativa, cabe
decir que la clasificacin diagnstica
de los dficits intelectuales se basa en
el concepto de coeficiente intelectual
(CI) medido con un test elaborado al
efecto. Ahora bien, dichos test deben
ser
capaces
de
valorar
el
funcionamiento intelectual global de
una persona, es decir, tanto el CI como
la conducta adaptativa, ya que algunos
individuos que poseen un CI
ligeramente por debajo de 70 pueden
no sufrir un trastorno de la conducta
1
Molteni, M. y Moretti, G. (1999). Minor Psychiatric Disorders
as Possible Complication of Mental Retardation. Psychopathology,
32, 107-112.
2
Borthwick-Duffy, S. A. (1994). Epidemiology and

adaptativa, condicin que i se


requiere para llegar al diagnst. c .
so mental.
Por otra parte, los dficits de la
inte independientemente de su
causa y de smi sividad clnica,
suelen coincidir en .oat de rasgos
psicopatolgicos acompaan; do
los ms frecuentes y significa
guientes:
1. La inmadurez afectiva, que
i dificultad para adaptarse a
los personales, as como el
aum
dependencia
de
terceros y de ductas
egocntricas.
2. La
impulsividad,
que
supone la de autocontrol
para las nece>: sonales y
para la expresin de ciones,
as como un umbral mu
para las frustraciones, con
prr reacciones inadecuadas
al ente cuentemente de
agresividad.
3. La sugestibilidad, que
supone ii tacin pasiva e
ingenua de L cias de los
dems a causa de la de
iniciativa y de voluntad.
4. La mitomana, que supone
el o* ritario de la
imaginacin, con w de
historias y situaciones
falsas.
5. La inadaptacin social, que
sez. presencia de reacciones
de fus eluso de conductas
delictivas
De hecho, es bastante comn
que er ficit intelectual se d una
alta probabi" psicopatologia que
va desde las formas ticas hasta las
alteraciones de la cona

Prevalence of Psychopathology in People


WE Retardation. Journal of Consulting
and Clinics, logy, 62, 17-27.

Psicopatologfa de la inteligencia y del juicio I

En edades tardas, algunos trabajos


han mostrado, junto al conocido
empeoramiento cog-nitivo e incluso la
demencia, la importancia de la
sintomatologa ansiosa y depresiva3. A
esta asociacin del dficit intelectual
con otro trastorno se le denomina
psicopatologa dual4.

6.3.

LOS
DETERIOROS
INTELECTUALE
S

Son prdidas de la inteligencia ya


constituida, propios de las edades
avanzadas de la vida, y suponen, ante
todo, una afectacin de las funciones
integrativas superiores la memoria,
el pensamiento, la orientacin y el
juicio, as como una incapacidad
para afrontar situaciones nuevas y para
distinguir lo esencial de lo accesorio.
Precisamente la prdida del juicio
crtico provoca al enfermo una
progresiva disminucin de su propia
consciencia respecto a su estatus y sus
posibilidades, lo cual puede conducirle
3
Matson, J. L. y Sevin, J. A. (1994). Theories of Dual Diagnosis
in Mental Retardation. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 62, 6-16.
4
Glenn, E., Bihm, E. M. y Lammers, W. J. (2003).

a desarrollar conductas sexuales y


sociales inapropiadas, a emprender
tareas inalcanzables o a tomar decisiones perjudiciales para s mismo o
para los dems. En cualquier caso, la
prdida del control tico-moral,
asentado en las regiones frontales del
cerebro, se hace progresivamente
ostensible.
Dichos
trastornos
suelen
establecerse
paulatinamente,
acompandose de una desestructuracin progresiva de la personalidad,
afectando a los sectores ms
diferenciados de sta: la voluntad y la
afectividad. De hecho, y por regla
general, ya antes de haberse
manifestado el deterioro de la
inteligencia se produce un deterioro en

Ediciones Pirmide

177

la personalidad, es decir, se pierden


matices y se hace ms primitiva.
Unas veces, dicha regresin es
especfica, y consiste en la acentuacin
de rasgos propios del paciente,
evidencindose una versin tosca y
rudimentaria del mismo. As, el
ahorrativo se convierte en avaro, el
amable y sensual, en hiperertico; el
excitable, en colrico; el sereno, en
aptico e indiferente, y el generoso, en
prdigo y despilfarrador.
Otras,
adopta
un
carcter
inespecfico, bajo la forma de una
reduccin global de los sentimientos,
de la voluntad y de los valores propios,
de modo que, al contrario de lo
anterior, se reducen las diferencias
entre unos y otros pacientes, otorgando
a todos un perfil ms amorfo y tambin
ms homogneo. Dicho de otro modo,
se extingue lo tpico y caracterstico de
cada uno y se imponen las cualidades
humanas primitivas en sentido
genrico.
Clsicamente, el concepto de
deterioro intelectual se ha entendido
como sinnimo de demencia o
psicosndrome orgnico, al igual que
el de dficit tiene como sinnimo el de
retraso, y dicha equivalencia sigue
siendo aceptada y usada en la
actualidad.
Pero
nunca
debe
confundirse una demencia senil con un
deterioro
fisiolgico,
como
errneamente se entiende an en
ciertos medios, incluso profesionales.
La demencia senil no es la
demen-ciacin de los ancianos, sino
un proceso patolgico sobreaadido al
deterioro fisiolgico ms o menos
marcado en ciertos individuos y propio
del envejecimiento. Por usar un smil
mdico, el deterioro intelectual o
cognitivo vendra a ser la prdida de
peso que exhiben muchas personas de
edad avanzada. En s misma, esta
prdida de peso puede no ser sino una
caracterstica o peculiaridad del largo
proceso de
Depression, Anxiety, and Relevant Cognitions in
Persons with Mental Retardation. Journal of
Autism and Deve-lopmental Disorders, 33, 69-76.

178 / Manual de psicopatologa general

envejecimiento. Pero tambin puede


ser una seal o signo de una patologa
fsica grave.
Entre los mayores es conocido el
fenmeno del olvido senil benigno
(Cmo se llamaba la actriz de
Casablancal... si estoy viendo su
cara... te acuerdas?... [...] ... ya me
acuerdo!: Ingrid Bergman). Se trata
de un fenmeno comn, y nada tiene
que ver con la tendencia al olvido
persistente presagio de un desarrollo
demencial. El trmino de olvido
benigno no tiene aplicacin clnica y
representa una dismnesia del anciano
(mejora ayudndole algo que no
sucede
con
la
demencia,
disminuyendo la menor presin de la
situacin y dando un tiempo razonable
a lo que en realidad es aminoracin en
la velocidad del rendimiento)5.
Normalmente se asume un continuo
que va del declive cognitivo (asociado
a la edad y circunscrito a fallos de la
memoria que, en su mayor parte, se
producen en la ejecucin de tareas
automticas, lo cual evidencia un
problema de atencin aadido), al
trastorno cognitivo leve (categora de

Ciertamente, la prdida de la
en muchos casos, el sntoma
bsi. dente de la etapa inicial de
las de~ sultando afectado su
funcionamienic pie dimensin:
la fijacin de nue\ -la
conservacin y la rememoracin
o de stos. As pues, se olvida lo
vivida dido unos momentos
antes (memore cin), por
ejemplo lo que acaba de lo que
ha hecho despus del de-.,
pierden progresivamente los
recuerexs
extienden
desde
semanas y meses hasa pia
infancia (amnesia de conservaci;
ejemplo,
el
reciente
fallecimiento de a los nombres
de sus hijos, fecha y dea
acontecimiento de su boda, etc.7.
Pora el paciente suele producir
confabulad: le sirven para
rellenar los espacios ex que,
muchas veces, adoptan perfiles
fai
La comprensin se entorpece
notaafc de modo que el trastorno
del pensa refleja sobre todo en la
reduccin
de
sentaciones
simultneas y en la exc.

MacKay, D. G. y Abrams, L. (1996). Language, Memory, and


Aging: Distributed Deficits and the Structure of New-Versus-Old
Connections. En J. E. Birren y K. W. Schaie (Eds.), Handbook of the
Psychology of Aging (4.a edicin) (pp. 251-265). San Diego, CA:
Academic Press.

la CIE-10 y propuesto para


investigacin en el DSM-IV) y,
finalmente, a la demencia, aunque no
quede claro cmo separar los
componentes del continuo6. Una de las
claves en este continuo, adems de una
vulnerabilidad gentica, radica en el
factor protector que desempean una
adecuada
escolari-zacin
y
el
mantenimiento de un buen nivel de
actividad intelectual.
Desde
la
perspectiva
psicopatolgica,
los
deterioros
intelectuales o demencias cursan,
como ya se dijo, mediante un proceso
progresivo de desestructuracin de la
inteligencia y de la personalidad, pero
adems se observa:
1. Pensamiento vago y co
2. Prevalencia de lo accesor.:
cuado.
3. Tendencia a eleborar ge-en nes
errneas a partir de datos cales.
4. Disminucin de la memoria ck
que suele ser uno de los pnn
tomas.
5. La presencia de confabulan:
suplir los fallos y lagur ria.

Whalley, L. J. (2002). Brain Ageing


ao What Makes the Difference? British
Journc. i try, 181, 369-371.
7
La aparente buena memoria para los
i pasado es en realidad un recuerdo
estereonpi

Psicopatologia de la inteligencia y del juicio I

sistencia de stas (pensamiento


perseverante). Abundan los conceptos
errneos, vagos y confusos, y
disminuye la capacidad de juicio crtico. Finalmente, el pensamiento se
tie de ideas deliroides, con lo que
adopta una expresin claramente
absurda.
A estos dos trastornos esenciales
para la vida de relacin y el autocontrol
personal, se aade la desorientacin
respecto a personas, tiempo y espacio,
lo cual conduce a cometer actos
insensatos que presentan al paciente
como un ser tragicmico a los ojos del
espectador, como ya se describi en los
ejemplos del captulo correspondiente.
En todos los casos, los deterioros
intelectuales o demencias obedecen a
una causa or-gnico-cerebral, a
enfermedades que provocan lesiones
difusas o localizadas en el cerebro,
especialmente en los lbulos frontales:
tumores,
epilepsias
temporales
profundas, sfilis (que provoca la
parlisis general progresiva o PGP),
traumatismos craneales, atrofias de
origen
desconocido
(como
la
enfermedad de Alzheimer), procesos
de arterioesclerosis o alcoholismos de
larga evolucin, entre otras.
8

Berrios, G. E. (1996). The History of Mental Symptoms.


Descriptive Psychopathology since the Nine-

La caracterizacin del sndrome


demencial en funcin de la alteracin
mnsica como unidad central va
ponindose en cuestin conforme se
delimitan mejor otras formas de
demencia. Esto se debe a haber
utilizado como esquema o modelo la
demencia de Alzheimer por ser la
mejor estudiada (basada en la
alteracin de la memoria reciente ms
el sndrome agnosia-afa-sia-apraxia)8.
Todos los procesos de deterioro
cerebral que implican la prdida de
inteligencia y de juicio pueden
evolucionar hasta la muerte o estabilizarse en cualquier momento evolutivo.
El que ocurra una u otra cosa depende
de la naturaleza del proceso cerebral
responsable y del xito y/o precocidad
del tratamiento instaurado.
Ediciones Pirmide

179

Esto ltimo permite que en algunos


casos se detenga el deterioro
progresivo y se produzca una
recuperacin muy notable, como
sucede en algunos tumores cerebrales,
por ejemplo. Pero muchas otras
enfermedades que causan demencia
son inaccesibles a los actuales
tratamientos, as que, en estos casos,
slo se puede usar un rgimen
paliativo.

6.4.

LAS
INHIBICIONES
INTELECTUALE
S

Entendemos por inhibiciones o


bloqueos
de la inteligencia todos los trastornos
con expresin de dficit o prdida de la
capacidad intelectual de carcter
funcional y generalmente reversibles,
es decir, en aquellos casos en que no
interviene un factor fsico o biolgico
causante de dao cerebral.
Tcnicamente
se
denominan
pseudodeficien-cias
y
pseudodeterioros intelectuales, ya
que estamos frente a una falsa o
aparente alteracin de la capacidad de
razonamiento y de juicio. Las causas y
situaciones que pueden generar estos
trastornos son muy diversas y pueden
clasificarse, atendiendo al momento
evolutivo en que aparecen, en
inhibiciones precoces y tardas.
Las inhibiciones precoces, que se
observan en pleno desarrollo, pueden
estar causadas por:
a ) La privacin de relaciones
humanas, las cuales no slo
determinan la estructuracin de
la personalidad sino tambin la
organizacin biolgica del SNC.
b ) Los ambientes nocivos y poco
estimulantes en los que abundan
los conflictos
teenth
Century.
University Press.

Cambridge:

Cambridge

emocionales, las situaciones de


soledad y la carencia de modelos
educativos.
c) Ciertos defectos instrumentales
sensoriales, como la ceguera y la
sordera, los cuales provocan una
lentificacin del desarrollo
intelectual o cronopata.
d ) Ciertos trastornos psicolgicos
de inicio en la infancia, como el
sndrome de hi-peractividad con
dficit de la atencin o cuadros
de ndole emocional en los que
el nio demuestra una notable
inseguridad en s mismo y una
exagerada dependencia de los
padres.
Las inhibiciones tardas, que
suelen presentarse a finales de la
adolescencia o a principios de la edad
adulta, pueden estar causadas por:
a)
Graves trastornos emocionales y
afectivos, como sndromes por
ansiedad o depresivos.
Trastornos de la personalidad.
El padecimiento de psicosis
esquizofrnicas, especialmente
las que cursan con un fuerte
componente autstico y en las
que la vida relacional est
prcticamente anulada.
Las situaciones de aislamiento,
tambin
llamadas
institucionalismos,
caractersticas de los largusimos
interna-mientos en hospitales

b
)
c
)

d)

psiquitricos que se
observaban muy frec ta
pocas recientes, antes se
las reformas asistenciales
po de la salud mental y
ux consecuencias radica,
precr el acortamiento de
los per greso.
En todos estos casos, los
pacieme* aadir a su trastorno
primario una < de sntomas
reflejados
por
prdic_
-sumisin, aparente incapacidad
pr falta de individualidad y,
por sup ue rente incapacidad
para
manejar
lase
instrumentales
de
la
inteligencia: ra to, pensamiento,
juicio crtico 5
En este sentido, Wernicke int
mino de pseudodemencia al
parecido
al
deterioro
cognoscitivo ex depresivos e
histricos9. Posterio limitado y
operativizado a trastornos en
ancianos cuyo rendimiento co la
impresin de ser el de una de
realidad, ms que un dficit, se
obser>x.
inters
por
la
evaluacin (los clsi. bloqueos,
retardos y no un autntico el
rendimiento10.
Pero
estas
alteraciones
sobreaa
un
carcter
generalmente transito ri lucin
depende, una vez ms, de .. del
trastorno primario que aqueja al
f del xito del tratamiento11.

Des Rosiers, G. (1992). Primary or Depressive Dementia:


Psychometric Assessment. Clinical Psychology Review, 12, 307-343.
10
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Psicopatologia de la inteligencia y del juicio I

181

LECTURAS RECOMENDADAS
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Demencias.
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Psicopatologia
afectividad

7.1.

LA NATURALEZA DE LOS
AFECTOS
Y
DE
LAS
EMOCIONES

El concepto de afectividad designa


el conjunto de la vida de los
sentimientos del ser humano con
arreglo a sus caractersticas de personalidad, a su intensidad, su
expresividad y su duracin en el
tiempo. Es por ello por lo que la
afectividad, junto con la iniciativa y la
inteligencia,
resulta
ser
una
caracterstica
definidora
de
la
personalidad de cada uno y por la que
uno puede ser reconocido por los
dems como un ser alegre y optimista,
o por el contrario melanclico y
pesimista, o ms bien tmido e inseguro, o incluso como una mezcla de los
anteriores.
Los afectos son experiencias
emocionales o sentimentales asociadas
a un estado mental o, dicho de otro
modo, patrones de comportamiento
observables que son la expresin de
sentimientos
o
emociones,
experimentados subjetivamente, como,
por ejemplo, la tristeza, la alegra y la
clera.
Se caracterizan, ante todo, por
cuatro aspectos bsicos: el primero es
el de la experiencia personal, es decir,
que la afectividad consiste en una
vivencia slo accesible al propio
individuo e intransferible a los dems
para su comprensin (la frase no
Ediciones Pirmide

de

la

puedo explicar con palabras cmo me


siento traduce perfectamente la
cuestin); el segundo se refiere a la influencia que tienen los afectos sobre el
resto de la personalidad de los
individuos, incluyendo los aspectos
puramente somticos, y sobre sus
relaciones sociales, ya que los afectos
son un modo privilegiado de
comunicacin no verbal; el tercero se
refiere a la cualidad de los afectos, o
sea, a la dinamicidad, ya que los
afectos nunca permanecen estticos,
sino que estn sometidos a pequeos
cambios
expresndose
en
un
continuuum o gradiente entre dos polos
extremos
(por
ejemplo,
atraccin-repulsin,
placer-dolor,
amor-odio, ser por esta cercana
entre los extremos por lo que dice la
gente que del amor al odio va un
paso?).
Por otra parte, los elementos
cognitivos relacionados con los afectos
representan un papel muy importante.
Recordemos en este sentido que el ser
humano
puede
reaccionar
emocio-nalmente ante una variada
serie de estmulos, pero que no tienen
por qu ser siempre reales y estar en
presencia del individuo, sino que
tambin pueden ser imaginarios o
simblicos, cuya sola representacin
mental es capaz de desencadenar
respuestas emocionales muy intensas,
tanto de carcter agradable como des-

183 / Manual de psicopatologa general

agradable e incluso patolgico, como


ocurre con las crisis de ansiedad.
Existen bsicamente dos tipos de
afectos o vivencias afectivas: las
emociones y los estados de nimo o
humor, que se diferencian entre s
segn la intensidad, la rapidez y el
mantenimiento de su presentacin.
Entonces, llamamos emociones a los
movimientos afectivos muy intensos,
de presentacin brusca y de corta duracin en el tiempo (con cambios
fisiolgicos o vegetativos), y estados
de nimo, estado emocional o humores,
a las disposiciones afectivas de
instauracin lenta, de variable
intensidad y ms estables y persistentes
en el tiempo.
Pero en el lenguaje corriente
designamos el amplio conjunto de
experiencias
afectivas
como
sentimientos, un concepto que, en
realidad, es siempre sinnimo de
emocin y que para la mayora de la
gente constituye el prototipo y la raz
de la vida afectiva.
Respecto a los sentimientos,
deberamos admitir dos cuestiones
1
El filsofo Max Scheler aada un cuarto tipo a su clasificacin:
los sentimientos espirituales, que, segn su punto de vista, no son
estados del yo, sino estados absolutos, no ligados, por tanto, a un
motivo determinado, latiendo en ellos el ansia de la bsqueda de lo
absoluto y cuyos ejemplos seran los sentimientos artsticos, los
metafsicos y los religiosos. En psicopatologa estos

previas: la primera se refiere a la


existencia de una interaccin entre
unos sentimientos y otros, ya que
muchas
vivencias
afectivas
se
componen de la fusin inextricable y
simultnea de varios sentimientos
diferentes entre s; la segunda alude a
que toda experiencia sentimental, aun
la aparentemente ms neutra, se
concreta en un determinado estado de
nimo o humor, porque siempre nos
encontramos experimentando alguno.
Los
sentimientos
pueden
clasificarse, siguiendo en parte la
propuesta clsica de Max Scheler, en
tres tipos: los sentimientos corporales
localizados,
los
sentimientos

corporales
generales
y
los
7
sentimientos psquico timientos
corporales localizados (ser.- i
sensoriales de Scheler) aparecen
sierr: sector concreto del organismo,
constit. sensibilidad propioceptiva.
Se refieren ciones tales como la sed,
el hambre, la r:. de evacuar, el dolor,
la excitacin se Pero por mucho que
percibamos
localmea
tas
sensaciones, siempre nos llevan a un
sai de nimo global, bien de carcter
posr gativo, como de inquietud, de
urgencia, ex
Los sentimientos corporales
genes (sentimientos vitales de
Scheler) trac.;-calidad del estado de
nimo y de la a.: de la persona, es
decir, determinan nr modo de
encontrarnos y son experim de un
modo difuso en el conjunto de la
ralidad, como sucede, por ejemplo,
coi sensaciones de aplanamiento o
potenciis
Estos
sentimientos
pueden experimentarse un modo
agradable: vigor, mpetu, bierx-J
ligereza; o desagradable: fatiga,
angustia,
sosiego,
malestar,
agotamiento.
Los sentimientos psquicos (con
igual nominacin en Scheler) se
expresan, co propio nombre indica,
en el plano psicolc o mental y
pueden estar estructurados o
estructurados. En el primer caso
aparecen reaccin a impresiones y
noticias exteri Son, por tanto,
sentimientos motivados, cipando en
ellos el yo activo, aunque sea forma
indirecta, mediante la valoracin de
motivos. Por eso se les llama
tambin <: timientos dirigidos. Un
ejemplo sera la teza motivada o
reactiva1.
sentimientos slo tienen inters para evitar su
con con los sentimientos patolgicos. As, por
ejemplo la prctica clnica hay que estar
suficiente- mente ad tido para no confundir la
angustia neurtica, sien patolgica, con la
angustia normal de tipo existenc espiritual o
religioso.
Ediciones
Pi

