FACULTAD DE ODONTOLOGA

4 calle 7-41 zona 4 Cobn. Telfono 7951-1984

RESIDENTE: _______________________________

REGISTRO: ___________________________
FECHA: ___________________________

FICHA CLNICA
Para llevar a cabo una correcta evaluacin del caso es necesario que el paciente brinde la informacin que se solicita a
continuacin. Es importante que sus respuestas sean verdicas para poder realizar un diagnstico y plan de tratamiento ideal.

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre:
Edad:
Sexo:

Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:

Ocupacin:

Direccin:______________________________________________________________________ Telfono ___________________________

Celular: _____________________________________________ Correo electrnico: ______________________________________________
Lugar de Trabajo: _______________________________________________________________ Tel. Trabajo: ________________________

Quin le recomend esta clnica?

Mdico Personal:

Dentista Anterior:

Escriba en sus propias palabras cul es el problema que nota en sus dientes: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

SECCIN PARA SER LLENADA POR EL PADRE SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD

____________________________________________________
Nombre del Padre

________________________________
Ocupacin

_________________________
Telfono

____________________________________________________
Nombre de la Madre

________________________________
Ocupacin

_________________________
Telfono

HISTORIA MDICA
Cundo fue su ltimo examen mdico? _________________________________________________________________________________
Ha estado enfermo en los ltimos 6 meses? SI _____ NO _____ De qu? ____________________________________________________
Tratamiento que recibi: ______________________________________________________________________________________________
Toma actualmente algn medicamento o droga: SI ____ NO _____ Cul? ______________________________________________________
Est embarazada? SI

NO

Cuntos meses?_____________________________________________________________________

Ha padecido o padece de alguna (s) de las siguientes enfermedades o trastornos?

ENFERMEDAD

SI

NO

ENFERMEDAD

Fumador (hbito)
Alcohlico (hbito)
Drogas Ilcitas (hbito)
Fiebre reumtica
Diabetes
Asma
Alergia
Hepatitis
Artritis
Sinusitis
Reumatismo
Presin arterial alta o baja
Lesiones o enfermedades del corazn
Trastornos renales
Alteraciones Inmunolgicas

SI

NO

Alteraciones Sanguneas
Cncer
Alteraciones Neurolgicas
Alteraciones Dermatolgicas
Alteraciones Gastrointestinales
Enfermedades Venreas
Tuberculosis
Herpes
Tifoidea, Shigelosis, Amebiasis
lceras Gstricas
Fracturas
Transplantes o injertos
Intervenciones Quirrgicas
Alteraciones Psicolgicas
Otros

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________

HISTORIA ODONTOLGICA:
Es esta su primera visita al dentista?
Le pusieron anestesia local?
Le tomaron radiografas?
Le dieron instrucciones de higiene oral

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

Hemorragia
Extracciones complicadas
Infecciones
Sangrado de Encas
Movilidad Dentaria
Alergia
Intervenciones quirrgicas

Si
Si
Si
Si
S
S
S

No
No
No
No
No
No
No

Hay sensibilidad o dolor con:

Calor
Fro
Dulces
cidos
Masticacin

S
S
S
S
S

No
No
No
No
No

Rechina los dientes (bruxismo)

Espasmos musculares
Se muerde las uas (onicofagia)
Muerde lpices o lapiceros

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

Se chupa los dedos

Muerde palillos de dientes
Mastica tabaco

SI
S
S

NO
No
No

Ha padecido de alguno (s) de los siguientes problemas?

Hbitos:

Otros hbitos (explique): ____________________________________________________________________________________________

La informacin que se ha proporcionado es verdica y me comprometo a reportar cualquier cambio en

mi estado de salud y/o uso de medicamentos.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE (o encargado): __________________________________________________________

EXAMEN CLNICO
SIGNOS VITALES
Presin Arterial ______/______

Pulso:_______/min.

Respiraciones ______/min.

Temperatura: __________

EXAMEN CLNICO EXTRAORAL

Observaciones de la inspeccin Extraoral:
Cabeza:

Perfil:

Piel:

Cuello:

Ojos:

Labios:

Simetra: Normal:

Tercios: Sup.

Anormal:

mm -

Med.

mm -

Inf.

mm

Observaciones de la Palpacin Extraoral:

EXAMEN CLNICO INTRAORAL

Hallazgos a la inspeccin:
Mucosa:

Piso de la boca:

Frenillos:

Lengua:

Glndulas salivales:

Paladar:

Carrillos:

Otros:

Hallazgos a la palpacin: (Mucosa, piso de la boca, carrillos, frenillos, lengua, paladar, otros).

