La depresin: Una enfermedad mdica

Depression
GALLI Enrique1
1

Jefe del Departamento Acadmico de Psiquiatra de la Universidad Peruana

Cayetano Heredia

INTRODUCCIN
La descripcin de la depresin es tan antigua como la historia. Desde Hipcrates hasta
la actualidad ha tenido una evolucin epistemolgica y clnica, donde los sntomas
somticos son frecuentes y ocupan un lugar preferencial en el trastorno vital.
Sin embargo, la depresin permanece an poco conocida por la mayora de las personas
y mal conocida por la mayora de los mdicos.
Los estudios epidemiolgicos revelan que en el Per, tiene prevalencia del 11,7% de
donde entre el 4-6% /1 320 000 habitantes) de la poblacin, necesita de un tratamiento
antidepresivo farmacolgico. El 30% de los pacientes que consultan en hospitales y
clnicas son pacientes depresivos. El 80% de las personas que sufren depresin no
consultan con su mdico. La mayora de estas personas no son conscientes de su
enfermedad y viven justificando sus sntomas; adems, se puede observar el estigma de
la enfermedad mental en la poblacin.
La depresin tiene mltiples repercusiones: psicolgicas, biolgicas, sociales,
espirituales, laborales, econmicas, conyugales, conductuales, sexuales, entre otras.
Estas repercusiones influyen en el desarrollo psicobiolgico del recin nacido, del preescolar, del escolar, del adolescente y del adulto en su vida conyugal, sexual y
profesional. El suicidio es la complicacin ms importante e irremediable.
El reconocimiento, el diagnstico diferencial y el tratamiento de la depresin como
enfermedad es una tarea exclusiva de los mdicos, sin olvidar el enfoque
biopsicosocioespiritual del paciente.
Son todas estas razones las que en el momento actual nos confirman que la depresin
fue, es y ser un problema prioritario de la salud pblica.
La depresin es una enfermedad mdica con etiopatogenia, epidemiologa, semiologa,
clnica, historia natural, laboratorio (marcadores biolgicos), pronstico y tratamiento
biolgico. Se usa como sinnimos: depresin endgena, melancola y depresin mayor.
La depresin psicolgica no es una enfermedad mdica y se le denomina tambin
depresin exgena, neurtica, distimia y depresin menor. Pero esta ltima o es
realmente una depresin endgena, como la corrobora un estudio de Akiskal en 1978,
que e 100 pacientes con "depresin neurtica", el 40% se convierten en depresin
endgena despus de un seguimiento de 4 aos; o es un trastorno depresivo de

personalidad como lo menciona Fahrer y colaboradores en su manual de Psiquiatra de

