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Actividad Fsica y Obesidad

Dr. Fernando Carrasco N., Departamento de Nutricin, Facultad de Medicina,


Universidad de Chile.
La actividad fsica puede y debe incorporarse como un hbito dentro de la vida diaria.
Importancia de la actividad fsica

Promocin de salud: tiene grandes beneficios, independientemente de la obesidad.


Prevencin de ganancia de peso: es un aspecto que se ha estudiado bastante, tanto en nios como en
adultos.
Tratamiento de la obesidad y mantencin de la prdida de peso conseguida.

En lo que se refiere a promocin en salud, se ha visto en forma generalizada una menor mortalidad, tanto en
hombres como en mujeres. Las personas que tienen un alto nivel de actividad fsica tienen una mortalidad
60% menor que las que son sedentarias y que por tanto tienen baja actividad fsica, lo mismo en hombres que
en mujeres. Esto se demostr en un estudio que abarc 20 aos, aproximadamente, y que fue ajustado por
factores de confusin, en el cual se encontr que la actividad fsica disminua la mortalidad,
independientemente del cambio de peso y de otras variables que afectan este ndice (1) (Figura 1).
Cuando se analizan las principales causas de mortalidad en el adulto y se compara el efecto que tiene la
inactividad fsica, se observa que, tanto en personas de peso normal como en las que presentan sobrepeso u
obesidad, la inactividad fsica es el factor de mayor riesgo relativo de muerte. En un seguimiento de pacientes
durante 23 aos, excepto los que al inicio tenan enfermedad cardiovascular (que tuvieron riesgo de morir
mayor que los pacientes inactivos), la inactividad super al tabaquismo, la hipertensin arterial, la
hipercolesterolemia y la diabetes tipo 2. En los pacientes obesos, los factores de riesgo relativo son muy altos
en comparacin con los que no tienen ninguna de estas condiciones (2) (Figura 2).

Actividad fsica y salud


La actividad fsica previene y mejora el control de enfermedades como la diabetes, la hipertensin arterial y
las dislipidemias, y, mediante el control de estas tres condiciones de riesgo cardiovascular, disminuye el
riesgo de cardiopata coronaria.
Tambin mejora el perfil lipdico, ya que aumenta el colesterol HDL y disminuye los triglicridos. La
reduccin del colesterol LDL est descrita en algunos estudios, pero no en todos. Estos cambios en el perfil
lipdico se observan en todas las personas que se someten a un plan de actividad fsica o que logran mejorar
su actividad, independientemente de los cambios de peso.
El ejercicio mejora la funcin cardiovascular, ya que aumenta la eficiencia en la utilizacin del O2, reduce la
frecuencia cardaca en reposo y mejora la respuesta al ejercicio submximo; por lo tanto, mejora la tolerancia
al estrs que implica un ejercicio dado.
Adems, se asocia con una menor prdida de masa sea en la mujer, evita la disminucin excesiva de masa
sea que ocurre despus de la menopausia, con lo que previene la osteoporosis.
El riesgo de cncer de colon es 3 a 4 veces mayor en las personas sedentarias, en comparacin con las que son
fsicamente activas, al igual que el riesgo de cncer de mama, que es 2,5 veces ms alto.
La actividad fsica mejora el bienestar psicolgico. Hay muchos estudios con pruebas psicomtricas que
demuestran que las personas que realizan mayor actividad fsica tienen mejor respuesta psicosocial y
fisiolgica al estrs, mejor autoestima, autoimagen y autoaceptacin, mejor insercin social y mejores

perspectivas. Adems, el ejercicio ayuda a controlar la ansiedad, irritabilidad, fatigabilidad y disminucin de


