TCC 4 GRADO

Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Tema 3: Fobias especficas

1. Introduccin
2. Definicin, clasificacin y epidemiologa
2.1

Definicin y clasificacin

De acuerdo con la el DSM IV TR en las Fobias Especficas (FE)

Se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la
presencia o anticipacin de objetos o situaciones especficas: animales, lugares cerrados, alturas,
oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, etc.
Como consecuencia a la exposicin al estimulo fbico, se produce una respuesta inmediata de
ansiedad, que puede llegar a ataque de pnico.
Los adultos, pero no necesariamente los nios, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.
En los nios la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a
otra persona.
Las situaciones fbicas son evitadas o soportadas con malestar o ansiedad. Si la evitacin no es
posible, surgen conductas de bsqueda de seguridad o conductas defensivas, las cuales persiguen
prevenir o minimizar las supuestas amenazas y la ansiedad.
La evitacin, anticipacin ansiosa o malestar interfieren en la rutina normal de la personal o existe
un malestar intenso. Si la persona es menos de 18 aos, la duracin del problema debe ser de al
menos 6 meses.
La ansiedad/pnico o evitacin asociados no deben poder ser explicados mejor por otros trastornos

Tabla 1: Tipos de fobias especficas y situaciones y consecuencias temidas

Tipo de fobia especfica y situaciones temidas
Consecuencias temidas
Animal: perros, serpientes, araas, insectos, gatos, Dao causado por el animal, perder el control, hacer
ratas, ratones y pjaros
el ridculo, hacerse dao al intentar escapar, tener un
ataque cardaco o, incluso, morir de miedo.
Ambiente natural: tormentas, viento, alturas, agua, Sufrir deo o morir, perder el control. Las personas
oscuridad.
con fobia a las alturas pueden temer tambin el mareo
Sangre/inyecciones/dao corporal (SID)
Desmayo, perder el control, ataque de pnico,
azoramiento o ridculo y posible dao debido al
pinchazo, a que la aguja se parta y quede dentro o la
intervencin dental. Es tambin comn la aprensin
sobre las sensaciones fsicas experimentadas (mareo,
nuseas).
Situacional: Transportes pblicos, tneles, puentes, -Claustrofobia: asfixiarse, no poder moverse, no poder
ascensores, volar en avin, coches (conducir o viajar), salir de un sitio, volverse loco, perder el control,
lugares cerrados.
ataque de pnico.
-Conducir: accidente, quedar herido, quedar atrapado
en un atasco, atropellar al alguien, ser objeto de
enfado de otros conductores.
Avin: accidente, estar encerrado, sensaciones
molestas, gritar, volverse loco, desmayarse, infarto,
ataque de pnico, montar un nmero.
Otro tipo: Situaciones que pueden llevar a
atragantarse, vomitar o adquirir una enfermedad
(cncer, SIDA), la fobia a los espacios (fobia a caerse
si no se est cerca de paredes o medios de sujecin)
y los miedos de los nios a los ruidos fuertes y a las

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

personas disfrazadas.

No esta claro ni la utilidad ni la validez de esta clasificacin, sobre todo por lo que se refiere a
las categoras de ambiente natural, situacional o de otro tipo. Podra ser ms informativo decir
simplemente a qu se tiene fobia.
En contraste con el ataque de pnico, el miedo a las sensaciones fsicas solo aparece cuando
se est en las situaciones temidas.
En el caso de animales pequeos y de fobia a la sangre o heridas puede darse dos
reacciones:
Reaccin de miedo: las expectativas se centran en el peligro o dao. Esta emocin est
asociada a una activacin del sistema nervioso simptico: taquicardia, palpitaciones, aumento
de la presin sangunea, respiracin acelerada, malestar estomacal o intestinal.
Reaccin de asco o repugnancia: las expectativas se centran en la contaminacin. Esta
emocin esta asociada a activacin parasimptica: desaceleracin cardiovascular,
disminucin de la temperatura de la piel, boca seca, nuseas, dolor o malestar en el
estomago e incluso mareo.
En la fobia a la SID son frecuentes el mareo, el sudor la palidez, las nuseas (sin vmitos) y el
desvanecimiento. Su patrn fisiolgico de respuesta es difsico en la que el incremento de la
presin sangunea y el ritmo cardaco es seguido de una rpida cada de la presin sangunea y
del ritmo cardaco, lo cual puede conducir a desmayo, caso de no hacer nada al respecto. De
todas formas, es muy probable que la respuesta difsica a la SID est limitada a aquellas
personas con fobia a la SID con una historia de desmayo y que ste pueda producirse con
patrones de respuesta no necesariamente difsicos. Mientras que en el resto de las fobias, slo
se produce un incremento de la presin sangunea y del ritmo cardaco ante el estmulo temido.

2.2

Edad de comienzo y curso

1. La edad de inicio de las FE es de 7 a 11 aos de mediana y de 9.7 aos de media.

2. Fobia a los animales, la edad media de inicio es de 8-9 aos.
3. Fobia a la SID, la edad media de inicio es de 9 aos.
4. Fobias de ambiente natural de inicio para fobia a los animales, la edad media de inicio es de
14 aos.
5. Las fobias situacionales, tienen una edad media de inicio entre los 13 y los 23 aos.
6. El inicio ms temprano se da en la fobia a los animales, el ms tardo a las alturas, los
espacios cerrados y conducir.
El trastorno tiende a ser crnico en los adultos a no ser que reciba tratamiento. La remisin
espontnea en la adultez se calcula alrededor del 20%. Cuanto mayor es el nmero de FE o
miedos especficos acompaando a estas, menor es la probabilidad de recuperacin.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

2.3

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Epidemiologa

Los estudios epidemiolgicos muestran diferencias en funcin de: los instrumentos utilizados,
operacionalizacin de criterios diagnsticos, metodologa de la entrevista, pas estudiado y datos
sociodemogrficos. Los datos de prevalencia vida, obtenidos retrospectivamente, pueden tener
una subestimacin debido a problemas de recuerdo. Cuando esos datos se obtienen
prospectivamente, las cifras de prevalencia vida, se multiplican por 1.5.
En Estados Unidos y Europa los datos de prevalencia oscilan entre el 7.75% y el 12.5%., la
prevalencia anual entre 3.5 y 8.7% y la prevalencia actual puede estimarse en 7,4%.

2.4

Problemas asociados

En comparacin con otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas asociados a las FE
son menos frecuentes. Solo 34% presentan asociado algn trastorno del Eje I, generalmente
trastorno de ansiedad o trastorno depresivo.
Es probable que la comorbilidad sea ms elevada en las personas que presentan fobias
situacionales o fobia a la SID que en las que presentan otro tipo de fobias. Por otra parte, cuanto
mayor sea el nmero de miedos especficos que una persona con FE tiene, mayor es la
probabilidad que presente otro trastorno de ansiedad.

3. Modelo explicativo
Armfield ofrece su propio modelo de vulnerabilidad cognitiva, la percepcin de
impredecibilidad, incontrolabilidad, peligrosidad y asco de ciertos tipos de estmulos sera el
ncleo. El esquema de vulnerabilidad cognitiva sera activado de forma automtica y no
consciente por la presencia del estmulo fbico.

