Valores e decises difceis

Elaborado por Lynne Siemens & Reg Toews

Resumo
Uma agncia rural de sade (ARS) estima um dficit oramentrio de $ 3
milhes no prximo ano fiscal. O diretor-executivo e o Conselho esto
diante de uma srie de decises, enquanto discutem a possvel aprovao
de um oramento deficitrio. O Conselho deve primeiro determinar os
valores que considera importantes e ento utiliz-los para determinar se
deve executar um oramento deficitrio (o governo declarou que no ir
pagar dficits), fechar hospitais e fazer alteraes nos servios prestados
e/ou nas taxas cobradas ao pblico. As decises envolvem questes
grandes e pequenas de polticas pblicas. um caso sobre oramento, que
no envolve nmeros.

Cenrio
Voc, que membro do Conselho de uma agncia rural de sade (ARS),
est examinando uma proposta de oramento para o prximo ano fiscal. Os
nmeros apresentados projetam um dficit de $ 3 milhes, dos quais ser
transferido $ 1 milho do ano fiscal corrente.
Voc percebe que, antes de o Conselho comear a determinar se haver
cortes e onde sero feitos, preciso entender os valores coletivos: o que
importante para vocs e para a sua regio, em termos de servios de
sade. Somente ento voc poder tomar as decises necessrias em
relao ao futuro.

2 Valores e decises difceis Elaborado por Lynne Siemens & Reg Toews
Histrico
H dez anos, a responsabilidade pelos servios de sade foi dividida entre o
governo e 10 agncias de sade recentemente criadas, cada uma delas
responsvel por uma regio da provncia. O governo permanece
responsvel por financiar, planejar e implementar a diretiva estratgica dos
servios de sade. Por meio do Departamento de Sade, tambm
determina os servios essenciais que devem ser prestados pelos servios
de sade de cada regio, alm de ter um papel na avaliao e no
financiamento desses servios.

As regies so responsveis pela criao, integrao e prestao de

servios de sade, com base em suas necessidades especficas. Os tipos de
programas oferecidos por uma agncia de sade tpica incluem:
hospitais;
casas de repouso;
sade pblica;
servios mdicos de emergncia;
sade em casa;
sade mental;
obstetrcia;
cuidados paliativos e;
servios para a terceira idade.
As ARS foram formadas quando se estabeleceu o primeiro conselho com
membros da comunidade local. Os membros eram e continuam a ser
advogados, professores, aposentados e empresrios.
O diretor-executivo e a equipe de quatro gerentes foram contratados logo
depois.
Viso e valores Uma das primeiras aes do conselho e de seus 13
integrantes foi estabelecer a viso, os valores e os objetivos para a regio.
Isso ocorreu durante uma oficina que durou um dia. Com a ajuda de um
facilitador, foram discutidos os valores considerados mais importantes para
a sade e os servios de sade. Os integrantes discutiram ainda muitas das
queixas que receberam quanto ao sistema corrente de prestao de
servios de sade e as maneiras possveis de aprimor-lo. O conselho
tambm se concentrou nos aspectos positivos do sistema e nas formas de
ampli-los. Ao final da oficina, o conselho concordou quanto viso, aos
valores e aos objetivos a seguir:
Viso: otimizar a sade da regio por meio de parcerias;
Valores: integridade, acessibilidade, responsividade, respeito e
accountability e;
Objetivos:
- Aprimorar a sade como um todo;

- Prestar servios de sade eficientes e eficazes;