1993; o es una disforia histrica o ansiosa; o es una reaccin psicgena como postulaba
Delgado en su clasificacin siquitrica de 1950.
Delgado no consideraba a esta reacciones psicgenas dentro de la neurosis, y tampoco
dentro de los cuadros endgenos, a los que l consideraba biolgicos, que corresponden
a una teraputica tambin biolgica, y los denomin melancola; a diferencia de la
melancolamitis, cuando eran leves, ms frecuentes y con quejas somticas, encontradas
particularmente en la consulta mdica general.
Dimensin histrica
Los conocimientos sobre la depresin, es un contexto epistemolgico tienden a
sistematizarse a travs de una clasificacin. Hipcrates fue el primero en definir la
melancola. Galeno, en el siglo II, adhirindose a la patologa humoral identifica tres
formas de melancola: la cerebral, la corporal y la del tubo digestivo. A la cada de la
cultura Gregolatina, sobrevino una etapa de oscurantismo en la psiquiatra, de la que, sin
embargo se rescatan dos obras: El tratado de la melancola de Bright en 1586 y la
Anatoma de la melancola de Burton en 1624.
Aunque Kraepelin en la 8va edicin de su obra (1896) considera la depresin como
unitaria y dentro de la psicosis manaco depresiva, la mayora de autores del presente
siglo como Lange, Gillespie, Buzzard, Pollit, Van Praag, Robins, Winokur, y la escuela
de New Catle en la que Roth, Kiloh, Garside, Carne y Nerr son los exponentes
principales y basndose en ellos Mezzich en nuestro pas en 1971, concuerdan en una
clasificacin binaria.
La teora unitaria de la depresin defendida por Mapother en 1926, Lewis en 1934,
Delgado en 1940 y sobre todo Kennell entre los aos entre los aos de 1968 y 1983, la
compartimos a lo largo de nuestro 20 aos de experiencia y docencia psiquitrica.
Dimensin conceptual
La muerte es el destino inexorable de la vida. La depresin es la muerte lenta de la vida.
Despus de la crisis viene la lisis con el devenir del envejecimiento hasta llegar a la
muerte. La depresin es la lisis de la vida. Por lo tanto la depresin (muerte y/o lisis), es
el destino inexorable de la vida, si no fallecemos antes.
Estas reflexiones son hechas con el objeto de intentar demostrar que hay un "endon"
(algo endgeno) en cada depresin.
Lo endgeno viene de la taxonoma botnica, su uso mdico se debe a Dlasiauve y su
uso psiquitrico a Mobius en 1853, quien lo define como: "Lo que no es relativo a
condiciones internas y/o externas de tipo psicolgico, ni es consecuencia directa de
alteracin corporal". Lo que sale del interior, brotando con la gentica, trasuntando al
ser humano en lo biolgico y se ubica entre los psicolgico y lo biolgico con una
conceptualizacin espiritual y en un marco social. Es un arquetipo ordenador
primigenio.
Es un mediador, dice Lolas, "entre lo psicolgico y lo somtico, cuyo valor no radica
solamente en su condicin de producto de la observacin cientfica, sino
fundamentalmente en su fuerza productora de futuras observaciones" y la toxicomana

como trastorno endgeno de los "impulsos", entre otras. Lo endgeno es un contructo

que a pesar de tener ms de 100 aos de existencia mantiene intacta su validez.
Han tenido que pasar ms de 50 aos para que el DSM-III y el ICD -10 coloquen a las
depresiones mayores y menores en un mismo grupo. Nos basamos en Delgado para
reconocer la depresin unitaria, endgena, con una fisiopatologa, una clnica mdica y
un tratamiento farmacolgico.
Dimensin clnica
La "depresin vital" como la denomina Honorio Delgado es mas un trastorno instintivovolitivo, que su afectivo-emocional, que paraliza al individuo en su grado extremo o lo
lleva en un principio slo a una merma de la fuerza psicobiolgica, a la paresia leve,
moderada o severa. Delgado tambin nos habla de la inhibicin del devenir subjetivo,
que luego Jean Sutter la llama parlisis de la anticipacin y que tiene vigencia actual.
Berros revela que la semiologa de la afectividad ha sido estudiada insuficientemente
en occidente, donde lo cognoscitivo adquiere mayor importancia. Estos conceptos nos
hacen meditar en la necesidad de formular algunas caractersticas de la depresin que
como sntomas primarios tienen un compromiso institivo-volitivo y de las vivencias
temporales, y secundariamente un trastorno afectivo cognoscitivo y "somtico".
Delgado tampoco hablaba de una tristeza vital, como la mayora de autores repiten
iterativa sus definiciones, sino de una prdida de la energa y luego "una propensin a la
tristeza".
Para nosotros, la enfermedad depresiva es nica, endgena, que no admite
subdivisiones, en lo que concordamos con Dorr en el Libro "Las psicosis endgenas".
Tiene su trastorno fundamental en un compromiso vital que denominamos CAMBIO de
la personalidad, de las funciones biolgicas y de los ritmos cicardianos, y que tiene
como substrato a una disfuncin fundamentalmente serotoninrgica y del eje lmbico
hipotalmico -hipofisiario.
Un cambio permanente, que no se modifica realmente al estmulo ambiental y que hace
decir algo tan simple al paciente o a la familia: "ya no el mismo de antes".
Se debe considerar el diagnstico diferencial entre "depresin endgena" y las llamadas
"depresiones psicgenas", (distimias), y las "crisis espirituales". La distimia no es sino
una reaccin en una personalidad premrbida anormal, a las prdidas significativas,
reales o imaginarias, pasadas, presentes y futuras, para el individuo. Realmente no son
depresiones, sino verdaderas reacciones de duelo. Las crisis espirituales, las vivimos
todos, excepto los anticos, pero a veces podemos confundirlas con una depresin. No
debemos olvidar, como viene repitiendo en los ltimos aos Chiappo, los valores del
espritu. Anatmica, bioqumica y psicolgicamente, dnde podemos ubicar: el amor,
la amistad, la verdad, la lealtad, la bondad, la misericordia, el perdn, la felicidad, la
consideracin, la benevolencia, la grandeza, la profundidad, el respeto, admiracin, la
calidad humana, la mstica, etc.
En el ser humano hay tres perspectivas, la biolgica, la psicolgica y la espiritual. En la
primera mitad de este siglo lo psicolgico era lo fundamental y todo poda explicarse
desde esa perspectiva. En la segunda mitad, lo biolgico comienza a cobrar fuerza y en