Psicopatologa de la afectividad I

En el segundo caso, al ser menos


estructurados, se trata ms bien de
intuiciones o presentimientos acerca
de nosotros mismos o de nuestro
entorno, que pueden dar lugar a
suspicacia, desconfianza, recelo e,
incluso, al humor delirante. Estos
sentimientos psicolgicos tambin
pueden experimentarse con una
tonalidad agradable: alegra, felicidad,
serenidad, satisfaccin, confianza; o
desagradable: tristeza, pena, miedo,
inquietud, desaliento, desamparo,
ansiedad, desesperanza, pnico, clera,
irritabilidad. Incluso tienen una
proyeccin importantsima en las vivencias relativas a la propia vala o
autoestima, que tambin se expresan
con un tono agradable: fortaleza,
orgullo,
superioridad,
desafo,
vanidad; o desagradable: inseguridad,
inferioridad,
vergenza,
culpa,
timidez.
Las emociones y los estados de
nimo, al igual que los sentimientos,
son tambin afectos; quiere decirse que
bajo distintas denominaciones estamos
describiendo afectos o vivencias
afectivas, pero las emociones se
diferencian de los estados de nimo o
estados de humor en los siguientes
aspectos:
1. Las emociones son afectos de
instauracin brusca, mientras
que los estados de nimo surgen
de forma ms lenta y con arreglo
a ritmos o ciclos.
2. Las emociones (sobre todo
cuando se trata de choques
emocionales) se manifiestan por
un cortejo psicosomtico agudo
compuesto por cambios vegetativos y endocrinos que ms tarde
analizaremos
con
detalle,
mientras que los estados de
nimo apenas se acompaan de
modificaciones somticas.
3. Las emociones constituyen una
respuesta transitoria a un
estmulo, mientras que los
estados de nimo constituyen
una disposicin a manifestarse
Ediciones Pirmide

184

afectivamente
de
forma
duradera.
Sealemos, finalmente, que en el
lenguaje cotidiano, pero sobre todo en
el culto o literario, existe otro trmino
que viene a aadirse a esta larga serie
de vivencias afectivas. Me refiero a las
pasiones, que se definen como afectos
muy similares a las emociones pero
que se pueden distinguir de ellas por
tener una duracin algo ms
prolongada en el tiempo y, sobre todo,
por producir una deformacin de las
ideas del sujeto sobre ciertas
cuestiones o problemas.
El individuo apasionado o sometido
a una determinada pasin sobrevalora
entonces las ideas y juicios acordes con
el significado de la pasin y suprime
los datos contrapuestos a ella. Con
facilidad se establece una idea
sobrevalo-rada: una idea sobrecargada
de afectividad que ocupa el centro de la
consciencia del sujeto y rige su
pensamiento y su conducta. El contenido de la idea sobrevalorada coincide
estrictamente con el colorido de la
pasin: por ejemplo, amor, confianza
o, por el contrario, celos, desconfianza
e incluso venganza, envidia, codicia,
etc. Cuando las ideas sobrevaloradas
han arraigado tanto en el sujeto que se
han vuelto impermeables a la
experiencia y las refutaciones lgicas,
pueden llegar a transformarse en ideas
deliroides, como ya tuvimos ocasin
de estudiar en el captulo de la
psicopatologa del pensamiento.
Desde el punto de vista de los
soportes neu-rofisiolgicos de los
procesos afectivos, cabe decir, como
para el resto de procesos y funciones
psicolgicas,
que
un
cerebro
totalmente intacto es la premisa para
un normal desenvolvimiento de la
afectividad, aunque sepamos que
determinadas reas cerebrales, como el
tronco cerebral anterior, el tlamo y el
sistema lmbi-co, as como las vas
frontotalmicas,
adquieren
una
especial importancia en la produccin
de afectos y en la facilitacin de las
experiencias afectivas.

185 / Manual de psicopatologa general

El sistema nervioso vegetativo,


regulador de la vida vegetativa, se
distribuye
en
dos
sistemas
contrapuestos:
simptico
y
parasimptico. El sistema simptico,
tambin conocido con el nombre de
sistema adrenrgico por tener como
mediador psquico una sustancia
adrenrgica (sobre todo adrenalina en
la periferia y noradre-nalina en el
sector central), determina generalmente
una
activacin
del
funcionamiento visceral: el corazn y
la respiracin se aceleran, las tensiones
arteriales se elevan, el metabolismo se
incrementa. Por esto se le denomina
tambin sistema ergotropo: sistema
que estimula la accin y el consumo de
energa. Hay una excepcin en el
aparato digestivo, cuya motilidad y
secreciones son inhibidas por los
impulsos simpticos y activadas por
los impulsos vagales.
El sistema parasimptico o vago,
tambin denominado colinrgico
por ser la acetilco-lina su principal
sustancia mediadora, al menos en la
periferia, ejerce una accin inhibidora
sobre
el
funcionamiento
del
organismo, con la excepcin ya
mencionada del aparato digestivo. Su
designacin de sistema trofotropo se
refiere precisamente a esta accin
estimulante del reposo y del ahorro de
energas.
Pues bien: la conmocin vegetativa
de la emocin consiste con frecuencia
en una excitacin simptica y menos
veces en una excitacin parasimptica.
La opcin emocional en cada caso
concreto por una descarga simptica o
parasimptica depende sobre todo de
dos clases de factores: las cualidades
psicofsicas del sujeto (personalidad y
constitucin) y el colorido sentimental
de la emocin.
La impronta constitucional y
personal sim-paticotnica o vagotnica
tiende a dar la misma tnica simptica
o
vagal,
respectivamente,
al
desequilibrio vegetativo determinado
por cualquier emocin.
Hay
unas
emociones
ms
simpaticotropas y vagotropas que

otras. Entre las primeras sobresalen


las emociones agresivas y ansioa
entre las vagotropas, las emociones
terror La presentacin de una
emocin ms biei gotropa en un
sujeto
vagotnico
determina
reaccin vagal o parasimptica.
Este up< reacciones vegetativas
conduce al sur-chas veces a una
crisis sincopal (con anu total de la
consciencia durante unos min y
hasta alguna vez a la muerte sbita.
Hay
procesos
somticos
lesinales que difican el timbre
constitucional vegetan vuelven ms
vulnerable al sujeto frente a] pacto
vegetativo de las emociones. El bla
cardaco caracterstico del sndrome
de Ss Adams se acompaa de un
pulso muj (bradicardia) y ejerce
sobre el sujeto i vagotonizantes.
Una emocin de cualqui lorido
afectivo incrementa la lentificacii
pulso de estos enfermos, y hasta
puede ote cirles a una crisis
sincopal o una muerte sal en cuanto
fenmenos que constituyen la ma
expresin de una crisis emocional
11 nica.
Las alteraciones vegetativas
emocin pueden ser descubiertas y
detectadas
por
combinacin
instrumental llamada popul_' te
detector de mentiras. Con estos
apa
se
patentizan
las
modificaciones de la frec cia
cardaca
y respiratoria,
los
cambio-resistencia elctrica de la
piel, las varia tensionales. La
aparicin de un sbito c vegetativo
indica que el sujeto est expe~
tando
una
emocin."Los
detectores de ras son en realidad
detectores de eme: El anlisis y la
estimacin
psicolgica
de
emociones as registradas es la tarea
de la podemos servirnos para saber
si la pe miente o no.
La crisis endocrina aguda que
acomp?*" las emociones suele
consistir en una de-, de adrenalina o
noradrenalina. Hay ligeras ferencias
entre ellas: la descarga de adre
Ediciones
f

Psicopatologa de la afectividad I

na produce una palidez mucho mayor


en el sujeto y una accin vegetativa
ms intensa, y es el principal correlato
endocrino de la angustia y la ansiedad,
en tanto que la noradrenali-na se
correlaciona positivamente con la
agresividad.
En las emociones de ira, alegra, y
sobre todo en las de agresividad y
furor, se produce una gran descarga de
noradrenalina. En cambio, el dolor, el
malestar general y, sobre todo, la
angustia elevan la tasa de adrenalina.
La adrenalina y la noradrenalina se
muestran muy diferentes en su accin
sobre el sistema cardiovascular. La
adrenalina aumenta la presin sistlica,
el pulso, el volumen latido y el tono de
los vasos cutneos, en tanto que
produce un descenso en la resistencia
perifrica por dilatar los vasos de
msculos y no modifica la presin
diastlica. La noradrenalina aumenta
las presiones sistlica y diastlica y la
resistencia perifrica y, en cambio,
hace
disminuir
ligeramente
la
frecuencia del pulso y el volumen de
latido.
La adrenalina se halla mucho ms
aumentada en los estados de ansiedad
que en los de clera. Pero la ansiedad
se diferencia de la clera por los
siguientes rasgos: una presin diastlica menos elevada, un pulso ms
acelerado, un volumen latido ms
aumentado y una resistencia perifrica
ms disminuida.*Todos estos rasgos
diferenciales pueden ser explicados por
la accin ms intensa de la adrenalina
en la ansiedad. *
Las emociones tambin influyen
sobre la secrecin de otras hormonas,
en especial sobre las del lbulo anterior
de la hipfisis. Una vez pasados los
primeros momentos de la emocin, si
sta subsiste, resulta muy probable la
aparicin de una intensa descarga de
ACTH y glu-cocorticoides.
Las emociones inhiben muchas
veces la secrecin de las hormonas
sexuales de la hipfisis (las
gonadotrofinas). Esta inhibicin toma
en la mujer la forma de amenorrea
Ediciones Pirmide

186

emocional. Es de advertir aqu, sin


embargo, que el mecanismo ms
frecuente de la amenorrea emocional
no es el mencionado, sino la
insensibilidad de la pared uterina frente
a la accin de las hormonas;
insensibilidad determinada por la
emocin a travs de la inervacin
vegetativa del tero.
La secrecin de hormonas tiroideas
se activa mucho en ciertos sujetos por
las emociones terrorficas. Otros
sujetos reaccionan al terror con
fenmenos vagotnicos. Lo cierto es
que el hipertiroidismo, en cuanto
enfermedad psi-cosomtica, afecta
preferentemente a aquellos sujetos
cuya glndula tiroidea se activa exageradamente con las emociones de
miedo y terror.
Desde una perspectiva psicolgica,
cabe decir, respecto al plano de las
diferencias individuales, que hay
grandes diferencias entre unas
personas y otras en el umbral de las
emociones en general y en particular.
Un umbral emocional general o casi
general demasiado bajo, acompaado
de la tendencia a descargar las
emociones ms hacia fuera que hacia
dentro, es un rasgo seguro de
inmadurez emocional. La diversidad
del umbral emocional particular se
muestra grficamente en que ante el
mismo estmulo una persona puede
reaccionar con ira y furor y otra con
terror y pnico.
Y desde un plano ms sociocultural,
hay algunas expresiones afectivas y
emocionales de base biolgica que son
comunes a todas las sociedades y
culturas: la risa como expresin de
alegra o bienestar; el derramamiento
de lgrimas como signo de tristeza o
dolor; la palidez y el temblor como
manifestacin de miedo. Pero la mayor
parte de las expresiones emocionales
deben ser aprendidas en un medio
sociocultural
determinado,
anlogamente a lo que ocurre con el
lenguaje, y es que, en definitiva, el
lenguaje

187 / Manual de psicopatologa general

en sentido estricto y la expresin


emocional
son
medios
de
comunicacin. Pues bien: los perfiles
del lenguaje y de la expresin emocional se modifican ampliamente en los
distintos medios socioculturales.
Incluso los signos universales del
derramamiento de lgrimas y la risa
son condicionados en algunas culturas
para exhibir fcilmente las emociones
propias. En algunos pases los hombres
lloran con tanta facilidad como las
mujeres. La capacidad para llorar a
voluntad en determinados momentos
abunda especialmente entre gentes de
culturas poco evolucionadas, sin que
ello signifique que este hbito no exista
entre nosotros. Alcanza su mxima
expresin en las plaideras. Estas,
despus de su actuacin, alguna vez
discuten entre s sobre quin llor
mejor.
Por su parte, la sonrisa misma no
significa solamente alegra. Entre
nosotros puede expresar tambin
afecto, desprecio o incredulidad. Pero
en algunas culturas asiticas, tanto del
medio como de extremo oriente, la
sonrisa acompaa a menudo a la ira. En
2
Sorprende que la consideracin del enfado patolgico, la
irritabilidad y la ira no haya trascendido en psicopatologa, como
sucede con las dems emociones. Su implicacin en diferentes
trastornos es evidente, y su conexin con el estado actitudinal y
emocional del odio

general, los orientales suelen sonrer en


los momentos de infortunio, lo cual ha
sido origen, desde tiempos inmemoriales, de algunos lamentables
malentendidos con personas de otras
culturas.
Segn se desprende de todo lo
anterior, afrontar la discutida cuestin
de lo que llamamos afectividad en su
vertiente psicopatol-gica supone un
enorme problema, en primer lugar por
la complejidad del objeto de estudio,
en segundo lugar porque no existen los
sentimientos puros y en tercer lugar
porque el mundo alterado de los
afectos siempre se ve influido por la
accin de otros muchos procesos y
funciones distintos de la afectividad,
algo que, por otra parte, no debe

sorprndemela interaccin de lo
cognitivo con lo emo y su
proyeccin conjunta en el munc
signo constitutivo de la naturaleza
human
En el amplio abanico de las
vivencia.-tivas existen, al menos,
cuatro nuclea: especie humana: la
ansiedad, la tristeza a foria y el
enfado. Se trata de cuatro modos
males de expresin de la
afectividad, j i ansiedad es una
emocin cuya funcin ; en activar el
organismo para movilizarlo peligros
o amenazas (hablamos de ansiedal
cilitadora), con perspectiva de
incertidiani hacia el futuro; la
tristeza es una emocin se
manifiesta
reactivamente
ante
situaciooe prdida y/o afliccin, con
posible per-:: negativa de futuro; la
euforia es una emo que se activa
ante
determinadas
situaciones
suponen una vivencia de ganancia
personal
posible
perspectiva
satisfactoria de futuro, enfado es una
impresin de desagrado o rr>: tia
ante algo que no es como el sujeto
espea y estimula a buscar un cambio
o reparada el presente (o a mantener
el estado de rfiaj hasta que
desaparece la intensidad de la em .
Dichas
vivencias
pueden
constituirse er. riantes anormales de
la afectividad en cu; a su intensidad,
proporcin con el contexto sonal y
ambiental y duracin, como am
patolgica, tristeza patolgica, la
euforia
tolgica,
el
enfado
patolgico, y, adems, c sntomas
nucleares de los cuatro grandes
dromes afectivos: el sndrome
ansioso, el drome depresivo, el
sndrome
manaco
sndrome
2
disfrico .
En los siguientes apartados
describir
con
detalle
sus
caractersticas, as como
le confiere importancia en el funcionamiento
del se mano. Lo que se plantea en este texto es
una prop o tentativa de inclusin del enfado
patolgico y del drome disfrico.

Ediciones
Pi

Psicopatologa de la afectividad I

de otras vivencias afectivas anormales


que pueden observarse en trastornos
mentales muy diversos.

7.2.
LA
PATOLGICA

ANSIEDAD

Es un sntoma (con toda seguridad


el ms frecuente en la clnica
psicolgica) que supone, ante todo, un
sentimiento de incomodidad personal,
asociado a un temor indefinido, una
aceleracin mental y neurovegetativa y
una actividad motora aumentada.
Cuando una persona se siente ansiosa,
define su estado como de tensin,
una tensin que afecta tanto a la
componente
psquica
(miedos
abstractos,
aceleracin
del
pensamiento,
hipervigilancia
y
desconcentracin) como a la corporal
(molestias ms o menos localizadas,
como opresin precordial, nudo en la
garganta, dificultad para respirar,
taquicardia, sensaciones vertiginosas y
tirantez muscular) o la conductual
(evitacin,
inmovilidad,
defensa
3
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its Disorders. The Nature
and Treatment of Anxiety and Panic (2.a edicin). Nueva York:
Guilford Press.
4
Clark, D. A. y Beck, A. T. (1997). El estado de la cuestin en
la teora y la terapia cognitiva. En I. Caro (comp.), Manual de
psicoterapias cognitivas (pp. 119-129). Barcelona: Paids.

agresiva, desplazamiento hacia otros


objetivos, bsqueda de proteccin o
compaa,
hiperactividad).
La
inquietud psicomotriz es evidente para
el observador, as como otros signos
somticos que incluyen rubor o
palidez, sequedad de boca, temblores,
sudoracin, vmitos, etc.
Aunque la ansiedad, como vivencia
afectiva, est vinculada al sentimiento
de miedo, deben quedar claras las
diferencias entre ambos:
1.
El miedo es un movimiento
psquico propio de toda reaccin
normal ante una
Ediciones Pirmide

188

situacin de peligro; la ansiedad


es
un
sentimiento
vital
patolgico.
2. El miedo es un sentimiento
motivado; la ansiedad, un
sentimiento
inmotivado
o
autnomo.
3. El miedo se acompaa siempre
de un contenido: la situacin de
peligro, el objeto amenazador; la
ansiedad no se acompaa de
ningn objeto concreto, siendo
sta la diferencia fundamental.
La idea de que el miedo se
diferencia de la angustia, sobre todo
por hallarse dirigido hacia un objeto
determinado, ha sido ya muy difundida. En tanto una amenaza real, actual
o futura, es la base del miedo, y se
experimenta como indeterminada y
carente de objeto, libre y flotante.
Esto implica que, adems de una
actividad fisiolgica hiperactivada,
hay otro componente de expectativa o
anticipacin ansiosa (aprensin) cuya
orientacin vivencial es hacia el futuro
e
implica
percepcin
de
impredecebili-dad
y/o
3
incontrolabilidad en el presente . En
trminos cognitivos, los esquemas que
se activan en la ansiedad son los de
amenaza o peligro4. Una buena parte
de los temores son innatos (teora de la
preparacin de Seligman), y otros van
cambiando a lo largo del desarrollo
evolutivo (de las alturas y la
separacin a la oscuridad y los temores
interpersonales)5.
Entre el miedo y la ansiedad se halla
el pnico, en que el miedo no se
concreta en algo determinado, sino que
se refiere a todo: el peligro viene aqu
de todas partes. La concrecin
5

Roca, M., Llaneras, N. y Gili, M. (2000).