3.1

Etiologa de las fobias

Segn Barlow, la gnesis de las FE en particular, y de los trastornos de ansiedad en general,

requiere considerar tres factores:

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Vulnerabilidad biolgica: consiste en una hipersensibilidad neurobiolgica al estrs

genticamente determinada e incluye rasgos temperamentales que tienen un fuerte
componente gentico, principalmente el neuroticismo, la introversin, la afectividad negativa y
la inhibicin conductual ante lo desconocido. Ciertas personas pueden tener un SNA lbil o
inestable y esta podra ser la principal carga gentica o congnita de las FE. Sin embargo, hay
una vulnerabilidad familiar a padecer el mismo tipo de fobia, lo que sugiere una influencia ms
especfica y/o de factores ambientales.

Vulnerabilidad psicolgica generalizada: La aparicin o no de una FE, depender de una

vulnerabilidad psicolgica. Las experiencias de aprendizaje temprano alteran la expresin de
los genes.
La vulnerabilidad psicolgica generalizada, es la percepcin basada en experiencias
tempranas, de que las situaciones estresantes y/o las reacciones a las mismas son
impredecibles y/o incontrolables. Dentro de estas experiencias se encuentra:
El estilo educativo de los padres, sobreprotector (hipercontrolador) y falto de cario.
Los vnculos inseguros de apego
La ocurrencia de eventos estresantes en conjuncin con estrategias ineficaces para
afrontar el estrs y poco apoyo social.
El estilo educativo puede verse facilitado por la psicopatologa de los padres e interactuar con
factores temperamentales del nio, al contribuir a la ansiedad al reducir las experiencias de
control y dominio por parte del nio y la autonoma de ste, o puede ser una respuesta de los
padres a la ansiedad del nio. La psicopatologa ansiosa o depresiva de los padres es un factor
de riesgo significativo.
La respuesta a los eventos estresantes depende de la vulnerabilidad gentica, del apoyo social
y de la presencia de ciertas caractersticas temperamentales, fruto del estilo educativo de las
figuras de apoyo.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Otras variables que afectan a la vulnerabilidad psicolgica son: abuso/dependencia alcohol e

historia de trastornos psiquitricos.
En casos de personas con fobia a la sangre, a vomitar y a los animales repugnantes, otro factor
de vulnerabilidad es la susceptibilidad al asco: tendencia a preocuparse por sentir asco y por
las consecuencias de este. Esta tendencia puede ser especfica o generalizada, ambos se dan
en la fobia SID y a las araas. Los niveles alto de asco contribuyen a aumentar o mantener la
ansiedad a travs del miedo al contagio, dificultad de retirar atencin a los estmulos
repugnantes y/o la interpretacin de la informacin potencialmente ansigena de forma ms
amenazante.
Vulnerabilidad psicolgica especfica: La ocurrencia de cierto tipos de experiencia de aprendizaje
(1 o ms experiencias negativas directa con futuros estmulos fbicos) hace que la ansiedad
facilitada por la vulnerabilidad biolgica y psicolgica generalizada se focalice en determinadas
situaciones, que pasan a ser consideradas amenazantes o peligrosas. Gravedad, frecuencia, <n
experiencias seguras previas y una exposicin poco frecuente a la situacin tras una experiencia
negativa, son variables importantes en el desarrollo de la FE.
No todos los estmulos tienen la misma probabilidad de adquirir propiedades fbicas, se adquieren
ms fcilmente el miedo a estmulos filogenticamente amenazantes para la supervivencia, aunque
esta explicacin resulta en cierta manera circular. Otra alternativa es considerar que la selectividad
de las situaciones fbicas puede explicarse en parte, mediante variables socioculturales,
experiencias pasadas y expectativas de creencias de covariacin entre acontecimientos.
1. Experiencia negativa directa con estmulos fbicos: La Teora de la preparacin requiere que el
estmulo fbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva, directa o indirectamente
(observacin o transmisin de informacin). La explicacin NO asociativa de Menzies y Clarke,
mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen
muchos estmulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la mayora de las personas
al primer encuentro sin necesidad de aprendizaje asociativo. Mediante la habituacin, exposicin
repetida y no traumtica al estmulo, se debilita la respuesta de miedo. Las fobias pueden volver
(deshabituacin) tras ocurrencia de eventos estresantes intensos especficos o ciertos trastornos
fisiolgicos. La explicacin no asociativa, no descarta que haya miedos que puedan ser adquiridos
asociativamente.
2. Aprendizaje observacional (en vivo o filmado): a travs de la observacin de otros, en vivo o
filmados. Cuando ms significativos son los otros y las consecuencias ms dramticas, mayor es
la probabilidad de adquirir el miedo.
3. Transmisin de informacin amenazante: tal como los avisos de los padres sobre lo peligrosos
que son los animales, etc. este modo es menos potente. Si otras personas refuerzan primeras
conductas ansiosas o de evitacin, hay mayor probabilidad de que la fobia surja o se agrave.
Los tres tipos de experiencias interactan, cuando se combinan dos de ellas, es ms probable que
surja una fobia, se da el fenmeno de inflacin o reevaluacin del estimulo incondicionado, que
aumenta la adversidad del valor del estmulo incondicional almacenado en la memora e incrementa
el miedo al estmulo fbico. Ej.: tras un accidente leve, tengo miedo ligero a conducir, si
posteriormente un amigo muere en accidente de coche (o experiencia aversiva no relacionada- ser
atracado), incrementar el miedo a conducir. Los niveles altos de estrs aumenta la reaccin de la

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

persona a las experiencias negativas directas, aprendizaje observacional y a la transmisin de

informacin amenazante.
Estas tres experiencias de aprendizaje, no son informadas por un porcentaje significativo de
personas con trastornos de ansiedad.
4. Proceso de atribucin errnea o asociacin accidental a partir de la experiencia de falsas
alarmas: propuesto por Barlow, propone una nueva va de adquisicin: un proceso de atribucin
errnea o condicionamiento supersticioso o asociacin accidental a partir de la experiencia de
falsas alarmas (sin peligro real), debido a acontecimientos estresantes.
La FE puede aparecen en personas sin predisposicin si las experiencias negativas o reacciones
de alarma son particularmente extremas, pero generalmente se requiere adems la interaccin de
dichas experiencias con vulnerabilidad biolgica y/o psicolgica generalizada, donde la persona
aprende a responder con ansiedad y miedo desproporcionado a ciertos estmulos y desarrolla una
aprensin o expectativa ansiosa a encontrarse con una situacin fbica. Esta aprensin ansiosa
implica un procesamiento defectuoso de la informacin con un gran afecto negativo e incluso con
distorsiones perceptivas.

