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Культура Документы
Colaboradores/as
Terapeutas Cognitivo
Paul French
Graeme Reid
Warren Larkin
Samantha Bowe
Sarah Nothard
Mary Welford
David Glentworth
Asistentes de Investigacin
Lara Walford
Aoiffe Kilcommons
Joanne Green
Alice Knight
Sophie Parker
Sandra Neil
Morwenna Roberts
Shreeta Raja
Co-Investigadores/as
Richard Bentall
Adrian Wells
Tim Beck
Andrew Gumley
Doug Turkington
David Kingdon
Max Birchwood
David Fowler
Shon Lewis
Traduccin:
Javier Virus Ortega
Maria Barquin-Arce
Objetivos
Qu es la Psicosis?
la psicosis se caracteriza por una incapacidad
para distinguir entre realidad e irrealidad
SIN EMBARGO, en otros trastornos...
Estoy gordo/a (TCA)
No valgo la pena (depresin)
Debo hacer esto para que mi familia no muera
(TOC)
Tengo un tumor cerebral (hipocondra)
4
Environment
Cognition
Emotion
Physiology
Behaviour
Qu es la esquizofrenia?
Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con xito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento
frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia o abulia
Disfuncin social/laboral
Duracin
Exclusiones
Morrison (1998)
Las voces son normales
Interpretacin errnea
Comportamientos de
seguridad
Atencin selectiva
10
Morrison (1998)
Eventos precipitantes
Las voces
Respuestas fsico-emocionales
comportamientos de seguridad
Interpretacin errnea
11
Aceptacin cultural?
La interpretacin errnea de pensamientos, o sensaciones
(p.ej., palpitaciones) como una evidencia de que se est
siendo controlado por un aliengena o de que se es
perseguido por telekinesia, sera clasificado como un
engao o espejismo. Por el contrario, la interpretacin
errnea de las mismas sensaciones como signo de locura
inminente o de un ataque al corazn, seran consideradas
como un indicador de un trastorno psquico.
Un bulto benigno en la piel puede ser malinterpretado
como una seal de cncer por un paciente hipocondraco,
pero la interpretacin errnea del mismo estmulo puede
conducir a creer que se trata de un transmisor instalado por
la polica secreta. En este caso el paciente sera
probablemente considerado psictico.
13
Un Modelo Cognitivo
de los Sntomas Psicticos
Intrusin bajo nivel de las unidades de procesamiento
cognitivo,
estado del organismo, informacin externa o emocional)
(
interpretacin de intrusin
(Culturalmente inaceptable)
experiencia
Respuestas cognitivo-conductuales
(Incluyendo comportamientos de seguridad, estrategias
selectivas de atencin y control del pensamiento)
Respuestas fsico-emocionales
Imgenes de violencia
Ver coches azules
Soy vulnerable
La gente es peligrosa
La paranoia es til (me mantiene alerta)
Sentencia prisin
Asaltos
Abuso fsico infantil
Hipervigilancia
Supresin del pensamiento
Comportamientos seguros
evitacion
Miedo/paranoia
enfado
aumento de la tensin
Aumento del arousal
15
Procesos comunes
La interpretacin errnea de estmulos neutros
causa estrs (las interpretaciones incluyen
imgenes)
Respuestas disfuncionales
comportamientos de seguridad
estrategias de control de pensamiento
atencin auto-centrada/selectiva
Interpretaciones Negativas
74.3% (n = 26) fueron capaces de interpretar una imagen en relacin con sus
sntomas psicticos. De entre los que fueron capaces de identificar imgenes
como experimentadas junto con sus alucinaciones y delirios:
69.2% (n = 18) dijeron que las imgenes eran recurrentes,
96.2% (n = 25) fueron capaces de asociar la imagen con una emocin y una creencia
particulares,
70.8% (n = 17) fueron capaces de asociar la imagen con un recuerdo de un evento
particular del pasado.
Los recuerdos asociados con paranoia o ideas persecutorias (como ser troceado
a hachazos, o ver a sus padres con un cable alrededor del cuello dentro de un
horno), incluyen el temor a catstrofes y recuerdos de acontecimientos
traumticos de la vida (su abuela murindose en la cama, ser atacados,
agredidos o mecindose en un hospital psiquitrico).
21
CREENCIA
COMPENSATORIA
CONDUCTA DE SEGURIDAD
Supresin de pensamientos.
