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Guas

de Prctica Clnica

EXARMED
EDITOR EN JEFE

Carlos J. Gonzlez Quesada, M.D.


EDITOR ASOCIADO

Dra. Tamar Alkon Meadows

Contenido
PRLOGO ...............................................................................

XIX

Dr. Alberto Lifshitz G.


PREFACIO ..............................................................................

Aarn Daz Flores


XXI

Carlos Joaqun Gonzlez Quesada, M.D.

Seccin 1: Cardiologa . . ...............

16. Diseccin aguda de aorta


torcica descendente........................................ 35

17. Aneurisma artico abdominal


infrarrenal ............................................................. 38

Patricia Aragn Han

1. Hipertensin arterial............................................ 3

18. Enfermedad arterial perifrica.................... 40

Alonso Morales Rivero

Patricia Aragn Han


Jess Barraza Valenzuela

2. Crisis hipertensiva.................................................. 6

Alonso Morales Rivero

19. Insuficiencia venosa crnica......................... 43

3. Hipertensin arterial pulmonar primaria


en el adulto............................................................... 10

20. Enfermedad tromboemblica venosa....... 45

Leslye Pamela Hernndez Becerril

Patricia Aragn Han


Patricia Aragn Han
Nayeli Jannet Melchor Durn

4. Factores de riesgo cardiovascular............ 12

Paola Bautista Gmez


5. Riesgo de enfermedad cardiovascular
en la mujer................................................................ 14

21. Rehabilitacin cardiaca..................................... 47

Leslye Pamela Hernndez Becerril

Seccin 2: Neumologa................. 51

Leslye Pamela Hernndez Becerril

1. Bronquiolitis............................................................... 53

6. Aspirina y clopidogrel en prevencin


primaria y secundaria ...................................... 16

2. Neumoconiosis por slice ................................... 55

Carlos Joaqun Gonzlez Quesada

Genezareth Miranda Figueroa

7. Prevencin secundaria en el tratamiento


con warfarina......................................................... 18

3. Neumona adquirida en la comunidad........ 57

Paola Bautista Gmez

Adrin Tllez Santoyo

Adrin Tllez Santoyo


4. Neumona asociada al ventilador................. 60

8. Sndromes coronarios agudos sin


elevacin del segmento ST............................... 20

Adrin Tllez Santoyo

Paola Bautista Gmez

5. Vacuna antineumoccica.................................... 62

9. Aneurisma ventricular........................................ 22

Leslye Pamela Hernndez Becerril

Lynda Evelyn Gmez Lugo


Genezareth Miranda Figueroa
6. Vacuna antiinfluenza............................................ 64

Paola Bautista Gmez

Anglica Jurez Lpez


Genezareth Miranda Figueroa

11. Sndrome de Eisenmenger................................. 25

7. Derrame pleural........................................................ 66

Jhobana Dennis Rodrguez Antillon

Ana Cecilia Lozada Navarro

10. Estenosis artica.................................................. 24

12. Insuficiencia cardiaca aguda ....................... 27

Seccin 3: Nefrologa................... 69

Leslye Pamela Hernndez Becerril

1. Pielonefritis aguda no complicada


en el adulto............................................................... 71

13. Endocarditis infecciosa.................................... 29

William Gandoy Vzquez

Alonso Morales Rivero

2. Enfermedad renal crnica temprana ........ 72


14. Fibrilacin auricular.......................................... 31

Paola Bautista Gmez

Andrea Crdenas Ortega

15. Bloqueo auriculoventricular....................... 33

3. Anemia secundaria a enfermedad


renal crnica.......................................................... 75

Alonso Morales Rivero

Andrea Crdenas Ortega

XI

4. Peritonitis infecciosa en dilisis peritoneal


crnica en adultos.............................................. 78

5. I nfecciones de transmisin sexual


que producen lceras genitales ............... 131

Delia Edith Theurel Martn

Paolo Alberti Minutti

5. Terapia inmunosupresora
en trasplante renal............................................. 80

Paolo Alberti Minutti

William Gandoy Vzquez

Seccin 4: Neurologa.................. 83

6. C
lamidia......................................................................... 134

7. A
rtritis sptica........................................................... 136

Paolo Alberti Minutti

1. C efalea aguda............................................................. 85

Ana Cecilia Lozada Navarro

8. F
iebre tifoidea............................................................ 139

Paolo Alberti Minutti

2. C efalea tensional y migraa............................ 88

Ana Cecilia Lozada Navarro

9. I nfluenza estacional ........................................... 142

Jorge Ely Ortiz Balderas

3. E pilepsia en adultos............................................... 90

Ivn Eduardo Alcntara Arreola


Ana Cecilia Lozada Navarro

10. Herpes zster............................................................. 144

4. E stado epilptico...................................................... 94

11. Meningitis aguda bacteriana.......................... 146

Juan Carlos Rodrguez Aldama


Ana Cecilia Lozada Navarro

Jorge Ely Ortiz Balderas

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

12. Infeccin por el VIH............................................... 149


5. Aneurisma cerebral sin rotura..................... 97

Ana Cecilia Lozada Navarro

Luis Adrin Soto Mota


13. Sarcoma de Kaposi asociado a VIH............... 154

6. Evento vascular cerebral isqumico......... 99

Bogar Pineda Terreros


Ana Cecilia Lozada Navarro

Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez

Seccin 6: Endocrinologa ....... 157


1. Diabetes mellitus tipo 2........................................ 159

7. R ehabilitacin tras un evento


vascular cerebral.............................................. 103

Ana Cecilia Lozada Navarro

Sergio Gabriel Muoz Martnez


2. R etinopata diabtica.............................................. 162

Sergio Gabriel Muoz Martnez

8. Demencia........................................................................ 106

Ana Cecilia Lozada Navarro

3. Neuropata perifrica diabtica..................... 165

Sergio Gabriel Muoz Martnez

9. Demencia tipo Alzheimer..................................... 108

Ana Cecilia Lozada Navarro

4. P ie diabtico................................................................. 168

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

10. Demencia vascular.............................................. 111

Ana Cecilia Lozada Navarro

5. Neuropata y pie diabtico................................... 170

Sergio Gabriel Muoz Martnez

11. Enfermedad de Parkinson................................. 114

Ana Cecilia Lozada Navarro

Seccin 5: Infectologa . . ............. 119

6. Sndrome hiperglucmico
hiperosmolar.......................................................... 173

Sergio Gabriel Muoz Martnez

1. S epsis grave y choque sptico


en adultos.................................................................. 121

7. C etoacidosis diabtica (en nios y adultos) 175

Paolo Alberti Minutti

Sergio Gabriel Muoz Martnez

2. Caso nuevo de tuberculosis


pulmonar.................................................................... 124

Sergio Gabriel Muoz Martnez

Paolo Alberti Minutti

8. Evaluacin nutricional........................................ 180

9. O
besidad......................................................................... 182
3. Tuberculosis pulmonar en pacientes
mayores de 18 aos............................................... 127