3.2 Mantenimiento de las fobias

La anticipacin de las situaciones fbicas da lugar a expectativas de miedo/pnico (y a veces
asco) y de peligro asociadas a la situacin fbica. Estas expectativas varan de intensidad en
funcin de las siguientes variables:
Las caractersticas del estmulo fbico.
El grado de control percibido sobre la situacin.
La posibilidad percibida de escape.
La presencia de seales de seguridad.
El estado de nimo.
La existencia de circunstancias estresantes.
Mantenimiento fobias puede ser explicado por distintos procesos, explicados a continuacin:
Conductas de evitacin: reforzamiento negativo. Mantienen expectativas de peligro: La
conjuncin de las expectativas con una o varias de estas variables y la percepcin de
carencia de recursos para afrontar la emocin y/o el estmulo fbico, facilita la evitacin de las
situaciones temidas. Dicha conducta de evitacin es reforzada negativamente. La evitacin
contribuye al mantenimiento de la fobia pues no permite determinar hasta qu punto las
expectativas de amenaza son realistas o no, e impide realizar determinadas actividades
deseadas.
Por otra parte, la fobia puede ser reforzada positivamente por otras personas. Las conductas
de evitacin son socialmente ms permitidas en las mujeres que en los hombres, lo que, junto
con la vulnerabilidad gentica, explica su mayor incidencia en este gnero.
Las conductas de evitacin y las conductas defensivas impiden la invalidacin de las
interpretaciones de amenaza, ya que por un lado previenen del procesamiento emocional de
las amenazas percibidas y por otro la persona cree que ha evitado las consecuencias
temidas. El encuentro con la situacin temida puede dar lugar a un estado de hipervigilancia
hacia los estmulos fbicos, sin embargo esto no siempre sucede. Adems ante el estimulo

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

fbico se incrementan las expectativas de miedo/peligro/asco, la activacin autnoma y la

interpretacin de peligro, con lo que se produce un aumento del miedo. Esto facilita la
aparicin de conductas defensivas dentro de la situacin (no mirar hacia abajo en un lugar
elevado, agarrar fuertemente el volante), lo cual produce un alivio temporal del miedo pero
contribuye a mantener la fobia.
Tambin ayudan a mantener las expectativas de peligro ciertos errores cognitivos,
sobrestimar riesgos, subestimar propios recursos, percibir distorsionadamente el estmulo
fbico, atribuir errneamente a la suerte, fijarse solo en la informacin que confirma las
propias creencias y pasar por alto la informacin contraria a las mismas.
Finalmente, la fobia tiene una serie de consecuencias negativas, tales como la interferencia
en el funcionamiento laboral, acadmico, familiar, social o de ocio de la persona, en la salud
fsica de sta en el caso de fobia a la SID, de fobia dental o de la fobia a atragantarse. (Ver
Fig. 1 Pg. 94 Resumen del modelo)

4. Evaluacin
4.1 Entrevista
La entrevista para los Trastornos de Ansiedad segn el DSM IV- TR de Briow, DiNardo y
Barlow (ADIS-IV):
Dura de una a dos horas.
Evala los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no slo diagnstico; en el caso de las
FE evala el grado de temor y evitacin de 17 estmulos o situaciones fbicas
correspondientes a los 5 tipos de FE.
Contiene secciones para evaluar los trastornos del estado de nimo, la hipocondra, el
trastorno por somatizacin, el trastorno mixto ansiedad depresin y los trastornos del
abuso/dependencia de sustancias psicoactivas.
En todos los casos, la evaluacin puede hacerse slo en el presente o tambin en el pasado,
segn el modelo de entrevista que se emplee de los dos existentes.
Se incluyen unas pocas preguntas de cribado sobre sntomas psicticos y de conversin, y
sobre la historia familiar de trastornos psicolgicos.
La ltima seccin aborda la historia de tratamiento psicolgico y psiquitrico y la historia
mdica del cliente.
Finalmente, se incluyen las escalas de Hamilton para la ansiedad y la depresin.
Una adaptacin de esta entrevista para nios y adolescentes es la Entrevista para Trastornos
de Ansiedad en Nios (ADIS-C)
Por medio de esta entrevista, se debe obtener informacin de los siguientes aspectos:
Situaciones temidas y evitadas.
Conductas problemticas de tipo cognitivo (ej: expectativas de peligro), motor (ej: conductas
defensivas), autnomo (palpitaciones) y emocional (Ej.: miedo). Se ha de incluir su frecuencia,
intensidad y duracin.
Condiciones que agravan o reducen el problema. (ej: tipo de avin)

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Variables situacionales (Ej.: acomodacin de la familia a los sntomas) y personales

(susceptibilidad al asco, etc.) que mantienen las conductas problemticas.
Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales.
Historia y fluctuaciones del problema.
Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
Motivacin, expectativas de tratamiento y resultados, objetivos del cliente.
Recursos y limitaciones del cliente.
Otros problemas que pueda presentar el cliente.
Previo permiso, es importante entrevistar a personas significativas para el cliente, esto es
especialmente importante en el caso de nios.

4.2 Cuestionarios
Cuestionarios generales de miedo
Inventario de Reconocimiento de Miedos III (FSS-III) : consiste en una lista de 108 estmulos
potencialmente ansigenos. El cliente debe valorar el grado de perturbacin que le produce
cada uno. No evala slo miedos en personas con FE, sino tambin otros. Se han
identificado 5 factores de miedo:
o Miedos sociales
o Miedos agorafbicos
o Miedo a la muerto, heridas, enfermedad, sangre, procedimientos quirrgicos
o Miedo a animales inofensivos
o Miedo a escenas sexuales/agresivas
o Otro poco habitual: miedo a eventos naturales
Inventario de Exploracin de Miedos para Nios II (FSSC-II) : consta de 75 elementos que el
nio debe evaluar en funcin del grado en que le infunden miedo. Se han identificado 5
factores:
o Miedo al peligro y a la muerte
o Miedo al fracaso y a la crtica
o Miedo a lo desconocido
o Miedo a los animales
o Miedo a los mdicos y escolares
Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad
(SCARED-R): consta de 66 tems en los que se valora de 0 a 2 la frecuencia de diversos
sntomas de ansiedad. A parte de una puntuacin total, se obtienen 7 subescalas:
o Trastorno de ansiedad generalizada
o Trastorno de ansiedad por fobia social
o Trastorno de pnico
o Trastorno obsesivo compulsivo
o Fobias especficas (tipo animal, SID, situacional ambiental)

Cuestionarios especficos de miedos y fobias

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Cuestionario de claustrofobia (CLQ) : consta de 26 tems valorados de 0 a 4. Evala dos

