FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P: ENFREMRIA

CURSO: Cuidado enfermero

TEMA: taller infeccin
DOCENTE: Onofre enero Karina
SECCION: EN3N1
INTEGRANTES:

QUISPE PARIONA, ROXANA

ALIAGA MEZA, ROCIO
CASTILLO FLORES, YULISSA
FALCON MARTINEZ, ISABEL

Lima-Per

2015

CASO INFECCION
El Sr. Fernando Guevara de 80 aos de edad, con diagnstico de
diabetes mellitus tipo 2 se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina por presentar traumatismo tisular y edema en el miembro
inferior derecho por (pie diabtico).a prueba de laboratorio leucocitos
3000 mg/dl, hematocrito 43 % HB: 9 mg/dl . Manifiesta no sentir apetito,
por presentar ulceras en la cavidad bucal y sangrado en las encas
actualmente no tolera la dieta, se le observa ojeroso cansado con bajo
tono muscular. Postrado en cama refiere seorita no tengo fuerza para
caminar cuando me levanto siento q todo me da vuelta y me caigo.
A la exploracin fsica se le observa UPP de primer grado en la zona
sacra acompaado de calor, rubor, enrojecimiento y dolor con una
escala de EVA moderado (5), a control de signos vitales T: 39.5, FC: 110
por minuto, FR: 28 por minuto, PA: 140/70 mmHg.

Valoracin

FALTA ORDEN: UN PUNTO

Nombre: Fernando Guevara
Sexo: masculino
Edad: 80 aos
Estado civil: casado
Nacionalidad: Per- Chimbote
Domicilio: calle las gardenias 254 san miguel
Diagnstico: diabetes mellitus tipo 2 (pie diabtico)
Antecedentes: HTA no controlada

09

 Lo que el paciente refiere:

Manifiesta no sentir apetito, por presentar ulceras en la cavidad bucal y
sangrado en las encas actualmente no tolera la dieta, se le observa
ojeroso cansado con bajo tono muscular. Postrado en cama refiere
seorita no tengo fuerza para caminar cuando me levanto siento q todo
me da vuelta y me caigo.

Signos vitales:

T:39.5, FC:110 por minuto

FR: 28 por minuto,
PA: 140/70 mmHg.
Sat=96%

Exmenes de laboratorio:
leucocitos 2000/ mm3

VALORAR EL ESTADO DE MECANISMO DEFENSA:

Primaria: defensa primaria inadecuada: heridas, edema, enrojecimiento

en la piel .mucosas inflamadas.

Secundaria: disminucin de respuesta inflamatoria y nmeros bajos de

leucocitos.

Cuadro clnico: signos y sntomas.

MECANISMO de Defensa

DATOS DE LABORATORIO

Defensa primaria:
Inadecuadas
Heridas en la piel, edema y
enrojecimiento.

leucocitos 2000 mg/dl

hematocrito
HB: 9 mg/dl

Defensa secundaria:
Inadecuada.
Supresin de respuesta
inflamatoria.

SUCEPTIBILIDAD
Edad:
alteracin de sistema inmunitario
por edad
Avanzado
Estado nutricional
Refiere no tener hambre
La reduccin de ingesta reduce
las defensas del organismo frente
a infecciones.

CUADRO CLINICO
Frecuencia de infecciones en piel
Inflamados por la infeccin
sistemtica.
Elevacin de la T:39.5, FC:110 por
minuto ,FR: 28 por minuto, PA: 140/70 mmHg.

Proceso de la enfermedad
Riesgo de infeccin por presentar
una enfermedad del sistema
inmunitario pie diabtico
(diabetes mellitus tipo 2).

Exmenes de laboratorio
Valor
Bum 10.7 MG/DL
GLUCOSA 81 mg/dl
Creatinina 0.9 mg/dl
Protena 5.0

Valor de referencia
5.0-25 mg/dl
70-110 mg/dl
0.70-1.140 mg/dl
6.1-7.9

Albumina 2.3
Leucocitos 2000 mm3
Hematocrito 43 %
Hemoglobina 9 mg/dl

3.5-4.8
6.00-10.000
42-52%
14-18 mg/dl

LA VALORACION CONSTA DE:

1)
2)
3)

ANAMNESIS
EXAMEN ISICO
DATOS DE LABORATORIO

II: Diagnsticos:
DATOS RESPUESTA HUMANA
FACTOR RELACIONADO EVIDENCIA/
MANIFIESTA
Temperatura= 39.5
FC 120 x minuto
FR:29 x minuto

HIPERTEMIA

r/c aumento de tasa

metablica

No tiene apetito ,boca

seca

Desequilibrio
nutricional

r/c incapacidad
para ingerir
alimentos

Evidenciado por la temperatura

T= 39.5
FR: 28 por minuto, FC: 110 por
minuto. PA: 140/70 mmHg.

Manifestado por el paciente no

tengo apetito.

Herida en la piel.