Alexander Heinze Rodrguez

Delia Edith Theurel Martn

10. Ndulo tiroideo....................................................... 184

Alexander Heinze Rodrguez

4. Dengue............................................................................. 129

Paolo Alberti Minutti


XII

11. Tumor maligno de tiroides............................. 186

Alexander Heinze Rodrguez

12. Hiperparatiroidismo primario....................... 188

3. Diarrea aguda en adultos.................................. 248

Alexander Heinze Rodrguez

Andrea Villa Gonzlez

Seccin 7: Reumatologa............. 191


1. Artritis reumatoide................................................ 193

Roberto Carlos Sarabia Estrada

4. A
pendicitis aguda..................................................... 251

Aarn Daz Flores


5. C olecistitis y colelitiasis................................... 254

2. F iebre reumtica....................................................... 197

Roberto Carlos Sarabia Estrada

Aarn Daz Flores


6. Cncer de vas biliares......................................... 256

3. Hiperuricemia y gota............................................. 199

Roberto Carlos Sarabia Estrada

Aarn Daz Flores


7. P
ancreatitis aguda................................................... 259

4. Sndrome de Sjgren............................................. 202

Roberto Carlos Sarabia Estrada

Luz Mara del Carmen Guilln Garca


Andrea Villa Gonzlez

5. Fibromialga................................................................ 205

8. A
denocarcinoma de pncreas ........................ 265

Roberto Carlos Sarabia Estrada

Ma. Patricia Osorio Navarrete

6. Sndrome de Kawasaki........................................... 208

9. H epatitis A...................................................................... 267

Roberto Carlos Sarabia Estrada

Andrea Villa Gonzlez

7. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos 211

10. Hepatitis B................................................................... 269

Roberto Carlos Sarabia Estrada

Andrea Villa Gonzlez

8. Miastenia grave en el adulto............................ 214

11. Hepatitis C................................................................... 271

Roberto Carlos Sarabia Estrada

Andrea Villa Gonzlez

9. Nefropata lpica...................................................... 217

12. Hepatoblastoma....................................................... 274

Roberto Carlos Sarabia Estrada

Andrea Villa Gonzlez

Seccin 8: Dermatologa............. 223

13. Insuficiencia heptica crnica..................... 276

1. Acn................................................................................... 225

Nicole Mouneu Ornelas

Andrea Villa Gonzlez


14. Vrices esofgicas................................................. 279

2. Dermatitis seborreica en el adulto............. 227

Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez

Andrea Villa Gonzlez


15. Hemorragia de tubo digestivo alto............. 282

3. P itiriasis versicolor.............................................. 229

Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez

Aarn Daz Flores


16. Enfermedad diverticular.................................. 285

4. O nicomicosis............................................................... 231

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

Aarn Daz Flores


17. Isquemia intestinal................................................. 288

5. Verrugas vulgares................................................. 233

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

Andrea Villa Gonzlez


18. Cncer de colon....................................................... 291

6. Melanoma cutneo................................................. 235

Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez

Aarn Daz Flores


19. Enfermedad hemorroidal................................. 294

7. Sndrome de Stevens-Johnson
y necrlisis epidrmica txica.................... 237

Aarn Daz Flores

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

20. Fstula anal................................................................. 296

Seccin 9: Gastroenterologa. 241


1. lcera pptica............................................................ 243

Andrea Villa Gonzlez


Adriana Marroqun Esquivel

Aarn Daz Flores

Seccin 10: Ciruga......................... 299


1. H
ernia umbilical...................................................... 301

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

2. Dispepsia funcional................................................ 246

2. H ernias inguinal y femoral.............................. 303

Andrea Villa Gonzlez

Leslie Eugenia Quintanar Trejo


XIII

3. H ernia ventral........................................................... 305

9. R initis alrgica ......................................................... 345

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

4. I nfeccin del sitio quirrgico


superficial en ciruga abdominal............. 307

10. Sinusitis aguda....................................................... 347

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

Mariana Gabriela Fonseca Chvez


11. Faringoamigdalitis aguda................................ 349

5. E splenectoma............................................................ 309

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

Mariana Gabriela Fonseca Chvez


12. Absceso profundo de cuello ......................... 351

6. Apendicitis aguda..................................................... 311

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

Mariana Gabriela Fonseca Chvez


Lorraine Lpez Ornelas
Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

7. Vlvulo de sigmoides............................................. 312

Leslie Eugenia Quintanar Trejo


8. G ran quemado............................................................ 314

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

13. Cncer epidermoide de la cavidad oral.. 353

Mariana Gabriela Fonseca Chvez


Lorraine Lpez Ornelas

Seccin 12: Oftalmologa. . .......... 357

9. Fascitis necrosante................................................ 316

1. O rzuelo y chalazin.............................................. 359

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

10. Trauma abdominal por proyectil


de arma de fuego................................................... 318

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

2. C onjuntivitis............................................................... 361

3. Tracoma.......................................................................... 363
11. Trauma craneoenceflico
en adultos.................................................................. 320

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio


4. Catarata ......................................................................... 365

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

12. lceras por presin.............................................. 322

Federico Bertrand Noriega

Seccin 11:
Otorrinolaringologa. . ............... 325
1. Caries............................................................................... 327

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

5. C
atarata no complicada ..................................... 367

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio


6. C
atarata complicada.............................................. 369

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio


7. P
terigin primario recurrente....................... 371

2. H ipoacusia neurosensorial
bilateral e implante coclear........................ 329

Mariana Gabriela Fonseca Chvez


3. H ipoacusia sensorineural
sbita idioptica.................................................... 331

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio


8. E
strabismo paraltico........................................... 373

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio


9. E
strabismo concomitante
convergente............................................................. 375

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

4. Otitis externa aguda.............................................. 333

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

10. Degeneracin macular relacionada


con la edad................................................................ 377

5. Vrtigo postural paroxstico benigno....... 335

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

Mariana Gabriela Fonseca Chvez


6. E pistaxis ......................................................................... 339

11. Desprendimiento de retina


regmatgeno no traumtico........................ 379

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

7. Plipos nasales en el adulto............................. 341

12. Desprendimiento de retina


seroso.......................................................................... 380

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

8. Desviacin septal nasal....................................... 343

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

XIV

13. Neuritis ptica.......................................................... 382

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

14. Glaucoma de ngulo abierto.......................... 384

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

5. Trastorno por dficit


de atencin e hiperactividad.......................... 429

Gina del Carmen Chapa Koloffon

15. Glaucoma de ngulo cerrado........................ 386

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

6. Anorexia nerviosa y bulimia............................. 432

Gina del Carmen Chapa Koloffon

16. Contusin ocular y orbitaria........................ 388

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio


17. Hemorragia vtrea.................................................. 390

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio


18. Toxicidad ocular por cloroquina
o hidroxicloroquina.......................................... 392

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

7. Violencia de pareja y sexual.............................. 434

Paola Bautista Gmez, Genezareth Miranda Figueroa

Seccin 15: Ginecologa


y Obstetricia..................................... 437
1. Vaginitis infecciosa ............................................... 439

