HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha: 25-02-2016
Nombre: Emmanuel de Jess Lpez Luna Edad: 8 aos Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 04-abril- 2007 Domicilio: Calle Ocampo #2 colonia centro
Huauchinango Puebla
Telfono: 7650250 Lugar de origen: Pantepec Puebla civil: soltero
Escolaridad: primaria Ocupacin: Estudiante Religin: Catlica
Clase socio-econmica: Media Informante: Georgina del Rosario Lpez
Domnguez Parentesco: Madre.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelos paternos viven: si Abuelos maternos viven si
Madre vive: SI Edad: 30 aos Escolaridad: secundaria
Ocupacin: Labores del hogar Gestas: 2 Partos: 2 Abortos: 0 Cesreas: 0
Padre vive: SI Edad: 35 aos Escolaridad: Preparatoria
Ocupacin: Empleado IMSS
Hermanos: 1 vivos: 1 Edades: 4 aos
Padecimientos Heredofamiliares:
Diabticos ( X) Hematolgicos ( ) Nefropatas ( )
Hipertensos ( X) Oncolgicos ( ) Alrgicos ( )
Neurolgicos ( ) Malf. Congnitas ( ) Obesidad ( )
Cardiopatas ( ) Consanguinidad ( ) Toxicomanas ( )
Asma ( ) Gastrointestinales (X)
* Tas maternas con diabetes mellitus.
* Padre con gastritis. Abuela paterna hipertensa.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Tabaquismo: pasivo
Alcoholismo: No
Toxicomanas: No
Deporte y ejercicio: No realiza por que se cansa al correr
Higiene: Buena
Habitacin:
Agua intradomiciliaria: si
Convivencia con animales: No
Casa: Piso ( ) Tierra ( ) Cemento (X) Recubrimiento ( )
Techo material: cemento No. De cuartos: 2
Nmero de personas que duermen en la casa: 4
Cuenta con:Refrigerador (si) telfono (si) automvil (no)
Exposicin a sustancias toxicas: No
Alimentacin: Alimentado al seno materno hasta los 9 meses . Ablactacin a los
7 meses.
Alimentacin actual: (nmero de das por semana)
Carne: 4-7 leche: 3-7
huevo: 6-7 frutas: 0-0
cereales: 2-5
Verduras: 4-7
Leguminosas: 0-0
Tortillas: 6-7
Pollo: 5-7
Inmunizaciones (No. de dosis): todas de acuerdo a la edad

Sabin: si
DPT si
BCG si
Sarampin si
Pentavalente si
Neumoccica conjugada: si
Hepatistis B: si
Rotavirus: si
SRP: si
Crecimiento y desarrollo: sostn ceflico a los 2 meses, sedestacin a los 4
meses, bipedestacin a los 12 meses, primeras palabras a los 12 meses,
actualmente cursa tercer ao de primaria; no ha perdido ciclos escolares y lleva
calificaciones regulares.
Control de esfnteres: Vesical: 4aos
Anal: 4-5aos
Dinmica familiar: Unida
Descanso y sueo: 8 horas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Masculino de 8 aos de edad referido al servicio de pediatra
Producto de gesta No. 1 Con curso normal Gestacin de 40 semanas
Lugar de atencin del parto: IMSS HGZ 46
Parto eutsico vaginal.
Peso al nacimiento: 3,500 grs. Meconio: negado.
La madre refiere que no present apnea neonatal, convulsiones hemorragias
ictericia ni cianosis.
Paciente que present varicela a la edad de 6 aos. No ha sufrido
traumatismos previos.
Alergias, transfusiones, intoxicaciones negadas.
Refiere la madre que presenta infecciones recurrentes en las vas respiratorias,
en 7 ocasiones los ltimos 11 meses, generalmente acompaado de fiebre,
manejado en mltiples ocasiones con ketotifeno, loratadina y diferentes
antibiticos.
Es referido a pediatra y visto por otorrinolaringologa desde hace un ao.
Refiere la madre que se le mencion a la edad de un ao la presencia de soplo
cardiaco, fue visto en cardiologa de esta unidad y no se detect patologa
cardiovascular.
Actualmente refiere la madre fatiga a los grandes esfuerzos y dolor torcico
atpico.
El ao pasado fue valorado por cardiologa por disnea no encontrando
patologa cardiaca, refiere la madre que se cansa al correr, explico que se trata
de la condicin fsica del paciente.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio hace tres aos con rinorrea, estornudos, persistente por las maanas y
ms por la noche, con presencia de infecciones recurrentes en vas
respiratorias, con respiracin oral, refiere la madre ronquera por las noches.
Rinorrea referida a los cambios de clima.
Recibi manejo con antihistamnicos sin mejora clnica.

