UNIVERSIDAD DE FAVAROLO

ATENEO ARGENTINO DE ODONTOLOGIA

CARRERA DE ESPECIALIDAD EN ORTODONCIA

TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN PACIENTE CON

DIABETES MELLITUS
MONOGRAFIA

AUTOR
Dra. Olga Rodrguez Carmona
TUTOR
Dra. Claudia Liba

Buenos Aires, Argentina

2015

INDICE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

INTRODUCCION
JUSTIFICACION
OBJETIVOS
METODOLOGIA
DEFINICIONES Y MARCO TEORICO
MANIFESTACIONES BUCODENTALES EN LOS PACIENTES DIABETICOS
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODONTICO EN PACIENTES
DIABETICOS

1. INTRODUCCIN
2

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia

crnica que altera el metabolismo de los hidratos, lpidos y protenas resultado del defecto en la
secrecin de insulina, accin de la insulina, o ambos (1).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) predice que la prevalencia global de la DM
aumentar de 180 millones en 1995 a 360 millones en 2030. Sin embargo, un estudio realizado
por la Federacin Internacional de Diabetes (FID) estima mayor su prevalencia actual y futura.
En el ao 2007 haba 246 millones de personas con DM en el mundo y la expectativa para el
2025 sera de 380 millones de afectados (14).
El aumento mundial reciente y en curso en la prevalencia de la DM es un riesgo para la
poblacin, los sistemas de salud y las economas. La DM tiene como resultado altos costos
sanitarios, la perdida de la productividad laboral y el descenso de los ndices de crecimiento
econmico. En el mundo, los gastos sanitarios por diabetes se han elevado a 465.000 millones
de USD en 2011, lo que equivale al 11% de gasto sanitario total (27).
En la Argentina, la diabetes es causa del 48 % de las amputaciones no traumticas de miembros
inferiores, del 15 % de los casos de infarto agudo de miocardio, del 13 % de los pacientes en
tratamiento sustitutivo renal, es la primera causa de ceguera no traumtica del adulto, y ocupa
un lugar importante como causal de accidentes cerebrovasculares. Es tambin responsable de la
ocupacin de alrededor del 8 % de las camas de los hospitales pblicos con estadas ms
prolongadas y costosas que las ocupadas por personas sin DM (16).
La DM conlleva una serie de enfermedades concomitantes y secundarias del sistema
cardiovascular, que pueden interferir en el proceso de crecimiento y remodelacin sea que
conduce a una perturbacin en el desarrollo de los huesos maxilares y mandibulares y la
fisiologa del movimiento dental (15).
Para brindar un tratamiento ortodontico responsable e integral a la creciente poblacin con
DM, los profesionales enfrentan un desafo que conlleva a la profundizacin en el
conocimiento de esta patologa y la deteccin precoz mediante el reconocimiento de las
manifestaciones orales de la DM.

En este documento nos ocupamos de presentar los aspectos

mdicos de la DM, sus manifestaciones buco-dentales y consideraciones en la planificacin del

tratamiento de ortodoncia en pacientes con DM.

2. JUSTIFICACION
3

Actualmente ms de 200 nios en el mundo desarrollan DM cada da, paralelamente al

aumento de la incidencia de la DM tipo 1 se ha producido un incremento en la prevalencia de la
DM tipo2 asociado al estilo de vida sedentario y al consumo de alimentos ricos en caloras
(20), esto hace evidenciar la necesidad de que los profesionales de la salud necesitamos estar
preparados para la atencin de los pacientes con DM, por lo tanto el ortodoncista tiene la
responsabilidad de capacitarse para brindar una atencin adecuada a la demanda creciente de
pacientes con DM.

3. OBJETIVO
Generar recomendaciones basadas en la evidencia, para confeccionar

una

gua clnica

orientada a la planificacin del tratamiento ortodncico en pacientes con DM, a fin de prevenir
y evitar complicaciones en la atencin a estos pacientes.

4. METODOLOGIA
La metodologa que se sigui para la realizacin de este documento, consisti en la recopilacin
y sistematizacin de informacin de referencias bibliogrficas, en revistas de carcter
cientfico en biblioteca universitaria y a travs de internet, en sitios como PudMed y
MEDLINE, del tipo revisiones sistemticas, elegidas por su mayor calidad de evidencia. Se
consultaron textos gua como referentes de bases tericas.

3. MARCO TEORICO
3. DEFINICION

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas

caracterizadas por hiperglucemia crnica que altera el metabolismo de los
hidratos, lpidos y protenas resultado del defecto en la secrecin de
insulina, accin de la insulina, o ambos1.
El control y la regulacin de la glucosa en el organismo dependen
sustancialmente de la interaccin entre las hormonas pancreticas glucagn
e insulina secretadas por las clulas y , respectivamente; sus acciones
son antagnicas a nivel del metabolismo energtico y son claves para
mantener un equilibrio de oferta y demanda, en especial de la glucosa. El
glucagn aumenta sus niveles sanguneos y la insulina los disminuye al
ayudar a ingresar esta molcula al interior de las clulas. La insulina tiene
como tejidos efectores principales al msculo estriado, el hgado y el tejido
graso, ejerciendo acciones anabolizantes de almacenamiento de glucosa en
forma de glucgeno o utilizacin de la misma en la fosforilacin oxidativa. El
glucagn, por el contrario, acta activando principalmente la glucogenlisis
y la gluconeognesis en asocio con el cortisol, una alteracin en la
produccin de estas dos hormonas puede generar diabetes mellitus.
La insulina es una hormona polipeptdica que es secretada por las clulas
de los islotes pancreticos. Las clulas de los islotes pancreticos
funcionan como un sensor energtico en general y de la glucemia en
particular, lo que les permite integrar simultneamente seales de
nutrientes y moduladores. La llegada del alimento al tubo digestivo y su
posterior absorcin se acompaa de numerosas seales que son: aumento
de los niveles de glucosa y de otros metabolitos en plasma, secrecin de
algunas hormonas gastrointestinales, activacin de nervios parasimpticos,
etc. Todas estas seales controlan la secrecin de insulina.

El pncreas endocrino desempea un papel esencial en la regulacin del

metabolismo de hidratos, lpidos y protenas.

3. EPIDEMIOLOGA
La diabetes afecta a individuos de todas las edades, con un pico de incidencia en la quinta
dcada de vida. Aproximadamente, del 5 al 10% de todos los pacientes diabticos tiene diabetes
tipo 1, con un pico de incidencia entre los 10 y los 14 aos de edad.
En Argentina, se estimaron 2.426.000 diabticos en el ao 2011 y se prev que este nmero va a
duplicarse para el ao 2030. Esta tasa de crecimiento es similar a la de EE.UU. y Canad y muy
superior a la de pases europeos. Segn la ltima Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del
Ministerio de Salud, de 2011, el 9,6% de la poblacin argentina tiene diabetes. Los estudios de
prevalencia para Amrica Latina concluyen que la DM afecta entre el 6 y el 8% de sus
poblaciones adultas y urbanas.
La OMS estima que la prevalencia global de la DM aumentar de 180 millones en 1995 a 360
millones en 2030, de los cuales el 90% corresponde al tipo2.
Dadas las perspectivas muy poco optimistas arrojadas por el estudio realizado por la FID, 1 es
urgente la toma de medidas preventivas a nivel estatal e individual. El aumento de factores
predisponentes como el sedentarismo, la alimentacin inadecuada, el sobre peso y la obesidad,
junto con el envejecimiento poblacional y el descenso de la mortalidad por enfermedades

3.2 ETIOLOGA y CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

La clasificacin de la DM se basa fundamentalmente en su etiologa y
caractersticas fisiopatolgicas. Los nuevos criterios para el diagnstico y
clasificacin de la DM fueron desarrollados casi simultneamente por un
comit de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y por un
comit asesor de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
3.2.1 DIABETES TIPO 1
Est caracterizada por la destruccin de las clulas , en general llevando a una dependencia
absoluta de la insulina. En la mayora de los casos, esta destruccin es de origen autoinmune. En
otros casos, no se conoce la etiologa. El comienzo suele ser antes de la edad adulta y representa
aproximadamente el 10% de todas las personas con DM.

1 Nam Han Cho. Atlas de la Diabetes de la FID. Sesta edicin .

www.idf.org./sites/default/files/SP-6E-atlas-full.pdf
6

3.2.2 DIABETES TIPO 2

Su etiologa es multifactorial, ya que incluye factores genticos y ambientales. Resulta de la
combinacin de un aumento de la resistencia a la insulina en los tejidos perifricos asociado al
incremento del tejido adiposo visceral y una disfuncin progresiva de las clulas con
cambios cuali y cuantitativos de la secrecin de insulina, as como de glucagn por parte de las
clulas . La DM tipo 2 era considerada hasta hace poco tiempo una enfermedad propia de la
edad adulta. Si bien es cierto que contina siendo ms prevalente en grupos etarios adultos,
existe evidencia de su aparicin con mayor frecuencia en la adolescencia y juventud, en estrecha
asociacin con el aumento en la prevalencia de la obesidad.

