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As narrativas em medicina: contribuies

prtica clnica e ao ensino mdico


The narratives in medicine: contributions to
medical practice and medical teaching
Elosa Grossman1
Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso2

PALAVRAS-CHAVE

RESUMO

O objetivo do artigo discutir o papel da narrativa em Medicina. Aps realizao de pesquisa


bibliogrfica explanatria e cuidadosa leitura analtica de contedo dos materiais publicados,
concluiu-se que as narrativas em Medicina so um tpico de grande interesse para os profissionais de sade e acadmicos preocupados com a educao mdica no futuro imediato. Para
englobar toda a gama de artigos e livros sobre o assunto, o presente artigo foi divido em trs
partes com a finalidade de apresentar as formas de discusso mais comumente encontradas
sobre o tema. A primeira articula-se a uma classificao das narrativas mdicas. A segunda
sublinha as inter-relaes entre Medicina e Literatura, que vem sendo considerada como uma
ferramenta fundamental para garantir a competncia narrativa to necessria ao soerguimento
das hipteses diagnsticas a partir da histria da doena contada pelo paciente. Finalmente, so
discutidas as posies atuais dos especialistas no que tange ao papel da narrativa na tica
mdica. Tambm apontado como uma epistemologia narrativa sempre esteve contida no
ensino e na prtica da Medicina

Medicina Narrativa;
Medicina na Literatura;
Educao Mdica.

KEY-WORDS

ABSTRACT

This article discusses the role played by medical narratives. After explanator y research and
careful content analysis of the material published about the subject it was possible to conclude
that medical narratives are a major issue for those physicians and scholars concerned with the
immediate future of medical education. To encompass the broad range of articles and books
about the subject, this article was divided into three parts for a better presentation of the presently most common forms of discussion around the issue. In the first part we elaborate a classification of medical narratives; the second highlights the links between Medicine and Literature,
considered a fundamental tool for the improvement of narrative competence, so necessar y for
the diagnostic process based on the histor y of the disease narrated by the patient.Finally we
discuss the todays positioning of specialists with respect to the role of the narrative in the field
of medical ethics. It also points out that a narrative epistemology has always been contained in
medical education and practice.

Narrative Medicine;
Medicine in Literature;
Education, Medical.

Recebido em: 26/07/2005


Aprovado em: 18/11/2005

Doutoranda da Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz , Mdica do Ncleo

de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro., Professora Assistente, Faculdade de Cincias Mdicas,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
2

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA


Rio de Janeiro, v .30, n 1, jan./abr. 2006

Professora da Ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz. Pesquisadora do

Departamento de Gentica Mdica Jos Carlos Cabral de Almeida, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil.

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As narrativas em medicina: contribuies prtica clnica e ao ensino mdico

Escrever procurar entender,


procurar reproduzir o irreproduzvel,
sentir at o ltimo fim o sentimento
que permaneceria apenas vago e sufocador.
Escrever tambm abenoar uma vida
que no foi abenoada.
(Clarice Lispector)

INTRODUO
Ao se ler a citao de Clarice Lispector vem mente a idia
da escrita de uma histria que conta fatos e eventos para situar
a experincia vivida cortada pelas emoes e sentimentos. E
em toda histria est implcita a importncia da narrativa na
estruturao da vida humana.
A narrativa uma forma lingstica caracterizada, dentre
outros aspectos, por: apresentar uma seqncia finita e longitudinal de tempo; pressupor a existncia de um narrador e de
um ouvinte, cujas vises de mundo esto embutidas no como
as histrias so contadas; preocupar-se com os indivduos e
como eles se sentem assim como as pessoas se sentem a respeito deles; prover itens de informao no diretamente pertencentes ao desenrolar dos acontecimentos e, finalmente, engajar o ouvinte e o convidar a uma interpretao. O ato de narrar
, na realidade, um movimento do presente para o passado no
qual a descrio de aes e acontecimentos torna possvel refletir sobre si mesmo para se auto compreender e explicar-se1.
Hoje h forte sustentao acadmica da importncia do estudo das narrativas como uma atividade central na prtica e ensino
da Medicina2. Conceitualmente, Medicina e narrativa caminham
juntas visto que mltiplas possibilidades narrativas so geradas
pela doena: o adoecimento por ele mesmo, inscrito nos corpos; a
descrio autobiogrfica dos pacientes; a transformao dos relatos destes pelos mdicos e o prprio curso da doena, expondo
relaes entre linguagem, soma, indivduo e tempo3.
A interpretao mdica cria metahistrias das doenas, a
partir dos componentes das narrativas dos pacientes e da observao de sinais. As histrias e os eventos que se sucedem
nas enfermidades so transmutados em narrativas mdicas,
pedras fundamentais para o entendimento da complexidade
dos processos humanos de adoecimento isto , a possibilidade
de entender uma histria no contexto de outras histrias4.
Literatura e Medicina compartilham uma longa trajetria
de polinizao cruzada5. Confrontados com a experincia perturbadora da doena, os grupos humanos criam modelos para
explicar o seu surgimento, a cura ou a morte. Os textos literrios captam, atravs da delicadeza dos autores, as idias e valores de uma sociedade sobre sade, doena e Medicina. s ve-