Psicopatologa de las fobias. En R. Luque y J. M.
Villagrn, Psicopatologa descriptiva: nuevas
tendencias (pp. 265-280). Madrid: Trotta.

189 / Manual de psicopatologia general

de la ansiedad en una fobia bien


definida puede tomarse como una
transformacin de la ansiedad en
miedo. Esta transformacin obedece a
un mecanismo defensivo del yo: la
ansiedad condensada en un objeto
externo (fobia) es menos mortificante
que la ansiedad libre y abstracta. Es la
diferencia entre ansiedad situacio-nal y
flotante, respectivamente.
La ansiedad puede manifestarse
como sndrome, en covariacin con
una amplia y variada gama de sntomas
y signos, en forma de crisis (crisis de
ansiedad, o ataques de pnico segn la
moderna nomenclatura norteamericana) o como estado permanente de
ansiedad (ansiedad generalizada).
Siguiendo la propuesta de Clark y
Watson6, este segundo sndrome o
presentacin ms duradera de la
ansiedad es el afecto negativo. La
afectividad negativa es una propensin
a experimentar o reaccionar con
6

Clark, L. A. y Watson, D. (1991). Tripartite Model of Anxiety


and Depression: Psychometric Evidence and Taxonomic
Implications. Journal of Abnormal Psychology, 100, 316-336.
7
Craske, M. G. (1999). Anxiety Disorders: Psychological
Approaches to Theory and Treatment. Boulder, CO: Estview Press.
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emociones negativas ante situaciones


de
estrs
(como
el
clsico
neuroticismo), est fundamentada en la
expectativa ansiosa (orientacin al
futuro) y da lugar a la evitacin (huida,
lucha, por ejemplo ante una crisis de
angustia) o bien favorece una
tendencia ms duradera a la preocupacin (como intento de manejar el
malestar que ocasiona una amenaza
potencial y no se concreta en un nico
objeto o no es claro, como sucede en la
llamada ansiedad generalizada)7. La
combinacin entre estos sndromes de
crisis de angustia y afecto negativo.
Ispfl
sencia del afecto negativo aisladame: ::
al orden de aparicin de los mismos

caracteraaB a los diferentes trastornos


de la ansiec_: 3 afecto negativo es un
componente compaa* con los estados
depresivos, siendo la hipesafl tivacin
fisiolgica (crisis de angustia e >
pecfico de las alteraciones ansiosas 9.
E -to negativo, est mejor o peor
definido parstl sujeto que lo
experimenta, facilita respueflBl en un
intento de eludir (la evitacin en las
-bias) o neutralizar (la preocupacin,
las . .repulsiones o los objetos
contrafbicos) la-pectativas, ideas o
temores ansiosos. 5; ~ relacionado este
afecto negativo con el perrassj
cionismo,
caracterstica
de
personalidad te nerabilidad) que
tambin comparten los estaa
depresivos y ansiosos10.
Adems,
la
ansiedad suele
acompaa: i variado conjunto de
enfermedades fsicas, aa -su funcin
princeps como activadora a: presencia
de un peligro real o imaginario, ar de
el hipertiroidismo y muchas formas de
: poglucemia, pasando por la patologa
ca:a rrespiratoria y digestiva, hasta las
situacioua especiales que suponen la
ingesta o supre- i brusca de ciertos
frmacos o sustancias ad:.: vas
(anfetaminas,
corticoesteroides,
bebidai excitantes como el t y el caf
o sustancia depresoras como el alcohol
y los sedante s
9

Joiner, T. E. Jr, Steer, R. A., Beck, A. T,


Schm*! N. B., Rudd, M. D. y Catanzaro, S. J.
(1999). Physioh gical Hyperarousal: Construct
Validity of a Centra! -pect of the Tripartite
Model of Depression and Anxii Journal of
Abnormal Psychology, 108, 290-298.
10
Flett, G. L., Hewitt, P. L., Blankstein, K. R.
y
G:_
L. (1998). Psychological Distress and the
Frequenc;:
Perfectionistic Thinking. Journal of Personality
and
Sedal Psychology, 75, 1363-1381.
11
Martn-Santos, R., Prez, G. y Bulbena, A.
(20001
Afectividad y emociones: ansiedad y angustia.
En
R.
Lo
que y J. M. Villagrn, Psicopatologa
descriptiva:
rute,
t
tendencias (pp. 147-165). Madrid: Trotta.

Ediciones
Pirrai.

Psicopatologia de la afectividad I

La psicopatologa tradicional ha
distinguido, fenomenolgicamente, la
ansiedad de la angustia, una costumbre
que actualmente est cada vez menos
extendida entre los profesionales,
aunque muchos pacientes siguen
describiendo su malestar con la
palabra angustia ms que con la de
ansiedad (cuadro 7.1). Etimolgicamente, tiene sentido la distincin,
porque mientras ansiedad (ansietas)
significa incomodidad, angustia
(angor) significa estrechez o
angos-tamiento, y desde un punto de
vista clnico puede admitirse la

ansiedad como el componente


psicolgico de la emocin, y la
angustia, como el componente
somtico. En nuestra opinin, la
ansiedad y la angustia son las dos caras
de la misma moneda: el sentimiento
profundo de la amenaza de una muerte
inminente o de volverse loco. Y lo que
se oculta en esta ltima amenaza es el
presentimiento de la disolucin del yo,
es decir, el presentimiento de la nada;
presentimiento que se exhibe con toda
notoriedad, a su vez, en la amenaza de
la muerte inminente.

CUADRO 7.1
Diferencias entre angustia y ansiedad
Angustia
Experiencia corporal global.
Sensacin de espera incierta e inmovilizante.
Experiencia corporal localizada.
Opresin precordial o epigstrica.
Vivencia nuclear.
Temor a volverse loco o a morirse
repentinamente.
Plano psicomotor.
Inhibicin y encogimiento: sobrecogimiento.
Tiempo vivido.
Lentificacin y hasta detencin.
Espacio individual.
Reduccin.
Caracterstica esencial.
Ms visceral y fsica.

Este sentimiento de amenaza, con


su correspondiente temor, se expresa
unas veces ms psicolgicamente y
otras ms fsicamente. En cualquier
caso, no parecen existir inconvenientes
para usar ambos trminos como
sinnimos o, si se prefiere, para
designar a los sntomas psquicos
como ansiedad y a los sntomas fsicos
como ansiedad somatizada.
Ediciones Pirmide

Ansiedad
Sensacin de inquietud.
Sensacin de falta de aire.

Posibilidad de que ocurra todo lo peor.


Inquietud y desasosiego: sobresalto.
Aceleracin.
Exaltacin.
Ms psquica.

La ansiedad adopta frecuentemente


la forma de vrtigo o astenia. El
vrtigo se manifiesta por sensaciones
diversas: tengo la cabeza confusa,
tengo la sensacin de flotar, voy
como sobre algodones; es decir, una
sensacin no sistematizada de
inestabilidad o falta de equilibrio.
Una
vivencia
de
vrtigo
notoriamente distinta, por cierto, de la
del vrtigo laberntico o

190

191 / Manual de psicopatologia general

sistemtico, en que se impone la


sensacin
sistemtica
de
desplazamiento o giro de todos los
objetos en una direccin determinada.
Por eso, el vrtigo propio de la
ansiedad se llama vrtigo agorafbico.
Simplemente por el anlisis de la
vivencia un clnico experto puede
distinguir ambas clases de vrtigo.
La astenia o fatiga vital se
caracteriza por la falta de impulso para
las actividades psquicas y fsicas. Se
vive en el plano corporal como una
laxitud general, y en el psquico, como
una incapacidad de concentracin y
una reduccin de la productividad del
pensamiento. La astenia vital, igual
que otros sentimientos vitales patolgicos, suele ir mejorando a lo largo
del da. En el agotamiento sucede lo
contrario.
El concepto de astenia no ha
resultado preciso en su uso en
psicopatologa. Viene ligado a otro
trmino, tambin impreciso, que es el

depresiones
no
melanc!
endgenas o reactivas), la
tendenci.. -.

7.3.
LA
PATOLGIC

TRISTEZA

Supone
un
sentimiento
exagerado dta y afliccin (afecto
alterado depresr toma nuclear de
la depresin)1. T~ el paciente se
siente
desanimado
y
do
emocionalmente, manifestando
1< llama la trada cognitiva
negativa: per: negativa de s
mismo, del mundo y dd
(desesperanza). As que pierde el
inte: las actividades cotidianas,
sean de traru diversin, y tiende a
aislarse del en: fl piendo la
comunicacin social. Ant i
vamiento del estado, se muestra
ann aplanado 2 , con escasa
reactividad en

12

Modificado a partir de Snchez, P. M., Eguluz,


I. y Gutirrez, M. (2000). Psicopatologa de la apata. En
R. Luque y J. M. Villagrn, Psicopatologa descriptiva:
nuevas tendencias (pp. 187-224). Madrid: Trotta.

de apata, y ambos se traducen en una


falta de actividad. Recientemente se ha
planteado que alrededor de la falta de
actividad hay un esquema modular
multidimensional que puede ayudar a
delimitar estos trminos: si atendemos
a una alteracin cognitiva, podra
encuadrarse el sentimiento de fatiga
(del aburrimiento a la astenia); desde el
punto de vista emocional, de la
anhedonia a la prdida de expresin de
emociones (aplanamiento); si aludimos
a un trastorno volitivo, situamos el
continuo de la apata (prdida de
inters) a la abulia (prdida de
iniciativa); en el caso de centrarn
teracin motriz, nos referimos al con"
el enlentecimiento psicomotor y la ac
Es muy corriente, pero no constar.:;
neurticos y depresivos se encuentren
mejor a partir de cierta hora de la tarce
las maanas. En el caso de las depres:
zwa
graves
(melanclicas
o,
clsicamente nas), el peor momento del
da, ta: como energticamente, se da
por las aa (empeoramiento matutino),
dndose ciesi jora hacia la tarde
(mejora vespemr. caso de las

crito); se ha propuesto tambin que el


n; componente motivacional alterado,
destacand sentido, la desmotivacin
(prdida de im entre sus consecuencias,
la prdida del valor . zo (anhedonia) y un
dficit interpersonal que la triada
cognitiva; finalmente, tambin se ha
rado centrales las ritmopatas (sueo,
apee sexual) como motor de los dems
snton
14
Ha de distinguirse el afecto
alterado de'. El afecto alterado (por
ejemplo en la depresioi rasgos distintivos
observables: facies triste.

Parece lgico, al hablar de alteraciones del estado


de nimo, que el centro de la depresin sea la tristeza
patolgica y la anhedonia. Sin embargo, hay apuntes en
diferentes direcciones. Por ejemplo, se ha destacado que
el verdadero centro sobre el que pivotan los dems sntomas depresivos se refiere a la prdida de energa (vitalidad) o anergia (en el sentido de la fatiga arriba des-

Psicopatologa de la afectividad I

y, al mismo tiempo, con facilidad para


llorar. Se queja de que no puede dormir
o de que el sueo es escaso y poco
reparador, de que no puede
concentrarse y de que est perdiendo la
memoria. La autoestima es muy baja y
se hace reproches continuamente: se
considera una persona intil, que no
vale para nada o que es incapaz de
hacer nada, incluso las tares ms
sencillas. En los casos ms graves,
puede presentar sentimientos de culpa
relacionados con su esquema de
pensamientos negativos, e incluso
deseos de muerte o ideas de suicidio.
La tristeza vital (la angustia vital de
los clsicos, es decir, el disgusto por la
vida y por seguir viviendo) es el
sntoma nuclear y primario de la
depresin mayor, y su composicin es
muy compleja. En el plano corporal, se
describen malestares localizados,
como opresin precordial, epigstrica
o cervical, prurito y algias (cefaleas,
citica y otras), o difusos, especialmente una gran pesadez fsica. En
el plano psquico, su vivencia se
cada, nimo afligido, voz pesarosa, etc., es decir, el paciente nos
traslada claramente su estado emocional. Sin embargo, en el afecto
plano, se produce un detenimiento en la capacidad para mostrar o
expresar sentimientos. El afecto aplanado no es privativo de la
depresin (melanclica), tambin se observa en la esquizofrenia.
15
No obstante, se plantea recientemente la consideracin de una
depresin menor no en el sentido reactivo

acompaa de una sensacin de falta de


sentimientos o anestesia afectiva;
anulacin de los intereses personales,
excepto estos tres: las preocupaciones
por la salud del cuerpo, por la salud del
alma y por la subsistencia econmica.
Las circunstancias psicosociales
que suelen desencadenar esta vivencia
son los fracasos personales, las
rupturas y las prdidas afectivas o
materiales. En estos casos, resulta
comprensible
la
reaccin
del
individuo, aunque pueda llegar a ser
desproporcionada con respecto al
evento que la haya provocado. Pero en
otras ocasiones, la tristeza patolgica
se presenta de manera inmotivada,
Ediciones Pirmide

192

incluso en franca contradiccin con las


favorables circunstancias personales
del paciente.
Entonces, resulta incomprensible
para los dems, que no saben qu tipo
de ayuda prestarle para mejorar su
estado. Se tratara aqu de lo que hemos
llamado sndrome depresivo como
componente de la depresin mayor
(trastorno depresivo mayor), entendido
por
las
escuelas
psiquitricas
biologicistas como un tipo de cuadro
clnico que parece responder ms a
causas biolgicas con un componente
gentico y que tiende a evolucionar en
forma de fases cclicas con
recuperacin muy frecuentemente
completa del estado de salud entre
fases. Los sntomas de la depresin
mayor (o clsicamente endgena)
seran los mismos que para la depresin menor15 (o reactiva), slo que
ms acentuados y con un mayor riesgo
de conducta suicida.
La tristeza reactiva es fcil de
diferenciar de la anterior porque ha
sido originada por un motivo, se refiere
estrictamente al contenido concreto de
ste y evoluciona favorablemente al
comps de este contenido. Pero la
cristalizacin de una tristeza psquica
en tristeza vital es un hecho que se
produce con mucha frecuencia; es ms,
toda tristeza psquica de cierta
intensidad y persistencia acaba por
vitalizarse. En este sentido la
diferenciacin
endgena-reactiva
puede que refleje diferencias de grado
en cuanto a la propensin o vulnerabilidad
a
manifestar
sntomas
depresivos en
del trmino sino desde un punto de vista de un
menor nmero de sntomas y duracin inferior en
un esquema idntico a la depresin mayor. Vase
en el apndice B el trastorno depresivo menor:
American Psychiatric Asso-ciation (APA)
(2000). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth edition, Text revisin.
DSM-IV-TR. Washington, DC: APA.

193 / Manual de psicopatologia general

lugar de reflejar trastornos o patologas


diferentes16.
Como en el caso de la ansiedad, la
tristeza patolgica puede cursar de
modo concomitante con enfermedades
fsicas, constituyendo entonces un
factor de posible empeoramiento o de
mantenimiento de la enfermedad, o
estar desencadenada por alguna de
ellas.
Muy prximas a la tristeza
patolgica existen otras vivencias
afectivas que suelen acompaarla en el
contexto del sndrome depresivo
mayor
(en
las
clasificaciones
diagnsticas se refieren los sndromes
como episodios). La anhedonia
consiste en una incapacidad para
experimentar sentimientos de placer
(ciertamente, los depresivos se quejan,
entre otras cosas, de haber perdido la
capacidad para disfrutar de las cosas
que antes de padecer la depresin les
gustaban) y en la actualidad se
considera un sntoma clave para el
pronstico de las depresiones, ya la
recuperacin de la capacidad para el
placer es un signo de buen pronstico.
La aceda o sentimiento de falta de
sentimientos (la cualidad rara o
distinta del humor o acinesia afectiva)
supone la sensacin de vaco interior
en cuanto a las emociones (el vaco
16
En este sentido se ha constatado que la vulnerabilidad
cognitiva a la depresin no depende del tipo de depresin (es decir,
trastorno depresivo mayor o la llamada depresin por desesperanza),
sino del aprendizaje de estilos parentales disfuncionales, el desarrollo
de esquemas depresgenos, amn del riesgo gentico y el peso de
determinadas situaciones patolgicas como el maltrato o los abusos
sexuales. Vase en Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E.,
Whitehouse, W. G., Donovan, P., Rose, D. T., Panzarella, C. y
Raniere, D. (1999). Cognitive Vulnerability to Depression: Theory
and Evidence. Journal of Cognitive Psychotherapy: an International
Quarterly, 13, 5-20, y tambin en Alloy, L. B., Abramson, L. Y,
Whitehouse, W. G., Hogan, M. E., Tashman, N. A., Steinberg, D. L.,
Rose, D. T. y Donovan, P. (1999).

nuclear de los clsicos), la


incapacidad para sentir cualquier tipo
de emocin y una falta de reaccin o
reactivicii humor17. Ambas vivencias
estn direcu te relacionadas con la
sensacin gene: desvitalizacin o
sensacin de prdida energa vital que
sufren los pacienta . sivos.
Con anterioridad se hizo alusin al
i lo de Clark y Watson, ya que recoge
_: ponente exclusivo de los trastornos
de
ansafl
(hiperactivacin
fisiolgica), otro comps por las
alteraciones depresivas y an afecto
negativo) y un tercero exclusr
depresiones (afecto positivo). En este
se trata de un descenso en la capacic
experimentar emociones agradables o
] (anhedonia)18. Este planteamiento
pue milarse a los conocimientos
fisilogo sentido de que en el afecto
positivo ea rado el sistema de
activacin
conduct
sistema
dopaminrgico (sobre el cr.e tal
izquierdo). En el caso del afecto ni
estn implicados principalmente el lia
sistema de inhibicin conductal y el s
adrenrgico (sobre el crtex frontal
der Se ha estimado que el papel de la
vul lidad gentica para el bajo afecto
pos:: el alto afecto negativo oscila
entre el 20 por 100, lo que otorga un
papel des:_.
Depressogenic Cognitive Styles: Predictive
Valici? formation Processing and Personality
Character - . Deveolpmental Origins.
Behaviour Research andU py, 37, 503-531.
17
Gast Ferrer, C. (1998). Bases biologi..
:
trastornos del estado de nimo. Psicologia
conduct
217-252.
18
Watson, D., Clark, L. A., Weber, K.,
Assen
J. S., Strauss, M. E. y McCormick, R. A.
(1995
a Tripartite Model: II. Exploring the
Symptom Si of Anxiety and Depression in
Student, Adult, and 1 Samples. Journal of
Abnormal Psychology, :
19
Hamburg, S. R. (1998). Inherited
Hypoh
Leads to Learned Helplessness: A Conjecture
I
Review of General Psychology, 2, 384-403.
Ediciones I

Psicopatologia de la afectividad I

los factores contextales


vulnerabilidad cognitiva20.

