CASO CLNICO

M.I.P. Nora G. Moreno Snchez

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre: ARBM

Edad: 11 aos
Sexo: Masculino
Servicio: Pediatra
Expediente: MOHJ690501/7

Fecha de internamiento: 04.05.13

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelos Paternos y Maternos: Desconoce.

Padre: Vivo, 41 aos de edad desconoce datos de enfermedades

y paradero.
Madre: Viva de 44 aos de edad, aparentemente sana.
Colaterales: 2 hermanos de 1 ao y 18 aos aparentemente
sanos.

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Hijo de madre de 33 aos, segunda gesta, G4, P0, A1, C3, con

adecuado control prenatal. Culmino embarazo a termino por

cesrea debido a preeclampsia leve; producto nico vivo de sexo
masculino, con peso: 3650 gramos.
Alimentado con seno materno por un ao. Ablactacin desde los 6
meses de edad (Bien tolerada).

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

 Desarrollo psicomotriz: Normal.

Padre se desconoce informacin.
Madre originaria de Matamoros, en unin libre, ocupacin:

cocinera, religin: catlica.

Habitan en casa tipo urbana la cual cuenta con todos los
servicios bsicos.
Niega hacinamiento.
Higiene adecuada.
Esquema de vacunacin completo para la edad.
Grupo y Rh: A+.

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Quirrgicos

Alrgicos

NEGADOS

Traumticos
Transfucionales
Medicamentos actuales

Mdicos

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 11 de aos de edad sin antecedentes de

importancia para su padecimiento actual; el cual inicia con dolor

localizado en rodilla derecha, sin irradiacin el 14.05.13, sin llegar a ser
incapacitante, no recibe TX mdico para manejo del dolor.
El 21.05.13 sufre cada de su propia altura, cayendo sobre su

extremidad inferior derecha, ocasionando dolor intenso e incapacitante

adems deformidad en regin de muslo derecho por lo que es llevado a
su clnica de adscripcin ISSSTE Matamoros, donde se solicita
radiografas las cuales evidencian una FX de fmur 1/3 medio; se
realiza interconsulta por telemedicina a nuestra unidad con el servicio
de TyO ya que no se cuenta con material para osteosntesis, y se
decide su envo para valoracin y tratamiento.

 A su ingreso en nuestra unidad el 28.05.13 por el servicio de urgencias,

se recibe al paciente estable, refiere nicamente dolor en extremidad

inferior derecha, a la exploracin del rea afectada se observa la
presencia de una frula inmovilizadora muslopodalica, con acortamiento
de la extremidad.
Se solicita radiografa AP y lateral de fmur derecho donde se evidencia

una solucin de continuidad en tercio distal de difisis, y la presencia de

una imagen radiolcida en segmento distal del fmur, por lo que se
interconsulta con TyO.
Se solicitan exmenes pre-quirrgicos de rutina y pasa a piso de

pediatra en espera de tiempo quirrgico para realizar osteosntesis.

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

SIGNOS VITALES
FC: 90x

Peso: 55 kg

FR: 18x

PP: >90%

T: 36.5C

PT: >90%

Talla: 155 cm

Tablas de talla y peso CDC

EXPLORACIN FSICA.
Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, reactivo,

consciente, cooperador, bien hidratado, facies no caracterstica.

Cabeza:
Normocfalo, adecuada implantacin de cuero cabelludo, con reflejos
de acomodacin presente y conservada, pupilas isocricas y
normorreflxicas, pabellones auriculares ntegros, membranas
timpnicas integras sin datos de exudado o abombamiento, narinas
normales, cavidad oral con mucosa oral bien hidratada.
Cuello:
Cilndrico, sin adenomegalias palpables, pulsos carotideos presentes
y normales, sin datos de ingurgitacin yugular, ni presencia de signos
menngeos, trquea central, no bocio aparente.

