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CLASE 11: Infeccin puerperal

Dr. Javier Menjivar


Puerperio mrbido
Elevacin de la temperatura arriba de 38 C tomada con la misma tcnica en dos
das consecutivos dentro de los primeros 10 das post parto exceptuando las primeras
24 horas.
La causa puede ser cualquier patologa concomitante usualmente infecciosa en el
puerperio: IVU, Mastitis, tromboflebitis, neumona, etc.
EL CONCEPTO DE FIEBRE EN EL PUERPERIO:
La fiebre en la purpera es, la mayora de la veces un fenmeno fisiolgico y no siempre
una manifestacin de infeccin. El lmite entre lo fisiolgico y lo patolgico es un concepto
estadstico, lo que se llama MORBILIDAD FEBRIL PUERPERAL, que no es ms que una
temperatura > = de 38 C tomada en dos ocasiones, separadas por 6 horas de cada toma,
despus de las 24 horas del parto.
Pero cuidado! En ciertas ocasiones una temperatura elevada en las primeras 24 horas,
puede ser la primera manifestacin de una sepsis por Streptococo, la que tiene una alta
mortalidad.
Fiebre puerperal: Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en
el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a 38C, separados al menos por 6
horas, en los primeros 10 das del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Es una de las principales causas de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis,
trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, que llevan al choque sptico (Guas
de Ginecologa y Obstetricia, MINSAL).

La causa ms comn de fiebre puerperal es la infeccin uterina, que se produce en


el 1% a 3% de las mujeres tras un parto vaginal y hasta en el 27% tras una cesrea,
aunque se utilice profilaxis antibitica (Danforth)

Infeccin puerperal:
Es la proliferacin polimicrobiana del tracto genital. Desde el fondo uterino hasta el
rea perineal, es decir, del canal del parto. En el caso de cesrea, la herida
operatoria tambin constituye el canal del parto.
El trmino se utiliza para describir cualquier infeccin bacteriana del aparato genital
despus del parto (Williams).
La mayor parte de las fiebres persistentes despus del parto se debe a infecciones del
aparato genital (Williams).
La fiebre con elevaciones de 39C o ms que aparece en las primeras 24 h despus
del parto es efecto a menudo de una infeccin plvica agresiva por estreptococos
del grupo A.

CLASE 11: Infeccin puerperal

Casi 15% de las mujeres que no amamantan presenta fiebre posparto por
ingurgitacin mamaria, cifra que es menor en las que amamantan. La fiebre rara vez
es mayor de 39C durante los primeros das del puerperio y no suele prolongarse
durante ms de 24 h.
Clasificacin: (HNM)

Grado IA:
Gado IB:
Grado II:
Grado III:
Grado IV:

Limitada a vulva y perineo


Limitada a tero Ej Metritis
Afecta otros rganos plvicos.
Peritonitis generalizada
Shock Sptico

Incidencia:
USA y Europa:
6 a 8 % de cada 100 nacidos vivos.
Prevalencia de cesrea de 12 a 16 % de cada 100 partos.
HNM:
8 a 10% de cada 100 nacidos vivos.
Prevalencia de cesrea de 35 a 40 %.
Factores de riesgo
El tipo de parto (vaginal o por cesrea) constituye el factor de riesgo principal para la
infeccin uterina (Williams).
Parto Vaginal: En comparacin con el nacimiento por cesrea, la metritis tras el parto
vaginal es relativamente rara (Williams).
Cesrea: Se administra profilaxis antimicrobiana perioperatoria de una sola dosis casi
de manera universal en las cesreas.
o Algunos factores de riesgo importantes para la infeccin tras la operacin incluyen
trabajo de parto prolongado, rotura de membranas de larga evolucin,
exploraciones del cuello uterino numerosas y vigilancia fetal interna (Williams).
o La cesrea es el factor clnico ms importante que predispone a la infeccin
plvica. La gravedad de la infeccin aumenta con el parto abdominal (Danforth).
o La frecuencia de la infeccin es menor en las pacientes con una ciruga
programada (sin trabajo de parto ni rotura de membranas) en comparacin con
las que se someten a una ciruga de urgencia o no programada (Danforth).
La infeccin plvica es ms comn en las mujeres de un nivel socioeconmico inferior
respecto de aquellas mujeres que cuentan con mayores ventajas (Williams).
La colonizacin bacteriana de la porcin inferior del aparato genital con
microorganismos como estreptococos del grupo B, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y Gardnerella vaginalis se ha vinculado
con mayor riesgo de infecciones puerperales (Williams).
Otros factores que incrementan el riesgo de infeccin son cesrea por embarazo
mltiple, juventud materna y nuliparidad, induccin prolongada del trabajo de parto,
obesidad y lquido amnitico con meconio (Williams).

