NOMBRE ALUMNO: CLAUDIA ESTELA HERNNDEZ ISLAS

GUA DE VALORACIN BASADA EN LAS 14 NECESIDADES DEL

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
DATOS

GENERALES

Nombre PEDRO GONZLEZ HERNNDEZ

Edad 71 AOS
Religin: CATOLICA ___ Estado civil: CASADO__ Gnero: MASCULINO
Domicilio:
Ocupacin: JUBILADO Tel: ______________ Lugar de procedencia: BARCELONA
Hospitalizaciones previas: clnica platn, hospital clinic Servicio: Nefrologa,
Urologa y Dilisis
Diagnstico(s) Mdico(S): diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA)
rpidamente progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG,
que requiere inicio de varias sesiones de Plasmafresis (PF) alternadas con
Hemodilisis (HD). Es dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la funcin
renal con HD de forma definitiva.
Antecedentes de alergias: NO
Fecha de la valoracin: no tiene Nombre de la enfermera: Claudia Estela
Hernndez Islas

1. RESPIRACIN

(OXIGENACIN)

Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo

siguiente:
Fuerza:
Voluntad:
Conocimiento:
Sin
alteraciones: x
Qu le hace falta: no necesita ayuda para respirar
Tabaquismo:
x
Asma:
Frecuencia respiratoria 16 por
minuto.
Patrn respiratorio:
Taquipnea:
Bradicardia:
Intensidad:
______________________
Ausencia o disminucin de la tos:
Tos productiva: x
Tos seca:
Aleteo nasal:
Disnea al esfuerzo:
Disnea en reposo:
SaO 2 : _____%
Cianosis peribucal:
Incapacidad para expulsar secreciones:
Ortopnea:
Hiperemia:
Tiros intercostales:
Tratamiento:
______________________________________________________________________

2. NUTRICIN
Para mantener la necesidad de alimentacin considera usted que
cuenta con lo siguiente:
Fuerza:
Voluntad: x
Conocimiento:
Sin
alteraciones:
Qu le hace falta: una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos
alimenticios y realiza una adecuada ingesta de lquidos. No intolerancias alimenticias.
Nmero de comidas al da: 3 Horario:
Siempre a la misma hora: x
Discontinuamente:
Frecuencia y tipo de alimentos que consume:
Leche
Huevo
Carne blanca
Carne roja Verduras
Cereales Leguminosas
Diario:
x

Cada 3er. Da:

x
Semanalmente:
x
Alimentos que desagrada:
___________________________________________________________
Patrn de prdida/aumento de peso:
Consumo de suplementos/ complementos diarios:
_______________________________________
Normalmente dnde consume sus alimentos: En la calle regularmente:
En
casa regularmente: x
Nauseas:
Vmitos:
Pirosis:
Problemas al deglutir:
Problemas al masticar:
Glucosa en capilar: _______mg/dL
Diabetes Mellitus:
Tipo:
_______________________
Diabetes Mellitus en familiares:
Tipo: ______
Quines:______________________________
Dolor abdominal:
Tipo clico:
Ardor:
Punzante:
Irradiante a:
__________________
Gingivorragia:
Estomatitis:
Polifagia:
Palidez:
Ictericia:
Petequia:
Cada de cabello:
Prdida de peso:
Aumento de peso:
Anoxia:
Anorexia:
Lengua:
Ulceras:
Inflamacin:
Labios:
Fisuras:
Ulceras:
Inflamacin:
Ausencia de dientes:
Cules: _________________________ Usa prtesis
dentales:
Higiene bucal: Muy buena
Buena
Regular
Mala
Peso:
69.4 Kg.
Tallan 1.70 cm.
IMC 24Kg/m2
Delgadez
x Sobrepeso
Clase de
obesidad _______
Tratamientos:
_____________________________________________________________________
Clasificacin
Delgadez
Normal
Sobrepeso
Obesidad clase I
Obesidad clase II
Obesidad clase III

IMC
Menos de 18.5
18.5-24.99
25-29.99
30-34.99
35-39.99
40 ms

Riesgo
Problemas clnicos
Sin riesgo
Considerable
Moderado
Severo
Muy severo

Para mantener la necesidad de hidratacin considera usted que cuenta

con lo siguiente:
Fuerza:
Voluntad:
Conocimiento:
x
Sin alteraciones:
Qu le hace falta: una adecuada ingesta de liquidos
Cantidad de lquidos: ml
Tipo:
Agua pura:
x
Agua de sabor:
Refresco:
Consume caf:
Cantidad: _________ml
Frecuencia:
______________________________
Consume bebidas alcohlicas: no Tipo: __________ Cantidad: _______ml
Frecuencia_________
Mtodo de purificacin del agua: Comercial:
Hervida:
Clorada:
Otro: __________
Mucosa oral deshidratada: no
Edema generalizado:
Polidipsia:
Ojos hundidos:
Lquidos parenterales:
_____________________________________
Tratamientos:
Datos asociados al sistema cardio-circulatorio:
Presin arterial: 130/80 mmHg Pulso: 84 por minuto