7.4.
LA
PATOLGICA

de

EUFORIA

Consiste en un sentimiento
exagerado de optimismo y de
capacidad energtica, asociado a un
talante general de omnipotencia y de
elevada autoestima. Es, como puede
verse, el signo en espejo de la tristeza y
el sntoma nuclear de los sndromes
manacos del trastorno bipolar o
trastorno manaco-depresivo, aunque
tambin puede observarse en el curso
de las formas menores del trastorno
bipolar (sndrome de hi-pomana o
episodio hipomanaco) y, ocasionalmente,
en
ciertos
cuadros
esquizofrnicos. La euforia patolgica
como vivencia manaca es un nimo
que llena el contexto en el que se
produce e impregna a los dems, sobre
todo, si no conocen al paciente (es,
digamos, contagioso); no debe
confundirse con la euforia inspida,
expresada por un talante pueril e
ingenuo,
que,
acompaada
de
20

Just, N., Abramson, L. Y. y Alloy, L. B. (2001). Remitted


Depression Studies as Tests of Cognitive Vulnerability Hypotheses of
Depression Onset: A Critique

pensamiento vaco, errores de la


memoria, confusin relativa de la
cons-ciencia
y
conducta
desorganizada, es caracterstica de
algunos
sndromes
orgnico-cerebra-les frontales y se
conoce como mora.
Aqu, el dato nuclear y primario es
la exaltacin vital, que se traduce por el
humor expansivo (desbordante, con
urgencia por hacer cosas, por
comunicarse, por proyectarse hacia los
dems), con intensa reactividad
emocional, atencin dispersa e
hiperactividad motora. El curso del
pensamiento es acelerado e incluso
ideofugal, as como el discurso, que
puede llegar a ser logorreico. Al
Ediciones Pirmide

contrario que la persona triste, el


eufrico no echa de menos el sueo:
sencillamente tiene tantas cosas que
hacer que no tiene tiempo para dormir,
aunque ms bien se trata de falta de
necesidad de dormir. Tambin se
producen cambios en el deseo sexual y
apetito (una paciente visitaba a todos
sus vecinos y literalmente asaltaba la
nevera en cada casa hasta el punto de
acabar vomitando). Tiene tendencia a
la hilaridad, es decir, a aparentar un
estado permanente de alegra y
felicidad. Sin embargo, no es ms que
una fachada que se puede derrumbar
con facilidad, por ejemplo slo con
llevarle la contraria y no dar respuesta
a sus deseos, ya que su umbral para las
frustraciones es muy bajo. Por ello, no
es raro que caiga en momentos
explosivos de nimo irritable o
francamente colrico y agresivo. En
algunos casos, el humor predominante
es claramente irritable, junto con la
mencionada necesidad de hacer cosas.
Pero la terminologa que usamos
para referirnos a esta vivencia afectiva
como euforia no debe confundirnos, ya
que no se trata de un sentimiento de
alegra. De hecho, esta euforia o
exaltacin patolgica conduce a un
empobrecimiento
existencial.
Se
estrecha el horizonte de la vida
psquica propia, se suprime la
comunicacin y el dilogo con los
dems y se produce una entrega
eufrica a la orga o una entrega
iracunda a la lucha abierta contra el
prjimo. En este sentido, el siguiente
ejemplo puede servir para ilustrar que
algunos de estos pacientes explican que
se sienten mal, al contrario de la
imagen simple que a veces se da de
ellos en el sentido de que viven un
bienestar pronunciado. La paciente,
una joven de 20 aos, escribe de
madrugada una carta y va aumentando
progresivamente el tamao de su letra:
and Conceptual Analysis. Clinical Psychology
Review, 21, 1,63-83.

194

195 / Manual de psicopatologia general

Yo perdono a todos porque s que


es por mi bien. Don Salvador, el
examinador, es un hombre amable,
carioso, estupendo. Ya s que todo
esto puede ser un montaje y que todos
me han querido ayudar. Pienso en toda
clase de posibilidades, pero sin vuestra
ayuda no hago nada, voy a ser buena y
quiero ingresar en la clnica. Todava
me dan miedo muchas cosas. No quiero
salir sola a ningn sitio. Hoy he visto
mi verdadera imagen en el espejo.
Estoy mal, demacrada, y a pesar de
todo soy guapa. Nunca pens que esto
era as. Pero s, es as; todo es cierto.
Quiero y de hecho voy a cambiar.
Hablo cosas raras, no me entiendo.
Quiero pensar bien pero me confundo
yo misma. Todos son muy buenos
conmigo. Lo que no saba era que todos
me queran y quieren ayudar. Ahora s
que los examinadores son personas
buenas, que saben hacer su trabajo y
que no me pueden ayudar sin mi
positividad, no puedo hacer nada.
Quiero deciros a todos que me voy a ir
a la clnica y voy a pedir por favor que
me dejen all. Quiero alejarme de todo
y hacer una terapia intensiva para
poder salir nueva a la calle. Estoy
pasndolo muy mal. Necesito estar
cerca y, a la vez, lejos de todos mis
seres queridos. Por eso quiero ingresar,
me siento mal y desfavorecida. Quiero
pedir ayuda y no s a quin mejor.
Entindeme, mundo, y devolvedme mi
propia vida. Quiero dar las gracias a la
vida porque me ha sabido tratar bien y
me ha dado todo lo que merezco. Digo
gracias a todo el mundo: merci pour
tout, le grande munde. Thank you it ta a
"cruel" world. Je suis trs contrnntr
perce que, je suis a fille trs bonne,
belle et tout le more belle de tout le
belle voillege de na ville, me fami-lie,
me grandfriends, me mre, mon pre,
me seur, ma brother, me petit garons,
le chri de ma sbeur grande Eva y
Carlos, Maria, la che-rie de mon chri,
brother Miguel, me soeur Roco et
Esperanza y por le weekend a tout et a

mon cherie, cherie, cherie, Paco y


Jua: Et a pardon ausi a ma soeur
Carmen et cheri marie Salvador. Je
suis una filie gent, simpathique et
tout le belle del mi I'm a girl very,
very, very well. I'm a . student and
I'm want go to very well. I an that
my life is very very beatiful,
divertida, i extrovertida girl. Pans,
pans, pans is a frn de of west amrica
and I personality, I t that is a good.
It is a ideal, of course, p* every
every persone, family and boys and I
of the world. I'm capaz of writing
and 0:1 duction of books, and, of
course, of englHl spanis, Spanish to
english o of the "fraud espaole"
"espaole a francs" and of o very, I
think, very very well of the world
my letre and I can dans every well
(sin books. 11 need not a book
because I few .: that. I aren't capaz of
compenshion 0 I rithing it are to
world imposibility c I (firma).
Se dan casos en que la
expansividaa percepcin errnea de
la realidad llevan a pacientes a
cometer actos impropios pan
convivencia social (por ejemplo, una
pacie senta una extraordinaria
necesidad de herm dad entre todas
las personas y comenz a ha: con
todo el mundo, a abrazarles y a besar
lo cual era sorprendente porque
todos la car terizaban por su timidez
patolgica; otro cente, al estar
desinhibido, puede desnuda en plena
calle o acosar sexualmente a otras i
sonas, lo cual es muy reprobable,
aunque mucho menos lo haga con la
actitud pelig:: de una personalidad
psicoptica, sino ms b como parte
de su propio juego) o inci para sus
allegados (se han dado casos de
cientes que han retirado sus ahorros
de ac se han puesto a gastarlos sin
control en co suprefluas o a
regalarlos a la gente por la ca con el
consiguiente perjuicio para sus fami
res ms directos). Estos hechos
motivan 1
Ediciones

Psicopatologa de la afectividad I

dichos pacientes tengan con cierta


frecuencia problemas con la ley.

7.5.

EL
PATOLGICO
DISFORIA

ENFADO
Y
LA

El concepto de disforia se refiere,


literalmente, a un estado emocional
caracterizado por el malhumor o
irritabilidad, lo que coloquialmen-te
conocemos en castellano como
enfadado o cabreado. La disforia,
como sntoma, adquiere una gran
variedad de tonalidades afectivas, que
van desde la ya mencionada
irritabilidad hasta la amargura, el
pesimismo e incluso la ira. El individuo
disfrico se muestra hurao y es
especialmente sensible a cualquier
pequeo estmulo que le desagrade,
reaccionando
de
manera
desproporcionada con quejas, insultos
y, a veces, con estallidos de clera. La
disforia puede estar relacionada con
21
Vase en el apndice B el trastorno depresivo menor:
American Psychiatric Association (APA)
(2000).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth edition, Text revisin. DSM-IV-TR. Washington,
DC: APA.
22
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its Disorders.
The Nature and Treatment of Anxiety and Panic (2.a edicin). Nueva York: Guilford Press.
23
Stanghellini, G. (2000). The Doublets of Anger.
Psychopathology, 33, 155-158.

ciertas dificultades de la vida cotidiana


o, en las mujeres, con el estado anmico
propio de la fase premenstrual (en el
llamado
sndrome
disfrico
21
premenstrual) , pero tambin con el
padecimiento de trastornos graves de la
personalidad, la ingestin de ciertas
drogas (como el alcohol, las
anfetaminas o la cocana), algunas
enfermedades cerebrales (como la
arterieesclerosis cerebral), la epilepsia,
las deficiencias mentales y las
esquizofrenias.
Suele observarse su asociacin,
como sntoma relevante, tanto al
humor depresivo (disforia no reactiva),
sustituyendo entonces a la tristeza o
combinndose con ella, como al humor
ansioso (disforia reactiva).
Ediciones Pirmide

196

Al igual que sucede con las


emociones ya descritas, puede
considerarse el enfado como una
emocin negativa pero normal, y la
disforia (irritacin), como sntoma
aislado presente en diferentes cuadros
(por ejemplo, en la propia depresin).
El enfado patolgico (ira o clera) sera
la base del sndrome disfrico. En este
sentido, Barlow22 hace referencia a los
ataques de ira (anger attacks) en
paralelo a los ataques de pnico de las
alteraciones de ansiedad (panic
attacks). De hecho, aparecen algunos
sntomas similares (vg. sudoracin,
taquicardia, acaloramiento), tienden a
ser crisis repetitivas y probablemente
compartan una vulnerabilidad comn.
Sin embargo, los pacientes diferenciaban claramente estas manifestaciones
de la ansiedad o el temor y
experimentaban la ira como fuera de su
control. La ira tiene lugar cuando la
identidad del sujeto resulta amenazada
y no pueden realizarse otras acciones 23.
Se trata de una defensa o esfuerzo por
restituir el malestar ocasionado por el
ataque al sistema de creencias24. En la
ansiedad se experimenta la amenaza,
en la depresin, la prdida, y en la ira,
la transgresin25. Se ha sugerido que
este sndrome disfrico est presente
en el trastorno bipolar (habra de
hablarse entonces de tripola-ridad), en
la paranoia clsica (o trastorno
delirante caracterizado por una base
disfrica permanente)26 y en los
trastornos de la personalidad lmite (en
los que sobresale un vaco
24

Stanghellini, G. (2000). Dysphoria,


Vulnerability
and Identity. An Eulogy for Anger.
Psychopathology,
33,
198-203.
25
Beck, A. T. (2003). Prisioneros del odio.
Las
bases de la ira, la hostilidad y la violencia.
Barcelona:
Paids (original en ingls, 1999).
26
Schanda, H. (2000). Paranoia and
Dysphoria:
Historical Developments, Current Concepts.
Psychopathology, 33, 204-208.

197 / Manual de psicopatologia general

irritante y carencias en la identidad) y


narcisis-ta (ira ante las vivencias de
humillacin o vergenza)27. En suma,
el desafo que vive el paciente
ocasiona un estado de excitacin
(irritacin) que fortalece la percepcin
de amenaza. Esto da lugar a un estado
de hostilidad que es la racionalizacin
de la amenaza percibida. Tambin
puede dar lugar a una reaccin delirante como manera patolgica de
autoafirmar-se
y
restaurar
la
28
autoestima .

7.6.

LA TIMIDEZ

Es una actitud afectiva que se refleja


en la dinmica social por la inhibicin
del sujeto para desarrollar adecuada y
suficientemente una conducta de
relaciones interhumanas y sobre todo
para comunicarse con los dems. El
sujeto tmido tiende a reaccionar a la
presencia de otras personas con la
retirada total o el aislamiento psquico.
La manifestacin de la timidez
consiste en una inhibicin del proceso
de
relacin
y
comunicacin
interpersonal que integra el ncleo de
27

Pazzagli, A. y Monti, M. R. (2000). Dysphoria and Aloneness


in Borderline Personality Disorder. Psy-chopathology, 33, 220-226.

la conducta social humana. Si el sujeto


tmido se ve forzado a esta relacin
hablando
o
haciendo
algo,
experimenta una emocin muy intensa
que se traduce exteriormente en temblores, titubeos, rigideces, faltas de
coordinacin motora, tartamudez,
lenguaje atropellado, disgregacin del
pensamiento y el cortejo vegetativo
habitual en las emociones (palidez o
rubor facial, hipersudoracin, etc.),
que puede culminar en una lipotimia.
Las races y la esencia de la timidez
tienen una ndole afectiva. La timidez
est montada siempre sobre un estado

de nimo o un sentimiento persistente,


de tonalidad displace o desagradable,
cuyo contenido puede : tristeza, la
culpa o la inferioridad, y en 1 quier
caso tiene una estructura psquica
pregnada de vergenza (se aplica el t
de ansiedad social). La timidez
puede i rirse a todas las relaciones
interpersonali
slo
a
ciertas
situaciones especficas. Por comn, la
timidez se acenta ms en pres^ de
personas del otro sexo, personas con
r de relevancia para el sujeto y
durante L tuaciones en pblico. La
figura espec:.-timidez ms frecuente
es la timidez se Unas veces se trata de
vergenza ante la n* sexualidad
(intimidad) y otras veces de I genza
ante la excitacin sexual propia.
La permanencia de la timidez,
como con otras actitudes afectivas,
vara entre extremos. A medida que
est ms arraigada la personalidad,
constituyendo una actitud funda, su
permanencia se prolonga y p* abarcar
toda la vida del sujeto (y constituid
ncleo del llamado trastorno de
personal por evitacin). La timidez
superficial, en o bio, suele ser pasajera
y depende mucho de los estados
momentneos del sujeto y de
situaciones.
Las especies de timidez ms
frecuente-las siguientes:
1. La timidez en las fases o
tmpora tristes: la tristeza vital
se acompaa chas veces de
inhibicin psquica gl y de un
alejamiento del sujeto no de los
dems, sino de s mismo; h por
tanto, un dficit en la comunie...
i del sujeto consigo mismo y
con los di ms.
28

Ballerini, A. y Ballerini, A. C. (2000).


DysphaJ A Key for Understanding
Delusion? Psychopaiham
gy, 33, 215-219.
Ediciones

Psicopatologa de la afectividad I

2. La timidez de los que se sienten


culpables, con culpa real o con
un sentimiento de culpa
neurtico o depresivo.
3. La timidez de los que se sienten
inferiores: aqu la raz de la
timidez es un sentimiento
autovalorativo negativo.
Esta timidez es la que forma la base
del desarrollo neurtico de la
personalidad. La confianza en s
mismo equivale a poseer un sentimiento del valor y el poder propio con
potencialidad suficiente. Uno aparece
entonces en su propio fuero interno
con un caudal suficiente de valor y
poder. El tmido por antonomasia, el
tmido de carcter, es el inseguro de s
mismo sensitivo que, adems, suele ser
temeroso ante el destino. Pero su dato
clave es el sentimiento de inferioridad.
Entre los rasgos de carcter que ms a
menudo se agrupan alrededor del
sentimiento de inferioridad sobresalen,
adems de la timidez, la indecisin, la
inactividad, el retraimiento, la
cobarda, la inseguridad, la tendencia a
avergonzarse, la exagerada necesidad
de apoyo, la hiperemotividad, la
obediencia sumisa y la proliferacin de
fantasas. Estos individuos tienden a
adjudicarse a s mismos la culpa de
todos los fracasos y a creerse el centro
del mundo, pensando que los dems
estn pendientes de ellos. Son
egocntricos, pero no egostas. En el
fondo, estn orgullosos de su timidez y
a veces temen pasar inadvertidos.
Pero hay algunos tmidos que son
muy activos, tercos y rebeldes. Otros
incluso dominantes y dspotas para sus
ayudantes y colaboradores. Muchos se
vuelven vengativos y rencorosos. Pero
todos se muestran indecisos y
vacilantes, y cuando tienen que tomar
una decisin, se dejan influir
excesivamente por los dems, con lo
que satisfacen sus ansias de sentirse
respaldados.
El sentimiento de inferioridad se
produce al creerse el sujeto afectado
por un defecto en el orden somtico,
Ediciones Pirmide

198

psquico o espiritual. Este defecto


puede ser real o no. Puede tratarse de
fealdad, baja estatura, obesidad, una
deformidad fsica, escasa dotacin
intelectual, excesiva limitacin de los
conocimientos, falta de simpata,
pobreza, ilegitimidad del nacimiento,
descendencia de unos padres de los que
uno se avergenza.
La timidez suele acompaarse de
una abundante produccin de fantasas
y ensueos en los que el sujeto realiza
grandes hazaas en las que conjura
imaginativamente sus temores y realiza
sus deseos no satisfechos en la
realidad, por ejemplo apasionantes
conquistas
amorosas.
La
compensacin del sentimiento de
inferioridad es un hecho muy
frecuente, puesto que al ser un signo de
debilidad personal, el individuo trata
de ocultarlo mediante la represin y las
compensaciones.
Hay compensaciones de primero,
segundo y tercer grados. La
compensacin de primer grado va
dirigida a suprimir o minimizar el defecto real o imaginario y sus
consecuencias. Un individuo con una
deformidad corporal, por ejemplo, trata
por todos los medios de mejorar su
aspecto fsico. La compensacin de
segundo grado consiste en el afn de
sobresalir en una esfera distinta. Un
joven con escasa capacidad para los
estudios, por ejemplo, puede compensar su sentimiento de minusvala
entregndose a los deportes. Las
compensaciones de tercer orden o
supercompensaciones se dirigen directamente al sentimiento de inferioridad.
Algunas veces, el sentimiento de
inferioridad no slo queda oculto ante
los dems, sino ante el propio sujeto; es
rechazado fuera de la conciencia y
queda reemplazado por un sentimiento
del propio valor enormemente elevado,
pero inau-tntico.
Estos sentimientos de inferioridad,
ms o menos inconscientes, salen al
exterior, en el porte, las posturas, la
mmica o los gestos. La