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Factores de la paciente:
Factores socioeconmicos:

Factores Mdicos:

Mala Higiene.

Diabetes, RPM.

Mala alimentacin.
Pobre educacin.
Condiciones de vida.
Tradiciones.

Obesidad.
HIV, Corioamnionitis.
Desnutricin.
Anemia.
Drogadiccin y alcoholismo, etc

Factores nosocomiales:
Presencia de agentes nosocomiales propios de cada hospital.
Condiciones de asepsia y antisepsia.
Quirfanos.
Ropa de Sala.
Mltiples partos.
Condicin de hospital escuela :
Mltiples tactos vaginales.
Cantidad de personas en quirfano y salas de parto.

Factores del personal:

Mala tcnica de lavado quirrgico.


Mala tcnica de atencin de parto o quirrgica.
Largas jornadas de trabajo exhaustivo.
Tiempo quirrgico prolongado o muy corto.
Abuso del cauterio.
Falta de conciencia quirrgica.

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Composicin de la flora vaginal:

Bacteriologa (Williams)
La mayor parte de las infecciones plvicas en la mujer se produce por microflora
endgena del aparato genital femenino.
La rotura prematura de membrana es un factor de riesgo notable.
Las mujeres en quienes la infeccin por estreptococo del grupo A se manifest antes,
durante o dentro de las primeras 12 h despus del parto tuvieron una mortalidad
materna de casi 90% y en ellas mismas la mortalidad fetal fue mayor de 50%.
Las infecciones son polimicrobianas, lo que promueve la sinergia bacteriana. Otros
factores que favorecen la virulencia son los hematomas y tejidos desvitalizados.
La cavidad uterina suele ser estril antes de la rotura del saco amnitico pero como
resultado del trabajo de parto, el parto y las maniobras realizadas, el lquido amnitico
y el tero pueden contaminarse con bacterias anaerobias y aerobias.
Patgenos aislados en el sitio de infeccin quirrgica (%)

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Patogenia
La infeccin puerperal despus de un parto vaginal casi
siempre se encuentra en el sitio de implantacin de la
placenta, la decidua y el miometrio adyacente, o las
laceraciones de cuello uterino y vagina. La patogenia de
la infeccin uterina despus de una cesrea
corresponde a la de una incisin quirrgica infectada.
Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina
llegan hasta el lquido amnitico durante el trabajo de
parto y despus del parto invaden el tejido uterino
desvitalizado. A continuacin aparece una celulitis
parametrial con infeccin del tejido conectivo
fibroareolar retroperitoneal plvico. Con el tratamiento
temprano, la infeccin se contiene dentro de los tejidos
paravaginales, pero puede extenderse a un plano
profundo de la pelvis (Williams).
Por qu no todas las pacientes se complican despus del parto?
PORQUE NO TODAS TIENEN LOS MISMOS FACTORES DE RIESGO
Morbilidad sptica puerperal. Factores de riesgo conocido, pero a demostrar:
Vaginosis bacteriana
Obesidad
Parto instrumental: Cesrea o frceps, vs. parto espontneo
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Presencia de meconio en el lquido amnitico
Numero de tactos vaginales
Tipo de incisin: Pfannestiel o LMIU
Duracin del trabajo de parto
Contaminacin fecal de vagina y episiotoma en el parto
Diabetes mellitus
Factores de riesgo de morbilidad sptica puerperal

Riesgo relativo de endometritis asociado a VAGINOSIS es de 5.8 LC 95=3.0-10.9,


independiente de edad materna, duracin del trabajo de parto y del tiempo de RPM.
Presencia de VAGINOSIS, significa un riesgo tres veces mayor de endometritis post
parto.