Rezar, distraerse
No-Pacientes
Pacientes
F(1,41)
Distraccin
15.42 (4.23)
12.50 (3.32)
6.42
0.015
Castigo
8.29 (1.30)
11.64 (4.01)
11.40
0.002
Reforzamiento
14.24 (4.98)
12.32 (2.53)
2.57
NS
Preocupacin
8.00 (1.78)
10.86 (2.85)
15.40
0.001
Social
11.76 (3.71)
12.68 (3.42)
0.71
NS
23
Aluc.
Creencias positivas de
preocupacin
41.13a
31.73b
29.73b
(11.11)
(7.63)
(7.81)
52.60 a
33.27 b
28.80 b
(8.30)
(10.62)
(7.11)
Confianza Cognitiva
26.53 a
21.80 a
13.60 b
(6.30)
(6.92)
(3.27)
33.87a
29.13a
19.80b
(4.76)
(5.29)
(5.73)
20.27
16.73
15.47
(4.56)
(4.41)
(5.07)
6.87
< .05
30.99
< .01
19.61
< .01
27.59
< .01
4.22
n.s.
24
Creencias Positivas
Chadwick and Birchwood (1994)
Cuando las voces se crean benevolentes se seguan.
25
Pacientes
con alucin.
Media
(dt)
Nopacientes
Media
(dt)
Creencias positivas
sobre las voces
11.34
(4.38)
Interpretaciones de
prdida de control
Creencias metafsicas
sobre las voces
9.82
(2.81)
2.02
NS
12.55
(3.44)
6.95
(2.92)
58.09
0.001
28.69
(8.60)
15.69
(3.04)
69.89
0.001
26
Beta
Rasgo de ansiedad
0.01
0.01
0.01
n.s.
Depresin
-0.14
-0.12
1.20
n.s.
0.25
0.22
3.94
0.051
Paranoia
0.11
0.10
0.73
n.s.
0.08
0.09
0.61
n.s.
0.28
0.29
7.10
0.009
27
SREF y la paranoia
Trower y Chadwick (1995): consideran que la fuente de
amenaza es la evaluacin interpersonal negativa.
El modelo S-REF (Wells y Matthews, 1994) proporciona un
marco explicativo para comprender la vulnerabilidad y el
mantenimiento de la ideacin paranoide.
El modelo sugiere que la vulnerabilidad a presentar
trastornos psicolgicos est asociada con un sndrome
cognitivo atencional caracterizado por una atencin autofocalizada, as como una implicacin atencional de las
creencias metacognitivas en la vulnerabilidad y
mantenimiento de trastornos psicopatolgicos (Wells y
Matthews, 1994)
Este modelo se ha demostrado til en la comprensin de
procesos metacognitivos implicados en la vulnerabilidad y el
mantenimiento de las preocupaciones en pacientes con TAG28
(Wells, 1995)
SREF y la paranoia
La preocupacin y la paranoia difieren, en la
paranoia se da amenaza interpersonal (Fenigstein
y Vanable, 1992), mientras que la preocupacin
puede afectar a numerosos aspectos de la vida
diaria o a eventos internos no cognitivos tales
como las sensaciones corporales (Wells, 1995).
Ambos, paranoia y preocupacin, pueden
considerarse como estrategias para el manejo de
amenazas interpersonales.
29
Beta
Sig. of F
PDI total
.37
.30
30.49
.000
Creencias negativas
.42
.40
41.49
.000
.15
.17
4.62
.033
.00
.00
.00
NS
Creencias normalizadoras
.07
.06
1.05
NS
30
IMPLICACIONES CLINICAS
Normalizar experiencias de sntomas y estrs: La psicosis
no es tan diferente
Ofrecer una formulacin como explicacin alternativa
Identificar y modificar (apropiadamente):
Terapia Cognitiva
Se basa en el modelo cognitivo (especfico y
genrico)
Comparte los problemas y las metas, orientada
hacia el problema, cooperativa
Orientada a la formulacin clnica
Educacional, informacin normalizada
De tiempo-limitado
Uso del mtodo socrtico y el descubrimiento
guiado
32
Formulacin
Cuatro niveles:
Bsico / horizontal
Mantenimiento
Generacin interna
Histrico / evolutivo / vertical
33
Formulacin bsica
EVENTO
PENSAMIENTO EMOCIN
CONDUCTA
Es el diablo
Terror
Rezar, ir a la iglesia
Ver la pgina 66
del teletexto
Soy el diablo
Terror
Autolesionarse con
fuego
34
Formulacin de mantenimiento
Factor desencadenante (cannabis, pensamientos paranoides, arousal, religin)
Oir voces
El diablo est tratando de poseerme para que haga dao a otra gente
35
Generacin Interna
Pensamientos
Voces
Interpretacin de las voces
36
Formulacin histrica
Experiencias tempranas
Abuso sexual y psicolgico por parte de una madre muy religiosa
Abuso fsico del padre a la madre y a l
Se le deca que daase a su padre; y que su madre era el diablo