Trax:
Normolneo, con adecuada amplexin y amplexacin, campos
pulmonares bien ventilados con presencia de estertores difusos, no se
auscultan sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos y de buena intensidad,
no se auscultan soplos.
Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente y adecuada. Timpnico. Sin
masas o visceromegalias.

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

Extremidades:
Miembros plvicos asimtricos a expensas de fractura de fmur
derecho, eutrficos, eutrmicas, sin edema.
Miembros superiores simtricos, eutrficos, eutrmicas, sin edema.
Presenta disminucin de la fuerza y tono, con pulsos distales
presentes y adecuado llenado capilar.
Neurolgico:
Reactivo, ntegro con pares craneales sin alteraciones, desarrollo
psicomotriz adecuado.

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

DIAGNSTICO
SINDROMTICO

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

 FX de fmur distal.
Gonartrosis rodilla derecha.
Callo de fracturas.
Tumor seo.

ARBM

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Pediatra

EVOLUCIN

31.05.13
Se realiza osteosntesis y biopsia de la lesin sea observada en la

radiografa, se coloca fijacin externa en fmur derecho, y se inicia

antibioticoterapia y analgesia.

04.06.13
Se decide su egreso y se cita a la consulta de traumatologa para

revisar resultado de biopsia.

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

26.06.13
Acude a consulta de TyO por resultado de biopsia la cual reporta:
Biopsia fmur derecho
Descripcin Macroscpica:
Se recibe fragmentos de tejido que en conjunto miden 1x0.4 cm tubulares y

de consistencia firme.
Se incluyen en una cpsula previa descalcificacin.
Descripcin Microscpica:
Se observa tejido seo infiltrado por clulas neoplsicas fusiformes e

hipercrmicas.
Diagnostico:
Biopsia de fmur distal derecho: Positivo para malignidad.

Nota:
En la imagen microscpica NO se observa osteoide por lo que NO se

corrobora un sarcoma osteognico.

 Se decide su reingreso a piso de pediatra para volver a tomar biopsia

y mandar a laboratorio particular para realizar estudio de

inmunohistoquimico; adems se solicita Gammagrama seo y TAC de
trax para descartar metstasis.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Biometra Hemtica
Fecha

Eritros

Hb

Hto

Leucos

Neutros

Linfos

VSG

Plaquetas

28.05.2013

3.99

11.0

33.3

8.2

66.4%

19.8%

33

302

26.06.2013

4.7

12.7

37

7.7

63%

23.4%

24

286

Tiempos de Coagulacin

Qumica Sangunea

Fecha

TP

TTP

INR

Fibringeno

Fecha

NU

Crea

Glucosa

28.06. 2013

16.8

30.3

1.32

685

30.06.13

40

0.4

111

Perfil Bioqumico
Fecha

FA

TGO

TGP

DHL

BD

BI

BT

28.06.13

156

32

41

385

0.2

0.4

0.6

Electrolitos Sricos
Fecha

Na

Cl

Ca

Mg

25.03.2013

146

2.0

100

6.5

1.4

4.5

Estudios Varios

ARBM

Fecha

PCR

25.03.2013

23.3mg/L

MOHJ690501/7

Pediatra

Radiografas
28.05.13

29.05.13

Interpretacin: AP y Lateral fmur derecho

RX AP y lateral de fmur derecho en donde se muestra una solucin

de continuidad en tercio distal de difisis con un trazo oblicuo simple

ngulo, cabalgado y desplazado en donde se muestra tambin una
imagen radiolcida en segmento distal de fmur en regin
supracondilea lateral con reaccin peristica al triangulo de Codman.
.

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

Post-Qx
31.05.13

26.06.13

TAC de Trax
26.06.13

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

Interpretacin: TAC de Trax

Se realizan cortes axiales con reconstrucciones coronales y sagitales, en
fase simple y contrastada, desde pices pulmonares hasta
hemidiafragmas observndose lo siguiente:
Tejidos blandos perifricos de la pared torcica simtricos con presencia
de ganglios < 1 cm en su dimetro corto; estructuras seas con densidad
homognea, sin evidencia de lesiones lticas o blsticas, ni soluciones de
continuidad.
No derrame pleural bilateral.
Parnquima pulmonar sin evidencia de infiltrados, lesiones nodulares ni
masas tumorales.
Trayectos broncovasculares, silueta cardiaca sin alteraciones.
No adenomegalia.