nimo asociados con la dieta.
Por ltimo, el ejercicio se ha asociado con un hbito alimentario ms saludable y da una sensacin de mejor
control personal. No se sabe si las personas lo hacen porque el medio las presiona u orienta para adquirir una
conducta ms saludable, o si se producen cambios fisiolgicos que alteran la conducta alimentaria.
Probablemente, son ambas condiciones.
Cuando se colocan en una balanza dieta, reduccin de peso y ejercicio, se ve que la reduccin de peso es el
pilar fundamental en el control de comorbilidades, en lo que se refiere a tratamiento no farmacolgico, pero el
ejercicio le sigue en importancia.
En un estudio sobre el efecto de la actividad fsica sobre la composicin corporal y variables metablicas se
efectu un seguimiento durante 9 meses a hombres de 40 a 80 aos y se observ que la actividad fsica sola
disminuye el porcentaje de grasa corporal pero el efecto es mucho mayor si se acompaa de una dieta baja en
caloras
Cuando se analizan las variables metablicas en estos mismos pacientes, se observa un efecto significativo de
la actividad fsica, independiente de la baja de peso. La reduccin en el rea insulinmica de dos horas,
aunque no llega al 25% que provoca la reduccin de peso, es significativa. Adems se observa reduccin de
triglicridos, reduccin pequea del colesterol LDL y aumento del colesterol HDL.
Actividad fsica y prevencin de ganancia de peso corporal
Los estudios transversales, que son los ms criticados, muestran que los individuos sedentarios tienen un IMC
ms alto, pero no se sabe si esto es la causa o el efecto del exceso de peso, es decir, no se sabe si es el
sedentarismo el que causa el aumento del IMC o si es la obesidad la causa de que la persona sea ms
sedentaria (3,4,5).
Estudios de seguimiento en adultos, realizados por Rissanen, demuestran que el bajo nivel de actividad fsica
recreativa predice una ganancia de peso de ms de 5 kg a cinco aos plazo, lo que no ocurre en los que tienen
mayor actividad fsica de tipo recreativo (6). Estudios en nios, con evaluacin de parmetros como las horas
de televisin en relacin con la ganancia de peso, han mostrado resultados similares.
El gasto energtico durante el ejercicio se mantiene varias horas despus de terminado el plan de actividad
fsica o los movimientos, y se produce un aumento del consumo de oxgeno post ejercicio; por otra parte, la
actividad fsica habitual aumenta el gasto energtico de reposo. Esto es controvertido, pero se piensa que las
personas fsicamente activas tendran una composicin corporal diferente y, con el mismo peso, tendran
mayor masa muscular y probablemente menor porcentaje de masa grasa.
La educacin fsica aumenta la tasa de oxidacin de lpidos, lo que permite un mayor porcentaje de ingesta de
grasas sin provocar ganancia de peso. Al incorporar el ejercicio como hbito, mediante planes de actividad
fsica, se ha observado que a mediano plazo (3 a 56 meses) se produce un aumento de la tasa de oxidacin de
lpidos que se mantiene durante todas las horas del da, incluso en las que no se hace actividad fsica. Esto
significa que las personas que hacen ejercicio tienen una mayor capacidad para oxidar la grasa y, por tanto,
pueden seguir una dieta ms flexible y sin tanta restriccin de grasas.
Inactividad fsica y riesgo relativo de ganancia de peso
En un seguimiento de trece aos, aproximadamente, se observ cmo en hombres y mujeres el nivel bajo de
actividad fsica se asoci con un mayor riesgo de ganancia de peso. El riesgo de ganar 13 kilos fue 2,3 veces
mayor en hombres y 7,1 veces mayor en mujeres cuando eran fsicamente inactivos (7) ( Figura 3).
Este seguimiento ha llevado a incrementar los planes de salud de actividad fsica desde temprana edad, puesto
que las consecuencias de la falta de ejercicio son alarmantes, especialmente en las mujeres.
Efectos metablicos de la actividad fsica regular
La actividad fsica regular condiciona una activacin del sistema nervioso simptico que mantiene el turnover

de adrenalina ante la restriccin alimentaria. Por ejemplo, las personas que restringen su alimentacin, pero
no hacen actividad fsica y se mantienen muy sedentarias, tienen en general un tono simptico muy bajo, lo
que se relaciona con un gasto energtico ms bajo, menor actividad fsica espontnea, etc. Adems, tienen un
aumento de la eficiencia de la va beta-adrenrgica en el tejido adiposo, con mayor capacidad de depositar
grasa (8).
Adems, la actividad regular mejora la capacidad para oxidar lpidos. Kempen demostr que, desde las 12
semanas de ejercicio, en obesos, tanto en hombres como en mujeres se produce un aumento de la oxidacin
de lpidos de 38% a 58%, y lo mismo se ha encontrado en otros estudios con grasas marcadas y calorimetra
indirecta (9).
En 1996, el grupo de Kempen y Saris, que ha estudiado mucho el efecto de la actividad fsica sobre el
metabolismo en Holanda, observ que con 30 minutos de ejercicio, a 60% del consumo mximo de O2, el
paciente habituado al ejercicio es capaz de quemar 10 g ms de grasa que el no habituado, o sea, con el mismo
ejercicio, la persona que tiene el hbito quema ms grasa (10 g ms de grasa durante 30 minutos). Si esto se
extrapola a semanas, meses y aos, tiene un impacto importante (10).
Composicin corporal estudiada por DEXA en mujeres con igual peso e IMC
En un estudio italiano, realizado en mujeres normales menores de 25 aos, con igual peso e IMC, se compar
a las sedentarias y a las ejercitadas, que eran bailarinas, y se encontr que las mujeres ejercitadas tenan una
mayor cantidad de masa magra de 2,5 kg, aproximadamente, y que tenan una menor cantidad de masa grasa,
y que la distribucin de la masa grasa en la zona abdominal, es decir, el porcentaje de masa grasa androide
determinada por DEXA, era inferior en las mujeres ejercitadas. O sea, a igual peso, edad e IMC, hubo una
diferencia importante entre las mujeres que hacen ejercicio permanentemente o tienen un nivel ms alto de
actividad fsica, y las mujeres sedentarias (11).