zes so relatos de experincias pessoais, outras, narrativas sobre doenas e Medicina e, ainda, de forma menos objetiva, em
alguns, a doena pode funcionar como metfora da cultura6.
Como na fico, os relatos mdicos de cada caso particular
envolvem subjetividades autorais, visto que o material selecionado e organizado com o intuito de adquirir coerncia e inteligibilidade. Em conseqncia, os registros de anamneses em
pronturios e as descries de casos clnicos englobam reflexo, interpretao, elucubrao e pontos de vistas subjetivos.
Nas ltimas duas dcadas um outro aspecto vem sendo
valorizado por profissionais de sade, pacientes e estudiosos
de tica: as narrativas e a tica mdica7. Embora a doena seja
um fenmeno biolgico e material, a resposta humana a esse
evento no biologicamente determinada ou aritmeticamente
traduzvel. A singularidade de cada caso emerge no ato de narrar. Para perceb-la, o profissional necessita ser competente
para seguir o fio da narrativa do paciente, dar sentido sua
linguagem simblica, compreender o significado das histrias
e imaginar a doena pela perspectiva do doente, muitas vezes
contraditria. A forma como o paciente fala de sua doena, o
modo como o mdico a representa em palavras, quem a escuta
nas discusses clnicas, o que a audincia movida a sentir e
pensar so dimenses ticas profundas envolvidas nos cuidados sade das pessoas.
A Medicina, ancorada nos princpios das cincias biolgicas, um corpo prtico de conhecimentos construdos a partir
do entendimento de casos particulares. Como assegura Hunter4, pode ser definida como uma cincia de indivduos, reportando-se no exclusivamente aos modos de escuta necessrios ao diagnstico, mas configurando-se num saber construdo na prtica que, sem abrir mo da razo cientfica, no est
distanciado dos efeitos da experincia de adoecimento na vida
do paciente e de seus familiares, situando a doena em um
contexto maior da existncia humana.
Este artigo, situado no vrtice da proliferao supersnica
dos recursos tecnobiolgicos de diagnstico e tratamento das
doenas, focaliza as discusses atuais sobre o papel das narrativas em Medicina, partindo de fontes bibliogrficas cujo objeto
a formao mdica no novo milnio. Sua apresentao foi
estruturada em trs partes distintas, embora articuladas. So
discutidas as diferentes modalidades narrativas em Medicina,
os argumentos para a articulao entre Literatura e Medicina
nos currculos mdicos e as possibilidades de insero desse
campo como mtodo de ensino-aprendizagem e, finalmente, o
papel da narrativa na tica mdica, cada dia mais imprescindvel diante de uma sade que est sendo vista como um bem a
ser autogerido, com base nos recursos disponveis numa
sociedade de mercado globalizado.

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AS DIFERENTES MODALIDADES NARRATIVAS


EM MEDICINA
Rita Charon8 chama ateno para a necessidade da competncia narrativa dos profissionais direta ou indiretamente
ligados aos cuidados mdicos. Embora sua nfase recaia sobre a interao mdico-paciente, suas proposies ultrapassam o restrito ambiente da consulta para focar os elementos
que corroboram a perspectiva da narrativa como central aos
processos de sade e adoecimento. Uma doena, segundo
Charon, tem seu tempo caracterstico de curso, uma complexa mistura de contingncia e causalidade, particularidades e
similitudes comuns a outras doenas, uma tradio textual
dentro da qual pode ser compreendida e um sistema metafrico que a desvenda. Foi levando em considerao esses elementos que se empreendeu uma tentativa de sistematizar as
formas de narrativas presentes no campo de formao/informao mdica.