Tamar Alkon Meadows, Cecilia Gallego Surez


2. E
nfermedad inflamatoria plvica................. 441

19. Endoftalmitis posquirrgica......................... 394

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

Seccin 13: Ortopedia................... 397

Cindy Yatziry Tabares Garcia


3. E
ndometriosis............................................................ 444

Cindy Yatziry Tabares Garca

1. Bursitis........................................................................... 399

Luis ngel Medina Andrade

4. Dismenorrea................................................................ 447

Cindy Yatziry Tabares Garca

2. E sguince cervical.................................................... 401

Luis ngel Medina Andrade

5. H
emorragia uterina disfuncional............... 450

Renee Gabriela Bernal Hernndez

3. Sndrome de hombro doloroso...................... 403

Luis ngel Medina Andrade

6. C
limaterio y menopausia..................................... 452

Cindy Yatziry Tabares Garca

4. Sndrome de abduccin dolorosa


del hombro............................................................... 406

7. H
iperplasia endometrial..................................... 454

Luis ngel Medina Andrade

Renee Gabriela Bernal Hernndez

5. Sndrome de tnel del carpo............................ 408

8. Miomatosis uterina................................................. 455

Luis ngel Medina Andrade

Alejandra Amezcua Paredes

6. Lumbalgia...................................................................... 410

9. H isterectoma............................................................. 457

Luis ngel Medina Andrade

Renee Gabriela Bernal Hernndez

7. O steoartrosis de rodilla.................................... 412

10. Oclusin tubrica bilateral ........................ 458

Luis ngel Medina Andrade

Mnica Olavarra Guadarrama

8. Lesiones de ligamentos de rodilla............... 414

11. Enfermedad mamaria benigna....................... 459

Luis ngel Medina Andrade

Mnica Olavarra Guadarrama

9. E sguince de tobillo................................................. 416

12. Cncer de mama....................................................... 461

Luis ngel Medina Andrade

Betania Mazn Gonzlez

Seccin 14: Psiquiatra................. 419

13. Cncer cervicouterino....................................... 466

1. Trastorno de ansiedad ........................................ 421

Gina del Carmen Chapa Koloffon

Betania Mazn Gonzlez


14. Incontinencia urinaria en la mujer........... 469

2. Depresin....................................................................... 423

Gina del Carmen Chapa Koloffon

Alejandra Amezcua Paredes


15. Anticoncepcin de emergencia...................... 471

3. Trastorno bipolar................................................... 425

Gina del Carmen Chapa Koloffon

Betania Mazn Gonzlez


16. Control prenatal.................................................... 473

4. E squizofrenia............................................................. 427

Gina del Carmen Chapa Koloffon

Alejandra Amezcua Paredes


Tamar Alkon Meadows
Myrna Mara Alfaro
XV

17. Amenaza de aborto ................................................ 476

35. Rotura uterina......................................................... 521

Betania Mazn Gonzlez

Tamar Alkon Meadows


Ignacio Osvaldo Fortis Olmedo

18. Aborto espontneo y manejo inicial


del aborto recurrente...................................... 479

Betania Mazn Gonzlez


19. Placenta previa........................................................ 482

36. Sepsis puerperal..................................................... 522

Tamar Alkon Meadows


Diego Ontan Zurita

Mnica Olavarra Guadarrama

Seccin 16: Pediatra .................... 523

20. Emergencias obsttricas................................... 484

Karen Rub Ignorosa Arellano

1. Atencin del recin nacido sano.................... 525

Cindy Yatziry Tabares Garca


21. Hemorragia obsttrica en la segunda
mitad del embarazo
y puerperio inmediato........................................ 489

Renee Gabriela Bernal Hernndez


22. Embarazo tubario................................................... 491

Cindy Yatziry Tabares Garca


23. Enfermedad hipertensiva
del embarazo........................................................... 493

Renee Gabriela Bernal Hernndez

2. E
ncefalopata hipxico-isqumica
en el recin nacido............................................... 528

Gabriela Careaga Crdenas


3. H
ipoglucemia neonatal transitoria............ 530

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez


Miguel Santana Benites
4. Hiperbilirrubinemia en nios
de 35 sdg a dos semanas.................................... 532

Jos Luis Muoz Gonzlez


Marcos Eduardo Muoz Gonzlez

24. Preeclampsia............................................................. 495

5. Hipotiroidismo congnito neonatal............ 534

Joanna Jacob Kuttothara

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez


Jos Luis Muoz Gonzlez

25. Diabetes en el embarazo..................................... 498

Cindy Yatziry Tabares Garca

6. Glaucoma congnito............................................. 537

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez

26. Hipertiroidismo durante


el embarazo.............................................................. 500

7. Hipoacusia en el recin nacido....................... 539

Renee Gabriela Bernal Hernndez

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez

27. Infeccin de vas urinarias durante


el embarazo.............................................................. 502

8. Estenosis hipertrfica
congnita de ploro............................................. 540

Alejandra Amezcua Paredes

Gabriela Careaga Crdenas

28. Parto pretrmino.................................................. 504

9. Displasia en el desarrollo de la cadera... 542

Joanna Jacob Kuttothara

Gabriela Careaga Crdenas

29. Trabajo de parto...................................................... 506

10. Enfermedad de Fabry........................................... 544

Tamar Alkon Meadows


Ana Luisa Bravo Mercado

Miguel ngel Mndez Acosta


11. Enfermedad de Gaucher tipo I......................... 547

30. Episiotoma.................................................................. 509

Renee Gabriela Bernal Hernndez

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez


12. Mucopolisacaridosis tipo I.............................. 549

31. Cesrea.......................................................................... 510

Betania Mazn Gonzlez

Miguel ngel Mndez Acosta


13. Hidrocele en nios................................................. 552

32. Hemorragia posparto........................................ 512

Renee Gabriela Bernal Hernndez

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez


14. Circuncisin.............................................................. 554

33. Enfermedad trofoblstica


gestacional............................................................... 514

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

Cindy Yatziry Tabares Garca

15. Escarlatina................................................................. 555

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

34. Rubola durante el embarazo....................... 518

Tamar Alkon Meadows


Rosa Martha Lara Enrquez
XVI

16. Rubola.......................................................................... 557

Diana Mnica Garca Aorve

17. Sarampin..................................................................... 559

34. Quemaduras en menores de 18 aos........... 596

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

Miguel ngel Mndez Acosta

18. Dermatitis atpica.................................................. 561

35. Nio gran quemado........................................... 598

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

Miguel ngel Mndez Acosta

19. Dermatitis seborreica


en menores de 18 aos........................................ 563

36. Nutricin parenteral........................................... 601

Luis Ernesto Varela Snchez

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez


37. Sndrome de falla medular.............................. 603

20. Deficiencia de niacina (pelagra)................... 564

Luis Ernesto Varela Snchez

Miguel ngel Mndez Acosta


38. Ependimoma................................................................ 605

21. Raquitismo carencial.......................................... 566

Miguel ngel Mndez Acosta

Miguel ngel Mndez Acosta


39. Astrocitoma y meduloblastoma.................. 607

22. Fiebre sin evidencia de infeccin


(RN a menor de 3 meses)..................................... 569

Carlos Andrs Aceves Barrios

Gabriela Careaga Crdenas

40. Neuroblastoma........................................................ 609

23. Enuresis no orgnica


en edad peditrica................................................ 571

41. Tumor de Wilms........................................................ 611

Miguel ngel Mndez Acosta

Karen Rub Ignorosa Arellano

24. Asma................................................................................. 573

Seccin 17: Toxicologa. . .............. 613

Carlos Andrs Aceves Barrios

Miguel ngel Mndez Acosta

1. Intoxicacin por agroqumicos..................... 615

Genezareth Miranda Figueroa

25. Laringotraquetis aguda................................... 575

Karen Rub Ignorosa Arellano


26. Diabetes mellitus tipo I........................................ 577

Carlos Andrs Aceves Barrios

2. Intoxicacin por veneno de alacrn........... 617

Genezareth Miranda Figueroa


Hctor Martn Reyes Virgen
3. Mordedura por serpiente venenosa........... 618

27. Sobrepeso y obesidad


en nios y adolescentes................................... 580

Genezareth Miranda Figueroa

Seccin 18: Anexos ............ . ............ 621

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez


Yesenia Guadalupe Arellano Hernndez

1. Virus sincicial respiratorio.............................. 623

28. Tratamiento quirrgico


de la obesidad mrbida.................................... 582

2. Neumotrax espontneo...................................... 624

Alexander Heinze Rodrguez

Leasly Michelle Garca Arana

29. Hemofilia pediatrica............................................. 585

3. Hemoptisis...................................................................... 626

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez

Leasly Michelle Garca Arana

30. Leucemia aguda........................................................ 587

4. Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica........................................... 628

Karen Rub Ignorosa Arellano

Leasly Michelle Garca Arana

Leasly Michelle Garca Arana

31. Artritis idioptica juvenil................................ 589

Carlos Andrs Aceves Barrios

5. Tos crnica.................................................................... 630

Leasly Michelle Garca Arana

32. Escroto agudo.......................................................... 592

Miguel ngel Mndez Acosta


33. Intoxicacin aguda por medicamentos
en menores de 5 aos.......................................... 594

Guas de Prctica Clnica Exarmed


en orden alfabtico ............................................ 633
Atlas EN COLOR.................................................................. 637

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez


Alain Michel Alvarado Padilla

XVII

GUAS DE PRCTICA CLNICA

Cardiologa

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21

Seccin 1

Hipertensin arterial ............................................................................................................... 3


Crisis hipertensiva..................................................................................................................... 6
Hipertensin arterial pulmonar primaria en el adulto................................................. 10
Factores de riesgo cardiovascular...................................................................................... 12
Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer...................................................... 14
Aspirina y clopidogrel en prevencin primaria y secundaria................................... 16
Prevencin secundaria en el tratamiento con warfarina........................................... 18
Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST............................... 20
Aneurisma ventricular............................................................................................................. 22
Estenosis artica ..................................................................................................................... 24
Sndrome de Eisenmenger..................................................................................................... 25
Insuficiencia cardiaca aguda................................................................................................ 27
Endocarditis infecciosa .......................................................................................................... 29
Fibrilacin auricular.................................................................................................................. 31
Bloqueo auriculoventricular.................................................................................................. 33
Diseccin aguda de aorta torcica descendente......................................................... 35
Aneurisma artico abdominal infrarrenal........................................................................ 38
Enfermedad arterial perifrica.............................................................................................. 40
Insuficiencia venosa crnica................................................................................................. 43
Enfermedad tromboemblica venosa................................................................................ 45
Rehabilitacin cardiaca.......................................................................................................... 47

Cardiologa

Seccin1

1.1 Hipertensin arterial

GUA DE PRCTICA CLNICA


Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en
el primer nivel de atencin.
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en
el adulto mayor y situaciones especiales.