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Efecto protector del tratamiento de la VAGINOSIS en la incidencia de endometritis


post parto: OR= 0.4 LC95= 0.24-0.89
Obesidad:
o El panculo adiposo es un tejido muy mal vascularizado y por lo tanto existe mayor
riesgo de infecciones.
o Un panculo adiposo sobre 4-5 cm. tiene un riesgo importante de infeccin de
herida operatoria y seromas mayor que en las no obesas.
o La obesa mrbida, con ms de 40 Kg/m2 tiene 4 veces ms riesgo de infeccin de
la herida.
o Hay una correlacin lineal entre aumento de peso y probabilidad de infeccin de
la herida operatoria (p < 0.0001).
o Junto con tener cesreas ms complicadas, con mayor tiempo operatorio, tienen
7 veces ms probabilidad de tener endometritis (35% vs 5%, p <0.002).
Tacto vaginal y sus potenciales consecuencias:
o Su efecto microbiolgico en cultivos endocervicales:
o Cultivos endocervicales tomados con espculo, demuestran 2.8 +/- 1.7
microorganismos diferentes, luego de un tacto vaginal aumentan a 4.4 +/- 1.5 (p
<0.0001).
o Especies: Streptococos, Staphylococos coagulasa (-), Enterococos y varias
especies gram (-).
o El Tacto vaginal, en el manejo de pacientes con membranas rotas, con dos o
menos tactos, se acorta el perodo de latencia de 5 a 3 das en promedio, sin
incrementar la incidencia de endometritis o infeccin de herida operatoria.
Tipo de incisin: No hay diferencia en la incidencia de infeccin y dehiscencia entre el
Pfannestiel y la LMIU.
Diabetes Mellitus: No hay ms riesgo de infeccin en embarazadas con Diabetes
Mellitus dependientes de insulina, con su diabetes compensada (Endometritis,
infeccin de herida operatoria y tromboflebitis sptica pelviana).

Qu tipo de parto tiene ms riesgo de complicarse?


Readmisin en los 60 das siguientes al parto por diferentes causas:
2.7 % en cesreas, 2.2% en frceps y un 1.5% en partos espontneos.
OR cesrea:1.9 LC95=1.8-1.9
OR Forceps: 1.4 LC95=1.3-1.5
Reingreso por infecciones puerperales severas:
0.27% en partos espontneos, forceps 0.43% y 0.45% en cesreas.
OR Forceps para infeccin:1.6 LC95=1.4-1.9
OR Cesrea para infeccin: 1.8 LC95=1.6-1.9
Factores de riesgo significativos de infeccin de herida operatoria en Cesreas de
Urgencia:
Tiempo operatorio >= 55 min. Tiene un RR de 3.88 (p <0.05) independiente de tipo
de cirujano, obesidad o tipo de laparotoma

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Tiempo operatorio corto, entre 15 y 25 min. tiene un RR de 2.22 respecto al tiempo


promedio de 26 a 55 min.
Duracin de trabajo de parto >7 hrs. tiene un RR de infeccin de 2.02 LC90= 1.153.59 p <0.05
RPO >= 7 hrs. tiene un RR de infeccin de 2.41. LC90 1.33-4.37 P < 0.05
No irrigar la herida y no dar antibiticos profilcticos, tiene un RR de 3.1, LC90=1.935.0 p < 0.001 independiente del cierre del celular y de la presencia de obesidad
No irrigar herida operatoria al final de la ciruga, RR 2.86LC90= 1.78-4.6 p <0.05
No uso de antibiticos profilcticos: RR 1.91 LC90=1.28-2.86 p< 0.001
Cesrea operada despus de medianoche, vs. antes de medianoche RR de 3.9
LC90 1.26-12.86 p <0.05
Cesrea operada entre las 00.00 y las 4.15 vs. antes de medianoche
Tiene un RR de 4.5 IC90=1.27-13.96 P < 0.05
Tiene un RR de 4.15 LC90=1.27-13.96 p < 0.05
RPO >= 7 hrs. + 5 o ms tactos vaginales RR de infeccin es 3.0 IC90= 1.78-4.6 <0.05
Podemos concluir entonces que:

De un mismo foco sptico vaginal uterino pueden tener su origen la gran mayora
de las infecciones del puerperio.
Desde una simple endometritis, existe un mismo camino para llegar al desastre que
significan infecciones ms graves, las que puede prolongar la hospitalizacin de la
mujer, producir secuelas graves o incluso la muerte.
Luego, todas las medidas destinadas a la prevencin van a un origen comn y en
general son muy semejantes, lo que en parte simplifica un poco el problema.
Para evitar infecciones o en el peor de los casos tener infecciones leves y de fcil
tratamiento, lo importante es disminuir los riesgos, un diagnstico precoz y un
tratamiento oportuno.

Manifestaciones clnicas de la infeccin puerperal (Guas de G y O, MINSAL)


La infeccin puerperal puede manifestarse como:

MASTITIS PUERPERAL: Cuadro febril secundario a proceso inflamatorio de una o ambas


mamas, que puede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia
materna, se llama mastitis puerperal.
ABSCESO MAMARIO: Tumoracin mamaria de origen infeccioso, que se acompaa de
cuadro febril y compromiso del estado general.
ENDOMETRITIS PUERPERAL: Cuadro febril por infeccin del tero despus del
nacimiento, que se caracteriza por la presencia de dolor a la palpacin uterina y
loquios ftidos. Entre los factores de riesgo asociados a esta entidad se encuentran: la

CLASE 11: Infeccin puerperal

cesrea, corioamnionitis, instrumentaciones durante el parto y la retencin de restos


ovulares.
INFECCIN DE EPISIOTOMA Y DE HERIDA OPERATORIA ABDOMINAL: Proceso febril,
inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o de la cesrea.
Puede tratarse de una coleccin exudativa (seroma), sangunea (hematoma) o
purulenta (absceso).

Diagnstico:

Diagnostico Clinico:

ELEVACION DE LA TEMPERATURA.
MALESTAR GRAL.
UTERO Subinvolucionado.
Loquios purulentos ftidos o no ftidos abundantes.
DOLOR PELVICO.
DOLOR ABDOMINAL.
SI ES CBT: SIGNOS DE INFECCION DE LA HERIDA OP.

Dx de Laboratorio

LEUCOITOSIS CON NEUTROFILIA ARRIIBA DE 85%.

VELOCIDAD DE ERS AUMENTADA.

PROTEINA C REACTIVA ALTERADA.

CULTIVOS +.

DX DE GABINETE

ULTRASONIDO ABDOMINO PELVICO EN CASO DE ABSCESOS.


RX DE ABDOMEN Y DE TORAX
TAC, RMN, ETC.

Evolucin Clnica
El criterio ms importante para establecer el diagnstico de metritis puerperal es la fiebre.
De forma intuitiva, se cree que la intensidad de la fiebre es directamente proporcional a la
magnitud de la infeccin y el sndrome de septicemia. La temperatura es casi siempre de

CLASE 11: Infeccin puerperal

38 a 39C. El escalofro que acompaa a la fiebre sugiere bacteriemia. Las mujeres se


quejan adems de dolor abdominal y existe hipersensibilidad parametrial durante la
exploracin abdominal bimanual. Otras infecciones, en particular las consecutivas a
estreptococo hemoltico b del grupo A, se vinculan a menudo con loquios escasos e
inodoros. La leucocitosis vara de 15 000 a 30 000 clulas/ml, pero no debe soslayarse que
la cesrea misma eleva la cifra de leucocitos (Williams).
Tratamiento
Depende de cada entidad clnica.
EPISIOTOMA INFECTADA:

Se da en el 1 % de los partos.

Se manifiesta con dolor perineal, dehiscencia, salida de pus, o signos de infeccin.

Se puede complicar con Fascitis necrosante o Sndrome de Fournier.

Tratamiento de episiotoma infectada:

Retiro de puntos
Drenaje de abceso
Ingreso a aislamiento.
Curacion 2 veces al da con jabon yodado+SSN.
2 antibiticos.
Leucograma.
Cremas cicatrizantes.
Monitoreo de la T.
Al estar limpia y debridada: pasar a sala de operaciones para resutura con sutura
no absorbible.
Completar 7 das antibiticos.
Retiro de puntos en 7 a 10 das.