tipos de miedos claustrofbicos:
o Miedo a la restriccin de movimientos
o Miedo a ahogarse.
Puede ser til en diversas reas: claustrofobia, miedo a volar, accidentes de coche,
procedimientos quirrgicos que impliquen inmovilizacin.
Escala de Miedo a Volar (EMV) : Consta de 20 tems sobre situaciones relacionadas con
volar en avin, la persona lo valora de 0 a 4 segn la ansiedad que le producen. Presenta
tres subescalas:
o Miedo antes de volar,
o Miedo durante el vuelo
o Miedo a situaciones relacionadas con volar pero sin autoimplicacin.
Se recomienda que se aplique junto con la (EPAV).
Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar (EPAV) : consta de 19
tems distribuidos en dos subescalas:
o Expectativas de peligro, evala la posibilidad de sufrir dao fsico al volar. La persona
evala la frecuencia con la que tiene estos pensamientos cuando est dentro del avin.
o Expectativas de ansiedad, evala las expectativas que se tiene de experimentar sntomas
fsicos relacionados con la ansiedad.
Escala de Evitacin de Conducir y Viajar en Coche (DRAS): consta de 20 tems valorados de
0 a 3 segn la frecuencia con la que evitan situaciones relativas a conducir y viajar en coche.
Se han identificado 4 factores: 1) evitacin del trfico y carreteras concurridas, 2) evitacin
del mal tiempo y la oscuridad, 3) evitacin de viajar en coche y 4) evitacin general
Cuestionario de Miedo a los Accidentes (AFQ): consta de 20 tems, los 10 primeros evalan
la experiencia del accidente y las reacciones de ansiedad que han permanecido tras el
mismo, y los 10 segundos evalan en qu grado se evitan ciertas situaciones.
Cuestionario de Acrofobia (AQ): consta de 40 de tems dirigidos a evaluar la ansiedad y
evitacin referidas a 20 situaciones relacionadas con las alturas. Cada una de estas
situaciones primero son valoradas de 0 a 6 en el grado en que producen ansiedad, y luego
de 0 a 3, el grado en que se evitan.
Cuestionario de Miedos Mdicos (MFS): consta de 50 de tems que evalan el grado en que
se experimenta miedo a situaciones de tipo mdico. Tiene 5 factores de 10 tems cada uno:
1) Miedo a los cuerpos mutilados, 2) Miedo a la sangre, 3) miedo a las inyecciones
hipodrmicas y extracciones de sangre 4) miedo a los objetos cortantes y 5) miedo a
exmenes mdicos y sntomas fsicos.
Limitaciones: No incluye tems de asco o repugnancia y no ha sido validado an con
muestras clnicas.
Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas (MBPI): Consta de 40 tems
valorados de 0 a 4 segn el grado en que las persona los considera tpicos de ella. Evala
cinco tipos de respuestas: miedo, evitacin, preocupacin, asco y desmayo. En cuatro
contextos diferentes: inyecciones, sangre, heridas, hospitales. Y con dos focos diferentes: s
mismo y otros. Se han identificado seis factores: 1) Inyecciones; 2) hospitales; 3) desmayo,
4) sangre s mismo, 5) heridas y 6) sangre/ heridas otros. No validado en muestras clnicas.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Inventario de Miedo Dental (DFS): consta de una serie de tems relacionados con la
evitacin de citas con el dentista, reacciones fsicas tenidas durante el trabajo dental y miedo
suscitado por la situacin. Se han identificado tres factores: 1) estmulos dentales
especficos, 2) respuesta fisiolgica al tratamiento dental y 3) anticipacin ansiosa del
tratamiento dental.
Inventario de Ansiedad Dental (DAI): evala la gravedad de la ansiedad dental.
Inventario de Conductas-Objetivo: se trata de un cuestionario individualizado en el que el
cliente especifica cinco conductas que le gustara realizar normalmente y que supondran
una mejora en su vida cotidiana. Para conducta se califica su grado de dificultad, la medida
en la que se evita y el miedo que produce.
Jerarqua Individualizada de Situaciones Temidas: es otra medida individualizada y se usa
para determinar la ansiedad que produce la situacin temida y/o el grado en que se evita.
ndice de Evaluacin de la Fobia Especfica de Bados: se administra peridicamente y el
paciente evala en qu medida experimenta actualmente cinco aspectos relativos a la FE.
Por lo que permite evaluar los posibles cambios que se van produciendo y adoptar las
medidas necesarias. (Ver Tabla 2 Pg. 100)
Cuestionarios de interferencia y discapacidad
Cuestionario de Discapacidad de Sheehan: Consta de 5 tems valorados de 0 a 10, excepto
el ltimo que es de 0-100. Evala la disfuncin producida por los sntomas en el trabajo, la
vida social y la familiar; el estrs percibido y el apoyo social percibido.
Cuestionario de Interferencia: se usa para que la persona valore la interferencia producida
por sus problemas en su vida (trabajo, estudios, amistades, familia, manejo de la casa, etc.)

4.3 Autorregistro
Permiten recoger informacin en el medio natural sobre las situaciones fbicas y lo que la
persona siente, hace o piensa sobre las mismas. Es til para el tratamiento pues permite
identificar situaciones o sensaciones fsicas para la exposicin y pensamientos para el cambio
cognitivo. (Ver Tabla 3 Pg. 101)

4.4 Observacin
La observacin es una prctica poco viable por cuestiones econmicas, pero aparte de ello no
existen inconvenientes en que el terapeuta acompae al cliente en su rutina diaria para ver
desde la distancia cmo reacciona ante situaciones temidas. Una alternativa es que le
acompae un familiar o amigo.
Los tests de evitacin o aproximacin conductual requieren una observacin que
generalmente se produce en situaciones artificiales. Se puede medir:
La distancia al estmulo temido (ej: distancia a un animal)
El tiempo que se permanece en la situacin temida.
La intensidad tolerada del estimulo temido.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

El numero de actividades gradualmente ms difciles que es capaz de hacer total o

parcialmente.
Adems para obtener datos objetivos, los test de aproximacin conductual suelen
aprovecharse para pedir a los clientes que valoren la ansiedad experimentada para cada caso y
para ayudarles a identificar las consecuencias que temen.

5. Revisin de los tratamientos

5.1 Eficacia del tratamiento psicolgico
Tabla 4: tratamientos eficaces para diversos tipos de fobias
TRATAMIENTO
FOBIAS PARA LAS QUE ES EFICAZ
Exposicin en Vivo (EV)
Animales, alturas, lugares cerrados, volar en avin,
sangre, inyecciones, intervenciones dentales, agua,
tormentas y relmpagos, globos, atragantamiento
Modelado participante
Como la EV
Tratamiento en una sola sesin (incluye Animales, sangre, inyecciones, intervenciones dentales,
modelado y EV)
volar, claustrofobia (siempre que sean monosintomticas)
Exposicin mediante realidad virtual
Alturas, volar, araas, claustrofobia
EV ms respiracin y/o relajacin
Volar, dental
EV ms reestructuracin cognitiva
Volar, alturas, claustrofobia (resultados mejores que slo
con EV)
Terapia cognitiva
Claustrofobia, fobia dental
Tensin con o sin aplicacin
SID
Relajacin aplicada
Fobia dental
Exposicin interoceptiva
Claustrofobia

Exposicin en Vivo (EV): La EV es el tratamiento que cuenta con ms datos de eficacia. Sin
embargo, puede tener que ser complementada con otros tratamientos. La EV reduce:
o El miedo
o La conducta de evitacin
o Las cogniciones amenazantes
o La valencia afectiva negativa del estimulo fbico
o En las personas con fobia a las araas, la emocin de asco
En una poblacin subclnica con miedo a la SID, el EV al miedo y al asco ha dado lugar a una
mayor reduccin de los sntomas que la EV dirigida al miedo.
Modelado participante: Una combinacin de modelado y EV, es tambin un tratamiento eficaz,
aunque el modelado no parece potenciar a la EV, sin embargo es conveniente cuando hay
que ensear habilidades y, al menos en nios, puede contribuir a que se mantengan mejor los
resultados conseguidos. El modelado simblico (filmado) puede ser eficaz para la preparacin
a las intervenciones mdicas, junto con informacin, pero resulta ineficaz en pacientes
veteranos e incluso se puede producir sensibilizacin.
Tratamiento en una sola sesin (TUS): ha sido superior que el no tratamiento en adultos en
algunas fobias monosintomticas. Adems ha sido ms eficaz que la autoexposicin en vivo
(AEV) e igual de eficaz que una sesin intensiva de EV o cinco sesiones espaciadas de una
hora de EV.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Exposicin imaginal, desensibilizacin sistemtica y desensibilizacin y reprocesamiento