1 - Casos construdos com propostas educativas


O mtodo PBL (Problem Based Learning - Aprendizado Baseado em Problemas) uma estratgia didtico-pedaggica
centrada no aluno. Foi desenvolvido objetivando substituir
aulas expositivas descontextualizadas do mundo real. Tem sido
aplicado em escolas mdicas nos ltimos 30 anos e trata-se de
mtodo de eficincia comprovada por pesquisas no campo da
psicopedagogia e da avaliao de desempenho dos profissionais por ele formados. O problema o elemento central; um
bom problema deve ser simples, objetivo, motivador, propor
situaes sobre as quais o aluno possua algum conhecimento
prvio ou j tenha vivenciado na prtica. Prope-se a formar
profissionais autnomos, capazes de relacionar teoria e prtica e, especialmente, aptos a buscar informaes e a utiliz-las
em seu processo cotidiano de tomada de deciso, em diferentes reas do conhecimento.
Os casos apresentados so histrias construdas, englobando personagens que se movimentam em torno de uma
situao central e de uma seqncia de eventos desencadeados por ela. Configuram-se em estruturas bastante flexveis
para abarcar o conhecimento prtico, as dedues lgicas, os
julgamentos e as tomadas de deciso no exerccio cotidiano
da assistncia sade. Algumas vezes o enredo o mais importante, em outras, o detalhe, a mensagem subjacente ou a
parbola que ressoa com as experincias e sentimentos do
ouvinte/leitor representam a mensagem principal9.
A matria prima utilizada na confeco dessa modalidade
narrativa tangencia o real e o imaginado, tecendo a trama de
histrias que buscam apresentar o caso tpico, localizado em
contextos especficos.

Portanto, a aprendizagem baseada em problemas, apontada como uma alternativa aos mtodos didticos convencionais, traz algumas vantagens, tais como: aumento da reteno de informao; desenvolvimento de uma base de conhecimento integrada; encorajamento em direo ao aprendizado como algo a ser construdo ao longo da vida; maior exposio experincia clnica, inclusive, em estgios mais precoces do currculo; aumento da vinculao estudante e profissional e da motivao geral10. Esses parecem ser argumentos
convincentes para a utilizao dessa modalidade pedaggica
em larga escala, inclusive porque o exerccio da clnica traz
cotidianamente ao mdico a tenso inevitvel, ocasionada pela
oposio constante entre subjetividade/objetividade, singularidade/universalidade, doente/ doena11.

2 - Narrativas de pacientes sobre suas doenas


As narrativas de pacientes abordam aspectos da vida, discusses sobre a doena e desequilbrios por ela impostos e, especialmente, so apresentados depoimentos sobre as capacidades
individuais de agir para transformar essas novas realidades.
Kleinman12, criador da expresso ilness narratives, postula que
essa modalidade a forma pela qual os pacientes modelam e do
sentido aos seus sofrimentos. Frank13 afirma que a pessoa que
revela a sua doena por meio de uma histria transforma fato em
experincia; a mesma doena que situa o corpo parte das outras
pessoas, na narrativa transforma-se no elo comum de sofrimento
que une corpos em suas vulnerabilidades compartilhadas.
Hawkins14, com base em seu trabalho, centrado em patografias, isto , narrativas escritas por pacientes e posteriormente
publicadas, prope que trs tipos de argumentao esto presentes nesse gnero literrio: a didtica, baseada numa experincia vivida que passada aos outros, no sentido de infundirlhes confiana e esperana; a irritada, que se volta contra a dor
produzida nos corpos pelas tcnicas mdicas invasivas e, finalmente, o tipo de argumentao que qualifica como de positividade da mente, que toma a defesa da necessria integrao
corpo/mente, reconhecendo as funes curativas das maneiras
positivas de pensar.
A atual nfase nas narrativas de pacientes parece ter sido
impulsionada por mudanas ocorridas nos padres de morbidade. O relativo declnio de importncia das doenas infecciosas,
nas quais se fundava o modelo biomdico, somado ao crescimento do impacto das doenas crnicas e degenerativas, determinou uma renegociao do papel do profissional de sade no
cuidado de seus pacientes. As narrativas ganharam relevncia
no estudo de doenas crnicas como um recurso para o entendimento do esforo empreendido pelos pacientes para lidar com
suas situaes de vida cotidiana e, acima de tudo, com os proble-

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mas de identidade que a doena gera. Como diz Morris15, cujos


trabalhos centram-se na noo por ele chamada biocultural
das doenas, a narrativa jamais substituir o laser, mas ajuda a
apreender os fatores ambientais que provocam as enfermidades
e auxilia pessoas que sofrem de doenas incurveis, para as quais
o uso exclusivo de medicao no se mostra eficaz.
Outros fatores tambm tiveram importncia para a valorizao da narrativa como parte epistemolgica da construo do saber mdico, entre eles, a maior difuso de informaes sobre as doenas e os debates pblicos sobre a efetividade da Medicina.
As narrativas sobre doenas, segundo Bury16, enquadramse em trs grupos: narrativas contingentes, morais e centrais. As
primeiras apresentam crditos sobre as origens da doena, as
causas imediatas do evento mrbido e sobre os efeitos subseqentes do adoecimento na vida cotidiana. As narrativas morais
proporcionam descries das mudanas mediadas pela relao
indivduo, doena e identidade social, bem como dos mecanismos de (re)estabelecimento do status moral ou de manuteno
de uma distncia social. As ltimas revelam conexes entre as
experincias leigas particulares e nveis mais profundos de significado ligados ao sofrimento e doena.
Hydn17 afirma que o interesse dos pesquisadores em narrativas tem sido focado em como as pessoas falam e apresentam
eventos e no somente naquilo que dito. H uma crescente
convico de que a narrativa no simplesmente um meio razoavelmente transparente e neutro para conduzir algo que se situa
alm da linguagem e da histria. Particularmente, a forma da
narrativa, sua apresentao e organizao, tambm transportam algo sobre a auto-imagem que o narrador espera conduzir
ao ouvinte (leitor).
Numa perspectiva sociolgica, este autor entende as narrativas como produtos sociais e culturais, expresses do sofrimento dos pacientes acometidos pelas doenas e, especialmente, sobre suas tentativas de reconstruo de suas vidas.

