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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Carcinoma do Pnis - Parte II

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia


Elaborao Final: 27 de junho de 2006
Participantes: Pompeo ACL, Koff W, Damio R, Carrerette FB,
Martins PCV, Ornellas AA, Mattos Jr D, Gil AO,
Dubourcq F, Carvalhal G, Sabaneeff J, Caponero R,
Rui Filho RTF, Clark O

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal


de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Reviso da literatura.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Oferecer um guia prtico, adequado realidade brasileira, destacando as
melhores evidncias disponveis relacionadas ao prognstico e ao seguimento dos pacientes com carcinoma do pnis.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta
diretriz esto detalhados na pgina 7.

Carcinoma do Pnis - Parte II

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PROGNSTICO

E SEGUIMENTO

A evoluo do carcinoma epidermide de pnis insidiosa,


com progresso loco-regional previsvel. Esses tumores originamse na glande em 80% dos casos, no prepcio, em 15% e, no sulco
coronal, em 5%1(D).
Quando a localizao glandar e superficial, a tendncia
invadir o crion e, progressivamente, o corpo cavernoso e a uretra.
Os de origem prepucial infiltram a lmina prpria, dartos e pele e,
por serem em geral superficiais e mais diferenciados, tendem a ser
menos agressivos2(D).
A disseminao do carcinoma epidermide de pnis se faz,
preferencialmente, por via linftica aos linfonodos inguinais,
inicialmente superficiais e, a seguir, profundos. Disseminao
para linfonodos plvicos e distncia sem comprometimento
inicial das regies inguinais excepcional, assim como
metstases originadas de disseminao hematognica 3(C).
A extenso e a localizao desses tumores no pnis e, principalmente, o comprometimento dos linfonodos inguinais e/ou
ilacos tm relao significante com o prognstico e a sobrevida
dos pacientes4(C).
Os principais fatores prognsticos conhecidos do carcinoma
epidermide de pnis esto relacionados no quadro a seguir:
Fatores Prognsticos
Clnicos
Condies clnicas
Co-morbidades
Estadiamento
Anatomopatolgicos
Tipo celular
Grau histolgico
Nvel de invaso
Espessura do tumor
Padro de crescimento
Embolizao vascular e linftica
Comprometimento linfonodal
Biomarcadores
p53
Presena do genoma viral do HPV na clula tumoral

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Condies Clnicas
O estado geral do paciente e co-morbidades
influenciam na indicao teraputica, resposta
imunolgica e, portanto, na evoluo clnica.
Pacientes em mau estado geral tm pouca tolerncia a tratamentos invasivos e a quimioterapia
sistmica5(C).
Estadiamento
Como j referido, o comprometimento dos
linfonodos regionais constitui o fator independente mais importante no prognstico desses
tumores, o que define a importncia da sua avaliao criteriosa4(C). Pacientes com molstia
metasttica distncia tm mau prognstico e,
raramente, sobrevida >1 ano. A maioria dos
pacientes tem, inicialmente, doena restrita ao
pnis (70%-80%), linfonodos inguinais
infiltrados em 20% e menos de 5% tm doena
sistmica e metstases distncia. Se tratados
precocemente, os pacientes com doena localizada tm bom prognstico3(C).
Um estudo envolvendo 13 pacientes com
metstases linfonodais ilacas, reconhecidamente fator de mau prognstico, submetidos a linfadenectomias, verificou melhor
evoluo naqueles que apresentavam apenas
um linfonodo comprometido 5(C). Este fato
demonstra que o nmero de linfonodos
comprometidos interfere na evoluo da
doena.

Bom Prognstico: verrucosos que, caracteristicamente, no apresentam metstases e as


