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Fecha: 25-02-2016
Nombre: Emmanuel de Jess Lpez Luna Edad: 8 aos Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 04-abril- 2007 Domicilio: Calle Ocampo #2 colonia centro
Huauchinango Puebla
Telfono: 7650250 Lugar de origen: Pantepec Puebla civil: soltero
Escolaridad: primaria Ocupacin: Estudiante Religin: Catlica
Clase socio-econmica: Media Informante: Georgina del Rosario Lpez
Domnguez Parentesco: Madre.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelos paternos viven: si Abuelos maternos viven si
Madre vive: SI Edad: 30 aos Escolaridad: secundaria
Ocupacin: Labores del hogar Gestas: 2 Partos: 2 Abortos: 0 Cesreas: 0
Padre vive: SI Edad: 35 aos Escolaridad: Preparatoria
Ocupacin: Empleado IMSS
Hermanos: 1 vivos: 1 Edades: 4 aos
Padecimientos Heredofamiliares:
Diabticos ( X) Hematolgicos ( ) Nefropatas ( )
Hipertensos ( X) Oncolgicos ( ) Alrgicos ( )
Neurolgicos ( ) Malf. Congnitas ( ) Obesidad ( )
Cardiopatas ( ) Consanguinidad ( ) Toxicomanas ( )
Asma ( ) Gastrointestinales (X)
* Tas maternas con diabetes mellitus.
* Padre con gastritis. Abuela paterna hipertensa.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Tabaquismo: pasivo
Alcoholismo: No
Toxicomanas: No
Deporte y ejercicio: No realiza por que se cansa al correr
Higiene: Buena
Habitacin:
Agua intradomiciliaria: si
Convivencia con animales: No
Casa: Piso ( ) Tierra ( ) Cemento (X) Recubrimiento ( )
Techo material: cemento No. De cuartos: 2
Nmero de personas que duermen en la casa: 4
Cuenta con:Refrigerador (si) telfono (si) automvil (no)
Exposicin a sustancias toxicas: No
Alimentacin: Alimentado al seno materno hasta los 9 meses . Ablactacin a los
7 meses.
Alimentacin actual: (nmero de das por semana)
Carne: 4-7 leche: 3-7
huevo: 6-7 frutas: 0-0
cereales: 2-5
Verduras: 4-7
Leguminosas: 0-0
Tortillas: 6-7
Pollo: 5-7
Inmunizaciones (No. de dosis): todas de acuerdo a la edad
Sabin: si
DPT si
BCG si
Sarampin si
Pentavalente si
Neumoccica conjugada: si
Hepatistis B: si
Rotavirus: si
SRP: si
Crecimiento y desarrollo: sostn ceflico a los 2 meses, sedestacin a los 4
meses, bipedestacin a los 12 meses, primeras palabras a los 12 meses,
actualmente cursa tercer ao de primaria; no ha perdido ciclos escolares y lleva
calificaciones regulares.
Control de esfnteres: Vesical: 4aos
Anal: 4-5aos
Dinmica familiar: Unida
Descanso y sueo: 8 horas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Masculino de 8 aos de edad referido al servicio de pediatra
Producto de gesta No. 1 Con curso normal Gestacin de 40 semanas
Lugar de atencin del parto: IMSS HGZ 46
Parto eutsico vaginal.
Peso al nacimiento: 3,500 grs. Meconio: negado.
La madre refiere que no present apnea neonatal, convulsiones hemorragias
ictericia ni cianosis.
Paciente que present varicela a la edad de 6 aos. No ha sufrido
traumatismos previos.
Alergias, transfusiones, intoxicaciones negadas.
Refiere la madre que presenta infecciones recurrentes en las vas respiratorias,
en 7 ocasiones los ltimos 11 meses, generalmente acompaado de fiebre,
manejado en mltiples ocasiones con ketotifeno, loratadina y diferentes
antibiticos.
Es referido a pediatra y visto por otorrinolaringologa desde hace un ao.
Refiere la madre que se le mencion a la edad de un ao la presencia de soplo
cardiaco, fue visto en cardiologa de esta unidad y no se detect patologa
cardiovascular.
Actualmente refiere la madre fatiga a los grandes esfuerzos y dolor torcico
atpico.
El ao pasado fue valorado por cardiologa por disnea no encontrando
patologa cardiaca, refiere la madre que se cansa al correr, explico que se trata
de la condicin fsica del paciente.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio hace tres aos con rinorrea, estornudos, persistente por las maanas y
ms por la noche, con presencia de infecciones recurrentes en vas
respiratorias, con respiracin oral, refiere la madre ronquera por las noches.
Rinorrea referida a los cambios de clima.
Recibi manejo con antihistamnicos sin mejora clnica.
Diagnostico:
De sospecha: Adenoamigdalitis
Sindromatico: dolor de garganta, inflamacion de orofaringe.
etiologico: puede ser viral o bacteriano, en un porcentaje de 50-50.
Nosologico: pre y pos quirrgico Adenoamigdalitis crnica.
Operacin realizada: Adenoamigdalectomia.
Hallazgos: Amigdalas grado III
TRATAMIENTO
1. Dieta liquida
2. Vigilar datos de sangrado
3. Ampicilina a 250 mg VO cada 8 hrs.
4. Paracetamol 300 mg VO cada 8 hrs.
PRONOSTICO:
Compatible con la vida, buen desarrollo para el paciente.