3.2.3 DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es similar a la diabetes mellitus tipo 2, ya que implica la resistencia a la
insulina, las hormonas del embarazo pueden causar resistencia a la insulina en mujeres
genticamente predispuestas a desarrollar esta condicin. La diabetes gestacional suele
desaparecer con el nacimiento del bebe.
3.2.4 OTROS TIPOS
Como los causados por defectos genticos en la funcin de las clulas beta, defectos genticos
en la accin de insulina, enfermedad del pncreas exocrino (fibrosis qustica) o inducida por
sustancias qumicas o medicamentos (tratamiento de HIV/ despus de trasplante de rgano).

3.3 DIAGNSTICO
Para el diagnostico de la diabetes mellitus se pueden utilizar cualquiera de los siguientes
criterios diagnostico:
a. Sntomas de diabetes (poliuria, polifagia, polidipsia y prdida de peso) mas una
glicemia en cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la
ltima comida. medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200mg/dl.
b. Glicemia en ayunas (periodo sin ingesta calrica de 8 horas) medida en plasma venoso
que sea igual o mayor 126 mg/dl.
c. Glicemia medida en plasma que se igual o mayor a 200mg/dl dos horas despus de una
carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
d. Hemoglobina A1C (HbA1C) sta ha sido el indicador ms fiel para monitorear los
pacientes diabticos y gracias a la estandarizacin alcanzada en la prueba en los ltimos
7

aos, la American Diabetes Association (ADA) la incorpor recientemente como el

primer criterio de diagnstico de diabetes en individuos asintomticos o con sospecha
clnica de esta enfermedad. La ADA ha definido tres puntos de corte para la HbA1c:
5,6%, nivel no diabtico; entre 5,7% y 6,4%, nivel prediabtico; y, 6,5%, compatible
con el diagnstico de diabetes. Igualmente, la ADA mantiene como la meta en el
tratamiento del paciente diabtico un nivel de HbA1c 7%. Adems de la definicin de
los puntos de corte, enfatiza en la necesidad de que las pruebas se hagan en un
laboratorio clnico que utilice instrumentos y reactivos certificados por el NGSP
(National Glycohemoglobin Standardization Program) y estandarizados de acuerdo con
las especificaciones del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

3.4 COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

Independientemente del tipo de diabetes Mellitus, un mal ndice de glicemia conduce a sufrir
enfermedades crnicas y agudas.
3.4.1 COMPLICACIONES AGUDAS
3.4.1.1 ESTADO HIPEROSMOLARES
Llamado de manera coloquial coma diabtico, comprende dos entidades clnicas bien definidas:
la cetoacidosis diabticas y el coma hiperosmolar no cetosico, ambos tienen en comn la
elevacin patolgica de la osmolaridad srica. Esto es resultado de niveles de glucosa sanguneo
por encima de 250

mg/dl, llegando a registrase, en casos extremos ms de 1000 mg/dl. La

elevada osmolaridad sangunea provoca diuresis osmtica y deshidratacin, la cual pone en

peligro la vida del paciente.
La cetoacidosis suele evolucionar rpidamente, se presenta en personas con diabetes mellitus
tipo 1, en cambio el coma hiperosmotico evoluciona en cuestin de das, se presenta en ancianos
con diabetes mellitus tipo 2. Tienen en comn su gravedad, la presencia de deshidratacin
severa y alteraciones electrolticas, el riesgo de coma, convulsiones, insuficiencia renal aguda,
choque hipovulmico, falla orgnica mltiple y muerte.

Los factores que lo desencadenan

suelen ser, errores, omisiones o ausencia de tratamiento, infecciones agregadas (urinarias,

gastrointestinales, respiratorias), cambios en la alimentacin o en la actividad fsica, cirugas o
traumatismos entre otros.

3.4.1.2 HIPOGLUCEMIA

Disminucin del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 50mg/dl. Puede ser consecuencia
de ejercicio fsico no habitual o sobre esfuerzo, sobredosis de insulina, cambios en el lugar de
inyeccin, ingesta insuficiente.
3.4.2 COMPLICACIONES CRNICAS
Pueden ser microvasculares o macrovasculares. Las lesiones microvasculares causan lesiones
oculares, renales y lesiones de los nervios. Las lesiones macrovasculares son las enfermedades
cardiovasculares, los ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia
circulatoria de miembros inferiores.
3.4.2.1 RETINOPATA DIABTICA
Es una causa frecuente de ceguera y de discapacidad visual. Esta causada por el dao de los
vasos sanguneos de la capa posterior del ojo, la retina, lo que ocasiona una prdida progresiva
de la vista. Comnmente los pacientes manifiestan visin borrosa. Un buen control metablico
puede retrasar el inicio y la evolucin de la retinopata diabtica. As mismo la deteccin
temprana y el tratamiento oportuno de la retinopata pueden prevenir o retrasar la ceguera.
3.4.2.2 NEFROPATA DIABTICA
Causada por la lesin de los pequeos vasos sanguneos de los riones, puede causar
insuficiencia renal y llegar a la muerte. Este dao se detecta por altas concentraciones de
albumina en la orina. Esta es una causa importante de dilisis y trasplantes renales. Los
pacientes pueden manifestar fatiga, anemia e incluso desequilibrios electrolticos peligrosos.
3.4.2.3 NEUROPATAS
La diabetes puede lesionar los nervios por distintos mecanismos, como el dao directo por la
hiperglucemia y la mengua del flujo sanguneo que llega a los nervios como resultado del dao
de los pequeos vasos. La lesin en los nervios se puede manifestar por prdida sensorial,
lesiones de los miembros e impotencia sexual. La disminucin de la sensibilidad en los pies
puede impedir que los diabticos reconozcan a tiempo los rasguos y cortes que se infectan y
agravan, si estas lesiones no se tratan a tiempo, pueden obligar a efectuar la amputacin.
3.4.2.4 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
La hiperglucemia daa los vasos sanguneos mediante el proceso conocido como aterosclerosis
o endurecimiento u obstruccin de las arterias. Este estrechamiento de las arterias puede reducir
el flujo sanguneo al musculo cardiaco (infarto del miocardio), del encfalo (accidente
cerebrovasculares).

3.4.2.5 TRANSTORNOS OSEOS

La hiperglicemia en la diabetes tipo 1 conlleva a un desequilibrio metablico con prdida
importante de calcio y magnesio por la orina, un metabolismo anormal de la vitamina D que
aumenta el dficit de calcio, factor imprescindible para la formacin de hueso, a lo cual se suma
un pobre estimulo a las clulas creadoras de hueso por la falta de insulina, la prdida crnica de
magnesio por la orina y un mal funcionamiento de las glndulas paratiroides, inciden en su
conjunto en la formacin de huesos con una masa sea muy pobre en cantidad y calidad.
En la diabtico tipo 2 las alteraciones seas, van a depender de la evolucin de la enfermedad en
el tiempo, con riesgos comprobados de osteoporosis, osteomalacia y enfermedad adinmica de
los huesos, con una densidad mineral sea aparentemente normal o aumentado pero con fallas
en su estructura.
3.5 PERSPECTIVA GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
El tratamiento del paciente con diabetes mellitus consiste en: educacin sobre pautas de estilo
de vida saludables, evaluacin de las posibles complicaciones micro y macro vasculares,
normalizacin de glucemia, reduccin de los factores de riesgo cardiovasculares y omisin de
frmacos que pueden agravar las anomalas del metabolismo insulinico y lipidico. La diabetes
mellitus presenta en su historia natural una serie de transformaciones en su fisiopatologa, por lo
que resulta imprescindible que adaptar el tratamiento a su curso evolutivo.