variedades papilares e epidermides da variante
verrucosa, que raramente as apresentam;
Prognstico Intermedirio: carcinoma
epidermide;
Mau Prognstico: carcinomas basalides e
sarcomatides, em geral, so invasivos e de alto
grau, com incidncia elevada de metstases e
mortalidade. Estes ltimos so muito raros (1%
a 2%) e acometem pacientes mais jovens6(C).
O grau histolgico preditivo para
envolvimento linfonodal. Segundo McDougal,
pacientes com tumor grau I, em 45% dos casos, no apresentaram metstases, enquanto a
quase totalidade dos pacientes com tumores grau
II ou III evoluram para invaso linfonodal. Este
autor, estudando 76 pacientes com carcinoma
epidermide de pnis, verificou que 43 pacientes com tumores indiferenciados ou invasivos
apresentaram metstases inguinais, contra
apenas um dos portadores de tumores bem ou
moderadamente diferenciados7(C).
Pompeo, estudando prospectivamente 50 pacientes com carcinoma epidermide de pnis
encontrou relao estatisticamente significante
entre maior graduao histolgica e incidncia de
metstases. Detectou, concomitantemente, relao entre estadio cirrgico mais avanado e invaso da leso, bem como piora do prognstico relacionada a maior nmero de linfonodos inguinais
comprometidos. Pacientes com mais de trs
linfonodos comprometidos tratados cirurgicamente
apresentaram 57,14% de progresso da doena
contra nenhum com menos de trs3(C).

Critrios Anatomopatolgicos
Os tumores de pnis, de acordo com suas
caractersticas histopatolgicas e formas de
apresentao, so classificados em: a) carcinoma epidermide (mais comum), b) carcinoma basalide, c) carcinoma verrucoso, d)
carcinoma sarcomatoso, e) carcinoma
epidermide da variante verrucosa e f) carcinoma papilar6(C).

H correlao entre o padro morfolgico de


crescimento e a evoluo do carcinoma epidermide
de pnis com quatro padres principais7(C):

Em relao s metstases regionais e


sobrevida foram identificados trs grupos:

Crescimento Superficial: tumor plano, de


padro epidermide bem diferenciado, inva-

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dindo a lmina prpria superficialmente.


Corresponde a 1/3 dos casos e tem baixa
incidncia de metstases inguinais. Nos casos mais avanados, pode apresentar nodulao com invaso de corpo cavernoso,
aumentando o risco de disseminao tumoral;
Crescimento Vertical: grande leso ulcerada com padro de crescimento slido, ocorrendo em 20% dos pacientes. Habitualmente, so tumores invasivos no corpo cavernoso, com alto ndice de metastatizao;
Verrucoso: cerca de 20% a 30% dos tumores de pnis so exofticos com crescimento
lento, com trs padres histolgicos:
verrucoso propriamente dito, papilar e
condilomatoso. Apresentam baixo ndice de
metstases;
Multicntrico: definido como dois ou mais
leses separadas por tecido benigno. So
tumores raros, sendo mais comuns no
prepcio e podem estar associados a lquen
escleroso. Costumam recidivar localmente
aps resseco da leso primria, porm o
ndice de metstases baixo.
Emerson et al. estudaram 22 pacientes com
carcinoma epidermide de pnis, tratados de
1989 a 1998, analisando a profundidade da
leso a partir da lmina basal e a embolizao
vascular. A mdia de profundidade dos tumores
metastticos foi de 9,8 mm (10 pacientes) e
verificaram, ainda, que tumores com espessura
>6 mm desenvolviam metstases na maioria
dos casos, 6/7 pacientes8(C).

apresentam menos embolizao linftica,


metstase linfonodal e infiltrao do corpo
cavernoso10(C).
Biomarcadores
A protena p53 fator importante no prognstico dos pacientes com carcinoma epidermide de pnis, pois quanto maior o nmero de
ncleos corados para a protena (p53+), maior
a ocorrncia de bito11(C).
O estudo da associao do carcinoma
epidermide de pnis com infeco viral
importante para a determinao da prevalncia
dessa combinao (vrus e tumor) e da possvel
influncia deste genoma viral na apresentao
clnica e caractersticas anatomopatolgicas destas neoplasias. Estes tumores podem ter apresentao mais anaplsica, quando associados
infeco viral, como demonstrado por alguns
autores, que encontraram maior prevalncia de
tumores indiferenciados nos casos positivos para
o HPV1612(D).
Esses dados so conflitantes, o estudo de
29 pacientes com carcinoma epidermide de
pnis invasivo encontrou positividade para a
presena do HPV em 31%, no observaram
diferena estatisticamente significante quanto graduao histolgica ou presena de
metstases 13(D).

A dimenso do tumor primrio, como


fator independente, tem importncia pouco
definida do ponto de vista prognstico. Este
fato pode ser exemplificado pelo baixo ndice
de metstases em tumores verrucosos de grande tamanho9(C).