Intensidad: normal

Arritmia del pulso:

Soplos cardacos:
____________________________________________
Bradicardia:
Taquicardia:
Fosfenos:
Acufenos:
Edema en MsIs:
Agitacin:
Hormigueo:
Sudoracin:
Dolor en pecho:
Llenado capilar de MsIs: D___ /
I____ Seg.
Varices en MsIs:
Hipertensin arterial:
Hipertensin arterial en familiares:
Quines:
_________________________________
Hemorragias:
Cantidad: _______ml
Ubicacin:
______________________________
Cardiopatas en familiares:
Quines:
__________________________________________
Tratamientos:

3. ELIMINACIN POR TODAS LAS VAS CORPORALES

Para mantener la necesidad de eliminacin urinaria considera usted
que cuenta con lo siguiente:
Fuerza:
x
Voluntad:
Conocimiento:
Sin alteraciones:
Qu le hace falta:
Patrn urinario:
Frecuencia: _____ al da.
Cantidad: ______ml
Caractersticas: oliguanuria
Incontinencia:
Anuria:
Oliguria:
Disuria:
Retencin:
Poliuria:
Enuresis:
Nicturia:
Piura:
Infecciones
urinarias frecuentes:
Dolor:
Polaquiuria:
Ardor:
Goteo al
terminar de orinar:
Antecedentes de cncer en las vas urinarias:
Quines:
_____________________
En caso del hombre: Crecimiento prosttico en familiares:
Quines:
_____________________
En caso del hombre: Examen de la prstata:
Cuando:
_____________________
Especificar:
_______________________________________________________________________
Tratamientos: Eliminacin urinaria: oligoanuria, Dadas las dificultades que present el
paciente para la realizacin del sondaje vesical y las manipulaciones de la va urinaria mediante
dilataciones endoscpicas se realiza urinocultivo de control, el cual resulta positivo por
estafilococo aureus resistente. Se realiza posteriormente frotis nasal comprobndose
colonizacin por dicho germen, por lo que se inicia tratamiento tpico y se procede al protocolo
de aislamiento por MARSA.
Para mantener la necesidad de eliminacin intestinal considera usted que
cuenta con lo siguiente:
Fuerza:
Voluntad:
x
Conocimiento:
Sin alteraciones:
Qu
le
hace
falta:
__________________________________________________________________
Patrn intestinal:
Frecuencia____ al da
Cantidad: ____ml
Caractersticas: ______________
Diarrea:
Estreimiento:
Hemorroides:
Melena:
Acolia:
Hemaquesia:
Esteatorrea:
Flatulencia:
Dolor:
Perstalsis_____x

Antecedentes de cncer en el tracto gastrointestinal:

Quines:
______________________
Tratamientos:
_____________________________________________________________________
Otras vas de eliminacin:
Prdidas insensibles (PI):
Cantidad en 24 hrs ______ml
Drenajes:
Tipo: ___________________________ Cantidad en 24 hrs:
____________________ml
Frmula para clculo de prdidas insensibles:
PI= Peso (kg) X Constante X Nmero de horas
Constantes:
Hipotermia: 0.5
Eutermia: 0.7
Hipertermia: 1.5

4. MOVILIDAD
Para realizar actividad fsica considera usted que cuenta con lo
siguiente:
Fuerza:
Voluntad:
Conocimiento:
Sin alteraciones: x
Qu le hace falta:
Actividad fsica:
x
Tipo de actividad: cultivando sus tierras durante los fines de
semana Cuntas veces por semana Conoce los beneficios de la actividad fsica:
Si: x
No:
Porque: es una persona activa
Alteraciones musculo-esquelticas que le impiden desarrollar actividad:
Especificar:
_______________________________________________________________________
A la actividad fsica presenta alguna de las siguientes:
Disnea:
Debilidad:
Fatiga:
Otras:
____________________________
Especificar:
_______________________________________________________________________
Tratamientos:
_____________________________________________________________________
Para moverse y trasladarse considera usted que cuenta con lo
siguiente:
Fuerza:
Voluntad:
Conocimiento:
Sin
alteraciones: x
Qu
le
hace
falta:
__________________________________________________________________
Para moverse o trasladarse requiere de alguno de los siguientes:
Algn dispositivo: Silla de ruedas:
Andadera:
Bastn:
Otro:
__________________
De ayuda de alguien:
De quin: ____Le realizan actividad pasiva: por cunto
tiempo __________
Limitacin a la:
deambulacin:
Movilidad fsica:
Movilidad
en cama:
Postura habitual en relacin al trabajo o actividades de la vida diaria: Alineacin
corporal correcta
Especificar:
_______________________________________________________________________
Tratamientos:
_____________________________________________________________________
5. DESCANSO Y SUEO
En la satisfaccin del descanso y sueo considera usted que cuenta
con lo siguiente:
4