3 - Narrativas disponveis em materiais informativos


Os materiais informativos (cartilhas, folhetos, websites,
cartazes, dentre outros) dirigidos ao pblico leigo pacientes,
familiares e curiosos representam a interface entre a cultura
cientfica e a literria. Necessitam, ao mesmo tempo, de clareza e objetividade, a ponto de possibilitar uma comunicao
auto-explicativa, mas no podem estar revestidos por uma
moldura assptica e distante. Em geral, apresentam projeto
grfico cuidadoso e adequado ao pblico-alvo. Essa modalidade narrativa inclui exposies, discusses, explanaes, descries e processos. Cada um desses gneros tem diferentes
funes e propsitos. As exposies apresentam um ngulo

de uma argumentao, usualmente com a finalidade de atrair


o leitor para um determinado ponto de vista; as discusses
exploram os dois lados de um argumento; as explanaes
explicam algo ao leitor; as descries detalham as particularidades de algum ou alguma coisa e os processos proporcionam instrues passo a passo sobre como realizar algo18.

4 - Anamneses sistematizadas em pronturios


Da histria clnica, registrada em formato padro, com mnimas variaes, constam: informaes de identificao, queixa principal, histria da doena atual, histria patolgica pregressa, reviso dos sistemas, histria familiar e histria social. A
parte central do relato, a histria da doena atual, apresenta
uma narrativa. Ela organiza as queixas do paciente em uma
srie de pistas diagnsticas lgicas.
Entretanto, essa modalidade narrativa, a primeira escuta, no
soa como histria. Sua traduo da experincia real de adoecimento
no se assemelha vida do paciente: JRN, sexo masculino, branco,
77 anos, queixa-se de dor e hiperemia conjuntival no olho direito h
um dia, com piora da acuidade visual h um ms. tem o tom
rotineiro dos registros oficiais e burocrticos, cujos narradores so
apagados e cuja tonalidade imutvel e objetiva. A aflio que
levou o senhor JRN a procurar atendimento est formatada em um
recontar mdico, verso aplanada da histria original. Os motivos
que o levaram a procurar atendimento podem ter sido a interferncia em sua atividade de trabalho ou na vida familiar, ou ainda, simplesmente, o medo de que desta vez a coisa seja sria.
A experincia do paciente codificada em um diagrama
com o objetivo de eliminar as irrelevncias e iluminar os
conceitos fisiopatolgicos.
Cardoso19 diz ser o pronturio o depositrio da primeira
narrativa mdica; com base nele que os casos mdicos so
apresentados. Texto, imagem, nmeros e grficos se misturam
em uma narrativa econmica, mas inegavelmente individualizada. Alm dos eventos relacionados doena, constam informaes sobre insero social, hbitos alimentares, bem como,
de forma direta ou indireta, so estabelecidas relaes causais
entre os eventos selecionados.

5 - Relatos de casos em sesses clnicas/ casos


apresentados em revistas cientficas
Apesar dos avanos no conhecimento biomdico, o estudo de casos particulares continua sendo a base para a educao mdica e identificao de problemas para os quais as pesquisas sero aplicadas. Constituem-se no meio pelo qual mdicos comunicam uns aos outros seu entendimento a respeito
de pacientes individualizados e seus problemas mdicos, o
que foi feito para investig-los e solucion-los.