199 / Manual de psicopatologa general

verdadera consciencia de superioridad


sobre los dems queda reflejada en una
actitud orgu-llosa sin tintes de
soberbia. En cambio, el sentimiento de
superioridad que encubre realmente
una conciencia de inferioridad aparece
rodeado de altanera, arrogancia y
presuncin. En tanto que con el orgullo
el sujeto se eleva indiscutiblemente por
encima del nivel de las otras personas,
la altanera, la arrogancia y la
presuncin implican una comparacin
en la que los dems son el trmino
superior, y el sujeto, el trmino
inferior.
Otra
diferencia
entre
los
sentimientos autntico e inautntico
del valor propio consiste en que el
ltimo
se
acompaa
de
la
hipersen-sibilidad y la susceptibilidad,
que
caracterizan
siempre
al
sentimiento de inferioridad, se esconda
donde se esconda. Por ello estos
sujetos son muy vulnerables. Con
facilidad
se
sienten
atacados,
ofendidos, humillados o subestimados
por los dems.
Y una ltima diferencia: los
sentimientos
de
inferioridad
reprimidos se traducen en comportamientos rebeldes, tercos y
obstinados y en manifestaciones de
hostilidad y envidia hacia otras
personas.
Durante la infancia hay una fase de
timidez normal. El nio tiene entonces
la experiencia de pequenez, debilidad,
incompletud y desamparo en un mundo
de
adultos.
Esta
experiencia
corresponde a una realidad: el nio es
realmente inferior e insuficiente para
afrontar la vida sin el apoyo de los
adultos. La timidez propia de esta
poca
de
la
infancia
est
especficamente referida al adulto, a
quien se contempla como un ser grande
y poderoso. El nio es estimulado por
estas experiencias a lanzarse gradualmente a la conquista y el
perfeccionamiento de s mismo y el
conocimiento del mundo. El sentimiento de inferioridad anormal con
una carga de timidez excesiva abunda

especialmente entre los nios


sobreprotegidos y mimados, los nios
odiados o poco queridos y los
nmrs-*H
escasos contactos afectivos y socialeLos nios sobreprotegidos y
mimados len adolecer de una gran
inseguridad y para moverse fuera del
mbito familia: nios odiados, como
los ilegtimo-deseados, se vuelven a
menudo recel sos y agresivos, no slo
por la tim. tambin por su
desconfianza.
Entre los nios aislados, al no ejerc
hbito de la comunicacin, progresa
la rm con especial vigor. Influyen
mucho las cias de la primera infancia.
En tanto q~x triunfos obtenidos elevan
el sentimienic valor propio, los
fracasos lo hacen de Dentro del orden
de los hijos, la timic; afectar ms al
hijo mayor. Ello se explica] que slo
el primer hijo se siente trauman:
psquicamente al perder la posicin
privli da de objeto nico de
consideracin y ciad familiares con la
llegada de otro hijo. A . nuacin, en la
escala de la timidez, se bal hijo
menor, a causa de ser a menudo el
mimado de la familia.
Entre los hijos nicos abunda
mucho i midez, ya que son casi
siempre mimado la madre y
experimentan al padre como u i .
petidor. Otro factor coadyuvante de
timidi que los hijos nicos abundan
especiaba entre padres tmidos y
pesimistas que se SK incapaces de
afrontar los problemas econ eos y
educacionales suscitados por la eos
gacin de varios hijos. Este ambiente
fan impregnado de inseguridad y
angustia co buye enormemente a
estimular la timic; nio.
Tambin abunda mucho la timidez
eno nios criados entre nias, y
viceversa. Aqn timidez es una
consecuencia de una ct: cia masculina
o femenina demasiado d insegura,
especialmente frente a los suje:
mismo sexo, contrariamente a lo
habitual |
Ediciones

Psicopatologa de la afectividad I

timidez, que suele ser ms intensa


frente a los sujetos del otro sexo. Como
ocurre con otras actitudes, sobre la
produccin de timidez influyen factores
disposicionales
y
educacionales.
Algunos
de
ellos
(disposicin
depresiva,
aislamiento,
sobreproteccin, etc.) ya quedaron sealados. Hay profesiones que aislan y
otras que estimulan el desarrollo de
hbitos de comunicacin.
Entre los sujetos tmidos se
acumulan
los
fenmenos
psicopatolgicos: en primer lugar, las
inhibiciones
inmanentes
a
los
desarrollos neurticos, los delirios
sensitivos de autorrefe-rencia, las
fobias (claramente la fobia social),
sobre todo al rubor (eritrofobia o
ereutofobia) y a la impotencia sexual,
las fases depresivas, las conductas
adictivas (alcohol y otras drogas) e
incluso un ndice alto de criminalidad.
El sentimiento de inferioridad no se
mantiene absolutamente invariable,
sino que, por 'lo general, experimenta
amplias
oscilaciones.
Estas
oscilaciones reflejan, por una parte, las
oscilaciones de los sentimientos vitales
y, por otra, los fracasos o los xitos
obtenidos. Hay personas con un
sentimiento de suficiencia tan poco
estable que ste es gobernado por los
influjos exteriores: el xito ms
insignificante determina en ellos un
sentimiento
de
valor
propio
verdaderamente
pujante;
a
continuacin, el ms ligero fracaso
destruye el sentimiento de suficiencia.
No hay que confundir al sujeto
tmido con el miedoso y el cobarde. El
miedoso teme el riesgo. El tmido teme
la comunicacin con los dems. Es, en
definitiva, un misntropo. Un ser que se
29
De hecho, algunas investigaciones han mostrado que en la
hipocondra se observa una amplificacin somatosensorial, esto es,
una sensibilidad aumentada para apreciar los ms mnimos cambios
corporales que luego son errneamente asignados a significados
temidos por el paciente. Barsky, A. J. (1992). Amplification, Soma-

Ediciones Pirmide

200

retira de la sociedad para vivir sumido


en s mismo. Muchos sujetos tmidos
son miedosos, pero otros no. El tmido
por excelencia adolece, sobre todo, de
inseguridad de s mismo. Adems tiene
una gran sensibilidad afectiva
(hiperestesia) y un fondo anmico lleno
de tristeza y escrpulos. El rasgo de
carcter que ms a menudo se asocia
con la timidez es el orgullo
(sentimiento autovalorativo positivo).

7.7.

LA HIPOCONDRA

Consiste en repetidas y exageradas


quejas sobre presuntas alteraciones
corporales difusas y localizadas que
nunca se demuestran como ciertas en
las exploraciones. Los sntomas que
describe el paciente no se limitan a
molestias
corporales
sino
que
automticamente
significan
enfermedad; tampoco una enfermedad
cualquiera, sino aquellas que tienen en
comn el significado de muerte,
degeneracin o postracin: cncer,
sida, esclerosis mltiple, etc. Pero se
trata verdaderamente slo de una falsa
valoracin
de
las
sensaciones
corporales normales o existe una
alteracin
patolgica
de
los
sentimientos corporales difusos y
localizados, o sea, una alteracin
patolgica de la vivencia de la
corporalidad?29. Dicho de otro modo:
Cul es la naturaleza de la
hipocondra? Este apelativo se viene
aplicando a las personas cuya actitud
est excesivamente ligada a la
corporalidad o a los trastornos
corporales y que viven pendientes de
su corporalidad30.

tization, and the Somatoform Disorders.


Psychosoma-tics, 33, 28-34.
30
Germn E. Berrios defiende que no hay
ninguna razn histrica ni conceptual por la que
no se deba considerar hipocondra tambin a las
preocupaciones acerca de las funciones o
experiencias mentales: mareo, vrtigo,

201 / Manual de psicopatologa general

Entre los individuos sanos abundan


las reacciones hipocondracas, casi
siempre pasajeras, motivadas sobre
todo por una enfermedad propia o por
el inesperado y sbito padecimiento de
alguna persona con la que se
mantienen
relaciones
asiduas,
particularmente un miembro de la
familia o un amigo.
Pero la hipocondra como vivencia
patolgica se acumula especialmente
entre ciertos sectores de enfermos del
estado de nimo: los enfermos
psicosomticos, los neurticos y los
depresivos. En las enfermedades
psicosomti-cas, la hipocondra, por
acompaarse
de
la
alteracin
estructural correspondiente, supone un
sntoma nuclear.
En las depresiones, la hipocondra
se manifiesta de diversas formas:
1. La depresin hipocondraca
tpica, en la que la preocupacin
por la corporalidad adopta un
fuerte sentimiento de angustia.
2. La depresin hipocondraca
enmascarada, descrita como
depresin sin depresin31.
3. La depresin hipocondraca
atpica, que suele acompaarse
de contenidos para-noides de
perjuicio.
4. La depresin hipocondraca
cronificada, ya que entre las
depresiones crnicas abundan
los cuadros hipocondracos, lo
cual nos pone sobre la pista de
dos hechos: que las depresiones
hipocondraproblemas de memoria, del sueo, fatiga, etc.
Denominan hipocondra mnsica a una tendencia
a una focalizacin extrema sobre el
funcionamiento de la memoria y el temor de estar
desarrollando demencia. Berrios, G. E., Markov,
I. S. y Grala, N. (2003). Quejas mnsicas funcionales: hipocondra y desorganizacin. En G. E.
Berrios y J. R. Hodges (Dirs.), Trastornos de
memoria en la prctica psiquitrica (pp.
384-400). Barcelona: Masson (original en ingls,
2000).

cas se cronifican con especial


y que muchas depresiones,
carse, se complican con
actitv. condracas.
En las personas neurticas la
hipocu (sntoma) es un modo de
racionalizar la ai dad, sobre todo
cuando existen sntom..-ticos, que
es, por otra parte, la pauta. Pe i po,
con la aparicin y repeticin de at
ansiedad; es comn que el paciente
e preocuparse por su salud, el
funcin
del
corazn,
el
acaloramiento que nota rostro, la
estimacin de subidas de tensia El
neurtico hipocondraco (trastorno
i racteriza por una actitud anormal
fre:. . sensaciones corporales
propias, las cuales recen en este
momento de una infraestrud vital
morbosa (de hecho, a menudo son c
corporales,
por
ejemplo
peristaltismo. ciones menores sin
significacin
clnica
actitud
hipocondraca de los paciente-ticos
suele combinarse con otras actitude
malas, especialmente con la
timidez. Ec alteracin se observa
una caracterstica qc cuerda al
fenmeno obsesivo: la duda. P es
difcil calmar al paciente, y por eso
la cin con el mdico es siempre tan
tensa gustiosa): siempre queda la
posibilidad de en la ltima
exploracin no se haya aprc. bien el
origen de los sntomas, se haya pa
por alto algo o, como sealaba un
pack cmo s que despus de
hacerme los ani
31

Equivalentes depresivos, depresin


enmasej depresin larvada o depresin
encubierta. Repa un reto separar la depresin
de la hipocondra an tas quejas
medicalizadas. Baca Baldomero. E. 1
Psicopatologa en el anciano. En J. M.
Martnez I Z. S. Khachaturian, J. J. Artells
Herrero, F. Guillo) ra, J. J. Lpez-Ibor Alio,
F. Mayor Menndez Segovia de Arana,
Alzheimer XXI: ciencia y soc (pp. 41-52).
Barcelona: Masson.

Ediciones

Psicopatologia de la afectividad I

no haya empezado a desarrollarse el


tumor? Obsrvese que mientras que en
el afecto negativo arriba mencionado
para la ansiedad la expectativa estaba
situada en el futuro, en la hipocondra la
posicin vivencial es el pasado: (ya)
tengo cncer y no me lo quieren decir.
De ah la bsqueda continua de ayuda
(Doctor shopping) en un intento de
calmar el malestar o de explicarse por
qu los sntomas cambian de
localizacin (fenmeno de migracin).
Como puede apreciarse brevemente,
estas caractersticas (entre otras
muchas) superan la mera preocupacin
hipocondraca de otras manifestaciones
ansiosas para convertirse en una creencia, en una conviccin (a veces con bajo
insight) que se ha venido a denominar
de ansiedad sobre la salud32.

7.8.

LA SOMATIZACIN

Relacionado en cierto modo con el


caso anterior, se plantea ahora la
somatizacin. Si la hipocondra es la
ansiedad
sobre
la
salud,
la
somatizacin, valga la expresin, es la
depresin
sobre
la
salud.
Habitualmente se seala que somatizar
o somatizacin es el traslado al plano
corporal de los conflictos del paciente.
La somatizacin sntoma va del dolor
de tripa y vmito del nio que no
quiere ir al colegio a los dolores de
32

Salkovskis, P. M. (Ed.) (1996). The Cognitive Approach to Anxiety: Threat Beliefs,


Safety-Seeking Behavior, and the Special Case of
Health Anxiety and Obsessions. En P. M.
Salkovskis, Frontiers of Cognitive Therapy (pp.
48-74). Nueva
York: Guilford
variada
localizacin
en Press.
el adulto, que

no
le
permiten
funcionar
adecuadamente y que carecen de
explicacin mdica (o sta resulta
insuficiente dadas las manifestaciones
que presenta eJ paciente). Hablamos
pues de sntomas de somatizacin
(como pueden referirse tambin en la
depresin).

Ediciones Pirmide

202

Tambin
aludimos
a
una
somatizacin sndrome que, a nuestro
entender, abarcara tres modalidades
que coinciden en preocupacin y
malestar acerca del cuerpo y sntomas
fsicos: una, el llamado sndrome de
Briquet o somatizacin propiamente
dicha; la segunda, la que hemos descrito
antes como hipocondra, y la tercera, la
dismorfofobia33. En el primer caso, el
centramiento es en el sntoma, en la
enfermedad, y se demandan cuidados
(no slo mdicos); la manifestacin es
una plyade de sntomas en los que
abunda el dolor, sntomas variados a lo
largo de la historia del paciente,
incluyendo
la
presentacin
de
conversiones (el actual trastorno de
somatizacin o la histeria clsica)34. En
el segundo, ya descrito como hipocondra, el centramiento es ms bien
acerca del significado de la enfermedad,
est ms preocupado del diagnstico
que del tratamiento y, de hecho,
habitualmente son pacientes que descuidan su salud, lo que resulta
paradjico con relacin a los temores de
tener algn padecimiento o mala salud.
En
la
tercera
posibilidad,
el
centramiento es sobre el aspecto
corporal, la comprobacin no es sobre
sntomas sino sobre partes del cuerpo
que aluden a la identidad del paciente,
con la que est disconforme; la relacin
con el mdico es para que intervenga,
modifique su anatoma y obtener as
conformidad con una identidad que trata
de alcanzar (el actual trastorno
dismrfico corporal).
Se
ha
observado
que
Jas
somatizaciones, sobre todo en el caso
del sndrome de Briquet,
33

Lorenzi, P, Hardoy, M. C. y Cabras, P. L.


(2000).
Life
Crisis
and
the
Body
Within.
Psychopathology,
33,
283-291.
34
Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003).
DSM-IV-TR.
La entrevista clnica. El paciente difcil (vol. II).
Barcelona: Masson.

203 / Manual de psicopatologia general

son una muestra de las dificultades


para
la
comunicacin
verbal
(alexitimia), una incongruencia de las
respuestas afectivas (y habitual
conexin con las manifestaciones
depresivas)35 y
una
deficiente
comprensin
de
las
seales
36
corporales . Estos aspectos han
tratado de conectarse con la habitual
presentacin de los sntomas en el
hemicuerpo izquierdo, es decir,
controlado por el hemisferio cerebral
derecho (mayormente vinculado a las
emociones).

7.9.

OTROS
TRASTORNOS
DE
LA AFECTIVIDAD

A continuacin se describen otras


alteraciones afectivas que suelen
presentarse asociadas a diversos
cuadros clnicos.
La ambivalencia afectiva consiste
en la presentacin simultnea de
sentimientos
contradictorios
con
respecto a un mismo objeto o situacin,
como sentir amor y odio a la vez hacia
alguien, sin que un sentimiento anule al
otro. Se observa frecuentemente en los
pacientes
obsesivos,
en
los
esquizofrnicos
y
en
algunos
manaco-depresivos.
La paratimia, discordancia o
inadecuacin afectiva supone una
falta de ajuste de las emociones al
contenido actual de sus vivencias. Por
ejemplo, llorar y lamentarse amargamente al recibir una buena noticia.
Es un sntoma frecuente tanto en los
sndromes or-gnico-cerebrales como
en las esquizofrenias residuales que
han dejado un defecto en la personalidad.
La rigidez, restriccin afectiva o
afecto constreido consiste en la
prdida de la capacidad para modular y
cambiar las e Lo que refiere el paciente
es que lo> tos estn como bloqueados,
de ma puede aplicarlos de manera
adecuada tuacin y segn su propia
voluntad. Pa po, mantener un estado
de malhumor el contexto favorezca
todo lo contrare ciente quiere
alegrarse, pero no pueck serva en
cuadros orgnico-cerebrales. estados
de mana y en ciertos pacien sivos y
esquizofrnicos. Puede establ cierta
progresin en la gravedad desdi
triccin afectiva o el embotarme r.:
aplanamiento afectivo.

La labilidad afectiva supone el


a trario, esto es, que las
emociones y los _ de nimo
cambian constantemente ess
influidos por estmulos externos.
Se
de
una
especie
de
distraibilidad afees un sntoma
muy caracterstico de las : cias
mentales, de las personalidades
ini de los estados de ansiedad
intensa y de enfermos con
lesiones cerebrales.
La incontinencia afectiva es la
f. trol sobre las emociones,
surgiendo modo exagerado y
brusco ante pequd tmulos sin que
se las pueda controla! serva en las
demencias seniles, y no d fundirse
con las risas y llantos forz;
aparecen en la enfermedad de
Parkin pacientes que sufren
procesos post ticos.
La indiferencia o frialdad
afectir*
carencia o la prdida de
capacidad par duccin de
respuestas emocionales. Las as
emocionalmente fras se caracte
no manifestar sentimientos hacia
los

Psicopatologa de la afectividad I

decir, que son incapaces de sentir


afecto, como el amor, e incluso a veces
pueden
mostrarse
brutales
y
desalmados, sin mostrar el menor
sentimiento de lstima o de
culpabilidad. Es caracterstica de las
personalidades
psicopticas
o
antisociales,
de
ciertos
esquizofrnicos, de alcohlicos con
afectacin cerebral y de adictos a la
herona.
Muy cercano a este tipo de afecto se
encuentra el afecto aplanado, que
consiste en la ausencia total o parcial
de signos de expresin emocional,
observndose en pacientes psicti-cos,
sobre todo en la esquizofrenia (como
sntoma negativo), y en depresivos
graves. El aspecto es el de un rostro
que no comunica emociones, inmvil,
con pobre contacto ocular; se observan
ademanes pobres, prdida de espontaneidad en los movimientos y
faltan las inflexiones vocales.
El
embotamiento
afectivo
representa una dificultad para ser
consciente de las emociones. Algunos
autores lo consideran un grado inferior
al aplanamiento afectivo pero una
reduccin significativa en la capacidad

204

para expresar emociones (esto es,


superior a la restriccin afectiva). Para
otros autores se trata de la anhedonia
estado.
La alexitimia significa dificultad
para identificar, expresar con palabras
los sentimientos y diferenciarlos de las
sensaciones
corporales.
Suele
observarse, especialmente, en los
pacientes
con
enfermedades
psicosomticas, los caracterizados por
la somatizacin, la disociacin y en las
depresiones graves. Se trata de un trmino cercano al afecto aplanado, pero
la investigacin ha mostrado que la
alexitimia tiene que ver ms con la
identificacin de sentimientos que con
su exteriorizacin y probablemente
est ligada a niveles bajos de
interaccin positiva familiar37.
La aprosodia consiste en la
dificultad para expresar el lenguaje con
tonalidad emocional. Es caracterstica
de los enfermos que presentan lesiones
en el hemisferio derecho del cerebro,
es decir, en el asiento neural de lo que
llamamos lenguaje emocional. Es un
trastorno tpico, por ejemplo, de la
enfermedad de Par-kinson.