Fuerza:

Voluntad:
x
Conocimiento:
Sin alteraciones:
Qu le hace falta: estar mas tranquilo e informacin sobre lo que le pasa para
poder estar tranquilo y poder conciliar el sueo
Nmero de horas que duerme durante el da: 7 Por la noche:
x
Durante
el da
Calidad del sueo:
Profundo:
Difcil de conciliar:
x
Pesadillas:
Falta de energa:
Ausentismo:
Mala calidad de vida:
Disminucin
del estado de salud:
Somnolencia:
No se concentra: x
Cambios de humor:
Sueo no
reparador/siestas diurnas:
Tratamientos:
_____________________________________________________________________

6. VESTIDO
En la seleccin de vestimenta adecuada considera usted que cuenta
con lo siguiente:
Fuerza
Voluntad
Conocimiento
Sin alteraciones x
Qu le hace falta: el paciente Utiliza ropa cmoda acorde a las actividades que
realiza.
Presenta alguna de las siguientes incapacidades:
Elegir ropa:
Ponerse la ropa:
Mantener el aspecto a
un nivel satisfactorio:
Coger la ropa:
Ponerse los zapatos:
Quitarse la ropa:
Abotonarse la ropa:
Alteraciones musculo-esquelticas que le impidan vestirse/desvestirse:
Especificar:
_______________________________________________________________________
Tratamientos:
_____________________________________________________________________
7. TEMPERATURA CORPORAL
Para mantener la temperatura corporal adecuada considera usted que
cuneta con lo siguiente:
Fuerza
x
Voluntad
Conocimiento
Sin alteraciones:
Qu le hace falta: administracin de antitrmicos.
Se protege de los cambios de temperatura ambiental: si
Presencia de infecciones:
x
Donde: riones
Piel enrojecida:
Piel caliente:
Taquicardia:
Taquipnea:
Piel fra:
Cianosis:
Escalofro:
Piloereccin:
Temperatura corporal ________C
Que hace en caso de fiebre:
_________________________
Tratamientos:
____________________________________________________________________
8. HIGIENE CORPORAL
Para mantener la higiene corporal adecuada considera usted que
cuenta con lo siguiente:
Fuerza
Voluntad
x
Conocimiento
Sin
alteraciones
5

Qu le hace falta: Durante el ingreso se ha tenido que recambiar en varias ocasiones por
problemas de flujo insuficiente durante la HD.
Aspecto fsico:
Arreglado:
x
Desarreglado:
Presenta alguna de las siguientes incapacidades:
Obtener los artculos del bao:
Obtener agua o llegar al grifo:
Lavar total o
parcialmente el cuerpo:
Coger artculos del bao:
Entrar y salir del bao:
Lavarse el cuerpo:
Secarse el cuerpo:
Que le motiva para arreglarse y mantener la higiene: Presenta aspecto limpio y
aseado, con buena hidratacin de piel y mucosas. Ducha una vez al da. Higiene bucal 2 veces al
da. Uas cortas y limpias
Tratamientos:
____________________________________________________________________
Para mantener la integridad de la piel y anexos adecuadamente
considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza
Voluntad
Conocimiento
x
Sin
alteraciones
Qu
le
hace
falta:
__________________________________________________________________
Aspecto:
Limpia e integra
Mal aspecto y alterada
Especificar:
_______________________________________________________________________
Presencia
de
micosis
en:
____________________________________________________________
Otras
alteraciones
en
la
piel:
_________________________________________________________

9. SEGURIDAD
Para mantener la higiene corporal adecuada considera usted que
cuenta con lo siguiente:
Fuerza
Voluntad
Conocimiento
x
Sin
alteraciones
Qu le hace falta: indicaciones para mantener seguridad
Antecedentes personales
Alcoholismo:
Drogadiccin:
Tabaquismo:
x
Automedicacin:
_________________
Deportes extremos:
Agudeza visual: OD_____ OI____
Agudeza
auditiva:
Reconoce peligros ambientales:
x
Vive solo (a):
Antecedentes de cadas:
Prtesis
en
extremidades:
_______________________________________________________
Uso
de
dispositivos
para
deambular
y/o
moverse:
_____________________________________
Tratamientos:
_____________________________________________________________________
Caractersticas
del
hogar:
___________________________Tipo
de
piso:
______________________
Nmero de plantas (pisos, niveles): ______
Escaleras sin pasamanos:
Animales:
Esquema de vacunacin: ________
Peligros ambientales cerca de su hogar:
__________________
Examen de mama:
Cundo: _________________
Prueba de Papanicolaou
Cundo: ______
10. COMUNICACIN
6