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Hunter4 afirma que as apresentaes de casos seguem rigorosamente convenes previamente estabelecidas; so narrativas estritamente ordenadas, em linguagem descritiva e de pobre tonalidade. Essa conformao permite a ocorrncia de um
distanciamento emocional, considerado necessrio para o cuidado do paciente, bem como ressalta os padres de evidncia, o
que, em ltima instncia, possibilitar a identificao do enigma
posto pela doena.
As apresentaes de caso procuram verter a interpretao
individual do mdico da experincia de adoecimento do paciente, subjetiva e privada, em uma outra, objetiva e cientfica. Por
um outro ponto de vista, trata-se de uma tentativa de transformao do sofrimento do paciente em uma verso medicamente
reconhecvel e confivel4.
Tradicionalmente o conhecimento mdico, desde Hipcrates at hoje, desenvolvido e transmitido via relatos de casos.
Na acepo da epidemiologia contempornea, so conceituados
como apresentaes detalhadas de um nico caso ou de poucos
casos e representam uma forma importante de trazer doenas,
especialmente aquelas mais raras, ao conhecimento mdico.
Segundo Donnelly20, as apresentaes de caso encerram
prticas de linguagem problemticas:
Introduo da pessoa enferma meramente como um
espcime biolgico. Essa caracterizao do paciente
descreve-o exclusivamente em termos de seu transtorno biolgico.
Traduo da queixa principal do paciente em linguagem biomdica.
Utilizao de artifcios retricos que, de forma repetitiva, elevam a credibilidade dos mdicos e dos exames
laboratoriais e lanam dvidas a respeito da confiabilidade dos testemunhos dos pacientes. Nesses relatos o
paciente fala, refere, declara, afirma, nega;
em contraste, os mdicos registram, observam, encontram. Nas informaes derivadas de exames complementares so utilizadas as expresses demonstram,
refletindo a atribuio de uma revelao cientfica, independente de interpretao. Um outro dispositivo pretensioso repetidamente usado a voz passiva. Por exemplo, o bao foi palpado, em vez de palpei o bao.
Charon3 diz que embora o mdico tenha pretenses de
estar distanciado e ser onisciente em suas narrativas, inegvel o fato de que ele habita seu set de motivos, medos,
esperanas e que, conseqentemente, a narrativa por ele produzida limitada por seu ngulo de viso e est sempre sendo engendrada com base nas seguintes caractersticas:
A converso da histria do paciente em relatos focados
exclusivamente no estabelecimento e curso da disfun-

o biolgica atual. A excluso das percepes e entendimento do paciente a respeito de sua doena e seus
efeitos na vida cotidiana aponta para uma postura que
desconsidera os medos, as dvidas e o sofrimento.
A categorizao daquilo que dito pelo paciente como
subjetivo, em contraposio objetividade dos achados de exame fsico e resultados laboratoriais.
A transformao dos pensamentos e sentimentos dos
pacientes em elementos patolgicos; por exemplo, tristeza traduzida em depresso.
A falncia em registrar importantes mudanas na perspectiva do paciente, por exemplo, as opinies de pacientes portadores de doenas terminais a respeito de
permanncia em unidades de terapia intensiva e a realizao de manobras invasivas.

LITERATURA E MEDICINA
Hunter4 afirma, de forma categrica, que a Medicina no
uma cincia. Ela interpretativa e no simplesmente baseada
em fatos; a capacidade de identificar-se com algo e intuir pode
ser to importante no diagnstico e tratamento quanto o so
os dados cientficos e a deduo lgica. Portanto, como a Literatura, diz respeito a pessoas e suas histrias e participa de forma
tcita e explcita em valores culturais, concepes e ideologias.
Charon3 postula que ensinar estudantes de Medicina a
examinar os elementos de narrativas literrias prepara-os para
leituras disciplinadas das caticas narrativas mdicas, quer
sejam pronturios, imagens diagnsticas, histrias narradas
pelos pacientes, exames fsicos ou cursos clnicos das doenas.
Afirma que registros literrios de experincias de doena podem ensinar lies concretas e poderosas sobre as vidas dos
indivduos doentes, bem como permitir aos mdicos reconhecer a fora e as implicaes de seus atos.
As afirmaes dessas duas autoras servem de substrato
para a argumentao de Verguese21. Os mdicos, segundo
ele, muito se beneficiariam com o estudo de algumas ferramentas que os escritores utilizam, visto que tanto as narrativas literrias quanto as mdicas necessitam de trs D drama, desire, danger para se constiturem. Ao procurar um mdico, o paciente vive o seu drama particular, tem o desejo de
no escutar ms notcias e, invariavelmente, sente medo. As
narrativas mdicas, portanto, mais do que traduzirem um
conflito e sua resoluo devem abarcar uma epifania, em ltima instncia, sua razo de existir. Afirma que o grande desafio do mdico comprometer-se com o paciente e sua famlia
e encontrar esta revelao, mesmo que ela seja simplesmente o entendimento de que no h nada mais a ser feito
sob o ponto de vista da Medicina.