esta dcada denominada "dcada del cerebro", los frmacos constituyen la quinta
revolucin en psiquiatra, abrindose un horizonte enorme para la psiquiatra biolgica.
Pero, lo espiritual ha brillado por su ausencia. En que estructura biolgica o psicolgica
podemos ubicar a lo espiritual? Cmo es la psicopatologa de la lealtad y cul es su
psicodinama? Hay crisis morales que pueden confundirse con depresin, en la que
mdicos y psiclogos solemos equivocarnos, y que son resueltas por legos, brujos y
religiosos.

Dimensin teraputica
La teraputica de la depresin ha experimentado un notable avance, desde los afrontes
asilares, climticos, morales, en comunidad, psicoteraputicos, hasta los afrontes
biolgicos. En 1938 Cerletti y Bini usan la electroconvulso terapia en 1949 Cade usa el
Litio, en 1957 Kuhn usa la imipramina, en el mismo ao Loomer usa la Ipriozanida.
Desde 1961 los antidepresivos tricclicos antiguos, los tetracclicos, los IMAO lo nuevo
RIMA y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina han cambiado el
pronstico y el curso de las depresiones. Delgado reconoce la eficacia temprana del
tratamiento con ECH, en la melancola; concepto que es actual. Si queremos resolver
una depresin, es decir endgena, mdica, la nica forma es usando antidepresivos, a
dosis adecuadas y por el tiempo necesario.
Si queremos resolver una depresin reactiva, debemos de recurrir a la psicoterapia, en
especial, a la cognitiva-conductual: la terapia de Beck (1970-1976).
Si queremos resolver una crisis moral, tenemos que contemplar y discutir los problemas
del paciente, darle un apoyo paternal y el reconocimiento de los valores espirituales de
la persona, por ella misma y su entorno afectivo.
La depresin es biolgica. El duelo es psicolgico. La crisis moral es espiritual. En el
manejo integral de cualquier depresin, tenemos que considerar lo biolgico, lo
psicolgico y lo espiritual, porque es la nica forma de estar seguro de una
aproximacin total y ms profunda de la neurona, su expresin psicolgica y su alma.
Dimensin preventiva.
En 1950 Delgado defina la psiquiatra preventiva como higiene mental, cuyo objetivo
era la prevencin de enfermedades y anormalidades psquicas y la elevacin de la
eutona y la calidad espiritual de la persona. Delgado agrega: "la atmsfera espiritual
ptima es la de los ms variados incentivos de la cultura que realzan la existencia,
acrisolan la estimativa y templan la voluntad". En 1975 empezaba a nacer el programa
de tratamiento y prevencin de la depresin (PTD) en el Mundo, bajo la presencia del
Profesor Kielhoz. Klerman en 1978 afirmaba que habamos entrado en "la era de la
melancola". En agosto de 1981 introducimos en el pre-grado de medicina la clase
"depresin en la prctica mdica", para los alumnos del 5 ao de las universidades
Cayetano Heredia y Federico villarreal (actualmente ha sido sacada de los syllabi).
En 1982 propusimos la enseanza de la depresin a los mdicos generales en un
Congreso Nacional de Psiquiatra. En 1985 propusimos, en el Congreso de Psiquiatra