37

Lipsanen, T., Saarijarvi, S. y Lauerma, H. (2004). Exploring


the Relations between Depression, Somatiza-

tion, Dissociation and Alexithymia- Overlapping


or Independent Constructs? Psychopathology, 37,
200-206.
Ediciones Pirmide

205 / Manual de psicopatologa general

Preguntas
para
la
exploracin
psicopatolgica de los trastornos
afectivos
Preguntas sobre el estado de humor subjetivo
Qu tal se ha encontrado de nimo ltimamente?
Cmo ha estado de nimo en las ltimas tres
semanas?
Preguntas sobre el humor depresivo
Se ha sentido bajo de nimo y aburrido ltimamente?
Describira su estado de nimo como triste, decado, desanimado, desesperado, sin ilusiones?
Ha perdido el inters por la vida en general? Siente ganas de llorar a menudo? Sabe por qu
tiene ganas de llorar? Qu situaciones le hacen llorar?
Preguntas sobre el humor expansivo o manaco
Se ha sentido a veces muy eufrico sin una causa
aparente? Se ha sentido ltimamente demasiado
irritable o suspicaz?
Siente usted una fuerza inusual y una capacidad extraordinaria para hacer cualquier cosa que
desee Se da cuenta de que esa sensacin es diferente de su estado de nimo habitual?
Preguntas sobre el humor irritable o disfarico
Ha estado ltimamente ms impaciente de lo habitual?
Se controla cuando se siente enfadado por pequeos problemas o eleva la voz y explota sin
motivo -ficado?
Pierde con facilidad la calma?
Preguntas sobre sntomas neurovegetativos
Se ha sentido ltimamente muy nervioso, con palpitaciones, con la boca seca, con un nudo en
la g-r__ con sudoracin excesiva sin esfuerzo...?

LECTURAS RECOMENDADAS
Alonso Fernndez, F. (1997). Nuevas
aportaciones sobre la depresin.
Barcelona: Edika Med.
Avia, M. D. (1993). Hipocondra.
Barcelona: Martnez Roca.
Bowlby, J. (1990). La prdida
afectiva. Tristeza y depresin (1.a
reimp.). Buenos Aires: Paids
(publicacin original en ingls,
1980).
Castilla del Pino, C. (2000). Teora de
los
sentimientos.
Barcelona:
Tusquets.
Echebura, E. (1993). Ansiedad
crnica: evaluacin y tratamiento.
Madrid: Eudema.

Luque, R. y Villagrn, J. M.
(2000). Psicopato
descriptiva: nuevas tendencias.
Madrid: T Marks, I. M. (1991).
Miedos, fobias (2 vols.). Barcelona: Martnez
Roca iec
original en ingls, 1987). Tyrer,
P. (1992). Clasificacin de las
neut
Madrid: Daz de Santos
(original en ir
1989).
Vallejo Ruiloba, J. y Gast Ferrer,
C. (2000). tornos afectivos:
ansiedad y depresin. B lona:
Masson.
Ediciones
Pam

Psicopatologia de
la
conducta
motora

8.1./

LA
MMICA
Y
LA
MOTRICA COMO SIGNOS
DE LA COMUNICACIN NO
VERBAL

El comportamiento motor del


individuo es el vehculo que media
entre el hombre y su relacin con el
medio. A travs de las actitudes, los
movimientos, los gestos y la mmica,
ste expresa su estado de nimo,
emociones, deseos, sentimientos, etc.,
por lo que resulta difcil considerar el
componente motor aislado de otros
componentes ms emocionales. Desde
esta perspectiva, la 'psicomotricidad (a
diferencia de la motricidad, funcin
muscular fsica) refleja la actuacin del
hombre en interaccin con experiencias
afectivas y cognitivas."
2 La psicomotricidad incluye dos
elementos: ef tono muscular, cuya
evolucin se produce a lo largo de la
vida, si bien es en los primeros meses
cuando adquiere mayor relevancia. En
segundo lugar, la armomVcintica, que
permite el encadenamiento de cada uno
de los momentos gestuales o motores
en el tiempo y el espacio." La
correspondencia constante entre el tono
muscular y la motilidad en s misma
posibilita dirigir adecuadamente el
gesto de forma armnica.
;
' La expresin motora,-gestual y
mmica responde a un lenguaje de
comunicacin no verbal,' a travs del
cual el hombre expresa emociones. En
este sentido, existen varios canales de
Ediciones Pirmide

gestos
y
movimientos corporales de la
comunicacin;

Jos

cabeza, las extremidades, las manos,


las piernas y los pies, las expresiones
faciales, la conducta de los ojos
(parpadeo, direccin y duracin de la
mirada y dilatacin de la pupila) y
tambin la postura. A esto habra que
aadir la mayor o menor prominencia
del globo ocular como resultado del
grado de contraccin de las
musculaturas
perioculares.
Este
lenguaje
desempea
un
papel
importante en las relaciones humanas.
Es un cdigo de comunicacin en el
que las seales transmitidas poseen un
carcter especfico. As, unas reflejan
emociones, otras dan a conocer rasgos
de personalidad y en otros casos son
expresin
de
un
rasgo
psi-copatolgico.
*La relacin entre la psicomotricidad
y la psicopatologa incluye dos
dimensiones
fundamentales:'la
expresividad o comunicabilidad, que
est
configurada
por
factores
psicosociales y se transmite a travs de
ciertos gestos, como, por ejemplo,
cambios posturales, frotar la cara,
arquear las cejas, etc., y la
configuracin
estructural
del'movimiento, que est compuesta
por factores neurofisiolgicos y se
transmite a travs de signos, como la
agitacin psicomotriz o los temblores
de miembros.

207/

Manual de psicopatologa general

'Desde
el
punto
de
vista'psicopatolgico, los trastornos de
la psicomotricidad corresponden a
anomalas en una dimensin u otra, o en
su interrelacin. As, en un primer
nivel, los cambios de la expresividad
guardan predominantemente relacin
con sucesos personales o relacinales,
de tal manera que la expresin puede
ser modelada por la interaccin entre el
emisor y el receptor de un mensaje, sin
llegar a estar necesariamente alterada la
estructuralidad.
Sin embargo, los cambios del
segundo nivel *(la estructuralidad)
producen a su vez dos efectos: cambios
excesivamente acusados de la expresividad, que generalmente implican
una
prdida
del
equilibrio
expresin-contexto, y aparicin de
patrones motores ms primitivos y
autnomosfLa distincin entre ambas
dimensiones es de utilidad para la
evaluacin del valor psicopatolgico de
las manifestaciones psi-comotoras, as
como para la elaboracin de hiptesis
clnicas, diagnsticas y teraputicas
vinculadas con ellas.
Es frecuente la aparicin de sntomas
motores asociados a muchos trastornos
mentales y del comportamiento.'Y dado
que stos pueden partir de una base
neuropato)6pca
comnfre-sulta
conveniente llevar a cabo, antes de la
evaluacin de la psicomotricidad, una
exploracin neurolgica que aporte la
informacin relevante suficiente para
poder descartar o diagnosticar un
trastorno neurolgico motor/
La evaluacin de las alteraciones
psicomo-toras
propiamente
dicha
deber recoger datos sobre tres
aspectos:
(L) La expresin facial que en la
entrevista cllriica es el elemento
por el que se transmiten
diferentes
dimensiones
vi-venciales
(afectividad,
empatia, seguridad, etc.). Como
mtodo objetivo para esta
evaluacin, destacan el sistema
de codificacin de la actividad
facial y la monitorizacin
electromiogr: pecialmente en
depresivos).

2. Las caractersticas del


habla, q u z por s mismas
informacin ge: c -ca del
estado psicomotor. As. en
nica,
se
analizan
parmetros
tales
el
volumen, el ritmo y la
velocJ habla espontnea,
la duracin de I ses, la
proporcin de parte hab
silencios, etc., que pueden
ser e i tanto subjetiva como
objetivante: ejemplo, a
travs de registros grs
3. La motrica general, que
comjaf evaluacin de una
amplia gama vimientos,
tanto
espontneos
c
cutados tras rdenes, y que
:r posturas, hbitos, etc.
Los distia rmetros se
analizan por separac as
poder realizar observador.;
fiables; por otro lado, es
importan
luar
estas
caractersticas del con
miento en contextos y
circuns' diferentes.
Finalmente,
olvidar
la

conviene
un

no
de

ttermmar)a'frecutncm e)os
simn precisar los'factores o
situaciones que p-tan o aumentan
(o, por el contrario, rec las
manifestaciones
y
signos
psicomotor como de describir
la'evolucin que stas s

8.2. TRASTORNOS DE LA
MMIC
Clsicamente
se
han
distinguido tres de alteraciones de
la mmica: las hiperrn: las
hipomimias y las dismimias.
A) Las hipermimias
Consisten en la expresin
exagerada o tada de la mmica.
Las hipermimias puea

Edicioar

Psicopatologia de la conducta motora

generalizadas o localizadas. Las


generalizadas se caracterizan por dos
signos: la participacin de todos los
msculos faciales y la mirada inacompaantes pueden ser muy variadas,
observndose desde la actividad
expansiva de los pacientes manacos
hasta las actitudes de pnico en ios

estados onricos.
Las
hipermimias
localizadas
expresan, como su propio nombre indica,
una intensa focaliza-cin afectiva hacia
una vivencia muy concreta, como, por
ejemplo, la crispacin de los rasgos
faciales acompaada de una mirada que
traduce la experiencia dramtica de
una'crisis de ansiedad.
B) Las hipomimias
Las hipomimias se caracterizan por la
escasez de gestos, siendo el grado
extremo la amimia o completa
inmovilidad gestual (po-breza mmica).
La mirada, que suele estar fija y denota
una expresin vaca, puede expresar,
segn los casos, vivencias de
sufrimiento, dolor e inhibicin en la
depresin; de perplejidad en los estados
confusionales de la consciencia, y de
negativismo y oposicionismo con
rechazo de contacto en la esquizofrenia.
Se observan hipomimias en la demencia
y el retraso mental profundo, como
expresin de la afectacin global y
profunda de la actividad psicolgica.
C) Las dismimias
Reflejan una contradiccin entre la
expresin facial y gestual y las vivencias
afectivas. Pueden distinguirse dos
formas: las paramimias o mmicas
discordantes, que suponen una disonancia entre la expresin verbal y la
expresin facial y que se observan
especialmente en la esquizofrenia
(tpicamente sonrisas o risas inmotivadas
y extraas), y las'mimias reflejas o
ficticias, que reproducen guios o
movimientos de la boca del observador
Ediciones Pirmide

I 208

(ecomimia) en forma de espejo. Se


observan en el retraso men-ladores y,

en menor medida, en la esquizofrenia.

8.3.
TRASTORNOS
MOTRICA

DE

LA

A) La agitacin psicomotriz o
hipercinesia se caracteriza por la
hiperactividad motora, expresada por una
avalancha de gestos, movimientos y
conductas realizados de modo rpido y
sin ningn objetivo determinado. La
agitacin psicomotriz se acompaa
siempre de hiperactividad mental, con
pensamiento ideo-fugal y atencin lbil,
moderada o grave confusin de
consciencia y, segn el tipo de paciente,
estado de nimo ansioso, eufrico o
francamente colrico, suponiendo en este
lti-mo caso un potencial agresivo
aadido, bien
hacia s mismo, bien hacia los dems.
La agitacin puede obedecer a tres
tipos de
causas:
f)

Factores
exgenos,
como
situaciones o acontecimientos de
tensin extrema vividos por el
individuo en la realidad o
imaginarios, intoxicaciones por
ingestin de ciertos frmacos (por
ejemplo, los derivados de la
fenotiacina), o como consecuencia
de la intoxicacin por consumo y
dependencia de drogas.
2. Factores
orgnico-cerebrales,
como ocurre, por ejemplo, en los
cuadros de delrium, durante las
crisis comiciales (convulsiones), o
como consecuencia de ciertos
accidentes vasculares cerebrales o
traumatismos craneoenceflicos.
3. Factores endgenos (eretismo),
relacionados con los trastornos
psicticos,

209 / Manual de psicopatologia general

como en ciertos tipos de


esquizofrenia (especialmente en
su forma catatnica), en las fases
manacas del trastorno bipolar y
en los estados demenciales,
debidos en este caso a la prdida
progresiva del juicio crtico y de
la
comprensin
de
las
situaciones, as como de las propias dificultades prxicas del
cuadro.
Las formas menores de agitacin,
en las que el paciente conserva un
mayor grado de control sobre la
motrica,
se
denominan
inquietudpsi-comotriz,
manifestndose entonces en los estados de ansiedad, en ciertas
depresiones (especialmente de los
ancianos, en los que la depresin suele
acompaarse de ansiedad y disforia y
se conoce como depresin senil)1.
B) El retardo psicomotriz, lentitud
psi-comotorajd hipocinesia (trmino
ms preciso que el de inhibicin
psicomotriz) se caracteriza por la
presencia de una disminucin notable
de los movimientos generales. Este
signo psi-comotor puede acompaar a
muy diversas patologas mentales, y se
manifiesta en diversos grados de
intensidad. As, sus manifestaciones
van desde la hipocinesia o lentitud de
los depresivos2 hasta la acinesia total o
episdica de los pacientes estuporosos,
auristas, parkinso-nianos y en
diferentes enfermedades o lesiones que
dan lugar al llamado mutismo
acintico (o como vigil).
En el estupor, que ya describimos en
el captulo sobre psicopatologa de la
1
Gallo, J. J., Rabins, P. V., Lyketsos, C. G., Tien, A. Y. y
Anthony, J. C. (1997). Depression without Sadness: Functional
Outcomes of NonDysphoric Depression in Later Life. Journal of the
American Geriatric Society, 45, 570-578.
2
En algunos pacientes depresivos graves se ha descrito un
signo consistente en un pliegue en la frente, signo omega o pliegue de
Veraguth. Walton, R. G. (1990).

consciencia, por ejemplo, se


puede producir una pa absoluta
del cuerpo, acompaada de mo
que puede durar varias semanas.
L : muy representativo sera ef
estupor can. en el llamado
sndrome catatnico q.. i cho, se
ha propuesto como un sndrome]
motor (o mejor, de la accin)3. A
ha asociado la catatona a la
esquizof hoy parece quedar claro
que
se
trata
agrupacin
sintomtica a la que se diferentes
vas: cuadros'depresivos (las.
depresiones
inhibidas
o
melancola
manacos
(normalmente como catatona da
en la que previamente ha
dominad tabilidad), en diferentes
enfermedades
(posiblemente
desde el llamado snc rolptico
maligno
hasta
diversas'afe
neurolgicas
encefalitis,
epilepsia, racin alcohlica,
etc. y~metablk_ otras) y,
finalmente, en la esquizofre
representa el trastorno en la que
se da i nos frecuencia (se estima
en el 10 por li total de los casos de
catatona) a pesai habitualmente
liguemos ambas entic La
catatona en la esquizofrenia se
riza, entre otros sntomas, por la
manife dt'catalepsia (es un signo
motor, y B| a la conservacin de
una postura o una; inmvil con la
musculatura rgida; pe: E I el
paciente permanece de pie o
sentado te horas). Debido a la
catalepsia, es pos locar al
paciente en una posicin fe
cmoda o antigravitatoria y que
pe en la misma postura sin
intentar re
Mood Disorders. Is Your Primary Care
Patk sed? Postgraduate Medicine, 88,
205-209.
3
Tambin se ha planteado como un
tras: tensin motora. Johnson, J. (1993).
Catatona sion Insanity. British Journal
of Psychiatry, 161
4
Fink, M. y Taylor, M. A. (2005).
Catan clnica para el diagnstico y el
tratamiento. I Masson.
Ed

Psicopatologa de la conducta motora

actitud original durante tiempo


indefinido. Es un ejemplo de
obediencia automtica y se denomina
'flexibilidad crea, pues se moldea la
posicin de un miembro notando una
ligera resistencia inicial (como si se
moviese a un mueco de cera). En
general, la obediencia automtica se
refiere al cumplimiento exagerado de
cualquier orden del evaluador (por
ejemplo, en la obediencia pasiva se
coloca un dedo debajo del brazo
extendido del paciente y se le dice que
no permita que se levante el brazo,
aunque puede elevarse con facilidad).
En otras ocasiones o en otros pacientes
se aprecia lo contrario, "negativismo
(actitud de oposicin ante cualquier
movimiento que se le ordena al
individuo y que puede ser pasiva u
oposicin sin movimientos, o activa,
haciendo el paciente justo lo contrario
de lo que se le pide). El negativismo
cobra gran importancia porque el
paciente puede negarse a moverse, a
comer, a defecar o a beber
(retraimiento).
Tambin
pueden
observarse fenmenos en eco, como la
eco-lalia y la ecopraxia; esta tma
se refiere a la repeticin de los
movimientos del examinador. En
ocasiones se observa obstruccin, que
es la interrupcin brusca de un
movimiento (como el bloqueo para el
flujo del pensamiento) o la
ambitendencia (movimientos que dan
la impresin de indecisin porque el
paciente no puede concretar un acto;
esto se observa ms en la catatona de
los cuadros manacos; se explora
extendiendo la mano al paciente y
dicindole: NO me d la mano). Otras
manifestaciones son mutismo (no
responde o lo hace muy escasamente),
muecas, estereotipias, verbigeraciones,
gritos.
Pero esta forma clnica de
esquizofrenia no slo es muy rara, sino
tambin paradjica, ya que los
5
Van der Heijden, F. M. M. A., Tuinier, S., Arts, N. J. M.,
Hoogendoorn, M. L. C, Kahn, R. S. y Verhoe-

Ediciones Pirmide

I 210

pacientes catatnicos pueden salir sbitamente del estado estuporoso para


entrar en un estado de agitacin,
durante el cual se produce lo que se
llama una tempestad de movimientos,
como correr ciegamente, huir, gritar,
golpear contra puertas o paredes o
atacar a las personas de alrededor
(furor catatnico).
No queda claro si la catatona es un
fenmeno clnico en declive. Algunos
datos clnicos han sugerido que las
clasificaciones diagnsticas actuales
han dado lugar a que ciertos
indicadores se asimilen a otras
manifestaciones, por ejemplo, el
retardo al espectro depresivo, y,
adems, dependen de una valoracin
subjetiva del clnico acerca de si estos
sntomas dominan la presentacin del
cuadro. Esto pone de manifiesto que la
psicopatologa de la mo-tricidad no ha
alcanzado un adecuado desarrollo y
pueden pasar desapercibidas formas
ca-tatnicas
intermitentes
o
5
subagudas . 'Parece que el indicador
catatnico ms destacado y fiel es la
rigidez y la adopcin de posturas y
manierismos.

C) " Los tics son movimientos


musculares
locales,
rpidos
y
espasmdicos del mismo grupo
muscular, que se manifiestan de forma
frecuente, involuntaria, inesperada,
repetitiva y a intervalos irregulares y
que se inician frecuentemente en la
infancia, en torno a los seis o siete
aos. Como sucede con otros hbitos
con-ductuales, como el tartamudeo,
suelen empeorar en situaciones
ansigenas, atenundose por el
contrario cuando el individuo est
relajado o distrado y desapareciendo
durante el sueo. El sujeto puede
resistir la produccin del tic durante un
breve espacio de tiempo para reaparecer a continuacin con fuerza.

ven, W. M. A. (2005). Catatonia: Desappeared or


Under-Diagnosed? Psychopathology, 38, 3-8.