3.5.1 AREAS DE TRATAMIENTO

3.5.1.1 EDUCACION DIABETOLOGICA
Los pacientes con diabetes mellitus deben recibir educacin, a partir del diagnostico de su
enfermedad y este apoyo educacional, debe ser parte integral del programa del tratamiento de su
diabetes mellitus. La educacin debe incluir aspectos psicosociales, porque la percepcin de
bienestar personal se asocia frecuentemente a resultados positivos en el control de la diabetes.
3.5.1.2 TERAPIA NUTRICIONAL Y ACTIVIDAD FISICA
Es importante en el tratamiento de la diabetes pautar recomendaciones dietticas y actividad
fsica adecuada con la intensin de combatir el sobre peso; mantener un estado nutricional
adecuado contribuye a mejorar el curso de las complicaciones metablicas e interrumpir la
progresin de la historia natural de la diabetes. Estas recomendaciones deben ser personalizadas
y adaptarse a las posibilidades econmicas, preferencias culturales, gustos y tratamiento mdico
del paciente diabtico.
10

3.5.1.3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tanto como en la diabetes Mellitus tipo 1, diabetes Mellitus tipo 2 y la gestacional, el objetivo
es restaurar los niveles de glucmicos normales. En la diabetes Mellitus

se aplica un

tratamiento sustitutivo de la insulina o anlogos de la insulina.

3.6 MANIFESTACIONES BUCO-DENTALES en el PACIENTE DIABTICO

Aunque las manifestaciones buco-dentales en los pacientes diabticos no son especficas o
patognomnicas, existen cuadros de localizacin oral cuyo hallazgo es ms frecuente en las
personas diabticas y pueden seguir una evolucin desfavorable debido a los niveles elevados
de glucosa en sangre. Las complicaciones orales de la diabetes estn relacionadas con la
capacidad del paciente de controlar los niveles de glucosa en sangre, su salud en general y de la
higiene bucal.
3.6.1. PERIODONTITIS
Es la complicacin intraoral ms frecuente de todas las observadas en los pacientes diabticos,
pero clnicamente no difiere de la descrita en sujetos sanos, salvo por la mayor incidencia de
abscesos periodontales. Los sujetos diabticos con mayor riesgo de padecer periodontitis sern
aquellos que presenten mala higiene oral, una larga evolucin de su diabetes o un mal control de
su alteracin metablica. En ellos, suele observarse gingivitis y gingivorragias con encas
tumefactas y enrojecidas, asociadas o no al dao de los tejidos periodontales de soporte. Se sabe
que los pacientes diabticos peor controlados son los que desarrollan con mayor frecuencia y
severidad procesos destructivos periodontales y que la severidad de la periodontitis se
incrementa con la duracin de la diabetes. De hecho, algunos autores defienden la inclusin de
la periodontitis como una complicacin ms de la diabetes, debido a su alta prevalencia en estos
enfermos. La asociacin diabetes-periodontitis podra explicarse porque la hiperglucemia
produce alteraciones estructurales de las protenas tisulares del periodonto (predominantemente
colgeno) y microangiopata gingival, con degeneracin de los capilares, dejando un tejido con
escasa vascularizacin y susceptible a las infecciones. Adems, en la diabetes aparece una
alteracin funcional de los leucocitos polimorfonucleares con disminucin en su quimiotaxis e
incluso anulacin en su capacidad de fagocitosis, lo que incrementa la susceptibilidad a la
infeccin. Ante una agresin bacteriana, como puede ser la enfermedad periodontal, se produce
mayor liberacin de mediadores pro-inflamatorios, responsables de la reabsorcin de los tejidos
periodontales. Todo ello implica que la periodontitis en los diabticos sea de aparicin ms
temprana, que evolucione ms rpida y severamente, con presencia de bolsas ms profundas,
mayor frecuencia de abscesos, movilidad dentaria y prdida de insercin, y con una peor
11

respuesta al tratamiento. Por lo tanto, la prdida dental es ms precoz. Las bacterias

periodontales pueden pasar a la circulacin sangunea e influir a nivel sistmico, afectando a
diferentes rganos y sistemas. Por ello, adems de valorar a la diabetes como un factor de riesgo
para la aparicin de periodontitis, hoy en da la evidencia cientfica disponible tambin plantea
la relacin inversa, es decir, que la periodontitis sea un factor de riesgo en la diabetes. A su vez,
la elevada produccin de mediadores de la inflamacin, junto con el proceso infeccioso,
favorece una mayor resistencia perifrica a la insulina y un ineficiente control de la glucemia.
De hecho, los pacientes con periodontitis suelen ser los que tienen peor control metablico.
Fundamentalmente, se ha demostrado que la severidad y la progresin de la periodontitis
influyen en el grado de control metablico de la diabetes, tanto que con un tratamiento
periodontal adecuado, se puede producir una baja en los niveles de glucosa srica en estos
pacientes. En definitiva, el estado de hiperglucemia mantenida potencia las complicaciones de la
diabetes, entre ellas la periodontitis. Esta, a su vez, cierra un crculo vicioso por los mecanismos
descritos anteriormente, provocando un aumento en la resistencia perifrica a la insulina y un
deficiente control metablico del paciente. En funcin de esto, sera recomendable que el
control de la enfermedad periodontal formara parte del plan de tratamiento en los pacientes
diabticos y que sus revisiones peridicas incluyeran una valoracin buco-dental.
3.6.2 CARIES/NDICE CAOD
Algunos autores no han encontrado diferencia significativa en la prevalencia de caries ni en el
ndice CAOD al compararlos con la poblacin sana, si bien este ltimo es ligeramente ms alto
y presenta un mayor nmero de ausencias en los pacientes diabticos. En los nios diabticos, la
situacin es distinta y suelen tener un menor nmero de caries que los nios sanos de la misma
edad. Los estudios demuestran resultados contrarios: unos refieren menor ndice de caries,
atribuible a la exclusin de azcar de la dieta, mientras otros , encontraron un ndice mayor de
Caries Dental, relacionado con el grado de control metablico

3.6.3. HIPOSIALIA
Afecta a un tercio de los pacientes diabticos, que manifiestan sequedad oral. Su patogenia es
controvertida: se atribuye a la deshidratacin derivada de la hiperglucemia y al incremento de la
diuresis (a mayor descompensacin metablica, menor flujo salival). Entre la lesin de tejidos
blandos de la cavidad bucal se encuentran las infecciones por hongos (candidiasis), las lceras y
los cambios en la lengua (fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto,
lengua ardiente, depapilacin lingual, sensacin de ardor). El desarrollo de estas afecciones se
debe a la hiposialia y la alteracin de respuesta inmune e inflamatoria.

12

3.6.4. HIPERTROFIA PAROTDEA BILATERAL

Se presenta en forma indolora y se extiende en ocasiones a las glndulas submaxilares. Su
origen se atribuye a la neuropata perifrica del sistema nervioso vegetativo que inerva la
glndula. Esta patologa tambin favorece la incidencia de liquen plano. Se ha encontrado en un
amplio rango de valores en su deteccin en los pacientes diabticos.

3.7 CONSIDERACIONES ODONTOLGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE

DIABTICO
Los odontlogos pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la DM mediante el
mantenimiento de la salud oral de sus pacientes y por derivacin mdica de pacientes con signos
y sntomas de las complicaciones orales sugestivas de la DM para una evaluacin adicional.
En la consulta odontolgica se pueden presentar pacientes que desconocen su patologa. El
odontlogo debe realizar la historia clnica con una correcta anamnesis y una exhaustiva
exploracin clnica de la cavidad bucal, evaluando la posibilidad de que su paciente padezca
DM. Por el reconocimiento temprano de los signos y sntomas de la enfermedad, el odontlogo
puede ser el primero en detectar a un paciente diabtico no diagnosticado.
Asimismo, el odontlogo juega un papel importante como miembro del equipo de salud para
ayudar a los pacientes diagnosticados a mantener el control de la glucemia mediante el
tratamiento correcto de las infecciones orales y la instruccin de medidas de higiene oral. Para
minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontolgico en pacientes con DM, el
odontlogo necesita tener presente un nmero de consideraciones antes de iniciar el tratamiento
dental.
3.7.1 HISTORIA CLNICA
La historia clnica de cualquier paciente ante la consulta odontolgica debe contemplar algunos
aspectos que son capaces de alertar sobre la posibilidad de estar ante un paciente diabtico.
El odontlogo debe realizar el despistaje de pacientes que desconocen tener la patologa
mediante la atencin constante a la semiologa de la enfermedad y sus sntomas cardinales:
polidipsia, polifagia, poliuria, prdida de peso y debilidad general. El odontlogo debe prestar
atencin de pacientes de ms de 40 aos con antecedentes familiares de diabetes, parestesia,
infecciones cutneas, visin borrosa, irritabilidad; o mujeres que hayan dado a luz nios
prematuros o con peso elevado.
La anamnesis relacionada con la cavidad oral debe incluir preguntas relacionadas a la dificultad
en la cicatrizacin, la presencia de xerostoma, el sangrado y la hiperplasia gingival, la halitosis,
13

la presencia de mal sabor en la boca, y a la sensacin de quemazn en la lengua u otros sitios de