Lleva control por parte de otorrinolaringologa desde hace un ao quien decide

intervenir quirrgicamente. Se programa para intervencin quirrgica, la cual se
lleva a cabo sin incidentes ni complicaciones se tiene como hallazgos:
amgdalas grado III, moderado paquete adenoideo.
Actualmente el paciente presente leve rinorrea.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Somatometria:
Peso: 34.0 kg peso ideal: 26 kg
Estatura: 1.25 mtrs.
P. brazo: 22 cms P. pierna: 32.5 cms
SCT: 78.2 Temperatura: 36.5o
.
SV: TA: 120/80 FC: 80 lat. X min. FR: 20 X min.
Sntomas generales: Paciente conciente, orientado, cooperador, posicin
libremente elegida.
Negativo a polifagia, polidipsia, no presenta fiebre ni escalofros. Posterior a la
operacin present astenia, adinamia y lasitud.
RGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojos: Agudeza visual normal, sin patologas, pupilas isocricas,
normoreflecticas, no ptosis palpebral.
Sin diplopa, fosfenos y negativo a xeroftalmia.
Odos: Buena implantacin de pabellnauricular, conducto auditivo permeable.
No presenta otalgia, hipoacusia ni otorragia.
Nariz: Narinas congestivas y escasa secrecin hialina.
Garganta: Disfnica y faringe levemente hiperemica, sin exudados, leve dolor
resto normal.
CARDIO RESPIRATORIO
Leve disnea de esfuerzo, sin esputo ni tos.
VASCULAR
Normal sin palidez, sensibilidad ni ulceraciones.
URINARIO
Negativo a disuria, y sin complicaciones.
Orina: Color: claro, sin turbidez, olor normal sin espuma. Presenta un solo
chorro en la miccin. Buen control de esfnteres.
GENITAL
MASCULINO
Pene: La madre refiere no presentar lesiones, ulceraciones, testculos en buen
estado.
DIGESTIVO
Caries dental en los molares, presenta disfagia a slidos se le ha indicado dieta
lquida, si tolera dieta blanda. Sin vmitos.
Excremento de cantidad normal, de consistencia pastosa, sin olor ftido.

Negativo a sangre, moco purulento, ni grasa.

HEMOLINFATICO
No presenta palidez, ni equimosis, leve dolor de cuello referido por la posicin.
ENDOCRINO
Peso: 34.0 kg. Sin sintomatologa de polidipsia, poliuria y polifagia.
No presenta caractersticas sexuales secundarias debido a su edad.
NERVIOSO
Presenta leve cefalea, buen control de esfnteres, Glasgow 15 el resto normal.
La madre refiere que el paciente es diestro.
PSIQUIATRICO
Nunca ha consultado a un psiclogo o psiquiatra. Tiene buen nimo no
presenta depresin. La madre refiere que es un nio un poco tmido pero sin
problemas personales.
MUSCULO - ESQUELETICO
Buen tono muscular, sin deformidades, ni atrofia de musculos. Extremidades
normales; sin dolor de las articulaciones.
INTERROGATORIOS ESPECIALES
DERMATOLOGICO
Buena coloracin e hidratacin de tegumentos. Dolor, y parestesiasnegado.
Paciente presenta prurito en extremidades superiores e inferiores,
ESFERA SOMATICA
Masculino de 8 aos con facie adenoidea, postura libremente escogida, de
constitucin robusta.
ESFERA PSIQUICA
Paciente orientado, buen estado de conciencia, con estado emocional normal.
ESFERA SOCIOCULTURAL
Paciente de clase media, con buen desempeo social.
EXPLORACION FISICA
Somatometria:
Peso: 34.0 kg peso ideal: 26 kg
Estatura: 1.25 mtrs.
P. brazo: 22 cms P. pierna: 32.5 cms
SCT: 78.2 Temperatura: 36.5o
.
SV: TA: 120/80 FC: 80 lat. X min. FR: 20 X min.
.
CABEZA: Normocfalo, no malformaciones, sin datos de patologas.
CUELLO: Corto, central, cilndrico, movimientos restringidos, no ganglios resto
normal.
TORAX: Sin datos de dificultad respiratoria; curvaturas normales presentes.
Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire.
ABDOMEN: Blando depresible, no doloroso a la palpacin, peristalsis presente.
EXTREMIDADES: No edematosas, buen tono muscular.

ANO Y RECTO: Permeables sin datos de patologas.

Diagnostico:
De sospecha: Adenoamigdalitis
Sindromatico: dolor de garganta, inflamacion de orofaringe.
etiologico: puede ser viral o bacteriano, en un porcentaje de 50-50.
Nosologico: pre y pos quirrgico Adenoamigdalitis crnica.
Operacin realizada: Adenoamigdalectomia.
Hallazgos: Amigdalas grado III
TRATAMIENTO
1. Dieta liquida
2. Vigilar datos de sangrado
3. Ampicilina a 250 mg VO cada 8 hrs.
4. Paracetamol 300 mg VO cada 8 hrs.
PRONOSTICO:
Compatible con la vida, buen desarrollo para el paciente.