METRITIS O ENDOMIOMETRITIS:

Ms frecuente en cesrea que en parto vaginal.


Se da en el sitio de la histerorrafia o en el sitio de implantacin placentaria.
Es polimicrobiana.
Fiebre.
Descargas vaginales sanguinopurulentas.
Sensibilidad abdominopelvica.
Subinvolucin uterina.
tero doloroso.
Leucocitosis + Neutrofilia.
Los criterios para diagnosticar la endometritis incluyen fiebre, dolor uterino, loquios
purulentos o malolientes, leucocitosis perifrica y exclusin de otro foco de
infeccin. Pueden aparecer signos y sntomas inespecfico como malestar, dolor

CLASE 11: Infeccin puerperal

abdominal, escalofros y taquicardia. En la mayora de los casos de infeccin


uterina, los signos y sntomas iniciales aparecen a los cinco das del parto (Danforth).
Caractersticas clnicas:

Fiebre (Muy importante, no se puede concebir una endometritis sin fiebre, la fiebre
indica repercusin sistmica, invasin de vasos miometriales y bacteriemia)
Loquios turbios, generalmente de mal olor, pero no siempre.
Puede haber una infeccin grave estreptoccica, sin mal olor
Subinvolucin uterina. Aunque es algo inespecfica y difcil de cuantificar, si es
evidente implica compromiso miometrial y le da un carcter de mayor gravedad.
Su presencia avala el concepto de endomiometritis.
Sensibilidad uterina, tambin, difcil de evaluar, sobre todo despus de una
cesrea, indica compromiso de la serosa peritoneal y mayor gravedad.
Loquios turbios o de mal olor, sin fiebre u otra sintomatologa no debe hacernos
pensar en endometritis, sino en falta de aseo.

Tratamiento de la metritis:

Ingreso.
Monitoreo de los signos vitales.
Exmenes control.
Deambulacin.
Posicin de Fowler: Semisentado, con las rodillas ligeramente flexionadas y el
respaldo de la cama con una inclinacin de 45. indica para relajar la tensin de los
msculos abdominales. Se emplea en mujeres despus del parto para mejorar el
drenaje uterino.
2 o 3 Antibiticos Endovenosos.
Antibioticoterapia. Opciones:
o Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg IM/da + Metronidazol 500
mg IV cada 8 horas.
o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina 160 mg IM/da
o Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV cada 24 horas +
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Dilatacin cervical 2 veces al da.
Directo y cultivo de loquios, etc.
Dar alta al involucionar tero y desaparecer loquios patolgicos.

Complicaciones de la metritis:
En ms de 90% de las mujeres, la metritis responde al tratamiento en un lapso de 48 a 72 h.
En el resto puede surgir alguna complicacin (Williams).

Peritonitis:
o La anteceden metritis, necrosis de la incisin uterina y dehiscencia. Otros casos
pueden deberse a lesin intestinal inadvertida durante la cesrea o la rotura de
un absceso parametrial o anexial.

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CLASE 11: Infeccin puerperal