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As preocupaes desse autor se estendem pobreza de


metforas na Medicina moderna. As novas doenas, por exemplo, a AIDS, tm consumido muita ateno por parte dos mdicos, mas muito poucas metforas tm sido geradas por ela.
Assegura que essa ausncia um triste reflexo dos novos
tempos tecnolgicos, uma sugesto de que o romance da
Medicina atrofiou e de que a capacidade de observar atentamente e criar j no est mais to evidente.
Essa constatao nos alerta para o perigo de rompimento
de uma necessria integrao entre teoria e prtica na Medicina. Para tratar de assunto de fundamental importncia, Castiel22 faz uso de uma metfora - a imagem mitolgica de Janus
com suas duas faces. Para ele, a face cincia 22 busca estabelecer relaes estveis entre fenmenos que podem ser imbudos de carter geral atravs de leis imutveis, tendo como
premissas preciso e capacidade de replicao. A outra, aquela da sabedoria prtica 22, um modo de agir no mundo,
carreando em si a necessidade de lidar com particularidades
impossveis de serem transmutadas em leis universais.
O campo da Literatura e Medicina foi introduzido nas
escolas mdicas americanas em 1972. Essa iniciativa foi fruto
da ampla reflexo sobre como enfrentar o desafio da educao mdica de integrar excelncia tcnica e traos humanistas.
Os cursos propostos tm nfases em variadas reas e utilizam-se de fontes diversas em seu desenvolvimento.
Donohoe23, por exemplo, desenhou um curso que combina literatura (histrias curtas, ensaios e novelas) com artigos
extrados de peridicos mdicos contemporneos, para promover a discusso sobre os determinantes sociais, econmicos e culturais das doenas.
Soricelly, mdica, e Flood, professor de Literatura24, montaram uma disciplina com o objetivo de explorar as questes
de gnero na Medicina.
Blasco25, da Universidade de Santo Amaro, descreve em
um artigo sua experincia no projeto Literatura e cinema para
estudantes de Medicina em que quarenta estudantes de primeiro ao quinto ano da graduao, de diversas escolas mdicas
do estado de So Paulo, discutiram, com base em obras literrias e filmes, a figura do mdico; o paciente e o sofrimento
humano; doenas, limitaes e insanidades; tica e relaes
humanas.

PAPEL DA NARRATIVA NA TICA MDICA


Os mdicos confrontam-se com vrios dilemas no exerccio da clnica: morais, ticos, legais, sociais, religiosos e econmicos. Nessas ocasies, questionam seus prprios valores.
Ao escutar atentamente as histrias de pacientes, os profissionais de sade ampliam suas perspectivas, organizam e inte-

gram situaes complexas, o que os auxilia na conduo dessas situaes difceis.


Os objetos e temas da tica no campo especfico da Medicina tm sofrido mudanas desde que a Biomedicina passou a
assumir feies tecnobiocientficas, com o desenvolvimento
exponencial de novos recursos tcnicos dirigidos especialmente ao diagnstico e ao tratamento26. Assim, alm dos dilemas
morais tradicionais concernentes clnica problemas do nascer, viver, adoecer e morrer , essas circunstncias criaram
situaes geradoras de novos problemas ticos.
A abordagem narrativa de questes ticas revela os eventos individuais da experincia de adoecer em todas as suas
contradies e significados, para interpretao e entendimento. Os dilemas morais so postos na moldura da biografia e da
cultura do paciente.
Segundo Rubin27, o mtodo de construo de narrativas
pode aguar o juzo a respeito dos aspectos relacionados
forma como so construdas as narrativas de um caso ou de
um dilema tico, das vozes s quais dada autoridade, dos
planos considerados relevantes e, por ltimo, das possveis
solues consideradas. A virtude da abordagem narrativa o
fato de sua utilizao forar os profissionais de sade a exporem suas concepes e preconceitos, confront-los e, em ltima instncia, trazer lealdade para o dilogo com o outro.

UMA NOVA FORMAO E UMA VELHA NOVA


ESPISTEMOLOGIA NARRATIVA
Nas ltimas dcadas, a preocupao com a capacitao
dos profissionais de sade uma realidade. As modificaes
no perfil de morbi-mortalidade, bem como, a avalanche de
novas informaes, em velocidade jamais vista anteriormente, tm levado a profundas reflexes sobre essa temtica.
A nfase da formao mdica passou a estar centrada na
interpretao de exames cada vez mais complexos e na prescrio de drogas potentes. Entretanto, os pacientes oferecem
seus relatos pessoais em troca de cuidado; no esto apenas
procurando o manejo de seus sintomas e um lugar seguro
para o tratamento, querem, alm disso, entender e dar significado s suas prprias histrias28.
O temor por uma forma tecnicista de encarar a prtica profissional constatado nas recomendaes das Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduao em Medicina, de 2001.
Estas sugerem a incluso curricular de dimenses ticas e humansticas que desenvolvam no aluno atitudes e valores orientados
para a cidadania29.
A questo acima abordada ultrapassou os limites disciplinares estando em foco em publicaes dirigidas ao pblico em
geral, como o The New York Times30 e a Revista Veja31.