Definiciones
Ejercicio fsico
Se refiere a una actividad fsica planificada , estructurada y repetitiva, con un objetivo determinado, ya sea
mejorar o mantener el estado fsico o el nivel de preparacin, o bajar de peso.
Actividad fsica
La OMS ha definido, junto al NIH, lo que se entiende por actividad fsica, porque desde 1995 se entenda
como hacer ejercicio fsico y hoy se la define como el movimiento de grandes grupos musculares que
eleva la frecuencia cardaca sobre los valores de reposo y que determina un aumento del gasto energtico.
La actividad fsica es un concepto mucho ms global que hacer ejercicio fsico y por eso se definen distintos
niveles de actividad fsica:

Actividad ocupacional: en la que el nivel de actividad, y por lo tanto del gasto calrico, es muy
variable, porque depende del tipo de trabajo. El hecho de hacer ms trabajo de oficina, con menos
movimiento y mucha automatizacin, es uno de los factores que se seala como causante de la
disminucin de los niveles de actividad fsica en las sociedades occidentales.
Las labores hogareas: (aseo, jardinera, compras, cocinar, etc.) tambin se han estudiado bastante,
aunque actualmente las que hacen este tipo de ejercicio son las asesoras del hogar. La duea de casa
da las indicaciones, pero no gasta las caloras.
Las actividades de tiempo libre: son el ejercicio fsico no competitivo y la actividad deportiva.
La conducta sedentaria: se debe insistir en disminuir el tiempo empleado en actividades sedentarias
como ver televisin, leer, trabajar en computador, hablar por telfono o conducir un automvil. La
cantidad de horas que las personas dedican a Internet es alarmante; si ante la televisin se puede estar
tres horas, en Internet se puede pasar toda la noche, como hacen los fanticos por bajar msica, que
se quedan toda la noche pendientes del computador. Todas estas actividades sedentarias han ido
aumentando, por falta de tiempo y por la comodidad de estacionarse ms cerca o no caminar para
llegar a un telfono pblico; en vez de eso se usa el telfono mvil, que es ms caro.

Actividades sedentarias
La televisin ejerce un efecto casi hipntico. En algunos estudios se ha visto que el gasto energtico es an
menor que el basal, es decir, la persona entra en trance y gasta menos caloras que estando en reposo. Kain y
colaboradores, del INTA, de Santiago, demostraron en 1997 que los nios obesos y normales ven 3 a 4 horas
al da (13). En mujeres y hombres adultos, las cifras son cada vez ms alarmantes, como se vio en el estudio
de Berros, de 1992, en la Regin Metropolitana, en el que se encontr 80% de sedentarismo en mujeres y
60% en hombres, cifras que en la encuesta CARMEN, realizada en 1997 en Valparaso, llegaron a 94% y
73%, en mujeres y hombres, respectivamente (14). Estos estudios no son comparables porque se hicieron en
distintas regiones, pero confirman la impresin de que probablemente la cantidad de actividad fsica ha bajado
y el sedentarismo ha tenido un aumento.
En cuanto al papel del ejercicio fsico en el tratamiento de la obesidad, hay muchas incgnitas por resolver:

Por qu y cundo se indica ejercicio fsico en un plan de reduccin de peso?


Las actividades deben ser de moderada intensidad, por ejemplo las relacionadas con el estilo de
vida, o deben cumplirse en un gimnasio?
Las sesiones deben ser de corta o larga duracin?
Qu intensidad debe tener el ejercicio o la actividad fsica?
Qu barreras se deben vencer para incorporar la actividad fsica como un hbito?