Religin catlica
Creencias formadas
Soy malo y el diablo est en m
Puede que haga dao a otra gente
Debo tener buenos pensamientos
Pensar algo malo es tan malo como hacerlo
Evento crtico
Violacin
Or voces que dicen cosas males
37
Qu pas (evento/intrusin)
Qu haces cuando
esto sucede
Experiencias vitales
Cmo te hace
sentir
38
Evaluacin
Facilitar la produccin de informacin para
permitir la formulacin
Evaluacin cognitivo-conductual estndar
Experiencias interpretaciones respuestas
Usar una formulacin en blanco como gua
39
40
Intervencin
Debe estar dirigida por la formulacin previa
Basada en el modelo cognitivo
Ha de seguir los principios de la TC
Seguir la estructura de sesiones habitual de la TC
41
Proceso de intervencin
Diferencias
Comprobar si estn implicadas en sntomas
Hacer concesiones para la memoria y la atencin
43
Factores relacionados
con el terapeuta
Lenguaje es importante usar la terminologa
del paciente
Paciencia la tasa de cambio es inferior; una
adecuada formulacin puede ayudar a predecir
dificultades
Supervisin identificar bloqueos y creencias
bsicas que interfieren
45
Problemas...
... y objetivos
Averiguar qu otros lugares hay disponibles para vivir y
contactar con inmobiliarias para que nos pongan en su
lista de demandas.
Cuando salgo, me gustara ser capaz de distinguir con
mayor exactitud si la gente esta rindose de m, y si por el
contrario lo que sucede es tan solo que yo creo que esto es
as (a ser posible quisiera reducir el malestar emocional
de un 60 a un 30% en estas situaciones)
Me gustara que las voces me afectasen menos
emocionalmente (cambiar de un 80 a un 20%)
Si me siento menos ansioso me gustara ser capaz de dejar
la casa y ir al supermercado o a la tienda cuando me
apetece (al menos 3 veces a la semana)
Me gustara poder contar con al menos dos personas con
las que poder discutir mis sentimientos.
48
Influencia de creencias
nucleares y asunciones
condicionales
Se espera que los pacientes se involucren en
una relacin de cooperacin con el
terapeuta despus de unas cuantas sesiones.
Las creencias y asunciones de los pacientes
pueden interferir con el desarrollo de una
relacin efectiva o sobre su deseo de ser
activos en el proceso teraputico.
49
Ejercicio
Relacin teraputcia desafa una creencia
personal altamente afianzada
50
Intervencin: Delirios
Identificar pensamientos, sentimientos y conductas
Evaluar ventajas e inconvenientes
Evaluar pensamientos:
Evidencias a favor y en contra
Generar explicaciones alternativas
Ventajas e inconvenientes
Educacin
Ansiedad, intrusiones, metacognicin,
Sesgos de razonamiento, errores de pensamiento, atencin
selectiva
Experimentos conductuales
51
Creencias positivas
Morrison, Wells y Nothard (2000)
La creencia en el carcter beneficioso de experiencias
perceptivas inusuales predice la vulnerabilidad a la psicosis.
Morrison (2003)
La paranoia como una estrategia de supervivencia examinar
aspectos funcionales y creencias positivas sopesar las
ventajas e inconvenientes de la intervencin buscar vas
alternativas
52
Ventajas
Inconvenientes
53
Evidencia a favor de
Los vecinos van a atacarme
Evidencia en contra de
Los vecinos van a atacarme
Evaluacin de las
interpretaciones
Los sonidos violentos de la puerta de al lado se deben a:
Creencia inicial: Los vecinos quieren agredirme
80%
25%
50%
50%
10%
0%
55
25%
56
Incluir el contenido
Usar ensombrecimiento
Compatibilidad de moduladores
Experimentos conductuales
Abandonar/modificar las conductas de seguridad
Manipular los sesgos atencionales
Control
59
60
Interpretacin
Evidencia a favor
Evidencia en contra
Una seal de
enfermedad
-Es diferente a un
estado de animo
elevado
-Un proceso de
pensamiento inusual
-Parece real
61
62
63
65
66
Qu puede
hacer la
experiencia
difcil?
Cmo
podemos
resolver
este
problema?