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As narrativas em medicina: contribuies prtica clnica e ao ensino mdico

Na primeira, em artigo intitulado Diagnosis goes low tech,


discute-se a importncia da exposio dos estudantes de Medicina s humanidades, ensinando-os a prestar ateno s palavras
dos pacientes, bem como, a entenderem a forma pela qual as
emoes do profissional afetam suas percepes e, em ltima
instncia, sua prtica clnica. Nele, Rita Charon, diretora do Departamento de Humanidades da Universidade de Columbia,
afirma que as escolas mdicas no tm a capacidade de treinar
alunos em empatia, mas assegura ser possvel e, acima de tudo,
ser obrigao dos educadores equipar os estudantes com a habilidade de enxergar, articular, reter e compreender a posio dos
pacientes.
No artigo da revista Veja, intitulado Mdicos aprendem a
escutar os pacientes, alm de se ressaltar a importncia da histria contada pelo paciente e da compreenso da essncia desse
relato, a jornalista afirma: (...) a Medicina narrativa uma miragem
num sistema de sade precrio como o brasileiro.31
Little32 afirma que o surgimento da expresso Medicina humanstica revela um movimento de repensar as dificuldades
enfrentadas pelos servios de sade na maioria das sociedades
do dito primeiro mundo. Aponta diversos fatores que atestam
essa crise: profissionais de sade apresentam altas taxas de incidncia de doenas relacionadas ao estresse e da ordem da sade
mental, inclusive com ndices de suicdio maior do que em outros grupos; litgios mdicos continuam em expanso e representam um custo alarmante; as despesas com servios e tecnologia caminham para um limite proibitivo de tolerncia, na maioria dos pases ocidentais; recursos humanos, fsicos e tecnolgicos esto distribudos de maneira desigual; altos investimentos
em tecnologia produzem resultados diminutos na sade da populao e, finalmente, mas no menos importante, o fato dos
indivduos que se sentem enfermos procurarem cada vez mais
prticas de Medicina alternativa, por se sentirem mais bem ouvidos e cuidados, do que na Medicina convencional.
Narrar uma manifestao que acompanha o homem desde a sua origem. As narrativas esto estruturadas sobre cinco
elementos, quais sejam: os fatos, as personagens, o tempo, o
espao e o narrador. Este ltimo configura-se como o elemento
organizador de todos os outros componentes, o intermedirio
entre o narrado e o autor, entre o narrado e o leitor.
Este artigo apresentou com nfase o narrador-mdico, o
narrador-Sherlock Holmes, ativo participante do crculo diagnstico, como o apresenta Hunter4. Em uma perspectiva
dialgica bakhtiniana, ele pea chave no carter coletivo da
produo de narrativas sobre as experincias de adoecimento
de seus pacientes
Nessa tarefa eminentemente interpretativa, o mdico ,
ao mesmo tempo, leitor e narrador, decodificador de pala-

vras e de corpos repletos de signos. A partir de um outro


conceito bakhtiniano, heteroglossia ou plurilinguismo, os signos no apenas refletem o mundo, mas tambm o refratam,
isto , com nossos signos, alm de descrevermos o mundo,
construmos diversas interpretaes (refraes) dele, fruto
do carter mltiplo e heterogneo das experincias concretas dos grupos humanos. Nessa mescla de histrias, signos,
reflexes e refraes so ento construdas as narrativas em
Medicina.
Utilizando as ferramentas da crtica literria, distinguemse variantes do narrador: o que est fora dos fatos narrados,
o narrador observador, geralmente onisciente, e um outro, o
narrador personagem, testemunha ou protagonista. Conforme evidenciado na apresentao sobre as diferentes modalidades narrativas, percebe-se que h uma variao nas posies adotadas pelo narrador-mdico, bem como, no tipo de
linguagem por ele utilizada. Narrativas emocionadas que visam atrair a platia; narrativas formais, em prol de um texto
dito cientfico; narrativas vacilantes, pela dificuldade de estabelecimento de hipteses diagnsticas, e narrativas impessoais, armaduras protetoras contra o envolvimento emocional
so algumas das variantes observadas.