Os diversos tipos patolgicos de carcinoma


epidermide de pnis apresentam diferenas na
prevalncia de HPV. Assim, em displasias de alto
grau, ocorrem em at 90% e em 42% do carcinoma epidermide de pnis (maioria - tipos basalide
ou condilomatoso) 14,15(C). Os carcinomas
condilomatosos apresentaram HPV em 45,5%
dos casos, contra 26,7% nos pacientes com carcinoma epidermide de pnis clssico10(C).

Os carcinomas verrucosos, quando comparados ao carcinoma epidermide de pnis,

Por outro lado, os tumores sarcomatosos de


pnis no mostram associao com o HPV16(C).

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Gil et al. observaram que a presena do


HPV16 nos tumores influenciou negativamente
o prognstico, pois de nove pacientes positivos
para o tipo 16, cinco morreram devido ao tumor, em seguimento mdio de 31,6 meses, o
que corresponde a 41,67% do total de bitos,
valores estes com significncia estatstica17(C).
Lopes et al. estudaram 82 pacientes submetidos a penectomia e linfadenectomia inguinal
bilateral, considerando os seguintes fatores prognsticos: positividade para a protena p53, presena do HPV, espessura do tumor, graduao

histolgica e embolizao linftica. Concluram


que a presena de embolizao linftica ou venosa, a positividade e grau de reatividade para a
protena p53 constituram fatores independentes para a presena de linfonodos metastticos.
Positividade para o HPV e p53 se relacionou a
pior prognstico18(C).
SEGUIMENTO
O regime de seguimento dos pacientes portadores de carcinoma epidermide de pnis no

CONCLUSES
Constituem fatores prognsticos relacionados ao carcinoma epidermide de pnis:

Estadio;

Tipo Histolgico;

Graduao Histolgica;

Nvel de Invaso do Tumor Primrio;

Embolizao Vascular e Linftica;

Espessura do Tumor Primrio;

Expresso do p53.

CARCINOMA EPIDERMIDE DO PNIS - SEGUIMENTO


t
Propedutica
Radiografia de trax
US / TC abdome + pelve *
Cintilografia ssea
Exame fsico
Hematolgico

2 anos
4/4 meses
+
anual
anual

2 5 anos
6/6 meses
+
anual
anual

>5 anos
anual
+
se dores sseas

* se disponvel ou US suspeita

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padro e deve ser adaptado s caractersticas


tumorais. Destaque-se que, em geral, a aderncia dos pacientes difcil, pois a maioria
destes origina-se de regies distantes e tm
baixo nvel socioeconmico. Assim, portadores de tumores verrucosos podem ser seguidos
a intervalos longos, enquanto aqueles com
neoplasias com histologia desfavorvel e/ou
estadios avanados devem ser avaliados com
maior periodicidade, buscando deteco precoce de recidivas e, conseqentemente, tratamento complementar.
O quadro a seguir mostra o seguimento preconizado para a maioria do carcinoma
epidermide de pnis.
Na atualidade, o tratamento do carcinoma epidermide de pnis busca no apenas a
cura da neoplasia, mas tambm a qualidade
de vida. Com este objetivo, a reconstruo
peniana no seguimento tardio dos pacientes

Carcinoma do Pnis - Parte II

considerados curados considerada empregando-se retalhos ou enxertos cutneos. Objetiva-se o restabelecimento da imagem
corprea e tambm funcional, pois o emprego de prteses em pnis neo-formados pode
permitir, inclusive, o relacionamento sexual
prximo ao convencional.
CONFLITO

DE INTERESSE

Dubourq F: Recebeu reembolso do laboratrio Boehringer Ingelheim das despesas do


Congresso Brasileiro de Urologia de 2006.
Clark O: Recebeu reembolso por comparecimento a simpsio; honorrios por apresentao, conferncia, palestras, organizao de atividade de ensino, consultoria e tambm recebeu financiamento para realizao de pesquisas
das empresas Schering-Plough, Astra-Zeneca,
Novartis, Bayer, Bristol-Mayers, Eurofarma,
Janssen-Cylag, Unimed e Sociedade Brasileira
de Urologia nos ltimos 5 anos.

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REFERNCIAS
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