mediante movimientos oculares (DRMO): tambin han resultado eficaces para las FE, aunque
menos que la EV o el modelado participante. No obstante, estas diferencias se desvanezcan
en el seguimiento debido a:
o Una mejora adicional en los tratamientos que no tuvieron EV
o A un efecto techo en los que recibieron EV.
As la EV tiene efectos ms rpidos, pero no es ms eficaz a medio plazo. Los
procedimientos imaginales pueden ser tiles cuando:
o Se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos internos como
pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad;
o El miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se
reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado.
o El cliente tiene una ansiedad muy alta o no se atreve con la EV
o Las fobias implican situaciones que es difcil o imposible trabajar en vivo
La exposicin mediante realidad virtual (ERV), mediante mecanismos audivisuales es una
alternativa a la exposicin imaginal, las dos principales tcnicas son casco montado en la
cabeza y ambiente virtual automtico computerizado. La ERV es superior al no tratamiento
(fobia a las alturas, a volar y a las araas) o a otras intervenciones (fobia a volar) e igual de
eficaz que la EV (fobia a las alturas y a volar).
La combinacin de exposicin con respiracin controlada, relajacin y/o restructuracin
cognitiva ha sido poco estudiada, aunque parece eficaz en personas con fobia dental. Las
tcnicas cognitivas no parecen potenciar la EV en las FE. Hacen falta ms estudios para
determinar si el entrenamiento en estrategias de afrontamiento aumenta o no la eficacia de la
EV.
La terapia cognitiva es eficaz en el tratamiento de la claustrofobia (e igual de eficaz que la EV
en este caso), la fobia dental.
La tensin aplicada de st y Sterner, incluye la tensin de grandes grupos musculares y la
aplicacin de esta tensin durante la exposicin a estmulos fbicos. La tcnica es eficaz para
el tratamiento de la fobia a la SID, aunque no se ha diferenciado de la tensin sin aplicacin.
Ayala, Meuret y Ritz sealan que ninguna de las tcnicas estudiadas para el tratamiento de la
fobia a la SID se ha mostrado claramente superior.

5.2 Tamao del efecto

Con el tratamiento conductual se consiguen mejoras notables en medidas de ansiedad,
evitacin, cogniciones negativas, valencia afectiva del estmulo fbico, emocin de asco,
autoeficacia y uso de medicacin y alcohol, aunque cuando existen varias fobias, se da poca
generalizacin a aquellas que no han sido tratadas.
El tamao del efecto calculado mediante la diferencia de medias estandarizada, nos permite
saber la magnitud del cambio logrado, ya sea del pre al postratamiento o entre dos condiciones.
Los tamaos del efecto son de 0.20 -0.49 magnitud baja, 0.50 0.79 magnitud media, 0.80 o
ms magnitud alta.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Powers y Emmelkamp hallaron para la EV un tamao del efecto de 1.65 en comparacin a los
grupos de lista de espera.
Wolizky-Taylor informan de un tamao del efecto de 1.05 para las tcnicas de exposicin (EV,
exposicin imaginal, ERV, DRMO) en comparacin a la lista de espera.
En la TUS, tratamiento nica sesin, el tamao del efecto pre post ha oscilado entre 1.98 y
2.20 para los adultos, y entre 1.40 y 1.91 en el caso de los nios.

5.3 Significacin clnica

El 80% de las personas con FE tratadas mejoran de modo clnicamente significativo. En el
caso del TUS el porcentaje de clientes mejorados ha sido del 84% al 90%. Hay que tener en
cuenta que los criterios de mejora varan en cada publicacin segn los autores. El porcentaje de
clientes muy recuperados empleando estudios con criterios ms estrictos es de 63% y del 76% si
se tienen solo en cuenta los estudios realizados en una sola sesin.

5.4 Mantenimiento de los resultados

Las ganancias logradas con el tratamiento condutual (EV, ERV, TUS) suelen mantenerse con
el paso del tiempo en seguimientos de hasta 4 aos, aunque lo usuales que estos hayan durado
unos 12 meses. Los clientes no suelen necesitar tratamiento adicional durante el seguimiento.
Sin embargo, si tras el tratamiento los clientes no siguen exponindose al estimulo temido, el
mantenimiento no es tan bueno.
El porcentaje de recadas es bajo (45%). Distintos autores sealan que es frecuente que
ocurra un cierto retorno de miedo, e indican las siguientes variables pueden predecir el retorno
del miedo al estmulo fbico:
Largo intervalo de tiempo desde el ltimo contacto con el estmulo fbico.
Encontrarse con una situacin fbica ms difcil que las practicadas durante el tratamiento.
Encontrarse con el estmulo fbico en una contexto sobresaliente, como uno similar a la que
se origin la fobia.
Sufrir una experiencia traumtica en una situacin temida
Experimentar elevados niveles de estrs.

5.5 Utilidad clnica

El tratamiento para las FE puede ser generalizado a la prctica clnica habitual, sin embargo,
la duracin del tratamiento y la tasa de abandonos son mayores en el trastorno de ansiedad.
Puede afirmarse que los programas de autoayuda y/u otro material de apoyo (videos, CDs,
etc) y un contacto mnimo con el terapeuta, ya sea directo o no presencial, se han mostrado ms
eficaces que los grupos control y los resultados se mantienen a medio plazo; son especialmente
tiles si el trastorno no es muy grave, no hay una depresin grave y los clientes estn muy
motivados. Su eficacia puede ser menor que las terapias presenciales.