Para mantener la necesidad de comunicacin considera usted que

cuenta con lo siguiente:
Fuerza
Voluntad
Comunicacin
Sin
alteraciones x
Qu le hace falta: nada el paciente coopera con su tratamiento
Estado de conciencia:
Ubicado en tiempo
x
Lugar
x
Persona x
Con quien vive: con su mujer y tiene 3 hijos
Cuando se siente slo, triste o deprimido con quien platica:
En caso de soledad y tristeza, qu conducta adopta:
Me aslo:
Busco ayuda:
Platico con alguien: con su esposa que lo apoya y enfermeras doctores
Defectos o alteraciones fsicas que le limiten la comunicacin:
__________________________
Tratamientos: _________________________________________________________________
ASPECTOS DE SEXUALIDAD:
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo
siguiente:
Fuerza
Voluntad
Conocimiento
Sin
alteraciones x
Estado civil: Soltero (a)
Casado (a)
x Divorciado (a)
Viudo (a)
Otro: ___________
Mtodo
de
planificacin
familiar:
_________________________________________________
DESEA HABLAR DE SU SEXUALIDAD:
Si:
No:
Satisfaccin con su estado civil: x
Si
la
respuesta
es
no;
por
qu:
____________________________________________________
Preferencias
sexuales:
___________________________________________________________
Se ha realizado la prueba de VIH
Resultado:
____________________________
Si
la
respuesta
es
no,
por
qu:
____________________________________________________
Problemas o alteraciones en los rganos sexuales que le impidan cumplir con
esta
necesidad:
_____________________________________________________________________________
Tratamiento: __________________________________________________________________

11. CREENCIAS Y VALORES

Para mantener la espiritualidad considera usted que cuenta con lo
siguiente:
Fuerza
Voluntad
Conocimiento
Sin
alteraciones x
Qu le hace falta: vivir sus creencias y valores
Prctica alguna religin: Si
x
No
Cul: catlica no practicante
Su religin le impide tomar algunos tratamientos ofrecidos por el sector salud:
no
12.AUTOREALIZACIN
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo
siguiente:
Fuerza
Voluntad
Conocimiento
Sin
alteraciones x
7

Qu le hace falta: Ocupacin: jubilado

Se siente satisfecho con lo que hace:
_____Si la respuesta es no, por qu: _____________________
Cree que su situacin laboral o profesional repercute en su estado de salud:
Si la respuesta es no, por qu: _____________________ Dentro de su familia que rol
ocupa: padre de familia Se siente satisfecho con su rol: x Si la respuesta es
no, por qu: _________

13.RECREACIN
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo
siguiente:
Fuerza
Voluntad
Conocimiento
Sin
alteraciones x
Qu le hace falta: alguna distraccin actividad al realizar HD ya que se aburre y
deprime
Dispone de tiempo libre: ____ Cunto: ________min.
En que lo invierte:
____________________
Cules son sus pasatiempos: le gusta leer el peridico deportivo, ver la TV y escuchar la
radio. Acostumbra a dar largos paseos con su mujer y, casi cada da, acude a un club donde se
rene con sus amigos para jugar al domin, las cartas

Considera que sus pasatiempos repercuten su estado de salud: Si la respuesta

es si, por qu:
Por que mi estado de salud y psicolgico mejora estando activo
Estara
dispuesto a cambiar de pasatiempo: ___________
Si
la
respuesta
es
no,
por
qu:
________________________________________________________

14.APRENDIZAJE
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo
siguiente:
Fuerza
Voluntad
Conocimiento
Sin
alteraciones x
Qu
le
hace
falta:
__________________________________________________________________
Nivel de estudios: INGENIERIA Se siente satisfecho con su nivel de estudios SI
Si
la
respuesta
es
no,
por
qu:
________________________________________________________
Le gustara seguir estudiando: __________ Si la respuesta es no, por qu:
_____________________
Conoce actividades de aprendizaje para su edad: SI Cules: cultivar sus tierras que
tiene a las afueras
Le gustara involucrarse con alguna de ellas: ______
Si
la
respuesta
es
no,
por
qu:
________________________________________________________