Beneficios de la actividad fsica durante la reduccin de peso


Disminuye la prdida de la masa magra. Cuando una persona entra en un plan de dieta para bajar de peso la
prdida de masa magra es menor si se agrega un plan de ejercicio adecuado. Solamente en algunos estudios
con ejercicio extremo se ha encontrado una prdida de masa magra mayor, pero son casos muy puntuales y
estn relacionados con dietas muy hipocalricas. Esto es relativo, pero tiene relacin con un plan de
alimentacin y de ejercicio bien diseado.
Adems, previene la adaptacin metablica. Esto significa que el ejercicio es capaz de evitar la disminucin
del gasto energtico en reposo que se observa en los pacientes sometidos a una alimentacin baja en caloras,
que a veces dificulta mucho la reduccin de peso.
Tambin mejora la adhesin a un plan multidisciplinario de tratamiento. Esto se ha visto no slo en la
obesidad, sino tambin en planes de tratamiento relacionados con otras patologas como hipertensin y
diabetes. Los que estn haciendo gimnasia adhieren ms a los controles, van a los controles con nutricionistas
con mayor frecuencia, cumplen con los controles, los tratamientos prescritos, etc., es decir, son personas ms
disciplinadas.
El ejercicio produce una sensacin de bienestar fsico y mental que se experimenta desde las primeras
semanas. Hay personas que, a la semana de haber comenzado con un ejercicio bien monitorizado y con una
carga adecuada de actividad fsica, refieren que se sienten mejor; puede ser un efecto psicolgico, pero los
pacientes lo refieren as.
El mayor gasto energtico es lo que tiene menos impacto en el largo plazo. Si bien las caloras que se queman
pueden llevar a una reduccin de peso, el efecto es mnimo comparado con el dficit calrico que provoca una
buena dieta hipocalrica, pero el balance energtico final es ms negativo que si no se hiciera el plan de
ejercicio.
En un estudio que compar un plan de ejercicio con dieta hipocalrica diseada para bajar de peso y el mismo
plan sin la dieta, la diferencia no fue tan importante a las ocho semanas, y las personas que bajaron de peso
comenzaron a recuperarlo al suspender la actividad fsica, a pesar de mantener un plan de alimentacin. En
cambio, los que no hicieron actividad fsica y se ahorraron dos meses de gimnasio comenzaron a bajar de peso
al tercer mes y siguieron una curva de reduccin de peso. Por lo tanto, la mantencin de la actividad fsica
podra tener ms relevancia que hacerla slo en el perodo de mxima reduccin de peso.
En un estudio que siempre se presenta porque fue muy controlado, se analiz lo que sucede a las 72 semanas

si se mantiene o se inicia la actividad fsica, aunque no se inicie desde el principio, versus si se mantiene un
plan sin actividad fsica. La recuperacin de peso en la mayor parte de los estudios es casi de 100% a los
cinco aos, por lo tanto hay una clave en la diferencia entre mantener el peso reducido o seguir bajando, o
recuperar todo lo que se baj (15) ( Figura 4).
Est probado que la disminucin de masa grasa es mayor y la preservacin de masa magra es mejor con el
ejercicio, independientemente de la cantidad de kilos que se baje. En un metaanlisis de 269 estudios, el
promedio de reduccin de peso fue de 10 kilos en un perodo de intervencin promedio de tres meses,
aproximadamente (algunos tenan una duracin ms larga y otros, ms corta). Usando slo la dieta, la
reduccin de peso fue de 10,7 kilos en 3 meses; slo con ejercicio, la reduccin fue mucho menor y alcanz a
2,9 kg en promedio; y con dieta y ejercicio, la reduccin fue de 11 kg, con una diferencia sin importancia
frente a dieta sola.
En cuanto a la reduccin de masa grasa, los que hicieron dieta tuvieron una reduccin de 60% de masa grasa,
que es bastante significativa, aunque los estudios fueron menos numerosos. Quienes lograron mantener un
seguimiento de un ao, encontraron que la mantencin de peso era muy superior cuando hacan dieta y
ejercicio, ya que mantenan 8,6 kg de reduccin de peso, en comparacin con los que solamente estaban con
dieta. Las cifras de 6,1 kg versus 2,9 kg se deben a que, en la primera cifra, son 90 estudios y en la segunda
son slo 7, y estos estudios no comenzaron con esa prdida de peso, por eso se ven esas diferencias (es
necesario recordar que esto es un metaanlisis), pero claramente se observa que la prdida de masa grasa y la
mantencin del peso reducido al ao es mayor cuando se utiliza dieta y ejercicio en el paciente obeso (16)
(Tabla I).
Un estudio de Jakicic, publicado en el JAMA en 1999, demostr que se pierde masa grasa en los pacientes, en
comparacin con la masa magra, independientemente del sistema de actividad fsica, sean cursos cortos o
largos, realizados con equipos o en la casa, etc. En este estudio se demostr que las personas que logran
mantener una buena adhesin al ejercicio realizado en casa bajan la mayor cantidad de masa grasa, sin mayor
prdida de masa magra. Por lo tanto, independientemente del tipo de actividad fsica, siempre se va a lograr la
prdida de masa grasa si se ocupa este plan de actividad fsica (17) (Figura 5).
En la promocin de la actividad fsica, con el objeto de transformar a una persona sedentaria en activa se
pueden recomendar dos tipos de ejercicio. Uno es el ejercicio de baja intensidad y larga duracin, una a dos
horas diarias, con actividades como caminata, ciclismo, baile o natacin (braceo suave), que no requieren
supervisin y son factibles de mantener a largo plazo, pero tienen el problema de que es difcil autocontrolar
la cantidad e intensidad del ejercicio, y determinar si realmente sirve.
La otra posibilidad es el ejercicio moderado a intenso, con planes de 45 a 60 minutos tres veces por semana,
aunque hay fanticos que logran estar en el gimnasio 1,5 horas de lunes a domingo y que son adictos al
ejercicio, ya que cuando no pueden hacerlo se deprimen y comen ms. En este tipo de ejercicio se ocupa cinta
ergomtrica, bicicleta, escalador, mquina de musculacin, etc., y en general se requiere supervisin al inicio,
sobre todo en pacientes obesos, pero a largo plazo generalmente estas personas aprenden a usar las mquinas,
realizan su propio plan de ejercicio y pueden monitorizarlo adecuadamente. A esto se le llama
acondicionamiento fsico, o reacondicionamiento en quienes haban perdido el hbito, pero en general la
mayor parte de ellos nunca lo tuvieron.
La actividad fsica moderada es una forma de incentivar el gasto calrico. El NIH, en el ao 2000, propuso
una escala de actividades comunes y deportivas, y del tiempo que se necesita hacerlas, segn su intensidad,
para lograr un gasto calrico de 150 kcal/da o 1.000 kcal/semana, que sera la recomendacin bsica para
personas con obesidad o sobrepeso. En esta escala aparecen actividades anecdticas, como empujar un coche
de beb, pero tambin estn las actividades deportivas, que son mucho ms estandarizadas, como por ejemplo
saltar la cuerda por 15 minutos. Las actividades estn en orden creciente de intensidad y por tanto de gasto
calrico, de modo que exigen menos tiempo, pero es preciso tener cuidado, porque no cuesta nada comer 150
caloras a la salida del gimnasio (Tabla II).
En un estudio reciente se estudi el efecto de dos tipos de planes: uno con terapia conductual estndar ms un
plan de actividad fsica para quemar 1.000 caloras por semana versus uno con actividad fsica ms intensiva,