211 / Manual de psicopatologia general

Los tics ms frecuentes consisten en


guios de ojos, estiramientos del
cuello, movimientos de la cabeza y del
cuello (con estiramiento tpico,
proyectando la mandbula como si
molestara el cuello de la camisa),
contraccin y ruidos con la nariz,
fruncimientos de las cejas, torsin de
las comisuras de los labios y parpadeos.
Los tics pueden significar tanto una
va de escape emocional ante
situaciones de estrs (un examen o una
intervencin quirrgica) como un
sntoma acompaante de otras
patologas (estados ansiosos u
obsesivos), o un sntoma de conversin
somtica
en
situaciones
postrau-mticas.
Ciertamente, la mayora de los tics
suelen ser monosintomticos y
accesibles
a
los
tratamientos
correctores, pero hay que citar, por
ltimo, un raro sndrome, el de'Giles
de la Tourette, tambin conocido como
enfermedad de los tics, que se
caracteriza por la manifestacin de
mltiples tics complejos que afectan,
simultneamente, a la cara, el cuello,
los ojos e incluso el tronco (algo
excepcional porque es infrecuente que
los tics se observen por debajo de los
hombros), acompaados de ruidos
extraos nasales o guturales como gruidos, carraspeos y vocales (como la
copro-lalia o expresin incontenible de
palabras
soeces).
Suele
verse
acompaado de indicadores obsesivos
e importantes niveles de ansiedad y
depresin6.
Aunque no existe consenso sobre
sus causas, en la actualidad se
defienden cada vez ms las hiptesis
organicistas, basndose stas, sobre
todo, en la alta concordancia del
trastorno en gemelos monocigticos, lo
cual sugiere un notable componente
hereditario adems de la implicacin
de los cir- -paminrgicos.
* D) Las estereotipias consisten e
ticin continuada e innecesaria de me "
o gestos que, a diferencia de los tics.
so nizados y generalmente complejos.
v
: fiestan especialmente en la mmica
facial tambin pueden observarse
estereotipa otras zonas del cuerpo,
como las mana tronco en el balanceo
rtmico. Cabe irlas estereotipias se
asemejan a los me o rituales realizados
por los pacientes vos, porque, de
hecho, un ritual es .. tereotipado.

Segn el grado de complejidad, se


( dos tipos de estereotipias: las
simpi acompaan a los trastornos
orgnicos les de evolucin
demencial, como atr ticales o
arteriosclerosis, y que supone nes
motores arcaicos y con funcin
es: como frotar, rascar, dar
palmadas en 1 o acariciar e
incluso el bruxismo (esp te el
diurno); y las'complejas, que si
ciarse al retraso mental, el
autismo y tornos psicticos
funcionales o e (como las
esquizofrenia), manifest tonces
como movimientos aparatosos y
brazos, tales como tocar y jugar
minados objetos, tocarse los
cabellos tas sobre s mismo,
aletear con los b En este segundo
caso, hay que cuenta la
posibilidad de que se trate c to
secundario yatrognico, ya que
IO neurolpticos o antipsicticos,
que pr te se usan para mejorar los
trastornos pueden provocar estos
movimiento: sias).

Psicopatologa de la conducta motora

I 212

E) * Los manierismos consisten enposturales de ritmo rpido se asocian con


estados de ansiedad y con las
movimientos que aumentan la expresividad intoxicaciones
de
los Ediciones Pirmide
gestos y la mmica, como las sonrisas etlicas
o
farmacolgicas
inmoti(especialmente con anfetaminas), y los
vadas o carentes de significado o las de ritmo lento, con enfermedades
posturas
estructurales del sistema nervioso
forzadas y excesivamente afectadas de central, como la neurosfilis o la
ciertos
enfermedad de Wilson.
pacientes esquizofrnicos. Por ejemplo,
- Los temblores de reposo son
un
pa- movimientos de corto recorrido con
ciente contorsiona un brazo y lo lleva oscilaciones finas y rpidas de las
pegado
partes afectadas. Generalmente se
a la espalda, otra paciente cruza los acompaan de rigidez muscular y
brazos
ausencia (acinesia) o disminucin
cuando
se
sienta
pero
deja (hipocinesia) de movimientos. Suelen
llamativamente
es- desaparecer o atenuarse con el control
tirados los dedos, otro anda voluntario o cuando el paciente inicia
lateralmente
o
hace alguna actividad intencional (por
reverencias.
ejemplo, coger un objeto con las
manos). Por su frecuente asociacin
F) Los temblores son movimientos con la enfermedad de Parkinson, a los
mustemblores de reposo se los denomina
culares oscilatorios, involuntarios, asimismo temblores parkinsonianos,
rtmicos
y aunque tambin acompaan a la
rpidos,
que
se
manifiestan, encefalopata de Wernic-ke-Korsakov,
principalmente,
en a las intoxicaciones etlicas o
la cabeza, cara, lengua y extremidades, anfetamnicas y a los tratamientos
espeprolongados
con
ciertos
cialmente en las manos. Pueden ser de psicofrmacos, especialmente antres
ti- tidepresivos y neurolpticos.
pos: intencionales, posturales y de
reposo.
G)<
Las
convulsiones
son
Los temblores intencionales semovimientos musculares en forma de
caracterizan por sacudidas que aparecen contracciones violentas e incontrolables
durante los movimientos voluntarios. Alde la musculatura voluntaria que se
margen de observarlos en los estados de
manifiestan en uno o varios grupos
ansiedad y en los trastornos psicticos
provocados por sustancias anfeta-mnicas musculares o bien de forma
y atropnicas, su causa ms frecuente es generalizada en todo eJ cuerpo.
una disfuncin o lesin del cerebelo, como Aparecen en la epilepsia y en ciertas
sucede en las enfermedades de Hartnup yenfermedades asociadas a cuadros
Wil-son, en la esclerosis mltiple y en Jatxicos e infecciosos con afectacin
ataxia hereditaria progresiva (Ja ataxiacerebral.
consiste en una prdida total o El ejemplo prototpico y espectacular
parcial de Ja coordinacin dt\de crisis convulsiva generalizada es la
movimiento muscular voluntario).forma clnica de epilepsia conocida como
Un tipo de temblor intencional es elgrand mal, que se desarrolla en tres fases:
la fase tnica, la fase convulsiva y la fase
balbismo (oscilacin rpida en lade recuperacin.
barbilla que aparece en algunos La fase tnica se inicia con una
disfmicos en el esfuerzo por la articula-contraccin brusca con instauracin de
cin del habla).
apnea (suspensin de la respiracin) y
Los "temblres posturales, muyprdida de consciencia. Al cabo de uno
similares a los anteriores, consisten en o dos segundos, aparece una fase de
sacudidas que aparecen al iniciar o contraccin de los msculos agonistas
efectuar algn movimiento. Se apreciande la cabeza y extremidades, con una
con ms claridad cuando se mantiene una duracin de
postura forzada, como la extensin de las
piernas y los brazos. Los temblores
*%a )

213 / Manual de psicopatologia general

3>fc FgM/js 'fjci e/o) "TrVf' &A44. <.^\*feK#/ti,'-' *J^i^ude re^e&u&^f o^>yfij^

Psicopatologa de la conducta motora

entre 5 y 10 segundos, que es lo que se


denomina propiamente la fase tnica,
durante la cual, si el individuo est de
pie, puede caer al suelo debido a la
sbita descoordinacin muscular, as
como a la prdida de consciencia que
ocurre en este mismo momento.
Durante la fase convulsiva se
mantiene la apnea y se inician los
movimientos
convulsivos
involuntarios, rtmicos y regulares que
empiezan en los brazos, piernas y
musculatura periocular y rpidamente
se generalizan al resto del cuerpo. A
esta fase tambin se la denomina fase
clnica,
manifestndose
las
convulsiones con mayor frecuencia en
los primeros momentos, para luego
desaparecer al cabo de 20 o 30
segundos. En esta fase, existe el peligro
de
que
el
paciente
pueda
autoprovocarse
involuntariamente
lesiones o traumatismos por las cadas o
mordeduras de la lengua.
Al finalizar la fase convulsiva e
iniciarse la fase de recuperacin, el
paciente empieza a recuperar el ritmo
respiratorio y, como consecuencia de la
hipotona generalizada, se produce un
vaciado vesical urinario. A lo largo de
esta ltima fase, que puede durar unos
20 o 30 minutos, se produce una
recuperacin lenta del nivel de
consciencia hasta el completo restablecimiento, aunque tambin existen
casos en los que la transicin es ms
complicada, al producirse estados
confusionales
con
agitacin
psicomotriz y desorientacin auto y
alops-quica.
Es sabido que en las llamadas'crisis
de con-i versin histrica"se observan
movimientos convulsivos que resultan
muy difciles de diferenciar a simple
vista de las convulsiones epilpticas
debido a que sus patrones de respuesta
son muy parecidos. Sin embargo, dichas
convulsiones,
que
son,
ms
propiamente, pseu-doconvulsiones o
convulsiones psicgenas o disociativas,

I 214

poseen determinadas caractersticas


diferenciales que nos permiten
distinguirlas de las autnticas
convulsiones epilep-'^a tacando: la
ausencia del patrn tpicc crisis
epilpticas (por ejemplo, nc . apnea ni
las convulsiones son rtmicas] lares),
no se producen mordeduras de Iti
incontinencia urinaria o lesione- r
-bruscas; nunca se producen en soleen
delante de otras personas; suelen esia
cadenadas por vivencias afectivas p
como traumticas por el paciente; so
es mayor, no hay amnesia del epi s oc::
todo, el registro EEG es normal, sia
respecto a los momentos anteriore - i .
por lo que no cabe hablar de prdick r
ciencia."
Las crisis de pequeo mal tienen
rrr repercusin motora. Proceden de
la reg lmica y se caracterizan por el
trazado de.' piejo punta-onda. Hay
dos formas de: das: ausencias y
mioclonas. Las ausencia breves (hasta
15 segundos), con prdida de e
ciencia, y sin otras manifestaciones
sah I sin de palabras o clonas en los
ojos. Sue desaparecer en la pubertad.
Las mioclone.-sacudidas breves, de
uno o varios grupo- ~ -culares,
bilaterales, habitualmente en mi:
-superiores. Hay un tipo de mioclona
du el sueo o nocturna.
En las crisis parciales de la
epilepsia, m tambin se llaman crisis
psicomotora- . : ferencia de las de
grand mal, el paciente r ->~JB no
perder la consciencia totalmente. Se
otw van automatismos: masticatorios,
faciak
mmicos,
gestuales,
ambulatorios y verba Se describe una
fase inicial (faciales c' catorios); luego
estereotipias y repet, (ms elaboradas:
rebuscar en bolsillos, taraM rilear) y
fase final con deambulacin, o : ta
aparentemente normal, memoria y
or^B cin alteradas. A veces se
observan condu en cortocircuito
(impulsiones), sin cot y con
movimientos caractersticos de
Ediciones

Psicopatologia de la conducta motora

225
cin-huida, lo que les lleva a la fuga
(dromo-mana o dromofilia), a veces
violenta y extrema (raptus)7.
*
H)
Manifestaciones
extrapiramidales.
Distona
y
discinesia son dos conceptos muy
cercanos que frecuentemente acaban
usndose de forma casi indistinta/La
distona es una contraccin y postura
sostenida'.'La discinesia se refiere a
movimientos repetitivos e involuntarios de la lengua, boca y cara, pero,
habitual-mente para el caso de la
discinesia tarda, se consideran
movimientos distnicos. Se distinguen,
pues, dos tipos de discinesias: la'discinesia aguda consiste en series de
contracciones
(espasmos)
y
movimientos anormales de los
msculos mono o bilaterales de las
extremidades superiores, cuello y
espalda. Los msculos permanecen
contrados
durante
un
tiempo
aproximado de treinta segundos y,
pasado un minuto o minuto y medio,
aparece otra contraccin. Provocan
tortcolis, espasmos de torsin y
mandibulares. Se observan en algunos
7
Grau, A. (2002). Trastornos exgenos u orgnicos. En J.
Vallejo Ruiloba, Introduccin a la psicopatologia y la psiquiatra (5.a
edicin) (pp. 901-937). Barcelona: Masson.
8
Quemada, J. I. (2000). Psicopatologia de la psico-motricidad.
En R. Luque y J. M. Villagrn, Psicopato-

pacientes durante los primeros das de


tratamiento
con
neurolpticos,
remitiendo con la interrupcin del
tratamiento o, ante la necesidad de
mantenerlo,
pautando
frmacos
correctores
antiparkinsonianos.
Tambin se mencionan entre las
distonas los espasmos o'crisis
ocul-giras (desviacin de la mirada
hacia
arriba),
blefaroespasmo
(espasmo del prpado) y las distonas
ocupacionales (calambre del escribiente y la distona laringofarngea).
Los'nis-tagmos constiuyen un conjunto
variado de espasmos o movimiento
rtmico de los ojos por lesiones
cerebelosas, del odo medio, encefalopatas y como efecto secundario de la
medicacin neurolptica.
Ediciones Pirmide

La discinesia tarda consiste en una


serie de movimientos involuntarios y
raros de la lengua (oscilaciones,
chasqueos y protusin), la boca y la
cara, como, por ejemplo, muecas
masticatorias,
movimientos
de
mascado, golpeteo o fruncimiento de
labios, movimiento de mandbula.
Tambin se describen movimientos
coreoatet-sicos en manos. Su
comienzo es insidioso y se observa
normalmente en pacientes que han
consumido durante un perodo de
tiempo prolongado dosis elevadas de
neurolpticos (como las fenotiacinas
debido a una hipersensibilidad de los
receptores a la dopamina), y en
enfermos
con
trastornos
orgnico-cerebrales. Aumentan con la
ansiedad y disminuyen con el sueo.
* La acatisia se refiere a un estado de
sobreabundancia de movimientos, con
deambulacin e incapacidad para
descansar, pararse y con movimientos
involuntarios en las piernas. Los
pacientes describen una necesidad
subjetiva de moverse para hallar
alivio8. Es un efecto secundario de los
neurolpticos, aunque tambin se ha
utilizado este trmino para referirse a
la inquietud psicomotora propia de los
estados de ansiedad.<Es importante no
confundir la acatisia con la agitacin
psictica,
pues
puede
tener
farmacolgicamente
el
efecto
9v
contrario .
I) Las apraxias consisten en la
dificultad para llevar a cabo
actividades propositivas que exijan
secuenciar y coordinar una serie de
movimientos
(como
escribir,
abrocharse los botones, vestirse o
desvestirse). En otras palabras, es la
dificultad para realizar actividades que
requieren
logia descriptiva: nuevas tendencias (pp.
421-432). Madrid: Trotta.
9
Menchn, J. M. (2006). Psicopatologa de la
psico-motricidad. En J. Vallejo Ruiloba,
Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra
(6.a edicin) (pp. 215-227). Barcelona: Masson.

216 / Manual de psicopatologia general

cierto
nivel
de
complejidad
psicomotora. La apraxia en nios se
suele denominar dispraxia evolutiva
y se caracteriza por la existencia de
perturbaciones
notables
en
la
organizacin del esquema corporal y
en la representacin tempo-ro-espacial.
Los nios con dispraxia evolutiva, que
suelen tener una mayor afectacin de la
actividad motora que del lenguaje,
presentan una serie de dificultades
para: realizar tareas habituales (por
ejemplo vestirse), realizar secuencias
rtmicas o actividades grficas
complejas, imitar gestos o nombrar
partes del cuerpo y realizar
operaciones
espaciales
o
lgico-matemticas.
Es, junto con las afasias y agnosias,
uno de los indicadores de deterioro
cortical (signos neurolgicos mayores)
ms relevantes para el diagnstico de
demencia. Se hace referencia a una
apraxia ideacional (se fracasa en seguir
una secuencia de pasos tras una orden);
ideomoto-ra (no puede hacer un gesto,
por ejemplo: diga adis con la mano
o cmo usara esto [un peine]?;
pero s puede reconocerlos cuando
observa cmo se hacen); constructiva
(copiar figuras geomtricas y apraxia
del vestir), ms las indicadoras de un
deterioro profundo: apraxia de la
marcha, apraxia para tragar.

cordarse, ante la tendencia com


etiquetar a estos pacientes de
his:r. considerar sus conductas
como atencin, que en un
porcentaje de con el tiempo,
puede demostrarse orgnica 4.

J) * Incluimos la conversin desde


el punto de vista sintomtico como
manifestacin en la que el paciente
exhibe una alterad ra (aunque puede
que
tambin
ser-un
supuesto
simbolismo o manera i tir su malestar y
necesidad de ayud caractersticos de
los llamados snta doneurolgicos (en
los que no haj fsica que justifique la
clnica que paciente) son las parlisis
de algn lentitud exagerada en los
movin
.
didas
o
temblores
intencinale-estupor
histrico
(sndrome
de
Gar.
se-drome
astasia-abasia (marcha de -. dbil y con
tendencia a cadas por paciente) y las
denominadas a crisis convulsivas
disociativas (la' lepsia de Charcot).
Es posible, er. observar que el paciente
inda c mueva el miembro que presenta
la del movimiento. No hay seales de
se aprecian alterados los refleje puede
referirse a la porcin pro.\:rr__
miembro cuando debera ser mayor e:
(hemipleja histrica) 3 . No obstante
3

Sutker, P. B. y Adams, H. E. (Eds.) (2001). Comprehensive


Handbook of Psychopathology (3.a edicin). Nueva York: Plenum
Press.

Moene, F. C, Landberg, E.
H., Hoogduin, K. A. L.,

217 / Manual de psicopatologia general

Spinhoven, P., Hertzberger, L. I., Kleyweg.


R ? 1 J. (2000). Organic Syndromes
Diagnosed as a C Disorder: Identification
and Frequency in a Saa Patients. Journal of
Psychosomatic Research, fll'

Psicopatologia de la conducta motora

I 218

LECTURAS RECOMENDADAS
Berrios, G. E. (1996). The History of
Mental Symptoms. Descriptive
Psychopathology
since
the
Nineteenth Century. Cambridge:
Cambridge University Press.
Blanco, A. y Mesa, P. (1991).
Alteraciones de la psicomotricidad.
En A. Belloch y E. Ibez (eds.),
Manual de psicopatologia (vol. II).
Valencia: Promolibro.
Claramunt, F. (1990). La enfermedad
epilptica.
En
A.
Polaino,
Psicologa patolgica (2 vols.).
Madrid: UNED.

Ediciones Pirmide

Menchn, J. M. (2006). Psicopatologia


de la psicomotricidad. En J. Vallejo
Ruiloba,
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psicopatologia y la psiquiatra (6.a
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Othmer, E. y Othmer, S. C. (2003).
DSM-IV-TR. La entrevista clnica.
El paciente difcil (2 vols.).
Barcelona: Masson.
Sims, A. (1995). Symptoms in the
Mind:
An
Introduction
to
Descriptive Psychopathology (2.a
edicin). Londres: Baillre Tindall.

Psicopatologia
de
las
motivaciones primarias y
de la voluntad

9.1.