En mujeres posparto existe una desventaja importante que debe recordarse: la


rigidez abdominal no siempre es evidente en la peritonitis puerperal por la
flacidez de la pared abdominal a causa del embarazo. El dolor suele ser intenso,
pero con frecuencia los primeros sntomas de peritonitis corresponden a los de un
leo adinmico.
Infeccin de los anexos: se deben a la invasin de las bacterias a travs de una fisura
en la cpsula ovrica. Casi siempre es unilateral y la paciente consulta entre una y
dos semanas postparto.
Flemn parametrial:
o Se debe sospechar este tipo de infeccin cuando la fiebre persiste durante ms
de 72 h pese al tratamiento intravenoso con antimicrobianos.
o Los flemones son unilaterales y a menudo se limitan a la regin parametrial en la
base del ligamento ancho.
o La notoria celulitis de la infeccin uterina ocasiona necrosis y separacin, en
tanto que la salida de material purulento da lugar a peritonitis.
o La mayora de las mujeres con un flemn mejora despus de recibir
antimicrobianos de amplio espectro. En forma caracterstica, la fiebre cede en
cinco a siete das, pero en algunos casos tiene duracin mayor.
Parametritis
Absceso plvico:
o Un flemn parametrial puede ser supurativo y formar un tumor fluctuante del
ligamento ancho que sobresale por arriba del ligamento inguinal. Estos abscesos
se pueden disecar en direccin anterior y ser susceptibles de drenaje directo con
aguja guiado por TC.
Infeccin de herida:
o La infeccin de la herida es una causa frecuente de fiebre persistente en mujeres
que reciben tratamiento por metritis. Otros factores de riesgo para padecer
infeccin de las heridas comprenden obesidad, diabetes, tratamiento con
corticoesteroides, inmunosupresin, anemia, hipertensin y hemostasia deficiente
con formacin de hematomas.
o Los abscesos de la incisin que se forman despus de una cesrea casi siempre
provocan fiebre o son causa de su persistencia a partir del cuarto da. Es comn
que se acompaen de eritema de la herida y secrecin. El tratamiento consiste
en la administracin de antimicrobianos y drenaje quirrgico y revisin exhaustiva
del sitio para confirmar la integridad de la fascia.
Tromboflebitis plvica
Celulitis Plvica.
Absceso renal.
Tromboembolismo pulmonar sptico.
Dehiscencia de histerorrafia:
o Es una complicacin grave y requiere cierre secundario de la incisin en el
quirfano. La mayor parte de las dehiscencias ocurre al quinto da del
posoperatorio y se acompaa de secrecin serosanguinolenta.
Fascitis necrosante:
o En obstetricia, la fascitis necrosante puede afectar una incisin abdominal o
complicar una episiotoma o laceracin perineal.
o

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CLASE 11: Infeccin puerperal

o
o

Factores de riesgo en mujeres embarazadas: Diabetes, Obesidad e Hipertensin.


Por lo general es polimicrobiana y efecto de los microorganismos que compiten
con la flora vaginal normal. En algunos casos la infeccin se debe a
estreptococo hemoltico b del grupo A. sta es una complicacin grave y exige
cierre de la incisin en el quirfano.
El tratamiento consta de antibiticos de amplio espectro junto con
desbridamiento aponeurtico rpido y amplio hasta que se encuentre tejido
sangrante sano.

Tromboflebitis sptica pelviana puerperal/Caractersticas clnicas:

Cuadro sptico puerperal que puede acompaar a un parto vaginal espontneo, un


forceps o cesrea y que se caracteriza por haber:

Fiebre alta, continua, sobre 39.5C, con sintomatologa escasa, sin otro foco sptico
demostrable.

Que no responde a dosis altas de antibiticos, pero que al agregar heparina en


dosis profilcticas o teraputicas hay un descenso rpido e importante de la fiebre.

Tromboflebitis sptica pelviana: Es el compromiso sptico de los vasos sanguneos


pelvianos, especialmente ovricos o parametriales, ocurre generalmente en el puerperio
de pacientes que han tenido un parto vaginal, excepcionalmente post cesrea o forceps.
Se forma una fina malla de fibrina en la pared endotelial, muy probablemente
interviniendo Bacteroides fragilis, que produce heparinasa.
Se supone que el factor inicial sera una bacteremia desde un foco pelviano
ginecolgico o por va linftica perivascular, agregndose el traumatismo del parto al
descender la cabeza fetal, ms el estado de hipercoagulabilidad propia del
embarazo.
Concordando con la teora del traumatismo fetal est el hecho que es ms frecuente
post parto vaginal, espontneo o forceps y el factor sptico ginecolgico estara
relacionado con el hecho de ser la continuacin de la evolucin de una
endomiometritis, que a pesar de ser tratada con antibiticos, no responde despus de
48 o 72 horas de tratamiento, con fiebre muy alta, continua y sin compromiso del
estado general.
La dramtica respuesta a la heparina es casi el nico modo de diagnstico que hay,
slo en caso de compromiso importante de grandes vasos, el TAC puede tener
sensibilidad.
MASTITIS PUERPERAL:
Es la infeccin e inflamacin de la glndula mamaria, puede ocurrir entre un 2% a 33% de
las mujeres que estn en lactancia.
Se puede clasificar en:

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Celulitis mamaria o Mastitis Linfangtica.