destinado a quemar 2.500 kcal/semana. Al principio no hubo gran diferencia, pero a los 12-18 meses se
observ una diferencia importante, con mayor prdida de peso en el grupo de actividad ms intensa. Es un
grupo grande, de 207 casos, pero an est por verse lo que ocurre con este plan de mantencin de 2.500
caloras, a los dos aos. Una de las cosas que se le critica es que no es posible mantener la actividad fsica
intensiva a largo plazo, porque las personas van desertando en el curso del tiempo.
Anderson estudi el efecto de agregar a la dieta una modificacin del estilo de vida versus un programa de
ejercicio estructurado y encontr que ste tena un mejor resultado inicial, pero a los 18 meses los individuos
que mejoraban su actividad fsica en la vida diaria lograban una reduccin de peso significativamente mayor
(18), con lo que empiezan a ganar importancia los movimientos y el trabajo fsico realizados en la actividad
diaria, como subir escaleras, caminar algunas cuadras, etc. (Figura 6).
En un estudio de Walker se evalu la reduccin de peso a las 12 semanas con tres planes de actividad fsica,
uno realizado en un gimnasio, otro hecho en casa y otro que consista en un cambio supervisado en el estilo de
vida (con seguimiento para comprobar que haya un cambio real en la actividad fsica). En total, 116 adultos
obesos se incorporaron a este programa, todos con una dieta balanceada de alrededor de 1.200 caloras. La
meta de ejercicio estructurado era caminar 40 minutos 4 veces por semana y la meta del cambio del estilo de
vida era aumentar la actividad en 2.000 pasos extra todos los das, medidos con cuentapasos, una estrategia
muy interesante que se est recomendando actualmente, hasta llegar a una meta superior a los 12.000 pasos
por da. Si bien las diferencias no fueron significativas, porque el estudio recin iba en las 12 semanas, el
cambio en el estilo de vida pareca tener mejor resultado (19) ( Figura 7).
Formas de aumentar la actividad fsica como estilo de vida

Usar escaleras en el trabajo y en la va pblica.


Caminar hasta otra oficina o lugar de trabajo, en vez de usar el telfono.
Estacionarse lejos de la entrada del mall o el supermercado.
Utilizar el telfono fijo en la casa y no tener anexos.
Bajarse del transporte un paradero antes.