Heridas en mucosas

Cansado

Deterioro en la
actividad cutnea

Barreras primarias
inadecuadas

Deterioro de la
mucosa oral

r/c compromiso
inmunitario

heridas en la mucosa oral

Fatiga
r/c estado de
enfermedad

Upp de primer grado

en zona coxal
piel enrojecida
Calor rubor y dolor
con una escala de Eva
(5) moderado.

Por ulceras por presin

Riesgo de infeccin

Evidenciado por cansacio

r/c barrera primaria

inadecuada

DIAGNSTICOS PRIORIZADOS: CUATRO PUNTOS

Hipertermia r/c proceso infeccioso, aumento de la

tasa metablica e/p aumento de la temperatura
39.5 C.

 Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las

necesidades m/p no tengo apetito., no tolera la
dieta, ojeroso, cansado con bajo tono muscular.
Deterioro de la integridad cutnea r/c barreras
primarias inadecuadas E/p ulceras por presin
Riesgo de
inadecuada

infeccin

DIAGNOST CRITERIOS
ICO DE
DE
ENFERME EVALUACIO
RIA
N NOC
Hipertermia r/c
proceso
infeccioso,
aumento de la
tasa
metablica e/p
aumento de la
temperatura
39.5 C.

NORMOTERMIA

r/c

barrera

primaria

ACTIVIDADES
DEENFERMERIA NIC

FUND
ACT

1.REGULACION DE LA
TEMPERATURA:

a. .Al aligera
temperat

Trasladar al paciente de la
fuente de calor, aun
ambiente ms frio.

Aflorar y aligerar la ropa.

Aplicar medio fsicos:

colocar paos con agua
tibia (frente, axila, ingle y
pies). Y realizar baos con
C.d. La aplicaci
agua tibia.
favorece la perd
condicin corpo
Aplicar mtodos de
enfriamiento externo
como : bolsas de hielo en

b. La aplica
favorece
mediante
(1)

el cuello , el trax , el
abdomen ,el cuero
cabelludo y axilas

2. prescribir medicacin:

Administrar antipirticos
por prescripcin mdica

Administrar oxigeno si es
necesario.

e. Los antipi
que bajan
corporal,
prostagla

f. Durante l
celular au
oxigeno s
oxgeno

3. regulacin hemodinmica:

Realizar una evaluacin

exhaustiva del estado
hemodinmico
( comprobar la presin
arterial, frecuencia
cardiaca, pulsos, ) segn
corresponda

Mantener el equilibrio de
lquidos.

4.Administracin de Oxigeno

5.Aseo Bucal

g. Indica la e
funciones
respirator
endocrina

h. El agua e
muchas d
vitales de
las funcio

4. Durante la fie
celular aumenta
oxigeno se elev
oxgeno..(2)

Bibliografa:
L.J.carpenito: planes de
cuidados y
documentacin en
enfermera.2da ed.
Madrid McGraw-HillINTERAMENRICANA
1994.(1)

5. El mecanism
compensar la fi
dficit del volum
haber prdida d
aumento de la r
llevando al clien
facilitando que
mucosa oral se

Patricia A. Potter, RN,

MSN, PhD (CAND.),
CMAC.Fundamentos de
enfermera.5ta. Ed.
Espaa,S.A.: Gnova, l
servier;28004 (2)

M. Bulechek Gloria, PhD,

RN, FAAN, K. Butcher
Howard, PhD, RN, APRN,
BC, McCloskey
Dochterman Joanne, PhD,
RN, FAAN,
CLASIFICACIN DE
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC) 6
Edicin. Editorial
ELSEVIER.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Desequilibrio
nutricional
r/c ingesta
inferior a las
necesidades

CRITERIOS DE
EVALUACION NOC

Equilibrio
nutricional
Ingesta de

ACTIVIDADES
DEENFERMERIA
NIC

1. Valorar
el
estado
nutricional del paciente a
travs del peso talla e
ndice de masa corporal,
resultados
bioqumicos

1. La va
perm
estad
indiv
valor

m/p no
tengo
apetito., no
tolera la
dieta,
ojeroso,
cansado con
bajo tono
muscular.

nutrientes

como:
Hemoglobina
protenas totales y
albumina

2. Explicar
las
consecuencias de una
ingestin inadecuada de
los alimentos.

3. Brindar dieta fraccionada

y frecuente (cada 2 horas
aproximadamente),
hipocalrica e
hiperproteica en los
momentos que el
paciente apetezca.
4. Realizar y conservar una
buena
higiene
bucal
antes y despus de las
comidas.

5. Acondicionar el
ambiente agradable para
mejorar la aceptacin de
los alimentos.

6. Motivar pensamientos
positivos que genera a
disminuir las alteraciones
del humor y tome
decisiones en su salud.

nutri
prote
recup
los p
que
relac
nutri

2. El co
a opt
colab
su di

3. El or
amin
prote
con
estru
acta
meta
Igual
nece
desa
repar
4. La
part
la
contr
malo
inhib

5. un
venti
biene
para
alime

6. prom
vivir
camb
colab
perio

(1)
Bibliografa:
L.J.carpenito: planes de
cuidados y
documentacin en
enfermera.2da ed.
Madrid McGraw-HillINTERAMENRICANA
1994.(1)

Patricia A. Potter, RN,

MSN, PhD (CAND.),
CMAC.Fundamentos de
enfermera.5ta. Ed.
Espaa,S.A.: Gnova, l
servier;28004 (2)

M. Bulechek Gloria, PhD,

RN, FAAN, K. Butcher
Howard, PhD, RN, APRN,
BC, McCloskey
Dochterman Joanne,
PhD, RN, FAAN,
CLASIFICACIN DE
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC) 6
Edicin. Editorial
ELSEVIER.