Adenitis, que es la inflamacin entre los acinos.

CLASE 11: Infeccin puerperal

Absceso mamario, coleccin purulenta entre los acinos.

En la adenitis y en el absceso hay abundantes bacterias en la leche, sobre 1000 por


mm3, en las linfangticas no.
Las mastitis linfangticas no se complican de abscesos, pero eventualmente pueden
llegar a una fasceitis necrotizante.
Su punto de partida generalmente es la grieta del pezn.
Aproximadamente un 3.6% de las adenitis evolucionan a absceso de mama.
En un 50% de los casos el agente etiolgico es el Staphylococcus aureus y en el 70%
de stos, el mismo microorganismo se encuentra en la mama contralateral, lo que
sugiere un rol importante del RN o de las manos mal lavadas en su etiologa.

Mastitis linfangitica:
Punto de entrada: una grieta en el pezn. Agente etiolgico principal es el
Staphylococcus aureus.
Se observa generalmente una grieta en el pezn y una zona enrojecida muy tenue o
zonas de enrojecimiento de tipo lineal, anfractuosas, que es necesario verlas con
muy buena iluminacin para que no se omita el diagnstico o se explique la fiebre
por otra causa puerperal o general.
No hay dolor o puede ser leve, contrastado con fiebre muy alta, que generalmente
bordea los 39C a 40C.
Tratamiento mdico, antibiticos por 7 das, AMBULATORIO.
Factores de riesgo:
Antecedente de mastitis con la lactancia de un hijo anterior.
Grietas en el pezn.
Uso de cremas de cualquier tipo en el pezn, lo que probablemente lleva bacterias
de las manos de la madre a la piel del pezn.
Bombeo o extraccin de leche por mtodos manuales.
Fatiga o stress de la madre, lo que lleva a una tcnica defectuosa.
A mayor nmero de mamadas, ms riesgo de infeccin.
Manejo de Mastitis

Lquidos orales abundantes.


Lienzos fros.
Continuar amamantamiento con ambos senos, iniciando con el seno afectado para
garantizar su vaciamiento.
Evaluar tcnica de amamantamiento.
Lavado de manos previo al amamantamiento.
Antibioticoterapia. Opcioones:
o Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 10 das.
o Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas por 10 das.
o Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas por 10 das.
o Amoxicilina + Acido Clavulnico VO cada 12 horas por 10 das.

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CLASE 11: Infeccin puerperal

Realizar control clnico en 48 72 horas. SI no hay mejora sospechar de absceso


mamario.

Manejo de Absceso mamario

Ambulatorio.
Lquidos orales abundantes.
Lienzos fros.
Continuar lactancia con el seno sano. El seno afectado debe ser drenado con
tiraleche u otro mtodo hasta que el eritema y la celulitis hayan resuelto, lo cual
puede ocurrir en 4 7 das.
Evaluar tcnica de lactancia.
Lavado de manos previo a lactancia.
Antibioticoterapia:
o Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 10 das.
o Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas por 10 das.
o Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas por 10 das.
o Amoxicilina + Acido Clavulnico VO cada 12 horas por 10 das.
Drenaje de absceso: Aspiracin cutnea con aguja o drenaje quirrgico.
SI no hay mejora clnica en 48 horas: Ingreso y cambio a Antiibioticoterapia
parenteral: Penicilina G sdica: 4 millones de unidades IV cada 4 horas, Clindamicina
900 mg IV cada 8 horas.

INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA PUERPERAL:


CONCEPTO: Salida de pus por algn punto de la herida operatoria, sea episiotoma o
cesrea, acompaado de fenmenos inflamatorios en los bordes de la herida,
generalmente con tendencia a la dehiscencia parcial o completa.
Los mecanismos de reparacin y de migracin de fibroblastos se ven alterados, no se
produce un puente de fibroblastos entre las superficies de ambos bordes, lo que se puede
producir desde un seroma a una dehiscencia completa
Infeccin de Herida operatoria en CBT:

Signos de infeccin de herida.