Jakicic hizo un estudio, en que compar el ejercicio intermitente con cursos largos de actividad fsica versus
cursos cortos, pero continuos, realizados con equipos en la casa, y observ que los cursos cortos de actividad
fsica continua tenan mejor resultado, en cuanto a mantener la reduccin de peso durante el perodo de
seguimiento (20) (Figura 8).
En el mismo estudio, se observ que los que gastaban ms de 200 minutos por semana en actividad fsica
lograban una reduccin muy superior a los que gastaban menos de 150 minutos por semana, y la adhesin fue
mejor en el perodo de seguimiento largo, es decir, a ms de un ao de duracin (Figura 9).
La adhesin al plan de ejercicio fue mejor en las personas que utilizaron perodos cortos, por ejemplo, 10
minutos varias veces en el da, con equipos, en la casa, que en las que asistieron a un gimnasio para hacer
sesiones cortas o largas. Al principio, el resultado fue mejor en los que iban al gimnasio, pero al final
quemaron ms caloras e hicieron ms minutos de actividad fsica quienes lo hacan en su casa, por lo tanto
esto es un factor de adhesin importante (Figura 10).
En un gimnasio especialmente estructurado para hacer este tipo de actividades hay personas que controlan el
pulso y el desempeo en las mquinas, los ejercicios abdominales, la trotadora, la bicicleta esttica, etc. Los
profesores de educacin fsica, kinesilogos y especialistas en actividad fsica manejan muy bien todo esto y
slo hay que encontrar profesionales idneos (Figura 11).
Actividad fsica regular en la fase de mantencin (post-obeso) OMS 1997
En la fase de mantencin se ha visto que el paciente tiene:
1.
2.

gasto energtico aumentado,


menos grasa corporal total y visceral, menos grasa intramuscular y ms masa magra,

3.
4.
5.
6.

mejor capacidad de movilizar y oxidar los lpidos,


mejor termognesis inducida por la dieta,.
mayor sensibilidad insulnica, es decir, mejora la resistencia insulnica, mejora el perfil lipdico y
disminuye la presin arterial.
Tambin se han visto efectos psicolgicos muy positivos a largo plazo.

Registro nacional de perdedores de peso (NWCR)


Es un registro nacional que existe en los Estados Unidos, cuyo criterio de entrada es perder 13,6 kilos y
mantener esa prdida de peso durante un ao, por lo menos, aunque se ha observado que generalmente se
logra una reduccin mucho mayor, de 30 kilos en promedio, con una mantencin de casi 6 aos. O sea, las
expectativas de los fundadores del registro fueron superadas con creces (21).
La conducta recomendada para la mantencin es la siguiente:

mantener una dieta baja en grasa (25% del total de caloras, en promedio)
tomar siempre el desayuno
autocontrol frecuente de lo que comen y de su actividad fsica
quemar 2.700 kcal/semana en actividad fsica, sea como actividades de la vida diaria o en un
gimnasio (caminata es la ms frecuente), aunque actualmente se ha visto que bastan 2.500 caloras en
las personas que presentan una obesidad importante y que quieren mantenerse en un peso reducido.

Barreras o excusas del paciente ante la indicacin de ejercicio

Falta de tiempo.
No encuentra un centro adecuado.
Enfermedades (por un resfro comn o una alergia, suspenden la actividad).
Pudor por el estado fsico: una encuesta realizada entre obesos revel que 50% de ellos no van al
gimnasio porque les da vergenza ser demasiado gordos. Esto significa que deben participar en
lugares apropiados para ellos y en grupos de personas que tengan el mismo problema, y no en
gimnasios donde se hace ejercicios mucho ms avanzados.
Falta de apoyo, sobre todo familiar (cuidado de los hijos, el marido exige que llegue temprano, etc.).
Cansancio y fatiga: sin embargo, la verdad es que a las dos semanas de ejercicio el paciente refiere
que se cansa menos, e incluso los das en que hace ms ejercicio se cansa menos que cuando no los
hace.
No se entretiene con la gimnasia.
Mala experiencia previa.

Condiciones del plan de ejercicio ideal


Es ms probable que un plan de ejercicio se inicie y se mantenga en las condiciones siguientes:

Se percibe un beneficio neto.


Se siente seguridad y capacidad con el ejercicio.
La actividad no genera un costo financiero o social que no se pueda asumir.
Se experimenta un mnimo de consecuencias negativas: lesiones, prdida de tiempo, presin familiar
negativa, problemas de autoidentidad.
La actividad que se elige debe ser entretenida.
La actividad se puede realizar en forma regular.
Se puede incorporar la actividad dentro de la agenda diaria.
Se reconoce la necesidad de equilibrar el uso de aparatos que ahorran energa con actividades que
exijan ms ejercicio fsico. Se debe aprender a preferir la actividad y no tenerlo todo automatizado.