CONSIDERAES FINAIS
As pessoas expressam-se pelo olhar, pelo toque, pela fala,
pelo corpo, at pela no expresso. Aventurar-se nesse universo exige dos profissionais de sade encontrarem formas
adequadas de olhar, ouvir, sentir e interpretar. Para isso, no
podero lanar mo de receitas prontas e universais, desvalorizando as singularidades de cada um e as diversidades
atreladas a contextos scio-culturais plurais.
Em artigo da Folha de So Paulo, Ivan Miziara33, mdico,
jornalista e poeta afirma:
Uma das explicaes que os estudiosos da prtica mdica postulam para a perda de humanidade na relao
entre mdicos e doentes que, ao preferir viver em simbiose com as mquinas e as mais modernas drogas, em
detrimento de seu relacionamento pessoal com os pacientes (transformados em meros objetos de estudo), o
mdico tende a desvalorizar seu papel de agente ativo da
cura, tornando-se, por ironia, ele tambm um simples
objeto
Em relao simbiose homem-mquina, Haraway34 nos
alerta que as novas tecnologias no so apenas ferramentas,
prteses ou extenses para os sentidos; mas sim nos oferecem novas possibilidades de experincia e espacialidade, reconfigurando os conceitos de humano e de mquina, estabe-

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As narrativas em medicina: contribuies prtica clnica e ao ensino mdico

lecendo novas formas de interao que se caracterizam por


no respeitar as fronteiras antolgicas humano/tecnologia;
interior/exterior; pensante/no pensante.
Dimenses ticas e humansticas, educao dos sentidos,
sujeitos e subjetividades so algumas das tantas maneiras de
expresso da pungente necessidade de incluso de tais dimenses no cotidiano do trabalho mdico. A distino entre doena e estar doente destacada na lngua inglesa, quando
se distingue disease (doena) de illness (estar doente). Se
o profissional de sade no se acercar do mundo do paciente,
lidar apenas com uma doena. A nfase nas narrativas em
Medicina parece ser um caminho profcuo para aproximar o
mdico do mundo do paciente, a ajud-lo a entender o que a
doena representa para cada indivduo em particular.
O modelo biomdico, portanto, obscurece e menospreza
aspectos emocionais, sociais e culturais da doena. Ao enfocar
a atividade de contar histrias e suas mltiplas interpretaes
como cerne da prtica clnica, as narrativas literrias apresentam-se como importantes ensinamentos da arte da comunicao mdico-paciente. Entretanto, apesar desta certeza, inclusive j apontada em diretrizes oficiais sobre contedos do
currculo de graduao em Medicina, as iniciativas ainda so
incipientes nas Escolas Mdicas brasileiras.
A literatura brasileira, com toda a sua riqueza, auxiliar os
profissionais de sade na compreenso dos labirintos da psicologia humana e dos mecanismos da vida social. Configura-se,
assim, como um valioso instrumento de aquisio de conhecimento para um melhor encaminhamento de dilemas tcnicos e
ticos presentes no cotidiano do exerccio profissional.
Bacamarte, personagem da obra O Alienista de Machado de Assis35, entrega-se de corpo e alma cincia, ignora sua
famlia, o homem como indivduo e a sociedade. Interfere na
vida da pacata cidade de Itagua com a idia de criar um manicmio, que lhe seria um meio de estudar os limites entre razo e loucura.
Manuel Bandeira,36 no poema Pneumotrax, fala da vida
que poderia ter sido e no foi. O paciente, vtima de febre, hemoptise, dispnia e suores chama o mdico que, na impossibilidade de adotar uma conduta teraputica medicamentosa
ou manobras invasivas salvadoras (pneumotrax), diz ao paciente que a nica coisa a fazer tocar um tango argentino.
Fabrcio, funcionrio de uma repartio pblica, gostava
muito de Zizinha. Um dia, recebeu uma carta de sua amada,
participando-lhe que o pai resolvera passar um ms em Caxambu, com a famlia, e pedindo-lhe que tambm fosse, pois
ela no teria foras para viver to longe dele. Ao solicitar uma
licena para viajar, frente s dificuldades encontradas, alegou
estar doente. Ao procurar o mdico para a concesso de um

atestado, apesar de no se sentir doente e apenas adotar um


disfarce, recebe o diagnstico de cardialgia sintomtica da
ditese artrtica. Essas palavras enigmticas tiveram um grande efeito sobre ele, febre e mal estar que duraram vinte dias37.
Os enredos e personagens de Machado de Assis, Manuel
Bandeira e Artur Azevedo constituem-se em fontes que propiciam o levantamento de questes a serem refletidas sob o
ponto de vista da responsabilidade social, da tica e das relao mdico-paciente.
Segundo Birman38, a subjetividade inequivocamente uma
das matrias primas do campo da educao; em torno dela
giram as engrenagens desse campo com suas prticas e finalidades. Afirmamos, da mesma forma, sem temor, que o exerccio clnico h que se valer do instrumental tcnico-cientfico
objetivo atrelado s interpretaes e intuies dos mdicos.

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Endereo para correspondncia


Elosa Grossman
Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente.
Boulevard 28 de Setembro 109 Pavilho Floriano
Stoffel, Vila Isabel,
CEP 20551-030 Rio de Janeiro Brasil
e-mail: egrossman@openlink.com.br

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