Fiebre
Salida de pus
Dehiscencia
Endurecimiento
Dolor
Ocurre entre el 4 y 6 das post quirrgico.

Tratamiento segn la profundidad de la infeccin:


SUPERFICIAL:
Retiro de puntos.
Drenaje de abceso.

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CLASE 11: Infeccin puerperal

Curacin 2 veces al da con yodo + SSN y H2O2.


Al limpiar +ausencia deFiebre: Resuturar.
2 o 3 atbs EV.
PROFUNDO:

Exploracin de herida en sala de operaciones.


2 o 3 antibiticos.
Tratamiento segn hallazgo.
Desde drenaje hasta HAT + SOB.
Exmenes seriados.

Agentes microbianos:
AEROBIOS

Estreptococos A;B;D
Enterococos
Gram como E Coli, Proteus , Klebsiella,
Stafilococo Aureus.
Gardnerella Vaginalis

ANAEROBIOS:

Peptococos
Peptoestreptococos
Bacteroides
Clostridium
Fusobacteria
Mobiluncus

Otros: Mycoplasma, Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorreae


Antibioticoterapia:
HNM:

Monoterapia: Ampicilina 1 gr EV cada 6h


Doble terapia: Ampicilina + Gentamicina 80 mg cada 12 hrs.
Para metritis: Ampic+Gentam, o Amoxicilina 0.5 grs cada 8hrs + Metronidazol 0,5 grs
cada 12 hrs.
Triple terapia empirica:
Ampicilina + Gentamicina + Cloranfenicol 1 gr EV cada 6 horas o Metro 0.5 gr EV
c/8h.
Si clnicamente no cede se le cambia Antibitico segn el antibiograma del cultivo
o la orientacin clnica.
En casos graves GIII y IV se usa Ceftrtriaxona 1gr EV c/12hrs + amikacina 0.5 gr IM
cada 8 hrs + Metronidazol EV o Clindamicina 900 mg EV c/6h.

Alternativas:

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CLASE 11: Infeccin puerperal

Cefalosporinas; Ceftazidima, Cefotaxina, Ceftriaxona, Cefotan,


Cefadroxilo.
Quinolonas: Cipofloxacina , Levoloxacina, ofloxacino, Enoxacina, etc
Clindamicina.
Ticarcilina.
Cilastatina sodica, Unasyn, Augmentin etc

Cefalexina,

El manejo conservador de dehiscencia de histerorrafia:


A travs de la historia la literatura el manejo de la dehiscencia de histerorrafia: HAT.
A partir de 2000 en HNM se inici con xito el manejo conservador de dehiscencia
de histerorrafia.
Secuelas de Infeccin puerperal

Infertilidad o esterilidad secundaria


Sinequias uterinas
Ruptura uterina en embarazos posteriores
Dolor plvico crnico.
Adherencias plvicas
Dispareunia, etc

PREVENCION (Williams)
Profilaxis microbiana perioperatoria:
o La administracin de profilaxis antimicrobiana en el momento de la cesrea ha
reducido de forma notoria la frecuencia de infecciones posoperatorias plvicas y
de herida quirrgica (70 y 80%)
o La profilaxis en dosis nica con ampicilina o una cefalosporina de primera
generacin es ideal y ambas son tan eficaces como los agentes de amplio
espectro o un esquema de dosis mltiples.
o Las mujeres que estn colonizadas por Staphylococcus aureus resistentes a la
meticilina reciben vancomicina adems de una cefalosporina.
Tratamiento de la vaginitis:
o No se ha demostrado que el tratamiento prenatal de las infecciones vaginales
asintomticas prevenga las infecciones plvicas posparto.
Tcnica quirrgica:
o Dejar que la placenta se desprenda de modo espontneo en comparacin con
su retiro manual aminora el riesgo de infeccin.
o La exteriorizacin del tero para cerrar la histerotoma puede disminuir la
morbilidad febril.
o La aproximacin del tejido subcutneo en las mujeres obesas no reduce las tasas
de infeccin de la herida, disminuye las de la dehiscencia.

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