GENERALIDADES

tas del receptor de angiotensina (ARA). Vale la pena mencionar que la microalbuminuria no slo es un marcador de
dao renal sino tambin de riesgo cardiovascular elevado.
Hiperaldosteronismo

El diagnstico se debe sospechar en todo paciente que padezca hipertensin refractaria con ms de tres frmacos en el
control, hipopotasiemia espontnea o hiperpotasiemia que no
mejora despus de 2 a 4 semanas de haber suspendido diurticos, o con suplementos de potasio.

Definicin

La hipertensin arterial (HTA) se define como el aumento de


la resistencia vascular por vasoconstriccin arteriolar e hipertrofia de la pared vascular, que conduce la elevacin de las cifras
de la tensin arterial por arriba de 140/90. En el Cuadro 1.1.1
se presenta la clasificacin de la hipertensin arterial.

Cuadro 1.1.1 Clasificacin de la hipertensin arterial


Categora

Sistlica

Diastlica

Feocromocitoma

Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tres


frmacos en su esquema de tratamiento y no hayan logrado
un control de las cifras, o cuando el descontrol ocurra en forma de paroxismos. El manejo est encaminado a controlar las
cifras de la tensin arterial y la expansin de volumen; son tiles la prazosina, los calcioantagonistas y los betabloqueadores.
El principal tratamiento es la reseccin del tumor.

ptima

< 120

< 80

PREVENCIN PRIMARIA

Normal

120-129

80-84

Normal alta

130-139

85-89

Hipertensin grado 1

140-159

90-99

Hipertensin grado 2

160-179

100-109

Hipertensin grado 3

180

110

Hipertensin sistlica aislada

140

< 90

La modificacin del estilo de vida disminuye su incidencia y


favorece el control. Se recomienda tener un ndice de masa
corporal (IMC) de 20 a 25 kg/m2 y reducir la ingesta de sodio a
2 a 3 g/da, ya que ello disminuye las cifras de tensin arterial.
En el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y mejorar la calidad de vida.
En pacientes con ictus o evento vascular, el control de las
cifras de tensin arterial disminuye la probabilidad de nuevos
episodios. La monoterapia con diurtico reduce el riesgo de
padecer ictus. En estos pacientes la meta es alcanzar cifras por
debajo de 130/80 mm Hg; lo ptimo es 120/80 mm Hg. La monoterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio;
en general, se debe preferir la monoterapia con IECA, tiazidas
o ARA, segn sea la tolerancia de las enfermedades concomitantes de los pacientes.

Hipertensin en el adulto mayor

Durante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias, lo


cual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente a
la periferia, con el consecuente aumento de la presin sistlica
y la cada brusca de la presin diastlica. Estas alteraciones son
causales de nefroangioesclerosis, que en pacientes mayores de
80 aos puede afectar hasta 40% de los glomrulos.
A los pacientes se les debe de tomar la tensin arterial de pie
y sentados, ya que en ellos es comn la hipotensin ortosttica.
Hipertensin en pacientes diabticos

De los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1), 25% padecen hipertensin arterial, mientras que en aquellos con
DM2 este porcentaje aumenta significativamente (80%).
Debido a la alteracin del sistema renina-angiotensina y al
aumento del tono simptico, los pacientes con DM se benefician del tratamiento con betabloqueadores, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-

PREVENCIN SECUNDARIA
No se ha relacionado directamente el hbito tabquico con la
elevacin de la tensin arterial; sin embargo, se recomienda
dejarlo. La proteinuria est relacionada con aumento de la
morbimortalidad cardiovascular, y la hiperpotasiemia sugiere
dao renal. La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo, hipertiroidismo o uso de diurticos.
La determinacin de glucosa srica y perfil de lpidos ayuda
a identificar el riesgo cardiovascular. En los pacientes ancianos
se recomienda buscar dao a rgano blanco (Cuadro 1.1.2).
3

Cuadro 1.1.2 Bsqueda de dao a rgano blanco y factores adversos


Factores de riesgo cardiovascular

Dao a rgano blanco

Comorbilidad asociada

Grado de hipertensin arterial sistlica y


diastlica
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Colesterol total de ms de 6.5 mmol/L
Diabetes
Historia familiar

Hipertrofia ventricular
Proteinuria y/o creatinina mayor a
150 mmol/L
Evidencia de placa ateroesclertica en
arterias mayores

Evento cerebrovascular
Isquemia transitoria
Demencia vascular
Infarto agudo de miocardio
Angina
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad renal
Enfermedad vascular perifrica
Aneurisma de la aorta
Retinopata
Obesidad

Otros factores adversos: HDL bajo, LDL elevado, microalbuminuria, intolerancia a la glucosa.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Y DE DETECCIN ESPECFICA
Durante la consulta mdica se debe llevar a cabo el escrutinio
como estrategia oportuna; esto se realiza de una manera sistemtica y estandarizada con el esfigmomanmetro, aun cuando
la consulta sea por motivos diferentes.
A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se
le debe aplicar la prueba de actividad plasmtica de renina/
aldosterona. Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando los
niveles de 18-hidroxicorticosterona estn elevados, ello sugiere
diagnstico de hiperaldosteronismo.
Cuando la sospecha es de feocromocitoma, se deben determinar los niveles sricos y urinarios de catecolaminas. Una prueba
positiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma, de
manera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de resonancia magntica y tomografa computada, ya que stas tienen alta
sensibilidad para detectar ndulos de ms de 1 cm en abdomen.

DIAGNSTICO
En pacientes mayores de 18 aos, el diagnstico se establece
cuando al realizar una medicin de tensin arterial con tcnica
adecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a
140/90 mm Hg. Es conveniente tomar la presin en dos ocasiones durante la consulta, en por lo menos dos consultas, con un
intervalo de una semana de separacin. Se debe hacer una historia
clnica con interrogatorio detallado y exploracin fsica a conciencia para buscar signos y sntomas de hipertensin secundaria, as
como para determinar dao a rgano blanco. La auscultacin de
focos cardiacos tiene valor significativo para diagnstico de evento
cerebrovascular, no as el examen de fondo de ojo, la palpacin de
pulsos perifricos y la bsqueda de datos neurolgicos.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
DE LABORATORIO Y GABINETE
En todo paciente hipertenso debe de efectuarse frmula roja,
creatinina srica, electrolitos sricos (Na, K, Ca), colesterol
total y triglicridos; la creatinina sirve para vigilar dao renal
y seleccionar tratamiento, mientras que el sodio srico es de
utilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnstico
en hipertensin secundaria. Asimismo, se debe realizar Rx de
4

trax para hipertrofia ventricular, as como electrocardiograma


de 12 derivaciones a fin de establecer condicin basal para futura referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccin.

TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico

El tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular


y muerte. En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas disminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular, as como
los trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general.
Debe iniciarse tratamiento farmacolgico en pacientes con
cifras de 160/100 mm Hg persistentes, as como en pacientes
con cifras de 140/90 mm Hg con riesgo cardiovascular elevado
o con dao a rgano blanco. En mayores de 55 aos debe brindarse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas, y en menores de 55 aos el frmaco de eleccin es un IECA. Si el frmaco
de eleccin inicial fue un IECA y se requiere escalar el tratamiento, esto se debe hacer mediante la adicin de un diurtico
como las tiazidas. Dicha combinacin reduce en 43% el evento
vascular cerebral (36% para isqumico y 76% para hemorrgico). Si se requiere usar tres frmacos, se agrega a los anteriores
un calcioantagonista. Si el tratamiento inicial fue con un betabloqueador, se sugiere aadir un calcioantagonista sobre las tiazidas para disminuir el riesgo de aparicin de diabetes mellitus.
En pacientes diabticos, el tratamiento adecuado reduce
el riesgo de neuropata y de eventos cardiovasculares con cifras menores a 130/90 mm Hg; los IECA son los frmacos de
eleccin. En pacientes con cardiopata isqumica tambin se
recomiendan cifras menores de 130/90 mm Hg, y los frmacos
de eleccin son los betabloqueadores y los calcioantagonistas.
En pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteria
renal el tratamiento de eleccin son los IECA.
Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia inicial, pero se debe considerar su uso en pacientes jvenes con
intolerancia o contraindicacin a IECA, mujeres en edad frtil
y pacientes con actividad simptica aumentada. Para aquellos
que han llevado un control adecuado (con cifras menores a
140/90 mm Hg) bajo un rgimen de betabloqueador por largo
tiempo, no hay indicacin para suspenderlo; en caso de que se

Seccin1

hasta 10 mm Hg; esto reduce la necesidad de tratamiento


farmacolgico antihipertensivo. En general, la ingesta de
una dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadas
reduce la presin arterial hasta en 14 mm Hg.
En los individuos bebedores se busca disminuir 60% la ingesta de alcohol para conseguir una reduccin en la presin
arterial de hasta 4 mm Hg. Por su parte, el consumo moderado
de potasio en la dieta mejora las cifras de tensin arterial en
pacientes sin tratamiento farmacolgico, mientras que el consumo excesivo de caf (ms de cinco tazas al da) aumenta las
cifras de tensin arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacientes
hipertensos como no hipertensos.
En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpacin del adenoma disminuye significativamente las cifras de tensin arterial; la va preferida para extirparlo es la laparoscpica.

Cardiologa

deba retirar, se tiene que hacer de manera escalada, salvo en


los pacientes donde hay indicacin absoluta (como en los que
padecen isquemia o infarto agudo de miocardio).
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales, o con
evento vascular cerebral hemorrgico reciente, rin nico, alteraciones de la coagulacin o en cualquier comorbilidad grave, el control de la tensin arterial debe ser estricto, con cifras
menores a 130/80 mm Hg.
En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendan
los alfabloqueadores (como prazosina); se puede aadir espironolactona al tratamiento.
A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitoma
se les debe controlar la tensin arterial mientras se define el
diagnstico y se les da tratamiento quirrgico definitivo.
Tratamiento no farmacolgico

Si en los pacientes con tensin arterial normal alta es bueno hacer una modificacin del estilo de vida porque de esta manera se
logra retrasar la progresin a hipertensin arterial, en quienes ya
son hipertensos es imprescindible instaurarla, ya que coadyuva
con el tratamiento farmacolgico (cuando as lo necesiten los
pacientes) al disminuir las cifras de tensin arterial y la dosis de
los frmacos, adems de reducir los factores de riesgo.
La reduccin en la ingesta de sodio tiene efectos significativos en pacientes mayores de 45 aos sin tratamiento farmacolgico; en los pacientes de 60 a 80 aos esta medida aunada a
educacin sanitaria puede evitar el uso de frmacos.
El ejercicio aerbico disminuye las cifras de tensin arterial
sistlica y diastlica de 2 a 3 mm Hg; se recomienda realizarlo
de 30 a 60 min, por lo menos de tres a cinco veces por semana.
El ejercicio de resistencia isomtrica no se recomienda en pacientes hipertensos.
En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en caloras ayuda a que las cifras de tensin arterial disminuyan
de 5 a 6 mm Hg, y se estima que con cada 10 kg de peso
perdidos se consigue una reduccin de la presin arterial de

CRITERIOS DE REFERENCIA
Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuente
con la infraestructura necesaria para el cumplimiento de las
recomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de
hipertensin secundaria renovascular o endocrina; tambin se
debe considerar el envo cuando haya una crisis hipertensiva
(para que se haga la valoracin integral previo manejo con medidas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuarto
frmaco para el control.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
La medicin de la tensin arterial se debe realizar mensualmente, y en quienes padecen hipertensin mayor a estadio 1 se
debe llevar a cabo con mayor frecuencia.
El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmlogo
como a medicina interna de segundo nivel para valorar dao a
rgano blanco. Tambin se les debe enviar a un segundo nivel
de atencin a los que se les ha detectado alguna complicacin y
a los pacientes ancianos o con hipertensin secundaria (a estos
dos ltimos por lo menos una vez al ao).

LECTURA RECOMENDADA
Chizner MA. The diagnosis of heart disease by clinical assessment
alone.Dis Mon. 2002;48:7-98.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.
Phillips RA, Weinberg JM. Hypertension 2005: an evidence-based approach to diagnosis and treatment -an American perspective. Expert
Rev Cardiovasc Ther. 2005 Jul;3(4):691-704.

Rosas M, Pasteln G, Martnez RJ, Herrera-Acosta J, Attie F. Hipertensin


arterial en Mxico. Guas y recomendaciones para su deteccin, control y tratamiento. Arch Cardiol Mex. 2004;74(2):134-57.
Zanchetti A, Mancia G, Black HR, et al. Facts and fallacies of blood pressure control in recent trials: implications in the management of patients with hypertension. J Hypertens. 2009 Apr;27(4):673-9.

1.2 Crisis hipertensiva

GUA DE PRCTICA CLNICA


Prevencin, diagnstico y tratamiento de las crisis hipertensivas.

DEFINICIN
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severa
elevacin de la presin arterial (esto se considera as cuando la
cifra diastlica es mayor de 120 mm Hg). Estas crisis se dividen
en emergencias y urgencias. Las emergencias hipertensivas generalmente se presentan con cifras de ms de 200/120 mm Hg e
implican dao a rgano blanco y el peligro de deterioro a nivel
renal, cardiaco o cerebral; requieren manejo con frmacos endovenosos con el fin de controlar las cifras de tensin arterial en
horas. Por su parte, las urgencias hipertensivas son formas menos graves de hipertensin arterial aguda que tambin requieren
control de las cifras de tensin arterial; sin embargo, este control
se puede lograr en periodos de 24 a 48 h con frmacos va oral.

PREVENCIN PRIMARIA
Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportunamente a los pacientes con hipertensin arterial sistmica e
iniciar cambios en el estilo de vida, ya que esto no slo ayuda a
reducir la dosis de frmacos, sino que tambin reduce el riesgo
cardiovascular. Entre las medidas recomendadas estn abandonar el tabaco, reducir el consumo de alcohol, llevar a cabo
actividad fsica de manera regular, disminuir la ingesta de sal
y aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que se
busca reducir la ingesta de grasas saturadas.