6. Programa de tratamiento

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

6.1 Exposicin en vivo: guas para su aplicacin

Hasta aqu
1. Motivacin: muchos clientes son ambivalentes respecto al tratamiento, por ello para favorecer
la aceptacin y cumplimiento del tratamiento es til emplear la entrevista motivacional de
Miller y Rollnick, ya sea previamente a la terapia o integrada en la misma. Adems es
importante reforzar las conductas de exposicin y usar un contexto ldico con nios
pequeos.
2. Entrenamiento en estrategias de afrontamiento : el empleo de la respiracin controlada,
relajacin y especialmente, la reestructuracin cognitiva, puede aumentar la eficacia de la EV
en algunas fobias. Adems disminuye la probabilidad de rechazo y abandono. Asimismo la
reestructuracin cognitiva es til cuando los pensamientos negativos interfieren con la EV.
3. Justificacin del tratamiento: hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la
conceptualizacin del trastorno y el tratamiento a aplicar el cual debe ser justificado y
descrito. La exposicin permite:
Romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos/situaciones temidos y la
ansiedad.
Comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren.
Aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico.
Se presenta la exposicin como un programa sistemtico y estructurado que requiere un
esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Adems
debe decirse al cliente que:
La exposicin ser gradual
La velocidad con que se progresa se decidir conjuntamente
No se ver obligado a hacer cosas que no desee
Las situaciones que ahora le parecen difciles no lo sern tanto una vez que vaya
dominando otras situaciones menos difciles.
Que las estrategias de afrontamiento le permitirn manejar ms fcilmente las
situaciones a las que se exponga.
4. Informacin sobre la naturaleza de la ansiedad : se trata de explicar que experimentar algn
grado de ansiedad, e incluso ataques de pnico, es normal, y que es prcticamente imposible
que ocurran las consecuencias catastrficas temidas. Esta informacin proporciona
tranquilizacin al cliente y es importante en la primera fase del tratamiento. Posteriormente
los miedos del cliente sobre lo que puede suceder se abordan mediante discusiones
informales (o reestructuracin cognitiva) y EV.
5. Graduacin de la exposicin: el nivel de graduacin elegido depender de lo que el cliente
est dispuesto a tolerar, de sus condiciones mdicas y psicolgicas, del tiempo disponible y
de la velocidad de habituacin. Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin
y mayor tasa de abandono. Si la exposicin es demasiado graduada, el progreso ser lento y
el cliente se puede desanimar.
6. Jerarqua de exposicin: Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica establecer una o
ms jerarquas, ordenando de mayor a menor intensidad las situaciones fbicas del cliente.
Las situaciones para incluir en la jerarqua deben ser descritas con especifidad, sta requiere
tener claros los factores que influyen en el miedo/evitacin del cliente.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Las situaciones deben ser reales y se han de incluir situaciones en las que previamente el
cliente haya sufrido ataques de pnico. Cuando la fobia incluya el miedo a las sensaciones
fsicas experimentadas, se puede incluir en la jerarqua la induccin de esas sensaciones.
El nmero de pasos o situaciones a incluir en la jerarqua es muy variable, aunque suele
oscilar entre 10 y 20. Las jerarquas se pueden elaborar enteras desde el principio o poco a
poco conforme avanza la intervencin. Avanzar poco a poco puede ser preferible por varias
razones:
Es probable que una jerarqua tenga que ser modificada ms adelante.
Puede ser muy difcil para un cliente elaborar los tems de la jerarqua que le provocan
ms ansiedad
El hecho del que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarqua
puede conducir al cliente a rechazar la intervencin o a pensar en las cosas terribles que
vendrn en vez de centrarse en el tratamiento.
7. Duracin de la exposicin: existen tres perspectivas a este respecto:
Desde la perspectiva de la habituacin a la ansiedad se pide al cliente que intente
permanecer en la situacin hasta que experimente una reduccin sustancial de la
ansiedad y desaparezca el deseo de escapar. Lo que puede definirse como 1) la
disminucin de al menos el 50% de la ansiedad mxima experimentada durante la
situacin 2) la reduccin de la ansiedad hasta que sea nula o leve (25% o menos). Se
aconseja que el cliente practique al menos 1 hora diaria, siempre que sea posible.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas de EV o frecuentemente repetidas, se
establece una jerarqua de situaciones temidas en funcin de los logros progresivos en la
ejecucin e independientemente de la mayor o menor reduccin del nivel de ansiedad,
siendo el objetivo lograr los objetivos propuestos, no la reduccin de los niveles de
ansiedad.
Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo se pide al cliente que permanezca en la
situacin el tiempo suficiente o la repita, no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta
que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren u ocurren raramente o que
pude afrontar el estmulo temido y la ansiedad. La ansiedad de esta forma ira
disminuyendo conforme se avance en las sesiones.
Una sesin de exposicin suele durar 60 minutos o ms durante los cuales se lleva a
cabo la exposicin prolongada o la repeticin a la situacin temida. Antes de cada
exposicin el cliente debe identificar aquello que le preocupa que puede suceder y, tras la
misma, anotar si ha ocurrido realmente lo que le preocupaba.
Desde la perspectiva de la autoefiacia, el criterio es que el cliente permanezca en la
situacin o la repita hasta que sienta que tiene el suficiente control.
8. Velocidad de la exposicin (criterio para dar por superado un paso) : Existen varias opciones:
Desde la perspectiva de la habituacin, el cliente repite cada paso de la jerarqua hasta
lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o muy leve.
Desde la del aprendizaje correctivo, se repite cada paso hasta que el cliente aprende que
las consecuencias temidas no ocurren y su nivel de ansiedad es leve.
Desde la de la autoeficacia, repite un paso hasta que se siente confiado para realizar el
siguiente.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

9. Periodicidad de la exposicin: en la prctica clnica suele ser normal la asignacin de

actividades diarias de AEV y/o combinadas con sesiones de EV (concentradas o
espaciadas). No est claro que sea necesaria la frecuencia alta; en la prctica clnica se
aconseja que el cliente haga exposiciones 5-6 das por semana, aunque el promedio suele
ser de 3-4.
10. Implicacin en la exposicin: Los resultados sobre los efectos de la distraccin y de las
conductas defensivas son contradictorios, puede concluirse que el empleo de estrategias
defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las
primeras fases del tratamiento para manejar la ansiedad o el pnico y afrontar las situaciones
temidas. El uso sensato de estas conductas puede aumentar la sensacin de control y hacer
que el tratamiento sea ms tolerable, as como ayudar a superar los obstculos y facilitar las
actividades entre sesiones.
Pueden en algn momento las conductas defensivas, como en momentos de alta ansiedad,
no obstante hay que vigilar que su uso sea ocasional, ya que si no se abandonan, los
resultados son peores y aumenta la probabilidad de recada.
11. Nivel de ansiedad durante la exposicin: se debe informar al paciente de que es normal
experimentar ansiedad durante la exposicin y que adems es positivo puesto que le
permitir aprender a manejarla y tolerarla. La ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que no
le permita procesar emocionalmente la situacin. En tal caso, se le ha de animar a que use
las estrategias de afrontamiento para hacerle frente, pero no para eliminarla.
12. Ataques de pnico durante la exposicin: son poco probables cuando se aplica la exposicin
gradual. En caso de que sucedan, se ha de haber hablado previamente con el cliente de lo
siguiente:
No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.
Las sensaciones corporales son consecuencias normales del estrs y hay que aceptarlas
y en caso de ser muy molestas, afrontarlas. Las sensaciones son pasajeras e irn
disminuyendo si no se centra en ellas. El intentar controlarlas incrementa la tensin y
ayuda a que las sensaciones se mantengan.
Si se experimenta una gran ansiedad o se produce un ataque, hay que procurar
permanecer en la situacin hasta que la ansiedad disminuya. Despus se ha de seguir
practicando un rato. Si resulta imposible permanecer en la situacin es aconsejable:
Abandonar la situacin pero intentar quedarse lo ms cerca posible
Tranquilizarse
Pensar en los factores que han causado el problema y las posibles soluciones
Volver a afrontar la situacin lo antes posible
Si la situacin abandonada era ms difcil, comenzar por algo ms fcil.
13. La participacin del terapeuta: Conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente durante
la EV cuando:
El cliente presente determinadas FE (animales, alturas)
No se atreva a comenzar el AEV
Se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento
Cumpla el AEV pero no experimente una disminucin de la ansiedad
Sea un nio