- Promover expectativas razoveis entre a populao com relao
prestao de servios de sade;
- Desenvolver ferramentas para avaliar e monitorar a qualidade dos
cuidados prestados, o uso dos servios de sade e a relao custoefetividade e;
- Promover o desenvolvimento e a prestao de servios alternativos e de
menor preo.
A viso, os valores e os objetivos so confirmados anualmente numa oficina
do conselho, em que novos integrantes tambm ficam conhecendo a
histria das ARS e so iniciados em relao sua viso e aos seus valores.
Essa viso, valores e objetivos so reforados no plano estratgico de cinco
anos. As principais estratgias de sade referem-se a:
Garantir que haja prestao de servios bsicos na dimenso e qualidade
adequadas na regio;
Oferecer programas e servios a grupos populacionais vulnerveis e
prioridade para servios nas reas de sade mental, alm de garantir
acessibilidade;
Oferecer servios dentro da regio e;
Focar a sade como um todo, no nos servios de sade. O conselho usou
seus valores e objetivos como guia para decises tomadas no passado.
Alguns exemplos incluem:
Aumento dos investimentos em casas de repouso para que cidados da
terceira idade fossem mantidos na comunidade;
Recusa ao fechamento de um pequeno hospital para que os servios
permanecessem acessveis e;
Aumento dos investimentos em projetos de sade pblica para a melhoria
da sade geral da populao.
Servios
Quando a ARS foi formada, o conselho assumiu a responsabilidade por:
Quatro hospitais (prprios e mantidos em funcionamento);
Trs casas de sade (prprias e mantidas em funcionamento);
Quatro casas de sade (funcionando sob contrato com terceiros);

 11 ambulncias com bases em cinco estaes;

Programas de sade pblica, sade em casa, sade mental, obstetrcia e
disque-sade.

poca da instalao, a regio tinha o menor nmero de leitos hospitalares

per capita de todas as regies da provncia. Aps uma avaliao das
necessidades correntes e futuras da regio, a direo estabeleceu que no
havia leitos excedentes.

Desafios
A regio, com rea de 9.000 km2, tem sofrido rpido crescimento
populacional de aproximadamente 5% ao ano, nos ltimos cinco anos. A
populao atual de 55 mil habitantes e, de acordo com as projees,
crescer para 85 mil at 2025. A populao est distribuda entre 15
municpios.
Os principais grupos em que houve crescimento populacional foram os dos
jovens e dos idosos. Crianas abaixo de 15 anos compreendem 25% da
populao. Parte desse crescimento resultado da recente onda de
imigraes da Europa e da Amrica Central e do Sul. Os imigrantes tendem
a ter famlias grandes, o que significa que a regio tem o maior ndice de
nascimentos da provncia. O fato provoca presso sobre uma srie de
servios e programas, que vo desde obstetrcia, cuidados pr-natais e psparto at imunizao e programas nas escolas. O nvel dos servios
prestados ter que aumentar 25% em cinco anos para satisfazer o
crescimento projetado.
A outra parcela da populao que est crescendo a dos indivduos acima
de 65 anos. No momento, esse grupo representa 11% da populao e
presume-se que o nmero de idosos ir aumentar em 50% at 2009 e
dobrar at 2025. Tal parcela da populao cada vez mais dependente dos
servios de sade pblica, casas de repouso, programas de sade em casa
e ambulncias. O conselho enfrenta grandes e numerosos desafios com
relao a essa faixa etria. O primeiro est relacionado ao nmero de leitos
disponveis em relao populao. Existe um dficit de 25 leitos em casas
de repouso e que ir aumentar para 65, em 2010.
Outra questo que as casas de repouso esto seriamente necessitadas de
melhorias importantes para atender s necessidades de sade do grupo
atendido. Por fim, o quadro de funcionrios nas casas de repouso (e

hospitais) est reduzido e corre o risco de ficar abaixo do que preconizam

as diretrizes do Departamento de Sade da provncia.