IMPULSOS,
MOTIVACIONES
Y
VOLUNTAD

Los patrones congnitos de


conducta se conocen como instintos.
Durante siglos, se ha atribuido al
concepto de instinto, entre otros
significados o caractersticas, el de
pauta de conducta animal o humana
imposible de ser modificada por la
experiencia. Hoy sabemos que, aun
siendo esto verdad, no es toda la verdad, ya que las conductas instintivas
tambin se pueden modificar por la
experiencia; pero con ciertas reservas,
es decir, dependiendo de si estamos
hablando de animales racionales o
irracionales, pues, aun compartiendo
muchas caractersticas naturales con el
resto de las especies, la posibilidad de
cambiar o modificar las pautas
congnitas de conducta es mucho ms
factible en las personas, en virtud,
sobre todo, de nuestra plasticidad
psicobiol-gica.
En las ltimas dcadas, el concepto
de instinto ha conocido otros muchos
sinnimos,
como
necesidad,
impulso o motivo, manteniendo
todos ellos el mismo significado y, lo
que es ms importante, refirindose
todos a una misma cuestin
primordial: que existen ciertas pautas
conductuales comunes a todos los tipos
de sociedades, incluidas las humanas.
Esta presunta universalidad implica, en
Ediciones Pirmide

la prctica, que ciertos instintos o


motivaciones primarias (que es como
los psiclogos prefieren llamarlas
cuando se refieren a la especie
humana) reposan directamente sobre
fundamentos biolgicos (como el
hambre, el sueo, la sexualidad, la
agresin en cuanto defensa contra los
peligros, la excrecin) mientras que la
casi totalidad de las llamadas
motivaciones adquiridas presentan
variaciones culturales (como los
motivos sociales de necesidad de
pertenencia a un grupo y los personales
de obtener y conservar la propia
seguridad, de preservar la propia
estimacin, de informacin y saber,
etc.).
La reaccin instintiva al estmulo
adecuado (de carcter automtico) es la
que prima entre los animales, pero entre
nosotros slo aparece en casos
excepcionales,
normalmente
ante
situaciones extremas de necesidad, por
ejemplo cuando vemos amenazada la
conservacin de la propia vida. Esto
quiere decir que, incluso cuando
hablamos de las motivaciones primarias
en la especie humana, no podemos
establecer una mera equipolaridad con
las mismas pautas en los animales, ya
que aun las motivaciones primarias en
las personas reciben una enorme
influencia de los patrones culturales
adquiridos por el proceso de
aprendizaje, cuya tarea consiste en
controlarlos y modular-

220 / Manual de psicopatologia general

los de acuerdo con las expectativas


sociales de cada grupo.
Dicho esto, ahora debemos
referirnos a un elemento psicolgico
que est indisolublemente unido al de
los impulsos o motivaciones: la
voluntad, que debe definirse como el
proceso fundamental de elegir una
motivacin o impulso entre varios. En
este
sentido
no
debe
haber
confusiones: la voluntad no produce
impulsos, sino que se limita a trabajar
con ellos. En esta eleccin la voluntad
tiende
a
inclinarse
por
lo
corporalmente
placentero,
lo
psicolgicamente agradable y lo
espiritualmente satisfactorio.
Este asunto es muy importante, ya
que remite a la vieja discusin sobre el
problema
del
determinismo-indeterminismo de la
conducta humana, o sea, la polmica
en torno a si el hombre es libre para
elegir sus actos segn su cons-ciencia
o, por el contrario, su libertad personal
se ve limitada ms all de lo deseable.
A estas alturas, y por encima de las
discusiones filosficas o teolgicas,
debemos ser conscientes de que, si bien
nos autoproclama-mos libres por el
hecho de pertenecer a la especie
humana y tener consciencia, no somos
absolutamente libres. La explicacin es
obvia: nuestra libertad est insertada en
la causalidad (factores fisiolgicos y
ecolgicos) y la continuidad biogrfica
(conexiones de sentido y aprendizaje
psicosocial), y dicha insercin supone
para ella un lmite o condicionamiento
infranqueable.
As que el lmite para la accin
voluntaria est constituido, por tanto,
por la interaccin existente entre los
factores causales y los factores
historico-biogrficos y, por otra parte,
el ser absolutamente libre es casi
inimaginable, ya que tendra un
desarrollo biogrfico enteramente
catico y sin sentido psicolgico.
En el campo de los trastornos
mentales, la impresin subjetiva de
libertad frente a s mismo suele
discrepar ampliamente del graa

-autntica libertad existente. As, la


redun de la libertad psicolgica, en
mayor o rr_; grado, de que adolece
toda persona que scd un trastorno
mental no se acompaa en : los casos
de una adecuada toma de concie- eai
por parte del sujeto. Pero esta
impresin s_r-jetiva no es privativa de
los pacientes mentaJo porque incluso
en la actividad psicolg:. cualquier
individuo sano, se pueden encor rr
abundantes muestras de cmo la
impresin saM jetiva de libertad
psicolgica y la verd__ capacidad de
autocontrol marchan mucha -ees en
completo desacuerdo. No tenemo- -que detenernos un momento en
nuestras padas vidas y reflexionar al
respecto para 11 eran a esta
conclusin.
En este captulo se describen, en
primer M gar, cinco impulsos o
motivaciones prim^~ -de la especie
humana y sus alteraciones: e o, la
conducta alimentaria, la excrecic
conducta sexual y la conducta
agresiva: ea gundo lugar, otros
impulsos no primarios: patolgico o
cleptomana, impulso incenc:_~ o
piromana, embriaguez compulsiva o
c:r mana y conductas impulsivas de
fuga o drorr* mana, y, finalmente,
las principales vive": de falta de
control de la voluntad, relacionadas;
en gran medida, con las conductas
impaij sivas.

9.2.
SUEO

TRASTORNOS

DEL

El sueo es una necesidad


biolgica, forma de restauracin
indispensable del or nismo que se
manifiesta como interrupo temporal,
peridica y reversible de la
consaea-cia
despierta
siguiendo
determinados ritmai internos. Pero
adems es un proceso acth que no se
suspende meramente la vigilancia
como demuestran los registros
poligrficai
Ediciones

Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I

(EEG, oculografa, electromiografa)


de los estadios del sueo, y dual,
porque a la primera funcin
restauradora se aade la actividad onrica productora de ensueos1.
Durante el sueo se suceden
regularmente una serie de perodos en
los que predomina la inhibicin o la
actividad cerebral. Los perodos de
inhibicin corresponden al sueo lento,
tambin conocido como sueo NREM
o fase en la que no se observan
movimientos rpidos de los ojos, que
se manifiesta por ondas lentas o de
mayor amplitud en el EEG y actividad
muscular
tnica
discretamente
disminuida respecto a la vigilia.
Los
perodos
de
actividad
corresponden al sueo paradjico,
tambin llamado sueo REM o fase de
movimientos oculares rpidos, que
ocupa aproximadamente un 20 por 100
del tiempo total de sueo de un adulto,
con ondas en el EEG similares a las de
los estados de vi-gilia* atona muscular
generalizada y que est directamente
relacionado con los sueos.
De hecho, durante la fase REM se
produce la actividad onrica o el soar,
de forma que en el 80 por 100 de las
1

Aqu no vamos a estudiar los problemas referidos a la actividad


onrica o ensueos, pero si el lector est interesado en este aspecto,
puede consultar a Rojo, M.

ocasiones en que se despierta a una


persona en esta fase puede recordar
muy bien lo que estaba soando. Sin
embargo, y abundando en el concepto
de sueo paradjico antes comentado,
pese a la aparente similitud en el patrn
EEG y a la activacin de algunas
funciones en la fase REM respecto a la
vigilia, el sueo es, en dicha fase, de
una profundidad similar a la de la fase
2 del sueo lento.
Se supone que durante la vigilia las
neuronas inhibidoras del crtex
controlaran la respuesta a la memoria
y las experiencias en curso, mientras
que, durante el sueo, dichas neuronas
quedaran en reposo con el fin de res Ediciones Pirmide

221

taurar su metabolismo, liberando as


una notable cantidad de informacin
memorizada en el crtex que se
manifiesta de forma incontrolada e
involuntaria como actividad onrica.
Las fases de sueo REM son mucho
ms ricas en manifestaciones que las
NREM, siendo adems algunas de
ellas de enorme importancia para el
diagnstico de ciertos trastornos.
Durante las fases REM se observan
fenmenos vegetativos como el
aumento del pulso y de la tensin
arterial, alteraciones respiratorias en
forma de hipopneas y apneas,
suspensin de los mecanismos de
termorregulacin
y
tumescencia
peneana. Precisamente el registro de
presencia o ausencia de erecciones
durante la fase REM se ha convertido
en un mtodo diagnstico habitual para
conocer la etiologa orgnica o
psicgena de la disfuncin erctil o
impotencia masculina, aunque hoy
sabemos que algunos pacientes
depresivos sin patologa orgnica
valorable pueden presentar una
disminucin de la tumescencia
peneana nocturna.
La edad, las disposiciones y los
hbitos
individuales,
las
preocupaciones actuales o algunos
agentes farmacolgicos, entre otros
factores, alteran la necesidad y calidad
del sueo. Por ejemplo, la duracin del
sueo suele disminuir con la edad, pero
las variaciones individuales acerca de
la satisfaccin de esta necesidad son
muy amplias. As, hay personas que
pueden despertarse bruscamente por
las maanas y mostrar una completa
lucidez en poco tiempo, mientras que
otras se despiertan ms lentamente y
tardan mucho tiempo en realizar la
completa transicin entre sueo y vigilia.
(1994). El sueo y los ensueos: trastornos de la
conciencia hpnica. En A. Seva (Coord.),
Psicologa mdica. Zaragoza: INO.

222 / Manual de psicopatologia general

Los trastornos del sueo pueden


clasificarse del siguiente modo:
trastornos
del
inicio
y
del
mantenimiento del sueo o insomnios,
trastornos por somnolencia excesiva o
hiper-somnias, disfunciones asociadas
al sueo o disomnias y trastornos del
ritmo sueo-vigilia.
A) Trastornos del inicio
y del mantenimiento
sueo: los insomnios

del

El insomnio es una situacin clnica


en la que el paciente se queja de
dificultad para conciliar el sueo, de
sueo interrumpido, despertar precoz,
sueo no reparador o una combinacin
de ellas. La ausencia total de sueo es
excepcional, y los raros casos
observados corresponden al contexto
de sndromes neurol-gicos muy
graves. En general, las mujeres, los
ancianos y los pacientes con ciertos

tipo psicopatologia (especialmente


trastorr. ansiedad y trastornos
afectivos)
presentai
mayor
prevalencia de insomnio.
Se pueden distingruir dos formas
ba de insomnio: los sintomticos o
secunde los primarios.
Las causas de los insomnios
sintomncm (llamados as porque
suponen un sntoma a: panante de
numerosas
condiciones
natur.
clnicas) son muy variadas (cuadro
9.1 ) y . -prenden situaciones
psicofisiolgicas asociaB a factores
ambientales, como el exceso c. do o
temperatura inadecuada y extrema de
torno; hbitos nocivos, como la
ingesta e =--timulantes, el abuso de
tabaco y otras d: problemas mdicos
como la abstinencia a cohol,
trastornos del aparato respiratorio, o
dolencias neurolgicas, respiratorias
o . latorias, y trastornos mentales.

CUADRO 9.1
Causas de los trastornos del inicio y mantenimiento del sueo
Psicofisiolgicas.
Transitorias
y
situacionales.
Persistentes.
Asociadas a trastornos psquicos.
Asociadas al abuso y a la abstinencia de frmacos y
alcohol. Asociadas a alteraciones respiratorias.
Asociadas a mioclonas nocturnas y sndrome de piernas inquietas.
Asociadas a trastornos de inicio en la infancia.
Asociadas a otras condiciones mdicas, txicas o ambientales.

En funcin de la duracin del


insomnio, se distinguen el insomnio
transitorio, que suele durar unas
cuantas noches, el insomnio de corta
duracin, que dura menos de tres
semanas, y el insomnio de larga
duracin o crnico, de ms de tres
semanas. El insomnio de larga duracin es el que tiene un verdadero

significado clnico y, en ms de la
tercera parte de los e. es consecuencia
de algn tipo de patologa : quica.
Pero el insomnio asociado a las di
formas de psicopatologia no suele
prese
unas
determinadas
caractersticas coma: : aunque
algunos trastornos tiendan a manifesta
Ediciones

Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I

un patrn de sueo tpico. As, los


pacientes ansiosos, anorxicos o
hipomanacos sufren de insomnio de
conciliacin (que tambin se conoce
como insomnio predormicial o del
primer perodo) pudiendo llegar a
abarcar toda la noche, es decir, un
insomnio completo.
Los pacientes con trastorno de
pnico o crisis de ansiedad o con
trastorno por estrs pos-traumtico
suelen presentar un insomnio intercalado (medio o de mantenimiento), o
sea, que logran conciliar el sueo pero
luego se interrumpe y se despiertan
hacia las dos o las tres de la
madrugada.
Por ltimo, los pacientes con
depresin mayor suelen presentar un
insomnio terminal (del final de la
noche o despertar precoz), esto es, se
despiertan muy temprano, lo que
tambin se conoce como insomnio
postdormicial o del segundo
perodo.
) Por otra parte, existen mltiples
causas mdicas que pueden generar un
insomnio de larga duracin: dolor
crnico, procesos reumatolgi-cos
inflamatorios, rinitis alrgica, asma,
2

Frecuentemente asociado a las mioclonas. En el


adormecimiento se aprecian disestesias sobre todo en las piernas (ms
que en los muslos o pies). Snchez-Planell,

hiper-tiroidismo,
reflujo
gastroesofgico, mioclonas nocturnas,
sndrome de piernas inquietas2, etc.
El insomnio primario se define
como la incapacidad crnica para
conseguir una cantidad de sueo
suficiente y una calidad adecuada que
permita un descanso reparador y un
funcionamiento diurno eficaz, sin que
se detecte una patologa orgnica o
psicolgica que pueda justificarlo.
Epidemiolgicamente, no representa
ms del 15 o el 20 por 100 del total de
los casos de insomnio.
La historia tpica de estos insomnes
crnicos se inicia a partir de una
situacin estresante, desarrollndose
posteriormente unos mecanismos de
Ediciones Pirmide

223

mantenimiento del problema en forma


de crculo vicioso en los que
tambin participan prcticas mdicas
inadecuadas, como la prescripcin
indiscriminada de hipnticos. Otros
factores que condicionan la cronicidad
del insomnio primario son la ansiedad
de expectacin, las alteraciones
psicosomticas derivadas de la
deprivacin total del sueo o la
presencia de rasgos obsesivos en la
personalidad del insomne.
B) Trastornos por somnolencia
excesiva: las hipersomnias
La hipersomnia consiste en la
presencia de una somnolencia excesiva
e indeseada durante el perodo de
vigilia. Naturalmente, existen situaciones vitales que permiten
comprender que una persona se
duerma durante el da por pura
necesidad, como es el caso de los que
tienen que hacer vigilias nocturnas
forzadas por las circunstancias, siendo
aqu la causa el agotamiento.
Pero el exceso de sueo se
considera patolgico en virtud de su
intensidad,
su
frecuencia,
la
interferencia que provoca en la vida del
paciente y la presencia de otros
sntomas
asociados,
como
los
episodios de conducta automtica,
sueo nocturno inquieto, cefaleas,
trastornos de la memoria y alteraciones
sexuales, entre otros, siendo sus causas
muy variadas (cuadro 9.2).
Las hipersomnias idiopticas se
caracterizan porque el exceso de
somnolencia es el sntoma nico o, al
menos, el ms relevante en los cuadros
en que se presenta y por seguir un
curso peridico o episdico.
La narcolepsia es el sntoma
nuclear en estos cuadros, y consiste en
accesos incoercibles
L. y Lorn, M. E. (2006). Trastornos del sueo.
En J. Valle-jo Ruiloba, Introduccin a la
psicopatologa y la psiquiatra (6.a edicin) (pp.
229-251). Barcelona: Masson.

224 / Manual de psicopatologia general

CUADRO 9.2
Clasificacin etiolgica de las hipersomnias
Hipersomnias idiopticas (constitucionales).
Sndrome de Glineau o narcolepsia primaria (narcolepsia y
catapleja). Hipersomnia mixta.
Narcolepsia monosintomtica con sueo lento.
Hipersomnias somatgenas u orgnicas.
Hipersomnias endgenas.
Sndrome
de
Klein-Levin.
Hipersomnia
asociada
ciclotmicas.
Hipersomnias
emocionales.

de sueo de comienzo sbito y breve


duracin. Actualmente se suele
distinguir entre la narcolepsia primaria
o de origen desconocido (idio-ptica) y
la narcolepsia sintomtica o secundaria, asociada a distintas enfermedades
del sistema nervioso central.
Por ejemplo, el sndrome de
Glineau es un tipo de narcolepsia
idioptica caracterizado por crisis
cortas de hipersomnia de aparicin
sbita. Fue descrito por primera vez
por este autor en 1880 y es de origen
desconocido, aunque tiene una alta
carga hereditaria y su incidencia se
calcula en el 1 por 1.000 de la poblacin, apareciendo en los perodos de la
adolescencia o del adulto joven, y con
la misma incidencia en ambos sexos.
Se supone que la narcolepsia
obedece a una anomala funcional del
SNC, que consiste en la insuficiencia
del arousal para impedir la presentacin del sueo paradjico, y
aunque su etiopatogenia no queda
aclarada por el momento, las crisis de
este tipo de narcolepsia son
desencadenadas con cierta frecuencia
por tensiones emocionales ms o
menos estimulantes.
Las crisis de narcolepsia duran entre
5 y 20 minutos y terminan tan
repentinamente como empezaron. El

a
depresiones
psicgenas
o

paciente recuerda lo que estaba


haciendo antes de la crisis, pero no es
car. calcular su duracin. El nmero
diario de . puede variar segn los
casos, desde una >:m hasta cinco o seis.
Es difcil despertarle sueo parece
profundo, como indica el re : r EEG.
Tras unos breves instantes de sueo
esto, se produce una irrupcin de
sueo RE sueo paradjico, cuya
proporcin en este cientes se asemeja a
la del recin nacid: que es mucho ms
alta que la de los aduna normales.
Las crisis de narcolepsia pueden ser
me sintomticas, cuando slo se
observa la cns de sueo, o
polisintomticas, aparecienc i este
caso otros tres sntomas: catapleja.
parlisis del sueo y alucinaciones.
La catapleja o cataplexia consiste
en asi sbita prdida del tono muscular
que impide ai paciente moverse o, si
est de pie, provoca a. cada. Aparece
reactivamente a estmulos emocionales intensos, sean agradables o
desagradables, o tras movimientos
bruscos, suele durar unos pocos
segundos y se mantiene el ni normal de
consciencia durante el episodio
presenta en el 70 por 100 de los casos.
La parlisis del sueo consiste en
un e>:_ do similar a la catapleja pero
sin que existan
Ediciones Pi

Psicopatologia de las motivaciones primarias y de la voluntad I

estmulos
desencadenantes.
El
paciente nota una imposibilidad de
movimiento
durante
el
adormecimiento o el despertar que
suele durar unos pocos minutos. Este
sntoma se observa entre el 30 o el 50
por 100 de los casos y cuando se asocia
a las alucinaciones constituye una
experiencia muy desagradable y
ansigena. Se ha descrito una parlisis
hipnaggica y otra hipnopmpica3.
Las
alucinaciones,
que
se
denominan
hip-naggicas
o
hipnopmpicas segn aparezcan en el
momento de conciliar el sueo o de
despertar, son pseudopercepciones
tpicamente visuales, ms que
auditivas o somatosensoria-les, tienen
una duracin similar a los dems
fenmenos y adoptan, a veces, un
carcter angustioso.
Esta presentacin polisintomtica
de la narcolepsia constituye el 70 por
100 de los casos, mientras que la forma
monosintomtica no sobrepasa el 30
por 100. Por otra parte, la incidencia de
otros sntomas psicopatolgicos es
elevada, siendo los ms frecuentes los
de tipo depresivo y ansioso, que
muchas veces se asocian con
irritabilidad. A veces, se producen
conductas de fuga y automatismos, y
se supone que muchos casos
inexplicables de accidentes de
automvil se deben a narcolepsias no
diagnosticadas.
La hipersomnia mixta se caracteriza
por un incremento total del sueo
durante las 24 horas del da, pudiendo
iniciarse los episodios de sueo tanto
en fase NREM como REM, aunque la
proporcin del sueo paradjico est
aumentada. La narcolepsia con sueo
lento se caracteriza, sin embargo,
porque en este caso est aumentada la
proporcin de las fases de sueo
NREM.
Las hipersomnias somatgenas u
orgnicas suelen tener un curso
continuo y pueden estar causadas por
traumatismos craneales, tumores,
accidentes vasculares del cerebro
(ACVA), encefalitis (como la clebre
enfermedad del sueo, producida
por el Trypanosoma Gambiense a
partir de la picadura del mosquito
anofeles), meningitis, trastornos hepticos, respiratorios, renales y
met