PREVENCIN SECUNDARIA
Se estima que 1% de los pacientes hipertensos pueden padecer
crisis hipertensivas. Las emergencias hipertensivas ocurren con
mayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratados,
de manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamiento
inmediato con el fin de limitar o prevenir daos, como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho,
infarto agudo de miocardio (IAM), diseccin artica o incluso
preeclampsia o eclampsia.
Los pacientes hipertensos generalmente tienen otros
factores de riesgo metablico. Quienes tienen tres o ms de
estos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 veces
mayor, y se caracterizan por:
Tensin arterial (TA) sistlica mayor a 180 mm Hg, y/o TA
diastlica mayor a 100 mm Hg.
6

TA sistlica mayor a 160 mm Hg con diastlica menor a


70 mm Hg.
Diabetes mellitus.
Sndrome metablico.
Uno o ms de los siguientes datos de dao: hipertrofia
ventricular, ultrasonido con engrosamiento de la cartida o placa de ateroma, incremento de creatinina, microalbuminuria o proteinuria, enfermedad cardiovascular o renal establecida, disminucin de depuracin de
creatinina.
El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el tercer nivel de atencin con estricto control.
Medicin correcta de la presin arterial

Se debe usar esfigmomanmetro certificado, de preferencia


en un lugar tranquilo y despus de que el paciente haya estado en reposo por lo menos 15 min, sin previo consumo de
cafena. Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatorio
de presin arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hipertensin de bata blanca, evaluacin de hipertensin refractaria
a tratamiento, hipotensin arterial sintomtica en pacientes
tratados y discordancia entre cifras de presin arterial y presencia de dao a rgano blanco.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE


En todo paciente hipertenso se debe realizar biometra hemtica, perfil de lpidos, examen general de orina, electrocardiograma y ecocardiograma (este ltimo proporciona orientacin
teraputica en pacientes con emergencia hipertensiva, adems
de que permite descartar aneurisma de aorta, diseccin artica,
coartacin de aorta descendente y cor pulmonale, que limita el
uso de bloqueadores ).
El estudio de Framingham demuestra que el aumento de la
masa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidad,
y el ecocardiograma es el mtodo de referencia en la cuantificacin de la hipertrofia ventricular.

EXPLORACIN FSICA
Se debe buscar de manera dirigida dao a rgano blanco,
las cifras de tensin arterial en las cuatro extremidades, alteraciones en los pulsos y dolor torcico transflictivo, sbito,
irradiado a trax posterior para sospechar diseccin artica.
Esta ltima entidad puede manifestarse de forma retrgrada
al corazn; cuando afecta la coronaria derecha el paciente
presenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda el
curso es rpidamente fatal.

Grado I. Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianas.


Grado II. Retinopata hipertensiva marcada, esclerosis moderada, reflejo luminoso arteriolar exagerado, compresin
venosa en cruces arteriovenosos.
Grado III. Retinopata angioplstica, edema retiniano,
manchas algodonosas y hemorragias.
Grado IV. Todo lo anterior ms edema del disco ptico.
En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hipertensin arterial crnica son focales, mientras que las relacionadas con las agudas son difusas. Se debe buscar intencionadamente cefalea, nusea, alteraciones visuales, nistagmos,
estado confusional y alteraciones de la movilidad. La cefalea
es el sntoma ms comn y se reporta en 75% de los casos. El
diagnstico de las lesiones neurolgicas es clnico, pero se debe
complementar con estudios de imagen.

EVALUACIN DE LAS EMERGENCIAS


HIPERTENSIVAS: ESTUDIOS INICIALES
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensiva
se encuadran en dos niveles de prioridad. Los estudios iniciales
descartan dao a rgano blanco e incluyen biometra hemtica,
anlisis de orina, panel de bioqumica y electrocardiograma, as
como estudios de imagen cuando as se requiera. El siguiente
nivel es cuando hay sospecha de hipertensin secundaria, de
manera que los estudios deben encaminarse en encontrar la
causa de sta.

LINEAMIENTOS GENERALES PARA


EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
El objetivo no es en s reducir las cifras de tensin arterial hasta
cifras normales, sino lograr una reduccin de 20% en un lapso
no mayor a una hora. Lo ideal es administrar frmacos parenterales en una unidad de cuidados intensivos. Cabe mencionar
que cuando se est frente a un evento vascular cerebral isqumico no se debe reducir la presin arterial.

Encefalopata hipertensiva

La encefalopata hipertensiva es un sndrome en el que hay una


elevacin sbita de la presin arterial, precedida de cefalea y
seguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la resistencia vascular, lo cual debe revertirse rpidamente. El diagnstico que se hace es de exclusin, y en cuanto a tratamiento,
se deben utilizar frmacos con pocos efectos sobre el sistema
nervioso y evitarse otros como clonidina, metildopa y diazxido.
El nitroprusiato de sodio sigue siendo el frmaco de eleccin y
la meta es disminuir la tensin arterial 25% por cada hora manteniendo la cifra diastlica por encima de 100 mm Hg. El uso de
nifedipino y captopril sublingual debe desaparecer.

Seccin1

ESCENARIOS COMUNES
DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Cardiologa

La exploracin cardiovascular se debe centrar en signos de


descompensacin ventricular izquierda como estertores crepitantes, soplos de insuficiencia mitral o artica, o ritmos de
galope, ya que el paciente con emergencia hipertensiva puede
presentar desde ngor hemodinmico hasta IAM como manifestacin de dao miocrdico agudo; el manejo es con nitratos
intravenosos y bloqueadores .
El dao renal no tiene manifestaciones clnicas claras. La
oliguria y la elevacin de azoados, que se toma el paciente
desde su ingreso cada 24 h, orientan a esta posibilidad.
En el fondo de ojo los datos de dao a rgano blanco son
hemorragia y exudado en la retina. Cuando el dao es agudo
se puede apreciar papiledema, sobrellenado de lechos venosos, hiperemia del disco ptico y borramiento de mrgenes y
fvea. Clnicamente hay prdida sbita de la visin. Se utiliza la clasificacin de Keith, Barker y Wegener para definir el
grado del dao:

Hemorragia intracraneal y subaracnoidea

La hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la presin arterial media es mayor de 145 mm Hg. Ante la evidencia
radiolgica de una hemorragia grave lo apropiado es una reduccin cuidadosa de la tensin arterial, ya que un descenso
rpido se asocia a aumento de la mortalidad. En el caso de
la hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presin
arterial, sobre todo cuando la diastlica se encuentra a ms de
160 mm Hg, debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemorragia y mortalidad; sin embargo, todava no hay consenso para
definir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccin.
Para evitar la aparicin de edema vasgeno se ha autorizado el uso de nimodipino va oral.
Infarto agudo de miocardio

La hipertensin puede ser consecuencia de un infarto o viceversa, ya que el aumento de las resistencias vasculares sistmicas incrementa el consumo miocrdico de oxgeno y el estrs
parietal sistlico. Por esta razn, los nitratos intravenosos son el
medicamento de eleccin debido a que aumentan la perfusin
coronaria y reducen las resistencias vasculares. Los bloqueadores como esmolol y labetalol reducen el estrs parietal y el
consumo de oxgeno miocrdico.
El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situaciones
de hipertensin refractaria a nitratos y bloqueadores ; esto por
el hecho de que condiciona robo de circulacin coronaria en
presencia de obstruccin en la arteria coronaria responsable del
infarto, condicionando mayor isquemia y extensin del dao.
Edema agudo pulmonar y falla
ventricular izquierda

Para esta entidad el tratamiento de eleccin es nitroprusiato de


sodio y diurticos de asa para reducir pre y poscarga. Si coexiste
un fondo isqumico, los nitratos intravenosos son tambin efectivos para el tratamiento.
Diseccin de aorta

El sntoma ms comn en la diseccin torcica es el dolor sbito e intenso con sensacin de desgarro (95%), ya sea en el trax
7

o en la espalda, o en trax y abdomen, segn sea el lugar de la


diseccin. Cerca de 75% de los pacientes que no reciben tratamiento (que por lo general es quirrgico) en una diseccin tipo
A (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas. En cambio, con
tratamiento exitoso, el ndice de sobrevida a 5 aos es de 75%.
Independientemente del tratamiento quirrgico, todos
los pacientes deben recibir tratamiento mdico. Los vasodilatadores deben de ir acompaados de agentes antagonistas
adrenrgicos; la combinacin ms aceptada es esmolol o
metoprolol con nitroprusiato de sodio.
Hipertensin arterial durante el embarazo

La preeclampsia se manifiesta por una elevacin de la presin arterial sistlica a ms de 140 mm Hg y de la diastlica a
90 mm Hg; en estas condiciones, despus de la semana 20
acontece la preeclampsia acompaada de proteinuria de ms
de 0.3 g en un periodo de 24 h. Cuando a lo anterior se le agregan convulsiones, se trata de eclampsia. El tratamiento se hace
con hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetalol
y nifedipino) cuando as se requiera. El tratamiento definitivo
es la interrupcin del embarazo.
Manifestaciones renales

La hematuria microscpica (la macroscpica es menos frecuente) y el empeoramiento de la funcin renal caracterizan
la afectacin en la emergencia hipertensiva. El deterioro,
aunque sea transitorio, puede requerir incluso dilisis aguda. El tratamiento est encaminado a reducir la resistencia
vascular sistmica, sin que disminuya el flujo sanguneo renal; el fenoldopam (agonista dopaminrgico) y el nicardipino
son los frmacos indicados para esto. El fenoldopam mejora
la natriuresis y la depuracin de creatinina en pacientes con
elevacin de la presin arterial y deterioro renal.