Peruano-Ecuatoriano, en Trujillo la formacin de un comit para hacer docencia al

gremio mdico. En 1986 se form un PDT presidido por el profesor Maritegui, que
no pudo accionar por falta de apoyo de los laboratorios auspiciadores.
Desde la prctica psiquitrica hasta la tribuna docente nacional e internacional, hemos
insistido en la importancia del conocimiento de la depresin entre el gremio mdico y la
sensibilizacin de las autoridades y la concientizacin pblica.
La psiquiatra preventiva es una rama de la psiquiatra que est ntimamente ligada a la
medicina, la epidemiologa y la salud pblica. Hacer psiquiatra preventiva primaria era
un ideal slo factible en los pases desarrollados. En nuestro pas, ahora, con la
utilizacin de los medios de comunicacin masiva, es posible hacer no slo psiquiatra
secundaria y terciaria, sino tambin primaria.
Cuando hablamos de tratamiento de la depresin, est tcitamente entendido que la
rehabilitacin va de la mano con la prevencin secundaria. Entendemos por prevencin
secundaria a la disminucin de incidencia y frecuencia de la depresin en la poblacin
general, con un diagnstico precoz y efectivo; esto es slo posible con mdicoscirujanos que conozcan lo que es la depresin, la sepan reconocer en sus pacientes y le
apliquen el tratamiento ms inmediato y correcto posible.
Entendemos por prevencin primaria, el logro de que la poblacin llegue a tener un
conocimiento respecto a las causas, incidencia, caractersticas y consecuencias de la
depresin, por medio de la sensibilizacin, informacin y difusin adecuadas en una
promocin de Salud Mental (para lograr dichos objetivos requerimos de una serie de
estrategias).
La epidemiologa en la depresin nos permite conocer su importancia en la salud
pblica, por su alta morbilidad y prevalencia, y por la existencia de tratamientos
efectivos. Las revisiones sobre estudios epidemiolgicos son abundantes. El 30% de
pacientes que consultan al mdico general por algn problema psiquitrico, sufren
alguna forma de trastorno depresivo.
La depresin es, despus de los problemas de adaptacin, la causa psiquitrica ms
frecuente de visitas consecutivas a los servicios de atencin primaria. Cabe resaltar
tambin que los estresores psicosociales pueden estar implicados en la presentacin y
evolucin de cualquiera de los trastornos depresivos. La incidencia de los cuadros
depresivos en la prctica mdica general se ha incrementado de 3 a 10 veces (Gastpan,
1986). Estudios posteriores sealan que la morbilidad psiquitrica en la prctica mdica
permanece estable, contrastando con el incremento de los cuadros depresivos. Cabe
mencionar que slo el 50% de los pacientes depresivos reciben tratamiento (Angst.
1983). En Amrica Latina esa cifra se eleva al 80% y las cifras de la prevalencia de la
depresin son similares, as en encontramos: 9.(% en Repblica Dominicana 11.7% en
Per, 12% en Argentina y 15 en Chile (Garca, 1986).
Maritegui y Sogi en un estudio epidemiolgico del alcoholismo, en el INSM "Honorio
Delgado Hideyo Noguchi", encuentran buen contingente depresivo (1983). Perales y
col. (1985) encuentran una prevalencia de 11.7% de depresin. En el INSM "Honorio
Delgado-Hideyo Noguchi", se encontr que el 23.4% de sus pacientes eran deprimidos
(1987).

La depresin infantil despierta en la actualidad un gran inters, despus de casi 30 aos