Etapas en el cambio de conducta


La indicacin debe ser precoz, porque una persona que quiere cambiar el hbito de alimentacin o de
actividad fsica, o de cualquier hbito pasa por varias etapas:

Precontemplacin, que es muy extensa.


Contemplacin, en la que internaliza la posibilidad de hacer algo en el futuro.
Preparacin, en la que da los pasos iniciales, como cotizar el gimnasio o el aparato que piensa
comprar.
Accin.
Mantencin.

Las tres primeras etapas pueden tener una duracin variable; hay gente que demora dos semanas, pero
tambin pueden ser meses o aos, e incluso pueden quedarse en la etapa de contemplacin y no pasar nunca a
la accin y mantencin. Es muy frecuente que cuando el paciente entra en accin, suspenda la actividad fsica
por alguna de las barreras o excusas descritas y no llegue a la fase de mantencin.

Resumen
La actividad fsica es muy buena y la mejor actividad fsica es la que se logra hacer, sea en sesiones cortas o
largas, y que rene las caractersticas siguientes:

Debe hacerse en sesiones frecuentes, de corta duracin y alta intensidad, lo que presenta ciertas
ventajas frente a pocas sesiones de larga duracin.
Los programas estructurados, con monitor o instructor, pueden servir al comienzo.
Las actividades individuales son bastante tiles, en algunos casos, pero lo ideal es hacerlas en grupo
o en pareja, ya que el compartir la actividad aumenta la adhesin al plan de actividad fsica.

Se debe reconocer la importancia de las actividades de la vida diaria, que permiten hacer un cambio de
conducta frente a la actividad fsica. Tambin es importante el autocontrol (registro de actividades o cuenta
pasos, que ya existe en Chile y no es tan caro). Es una forma de lograr que el paciente se comprometa y
monitorice su actividad fsica para lograr un nivel que le permita mantener un peso saludable.
El ejercicio se puede estructurar como actividad deportiva, o sea, si quiere, el paciente puede convertirse en
futbolista, o simplemente puede decidir cambiar el estilo de vida por uno fsicamente activo, lo que resulta
bastante ms econmico (Figura 12).

Discusin
Pregunta: En el Congreso de la Sociedad Chilena de Obesidad, se mencion que es mejor un gordo
ejercitado que un flaco sedentario, pero se trataba de un tipo especfico de actividad fsica intensiva. Yo sigo
pensando que hacer al menos algo es un paso saludable y es mejor que no hacer nada. Quisiera saber su
opinin, como mdico, en cuanto a caminar o cambiar el estilo de vida, aunque no sea un ejercicio
programado en un paciente.
Respuesta: Esto es importante, porque se ha demostrado que la indicacin de un profesional de la salud sobre
alguna actividad fsica determinada tiene mayor peso que lo que puedan decir los vecinos o el instructor del
gimnasio, pero el problema es que las indicaciones suelen ser muy subjetivas y poco claras. Cuando se le dice
a una persona que debe aumentar su actividad es necesario hacer una lista de actividades y pedirle que las
vigile.
Por ejemplo, si el paciente trabaja en un quinto piso, hay que indicarle que use la escalera y el paciente
agradece la sugerencia, porque no le quita tiempo y, aunque lo haba pensado, nadie le haba dicho que
realmente serva. Si se le indica caminar, se debe precisar el tiempo y la distancia, explicndole que debe