Detalhes oramentrios
A ARS opera com oramento de $ 45 milhes: 90% desse valor recebido
do governo da provncia. Outros 8% vm de rendas de pagamentos
recebidos de pessoas/servios no cobertos pelo seguro sade e 2% de
taxas de ambulncia. O nvel do financiamento pela provncia aumentar
em 12% no novo ano fiscal, embora o aumento dos custos esteja previsto
em 15%.
A regio tem sido tradicionalmente subfinanciada em bases per capita em
comparao com outras agncias de sade da provncia, representando o
segundo financiamento per capita mais baixo da provncia. A falta de
fundos especialmente grande se comparada com o nvel de
financiamento dirigido agncia de sade urbana. A regio tambm
descobriu que a provncia est disposta a apoiar projetos de investimento,
mas no custos operacionais.
O Departamento de Sade da provncia declarou a todas as agncias de
sade que no cobrir dficits. Seu posicionamento o de que cada uma
recebe nveis adequados de financiamento e pode equilibrar seu
oramento.
O conselho solicitou ao diretor-executivo a preparao de uma proposta de
oramento para facilitar a discusso. A primeira proposta previa um dficit
de $ 2 milhes, aumentado para $ 3 milhes quando o corte de fundos do
ano fiscal anterior for includo. A equipe de gestores efetuou cortes tpicos
nos custos, incluindo uma reduo de 5% em custos de viagem, reduo de
2% em material de escritrio e reduo de 5% em custos de alimentao. O
resultado foi uma economia de $ 300 mil. Ficou claro que a nica maneira
de produzir um oramento equilibrado mudando drasticamente os nveis
dos servios, o que pode incluir o fechamento de um ou mais hospitais ou
casas de repouso.
Existem algumas opes para o aumento de receita e/ou reduo de
custos. Est em funcionamento na regio uma das duas clnicas de
medicina de viagem da provncia, dedicada a pessoas que se deslocam
para fora do pas. A clnica tem funcionado tradicionalmente para atender
s necessidades da regio com relao a viagens. Conforme mencionado,
existe um grande nmero de imigrantes que viajam para visitar familiares
no exterior. Alm disso, muitos residentes vo para o exterior por motivos
humanitrios. At hoje, as taxas cobradas no cobrem os custos. O

conselho pode decidir cortar o servio ou aumentar as taxas para que

ganhem equivalncia com as cobradas por outras clnicas da provncia. A
outra opo para aumento da receita recai sobre os custos de ambulncia
com relao a transferncias entre hospitais ou casas de sade. Uma
transferncia ocorre quando o paciente retorna para o local de origem em
24 horas. No momento, a ARS paga pelas transferncias, mas descobriu
que o nmero tem aumentado com o tempo, parcialmente devido
incluso de transferncias que se originam na sala de emergncia para
outro local. Tal estratgia no faz parte da poltica pblica em questo. Os
custos so de $ 100 mil, o que poderia ser transferido para o paciente.

Demandas pblicas
Nas audincias pblicas mensais, os residentes da regio tm verbalizado
bastantes demandas por servios locais. A despeito da proximidade da
regio com a maior cidade da provncia e a variedade de servios de sade,
as pessoas esto consultando os mdicos locais, utilizando os hospitais da
regio e demandando servios para cidados da terceira idade, entre
outros. Em pesquisas recentes, os residentes destacaram suas prioridades,
como: preveno, sade mental e disponibilidade/acessibilidade a servios
essenciais. O conselho tem observado essas tendncias e avaliado formas
de atender s demandas.

Contexto poltico
O foco do governo est voltado para a reduo de taxas, equilbrio do
oramento e reduo de dvidas. Uma questo chave para isso evitar o
aumento dos custos dos servios de sade e, ao mesmo tempo,
desenvolver um sistema baseado em resultados e no bem-estar.
Ao mesmo tempo, o governo percebe que as pessoas querem servios
locais que atendam s suas necessidades. O posicionamento do governo
com relao s agncias de sade o de no cobrir dficits, uma vez que
elas possuem financiamento adequado.

Ao necessria
A prxima reunio do conselho acontecer na semana que vem e o
principal item em discusso ser o oramento. Voc receber o oramento
revisado amanh, mas antes que ele chegue deve analisar a sua
abordagem com relao aos cortes oramentrios.

Voc dever ponderar as seguintes questes:

A viso e os valores da ARS;
A viabilidade de entrar em dficit;
A viabilidade de reduzir drasticamente ou alterar os servios e;
Formas alternativas de equilibrar o oramento.