la mucosa oral. Los signos y sntomas que se presentan en la cavidad oral de pacientes nios,
jvenes o adultos, son indicio de la prdida excesiva de fluidos por la poliuria, la alteracin de
la respuesta inmune a las infecciones y la cicatrizacin, los cambios vasculares y el incremento
de la glucosa en saliva.
Si el odontlogo detecta algunos de estos sntomas, debe remitir al paciente a la interconsulta
mdica para confirmar el diagnstico con los exmenes de laboratorio. Despus de establecer el
diagnstico y estabilizar al paciente, se debe realizar una contra-remisin a odontologa.
Cuando el odontlogo atiende a un paciente con diagnstico de DM, debe realizar la anamnesis
que le permita establecer el grado de control y progreso de la enfermedad. La anamnesis debe
establecer tipo de diabetes, fecha de su control con examen de laboratorio, comprensin
completa de su tratamiento mdico (incluyendo medicamentos, dosis y momento del da en que
se administran, etc.). En el caso de las complicaciones sistmicas de la DM (por ejemplo, la
hipertensin, la enfermedad cardiovascular, la retinopata, la insuficiencia renal) el odontlogo
debe consultar con el mdico del paciente para discutir las modificaciones en el plan de
tratamiento dental, sobre todo cuando se prevn procedimientos quirrgicos.
El odontlogo debe realizar un examen clnico minucioso de la cavidad oral del paciente para
establecer y corroborar el estado de salud oral con evidencia radiogrfica.

3.7.2 CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS A TENER EN CUENTA PARA EL

TRATAMIENTO ODONTOLGICO DE PACIENTES DIABTICOS
Con base en la historia clnica, el odontlogo debe reconocer los medicamentos antidiabticos
que est tomando el paciente, con sus respectivas dosis y tiempo de administracin, lo cual le
permite revisar las posibles interacciones medicamentosas.
Este tipo de paciente estar sometido a distintos tipos de frmacos tanto para la analgesia o
anestesia.
Los pacientes que vaya a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir ajuste de las
dosis de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticas orales. Para ello, el odontlogo debe
consultar con su mdico tratante.
Se recomienda utilizar anestsicos sin vasoconstrictor en todos los pacientes diabticos, debido
a que pueden presentar enfermedad cardiovascular concomitante.

14

3.7.2.1 INTERACIONES MEDICAMENTOSAS

La epinefrina antagoniza la accin de la insulina y en grandes dosis puede causar hiperglucemia.
Otros medicamentos, como corticoides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitoinas, productos
tiroideos y drogas que bloquean los canales de calcio tienen efectos hiperglucemiantes.
Los salicilatos, el dicumarol, los bloqueadores beta-adrenrgicos, los inhibidores de la
monoamino-oxidasa (MAO), las sulfonamidas, los barbitricos, la fenibutazona y el
acetaminofn potencian la accin hipoglucemiante de las sulfonilureas.

CLASE DE DROGA

NOMBRES GENRICOS
DE LAS DROGAS

MECANISMO DE ACCIN

Clorpropamida
Sulfonilureas

Glipizide
Glyburide

Estimula la secrecin de insulina

Glimepiride

Meglitinides

Repaglinide

Biguanides

Metformin

Estimula la secrecin de insulina

3.7.3

Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa

Thiazolidinadiones

Disminuye la glucogenlisis y
produccin de glucosa heptica

Acarbose

Disminuye la absorcin

Miglitol

gastrointestinal de carbohidratos

Rosiglitazone

Aumenta la sensibilidad de los tejidos

Pioglitazone

a la insulina

HORARIO DE CONSULTA
En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los niveles endgenos de cortisol
son generalmente ms altos en ese horario (el cortisol aumenta los niveles de azcar en sangre).
En el caso de que el paciente sea insulino-dependiente, debemos tener en cuenta el tipo de
insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es necesario leer las especificaciones del
laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al mdico tratante), ya que
existen picos de alta actividad insulnica durante los cuales es preferible no efectuar ningn
tratamiento odontolgico; es decir, las citas deberan ser en un horario que no coincida con los

15

picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de mximo riesgo de desarrollo de un

episodio de hipoglucemia.
La insulina ms frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se hace activa
aproximadamente 2 horas despus de la inyeccin y alcanza el pico de actividad mxima entre 8
y 12 horas despus. Se administra en una nica dosis por la maana. Por lo tanto, en estos
pacientes es aconsejable que los tratamientos sean matinales, ya que por la tarde el nivel de
glucosa en sangre es bajo y la actividad de la insulina, alta, por lo que el riesgo de presentar
reacciones hipoglucmicas es ms alto.
PREPARACIONES DE INSULINA

TIPO DE

INICIO DE LA

PICO DE

DURACIN

PREPARACIN

ACTIVIDAD

ACTIVIDAD

EFECTIVA

Accin rpida

< 15 minutos

45-90 minutos

3-4 horas

Accin corta

30 minutos

2-5 horas

5-8 horas

Accin intermedia

1-3 horas

6-12 horas

12-24 horas

Larga accin

4-6 horas

8-20 horas

24-48 horas

3.7.4 MONITOREAR LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE

Dependiendo de la historia mdica del paciente, su rgimen de medicacin y el procedimiento a
ser ejecutado, el odontlogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de
empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato electrnico
comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, que no es muy costoso y tiene
un alto grado de precisin. Pacientes con bajos niveles de glucosa en sangre (<70 mg/dl)
deberan tomar un carbohidrato oral antes del tratamiento para minimizar el riesgo de un evento
hipoglucmico. El odontlogo deber referir a los pacientes con niveles significativamente
elevados de glucosa en sangre para una consulta mdica antes de ejecutar un procedimiento
dental. Es importante destacar que el Comit de Expertos para el Diagnstico y Clasificacin de
la Diabetes Mellitus de la ADA recientemente aprob nuevos criterios para el diagnstico. Se
consideran como pacientes diabticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en plasma
16

(tomados a cualquier hora del da) por encima de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) y en ayunas por
encima de 126 mg/dl (7,0 mmol/l).

3.7.5. COMPLICACION DURANTE EL TRATAMIENTO ODNTOLOGICO.

La complicacin ms comn que puede ocurrir durante el tratamiento odontolgico a los
pacientes con diabetes mellitus es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de
medicamentos antidiabticos exceden los niveles fisiolgicos necesarios, los pacientes pueden
experimentar un severo declive en sus niveles de glucosa en sangre. El riesgo mximo de
desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante el pico de actividad insulinica. Los
estados de hipoglicemia leves se caracterizan por irritabilidad, temblor, sudoracin fra y
profusa, intensa, taquicardia y confusin mental. Estos sntomas, en parte, se deben a la
secrecin de adrenalina, un mediador de la respuesta contrarreguladora a la cada de la glucosa.
El coma hipoglicmico grave comienza con las manifestaciones antes descritas y rpidamente
se instalan las convulsiones, estupor, coma o signos neurolgicos focales.
Un cuadro de hipoglicemia grave produce la muerte, en minutos u horas. El diagnstico,
aunque puede tener comprobacin de laboratorio, es eminentemente clnico, pues si se espera el
complementario para decidir su actuacin, de seguro sera tarde para recuperar la vida de su
paciente. El tratamiento depender del estado de conciencia del paciente y la evolucin clnica
prevista.
Si el paciente tiene un estado de hipoglicemia leve y el estado de conciencia se lo permite,
deber interrumpir el tratamiento dental e inmediatamente administrar 15 gr. de carbohidratos
de accin rpida por va oral, cada 15 minutos, hasta llegar a los niveles normales de azcar en
sangre.
Azcares o alimentos de
rpida accin

Cantidad a tomar
Un paquete de 2 o 3 tabletas

Glucosa (gel o tabletas)

(siguiendo las instrucciones del

paquete).

Jugo de naranja o manzana

Bebida suave que no sea
diettica

180 c.c.
180 c.c.