de escasa investigacin. Es probable que muchos de estos nios tengan a su vez padres
depresivos (Donech, 1988).
Existe una mayor incidencia de depresin en el sexo femenino, a partir de la
adolescencia, mientras que existe un predominio del sexo masculino en la infancia
(Angold, 1988).
La dificultad para reconocer los sntomas de la depresin es un problema frecuente y
mundialmente compartido. Slo la depresin mayor (depresin monopolar, depresin
endgena, melanclica) compromete 880, 000 mujeres (4%) y 440,000 hombres (2%)
de la poblacin peruana. La mayora de estos pacientes no tienen conciencia de
enfermedad en un primer momento. Estos tres conceptos antes vertidos, sumados al
riego suicida, inherente a todo cuadro depresivo como su peor desenlace, hacen que la
depresin se convierta en un problema de Salud Pblica. Cabe mencionar tambin, que
el costo de la depresin para el estado, la empresa privada y las compaas de seguros,
por un lado, es cuantioso. Las horas-pacientes no trabajadas, las horas-profesional de la
salud desperdiciadas, los anlisis, exmenes especiales, e internamientos sin razn
manifiesta, producen un despilfarro de dinero simplemente por desconocimiento de la
poblacin general, la familia del paciente, el paciente mismo y los profesionales de la
salud, acerca de las caractersticas tpicas y atpicas de la depresin.
Las compaas de seguros viven cegadas ante una realidad indiscutible, cual es la
depresin es una enfermedad mdica, con patogenia, epidemiologa, clnica, historia
natural, pronstico y tratamiento farmacolgico.
Comentario final
A pesar que en 1950 el profesor Delgado dijo acerca de la depresin: "la forma principal
y arquetpica de este desorden de las tendencias instintivas es la "Depresin vital,
endgena". El profesor Pichot en 1986 deca: "La clasificacin de los estados
depresivos es en el momento presente, un problema abierto. La depresin est
ambiguamente definida. No existe acuerdo en los problemas bsicos, como la naturaleza
categorial o dimensional de la clasificacin...." . Por eso, nosotros intentamos una
conceptualizacin endgena, unitaria y dimensional en un contnuo nosolgico desde la
depresin menor hasta la depresin mayor, basndonos en Delgado y Kenell.
Definimos como ncleo bsico de la depresin al trastorno instintivo-volitivo y
vivencial del tiempo, con un compromiso secundario de lo afectivo, lo cognitivo y lo
somtico. Consideramos para el diagnstico clnico de depresin que lo fundamental es
el CAMBIO congruente de la personalidad, de las funciones biolgicas y de los ritmos
circadianos.
Proponemos una teraputica bsicamente biolgica pero desde una perspectiva
biopsicosocioespiritual, contrariamente a cualquier tipo de perspectiva exclusivamente
psicolgica.
Insistimos en el enfoque biolgico contemporneo y en el enfoque espiritual propuesto
y mantenido solidariamente durante este siglo por el profesor Honorio Delgado.

Al fin, estamos convencidos que la depresin es un problema lgido, poco estudiado y

no resuelto de la Salud Pblica. Tenemos pues que trabajar intensamente, tanto las
universidades, el Ministerio de Salud, la Seguridad Social, Privada y Pblica, el Colegio
Mdico y los mdicos todos con el apoyo de los medios de comunicacin masiva para
lograr una prevencin no slo secundaria, sino tambin primaria y terciaria; acorde a los
postulados de Honorio Delgado dentro del concepto de higiene mental.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Alonso-Fernndez F. Las Depresiones. Madrid: Ediciones Morata SA 1990.
2.Akiskal HS, Cassano GB. Mussetti L, Perugi B. Tundo A, Mignani V.
Psicopathology, temperament, and past course in primary major depressions. 1. Review
of evidence for a bipolar spectrum. Psichopathol 1989.
3.American Psychiatric association: Diagnosis and statistical Manual of Mental
Disorders 3 ed. Revisada APA Washington. 1987.
4.Angold D. Childhood and adolescent depression. I Epidemiological and Aetiological
Aspects. Br J Psychiatry (en prensa).
5.Berros G. The Psychopathology of affecyiviti: conceptual and historical aspects.
Psichol Med 1985; 15: 754-758.
6.Boyd J, Eissman M. Epidemiology of affective disorders. A reexamination and future
directions. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 1039-1046.
7.Craig T, Van Natta P. Influence of demographic characteristics on two measures of
depresive symptoms: The relation of prevalence and persistence of sympton with sex,
age, education, and marital status. Arch Gen Psychiatry1979; 36: 149-154.
8.Delgado H. El Mdico la Medicina y el Alma. ED cientfica Mdica. Barcelona 1960
9.Delgado H. Enjuiciamiento de la Medicina Psocomtica. ED Cientfica Mdica:
Barcelona.
10.Delgado H. Freund y el Psicoanlisis. ED UPCH. Lima-Per. 1989.
11.Delgado H. Curso de Psiquiatra. ED UPCH. Lima-Per 1993.
12.Dorr-Zegers O: Dimensiones de la depresin. Apuntes Medicina Clnica 1988.
13.Galli. La Depresin en la prctica mdica. Separt. Dpto. Psiquiatra UPCH y UNFV.
Lima, Per 1981.
14.Galli. Clasificacin de los desrdenes afectivos VII Cong Nac. de Psiquiatra. Lima
Per. 1982.
15.Galli. Diagnstico de la depresin. Congr Peruano Ecuatoriano de Psiquiatra.
Trujillo Per. 1985.
16.Galli. Indicadores Biolgicos II Congreso Peruano-Ecuatoriano. Ecuador, 1986.
17.Galli. Educacin en Psiquiatra. Seminario Int. De la Soc SB Santiago de Chile,
1971.
18.Galli. Actualizacin teraptica en depresin. XIII Congr Peruano de Neurologa.
Lima-Per. 1991.
19.Galli. Televisin y salud mental. XVII Congr Latinoamericano de Psiquiatra,
Venezuela 1992.
20.Galli. Anteproyecto de un programa de prevencin y tratamiento para la depresin.
Colg. Med, Per 1992.
21.Galli. El rol del eje HPA en la depresin. VIII Congr Nac de Psiquiatra Biolgica.
Mxico, 1992.
22.Galli. Taza de transporte de Litio como marcador diagnstico y teraputico. VI
Congr. Int del Coleg. Europeo de Neuropsicofarmacologa. Hungra 1993.