Cul fue el
Encaja esto
resultado del con la
experimento? prediccin
del
principio?
Creencia alternativa:
Grado de conviccin
68
Experimentos de conducta
Disear experimentos conductuales para:
Emisin de pensamiento
Soy Cristo y ser crucificado
La gente me atacar si soy vulnerable
Alucinaciones imperativas
La gente puede leer mi mente
La gente me esta mirando y habla sobre m
69
Service issues
Flexibilidad
Lugar
Tiempo
Mtodos
Terapeuta
Ofrecer alternativas
Encuadre
Baja estuigmatizacin
No restrictivo
Apropiado a la edad y el gnero
No relacionado con memorias traumticas
Recordatorios
70
B: Reconstruir la vida
C: Esperanza en el futuro
1. Comprenderse
1. Proceso de cambio
2. Autorizacin
2. Participacin en la vida
2. Desear el cambio
71
Imgenes de violencia
Ver coches azules
Soy vulnerable
La gente es peligrosa
Paranoia es til (mantiene alerta)
Sentencia prisin
Asaltos
Abuso fsico infantil
hipervigilancia
Supresin del pensamiento
Conductas de seguridad
evitacion
Miedo/paranoia
enfado
aumento de la tensin
Aumento del arousal
72
Creencias metacognitivas
La paranoia como estrategia de supervivencia
Normalizar con relacin a la experiencia
Metfora de la alarma contra ladrones
73
Ejemplo de un caso
Las imgenes eran siempre las mismas: ser
amordazodo e introducido en el maletero de una
furgoneta y una vez all ser apualado repetidas
veces.
Las imgenes eran similares a un evento que
presenci en televisin y que caus una impresin
parecida a cuando haba sido agredido haca diez
aos (aunque no le apualaron).
Esta conexin parece explicar parte del malestar,
por ello se sinti con un mayor grado de control
sobre su experiencia.
74
Ejemplo de un caso
Decidi experimentar con tres estrategias distintas para
eliminar la intensidad de esta imagen:
Tratar la imagen como si se tratara de una pelcula de video, es
decir, usar las funciones de marcha rpida, rebobinado, pausa, etc.,
e interrumpirla con anuncios)
Introducir en la imagen a un rescatador (sus amigos aparecera y
perseguiran al agresor)
Introducir humor a la imagen introduciendo su personaje de
dibujos animados favorito (Homer Simpson)
75
EDDIE
Investigar indicadores de riesgo que predigan con precisin la
transicin a psicosis
Examinar la efectividad de la intervencin de la terapia
cognitiva en reducir la transicin en individuos de riesgo
Determinar la efectividad de una intervencin monitorizada en
reducir la duracin de enfermedad sin tratar y la transicin a
psicosis
Examinar la efectividad de TC en comprometer a la poblacin
con los servicios necesarios durante el tiempo de transicin
76
Caractersticas de la fase de
demora hasta el inicio del
tratamiento
Dos fases
Perodo prodrmico anterior al comienzo
de la psicosis florida (sobre 2 aos)
Perodo de psicosis sin diagnosticar y sin
tratar (sobre 1 ao)
McGorry et al, 1995
79
DUP
450
400
DUI
350
Weeks
300
250
200
150
100
50
0
Loebel et al 1992
Beiser et al 1993
McGorry et al 1996
Drake et al 2000
Studies
80
Beneficios potenciales de la
intervencin temprana
Mejora en recuperacin1,2
Ms rpida y completa remisin2,3
Actitudes mejores al tratamiento
Niveles ms bajos de expresin de
emociones/estar quemados la familia4
Menor resistencia al tratamiento
psicosis
z Centrar la intervencin sobre individuos de
riesgo
adolescentes/adultos jvenes
historia familiar
ya han experimentado cambios en el estado
mental indicativos de psicosis
82
Beneficios de PACE
40% de pacientes PACE progresa hacia la
psicosis
Comienzo del tratamiento tan pronto como se diagnostique
psicosis
Minimiza morbilidad secundaria
Rpido inicio de tratamiento farmacolgico (si es necesario)
84
Prediccin de la Psicosis
Yung et al., 1998; British Journal of Psychiatry
25
20
Numero de no
psicticos
40% present
transicin a los
seis meses,
el 50% al ao
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6
Months of assessment
85
ESTUDIOS DE PREVENCIN
Estudio
Tratamientos
Hicieron la transicin %
PACE 1
Yung et al 1998
49
Monitorizacin+
Interv psicosociales
41%
50%
12 meses
24 meses
PACE 2
McGorry et al
2002
59
Monitorizacin+
tratamiento tradici
36%
6 meses
Monitorizacin+
tratmiento tradic+
Terapia Cognitiva+
Medicacin
9.7%
6 meses
Placebo V
Olanzapine
63%
PRIME
Miller et al
??