ABORDAJE TERAPUTICO
EN SITUACIONES ESPECIALES
Medicamentos orales vs. intravenosos

Las urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier medicamento de inicio rpido por va oral, como diurticos de asa,
bloqueadores , IECA, antagonistas alfa 2 y calcioantagonistas.
El nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reducciones sbitas de presin arterial y la taquicardia refleja que puede
ocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemia
miocrdica. En el Cuadro 1.2.1 se resumen los medicamentos
ms utilizados en casos especiales.
Pacientes mayores de 60 aos

De los pacientes mayores de 60 aos, 75% padecen hipertensin arterial, la cual conlleva tres a cuatro veces ms riesgo de enfermedad
cardiovascular. La forma ms comn de hipertensin en el anciano
es la hipertensin sistlica aislada (sistlica > 140 mm Hg), de manera que la principal meta es la reduccin de esta presin a fin de
mejorar el pronstico del paciente; en el manejo se debe evitar siempre disminuir la presin diastlica a un nivel inferior a 55 mm Hg.
8

Cuadro 1.2.1 Medicamentos utilizados en casos especiales


Medicamento

Uso indicado

Nitroprusiato de sodio

Agente de eleccin en las emergencias


hipertensivas por su rpido inicio de
accin y su vida media corta, as como
por tener un efecto mnimo sobre el
flujo sanguneo cerebral

Esmolol

Tratamiento de hipertensin
posoperatoria y durante maniobras de
intubacin y extubacin traqueal

Nicardipino y labetalol

Encefalopata hipertensiva

Nitroglicerina

Crisis hipertensiva concomitante con


isquemia miocrdica

El tratamiento debe incluir modificacin del estilo de


vida, reduccin en ingesta de sodio y diurticos, calcioantagonistas e IECA, dejando a un lado a los bloqueadores
como monoterapia.
Nios y adolescentes

La hipertensin en este grupo etario se define como cifras de


tensin arterial por arriba del percentil 95 para edad, sexo y
talla. Estos pacientes se benefician de la disminucin de las cifras por debajo del percentil mencionado; el tratamiento debe
iniciarse con un solo frmaco e incluir cambios en el estilo de
vida. Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccin, a
menos que el paciente presente sobrecarga hdrica importante.
En el caso de las emergencias hipertensivas generalmente
se usan frmacos intravenosos; sin embargo, los calcioantagonistas va oral son seguros en nios con hipertensin aguda.
Evento vascular cerebral

La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normotensin arterial, pero s que mantengan una presin arterial
media de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistlica de 140 a
160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucin
abrupta de la presin arterial, que puede extender el infarto. Por otro lado, la elevacin de la tensin arterial puede
manejarse de forma conservadora e incluso se pueden retirar frmacos, a menos de que la presin arterial media sea
> 130 mm Hg o que la cifra sistlica sea > 220 mm Hg.
Se debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoltica
(meta: sistlica < 185 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg). Si la
cifra diastlica es > 140 mm Hg, es contraindicacin para uso de
fibrinolticos; es as que en este caso est indicado el tratamiento agresivo con frmacos como el nitroprusiato de sodio. En la
hemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no est
indicado, salvo que la presin arterial media alcance cifras de
> 130 mm Hg o la presin sistlica sea de 180 mm Hg.
En el evento cerebrovascular con historia de hipertensin
tratada, donde se registra presin arterial > 220/120 mm Hg,
se deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis que
se usaban cuando ocurri el evento. Si la cifra es menor a lo
descrito, se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivos
a las 24 h, y si la disminucin no es marcada, se utiliza la dosis

Paciente con enfermedad coronaria


e insuficiencia cardiaca

El manejo mdico se debe de realizar con fenoxibenzamina o


bloqueadores alfa 1, como la prazosina e incluso con bloqueadores alfa-beta adrenrgicos, como el labetalol. Se pueden
agregar dosis bajas de bloqueadores , pero siempre despus
de haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diurticos.
Para casos ms rebeldes, se debe usar alfametilparatirosina
con el propsito de inhibir la sntesis de catecolaminas.
El tratamiento quirrgico es definitivo; durante el transoperatorio se debe controlar la tensin arterial con fentolamina
o nitroprusiato, y para el posoperatorio los diurticos son el
frmaco de eleccin.

Seccin1

jvenes, pero tambin se presenta en pacientes embarazadas


con toxiemia.
El objetivo del tratamiento es reducir la presin diastlica
en 1/3 de su valor, pero nunca debajo de 95 mm Hg. Los frmacos de eleccin son intravenosos, se deben administrar de manera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y acelerar la recuperacin de encefalopata e insuficiencia cardiaca.

Cardiologa

completa. Para el caso de los pacientes sin historia de hipertensin tratada se utilizan los mismos lineamientos, pero con
el ajuste de las nuevas dosis segn sea necesario.
El manejo de la presin sistlica es lo que confiere la proteccin primaria, y los frmacos que han demostrado eficacia
en la prevencin del evento vascular cerebral son diurticos,
calcioantagonistas, IECA y antagonistas de los receptores de
angiotensina (ARA).

Feocromocitoma

Los frmacos de primera eleccin para el paciente con hipertensin y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA, excepto en los casos donde el bloqueador est indicado (p. ej.,
angina y arritmia), siempre evitando la disminucin de la cifra
diastlica por debajo de 80 mm Hg.
En el paciente con sndrome coronario agudo se debe manejar bloqueador ; si ste est contraindicado, se utiliza verapamilo o diltiazem. Si la persona presenta IAM con elevacin del
ST, se debe usar bloqueador e IECA; los calcioantagonistas
slo se deben emplear cuando el bloqueador est contraindicado. Los nicos frmacos que se utilizan para la prevencin de
eventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistas
de larga duracin.
Hipertensin arterial maligna

Se define como elevacin de la presin arterial con cifra diastlica mayor a 140 mm Hg, y se manifiesta principalmente
con alteraciones oftalmolgicas. Es muy comn en adultos

Hipertensin arterial por drogas


y medicamentos

El uso indiscriminado de alcohol, anticonceptivos orales, cocana, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus y
hormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presin
arterial. La base del tratamiento es retirar el agente causal en
la medida de lo posible y controlar las cifras de tensin como
se indica a lo largo de este captulo.

LECTURA RECOMENDADA
Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies
and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern
Med. 2002;17:937-45.
Elliot WJ. Clinical features in the management of selected hypertensive
emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48:316-25.
Mendoza-Gonzlez C, Rosas M, Lomel-Estrada C, et al. Elevacin ex-

trema de la presin arterial (crisis hipertensiva): recomendaciones para


su abordaje clnico-teraputico. Arch Cardiol Mex. 2008;78(S2):74-81.
Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.
Drugs. 2008;68(3):283-97.
Vaughn CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411-7.

1.3 Hipertensin arterial pulmonar

primaria en el adulto

GUA DE PRCTICA CLNICA


Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial
pulmonar primaria en el adulto.