Miel

1 Cucharada

Uvas pasas

2 Cucharadas
17

Caramelos duros

Leche descremada

1 Vaso

Es importante sealar que si el paciente toma inhibidores - Glucosidasa, estos impiden la

hidrlisis de los azucares de fructosa en glucosa, con lo cual en estos pacientes la hipoglicemia
debera tratarse con una fuente directa de glucosa y no fructosa o sucrosa.
Si el paciente es incapaz de tragar porque por ejemplo ha perdido la conciencia, entonces el
odontlogo deber solicitar asistencia mdica porque debera administrrsele al paciente 25 a 30
ml de una solucin de dextrosa al 50% o bien 1 mg de glucagn por va intravenosa. Aunque el
glucagn tambin puede ser administrado por va subcutnea o intramuscular.
La hiperglicemia severa asociada con diabetes mellitus tipo 1 (cetoacidosis), o diabetes mellitus
tipo 2 (estado hiperosmolar no cettico), usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el
riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho ms bajo que el de una crisis de hipoglicemia en
el marco de una consulta odontolgica. Las manifestaciones del estado de hiperglicemia son
fundamentalmente malestar general, dolor abdominal, nuseas, vmitos, taquipnea e incluso
puede llegar al coma, de no tratarse adecuadamente. Definitivamente el manejo de una
hiperglicemia requiere intervencin mdica y administracin de insulina. Sin embargo, basados
solamente en los sntomas, puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglicemia e hiperglicemia.
Por lo tanto el Odontlogo debera administrar una fuente de carbohidrato para un paciente a
quien se le ha realizado un diagnstico presuntivo. An si el paciente est experimentando un
episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de azcar adicional es improbable que cause dao
significativo. El clnico debera medir los niveles de glucosa inmediatamente despus del
tratamiento. Estos pacientes deben ser trasladados de urgencia a un cuerpo de guardia de un
centro mdico u hospital ms cercano.

3.7.6 COMPLICACIONES DESPUS DEL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

Tras el tratamiento dental, debemos tener en cuenta algunas consideraciones postoperatorias
como que, los pacientes diabticos con un pobre control metablico tienen un mayor riesgo de
desarrollar infecciones y pueden tener una cicatrizacin lenta de las heridas. A su vez, una
infeccin aguda puede aumentar la resistencia a la insulina y afectar negativamente el control de
la glicemia que a su vez puede alterar la capacidad de cicatrizacin, establecindose as un
crculo vicioso. Por tanto, una cobertura antibitica puede ser necesaria en los pacientes con
18

grandes infecciones orales o en aquellos que vayan a ser sometidos a intervenciones quirrgicas
importantes. Entonces, si los pacientes diabticos tienen una mayor susceptibilidad a las
infecciones, es fcil pensar que la cavidad oral es un campo que puede verse frecuentemente
afectado.
Si el odontlogo prev que la ingesta normal del paciente se va a ver alterada tras el tratamiento,
la dosis de insulina o de los antidiabticos orales tendr que ser ajustada por el mdico del
paciente.
El estrs agudo aumenta la liberacin de adrenalina y disminuye la secrecin de insulina, por lo
que el control del dolor en el paciente diabtico, es fundamental, ya que la adrenalina tiene
efecto contrario a la insulina.
Es importante considerar que los salicilatos aumentan la secrecin de la insulina y la
sensibilidad a sta, y puede potenciar la accin de las sulfonilureas, por lo que en general, la
aspirina deber ser evitada en los pacientes diabticos. Salicilatos y otros AINEs por su
competencia con los hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una
indicacin muy precisa.
El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol + codena. 2

3.8 LA DIABETES MELLITUS EN EL TRATAMIENTO ORTODNCICO

El tratamiento de ortodoncia en individuos con compromiso sistmico, requiere que el
ortodoncista tenga algo ms que un conocimiento bsico de los mecanismos biolgicos que
regulan el movimiento dental. La comprensin de la posible interferencia de la enfermedad en
un tratamiento de ortodoncia es esencial para que el ortodoncista supere las diversas
limitaciones impuestas por la biologa subyacente.
.
3.8.1 CRECIMIENTO FACIAL Y MANDIBULAR
El crecimiento fsico y el desarrollo general de los nios con diabetes tambin pueden mostrar
tendencias a las alteraciones. Debido al papel de la insulina en el metabolismo seo, una
deficiencia en la produccin o accin de la insulina explica por qu los jvenes diabticos
pueden tener deficiente crecimiento fsico, presentando tpicamente menor desarrollo en altura y
peso en comparacin con sujetos no diabticos. De acuerdo con un estudio realizado por ElBialy y colaboradores en adolescentes con DM tipo 1, el anlisis cefalomtrico de estas
2 Cardozo E, Parodi G. Consideraciones a tomar en cuenta en el manejo odontolgico del paciente con
diabetes mellitus. Acta Odontolgica Venezolana 2003, vol. 41 n1.

19

personas indica una disminucin en todas las mediciones lineales y cambios en algunas
mediciones angulares. La disminucin observada en el ngulo SNA puede ser interpretada como
interferencia de la diabetes en el crecimiento del maxilar. La enfermedad parece afectar la
morfologa craneofacial y la maduracin esqueltica, principalmente cuando se manifiesta antes
o durante el estirn puberal. La investigacin en ratas diabticas mostr deterioro en el
crecimiento craneofacial de estos animales. El setenta por ciento de los esqueletos mandibulares
evaluados (parte basal, condilar, cornides, angular, alveolar y sinficial) se vieron afectadas, lo
que resulta en una reduccin del crecimiento y la deformidad de la estructura mandibular. Las
mediciones lineales de la regin craneofacial y mandibular de ratas diabticas, hechas a partir de
radiografas cefalomtricas, se redujeron en todas las dimensiones espaciales en comparacin
con las mediciones realizadas en ratas saludables. Se necesitan ms estudios para confirmar y
dilucidar el mecanismo exacto por el que la diabetes produce cambios en las mandbulas
humanas. Sin embargo, los posibles efectos nocivos de la diabetes sobre el crecimiento del
maxilar y la mandbula que ya se ha informado deben ser tenidos en cuenta durante el
diagnstico y la planificacin de los tratamientos ortodncicos y ortopdicos en pacientes
diabticos en etapa de crecimiento.

3.8.2 ERUPCIN DENTAL

Las alteraciones en el desarrollo de la oclusin pueden ocurrir como resultado de la erupcin
dentaria acelerada, tarda o por la alteracin de la secuencia de erupcin. Dos estudios
demostraron que los nios con diabetes presentaban una erupcin dental significativamente
acelerada, pero en diferentes perodos de denticin. Lal y colaboradores observaron que los
nios con DM en el ltimo perodo de denticin mixta (10-14 aos de edad) tenan una mayor
propensin a la erupcin dental avanzada. Sin embargo, no se observaron cambios en el grupo
de pacientes diabticos con denticin mixta temprana (6-10 aos de edad). No hubo correlacin
entre las alteraciones de la erupcin y los niveles de HbA1c, aunque una dbil asociacin se
observ entre la erupcin dental acelerada y la obesidad. Por otro lado, Orbak y colaboradores
observaron que el desarrollo dental se aceler hasta los 10 aos y hubo un retraso despus de
esa edad. Un doble complemento de mecanismo que influyen las fases intra y extra-alveolares
de erupcin se sugiere, siendo este ltimo modificado por la enfermedad metablica. Mientras
la fase intra-alveolar de erupcin se rige principalmente por seales moleculares generadas por
el folculo dental, la erupcin extra-alveolar parece depender ms del desarrollo de la raz y la
aposicin sea en la regin apical del diente en erupcin.

20

3.8.3 MOVIMIENTO DENTARIO

Ms all de las alteraciones en el metabolismo seo en general, el hueso alveolar en particular
tambin parece estar afectado por la degeneracin provocada por la DM. Los cambios en el
patrn morfolgico de la mineralizacin del hueso alveolar y las fibras de Sharpey se han
reportado en algunos estudios con animales diabticos. El deterioro conduce a un debilitamiento
de la unin entre el diente y el hueso alveolar y, adems, provoca el envejecimiento prematuro
de estas estructuras. A largo plazo, se estima que hay una disminucin en la distribucin de las
fuerzas masticatorias causada por el endurecimiento del ligamento periodontal, parecido al que
ocurre en la senectud. La remodelacin del ligamento periodontal despus de la aplicacin de la
fuerza puede atribuirse en parte a la modulacin de la expresin gnica de proteasas de los
fibroblastos, por ejemplo, metaloproteinasa de tipo 1 (MMP-1) y los inhibidores tisulares de las
MMP (TIMP). Adems, como el movimiento dental es un fenmeno totalmente dependiente del
ligamento periodontal, se puede suponer que su correcto funcionamiento depende de, entre otros
factores, la integridad morfolgica y funcional de esta estructura y su relacin con las
estructuras adyacentes.
En la DM se observ un aumento de la actividad en las clulas inflamatorias, que promueve un
equilibrio inadecuado entre la reabsorcin y la formacin de hueso alveolar. La presencia de una
intensa infiltracin de clulas inflamatorias, tales como neutrfilos, linfocitos y macrfagos
despus de movimiento de los dientes en las ratas diabticas y una mayor incidencia de la
resorcin radicular externa se pudo observar en los dientes que tenan movilidad.
Una alteracin del estado metablico que interfiere con la remodelacin sea puede resultar en
una tasa diferente de movimiento dental. En cuanto a la influencia de la DM en la cantidad de
movimiento dental clnico, la literatura muestra resultados controversiales. En su estudio con
ratas diabticas, Kamo encontr que la cantidad de movimiento con una fuerza de ortodoncia en
el grupo experimental fue 50% ms bajo que en el grupo de control. El retraso en la
remodelacin sea y la eliminacin del tejido hialino, en un estado diabtico, puede causar
retraso en el movimiento dental. Del mismo modo, la aplicacin de fuerzas pesadas produce
grandes cantidades de tejido hialino, minando la resorcin y retrasando el movimiento dental.
En la diabetes, se estima que hay un retraso debido a la dificultad en la eliminacin de este
tejido necrtico. Existe la hiptesis de que los problemas en el sistema vascular y con la
remodelacin sea en la diabetes contribuyen negativamente al proceso de movimiento dental.
Por otro lado, el movimiento del diente puede estar aumentado en presencia de la enfermedad.
En experimentos que utilizaron fuerzas ligeras, Hiraoka y Braga observaron un mayor
movimiento de dientes en un grupo de ratas diabticas en comparacin con las ratas de control.
Esto puede explicarse por la influencia negativa de factores intrnsecos y extrnsecos presentes
21