86
Prevencin de la psicosis
McGorry et al 2002 Archives of General Psychiatry
40%
35%
Needs
based Tx
30%
% que present
25%
transicin a
psicosis
20%
Specific
intervention
s
15%
10%
5%
0%
6
12
Meses
87
Aceptabilidad de la TCC:
Porcentaje de abandonos
45
40
35
30
25
TCC
Antipsicticos
20
15
10
5
0
McGorry et al Morrison et al.
91
Edad 16-36
Sntomas atenuados - segn PANSS
BLIPS - segn PANSS
Antecedentes familiares
Trastorno esquizotpico de la personalidad
con deterioro
92
Diseo de
Estudio
Cliente evaluado y
referido al equipo
No conveniente
Regreso a
admisiones
Conveniente
Asignado a un grupo
al azar
Monitorizacin e
intervencin psicolgica,
hasta 25 sesiones de TC
Si psictico
referir
apropiadamente
Regreso a
admisiones
12 meses de sesiones
monitorizadas
Si psictico
referir
apropiadamente
Regreso a
admisiones
93
Nuestro enfoque
Incrementar la concienciacin en los
servicios de atencin primaria y secundaria,
recurrencia al voluntariado, educacin e
informacin a la comunidad
Incrementar consultas a travs de:
1. Un servicio cordial y positivo
2. Respuesta rpida
3. Actitud flexible al cliente
94
Listas de Problemas
Aumentar la confianza en
situaciones sociales
prevenir posterior BLIP
pensamientos aterradores
Encontrar un trabajo
encontrar novia
ganar ms dinero
95
Temas comunes
miedo a la locura
soledad
poca estructura / actividad
ansiedad social
falta de confianza
Soy diferente
identidad
trauma
privacin de sueo
drogas
96
Miedo/anxiedad
Tristeza/culpa
Aumento del arousal
97
Sin dormir
Soy diferente
Otra gente te controla
Soy especial
El mundo gira a mi alrededor
Padres separados tempranamente
Empujado debajo de un coche cuando tenia dos
Hipervigilancia
Padre protector
Anxiedad/suspicacia
Personalizacion
Irritable / enfadado
Evitar salir a la calle
Aumento del arousal
Uso de sustancias
Sin dormir
98
Normalizacin
SIN
MIEDO
99
No acudieron (n=14)
Rechazaron participar (n=14)
Excluidos (n=46)
No alcanzaron el criterio de inclusin (n=27)
Rechazaron participar (n=3)
Primero episodio psictico no tratado (n=12)
En tratamiento con antipsicticos (n=4)
Aleatorizacin (n=60)
Asignados a TC (n=37)
Recibieron TC (n=37)
Abandono de la TC (n=3)
No se adhirieron (n=2)
Analizados (n=35)
Excluidos del anlisis (n=2)
Ambos informaron haber estado
Psicticos en la lnea de base
Analizados (n=23)
100
0
Otros
Consultorias
en la Universidad
Trabajadores de alberges
Servicios sociales
Servicios de psicologa
Clnicos generalistas
Atencin secundaria
Servicios
para jovenes
Accidentes
y emergencias
35
Dispositivo de origen
30
Indiciacin al tratamiento
25
Transicin
20
15
10
101
Tasa de transicin
3 0
2 5
2 0
15
C T ( n =3 5 )
10
T A U ( n =2 3 )
5
0
P A N S S P - s c or e s
P r e s c r ip t io n o f
DSM - I V
a n t ip s y c h o t ic s
D ia g n o s is
102
CONCLUSIONES
Hay soporte emprico del enfoque cognitivo para la
comprensin de la psicosis
Las estrategias de tratamiento se pueden derivar
fcilmente desde el modelo y las formulaciones clnicas
Es posible identificar personas con alto riesgo de
desarrollar psicosis
Las personas de alto riesgo muestran creencias
disfuncionales
TC puede ser un enfoque prometedor para la prevencin
de la psicosis
103
References
Bentall, R. P. (1990) Reconstructing Schizophrenia. Routledge.
Chadwick, P., Birchwood, M. y Trower, P. (1996) Cognitive Therapy for
Delusions, Voices and Paranoia. London: Wiley.
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schizophrenia. British Medical Journal, 317, 303-307.
104
105