alcanzar un ritmo adecuado, porque caminar diez cuadras en toda la tarde no le va a servir para gastar
caloras. Por lo tanto, debe ser una actividad programada, aun cuando sea de la vida diaria. Una buena idea es
estacionarse en la parte vaca del mall y no perder cinco minutos dando vueltas para encontrar un
estacionamiento, cuando podra ocupar esos minutos en caminar desde el final del estacionamiento hasta la
entrada. Las indicaciones deben ser claras, precisas y controladas, y por eso es importante poner el acento en
las actividades cotidianas, ya que no todos tienen tiempo, dinero y entusiasmo para ir al gimnasio.
Pregunta: Usted habl mucho acerca del deporte y la gimnasia, pero qu sucede con el electrofsico, que
produce una gran movilizacin de msculos?
Respuesta: El electrofsico tiene la ventaja de que estimula la actividad contrctil del msculo y
probablemente puede provocar cierto grado de hipertrofia, pero no tiene los efectos metablicos del ejercicio,
o sea, no mejora la capacidad mxima del consumo de oxgeno ni la capacidad del msculo para quemar
grasas. Es til para provocar una hipertrofia muscular, pero para mejorar la salud se debe usar una actividad
global que involucre todo el sistema cardiovascular, y el electrofsico no lo hace.
Pregunta: Y en las personas sin gran sobrepeso que van a los centros de esttica, sera ms til?
Respuesta: Quizs lo sea, pero no creo que sirva de mucho. Lo ideal es que la persona logre entrar a algn
plan especializado, si es que tiene una obesidad importante, donde haya un kinesilogo o un monitor de
actividad fsica que tenga experiencia en el tema, y en la medida en que vaya bajando de peso puede pasar a
un gimnasio normal o simplemente mejorar su actividad de la vida diaria. El electrofsico no me parece una
opcin ni siquiera para bajar de peso; quizs pueda usarse como un elemento adicional, por ejemplo para los
das en que no se va al gimnasio, pero no como reemplazo de la forma fisiolgica de hacer ejercicio.
Pregunta: Por qu hay una frecuencia cardaca en cada individuo o un abanico de frecuencias cardiacas en
los que se quema ms grasa y otros en los que se ejercita ms la parte cardiovascular? En qu se basa eso?
Respuesta: En general, el ejercicio aerbico ejercita ms la parte cardiovascular y, cuando se superan ciertos
mrgenes, comienza el ejercicio anaerbico, que supone acumulacin de cido lctico, aumenta la fatiga
muscular y no mejora la eficiencia cardiovascular ni la oxidacin de grasas, porque se supone que la
capacidad de oxidar grasa en el largo plazo se puede modificar o inducir por accin de los transportadores a
nivel mitocondrial, pero eso se logra slo con un ejercicio de moderada intensidad, hasta 75% de la capacidad
mxima de consumo de oxgeno. Con eso se logra una mayor utilizacin de grasa en el largo plazo y una
mejora en la parte cardiovascular; lo dems slo puede servir para mejorar la masa muscular, pero no mejora
la parte fisiolgica ni logra que el msculo queme ms grasa, que sea ms activo, que la sensibilidad
insulnica mejore, que se queme ms azcar, etc.
Pregunta: Cul es la recomendacin para los escolares obesos, en cuanto a la incorporacin de la actividad
fsica en un estilo de vida saludable? Nuestros escolares tienen una vida muy sedentaria, pasan mucho tiempo
frente al televisor o al computador, y no son como los nios de antes, que salan a jugar a las plazas. Qu
recomendaciones puede hacer? Me llama la atencin lo de las caminatas y el cuentapasos.
Respuesta: Es difcil incorporar en los nios ese tipo de cambios, porque todo cambio de conducta es difcil,
pero mientras ms precoz se haga hay ms probabilidades de que se mantenga. A nivel de colegios, hay que
tratar de que a las actividades fsicas intencionales, como programas recreativos o como educacin fsica, se
dedique mayor nmero de horas. Los pases desarrollados, como Estados Unidos y Canad tienen el mismo
problema.
Lo que se puede hacer en la casa tiene relacin con lo que se les da a los nios y la actitud frente a ellos. Si se
les compran todos los aparatos existentes y se les ensea que mientras ms pasen en el computador o el
videojuego, y menos molesten, tanto mejor, evidentemente no estamos fomentando hbitos de actividad
adecuados. Los adultos deben asumir que es necesario hacer un sacrificio personal y gastar ms tiempo en
realizar actividades fsicas junto a sus hijos.

Tabla y figuras

Figura 1. Mortalidad y nivel de actividad fsica.

Figura 2. Riesgo relativo de muerto por IMC.

Figura 3. Reduccin de peso versus ejercicio aerbico y factores de riesgo CV en hombres obesos.

Figura 4. Efecto dieta con y sin ejercicio en la fase de reduccin de peso y durante la mantencin.

Tabla I. Cambios en la composicin corporal en obesos despus de intervencin.

Figura 5. Composicin de peso perdido a los 18 meses de seguimiento.

Tabla II. Promocin de actividad fsica.

Figura 6. Programa de reduccin de peso con actividad fsica intensiva (AFI) versus tratamiento
conductual estndar (TCE).

Figura 7. Modificacin en el estilo de vida o programa de ejercicio estructurado?

Figura 8. Efecto del ejercicio intermitente en mujeres con sobrepeso.

Figura 9. Dosis-respuesta de ejercicio y prdida de peso.

Figura 10. Adherencia al plan de ejercicio.

Figura 11. Ejercicio fsico supervisado.

Figura 12.

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La edicin y publicacin de esta conferencia ha sido posible gracias a un auspicio sin restricciones de Roche.
Editora Cientfica: Dra. Cecilia Albala.
Medwave. Ao 2, No. 5, Edicin Junio 2002. Derechos Reservados.

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