**DX ESTUDIO DENTRO DE PARMETROS NORMALES

PARA LA EDAD DEL PACIENTE.**

RMN Rodilla Derecha

28.05.13

SAGITAL

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

AXIAL

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

Interpretacin: RMN de Rodilla derecha

Se muestra una hiperintensidad en

fmur distal en regin supracondilea de

aprox. 6.6 cm con bordes mal definidos
causando reaccin peritica y
desplazamiento de las estructuras
adyacentes.

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

Gammagrama seo
01.07.13

Interpretacin: Gammagrama seo

Tumor seo primario sin evidencia de otras zonas osteoblasticas

anormales en el rastreo que sugieran la presencia de proceso

infiltrativo.
Leve escoliosis dorso lumbar de convexidad derecha.

ARBM

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Pediatra

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

ARBM

MOHJ690501/7

Pediatra

Osteoma Osteoide
Lesin formadora de hueso compacto (<1,5 cm)

redondeada, de borde bien delimitado y

rodeada de un halo perifrico de hueso reactivo
dando la imagen a RX de un nido.
Las localizaciones ms frecuentes son en
fmur, tibia, hmero y vrtebras.
Provoca un dolor de predominio nocturno que
calma con salicilatos
El tratamiento es la extirpacin en bloque del
nidus sin resecar la reaccin perifrica.

Osteocondroma
Cuando la fisis en lugar de crecer longitudinal al hueso manda una

excrecencia sea lateral se forma una exostosis u osteocondroma

(osteo+condro).
Se trata de un hueso totalmente normal cubierto por una capa de
cartlago que va creciendo hasta que el nio deja de crecer.
Se considera una displasia sea.

Sarcoma de Ewing
Es un sarcoma de clulas redondeadas

con una gran mortalidad entre los

tumores seos primitivos.
Se localiza en las difisis de los huesos
largos.
En la imagen radiolgica destaca la
extensin y el despegamiento del
periostio a brotes con lo que se calcifica
a intervalos con lo que la imagen es en
capas de cebolla.
Tumor que mejor responde a la
radioterapia. Combinando la QTX, la
RTX y CX Supervivencia >60% a los
10 aos.

Quiste seo aneurismtico (QOA)

Lesin con muchas cavidades (imagen en

panal de abejas) rellena de lquido

sanguneo
Localizacin: excntrica en metfisis o
zona metafisodiafisaria de los huesos
largos y vrtebras, que insufla y afina la
cortical.
En el 85% en menores de 25 aos.
Aunque es una lesin benigna puede tener
comportamiento agresivo dependiendo de
su localizacin.
Tiene tratamiento es siempre quirrgico.

Osteosarcoma
Es el tumor seo primitivo maligno ms frecuente.
Se caracteriza por la formacin de hueso; metastatiza con frecuencia al

pulmn.
Aparece entre los 10 y los 20 aos y se localiza en la porcin
metafisaria de los huesos largos muy frecuente alrededor de la rodilla.
La radiologa muestra una lesin osteoltica asociada a osteoformadora
que despega el periostio de forma perpendicular al hueso con invasin
rpida de los tejidos vecinos.
Supervivencia es del 75% a los 10 aos.

Biopsia fmur derecho.

Clulas gigantes multinucleadas similares a osteoclastos.

DIAGNSTICO
DEFINITIVO

OSTEOSARCOMA

PLAN A SEGUIR
Dieta normal.

Paracetamol 500mg c/8 horas.

Keterolaco 30 mg c/8 horas.
Medidas generales
Traccion continua de MID con 3kg

Quimioterapia a base de doxorrubicina por 2 ciclos y Cisplatino 1 ciclo.

(4to ciclo Sep/13)