EVALUACIN DE LA ATM
Movimientos Mandibulares: Apertura Mxima: _______ mm Protrusin: _______ mm Lateralidad: Der.: ______ mm Izq.: ______ mm
Signos y Sntomas:

Dolor: Der. ______ Izq. ______

Traquido: Der. ______ Izq. ______

Crpito: Der. ______ Izq. ______

Dolor Muscular a la Palpacin: ________________________________________________________________________________________

OCLUSIN
TIPO DE DENTICIN: Temporal

Mixta

RELACIN MOLAR:

Derecha

Izquierda

RELACIN CANINA:

Derecha

Izquierda

Permanente

Sobremordida

Positivo

Negativo

HORIZONTAL
Sobremordida
VERTICAL

1/3

2/3

3/3

Mordida Cruzada en:

LNEAS MEDIAS:

Mx. ___________ mm Desviada a la __________________________________________________________

Md. ___________ mm Desviada a la __________________________________________________________

EVALUACIN RADIOGRFICA
PIEZAS PRESENTES: ____________________________________________________________________________________________
Germen dentario
Reabsorcin radicular interna
Microdoncia
Resto radicular

Reabsorcin radicular externa

Macrodoncia

Anodoncia

Fractura radicular tipo:

Fusin

Oligodoncia

Ensanchamiento de ligamento

Geminacin

Supernumerario

Lmina dura (continuidad):

Atricin

Retenido

Defectos seos de cresta

Cuerpo extrao

Impactado

Extrusin

Clculos

Enanismo Radicular

Intrusin

Proyeccin del seno maxilar

Gigantismo radicular

Ndulos pulpares

Engrosamiento de la mucosa

Races supernumerarias

Taurodontismo

reas Roentgenolucentes

Dilasceracin

Pulpa piramidal

Apicoformacin

Desn in dent

Hipercementosis

Fractura coronal tipo:

reas Roentgenopacas

PIEZAS AUSENTES: ____________________________________________________________________________________________

Caries en: _______________________________________________________________________________________________________
Caries interproximal en: _____________________________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________________________________

MONTAJE DEL CASO

Bases _________________

Oclusor _________________

Articulador ________________

Modelos de estudio ___________________

SET FOTOGRFICO
EXTRA E
INTRAORALES
Frontal Seria
Frontal Sonrisa
Perfil
Frontal oclusal
Sobremordida
Lateral Derecha
Lateral Izquierda
Oclusal Superior
Oclusal Inferior

INICIALES

FIRMA ACEPTADO

FINALES

FIRMA ACEPTADO

ODONTOGRAMA

TEJIDOS BLANDOS Y
DUROS

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

5.5

5.4

5.3

5.2

5.1

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

2.6

2.7

2.8

1. Ausente (X)
2. Caries Superficial (rojo)
3. Caries Profunda (rojo)
4. Desmineralizacin
5. Manchas (Amarillas)
6. Atricin
7. Abrasin
8. Fractura Coronal
9. Resto Radicular
10. Hipersensibilidad
11. Dolor Provocado
12. Dolor Espontneo
13. Restauracin aceptable (verde)
14. Restauracin Deficiente (negro)
15. Malposicin
16. Apiamiento
17. Diastema (II)
18. Irritantes locales
19. Fstula
20. Exposicin Pulpar
21. Abs. Periapical
22. Abs. Periodontal
23. Inflamacin Gingival
24. Retraccin Gingival
25. Dehiscencia
26. Fenestracin
27. Clculos
28. Furca
29. Pendiente Erupcin
30. Abfraccin
31. Erosin

DIAGNSTICO:
4.8

4.7

4.6

8.5

8.4

8.3

8.2

8.1

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

PERIODONTOGRAMA
Otros
Lesin mucogingival
FRPDB
Clculos
Placa
Movilidad
Sensibilidad
Exudado
Tamao
Consistencia
Contorno
Color
1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

5.5

5.4

5.3

5.2

5.1

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

2.6

2.7

2.8

Diagnstico:
Gingivitis
Periodontitis
ADULTO
Inicial
___
Moderada ___
Avanzada ___
AVANCE RPIDO
Precoz ___
Juvenil ___
Avance R.___
Refractaria
Fumador
Diabetes

4.8

Otros
Lesin mucogingival
FRPDB
Clculos
Placa
Movilidad
Sensibilidad
Exudado
Tamao
Consistencia
Contorno
Color

4.7

4.6

8.5

8.4

8.3

8.2

8.1

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

CONTROL DE PLACA DENTOBACTERIANA

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

Subtotal

2.8

Bucal
Palatino

NS
N

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

X=

Subtotal

3.8

Bucal
Palatino

100%

NS
N

100%
X=

TOTAL: 1er. % _____________ + 2do. % _______________ / 2 = ________________

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

Subtotal

2.8

Bucal
Palatino

NS
N

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

X=

Subtotal

3.8

Bucal
Palatino

100%

NS
N

100%
X=

TOTAL: 1er. % _____________ + 2do. % _______________ / 2 = ________________

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

Subtotal

2.8

Bucal
Palatino

NS
N

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

X=

Subtotal

3.8

Bucal
Palatino

100%

NS
N

100%
X=

TOTAL: 1er. % _____________ + 2do. % _______________ / 2 = ________________

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

Subtotal

2.8

Bucal
Palatino

NS
N

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

Bucal
Palatino

3.7

X=

Subtotal

3.8
NS
N

TOTAL: 1er. % _____________ + 2do. % _______________ / 2 = ________________

100%

100%
X=

PLAN DE TRATAMIENTO
ORDEN

PIEZA

TRATAMIENTO

VALOR

TOTAL DEL PRESUPUESTO

Aceptacin del plan de tratamiento:

__________________________
Paciente

_______________________ ______________________
Residente
Instructor

Vo.Bo._____________________

Fecha: _____________________