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NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
Facultad de Medicina
Humana
HISTORIA CLINICA
ALUMNO: Santa Cruz Carrasco
Careca
CICLO:
XI
CODIGO: 110615-K
Dr.: Castaeda Serrano Vicente
Chiclayo, 2016
SEXO: Femenino
TELEFONOS: 981393580
2. INFORMANTE :
PARENTESCO: Madre
EDAD: 36 aos
3. ENFERMEDAD ACTUAL :
3.1.
3.2.
FORMA DE INICIO
: Insidioso
3.3.
CURSO DE LA ENFERMEDAD
: Progresivo
3.4.
3.5.
prurito
Irritabilidad
RELATO CRONOLGICO:
Madre de la paciente refiere que 5 das antes del ingreso aparecen
con el calor erupciones papulares eritematosas sarpullido con el
calor se irrita y toma coloracin rojiza, no pruriginoso ni asociada a
alza trmica, localizada en frente cuello, pecho y parte de espalda,
que torna a la paciente irritable, por lo cual la madre refiere haberle
echado talco cruz blanca, aliviando en cierta medida los sntomas.
Persistiendo as hasta hace dos das antes del ingreso en que nota
lesiones en Angulo externo derecho de la comisura labial de
caractersticas eritemato papulosa, segn la madre sin contenido
liquido ni secrecin alguna. 1 da antes del ingreso las lesiones se
tornan eritematosas y descamativas con cierta secrecin liquida, que
compromete a casi toda la comisura labial y parte de reas
paranasales que avanzan de forma continua y progresiva, prurito que
lleva a la nia a rascarse provocando en las lesiones descamativas
sangrado, tambin asocia a alza trmica de 38.4 C dndole
paracetamol una cucharadita, cediendo cuadro febril. El da del
ingreso lesiones comprometen reas ms extensas como cuello,
orejas, frente, parte de la espalda, brazos piernas, muslos,
respetando reas intergluteas y genitales, sin alza trmica y con
marcada afectacin de la cavidad oral impidiendo su normal apertura
(dolor) y el prurito es ms intenso. Motivo por el cual es trado por
emergencia a este nosocomio (HAAA) a horas 8.30 Am.
NOTA: madre tambin refiere que a pesar del incremento en las
lesiones, la nia incrementa sus horas de sueo en 2h.
MEDICACIN RECIBIDA:
Madre de paciente refiere que hace dos das presenta lesin papulosa
en Angulo izquierdo de la boca, cuello, trax con reas eritematosas, le
da jarabe de paracetamol para dolor y cede levemente. Da de ayer
dichas lesiones le provocan prurito y por rascado se lastima regin
perioral y alrededor del cuello, hoy a las 00:11 horas le toman la
temperatura y se cuantifica 38 C, debido a la presencia de sntomas y
lesiones en cara y cuello es trada por emergencia.
PA:
FR 42 x min
T axilar: 37,4 C
Peso: 9.90
Examen fsico:
TGO-ASAT: 26.7
GGTP: 12
PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS.
Albumina: 39.2
Hemograma Completo
Leucocitos: 15070.00 mil/mm3
Eritrocitos: 4.33 mill/ mm3
Hb: 11.30 g/dl
Htc: 35%
Plaquetas: 375 000.00 mil/ mm3
Frmula diferencial
Mielocitos: 0%
Abastonados: 0%
Eosinfilos: 0%
Linfocitos: 44 %
Metamielocitos: 0%
Segmentados:49%
Basfilos: 0%
Mono: 1%
Comentarios: eritrocitos, hemoglobina y cantidad de plaquetas normal con
muy discreta elevacin de leucocitos dado que su valor normal para su edad es
hasta de 15 000/ml.
6.-ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLGICOS :
a.- PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: 36 Semanas.
VACUNAS: Completas para su edad, segn familiar. No nos
ensea tarjeta de vacunacin,
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: ITU; aproximadamente a
las 32 semanas de gestacin por lo que recibe ciprofloxacino.
FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: ciprofloxacino
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: niega
b.- NATALES:
TIPO DE PARTO: eutcico
LUGAR: HN HEYSEN
33 cm
TALLA: 49 cm.
PT:
APGAR: 1(---)
5 ( --- )
ALIMENTACIN
Lactancia Materna:
1D (x)
2D (x)
3D (x)
DPT:
1R (x)
1D (x)
2R (x)
2D (x)
3D (x)
HVB:
SPR:
HIB:
1R (x)
1D (x)
1D (x)
1D (x)
2R (x)
2D (x)
3D (x)
2D (x)
3D (x)
R (x)
OTRAS VACUNAS:
MOSTR TARJETA DE INMUNIZACIONES: SI (
) NO ( X )
ANTECEDENTES PATOLGICOS
A los 12 das de vida es internada por Ictericia en el hospital
HEYSEN por 48 horas recibiendo como tratamiento fototerapia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre y madre sin antecedentes de importancia
Abuelo por parte de madre con asma (muere por complicacin)
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Vivienda: Material noble
N habitaciones (dormitorios): 04
T AXILAR: 36.4C
TALLA: 74cm
Facies: ninguna
crnico ( )
Actitud: indiferente.
Uas
TCSC:
De cantidad y distribucin de acuerdo a edad y sexo. No Edemas.
SISTEMA GANGLIONAR:
No adenopatas.
CABEZA
Crneo
Cejas: Pobladas
Conjuntivas : No plidas
CUELLO:
Cuello
Cadenas Ganglionares
Tiroides
Vasos
Simtrico,
no
doloroso,
no
rigidez,
no
:
:
:
tumoraciones.
No palpacin de ganglios
No evaluada
No Ingurgitacin yugular
TRAX Y PULMONES.
Inspeccin
:
:
:
no
ruidos
agregados
como
No
ingurgitacin
yugular.
Pulso
carotdeo
presente.
Regin Precordial
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
:
:
:
:
Pulsos perifricos
auscultan 3 y 4 ruido.
Presentes, simtricos, de intensidad conservada,
rtmicos en arteria radial.
ABDOMEN
Inspeccin
Abdomen
globuloso,
circulacin
Auscultacin
Palpacin
:
:
no tumoraciones. No
colateral,
no
movimientos
Percusin
masas.
Sonoridad conservada.
:
:
No realizado
No realizado
GENITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar
Puntos Renouretereales
tono
muscular
conservado,
fuerza
conservada,
tumoraciones.
SISTEMA NERVIOSO:
Funcin sensitiva: conservada.
Funcin motora: conservada.
Reflejos osteo tendinosos: Presentes.
Pares craneales: Normales.
Funciones nerviosas superiores: Presentes, con caractersticas
normales.
no
Sndrome exantemtico
Sndrome de Stevens-Johnson
8.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Pnfigo ampolloso
Mastocitosis ampollosa
Hemograma completo
urocultivo
Grupo sanguneo-Rh
Ecografa abdominal
12.- TRATAMIENTO
Reposo relativo
Oxacilina 300mg
EV c/ 6h
13.-EVOLUCION:
Paciente mujer de 1 ao 4 meses, con diagnstico de Sndrome de la piel
escaldada estafiloccica. En su 5 da de evolucin con tratamiento de oxacilina
500mg ev c/ 6h.
(S) Afebril, sin prurito, con lesiones descamativas en remisin casi en un
60%.
(O) buen estado general, buen estado de nutricin, buen estado de nutricin,
ventilando espontneamente.
PA: 100/70 MmHg FC: 84x FR: 26x T: 37 C Peso: 10 Kg
Piel: lesiones que comprometan a la cavidad perioral, periorbitaria,
paranasal, frente, cabeza, pecho, cuello, espalda y parte prximas de
extremidades
se
encuentran
en
remisin
reepitelizando
favorablemente.
Reposo relativo
Oxacilina 300mg
EV c/ 6h
posterior
de
pequeos
elementos
papulosos,
de
grandes
formaciones
laminares
presenta
una
descamacin
intraepidrmica
por
diseminacin