DEFINICIN
La hipertensin arterial pulmonar (HAP) se define hemodinmicamente como una presin arterial media mayor de 25 mm Hg y
presin capilar pulmonar menor de 15 mm Hg en presencia de gasto cardiaco bajo o normal medido a travs de cateterismo cardiaco.
La HAP primaria o idioptica es cuando no existe causa
conocida, su diagnstico es por exclusin.

CLASIFICACIN
La HAP se clasifica en:
Hipertensin arterial pulmonar.
Hipertensin pulmonar por enfermedades pulmonares
y/o hipoxia.
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
Hipertensin pulmonar por mecanismos poco claros o multifactoriales.

DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas:
Disnea.
Debilidad o fatiga.
Sncope.
Cianosis.
Segundo ruido pulmonar reforzado y a veces un cuarto ruido.
Soplos de insuficiencia tricuspdea y pulmonar.
El diagnstico definitivo se realiza a travs de un cateterismo cardiaco derecho (CCD), el cual tambin es til
para evaluar la gravedad del problema, el deterioro clnico,
la eficacia farmacolgica y la terapia combinada, as como
para plantear la terapia farmacolgica.
La prueba de vasorreactividad es un CCD con vasodilatadores (los ms frecuentes son: xido ntrico inhalado, epoprostenol IV y adenosina IV). Este cateterismo se considera positivo cuando hay una disminucin mayor o igual a 10 mm Hg
de la presin arterial media (PAPm) o bien una reduccin de
la PAPm a un valor absoluto menor de 40 mm Hg. En cualquiera de las dos condiciones el gasto cardiaco suele incrementarse o mantenerse sin cambio; se calcula que slo 10%
de los pacientes van a ser respondedores, y que slo la mitad
de stos lo sern a largo plazo. La prueba de vasorreactividad
10

ayuda a identificar si los pacientes tienen hipertensin fija o


reversible, adems de que permite saber quines se beneficiarn a largo plazo con bloqueadores .
El electrocardiograma tiene 55% de sensibilidad y 70% de
especificidad, lo cual no es suficiente para que el diagnstico
HAP sea significativo. Se muestra agrandamiento de la aurcula
derecha, hipertrofia del ventrculo derecho o hipertrofia biventricular. Las arritmias auriculares y ventriculares son frecuentes.
La radiografa de trax es anormal en 90% de los pacientes al momento del diagnstico; se muestra 90% de
dilatacin hiliar, 80% de aumento del dimetro de la pulmonar y 51% de red vascular perifrica visible.
El ecocardiograma transtorcico se recomienda en todos los pacientes con sospecha de HAP.
Cuando la causa de la HAP no se logra identificar, se
debe realizar una pletismografa, tomografa computada
con ventana de parnquima pulmonar y cateterismo cardiaco con prueba de vasorreactividad.
Los biomarcadores bioqumicos son una herramienta para
la evaluacin y pronstico de los pacientes con HAP; los ms
utilizados son el pptido natriurtico auricular (ANP), el pptido natriurtico cerebral (BNP), las catecolaminas y el cido rico. Los valores basales de BNP son entre 150 y 180 pg/mL; un
valor superior se asocia a mal pronstico en pacientes con HAP.

TRATAMIENTO
Farmacolgico

Se divide en:
Especfico. La piedra angular de este tratamiento se basa
en vasodilatadores; los ms utilizados son los siguientes:
Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino, amlodipino, diltiazem.
Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil y tadalafil.
Prostanoides: epoprostenol, iloprost, treprostinil.
Antagonistas de los receptores de endotelina-1 (ARE):
bosentn, sitaxetn y ambrisentn.
Terapia combinada.
Terapia de soporte. Con anticoagulantes orales, diurticos,
oxgeno y digoxina.
El tratamiento de primera lnea especfico de la HAP es con
bloqueadores de los canales de calcio; su uso depende de la
positividad de la prueba de vasorreactividad y de la frecuencia
cardiaca basal. En los pacientes con tendencia a la bradicardia
se recomienda nifedipino y amlodipino, y en aquellos con propensin a la taquicardia, diltiazem.

No farmacolgica

La administracin de oxgeno en HAP se recomienda para pacientes con:


Clase funcional II y IV de la OMS.
Presin de oxgeno en sangre arterial sistemticamente
< 60 mm Hg.
Datos clnicos importantes de hipoxemia y en los que el
uso de oxgeno mejora la sintomatologa o incrementa la
saturacin de oxgeno por lo menos 10%.

Quirrgico
Septostoma auricular sin baln

Seccin1

Actividades o exposiciones que aumentan la morbimortalidad: fumar, los viajes areos con saturaciones dentro del avin
< 85%, la anestesia general y el embarazo.

Cardiologa

Los prostanoides lograron una mejora significativa en la capacidad para el ejercicio, la hemodinmica cardiopulmonar y la clase
funcional cardiaca en pacientes con hipertensin arterial pulmonar
primaria o secundaria luego de 3 das a 12 semanas de uso. Estos
medicamentos no se encuentran en el cuadro bsico institucional.
En un estudio reciente, se demostr que el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa durante 12 semanas evidenci mejora
de la capacidad funcional, pero no de la disnea.
Los ARE mejoran la hemodinamia en HAP y HAPI, retrasan el empeoramiento clnico y aumentan la tanto la sobrevida
como la capacidad para realizar ejercicio fsico.
La terapia combinada est indicada en la clase funcional IV,
mientras que en las clases funcionales de la OMS II, III, IV est indicada la terapia secuencial combinada, las cuales son las siguientes: iloprost inhalado + bosentn, iloprost inhalado vs. placebo,
bosentn + iloprost, bosentn + placebo, sildenafil + bosentn.
Los efectos secundarios de los prostanoides son: cefalea,
diarrea, nusea, sepsis e infeccin de catter, dolor, tos, y sangrado del sitio de infusin.
Cuando se utilizan los ARE es preciso realizar pruebas de
funcin heptica. Con sitaxetn se revisar INR y TP.

Deber limitarse a pacientes con insuficiencia cardiaca derecha y sncope, as como a todos aquellos en los que se ha
agotado la terapia mdica. Es un puente hacia el trasplante
pulmonar. Se benefician pacientes en clase funcional IV
de la OMS.
El procedimiento produce un cortocircuito intracardiaco de
derecha-izquierda que descomprime el corazn derecho, aumenta la precarga ventricular izquierda e incrementa el gasto
cardiaco sistmico. De esta forma, a pesar de la desaturacin arterial de oxgeno, la entrega a nivel tisular puede ser mejorada.
Trasplante pulmonar

Se indica en pacientes con falla al tratamiento farmacolgico, los cuales cuentan con una buena funcin ventricular
izquierda, una fraccin de eyeccin del ventrculo derecho
mayor de 10% y un defecto congnito simple (CIV, CIA, ductus), sin lesiones valvulares ni coronariopatas. La sobrevida
a un ao en el trasplante pulmonar es de alrededor de 70%,
mientras que a los cuatro aos es < 50%.

REFERENCIA A CENTROS
ESPECIALIZADOS
Los pacientes con HAP deben ser evaluados cada 6 a 12 meses
en centros especializados.

LECTURA RECOMENDADA
Abraham WT, Hasan A, Poole-Wilson P. Chapter 26. Diagnosis and management of heart failure. En: Fuster V, ORourke RA, Walsh RA, PooleWilson P (ed). Hursts the heart, 12th: http://www.accessmedicine.
com/content.aspx?aID=3065126.
Blaukovitsch M, Zabel P, Hauber HP. Vasoproliferation and antiproliferative treatment options in pulmonary arterial hypertension. Recent Pat
Cardiovasc Drug Discov. 2009 Jun;4(2):142-9.
Burger CD. Pulmonary hypertension in COPD: a review and consideration

of the role of arterial vasodilators. COPD. 2009 Apr;6(2):137-44.


Goldberg LR. In the clinic: heart failure. Ann Inter Med. 2010 Jun:ITC62-ITC6-14.
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the diagnosis and
treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40.

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