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

Deterioro de la
integridad
cutnea r/c
deterioro
neuromuscular
E/p piel lacerada
en zona sacra
(UPP), dolor.

CRITERIOS DE
EVALUACION NOC

ACTIVIDADES
DEENFERMERIA NIC

Piel intacta
Piel integra

1.Reducir o eliminar los factores que

contribuyan a la extensin de las ulceras
por presin ya existentes:

FUND
AC

1.

a) lavar el rea que rodea a

b)

c)

la ulcera suavemente
con un jabn suave,
aclarar bien la zona para
eliminar el jabn y secar
dando golpes.
Dar un masaje suave en
el tejido sano que rodea a
la ulcera para estimular la
circulacin; no dar
masajes en reas
enrojecidas.
Establecer una o dos
combinaciones de lo
siguiente:
Aplicar una fina capa de
copo limero lquido como
protector cutneo.
Tapar el rea con un
apsito que sea una
pelcula hmeda
permeable.
Cubrir el rea con una
barrera hidroactiva y
sujetarla con cinta de
2,54 cm de esparadrapo;
dejarlo puesto durante 4

a). el jabn irri

b). el masaje
la circulacin
dobla y rompe
en reas enro
rotura capilar

c). la piel sana

(1)

2. cuando las
padas y la s

a 5 das.

2. crear un plan para las

ulceras por presin,
usando los principios de
cicatrizacin hmeda de
la herida, de la
siguiente manera:
a) evitar romper las
ampollas

b) irrigar la base de la ulcera

con suero salino estril. Si
est infectada, irrigar a
presin.

c) tapar las ulceras por

presin con un apsito
estril, que mantenga un
medio hmedo en la base
de la ulcera.

permanece h
epidermis
e
celeridad por l

a. las ampo
presin
que
c
proporci
formaci
granulac

b. la irriga
normal
eliminar
reducir
No se d
en pre
granulac
(1)

c. las herid
antes...(

3. el paciente
tiene mayor ri
ulceras.(1)

3. Examinar otras reas con

riesgo
de
desarrollar
ulceras, en cada cambio
postural:

Orejas
Codos
Occipucio
Trocantes
Talones
Isquion
Escapula
Escroto

4. La inspecc
permite una
lesin. La im
fomenta su r

4. Ensear al paciente y autocuidados

familiares
a
examinar
frecuentemente
la
piel.
Mostrar al paciente como
usar un espejo para poder
ver reas de difcil acceso.
Bibliografa:
L.J.carpenito: planes de
cuidados y
documentacin en
enfermera.2da ed.
Madrid McGraw-HillINTERAMENRICANA
1994.(1)

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Riesgo de
infeccin r/c
barrera
primaria
inadecuada
e/p
traumatismo
tisular,
edema en el
miembro
inferior
derecho por
(pie
diabtico);
UPP de
primer grado
zona sacra.

CRITERIOS DE
EVALUACION NOC

ACTIVIDADES
DEENFERMERIA
NIC

1. Controlar los signos y sntomas de

infeccin de la herida:
Aumento de la inflamacin y
enrojecimiento.
Separacin de la herida.
Drenaje aumento o purulento.
Temperatura prolongada por debajo de
lo normal o temperatura
significativamente elevada.

2. Ensear al paciente acerca de los

factores que pueden retrasar la

cicatrizacin de la herida:
a) Deshidratacin del tejido
de la herida

b) Infeccin de la herida

c) Inadecuada nutricin y
deshidratacin.

d) Aumento de estrs o
actividad excesiva.

3. Dar los pasos para prevenir la

infeccin:
a) Lavarse las manos antes y despus
de cambiar los vendajes
b) Llevar guantes hasta que la herida
este sellada

INCREMENTAR OTRAS MEDIDAS DE

BIOSEGURIDAD: ASILAMIENTO
Bibliografa:
L.J.carpenito: planes de cuidados y
documentacin en enfermera.2da ed.
Madrid McGraw-HillINTERAMENRICANA 1994.(1)
M. Bulechek Gloria, PhD, RN, FAAN, K.
Butcher Howard, PhD, RN, APRN, BC,
McCloskey Dochterman Joanne, PhD,
RN, FAAN, CLASIFICACIN DE
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
(NIC) 6 Edicin. Editorial ELSEVIER.

FALTAN
INTERVENCIONES
RESPECTO A LA
DISMINUCION DE HB Y
LEUCOCITOS

REVISAR NIC
PLAN DE CUIDADOS:
CUATRO PUNTOS

REVISAR VANCOUVER PARA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
CERO PUNTOS