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

El terapeuta puede evaluar en directo sus principales miedos, comprobar si utiliza conductas
defensivas y/o valorar cmo y cundo utiliza estrategias de afrontamiento. Adems puede
modelar conductas de afrontamiento, servir como conducta temporal de seguridad y eliminar
conductas defensivas.
14. La relacin teraputica: el terapeuta debe ser cordial y emptico. Firme pero no autoritario en
la conduccin del tratamiento. Se debe alentar la independencia del cliente.
15. La colaboracin de personas allegadas: es especialmente importante en el caso de los nios.
Adems de ayudar en la exposicin pueden servir como modelos, reforzar las conductas
adecuadas, proporcionar informacin y evitar comportamientos que puedan hacer que se
mantenga el problema. La persona allegada debe comprender el problema y tratamiento y
ser entrenada. Como es obvio no deben presentar la misma fobia que el cliente, y han de ser
capaces de tolerar el malestar del cliente durante la exposicin. Para que la persona allegada
desarrolle bien su labor, necesita comprender y compartir la justificacin del tratamiento, para
ello puede observar alguna exposicin asistida por el terapeuta. Finalmente el cliente a de
ser capaz de practicar solo.
16. La importancia de la autoexposicin: los clientes que ms y mejor cumplen con la AEV diaria
tienden a mejorar ms. Para incrementar la probabilidad de que el cliente realice las AEV
resulta esencia que:
Entienda los beneficios que le va a reportar y por qu.
Que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser asignadas.
17. El empleo de la medicacin: no parece que la medicacin sea eficaz en el tratamiento de las
FE. Cuando los pacientes estn medicados, se les debe animar a que vayan abandonndola
paulatinamente, una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones
temidas, as como que tengan ms confianza en s mismos.
18. Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposicin : se le ha de informar de
los beneficios teraputicos. Debe fijarse en sus logros y valorarlos. Se le ha de informar que
el progreso no ser lineal y que los altibajos son normales, ya sea por periodos de estrs, por
la dificultad de la actividad de la exposicin, por ataques de pnico inesperados, por dejar de
exponerse, etc.
19. Autorregistro y revisin de las autoexposiciones : para poder revisar la eficacia de AEV
conviene que el cliente complete autorregistros, al menos en determinadas situaciones, en
los que debe reflejar:
Fecha y actividad de exposicion
Ansiedad mxima experimentada
Acciones realizadas para manejar la ansiedad
Satisfaccin con la propia actuacin, conclusiones obtenidas, y si es el caso, acciones a
realizar.
Si se sigue la perspectiva de aprendizaje autocorrectivo, el cliente debe apuntar lo que
ms le preocupa que le suceda y si ha ocurrido o no.
Las experiencias de AEV son discutidas al comienzo de la siguiente sesin, y el cliente recibe
retroalimentacin y reforzamiento correspondientes.
20. Programa de mantenimiento: es conveniente al finalizar un tratamiento poner en marcha un
programa de mantenimiento durante unos meses para alentar al cliente a seguir realizando
exposiciones.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Este programa incluye la revisin de lo hecho y conseguido durante el tratamiento,

importancia de mantener y mejorar las habilidades adquiridas, recordatorio de que la
ansiedad es una reaccin normal, distincin entre contratiempo y recada, identificacin de
las situaciones de alto riesgo, pautas a seguir en caso de contratiempo y compromiso con el
terapeuta y otras personas de seguir practicando, AEV, autorregistros de la misma y
contactos no presenciales con el terapeuta durante 6 meses.

6.2 Tratamiento en una sola sesin

st ha propuesto el tratamiento en una sola sesin, que puede llevarse a cabo en 3 horas,
para ello los clientes deben cumplir una serie de condiciones:

Presentar una fobia monosintomtica no conectada con otros problemas

Estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad
durante largo tiempo
No obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia
Que no haya ninguna consecuencia negativa esperada si la fobia es superada

El procedimiento del TUS es el siguiente:

Evaluacin del problema

Construccin de una jerarqua de miedo
Justificacin del tratamiento: se informa de que una sesin debe verse como el comienzo y
que es imprescindible que el paciente contine con las exposiciones por su cuenta. Adems
se le dice que si no se consiguen los objetivos establecidos se pueden realizar ms sesiones.
El objetivo es llegar a manejar las situaciones temidas de un modo normal, sin ansiedad
excesiva.
Debido a lo breve e intensivo del tratamiento, el terapeuta persigue un sobreapredizaje, que
el cliente vaya mas all de lo que la gente hara normalmente en una sesin de EV (Ej.: fobia
a las inyecciones: recibir un gran nmero de pinchazos). De esto no se informa al cliente
puesto que puede llevarle a abandonar la sesin.
El componente bsico de la sesin es el EV, que es prolongada, sin escape y procede
gradualmente a travs de ayudas y mayores aproximaciones al estmulo fbico. La finalidad
de la EV es reducir el miedo, eliminar la conducta de evitacin y permitir obtener, discutir y
someter a prueba las cogniciones negativas.
La EV se suele combinar con modelado. Se insta a que el paciente extraiga conclusiones
sobre su comportamiento cognitivo durante el EV.
La duracin de la sesin suele llevar unas 3 horas y el tiempo medio de unas 2h. La sesin
concluye cuando se ha alcanzado la meta prefijada (incluyendo el sobreaprendizaje) y la
ansiedad y el grado de creencia en las cogniciones negativas se ha reducido
considerablemente.
Debido a que el cliente realiza cosas que nunca ha hecho durante la sesin, puede llegar a
considerarla como irreal o como un sueo. Para evitar este problema la sesin suele ser
grabada para que el cliente pueda verla posteriormente.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Tras la sesin se discute la necesidad de no escapar y de aprovechar todas las

oportunidades de que se disponga, para ello se manda al cliente tareas para buscar y
afrontar las situaciones fbicas. El mantenimiento de los resultados es mejor en aquellos que
siguen practicando.

6.3 Ideas de tratamiento para diversas fobias especficas

Fobia a volar en avin
La exposicin sistemtica en vivo es poco factible, por lo que se recurre a otros tipos de
exposicin (imaginal, asistida por ordenador, virtual, interoceptiva), con o sin estrategias de
afrontamiento (relajacin, respiracin), seguida de cierta EV y complementada con informacin
acerca del funcionamiento de los aviones para corregir las creencias errneas, se informa de la
baja probabilidad de morir en un accidente areo. Tambin se lleva a cabo una reestructuracin
cognitiva para eliminar las creencias negativas que tiene el paciente. De todos los componentes
la exposicin es el ms importante, componentes:
Informacin. Se busca aumentar el conocimiento de los aviones y de la mecnica de vuelo
para corregir malinterpretaciones.
Reestructuracin cognitiva. Se trata de analizar con el cliente los datos a favor y en contra de
lo que teme.
Respiracin controlada y/o relajacin. En ocasiones se entrena a los clientes en respiracin
controlada y/o relacin para que las empleen, junto con las autoinstrucciones derivadas de la
reestructuracin cognitiva, como estrategias de afrontamiento durante la exposicin imaginal
y en vivo.
Exposicin en imaginacin. Se trata de imaginar diversas situaciones, a veces con ayuda de
efectos sonoros y/o visuales. Tambin puede emplearse la exposicin mediante ordenador y
la ERV. (tabla 4, Pg. 125 jerarqua para una fobia a volar).
Exposicin en vivo. Los clientes realizan al menos un viaje largo y ms si es posible.

Exposicin interoceptiva. Inducir deliberadamente durante el vuelo las sensaciones temidas

para comprobar que no ocurre lo que se teme.