en la diabetes, y sus acciones acumuladas tanto en el tejido seo como en el epitelial y el

conectivo. La presencia de un mal estado periodontal puede promover un mayor movimiento
del diente, independientemente de la cantidad de fuerza usada. Los cambios en la morfologa y
la distribucin de las fibras de Sharpey, observados en la diabetes, tambin pueden favorecer la
prdida de anclaje dental.
Es importante destacar que todos estos resultados negativos que acabamos de mencionar se
observaron en ratas diabticas inducidas sin tratamiento. El modelo experimental de diabetes
crnica utilizado en estudios con animales es un modelo que se parece mucho a la situacin
clnica observada en pacientes con diabetes tipo 1 sin tratamiento.
En su estudio experimental con ratas diabticas, Villarino y col. proporciona evidencia cientfica
que apoya la hiptesis de que la respuesta del hueso a la fuerza de ortodoncia en sujetos
diabticos tratados con insulina no difiere significativamente de la observada en sujetos
saludables.
Teniendo en cuenta estos experimentos en animales, se puede recomendar al ortodoncista que
los pacientes diabticos que no estn estrictamente controlados no pueden recibir tratamiento de
ortodoncia hasta que su estado metablico est normalizado. En pacientes con control
metablico se debe estar atento de cualquier seal de alteracin periodontal durante el
tratamiento de ortodoncia, que a menudo es de larga duracin. En caso de sospecha de un
desequilibrio metablico, el tratamiento de ortodoncia debe ser suspendido y el paciente ser
remitido a su mdico de inmediato.

3.8.4 PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO ORTODNCICO

Al igual que con cualquier otra enfermedad sistmica, la DM no controlada representa una
contraindicacin para tratamiento de ortodoncia. Sin embargo, si existe un buen control
glucmico, el tratamiento de ortodoncia se puede realizar con una estricta vigilancia periodontal
y control radiogrfico para determinar la prdida de hueso y la reabsorcin radicular. Dado que
hoy no hay lmite de edad para el tratamiento de ortodoncia, el ortodoncista ver pacientes con
DM tipo 1 y 2. La clave para cualquier tratamiento de ortodoncia es un buen control mdico.
Siempre que se lleve a cabo de acuerdo a un buen control metablico (HbA1c > 9%), ningn
tratamiento dental, mdico o incluso quirrgico est contraindicado.
Pithon y Reichert, junto a sus colaboradores, reportaron en la literatura tratamiento de
ortodoncia en pacientes con DM tipo 1, en general libres de complicaciones. En ambas
situaciones, los niveles de glucosa en la sangre estaban bajo control y haba una buena higiene
bucal.
22

Antes de comenzar la terapia de ortodoncia, el paciente o un adulto responsable deben ser

informados de la posibilidad de aumento de la inflamacin gingival debido a la utilizacin de
aparatos fijos, destacando la importancia de la higiene oral. En primer lugar, la condicin
periodontal debe mejorarse antes de que cualquier tratamiento de ortodoncia pueda tener lugar.
El paciente diabtico que es candidato a tratamiento de ortodoncia, sobre todo en el caso de un
adulto, debe someterse a una evaluacin periodontal completa con sondeo y medicin de los
ndices gingival y de placa bacteriana. No parece haber ninguna preferencia por aparatos fijos o
removibles, pero a diferencia de los accesorios fijos, la flora bacteriana no se altera nocivamente
al utilizar aparatos mviles.
Durante tratamiento, el ortodoncista debe supervisar la condicin periodontal de los pacientes
con diabetes y mantener control sobre la inflamacin. Al igual que con todos los pacientes de
ortodoncia, mantener una estricta higiene oral es muy importante. Si el control de la placa es
difcil de lograr con ayudas mecnicas tales como cepillo de dientes y el cepillo interdental, el
uso de un enjuague bucal del tipo de clorhexidina, como un coadyuvante en el control qumico
de la placa, se puede considerar. Para minimizar la neutralizacin de la pasta de dientes en la
molcula de clorhexidina, debe haber al menos un intervalo de 30 minutos entre el cepillado de
dientes y un enjuague de clorhexidina.
Es preferible disponer citas en la maana temprano en perodos cortos. Si un paciente est
programado para una sesin de tratamiento largo, por ejemplo, aproximadamente 90 minutos, se
le debe aconsejar comer una comida normal y tomar los medicamentos como siempre. En cada
cita, antes de que comience el procedimiento dental, el equipo dental debe determinar si el
paciente ha cumplido estas recomendaciones, para evitar una reaccin hipoglicmica en el
consultorio.
De acuerdo con las directrices revisadas de la Asociacin American del Corazn (AHA, por sus
siglas en ingls) sobre la profilaxis antibitica en odontologa, los procedimientos ortodncicos
como la colocacin y ajuste de los aparatos removibles, brackets y/o bandas no requieren
cobertura antibitica.
Es recomendable comprobar regularmente la vitalidad pulpar de los dientes. El fenmeno de la
microangiopata diabtica puede afectar el suministro vascular perifrico, lo que conduce a
odontalgia inexplicable, sensibilidad a la percusin, pulpitis e incluso a la prdida de la vitalidad
en dientes sanos. Estos sntomas pueden agravarse con la aplicacin de fuerzas que muevan los
dientes en una distancia significativa. Se recomienda el uso de las fuerzas fisiolgicas en el
tratamiento de ortodoncia. En consecuencia, la cantidad de fuerza utilizada para el movimiento
dental en pacientes diabticos no puede ser la misma que se utiliz en pacientes saludables.

23

La aplicacin de fuerzas excesivas aumenta la hialinizacin y la necrosis celular, que puede

causar la reabsorcin radicular. En las condiciones anteriores, si cualquier enfermedad sistmica
est presente, influye significativamente en la evolucin de estos eventos. La fisiologa del
movimiento de los dientes puede verse afectada y mostrar cambios perjudiciales. Algunos
estudios han revelado que un estricto control de la intensidad de la fuerza durante la terapia
mecnica de ortodoncia en pacientes diabticos controlados fue uno de los factores responsables
de la ausencia de reabsorcin radicular y dao significativo a los tejidos periodontales despus
del tratamiento de ortodoncia. Holtgrave y Donath estudiaron las reacciones periodontales a las
fuerzas de ortodoncia. Encontraron regeneracin sea retrasada, debilitamiento del ligamento
periodontal y microangiopata en el rea gingival. Llegaron a la conclusin de que los cambios
diabticos especficos en el periodonto son ms pronunciados despus del movimiento dental
ortodncico. Dado que los pacientes con DM, y en especial aquellos no controlados o mal
controlados, tienen una tendencia mayor a la enfermedad periodontal, deben ser considerados
en el plan de tratamiento de ortodoncia como pacientes periodontales.
Se debe tener cuidado para evitar la irritacin de la mucosa oral con aparatos de ortodoncia que
pueden agravar algunos signos y sntomas de DM, como glosopirosis, xerostoma e infecciones
orales recurrentes. Las infecciones oportunistas, como la candidiasis oral, tambin deben ser
controladas.
Saatci y colaboradores demostraron en su estudio que las complicaciones de la diabetes afectan
la calidad de vida en pacientes con DM tipo 2, lo que conduce al desarrollo de trastornos
psicolgicos. Los pacientes deben recibir apoyo psicosocial, ya que condiciones
psicopatolgicas como la depresin y la ansiedad deben ser tratadas para disminuir sus efectos
negativos sobre el control metablico. Los autores concluyeron que la atencin individualizada
de los pacientes con diabetes debe mejorar su calidad de vida. Por esto, se puede plantear la
hiptesis de que la alineacin de los dientes puede traer una mejora en la autoestima de los
pacientes diabticos, lo que aumentara su calidad de vida. En contraparte, los pacientes con
historial clnico crnico suelen encontrarse agotados de las visitas a consultorios mdicos, lo
que puede resultar en un perjuicio al cumplimiento del tratamiento de ortodoncia.