23.Galli. Marcador diagnstico en la depresin biopolar. II Congr. Latinoamericano de

psiquiatra Biolog. Uruguay 1993.
24.Garca. Epidemiologyc of depresin in LatinoamericanaPsychophatology, 1986,
1986.
25.Gastpar. Epidemiology of depression (Europe and Northamerica)Psychopatology,
1986.
26.Janzarik.
Strukturdinamische.
Uberlengunge
zur
fortenwiklung
des
endogenitatsbegriffes. En: Kranzh. Henrich (eds): Psychiatrie Stuttgar, Georg. Thienne
Verlag 1969.
27.Kielolz. Diagnostik und Therapie der depresiven zustandbilder. Wochenschr 1957.
28.Kleinman y Good: Culture and depression: studies in the antropology and cross
cultural psychiatry of affect and disorders. University of California, berkely, 1985.
29.Klerman. Affective disorders. Eb Armand y Nicholi: The Harvard, guide to modern
psychiatry belnap, 1978.
30.Klerman. The current age of youthful melancolia evidence form increase in
depression among adolescent and young adults Br J Psychiatry 1988.
31.Kraepeling. Dementia Praecox and Paraphenia. Hungtinton, N.Y. robert Krieger,
publishing Co. Inc. 1971.
32.Maritegui. Prevalencia de vida en trastornos mentales en independencia. Rev Psiq
Lima-Per 1968.
33.Maritegui. Estudios epidemiolgicos de alcoholismo en Lima. Rev Neur Psiq LimaPer, 1983.
34.Matusek, Holsboer: Affective psychosen. Biologisher Hintergrund. Kisker, Lauter,
Meyer; Muller, Strongen (eds): Psychosen. Berlin. Heidelberg. NY, Verlag 1987.
35.Mobiuus. Abriss der lehre von den nervenkrankheleiten. Leipzig 1983.
36.Perales. Prevalencia de vida de trastornos mentales. Anales del INSM. Lima-Peru,
1985.
37.Pichot. Les dimension des depressions. Levolution psycguatruque 1969.
38.Santorius, Davidian, Ernberg, y col. Depresive disorders in different cultures. World
Health Org. Geneve 1983.
39.Tellenbach. La melancola Madrid. ED. Morata, SA. 1978.
40.Weissman, Myers, Leaf, y col. The affective disorders: results from the
epidemiologyc carhment area . En Hippius. Klerman. Matusek N. (dirs): New results in
depression research. Springer, NY, 1986.