Claustrofobia
Puede ser til emplear, adems de la EV, la reestructuracin cognitiva la informacin para
corregir las ideas errneas (Ej.: que el aire de un ascensor no durar ms de 15 minutos). La
exposicin interoceptiva ha sido tambin beneficiosa en un estudio.
Fobia a conducir
La EV es un tratamiento eficaz para este tipo de fobia. Para ello es necesario que la persona
posea las habilidades necesarias para conducir, no es suficiente con tener el carnet. Algunas
personas informan de dficits sensorias que dificultan su capacidad de conducir, deben hacerse
un reconocimiento medico.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Muchos clientes temen que las sensaciones que experimentan (mareos, temblores, dificultad
para respirar) interfieran con su capacidad de conducir, se le ha de informar que esto no suele
ser as. Por lo que tambin se puede trabajar con la exposicin interoceptiva. En caso que las
sensaciones sean muy intensas, se ha de comenzar la EV en calles poco transitadas.
Muchos pacientes temen las reacciones de otros conductores ante sus fallos, por lo que se
debe introducir pequeos errores durante la EV.
Fobia a la sangre/inyecciones/dao
Se recomienda que el cliente se haga un examen medico para determinar si los desmayos
pueden comportar un peligro para su salud (enfermedades cardiovasculares). Adems se
recomienda que haya una enfermera durante la sesin para realizar inyecciones o extraccin de
sangre. Si el cliente tiene venas muy pequeas, ha de informar de ello. Para prevenir el desmayo
se recurre a las siguientes tcnicas:
Tumbarse
Bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado
Induccin de tensin muscular
Produccin de respuestas de enfado e a travs de la imaginacin
Tcnica de tensin aplicada de st y Sterner, consiste en ensear a las personas a tensar
los grandes grupos musculares y a identificar los primeros signos de cada de presin
arterial con el fin de usarlos como una seal para aplicar la tensin.
Si a pesar de todo el cliente se desmaya, se le reanima y se contina con la exposicin. La
tendencia a desmayarse va disminuyendo gradualmente.
Se ha demostrado que las personas con fobia a la SID hiperventilan, por lo que se les debe
entrenar en respiracin.
No se aconseja la relajacin, ya que puede facilitar la disminucin de la presin sangunea y
el desmayo, ni la exposicin deliberada a las sensaciones temidas, pues esta fobia implica
desvanecimiento y dolor.

Fobia dental
La EV es eficaz en esta fobia. Es aconsejable que durante la exposicin, al principio, el cliente
tenga la posibilidad de controlar el estimulo temido mediante seales previamente acordadas.
Tambin es til que haya un alto nivel de predictibilidad. Es importante que el odontlogo informe
adecuadamente al cliente del procedimiento. Otras tcnicas tiles son la reestructuracin
cognitiva y la relajacin aplicada. Estas pueden aplicarse primero en situaciones imaginadas o
viendo videos y despus en vivo.
Fobia a los animales

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Antes de comenzar la EV se debe dar informacin sobre el animal temido para desmentir las
creencias errneas. Tambin puede ser necesario ensear habilidades para manejar el animal
en cuestin.
Durante la EV hay que restringir el movimiento de los animales, al menos al principio. La EV
puede ser usada sola o complementada con modelado participante, que se ha mostrado muy til
en esta fobia. Si al principio el cliente no se atreve a realizar las tareas con el animal, el
terapeuta le proporcionar ayudas que ir retirando gradualmente hasta que el cliente sea capaz
de realizar la tarea por s mismo.
Fobia a las alturas
La mayora de los pacientes con esta fobia temen las sensaciones que tienen al estar en un
lugar alto, como mareos o temblores en las piernas. Primero hay que comprobar si estos
sntomas tienen una causa mdica. En caso negativo, hay que acordar con el cliente que
contine practicando la EV a pasar de las sensaciones. Para manejar el miedo a las
sensaciones, se proceder a utilizar reestructuracin cognitiva y exposicin interoceptiva para
reducir las sensaciones.
La EV se puede complementar con ERV.
Muchos clientes sienten el impulso de saltar cuando estn en un lugar elevado. Se les ha de
informar que es algo normal, y que las probabilidades de que el impulso se lleve a cabo son muy
bajas. Algunos tienen miedo a ser empujados, se les debe informar igualmente de la baja
probabilidad, y se puede hacer EV en lugares altos con personas detrs.
Fobia a las tormentas
Es conveniente desmentir ciertas creencias falsas (ej: es peligroso estar cerca de una
ventana). Para llevar a cabo la EV, se debe aprovechar la ocurrencia de una tormenta, momento
en el cual cliente y terapeuta deben hablar por telfono, y en caso que no sea posible, el cliente
debe tener instrucciones de cmo proceder.
Conviene complementar la EV con la exposicin imaginal, la ERV o al exposicin mediante
audio, video y flashes.

Fobia al agua
La EV es eficaz para esta fobia. Hay que asegurarse de que el paciente sabe nadar si se va a
realizar la EV en aguas profundas
Fobia a atragantarse y/o vomitar
Puede usarse la EV junto con la exposicin interoceptiva y la reestructuracin cognitiva. Debe
alentarse al cliente a comer alimentos evitados y se deben ir eliminado las conductas defensivas.

22

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Se puede emplear la reestructuracin cognitiva en caso necesario, para modificar las

creencias errneas y aportarles informacin, como por ejemplo que vomitar no es peligroso y
que en caso de atragantamiento pueden toser para expulsar la comida.

7. Perspectivas de tratamiento
Es muy probable que la perspectiva de la habituacin de la ansiedad, la del aprendizaje
correctivo o la de la autoficacia, estn muy relacionadas y tengan una eficacia similar. Existen
datos que indican que la eficacia de la EV aumenta cuando se utiliza para someter a prueba las
cogniciones de los clientes.
Existe debate sobre el impacto que tienen en el tratamiento la distraccin y las conductas
defensivas durante la EV, y si deben ser eliminadas con mayor o menor rapidez. En algunas
fobias como la SID y la fobia a las araas se ha demostrado que la distraccin parcial es ms
eficaz que la EV sin distraccin.
El empleo de las estrategias de afrontamiento pueden hacer ms aceptable el uso de la EV, y
reducir los abandonos, al mismo tiempo que hacen ms complejo el tratamiento. Por lo que es
importante saber con qu clientes y bajo qu condiciones se emplearan estrategias de
afrontamiento. La experiencia clnica sugiere que podra utilizarse la respiracin controlada y/o la
reestructuracin cognitiva respectivamente cuando la activacin somtica y/o los pensamientos
negativos interfieren con la EV.
Se han recomendado por varios autores, la exposicin interoceptiva como complemento en el
tratamiento de diversas fobias, sin embargo esto todava no ha sido investigado, salvo en el caso
de la claustrofobia, siendo ms eficaz que el no tratamiento pero no ha aumentado la eficacia de
la EV.
Cada vez hay ms tratamientos por internet, esta es eficaz para las personas que aceptan
esta forma de terapia.
El tratamiento farmacolgico por s solo, tiene poco que hacer en el campo de las FE, y los
resultados con BZ y con la imipramina han sido negativos. Existen otro tipo de resultados ms
prometedores con los frmacos facilitadores del aprendizaje, en concreto de la extincin del
miedo, la d-cicloserina, los glucocorticoides, facilitan los procesos que subyace3n al aprendizaje
de extincin durante la terapia de exposicin. El clorhidrato de Yohimbina, estimula el cortex
prefrontal medio y reduce el nmero de ensayos para extinguir el miedo en animales. Con todo,
hacen falta ms investigaciones con diversas FE y en condiciones ms habituales que las de
laboratorio para confirmar o no el efecto facilitador de los frmacos.

22