24

3. CONCLUSIONES
Dada a la alta prevalencia creciente de la DM, la probabilidad de que un ortodoncista trate a
pacientes diabticos es muy alta. Por lo tanto, es responsabilidad del ortodoncista tener un
conocimiento bsico de los signos y sntomas de esta enfermedad. Debe haber por parte de los
profesionales y del sistema de salud una estrategia para el tratamiento de ortodoncia en
pacientes que sufren trastornos metablicos, especialmente aquellos que tienen efectos directos
e indirectos sobre el crecimiento seo, como es el caso de la condicin diabtica
Los pacientes que tienen un buen control glucmico pueden someterse a un tratamiento de
ortodoncia mientras que el tratamiento de los pacientes diabticos no controlados no est
indicado. Hay que hacer hincapi en la buena higiene oral, control periodontal regular, as como
el uso de fuerzas ligeras y comprobar la vitalidad de los dientes. El nfasis debe estar tambin
en un buen control metablico con HbA1c> 9% y pruebas de glucemia normales.
Como ortodoncistas, debemos esforzarnos por brindar tratamiento de alta calidad a nuestros
pacientes y conseguir tanto conocimiento como sea posible, para servir adecuadamente a
pacientes con condiciones de salud particulares como los pacientes con DM y de este modo
ellos se puedan beneficiar no solo de la correccin de las anormalidades dentofaciales, sino
tambin en la mejora de su confianza y autoestima que este tratamiento conlleva.

25

Por ltimo, tenemos un compromiso como profesionales de elevar el nivel de nuestra

especialidad a su condicin de ciencia biolgica, prestando atencin a los aspectos biolgicos
del tratamiento tanto como a sus aspectos mecnicos.

4. REFERENCIAS
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28

Diabetes

mellitus,

Syed

Aziz

Omar

Rizvi, Vinod

Dilemma

in

Pattabiraman, Sandesh

Orthodontics
Pai, Sharanya

Sabrish

Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Vydehi Institute of Dental Sciences and Research
Center, Bengaluru, Karnataka, India

Date of Web Publication

12-Sep-2014

Correspondence

Address:

Syed

Omar

Aziz

Rizvi

Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Vydehi Institute of Dental Sciences and Research
Center,

#82

EPIP

Area,

White

field,

Bengaluru,

Karnataka

29

India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

DOI: 10.4103/2321-3825.140620

Abstract
Diabetes mellitus (DM) is a chronic disorder of carbohydrate, fat and protein metabolism. The prevalence
of DM is growing rapidly worldwide and is reaching epidemic proportions. Traditionally, orthodontic
treatment was considered to be a treatment modality for healthy young people. However, with increasing
patient awareness the trend has changed with adults now seeking orthodontic treatment. Approximately,
half of the patients with diabetes are undiagnosed and a dental examination may provide the first
indication of the disease, and therefore a clinician must have a basic knowledge of the oral manifestations
of DM. This article briefly deals with the medical aspects of DM, its oral manifestations and orthodontic
treatment considerations.
Keywords: Diabetes mellitus, deficient insulin secretory response, hyperglycemia

How to cite this article:

Rizvi SO, Pattabiraman V, Pai S, Sabrish S. Diabetes mellitus, A Dilemma in Orthodontics. J Orthod Res
2014;2:113-7
How to cite this URL:
Rizvi SO, Pattabiraman V, Pai S, Sabrish S. Diabetes mellitus, A Dilemma in Orthodontics. J Orthod Res
[serial online] 2014 [cited 2015 Sep 13];2:113-7. Available from: http://www.jorthodr.org/text.asp?
2014/2/3/113/140620

Introduction

Traditionally, orthodontic treatment was considered as a treatment modality for healthy young people.
However, with increasing patient awareness the trend has changed with adults now seeking orthodontic
treatment. Considering the current lifestyle and habits many adults are suffering from chronic diseases,
one such disease is diabetes mellitus (DM). The clinician should therefore understand the consequences
of DM in relation to dental and/or orthodontic treatment and should have a basic knowledge and
understanding of this disease and its impact on the oral cavity. This article briefly deals with the medical
aspects of DM, its oral manifestations and orthodontic treatment considerations.

Diabetes Mellitus: A General Point of View

Diabetes mellitus is a chronic disorder of carbohydrate, fat, and protein metabolism.

A defective or deficient insulin secretory response, which translates into impaired carbohydrate use, is a
characteristic feature of DM, as is the resultant hyperglycemia. [1] A persistently raised blood glucose level

30

(hyperglycemia) is also a characteristic feature, resulting from deficiency in insulin secretion, insulin action,
or both. The classic symptoms of marked hyperglycemia include polyuria, polydipsia, weight loss, and
susceptibility to infections. Longterm complications include retinopathy, nephropathy, peripheral and
autonomic neuropathy, cardiovascular disease and in addition, increased tendency for periodontal disease
is often found. [2]

Classification of Diabetes Mellitus

The two broad categories of DM are designated Type 1 and Type 2. In Type 1 diabetes, the cause is an
absolute deficiency of insulin secretion. It is often diagnosed in adolescence and therefore was called
"juvenile-onset diabetes." [3]
Type 2 DM is a heterogeneous group of disorders. Distinct genetic and metabolic defects in insulin action
and/or secretion give rise to the common phenotype of hyperglycemia in Type 2 DM. [3]
In addition to these types, there are other specific types of DM [Table 1]. [7]

Table 1: Recent classification of DM based on the etiology of the disease

Click here to view

Incidence and Prevalence

Peak incidence of Type 2 DM is in the fifth decade of life due to increasing obesity and reduced activity
levels.
The prevalence of DM is growing rapidly worldwide and is reaching epidemic proportions. [4] It is estimated
that there are currently 285 million people with diabetes worldwide and this number is set to increase to
438 million by the year 2030.
According to the World Diabetes Atlas
diabetes.

More Details

, India is projected to have around 51 million people with

Diagnosis and Monitoring of Diabetes

The primary methods used to diagnose diabetes are fasting venous plasma glucose levels and oral
glucose tolerance tests. Oral glucose tolerance tests used in the past tended to give false positive results
because of stress-induced adrenaline release that impairs the response to glucose loading. [5] Diagnosis
can be made from a simple fasting venous plasma glucose level. Measurement is taken from a fasting
sample of blood and provides information on the level of control of diabetes throughout the 30-90 days
half-life of red blood cells.
Pathogenesis
Some of the pathogenetic processes involved in the development of diabetes are:

Genetic defects,

Primary destruction of Islet cells by inflammation, cancer, surgery, and trauma,

31

A complication of endocrine disorders such as anterior pituitary hyper function (overproduction of

growth hormone, acromegaly), Cushing's disease, and pheochromocytoma,

Iatrogenic after the administration of corticosteroids.

In addition to these, there are many other factors involved.

Type 1 DM develops as a result of the synergistic effects of genetic, environmental, and immunologic
factors that ultimately destroy the pancreatic beta cells. Individuals with a genetic susceptibility have
normal beta cell mass at birth but begin to lose beta cells secondary to autoimmune destruction that
occurs over months to years. [3]
In Type 2 diabetes, the cause is a combination of resistance to insulin action and an inadequate
compensatory insulin secretor response. In this type of diabetes, the hyperglycemia develops gradually
and starts usually at the age of 40 or later. [3]
A striking feature of Type 2 diabetes is the strength of its genetic component, which is much greater than in
Type 1 diabetes. Type 2 diabetes is highly concordant, being 60% to 90% concordant in monozygotic
twins, but less so in nonidentical twins (17-37%). For example, if one of two identical twins develops Type
1 diabetes, the other twin has only about a 50% chance of developing diabetes; but if one twin develops
Type 2 diabetes, the other twin has about a 100% chance of also becoming diabetic. [6]

Oral Manifestations of Diabetes Mellitus

Approximately, half of the patients with diabetes are undiagnosed and a dental examination may provide
the first indication of the disease, and therefore a clinician must have a basic knowledge of the oral
manifestations of DM.
These include dry mucous membranes (xerostomia), oral candidiasis, burning mouth or tongue
(glossopyrosis), impaired wound healing, recurrent oral infections, ketone breath, cheilosis, mucosal drying
and cracking, diminished salivary flow, alterations in the flora of the oral cavity, with greater predominance
of Candida albicans, hemolytic streptococci, and staphylococci and an increased rate of dental caries.
,
Occasionally, enlargement of the parotid salivary gland can be noticed. [7 8]
Diabetic patients on hypoglycemic agents have xerostomia, which may predispose to opportunistic
infections with C. albicans.
Oral manifestations associated with diabetes are in most cases restricted to the uncontrolled or poorly
controlled patient. Factors that may contribute to the oral complications in diabetes include decreased
polymorphonuclear leukocyte function (leads to impaired resistance to infections) and abnormal collagen
metabolism. [8] Altered protein metabolism resulting from impaired utilization of glucose can contribute to
increased breakdown of collagen in the connective tissues. In addition, impaired neutrophil chemotaxis
and macrophage function may add to the impaired wound healing responses in diabetic patients. [9]
Healing is impaired in diabetics due to decreased synthesis of collagen by fibroblasts, increased
degradation by collagenase, glycosylation of existing collagen at wound margins, defective remodeling
rapid degradation of newly synthesized poorly cross-linked collagen and reduced vascularity of tissues due
to defective collagen in the vessel wall. [9]
Diabetes mellitus patients have more gingival inflammation, probably because of impaired neutrophil
function. [9] Vascular changes, such as DM-related microangiopathies, have been shown to encourage
periodontal disease. This was also confirmed by Rylander et al., [10]who compared the periodontal
conditions of 46 young insulin-controlled DM patients with 41 healthy young adults. They reported
significantly more gingival inflammation in the young DM patients with retinopathy and nephropathy
compared with those without complications. Because periodontal disease tends to be more common and
more extensive in patients with uncontrolled or poorly controlled DM, one could hypothesize that
normalizing the blood glucose levels should stop the progression of periodontal disease. This is, however,
not true. Sastrowijoto et al. [11] demonstrated that better metabolic control in Type 1 patients did not improve
the clinical periodontal condition; it ameliorates only when local oral hygiene measures are used. The
periodontal condition will continue to deteriorate when the blood glucose level is not well controlled.

32

Hypoglycemia-Management in a Dental Office

Hypoglycemia is most commonly the result of taking drugs used to treat DM or other drugs, including
alcohol. An important framework for making the diagnosis of hypoglycemia is Whipple's triad:

1.

Symptoms consistent with hypoglycemia,

2.

A low plasma glucose concentration, and

3.

Relief of symptoms after the plasma glucose level is raised. Hypoglycemia can cause significant
morbidity and can be lethal, if severe and prolonged. [3]

When a hypoglycemic reaction occurs in the dental office, the dentist should recognize the symptoms and
act in an appropriate way. Loss of consciousness in insulin shock can occur quite rapidly, within minutes
after the appearance of the first symptoms. At the onset, patients appear weak, nervous, and confused.
Their skin is moist and pale, and they exhibit excessive flow of saliva. Respiration is normal, the pulse is
full and pounding, and blood pressure is usually normal. Frequently, a tremor may be noted. The still
cooperative and conscious patient with these clinical symptoms should be administered a highcarbohydrate beverage such as orange juice or cola (not diet). When treating a diabetic patient, it is
advised to have a source of sugar available in the office that is handy for quick and easy use. The patient
will respond within a few minutes and should then remain under observation until all signs and symptoms
have disappeared. If the state of hypoglycemia continues, the patient will soon become unconscious
unless a 50% dextrose solution (50 mL) is administered intravenously at once. Management of the
unconscious patient also includes airway maintenance, oxygen administration, and monitoring of vital
signs. Another drug that can be administered is glucagon (1 mg intramuscularly), which is also preferable if
the patient is conscious but uncooperative to take carbohydrates orally. [12]

Orthodontic Considerations

The key to any orthodontic treatment is good medical control. Orthodontic treatment on uncontrolled
diabetics should be avoided. If the patient is not in good metabolic control (HbA1c >9%), every effort
should be made to improve blood glucose control.
There is no treatment preference with regard to fixed or removable appliances. It is important to stress
good oral hygiene, especially when fixed appliances are used. These appliances may give rise to
increased plaque retention, which could more easily cause tooth decay and periodontal breakdown in
these patients. The blood glucose levels should be monitored to rule out deterioration of the DM control.
Diabetes-related microangiopathy can occasionally occur in the periapical vascular supply, resulting in
unexplained odontalgia, percussion sensitivity, pulpitis, or even loss of vitality in sound teeth. [13] Especially
with orthodontic treatment when forces are applied to move teeth over a significant distance, the
practitioner should regularly check the vitality of the teeth involved. It is advisable to apply light forces and
not to overload the teeth.
Holtgrave and Donath [14] studied periodontal reactions to orthodontic forces. They found retarded osseous
regeneration, weakening of the periodontal ligament, and microangiopathies in the gingival area. They
concluded that the specific diabetic changes in the periodontium are more pronounced after orthodontic
tooth movement. Because DM patients, and especially those who are uncontrolled or poorly controlled,
have a higher tendency for periodontal breakdown, they must be considered in the orthodontic treatment
plan as periodontal patients, and treatment considerations must accordingly be made.
If plaque control is difficult to achieve with mechanical aids such as toothbrush and interdental brush, then
using a disinfectant mouthrinse such as chlorhexidine as an adjuvant chemical plaque control can be
considered. To minimize the neutralizing effect of the toothpaste on the chlorhexidine molecule, there

33

should be at least a 30 min interval between tooth brushing and the chlorhexidine rinse. [15]
Because today there is no upper age limit for orthodontic treatment, the practitioner will see both Type 1
and Type 2 DM patients. Type 2 patients can be considered more stable than Type 1 patients, who can be
presumed to be "brittle." Morning appointments are preferable. If a patient is scheduled for a long
treatment session, e.g., about 90 min, he or she should be advised to eat a usual meal and take the
medication as usual. At each appointment, before the dental procedure starts, the dental team should
determine whether the patient has fulfilled these recommendations, to avoid a hypoglycemic reaction in
the office.
Orthodontic Tooth Movement
Diabetes may also affect bone turnover, resulting in diminished bone-mineral density, osteopenia,
osteoporosis, [16] and an increased prevalence and severity of periodontal disease. [17] Several mechanisms
have been reported to explain the altered bone remodeling in diabetes, one of which is diminished bone
formation as a result of decreased osteoblastic activity [17] or enhanced apoptosis of osteoblastic cells.
Another contributing factor may be increased bone resorptive activity. [17] However, it is still controversial
whether osteoclastic recruitment and function are altered in diabetes, because no change or decrease in
the activity of osteoclasts has been reported. [18]
Chemokine, cytokines, and bone-remodeling regulators [19] influence the recruitment and activity of
osteoclasts and osteoblasts. Recent reports demonstrated increased expression of messenger ribonucleic
acid (mRNA) for Ccl 2 , Ccl 5 , tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha), and receptor activator of nuclear
factor-kB ligand (Rankl) that are associated with osteoclast recruitment and activity during orthodontic
movement. [20] Previous investigators have reported that diabetes is associated with prolonged expression
of mRNA for TNF-alpha, Ccl 2 , [21] Rankl, and colony-stimulating factor 1, which may lead to more
persistent inflammation and tissue damage. [21]However, the cellular and molecular mechanisms
associated with the diabetic state that may influence orthodontic movement are not known.
Antibiotic Prophylaxis
Orthodontic bands placement and separator placement may produce significant bacteremia where
significant oral bleeding and/or exposure to potentially contaminated tissue is anticipated, and this would
,
typically require antibiotic prophylaxis in patients at risk. [22 23]Simple adjustment of orthodontic appliances,
do not require antibiotic prophylaxis.

Mini Screws

The mini-implant retention results from the mechanical interlocking of its metal structure in cortical and
dense bone and is not based on the concept of osseointegration. One of the key success factors are bone
quality and/or density. [24] Well-controlled diabetic patients can undergo mini-screw placement under
antibiotic prophylaxis.

Conclusion

Due to the high prevalence of DM, the probability of the orthodontist treating such patients is also very
high. Therefore, it is the responsibility of an orthodontist as well as of the dentist to have a basic
knowledge of the signs and symptoms of DM. Patients having good glycemic control can undergo
orthodontic treatment whereas treatment of uncontrolled diabetics is not indicated. Stress should be laid
on good oral hygiene, regular check of the periodontium as well as vitality check of the teeth. Light forces
should be applied. Emphasis should also be on regular glycemic tests.
As orthodontists, we must strive to improve the treatment of our patients and elevate the standard of our
specialty to its biologic science status by paying attention to the biologic aspects of treatment as much as
to its mechanical aspects.

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